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Prof. Dott. M. A. Medico Chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

Relazione medico-legale di Consulenza Tecnica Preventiva

B. B. c/ Azienda ASL Ospedale di M. + dr. C. M.

Tribunale Civile di V.

Nell'udienza del 10 ottobre 2012 l'Ill.mo Sig. G.I., incaricava il

sottoscritto di prendere visione della documentazione in atti e di sottoporre a

visita e ad accertamenti medico-legali la signora B. B. allo scopo di rispon-

dere ai seguenti quesiti:

1) dica il C T U medico legale esaminati gli atti e i documenti di

causa, visitata la parte lesa, effettuate le eventuali e necessarie indagini

specialistiche, sentiti gli eventuali consulenti di parte, se la patologia della

ricorrente necessitava di un intervento chirurgico così come effettuato dai

sanitari dell'Ospedale di M. e se la condotta tenuta dai sanitari dello stesso

Ospedale sia da considerarsi congrua e rispondente ad una corretta condotta

medica, motivando ogni conclusione in relazione alla situazione clinica della

Sig. B. B. così come si evidenzia in cartella clinica;

2) dica, dunque, se le terapie e la condotta tenuta dai sanitari siano da

considerarsi congrue e da ritenersi corrispondenti al caso in esame;

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3) dica il C T U quali conseguenze negative siano determinate dagli

interventi subiti dalla ricorrente, specificandone le cause e se i danni fisici

della ricorrente eventualmente accertati e ricollegabili all'operato del Dottor

C. M. e della sua équipe costituiscano conseguenza della violazione, e in

quale misura, dei doveri di diligenza, prudenza e perizia, riconducibili al

grado di difficoltà dell'intervento eseguito;

4) accerti la natura e l'entità delle lesioni riportate dalla Sig.ra B. B. a

seguito della condotta tenuta dai sanitari dell'Ospedale di M., indicando quale

sia stata la conseguente durata dell'invalidità temporanea totale e parziale.

Dica ancora il C T U se residuano postumi a carattere permanente indicando

in caso affermativo l'incidenza percentuale degli stessi, ivi comprendendo i

postumi di natura psichica>>.

Le operazioni peritali ebbero ad avere inizio, così come stabilito in

udienza, il giorno 29 ottobre 2012 presso lo studio del sottoscritto sito in

Roma Via L., n°30.

La perizianda B. B., nata a F. il 28 aprile 19__ ed ivi residente in viale

Vittorio Veneto n° 3, , all’epoca dei fatti parrucchiera, attualmente casalinga,

è stata identificata a mezzo di C.I. n° rilasciata dal Comune di F. il 9 maggio

2005.

Alle operazioni peritali ha presenziato il dott. Carmelo GALIPO’ per

la parte attrice, mentre per la parte convenuta non è intervenuto nessun

consulente di parte.

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Dall’anamnestico remoto si evince di una pregressa ischemia

cerebrale nel 2007 con stato comatoso e tre precedenti gravidanze (due parti

naturali e un cesareo). Il 25 aprile 2010 veniva sottoposta ad intervento di

“dilatazione e raschiamento” per aborto spontaneo.

Dalla documentazione versata in atti, unitamente alle dichiarazioni

rese dalla perizianda, si evince altresì come la stessa, in seguito ad un

controllo programmato resosi necessario a causa della pregressa revisione

della cavità uterina, in data 11 maggio 2010, si ricoverava presso l’Ospedale

di M. con diagnosi di: <<Leiomioma dell’utero non specificato>>.

Durante la degenza veniva sottoposta ad intervento chirurgico di

laparoisterectomia destra + annessiectomia destra + asportazione di cisti

paraovarica sinistra per fibromatosi uterina a contegno metrorragico

(operatore C. M.; 1. Aiuto R. F.; 2. Aiuto C. G.).

Nei giorni successivi all’intervento chirurgico, la perizianda a causa

di dolori addominali e perdita di urina, si recava a visita dal dott. C. (chirurgo

operatore), il quale la rassicurava prescrivendole una terapia antibiotica.

Dopo circa venti giorni di cure, notando che la situazione clinica non

migliorava, la perizianda si ricovera presso il P.O. di M. ove, veniva

diagnosticata una “fistola vaginale” ed ove veniva altresì eseguito intervento

chirurgico di “uretrocistoscopia”.

DOCUMENTAZIONE MEDICA VERSATA IN ATTI:

- copia cartella clinica relativa al ricovero presso l’Azienda ASL dal 2

al 7 novembre 2009 con diagnosi di: <<Cisti luteinica o ematoma. Sindrome

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da congestione pelvica>>.

Dalla suddetta cartella clinica emerge quanto segue: <<… la paziente

giunge in ospedale con forti dolori addominali pelvici, viene ricoverata per

ulteriori accertamenti … 2.XI.09 … esame obiettivo ginecologico: … collo

ben epitelizzato, dolente la palpazione del Douglas. Addome dolente alla

palpazione superficiale e profonda dei quadrati addominali … soprattutto in

fossa iliaca sin … 02.11.2009: ecografia addome inferiore: ... Esame eseguito

in regime d’urgenza. Vescica normodistesa esente da significative alterazioni

endoluminali di apprezzabilità ecografica attuale. Utero retroverso flesso di

dimensioni compatibili con l’età della paziente ed eco struttura diffusamente

disomogenea. Endometrio con spessore al fondo di 9 mm. Ovaie in sede,

regolari per morfologia, dimensioni ed eco struttura nel cui contesto a sinistra

si apprezza formazione anecogena di verosimile natura cistica di 27 mm x 17

mm. Piccola falda fluida nel Douglas. Necessario videat specialistico ed

eventuale integrazione con esame ecografico trans vaginale … ecografia

pelvica …. 02.11.09 … conclusioni: presenza di corpo luteo ovaio sin con

diam 22 mm. Assenza di falda liquida nel Douglas …. 03.11.09: rispetto

all’esame precedente si evidenzia minima falda liquida nel Douglas …

4.XI.09 … non variazioni rispetto al precedente esame … ecografia pelvica

06.11.09: … conclusioni: la falda liquida nel Douglas ripetutamente descritta

risulta al controllo odierno appena visibile essendosi quasi completamente

ridotta. In sede annessiale sx si conferma la formazione uniloculare

anecogena a contenuto liquido 22 x 20.5 già precedentemente descritta …

ecografia pelvica 25.11.09: … conclusioni: presenza di 2 formazioni

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anecogene funzionali ovaio sin con diam 20 e 16 mm. Assenza di falda

liquida nel Douglas …>>;

- copia cartella clinica relativa al ricovero presso il medesimo

nosocomio dal 25 al 28 aprile 2010 con diagnosi di: <<aborto spontaneo con

complicazione non specificata non specificato se completo o incompleto>>.

Dalla suddetta cartella clinica emerge quanto segue: <<… V

gravidanza … alla VII sett + 5 giorni insorta spontaneamente, decorsa

regolarmente fino a due giorni fa da quando riferisce insorgenza di algie

pelviche e modiche perdite ematiche genitali … ultima mestruazione

2/3/10… esame obiettivo ostetrico: … donna che ha già partorito, vagina

regolare contenente discreta quantità di sangue vivo … presenza di camera

gestazionale di circa 11 x 14 mm in espulsione contenente feto embrionario

di circa 5.8 mm privo di attività cardiaca … >>. Durante la degenza veniva

eseguito intervento chirurgico di “dilatazione e raschiamento”;

- copia cartella clinica relativa al ricovero presso la medesima

struttura sanitaria dall’ 11 al 16 maggio 2010 con diagnosi di uscita di:

<<leiomioma dell’utero non specificato>. (La diagnosi di entrata non si

rinviene nella cartella clinica presente in atti).

Dalla suddetta cartella clinica si stralciano le seguenti notizie di

specifica: <<… Informazione e consenso all’atto medico …. Per la patologia

riscontratami fibromatosi uterina, endometrite emorragica è opportuna

l’esecuzione di … intervento chirurgico di laparoisterectomia tot

conservazione annessi … 11. 05.2010 … atto operatorio … inizio intervento:

12.05.2010 09.05 …. Fine intervento: 12.05.2010 11.00 … intervento…:

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laparoisterectomia 1 annesso. Laparoisterectomia totale +

annessiectomia destra + asportazione cisti paraovarica sinistra …

descrizione dell’intervento: incisione cutanea sotto-ombelico-pubica.

Preparazione di fascia e muscoli. Apertura del peritoneo parietale. Si

evidenzia il viscere uterino aumentato di volume come per fibromatosi

uterina. Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti rotondi bilateralmente.

Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti utero-ovarici e tubo-ovarici a

destra. Asportazione a sinistra di cisti paraovarica e conservazione

dell’annesso. Pinzatura, sezione e legatura delle arterie uterine bilateralmente.

Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti utero sacrali bilateralmente.

Pinzatura sezione e legatura dei legamenti cardinali bilateralmente.

Asportazione in toto del viscere uterino. Chiusura del moncone vaginale

previo posizionamento di tubo di para in vagina. Toilette della cavità

addomino-pelvica. Controllo dell’emostasi. Peritoneizzazione parietale.

Chiusura a strati della parete addominale. Cute a punti staccati in nylon. ….

Esame istologico di utero + annesso destro + cisti paraovarica sinistra …

U.O.C. … anatomia istologica patologica esame 13.05.2010 … Diagnosi:

endometrio in atteggiamento secretivo con focolai di adenomiosi superficiale.

Piccolo leiomioma intramurale. Cervicite cronica con metaplasia squamosa

superficiale. Ovaio sede di cisti da inclusione dell’epitelio celomatico, corpo

albicante e cisti follicolare. Tuba con piccola cisti sierosa semplice

paratubarica. Il materiale inviato come “cisti tuba sin” corrisponde a cisti

sierosa semplice …. >>.

Veniva dimessa in data 16 maggio 2010 con diagnosi di:

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<<Leiomioma dell’utero non specificato. Altre patologie non infiammatorie

dell’ovaio, della salpinge e del legamento largo. Altra e non specificata

isterectomia addominale totale. Altra ovariectomia monolaterale>>;

- copia cartella clinica relativa al ricovero presso il medesimo

nosocomio dal 17 giugno al 6 luglio 2010 con diagnosi di entrata di:

<<fistola vescico vaginale>>.

Durante la degenza in data 21 giugno 2010 veniva eseguito intervento

chirurgico, che veniva così descritto: <<… incisione ombelico pubica con

escissione della vecchia cicatrice chirurgica. Liberazione di vecchie aderenze

e sinechie che interessano lo scavo pelvico e soprattutto il moncone vaginale

che risulta inglobato in un ammasso fibroso. Apertura vescicale. Referto di

tramite fistoloso paraostiale destro, retro trigonale. Incannulazione dei 2

ureteri con cateteri ureterici … fino a raggiungere la vagina. Escissione del

tramite ed isolamento dei piani anatomici. Escissione di massa fibrosa

perifistolosa. Ricostruzione vaginale longitudinale e vescicale trasversale

…>>.

Veniva dimessa in data 6 luglio 2010 con diagnosi di: <<Chiusura di

fistola vescico genitale o perineale>>;

- copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 8 agosto 2010:

<<… dolore addominale … riferisce da ieri dolore ipogastrico con disuria da

ieri, pregresso intervento di isterectomia. Pregresso intervento vescicale …

diagnosi: cistite acuta …>>

- copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 11 settembre

2010: <<… da alcune ore dolore ipogastrico e stranguria e disuria in

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pregresso intervento chirurgico alla vescica … Diagnosi: sospetta cistite

acuta …>>;

- copia valutazione psicologica redatta dalla dott.ssa E. C. in data 2

febbraio 2012: <<… i sintomi riferiti dalla paziente sono tutti ascrivibili ad

un intenso stato depressivo, di qui la diagnosi di disturbo depressivo

maggiore, ricorrente, grave, con manifestazioni ansiose, senza recupero

interepisodico, commista ad un Disturbo di ordine post-traumatico …>>;

Ho preso altresì visione della relazione medico-legale redatta dal dott.

C. GALIPO’ datata 10 febbraio 2012: <<…. Considerazioni medico-legali

…. Dall'attenta disamina della documentazione sanitaria, dall'anamnesi e

dall'esame obiettivo, si evince che la sig.ra B. B., a seguito del

comportamento gravemente imperito, negligente e imprudente dell'equipe

ostetrica dell'Ospedale di M., ha subito un grave danno all'apparato sessuale e

un grave danno alla psiche e alla sua esistenzialità.

Analizzando i dati emersi dalla documentazione sanitaria esibitami si

possono rilevare i seguenti profili di responsabilità:

1) L'indicazione all'intervento d'isterectomia, stante l'anamnesi e le

evidenze operatorie non sembra corretto e soprattutto necessario: l'utero non

era di dimensioni tali da consigliarne l'asportazione e, alla luce della

regolarità del ciclo e della epoca della ultima mestruazione di due mesi

antecedenti, il ciclo non appariva affatto metrorragico e tale non veniva mai

riferito nei due antecedenti ricoveri; il presunto grave stato di fibromatosi

non generava disturbi urinari che, nell'ipotesi di un aggravamento, poteva

consigliare l'intervento poi attuato.

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Neanche evidente uno stato anemico conseguito alla postulata

endometrite emorragica. Si osserva che in occasione del ricovero del

2.11.2009, effettuato nello stesso Ospedale e Divisione, veniva effettuato un

esame ecografico pelvico da parte del Dott. R., che poi avrebbe partecipato al

contestato intervento di isterectomia, che non evidenziava stati patologici a

carico dell'utero e degli annessi tali da poter giustificare in seguito

l'isterectomia ed annessiectomia destra.

Il quadro definito "endometrite emorragica", potrebbe attribuirsi agli

esiti della revisione strumentale del 25.4.2010

2) L'informativa ed il consenso risulta gravato da un vizio di forma:

con due grafie diverse si indicavano due diverse situazioni patologiche;

carente la informativa sulle terapie alternative e si garantiva la conservazione

degli annessi. Perciò si configura una inadempienza contrattuale.

3) L'intervento di annessiectomia destra non risulta motivato o

giustificato da una necessità chirurgica, all'esame istologico tale ovaio

risultava esente da patologie, stante l'età di anni 41 all'epoca dei fatti, si

genera così un significativo rischio di menopausa precoce.

4) L'intervento di isterectomia totale è stato condotto con tecnica

imperita, laddove non risulta essere un intervento di particolare rilievo e non

vennero descritte difficoltà alcune, tanto da generare una fistola vescico-

vaginale ed una grave sindrome aderenziale pelvica. Come evidenziato dalla

descrizione dell'intervento riparatore di fistola vescico-vaginale, la fase di

scollamento dell'utero dalla vescica generò un esteso esito cicatriziale indice

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di difetto di tecnica chirurgica, la genesi della fistola risulta peraltro gravata

da tecnica poco prudente e perita.

Considerazioni conclusive :

Quanto su considerato ha prodotto alla sig.ra B. danni gravi alla salute

che si possono riassumere:

1) Isterectomia con annessectomia destra (non necessari) a cui

consegue incapacità di procreare e deficit funzione ovarica;

2) Sindrome aderenziale pelvica;

3) Esito cicatriziale cutaneo da accesso chirurgico ombelico-pubico;

4) Dispareunia per gli esiti della fistola vescico-vaginale;

5) Urge incontinence per ridotta compliance vescicale quale esito di

riparazione fistola V-Ve di esito aderenziale pelvico;

6) Tendenza al cedimento del pavimento pelvico, quale esito

dell'isterectomia del successivo intervento di riparazione della fistola V-V.

L'esame ex post dell'iter clinico della sig.ra B. evidenzia come a causa

della condotta imperita e negligente dell'equipe ostetrica, necessitò di un

maggior periodo cure riabilitative così suddivisibile:

- I.T.A.: gg. 60 (sessanta);

- I.T.P. al 50% : gg. 30 (trenta);

Allo stato attuale la sig.ra risulta affetta da "esiti di inutile intervento

di istereroannessiectomia dx" che, per la loro persistenza a distanza di circa

2 anni dal trauma subito, sono da considerare a carattere permanente. Essi

consistono in:

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1 - Grave danno all'apparato sessuale da inutile isteroannessiectomia

dx che ha causato fistola vescico-vaginale e conseguente urge incontinence,

dispareunia, danno estetico, sindrome aderenziale e cistiti ricorrenti

(valutabile nella misura del 35%);

2 - Disturbo Depressivo Maggiore, ricorrente, grave, senza

manifestazioni psicotiche, con manifestazioni ansiose, senza recupero inter-

episodico (F33.1) commista ad un Disturbo Post Traumatico da Stress,

moderato ad andamento cronico (valutabile nella misura del 20-30°o).

La riduzione della validità psico-fisica della perizianda, in relazione

allo stato anteriore, determina un danno biologico permanente, valutato

secondo criteriologia Medico Legale di analogia e proporzionalità e con

riferimento ai Baréme della R.C., valutabile nella misura non inferiore al 50-

55% (cinquanta-cinquantacinque).

CONCLUSIONI MEDICO LEGALI

Dall'attenta disamina della documentazione sanitaria,

dall'anamnesi e dall'esame obiettivo, si evince che la sig.ra B. B., a

seguito del comportamento gravemente imperito, negligente e

imprudente dell'equipe ostetrica dell'Ospedale di M., ha subito un grave

danno all'apparato sessuale e un grave danno alla psiche e alla sua

esistenzialità.

DANNO NON PATRIMONIALE:

- INVALIDITÀ' TEMPORANEA ASSOLUTA: gg. 60 (sessanta);

- INVALIDITÀ ' TEMPORANEA PARZIALE al 55%: gg. 30

(trenta).

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- INVALIDITÀ PERMANENTE: 50-55% (cinquanta-

cinquantacinque).

- SOFFERENZA MORALE: in considerazione del lungo periodo di

malattia, i disagi psico-fisici (sofferenza) massimi nel periodo interventi e

attualmente presenti e aggravati dalla patologia psichica, la valutazione di

tale danno morale si ritiene congrua nella misura non inferiore all’80% del

valore economico del danno biologico globale accertato …>>;

- copia valutazione psicologica redatta dalla dott.ssa E. C. datata 2

febbraio 2012: <<…è da sottolineare che il disturbo depressivo maggiore

diagnosticato alla signora B. rientra nelle …. Sindromi gravi … che

comportano un grave pregiudizio con limitazione significativa alle attività

precedenti …. >>;

.- copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 20 aprile 2012:

<<… diagnosi: attacco di panico …>>.

Allo stato attuale la perizianda lamenta costante sintomatologia

dolorosa addomino-pelvica con ricorrenti cistiti nonché marcata astenia

psico-fisica ed attacchi di panico. Lamenta altresì marcate note d’ansia

incentrate sulla vicenda psico-traumatizzante patita e sulle relative sequele

invalidanti, vissute come ingiuste, in specie per quelle conseguenti alla

menomazione patita e alla consapevolezza di non poter più procreare.

Lamenta altresì difficoltà durante i rapporti sessuali per dolenzia diffusa in

sede pelvica e vaginale.

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L'esame obiettivo mostra soggetto in apparenti buone condizioni

generali.

L'esame dei principali organi ed apparati clinicamente esplorabili è

indifferente ai fini della presente indagine.

L'esame distrettuale fa rilevare quanto segue:

esito cicatriziale chirurgico, sotto ombelico pubico della lunghezza di

19 cm e diastasato per 0.4 mm, ipo-disestesico, ben epitelializzato.

Riferita diffusamente dolente la palpazione profonda dell’addome.

Non apprezzabili masse aderenziali alle manovre semeiologiche

praticate.

Durante il colloquio la perizianda appare vigile e collaborante; il tono

dell’umore appare tuttavia orientato verso le polarità negative e

l’ideazione incentrata sulla vicenda psico-traumatizzante patita

responsabile dell'impossibilità di realizzare un’altra gravidanza,

evento voluto e desiderato ancora dalla perizianda stessa e delle

difficoltà persistenti durante i rapporti sessuali.

Sulla base di quanto sopra riferito, in ordine ai quesiti postimi è

possibile formulare le seguenti

considerazioni medico-legali conclusive:

che tuttavia non possono prescindere da un opportuno e sintetico commento

preliminare, riguardante lo studio della documentazione sanitaria, e da alcune

riflessioni inerenti alla responsabilità professionale in ambito medico.

La complessità della documentazione di interesse clinico e medico-

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legale ed il suo ruolo di elemento quantomeno prevalente, per la

formulazione di un motivato parere da parte del sottoscritto CTU, ha reso

indispensabile far precedere la discussione da una ampia sintesi della stessa,

naturalmente sfrondata da ogni dato soggettivo di valutazione, che avesse il

pregio di non tralasciare momenti tecnici che successivamente potrebbero - in

ipotesi e non solo in ipotesi - divenire essenziali per un corretto giudizio.

Esaurite queste brevi riflessioni iniziali, è ora possibile entrare nel

merito della questione che è stata sottoposta allo scrivente, nell'ambito dei

quesiti formulati dall'Ill.mo G.I., e nella assoluta necessità di un articolato e

motivato parere tecnico, non si potrà naturalmente prescindere dallo stato

anteriore del soggetto e da una approfondita ricostruzione dei fatti, così come

succedutisi, prima, durante e dopo il ricovero avvenuto presso il P.O. di M. in

data 11 maggio 2010, con diagnosi di uscita di: <<Leiomioma dell’utero,

non specificato>>.

Per quanto attiene allo stato anteriore del soggetto, vi è da dire che

dalla documentazione versata in atti, si apprende di un pregresso aborto

spontaneo avvenuto il 24 aprile 2010, trattato il giorno successivo mediante

intervento di dilatazione e raschiamento. Da tale epoca in poi la signora B.

B., non riferisce particolari sanguinamenti né gli stessi vengono rinvenuti,

come dato anamnestico, nella cartella relativa ai precedenti e al successivo

ricovero.

Successivo ricovero che si rese necessario, a dire della perizianda, per

un controllo di routine rispetto al pregresso intervento chirurgico di revisione

della cavità uterina.

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La periziata ebbe difatti a ricoverarsi presso il P.O. di M., in data 11

maggio 2010, ove veniva sottoposta, il giorno successivo, ad intervento

chirurgico di Laparoisterectomia totale + annessiectomia destra +

asportazione cisti paraovarica sinistra.

Nei giorni seguenti alla dimissione la perizianda stante l’insorgenza

di dolori addominali e perdita di urina, si sarebbe recata nuovamente a visita

dal dott. C. (chirurgo operatore), il quale l’avrebbe rassicurata su tale

questione, prescrivendole terapia antibiotica.

Dopo circa venti giorni di cure, notando che la situazione clinica non

migliorava, la perizianda si ricovera nuovamente presso il P.O. di M. ove,

veniva diagnosticata una “fistola vaginale” ed ove veniva altresì eseguito

intervento chirurgico di “uretrocistoscopia” per la riparazione della fistola

stessa.

A questo punto, al fine di consentire all’Ill.mo G. I. di comprendere al

meglio le problematiche oggetto di discussione, appare doveroso riportare

una breve sintesi sulla patologia diagnosticata dai suddetti sanitari nel

ricovero dell’11.5.2010.

I leiomiomi uterini sono i tumori pelvici più comuni nelle donne, e

perciò, sono responsabili di un gran numero di isterectomie. L'isterectomia

tuttavia dovrebbe esser presa in considerazione solo in pazienti che non

desiderano figli in futuro. Altrimenti, il trattamento chirurgico che preservi la

fertilità (mioectomia) è possibile nella maggior parte delle pazienti. La

decisione di eseguire un'isterectomia per fibromiomatosi è generalmente

basata sulla necessità di trattare i sintomi - sanguinamento uterino anormale,

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dolore o pressione pelvica. Altre indicazioni all'intervento includono un

rapido aumento di volume dell'utero, compressione ureterale, o crescita dei

miomi dopo la menopausa. I dati disponibili, quindi, suggeriscono

decisamente che l'isterectomia per leiomiomatosi dovrebbe essere presa in

considerazione solo in pazienti sintomatiche che non desiderano essere fertili

in futuro".

Secondo Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, edizione 2001, volume

2, si evidenzia nell'isterectomia l'intervento in caso di sanguinamenti cronici

persistenti, che non rispondono alle terapie mediche, " l'isterectomia è

soprattutto indicata nelle pazienti con più di 40 anni che non desiderano

gravidanze o che, per motivi vari, non possono fare terapia contraccettiva e

soprattutto quando si associano lesioni preneoplastiche (iperplasia atipica

dell'endometrio) od altre significative patologie pelviche (endometriosi ecc.).

In conclusione le modalità di trattamento di un sanguinamento uterino

anomalo debbono essere modulate sulla base dell'età della paziente,

dell'intensità del sanguinamento, delle condizioni generali della paziente e del

fatto che il sanguinamento si verifichi nel corso di cicli ovulatori o anovulari.

In caso di sanguinamento acuto molto intenso, associato a grave stato di

compromissione delle condizioni ematologiche della paziente, il trattamento

di scelta è quello chirurgico e consiste nell'esame della cavità uterina.

Nell'ambito dell'attività diagnostica, al fine di individuare la forma di

trattamento migliore per il caso specifico, oltre all'ecografia occorre quindi

procedere anche con l'isteroscopia "mezzo diagnostico più affidabile al fine

di escludere, in presenza di un sanguinamento uterino, la presenza di una

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patologia organica” e ancora "l'isterosonografia che tramite l'introduzione

nella cavità uterina nel corso di ecografia trans vaginale di soluzione salina o

di particolari mezzi di contrasto, permette di valutarne con maggiore

attendibilità la morfologia".

Trattamenti terapeutici alternativi all'isterectomia, sempre secondo

Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, edizione 2001, volume 2, sono i

progestinìci che grazie all'azione esercitata sull'endometrio ne inibiscono la

crescita intervenendo sulle perdite ematiche; una forma particolare di

somministrazione dei progestinici è caratterizzata dai dispositivi intrauterini

(IUD o spirale) medicati al progesterone o al levonorgestrel. In questo caso

l'azione si esplica localmente e direttamente sull'endometrio, dopo alcuni

mesi la riduzione del sanguinamento mestruale è marcata e talora si può

arrivare all'amenorrea, quindi all'interruzione dei cicli mestruali, trattamento

particolarmente indicato nei casi di sanguinamento ribelle ad altre terapie ed

in soggetti con patologie croniche.

Altri trattamenti medici alternativi all’isterectomia sono l’utilizzo di

estrogeni, estro progestinici orali, inibitori delle prostaglandine (FANS),

antifibrinolitici. Altro trattamento chirurgico alternativo e ad invasività

minore rispetto all’isterectomia e quindi legato a minori rischi di effetti

collaterali e che comunque mantiene l’utero con possibilità di future

gravidanze, è l’ablazione endometriale per via isteroscopica.

Tornando al caso di specie, almeno documentalmente, non si

rivengono clinicamente e strumentalmente quei sintomi e rilievi, quali il

sanguinamento uterino anormale, dolore o pressione pelvica, rapido aumento

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di volume dell’utero, compressione ureterale che - soprattutto in ragione di

un soggetto ancora fertile e desideroso di ulteriori gravidanze -

giustificassero un intervento così demolitivo quale quello effettuato dai

sanitari presso l’Ospedale di M..

Peraltro, l’intervento, che non può essere annoverato tra quelli

ascrivibili alla “speciale difficoltà” di cui all’art. 2236, per quella tipologia di

struttura, non fu eseguito correttamente, tanto da generare un tramite

fistoloso vescico-vaginale, che richiese un successivo intervento chirurgico

ripartivo.

E ancora, neanche il consenso informato, presente in cartella, così

come si dirà di seguito, presenta quei requisiti necessari previsti in tali

fattispecie.

E dunque, nel caso in questione, non emergono dubbi circa l’errata

indicazione all’intervento chirurgico, ne tantomeno dubbi circa le

conseguenze ad esso riconducibili.

Non intendiamo certo introdurre, a questo punto, argomenti di natura

giuridica che, ovviamente, non sono di competenza del CTU, il quale,

tuttavia, deve possedere adeguata conoscenza del contesto giuridico attuale

perché il suo contributo alla formazione della prova sia sintonico agli

orientamenti maturati nel diritto vigente.

Nel caso in oggetto si verte in ambito di responsabilità medica

contrattuale per la quale la giurisprudenza di legittimità ha ormai

univocamente affermato una particolare ripartizione dell'onere probatorio,

ritenendo spettare a parte attrice la prova del danno e del nesso causale tra il

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trattamento medico e l'assenza della "speciale difficoltà" della prestazione

d'opera. Spetta quindi, con inversione dell'onere probatorio, alla parte

convenuta dimostrare di aver fatto tutto il possibile per adempiere alla propria

obbligazione.

Il percorso peritale, guidato dai quesiti, deve dunque accertare

anzitutto la sussistenza di un danno, che in questo caso è di chiara evidenza

poiché attualmente la perizianda presenta gli esiti di isterectomia con

annessiectomia destra consistenti nell’ impossibilità alla procreazione, deficit

della funzione ovarica, dispareunia, incontinenza urinaria e un rilevante

disturbo post traumatico da stress oramai cronicizzatosi ed intimamente

correlato alle sequele invalidanti patite in conseguenza della malpractice

sanitaria.

Inoltre, al solo scopo di fornire elementi utili da porre alla attenzione

dell'Ill.mo G.I., in relazione al consenso informato, si puntualizza come

all'interno della cartella clinica allegata in atti è stato rinvenuto il consenso

informato ove veniva garantita la conservazione degli annessi.

Sulla tematica, la dottrina medico-legale più accreditata è tutta

concorde nel ritenere, sin a partire dagli anni ottanta, che il paziente, da

"oggetto" di scelte terapeutiche altrui, diviene oggi soggetto decisionale

autonomo cui spetta il diritto di essere pienamente e correttamente informato,

nonché di scegliere liberamente il proprio destino quanto a salute ed integrità

fisica. La nuova centralità riconosciuta alla volontà ed ai diritti del paziente fa

sì che non si possa più ragionare in termini di potestà di cura del medico

quanto, piuttosto, in chiave di servizio al paziente e di collaborazione con

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quest'ultimo per la miglior tutela del suo diritto fondamentale alla salute.

Anche le recenti acquisizioni in materia di consenso all'atto sanitario

si inseriscono, dunque, nel solco della evoluzione del regime di responsabilità

- civile e penale - del medico, nel senso del maggior rigore nei confronti del

professionista, che vede erosi i propri antichi e consolidati privilegi. Un dato

certo emergente dal dibattito in corso sulla tematica è rappresentato dal

superamento della questione concernente la fonte di legittimazione

dell'attività medica, ricercata in passato, nelle scriminanti codificate del

consenso dell'avente diritto (art. 50 c.p.) o dell'esercizio di un diritto (art. 51

c.p.), oppure individuata direttamente nell'alto valore etico e sociale dell'arte

medica e nella meritevolezza dei fini perseguiti dalla stessa. L'opinione oggi

prevalente invece ritiene che il consenso al trattamento sanitario costituisca

condicio sin qua non del lecito esercizio dell'attività medica in quanto

espressione del fondamentale diritto individuale all'autodeterminazione in

relazione alla salute, desumibile dal disposto degli articoli 2, 13 e 32 della

Costituzione.

In linea generale l'imprescindibilità del consenso ai fini della liceità e

della legittimità di qualsiasi trattamento sanitario discende dunque,

direttamente dal dettato costituzionale, fornito, sul punto, di immediata

portata precettiva.

L'acquisita consapevolezza del rango costituzionale del diritto

all'autodeterminazione della persona in relazione alla sfera della propria

salute ha condotto parte della giurisprudenza anche di legittimità, a ravvisare

gli estremi di fattispecie delittuose particolarmente gravi nella condotta del

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medico che abbia agito in assenza di valido consenso. Specie con riguardo al

trattamento medico-chirurgico, cui inerisce una maggiore invasività rispetto

ad ogni altro trattamento sanitario, si è ritenuto che le alterazioni dell'integrità

psico-fisica del paziente, pur finalizzate alla cura della sua patologia ma non

validamente assistite dal consenso dello stesso, possano configurare

molteplici fattispecie di reato, dal delitto di violenza privata a quello di

lesioni personali (V. Trib. Palermo, 25 luglio 2001, in Giur. merito, 2002,

506; Trib. Milano, 21 luglio 2000, in Rass. dir. farm., 2001, 261; Cass. pen.

sez. V, 13 maggio 1992, in Riv. it. med. leg., 1993, 460, con nota di

Rodriguez; Cass. pen. sez. V, 21 aprile 1992, in Riv. pen., 1995, 1461, con

nota di Galanti).

Pertanto in sintesi si può giungere alle seguenti conclusioni:

1) la patologia da cui risultava affetta la perizianda non necessitava

dell’intervento chirurgico così come effettuato dai sanitari del

P.O. di M. il 12 maggio 2010;

2) l’intervento chirurgico testè menzionato (12 maggio 2010) non fù

effettuato secondo le regole dell’arte.

3) in rapporto causale alla malpractice sanitaria conseguente

all’intervento chirurgico del 12.05.2010 ebbero a residuare gli

esiti di isterectomia con annessiectomia destra consistenti nell’

impossibilità alla procreazione, deficit della funzione ovarica,

dispareunia, incontinenza urinaria e un rilevante disturbo post

traumatico da stress oramai cronicizzatosi ed intimamente

correlato alle sequele invalidanti patite.

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4) L'incapacità temporanea assoluta conseguente all'iter clinico

sfavorevole derivato da malpractice sanitaria può essere

ragionevolmente valutata in giorni 30, l'incapacità temporanea

parziale al 50% in altrettanti 30 giorni.

L'invalidità permanente, in termini di danno biologico e d’insieme

considerata, ascrivibile a malpractice sanitaria, può essere ragionevolmente

valutata nell'ordine del QUARANTACINQUE PER CENTO DELLA

TOTALE.

Il C.T.U.

Prof. Dott. M. A.