referat obstetrik dan gynaecolo
TRANSCRIPT
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
PENDAHULUAN
Perdarahan bukan haid adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antar 2 haid.
Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid yaitu metroragia atau 2 jenis
perdarahan ini menjadi satu yaitu menometroragia. Metroragia adalah perdarahan antar
siklus haid yang ireguler dan kadang dengan durasi yang lebih lama manakala
menometrorhagia adalah perdarahan yang berlebihan dan durasi lama dengan interval yang
lebih sering.1
Penyebab perdarahan bukan haid terbagi kepada dua yaitu organik dan fungsional.
PUD merupakan penyebab fungsional;tidak ada hubungannya dengan sebab organik. PUD
adalah perdarahan abnormal uterus irreguler yang tidak disebabkan oleh tumor, infeksi atau
kehamilan.2
Dysfunctional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah
perdarahan abnormal yang dapat terjadi tanpa penyakit organik, karena gangguan fungsi
mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium axis). PUD merupakan
penyebab utama perdarahan vaginal abnormal sepanjang usia reprodutif wanita.3
Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan
menopause. Tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa
akhir fungsi ovarium yaitu permulaan pubertas dan premenopause. Dua pertiga wanita dari
wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas
40tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan
disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh
sendiri, jarang diperlukan perawatn di rumahsakit. PUD juga sering pada sindroma polikistik
ovari.4
1 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
SIKLUS MENSTRUASI NORMAL
Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium
(indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian,
yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa
proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi. Siklus haid normal adalah sekitar 28 ± 7 hari
dengan lama 4 ± 2 hari dan volume darah sekitar 40 ± 20ml.7
Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim
terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot
rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim).
Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian
endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian
terdalamnya disebut sebagai desidua basalis. Siklus menstruasi normal berlangsung selama
21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari.
Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:
1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan
hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH
2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk
merangsang hipofisis mengeluarkan LH
3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan
prolaktin
2 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252558-1336968-276110-
1622624.jpg
Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang
perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1
folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel
tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini
menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH.
Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang
disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan
balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang
baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen.
Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium.
Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi.
Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di
bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik).
Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar
endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan
mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini
menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut
haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus
luteum tersebut dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:
3 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium
(selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon
ovarium berada dalam kadar paling rendah
2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah
menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari
desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase
ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi
pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)
3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon
progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk
membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)
Siklus ovarium :
1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang
berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk
proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase
folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi
panjang siklus menstruasi keseluruhan
2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka
waktu rata-rata 14 hari. Folikel menjadi korpus luteum. Mulai 10-12 hari setelah
ovulasi, korpus luteum mengalami regresi secara perlahan-lahan.
4 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/07/menstrual-cycle-gynecology-lecture.html
Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus
menstruasi normal:
1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada
pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus
sebelumnya
2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari
korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini
merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium
3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH
hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level
estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis
(respon bifasik)
5 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH
yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah
hormon progesteron
5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang
menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah
penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal
6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai
fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus
luteum
7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah
terjadi ovulasi
Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan
kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.
PUD
PUD adalah perdarahan uterus abnormal yang bukan disebabkan oleh kelainan
organik. PUD merupakan alterasi durasi siklus menstruasi atau interval antara dua siklus
menstruasi yang bisa menyebabkan oligomenorrhea, amenorrhea, polimenorrhea,
menoragia/ hipermenorea, metroragia atau menometroragia. Oligomenorea adalah siklus
haid lebih panjang yaitu lebih dari 35 hari dan kurang dari 3 bulan dengan siklus haid
ovulatoir dengan masa proliferasi lebih panjang dari biasa. Amenorea adalah tiada haid
untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut manakala polimenorea adalah siklus haid lebih
pendek dari biasa yaitu kurang dari 21 hari dengan gangguan ovulasi atau pendeknya masa
luteal. Menoragia adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal atau lebih lama
dari normal (lebih dari 8 hari).4
6 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Pembagian PUD4,5
Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah
perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian
tersering pada menarche atau masa pre-menopause.
a.Perdarahan ovulatori
Pada PUD ovulatori, sekresi progesterone diperpanjang, endometrium luruh secara
irreguler karena kadar estrogen rendah; mendekati kadar saat mau menstruasi. Hal ini
menyebabkan penurunan tonus vaskular, peningkatan prostaglandin dan peningkatan
respon endometrium terhadap prostaglandin vasodilator sekaligus vasodilatasi pembuluh
darah yang mensuplai darah ke endometrium.5,6 Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10
% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang
(oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan
pada masa mendekati haid. Jika karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid
tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong.
Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa
adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:
1. korpus luteum persistens
Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan
ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena
riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak
persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan
pelepasan endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis ini di buat
dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon
pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam
tipe sekresi disamping nonsekresi.
2. insufisiensi korpus luteum
Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau
polimenore. Dasarnya kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH
realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal
7 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus
yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri
Wanita dengan hipertensi pembuluh darah dalam uterus bisa pecah.
4. Kelainan darah
Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme
pembekuan darah.
b. Perdarahan anovulatoir
PUD anovulatoir disebabkan oleh perubahan pada aksis hipotalamus-
pituitari-ovari. Pada siklus anovulatori, korpus luteum tidak terbentuk dan sekresi
siklus normal progesterone tidak terjadi. Akibatnya stimulasi dengan estrogen
menyebabkan tumbuhnya endometrium tidak terkontrol, proliferasi berterusan
sehingga melebihi suplai darahnya.5 Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah
tingkat tertentu timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklik, Kadang-
kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya
dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel – folikel ini
mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh
folikel – folikel baru.
Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari
endometrium yang mula-mula ploriferasi dapat terjadi endometrium bersifat
hiperplasia kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan
adanya perdarahan anovulatoir.Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap
waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa
pramenopause. Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh
karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan
akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause
proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.
Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada
harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir,
pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan
8 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor
ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan
penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang
menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya; sindrom policyctic ovary
merupakan penyebab paling sering.5 Akan tetapi disamping itu terdapat banyak
wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut.
Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian,
pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan
perdarahanan ovulatoir
Diagnosa
Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan
pasien. Pada anamnesis ditanyakan irregularitas dalam menstruasi dan deskripsi yang teliti
mengenai masalah tersebut, sudah berapa lama dan perubahan pola yang diobservasi
pasien sendiri. Penting ditanyakan sejak kapan, durasi, frekwensi dan kuantitas perdarahan.
Perubahan aktivitas fisik dan emosi pasien juga perlu ditanyakan. Adakah pasien mengalami
gejala hipotiroidism : lemas, berat badan bertambah, intolerensi terhadap dingin dan
hipermenorea atau gejala hipertiroidism : palpitasi, berat badan menurun, tremor,
intolerensi terhadap panas dan amenorea. Reseptor hormon tiroid terdapat pada oosit yang
mana bersinergis dengan LH/hCG receptor, dimediasi oleh FSH yang menyebabkan efek
stimulasi direk pada fungsi sel granulosa (seperti produksi progesteron) dan diferensiasi
trofoblastik. Oleh itu, pada hipotiroidism, amenorea terjadi karena penurunan faktor
pembekuan seperti VII,VIII, IX, XI dan pada hipertiroidism adalah sebaliknya.9 Pada wanita
mendekati menopause adakah mengalami gejala defesiensi estrogen: wajah kemerahan
(hot flushes), gangguan tidur, penurunan libido dan fraktur tidak sesuai trauma yang dialami
(fragility fracture).
Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka
penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Adakah nyeri pelvis disertai dengan
perdarahan? (kehamilan ektopik terganggu, abortus). Abnormalitas pada pemeriksaan
pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik
9 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
(reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena
meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung
bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur
setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.
Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/
ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang
dilakukan saat onset perdarahan, semuanya merupakan bukti ovulasi.
Diagnosis DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang
menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit
organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan
penyakit traktus genitalia. Adakah pasien menggunakan obat antikoagulan? Adakah pasien
merasakan nyeri kepala, galaktorea dan gangguan lapang pandang? (tumor hipofisis). Pasien
berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma
endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan.
Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan
secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma endometerium
pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1%. Jadi, pengambilan sampel
endometrium penting dilakukan.
Pemeriksaanpenunjang:
1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin (untuk melihat derajat anemia), uji fungsi tiroid , dan
kadar HCG (uji kehamilan), FSH, LH (FSH dan LH untuk melihat status menopause atau
mendukung penyakit polikistik ovari), Prolaktin dan progesterone (hari ke 21 hingga 23
untuk verifikasi ovulatori) dan TSH serum jika ada indikasi atau skrining gangguan
perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. Kadar ferritin serum yang
menunjukkan penyimpanan besi dalam tubuh diukur jika melibatkan perdarahan kronik dan
berat. Kadar prolaktin dan TSH diukur karena kelainan tiroid dan hiperprolaktinemia adalah
antar penyebab sering perdarahan abnormal uterus.5 Ratio LH dan FSH pada polikistik ovari
biasanya melebihi 3:1.8 Pada polikistik ovari biasanya disertai dengan hirsutism akibat
peningkatan hormon androgen, obesitas, resistensi terhadap insulin dan amenorea atau
menometroragia.
10 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Kadar TSH meningkat dengan T3 dan T4 normal atau menurun menunjukkan
hipotiroidism manakala nilai TSH rendah dengan T3 dan T4 normal atau meningkat
menunjukkan hipertiroidism. Batas nilai normal TSH adalah 2,5-4,0mIU/l , 0,9-2,8nmol/L
total T3 dan 58-161nmol/L untuk total T4. Batas normal kadar prolaktin pada perempuan
yang tidak mengandung adalah 2-29ng/mL manakala pada perempuan mengandung adalah
10-209ng/mL.
2. Transvaginal sonografi dilakukan bila wanita memiliki:
Umur ≥ 35
Memiliki risiko untuk mendapat kanker endometrium seperti diabetes, sindrom
polikistik ovari, anovulasi eugonodal kronik, hirsutism, terdedah kepada kondisi
ketidakstabilan estrogen yang berkepanjangan.
Perdarahan berterusan walaupun dengan terapi hormon empirik.
Organ pelvik yang tidak bisa diperiksa secara adekuat sewaktu pemeriksaan fisik.
Bukti klinis mengarah ke abnormalitas ovari atau uterus.
http://burndownblog.files.wordpress.com/2011/05/vaginal-sonogram.jpg
Transvaginal USG bisa mendeteksi abnormalitas struktur termasuk polip, fibroid,
masa lain, kanker endometrial dan area yang mengalami penebalan fokal endometriosis.
11 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Sonohisterografi yaitu USG setelah dimasukkan saline ke uterus berguna dalam menentukan
samada perlu dilakukan histeroskopi (pemeriksaan yang lebih invasif) dan merancang
reseksi masa intraunterine.
3. Deteksi patologi (biopsi) endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b)
histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan
tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan,
nullipara dengan riwayat infertilitas, onset baru perdarahan haid ireguler dan banyak,
obesitas (≥90kg), polikistik ovari, riwayat keluarga dengan kanker kolon atau endometrium
dan menjalani terapi tamoxifen harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium.7
Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting
untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus
perdarahan uterus abnormal berulang atau berat.
Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi (biopsi secara langsung)
lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas
endometrium. Histereskopi hanya bisa dilakukan jika terapi medikamentosa gagal,
perdarahan menstruasi persisten irreguler/ persistent erratic menstrual bleeding atau
transvaginal saline sonografi menunjukkan patologi intrauterine lokal seperti polip atau
mioma. Wanita dengan umur lebih 40 tahun atau dengan berat badan sama atau lebih dari
90kg lebih sering digunakan tehnik ini untuk mendapatkan sampel karena risiko untuk
mendapat kanker lebih tinggi dan untuk menyingirkan kemungkinan penyebab-penyebab
memerlukan tes yang banyak dan masa lebih lama.7
12 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Penatalaksanaan
Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan
kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah
melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:
1. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%. 2. Mengatur menstruasi
agar kembali normal. 3. Menghentikan perdarahan.
Mengatur menstruasi agar kembali normal
Obat (medikamentosa)
1. Asam traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan
diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin
degradation products (FDPs). Oleh karena itu ubat ini berfungsi sebagai anti fibrinolitik.
Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah,
namun tidak akan menimbulkan trombosis. Antara efek sampingnya adalah gangguan
pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosis yang biasa diberi adalah 3x1g dan dapat
diberi bersamaan asam mafenamat 3x500mg jika pasien nyeri.
2. Golongan estrogen.
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik)
yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak
menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi
obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen
konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg 4x/hari diminum selama 7-10 hari.Benzoas
estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) Jika perdarahannya
banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol
valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15
menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena
dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan
mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek
13 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit.
Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus
endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB
sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa
setelah suntikan dihentikan,perdarahan timbul lagi. Diberi bersama promethazine
(antiemetik) 25mg PO/IM setiap 4-6 jam atau sesuai kebutuhan.
3. Obat Kombinasi
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif.
Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau
perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah
memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan
dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal.
Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan
diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah
banyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan pengobatan dengan
menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap.
Untuk mengontrol perdarahan akut formulanya adalah 4x1 (4 hari), 3x1 (3 hari), 2x1 (2
hari) dan 1x1 selama 3 minggu dan bebas pil selama 1 minggu. Formula ini biasanya
mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan
menimbulkan perdarahan berat. Diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur
endometrium yang berproliferasi berlebihan.
Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3
kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan
sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena
paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan
menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB
jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu
mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang
lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap
progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya
14 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium basal
dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obesitas, tidak
merokok dan tidak hipertensi.
4. Golongan progesteron
Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat
anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen
terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain: Medroksi progesteron asetat
(MPA): 1x 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari. Norethisteron: 3×1 tablet,
diminum selama 7-10 hari. Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuscular.
Juga pada kontraindikasi obat kombinasi, diberikan progesteron. Kontraindikasinya
adalah penyakit serebrovaskular atau penyakit arteri koroner/coronary artery disease
(CAD), riwayat deep vein thrombosis, emboli pulmonal, gagal jantung
kongestif/congestive heart failure (CHF), hipertensi tidak terkontrol, diabetes dengan
komplikasi vaskular, neoplasia estrogen-dependen, kanker payudara, penyakit hati aktif,
umur >35 tahun dan merokok. Maka, pada pasien ini sebaiknya digunakan progestin.11
5. Nonsteroidal anti-inflammatory drug /NSAID
NSAID biasanya digunakan dalam menangani PUD karena efektif dan bertolerasi
dengan baik. Hal ini karena NSAID berperan sebagai prostaglandin (PG) dalam patogenesis
PUD dan paling berkesan digunakan waktu 3 hari pertama menstruasi atau beberapa hari
sebelum haid dan ditruskan sepanjang haid. NSAID turut dapat mengurangkan dismenore.
NSAID yang bekerja spesifik pada inhibitor COX-2 tidak menganggu agregasi dan hemostasis
trombosit berbanding NSAID konvensional yang bekerja tidak spesifik; inhibitor COX-1 dan
COX-2 akan mengganggu fungsi trombosit. Namun, terdapat kebimbangan bahwa
pengunaan jangka waktu lama inhibitor COX-2 dapat meningkatkan risiko untuk mendapat
infark miokardium, stroke dan gagal jantung.
15 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Menghentikan perdarahan.
Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:
dilatasi dan kuratase (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis
dan tidak bagi wanita menikah tapi “belum sempat berhubungan intim”. Tehnik ini
dilakukan dengan melakukan anestesi umum.
Dilatasi dan kuratase: terdapat penelitian menunjukkan reduksi sementara
kehilangan darah menstruasi selepas dilatasi dan kuratase yang kembali atau meningkat dari
asal pada menstruasi kedua postintervensi.5
Destruksi endometrial: dapat dilakukan dengan beberapa tehnik antaranya ablasi
endometrium histeroskopik dengan fotokoagulasi, rollerball, elektrokoagulasi atau reseksi
loop. Pasien yang berumur lebih dari 40 tahun dilihat memiliki hasil yang lebih baik. Ablasi
endometrium histeroskopik efektif dalam menangani menoragia kronik yang gagal terapi
medikamentosa.
Histerektomi: merupakan solusi permanen untuk penanganan menoragia dan
perdarahan uterus abnormal dan diasosiasi dengan kadar kepuasan pasien yang tinggi pada
pasien dengan indikasi benar. Histerektomi merupakan pilihan baik untuk mereka yang
udah tidak lagi melahirkan, gagal terapi medikamentosa.
16 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Algoritma Tatalaksana PUD10
17 | P a g e
Hb <7,5 g/dL
-Estrogen konjugasi 2,5mg PO setiap 6 jam
- Prometasin 25mg PO/IM setiap 4-6jam/kebutuhan
-asam traneksamat 3x1g
-asam mafenamat 3x500mg (jika nyeri)
-dilatasi & kuratase (D&K) (jika masih berdarah dalam 12-24jam)
Teruskan pengobatan/berhenti: sesuai keinginan pasien
Infus RL, oksigen dan transfusi darah
Hb masih dalam batas normal
Ya
Respon adekuat
Perdarahan akut berhenti:
-Obat Kombinasi : ulang siklus 3 bulan
-Kontraindikasi: Progestin selama 14 hari, berhenti selama 14 hari. Ulangi 3 bulan
Tidak
-USG TV/SIS
-biopsi endometrium
-ablasi endometrium
-reseksi histereskopi
-histerektomi
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Prognosis
Dubia ad bonam
Kesimpulan
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) atau dysfunctional uterine bleeding (DUP)
adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi tanpa penyakit organik, karena gangguan
fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium axis). PUD
merupakan penyebab utama perdarahan vaginal abnormal sepanjang usia reprodutif
wanita; menarche dan premenopause. Anamnesis, pemeriksaan laboratorium dan
penunjang yang terarah penting dalam menegakkan diagnosa dan merancang terapi.
Evaluasi dan mengikuti perkembangan pasien selama terapi penting untuk melihat
keberkesanan terapi. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama
dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap.
18 | P a g e
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Masliana Alias
Daftar pustaka
1. Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an
imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.
2. Gale Encyclopedia of Medicine. Copyright 2008 The Gale Group, Inc. All rights
reserved. Diunduh dari
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Abnormal+uterine+bleeding.
3. A Estephan, MD. Dysfunctional uterine bleeding in emergency medicine. Diunduh
dari http://emedicine.medscape.com/article/795587-overview#a0104
4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999: 203-223
5. J V Pinkerton, MD. Dysfunctional uterine bleeding (DUB). Diunduh dari
http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/
menstrual_abnormalities/dysfunctional_uterine_bleeding_dub.html#v1062277 24
Oktober 2012
6. J O Schorge, J I Schaffer, L M Halvorson, B L Hoffman, K D Bradshaw, F G Cunningham, et
al. Reproductive endocrinology. Williams gynaecology. McGraw-Hill Co. Inc. China: 2008
7. G A Vilos, MD. G Lefebvre, MD. G R Graves, MD. Guideline for the management of
abnormal uterine bleeding. Diunduh dari http://www.sogc.org/guidelines/public/106E-
CPG-August2001.pdf
8. R S Lucidi, MD. Polycycstic ovarian syndrome workup. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/256806-workup#aw2aab6b5b3
9. K Poppe. D Glinoer. B Velkenier. Thyroid autoimmunity and female infertility. Diunduh
dari http://www.thyrolink.com/merck_serono_thyrolink/en/images/Thyroid-Inter-4-
2008_tcm1553_84956.pdf?Version=
10. A Hestiantoro SpOG, B Wiweko SpOG. Panduan tatalaksana perdarahan uterus
disfungsional. Himpunan endokrinologi-reproduksi dan fertilitas Indonesia. Perkumpulan
obstetri dan ginekologi Indonesia 2007. Diunduh dari
http://www.scribd.com/doc/97345251/Panduan-Tatalaksana-PUD
11. O M Samra-Latiff, MD. Contraception. http://emedicine.medscape.com/article/258507-
overview#aw2aab6b5
19 | P a g e