BAB I

PENDAHULUAN

Volvulus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesentrium dari usus tersebut dimana mesentrium itu sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik (kolon antara bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan kondisi di daerah Afrik, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah "volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan mencapai 50% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster dan midgut.1Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak menyerang usia neonatus 68-71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.1,2Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari letak volvulus, namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya adalah gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi abdomen, dan ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang teraba massa akibat penumpukan makanan. Gejala klinis tidak terlalu khas untuk mendiagnosis sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus.1,2Mengingat pentingnya peran radiologi dalam mendiagnosis volvulus dan tatalaksana pasien pasien volvulus, maka pengetahuan seorang dokter atau radiolog sangat penting.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Volvulus berasal dari bahasa latin volvo yang artinya bergelung. Volvulus usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesentrium dari usus tersebut dimana mesentrium itu sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaanTinjauan Anatomi

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris. Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom) serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum Meckels.2,3,4

Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi sebanyak 90 searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia umbilikalis. 3

GambarFase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 180. 3,4

GambarFase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi 270, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).3Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3,4,5

GambarFase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Etiologi dan KlasifikasiVolvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis putarannya dan dapat terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Volvulus diklasifikasikan berdasarkan tempat terjadinya. Kasus volvulus sebagian besar terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses embriologi dan kasus banyak ditemukan pada anak. Namun kasus volvulus juga dapat ditemukan pada orang dewasa dengan etiologi dan faktor resiko yang berbeda.

Volvulus Gaster

Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu : 1. Organoaksial

Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika. Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini.2. Mesenterikoaksial

Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis.3. Kombinasi

Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang ditemukan.

Gambar 2.4Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri)

dan tipe mesenterikoaksial (gambar kanan)

Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus.

Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.

Volvulus Midgut

Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan usus.

Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan. Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika. Volvulus Sekum

Volvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir. Sebagai contoh, sebuah kasus volvulus juga ditemukan pada kehamilan, walaupun kasus ini tergolong jarang. Gambar 2.5Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid

Volvulus Kolon Transversal

Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi, yaitu sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang perempuan. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus.

Volvulus Sigmoid

Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium yang sempit. Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksatif dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. Massa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi volvulus.

Manifestasi klinisAnamnesis

Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster yang akut bermanifestasi :

Adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut

Nyeri dada yang sifatnya tajam, Distensi abdomen dan biasanya

Hematemesis akibat iskemia mukosa

Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.

Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi :

Nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan Sulit napas

Nyeri dada

DisfagiaVolvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.

Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.1Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi kronis). Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting). Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien, biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia. Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi dari volvulus.2,13Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi.2,13Diagnosis Banding

Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah intususepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.2Diagnosis

Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda obstruksi saliran pencernaan.

Komplikasi

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.Tata Laksana

Resusitasi

Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1

Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat feses dan gas.

Volvulus Gaster

Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen.6,8 Volvulus Midgut

Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur Ladds. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat merusak pembuluh darah appendiks. Volvulus Kolon Transversal

Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang meluas lebih disarankan.1

Volvulus SigmoidTerapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.24Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.24Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 24Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur Hartmann.24 Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis.1 Untuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.24

Volvulus Sekum

Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy) dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada beberapa penelitian.1,24Pemberian Antibiotik

Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin.2

Prognosis

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas.BAB III

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :1. Foto Thorax (X-Ray Dada)

Pada foto X-Ray dada posisi PA menunjukkan air fluid level di daerah hemi thorax kanan. (2)

2. Barium Meal test

Pada tes barium meal tampak gambaran sliding hiatal hernia melibatkan lebih dari separuh lambung dengan torsi organo-axial 180 pada segmen hernia. Kurva yang lebih besar terletak disebelah kanan dan diatas kurva yang lebih kecil. (2)

Pada barium swallow dapat terlihat obstruksi di gastroesophageal jucntion dengan gambaran paruh burung (1) 3. Foto AbdomenFoto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.2

Foto polos abdomen menunjukkan gaster terisi udara pada sisi kiri abdomen dan sebagian rongga thorax juga kateter nasogastric yang melengkung pada gastro-esophageal junction (4)

Pada foto lateral menunjukkan air fluid level di intratorakal. (2)4. UltrasonografiUltrasonografi atau yang dikenal dengan USG adalah tindakan non-invasif yang dapat dilakukan dengan mudah berulang kali dan tidak dibutuhkan persiapan. Namun, tehnik USG untuk mendeteksi kelainan di gaster masih dalam perkembangan.

Sebuah study pernah mendemostrasikan peanut sign pada kasus volvulus gaster kronis. Gambaran USG menunjukkan pembagian segmen gaster, dengan 2 segmen dilatasi di bagian atas dan bawah membentuk gambaran peanut. Namun pada beberapa kasus volvulus gaster kronis gambaran USG menunjukkan keadaan normal. (3)

Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.25. Computed Tomography

Pada gambaran CT dan MRI volvulus gaster dapat bervariasi. Lokasi hernia diafragma, letak puntiran serta posisi akhir dari lambung dapat di determinasikan.

CT dan MRI bukan merupakan baku utama untuk menegakkan volvulus gaster. Namun beberapa ahli berpendapat dengan rekonstruksi multiaksial dapat dipilih untuk menggantikan penggunaan barium, terutama pada pasien-pasien dengan kasus akut yang tidak mampu dengan pemeriksaan fluoroscopy. (3)

CT dengan oral kontras positif tampak perputaran di gaster suspek volvulus mesentero-aksial (5)

Bagian antrum dan corpus tampak diatas diafragma. Fundus terletak dibawah diafragma. (6)CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian Shandu, 2007, menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan dengan volvulus cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior spinal. The Whirl Sign merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan. 2,16,17Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.8 Gambar 2.7Menunjukkan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit 7

Gambar 2.8CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign (panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut (kiri)19

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto, kontras water soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus.1

Gambar 2.9Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid. 20

Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau "inverted loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.1

Gambar 2.10

Birds Beak appearance; foto kontras khaspada volvulus sigmoid dan sekum. 21,226. Nuclear Imaging

Pada sebuah kasus dilaporkan, scan dengan menggunakan technetium-99m pertechnetate Meckel dengan pendarahan gastrointestinal pada seorang anak menggambarkan lambung di ronggar thorax. Hal yang sama juga ditemukan pada pasien matastase kanker tiroid dengan menggunakan iodine-131, setelah dilakukan prosedur gastrointestinal dijumpai adanya volvulus organoaxial. (3)

7. Angiography

Angiografi sering digunakan untuk evaluasi pada pendarahan gastrointestinal yang masiv. Pada keadaan volvulus gaster, pembuluh darah arteri yang mensuplai darah ke gaster akan berubah posisi sesuai dengan posisi gaster. Umumnya arteri gastroepiploic kanan dan kiri akan bergeser ke atas, dibawah hemidiafragma kiri. Arteri gastroduodenal kanan juga bergeser, dan arteri gastic kiri tampak bergulung dan memendek. (3)

19