rel intermax.pdf

8/16/2019 rel intermax.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/rel-intermaxpdf 1/9

33Stratégie prothétique janvier-février 2010 • vol 10, n° 1

Cabinet Laboratoire

E

n prothèse amovible com-plète, l’occlusion répond àdes critères spécifiques enstatique comme en dyna-mique. Elle est définie en

statique par le plan d’occlusion, saposition ainsi que son orientation, à unedimension verticale d’occlusion (DVO)correcte et en position mandibulaire derelation centrée (RC).L’occlusion dynamique est liée à la mor-phologie des dents artificielles, leuragencement lors du montage au labo-ratoire, définissant le schéma occlusal.Ce dernier doit être systématiquement

Gestion des rapportsintermaxillaires en prothèseamovible complèteM. HELFER, JP. LOUISChirurgiens-dentistes

G. VERMANDEProthésiste dentaire

Quels sont les préalables à

l’enregistrement clinique des RIM ?Comment régler les maquettes

d’occlusion ?

Comment rechercher simplement

la DVO ?Pourquoi et comment enregistrerla relation centrée chez l’édenté

total ?




Rapports inter maxillaires et PAC - M. Helfer et coll.

en prothèse amovible complète une occlu-sion bilatéralement équilibrée, appeléesouvent « occlusion balancée ».La séance clinique de détermination desrapports intermaxillaires (RIM) doit doncassurer la détermination de la DVO et la

position de RC. Elle doit en outre permet-tre de transférer le modèle maxillaire surarticulateur dans une position proche de laréalité anatomique du patient, et communi-quer au laboratoire toutes les informationsnécessaires au montage des dents : maté-riau, forme, couleur, volume des futuresbases prothétiques, caractérisations éven-tuelles du montage.

PRÉALABLES À

L’ENREGISTREMENT DES RIMLe patient doit être détendu, réceptif auxconsignes du praticien. On l’installe engénéral assis ou légèrement incliné (dansune position proche de sa posture habi-tuelle).Les maquettes d’occlusion préparées aulaboratoire doivent répondre aux critèresde qualité habituels : la classique triade deHousset (3) – sustentation, stabilisation

Fig. 1 Maquettes

d’occlusion conformes

aux critères de qualité.

Fig. 2

a. Aires de toléranceantérieures (ATA) et

postérieures (ATP)

au maxillaire b. à la

mandibule.

c. Dimensions moyennes

des bourrelets

d’occlusion (d’après Hüe

et Berteretche)1a b

2a b

2c




Cabinet Laboratoire

et rétention – mais aussi la rigidité. Ellesne doivent pas occasionner de gêne pourle patient, leur surface est lisse et leurvolume proche de celui de la prothèse ter-minée (fig. 1).Elles sont réalisées souvent en cire renfor-

cée à l’aide de fils métalliques, mais unebase dure en résine demeure la meilleuresolution de par sa finesse et sa stabilitédimensionnelle, en particulier à tempé-rature buccale. Certains auteurs préconi-sent de les rebaser sur le modèle à l’aided’un matériau à empreinte de type Eugé-nol-Oxyde de Zinc (4).

latérale qui guide le praticien (fig. 4a) ainsique le respect de la gouttière philtrale.La longueur est ensuite évaluée selon descritères esthétiques (visibilité au reposentre 0 et 3 mm) et phonétiques (pronon-ciation des phonèmes F et V) (fig. 4b etc) (9).

Fig. 3 Maquette

mandibulaire

porteuse d’une lame

de Brill.

Fig. 4 Réglage de la

maquette maxillaire

esthétique etfonctionnelle.

Fig. 5 Le bourrelet

est réglé parallèle à

la ligne bipupillaire et

au plan de Camper

grâce à la cuillère de

Schreinemakers.

Les maquettes sont porteuses de bour-relets occlusaux qui simulent les futuresdents artificielles. Ils sont réalisés encire, Stent® ou éventuellement en sili-cone putty. Ils doivent être positionnésdans les aires de tolérance antérieures etpostérieures et répondre aux dimensionsmoyennes en hauteur et épaisseur demanière à limiter les retouches lors de laséance clinique (fig. 2 ).On peut réaliser sur la maquette mandibu-laire une lame de Brill en résine très inté-ressante par son encombrement réduit,proche de celui des dents antérieures

mandibulaires, et par la rigidité qu’elleconfère à la maquette d’occlusion (fig. 3).

RÉGLAGE DE LA MAQUETTEMAXILLAIREDans un premier temps, le bourrelet d’oc-clusion maxillaire est réglé en orienta-tion, de manière à soutenir correctementla lèvre supérieure. C’est l’appréciationesthétique de l’angle nasolabial en vue

3

5a

b

c

4a b c





Le bourrelet est rendu parallèle à la lignebipupillaire dans le plan frontal (fig. 5a).On règle ultérieurement la partie posté-rieure du bourrelet à l’aide d’un plan deFox et d’une cuillère de Schreinemakers(fig. 5b) afin de la rendre parallèle au plan

de Camper (fig. 5c). Ce plan défini par lestragus et le point sous-nasal correspondà l’orientation de la table de montage desarticulateurs. À ce stade, la maquettemaxillaire est prête et ne doit plus êtremodifiée.

On peut réaliser un enregistrement de laposition du maxillaire pour son transfertsur articulateur grâce à un arc facial quipermet de positionner la maquette d’oc-clusion, donc indirectement le modèle parrapport au plan axio-orbitaire (fig. 6a etb). Si le bourrelet est bien réglé, l’emploid’une table de montage est généralementsuffisant, malgré une moindre précision(fig. 6c).

RÉGLAGE DE LA MAQUETTE

MANDIBULAIRELe bourrelet est réglé en inclinaison afinde soutenir la lèvre ; une concavité estaménagée en vestibulaire pour laisser laplace au muscle orbiculaire des lèvres quistabilise ainsi la maquette (fig. 7a).La hauteur du bourrelet est corrigée, sinécessaire, afin d’affleurer la lèvre infé-rieure (fig. 7b).

RECHERCHE DE LA DVOCette phase clinique délicate, est étroite-ment liée au sens clinique du praticien (2)et son expérience (fig. 8a). Lorsque d’an-ciennes prothèses existent, il est intéres-sant de s’en servir en corrigeant la plupartdu temps afin de compenser l’usure desdents artificielles.

6a b et c

7a b

Fig. 6 a et b Le modèlemaxillaire peut être monté

sur articulateur en utilisant

un arc facial…

c. ou bien la table de

montage de l’articulateur.

Fig. 7 La maquette

mandibulaire est réglée à

son tour afin de soutenir

les joues et les lèvres

correctement.




Cabinet Laboratoire

Mais souvent, les références antérieuresont totalement disparu. Il convient alors

de rechercher cette dimension verticaleperdue. Il ne s’agit d’ailleurs pas d’unevaleur unique mais plutôt un intervalledans lequel physiologie et esthétique setrouvent en harmonie.On peut déterminer la DVO directementpar appréciation esthétique essentielle-ment, ou bien de manière indirecte enévaluant la dimension verticale de reposDVR, à laquelle on soustrait ensuite lavaleur de l’espace libre d’inocclusion ELI(entre 1 et 4 mm en fonction des classessquelettiques) (1).La DVR est évaluée, lèvres légèremententrouvertes, en expliquant éventuelle-ment au patient de respirer par la bouchelentement. On peut aussi demander aupatient de conserver un peu d’eau sous lalangue. La détente musculaire doit être laplus complète possible.La DVO est estimée en fonction duconfort ressenti par le patient, de testsfonctionnels basés sur la déglutition (10)et la plupart du temps selon des critèresesthétiques.

Les commissures, les lèvres et les jouesdoivent être correctement soutenues, pro-voquant un effacement partiel des sillonsnasogéniens.Les hauteurs des 3 étages de la face doi-vent être sensiblement égales (légèresvariations en fonction des classes sque-lettiques) ; de plus la hauteur de l’étageinférieur est identique en principe à la dis-tance interpupillaire (fig. 8b) (5).

8a b c

Il existe d’autres rapports de dimensionentre les éléments du visage ou même

avec les mains.En pratique, c’est la corrélation des prin-cipaux tests qui donne au praticien laconviction que la dimension verticale estesthétique et fonctionnelle (fig. 8c). Leréglage de la DVO est réalisé par adjonc-tion ou soustraction de matériau sur lebourrelet mandibulaire uniquement.

ENREGISTREMENTDE LA RELATION CENTRÉEEn l’absence de toute référence dentaire,la position intermaxillaire en prothèsecomplète ne peut être liée qu’à une réfé-rence musculaire (trop imprécise, aban-donnée aujourd’hui) ou articulaire. C’estpourquoi on utilise la RC. On rappellequ’elle correspond à la position la plushaute des condyles mandibulaires au seindes fosses temporales. Elle est suggérée,obtenue par contrôle non forcé, réitérativedans un temps donné et pour une posturecorporelle donnée (3).Il faut expliquer au patient ce qu’on attendde lui afin de réussir à capter sa mandibule

et le conduire en RC. Ces mouvementsd’ouverture-fermeture rapides doiventêtre de faible amplitude.Il ne faut en aucun cas solidariser lesmaquettes maxillaire et mandibulairecomme c’est parfois le cas. En effet, leprothésiste doit pouvoir monter le modèlemaxillaire sur articulateur et conserver lesdonnées enregistrées en clinique.

Fig. 8 La dimension

verticale d’occlusion est

évaluée essentiellementselon des critères

esthétiques.

?





Plusieurs méthodes d’enregistrement ontété proposées.

La méthode des « chevrons »Le bourrelet maxillaire est préparé demanière à réaliser des encoches, bienréparties, asymétriques, assez profondes,puis il est vaseliné (fig. 9a). Le bourreletmandibulaire est garni de cire Aluwax® (fig. 9b). Cette dernière est réchaufféepuis les maquettes sont insérées dans lacavité buccale du patient pour enregistrerla RC. Après refroidissement des maquet-tes dans l’eau glacée, il faut vérifier aumoins à 3 reprises la position enregistrée.

La méthode de la lame de BrillLa lame en résine mandibulaire est modi-fiée par des crans réalisés à la fraise ouau disque afin d’obtenir une position sanséquivoque. La maquette maxillaire estrecouverte de cire Aluwax®, puis réchauf-fée. La cire est indentée en RC par lalame en résine. À nouveau, l’opération est

renouvelée trois fois successivement (fig.9c).La lame étant fine et très rigide, la préci-sion de l’enregistrement est excellente,l’indentation plus facile, le patient exer-çant une pression moindre (5).

Le point d’appui centralCette méthode déjà éprouvée de longuedate permet d’enregistrer avec précisionla RC. Elle nécessite d’avoir déjà estiméles RIM avec une des deux autres métho-des précédentes. La maquette maxillaireest modifiée afin de porter un pointeaumonté sur une vis (fig. 10a) tandis que la

maquette mandibulaire supporte une pla-que métallique (fig. 10b). Une fois la visen contact avec le plateau, les bourreletspeuvent être retouchés afin de suppri-mer tout contact entre eux (fig. 10c). Lepatient est ensuite entraîné à réaliser desdiductions et des mouvements de propul-sion/rétropulsion. De l’encre est déposéesur le plateau, le patient invité à répéterles différents mouvements. L’enregistre-

Fig. 9a, b Méthode des

chevrons.

c La position de relation

centrée est enregistrée

au moyen de chevrons ou

grâce à la lame de Brill.

9a

9b 9c




Cabinet Laboratoire

ment graphique obtenu permet de carac-tériser les mouvements mandibulaires(amplitude, symétrie, coordination neu-romusculaire) et objective la position deRC, au croisement des différentes trajec-toires (fig. 10d). Une pastille est ensuite

collée sur ce point, le patient se place en« occlusion » sur le plateau au centre dela pastille ; le praticien solidarise alors lesmaquettes entre elles à l’aide de plâtre oude silicone.

DONNÉESCOMPLÉMENTAIRESPour permettre le montage des dentsartificielles au laboratoire, il ne faut pasoublier d’indiquer au prothésiste la posi-tion des milieux interincisifs (estimée par

rapport aux freins, au philtrum et au nez),des futures pointes canines et la ligne dusourire (pour éviter un sourire gingivalavec la future base prothétique) (fig. 11).Le praticien doit également choisir lematériau des dents artificielles (porcelaineou résine) le plus approprié au cas cliniqueainsi que la forme des dentsantérieures et leur couleur.Cette dernière est choisieclassiquement en fonction dela couleur des cheveux, desyeux et de la peau en tenantcompte des désirs (raisonna-bles) du patient.La forme est un élémentprimordial, sans doute plusimportant que la couleur, sou-vent laissée à l’appréciationdu laboratoire qui ne disposed’aucun élément objectif pourla choisir ; c’est donc au pra-ticien d’estimer quelle formeest la plus adaptée au patient en fonctionde sa personnalité, de sa morphologie et

d’éventuels documents pré-extraction-nels (modèle, photographies).

AU LABORATOIRELe modèle maxillaire est monté sur arti-culateur grâce à un arc facial ou une tablede montage.Le modèle mandibulaire est monté à sontour par engrènement des maquettes d’oc-clusion. Il faut systématiquement contrôler

Fig. 10 On peut utiliser

également un point

d’appui central.

On obtient alors la

« signature occlusale »

du patient.

Fig. 11

a. La séance cliniquese termine par

l’enregistrement

d’informations

complémentaires pour

le laboratoire : ligne

interincisive.

b. Position des pointes

canines.

c. Ligne du sourire.

10a b

11a b

c

c

d





1. La maquette maxillaire est réglée selon le plan de Camper

n Vrai n Faux

2. La détermination de la DVO est basée sur le sens clinique dupraticien n Vrai n Faux

3. Un point d’appui central est indispensable pour enregistrer les

rapports intermaxillaires n Vrai n Faux

4. Une lame de Brill sur la maquette mandibulaire apporte

plusieurs avantages n Vrai n Faux

5. On peut utiliser la méthode des “cires collées” pour

enregistrer la RC n Vrai n Faux

AUTO-ÉVALUATION

l’absence de contact postérieur des modè-les en plâtre qui fausserait la position dumodèle mandibulaire (fig. 12a).La maquette mandibulaire est retirée etune clé en plâtre ou en silicone de labo-ratoire est élaborée de manière à conser-ver l’ensemble des informations cliniques.(fig. 12b).Le prothésiste procède alors au montagedes dents antérieures maxillaires (fig. 12c)dans un premier temps puis des dentsmandibulaires, et ensuite des secteurspostérieurs. La détermination de la posi-

tion du plan d’occlusion et son orientationfont appel à des critères anatomiques (lan-gue, commissures labiales, distance inter-crête) et dans certains cas à des analysescéphalométriques d’après une téléradio-graphie de profil (6, 7).Dans la plupart des cas, le plan d’occlu-sion est défini de manière simple par lebord libre des dents antérieures mandibu-laires (dentale) et les 2/3 des tubercules

Fig. 12a. L’espace entre les modèles à l’arrière doit être contrôlé au laboratoire

pour éviter toute interférence.

Une clé mandibulaire (b) permet le report des informations utiles au

montage des dents antérieures maxillaires (c et d).

12ab

c d




Cabinet Laboratoire

BIBLIOGRAPHIE

1. Begin M. La dimension verticale etl’espace libre d’inocclusion : un moyensimple de détermination. ActualOdontostomatol. 1992; 177: 105-112.

2. Begin M. La relation intermaxillaire:établissement de la DVO. Inf Dent.2001; 83(13): 922-930.

3. CNEPO Dictionnaire de prothèse odon-tologique. Editions SNPMD, Paris,2004.

4. Dabadie M. Prothèse adjointe com-plète. Une technique, un traitementParis, Flammarion, 1988.

5. Hüe O, Berteretche MV. Prothèsecomplète. Réalités cliniques. Solutionsthérapeutiques. Quintessence Int.Paris, 2003.

6. Lejoyeux J, Dabadie M, Darque J. Latéléradiographie de profil en prothèsecomplète ; un examen d’omnipraticien.Cah Prothèse. 1979; 25: 37-50.

7. Mariani P, Pini P. Plan d’occlusion etprothèse complète : technique detransfert à partir d’une construction

téléradiographique. Inf Dent. 1979;61(4): 241-249.

8. Perez C, Orthlieb JD, Carbajo F.Application de l’analyse céphalométri-que à la reconstruction prothétique dela courbe de Spee. Strat Proth. 2007;7: 175-184.

9. Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM.Prothèse amovible complète. Prothèseimmédiate. Prothèse supraradiculaireet implantaire. Coll. JPIO, RueilMalmaison, 2002.

10. Shanahan TE. Physiologic vertical

dimension and centric relation J.Prosthet Dent. 1956; 6: 741-747.

COORDONNEES :

Maxime HELFER et Jean-Paul LOUIS Faculté d’Odontologie - Département de Prothèses

96 avenue De Lattre de Tassigny 54000 Nancy

Gilles VERMANDE Laboratoire Basdem 3, rue Isabey 54000 Nancy

rétromolaires au niveau postérieur. Il estimportant de veiller à ce qu’il soit sous laligne du plus grand contour de la langueafin que cette dernière joue un rôle sta-bilisateur. Des courbes de compensationsagittale et frontale doivent être établies

de manière à obtenir une occlusion bilaté-ralement équilibrée (fig. 12d) (8).Lors de l’insertion prothétique, l’ensembledes critères fonctionnels et esthétiquesdoivent être respectés et contrôlés par lepraticien (fig. 13).

CONCLUSIONL’étape de l’enregistrement des rapportsintermaxillaires en prothèse complèteest une étape clinique essentielle dansla réussite du traitement tant sur le plan

fonctionnel qu’esthétique. En respectantun protocole précis, chronologique, lepraticien même peu expérimenté est enmesure de réussir à évaluer correctementla bonne position mandibulaire et d’appor-ter le maximum d’informations de qualitépour le laboratoire. L’implication du patientet parfois de son entourage est égalementimportante dans les choix esthétiques quidoivent être discutés en amont, et nonpas après l’insertion prothétique.

Fig. 13 Les prothèses terminées

soutiennent correctement les lèvres et

les joues.

13

rel intermax.pdf

Documents