referat proteinuria
TRANSCRIPT
REFERAT“PROTEINURIA”
Oleh:Aditha Satria Maulana
Pembimbing :dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.Adr. Ramzi Syamlan, Sp.A
SMF Anak – RSD dr. SoebandiFakultas Kedokteran Universitas Jember
2011
Proteinuria
• Ekskresi protein urin lebih besar dari 150 mg / 24 jam
• Petanda kerusakan ginjal, baik sebagai kurangnya penyerapan gangguan filtrasi atau kelainan sistemik.
• Asimptomatik – Simptomatik , tergantung spektrum kerusakan ginjal.
• Klinis :– Proteinuria sementara (transient)
• Tidak ditemukan pada tiap urin/ dalam kadar <1gram/ hari. setelah berolahraga, gagal jantung kongestif, demam, paparan terhadap udara dingin, dan stres emosional.
– Proteinuria orthostatik• Terjadi bila uji protein negatif pada posisi tidur, tetapi positif
pada urin pada posisi tegak. umumnya pada usia muda dan ditemukan jumlah protein dalam urin, 1gram/ hari yang disebabkan adanya perubahan hemodinamik pada ginjal.
– Proteinuria menetap (persistent)• bila semua sampel urin memberikan uji yang positif pada
minimal 2 atau lebih pemeriksaan protein dalam urinBiasanya ditemukan kelainan fungsi parenkim ginjal
Fisiologi ginjal (pembentukan urin)• Filtrasi glomerulus
Proses penyaringan besar-besaran plasma (hampir bebas protein) dari kapiler glomerulus ke kapsula bowman
• ReabsorpsiPerpindahan zat dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus
• SekresiPerpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen tubulus
Filtrasi glomerulus
• Aliran darah ginjal 1200 mL/ menit• Hanya 20 % plasma yang difiltrasi di glomerulus • Rata-rata GFR = 125 mL/ menit 180 L/ hari. • Total vol. Plasma ± 3L Ginjal memfiltrasi darah 60 x/ hari• Dipengaruhi oleh Tekanan filtrasi dan koefisien filtrasi
– Tekanan filtrasi tekanan dan aliran darah ginjal– Koefisien filtrasi luas permukaan dan permeabilitas
kapiler
• Membran glomerulus (endotel, lamina basalis, celah epitel) permeabel terhadap molekul kecil tidak pada molekul besar.
• Filtrat glomerulus cairan bebas protein (kecuali albumin dan globulin) dan kristaloid
• Albumin ≤ 10 mg/ L melewati membran dengan endositosis di tubulus proksimal
Reabsorpsi
• 99 % cairan yang difiltrasi di glomerulus diserap kembali oleh tubulus, 1% diekskresi
• Komponen yang di reabsorpsi1. Natrium2. Glukosa3. Urea4. Protein Plasma
Transtosis protein plasma• Protein(BM kecil) yang
terfiltrasi akan di reabsorpsi di tubulus proksimal
• Protein terlalu besar untuk direabsorpsi melalui kanal atau dibawa oleh carrier masuk dengan cara endositosis di membran apikal & eksositosis di membran basolateral transitosis
Pada urin normal
• Protein– 60 % protein plasma– 40% sekresi dalam saluran kemih
• Kandungan– Albumin + 32 protein plasma lainnya.– 40% Albumin, 40%,Protein Tamm-Horsfall, 15 %
immunoglobulin, 5% protein plasma lain dan enzim
Protein urin normal dalam 24 jam
Jumlah (mg) Mg/m2
Bayi prematur 11-60 88-377
Bayi cukup bulan 15-68 68-309
Bayi 17-85 48-244
Anak 2-4 tahun 20-121 37-223
Anak 4-10 tahun 26-194 31-234
Anak 10-16 tahun 29-238 22-181
Mg/m2 = mg per m2 luas permukaan badanSumber : Miltenyi, 1979
Cara pemeriksaan• Kualitatif
– Kolorimetrik• protein akan mengubah warna ( tetrabromofenol biru) yang
dimasukkan ke dalam dipstick.
– Turbidimetrik• protein dalam urin dipresipitasi dengan menggunakan (Asam
sulfosalisilat) atau dipanasi (protein rebus)
Positif palsu Negatif palsu
Dipstick
Urin terlalu pekat Urin encer
Hematuria grossImmunoglobulin rantai
ringan
Asam
sulfosalisilat
Urin terlalu pekat
Urin encer
Hematuria gross
Kontras media radiologi
Kadar penisilin dan sefalosporin
tinggi
Skala Proteinuria
DerajatJumlah
Konsentrasi Harian
Negatif 5-20 mg/ dL -
1+ 30 mg/ dL <0.5 g/ hari
2+ 100 mg/ dL 0,5-1 g/ hari
3+ 300 mg/ dL 1-2 g/ hari
4+ >2000 mg/ dL >2 gr/ hari
• Kuantitatif– Idealnya dengan menampung urin 24 jam– Kurang akurat pada bayi dan anak rasio protein (mg/
DL) dibagi kreatinin (mg/ dL) pada satu pengeluaran urin. Rasio normal untuk anak kurang dari 2 tahun adalah < 0,5, untuk yang > 2tahun rasionya kurang dari 0,2.
Subyek Rasio protein/ kreatinin
Anak normal
< 2 tahun < 0,5
> 2 tahun < 0,2
Anak dengan proteinuria >1,5
Patofisiologi
• Proteinuria glomerular• Proteinuria tubular• Proteinuria overload• Proteinuria karena peubahan hemodinamik
Proteinuria Glomerular• paling umum dan berkaitan dengan ekskresi
protein >2 g/ 24 jam• Kerusakan dinding kapiler glomerulus (sawar
selektif ukuran dan muatan terhadap protein plasma)– Selektif : BM kecil (albumin)– Non selektif : BM besar (IgG)
• DD: glomerulonefritis, sindrom nefrotik, nefropati diabetikum
Proteinuria tubular• Lebih jarang , ekskresi protein <2 gram/ 24 jam• hanya 30-370 mikrogram diekskresi dalam urin
normal pada manusia, pada kerusakan tubulus proksimal mencapai 100 miligram.
• Petanda lain ekskresi lisozim dalam jumlah besar, protein pengikat retinol dan alfa1 mikroglobulin.
• DD : nefropati refluks, nekrosis tubular akut, penyakit ginjal polikistik
Proteinuria overload
• Protein dengan BM rendah yang difiltrasi normal oleh glomerulus kemudian direabsorpsi tubulus namun masih ditemukan dalam jumlah besar dan melewati daya reabsorpsi tubulus proteinuria overload
• DD : mieloma multipel (imunoglobulin rantai ringan),
leukemia mielositik (lisozim ), rhabdomiolisis (mioglobin)
Proteinuria hemodinamik
• Perubahan-perubahan hemodinamik intrarenal menimbulkan hiperfiltrasi dan hipertensi intraglomerular kerusakan kapiler glomerulus proteinuria
• DD : Hipertensi, gagal jantung kongestif, stress emosional.
Evaluasi
Negatif
Dipstick
Uji asam sulfosalisilat
Positif
BUN, kreatinin serum diikuti tiap 6 bulan
Protein, kreatinin dalam urin 24 jam
Proteinuria orthostatik
Uji proteinuria orthostatik
Positif
Negatif (selanjutnya tidak diuji)
Proteinuria persisten
Normal seluruhnya, hematuria -, silinder -
Hematuria, silinder
Urinalisis lengkap, urin pagi
Jumlah normalJumlah abnormal
Mungkin memerlukan uji tambahan
Pemeriksaan tambahan1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Urinalisis
3. Proteinuria kuantitatif
4. Darah tepi lengkap
5. Kimia darah : K, Na, Cl, CO2, glukosa, BUN, kreatinin, asam urat, Ca, P, protein
total, albumin, kolesterol, dsb
6. Komplemen hemolitik serum
7. Uji antibodi antinuklir, anti streptokok (ASTO, Streptozim, anti DNA ase B)
8. Uji proteinuria selektif
9. Urin : Beta2 mikroglobulin, Alfa1 mikroglobulin, protein pengikat retinol, lisozim, dsb
10. Imuno elektroforesis urin
11. USG Abdomen
12. Biopsi ginjal
Diagnosa banding• Orthostatik• Transient
demam, olahraga, gagal jantung kongestif, kejang, stres emosional
• Persisten :– Glomerular
• Kongenital/ herediter : Sindrom nefrotik kongenital, sindrom Alport
• Didapat– Primer/ idiopatik :
Kelainan minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefropati membranosa, glomerulonefritis proliferatif, nefropati IgA, glomerulonefritis kronik
• Sekunder– Infeksi : Glomerulonefritis akut pasca streptokokus, hepatitis B, malaria,
schistosomiasis, nefritis paru, endokarditis bakterial subakut, AIDS, dll– Kelainan Multisistem : SLE, Purpura Henoch-Schoenlein, Sindrom hemolitik
uremik, Diabetes Mellitus, Sindrom Good Pasture, amiloidosis– Obat-obatan : Penisilinamin, OAINS, kaptopril, garam emas, trimetadion,
merkuri– Neoplasma : Leukemia, limfoma, Karsinoma– Lain-lain : Cangkok ginjal kronik, nefropati refluks, trombosis vena renalis,
stenosis arteri renalis, hipertensi
– TubularNefritis interstisialis, pielonefritis, nekrosis tubular akut, serkoidosis, nefrokalsinosis, hiperkalsemia, gout, hipokalemia, nefropati refluks, uropati obstruktif, obat-obatan (analgesik, aminoglikosida, siklosporin)
– Overload• Rantai ringan : Diskrasia sel plasma• Lisosim : Leukemia mielositik dan monositik• Mioglobin : Rhabdomiolisis• Hemoglobin : hemolisis
Penatalaksanaan• Pengobatan proteinuria didasarkan pada penyakit
yang mendasarinya.• Paling umum adalah nefropati diabetes kontrol
indeks glikemik.• Medikamentosa
– angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor,– ACE inhibitor + antagonis aldosteron (spironolakton)/
angiotensin receptor blocker (ARB) mengurangi kehilangan protein.
– Proteinuria sekunder karena autoimun harus ditangani dengan steroid ditambah penggunaan ACE inhibitor.