REUMATOIDNI ARTRITIS

Nacionalni vodi za lekareu primarnoj zdravstvenoj zaštiti

č

Projekat izrade Vodi za u uča kliničk praks

Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije

Republička stručnakomisija za izradu i

implementacijuvodiča u kliničkoj

praksi

RReeppuubbllii~~kkaa ssttrruu~~nnaa kkoommiissiijjaa zzaa iizzrraadduu ii iimmpplleemmeennttaacciijjuu vvooddii~~aa uu kklliinnii~~kkoojj pprraakkssii

MMiinniissttaarrssttvvoo zzddrraavvlljjaa RReeppuubblliikkee SSrrbbiijjee

SSrrppsskkoo lleekkaarrsskkoo ddrruu{{ttvvoo

R E U M A T O I D N I A R T R I T I S

NNaacciioonnaallnnii vvooddii~~ zzaa lleekkaarree uu pprriimmaarrnnoojj zzddrraavvssttvveennoojj zzaa{{ttiittii

NNoovveemmbbaarr,, 22000055..

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu

Finansira Evropska unija i rukovodi

Evropska agencija za rekonstrukciju

RREEUUMMAATTOOIIDDNNII AARRTTRRIITTIISS

Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi Ministarstvo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{tvo

Izdava~: Srpsko lekarsko dru{tvo - SLDZa izdava~a: prof. dr Vojkan Stani}, predsednik SLD-a

Tehni~ka priprema: Crown Agents[tampa: Valjevo printTira`: 3000, I izdanje

© Copyright Srpsko lekarsko dru{tvo

ISBN 86-85313-35-X

(ii)

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.72-002.77 (083.1)

REUMATOIDNI ARTRITIS / (priredila Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilacNemanja Damjanov). - 1. izd. - Beograd: Srpsko lekarsko dru{tvo, 2005 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 33 str.; tabele; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ zalekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi)

Tira` 3000. - Bibliografija: str. 27-31.

ISBN 86-85313-35-X

a) REUMATOIDNI ARTRITIS - UputstvaCOBISS. SR-ID 127179532

UVODNA RE^

Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovni{tva ili pojedinih njegovih grupa.

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedan moderan sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni najednak i za sada najbolji dokazani na~in, pokrenulo pisanje vodi~a saciljem da standardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za izradu iimplementaciju vodi~a u klini~koj praksi (RSK). U njenom sastavu suprofesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenihustanova (domova zdravlja, bolnica i klini~kih centara), medicinskihudru`enja i drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK.

Teme vodi~a su birane u skladu sa rezultatima studije „Optere}enjebolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju,a sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u domovimazdravlja, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}e sekcijeSrpskog lekarskog dru{tva ili nacionalnog udru`enja, koji su zatim dalisvoje stru~no mi{ljenje u pismenoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila umogu}nosti da ozvani~i Nacionalni vodi~.

Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala Crown Agents.

@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

(iii)

Beograd, novembar 2005.

Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

Univerziteta u Beogradu

RRaaddnnaa ggrruuppaa zzaa iizzrraadduu vvooddii~~aa

RRuukkoovvooddiillaacc::Prof. dr Nemanja Damjanovspecijalista interne medicine - reumatolog,Institut za reumatologiju, Beograde-mail: nemanjad@net.yu

SSeekkrreettaarr::Asist. dr Goran Radunovi}specijalista interne medicine - reumatolog,Institut za reumatologiju, Beograde-mail: radun@drenik.net

^̂llaannoovvii::Prof. dr Du{an Stefanovi}specijalista interne medicine,Klinika za reumatologiju i klini~ku imunologiju,Vojnomedicinska akademija, Beograde-mail: dustefan@EUnet.yu

Asist. dr Jovan Nedovi}specijalista interne medicine,Institut za prevenciju, le~enje i rehabilitaciju reumatskih ikardiovaskularnih bolesti, Ni{ka Banja

Dr sc. med. Slobodan Brankovi}specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, nau~ni saradnikInstitut za reumatologiju, Beograd

(iv)

(v)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovaraju}oj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, stepenovana je rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju.

NNiivvoo ddookkaazzaa

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kontrolisanihstudija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim i niskimla`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

Dokazi iz najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije.Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

Konsenzus eksperata

SStteeppeenn pprreeppoorruukkee

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~

A

B

I

II

III

�

IIaIIb

C

(vi)

SADR@AJ

I. REUMATOIDNI ARTRITIS - OSNOVNI PODACI 1

II. DIJAGNOZA RANOG REUMATOIDNOG ARTRITISA 4

III. GLAVNA PRAVILA LE^ENJA REUMATOIDNOG ARTRITISA 5

IV. LEKOVI KOJI SE KORISTE U REUMATOIDNOM ARTRITISU 7

V. ULOGA GRUPE STRU^NJAKA IZ RAZLI^ITIH OBLASTI 22

VI. FIZIJATRIJSKO LE^ENJE REUMATOIDNOG ARTRITISA 22

Literatura 27

(vii)

I . REUMATOIDNI ARTRITIS - OSNOVNI PODACI

[[ttaa jjee rreeuummaattooiiddnnii aarrttrriittiiss??((11--22))

Reumatoidni artritis (RA) je hroni~na upalazglobova, nepoznatog uzroka, promenjivog toka itrajanja, od koje boluje oko 0,5% ljudi. ^e{}a jekod `ena nego kod mu{karaca. Ispoljava sebolom, otokom, uko~eno{}u i postepenimo{te}enjem funkcije zglobova. Kod ve}inebolesnika, RA je te{ka bolest, tokom kojenapreduje o{te}enje zglobova, slabi ili se gubisposobnost za rad i samozbrinjavanje. To vodi kasocijalnoj i finansijskoj zavisnosti bolesnika oddrugih osoba i skra}enju `ivotnog veka. RA jezna~ajno optere}enje za zajednicu zbog velikihneposrednih tro{kova le~enja hroni~ne bolesti ijo{ ve}ih posrednih tro{kova zbog gubitkasposobnosti bolesnika za rad i samozbrinjavanje.(3-4)

A I

(2)

ZZaa{{ttoo jjee rreeuummaattooiiddnnii aarrttrriittiiss ooppaassnnaa bboolleesstt??((33--44))

• Kod 50% bolesnika se na magnetnojrezonanciji vide erozije ve} nakon 4 mesecabolesti, a kod 70-90% bolesnika su vidljiveerozije na radiografijama malih zglobova dvegodine od po~etka bolesti.

• Tokom 10 godina bolesti, kod 15-20%bolesnika se ugrade totalne endoprotezevelikih zglobova.

• Tokom 10 godina bolesti, 50% bolesnikapotpuno izgubi sposobnost za rad, a prose~naradna sposobnost svih bolesnika je svedena napolovinu uobi~ajene.

• Oko 50% bolesnika je depresivno i ~e{}e serazvode u odnosu na zdrave osobe.

• Kod bolesnika sa RA je pove}ana smrtnostprose~no 1,3 puta, a kod obolelih `ena 1,4puta.

• Tokom 10 godina bolesti relativni rizik zapojavu kardiovaskularnih bolesti je 2-3 putave}i kod obolelih od RA u odnosu na zdraveistog pola i `ivotnog doba.

• Bolesnici sa RA prose~no kra}e `ive za 3-7godina u odnosu na zdrave.

B I

(3)

[[ttaa uukkaazzuujjee nnaa lloo{{ iisshhoodd rreeuummaattooiiddnnoogg aarrttrriittiissaa ((55))

• vanzglobne pojave (reumatoidni ~vori}i, upaladelova oka, vaskulitis, o{te}enje plu}a,bubrega, srca, nervnog sistema),

• `enski pol,• lo{ polo`aj u dru{tvu, siroma{tvo i nisko

obrazovanje,• starija `ivotna dob u po~etku bolesti,• brzo o{te}enje funkcije zglobova (HAQ >1

godinu dana od po~etka bolesti),• upala vi{e zglobova istovremeno (malih i

velikih, a posebno > od 12),• rana pojava erozija na radiografijama zglobova

(unutar 1-2 godine),• visoka koncentracija reumatoidnog faktora

(RF) i antitela prema cikli~nom citrulinisanompolipeptidu (CCP),

• stalno povi{eni pokazatelji akutne fazezapaljenja (SE, CRP ...).

B I

(4)

KKaakkoo oottkkrriittii rraannii rreemmaattooiiddnnii aarrttrriittiiss??((77))

• Dijagnoza ranog RA se postavlja na osnovuanamneze i klini~kog pregleda.

• Sumnju na RA pobu|uju slede}i klini~ki nalazi:- dugotrajan no}ni i jutarnji bol u zglobovima i

jutarnja uko~enost zglobova koja traje du`e odpola sata;

- osetljivost zgloba na dodir, klini~ki znaci upalezglobova (otok, povi{ena temperatura iograni~ena pokretljivost zgloba);

- simetri~no zahvatanje metakarpofalangealnih(MCP), proksimalnih interfalangealnih (PIP)zglobova i ru~ja;

- smanjenje tegoba u toku primene nesteroidnihantiinflamatornih lekova (NSAIL).

• Klini~ka dijagnoza upale zglobova (sinovitisa) jenajva`niji pojedina~ni dijagnosti~ki test.

• Laboratorijski testovi (pre svega nalazreumatoidnog faktora - RF, u krvi) i metodeslikanja (pre svega nalaz erozija) ne poma`uzna~ajno, jer njihov nalaz samo potvr|ujedijagnozu, a ako ih nema to ne isklju~ujepostojanje bolesti.

• Pri sumnji na RA, neophodna je konsultacijareumatologa.

B

ZZnnaa~~aajj ddiijjaaggnnoozzee rraannoogg rreeuummaattooiiddnnoogg aarrttiittiissaa((66))

• Reumatoidni artritis je neophodnodijagnostikovati i zaustaviti aktivnost bolestipre razvoja erozija. Erozije se kod 50%bolesnika otkriju ve} posle 4 meseca trajanjabolesti, znak su zna~ajnog o{te}enja zgloba iukazuju na mogu}nost brzog i nepopravljivoggubitka funkcije zgloba.

B

I I . DIJAGNOZA RANOG REUMATOIDNOGARTRITISA

I

I

(5)

CCiilljjeevvii llee~~eennjjaa((88))::• uklanjanje simptoma i znakova bolesti

(uvo|enje bolesti u trajnu remisiju),• o~uvanje normalne i popravljanje o{te}ene

funkcije,• spre~avanje i popravljanje o{te}enja i

deformacija,• obuka bolesnika,• o~uvanje i popravljanje kvaliteta `ivota.

I I I . GLAVNA PRAVILA LE^ENJA REUMATOIDNOG ARTRITISA

UUssppee{{nnoo llee~~eennjjee == rraannoo ii ddoovvoolljjnnoo jjaakkoo llee~~eennjjee((99))

• Za uspe{no le~enje bolesnika sa RA naj~e{}e jeneophodna saradnja lekara op{te prakse,reumatologa, medicinskog tehni~ara, fizijatra,fizioterapeuta i radnog terapeuta, farmaceuta,dijeteti~ara i socijalnog radnika.

• Sve bolesnike sa upalom zglobova treba uputitireumatologu radi postavljanja dijagnoze ile~enja.

• Le~enje RA treba zapo~eti odmah popostavljanju dijagnoze, a treba ga sprovoditidok je to neophodno (naj~e{}e do`ivotno).

• RA se le~i lekovima i drugim sredstvima ipostupcima (obuka bolesnika, socijalni rad,fizijatrijsko i hirur{ko le~enje).

• Lekovi koji se naj~e{}e koriste su: analgetici,nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL),lekovi koji mogu da menjaju tok bolesti (LMTB)i biolo{ki lekovi.

B I

�

(6)

• Ako se dijagnostikuje RA, neophodno je {topre primeniti lekove koji mogu da menjajutok bolesti.

• Obuka omogu}uje bolesniku da razumeprirodu sopstvene bolesti i da nau~i kako dase bori sa njenim posledicama.

• Fizijatrijsko le~enje ima za cilj pove}anje iodr`avanje obima pokreta, mi{i}ne snage,umanjenje bola i spre~avanje i le~enjedeformacija.

• Radna terapija poma`e pacijentu da nau~i daupotrebljava zglobove i tetive beznepotrebnog optere}enja, da smanjioptere}enje istih primenom odgovaraju}ihortoza i da omogu}i bolesniku normalnednevne aktivnosti prilago|avaju}i okolinubolesnika kori{}enjem razli~itih pomagala.

• Hirur{ko le~enje obuhvata niz operativnihpostupaka, uklju~uju}i i ugradnjuendoproteza.

(7)

IV. LEKOVI KOJI SE KORISTE U REUMATOIDNOM ARTRITISU

AAnnaallggeettiiccii((1100))

• Klasi~ni analgetici (ppaarraacceettaammooll) su efikasni uotklanjanju bolova u RA.

• Analgetici se mogu koristiti kao dodatakNSAIL i LMTB, radi dodatnog smanjivanjabolova, ali oni ne uti~u na tok bolesti i trebaih koristiti oprezno jer mogu da o{tetebubrege i jetru.

• Gastri~na podno{ljivost paracetamola jezna~ajno bolja, te se preporu~uje kao zamenau slu~aju nepodno{ljivosti NSAIL.

• Preporu~uje se redovna primena 1000 mgparacetamola (2 tablete od 500 mg) na 6 sati.

B I

III

NNeesstteerrooiiddnnii aannttiiiinnffllaammaattoorrnnii lleekkoovvii ((NNSSAAIILL))((1111))

• NSAIL su efikasni u smanjenju bola izapaljenja.(12)

• Postoje ~vrsti dokazi da su razli~iti NSAILpodjednako efikasni.(12)

A

�

I

(8)

• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) sulekovi razli~ite hemijske gra|e ifarmakokinetike, koji smanjuju aktivnostenzima ciklooksigenaza (COX), ~ime smanjujustvaranje prostaglandina, koji u~estvuju unastajanju i odr`avanju zapaljenja. Velike surazlike u podno{ljivosti razli~itih NSAIL izme|upojedinih bolesnika.

• Preporu~uje se davanje jednog NSAIL, a nevi{e njih istovremeno. Davanje vi{e NSAIListovremeno zna~ajno pove}ava rizik odne`eljenih pojava (pre svega o{te}enjadigestivnog sistema i krvavljenja), a nepove}ava zna~ajno efikasnost.

• Naj~e{}e ne`eljene pojave u toku upotrebe NSAILsu gastrointestinalne (dispepsija, gastri~ne iduodenalne ulceracije i erozije, krvavljenja,anemija), o{te}enje kardiovaskularnog sistema,bubrega (hipertenzija, hiperkalemija, slabostbubrega), a re|e, jetre, ko`e i drugih organa isistema.

• Da bi se spre~ile i proredile ne`eljene pojaveu toku upotrebe NSAIL, treba koristitinajmanje efikasne doze, izbegavati primenukod starijih ili u kombinaciji sakortikosteroidima i antikoagulansima, i za{tititidigestivni sistem inhibitorima protonske pumpe.

• Poznata su dva oblika COX (COX1-enzimaktivan u ve}ini organa i tkiva u toku fiziolo{kihprocesa; i COX2-enzim koji se u ve}ini organai tkiva aktivira samo u toku zapaljenja, ali je unekim organima i tkivima on aktivan i ufiziolo{kim procesima). NSAIL koji vi{esmanjuju aktivnost COX-2, a ne remete bitnoaktivnost COX-1, re|e izazivaju ne`eljenepojave na gastrointestinalnom sistemu, posebnokod starijih bolesnika.

(9)

• Skora{nja ispitivanja su pokazala da je priupotrebi visoko selektivnih COX-2 inhibitora(koksibi) ~e{}a pojava infarkta srca i mo`danihudara, ponekad i te{kih ospi po ko`i, zbog~ega se preporu~uju NSAIL sa umerenomCOX-2 selektivno{}u (meloksikam, nimesulid).

LLeekkoovvii kkoojjii mmeennjjaajjuu ttookk bboolleessttii ((LLMMTTBB))((1133))

• Mogu da uspore napredovanje o{te}enja(radiolo{ki vidljivih) zglobova, sa~uvaju funkcijuzgloba, odr`e radnu sposobnost bolesnika,poprave kvalitet `ivota i smanje ukupnetro{kove le~enja.(14)

• Lekovi koji modifikuju bolest su mmeettoottrreekkssaatt,,ssuullffaassaallaazziinn,, hhiiddrrookkssiihhlloorroohhiinn,, hhlloorroohhiinn,, DD--ppeenniicciillaammiinn,, ssoollii zzllaattaa,, aazzaattiioopprriinn,, cciikklloossppoorriinn,,lleefflluunnoommiidd..

• Deluju kao imunomodulatorni lekovi, razli~itehemijske strukture, farmakodinamskih ifarmakokinetskih osobina.

• Efikasnost im je sli~na, a s obzirom na manjutoksi~nost izbor prve linije su metotreksat,sulfasalazin, hlorohin i hidroksihlorohin.(15)

• Svi ovi lekovi imaju odlo`en efekat, ispoljavajudejstvo posle 2-3 meseca primene.

• Toksi~nost i/ili nepodno{ljivost se ispoljavaju u30% bolesnika posle jedne godine primene.

• Njihova primena zato zahteva redovnopra}enje, pre svega krvne slike, funkcije jetre ibubrega.(16)

• Njihovo propisivanje i pra}enje efikasnosti ipodno{ljivosti, odnosno ne`eljenih dejstava, suisklju~ivo u nadle`nosti reumatologa.(16)

C I

C I

C I

B I

(10)

OOssnnoovvnnaa pprraavviillaa pprriimmeennee mmeettoottrreekkssaattaa((1177))

• Me|u LMTB, metotreksat je lek izbora za RA. • Parenteralna (subkutano primenjena) doza

koja je maksimalno efikasna je 20-25mg/nedeljno. Kada se primenjuje oralnimputem, individualne varijacije apsorpcije su20-95%, prose~no 80%.

• Po~etna peroralna doza koja se preporu~uje je15 mg/nedeljno uz postepeno pove}anje.

• Obavezno je redovno kontrolisanje krvne slikei funkcije jetre.

• Ukoliko se ne postigne remisija tokom dvameseca primene doze od 25 mg/nedeljnometotreksata treba razmisliti o istovremenomdavanju vi{e LMTB.

IIssttoovvrreemmeennoo ddaavvaannjjee vvii{{ee lleekkoovvaa kkoojjii mmeennjjaajjuu ttookkbboolleessttii((1188))

• Rano le~enje mo`e se sprovoditi jednimLMTB (monoterapija) ili istovremenimdavanjem vi{e ovih lekova.

• Metotreksat, kao monoterapija, je lek izborai pokazuje najve}u efikasnost i najboljupodno{ljivost. Posle 5 godina le~enja jednimlekom, oko 60% bolesnika nastavlja takvole~enje sa dobrim efektom.

Le~enje jednim lekom ~esto nije dovoljnouspe{no jer:• ireverzibilne erozije zglobova se na

radiografijama vide u 30% bolesnika poslejedne godine le~enja monoterapijom, a u70% posle dve godine.

• remisija se odr`ava u samo 2% bolesnikaposle tri godine monoterapije, a razli~it stepeninvaliditeta se ispoljava u 50% bolesnika poslepet godina.

B

C I

I

(11)

Izostanak efekata tj. remisije i posle primenemaksimalne doze prvog leka u monoterapijizahteva davanje dva ili tri LMTB istovremeno (naprimer - metotreksat + sulfasalazin i/ili hlorohin). • Iskustva su pokazala da je bolje u po~etku

le~enja odmah dati istovremeno vi{e LMTB, uodnosu na jedan LMTB, pod uslovom daudru`eno davanje ne pove}ava toksi~nost(COBRA, FIN-RACo studije). Kod nedovoljnoguspeha le~enja, predla`e se primena biolo{kihlekova.

• Udru`eno davanje LMTB sa biolo{kimlekovima mo`e se razmatrati i kao po~etnole~enje, posebno kod bolesnika sapokazateljima lo{e prognoze (30 i 40%bolesnika).

• Kombinovana terapija smanjuje za 35%radiografske promene posle pet godinale~enja u odnosu na monoterapiju.

• Uobi~ajena kombinacija klasi~nih LMTB jemetotreksat do 25 mg/nedeljno, sulfasalazindo 3 g/d i hidroksihlorohin 250 mg/d.Alternative su ciklosporin 2-5 mg/kg TT/di leflunomid 20 mg/d.

(12)

BBiioolloo{{kkii lleekkoovvii uu llee~~eennjjuu rreeuummaattooiiddnnoogg aarrttrriittiissaaNajzna~ajniji biolo{ki lekovi koji se upotrebljavajuza le~enje RA su humanizovani proteinski molekulinamenjeni neutralizaciji proinflamatornih citokina, uprvom redu faktora tumorske nekroze (TNF) i umanjoj meri interleukina-1 (IL-1).

U svakodnevnoj praksi za sada se upotrebljavaju 2leka sa anti-TNF aktivno{}u:

1. IInnfflliikkssiimmaabb - predstavlja himerizovanomonoklonsko antitelo koje vezuje humani TNFi na taj na~in ga neutrali{e. Upotrebljava se uvidu intravenskih injekcija prema slede}emprotokolu: odmah, nakon 2 i 6 nedelja ipotom svakih 8 nedelja. Preporu~enajednokratna doza infliksimaba je 3 mg/kgTT. Sobzirom da se na ovo monoklonsko antitelojavlja imunolo{ki odgovor u vidu pojaveneutrali{u}ih antitela, obavezno seupotrebljava istovremeno sa metotreksatom upreporu~enim dozama za le~enje RA.

2. EEttaanneerrcceepptt - predstavlja rekombinantnihumanizovani protein namenjenkompetitivnom vezivanju za TNF receptor, kojise mo`e davati istovremeno sa metotreksatomili kao monoterapija. Upotrebljava se u vidupotko`nih injekcija od 25 mg 2 puta nedeljno.

Etanercept i infliksimab su efikasni u le~enju RA, {tose ogleda u smanjenju simptoma, kao i radiolo{keprogresije bolesti.

U jednom jedinom randomizovanom uporednomkontrolisanom ispitivanju etanercept je pokazaosli~nu efikasnost kao metotreksat u smanjivanjuaktivnosti RA.

IIaA

IIaA

(13)

Le~enje etanerceptom i infliksimabom u kombinacijisa metotreksatom zna~ajno smanjuje broj erozivnihpromena i radiolo{ku progresiju bolesti u pore|enjusa izolovanom primenom metotreksata.

Optimalna efikasnost infliksimaba posti`e se priprimeni doze od 10 mg/kgTT, dok je preporu~enadoza 3 mg/kgTT. Optimalna i preporu~ena dozaetanercepta su identi~ne i iznose 25 mg 2 putanedeljno.(19)

Posmarketin{ka ispitivanja ukazuju da su te{kane`eljena dejstva infliksimaba i etanercepta retka, alise kod primene infliksimaba zna~ajno ~e{}e javljajutuberkuloza (dokumentovano je par stotinaslu~ajeva {irom sveta) i lupus izazvan lekovima (kod16% le~enih pojavljuju se antiDNK antitela), dok sekod primene etanercepta mogu javiti razli~itecitopenije.(7, 20)

Blaga ne`eljena dejstva le~enja uglavnom se odnosena pove}anje u~estalosti infekcija gornjihrespiratornih puteva, pojave glavobolje, dijareje.^este su i alergijske reakcije, naro~ito na mestuprimene etanercepta u vidu ekvivalenata Arthusovereakcije, ili urtikarije i bronhospazma nakonprimene infliksimaba.(18, 19, 20)

U~estalost karcinoma i limfoproliferativnih bolestikod primene inhibitora TNF nije zna~ajno ve}anego kod populacije bolesnika sa RA (kod kojihpostoji ve}a incidencija nego u op{tojpopulaciji).(18,19, 20)

A IIa

B

(14)

Jedini registrovani IL-1 antagonist je aannaakkiinnrraa,rekombinantni humani antagonist receptora za IL-1(IL-1-RA). On se upotrebljava u vidu potko`nihinjekcija svakodnevno u jednokratnoj dozi od100 mg. Registrovan je za istovremenu primenu sametotreksatom kod bolesnika sa reumatoidnimartritisom koji nisu zadovoljavaju}e reagovali namonoterapiju metotreksatom.(21)

U nekoliko kontrolisanih randomizovanih studija,kombinacija anakinre i metotreksata pokazala jestatisti~ki zna~ajno bolje efekte od monoterapijemetotreksatom. Rezultati se zasnivaju na{estomese~nom pra}enju, dok za sada nemaobjavljenih dugoro~nih kontrolisanih ispitivanja.

Do sada nije bilo direktnih pore|enja anakinre saanti-TNF molekulima u le~enju RA, ali nekolikoindirektnih analiza ukazuje da je anakinra mo`damanje efikasna, {to je zasnovano na zapa`anjuprocentualno manjeg smanjenja aktivnosti RA. Zbogtoga je mogu}e mesto ovog biolo{kog lekarezervisano za bolesnike koji nisu povoljno reagovalina anti-TNF agense, iako za ovo tvr|enje za sada nepostoje nikakvi dokazi.(21)

B IIa

OOssnnoovvnnaa pprraavviillaa pprrooppiissiivvaannjjaa bbiioolloo{{kkiihh lleekkoovvaabboolleessnniicciimmaa ssaa rreeuummaattooiiddnniimm aarrttrriittiissoomm

Upotreba etanercepta i infliksimaba (poslednjegsamo u kombinaciji sa metotreksatom) preporu~ujese kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom kodkojih je bolest i dalje klini~ki aktivna i poredprimene najmanje 15 mg metotreksata jedanputnedeljno i poku{aja le~enja sa jo{ 2 LMTB tokomnajmanje 3 meseca.

B

�

(15)

BBiioolloo{{kkee lleekkoovvee mmoo`̀ee pprrooppiissaattii jjeeddiinnoo iinntteerrnniissttaarreeuummaattoolloogg ssaa ooddggoovvaarraajjuu}}iimm iisskkuussttvvoomm uu nnjjiihhoovvoojjpprriimmeennii..

Istovremena primena razli~itih biolo{kih lekova zasada se ne preporu~uje, jer ne postoje dokazi onjenoj opravdanosti.

Terapija odr`avanja kod bolesnika sa povoljnimefektom treba da se obavlja sa najmanjom dozomdovoljnom za kontrolu simptoma i progresijebolesti. Nema dokaza da je opravdano le~enjedu`e od 4 godine.

Le~enje reumatoidnog artritisa IL-1 antagonistimaza sada nije opravdano, osim u cilju klini~kogispitivanja i kod bolesnika sa nepovoljnimodgovorom na terapiju inhibitorima TNF.

C

C

C

SSiisstteemmsskkii kkoorrttiikkoosstteerrooiiddii -- oorraallnnii ii ppaarreenntteerraallnnii

AAnnttiizzaappaalljjeennsskkoo ddeejjssttvvoo

Klini~ki zna~ajan antizapaljenski efekatkortikosteroida odr`ava se manje od 9 mesecikada se primeni stalna jutarnja doza od prose~no7,5 mg pprreeddnniizzoolloonnaa(22) ili se po~ne le~enje ve}imdozama,(2) koje se postepeno smanjuju ukombinaciji sa LMTB i/ili NSAIL.

Terapija sistemskim kortikosteroidima mo`epomo}i da se premosti vreme potrebno da LMTBpo~nu da deluju. Na taj na~in dolazi dopobolja{anja simptoma i smanjenja aktivnostireumatoidnog artritisa, ali nakon prekida terapijekod nekih bolesnika mo`e se o~ekivati naglopogor{anje, odnosno razbuktavanje bolesti.(23)

A II

IIbB

�

(16)

Male doze kortikosteroida (manje od 10 mgprednizolona na dan) nisu pokazale dejstvo nasmanjenje brzine sedimentacije eritrocita (SE) ismanjenje koncentracije proteina akutne faze.(1)

Srednje (oko 0,5 mg/kgTT) i visoke doze (1 mg/kgTTi ve}e) kortikosteroida izazivaju brz pad SE ikoncentracije proteina akutne faze.(24)

B IIb

PPoobboolljj{{aannjjee ffuunnkkcciijjee ssiisstteemmaa zzaa kkrreettaannjjee

Nakon zapo~injanja le~enja, posebno ve}imdozama kortikosteroida koje se postepenosmanjuju, zapa`a se pobolj{anje funkcionalnogstanja sistema za kretanje,(25) evidentno upobolj{anju rezultata HAQ upitnika. Me|utim, kadase primene male doze, ili se ve}e postepenosmanjuju, ovaj efekat se u potpunosti gubi nakonprose~no 12-15 meseci.(22)

B IIb

SSmmaannjjeennjjee ddeessttrruukkttiivvnniihh pprroommeennaa nnaa rraaddiiooggrraaffiijjaammaa

Bolesnici koji su tokom 2 godine uzimali male dozekortikosteroida na radiografijama {aka imali suprose~no 23% manje novih erozivnih promena nakostnim okrajcima zahva}enih zglobova, u odnosuna nele~ene bolesnike.(22) Terapija visokim dozamakortikosteroida sa postepenim sni`avanjem doze ukombinaciji sa LMTB smanjuje erozivne promenena radiografijama, ali na`alost nema uticaj nao{te}enje zglobne hrskavice, tj. su`avanje zglobnihprostora.(23)

Nakon ukidanja steroidne terapije nove erozivnepromene javljaju se podjednako ~esto kod bolesnikakoji su uzimali i koji nisu uzimali kortikosteroide.(26)

A

(17)

KKuummuullaattiivvnnaa ttookkssii~~nnoosstt

Prema rezultatima ispitivanja ne`eljenih doga|ajatokom dugotrajne upotrebe prose~no 5 mgPronisona na dan, zapa`a se zna~ajno smanjenjemineralne ko{tane gustine i pove}ani rizik zapojavu osteoporoti~nih preloma, koji nakon 4godine terapije raste do 2:1 u odnosu nabolesnike koji nisu le~eni kortikosteroidima.(27)

Nekoliko kontrolisanih ispitivanja pokazalo je dabolesnici le~eni kortikosteroidima zna~ajno ~e{}eimaju arterijsku hipertenziju, gojaznost, dijabetesmelitus, kataraktu, virusne i bakterijske infekcije,krvarenja u gastrointestinalnom traktu,osteonekroze okrajaka kostiju i hirzutizam.(28, 29) Unekim epidemiolo{kim studijama zapa`eno je ipove}anje ukupnog mortaliteta, ali ovo mo`e bitiposledica ~injenice da se kortikosteroidima obi~nole~e te`i oblici bolesti.(29)

Prose~na doza i ukupna kumulativna dozakortikosteroida su glavni ~inioci koji potpunonezavisno jedan od drugog uti~u na u~estalostne`eljenih dejstava.(30)

Najve}i broj lekara kortikosteroidnu terapiju ukidapostepeno, ne{to br`e kod uzimanja ve}ih doza,ali kada se do|e do doza manjih od 15 mgprednizolona na dan, savetuje se postepenosmanjivanje, za oko 1 mg mese~no, u ciljuizbegavanja pogor{anja simptoma bolesti.(29)

IIIB

B

B III

IIbC

III

(18)

PPrrooppiissiivvaannjjee ssiisstteemmsskkiihh kkoorrttiikkoosstteerrooiiddaa bboolleessnniicciimmaassaa rreeuummaattooiiddnniimm aarrttrriittiissoomm

Glavni princip le~enja treba da se zasniva naravnote`i izme|u ~injenica da nakon primenekortikosteroida dolazi do prolaznog smanjenjaja~ine zapaljenja, popravljanja funkcije sistema zakretanje i preventivnog dejstva na radiolo{kuprogresiju bolesti sa jedne strane i dokaza dadugotrajna terapija i manjim dozama kortikosteroidavodi ka zna~ajnim ne`eljenim pojavama sa drugestrane.(29) Zbog toga je uvek neophodno razmotritiindividualne faktore rizika za ne`eljena dejstvakortikosteroida.(28)

IIbB

OOssnnoovvnnaa pprraavviillaa pprrooppiissiivvaannjjaa ssiisstteemmsskkiihhkkoorrttiikkoosstteerrooiiddaa bboolleessnniicciimmaa ssaa rreeuummaattooiiddnniimmaarrttrriittiissoomm

Oralni kortikosteroidi se ne preporu~uju zasvakodnevnu upotrebu kod bolesnika sa RA, po{tonjihovi klini~ki efekti ne traju dugo, a sadugotrajnom upotrebom raste rizik za pojavuzna~ajnih ne`eljenih dejstava.

Upotrebu sistemskih kortikosteroida treba ograni~iti:

• na bolesnike kod kojih je terapija NSAILkontraindikovana ili nosi pove}ani rizik odne`eljenih pojava

• na po~etak le~enja RA do postizanja dejstvaLMTB

• na stanja kada su NSAIL nedovoljno efikasni ukontroli zapaljenja (istovremeno sa NSAIL)

C IIb

IIIB

(19)

Pre zapo~injanja le~enja neophodno je bolesnikusaop{titi rizike uzimanja kortikosteroida.

Intramuskularna terapija omogu}ava bolju kontroluukupne kumulativne doze i trajanja le~enja.

Kortikosteroidi se moraju postepeno ukidati u ciljuizbegavanja naglog pogor{anja bolesti.

Neophodno je koristiti najmanje potrebne doze, zanajkra}e mogu}e vreme.

Bolesnike treba pa`ljivo pratiti u cilju ranogotkrivanja ne`eljenih efekata kortikosteroida,posebno arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa,katarakte ili infekcije. Bolesnici koji nisu prele`alivari~elu, treba da budu upozoreni na pove}ani rizikobolevanja nakon kontakta sa zara`enima.

Potrebno je obezbediti profilaksu osteoporoze ilinjeno pravovremeno le~enje.

�

�

�

�

C

C

(20)

OOssnnoovvnnii ppooddaaccii oo llookkaallnnoomm ddaavvaannjjuu kkoorrttiikkoosstteerrooiiddaa

Intra-artikularne injekcije kortikosteroidaomogu}avaju:

• le~enje zapaljenja jednog ili nekoliko zglobova,uz smanjenje sistemskih efekata,

• smanjivanje intenziteta zapaljenja prezapo~injanja dejstva LMTB,

• le~enje zaostalog zapaljenja u jednom ilinekoliko zglobova nakon uspe{ne terapijeLMTB,

• le~enje mono/oligoartritisa kada je le~enjeLMTB kontraindikovano ili je do{lo donepodno{enja.

Nema randomizovanih kontrolisanih ispitivanja kojapotvr|uju pozitivne efekte le~enja lokalniminjekcijama kortikosteroida, kao {to su pobolj{anjefunkcije sistema za kretanje ili smanjenje radiolo{keprogresije bolesti.

Rezultati velikih kohortnih ispitivanja ukazuju da sukomplikacije ovakvog le~enja retke, a posebnosepti~ke upale zglobova.(31)

Preporu~uje se istovremena aspiracija sinovijskete~nosti jer ova intervencija smanjuje verovatno}uponovne pojave simptoma lokalnog zapaljenja.(32)

�

C III

B IIa

B II

(21)

Jednodnevno mirovanje nakon intra-artikularneinjekcije kortikosteroida pobolj{ava rezultate le~enja,posebno deluju}i na bolove i pobolj{anje funkcijezgloba.(33)

Oko polovine navodno intra-artikularnih injekcijana`alost zavr{i van zgloba,(34) ~ime se smanjujenjihova efikasnost i pove}ava ne`eljeno sistemskodejstvo. Ukoliko se primeni ultrazvu~na kontrolapolo`aja igle, skoro uvek je mogu}e dati lek na`eljeno mesto.(35)

PPrriinncciippii ddaavvaannjjaa iinnttrraa--aarrttiikkuullaarrnniihh iinnjjeekkcciijjaakkoorrttiikkoosstteerrooiiddaa

Intra-artikularne injekcije kortikosteroida koriste sesa ciljem brzog, ali nekada i produ`enogantizapaljenskog dejstva na jedan odabrani zglob.

Intra-artikularne injekcije kortikosteroida u jedanzglob nikada ne treba davati vi{e od 3 putagodi{nje.

Efikasnost le~enja intra-artikularnim kortikosteroidima sepove}ava ukoliko se procedura vodi uz pomo}ultrazvu~ne kontrole.(36,37)

Kada se daju intra-artikularne injekcije treba:• koristiti sterilnu tehniku,• savetovati bolesnike da odmah tra`e pomo}

lekara u slu~aju da ne do|e do pobolj{anjasimptoma,

• uvek razmi{ljati o septi~kom artritisu udiferencijalnoj dijagnozi sa mono ilioligoartikulnim pogor{anjem RA.

B II

B II

�

�

�

C

(22)

V. ULOGA GRUPE STRU^NJAKA IZRAZLI^ITIH OBLASTI

MMuullttiiddiisscciipplliinnaarrnnii pprriissttuupp llee~~eennjjuu rreeuummaattooiiddnnooggaarrttrriittiissaa

Pokazano je da je multidisciplinarni pristup vrloefikasan u le~enju bolesnika sa RA.(38)

U grupi STRU^NJAKA iz razli~itih oblasti, u le~enjuRA u~estvuju: lekar op{te medicine, reumatolog,fizijatar, medicinska sestra, fizioterapeut, radniterapeut, dijeteti~ar, farmaceut i socijalni radnik.

VI. FIZIJATRIJSKO LE^ENJE REUMATOIDNOGARTRITISA

OOssnnoovvnnaa pprraavviillaa ffiizziijjaattrriijjsskkoogg llee~~eennjjaa rreeuummaattooiiddnnooggaarrttrriittiissaa

Fizikalna terapija zauzima zna~ajno mesto ukompleksnom le~enju bolesnika sa RA.

Po{to se radi o hroni~noj bolesti, fizikalno le~enje irehabilitacija traju celog `ivota.

Posebno je zna~ajna motivisanost bolesnika daredovno obavljaju terapijski program.

OObbuukkaa bboolleessnniikkaa ssaa RRAA mmoo`̀ee iimmaattii uummeerreenneekkrraattkkoottrraajjnnee eeffeekkttee nnaa oopp{{ttuu ssppoossoobbnnoosstt ii mmaalleekkrraattkkoottrraajjnnee eeffeekkttee nnaa nneessppoossoobbnnoosstt ii ppssiihhoolloo{{kkiissttaattuuss..

B I

B I

C IIa

(23)

OOddmmoorr ii ppoozziicciioonniirraannjjee zzgglloobboovvaa

Odmor u toku dana posebno je potrebanbolesnicima sa akutnim artritisom u cilju smanjenjabola i smirenja zapaljenja.Dugotrajno potpuno mirovanje nema opravdanjekod bolesnika sa hroni~nim artritisom jer nepovoljnodeluje na muskuloskeletni, kardiovaskularni, i nervnisistem.Mi{i}i pri potpunom mirovanju mogu izgubiti usnazi 3% dnevno.Jedan sat le`anja u toku dana smanjuje zamormi{i}a izazvan inflamacijom zglobova.Zahva}eni zglobovi se ~esto dr`e u polo`aju fleksijezbog smanjenja pritiska u zglobu, ali je ovaj polo`ajfunkcijski nekorektan. Kao rezultat dr`anja zgloba unepovoljnom polo`aju mogu se javiti kontraktureotporne na bilo kakvo le~enje.Lokalni odmor pojedinih zglobova posti`e seodr`avanjem pravilnog polo`aja zglobovaadekvatnim pozicioniranjem zglobova u funkcijskompolo`aju, ~esto uz pomo} longeta.Najva`nije je odr`ati dobru poziciju ru~ja - udorzifleksiji od 15o do 20o, punu ekstenziju kukovai kolena, kao i upravan polo`aj stopala u odnosu napotkolenicu. U tu svrhu mogu se primenjivatilongete koje imaju tri osnovne uloge:

1. da obezbede mirovanje zgloba, 2. da spre~e kontrakture i deformitete, i3. da obezbede dodatnu stabilnost zgloba.

PPoossttoojjee ddookkaazzii ddaa lloonnggeettee zznnaa~~aajjnnoo ssmmaannjjuujjuu bbooll iiddaa rraaddnnee lloonnggeettee ssmmaannjjuujjuu bbooll pprriilliikkoomm aakkttiivvnnoossttii,,((3399))

aallii nnee ppoobboolljj{{aavvaajjuu ffuunnkkcciijjuu ii ssnnaagguu ssttiisskkaa {{aakkee..((4400))C I

(24)

FFiizzii~~kkii aaggeennssii uu llee~~eennjjuu rreeuummaattooiiddnnoogg aarrttrriittiissaa

U le~enju bolesnika sa RA, koriste se mnogi fizi~kiagensi: klimatski faktori, helioterapija, peloid,termomineralne vode, razni vidovi toplote, zvuk,elektricitet, magnetizam i mehani~ka energija kojase primenjuje u vidu kineziterapije, masa`e iterapije radom.(41,42,43,44)

Najprihva}eniji fizi~ki agens u le~enju bolesnika saRA je toplota.(45,46) Krioterapija se primenjuje uakutnoj fazi bolesti kao kriomasa`a ili hladnapakovanja zbog analgetskog i antiinflamacijskogdejstva a u smirenoj fazi hroni~nog artritisa, svimodaliteti toplote (parafin, parafango, kratkotalasnadijatermija, vla`na toplota i tople kupke i toplapakovanja).Parafin se naj~e{}e upotrebljava za smanjenje bola,pobolj{anje cirkulacije, relaksaciju i kao priprema zaobavljanje kineziterapije.

PPoossllee 33--44 nneeddeelljjee pprriimmeennee ppaarraaffiinnaa uuzz vvee`̀bbee,,zznnaa~~aajjnnoo ssee ssmmaannjjuujjee bbooll ii oottookk ooddmmaahh ppoosslleeaapplliikkaacciijjee ii ppoobboolljj{{aavvaa ffuunnkkcciijjaa {{aakkee..

MMaaddaa ssee ppaarraaffiinn ~~eessttoo pprriimmeennjjuujjee ii bboolleessnniiccii ggaa rraaddookkoorriissttee,, nneemmaa ddookkaazzaa ddaa tteerrmmootteerraappiijjaa iimmaa eeffeekktteennaa oobbjjeekkttiivvnnee mmeerree aakkttiivvnnoossttii bboolleessttii..

PPrriimmeennaa uullttrraazzvvuukkaa uu llee~~eennjjuu bboolleessnniikkaa ssaarreeuummaattooiiddnniimm aarrttrriittiissoomm,, zzbboogg vviibbrraacciijjaa ii ppoovvee}}aannjjaatteemmppeerraattuurree uu ttrreettiirraannoomm ppooddrruu~~jjuu,, ppookkaazzaallaa sseeeeffiikkaassnnoomm zzaa ppoovvee}}aannjjee ssnnaaggee ssttiisskkaa {{aakkee..

Hidroterapija je jedan od najstarijih fizi~kihmodaliteta primenjivanih u le~enju bolesnika saartritisom. Skora{nja sistematska istra`ivanja efekatabalneoterapije(47) nisu mogla da donesu definitivanzaklju~ak o efikasnosti zbog lo{e metodologijeistra`ivanja. Potrebna su dalja istra`ivanja da ispitajuefikasnost ovoga vida terapije.

C IIa

C I

C I

C I

IIb

(25)

Elektroterapija u cilju analgezije ima ograni~enuulogu. Mada se ~esto koriste i smatra se da imaju povoljnodejstvo, TENS, interferentne struje i primena laserapokazuju konfliktne ili nedovoljno dobre rezultate dabi se preporu~ivali u rutinskoj praksi, dok je zaefekte ostalih elektroprocedura potrebno daljeispitivanje. Primena akupunkture i elektroakupunkture verovatnonije efikasna u le~enju reumatoidnog artritisa.

VVee`̀bbee uu llee~~eennjjuu rreeuummaattooiiddnnoogg aarrttrriittiissaa

Uloga kineziterapije je od najve}eg zna~aja.(48)

Izometri~ke ve`be submaksimalne kontrakcije dajuse kod inflamiranih i nestabilnih zglobova. Izotoni~kekontrakcije primenjuju se kod smirene fazezapaljenja, a ve`be sa otporom za obnovu mi{i}nesnage i mase. Za zglobove bez artritisa broj ponavljanja ve`bi iveli~ina otpora se pove}avaju.

DDiinnaammii~~kkee vvee`̀bbee iimmaajjuu ppoozziittiivvaann eeffeekkaatt nnaappoovvee}}aannjjee aaeerroobbnnoogg kkaappaacciitteettaa ii mmii{{ii}}nnuu ssnnaagguu..

Preporu~uju se individualne op{te ve`be malogintenziteta.

Grupne ve`be malog intenziteta zna~ajno su boljeod intenzivnih ve`bi koje se obavljaju u grupi.

Pove}anje fizi~ke aktivnosti, sistematskim treningom,pove}ava izdr`ljivost, mi{i}nu snagu i pokretljivostzglobova kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom.Nisu prime}ena ne`eljena dejstva ve`banja napojavu bola i aktivnost bolesti.(49)

C IIb

C I

A I

C I

(26)

OObbaavvlljjaannjjee ffiizzii~~kkee aakkttiivvnnoossttii uu ooddnnoossuu nnaa mmiirroovvaannjjeebboolleessnniikkaa ppookkaazzaalloo jjee uu vveelliikkiimm rraannddoommiizzoovvaanniimmssttuuddiijjaammaa zznnaa~~aajjnnoo bboolljjee rreezzuullttaattee nnaa ssnnaagguu ssttiisskkaa{{aakkee,, kkaaoo ii nnaa bbooll,, oottookk zzgglloobboovvaa,, oobbiimm ppookkrreettaa iivvrreemmee hhooddaa..

PPaacciijjeennttee ttrreebbaa ppooddrr`̀aavvaattii ddaa rreeddoovvnnoo pprriimmeennjjuujjuuddiinnaammii~~kkee vvee`̀bbee..Zna~ajno mesto zauzima terapija radom, naro~ito uakutnoj fazi artritisa ili egzacerbaciji, kada jepotrebno ohrabrenje i motivisanost bolesnika daobavlja prepisanu terapiju. Pravljenje pomagala zaaktivnosti svakodnevnog `ivota, obuka u njihovomkori{}enju kao i profesionalna rehabilitacija,delokrug su rada radnog terapeuta.SSaavveettii rraaddnnoogg tteerraappeeuuttaa ii ookkuuppaacciioonnaa tteerraappiijjaavveeoommaa ssuu zznnaa~~aajjnnii zzaa bboolleessnniikkee ssaa ooggrraannii~~eennoommffuunnkkcciijjoomm..

UUllooggaa ddiijjeetteettii~~aarraa ii nnuuttrriicciioonniissttee uu llee~~eennjjuurreeuummaattooiiddnnoogg aarrttrriittiissaa

Saveti dijeteti~ara i nutricionista su va`ni u le~enjubolesnika sa artritisom. Smanjenje telesne te`inekod gojaznih osoba je bitno kada su zahva}enizglobovi koji nose teret (kukovi, kolena). Le~enje jepreporu~eno u vodi~u za gojaznost.(50)

Kod nekih bolesnika je potrebno pove}ati telesnumasu, jer kaheksija mo`e da se javi kod bolesnikasa visoko evolutivnim artritisom. Nekoliko studija supokazale da osobe sa malim indeksom telesne maseimaju lo{iji funkcijski status.(51)

Metaanalize ispitivanja ishrane sa dodatkom ribljegulja bolesnicima sa RA, zaklju~uju da postojizna~ajno smanjenje broja osetljivih zglobova itrajanje jutarnje uko~enosti posle 3 meseca le~enja.Nisu zapa`eni efekti na aktivnost bolesti iliprogresiju RA.(52)

C IIb

C

A I

C I

A I

LITERATURA

1. Wolfe F, Zwillich SH. The long-therm outcomes of rheumatoid arthritis:a 23-year prospective, longitudinal study of total joint replacement andits predictors in 1,600 opatients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum1998; 41: 1072-82.

2. Young A, Dixey J, Cox N, Davies P, Devlin J, Emery P, et al. How doesfunctional disability in early rheumatoid arthritis (RA) afects patients andtheir lives? Results of years of follow-up in 732 patients from the EarlyRA Study (ERAS). Rheumatol 2000; 39: 603-11.

3. Pincus T. Early arthritis. Introduction. Clin Exp Rheumatol 2003; 21(Suppl 31)

4. Cooper NJ. Economic burden of rheumatoid arthritis: a systematic review.Rheumatology 2000; 39: 28-33.

5. Landewe RBM. Arthritis Rheum 2002; 40: 347-50.

6. Graudal NA, Jurik AG, de Carvalho A, Graudal HK. Radiographicprogression in rheumatoid arthritis: a long-term prospective study of 109patients. Arthritis Rheum 1998; 41: 1470-80.

7. O’Del JR. Arthritis Rheum 2002; 40: 203-5.

8. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004; 50:3432-43.

9. Lard LR et al. Am J Med 2001; 111: 446-51.

10. Wienecke T, Gotzsche PC. The Cochrane Library, John Wiley & Sons.Chichester, UK, 2005.

11. Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002; 347:2104-10.

12. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

13. Emery P. A quick reference guide, 3rd ed. 2001.

(27)

14. American College of Rheumatology Subcommittee on RheumatoidArthritis Guidelines, Guidelines for the Management of RheumatoidArthritis 2002 Update, Arthritis and Rheumatism, 2002, 46:2, 328-346.

15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of EarlyRheumatoid Arthritis, A National Clinical Guideline, December 2000,www.sign.ac.uk

16. The British Society for Rheumatology, National Guidelines For theMonitoring of Second Line Drugs, July 2000, www. rheumatology.org.uk

17. Scottish intercollegiate guidelines network. Management of earlyrheumatoid arthritis, 2000.

18. Emery P. Suarez-Almazor M. Rheumatoid arthritis. Clin Evid 2003; 1454-76.

19. Jobanputra P, Barton P, Bryan S, Fry-Smith A, Burls A. The clinicaleffectiveness and cost-effectiveness of new drug treatments forrheumatoid arthritis: etanercept and infliximab. West MidlandsDevelopment and Evaluation Service, University of Birmingham. 2001Sep. 139 p. www.nice.org.uk

20. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use ofetanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis.Technology Appraisal Guidance No 36. 2005 Mar; 1-22.www.nice.org.uk

21. National Institute for Clinical Excellence. Anakinra for rheumatoidarthritis. Technology Appraisal Guidance No 72. In press.www.nice.org.uk

22. Kirwan JR. The effect of glucocorticoids on joint destruction inrheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-DoseGlucocorticoids Study Group. NEJM 1995; 333: 142-6.

23. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, van de Laar MA, Westhovens R,van Dendren JC et al. Randomized comparison of combined step-downprednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alonein early rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350: 309-18.

24. Laan RF, Jansen TL, van Riel PL. Glucocorticosteroids in the managementof rheumatoid arthritis. Rheumatology 1999; 38: 6-12.

(28)

25. Million R, Kellgren JH, Poole P, Jayson MI. Long-term study ofmanagement of rheumatoid arthritis. Lancet 1984; 1: 812-6.

26. Hickling P, Jacoby RK, Kirwan JR. Joint destruction after glucocorticoidswithdrawn in early rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism CouncilLow-Dose Glucocorticoids Study Group. Br J Rheumatol 1998; 37: 930-6.

27. Committee on Safety in Medicines and the Medicines Control Agency.Current problems in pharmacovigilance. London: The Committee; 2000.v. 26, p. 13.

28. Emery P, Suarez-Almazor M. Rheumatoid arthritis. Clin Evid 2003; 10:1454-76.

29. Scottish Intercollegiate Guidelines Network Guideline DevelopmentGroup. Management of Early Rheumatoid Arthritis. SIGN 2000: 1-42.www.sign.ac.uk

30. Saag KG, Koehnke R, Caldwell JR, Brasington R, Burmeister LF,Zimmerman B et al. Low dose long-term corticosteroid therapy inrheumatoid arthritis: an analysis of serious adverse events. Am J Med1994; 96: 115-23.

31. Seror P, Pluvinage P, d’Andre FL, Benamou P, Attuil G. Frequency of sepsisafter local corticosteroid injection (an inquiry on 1160000 injections inrheumatological private clinical practice in France). Rheumatology 1999;38: 1272-4.

32. Weitoft T, Uddenfeldt P. Importance of synovial fluid aspiration wheninjecting intra-articular corticosteroids. Ann Rheum Dis 2000; 59: 233-5.

33. Chakravarty K, Phaorah PD, Scott DG. A randomized controlled study ofpost-injection rest following intra-articular steroid therapy for kneesynovitis. Br J Rheumatol 1994; 33: 464-8.

34. Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M.Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ. 1993Nov 20; 307 (6915): 1329-30.

35. Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, Palop MJ,

(29)

Crespo M. A randomized comparative study of short term response toblind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroidsin patients with painful shoulder. J Rheumatol. 2004 Feb;31(2):308-14.

36. d'Agostino MA, Ayral X, Baron G, Ravaud P, Breban M, Dougados M.Impact of ultrasound imaging on local corticosteroid injections ofsymptomatic ankle, hind-, and mid-foot in chronic inflammatorydiseases. Arthritis Rheum. 2005 Apr 15;53(2):284-92.

37. Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatology. J Rheumatol.2000 Sep;27(9):2131-8.

38. Vliet Vlieland TP: The two-year follow-up of a randomized comparisonof in patient multidisciplinary team care and routine out patient care foractive rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997; 36: 82-5.

39. Pagnotta A, Baron M,Korner-Bitensky N. The effect of a static wristorthosis on hand function in individuals with rheumatoid arthritis. JRheumatol 1998; 25: 879-85.

40. Stern EB, Ytterberg SR, Krug HE: Immediate and short-term effects ofthree commercial wrist extensor orthoses on grip strength and function inpatients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1996; 9: 42-50

41. Chan KF. and Lim PAC. Rehabilitation in rheumatic diseases. In: HoweHS, Feng PH. Textbook of clinical Rheumatology. 1997: National ArthritisFoundation, Singapore: 443-455.

42. Swezey RL. Rehabilitation in arthritis and alied conditions. In: Kruzen.Handbook of physical medicine and rehabilitation. 1990: Saunders,Philadelphia: 673-706.

43. Walker JM, Helewa A. Physical therapy in Arthritis. 1996: W.B.Saunderscompany, Philadelphia.

44. Bell MJ et al. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy ofcommunity based physical therapy in the treatment of people withrheumatoid arthritis. J Rheumatol 1998; 25: 231-7.

45. Oosterveld FGJ and Rasker JJ. Treating arthritis with locally applied heator cold. Semin Arth Rheum 1994; 24: 82-90.

(30)

46. Ayling J, Marks R. Efficacy of paraffin wax baths for rheumatoid arthritichands. Physiotherapy 2000; 86: 190-201.

47. Verhagen AP, de Vet HC, et al. Taking baths: the efficacy ofbalneotherapy in patients with arthritis. A sistematic review. J Rheumatol1997; 24: 1964-71.

48. Lyngberg KK, Ramsing BU. Nawrockie A et al. Safe and effectiveisokinetic knee extension training in rheumatoid arthritis. Arch.Rheum1994; 37: 523-628.

49. Van den Ende CHM, Vliet Vlieland et al: Dynamic exercise therapy forrheumatoid arthritis (Cochrane Review) In: The Cochrane Library Issue 2,2000. Oxford: Update Software.

50. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Obesity in Scotland:integrating prevention andweight management. Edinburgh: SIGN 1996(SIGN Publication No. 8).

51. Munro R, Cappel CH, Prevalence of low body mass in rheumatoidarthritis: association with the acute phase response. Ann Rheum Dis1997; 56: 326-9.

52. Fortin P, Lew RA et al. Validation of a meta-analysis: The effects of fishoil in Rheumatoid arthritis. J Clin Epidemiol 1995; 48: 1379-90.

(31)

(32)

(33)