referat af bang budi

Referat : Atrium Fibrilasi 2011

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Jantung dilengkapi dengan suatu sistem khusus (1) untuk membangkitkan

impuls-impuls ritmis yang menyebabkan timbulnya kontraksi ritmis otot jantung, dan

(2) untuk mengkonduksikan impuls ini dengan cepat ke seluruh jantung. Bila sistem

konduksi berfungsi normal, atrium akan berkontraksi kira-kira seperenam detik lebih

awal dari kontrkasi ventrikel, sehingga memungkinkan pengisian tambahan pada

ventrikel sebelum ventrikel memompa darah ke sirkulasi paru-paru dan perifer. Namun

sistem ritmis dan konduksi dalam jantung ini sangat rentan terhadap kerusakan akibat

penyakit jantung, terutama akibat iskemia jaringan jantung karena kurangnya aliran

darah koroner. Akibatnya sering berupa irama jantung yang sangat ganjil, atau

serentetan kontraksi yang abnormal dari ruang-ruang jantung, dan efektivitas daya

pompa jantung sering sangat terpengaruh, bahkan dapat menyebabkan kematian.2

Impuls listrik dimulai di sebuah daerah yang disebut sinus node, yang terletak di

bagian atas atrium kanan. Ketika sinus node kebakaran, dorongan dari aktivitas listrik

menyebar melalui atrium kiri dan kanan, menyebabkan berkontraksi, memaksa darah

ke ventrikel. Kemudian perjalanan impuls listrik secara tertib ke daerah lain yang

disebut atrioventrikular (AV) node dan jaringan HIS-Purkinje. Nodus AV adalah

jembatan listrik yang memungkinkan dorongan untuk pergi dari atrium ke ventrikel.

HIS-jaringan Purkinje membawa dorongan seluruh ventrikel. Impuls kemudian

bergerak melalui dinding ventrikel, menyebabkan mereka kontrak. Hal ini akan

memaksa darah keluar dari jantung ke paru-paru dan tubuh. Kosong vena paru-paru

darah yang mengandung oksigen dari paru-paru ke atrium kiri. Jantung normal

berdetak dalam irama yang konstan - sekitar 60 sampai 100 kali per menit saat

istirahat. 2

Atrial fibrilasi ( AF ) merupakan aritmia yang paling sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari dan paling sering menjadi penyebab seorang harus menjalani

perawatan di rumah sakit. Walaupun bukan merupakan keadaan yang mengancam jiwa

Page | 1


secara langsung, tetapi AF berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan

mortalitas.1

Secara klinis fibrilasi atrial praktis tidak dapat dideteksi. Fibrilasi atrium

diketahui dari gambaran elektrokardiogram ( EKG ). Pemeriksaan EKG dapat dilakukan

pada saat menjalani general check-up maupun pada saat sakit tertentu yang prosedur

pemeriksaannya memerlukan pemeriksaan EKG. Pada setiap penderita fibrilasi atrial

perlu diberitahukan tentang kondisi jantungnya sekaligus program pengobatan dan

tujuan program tadi.2

Gambar 1. Sumber : http://www.nature.com. 2009

Page | 2

http://www.nature.com/


BAB I

ILUSTRASI KASUS

ANAMNESIS

Identitas

Nama : Tn.S

Usia : 93 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Medan

Status : Menikah

Suku : Batak

Agama : Kristen

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Tgl masuk : 28 Februari 2011

Keluhan Utama

Sakit perut sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Sesak nafas, mual, muntah, nafsu makan berkurang, batuk berdahak.

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien masuk UGD RSAL dengan keluhan sakit perut sejak 3 hari SMRS. Sakit perut

dirasakan di daerah ulu hati sampai ke tengah. Sakit perut awalnya dirasakan pasien

sejak 2 minggu SMRS dan hilang timbul, namun 3 hari terakhir ini sakit perut terasa

semakin berat dan terasa terus menerus. Selain sakit perut, pasien juga mengeluh

adanya sesak nafas yang semakin berat sejak 2 minggu SMRS. Sesak nafas dijelaskan

pasien berupa rasa berat saat pasien bernapas. Sesak datang biasanya bila pasien

sedang sakit perut. Sesak nafas tidak dipengaruhi kegiatan karena sehari-hari kegiatan

pasien hanya di rumah, makan, nonton TV, dan berbaring di tempat tidur. Sesak nafas

juga tidak dipengaruhi cuaca. Pasien tidak pernah terbangun saat malam karena sesak,

dan pasien juga hanya menggunakan 1 bantal saat pasien tidur. Bersamaan dengan itu

Page | 3


pasien juga mengeluh mual yang mengakibatkan pasien tidak nafsu makan sejak 2

minggu SMRS. Bahkan 1 hari SMRS pasien sempat muntah 2x berisi cairan yang

terasa asam. Pasien juga mengaku batuk dengan dahak berwarna putih kental sejak 1

minggu SMRS, namun dahak sulit untuk dikeluarkan oleh pasien. Sejak 1 tahun

terakhir ini pasien terkadang merasa berdebar-debar secara tiba-tiba. Pasien tidak

demam, pasien juga mengaku tidak pernah bengkak pada kaki.

• Selama 2 minggu keluhan, pasien tidak berobat ke dokter. Tidak ada penurunan berat

badan beberapa waktu terakhir ini.

Riwayat penyakit dahulu

• Pasien sudah menderita darah tinggi (hipertensi) sejak tahun 1991 dan tidak rutin

berobat ke dokter,bila pasien berobat biasanya mendapatkan obat yang pasien tidak

ingat jenisnya.

• Riwayat DM (-), Asma (-), Alergi (-), Batuk lama / sakit paru (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Hipertensi (?), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-)

Riwayat Kebiasaan

• Pasien mengaku memang sedikit makan beberapa tahun terakhir.

• Pasien mengaku saat muda merokok sampai 5 tahun terakhir. Pasien biasanya

merokok sebanyak 2 bungkus per hari.

• Pasien juga mengaku saat muda suka mengkonsumsi minuman beralkohol.

• Pasien tidak pernah berolahraga, sehari-hari pasien hanya di rumah saja.

Page | 4


III.PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 1/3/2011 pada jam 08.00 WIB di P. Sangeang

Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis (GCS=15)

Kesan sakit : sakit sedang

Cara berbaring:: aktif

Pasien tampak : tenang, menggigil (-), kejang (-), sesak (+), oedem (-)

Habitus : piknikus

Status gizi : BB/TB2 = kg/( m)2 = kg/m2

Gizi kurang

Kulit : warna coklat, tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik

Kelembaban cukup, suhu hangat, turgor baik, efluoresensi tidak terlihat

Tanda vital

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi : 98 kali per menit, isi cukup, iregular, equal

Pernapasan : 24 kali per menit, simetris kanan dan kiri, tipe abdominothorakal

Suhu : 36,4 OC

Pemeriksaan fisik

KEPALA : bentuk kepala normocephali, tidak ada deformitas, simetris

Rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

MATA :

- Alis : warna hitam, distribusi merata, simetris

- Palpebra : tdak oedem, tidak cekung, tidak exoftalmus atau

enoftalmus, tidak ektropion atau entropion,

tidak ada hordeolum, tidak ada kalazion

- Bulu mata : tidak trikiasis atau distrikiasis

- Tekanan bola mata : normal

- Konjungtiva : tidak anemis, tidak ada injeksi konjungtiva

- Sklera : tidak ikterik, tidak ada pinguekula, pterigium (+),

tidak ada bercak bitot

- Lensa : tidak keruh

Page | 5


- Pupil : bulat, tepi rata, isokor

- Refleks cahaya langsung +/+, tak langsung +/+

HIDUNG :

- Bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum; lubang hidung

simetris, tidak keluar secret ataupun darah dari hidung

- Tidak ada deviasi septum, mukosa hidung tidak pucat dan tidak hiperemi, concha

tidak hiperemi dan tidak oedem dan tidak hipertrofi, tidak terdapat darah atau bekuan

darah dalam lubang hidung

- Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus maksilaris dan

sinus sfenoidalis

MULUT

- Bibir : tidak ada deformitas, warna tidak pucat dan tidak sianosis,

tidak tampak kering, pecah-pecah, sariawan, keilitis dan keilosis

- Gigi : ada karies M2 bawah kanan.

- Gusi : warna merah muda, tidak hiperemi

- Lidah : bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi, simetris,

tidak tremor, bersih, pinggir lidah tidak hiperemi,

papil lidah tidak kasar dan tidak atrofi

- Palatum : tidak ada cleft, tidak ada benjolan, tidak ada tumor

- Uvula : letak di tengah, tidak hiperemi, tidak membesar

- Tonsil : T1/T1 tenang, tidak membesar, tidak hiperemi

- Faring : tidak hiperemi

- Produksi saliva cukup

TELINGA

- Bentuk normal, tidak ada deformitas, simetris, tidak ada benjolan atau tophi atau

oedem

- Tidak ada nyeri tekan tragus, nyeri tekan mastoid, nyeri tarik aurikuler, tidak teraba

benjolan

- Serumen sedikit, membran timpani intak

Page | 6


LEHER

- Bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi, tidak tampak benjolan, tidak

tampak efluoresensi

- Trakea lurus ditengah; kelenjar tiroid tidak membesar; KGB tidak teraba membesar

dan tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan; tidak ada kaku kuduk,

JVP 5-1 cmH2O

TORAKS

- INSPEKSI : bentuk dada simetris saat statis dan dinamis; gerak pernapasan

simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi sela iga; iktus kordis terlihat

di 2 cm lateral ics V garis midclavicular sinistra; tidak terlihat

benjolan, tidak tampak spider nevi, pelebaran atau penojolan vena

kulit, tidak tampak efluoresensi; buah dada letaknya simetris, pada

papila mammae tidak tampak keluar sekret, tidak tampak benjolan,

tidak tampak pengerutan kulit, tidak ada ginekomastia

- PALPASI : gerak nafas simetris, VF simetris; ictus cordis teraba di 2 cm lateral

ics V garis midclavicularis sinistra; suhu hangat, kelembaban cukup,

tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

- PERKUSI :

Hemitoraks kanan : batas paru-hepar : ICS VI garis midclavicular

dextra

Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra

Hemitoraks kiri : batas paru lambung : ICS VI linea axilaris anterior

Batas kiri jantung : ICS V 2cm lateral dari linea

midclavikular sinistra

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra

- AUSKULTASI

Paru : SN vesikuler. Ronkhi(-/-),Wheezing (-/-)

Jantung: BJ I-II iregular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

ABDOMEN

- INSPEKSI : bentuk abdomen cekung, gerak nafas simetris tidak ada bagian

yang tertinggal dan tipe pernapasan abdominothorakal; warna

Page | 7


kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak efluoresensi;

tidak tampak gerakan peristaltik; tidak tampak pelebaran vena,

tidak tampak roseola spot atau caput medusa; tidak terlihat

smiling umbilicus

- PALPASI : teraba supel, tidak teraba benjolan, tidak ada defense

muscular, nyeri tekan epigastrium (+), tidak ada undulasi; hepar

tidak teraba; lien dbn, ballotemen (-)

- PERKUSI : timpani di seluruh lapang abdomen, ada nyeri tekan, tidak ada

shifting dullness

- AUSKULTASI : bising usus (+) normal

PUNGGUNG

- INSPEKSI : vertebra lurus ditengah, tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis,

gibbus; bentuk thoraks simetris, pada gerak nafas tidak ada

bagian yang tertinggal; tidak tampak benjolan, tidak tampak

efloresensi kulit

- PALPASI : gerak nafas simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba

benjolan

- PERKUSI : tidak ada nyeri costovertebra; batas bawah paru kanan

setinggi thorakal 10, batas bawah paru kiri setinggi thorakal 11

- AUSKULTASI : SN vesikuler.Rh(-/-),Wh(-/-)

EKSTREMITAS

- ATAS :

INSPEKSI: tidak eritem, tidak terlihat efluoresensi kulit, tidak tremor

PALPASI: tidak teraba oedem, reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

- BAWAH :

INSPEKSI: tidak eritem, tidak terlihat efluoresensi kulit, tidak tremor

PALPASI: tidak teraba oedem, reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

Page | 8


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab

GDS = 112 g/dL

SGOT/SGPT = 22/13

Ureum = 68 ↑

Kreatinin = 1,2

Na = 139 mmol/L

K = 3,2 mmol/L ↓

Cl = 108 mmol/L

Leukosit = 6600/µL

Eritrosit = 4,04 juta/mm3 ↓

Hb = 12,8 g/dL ↓

Ht = 39% ↓

Elektrokardiogram

Page | 9


• Irama : aritmia, QRS rate : 160x/menit,

• Aksis : deviasi aksis kiri

• Gelombang P irregular dan cepat

• PR interval 0,12 detik

• Kompleks QRS :

• < 0,12 detik

• gelombang RSR’ di V1, V2, V3

• T inverted : AVL, V1, V2, V3

• Kesan: Atrial Fibrilasi rapid response, IRBBB, iskemia di anteroseptal wall

Page | 10


Foto Roentgen ( 28 Februari 2011)

• Inspirasi cukup, simetris

• CTR ratio 55%

• Aorta : elongasi (+), kalsifikasi (+), dilatasi (-),

• Apeks normal

• Trakea terletak di tengah

• Diafragma licin

• Sudut costofrenikus tajam

• Tulang dan jaringan lunak normal

Page | 11


PEMERIKSAAN FOLLOW UP

Tanggal 1 Maret 2011

S : nyeri perut (+)↓ , sesak (-), mual (-), lemes (+), nafsu makan ↑ sedikit, batuk (+) ↓,

BAK merah

O:

• Keadaan umum: Tampak sakit ringan

• Kesadaran : compos mentis

• Tekanan darah: 120/80 mmHg

• Heart rate : 100x / menit, irreguler

• Leher : JVP 5-1 cmH20

• Pernapasan : 20x / menit

• Suhu : afebris

• Mata : konj pucat -/-, sklera ikterik -/-

• Jantung : BJ I -II ↓, murmur (-), gallop (-)

• Paru : Vesikuler, ronki -/-, wh -/-

• Ekstremitas : akral hangat, edema -/-/-/-

EKG:



• Gelombang P irregular


• Kompleks QRS :

• < 0,12 detik

• gelombang RSR’ di V1, V2

• T inverted : V1

• Kesan: Atrial Fibrilasi normoresponse, IRBBB

A: Sindroma dispepsia dengan Atrial Fibrilasi dan IRBBB, HHD

P:

• RL 8 tpm

• Digoxin 2 x 1

• Aldacton 1 x 25 mg

Page | 12


• Simarc 1 x 1

• Lasix 1 x 1 amp

• Cendantron 3 x 1 amp

• Panso 2 x 1 amp

• KSR 2 x 1

• Cough syr 3 x C1

• Pro USG abdomen

Tanggal 2 Februari 2011

S : nyeri perut (+)↓ , sesak (-), mual (-), lemes (+), nafsu makan ↑ , batuk (+) ↓,

BAK masih merah ↓

O:

• Keadaan umum: Tampak sakit ringan

• Kesadaran : compos mentis

• Tekanan darah: 100/80 mmHg

• Heart rate : 72x / menit

• Pernapasan : 20x / menit

• Suhu : afebris

• Mata : konj pucat -/-, sklera ikterik -/-

• Jantung : BJ I -II ↓, murmur (-), gallop (-)

• Paru : Vesikuler, ronki -/-, wh -/-

• Ekstremitas : akral hangat, edema -/-/-/-

EKG:



• Gelombang P irregular


• Kompleks QRS :

• < 0,12 detik

• gelombang RSR’ di V1, V2

• T inverted : V1

• Kesan: Atrial Fibrilasi rapid response, IRBBB

Page | 13


USG Abdomen :

Kesan : hepatomegali dengan kalsifikasi nodul di hepar

Cor membesar

A: Sindroma dispepsia dengan HHD, Atrial Fibrilasi dan IRBBB

P: Tirah baring posisi setengah tidur

• RL 8 tpm

• Digoxin 1 x 1

• Captopril 3 x 12,5 mg


• Lasix 1 x 1 amp

• Inpepsa 3 x 1

RESUME

• Pasien Tn.S, 93 tahun masuk UGD RSAL dengan keluhan sakit perut sejak 3 hari

SMRS. Sakit perut dirasakan di daerah ulu hati sampai ke tengah. Sakit perut awalnya

dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS dan hilang timbul, namun 3 hari terakhir ini

sakit perut terasa semakin berat dan terasa terus menerus. Selain sakit perut, pasien

juga mengeluh adanya sesak nafas yang semakin berat sejak 2 minggu SMRS. Sesak

nafas ( rasa berat saat pasien bernapas) datang biasanya bila pasien sedang sakit perut.

Sesak nafas tidak dipengaruhi kegiatan dan tidak dipengaruhi cuaca. Pasien tidak

pernah terbangun saat malam karena sesak, dan pasien juga hanya menggunakan 1

bantal saat pasien tidur. Bersamaan dengan itu pasien juga mengeluh mual yang

mengakibatkan pasien tidak nafsu makan sejak 2 minggu SMRS. Bahkan 1 hari

SMRS pasien sempat muntah 2x berisi cairan yang terasa asam.. Pasien juga mengaku

batuk dengan dahak berwarna putih kental sejak 1 minggu SMRS, namun dahak sulit

untuk dikeluarkan oleh pasien. Sejak 1 tahun terakhir ini pasien terkadang merasa

berdebar-debar secara tiba-tiba

• Riwayat hipertensi sejak tahun 1991 dan tidak terkontrol

• Riwayat merokok (+) dari muda sampai 5 tahun terakhir, sebanyak 2 bungkus per

hari. Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol (+).

• Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan

Page | 14


• Ureum = 68 ↑

• K = 3,2 mmol/L ↓

• Eritrosit = 4,04 juta/mm3 ↓

• Hb = 12,8 g/dL ↓

• Ht = 39% ↓

• Roentgen Thorax : kardiomegali disertai elongasi aorta + kalsifikasi

• EKG : Fibrilasi rapid response, IRBBB, iskemia di anteroseptal wall

DIAGNOSIS KERJA

- Sindroma Dispepsia

- HHD

- RBBB

- Atrial Fibrilasi rapid response

DIAGNOSIS BANDING

Sindroma Dispepsia disertai HHD dengan Atrial Fibrilasi rapid response

PENATALAKSANAAN

• O2 2-3 liter/menit kanul nasal

• RL 8 tpm

• Omeprazol 1 ampul

• Impepsa syrup 3 x CI

• Panso 3 x 1 amp

• Ondansentron 3 x 1 amp

• Digoxin 2 x 1 amp

• Captopril 1 x 12,5 mg

• Bisoprolol 1x 2,5 mg

• Furosemide 1x40 mg tab

• Lasix 1 x 1


• Simarc 1 x 1

Page | 15


PEMERIKSAAN ANJURAN

- Kolesterol darah

- ECHO

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Page | 16


BAB II

ANALISA KASUS

Pada pasien ini yang menyebabkan sindroma dyspepsia yaitu karena pasien sering

telat makan dengan jumlah makan yang sedikit atau dapat dikatakan pola makan yang

tidak teratur, sehingga pemasukan makanan menjadi kurang lalu lambung akan kosong.

Kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat adanya gesekan

antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan

produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga

rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat

baik makanan maupun cairan.

Sesak napas yang dirasakan pasien kemungkinan karena rasa begah akibat

peningkatan produksi asam lambung yang berlebihan, namun bisa juga disebabkan oleh

kardiomegali. Kardiomegali pada pasien ini disebabkan oleh hipertensi yang tidak

terkontrol selama 10 tahun sehingga jantung dipaksa untuk memompa darah bertekanan

tinggi. Jantung pun memberikan kompensasi berupa terjadinya hipertrofi dari ventrikel

kiri. Hipertrofi dari ventrikel kiri serta hipertensi tidak terkontrol yang berkepanjangan ini

lama kelamaan berpengaruh terhadap aorta (arcus aorta). Aorta pasien berkompensasi

karena menerima darah dengan tekanan tinggi dari ventrikel kiri sehingga terjadi elongasi

aorta. Semua hal ini tampak pada gambaran Roentgen pasien dimana ditemukan CTR

yang > 50% yaitu 55%. Pada Roentgen juga didapatkan gambaran LVH serta elongasi

aorta. Pada aorta tampak juga adanya sedikit kalsifikasi berupa gambaran radioopaque

pada arcus aorta. Adanya perubahan struktur anatomi serta fisiologi dari jantung sebagai

Target Organ Damage ini menyimpulkan bahwa pasien menderita HHD (Hypertensive

Heart Disease)

Mengenai keluhan rasa berdebar-debar yang sudah lama dirasakan pasien

memperjelas adanya Atrial Fibrilasi pada hasil EKG pasien ini. Atrial Fibrilasi pada kasus

ini disebabkan oleh hipertensis sistemik yang kronis sehingga terjadi fokus ektopik

ganda atau daerah reentri multiple. Karena tidak ada depolarisasi uniform, tidak

terbentuk gambaran gelombang P, melainkan defleksi yang disebut gelombang “f”

yang bentuk dan iramanya sangat tidak teratur. Hantaran melalui nodus AV

Page | 17


berlangsung sangat acak dan sebagian tidak dapat melalui nodus AV sehingga irama

QRS tidak teratur pada gambaran EKG pasien.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1 DEFINISI

Adanya irregularitas kompleks QRS dan gambaran gelombang “f” dengan

frekuensi antara 350-650 permenit.3, 4, 5, 6, 7

Fibrilasi atrium dapat timbul dari fokus ektopik ganda atau daerah reentri

multiple. Aktivitas atrium sangat cepat, namun setiap rangsangan listrik itu hanya

mampu mendepolarisasi sangat sedikit miokardium atrium, sehingga sebenarnya tidak

ada kontraksi atrium secara menyeluruh. Karena tidak ada depolarisasi uniform, tidak

terbentuk gambaran gelombang P, melainkan defleksi yang disebut gelombang “f” yang

bentuk dan iramanya sangat tidak teratur. Hantaran melalui nodus AV berlangsung

sangat acak dan sebagian tidak dapat melalui nodus AV sehingga irama QRS tidak

teratur. 5, 6

III.2 PREVALENSI

Prevalensi AF semakin meningkat bersamaan dengan peningkatan populasi usia

lanjut dan insiden penyakit kardiovaskular. Pada umur dibawah 50 tahun prevalensi AF

kurang dari 1% dan meningkat lebih dari 9% pada usia 80 tahun. Lebih banyak

dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita. 1

AF merupakan faktor resiko independen yang kuat terhadap kejadian stroke

emboli. Kejadian stroke iskemik pada pasien AF non valvular ditemukan sebanyak 5%

per tahun, 2-7 kali lebih banyak dibanding pasien tanpa AF. Pada studi Framingham

resiko terjadinya stroke emboli 5,6 kali lebih banyak pada AF non valvular dan 17,6 kali

lebih banyak pada AF valvular dibandingkan dengan kontrol. 1

III.3 ETIOLOGI

Page | 18


AF mempunyai hubungan yang bermakna dengan kelainan struktural akibat

penyakit jantung. Diketahui bahwa sekitar 25% pasien AF juga menderita penyakit

jantung koroner. Walaupun hanya ±10% dari seluruh kejadian infark miokard akut

yang mengalami AF, tetapi kejadian tersebut akan meningkatkan angka mortalitas

sampai 40%. Pada pasien yang menjalani operasi pintas koroner, sepertiganya

mengalami episode AF terutama pada tiga hari pasca operasi. Walaupun sering

menghilang secara spontan, AF pasca operatif tersebut akan memperpanjang lama

tinggal di rumah sakit. 1,4

Sedangkan hubungan AF dengan penyakit kelainan katup sudah lama diketahui.

Penyakit katup reumatik meningkatkan kemungkinan terjadinya AF dan mempunyai

resiko empat kali lipat untuk terjadinya komplikasi tromboemboli. Pada pasien dengan

disfungsi ventrikel kiri, kejadian AF ditemukan pada satu diantara lima pasien. AF juga

dapat merupakan tampilan awal dari perikarditis akut dan jarang pada tumor jantung

seperti miksoma atrial. Aritmia jantung lain seperti sindroma Wolff Parkinson White

dapat berhubungan dengan AF. Hal yang menguntungkan adalah apabila dilakukan

tindakan ablasi pada jalur aksesori ekstranodal yang menjadi penyebab pada sindroma

ini, akan mengeliminasi AF pada 90% kasus. Aritmia lain yang berhubungan dengan AF

misalnya takikardia atrial, AVNRT ( Atrio Ventricular Nodal Reentrant Tachycardia ) dan

bradiaritmia seperti sick sinus syndrome dan gangguan fungsi sinus node lainnya. 1,4

AF juga dapat timbul sehubungan dengan penyakit sistemik nonkardiak.

Misalnya pada hipertensi sistemik nonkardiak pada hipertensi sistemik ditemukan 45%

dan diabetes melitus 10% dari pasien AF. Demikian pula pada beberapa keadaan lain

seperti penyakit paru obstruksif kronik dan emboli paru akut. Tetapi pada sekitar 3%

pasien AF tidak dapat ditemukan penyebabnya, atau disebut dengan lone AF. Lone AF

ini dikatakan tidak berhubungan dengan resiko tromboemboli yang tinggi pada

kelompok usia muda, tetapi bila terjadi pada kelompok usia lanjut resiko ini tetap akan

meningkat. 1,4

Untuk mengetahui kondisi yang kemungkinan berhubungan dengan kejadian AF

tersebut harus dicari kondisi yang berhubungan dengan kelainan jantung maupun

kelainan diluar jantung. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kejadian AF dibagi

bersadarkan : 1,4

Page | 19


III.3.1 Penyakit Jantung yang Berhubungan dengan AF :

Penyakit Jantung Koroner

Kardiomiopati Dilatasi

Kardiomiopati Hipertrofik

Penyakit Katup Jantung : reumatik maupun non-reumatik

Aritmia jantung : takikardia atrial, fluter atrial, AVNRT, sindrom WPW, sick sinus

syndrome

Perikarditis

III.3.2 Penyakit di luar Jantung yang Berhubungan dengan AF :

Hipertensi sistemik

Diabetes melitus

Hipertiroidisme

Penyakit paru : penyakit paru obstruktif kronik, hipertensi pulmonal primer,

emboli paru akut

Neurogenik : sistem saraf autonom dapat mencetuskan AF pada pasien yang

sensitive melalui peniggian tonus vagal atau adrenergik.

III.4 KLASIFIKASI

Berdasarkan ada tidaknya penyakit jantung yang mendasari 3 :

Primer : Bila tidak ditemukan kelainan struktur jantung dan kelainan

sistemik yang dapat menimbulkan aritmia

Sekunder : Bila tidak ditemukan kelainan struktur jantung tetapi ada

kelainan sitemik yang dapat menimbulkan aritmia

Berdasarkan waktu timbulnya AF serta kemungkinan keberhasilan usaha

konversi ke irama sinus 3 :

Paroksismal :

Page | 20


Bila AF berlangsung kurang dari 7 hari, berhenti dengan sendirinya tanpa

intervensi pengobatan atau tindakan apapun

Persisten :

Bila AF menetap lebih dari 48 jam, hanya dapat berhenti dengan

intervensi pengobatan atau tindakan

Permanen :

Bila AF berlangsung lebih dari 7 hari, dengan intervensi pengobatan AF

tetap tidak berubah

Dapat pula dibagi sebagai 3 :

Akut bila timbul kurang dari 48 jam

Kronik bila timbul lebih dari 48 jam

III.5 PATOFISIOLOGI

Aktivasi fokal fokus diawali biasanya dari daerah vena pulmonalis

Multiple wavelet reentry timbulnya gelombang yang menetap dari depolarisasi

atrial atau wavelets yang dipicu oleh depolarisasi atrial premature atau aktivitas

aritmogenik dari fokus yang tercetus secara cepat. 1, 4

Gambar 2. Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Tahun 2006

Mekanisme fibrilasi atrium identik dengan mekanisme fibrilasi ventrikel kecuali

bila prosesnya ternyata hanya di massa otot atrium dan bukan di massa otot ventrikel.

Penyebab yang sering menimbulkan fibrilasi atrium adalah pembesaran atrium akibat

Page | 21


lesi katup jantung yang mencegah atrium mengosongkan isinya secara adekuat ke

dalam ventrikel, atau akibat kegagalan ventrikel dengan pembendungan darah yang

banyak di dalam atrium. Dinding atrium yang berdilatasi akan menyediakan kondisi

yang tepat untuk sebuah jalur konduksi yang panjang demikian juga konduksi lambat,

yang keduanya merupakan faktor predisposisi bagi fibrilasi atrium.2

III.6 DIAGNOSIS

AF dapat simptomatik dapat pula asimptomatik. Gejala-gejala AF sangat

bervariasi tergantung dari kecepatan laju irama ventrikel, lamanya AF, penyakti yang

mendasarinya. Sebagian mengeluh berdebar-debar, sakit dada terutama saat

beraktivitas, sesak npas, cepat lelah, sinkop atau gejala tromboemboli. AF dapat

mencetuskan gejala iskemik pada AF dengan dasar penyakit jantung koroner. Fungsi

kontraksi atrial yang sangat berkurangpada AF akan menurunkan curah jantung dan

dapat menyebabkan terjadi gagal jantung kongestif pada pasien dengan disfungsi

ventrikel kiri. 1, 4 , 7, 8

Evaluasi klinik pada pasien AF meliputi :

Anamnesis :1

Dapat diketahui tipe AF dengan mengetahui lamanya timbulnya ( episode

pertama, paroksismal, persisten, permanen )

Menentukan beratnya gejala yang menyertai : berdebar-debar, lemah,

sesak nafas terutama saat beraktivitas, pusing, gejala yang menunjukkan

adanya iskemia atau gagal jantung kongestif

Penyakit jantung yang mendasari, penyebab lain dari AF misalnya

hipertiroid.

Pemeriksaan Fisik :1

Tanda vital : denyut nadi berupa kecepatan dengan regularitasnya,

tekanan darah

Tekanan vena jugularis

Ronki pada paru menunjukkan kemungkinan terdapat gagal jantung

kongestif

Page | 22


Irama gallop S3 pada auskultasi jantung menunjukan kemungkinan

terdapat gagal jantung kongestif, terdapat bising pada auskultasi

kemungkinan adanya penyakit katup jantung

Hepatomegali : kemungkinan terdapat gagal jantung kanan

Edema perifer : kemungkinan terdapat gagal jantung kongestif

Laboratorium : hematokrit ( anemia ), TSH ( penyakit gondok ), enzim jantung

bila dicurigai terdapat iskemia jantung. 1

Pemeriksaan EKG : dapat diketahui antara lain irama ( verifikasi AF ), hipertrofi

ventrikel kiri. Pre-eksitasi ventrikel kiri, sindroma pre-eksitasi ( sindroma

WPW ), identifikasi adanya iskemia. 1

Foto Rontgen Toraks : Gambaran emboli paru, pneumonia, PPOK, kor pulmonal. 1

Ekokardiografi untuk melihat antara lain kelainan katup, ukuran dari atrium dan ventrikel, hipertrofi ventrikel kiri, fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow dan TEE ( Trans Esophago Echocardiography ) untuk melihat trombus di atrium kiri. 1

Pemeriksaan Fungsi Tiroid. Tirotoksikosis. Pada AF episode pertama bila laju irama ventrikel sulit dikontrol. 1

Uji latih : identifikasi iskemia jantung, menentukan adekuasi dari kontrol laju irama jantung. 1

Pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan adalah holter monitoring studi elektrofisiolagi. 1

Gambar 3. Sumber : www.withrop.com. Tahun 2009

Page | 23

http://www.withrop.com/


III.7 PENATALAKSAAN

Tujuan yang ingin dicapai dalam penatalaksanaan AF adalah mengembalikan ke

irama sinus, mengontrol laju irama ventrikel dan pencegahan komplikasi

tromboemboli. Dalam penatalaksanaan AF perlu diperhatikan apakah pada pasien

tersebut dapat dilakukan konversi ke irama sinus atau cukup dengan pengontrolan laju

irama ventrikel. Pada pasien yang masih dapat dikembalikan ke irama sinus perlu

segera dilakukan konversi, sedangkan pada AF permanen sedikit sekali kemungkinan

atau tidak mungkin dikembalikan ke irama sinus, alternatif pengobatan dengan

menurunkan laju irama ventrikel harus dipertimbangkan. 1

III.7.1 Kardioversi

Pengembalian ke irama sinus pada AF akan mengurangi gejala, memperbaiki

hemodinamik, menigkatkan kemampuan latihan, mencegah remodeling elektroanatomi

dan memperbaiki fungsi atrium. Kardioversi dapat dilakukan secara elektrik atau

farmakologis. Kardioversi farmakologis kurang efektif dibandingkan dengan kardioversi

elektrik. Resiko tromboemboli atau stroke emboli tidak berbeda antar kardioversi

elektrik dan farmakologi sehingga rekomendasi pemberian antikoagulan sama pada

keduanya. 1, 13

Tabel 4. Klasifikasi Vaughan Williams Kerja Obat Aritmia 1

Tipe IA Disopiramid, Prokainamid, KuinidinTipe IB Lidokain, MeksiletinTipe IC Flekainid, Moricizin, PropafenonTipe II Penyekat beta ( contoh : Propanolol )Tipe III Amiodaron, Bretilium, Dofetilid, Ibutilid, SotalolTipe IV Antagonis kalsium ( contoh : Verapamil dan Diltiazem )

Sumber : Buku Ajar Penyakit Dalam. 2006

Pasien AF dengan hemodinamik yang stabil akibat laju irama ventrikel yang

cepat disertai tanda iskemia, hipotensi, sinkop perlu segera dilakukan kardioversi

elektrik. Kardioversi elektrik dimulai dengan 200 Joule. Bila tidak berhasil dapat

dinaikkan menjadi 300 Joule. Pasien dipuasakan dan dilakukan anestesi dengan obat

anestesi kerja pendek. 1, 12

Page | 24


III.7.2 Terapi Ablasi

Kateter ablasi merupakan pilihan terapi bagi orang-orang yang tidak dapat mentolerir

obat-obatan atau bila gagal mempertahankan irama jantung normal. 10

III.7.3 Permanen Pacemaker

Sebuah alat pacu jantung adalah alat yang mengangkut impuls listrik ke otot jantung

untuk memepertahankan denyut jantung yang adekuat. Alat pacu jantung yang

ditanamkan pada pasien dengan AF yang memiliki detak jantung yang lambat. Pada alat

pacu jantung tersebut memiliki generator denyut dan penyalur yang mengirimkan

impuls dari generator denyut ke otot jantung serta merasakan aktivitas listrik jantung. 10

III.7.4 Terapi Pembedahan

Pasien dengan AF kronis tidak berkurang dengan pengobatan atau pasien yang

memiliki kondisi lain yang memerlukan operasi jantung dapat menjadi kandidat untuk

terapi pembedahan. Selama prosedur Maze serangkaian potongan tepat dibuat dikanan

dan kiri atrium untuk membatasi impuls listrik ke jalur yang ditetapkan untuk

mencapai nodus AV. 10, 12

Pembedahan vena pulmonalis merupakan modifikasi dari prosedur Maze

dimana ahli bedah menggunakan sumber energi alternatif untuk menciptakan lesi.

Sumber energy alternative yang digunakan selama operasi vena pulmonalis meliputi

radio frekuensi, kriotermi, microwave, laser. Tujuan dari keempat sumber energi

tersebut adalah utnuk mengahasilkan lesi dan akhirnya jaringan parut untuk

memblokir impuls listrik yang abnormal dan untuk memicu konduksi yang normal dari

impuls listrik melalui jalur yang seharusnya. 10

Page | 25


III.7.5 Pengobatan Profilaktik dengan Obat Antiaritmia Untuk Mencegah

Rekurensi

AF yang berlangsung lebih dari 3 bulan merupakan salah satu prediktor

terjadinya rekurensi. Obat antiartimia yang sering dipergunakan untuk

mempertahankan irama sinus : 1

Tabel 6. Dosis Obat Untuk Mempertahankan Irama Sinus Pada FA

Obat Dosis Harian Efek SampingAmiodaron 100-400 mg Fotosensitivitas, toksikosis paru, polineuropati, kel GI,

bradikardia, torsade de pointes (jarang)Disopyramide 400-750 mg Torsade de pointes, gagal jantung, glaucoma, retensi urin,

mulut keringDofetilide 500-1000 mg Torsade de pointesFlecainide 200-300 mg Takikardia ventricular, gagal jantung kongestif, konduksi

nodal AV berubah (konversi menjadi fluter atrial)Procainamide 1000-4000 mg Torsade de pointes, lupus like syndrome, gejala GIPropafenon 450-900 mg Takikardi ventricular, gagal jantung kongestif, konduksi

nodal AV berubah (konversi menjadi fluter atrial)Quinidine 600-1500 mg Torsade de pointes, keluhan sal cerna, konduksi nodal AV

berubahSotalol 240-320 mg Torsade de pointes, gagal jantung kongestif, bradikardia,

penyakit paru bronkospastik yang merupakan eksaserbasi dari obstruksi kronik, bradikardia

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2006

III.7.6 Pengontrolan Laju Irama Ventrikel

Obat-obat yang sering dipergunakan untuk mengontrol laju irama ventrikel

adalah digoksin, antagonis kalsium ( verapamil, diltiazem ) dan penyekat beta. Laju

irama yang dianggap terkontrol adalah di antara 60-80 x/menit pada saat istirahat dan

90-115 x/menit pada saat aktivitas. 1

III.8 ALGORITME PENATALAKSANAAN AF

Dalam penatalaksanaan AF perlu diketahui apakah AF tersebut paroksismal,

persisten atau permanen. Hal tersebut penting untuk penatalaksanaan selanjutnya

apakah perlu dilakukan kardioversi atau cukup dengan pengendalian laju irama

ventrikel. 1

Page | 26


III.8.1. AF yang baru ditemukan atau episode pertama AF


III.8.2 Paroksismal Rekuren


Page | 27


III.8.3 AF Persisten Rekuren


III.9 KOMPLIKASI

AF dapat mengakibatkan terjadi beberapa komplikasi yang dapat meningkatkan

angka morbiditas maupun mortalitas. Pada pasien dengan sindroma WPW dan

konduksi yang cepat melalui jalur ekstranodal yang memintas nodus atrioventrikular,

dimana pada saat terjadi AF disertai pre-eksitasi ventrikular, dapat berubah menjadi

fibrilasi ventrikel dan menyebabkan kematian mendadak. Pada keadaan seperi ini

ablasi dengan radiofrekuensi sangat dianjurkan. AF yang disertai dengan laju irama

ventrikel yang cepat serta berhubungan dengan keadaan obstruksi jalur keluar dari

ventrikel atau terdapat stenosis mitral, dapat menyebabkan terjadinya hipotensi dan

perubahan keadaan klinis. Beberapa komplikasi lain dapat terjadi pada flutter atrial

dengan laju irama ventrikel yang cepat. Laju ventrikel yang cepat ini bila tidak

terkontrol dapat menyebabkan kardiomiopati akibat takikardia persisten. Diantara

komplikasi yang paling sering muncul dan membahayakan adalah tromboemboli,

terutama stroke. 1,4

Page | 28

Risk Factors Relative Risk

Prior stroke or TIA 2.5

History of hypertension 1.6

Heart failure and/or reduced left ventricular function 1.4

Advanced age 1.4

Diabetes 1.7

Coronary artery disease 1.5


Tabel 7. Sumber : http://emedicine.medscape.com. 2009

Beberapa keadaan yang berhubungan dengan resiko tinggi terjadinya stroke pada

pasien dengan fibrilasi atrial adalah :

Usia > 65 tahun

Hipertensi

Penyakit Jantung Reumatik

Riwayat stroke sebelumnya atau TIA ( Transient Ischemic Attack )

Diabetes melitus

Gagal Jantung Kongestif

Karakteristik gambaran TEE :

Terdapat gambaran kontras echo spontan di atrium kiri

Left atrial appendage vilowcity < 20 cm/dt

Atheroma aortic kompleks

III.10 PROGNOSIS

Penelitian epidemiologi telah menunjukan bahwa pasien dengan irama sinus

hidup lebih lama dibandingkan dengan seseorang kelainan atrium. Penelitian juga

menunjukkan penggunaan antikoagulan dan pengontrolan secara rutin bertuuan untuk

asimtomatik pada pasien usia lanjut. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa

terapi medis yang ditujukan untuk mengendalikan irama jantung tidak menghasilkan

keuntungan keberhasilan dibandingkan dengan terapi kontrol rate dan antikoagulan.9

Terapi AF secara keseluruhan memberikan prognosis yang lebih baik pada

kejadian tromboemboli terutama stroke. AF dapat mencetuskan takikardi cardiomiopati

Page | 29

http://emedicine.medscape.com/


bila tidak terkontrol dengan baik. Terbentuknya AF dapat menyebabkan gagal jantung

pada individu yang bergantung pada komponen atrium dari cardiac output dimana

pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan pada pasien dengan penyakit katup

jantung termasuk dalam resiko tingi akan terjadinya gagal jantung saat terjadi AF. 9

BAB IV

KESIMPULAN

Page | 30


Fibrilasi atrial ( AF ) merupakan aritmia yang paling sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari dan paling sering menjadi penyebab seorang harus menjalani

perawatan di rumah sakit. Walaupun bukan merupakan keadaan yang mengancam jiwa

secara langsung, tetapi AF berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan

mortalitas.

Secara klinis fibrilasi atrial praktis tidak dapat dideteksi. Fibrilasi atrium

diketahui dari gambaran elektrokardiogram ( EKG ). Pemeriksaan EKG dapat dilakukan

pada saat menjalani general check-up maupun pada saat sakit tertentu yang prosedur

pemeriksaannya memerlukan pemeriksaan EKG. Pada setiap penderita fibrilasi atrial

perlu diberitahukan tentang kondisi jantungnya sekaligus program pengobatan dan

tujuan program tadi.

Penyakit Jantung yang Berhubungan dengan AF :

Penyakit Jantung Koroner, Kardiomiopati Dilatasi, Kardiomiopati Hipertrofik, Penyakit

Katup Jantung, Aritmia jantung, Perikarditis

Penyakit di luar Jantung yang Berhubungan dengan AF :

Hipertensi sistemik, Diabetes mellitus, Hipertiroidisme, Penyakit paru, Neurogenik

Evaluasi klinik pada pasien AF meliputi Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Laboratorium,

Pemeriksaan EKG , Foto Rontgen Toraks, Ekokardiografi , Pemeriksaan Fungsi Tiroid,

Uji latih

PENATALAKSAAN

Page | 31


Setiap usaha dan cara harus dilakukan untuk mencapai efektifitas terapi,

terutama pada pasien-pasien yang mengalami gejala yang berhubungan dengan fibrilasi

atrium. Pemantauan holter selama 24 jam atau tes treatmil dapat menyokong evaluasi

variabilitas jantung. Terapi terkontrol dapat dilihat dari hate rate 60-80 beat/menit

pada saat istirahat dan 90-150 beat/menit pada latuhan sedang. Untuk cara mencapai

ini dapat dilakukan upaya medikasi bloking AV node pada pasien-pasien dengan

riwayat fibrilasi atrium. Beta blocker oral, kalsium channel blocker non dihiropiridin

dan digoksin biasanya efektif. Digoksin efektif pada pasien terutama dengan gagal

jantung namun dibutuhkan monitoring ketat dari kadar obat dan fungsi ginjal. Pada

keberadaan kardiomiopati takikardi atau rate ventricular yang tidak adekuat selain

obat, dapat dipertimbangkan pemasangan implant AV node dan pacemaker. Kombinasi

dari pengobatan, contohnya beta blocker dan digoksin lebih baik dibandingkan dengan

pengobatan obat tunggal pada beberapa pasien. Amilodaron dapat mengontrol rate

ventrikel tapi disatu sisi obat antiaritmia dapat mencetuskan fibrilasi atrium dalam

bentuk flutter atrial lambat yang dapat tercetus 1:1 dari atrium ke ventrikel. Terapi

dengan obat kelas IC dapat menjaga ke efektifan kontrol AV node sangat penting pada

banyak pasien. 9

DAFTAR PUSTAKA

Page | 32


1. Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, et al . 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. FKUI. Jakarta, Hal 1537-42

2. Guyton, Arthur C and Hall JE. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. EGC. Jakarta, Hal 151-202

3. Rani A. 2007. Panduan Pelayanan Medik Departemen Penyakit Dalam. RSUP DR Cipto Mangunkusumo. Jakarta, Hal 64-5

4. Davey Patrick. 2005. At A Glance Medicine. Erlangga. Jakarta. Hal 162-4

5. Ismudiati, Lily R. 1996. Buku Ajar Kardiologi. FKUI. Jakarta. Hal 277-9

6. Gray H. 2005. Lecture Notes Kardiologi. Erlangga. Jakarta. Hal 169-171

7. Alpert, Joseph S. 1981. Manual Of Coronary Care. Second editions. HAL. USA. Hal 51-3

8. Mansjoer A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Edisi ketiga. FKUI. Jakarta. Hal 459-71

9. Rosenthal, Lawrence, Mcmanus David D. Atrial fibrillation. Tersedia di http://emedicine.medscape.com. Diakses tanggal 12 Desember 2009.

10. Stein David W, Shuman Tracy C. Atrial Fibrillation. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses tanggal 1 Desember 2009

11. Sovari Ali A, Kocheril Abraham G. Fibrilasi Atrium, Diagnosis dan Penatalaksanaan. Tersedia di http://www.prematuredoctor.com. Diakses tanggal 15 November 2009.

12. Syafei Hendarmin. Kardiovarsi Fibrilasi Atrium Pasca Bedah Katup Mitral dan Valvuloplasti Balon Mitral. Tersedia di http://www.perki.com. Diakses tanggal 15 November 2009.

13. Gilang LYH. Amiodaron Harapan Penderita Fibrilasi Atrium. Tersedia di http://www.pdpersi.co.id. Diakses tanggal 15 November 2009.

14. Anonim. Atrial Fibrillation. Tersedia di http://www.winthrop.org. Diakses tanggal 15 November 2009.

15. Anonim. Cardiac Electrophysiology. Tersedia di http://www.cardiology.htm.

Diakses tanggal 15 November 2009.

Page | 33

http://www.cardiology.htm/

http://www.winthrop.org/

http://www.pdpersi.co.id/

http://www.perki.com/

http://www.prematuredoctor.com/

http://www.emedicine.medscape.com/

http://emedicine.medscape.com/


16. Nattel Stanley. Diagram Of Electrical Activity During Atrial Fibrillation. Tersedia

di http://www.nature.com. Diakses tanggal 15 November 2009.

Page | 34

http://www.nature.com/

referat af bang budi

Documents