REFERAT BEDAH

Referat Ilmu Bedah

Varicocele

Rieka Rahayu CampinaDwi Feri HariyantoMeilika Dorkas GeaDefinisiVarikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Anatomi

Vaskularisasi

Patofisiologi

EpidemiologiDekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%).Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %).Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring.Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.Etiologi Varikokel Secara UmumDilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot.Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. Spermatika.Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.Patogenesis Penyebab Gangguan SpermatogenesisTerjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis.Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal.Peningkatan suhu testis.Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan.Mekanisme PatofisiologiDisfungsi BilateralRefluks dari Metabolit VasoaktifHipoksiaGonadotoksin

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

AnamnesaPemeriksaan Fisik

Klasifikasi VarikokelGradeTemuan dari pemeriksaan fisikGrade IDitemukan dengan palpasi, dengan valsavaGrade IIDitemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotumGrade IIIDapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotumOrchidometer

Varikokel grade III

Pemeriksaan PenunjangAngiografi/venografiVenografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis.

Ultrasonografi

Indikasi Tindakan OperasiKebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis.Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi.Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini.Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.Alternatif TerapiUntuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi.Teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi.Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik.Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.Teknik OperasiTeknik Retroperitoneal (Palomo)

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

3. Teknik Laparoskopik

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar- Goldstein).5. Teknik embolisasi

Evaluasi PascaoperasiPasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain: Bertambahnya volume testisPerbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)Pasangan menjadi hamilPada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.