I Ketut Adi Nugraha Susila (406127019)

Sherli Yanti Arifin (406138041)Antraks

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat dan kuasa-Nya yang dilimpahkan kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul Antraks. Tugas presentasi kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso serta agar dapat menambah kemampuan dan ilmu pengetahuan bagi para pembacanya.Saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada: dr. Ernie Setyawati, Sp.A sebagai pembimbing Dr. dr. I Made Setiawan, Sp.A dr. Rismali Agus, Sp.A dr. Dewi Murniati, Sp.A dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A dr. Sri Sulastri, Sp.ASaya menyadari bahwa tugas referat ini masih jauh dari sempurna dan untuk itu saya mengharapkan saran dan kritik yang membangun sehingga tugas referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.Akhir kata, atas segala perhatian dan dukungannya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 15 Agustus 2014

PenulisSherli YantiArifin (406138041) DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................1DAFTAR ISI..................................................................................................................2I. PENDAHULUAN..............................................................................................3II. EPIDEMIOLOGI..............................................................................................4III. ETIOLOGI........................................................................................................6IV. PATOGENESIS................................................................................................8V. MANIFESTASI KLINIS...............................................................................11VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG...................................................................14VII. DIAGNOSIS....................................................................................................19VIII. PENATALAKSANAAN.................................................................................21IX. PROFILAKSIS SETELAH TERPAJAN......................................................23X. VAKSINASI.....................................................................................................23XI. PENGENDALIAN INFEKSI DAN DEKONTAMINASI...........................24XII. PENCEGAHAN..............................................................................................25KESIMPULAN............................................................................................................25DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................27

I. PENDAHULUANSeperti di negara berkembang lainnya,penyakit menular di Indonesia masih memperlihatkan angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas) yang tinggi. Salah satunya adalah penyakit antraks karena pada umumnya menyerang jenis hewan ternak berdarah panas khususnya pemamah biak jenis herbivora (pemakan rumput) yang dikonsumsi oleh manusia. Sedangkan karnivora (pemakan daging) disinyalir lebih tahan terhadap bakteri antraks. Manusia dan hewan karnivora tertular sebagai host/pejamu sekunder secara kebetulan saja (penyakit zoonosis). Antraks adalah penyakit yang disebabkan Bacillus anthracis. Penyakit ini telah dikenal manusia sebagai Malignant pustule (Marc 1752; Fournier 1769), sedangkan Chabert 1780 baru memberikan gambaran yang jelas mengenai antraks pada hewan.Penyakit antraks disebut juga radang lympha,Malignant Pustule,Malignant edema,Woolsorters disease,Rag pickers disease,Charbon. Kata antraks dalam bahasa inggris bearti batubara, dalam bahasa Perancis disebut sebagai Charbon, kedua kata tersebut digunakan sebagai nama penyakit pada manusia yang ciri utamanya ditandai oleh luka yang rasanya pedih,ditengahnya berwarna hitam seperti batubara (Christie 1983)Antraks pada manusia terdapat endemis di daerah perternakan dan pertanian di seluruh dunia (yaitu di negara-negara benua Amerika Selatan dan Tengah,Eropa Selatan dan Timur serta Asia dan Afrika) serta sporadis di negara maju dan berkembang yang berkaitan dengan pekerjaan penyamak kulit,bulu/rambut,wol,tulang,gading dan penjual daging (jagal).Di Indonesia penyakit antraks ditemukan sejak tahun 1832 di kecamatan Tirawuta dan Mowewe Kabupaten Kolaka Sulawesi Tenggara. Dan sampai saat ini tercatat 12 propinsi endemis antraks pada hewan yaitu DKI Jakarta,Jawa Barat,Jawa Tengah,D.IYogyakarta,NTB,NTT,Sumatera Barat,Jambi,Sulawesi Tenggara,Sulawesi Tengah,Sulawesi Selatan,Papua. 5 propinsi diantaranya dinyatakan positif endemis untuk kasus antraks pada manusia yaitu NTB,NTT,Jawa Barat (Bogor dan Purwakarta),Jawa Tengah (Boyolali) dan Yogyakarta (Sleman). Propinsi yang aktif melaporkan antraks ialah Jawa Barat,Jawa Tengah,NTB,NTTPenularan antraks kepada manusia apabila endospora masuk ke dalam tubuh manusia melalui 3 cara yaitu (1) bersentuhan dengan hewan terinfeksi atau produk hewan tersebut seperti kulit dan bulu (2) melalui pernapasan (inhalasi) (3) dengan memakan hewan yang terinfeksi penyakit antraks. Walaupun jarang,penularan melalui gigitan serangga juga dapat terjadi.Investigasi merupakan salah satu langkah dalam pengendalian penyakit antraks, khususnya di daerah endemik untuk menekan kejadian penyakit itu berulang kali. Untuk memprediksi kejadian penyakit, kita harus mengetahui sejarah dan daerah endemik antraks serta mengetahui kapan saja penyakit antraks muncul. Tindakan yang perlu dilakukan adalah dengan cara memonitoring tingkat kejadian dan tingkat cemaran spora di daerah tersebut ( WHO,1998 )II. EPIDEMIOLOGIPenyakit antraks paling sering terjadi pada binatang herbivora akibat tertelan spora dari tanah. Spora dapat bertahan hidup dalam jangka waktu yang lama di dalam tanah. Burung gagak dikatakan dapat berperan dalam penyebaran mikroorganisme ini. Kejadian luar biasa epizootik pada herbivora pernah terjadi pada tahun 1945 di Iran yang mengakibatkan 1 juta domba mati. Program vaksinasi pada binatang secara dramatis menurunkan mortalitas pada binatang peliharaan. Walaupun demikian spora antraks tetap ada dalam tanah pada beberapa belahan dunia.Pada manusia terdapat tiga tipe antraks yaitu antraks kulit, antraks inhalasi, dan antraks gastrointestinal. Antraks inhalasi secara alamiah sangat jarang terjadi. Di Amerika Serikat dilaporkan 18 kasus antraks inhalasi dari tahun 1900 1976. Hampir semua kasus terjadi pada pekerja yang mempunyai resiko tertular antraks, seperti tempat pemintalan bulu kambing atau wool atau penyamakan kulit.Tidak ada kasus antraks inhalasi di AS sejak tahun 1976. Secara alamiah antraks kulit merupakan bentuk yang paling sering terjadi dan diperkirakan terdapat 2000 kasus pertahunnya di seluruh dunia. Pada umumnya penyakit timbul setelah seseorang terpajan dengan hewan yang terinfeksi antraks. Di AS dilaporkan 224 kasus kulit dari tahun 1944 1994. Centers for Diseases Control and Prevention ( CDC ) melaporkan kejadian antraks kulit dari tahun 1984 1993 hanya tiga orang, dan satu kasus dilaporkan terjadi pada tahun 2000. Kejadian luar biasa terjadi di Zimbabwe pada tahun 1978 1980 yang mengakibatkan 10.000 orang terjangkit antraks kulit terutama pekerja perkebunan. Kejadian ini terjadi akibat perang yang menyebabkan terhentinya program vaksinasi, kerusakan infrastruktur medis dan veteriner. Walaupun jarang terjadi, di Afrika dan Asia ledakan kasus antraks gastrointestinal masih sering dilaporkan. Kejadian luar biasa 24 kasus antraks gastrointestinal terjadi di Thailand pada tahun 1982. Kejadian ini terjadi akibat konsumsi daging kerbau yang terkontaminasi dan proses pemasakan yang tidak sempurna. Kejadian epidemi antraks pada manusia berhubungan langsung dengan epizootik pada ternak.Antraks sebagai Senjata BiologisDi abad 20 ini kita juga harus mewaspadai digunakannya antraks sebagai senjata biologis oleh terorisme maupun dalam peperangan dengan penyebaran spora melalui aerosol antraks yang tidak berbau,tidak terlihat dan berpotensi menyebar beberapa kilometer.Pada tahun 1970 WHO memperkirakan apabila 50 kg serbuk antraks kering dijatuhkan pada penduduk urban dengan jumlah 5 juta orang akan mengakibatkan 250.000 orang terjangkit antraks dan 100.000 orang meninggal.Pada tahun 1979 di Sverdlovsk bekas Uni Soviet oada fasilitas mikrobiologi militer terjadi kasus kecelakaan keluarnya aerosol spora antraks yang mengakibatkan paling tidak 79 kasus antraks dan 66 orang meninggal.Amerika Serikat pada tahun 1993 memperkirakan 130.000-3 juta orang akan meninggal jika 100kg aerosol spora antraks terbawa angin di Washington DC, dan hal ini setara dengan daya bunuh bom hydrogen. Dari model ekonomi diperkirakan biaya yang harus dikeluarkan sebesar 26,2 milyar dolar tiap 100.000 orang tertular.Setidaknya ada 5 negara (USA,Rusia,Inggris,Jepang dan Irak) diketahui tengah mengembangkan antraks sebagai senjata biologis. Serangan bahan biologis termasuk antraks dalam peperangan dapat dibagi dalam 2 kelompok besar yaitu yang bersifat letal (mematikan) dan yang bersifat melumpuhkan. Bahan yang menyebabkan kelumpuhan menunjukkan daya infeksi yang tinggi,dengan angka kematian yang rendah. Pernah digunakan Amerika dengan maksud agar kebutuhan logistik pada sistem manajemen medis musuh menjadi meningkat.

III. ETIOLOGI1. Etiologi dan MikrobiologiPenyakit ini disebabkan oleh Bacillus anthracis, yang berasal dari bahasa Yunani anthrakis yang berarti batu bara. Karena penyakit ini menimbulkan warna hitam atau gambaran batu bara ( coal like ) pada lesi kulit.Bacillus anthracis merupakan bakteri besar gram positif, berukuran 1 1,5 m hingga 3 10 m, bersifat aerob, non motil, non hemolitik pada agar darah domba, membentuk spora, dapat membentuk kapsul dan menghasilkan toksin. Tumbuh pada suhu 37C dengan gambaran seluler joint bamboo-rod dan membentuk gambaran koloni curled hair yang unik.Bentuk vegetatif kuman antraks akan cepat bertambah banyak dalam penjamu,tetapi bila nutrient lokal (asam amino,nukleosida serta glukosa) telah habis maka kuman ini akan berubah bentuk menjadi spora. Bentuk vegetative mempunyai kemampuan hidup yang buruk bila ada di luar tubuh hewan atau manusia, jumlah koloni akan cepat menghilang dalam 24 jam bila di inokulasi dalam air. Berbeda bila dalam bentuk spora,walaupun tidak berkembang biak tetapi dapat hidup di tanah dalam jangka waktu lama bahkan sampai puluhan tahun. Virulensi kuman antraks tergantung dengan adanya kapsul antifagosit dan komponen 3 toksin yaitu antigen protektif (AP),faktor letal (FL) dan faktor edema (FE). Semua gen virulens antraks diekspresikan oleh bentuk vegetatif kuman yang dihasilkan dari germinasi spora di dalam tubuh.Endospora tidak terbagi, tidak mempunyai metabolisme yang dapat diukur, dan resisten terhadap panas, udara kering, sinar ultraviolet, radiasi sinar gamma, dan beberapa beberapa jenis desinfektan. Karena sifatnya ini,kuman antraks dan sporanya yang dikeringkan telah disalahgunakan sebagai bioterrorisme (senjata biologi) Spora antraks akan mengalami germinasi menjadi bentuk vegetatif bila masuk ke dalam lingkungan yang kaya nukleotida, asam amino dan glukosa, seperti yang ditemukan dalam darah dan jaringan binatang atau manusia. Basil antraks dapat dimatikan dengan cara merebusnya selama 10 menit dengan suhu 100 C atau dengan pemberian bahan oksidan seperti kalium permanganate,hydrogen peroksida atau larutan formaldehid. Selain itu B.antrachis peka terhada desinfektan,antiseptik serta antibiotika. Sedangkan spora harus direbus 30 menit dengan suhu 100 CIV. PATOGENESIS

Setelah spora masuk ke dalam tubuh manusia, melalui luka pada kulit, inhalasi ( ruang alveoli ) atau makanan ( mukosa gastrointestinal ), kuman akan difagosit oleh makrofag dan dibawa ke kelenjar getah bening regional. Pada antraks kulit dan gastrointestinal terjadi germinasi tingkat rendah di lokasi primer yang menimbulkan edema lokal dan nekrosis. Endospora akan mengalami germinasi di dalam makrofag menjadi bentuk vegetatif. Bentuk vegetatif akan keluar dari makrofag, berkembang biak di dalam sistim limfatik mengakibatkan limfadenitis hemoragik regional, kemudian masuk ke dalam sirkulasi, dan menyebabkan septikemia.Faktor virulensi utama B.anthracis dicirikan ( encoded ) pada dua plasmid virulen yaitu pXO1 dan pXO2. Plasmid pXO1 mengandung gen yang memproduksi kompleks toksin antraks berupa faktor letal (FL), faktor edema (FE), dan antigen protektif (AP). Antigen protektif merupakan komponen yang berguna untuk berikatan dengan reseptor toksin antraks ( ATR = Anthrax Toxin Receptor ) di permukaan sel. Setelah berikatan dengan reseptor maka oleh furin protease permukaan sel, antigen protektif yang berukuran 83-kDa itu membelah menjadi bentuk 63 k-Da dan selanjutnya bentuk itu akan mengalami oligomerisasi menjadi bentuk heptamer. Pembelahan antigen protektif diperlukan agar tersedia tempat pengikatan FL dan atau FE. Antigen protektif yang telah mengalami pembelahan, bersama reseptornya akan mengalami pengelompokan ke dalam lipid rafts sel kemudian mengalami endositosis. Melalui lubang yang terbentuk terjadilah translokasi FE dan FL ke dalam sitosol yang selanjutnya dapat menimbulkan edema, nekrosis, dan hipoksia.FE merupakan calmodulin-dependent adenylate cyclase yang mengubah adenosine triphosphate (ATP) menjadi menjadi cyclic adenosine monophosphate (cAMP) yang menyebabkan edema. FE menghambat fungsi netrofil dan aktivitas oksidatif sel polimormonuklear ( PMN ). FL merupakan zinc metalloprotease yang menghambat aktifitas mitogen-activated protein kinase kinase (MAPKK) in vitro dan dapat menyebabkan hambatan signal intraselular. FL menyebabkan makrofag melepaskan tumor necrosis ( TNF ) dan interleukin-1 (IL1) yang merupakan salah satu faktor penyebab kematian mendadak. Plasmid pXO2 mengkode tiga gen ( capB, capC dan capA ) yang terlibat dalam sintesis kapsul polyglutamyl. Kapsul menghambat proses fagositosis bentuk vegetatif B.anthracis.

V. Cara dan Sumber Penularan serta Kelompok Risiko Tinggi1. Cara PenularanBasil antraks menyebabkan penyakit pada manusia melalui:a. Kontak langsung,yaitu apabila menangani produk dari hewan yang terinfeksi melalui lesi di kulit,sehingga menyebabkan kelainan pada kulit (Antraks Kulit/ Kutaneus)b. Inhalasi,yaitu menghirup spora ( misalanya dari produk hewan yang terinfeksi seperti wol,penyamakan kulit,dll termasuk bioterorisme) sehingga menyebabkan kelainan pada saluran pernapasan dan paru (Antraks Inhalasi/Paru)c. Makanan,yaitu memakan makanan yang terkontaminasi antraks yang tidak dimasak dan atau dimasak tidak matang. Susu sapi tidak mengandung kuman antraks,karena air susu sapi akan terhenti begitu sapi menderita demam akibat antraks,kecuali air susu tercemar spora antraks di luar tubuh (Antraks Saluran Cerna/GIT)d. Gigitan serangga yang hidup dari hewan yang terinfeksie. Penularan dari orang ke orang (sangat jarang)2. Sumber Penularana. Hewan (biasanya herbivora baik hewan ternak/liar) saat dipotong di rumah potong menyebarkan basil melalui perdarahan yang terpercik atau pada hewan yang mengalami perdarahan saat kematiannya. Basil bentuk vegetatif yang terekspos ke udara akan segera berubah menjadi bentuk spora agar dapat tahan terhadap perubahan lingkungan,kekeringan dan desinfektan untuk mempertahankan hidupnya.b. Spora akan bertahan hidup di lingkungan yang terkontaminasi (bahan-bahan/tanah) untuk berapa puluh tahun,mungkin ratusan atau ribuan tahun. B.antrachis merupakan basil komensal di berbagai tempat di dunia.c. Banjir dan perubahan ekologi lainnya dapat menyebarkan spora antraks tersebutd. Burung gagak dan hewan lainnya dapat bertindak sebagai penyebar spora antraks.Berdasarkan lokasi dari sumber penularan dibedakan menjadi 3 macam:a. Daerah pertanian dan perternakan : paling banyak di Indonesiab. Daerah perindustrian : industri penghasil barang kulit (sepatu,tas,ikat pinggang),tulang (perhiasan,gading),daging (dendeng,tukang jagal).c. Laboratorium : dari hewan percobaan (marmot,tikus,kelinci)

3. Kelompok Resiko TinggiKelompok yang perlu diwaspadai dan beresiko tinggi terinfeksi antraks adalah: Pekerja perternakkna/pemrosesan ternak (termasuk dokter hewan/Insinyur perternakkan) Pekerja Laboratorium yang memroses sampel darah/secret pasien/ternak yang terjangkit Pengunjung perternakkan/pemrosesan ternak dalam 1 minggu terakhir Pernah kontak dengan ternak (kambing,sapi,domba,babi,dll) sakit/mati mendadak yang belum diketahui penyebabnya serta produk mentahnya (kulit,bulu,tulang,kotoran,dll).

VI. MANIFESTASI KLINISBerdasarkan gejala ada 4 macam antraks:1. Antraks Kulit/KutaneusLesi sering ditemukan pada daerah kulit yang terbuka seperti tangan,kepala,leher. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala konstitusi ringan atau bahkan tidak terdapat gejala (tidak demam). Pada kasus yang berat dapat terjadi edema pasif terutama bila lesi terdapat pada muka/leher dan menyebabkan syok. Dapat terjadi pembesaran limfadenitis regional non spesifik yang nyeri tanpa tanda-tanda limfadenitis lainnya.Penyembuhan luka tanpa terapi dapat terjadi pada 80-90% kasus, tetapi edema dapat menetap dalam beberapa minggu. Pada 10-20% pasien yang tidak diobati,infeksi menjadi berat dan terjadi bakteremi yang ditandai dengan demam tinggi dan kematian yang cepat.Gejala klinis

Fase Awal 1-7 hari setelah inokulasi spora Bacillus anthracis di kulit yang lecet/luka akan timbul papul merah kecil,tidak nyeri,dapat disertai dengan rasa gatal atau rasa terbakar Minggu berikutnya dalam 1 / 2 hari lesi berkembang menjadi stadium vesicular dengan diameter 1-2 cm berisi cairan jernih/serosanguenus yang mengandung sedikit lekosit dan kuman basilus gram positif dalam jumlah yang banyak.

Fase Lanjut Vesikel menjadi hemoragik dan pecah membentuk ulkus dengan eskar nekrotik kehitaman,dikelilingi zona edema non-pitting kecoklatan seperti gelatin dan tidak terasa sakit. Dapat timbul lesi satelit berupa lesi kecil yang mengelilingi lesi yang lebih besar. Akibat efek toksik dapat menjadi bula multipel namun tidak disarankan dilakukan insisi/ nekrotomi luka untuk mencegah timbulnya bakterimia. Eksar akan mongering dan rontok pada 1 atau 2 minggu dengan menimbulkan jaringan parut yang minimal.

2. Antraks Paru/ InhalasiMerupakan jenis antraks yang paling mematikan,karena setelah terinhalasi maka secara cepat akan menyebar tanpa didahului oleh pneumonia. Gejala klinik yang timbul adalah mediastinitis,bukan pneumonitis. Gejala dapat timbul sampai dengan 60 hari setelah terpajan. Pada awalnya muncul gejala tidak spesifik,seperti demam,myalgia,malaise dan batuk kering. Sebagian kasus dapat membaik dalam 1-3 hari,tetapi sebagian lagi dalam 2-4 hari kemudian dapat sesak nafas dan nyeri dada diikuti gagal nafas dan syok. Pelebaran mediastinum pada foto toraks merupakan gambaran patognomonik untuk diagnosis,oleh karena mengenai KGB mediastinum sehingga dapat menyebabkan pembesaran dan perdarahan mediastinum. Mortalitas dapat mencapai 90%,walaupun telah mendapat antibiotika yang adekuat.Gejala Klinis

Fase Awal Gejala awal tidak spesifik yaitu demam tidak tinggi,menggigil,batuk tidak produktif/minimal,malaise,lelah,mialgia,keringat berlebihan,mual,muntah,dada terasa tidak enak,gejala saluran nafas atas PF : normal/tidak didapatkan ronki kering

Fase Lanjut Terjadi 1-5 hari setelah gejala awal timbul Kadang didapat perbaikan dalam 1-3 hari Mendadak terjadi panas tinggi dan distress pernafasan yang berat seperti : sesak,stridor,sianosis karena edema paru Syok,kematian dalam 24-36 jam.

Antraks inhalasi merupakan bentuk yang paling sering terjadi jika spora/kuman antraks digunakan sebagai senjata biologi. Gejala yang timbul adalah:1. Pada mulanya ringan dan tidak khas2. Demam,lesu,batuk ringan dan sakit dada3. Gejala akut yang timbul:a. Gangguan pernafasan,misalnya : dada seperti tertekanb. Radiologi : mediastinum melebarc. Demam dan syok 3-5 harid. Dapat berakibat fatal3.Antraks saluran cerna/GastrointestinalBentuk ini jarang ditemukan dan susah dikenali,kecuali bila timbul dalam bentuk ledakan dalam keracunan makanan yang eksplosif. Spora masuk ke dalam tubuh melalui makanan dan minuman yang tercemar/terkontaminasiTerdapat 2 bentuk klinis dari antraks saluran cerna:

a. Antraks intestinalDengan gejala adanya mual,muntah,demam,nafsu makan menurun,nyeri perut (acute abdomen),hematemesis-melena,diare berdarah dan ascites. Bila tidak cepat dilakukan terapi makan akan terjadi toksemia,syok dan kematian. Namun dapat juga dalam bentuk ringan dan sembuh dengan sendirinya sehingga sering tidak terdiagnosis

b. Antraks orofaringsDengan gambaran klinis utama timbul radang tenggorokan,disfagia,demam,limfadenopati regional di leher dan toksemia,leher membengkak. Bahkan dengan pengobatan angka mortalitas sekitar 50% (CFR=50%). Bentuk ini jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis dengan gambaran klinisnya tidak khas

Gejala dapat terjadi setelah 2-5 hari makan daging yang tercemar dengan endospora hewan yang terinfeksi. Sepsis terjadi jika bakteri telah menyebar dari saluran cerna. Prognosis Antraks saluran cerna sangat jelek,walupun dengan terapi yang baik. CFR rata-rata 25-60%.4.Antraks Meningitis Antraks meningitis merupakan penyakit antraks yang paling jarang terjadi.Penyakit ini timbul akibat bakterimia yang menyebar ke meningeal sehingga timbul meningitis hemoragik. Tanda klinis meningitis positif (kaku kuduk,tanda Brudzinski dan Kernig yang positif) yang disertai dengan inflamasi hebat di meningen,dengan sangat cepat terjadi peningkatan tekanan cairan serebrospinal dan terdapat darah dalam cairan serebrospinal diikuti oleh penurunan kesadaran dan kematian. Dapat terjadi peradangan dan perdarahan di daerah korteks serebri.Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopik dengan didapatkan kapsul dari basil dalam cairan serebrospinal dan atau tumbuh koloni melalui kultur. Cairan serebrospinal berwarna keruh,kuning kemerahan, menunjukkan pleiositosis,jumlah lekosit 100-100.000/mm3 ,kadar protein >45mg/dl dan kadar glukosa 45kg: 100 mg/oral,2x sehari>8th dan BB 45kg atau 8 th: 2,2 mg/kg/x oral,2x sehariAmoksisilin 20kg:500mg/oral,2xsehari8th dan >45th )

Pengobatan optimal Amoksisilin 500mg/oral setiap 8jam atau doksisiklin 100/oral setiap 12 jamAmoksisilin 500mg/oral setiap 8 jam (BB>20kg) untuk BB