rappel anatomique (1) foie, voies biliaires,...

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FOIE, VOIES BILIAIRES, PANCREAS

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RAPPEL ANATOMIQUE (1)

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BIOLOGIE

� Pour le foie :� Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines,

gamma GT, LDH, TP, cholestérol, albumine et préalbumine

� Pour le pancréas :� Amylase, lipase, stéatorrhée, créatorrhée, glycémie,

insulinémie

� Marqueurs tumoraux :� Alphafoeto protéine, ACE, CA 19-9

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IMAGERIE

� Échographie abdominale : pour le foie, la vésicule biliaire; explore mal le pancréas car gênée par les gaz coliques

� Scanner abdominal : pour le foie, le pancréas

� IRM et biliIRM : pour les trois

� CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique)

� Échoendoscopie haute

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LITHIASE VESICULAIRE (1)

� C’est une pathologie très fréquente

� Les causes sont mal connues

� On a plusieurs types de calculs : cholestéroliques le plus souvent, parfois pigmentaires

� Il y a des facteurs favorisants : âge, sexe féminin, hypercholestérolémie, grossesse

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� PRESENTATION CLINIQUE :

� Soit asymptomatique

� Colique hépatique +++

� Cholécystite chronique

� Cholécystite aiguë

� Péritonite biliaire

� Migration lithiasique avec ou sans pancréatite

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� TRAITEMENT :

� C’est la cholécystectomie si la lithiase est symptomatique

� Par coelioscopie +++, ou laparotomie

� Cholangiographie éventuelle

� Traitement médical rare selon le terrain

� Cholécystostomie si patient non opérable et cholécystite aiguë (rare)

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VOIES D’ABORD

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Par laparotomie10/12/09 12


Par laparotomie

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INSTALLATION COELIOSCOPIQUE

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� COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES :

� Hémorragie avec hématome, plus ou moins extériorisée

� Fistule biliaire

� Abcès sous-phrénique

� Lithiase résiduelle de la VBP

� Abcès de paroi

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� CAS PARTICULIERS :

� Plastron vésiculaire

� Cholécystite aiguë perforée en péritonite ou avec abcès sous-phrénique

� Perforation dans le duodénum ou le côlon

� Iléus biliaire

� Syndrome de Mirizzi

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LITHIASE CHOLEDOCIENNE (1)

� Le plus souvent liée à une migration de calculs à partir de la vésicule

� 20% sont asymptomatiques (découverte peropératoire ou sur les données biologiques)

� L’interrogatoire est parfois contributif

� Biologie : cholestase

� Échographie : lithiase suspectée si la VBP est dilatée (> 8 mm)

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LITHIASE CHOLEDOCIENNE (2)

� Le traitement est endoscopique, chirurgical ou combiné

� Endoscopique par CPRE et sphinctérotomie

� Chirurgical par cholédocotomie, extraction des calculs, drainage biliaire externe ou non, ou dérivation bilio-digestive, par coelioscopie ou par laparotomie

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CALCUL CHOLEDOCIEN

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TECHNIQUE D’EXTRACTION

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DRAIN DE KEHR

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DRAINAGES BILIAIRES EXTERNES

Drain de Kehr Drain de Pedinielli ou d’Escat10/12/09 22

ANASTOMOSE CHOLEDOCO-DUODENALE

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ANASTOMOSE CHOLEDOCO-JEJUNALE

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DRAINAGE BILIAIRE EXTERNE

� Nécessite une quantification quotidienne +++� Un apport de bicarbonates en cas de débit

supérieur à 300 ml par jour (eau de Vichy St Yorre)

� On réalise une cholangiographie par le drain 2 à 3 jours après la pose (vérification de l’absence de calcul résiduel, d’absence de fuite)

� Pansement de propreté tous les deux jours� Se retirera en consultation à 1 mois

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PLACE DE L’IDE

� Ce sont des drainages externes destinés à évacuer le trop plein de bile

DRAIN DE KEHR

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PLACE DE L’IDE

DRAIN DE PEDINIELLI

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PLACE DE L’IDE

� La secrétion de bile se situe entre 800 et 1300 ml par jour

� Ils sont laissés en place environ 1 mois car si on les retire trop tôt, il y a des risques de fuite de bile en intra-abdominal à l’ablation

� Quantifier une fois par jour

� Poche de recueil en déclive; mise à l’échelle si le débit est trop important

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COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

� Hémorragie

� Fistule biliaire avec ou sans péritonite biliaire (traitée par sphinctérotomie endoscopique, drainage chirurgical trans-cystique ou cholédocien, ou anastomose bilio-digestive)

� Abcès sous-phrénique

� Pneumopathie de la base droite

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CANCER VESICULAIRE

� Cancer rare de très mauvais pronostic

� Tous les tableaux cliniques sont possibles

� Le diagnostic est fait sur l’histologie

� Si la tumeur paraît résécable, il faut faire une cholécystectomie, une segmentectomie hépatique IV et V, un curage du pédicule hépatique, une résection des orifices de trocarts si coelioscopie première

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CANCER DES VOIES BILIAIRES (1)

� Il est rare

� C’est le cholangiocarcinome

� Il siège n’importe où sur la VBP

� Il peut entrainer un ictère, une fièvre au long cours, une altération de l’état général, une masse palpable, des métastases hépatiques

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� Échographie : dilatation des voies biliaires plus ou moins étendue selon la localisation

� Scanner, cholangio-IRM et échoendoscopie font le diagnostic le plus souvent

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� Traitement idéal : la chirurgie

� Résection de la VBP avec curage ganglionnaire et anastomose hépatico-jéjunale pour les tumeurs hilaires

� Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) pour les tumeurs pancréatiques

� Palliatif : double dérivation bilio-digestive pour les tumeurs basses, endoprothèse biliaire, drainage biliaire externe percutané

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CHIRURGIE HEPATIQUE

� Elle est basée sur la segmentation hépatique

� Elle est plus simple sur foie sans cirrhose ni fibrose

� Risque post-opératoire : hémorragie, biliome, insuffisance hépatique sévère, complication respiratoire

� Importance des drainages (aspect, quantité), du bilan hépatique, du TP, de la kiné respiratoire

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FOIE DE CIRRHOSE MICRONODULAIRE

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HYPERTENSION PORTALE

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LESIONS BENIGNES (1)

� TRAUMATISMES DU FOIE (1)

� Douleur de l’hypocondre droit

� Impact ou plaie à droite, fractures de côtes droites, cytolyse hépatique

� Échographie, scanner abdominal +++

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� TRAUMATISMES DU FOIE (2)

� Abstention thérapeutique +++ : surveillance en milieu chirurgical ou en réanimation

� Repos strict au lit, surveillance hémodynamique +++, NFS ++

� Si instabilité : suture des plaies, exérèse des segments dévitalisés, packing +++

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TRAUMATISMES DU FOIE (3)

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TRAUMATISMES DU FOIE (4)

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� ADENOME HEPATIQUE

� Tumeur bénigne hépatocytaire

� Femme jeune sous contraception

� Asymptomatique ++

� Arguments cliniques, échographiques, TDM et IRM, voire biopsie

� Risque hémorragique, dégénérescence +++

� hépatectomie

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� ANGIOME HEPATIQUE

� Tumeur totalement bénigne

� Sa taille est variable

� Est asymptomatique

� Aucun traitement sauf en cas de volume important avec symptômes; la chirurgie nécessite une embolisation préopératoire pour réduire le volume

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� HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF)

� Tumeur hépatocytaire , ne dégénère pas

� Diagnostic difficile

� Aucun traitement sauf si doute avec un adénome ou un carcinome fibro-lamellaire, ou bien en cas de tumeur volumineuse et douloureuse

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� KYSTES HEPATIQUES

� Sont complètement asymptomatiques sauf s’ils sont volumineux ou hémorragiques

� Place de l’échographie+++ et du scanner +++

� Kystes biliaires, polykystose hépatique ou hépato-rénale, kystes hydatiques

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CANCER PRIMITIF DU FOIE

� C’est l’adénocarcinome hépatique, ou hépatocarcinome, ou carcinome hépatocellulaire (CHC)

� Vous a été traité en gastro-entérologie

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METASTASES HEPATIQUES

� Soit synchrones au primitif, soit découvertes en premier, soit dans la surveillance d’un cancer

� Soit asymptomatiques, soit à l’origine de douleurs, d’altération de l’état général, d’un ictère d’une masse douloureuse

� Traitées par tumorectomie, par hépatectomie, par radiofréquence ou cryochirurgie

� La chimiothérapie dépend du primitif

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PANCREAS : RAPPEL ANATOMIQUE

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SEMIOLOGIE CLINIQUE DU PANCREAS

� Elle est variable en raison de la situation rétropéritonéale médiane du pancréas

� Cela peut être des douleurs épigastriques, ou une barre sus-ombilicale, une stéatorrhée, un ictère, un diabète nouveau ou déséquilibré, une altération de l’état général, une masse palpable, des métastases, des symptômes de type endocrine

� Ce chapitre vous sera détaillé en gastro-entérologie

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

� Il comporte soit des exérèses, soit des dérivations

� LES EXERESES

� La duodéno-pancréatectomie céphalique

� La spléno-pancréatectomie corporéo-caudale

� La duodéno-pancréatectomie totale

� Les énucléations

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LES EXERESES (1)

� La DPC emporte la tête du pancréas, le duodénum, l’antre gastrique, le cholédoque et la vésicule et les curages ganglionnaires

� On reconstruit la continuité par une anastomose pancréatico-jéjunale, hépatico-jéjunale, gastro-jéjunale

� Risque de fistule pancréatique, d’hémorragie secondaire, de pancréatite du moignon

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LA DPC (1)

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LA DPC (2)

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LA DPC (3)

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LES EXERESES (2)

� La spléno-pancréatectomie corporéo-caudale emporte la rate et la queue du pancréas

� Parfois selon les indications, on peut conserver la rate

� Risque de fistule pancréatique

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LA SPLENOPANCREATECTOMIE

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LES AUTRES EXERESES

� La duodénopancréatectomie totale

� Elle est très rare

� Elle emporte le duodénum, tout le pancréas, l’antre gastrique, la vésicule et le cholédoque

� Parfois réalisée lors d’une complication de la DPC

� DID difficile à équilibrer

� Les énucléations

� Pour les petites tumeurs endocrines

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LES DERIVATIONS (1)

� Les dérivations biliaires :� Anastomose cholédoco-duodénale

� Anastomose cholédoco-jéjunale

� Les dérivations pancréatiques :� Wirsungo-jéjunostomie

� Dérivation kysto-gastrique ou kysto-jéjunale

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LES DERIVATIONS (2)

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LES DERIVATIONS (3)

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PANCREATITE AIGUË (1)

� Inflammation aiguë du pancréas et des tissus de voisinage

� Le plus souvent bénigne, parfois sévère voire mortelle

� Étiologies : surtout biliaire et alcoolique, rarement par hypertriglycéridémie, hypercalcémie, traumatique, iatrogène, post-opératoire, virale, malformative…

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� Douleurs épigastriques très intenses, parfois associées à des nausées, voire un état de choc

� Examen clinique normal sauf nette sensibilité épigastrique voire défense

� Biologie : hyperlipasémie, hyperamylasémie, cytolyse +/-, hyperleucocytose, hypoxémie, hypercalcémie, CRP

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� Échographie : recherche de lithiase vésiculaire, d’une dilatation des voies biliaires

� Scanner +++ : dans les 48 heures (œdème, épanchements, collections, nécrose) puis scanner de contrôle 8 à 10 jours après selon la sévérité initiale

� Parfois biliIRM

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TRAITEMENT

� Jeûne strict, nutrition parentérale totale et remplissage précoce, antalgiques +++

� Pas d’antibiotiques de première intention

� Sonde gastrique si vomissements

� Surveillance hémodynamique, température, diurèse, douleurs, fonction rénale et respiratoire

� Cholécystectomie à distance si la cause est biliaire

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COMPLICATIONS

� Choc hypovolémique (réanimation), hémorragie (chirurgie), infection de la nécrose (nécessite alors une nécrosectomie, des drainages rétro-péritonéaux, un drainage biliaires externe, une jéjunostomie d’alimentation)

� Pseudo-kyste, souvent semi-tardif, ne nécessitant pas de traitement, ou une dérivation endoscopique voire chirurgicale

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DERIVATION KYSTO-GASTRIQUE

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DERIVATION KYSTO-GASTRIQUE (2)

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DERIVATION KYSTO-DUODENALE (1)

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DERIVATION KYSTO-DUODENALE (2)

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DERIVATION KYSTO-JEJUNALE (1)

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DERIVATION KYSTO-JEJUNALE (2)

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PANCREATITE CHRONIQUE

� Inflammation progressive et continue du pancréas avec des poussées de pancréatite aiguë

� Destruction des fonctions endocrines et exocrines� Étiologies dominées par l’alcoolisme chronique,

mais on trouve également des tumeurs, des calculs…

� Ce chapitre vous sera traité en gastro-entérologie

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TUMEURS DU PANCREAS EXOCRINE (1)

� TUMEURS BENIGNES

� Cystadénome séreux, toujours bénin

� Cystadénome mucineux, à opérer car dégénère

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� TUMEURS MALIGNES

� Adénocarcinome pancréatique

� 2/3 des cas, siège sur la tête du pancréas

� Douleurs, ictère, masse, AEG, métastases

� Biologie hépatique, pancréatique, ACE, Ca 19-9, échographie, scanner, écho-endoscopie

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� Traitement chirurgical si possible : DPC ou spléno-pancréatectomie caudale

� Sinon prothèse biliaire et/ou digestive, voire double dérivation bilio-digestive chirurgicale

� Chimiothérapie ou radiochimiothérapie pré et/ou post-opératoire

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TUMEURS DU PANCREAS ENDOCRINE

� INSULINOME : hypoglycémies parfois très sévère. Hyperinsulinisme

� Tumeur souvent très petite de diagnostic difficile

� Traitement par énucléation chirurgicale

� GLUCAGONOME

� VIPome, GASTRINOME…

rappel anatomique (1) foie, voies biliaires,...

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