refarat gangguan obsesif kompulsif
TRANSCRIPT
GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF (F.42)
I. PENDAHULUAN
Gangguan Obsesif-kompulsif (Obsessive Compulsive Disorder OCD) adalah
gangguan kecemasan yang ditandai oleh pikiran-pikiran obsesif yang persisten dan
disertai tindakan kompulsif. Kondisi dimana individu tidak mampu mengontrol dari
pikiran-pikirannya yang menjadi obsesi yang sebenarnya tidak diharapkannya dan
mengulang beberapa kali perbuatan tertentu untuk dapat mengontrol pikirannya
tersebut untuk menurunkan tingkat kecemasannya.1 Penderita mengetahui bahwa
perbuatan dan pikirannya itu tidak masuk akal, tidak pada tempatnya atau tidak sesuai
dengan keadaan, tetapi ia tidak apat menghilangkannya dan juga ia juga tidak
mengerti mengapa ia mempunyai dorongan yang begitu kuat untuk berbuat dan
berpikir demikian. Bila tidak menurutinya, maka akan timbul kecemasan yang hebat.2
Gangguan Obsesif-kompulsif membutuhkan adanya obsesi atau kompulsi
yang merupakan sumber gangguan atau kerusakan yang signifikan dan bukan karena
gangguan mental lainnya.3 Gannguan Obsesif-kompulsif diklasifikasikan dalam
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision
(DSM-IV-TR) sebagai gangguan kecemasan.4
Obsesi adalah hal yang mengganggu, berulang, ide-ide yang tidak diinginkan,
pikiran, atau impuls yang sulit untuk diberhentikan meskipun mengganggu alam sadar
mereka. Kompulsi merupakan perilaku yang dilakukan berulang, baik yang dapat
diamati ataupun secara mental, yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan yang
ditimbulkan oleh obsesi. Beberapa penelitian besar menemukan bahwa obsesi yang
tersering adalah pikirang tentang kontaminasi, dan kompulsi tersering adalah tindakan
“memeriksa” sesuatu. Namun, sebagian besar individu dengan gangguan ini memiliki
multipel obsesi dan kompulsi dari waktu ke waktu.5
1
II. EPIDEMIOLOGI
Setelah diyakini langka, gangguan Obsesif-kompulsif memiliki prevalensi
seumur hidup sebesar 2,5% dalam studi ECA (Epidemiological Catchment Area).
Perkiraan terbaru tentang prevalensi seumur hidup umumnya berada pada kisaran 1,7-
4%.4 Penelitian ECA menemukan bahwa gangguan Obsesif-kompulsif adalah
gangguan kejiwaan yang tersering keempat (setelah fobia, gangguan penggunaan
narkoba dan gangguan depresif mayor).5
Diperkirakan bahwa sekitar 1 dari 100 orang dewasa atau antara 2 hingga 3
juta orang dewasa di Amerika Serikat saat ini menderita gangguan Obsesif
Kompulsif. Ini kira-kira adalah jumlah yang sama orang yang tinggal di kota Houston,
Texas.Ada juga setidaknya 1 dari 200.000 atau 500.000 - anak-anak dan remaja yang
menderita gangguan Obsesif-kompulsif. Ini adalah jumlah yang sama anak-anak
yang menderita diabetes. Itu berarti ada empat atau lima anak dengan gangguan
Obsesif-kompulsif kemungkinan terdaftar di setiap sekolah dasar. Mulai dari sekolah
menengah sedang sampai besar, mungkin ada 20 siswa yang sedang berjuang dengan
tantangan yang disebabkan oleh gangguan Obsesif-kompulsif. gangguan Obsesif-
kompulsif menyerang laki-laki, perempuan dan anak-anak dari semua ras dan latar
belakang yang sama.6umur rata-rata onset dari gangguan Obsesif-kompulsif berkisar
22 sampai 36 tahun, dengan hanya sekitar 15% dari pasien yang menderita berumur
lebih dari 35 tahun.8Dalam studi ECA, tingkat prevalensi gangguan obsesif-kompulsif
menunjukkan angka kejadian lebih tinggi pada wanita dibandingkan dengan pria.3
Pada beberapa pasien, gangguan ini dimulai pada masa pubertas atau
sebelumnya, timbulnya gangguan obsesif-kompulsif saat remaja umumnya terjadi
pada laki-laki.Pasien lain dapat memiliki onset dikemudian hari, misalnya, setelah
2
kehamilan, keguguran, atau selama proses melahirkan. Biasanya pasien dengan
gangguan Obsesif-kompulsif mengunjungi 3 samapai 4 dokter dan menghabiskan
waktu lebih dari 9 tahun untuk mencari pengobatan sebelum akhirnya didiagnosis
dengan benar.8 Pasien juga mungkin merasa malu untuk mengunjungi seorang dokter,
atau mungkin tidak menyadari bahwa bantuan tersedia, dalam satu survei, sehingga
jeda waktu dari onset gejala menuju ke diagnosis yang benar adalah 17 tahun.7
III. ETIOLOGI
1. Aspek Biologis
Neurotransmitter :
Sistem serotoninergik
Banyak percobaan yang dilakukan untuk mendukung hipotesis tentang
terlibatnya disregulasi serotonin terhadap munculnya gejala obsesif dan kompulsif
pada penyakit ini. Banyak data yang menunjukkan bahwa obat serotonergik lebih
efektif dibandingkan dengan obat lain yang juga mempengaruhi sistem
neurotransmitter, tetapi apakah serotonin terlibat sebagai penyebab terjadinya
gangguan Obsesif-kompulsif masih belum jelas. Fungsi serotonin di otak ditentukan
oleh lokasi system proyeksinya. Proyeksi pada konteks frontal diperlukan untuk
pengaturan mood, proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan
obsesi kompulsi.9
Sistem Noradrenergik
Bukti saat ini masih kurang tentang adanya disfungsi sistem noradrenergik
dalam terjadinya gangguan obsesif kompulsif. Namun, ada laporan dari peningkatan
dalam OCD gejala dengan clonidine oral.3,9
Sistem Neuroimunologi
3
Beberapa pakar berpendapat bahwa ada hubungan positif antara infeksi
streptokokus dan gangguan obsesif kompulsif. Infeksi Streptokokus β-Hemolitikus
grup Adapat menyebabkan demam rematik, dan sekitar 10-30% pasien juga
mengalami Syndenham’s chorea dan Gangguan Obsesif Kompulsif.9
Genetik juga diduga berpengaruh untuk terjadinya gangguan Obsesif-
kompulsif dimana ditemukan perbedaan yang bermakna antara kembar monozigot
dan dizigot.11
2. Psikologis
Gangguan Obsesif-kompulsif menyetarakan pikiran dengan tindakan atau
aktifitas tertentu yang dipresentasikan oleh pikiran tersebut. Ini disebut “thought-
action fusion” (fusi pikiran dan tindakan). Fusi antara pikiran dan tindakan ini dapat
disebabkan oleh sikap-sikap tanggung jawab yang berlebih-lebihan yang
menyebabkan timbulnya rasa bersalah seperti yang berkembang selama masa kanak-
kanak, dimana pikiran jahat diasosiasikan dengan niat jahat.10
3. Faktor Psikososial
Gangguan obsesif-kompulsif bisa disebabkan karena regresi dari fase anal
dalam perkembangannya. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin memegang
peranan pada beberapa manifestasi pada gangguan obsesif-kompulsif. Represi
perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran
berulang untuk menyakiti orang tersebut. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin
memegang peranan pada beberapa manifestasi gangguan obsesif- kompulsi. Represi
perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran
berulang untuk menyakiti orang tersebut.10,11
IV. DIAGNOSIS
4
Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif didasarkan pada gambaran klinisnya.
Tidak seperti pasien psikotik, pasien dengan gangguan Obsesif-kompulsif biasanya
menunjukkan wawasan dan menyadari bahwa perilaku mereka tidak normal atau tidak
logis.8
Sebagai bagian dari kriteria diagnostik untuk Gangguan Obsesif Kompulsif,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision
(DSM-IV-TR) memberikan kemudahan bagi para klinisi untuk mendiagnosis
gangguan Obsesif-kompulsif pada pasien yang umumnya tidak sadar akan obsesi
berlebihan dan kompulsinya.9
Kriteria obsesi menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) harus memenuhi 4 criteria dibawah
ini.
Pikiran berulang dan terus-menerus, impuls, atau gambaran yang dialami di
beberapa waktu selama gangguan yang bersifat mengganggu dan tidak sesuai
dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan. Orang dengan gangguan ini
menyadari kualitas patologis dari pikiran-pikiran yang tidak diinginkan ini
(seperti ketakutan untuk menyakiti anak-anak mereka) dan tidak akan terjadi
pada mereka, tetapi pikiran ini sangat mengganggu dan sulit untuk berdiskusi
dengan orang lain.
Pikiran, impuls, atau gambar tidak hanya kekhawatiran yang berlebihan
tentang masalah kehidupan nyata.
Pasien mencoba untuk menekan atau mengabaikan pikiran seperti itu atau
untuk menetralisirnya dengan beberapa pemikiran lain atau tindakan.
5
Orang tersebut mengakui bahwa pikiran obsesional, impuls, atau gambaran
adalah produk dari pikiran sendiri (tidak dipaksakan dari luar, seperti dalam
penyisipan pikiran).
Kriteria Kompulsif menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) harus memenuhi 2
kriteria dibawah ini.
Individu melakukan perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, pemesanan,
memeriksa) atau tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung, mengulang
kata-kata diam-diam) dalam menanggapi sebuah obsesi atau menurut aturan
yang harus diterapkan secara kaku. Perilaku tersebut bukan akibat efek
fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum.
Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi
gangguan atau mencegah suatu peristiwa atau situasi yang dicemaskan.
Namun, perilaku atau tindakan mental yang dilakukan baik tidak terhubung
pada cara yang realistis dengan apa yang mereka buat untuk mentralisir atau
cegah atau jelas berlebihan.
Pada beberapa poin selama gangguan, pasien mengakui bahwa obsesi atau
kompulsi itu berlebihan atau tidak masuk akal (walaupun ini tidak berlaku untuk
anak-anak).
Obsesi atau kompulsi itu menimbulkan penderitaan, yang memakan waktu
(berlangsung >1 jam/hari), atau secara signifikan mengganggu rutinitas normal
seseorang, fungsi pekerjaan atau akademis, atau kegiatan sosial biasanya atau
hubungan dengan orang lain.
Jika gangguan Axis I lainnya muncul, isi dari obsesi atau kompulsi tersebut
tidak terbatas pada itu saja.
6
Gangguan ini tidak terjadi karena pengaruh langsung zat psikotik atau kondisi
medis tertentu.
Spesifikasi tambahan "dengan tilikan rendah" dibuat bagi seorang dengan
gangguan Obsesif-kompulsif jika, untuk dalm suatu jangka waktu episode,
orang tersebut tidak mengenali bahwa gejala itu berlebihan atau tidak masuk
akal.9
Menurut PPDGJ-III untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif
atau tindakan kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama
sedikitnya dua minggu berturut-turut.Hal tersebut merupakan sumber penderitaan
(distress) atau mengganggu aktivitas penderita. Gejala-gejala obsesif harus mencakup
hal-hal berikut:15
a. Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri
b. Setidaknya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan,
meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita
c. Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal
yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari
ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti
dimaksud diatas.
d. Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan
pengulangan yang tidak menyenangkan.
Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikuran obsesif dengan
depresi.Penderita gangguan Obsesif-kompulsif sering kali juga menunjukan gejala
depresi dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang dapat menunjukkan
pikiran-pikiran obsesif selama episode depresinya.Dalam berbagai situasi dari kedua
7
hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala depresi umumnya diikuti secara
paralel dengan perubahan gejala obsesif.15
Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada
gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul. Bila dari
keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai
diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala
yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang.15
V. GEJALA KLINIS
Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan
tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1
sampai 2 minggu selanjutnya. Gejala utama obsesi-kompulsif harus memenuhi
kriteria sebagai berikut:9,10
1. Perilaku dan pikiran yang muncul tersebut disadari sepenuhnya oleh individu
atau didasarkan pada impuls dalam dirinya sendiri. Individu juga menyadari
bahwa perilakunya itu tidak rasional, namun tetap dilakukan untuk
mengurangi kecemasan.12
2. Beberapa perilaku yang muncul disadari oleh oleh individu dan berusaha
melawan kebiasaan dan pikiran-pikiran rasa cemas tersebut sekuat tenaga,
namun tidak berhasil
3. Pikiran dan tindakan tersebut tidak memberikan perasaan lega, rasa puas atau
kesenangan, melainkan disebabkan oleh rasa khawatir secara berlebihan dan
mengurangi stres yang dirasakannya.
4. Obsesi (pikiran) dan kompulsi (perilaku) sifatnya berulang-ulang secara terus-
menerus dalam beberapa kali setiap harinya.
8
Individu yang beresiko mengalami gangguan obsesif-kompulsif adalah; 12
Individu yang mengalami permasalahan dalam keluarga dari broken
home,kesalahan atau kehilangan masa kanak-kanaknya. (teori ini masih
dianggap lemah namun masih dapat diperhitungkan)
Faktor neurobilogi dapat berupa kerusakan pada lobus frontalis, ganglia
basalis dan singulum
Individu yang memilki intensitas stress yang tinggi - Riwayat gangguan
kecemasan - Depresi - Individu yang mengalami gangguan seksual
Tabel 1. Klasifikasi Obsesi dan Kompulsi 11
9
VI. DIAGNOSIS BANDING
Persyaratan diagnostic DSM-IV tentang ketegangan personal dan gangguan
personal membedakan gangguan obsesif-kompulsif dari pikiran dan kebiasaan
berlebihan yang umumnya atau ringan. Gangguan neurologis utama yang
dipertimbangkan dalam diagnosis banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik
lainnya, epilepsy lobus temporalis, dan, kadang-kadang, komplikasi trauma dan pasca
ensefalitik. 10
Gangguan Tourette. Gejala karakteristik dari gangguan Tourette adalah tik
motorik dan vocal yang sering dan hamper setiap hari terjadi. Gangguan Tourette dan
gangguan obsesif-kompulsif memiliki onset usia yang sama dan gejala yang mirip.
Kira-kira 90 persen pasien dengan gangguan Tourette memiliki gejala kompulsif, dan
sebanyak dua-pertiganya memenuhi kriteria diagnostic untuk gangguan obsesif-
kompulsif.10
VII. PENANGANAN
A. Psikoterapi
Penanganan psikoterapi untuk gangguan Obsesif-kompulsif umumnya
diberikan hampir sama dengan gangguan kecemasan lainnya. Psikoterapi suportif
jelas memiliki bagiannya, khususnya untuk pasien gangguan bosesif kompulsif yang,
walaupun gejalanya memiliki berbagai derajat keparahan, adalah mampu untuk
bekerja dan membuat penyesuaian sosial.9,10
Tujuan Psikoterapi Suportif adalah:11
1. Menguatkan daya tahan mental yang ada
2. Mengembangkan mekanisme yang baru dan yang lebih baik untuk
mempertahankan kontrol diri
3. Mengembalikan keseimbangan adaptif
10
Cara-cara psikoterapi suportif antara lain sebagai berikut:11
1. Ventilasi atau (psiko) kataris
2. Persuasi atau bujukan
3. Sugesti
4. Penjaminan kembali (reassurance)
5. Bimbingan dan penyuluhan
6. Terapi kerja
7. Hipno-terapi dan narkoterapi
8. Psikoterapi kelompok
9. Terapi perilaku
Ada beberapa faktor gangguan Obsesif-kompulsif sangat sulit untuk
disembuhkan, penderita gangguan Obsesif-kompulsif kesulitan mengidentifikasi
kesalahan (penyimpangan perilaku) dalam mempersepsi tindakannya sebagai bentuk
penyimpangan perilaku yang tidak normal. Individu beranggapan bahwa ia normal-
normal saja walaupun perilakunya itu diketahui pasti sangat menganggunya. Baginya,
perilaku kompulsif tidak salah dengan perilakunya tapi bertujuan untuk memastikan
segala sesuatunya berjalan dengan baik-baik saja. Faktor lain adalah kesalahan dalam
penyampaian informasi mengenai kondisi yang dialami oleh individu oleh praktisi
secara tidak tepat dapat membuat individu merasa enggan untuk mengikuti terapi.9
B. PsikoFarmakologi
Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama
pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin.
Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya:
fluoxetine) pada transporter ambilan kembali yang spesifik, sehinggga tidak ada lagi
11
neurotransmitter serotonin yang dapat berkaitan dengan transporter. Hal tersebut akan
menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Pengguanaan Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku
stereotipik , perilaku melukai diri sendiri, resisten terhadap perubahan hal-hal rutin,
dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. Salah satu alas an utama pemilihan
obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah kemampuan terapi.
Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluexetine adalah nausea, disfunfsi
seksual, nyeri kepala, dan mulut kering. Toleransi SSRI yang relative baik disebabkan
oleh karena sifat selektivitasnya. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptor
neurotransmitter lainnya. Penelitian awal dengan metode pengamatan kasus serial
terhadap 8 subjek. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif,
dan dimulai dengan fluexetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan. Perbaikan paling
nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejal cemas.13,14
Trisiklik (Tricyclics)
Obat jenis trisiklik berupa clomipramine (Anafranil). Trisiklik merupakan
obat-obatan lama dibandingkan SSRIs dan bekerja sama baiknya dengan SSRIs.
Pemberian obat ini dimulai dengan dosis rendah.Beberapa efek pemberian jenis obat
ini adalah peningkatan berat badan, mulut kering, pusing dan perasaan mengantuk.13
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).Jenis obat ini adalah phenelzine
(Nardil), tranylcypromine (Parnate) dan isocarboxazid (Marplan).Pemberian MAOIs
harus diikuti pantangan makanan yang berkeju atau anggur merah, penggunaan pil
KB, obat penghilang rasa sakit (seperti Advil, Motrin, Tylenol), obat alergi dan jenis
suplemen.Kontradiksi dengan MOAIs dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi.13
12
VIII. PROGNOSIS
Suatu prognosis yang buruk dinyatakan oleh mengolah (bukannya menahan)
pada kompulsi, onset pada masa anak-anak, kompulsi yang aneh perlu perawatan di
rumah sakit, gangguan depresi berat yang menyertai, kepercayaan waham, adanya
gagasan yang terlalu dipegang (overvalued) yaitu penerimaan obsesi dan kompulsi
dan adanya gangguan keperibadian. Prognosis yang baik ditandai oleh penyesuian
sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, dan suatu sifat gejala yang
episodik.9
IX. KESIMPULAN
Gangguan obsesif-kompulsif adalah gangguan cemas, dimana pikiran
seseorang dipenuhi oleh gagasan-gagasan yang menetap dan tidak terkontrol, dan ia
dipaksa untuk melakukan tindakan tertentu berulang-ulang, sehingga menimbulkan
stress dan mengganggu fungsinya dalam kehidupan sehari-hari. Prevalensi penderita
gangguan ini adalah sekitar 2-3% dari populasi, dengan jumlah penderita perempuan
lebih banyak daripada laki-laki. Penyebab gangguan Obsesif-kompulsif antara lain
dipengaruhi oleh aspek biologis, psikologis, dan aspek sosial.2
Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan
kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua
minggu berturut-turut.Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila
tidak ada gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul.Bila
dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai
diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala
yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang.9
13
Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan
tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1
sampai 2 minggu selanjutnya. Penanganan pasien dengan gangguan Obsesif-
kompulsif dapat berupa psikoterapi dan psikofarmakologi. Prognosis pasien gangguan
Obsesif-kompulsif dapat baik dan buruk. Prognosis buruk bila terjadi pada usia anak-
anak, terdapat depresi berat serta adanya kepercayaan waham. Sedangkan baik bila
penyesuian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, dan suatu sifat
gejala yang episodik. 10
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Ko Soo Meng. Obsessive Compulsive Disorder. 2006. Available from:
www.med.nus.edu.sg/pcm/book/14.pdf.
2. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga
University Press.2009.h 312-313
3. Benjamin J, Virginia A. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
2000. p 2569-2580.
4. William M Greenberg.Obsessive Compulsive Disorder. [ updated 2011
December 29; cited 2012 July 29]. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/1934139-overview
5. Jerald Kay, Allan Tasman. Obsessive Compulsive Disorder.WileyEssential
Of Psychiatry.British Library Cataloguing. 2006.
6. S. Wilhelm, G. S. Steketee’s.“Cognitive Therapy for Obsessive-
Compulsive Disorder: A Guide for Professionals”.2006. Available
from :www.newharbinger.com
7. D J Stein. Obsessive Compulsive Disorder. The Lancet. Vol 360. USA:
Lancet Publshing Group.2002. p 397-405.
8. Michael AJ. Obsessive Compulsive Disorder. The new england journal of
medicine. Inggris : Department of Psychiatry, Massa- chusetts General
Hospital. 2004.
9. Sadock VA. Kaplan dan Sadock Synopsis Sciences/ Clinical. Tenth
Edition. New York: Lippincott Williams dan Wilkins. 2007. p 604
15
10. Kaplan, Harold I MD,dkk. Gangguan Obsesif Kompulsif. Ilmu
pengetahuan perilaku psikiatri klinis, Jilid 2, edisi Ketujuh, Hal 56-68
11. Sa’adi Y.PSIKOLOGI ABNORMAL Obsesif Kompulsif. Madiun :
Fakultas Ilmu Pendidikan IKIP PGRI. 2010.
12. Novedica. Obsessive Compulsive Disorder. 2010. Available
from:http://noel4.student.umm.ac.id/2010/09/23/obsessive-compulsive-
disorder-ocd/
13. Maslim Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya ; 2000. P.47-51
14. Laurenc B, Keith P, Donald B, Iain B. Pharmacotherapy of Asthma.
Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. United
States of America : The McGraw-Hills Company. 2008. p 286-295
15. Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya;2001.p.76-77.
16