rcp avanzado ii algoritmos aha 2000 dr. franco utili p. universidad católica
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RCP Avanzado IIAlgoritmos AHA 2000
Dr. Franco UtiliP. Universidad Católica
50-60% muertes súbitas origen CARDIOVASCULAR (CV)
50% muertes CV por CARDIOPATIA CORONARIA
Mayoría de las muertes CV SUBITAS son secundarias a Arritmias Ventriculares
Muerte Súbita
Cese de la función cardiaca y que lleva al paro circulatorio y al daño cerebral irreversible
Muerte Súbita Cardiaca
Muerte Súbita
En Estados Unidos se calcula que cada año mueren 350.000 personas por esta causa
Cardiaca
4 minutos = Comienza el daño cerebral
10 minutos = Muerte Cerebral segura
Paro Cardíaco =“Muerte del individuo”
Muerte Súbita Cardiaca
Restauración precoz de la función cardiaca para preservar FUNCION CEREBRAL
OBJETIVOOBJETIVO
Reanimación Cardio Pulmonar
EXTRA HOSPITALARIOS:
Oportunidad de tratamiento precoz:
En Chile sólo un 1% de las muertes súbitas extra hospitalarias reciben RCP básica
Reanimación Cardio Pulmonar
En caso de RCP intra hospitalaria la sobrevida depende de la precocidad de las maniobras
1´ = 90 %<5´ = 45 %15´ = 5 %>30´ = 0 %
Bedell, S - N Engl J Med 1983; Survival after cardio pulmonary resuscitation in the hospital
Reanimación Cardio Pulmonar
A = AmbulanciasA = Ambulancias 131
B = BomberosB = Bomberos 132
C = CarabinerosC = Carabineros 133
Reanimación Cardio Pulmonar
Secuencia de EvaluacionesPrimaria-Secundaria
Reconocimiento primario : primer A-B-C-D (básico)
A. Vía Aérea (AAirway)
B. Respiración (BBreathing)
C. Circulación (CCirculation)
D. Defibrilador (DDefibrillation)
Reanimación BReanimación Básicasica
Reanimación Básica
Apertura de la Vía Aérea
AA
Reanimación Básica
Buena Respiración
BB
Reanimación Básica
Circulación
CC
Reanimación Básica
Desfibrilación
DD
Secuencia de EvaluacionesPrimaria-Secundaria
Reconocimiento secundario : segundo A-B-C-D
A. Vía Aérea: colocar el dispositivo (TET, u otro)
B. Respiración: verificar posición TET y funcionamiento
C. Circulación: EV, monitor para evaluar ritmo cardiaco, medicamentos apropiados para el ritmo
D. Diagnóstico diferencial: encontrar y tratar posibles causas reversibles
Reanimación AvanzadaReanimación Avanzada
Algoritmos AHA 2000
Caso A Caso B Caso C Caso D Caso E Caso F conclusión
CASO CLÍNICO 1
Paciente varón, 45 años de edad, consulta en el Servicio de Urgencia refiriendo como única sintomatología astenia y disnea leve de inicio brusco desde ayer.
Antecedentes patológicos Fumador de 20 cigarrillos/día, bebedor
moderado, intervenido quirúrgicamente por una hernia discal lumbar.
PA: 120/70
ECG
Fibrilación Auricular
Tratamiento ¿Qué medida realizarías? Cardioversión precoz Se realiza en las primeras 48 horas desde el
inicio del episodio de FA. Recomendada en los pacientes
primer episodio de FA episodio de FA recurrente que solicitan atención antes
de las primeras 48 horas.
No se asocia a riesgo aumentado e embolias por lo que se puede practicar sin profilaxis antitrombótica.
Fibrilación Auricular
Eficacia de los métodos de cardioversión.Eficacia de los métodos de cardioversión.
Método de cardioversión
Dosis % eficacia
Nivel de evidencia
Propafenona EV 2 mg/Kg 50-85 A
Felcainida EV 2 mg/Kg
Propafenona oral 600 mg 50 - 80 A
Flecainida oral 300 mg
Amiodarona EV 25 mg / Kg 50 – 90 B
Cardioversión eléctrica externa
200– 360 Julios
80 – 90 A
Cardioversión eléctrica interna
5– 20 Julios 90 – 95%
Algoritmos AHA 2000
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CASO CLÍNICO 2
Paciente de 49 años varón. Acude al Servicio de Urgencia por notar
palpitaciones desde hace aproximadamente 6 horas. Sin otros síntomas.
Antecedentes: Fumador de 10 cigarrillos/día. Resto sin
interés PA: 135/75
ECG
Flutter Auricular
Tratamiento
¿Qué medida realizarías? (Flutter sin insuficiencia cardiaca)
Recuperación del ritmo sinusal. Si el paciente tiene una función ventricular
izquierda normal se pueden emplear: Antiarrítmicos tipo I (propafenona, flecainida). Antiarrítmicos tipo III (amiodarona)
Flutter Auricular
Ablación del Flutter Auricular: El tratamiento de elección del flutter consiste en la ablación
por radiofrecuencia: No existe un tratamiento farmacológico eficaz y libre de
riesgos. El flutter auricular, aunque sea asintomático en sus
etapas iniciales, lleva a remodelamiento eléctrico y dilatación auricular.
El flutter suele alternar con episodios de fibrilación auricular aún en pacientes sin evidencias de cardiopatía.
La ablación por radiofrecuencia tiene bajísimos riesgos y un éxito superior al 90%.
Algoritmos AHA 2000
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CASO CLÍNICO 3 Paciente mujer 36 años de edad Consulta por palpitaciones. Sin antecedentes de importancia Relata frecuentes episodios de palpitaciones
similar al actual, de inicio brusco. Examen Físico sin elementos anormales. PA: 115/65
ECG
Tratamiento
¿Qué medida realizarías?
Recuperación del ritmo sinusal. Estimulación Vagal Adenosina
TPSVTaquicardia Supra Ventricular de complejo estrecho - Estable
Fracción de Eyección < 40%Insuf. Cardiaca
TPSV
En Orden:En Orden:Bloqueadores de Canales Ca+2
ß- BloqueadoresDigoxinaCardioversión EléctricaConsiderar: Procainamida, Amiodarona, Sotalol
Fracción de EyecciónConservada
En Orden:En Orden:Cardioversión EléctricaDigoxinaAmiodaronaDiltiazem
Inicie Maniobras Diagnostico - Terapéuticas•Estimulación Vagal•AdenosinaAdenosina
Algoritmos AHA 2000
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CASO CLÍNICO 4
Paciente varón 76 años de edad, es traído Paciente varón 76 años de edad, es traído por una unidad de alta complejidad.por una unidad de alta complejidad.
Pcte. en Hemodiálisis, refiere dolor Pcte. en Hemodiálisis, refiere dolor precordial y cae inconsciente.precordial y cae inconsciente.
Se llama a ambulancia y 30 minutos Se llama a ambulancia y 30 minutos después están en Urgencia.después están en Urgencia.
P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 0/0 sin RCPP. A. 0/0 sin RCP
ECG
Actividad eléctrica sin pulsoDisociación Electromecánica
La ausencia de pulso perceptible y la presencia de algún tipo de actividad eléctrica diferente de TV o FV define este grupo de arritmias.
PEA = Pulseless Electrical Activity
Actividad eléctrica sin pulsoDisociación Electromecánica
Cuándo actividad eléctrica se organiza y ningún pulso es perceptible, los clínicos han utilizado tradicionalmente el término de disociación electromecánica (EMD).
Este término, sin embargo, es demasiado específico y estrecho.
Tratamiento ¿Qué medida realizarías?
Recuperación del ritmo sinusal. Considerar causas que son potencialmente
reversibles
HipovolémiaHipoxiaHidrogenión – acidosisHiper-/hipokalemia, otras metabólicasHipotermia
“Tabletas” (Sobre dosis, accidentes) Taponamiento cardiaco Tensión, neumotórax a Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (TEP)
Examen ABCD Primario Enfoque: RCP básico y defibrilación
• Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibriladorA Vía Aérea: abra la Vía AéreaB Buena respiración: ventilaciones con presión positivaC Circulación: dar compresiones torácicasD Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso
Examen ABCD Primario Enfoque: RCP básico y defibrilación
• Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibriladorA Vía Aérea: abra la Vía AéreaB Buena respiración: ventilaciones con presión positivaC Circulación: dar compresiones torácicasD Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso
Actividad Eléctrica Sin Pulso(AESP = ritmo en el monitor, sin pulso detectable)
Actividad Eléctrica Sin Pulso(AESP = ritmo en el monitor, sin pulso detectable)
Considerar causas que son potencialmente reversibles• Hipovolemia• Hipoxia• Hidrogenion – acidosis• Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas• Hipotermia
• “Tabletas” (Sobre dosis de drogas, accidentes)• Tamponamiento cardiaco• Tensión, pneumotórax a• Trombosis coronaria (SCA)• Trombosis pulmonar (TEP)
Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), c/ 3 - 5 min. hasta completar 0.04mg/kg
Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), c/ 3 - 5 min. hasta completar 0.04mg/kg
Examen ABCD SecundarioA Vía Aérea: colocar dispositivo lo mas rapido posibleB Buena respiración: confirmar posición del dispositivo, asegurarlo y verificar oxigenación/ventilación efectivasC Circulación: acceso IV, identificar ritmo, fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles
Examen ABCD SecundarioA Vía Aérea: colocar dispositivo lo mas rapido posibleB Buena respiración: confirmar posición del dispositivo, asegurarlo y verificar oxigenación/ventilación efectivasC Circulación: acceso IV, identificar ritmo, fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles
Actividad Eléctrica Sin Pulso Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Actividad eléctrica sin pulsoDisociación Electromecánica
Adrenalina: dosis recomendada es 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos (la Clase Indeterminada).
Si este procedimiento falla, dosis más altas de epinefrina (hasta 0.2 mg/kg) puede ser utilizado pero no es recomendado.
Atropina: el intervalo más corto de dosis de atropina (cada 3 a 5 minutos) es posiblemente de ayuda en el paro cardiaco.
Atropina 1 mg IV si la actividad eléctrica es lenta (bradicardia absoluta = frec<60 lpm) o relativamente lenta (bradicardia relativa = la frecuencia es menor que la esperada en relación a su basal)
Algoritmos AHA 2000
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CASO CLÍNICO 5
Paciente varón 68 años de edad, es traído Paciente varón 68 años de edad, es traído por una unidad de alta complejidad.por una unidad de alta complejidad.
Encontrado inconsciente y en paro.Encontrado inconsciente y en paro. Ha recibido RCP avanzado por 20 Ha recibido RCP avanzado por 20
Minutos.Minutos. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 0/0 sin RCPP. A. 0/0 sin RCP
ECG
AsistoliaLos pacientes en paro cardiaco descubierto en el
monitor del desfibrilador en asistolia tienen una tasa bajísima de sobrevida (generalmente tan bajo como 1 o 2 %).
Durante los esfuerzos de reanimación, los períodos breves de complejos organizados pueden aparecer en la pantalla del monitor, pero raramente surge la circulación espontánea.
Al igual que con AESP, la única esperanza para la reanimación de una persona en asistolia es la de identificar y tratar una causa reversible.
Tratamiento
¿Qué medida realizarías? Recuperación del ritmo sinusal.
Marcapaso transcutáneo:Si se considera, immediatamente
Marcapaso transcutáneo:Si se considera, immediatamente
Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.
Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg
Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg
AsístoliaAsístoliaAsístoliaAsístolia
Examen ABCD Primario Enfocarse: RCP básica y defibrilación
• Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibriladorA Vía aérea: abrir Vía AéreaB Buena respiración: ventilaciones a presión positivaC Circulación: dar compresiones, C Confirmar verdadera asístolia D Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso•Rápido reconocimiento de la situación: evidencias para no intentar la reanimación
Examen ABCD Primario Enfocarse: RCP básica y defibrilación
• Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibriladorA Vía aérea: abrir Vía AéreaB Buena respiración: ventilaciones a presión positivaC Circulación: dar compresiones, C Confirmar verdadera asístolia D Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso•Rápido reconocimiento de la situación: evidencias para no intentar la reanimación
Examen ABCD SecundarioA Vía aérea: colocar el dispositivo, B Buena respiración: confirmar su posiciónB Respiración: asegurarlo, B Respiración: confirmar oxigenación/ventilación efectivasC Circulación: acceso IV, C Circulación: identificar ritmo, C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles
Examen ABCD SecundarioA Vía aérea: colocar el dispositivo, B Buena respiración: confirmar su posiciónB Respiración: asegurarlo, B Respiración: confirmar oxigenación/ventilación efectivasC Circulación: acceso IV, C Circulación: identificar ritmo, C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles
Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.
Marcapaso transcutáneo:Si se considera, immediatamente
Marcapaso transcutáneo:Si se considera, immediatamente
Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg
Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg
Asistolia que persiste¿Suspendemos o cesamos los esfuerzos?
• ¿Consideramos la calidad de la reanimación?• ¿Características clínicas atípicas?• ¿Son aplicables los protocolos para abandono de maniobras?
Asistolia que persiste¿Suspendemos o cesamos los esfuerzos?
• ¿Consideramos la calidad de la reanimación?• ¿Características clínicas atípicas?• ¿Son aplicables los protocolos para abandono de maniobras?
Asístole: El Algoritmo del Corazón Silente
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Asistolia ¿Signos de muerte?
Si es afirmativo: no comenzar reanimación. Confirmar la verdadera asistolia
Revise los terminales, los cables y conexiones ¿Monitor prendido? Controle la sensibilidad del monitor Verifique asistolia en otra derivada del monitor
AsistoliaRevisa la calidad del esfuerzo de reanimación ¿Se ha realizado un adecuado BLS? ¿ACLS? ¿Se ha realizado una intubación traqueal? ¿Se ha realizado una ventilación efectiva? ¿Se ha corregido una FV si estaba presente? ¿Se ha obtenido un acceso IV? ¿Se ha dado adrenalina IV? ¿Se ha dado atropina IV? ¿Se excluyeron o corrigieron las causas reversibles? ¿Se ha documentado Asistolia de 5 a 10 minutos?
Algoritmos AHA 2000
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CASO CLÍNICO 6 Mujer de 73 años, hipertensa en tratamiento
dietético, buen control de cifras tensionales. Colecistectomía por laparoscopia en 1998. No toma medicamentos. Sin hábitos.
Consulta porque desde hace aproximadamente un año presenta una sensación vaga de mareo, a veces al ponerse de pie; no refiere pérdida de conocimiento, ni dolor torácico ni síntomas vegetativos.
CASO CLÍNICO 6 Esta sintomatología interfiere su vida diaria Cada vez ocurre con más frecuencia. No ha tomado fármacos en los últimos meses.
Examen físico: PA 160/80 mm/Hg - Pulso 45 Auscultación pulmonar: Normal Auscultación cardiaca: Normal
ECG
Bradicardia Sintomática
La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto
Puede ser sintomática o un hallazgo casual No siempre hay una correlación entre la
frecuencia cardiaca y los síntomas clínicos, pero suele presentarse mareos, debilidad, hipotensión arterial, disnea, síncope..etc.
Aunque en el primer momento no estén presentes, la bradicardia puede favorecer la aparición de arritmias ventriculares
Bradicardia Sintomática1. Fisiológica o no sintomática:
jóvenes de constitución asténica entrenados durante el sueño.
2. Patológica: En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmático. Secundaria a fármacos: digital, betabloqueadores, clonidina,
alfametildopa, reserpina, bloqueadores de los canales del calcio.
Hiperkalemia, hipotermia, intoxicación por organofosforados. Iatrógenico: masaje del seno carotídeo en ancianos o
personas con hipersensibilidad del mismo. Degenerativa: enfermedad del seno coronario.
Bradicardia Sintomática
Tratamiento
¿Qué medida realizarías?
•Atropina: 0,5 – 1 mg•MP transcutaneo•Dopamina: 5-20 µg/Kg/min•Adrenalina: 2-10 µg/min•Isoproterenol: 2-10 µg/min
Bradicardia Sintomática
¿Signos o Síntomas graves? ¿Debido a la Bradicardia?
NO
SI
Bloqueo AV de 2º grado tipo II o 3er. grado
Observar
NO
Marcapaso Definitivo Sintomático: MP transcutaneo
SI
Secuencia de Intervencion•Atropina: 0,5 – 1 mg•MP transcutaneo•Dopamina: 5-20 µg/Kg/min•Adrenalina: 2-10 µg/min•Isoproterenol: 2-10 µg/min
Bradicardia Sintomática
Corazón transplantado no responde a la Atropina
Atropina debe ser dada en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03 a 0.04 mg/kg
En MP transcutaneos verifique la tolerancia del paciente y la captura mecánica. Use analgesia y sedación si es necesaria
Algoritmos AHA 2000
Regresar a los Casos
Soporte Prolongado de la Vida
MetasMonitorización/cuidados intensivos post-
reanimaciónReanimación cerebral Identificación de causas del PCRPrevención de recurrencias
Reanimación Cerebral
El punto clave para mejorar el pronóstico neurológico de los pacientes es conseguir lo antes posible el retorno de la circulación espontánea