MANEJO ACTUAL CON

RADIOTERAPIA EN CANCER

CERVICOUTERINO

DR. ULISES MEJIA GAMBOA

HOSPITAL CENTRAL MILITAR

6 Octubre 2017

1er. CONGRESO ESTATAL DE CANCER DE LA MUJER

Ciudad Victoria, Tamaulipas

AGENDA

GENERALIDADES

EPIDEMIOLOGIA

QUÉ ETAPAS ?

QUÉ VOLUMEN ?

QUÉ TECNICA Y DOSIS ?

BRAQUITRERAPIA

RADIOTERAPIA PALIATIVA

CONCLUSIONES

Los 3

QUES……….

GENERALIDADES

¿PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA ?

OMS, 2012

EPIDEMIOLOGIA

4ta neoplasia mas frecuente en la mujer a nivel mundial

2da neoplasia mas frecuente en México

Asociada a infección por Virus del papiloma humano

En México 129,678,021 millones de habitantes

MUJERES 51.4% (+67.5 millones)

Causa de muerte por Cáncer en México

MUJERES 15.1

HOMBRES 11.5

INEGI, 2017

HISTORIA DE LA RADIOTERAPIA EN EL

TRATAMIENTO DE CANCER DE CERVIX

1901: Henry Danlos: Primer tratamiento con Radium

1913: Dr. Abbe informa caso exitoso a 8 años con Braquiterapia.

1917: México Dr. Villarreal, primera aplicacion curativa con Radium

1948: Primeros equipos de kilovoltaje en México.

1956: Primera unidad de Co 60 en México (Era 2D)

1988: Primeros Aceleradores lineales en México (Era 3D)

1990: Cambio Isotopo Radium por Cs137.

1996: Braquiterapia de alta tasa de dosis.

2002: Primeros tratamientos con técnica de intensidad modulada

CLASIFICACIÓN FIGO 2008

Estadio Descripción

IA1 Invasión estromal de ≤3mm profundidad y ≤7mm horizontal.

IA2 Invasión estromal de >3 a <5mm profundidad y ≤7mm horizontal.

IB1 Mayor a IA2 o lesión clínicamente visible ≤4cm.

IB2 Lesión clínicamente visible >4cm

IIA1 Tumor ≤ 4cm sin invasión a parametrios.

IIA2 Tumor >4cm sin invasión a parametrios.

IIB Con invasión de parametrios.

IIIA Invasión de tercio inferior de vagina.

IIIB Invasión hasta pared pélvica o causa disfunción renal o hidronefrosis. Gs regionales.

IVA Invade mucosa vesical, rectal o invade más allá de pelvis verdadera.

IVB Metástasis, invasión a ganglios PA o inguinales.

Afección ganglionar

Cobertura de ganglios regionales

ESTADIO PELVICOS (%) PARA-AÓRTICOS (%)

IA1 0 – 3 -

IA2 5 – 8 -

IB 12 – 27 4 – 22

IIA 20 – 50 4 – 28

IIB 16 – 36 6 – 32

III 35 – 50 16 – 42

IVA 66 33 – 66

Control local y Sobrevida Global a 5 años

ESTADIO CL (%) SG (%)

IA 95 – 100 95 – 100

IB1 90 – 95 85 – 90

IB2 60 – 80 60 – 70

IIA 80 – 85 75

IIB 60 – 80 60 – 65

IIIA 60 25 – 50

IIIB 50 – 60 25 – 50

IVA 30 15 – 30

IVB - < 10

Sturdza A. Radiother Oncol. 2016;120(3):428-433.

TERMINOLOGIA

Neo adyuvante

Adyuvante

Concomitante

TELETERAPIA

BRAQUITERAPIA

Paliativo

EVOLUCION DE LA RADIOTERAPIA

Terapia Kv 1930

Cobalto 60 1950

Acelerador lineal 1980

Protones 2000

CALENTAMIENTO GLOBAL

TRATAMIENTO

Cáncer de Cérvix

TRATAMIENTO

multidisciplinario

CIRUGIA

RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

IA1IA2

IB1

IB2

IIA1

Escenario radicalConcomitancia

IB2 – IVA

Escenario Postoperatorio

Tamaño >4cm

Invasión 1/3 del estroma

Permeación linfovascular

Paliativa

IVB

Escenario PostoperatorioConcomitancia

-Márgenes positivos

-Invasión a parametrios

-Ganglios positivos

Rescate / recurrencia

RT externa

Braquiterapia

RT Intraoperatoria

QUÉ ETAPAS ?

TEMPRANAS LOCALMENTE

AVANZADAS

ETAPAS TEMPRANAS

Estudio aleatorizado

Cirugía Radical Vs. Radioterapia.

Etapas IB – IIA

469 mujeres

Características Postoperatorias:

_>pT2b

<3 mm estroma cervical libre

Margen o ganglios positivos

Resultados

– Sin diferencia en SG 83%

– Mayor morbilidad con cirugía (28% vs.12%, p = 0·0004)

Landoni F, et al. Lancet. 1997;350(9077):535-40

SG: 83%

Randomised study of radical surgery versus

radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer

Sedlis, A.

GOG 92.

1988 – 1995.

EC IB.

277 pacientes

Cx 140

Cx + RT 137

Factores de recurrencia

>1/3 invasión estroma.

ILV.

Tumores voluminosos.

RT:

Cobalto.

Dosis 46 – 50.4Gy

4 – 6s PO

Gynecol Oncol. 1999; 73: 177–183.

RADIOTERAPIA ADYUVANTE

Cx + RT (%) Cx (%)

Recurrencia 15 28

SLR 88 79

Toxicidad 3.1 1.4

RT disminuye 47% el riesgo de

recurrencia

Gynecol Oncol. 1999; 73: 177–183.

RT ADYUVANTE

Criterios de Sedlis

Definen Adyuvancia con RT posterior a Histerectomía radical.

Cuando márgenes, Ganglios y parametrios son negativos

NCCN, 2017

Invasión Linfovascular

Invasión del estroma

Tamaño tumoral

CONCLUSIONES EN ETAPAS TEMPRANAS

El Tratamiento de elección es la Cirugia

La Radioterapia ofrece resultados similares Cirugia

La Radioterapia adyuvante (C. Sedlis) está indicada en

pacientes con:

-invasión estromal profunda

-Enfermedad voluminosa

-Permeación Linfovascular

ETAPAS

LOCALMENTE AVANZADAS

Rose, P.

GOG 120.

EC IIB – IVA.

526 pacientes

3 brazos:

RT+CDDP

RT+CDDP+5FU+HU

RT+HU

Seguimiento 35 meses

RT:

Dosis 40.8 – 51Gy

Braquiterapia 30-40Gy

QT:

CDDP 40-50mg/m2

5FU 4gr/m2

HU 2-3gr/m2

N Engl J Med. 1999;340:1144-53.

Radio/quimioterpia

CDDP: Riesgo Progresión: 0.57 (IC95% 0.42-0.78)

CDDP + 5Fu + HU: 0.55 (IC95% 0.40 – 0.75)

p < 0.001

SLP

Triple esquema > toxicidad

(p=0.001).

GI

Hematológica.

CDDP: 0.61 (IC95% 0.44-0.85)

CDDP + 5Fu + HU: 0.58 (0.41-0.81)

SG

RT/QT

N Engl J Med. 1999;340:1144-53.

p= 0.001

Rose, P.

GOG 120.

Seguimiento 106m

Riesgo de progresión o muerte

CDDP 0.57 (95% CI, 0.43 to 0.75)

Combinado 0.51 (95% CI, 0.38 to 0.67)

J Clin Oncol. 2007; 25:2804-2810.

SVG EC IIB

RT/QT

actualizacion 2007

368 pacientes

Etapas IIb - IVa

Dos brazos

RT EXTERNA + BRAQUI + CDDP y 5FU

RT EXTERNA + BRAQUI + Hidroxiurea

Whitney et al. JCO. 17. 1999: 1339-48

SV a 5 años:

64% vs 48%

p: 0.018

369 pacientes – Ib bulky

Dos brazos

CDDP + RT + Braqui + Histerectomía

RT + Braqui + Histerectomía

Recurrencia:

21% vs 37%

SV libre de

progresión

p: 0.001

SV global a 4 años:

83% vs 74%

p: 0.008

Keys et al. NEJM.340 (15). 1999: 1154-61

263 pacientes

Etapas Ia2-IIa con factores de

riesgo después de histerectomía

radical

Dos brazos:

CDDP+5FU + RT a pelvis

RT adyuvante sola

SV a 4 años

81% vs 63%

p: 0.01

Peters et al. JCO. 18. 2000: 1606-13

CHEMORADIATION IN CANCER THERAPY, The Role of Combined Chemotherapy and Radiation Therapy in the Treatment of Gynecologic Malignancies, 2003, Patricia J. Eifel

•Ensayos a partir de 1980

•Pacientes con CaCu Etapas IB-IVA

•Estudios que compararan QT/RT vs. RT

(Con o sin Cirugia)

•En el Brazo experimental se permitio el uso de QT adyuvante

ademas de QT/RT.

Resultados:

13 Estudios AleatorizadosTotal : 3578 Pacientes para SV y SLP

3694: Recurrencia local y Distancia.

Supervivencia con QT/RT CR 0.69 (IC 95% 0.61-0.77) p < 0.00001

Reducción Riesgo Muerte 31%

SGSG

JCO 2008; 26: 5802-12

RT/QT:

Riesgo de muerte en un 31%

SG 10%

34% la SLE

tasas de recurrencia local y a distancia

CONCLUSIONES DE CONCOMITANCIA

QUÉ VOLUMEN y

TECNICA ?

2D 3D IMRT

Volúmenes de tratamiento

Mediante equipo de RX se adquieren imágenes en 2D

Delimita campos de tratamiento, de acuerdo a

estructuras óseas.

Se ajustan de acuerdo a la etapa clínica.

TECNICA 2D

Campos extendidos

-dosis-

45Gy

50.4Gy

1.8Gy por fracción

Ganglios en

Retroperitoneo

positivos

Volúmenes de tratamiento

GTV: Volumen tumoral grueso

CTV: Volumen tumoral clínico

PTV: Volumen tumoral planeado

• Previa tomografía- Simulación

• Adquisición de imágenes

• Definición de órganos en riesgo

y volumen tumoral

• Marcas o tatuajes sobre

paciente

TECNICA 3D

INTENSIDAD MODULADA

Control de la afluencia de haz de radiación

Colimadores multihojas de mayor precisión.

Permite mayor restricción de dosis a órganos sanos

PLANEACIÓN INVERSA

TECNICA IMRT

vs

Subdirección de Radioterapia,

INCAN 2007

vs

Subdirección de Radioterapia,

INCAN 2007

Comparación: Radioterapia a pelvis 3D vs IMRT

IMRT3 D

Kavanagh BD, Schefter TE, Wu Q et al Sem Radiat Oncol 2002; 12: 260-71

Braquiterapia

BRAQUITERAPIA

ALTA TASA

Definir tipo de aplicadores

Punto de prescripción

Dosis

Sesiones

Ajustar esquema de acuerdo a

etapa clínica

QUÉ DOSIS ?

DOSIS

DOSIS:45- 50.4Gy

25-28 sesiones

5 días a la semana

Fraccionamiento convencional (1.8-2Gy)

RADIOTERAPIA EXTERNA

DOSIS:

BAJA TASA

30Gy (48-72hrs)

Cesio 137

BRAQUITERAPIA

DOSIS:

ALTA TASA

5-7Gy (15min) por aplicación

4-6 aplicaciones

Iridio, Cobalto

CONCLUSIONES

Manejo Multidisciplinario

Cirugía en etapas tempranas Estándar de tratamiento

Ante pacientes inoperables, RT mismas tasas de curación

Criterios de Sedlis ayudan a definir manejo adyuvante con

Radioterapia

RT/QT concomitante (Cisplatino), estándar de tratamiento en

Etapas localmente avanzadas o en escenario Posoperatorio

(margenes, ganglios, parametrios positivos)

Braquiterapia de alta tasa de dosis 3D permite mayor

definición de volúmenes de tratamiento

IMRT disminuye toxicidad rectal y vesical

Radioterapia paliativa, individualizar en cada caso

GRACIAS