BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kegawatdaruratan medik dapat terjadi pada seseorang maupun sekelompok

orang pada setiap saat dan di mana saja. Hal ini dapat berupa serangan penyakit

secara mendadak, kecelakaan atau bencana alam. Keadaan ini membutuhkan

pertolongan segera yang dapat berupa pertolongan pertama sampai pada pertolongan

selanjutnya secara mantap di rumah sakit. Tindakan tersebut dimaksudkan untuk

menyelamatkan jiwa, mencegah dan membatasi cacat serta meringankan penderitaan

penderita.

Pertolongan pertama biasanya diberikan oleh orang-orang di sekitar korban.

Pertolongan ini harus diberikan secara tepat sebab penanganan yang salah justru

dapat berakibat kematian atau cacat tubuh. Pertolongan selanjutnya diberikan setelah

penderita tiba di rumah sakit, dilakukan oleh dokter umum atau dokter spesialis yang

mempunyai kompetensi untuk melakukan tindakan pada kasus tersebut.

Pada penyakit kulit, dikenal beberapa penyakit yang dianggap sebagai suatu

kasus kegawat daruratan. Dimana kasus-kasus tersebut membutuhkan pertolongan

yang cepat dan tepat agar tidak menimbulkan kecacatan sampai kematian.

Beberapa contoh kegawatdaruratan penyakit kulit antara lain :

1. Toxic Epidermal Nekrolisis

2. Steven Johnson Syndrome

3. Erythema Multiforme

4. Erythroderma

5. Angioedema

6. Reversal reaction

7. Erythema Nodosum Leprosum

8. Pemfigus Vulgaris

10. Staphylococcus Scaled Skin Syndrome

1

B. Tujuan Penulisan

1. Mengetahui penyakit yang menjadi kegawatdaruratan pada penyakit kulit

seperti SJS dan TEN.

2. Mengetahui gambaran klinik dan diagnosis kegawatdaruratan penyakit kulit

SJS dan TEN.

3. Mengetahui etiopatologi penyakit SJS dan TEN.

4. Mengetahui bagaimana penatalaksanaan penyakit-penyakit yang termasuk

kedalam kegawat daruratan penyakit kulit seperti SJS dan TEN sesuai

kapasitas sebagai dokter umum.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. STEVENS-JOHNSON SYNDROME

A. 1. Definisi

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis

erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit

vesikulobulosa, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat.

Sinonimnya antara lain : sindrom de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum

multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom muko-kutaneo-okular,

dermatostomatitis, dll. Sindrom Stevens-Johnson pertama diketahui pada 1922

oleh dua dokter, Dr. Stevens dan Dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki.

Namun dokter tersebut tidak dapat menentukan penyebabnya.

A. 2. Patofisiologi

Etiologi SSJ sukar ditentukan dengan pasti, karena penyebabnya berbagai

faktor, walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan respon imun

terhadap obat. Sekitar 50% penyebab SSJ adalah obat. Beberapa faktor

penyebab timbulnya SSJ diantaranya : infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit),

obat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis,

kontraseptif), makanan (coklat), fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X),

lain-lain (penyakit polagen, keganasan, kehamilan). Patogenesis SSJ sampai

saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan dengan reaksi

hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh

kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan

IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity

3

reactions, tipe IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.

Oleh karena proses Hipersensitivitas, maka terjadi proses kerusakan kulit

sehingga terjadi : 1). Kegagalan fungsi kulit yang menyebabkan kehilangan

cairan, 2). Stress hormonal diikuti peningkatan resistensi terhadap insulin,

hiperglikemia, dan glukosuria, 3). Kegagalan termoregulasi, 4). Kegagalan

fungsi imun, dan 5). Infeksi.

A. 3. Gejala Klinis / Symptom

Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise,

batuk, korizal, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang

sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.

Setelah itu akan timbul lesi di :

- Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada

hampir seluruh tubuh.

4

- Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta

berwarna merah. Bula terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala

prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut,

anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif

dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.

- Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis,

iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat

terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan.

Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan

terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik

dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang

diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial

pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun.

5

A. 4. Diagnosa

Diagnosis ditujukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias

kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab

yang secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris atau mata sapi, kelainan

pada mukosa, demam. Selain itu didukung pemeriksaan laboratorium antara

lain pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan imunologik, biakan kuman serta uji

resistensi dari darah dan tempat lesi, serta pemeriksaan histopatologik biopsi

kulit. Anemia dapat dijumpai pada kasus berat dengan perdarahan, leukosit

biasanya normal atau sedikit meninggi, terdapat peningkatan eosinofil. Kadar

IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun dan

dapat dideteksi adanya kompleks imun beredar. Biopsi kulit direncanakan bila

lesi klasik tak ada. Imunoflurosesensi direk bisa membantu diagnosa kasus-

kasus atipik.

A. 5. Diagnosis Banding

Ada 2 penyakit yang sangat mirip dengan Stevens-Johnson Syndrome:

1. Nekrosis epidermal toksik (NET). SJS sangat dekat dengan NET /

TEN, SJS dengan bula lebih dari 30% disebut TEN. Selain itu

ditemukannya epidermólisis generalisata

2. Eksantema Fikstum Multipel Generalisata.

Persamaan : eritem, vesikel, bula.

Perbedaan : EFM selalu (+) di tempat yang sama, tidak terjadi di

seluruh tubuh. Serta penyembuhannya meninggalkan hiperpigmentasi.

A. 6. Penatalaksanaan

Pada umumnya penderita SSJ datang dengan keadan umum berat

sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah :

- Cairan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral.

- Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji

resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah.

6

- Kotikosteroid parenteral: deksamentason dosis awal 1mg/kg BB

bolus, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kg BB tiap 6 jam.

Penggunaan steroid sistemik masih kontroversi, ada yang

mengganggap bahwa penggunaan steroid sistemik pada anak bisa

menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang

signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan

dan menyelamatkan nyawa.

- Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin

hidrogen maleat (Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3

tahun 7,5 mg/dosis, untuk usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3

kali/hari. Sedangkan untuk setirizin dapat diberikan dosis untuk usia

anak 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun : 5-10 mg/dosis, 1

kali/hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal.

- Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi.

- Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit.

- Lesi mulut diberi kenalog in orabase.

- Terapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan

alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat

nefrotoksik, misalnya klindamisin intravena 8-16 mg/kg/hari

intravena, diberikan 2 kali/hari.

A. 7. Prognosis

Pada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan

terjadi dalam waktu 2-3 minggu. Kematian berkisar antara 5-15% pada

kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat

dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila terjadi purpura yang

lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, sepsis, serta

syok.

7

B. TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS (TEN)

B. 1. Definisi

Nekrolisis Epidermal Toksik ( N.E.T ) umumnya merupakan bentuk

parah dari SJS, gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata,

dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata. Nekrolisis

Epidermal Toksika adalah sautu penyakit kulit yang bisa berakibat fatal,

dimana lapisan kulit paling atas mengelupas lembar demi lembar.

Alan Lyell mendeskripsikan nekrolisis epidermal toksik sebagai suatu

erupsi yang menyerupai luka bakar pada kulit. Nekrolisis epidermal toksik

memerlukan penanganan segera, yang paling banyak disebabkan oleh obat-

obatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan

vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini. Nekrolisis Epidermal Toksik

(TEN) merupakan reaksi mukokutaneous khas onset akut dan berpotensi

mematikan, yang biasanya terjadi setelah dimulainya pengobatan baru.

Nekrolisis epidermal toksik merupakan varian yang paling berat dari

penyakit bulosa seperti eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson.

Semua kelainan tersebut memberikan gambaran lesi kulit yang menyebar luas,

dan terutama pada badan dan wajah yang melibatkan satu atau lebih membran

mukosa. Sinonimnya antara lain Sindrom Lyell ataupun Epidermolisis

nekrotikans kombustiformis.

B. 2. Epidemiologi

- Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk

per tahun.

- Jenis kelamin ; frekuensi yang sama pada pria dan wanita

- Bisa mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada orang tua,

kemungkinan karena meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang

tua.

8

B. 3. Patofisiologi

Patogenesisnya belum jelas. Ada yang menganggap bahwa N.E.T.

merupakan bentuk berat Sindrome Steven Johnson karena pada sebagian para

penderita Steven Johnson penyakitnya berkembang menjadi N.E.T. keduanya

dapat disebabkan oleh alergi obat dengan spectrum yang hampir sama.

Anggapan lain N.E.T. berbeda dengan Sindrome Steven Johnson karena pada

N.E.T tidak didapati kompleks imun yang beredar seperti pada Sindrome

Steven Johnson dan eritema multiformis. Gambaran histologiknya juga

berlainan. Salah satu teori menyatakan akumulasi metabolit obat pada

epidermis secara genetik dipengaruhi oleh proses imunologi setiap individu.

Limfosit T CD8+ dan makrofag mengaktifkan proses inflamasi yang

menyebabkan apoptosis sel epidermis

B. 4. Etiologi

Etioliginya sama dengan Syndrome Steven Johnson. N.E.T. juga dapat

terjadi akibat reaksi graft versus host.

- Infeksi (virus,jamur,bakteri,parasit)

- Sepertiga kasus nekrolisis epidermal toksika disebabkan oleh suatu

reaksi terhadap suatu obat.

- Obat yang paling sering menyebabkan penyakit ini adalah:

Alopurinol Eritromisin Fenolftalein Penisilin Sulfonamid

Aspirin Fenbufen Hidantoin Pirosikam Tetrasiklin

Barbiturat Fenilbutason Karbamasepin Rifampisin

B. 5. Gejala Klinis / Symptom

9

- Gejala prodromal : malaise, lelah, mual, muntah, diare, angina, demam,

konjungtivitis ringan, radang mukosa mulut & genital.

- Beberapa jam – hari kemudian timbul kelainan kulit : makula, papel,

eritematosa, morbiliformis disertai dengan bula flaccid yang cepat meluas

dan konfluens.

- Lesi terdapat pada wajah, ekstremitas dan badan.

- Lesi eritem,vesikel, erosi pada mukosa pipi, bibir, konjungtiva, genitalia,

anus.

- Onikolisis, alis, bulu mata rontok + epidermolisis kelopak mata

- KU buruk, suhu ↑, Kesadaran ↓

- Tanda Nikolsky (+): Jika daerah-daerah kulit yang tampak normal diantara

lesi-lesi digaruk, epidermis dengan mudah terkelupas dari permukaannya.

- Organ tubuh : perdarahan traktus GI, trakeitis, bronkopneumonia, edema

paru, emboli paru, gangguan keseimbangan cairan & elektrolit, syok

hemodinamik & kegagalan ginjal.

- Sebuah ruam papular atau makular yang “terbakar/nyeri” kemerah-merahan

dengan batas tidak tegas kemudian terbentuk membentang mulai dari

wajah sampai batang-tubuh atas. Pelepuhan terjadi dan kemudian

bergabung. Epidermis bisa terkelupas.

N.E.T. umumnya terdapat pada orang dewasa. Pada umumnya N.E.T.

merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena

gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip

Sindrome Steven Johnson.

Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Penderita tampak

sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun (soporokomatosa).

Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemidian banyak timbul

vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. Kelainan pada kulit dapat

disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi,

dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam. Kelainan

10

semacam itu dapat pula terjadi di orifisium genetalia eksterna. Juga dapat

disertai kelainan pada mata seperti pada syndrome Steven Johnson.

Pada N.E.T. yang terpenting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu

epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Gambaran

klinisnya menyerupai kombustio. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda

Nikolski positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan

digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat

yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena

biasanya penderita berbaring. Pada sebagian para penderita kelaina kulit

hanya berupa epidermolisis dan purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan

bula. Kuku dapat terlepas (onikolisis). Bronkopneumonia dapat terjadi.

Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal.

Pada penyakit ini terlihat adanya trias kelainan berupa :

· Kelainan kulit

· Kelainan selaput lendir di orifisium

· Kelainan mata

11

B. 6. Diagnosis Banding

1. Stevens-Johnson syndrome :

Tabel perbedaan SJS dengan NET

SJSSJS NETNET

UsiaUsia Anak sampai dewasaAnak sampai dewasa DewasaDewasa

KUKU Ringan sampai beratRingan sampai berat BeratBerat

KesadaranKesadaran Kompos mentisKompos mentis Sering menurunSering menurun

12

Tanda Tanda NikolskyNikolsky (-)(-) (+)(+)

EpidermolisisEpidermolisis (-)(-) (+)(+)

Nekrosis epidermisNekrosis epidermis (-)(-) (+)(+)

PrognosisPrognosis Lebih baikLebih baik BurukBuruk

2. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome :

Perbedaan NET dengan SSSS

NETNET SSSSSSSS

Usia pasienUsia pasien > tua> tua > muda> muda

Lesi targetLesi target Sering ditemukanSering ditemukan Tidak adaTidak ada

Nyeri kulitNyeri kulit Ringan sampai Ringan sampai sedangsedang

Sangat nyeriSangat nyeri

Lesi oralLesi oral Umumnya adaUmumnya ada JarangJarang

Tanda Tanda NikolskyNikolsky (+) hanya di daerah (+) hanya di daerah lesilesi

(+) pada lesi dan kulit(+) pada lesi dan kulit normalnormal

Derajat eksudasiDerajat eksudasi 4+ (tampak dermis)4+ (tampak dermis) 1+ (tampak epdermis 1+ (tampak epdermis superfisial)superfisial)

PenyembuhanPenyembuhan > lama> lama 10 – 14 hari10 – 14 hari

Jaringan parutJaringan parut Sering ditemukan, Sering ditemukan, dapat disertai hiper / dapat disertai hiper / hipopigmentasihipopigmentasi

JarangJarang

MortalitasMortalitas Tinggi (20 – 50 %)Tinggi (20 – 50 %) Rendah, umumnya Rendah, umumnya sembuh spontansembuh spontan

3. Dermatitis Kontak Toksik :

Biasanya lesi timbul pada tempat kontak dan tidak ditemukan adanya

epidermolisis

13

B. 7. Penatalaksanaan

- Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit

Infus dekstrosa 5 %, NaCl 0,9 %, Ringer laktat = 1: 1: 1

- Kortikosteroid : 20-30 mg/hr, i.v. dibagi 3-4 x/hr. Bila lesi baru (-) ®

dosis di ↓ secara cepat dengan laju 4 x 0,5 mg/hr atau dengan

prednison 4-5 mg/hr, oral ® di ↓ bertahap

- Antibiotik intravena untuk infeksi

Terapi antibiotic diberikan karena pemberian kortikosteroid dosis

tinggi mungkin menutup adanya tanda infeksi ataupun sepsis.

Antibiotik broad spectrum, bakterisidal dan tidak

menimbulkan rekasi alergi

a. Sefotaksim : 3 x 1 gr/hr, i.v. (maks. 12 gr/hr) dibagi 3-4 x

b. Gentamisin : 2 x 60 mg/hr, i.v.

c. Netilmisin sulfat : BB > 50 kg : 2 x 150 mg/hr, i.m.

BB < / = 50 kg : 2 x 100 mg/hr, i.m.

Rata2 : 4 – 6 mg/kgBB/hr

AB dihentikan bl dosis prednison tlh mencapai 5 mg/hr &

tanda infeksi (-)

- Penatalaksanaan nyeri

- Dukungan gizi dan nutrisi : Diet tinggi protein & rendah garam

- Perawatan luka

Topikal : PK 1:10.000, kenalog in orabase

- KCL 3 x 500 mg/hr secara oral mencegah hipokalemia

- Obat anabolik

- Debridement

- Kemungkinan penggunaan immunoglobulin intravena, siklosporin,

plasmaferesis atau oksigen hiperbarik. Steroid sistemik tidak lagi

direkomendasikan.

- Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, penyakit dalam, gigi mulut,

dll

14

B. 8. Komplikasi

Perdarahan tr. Gastro-intestinalPerdarahan tr. Gastro-intestinal Kegagalan ginjalKegagalan ginjal

TrakeitisTrakeitis SepsisSepsis

BronkopneumoniaBronkopneumonia SimblefaronSimblefaron

Udem paru-paruUdem paru-paru EktropionEktropion

Emboli paruEmboli paru Kekeruhan korneaKekeruhan kornea

Ggg keseimbangan cairan & Ggg keseimbangan cairan & elektrolitelektrolit

KebutaanKebutaan

Syok hemodinamikSyok hemodinamik KematianKematian

B. 9. Prognosis

Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik dari pada jika

disebabkan alergi terhadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-70%

permukaan kulit, prognosisnya buruk. Jadi luas kulit yang dikenai

mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan

leukopenia. Angka kematian lebih tinggi dari pada Sindrome Steven Johnson,

karena N.E.T. memang lebih berat. Menurut kepustakaan angka kematian 25-

50%.

15

BAB III

KESIMPULAN

1. Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis

erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit

vesikulobulosa, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat.

2. Factor penyebab timbulnya SSJ diantaranya: respon imun terhadap obat,

infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit), obat antibiotic (salisilat, sulfa, penisilin,

etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif), fisik (udara dingin,

sinar matahari, sinar X), lain-lain (penyakit kolagen, keganasan, kehamilan),

obat antikejang (mis. fenitoin) dan obat antinyeri, termasuk yang dijual tanpa

resep (mis.ibuprofen).

3. Nekrolisis Epidermal Toksik ( N.E.T ) umumnya merupakan bentuk parah

dari SJS, gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata (Tanda

Nikolsky [+]), dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium dan

mata.

4. Perawatan dilakukan di dalam unit rawat luka bakar (ICU), dan kewaspadaan

dilakukan secara ketat untuk menghindari infeksi maupun sepsis, perawatan

dilakukan secara komperhensif.

16

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 2006. Jakarta: FKUI.

Darmstadt GL, Sidbury L. Vesicobullous disorders. In: Behrman RE,

Kliegman RM, Jenson HB (eds) : Textbook of Pediatrics. 17th Ed

Philadelphia, WB Saunders 2004. pp. 2181-4.

Carroll MC, Yueng-Yue KA, Esterly NB. Drug-induced hypersensitivity

syndrome in pediatric patients. Pediatrics 2001; 108 : 485-92.

Fitzpatric, T.B., Wolff, K., Goldsmith, L.A., Katz, S.I., Gilchrest, B.A., Paller,

A.S., Leffel, D.J. 2008. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.

McGraw Hill, New York

Gruchalla R. : Understanding drug allergies. J Allergy Clin Immunol 2000;

105 : S637-44.

Hamzah, Mochtar. 2002. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET), dalam

Djuanda, Adi dkk: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Ed.3. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Parra, Gregory P. 2010. Toxic Epidermal Necrolysis, diakses 1 Juni 2012 dari

http://www.emedicine/787323-overview.htm

Reilly TP, Lash LH, Doll MA. A role for bioactivation and covalent binding

within epidermal keratinocytes in sulfonamide-induced cutaneous drug

reactions. J Invest Dermatol 2000; 114 : 1164–73.

Yawalkar N, Egli F, Hari Y. Infiltration of cytotoxic T cells in drug-induced

cutaneous eruptions. Clin Exp Allergy 2000; 30 : 847-55.

Yawalkar N, Shrikhande M, Hari Y. Evidence for a role for IL-5 and eotaxin

in activating and recruiting eosinophils in drug-induced cutaneous

eruptions. J Allergy Clin Immunol 2000; 106 : 1171-76.

17