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l’usage de drogues, une fois la premieÁ re opportunite passe e. Conclusions: le surplus d’hommesante rieurement observe au niveau des taux d’usage de drogues peut eà tre duà aÁ une plus grandeexposition des hommes aÁ des opportunite s d’essayer des drogues, plutoà t qu’aÁ un plus grand risquede passer d’une occasion initiale vers un usage re el. Ces re sultats suggeÁ rent que les diffe rences lie esau sexe apparaissent treÁ s toà t dans le processus de la toxicomanie. Les implications de ces re sultatssont discute es sur le plan de l’ e pide miologie et de la pre vention, et dans le but de de velopper destravaux de recherche sur les diffe rences lie es au sexe dans les premiers stades de l’usage de drogue.

Resumenes

MIGUEL CASAS

Unidad de ToxicomanõÂ as, Programa Sant Pau-CITRAN, Hospital de Santa Creu i SantPau, C. Antoni M. Claret, No. 167, 08025-Barcelona, Spain

Editorial: La dependencia y abstinencia del canabis

Michael Farrell

El canabis es la droga ilõ cita no prescrita ma s comu nmente consumida en muchos paõ ses. Laevidencia de tolerancia, abstinencia y dependencia esta patente en la literatura de estudios conanimales, y se esta describiendo con creciente frecuencia en estudios de laboratorio y clõ nicos conhumanos. La incapacidad de reducir o abandonar el consumo de canabis es un feno meno real quesorprendentemente ha suscitado un intere s muy limitado hasta hace muy poco. Los estudiosde consumidores a largo plazo describen niveles elevados de dependencia. Se han senÄ alado sõ ntomasde abstinencia en poblaciones que buscan tratamiento. Existe la necesidad de determinar laimportancia clõ nica y para la salud pu blica del sõ ndrome de dependencia del canabis tal como sedescribe en cohortes de consumidores de canabis a largo plazo. Esta editorial comenta el artõ culo porBudney et al ª La abstinencia de marihuana en adultos que buscan tratamiento para la dependenciade marihuanaº (contenido en este nu mero).

Una revisio n de los indicadores biolo gicos del consumo de drogas ilõ citas, consideraciones

pra cticas y utilidad clõ nica

K. Wolff, M. Farrell, J. Marsden, M. G. Monteiro, R. Ali, S. Welch & J. Strang

Objetivos: examinar la gama de indicadores biolo gicos del consumo de drogas ilõ citas, incluyendo lasangre, la orina, el pelo y la saliva, atendiendo tanto cuestiones tecnolo gicas como pra cticas enrelacio n a su aplicacio n e interpretacio n. Me todos: el proceso de revisio n implico el ana lisis de textosclaves de referencia y de literatura de los campos cientõ ® cos de la toxicologõ a analõ tica y clõ nica.Hallazgos: la orina sigue siendo el instrumento biolo gico de eleccio n para la deteccio n cualitativa delconsumo de drogas ilõ citas en el entorno clõ nico, mientras que la precisio n cuantitativa sigue siendoestrictamente competencia de la sangre. La creciente so® sticacio n de los ana lisis de laboratorio hahecho posible adema s la utilizacio n rutinaria de muestras de pelo, que pueden proporcionar unmarco temporal mucho ma s largo para la evaluacio n. El aliento, la saliva, el sudor y la leche maternasiguen siendo posibilidades para el futuro. Conclusiones: la interpretacio n precisa de los ana lisis dedeteccio n en un entorno clõ nico junto con otra informacio n relevante, continu an siendo la clave dela utilidad de cualquier test.

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La abstinencia de marihuana en adultos que buscan tratamiento para la dependencia de

marihuana

Alan J. Budney, Pamela L. Novy & John R. Hughes

Objetivos: todavõÂ a no ha sido establecida la relevancia clõÂ nica de la abstinencia de marihuana. Esteestudio es el primero que documenta la incidencia y gravedad de los sõÂ ntomas de abstinencia de lamarihuana percibidos en una muestra clõÂ nica de adultos dependientes de la marihuana. Mediciones:

cincuenta y cuatro personas en busca de tratamiento ambulatorio para la dependencia de marihuanacompletaron un test de 22 items de sõ ntomas de abstinencia de marihuana basado en su periodo ma sreciente de abstinencia de marihuana. Hallazgos: la mayorõ a (57%) indicaron que habõ an experimen-tado $ 6 sõ ntomas de, como mõ nimo, gravedad moderada, y 47% experimentaron $ 4 sõ ntomaspuntuados como graves. La gravedad de la abstinencia fue mayor en aquellos con sintomatologõ apsiquia trica y un consumo ma s frecuente de marihuana. Conclusiones: este estudio aporta ma s basespara un agrupamiento de sõ ntomas de abstinencia experimentados tras abandonar el consumo regularde marihuana. Los sõ ntomas afectivos y conductuales senÄ alados fueron consistentes con los obser-vados en estudios de laboratorio y mediante entrevistas anteriores. Dado que los sõ ntomas deabstinencia son con frecuencia un objetivo de la intervencio n clõ nica en la dependencia de otrassustancias, este enfoque podrõ a tambie n resultar adecuado para la marihuana.

La infeccio n por VIH asociada con la administracio n i.v. de drogas en los Nuevos Estados

Independientes de Europa del este: el contexto social y econo mico de las epidemias

Tim Rhodes, Andrew Ball, Gerry V. Stimson, Yuri Kobyshcha, Chris Fitch, Vadim Pokrovsky, Marina

Bezruchenko-Novachuk, Dave Burrows, Adrian Renton & Lidia AndrushchakObjetivos: realizamos una revisio n de las tendencias recientes en el VIH asociado con el consumo dedrogas i.v. (IDU) en los Nuevos Estados Independientes (NIS) de Europa del este, incluyendoBielorrusia, Moldavia, Rusia, Ucrania, y Kazakhstan en Asia central. Nuestro objetivo se centra enlos ª entornos de riesgoº sociales y econo micos en que se ha propagado ra pidamente el VIH entre losIDUs. Me todos: los resultados se han basado en datos de vigilancia del VIH de registros centralizados,estudios de investigacio n publicados, e informes de evaluacio n ® nanciados por agencias de desarrollointernacional. Hallazgos: desde 1995 hay evidencias de una ra pida propagacio n del VIH en Bielorru-sia, Kazakhstan, Moldavia, Rusia y Ucrania, con estimaciones que indican entre un 50% y un 90%de nuevas infecciones por VIH en los consumidores de drogas i.v. Al mismo tiempo, se han dadoaumentos ra pidos en la incidencia de sõ ® lis, y descensos en el estado de la salud y el bienestar,incluyendo brotes de difteria, tuberculosis y co lera. Los hallazgos subrayan la potencial in¯ uencia delos contextos sociales y econo micos para crear los ª entornos de riesgoº que conducen a la infeccio npor VIH y a la propagacio n epide mica. Los factores clave son: la ra pida difusio n del IDU; lasmigraciones y mezclas de poblacio n; la transicio n y el declive econo mico; el creciente desempleo yempobrecimiento; el crecimiento de economõ as sumergidas; las formas de produccio n, distribucio ny consumo; el declive de las prestaciones e infraestructuras de la salud pu blica; y la transicio npolõ tica, ideolo gica y cultural. Conclusiones: la comprensio n de los contextos sociales y econo micosque median la propagacio n del VIH es un requisito previo para la identi® cacio n de las `condicionesprevias’ ambientales de los brotes epide micos, y por tanto, para la prediccio n y prevencio n de latransmisio n del VIH. El `entorno de riesgo’ puede in¯ uir en la e® cacia de la prevencio n del VIH anivel individual y comunitario, y pone en evidencia la urgencia concomitante de intervencionesdirigidas a cambios sociales y ambientales.

La buprenor® na versus el mantenimiento con metadona para el tratamiento de la

dependencia de opia ceos

Gabriele Fischer, Wolfgang Gombas, Harald Eder, Reinhold Jagsch, Alexandra Peternell, Georg StuÈ hlinger,Lukas Pezawas, Harald N. Aschauer & Siegfried Kasper

Objetivos: evaluar la efectividad de buprenor® na en comparacio n con el tratamiento de manten-imiento con metadona en adictos a los opia ceos a lo largo de un periodo de tratamiento de 24semanas. DisenÄ o: estudio abierto comparativo en el que los sujetos recibieron aleatoriamentebuprenor® na o metadona. Localizacio n: los sujetos fueron reclutados y tratados en la clõ nica

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ambulatoria de drogodependencias de la Universidad de Viena. Participantes: sesenta sujetos (19mujeres y 41 hombres) que cumplõ an los criterios del DSM-IV de dependencia a opia ceos y quebuscaban tratamiento. Intervencio n: los sujetos recibieron buprenor® na sublingual (comprimidos de2 mg o 8 mg: dosis ma xima diaria 8 mg) o metadona oral (D-/ 1 L-metadona race mica: dosis ma ximadiaria 80 mg). Se mantuvo una dosis estable tras la fase de seis dõ as de instauracio n del tratamiento.Mediciones: se evaluo la continuidad con el tratamiento y el consumo de sustancias ilõ citas (opia ceos,cocaõ na y benzodiacepinas) con uriana lisis. Hallazgos: el õ ndice de continuidad con el tratamiento fuesigni® cativamente mejor en el grupo de mantenimiento con metadona (p , 0.05), pero los sujetosque completaron el estudio en el grupo de buprenor® na mostraron õ ndices signi® cativamente ma sbajos de consumo de opia ceos ilõ citos (p 5 0.04). Conclusio n: los resultados apoyan la superioridad dela metadona en cuanto al õ ndice de continuidad con el tratamiento. Sin embargo, tambie n con® rmaninformes previos del uso de buprenor® na como alternativa en la terapia de mantenimiento para laadiccio n a opia ceos, sugiriendo que un subgrupo especõ ® co podrõ a estarse bene® ciando dela buprenor® na. Este es el primer estudio comparativo que utiliza comprimidos de buprenor® nasublingual: los estudios comparativos previos hacen referencia a soluciones del 30% de buprenor® naen alcohol.

Actitudes asociadas con la implicacio n de los farmace uticos de la comunidad en servicios

para consumidores de abuso de drogas

Catriona Matheson, Christine M. Bond & Jill Mollison

Objetivo: evaluar la relacio n entre las actitudes de los farmace uticos hacia los consumidores de abusode drogas y la disponibilidad y provisio n de servicios para estos consumidores. DisenÄ o: estudioprospectivo transversal mediante un cuestionario postal. Localizacio n: todas las farmacias comunitar-ias de Escocia (n 5 1142). Participantes: un total de 864 farmace uticos que regentan farmaciascomunitarias a diario (õ ndice de respuesta del 79%). Mediciones: se recogieron datos demogra ® cos,de los servicios proporcionados para el abuso de drogas, y de la formacio n sobre el abuso de drogas.Se utilizo una relacio n de actitudes para medir las actitudes hacia los consumidores de abuso dedrogas, el papel de los farmace uticos en la dispensacio n de sustancias controladas y el suministro dematerial de inyeccio n, la provisio n de asesoramiento sobre el abuso de drogas y aspectos ® nancierosde la provisio n de servicios. La relacio n se incorporo en una escala que se correlaciono con datosconductuales sobre la provisio n o no de servicios y la forma de proporcionarlos. Resultados: la escalade actitudes mostro una buena ® abilidad interna y fue unidimensional. Los farmace uticos queproporcionaban intercambios de agujas/jeringas, vendõ an agujas/jeringas, dispensaban metadona,supervisaban el consumo de metadona y proporcionaban servicios de promocio n de la salud a losconsumidores de abuso de drogas, presentaban signi® cativamente ma s actitudes positivas hacia losconsumidores de abuso de drogas. La actitudes se asociaban con el a rea de salud, el sexo y el nu merode anÄ os de ejercicio como farmace utico. Tras controlar estas caracterõ sticas, las actitudes fueron unpredictor independiente de si vendia n agujas/jeringas, dispensation metadona y supervisaban elconsumo de metadona. Conclusiones: atender las actitudes negativas podrõ a alentar a ma s farmace u-ticos a proporcionar servicios e intensi® car el proceso de distribucio n de servicios.

Un estudio de validez del SSAGA: Una comparacio n con el SCAN

Michie Hesselbrock, Caroline Easton, Kathleen K. Bucholz, Marc Schuckit & Victor Hesselbrock

Objetivo: este estudio examino la validez diagno stica concurrente del ª Semi-Structured Assessmentfor the Genetics of Alcoholism (SSAGA)º (Evaluacio n Semiestructurada de la Gene tica del Alco-holismo) en la dependencia del alcohol y sustancias psicoactivas, los trastornos de depresio n mayor,trastornos de ansiedad, y trastornos de personalidad antisocial (ASPD). Como instrumento decomparacio n se selecciono el ª Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)º(Esquema de Evaluacio n Clõ nica en Neuropsiquiatrõ a) porque parte de una tradicio n distinta y utilizaun formato distinto en su aplicacio n. El SCAN ha demostrado ser va lido y aplicable transcultural-mente. Me todo: los sujetos fueron 38 hombres y 42 mujeres voluntarios de otro estudio y de unaclõ nica psiquia trica ambulatoria. Se aplicaron secciones seleccionadas tanto del SSAGA como delSCAN a todos los sujetos, dejando un periodo de una semana entre ambas entrevistas y siguiendo

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un orden aleatorio. Dado que el SCAN no evalu a ASPD, se utilizo como sustituto la seccio n ASPDde la Entrevista Clõ nica Estructurada del DSM-III-R (SCID) para la comparacio n. Resultados: seutilizo el test estadõ stico de Kappa para medir la concordancia entre ambos instrumentos. El valorKappa para la dependencia del alcohol estaba dentro del margen aceptable (0.63), siendo menor parala dependencia de sedantes (0.48) y de canabis (0.53), pero mayor para la dependencia de cocaõ nay estimulantes (0.85) y la dependencia de opia ceos (0.73). Para los diagno sticos de depresio n mayory ASPD los valores Kappa fueron elevados (0.71 y 0.70), pero se hallo una concordancia ligeramentemenor en los trastornos de pa nico (0.62). El valor Kappa para la fobia social fue de 0.47. Conclusio n:estos datos, combinados con resultados de dos estudios previos que examinaban ® abilidad, indicanque el SSAGA es un instrumento altamente ® able y va lido para ser utilizado en estudios de mu ltiplestrastornos psiquia tricos, incluyendo la dependencia del alcohol y las sustancias psicoactivas.

Ha bitos de consumo de alcohol y la frecuencia de un consumo elevado en pacientes

ambulatorios de la asistencia sanitaria primaria y en la poblacio n general

Mauri Aalto, Kaija SeppaÈ , Kalervo Kiianmaa & Pekka Sillanaukee

Objetivos: identi® car el grupo diana para una intervencio n breve dirigida al consumo de alcohol enla asistencia sanitaria primaria, y comparar la frecuencia de consumo elevado en dos poblacionesdistintas de pacientes de la asistencia sanitaria primaria y la poblacio n general en una misma a reageogra ® ca. DisenÄ o: se recogieron datos sobre el consumo de alcohol de pacientes ambulatorios de laasistencia sanitaria primaria mediante un cuestionario que contenõ a el test CAGE y preguntas sobrecantidad y frecuencia de consumo de alcohol, y de una muestra de la poblacio n general mediante unaencuesta telefo nica que incluõ a el CAGE. Se considero como õ ndice de consumo elevado tresrespuestas a® rmativas para los hombres y dos para las mujeres en el CAGE, que a pesar de no serespecõ ® camente un cuestionario sobre consumo es un buen marcador de consumo importante.Localizacio n: dos poblaciones distintas de pacientes de la asistencia sanitaria primaria (un centro deasistencia sanitaria primaria y un centro de asistencia sanitaria laboral) y la poblacio n general en una rea de asistencia sanitaria en Finlandia. Participantes: 1861 pacientes ambulatorios de asistenciasanitaria primaria y 2942 pacientes ambulatorios de asistencia sanitaria laboral consecutivos, y 544adultos de la poblacio n general seleccionados aleatoriamente y contactados por tele fono. Hallazgos:

los pacientes del centro de asistencia sanitaria primaria consumõ an signi® cativamente ma s alcohol encada ocasio n que los pacientes del centro de asistencia sanitaria laboral (75 vs 66 g los hombres; 33vs 27 g las mujeres) y menos veces a la semana (0.8 vs 0.9 los hombres; 0.5 vs 0.6 las mujeres). Lospacientes del centro de asistencia sanitaria primaria tambie n presentaron un consumo semanal mayor(76 vs 67 g los hombres; 23 vs 19 g las mujeres); siendo la diferencia signi® cativa en las mujeres. Lafrecuencia de un consumo elevado en los hombres fue del 20% en el centro de asistencia sanitariaprimaria, del 17% en el centro de asistencia sanitaria laboral, y del 16% en la poblacio n general(p $ 0.05). Entre las mujeres los valores correspondientes fueron de 9%, 6% y 13% (p , 0.05).Conclusiones: la elevada frecuencia de un consumo importante hallada en el estudio con® rma laimportancia de una intervencio n breve del me dico general. El estudio tambie n indica que lafrecuencia y los ha bitos de consumo de alcohol dependen del tipo de centro y los consumidoresimportantes en general pueden no estar del todo representados en la asistencia sanitaria primaria.Este estudio plantea la pregunta, en especial en cuanto a las mujeres, de como llegar a losconsumidores importantes que no son usuarios de servicios de asistencia primaria para proporcionar-les asesoramiento sanitario.

Mantener el cambio tras un tratamiento conductual conjunto de alcoholismo para

hombres: Resultados a los seis meses

Barbara S. McCrady, Elizabeth E. Epstein & Linda S. HirschObjetivo: comparar la efectividad de la terapia conductual esta ndar de parejas en los problemas conel alcohol con dos terapias de mantenimiento intensi® cado. DisenÄ o: ensayo clõ nico aleatorizado.Localizacio n: clõ nica de tratamiento ambulatorio del abuso de sustancias psicoactivas. Participantes:terapia ambulatoria semanal en una de las tres condiciones asignadas aleatoriamente.: ª AlcoholBehavioural Couples Therapy (ABCT)º (Terapia Conductual de Parejas para el Alcoholismo),

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Alcoho licos Ano mimos ma s ABCT (AA/ABCT), o Prevencio n de las Recaidas ma s ABCT (RP/ABCT). Hallazgos: los hombres redujeron signi® cativamente la frecuencia del consumo y el consumoelevado durante el tratamiento. Durante los primeros seis meses tras el tratamiento, el 65.7% de loshombres fueron clasi® cados como mejorõ as mediante una medicio n compuesta de consumo yconsecuencias relacionadas con el consumo. En comparacio n con los niveles basales, el porcentaje dedõ as abstinentes aumento y los dõ as de consumo elevado disminuyeron, aunque no hubo diferenciasentre las tres condiciones. Dos variables de resultados favorecieron las condiciones de tratamientopuramente conductual (ABCT y RP/ABCT) frente a la condicio n de AA/ABCT: el lapso de tiempohasta el primer dõ a de consumo elevado fue mayor en los sujetos en la condicio n de ABCT que enlos sujetos en la condicio n de AA/ABCT, y los sujetos en la condicio n RP/ABCT tendieron apresentar episodios de consumo ma s cortos que los sujetos en la condicio n AA/ABCT. Los sujetosque cumplieron los planes de mantenimiento postratamiento tenõ an ma s probabilidades de per-manecer abstinentes que los que no cumplieron estos planes. Conclusiones: los resultados favorecierona las dos condiciones conductuales y no indicaron que la combinacio n de AA con la terapiaconductal de parejas aportara un bene® cio adicional, aunque los que sõ asistieron a AA mostraron unimpacto positivo.

La in¯ uencia de la familia y los amigos en la instauracio n de un consumo regular de tabaco

desde la adolescencia hasta el principio de la edad adulta

Patrick West, Helen Sweeting & Russell Ecob

Objetivos: examinar el efecto del consumo de tabaco de la familia y los amigos en la instauracio n deun consumo regular de tabaco en las personas jo venes, desde la adolescencia hasta la edad adulta;si estos efectos esta n limitados en el tiempo, si varõ an segu n la clase social y el sexo, y el grado enel que este consumo regular precede o sigue el consumo de tabaco de los amigos. Localizacio n: eloeste de Escocia. DisenÄ o y Participantes: un estudio prospectivo longitudinal de 1009 personas de 15anÄ os entrevistadas a nivel basal, y en seguimientos a los 16, 18, 21 y 23 anÄ os utilizando entrevistasy cuestionarios postales. Mediciones: se utilizaron medidas de consumo de tabaco descritas por lossujetos, lo que permitio realizar ana lisis del inicio de un consumo regular (1 1 cigarrillo por dõ a) entrelos 15 y los 23, y en los periodos entre 15 y 16, 16 y 18, y 18 y 21. A nivel basal se obtuvieronmediciones del consumo de tabaco de padres y hermanos y de la clase social, e informes de losencuestados del consumo de tabaco de sus amigos a la edad de 15 y 18 anÄ os. Hallazgos: el consumoregular de tabaco aumento a ma s del doble entre los 15 (14%) y los 23 (36%) anÄ os. Ajustado paraotros factores, no se observo ningu n efecto independiente del consumo de los padres en lainstauracio n del consumo regular en ningu n periodo, halla ndose un efecto del consumo de loshermanos restringido al periodo entre 15 y 16. El consumo de los amigos a los 15 anÄ os incrementoÂhasta 10 veces la probabilidad de iniciar un consumo regular durante el siguiente anÄ o, pero no seextendio a anÄ os posteriores; este mismo consumo a los 18 aumento hasta 3 veces dichas probabili-dades entre los 18 y 21. Estos efectos no variaron segu n el sexo o la clase social. Posteriores ana lisisrevelaron que el consumo de tabaco de los amigos a la edad de 18 tenõ a un fuerte efecto sobre lainstauracio n de un consumo regular tanto anterior como posterior. Conclusiones: en contraste con lossupuestos predominantes, el periodo de la adolescencia hasta el principio de la edad adulta esimportante para la instauracio n de un consumo regular de tabaco, y en concreto revela que elconsumo de los amigos tiene una importancia continuada, especialmente en el periodo en que se dejala escuela y las redes de amigos con frecuencia cambian notablemente.

Diferencias entre hombres y mujeres en las primeras etapas de implicacio n con el consumo

de sustancias psicoactivas

Michelle L. Van Etten, Yehuda D. Neumark & James C. AnthonyObjetivos: examinar si las diferencias en los õ ndices de consumo de drogas de hombres y mujerespodõ an originarse en diferencias en los õ ndices de exposicio n a oportunidades iniciales de probardrogas, ma s que a diferencias sexuales en las probabilidades de que haya una transicio n al consumocontinuado despue s de haber tenido la oportunidad de probar. DisenÄ o: estudio prospectivo transver-sal con muestras respresentativas de la poblacio n nacional y evaluaciones retrospectivas. Localizacio n:

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Estados Unidos, de 1979 a 1994. Participantes: los encuestados fueron 131,226 residentes de 12 oma s anÄ os de edad, reclutados para los Estudios Prospectivos Domiciliarios Nacionales sobre Abusode Drogas mediante muestreo de probabilidad en mu ltiples etapas en nueve tiempos distintos.Mediciones: proporcio n estimada de hombres y mujeres que tienen una oportunidad de consumirmarihuana, cocaõ na, alucino genos y heroõ na; las proporciones que responden que consumen de entrelos que han tenido la oportunidad de consumir cada una de las sustancias; la proporcio n que presentauna ª transicio n ra pidaº de la oportunidad inicial al inicio del consumo. Hallazgos: en cada anÄ oevaluado, los hombres mostraron una mayor probabilidad que las mujeres de tener una oportunidadinicial de consumir drogas. Sin embargo, se observaron pocas diferencias entre hombres y mujeresen cuanto a la probabilidad de una transicio n al consumo de drogas despue s de haber tenido laoportunidad de probarlas. Conclusiones: los õ ndices superiores de consumo de sustancias documenta-dos anteriormente podrõ an ser debidos a una mayor exposicio n de los hombres a oportunidades deprobar drogas, ma s que a una mayor probabilidad de haber progresado desde la oportunidad inicialal consumo actual. Esto sugiere que las diferencias sexuales en la implicacio n con las drogas surgenen los inicios del proceso. Se discuten las implicaciones de estos hallazgos en relacio n con laepidemiologõ a y la prevencio n del consumo de sustancias, y con futuras investigaciones sobre lasdiferencias sexuales en la implicacio n con las drogas.