revista brasileira de oftalmologia jan/fev 2011 … · manuel augusto pereira vilela- porto alegre-...

vol. 70 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2011

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 1, p. 1-70, Jan./Fev. 2011

Redação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240

Tiragem:5.000 exemplares

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Revisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05

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ISSN 0034-7280

Sociedade Brasileirade Oftalmologia

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Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ

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Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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PresidenteAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidente RJMarcus Vinicius Abbud SafadyVice-presidentes regionaisRoberto Abdalla MouraLeon GrupenmacherOsvaldo Travassos de MedeirosAlípio de Souza NetoSecretário Geral:Gilberto dos Passos1º Secretário:Armando Crema

2º Secretário:Marco Antônio AlvesTesoureiro:Ricardo Miguel JapiassúDiretor de Cursos: André PortesDiretor de Publicações:Arlindo PortesDiretor de Biblioteca:Renato Ambrósio Jr.Conselho Consultivo:Aderbal de Albuquerque AlvesAcácio Muralha Neto

Mário Motta (RJ)Miguel Ângelo Padilha (RJ)Oswaldo Moura Brasil (RJ)Sérgio Fernandes (RJ)Conselho Fiscal:Efetivos:Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ)Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)Sérgio Meirelles (RJ)Suplentes:Mário Nagao (RJ)Octávio Moura Brasil (RJ)Sansão Kac (RJ)

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SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

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OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 1, p. 1-70, Jan./Fev. 2011

Editorial

5 A RBO na era da informação digital Arlindo José Freire Portes

Artigos originais

7 Comparação do efeito nas culturas de humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicadotrês dias antes de facoemulsificação e antes do pré-operatórioComparison of the effect on aqueous humor culture of gatifloxacin 0.3% appliedthree days before phacoemulsification and before preoperativePaulo Augusto Hidalgo de Menezes, Wilson Takashi Hida, Alexandre Almeida Brasil, Diana LinharesLeins Peixoto, Iris de Souza Yamane, João Brasil Vita Sobrinho, Celso Takashi Nakano, Amaryllis Avakian

11 Avaliação da pressão intraocular através do ocular response analyzer antese após cirurgia de facoemulsificaçãoAssessment of intraocular pressure through the ocular response analyzer beforeand after phacoemulsification surgeryBruno de Freitas Valbon, Renata Siqueira Silva, Daniela Jardim, Ana Laura Canedo, Marcelo Palis,Renato Ambrósio Junior

16 Impacto da análise do ‘wavefront’ na refratometria de pacientes com ceratoconeImpact of the wavefront analysis in refraction of keratoconus patientsRenato Ambrósio Junior, Diogo Leitão Caldas, Renata Siqueira da Silva, Leonardo Nogueira Pimentel,Bruno de Freitas Valbon

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280

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23 Análise da relação entre espessura macular e espessura da camada de fibrasnervosasAnalysis of the relation between macular thickness and thickness of the fiber ner-vous layersFernando Costa Boucault, Rodrigo Thompson de Moura, Jorge Mitre, José Ricardo Carvalho LimaRehder

27 Avaliação dos conhecimentos oftalmológicos básicos em estudantes de Medicinada Universidade Federal do PiauíEvaluation of basic ophthalmologic knowledge in students of medicine Piaui federaluniversityJoão Batista Lopes Filho, Rubens Amorim Leite, Daniel Amorim Leite, André Rodrigues de Castro,Lorena Santana Andrade

33 Importância da perimetria manual cinética na avaliação de pacientes com glau-coma avançadoManual kinetic perimetry value to monitor advanced glaucomatous patientsNadia Ajub Moysés, Elaine Caetano de Souza, Carlos Akira Omi

Relato de Caso

37 Dacriocistite aguda: relato de 2 casosAcute dacryocystitis: two cases reportsSilvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva

41 Necrose retiniana aguda por presumível etiologia viral por herpes simplesresultando em endoftalmite: Relato de casoAcute retinal necrosis due to herpes simplex resulting in endofthalmitis: Case reportTatiana Tanaka, Fabrício Lopes da Fonseca, John Helal Junior

46 Acometimento orbitário na doença de Rosai-DorfmanOrbital involvement in Rosai-Dorfman diseaseCristiana Dumaresq de Oliveira, Allan C. Pieroni Gonçalves, Frederico Castelo Moura, Luiz AngeloRossato, Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Artigo de Revisão

51 Tumor metastático uveal: revisão de literatura sobre a neoplasia ocular malignamais comumUveal metastatic tumor: literature review about the most common eye malignancyIsadora Meyer

57 Conjuntivite neonatal com ênfase na sua prevençãoNeonatal conjunctivitis with emphasis on its preventionAngelo Ferreira Passos, Fernanda Spinassé Agostini

Instruções aos autores

68 Normas para publicação de artigos na RBO

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A RBO na era da informação digital

Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (1): 5-6

EDITORIAL

Durante os últimos anos, a Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) sofreu importantesmodificações na sua forma de divulgação. Uma modificação marcante foi passar a integraros periódicos da Biblioteca Científica Eletrônica em linha, SciELO ( em inglês, Scientific

Eletronic Library on line). Esta biblioteca eletrônica abrange uma coleção selecionada de periódi-cos ibero-americanos, que são disponibilizados integralmente e de forma gratuita pela internet.

A partir do momento que os artigos da RBO puderam ser acessados pela web, seu poderinformativo ficou maior e também se tornou possível medir o número de acessos aos artigos emdeterminado espaço de tempo.

Alguns colegas afirmam que as revistas nacionais são pouco lidas e que os artigos devem serpublicados para terem boa visibilidade em publicações internacionais. No entanto, observa-se noPortal SciELO desde fevereiro de 2008 (quando começou a estatística) que os artigos da RBOdigitalizados apresentaram até 2010, 221.900 (duzentos e vinte e um mil e novecentos) acessos.

Os acessos a artigos de fevereiro a dezembro de 2008 foram 24.270 (vinte e quatro mil, du-zentos e setenta), enquanto que de fevereiro a dezembro de 2010 foram de 105.723 (cento de cincomil, setecentos e vinte e três). Portanto, em três anos os acessos quintuplicaram.

Embora tais números sejam expressivos, em comparação com outras publicações nacionais,eles poderiam aumentar significativamente. Por exemplo: a Revista Clinics da USP apresentou defevereiro de 2008 a 2010 um total de 1.224.156 (um milhão, duzentos e vinte e quatro mil, cento ecinquenta e seis) acessos a seus artigos, ou seja, aproximadamente cinco vezes mais do que os daRBO. Uma característica que diferencia esta Revista da RBO é que seus artigos são publicadospredominantemente em inglês.

Outro dado relevante a ser considerado em uma revista científica é o número de citações deseus artigos por outras publicações. De acordo com a SciELO, a RBO possuía até 2010, um total de808 citações recebidas por outras publicações científicas, sendo que o periódico que mais citou aRBO foi o Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. Na lista de periódicos que citaram a Revistaconstam também publicações de outras áreas médicas como o Jornal de Pediatria, Revista Brasilei-ra de Dermatologia ou de Otorrinolaringologia, Revista de Saúde Pública etc. No entanto, há pou-cas publicações internacionais, como os Archivos da Sociedad Espanola de Oftalmologia ou oInternational Journal of Morphology. Receber e conceder citações para outros periódicos nacionaiscontribui para o desenvolvimento da ciência em nosso país. Contudo, os números indicam uma maiornecessidade de internacionalização da RBO.

A língua inglesa é considerada língua franca da ciência atualmente. O acesso ao aprendizadodo idioma inglês é o maior e o mais fácil entre os diversos idiomas. A proficiência em inglês éconsiderada pré-requisito para inúmeros programas de pós-graduação stricto sensu. O idioma emque a maioria de artigos, ou seus resumos, são escritos no mundo é o inglês. Portanto, a publicaçãoem inglês dá maior visibilidade internacional a um determinado artigo científico.

Em vários países, o desenvolvimento da habilidade de escrever em inglês faz parte do currículoacadêmico, como na Universidade de Michigan ou Universidade de Toronto. Na América do Sul, pro-

6 Portes AJF


gramas acadêmicos para aperfeiçoar a escrita em inglês de textos científicos são raros. No Brasil, umgrande número de escolas de idiomas ensina Inglês para o cotidiano, negócios ou viagens. Ensinarcomo escrever a pesquisa científica em inglês não faz parte do currículo da maioria das universidadesBrasileiras. Portanto, é importante para os Brasileiros que desejam publicar seus trabalhos em inglês enão dominam a linguagem acadêmica escrita desta língua utilizar os serviços de revisores ou traduto-res. O site www.journalexperts.com é exemplo de serviços de revisão e tradução.

Todas as estatísticas citadas neste texto foram divulgadas no site da SciELO-Brasil(www.scielo.br) com data de processamento de 15/12/2010.

Como membro do Corpo Editorial da RBO nos últimos seis anos, aceitei com satisfação oconvite para ser o Editor da Revista no biênio de 2011 e 2012. Facilitar a publicação dos artigoscientíficos da RBO em inglês, trabalhar para permitir a indexação da Revista em bases como oMedline, e procurar continuamente aumentar a citação de seus artigos por outras publicações econsequentemente o seu fator de impacto, são metas para os próximos dois anos.

Arlindo José Freire Portes Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá-RJ

Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia

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Comparação do efeito nas culturas de humoraquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três

dias antes de facoemulsificação ee antes do pré-operatório

Comparison of the effect on aqueous humor cultureof gatifloxacin 0.3% applied three days beforephacoemulsification and before preoperative

Paulo Augusto Hidalgo de Menezes1, Wilson Takashi Hida2,Alexandre Almeida Brasil3, Diana Linhares LeinsPeixoto4, Iris de Souza Yamane5, João Brasil Vita Sobrinho6, Celso Takashi Nakano7, Amaryllis Avakian8

RESUMO

Objetivo: Determinar o efeito de gatifloxacina 0,3% tópica, nas culturas de humoraquoso humano, instilada quatro vezes ao dia por três dias antes de facoemulsificaçãocomparada a uma gota gatifloxacina 0,3% tópica instilada imediatamente antes da cirur-gia. Métodos: Trinta e sete pacientes com catarata sem outras afecções oculares foramdistribuídos aleatoriamente nos Grupos A e B antes da facoemulsificação. Os pacientesdo Grupo A receberam uma gota de gatifloxacina 0,3% imediatamente antes da cirurgiae o Grupo B recebeu gatifloxacina 0,3% quatro vezes ao dia três dias antes do procedi-mento. Após a facoemulsificação, o humor aquoso foi aspirado e semeado em meios deágar-sangue, ágar-chocolate, Saboraud e TSB. Foi realizado esfregaço para bacterioscopia.Resultados: O Grupo B apresentou 40% das lâminas bacterioscópicas com cocos gram +.O Grupo B apresentou 17,6% de cocos gram + na bacterioscopia, estes resultados nãoforam estatisticamente significativos (p=0,098). Cinco casos (25%) do Grupo A apresen-taram culturas positivas para Staphylococos epidermidis, resultado significativamentemaior do que o Grupo B, que não apresentou nenhuma cultura positiva para bactérias oufungos. Conclusão: Neste estudo, a gatifloxacina 0,3% instilada três dias antes dafacoemulsificação diminuiu significativamente o número de culturas do humor aquosopositivas quando comparada à instilação imediata de uma gota.

Descritores: Agentes antibacterianos/administração & dosagem; Facoemulsificação;Bactéria/isolamento & purificação

1 Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil; Médico Assistentedo Serviço de Oftalmologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil;

2Pós-graduando (Doutorado) do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;Assistente do Setor da Catarata da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP), Brasil;

3Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil; Estagiáriodo Setor da Catarata da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP), Brasil;

4Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;5Estagiário do Setor de Catarata e Cirurgia Refrativa Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;

6Mestrado pelo Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil;7Assistente do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;8Chefe Assistente do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP);

Serviço de Oftalmologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL


Recebido para publicação em: 30/6/2010 - Aceito para publicação em 21/11/2010

8 Menezes PAH, Hida WT, Brasil AA, Peixoto DLL, Yamane IS, Sobrinho JBV, Nakano CT, Avakian A


INTRODUÇÃO

A profilaxia da endoftalmite na cirurgia de cata-rata tem aspectos peculiares que fazem comque um método definitivo ainda não tenha sido

estabelecido (1). A incidência baixa de endoftalmite difi-culta estudos que tenham valor estatístico significante.A quantidade de variáveis antes, durante e depois dacirurgia faz com que, mesmo em estudos de compara-ções de incidências de infecção, seja difícil isolar umfator responsável pela endoftalmite (1,2). Apesar de todasas dificuldades, o risco de perda visual importante emum procedimento cirúrgico que deveria recuperar a vi-são do paciente exige a identificação e eliminação defatores causadores de endoftalmite. Como a causa daendoftalmite infecciosa é a presença de agente infeccio-so, a eliminação de qualquer agente infectante antes queocorra a cirurgia pode diminuir a chance da ocorrênciade endoftalmite.

A profilaxia da infecção na remoção de cataratacom implante de lente intraocular procura eliminar apresença de agentes etiológicos potencialmente infec-ciosos antes do procedimento. Alguns dos métodos deprofilaxia já foram descritos: iodopovidona imediatamen-te antes do procedimento, uso de antibióticos imediata-mente antes do procedimento, uso de antibióticos depoisdo procedimento e combinações destes métodos comdiferentes formas de administração (subconjuntival,intracameral, tópico) (1,3,4).

As quinolonas de quarta geração estão disponí-veis no mercado há dois anos e apresentam espectro deação duplo contra bactérias gram-negativas e gram-posi-tivas, incluindo as bactérias mais comuns detectadas comocausas de endoftalmite após cirurgia de catarata (5). Al-guns estudos mostram penetração das quinolonas de quartageração (moxifloxacina 0,5% e gatifloxacina 0,3%) nohumor aquoso, atingindo valores maiores do que as con-centrações inibitórias mínimas para diversas bactérias (6,8).No entanto, não há estudos que mostram efeitos destasmedicações sobre culturas no humor aquoso. O objetivodeste estudo é verificar e comparar a presença de bactéri-as ou fungos no humor aquoso com o uso de uma quinolonade quarta geração, a gatifloxacina 0,3%, imediatamenteantes da cirurgia ou três dias antes da cirurgia.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Departamento deOftalmologia do Hospital da Beneficência Portuguesa(SP), após aprovação do comitê de ética do Hospital.

Trinta e sete pacientes (18 do sexo masculino e 19 dosexo feminino) com catarata sem outras afecções ocula-res foram distribuídos de forma aleatória em dois gru-pos: grupo A (n=20) e grupo B (n=17). Após orientaçãosobre o procedimento e estudo, os pacientes assinaramtermo de consentimento livre esclarecido. Ambos os gru-pos foram submetidos a facoemulsificação com implan-te de lente intraocular realizados pelo mesmo cirurgião.Antes da cirurgia todos os pacientes receberam anestesiatópica com sedação, seguido por uma gota de iodo-povidona 5% colírio, colocação de campos cirúrgicos efacoemulsificação com implante de lente intraoculardobrável sem sutura de córnea. O grupo A recebeu an-tes da cirurgia uma gota de gatifloxacina colírio e o gru-po B usou o colírio de gatifloxacina três dias antes dacirurgia de 6 em 6 horas.

Após a facoemulsificação uma amostra de 0,1cc dehumor aquoso foi coletada e semeada em Ágar-Sangue,Agar-chocolate, Saboraud e TSB (Tryptic Soy Broth). An-tes de semear a amostra foi realizado esfregaço em lâminapara bacterioscopia. Os resultados da cultura foram tabela-dos e o estudo estatístico utilizado foi o teste de igualdadede duas proporções com intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

Os quadros 1 e 2 mostram os resultados das cultu-ras para os pacientes de ambos os grupos. Nabacterioscopia oito (40%) pacientes do Grupo A apre-sentaram cocos gram-positivos e 2 (10%) pacientes apre-sentaram restos celulares. No grupo B a bacterioscopiadetectou cocos gram-positivos em 3 (17,6%) pacientes erestos celulares em 1 paciente (5,9%). Não houve dife-rença significativa entre o número de pacientes do Gru-po A e do Grupo B com bacterioscopia negativa, embo-ra, devido ao valor p próximo ao limite de confiança,pode-se afirmar que há tendência de bacterioscopiasnegativas no Grupo B (p=0,098).

Houve crescimento de S. epidermidis em placasde cinco (25%) pacientes do grupo A. Não houve cresci-mento de bactérias em nenhuma das culturas coletadasdo grupo B. O teste de igualdade de proporções mostrouuma quantidade significativamente menor de culturaspositivas no Grupo B (p=0,027).

DISCUSSÃO

Diversos trabalhos avaliam a presença de agen-tes infecciosos no humor aquoso após a cirurgia de cata-rata por extração extracapsular ou por facoemulsificação.

9Comparação do efeito nas culturas de humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias antes de ...


A quantidade de culturas positivas não varia de acordocom a técnica, e a incidência de culturas positivas já foirelatado como sendo de 43% (9,10).

Estudos diversos avaliam culturas no humoraquoso após o uso de antibióticos com diferentes for-mas de administração (tópica, subconjuntival,intracameral, administrado durante a cirurgia diluídona solução salina balanceada) e após o uso deiodopovidona imediatamente antes da cirurgia (1,11,12).Nestes estudos há tendências observadas de diminui-ção das culturas positivas, porém não há diferenças es-tatisticamente significativas. Os antibióticos avaliadospor meio de cultura do humor aquoso pós-operatórioaté o momento foram gentamicina, vancomicina,ofloxacina e levofloxacina (11,12). Embora hajam estu-dos de concentração de gatifloxacina no humor aquoso,não há estudos de culturas do humor aquoso após admi-nistração prévia (8).

Neste estudo, o grupo que recebeu gatifloxacina0,3% tópica 4x ao dia três dias antes da cirurgia nãoapresentou nenhuma cultura positiva para bactérias oufungos no humor aquoso coletado após a cirurgia. Esteresultado foi significativamente menor do que o grupotratado com uma gota de gatifloxacina 0,3% somenteno dia da cirurgia.

Optamos por não alterar a rotina pré-operatóriae pós-operatória do cirurgião para não acrescentar va-riáveis que não pudessem ser controladas, tais comotécnica cirúrgica ou uso de iodopovidona. Nota-se quemesmo com os cuidados operatórios padrões deantissepsia e uso de campo cirúrgico ainda observou-se a presença de bactérias no humor aquoso. Mesmocom o cultivo de bactérias nenhum dos casos apresen-tou endoftalmite, provavelmente devido ao clearancedo humor aquoso e sua capacidade em remover micro-organismos.

Na profilaxia pré-operatória para infecções pós-operatórias, o cirurgião que considerar o uso degatifloxacina deve saber que o uso com três dias de an-tecedência, quatro vezes ao dia, leva a uma diminuiçãosignificativamente menor no número de culturas positi-vas do que a instilação pré-operatória imediata do mes-mo antibiótico.

CONCLUSÃO

Neste estudo, a gatifloxacina 0,3% instilada trêsdias antes da facoemulsificação diminuiu significativa-mente o número de culturas positivas do humor aquosoquando comparada à instilação imediata de uma gota.

Paciente Bacterioscopia Cultura

JGC Cocos Gram + S. epidermidisJCSM Cocos Gram + S. epidermidisPRPB Cocos Gram + S. epidermidisELD Cocos Gram + negativaNHC Cocos Gram + negativaPC Cocos Gram + negativaDB Cocos Gram + S. epidermidisLF negativa negativaGM negativa negativaFM negativa negativaGM negativa negativaJCM negativa negativaMR negativa negativaMGSB Citologia: restos celulares negativaFAF negativa negativaMIMZ negativa negativaAPO negativa negativaAFCB Citologia: restos celulares negativaAA negativa negativaHR Cocos Gram + S. epidermidis

Paciente Bacterioscopia Cultura

RGM negativo negativoJBCN Cocos Gram + negativoVMR negativo negativoNM negativo negativoLVB negativo negativoMAM negativo negativoSVB negativo negativoBJ Citologia: restos celulares negativoYVG negativa negativoLG negativa negativoFH negativa negativoFI negativa negativoJM negativa negativoSH negativo negativoAB negativa negativoPB Cocos Gram + negativoEG Cocos Gram + negativo

Quadro 1

Resultados da bacterioscopia e da culturado humor aquoso para os pacientes do Grupo A

(Gatifloxacina 0,3% 1 gota antes da cirurgia)

Quadro 2

Resultados da bacterioscopia e da culturado humor aquoso para os pacientes do Grupo B

(Gatifloxacina 0,3% 4x/dia 3 dias antes da cirurgia)

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ABSTRACT

Purpose: To determine the effect on human aqueous hu-mor cultures of topical gatifloxacin 0.3% applied fourtimes a day three days before phacoemulsificationcompared to topical gatifloxaxin 0.3% applied and same-day surgery. Methods: Thirty-seven patients with cataractwithout other ocular diseases were randomly assigned toGroups A and B before phacoemulsification. Group Areceived topical gatifloxacin 0.3% same-day surgery andGroup B received gatifloxacin 0.3% four times a daythree days before phacoemulsification. After the procedurethe aqueous humor was aspirated for cultures on agar-blood, agar-chocolate, saboraud and TSB and smearedfor bacterioscopy. Results: Group A presented 40% of thebacterioscopies with cocci gram +, Group B presented17.6% of the bacterioscopies with cocci gram +. Theseresults are not statistically significant (p=0,098). Fivecases (25%) from Group A presented positive culturesfor S. epidermidis, which was significantly higher thanGroup B, which did not present positive cultures for anybacteria or fungus (p=0,027). Conclusion: Gatifloxacin0.3% applied three days before phacoemulsificationsignificantly lowered the rate of positive aqueous humorcultures when compared to immediate application of thisantibiotic before surgery in this study.

Keywords: Antibacterial agents/administration &dosage; Phacoemulsification; Bacteria/isolation &purification

REFERÊNCIAS

1. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis pro-phylaxis for cataract surgery: an evidence-based update.Ophthalmology. 2002;109(1):13-24. Comment in: Ophthal-mology. 2003;110(8):1668; author reply 1669. Ophthalmol-ogy. 2003;110(8):1667; author reply 1667-8.

2. Ta CN, Egbert PR, Singh K, Blumenkranz MS, de KasparHM. The challenge of determining aqueous contaminationrate in anterior segment intraocular surgery. Am J Ophthalmol.2004;137(4):662-7.

3. Sobaci G, Tuncer K, Tas A, Ozyurt M, Bayer A, Kutlu U. Theeffect of intraoperative antibiotics in irrigating solutions onaqueous humor contamination and endophthalmitis afterphacoemulsification surgery. Eur J Ophthalmol. 2003;13(9-10):773-8. Comment in: Eur J Ophthalmol. 2005;15(1):173;author reply 174.

4. Donnenfeld ED, Perry HD, Snyder RW, Moadel R, Elsky M,Jones H. Intracorneal, aqueous humor, and vitreous humorpenetration of topical and oral ofloxacin. Arch Ophthalmol.1997;115(2):173-6.

5. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, Kowalski RP.Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the ar-senal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol.2002;133(4):463-6.

6. Kleinmann G, Larson S, Neuhann IM, Hunold AC, LeBoyerR, Hickman S, et al. Intraocular concentrations of gatifloxacinand moxifloxacin in the anterior chamber via diffusionthrough the cornea using collagen shields. Cornea.2006;25(2):209-13.

7. Callegan MC, Ramirez R, Kane ST, Cochran DC, Jensen H.Antibacterial activity of the fourth-generationfluoroquinolones gatifloxacin and moxifloxacin against ocu-lar pathogens. Adv Ther. 2003;20(5):246-52.

8. Kim DH, Stark WJ, O'Brien TP, Dick JD. Aqueous penetra-tion and biological activity of moxifloxacin 0.5% ophthalmicsolution and gatifloxacin 0.3% solution in cataract surgerypatients. Ophthalmology. 2005;112(11):1992-6.

9. Dickey JB, Thompson KD, Jay WM. Anterior chamber aspi-rate cultures after uncomplicated cataract surgery. Am JOphthalmol. 1991;112(3):278-82.

10. Mistlberger A, Ruckhofer J, Raithel E, Müller M, Alzner E,Egger SF, Grabner G. Anterior chamber contamination dur-ing cataract surgery with intraocular lens implantation. JCataract Refract Surg. 1997;23(7):1064-9. Comment in: JCataract Refract Surg. 2003;29(8):1465-6; author reply 1446.

11. Cekiç O, Batman C, Totan Y, Yasar U, Basci NE, Bozkurt A, etal. Aqueous humour levels of topically applied ciprofloxacinand ofloxacin in the same subjects. Eye (Lond). 1999;13 (Pt5):656-9.

12. Mendivil Soto A, Mendivil MP. The effect of topical povi-done-iodine, intraocular vancomycin, or both on aqueoushumor cultures at the time of cataract surgery. Am JOphthalmol. 2001;131(3):293-300.

Endereço para correspondênciaWilson Takashi HidaRua Afonso de Freitas, nº 488 - apto.61 - ParaísoCEP 04006-052 - Rio de Janeiro (RJ), BrasilE-mail: [email protected]

Menezes PAH, Hida WT, Brasil AA, Peixoto DLL, Yamane IS, Sobrinho JBV, Nakano CT, Avakian A


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Avaliação da pressão intraocular atravésdo ocular response analyzer antes

e após cirurgia de facoemulsificaçãoAssessment of intraocular pressure through

the ocular response analyzer before and afterphacoemulsification surgery

Bruno de Freitas Valbon1; Renata Siqueira Silva2; Daniela Jardim3; Ana Laura Canedo3; Marcelo Palis4;Renato Ambrósio Junior5

RESUMO

Objetivo: Verificar a variação das medidas pressóricas através do Ocular ResponseAnalyzer (ORA, Reichert): IOPg (gold standard, Goldmann correlated intraocularpressure) e IOPcc (corneal compensated intraocular pressure) antes e após a cirurgiade catarata por facoemulsificação. Métodos: Estudo observacional prospectivo envol-vendo 47 olhos de 36 pacientes que se submeteram à cirurgia de catarata porfacoemulsificação com implante de lente intraocular. A Pressão intraocular compensa-da da córnea (IOPcc) e correlacionada com Goldmann (IOPg), foram medidos peloOcular Response Analyzer (ORA); As medidas foram realizadas no pré-operatório, 1ºdia e 30º dia após a cirurgia de facoemulsificação. O Teste de Kolmogorov-Smirnov foiutilizado para avaliar a distribuição normal. Diferenças obtidas entre as medidas obti-das através do Ocular Response Analyzer foram avaliadas pelo T-test (Student's pairedt-test). Foi considerado como estatisticamente significante p < 0,05%. Resultados: Asmédias da IOPcc no pré-operatório, no primeiro dia e no trigésimo dia após a cirurgiade facoemulsificação e implante de LIO foram de 15.6 (±3.06), 15.5 (±3.14) , e 15.71(±4.34). A média de IOPg no pré-operatório foi de 14.7 (± 3.0), no primeiro dia apóscirurgia 12.9 (± 3.1) e no trigésimo dia 13.4 (± 3.7). Houve diferença significativa entreIOPg (PRE X D1) com p < 0,01. Conclusão: Observamos uma diminuição da IOPg nopós-operatório imediato em córneas com edema após facoemulsificação. Logo, ressal-tamos a importância da biomecânica na medida da Pio.

Descritores: Biomecânica; Pressão intraocular/fisiologia; Córnea/fisiologia;Facoemulsificação; Técnicas de diagnóstico oftalmológico

1Pós Graduando (Mestrado) da Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Fellowship em Glaucoma no Wills Eye Hospital - Philadelphia - EUA;3Médica Assistente do Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;5Coordenador do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


12 Valbon BF, Silva RS, Jardim D, Canedo AL, Palis M, Ambrósio Junior R


INTRODUÇÃO

A tonometria de aplanação por Goldmann(TAG), padrão-ouro para a Oftalmologia, éo método de aferição mais utilizado no mun-

do para medida da pressão intraocular (PIO), que sebaseia no princípio de Imbert-Fick. Com isso, sofre in-fluência de características da córnea, destacando-se aespessura(1,3). De modo geral, assume-se que quanto maisfina seja a córnea, menor será sua resistência, causan-do uma menor medida da pressão, ou seja, valorhipoestimado. Por outro lado, quanto mais grossa acórnea, maior seria sua resistência e maior a pressãomedida, valor hiperestimado por meio da TAG. Alémda espessura, outras características como a curvaturada córnea, também são reconhecidamente importan-tes, de modo que córneas mais planas tendem a apre-sentar maior resistência para a aplanação e gerar va-lores mais elevados(4,5). Entretanto, a medida da pres-são intraocular sofre influência da córnea de forma maiscomplexa. Em um modelo matemático, Liu e Roberts(5)

observaram uma maior influência de variações relaci-onadas com a tensão da superfície pela resistência dacórnea (módulo de Young), potencialmente determi-nando maior “erro” na TAG, comparando-se com osefeitos relacionados com a espessura central e com aceratometria.

O estudo das propriedades biomecânicas dacórnea, tema de crescente interesse e objetivo deimportantes estudos relacionados com córnea,glaucoma e cirurgia refrativa, era limitado a mode-los matemáticos e estudos experimentais até a in-trodução do Ocular Response Analyzer (ORA -Reichert), em 2005 por Luce, PhD(6).O ORAmonitora dinamicamente a resposta de aplanamentoda córnea pelo jato de ar, de modo a determinarpropriedades biomecânicas da córnea, juntamentecom as medidas da pressão intraocular. Além damedida da PIO calibrada de acordo com o “padrãoouro”, TAG (IOPg - gold standard, Goldmanncorrelated Intraocular pressure), existe um cálculopara determinar uma pressão compensada da córneade acordo com as propriedades biomecânicas en-contradas (IOPcc - corneal compensated Intraocularpressure). Além das medidas pressóricas, IOPg eIOPcc, o ORA determina a histerese corneana (CH- Corneal Hysteresis) que é um parâmetro relacio-nado com a viscoelasticidade da córnea e o fator deresistência corneana (CRF - Corneal ResistanceFactor)(6-9).

MÉTODOS

Foram avaliados 47 olhos de 36 pacientes comdiagnóstico de catarata que foram submetidos à cirurgiade facoemulsificação com implante de lente intraocu-lar.

O estudo foi desenvolvido respeitando as nor-mas e orientações estabelecidas na Declaração deHelsinki e as orientações e normas do Comitê de Éticaem Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universida-de Federal Fluminense o qual aprovou sua execução.

Foram critérios de exclusão do estudo a presençade quaisquer doenças do segmento anterior ou diagnós-tico prévio de glaucoma, suspeita de glaucoma ehipertensos oculares.

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmocirurgião, utilizando a incisão córnea clara (2.7 mm),agente viscoelástico (metilcelulose a 2% e 4%), técnicaStop & Chop e implante de lente intraocular (LIO) do-brável.

Após o exame oftalmológico de rotina, todos ospacientes inclusos no estudo foram avaliados pelo ORA(Ocular Response Analyzer, Reichert OphthalmicInstruments, Buffalo, NY, USA) no pré-operatório, no pri-meiro e trigésimo dia de pós-operatório.

A figura 1 mostra o Sistema de não contato ORA(Ocular Response Analyzer).

O Teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizadopara avaliar a distribuição normal. Diferenças obtidasentre as medidas obtidas através do Ocular ResponseAnalyzer foram avaliados pelo T-test (Student’s pairedt-test). Foi considerado como estatisticamentesignificante p < 0,05%.

RESULTADOS

A média da IOPcc foi de 15.6 (±3.06) no pré-operatório, de 15.5 (3.14) no primeiro dia após cirurgiae de 15.71 (±4.34) no trigésimo dia apósfacoemulsificação. A média de IOPg no pré-operatóriofoi de 14.7 (± 3.0), no primeiro dia após cirurgia 12.9 (±3.1) e no trigésimo dia 13.4 (± 3.7).

PRÉ D1 D30

IOPg 14.7 (± 3.0) 12.9 (± 3.1) 13.4 (± 3.7)IOPcc 15.6 (±3.06) 15.5 (3.14) 15.7 (±4.34)

Tabela 1

Evolução da médias de IOPg e IOPcc

13Avaliação da pressão intraocular através do ocular response analyzer antes e após cirurgia de facoemulsificação


Podemos observar na tabela 1 a evolução dasmédias de IOPg e IOPcc e nos gráficos 1 e 2, demons-tramos a evolução destas variáveis durante o tempo,respectivamente.

Houve diferença estatisticamente significati-va entre IOPg (PRE X D1) com p < 0,01. Supomosque o aumento da espessura corneana provocado peloedema no primeiro dia pós-operatório influencia aIOPg, subestimando assim a medida da PIO nestescasos.

DISCUSSÃO

Hipertensão ocular é uma complicação reconhe-cida após cirurgia de catarata, mesmo quando realizadasem complicações ou intercorrências per-operatórias(10,11).A diminuição das propriedades biomecânicas da córneaestá relacionada a dificuldade na capacidade de detectaro aumento da PIO(12,14). Uma redução da CH e CRF foiencontrada após cirurgia da catarata, devido ao edemapós-operatório(12-14). Em publicação recente, demonstra-

Figura 1: Sistema de Sopro de Ar de Não Contato - ORA (Ocular Response Analyzer)

Gráfico 1

Evolução da IOPg

Gráfico 2

Evolução de IOPcc

14

mos que podemos detectar com o ORA, pressõesintraoculares subestimadas pela Tonometria deAplanação de Goldmann (padrão-ouro como método deaferição)(15).Uma forma alternativa de se detectar tal au-mento seria a tonometria de contorno dinâmico(PASCAL), que sofre menor influência das característi-cas da córnea por não ser necessário aplanação, mas ape-nas contato do sensor pressórico com a superfície(9,16-17).

Com a introdução do ORA, iniciamos uma novafase no entendimento das propriedades biomecânicas dacórnea(6). Até então, o conhecimento nesta área era limi-tado a estudos experimentais e modelos matemáticos(8).

Em um modelo matemático, Liu e Roberts(5), ob-servaram uma maior influência de variações relaciona-das com a tensão da superfície relacionadas pela resis-tência da córnea (módulo de Young), potencialmentedeterminando maior "erro" na TAG, comparando-se comos efeitos relacionados com a espessura central e com aceratometria.

Além da medida da PIO calibrada de acordo como “padrão ouro”, TAG (IOPg - gold standard, Goldmanncorrelated Intraocular pressure), existe um cálculo paradeterminar uma pressão compensada da córnea de acor-do com as propriedades biomecânicas encontradas(IOPcc - corneal compensated Intraocular pressure).Além das medidas pressóricas, IOPg e IOPcc, o ORAdetermina a histerese corneana (CH - CornealHysteresis) que é um parâmetro relacionado com a vis-co-elasticidade da córnea e o fator de resistênciacorneana (CRF - Corneal Resistance Factor)(6-9).

Podemos observar, neste artigo uma diminuição daIOPg (Goldmann correlated Intraocular pressure) no pós-operatório imediato pela medida do Ocular ResponseAnalyzer, em córneas com aumento de espessura, devido aedema pós-facoemulsificação, isto ocorre possivelmentepela diminuição das propriedades biomecânicas (CH eCRF) no pós-operatório imediato(14), podendo assim noslevar a equivocadas interpretações da real pressãointraocular nestes pacientes submetidos àfacoemulsificação. Logo, devemos ressaltar a importânciada Biomecânica da córnea na medida da pressão intraocular.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the IOPg (gold standard, Goldmanncorrelated Intraocular pressure) and IOPcc (cornealcompensated Intraocular pressure) in patients prior toand following phacoemulsification with intraocular lensimplantation Methods: This is a prospective study. Thirtysix consecutive patients (47 eyes) that underwent

phacoemulsification surgery and intraocular lensimplantation were enrolled. Full ophthalmologic clinicalassessment including Ocular Response Analyzer (ORA,Reichert Ophthalmic Instruments, Buffalo, NY, USA)measurements were performed in all cases prior to surgery(Pre) and at follow-up time points: day 1 and day 30.Exclusion criteria were corneal disease or scars, previousocular surgery and patients with glaucoma or glaucomasuspect or ocular hypertension. Student's paired t-test wasutilized. Results: Mean and standard-deviation of ORAparameters were: IOPcc Pre was 15.6 (±3.06), day 1(D1) 15.5 (±3.14) and day 30 (D30) 15.71 (±4.34). Themean of IOPg was Pre 14.7 (± 3.0), day 1 (D1) 12.9 (±3.1), and day 30 (D30) was 13.4 (± 3.7). Conclusion:The reduction in the IOPg was observed in the immediatepostoperative underestimating the real intraocularpressure ocular. We agree that biomechanical propertiesmay have greater impact on IOP measurements errorthan corneal tchikness or curvature.

Keywords: Biomechanics; Intraocular pressure/physiology; Cornea/physiology; Phacoemulsification;Diagnostic techniques, ophthalmological

REFERÊNCIAS

1. Goldmann H, Schmidt T. [Applanation tonometry].Ophthalmologica. 1957;134(4):221-42. German.

2. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and itsimpact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408.

3. Dueker DK, Singh K, Lin SC, Fechtner RD, Minckler DS,Samples JR, Schuman JS. Corneal thickness measurement inthe management of primary open-angle glaucoma: a reportby the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmol-ogy. 2007;114(9):1779-87.

4. Sánchez-Tocino H, Bringas-Calvo R, Iglesias-Cortiñas D. [Cor-relation between intraocular pressure, paquimetry andkeratometry in a normal population]. Arch Soc Esp Oftalmol.2007;82(5):267-72. Spanish.

5. Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical proper-ties on intraocular pressure measurement: quantitative analy-sis. J Cataract Refract Surg. 2005;31(1):146-55. Comment in:J Cataract Refract Surg. 2006;32(7):1073-4; author reply 1074.

6. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Re-fract Surg. 2005;31(1):156-62.

7. Kotecha A, Elsheikh A, Roberts CR, Zhu H, Garway-HeathDF. Corneal thickness- and age-related biomechanical prop-erties of the cornea measured with the ocular response ana-lyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(12):5337-47.

8. Alonso RS, Ventura MP, Ambrósio Jr R. Aspectos práticos daavaliação biomecânica da córnea. In: Vieira Netto M,Ambrósio Júnior R, Schor P, Chalita MR, Chamon W, editores.Wavefront, topografia e tomografia da córnea e segmentoanterior: atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Riode Janeiro: Cultura Médica; 2006.

Valbon BF, Silva RS, Jardim D, Canedo AL, Palis M, Ambrósio Junior R


15

Endereço para correspondênciaBruno de Freitas ValbonRua Conde de Bonfim 211 apto. 712 - TijucaCEP 20.520-050 - Rio de Janeiro (RJ), BrasilTel: 55 (21) 8103-7117E-mail: [email protected]

9. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, RobertsCJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pres-sure following LASIK using static, dynamic, and noncontacttonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39-47.

10. Alves MC, Faria RM, Raskin E, Raskin DG, Eredia GC,Andrade BBA. Hipertensão intraocular apósfacoemulsificação e implante de lente intraocular. Rev BrasOftalmol. 2001;60(6):432-6.

11. Dayanir V, Ozcura F, Kir E, Topaloglu A, Ozkan SB, Aktunç T.Medical control of intraocular pressure after phacoemulsification.J Cataract Refract Surg. 2005;31(3):484-8.

12. Hager A, Loge K, Füllhas MO, Schroeder B, Grossherr M,Wiegand W. Changes in corneal hysteresis after clear cornealcataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):341-6.

13. Kucumen RB, Yenerel NM, Gorgun E, Kulacoglu DN, OncelB, Kohen MC, Alimgil ML. Corneal biomechanical propertiesand intraocular pressure changes after phacoemulsificationand intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg.2008;34(12):2096-8. Comment in: J Cataract Refract Surg.2009;35(11):2033-4; author reply 2034-5.

14. Valbon B, Ventura MP, Salomão M, Ambrósio R Jr. Correla-tion between central corneal thickness and biomechanicalproperties after phacoemulsification. Invest Ophthalmol VisSci. 2008;49:E-Abstract 656.

15. Valbon BF, Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrosio JúniorR. Hipertensão ocular "mascarada" por edema de córnea apóscirurgia de catarata. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(6):348-54.

16. Hager A, Loge K, Schroeder B, Füllhas MO, Wiegand W. Ef-fect of central corneal thickness and corneal hysteresis ontonometry as measured by dynamic contour tonometry, ocu-lar response analyzer, and Goldmann tonometry in glauco-matous eyes. J Glaucoma. 2008;17(5):361-5. Erratum in: JGlaucoma. 2008;17(7):604. Annette, Hager [corrected toHager, Annette]; Kristina, Loge [corrected to Loge, Kristina];Bernd, Schroeder [corrected to Schroeder, Bernd]; Mark-Oliver, Füllhas [corrected to Füllhas, Mark-Oliver]; Wolfgang,Wiegand [corrected to Wiegand, Wolfgang].

17. Boehm AG, Weber A, Pillunat LE, Koch R, Spoerl E. Dynamiccontour tonometry in comparison to intracameral IOP mea-surements. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(6):2472-7.

Avaliação da pressão intraocular através do ocular response analyzer antes e após cirurgia de facoemulsificação


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Impacto da análise do ‘wavefront’ narefratometria de pacientes com ceratocone

Impact of the wavefront analysisin refraction of keratoconus patients

Renato Ambrósio Junior1,2,3, Diogo Leitão Caldas2,3,4, Renata Siqueira da Silva2,3, Leonardo Nogueira Pimentel2,3,Bruno de Freitas Valbon2,3,4

RESUMO

Objetivo: Verificar se a aberrometria ocular total (análise da frente de onda ou‘wavefront’) possibilita melhora na acuidade visual corrigida (AVc) com lentes esfero-cilíndricas, obtida com a refratometria manifesta em casos de ceratocone com algumgrau de intolerância ao uso de lentes de contato. Métodos: Os prontuários de 46 pacien-tes (89 olhos), referidos com diagnóstico de ceratocone e intolerantes ao uso de lentesde contato, submetidos ao exame de aberrometria ocular total seguido de refraçãomanifesta, foram estudados de forma retrospectiva. A AVc (logMAR) com a correçãoexistente antes do exame foi comparada com a obtida com a nova refração manifesta,realizada considerando-se os dados objetivos da aberrometria. O teste não-paramétricode Wilcoxon para amostras pareadas foi utilizado para verificação de diferenças esta-tisticamente significantes na AVc. Resultados: Houve uma melhora estatisticamentesignificante na AVc com a nova refração manifesta (p<0,0001). A AVc média passou de0,37 ou 20/47 (variando entre 1,3 e 0; desvio padrão[DP]=0,25) com a refração préviapara 0,23 ou 20/34 (variando entre 1 e 0,1; DP=0,21). Cinquenta e dois olhos (58,4%)de 28 pacientes apresentaram melhora na AVc com a nova refração. A melhora médiafoi de 0,13 logMAR (1,3 linhas na tabela de Snellen), variando entre nula e 0,6 (6linhas), com desvio padrão de 0,16. Oito pacientes apresentaram anisometropia signi-ficativa que limitou a prescrição de óculos em um dos olhos. Conclusão: A aberrometriafacilitou a refratometria, determinando melhora significativa na acuidade visualcorrigida com as lentes esfero-cilíndricas de pacientes com ceratocone intolerantes aouso de lentes de contato. A anisometropia foi um fator limitante na prescrição de óculos.

Descritores: Aberrações de frente de onda da córnea; Ceratocone; Lentes de contato;Refração ocular; Acuidade visual

1Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-Rio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Rio de Janeiro Corneal Tomography and Biomechanics Study Group - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


17Impacto da análise do ‘wavefront’ na refratometria de pacientes com ceratocone

INTRODUÇÃO

Ceratocone é uma distrofia ectásica não inflama-tória de caráter progressivo, caracterizada porafinamento e encurvamento da córnea, com

protrusão cônica central ou paracentral(1,2). Tais mudan-ças na geometria da córnea induzem astigmatismo irre-gular e miopização, determinando prejuízo na acuidadevisual(3,5). A doença ocorre em todas as raças, é tipica-mente bilateral, mas assimétrica, apresenta uma inci-dência de 1:2.000 na população geral e tem discreta pre-ponderância no sexo feminino(1). Diversos estudos apon-tam que o ceratocone afeta significativamente a quali-dade de vida do paciente(6,1), além de ser uma das causasmais freqüentes de transplante de córnea(12-17).

A reabilitação visual de pacientes com ceratoconeé dada inicialmente com óculos. Entretanto, trata-se deum desafio para a refratometria, devido à presença deastigmatismos elevados e não regulares. A presença deelevados índices de irregularidades ópticas (HOA - highorder aberrations) pode determinar que a correçãoesfero-cilíndrica de óculos tradicionais seja insatisfatória.Neste cenário, lentes de contato (LC) especiais sãoindicadas(18-21). Tradicionalmente, a ceratoplastia outransplante de córnea eram as opções de cirurgias tera-pêuticas indicadas em situações de intolerância na adap-tação de LC. Entretanto, novas técnicas cirúrgicas comoa promoção de ligações covalentes e reticulação docolágeno corneano com radiação ultravioleta eriboflavina (crosslinking)(22-25), o implante de segmentosde anéis intraestromais(26-31), lentes fácicas(32-33), e técni-cas de fotoablação (34-38) são capazes de adiar ou mesmoevitar o transplante. Tais procedimentos podem ser indi-cados mais precocemente e de forma eletiva, sendo fun-damental uma propedêutica avançada para confirmar aindicação, bem como para o planejamento cirúrgico.

Nas últimas décadas, observou-se uma verdadeirarevolução nos métodos diagnósticos em córnea, destacan-do-se o advento da topografia de reflexão dos discos dePlacido(39,42), tomografia com reconstrução 3-D(43-46), estu-do biomecânico da córnea in vivo(47-52) e a aberrometriaocular(53,59). A análise da frente de onda (wavefront) ouaberrometria ocular total permite a caracterização dasaberrações ópticas do olho de forma mais detalhada ecomplexa que a tradicionalmente realizada. As aberra-ções ópticas são decompostas matematicamente, sendoos polinômios de Zernike a forma mais popular(60-62), poisas aberrações de ordem baixa correspondem aos termosda refratometria esfero-cilíndrica tradicional(astigmatismo e desfoco [miopia e hipermetropia]).

A aberrometria ocular tem seu papel destacadoem casos de ceratocone para diagnóstico(57,63-66),estadiamento(67), e avaliação do tratamento realizado(65,68-

71). O presente estudo pretende avaliar se os dados objeti-vos com a aberrometria ocular total podem auxiliar narefratometria manifesta, de modo a proporcionar melhoracuidade visual corrigida com óculos (AVc).

MÉTODOS

Os prontuários de pacientes com diagnóstico deceratocone, com histórico de algum grau de intolerânciaao uso de LC, submetidos ao exame de aberrometriaseguido de refratometria foram selecionados para estu-do retrospectivo. O estudo seguiu os critérios e recomen-dações da Declaração de Helsinki e o estudo fez partede um protocolo aprovado por comitê Universitário deética para pesquisas em humanos. Cirurgias ocularesprévias ou quaisquer doenças oculares diferentes doceratocone foram critérios de exclusão.

O exame de aberrometria foi realizado em con-dições dinâmicas de acomodação e reflexo pupilar sobestratégia de fogging (ou borramento da mira), utilizan-do-se o sistema “iTrace” (Tracey Technologies, Houston,EUA) que realiza aberrometria por meio de raytracingde pontos individuais de laser projetados na retina, deforma integrada à topografia de Plácido. Duas sequênciasde 128, num total de 256 pontos projetados dentro daabertura pupilar (Figura 1) foram utilizadas para cadaexame.

A posição de cada ponto na retina é identificadade modo que a reconstrução do Retinal Spot Diagram(Figura 2A) possibilite a visualização da função deespalhamento de um ponto (FEP ou Point SpreadFunction - Figura 2B). Um olho sem aberrações ópticasteria uma convergência de todos os pontos para o centrodo RSD. O desvio de cada ponto é calculado para re-construção da frente de onda de acordo com ospolinômios, e Zernike sob a forma de elevação (micra)de RMS (Root Mean Square) (Figura 3). A partir dostermos de baixa ordem (segunda ordem, Z2), é possívelse determinar os componentes esfero-cilíndricos emDioptria. A zona óptica de 4mm é classicamente utiliza-da para cálculo da autorrefração dos aberrômetros(4,72).O RMS total, de baixa ordem, de alta ordem, do desfoco,do astigmatismo (e seu eixo), das aberrações de alta or-dem, da aberração esférica, do coma (e seu eixo) e dotrefoil (e seu eixo) foram calculados para 4mm e tabula-dos, juntamente com a autorrefração.

A AVc obtida com a correção utilizada na oca-


18 Ambrósio Junior R, Caldas DL, Silva RS, Pimentel LN, Valbon BF

sião do exame foi convertida em logMAR de modo apossibilitar análise comparativa(73,74). Após o exame, novarefração foi obtida com base nos dados objetivos encon-trados e a nova AVc foi tabulada. O teste não-paramétricode Wilcoxon para amostras pareadas foi utilizado paraverificação de diferenças estatisticamente significantesna AVc e entre a autorrefração da aberrometria e arefratometria manifesta.

O teste não-paramétrico de Spearman foi utiliza-do para verificar se existiram correlações significativasentre a melhora da AVc e os índices de RMS encontra-dos, bem como entre o equivalente esférico, desfoco ecilindro da autorrefração da aberrometria e arefratometria manifesta.

RESULTADOS

Os prontuários de 46 pacientes (89 olhos) fo-ram avaliados. Todos os pacientes foram encaminhadospara exame de aberrometria por apresentarem diag-nóstico de ceratocone que foi confirmado pela topogra-fia de Plácido. Todos os pacientes apresentavam-se comrefração prévia realizada por oftalmologista e óculos,que foram prescritos entre 1 e 10 meses antes do exame(média de 3,4 meses; DP=2,14). Intolerância absoluta aLC foi observada em 16 pacientes (35%), sendo que to-dos os pacientes apresentavam queixas relacionadascom LC e dificuldades na adaptação.

Observou-se melhora estatisticamentesignificantiva na AVc com a nova refração manifesta(p<0,0001). A AVc média passou de 0,37 logMAR ou20/47 (variando entre 1,3 e 0; desvio padrão[DP]=0,25)com a refração prévia para 0,23 logMAR ou 20/34 (va-riando entre 1 e 0,1; DP=0,21). A melhora média foi de0,13 logMAR (1,3 linhas na tabela de Snellen), varian-do entre nula e 0,6 (6 linhas), com desvio padrão de 0,16.

Não houve diferença significante entre o grauesférico (p=0,83), cilindro (p=0,79), equivalente esféri-co (=0,52) e eixo do cilindro (radiano, p=4,39) da refra-ção manifesta e da autorrefração obtida por meio daaberrometria. Houve uma forte correlação estatistica-mente significante para todas as variáveis (p<0,01). Oscoeficientes de correlação de Spearman (rho) foram de0,72 para o grau esférico, 0,61 para o grau do cilindro,0,79 para o equivalente esférico e 0,43 para o eixo docilindro (radiano).

Observou-se correlações significativas entre amelhora da AVc e o índice RMS total (p=0,038;rho=0,29), RMS de baixa ordem (p=0,039; rho=0,29),RMS do desfoco (p=0,03, rho=0,30) e o RMS da aberra-

Figura 1: Escaneamento dentro da pupila

Figura 2: Diagrama dos pontos na retina (A) e função deespalhamento do ponto (FEP - B)

Figura 3 - Polinomios de Zernike; a terceira linha (Z2) correspondeaos termos esfero-cilíndricos: desfoco - Z0

2 e astigmatismo - Z-22 e

Z22


19Impacto da análise do ‘wavefront’ na refratometria de pacientes com ceratocone

ção esférica (p=0,0018, rho=0,43 - Figura 4).Cinquenta e dois olhos (58,4%) de 28 pacientes

apresentaram melhora na AVc com a nova refração. Oitopacientes (29% dos que apresentaram melhora da AVc)apresentaram anisometropia significativa que limitou aprescrição de óculos em um dos olhos. Óculos foram pres-critos para 20 pacientes (43,5%), com reabilitação visu-al satisfatória, possibilitando adiar a indicação de cirur-gia sem necessidade de insistir com o uso de LC.

DISCUSSÃO

A aberrometria ou análise da frente de ondas(wavefront) é um novo recurso propedêutico, introduzi-do classicamente para programação de cirurgia refrativapersonalizada com excimer laser(75-78). Entretanto, apli-cações para diagnóstico e caracterização da óptica ocu-lar, bem como para auxiliar na refratometria foram des-critas(4,59,79,80). Diversos mapas e índices são possíveis se-rem calculados com base nos dados do exame (Figura5). É possível calcular tais índices para zonas ópticasmenores que a área total da pupila examinada. A partirda FEP, é possível reconstruir uma simulação da ima-gem retiniana, utilizando-se cálculos de convolução dequaisquer objetos. Tipicamente utiliza-se a letra E quepode ter sua frequência espacial ajustada. Tanto a FEP,como as imagens de convolução podem ser calculadaspara todas as aberrações ou para cada aberração indivi-dualmente ou agrupadas. A convulução considerando-se as aberrações de alta ordem (HOA total - high orderaberrations) permite a simulação da visão obtida comlentes esfero-cilíndricas (Figura 5).

Diversos métodos podem ser utilizados para a

aberrometria(4), destacando-se o Hartmann-Shack,Tserning, esquiescopia rotacional e raytracing de pon-tos individuais. O escaneamento de pontos individuaispossibilita a capacidade de medidas em olhos comdistorções ópticas mais acentuadas, sendo uma vanta-gem em caso de ceratocone(81).

A aberrometria pode fornecer dados para con-fecção de lentes de contato gelatinosas personalizadascom correção para as aberrações de alta ordem(82,83). Taisalternativas poderão ser utilizadas comercialmente embreve, mas ainda não estão disponíveis no mercado bra-sileiro no tempo da escrita deste artigo. A alternativa deóculos com correção das aberrações de alta ordem tam-bém é interessante e já é uma realidade (http://www.izonlens.com), mas as limitações relacionadas coma distância vértice são importantes.

Neste estudo, verificamos que a aberrometria foirelevante no sentido de facilitar a refratometria de ca-sos de ceratocone, tendo significativo impacto para me-lhorar a AVc de pacientes com algum grau de intolerân-cia ao uso de LC que seriam candidatos a cirurgia. Al-guns pacientes tinham última refração entre 6 e 10 me-ses e a progressão da doença pode ser responsável pelabaixa na AVc. Entretanto, todos os pacientes vinham en-caminhados por outro oftalmologista que teria descarta-do a possibilidade de nova refratometria em consultarecente. As informações objetivas obtidas com aaberrometria foram utilizadas como base para a refra-ção subjetiva, que é uma etapa fundamental indepen-dente da qualidade dos exames objetivos realizados.Adicionalmente, não houve diferenças significantes en-tre a refração manifesta e a autorrefração obtida pormeio da aberrometria, bem como houve forte correla-ção entre tais parâmetros. A anisometropia foi, entretan-

Figura 4: Correlação entre a melhora da AVc e o valor absolutoda aberração esférica em 4mm de zona óptica; rho=0,43

Figura 5: Sumário WF de uma paciente que passou a AVc de 20/60 para 20/25 com nova Refração: -8,00 -1,25 x 43º


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to, um fator limitante para a prescrição de óculos, ocor-rendo de forma significante em 29% dos que apresenta-ram melhora da AVc.

Existe um futuro promissor para a aberrometriaem relação a seu reconhecimento como métodopropedêutico na Oftalmologia. Certamente o papel daanálise da frente de onda (wavefront) vai além da cirur-gia refrativa personalizada, que permanecerá como umadas aplicações mais importantes. Por exemplo, dados daaberrometria podem auxiliar na escolha da asfericidadeda lente intraocular (LIO) na cirurgia da catarata(84-86).No presente estudo, demonstramos a relevância daaberrometria para refratometria de pacientes comceratocone. A melhora da AVc obtida em 58,4% dos ca-sos justifica que a refratometria deve ser efetivamentetentada antes de se considerar a indicação absoluta decirurgia, ou mesmo para diminuir a dependência ao usode LC. A Aberrometria deve ser considerada para for-necer dados objetivos para melhorar ou facilitar a refra-ção manifesta de pacientes com ceratocone.

ABSTRACT

Objective: To verify if the total ocular aberrometry(wavefront analysis) facilitates manifest refraction andimprovement in best spectacle distance corrected visualacuity (BSCDVA) with sphero-cylindrical lenses, inkeratoconus cases with some degree of contact lensesintolerance.Methods: Retrospective chart review of 46patients (89 eyes) referred with keratoconus and contactlenses intolerance was performed. Ocular aberrometrywith ray tracing was followed by manifest refraction.BSCDVA (logMAR) with the previous correction wascompared with the one obtained based on the wavefrontautorefraction. The nonparametric test of Wilcoxon forpaired samples was used to test statistically significantdifferences in BSCDVA. Results: There was a statisticallysignificant improvement in BSCDVA with the newmanifest refraction (p <0,0001). The average BSCDVAchanged from 0,37 or 20/47 (varying between 1,3 and 0;standard deviation [SD] = 0,25) with previous refractionto 0,23 or 20/34 (varying between 1 and 0,1; SD = 0,21).52 eyes (58,4%) of 28 patients showed improvement inBSCDVA with the new refraction. The averageimprovement was 0,13 logMAR (1,3 lines on Snellenchart), varying between zero and 0,6 (6 lines), withstandard deviation of 0,16. Eight patients had significantanisometropia that limited the prescription of glasses.Conclusion: Aberrometry facilitated the refraction,determining significant improvement in visual acuity with

sphero-cylindrical lenses in keratoconus patientsintolerant to contact lenses. The anisometropia was alimiting factor in the prescription of glasses.

Keywords: Corneal wavefront aberration;Keratoconus; Contact lenses; Refraction, ocular; Visualacuity

REFERÊNCIAS

1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol.1998;42(4):297-319. Review.

2. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and relatednoninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol.1984;28(4):293-322. Review.

3. McGhee CN. 2008 Sir Norman McAlister Gregg Lecture:150 years of practical observations on the conical cornea--what have we learned? Clin Experiment Ophthalmol.2009;37(2):160-76.

4. Maeda N. Clinical applications of wavefront aberrometry - areview. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37(1):118-29.Review.

5. Radhakrishnan H, O'Donnell C. Aberrometry in clinical prac-tice: case series. Cont Lens Anterior Eye. 2008;31(4):207-11.

6. Szczotka LB, Barr JT, Zadnik K. A summary of the findingsfrom the Collaborative Longitudinal Evaluation of Kerato-conus (CLEK) Study. CLEK Study Group. Optometry.2001;72(9):574-84.

7. Moreira LB, Alchieri JC, Belfort Júnior R, Moreira H. Aspectospsicossociais do paciente com ceratocone. Arq Bras Oftalmol.2007;70(2):317-22.

8. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO;Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus StudyGroup. Changes in the quality-of-life of people with kerato-conus. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):611-7.

9. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO; CollaborativeLongitudinal Evaluation of Keratoconus study group. Qual-ity of life in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2004;138(4):527-35. Comment in: Am J Ophthalmol. 2004;138(4):637-8.

10. Giedd KK, Mannis MJ, Mitchell GL, Zadnik K. Personality inkeratoconus in a sample of patients derived from the internet.Cornea. 2005;24(3):301-7.

11. de Freitas Santos Paranhos J, Avila MP, Paranhos A Jr, SchorP. Evaluation of the impact of intracorneal ring segmentsimplantation on the quality of life of patients with keratoco-nus using the NEI-RQL (National Eye Institute RefractiveError Quality of life) instrument. Br J Ophthalmol.2010;94(1):101-5.

12. Castroviejo R. Keratoplasty in treatment of keratoconus. ArchOphthal. 1949;42(6):776-800, illust.

13. Lindquist TD, McGlothan JS, Rotkis WM, Chandler JW. Indi-cations for penetrating keratoplasty: 1980-1988. Cornea.1991;10(3):210-6.

14. Haamann P, Jensen OM, Schmidt P. Changing indications forpenetrating keratoplasty. Acta Ophthalmol (Copenh).1994;72(4):443-6.

15. Flowers CW, Chanq KY, McLeod SD, Irvine JA, McDonnellPJ, Rao N, Smith RE. Changing indications for penetratingkeratoplasty, 1989-1993. Cornea. 1995;14(6):583-8. Commentin: Cornea. 1997;16(1):120-1.

Ambrósio Junior R, Caldas DL, Silva RS, Pimentel LN, Valbon BF


21

16. Cursiefen C, Küchle M, Naumann GO. Changing indicationsfor penetrating keratoplasty: histopathology of 1,250 cor-neal buttons. Cornea. 1998;17(5):468-70.

17. Ghosheh FR, Cremona FA, Rapuano CJ, Cohen EJ, AyresBD, Hammersmith KM, et al., Trends in penetrating kerato-plasty in the United States 1980-2005. Int Ophthalmol.2008;28(3):147-53.

18. Erdurmus M, Yildiz EH, Abdalla YF, Hammersmith KM,Rapuano CJ, Cohen EJ. Contact lens related quality of lifein patients with keratoconus. Eye Contact Lens.2009;35(3):123-7.

19. Hu CY, Tung HC. Managing keratoconus with reverse-geom-etry and dual-geometry contact lenses: a case report. EyeContact Lens. 2008;34(1):71-5.

20. Wagner H, Barr JT, Zadnik K. Collaborative LongitudinalEvaluation of Keratoconus (CLEK) Study: methods and find-ings to date. Cont Lens Anterior Eye. 2007;30(4):223-32.

21. McMonnies CW. Keratoconus fittings: apical clearance orapical support? Eye Contact Lens. 2004;30(3):147-55.

22. Jankov II MR, Hafezi F, Beko M, Ignjatovic Z, Djurovic B,Markovic V, Schor P. Ultra B2 - Promoção de ligaçõescovalentes do colágeno corneal (Corneal cross-linking) notratamento de ceratocone: resultados preliminares. Arq BrasOftalmol. 2008;71(6):813-8.

23. Lamy R, Netto CF, Pecego MG, Pecego JGC, Pereira BB,Moraes Júnior HV, Dantas AM. Reticulação do colágenocorneano com radiação ultravioleta e riboflavina paratratamento do ceratocone: resultados preliminares de umestudo brasileiro. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(5):231-5.

24. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-in-duced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.

25. Iovieno A, Oechsler RA, Yoo SH. Long-term results of col-lagen crosslinking with riboflavin and UVA in keratoconus. JCataract Refract Surg. 2008;34(10):1616-7; author reply1617.

26. Piñero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Morbelli H,Uceda-Montanes A, et al. Refractive and aberrometric out-comes of intracorneal ring segments for keratoconus: me-chanical versus femtosecond-assisted procedures. Ophthal-mology. 2009;116(9):1675-87.

27. Alió JL, Shabayek MH. Intracorneal asymmetrical rings forkeratoconus: where should the thicker segment be implanted?J Refract Surg. 2006;22(3):307-9.

28. Colin J, Simonpoli-Velou S. The management of keratoconuswith intrastomal corneal rings. Int Ophthalmol Clin.2003;43(3):65-80.

29. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N,Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for thecorrection of keratoconus. J Cataract Refract Surg.2002;28(11):1947-51.

30. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoco-nus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg.2000;26(8):1117-22. Comment in: J Cataract Refract Surg.2000;26(8):1099-100. J Cataract Refract Surg.2001;27(3):341.

31. Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments forkeratoconus. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):812-20.

32. Leccisotti A, Fields SV. Angle-supported phakic intraocularlenses in eyes with keratoconus and myopia. J Cataract Re-fract Surg. 2003;29(8):1530-6.

33. Leccisotti A. Bioptics: where do things stand? Curr OpinOphthalmol. 2006;17(4):399-405.

34. Kymionis GD, Kontadakis GA, Kounis GA, Portaliou DM,Karavitaki AE, Magarakis M, et al. Simultaneous topogra-phy-guided PRK followed by corneal collagen cross-linkingfor keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S807-11.

35. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simul-taneous collagen cross-linking and topography-guided PRK fortreatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S812-8.

36. Lin DT, Holland SR, Rocha KM, Krueger RR. Method foroptimizing topography-guided ablation of highly aberratedeyes with the ALLEGRETTO WAVE Excimer Laser. J Re-fract Surg. 2008;24(4):S439-45.

37. Cennamo G, Intravaja A, Boccuzzi D, Marotta G, CennamoG. Treatment of keratoconus by topography-guided custom-ized photorefractive keratectomy: two-year follow-up study.J Refract Surg. 2008;24(2):145-9.

38. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL)with sequential topography-guided PRK: a temporizing al-ternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cor-nea. 2007;26(7):891-5.

39. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography. High-reso-lution graphic presentation and analysis of keratoscopy. In-vest Ophthalmol Vis Sci. 1984;25(12):1426-35.

40. Rabinowitz YS, Garbus J, McDonnell PJ. Computer-assistedcorneal topography in family members of patients with kera-toconus. Arch Ophthalmol. 1990;108(3):365-71.

41. Wilson SE, Lin DT, Klyce SD. Corneal topography of kerato-conus. Cornea. 1991;10(1):2-8.

42. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographicand pachymetric screening of keratorefractive patients. JRefract Surg. 2003;19(1):24-9.

43. Wolf A, Abdallat W, Kollias A, Frohlich SJ, Grueterich M,Lackerbauer CA. Mild topographic abnormalities that be-come more suspicious on Scheimpflug imaging. Eur JOphthalmol. 2009;19(1):10-7.

44. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness spatial profile and corneal-volume distribution: to-mographic indices to detect keratoconus. J Cataract RefractSurg. 2006;32(11):1851-9.

45. de Sanctis U, Loiacono C, Richiardi L, Turco D, Mutani B,Grignolo FM. Sensitivity and specificity of posterior cornealelevation measured by Pentacam in discriminating keratoco-nus/subclinical keratoconus. Ophthalmology. 2008;115(9):1534-9. Comment in: Ophthalmology. 2009;116(4):816, 816.e1; au-thor reply 816-7.

46. Swartz T, Marten L, Wang M. Measuring the cornea: the latestdevelopments in corneal topography. Curr Opin Ophthalmol.2007;18(4):325-33.

47. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC,Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refrac-tion of -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. JRefract Surg.2008;24(9):941-5.

48. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Salomão M, Velarde GC, Nosé W.Biomechanical and Tomographic Analysis of Unilateral Kera-toconus. J Refract Surg. 2009:1-5. [Epub ahead of print].

49. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Re-fract Surg. 2005;31(1):156-62.

50. Dupps WJ Jr. Hysteresis: new mechanospeak for the ophthal-mologist. J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1499-501. Com-ment on: J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1530-8.

51. Kotecha A. What biomechanical properties of the cornea arerelevant for the clinician? Surv Ophthalmol. 2007;52 Suppl2:S109-14.

Impacto da análise do ‘wavefront’ na refratometria de pacientes com ceratocone


22

Endereço para correspondência:Dr. Renato Ambrósio Jr.Rua Conde de Bonfim, nº 211 apto.712 - TijucaCEP 20520-050 - Rio de Janeiro (RJ), BrasilE-mail: [email protected]

52. Shah S, Laiquzzaman M, Bhojwani R, Mantry S, Cunliffe I.Assessment of the biomechanical properties of the corneawith the ocular response analyzer in normal and keratoconiceyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(7):3026-31.

53. Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, Rosetta P, Vinciguerra R,Seiler T, Epstein D. Refractive, topographic, tomographic,and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoingcorneal cross-linking. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78.Comment in: Ophthalmology. 2009;116(10):2036-7; authorreply 2037-8.

54. Schlegel Z, Lteif Y, Bains HS, Gatinel D. Total, corneal, andinternal ocular optical aberrations in patients with keratoco-nus. J Refract Surg. 2009;25(10 Suppl):S951-7.

55. Dai GM. Wavefront reconstruction methods. J Refract Surg.2009;25(1):9; author reply 10-1.

56. Okamoto C, Okamoto F, Samejima T, Miyata K, Oshika T.Higher-order wavefront aberration and letter-contrast sensi-tivity in keratoconus. Eye (Lond). 2008;22(12):1488-92.

57. Jafri B, Li X, Yang H, Rabinowitz YS. Higher order wavefrontaberrations and topography in early and suspected keratoco-nus. J Refract Surg. 2007;23(8):774-81. Comment in: J Re-fract Surg. 2008;24(5):460; author reply 461-2.

58. Mihashi T, Hirohara Y, Bessho K, Maeda N, Oshika T, FujikadoT. Intensity analysis of Hartmann-Shack images in catarac-tous, keratoconic, and normal eyes to investigate light scat-tering. Jpn J Ophthalmol. 2006;50(4):323-33.

59. Marcos S. Aberrometry: basic science and clinical applica-tions. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2006;(302):197-213.

60. Schwiegerling J. Modal reconstruction methods with Zernikepolynomials. J Refract Surg. 2005;21(5):S552-7.

61. Yoon G, Pantanelli S, MacRae S. Comparison of Zernike andFourier wavefront reconstruction algorithms in representingcorneal aberration of normal and abnormal eyes. J RefractSurg. 2008;24(6):582-90. Comment in: J Refract Surg.2009;25(1):9; author reply 10-1. J Refract Surg. 2009;25(1):9-10; author reply 10-1.

62. Koch DD, Wang L, Chernyak DA. Wavefront reconstructionmethods. J Refract Surg. 2009;25(1):9-10; author reply 10-1.

63. Negishi K, Kumanomido T, Utsumi Y, Tsubota K. Effect ofhigher-order aberrations on visual function in keratoconiceyes with a rigid gas permeable contact lens. Am J Ophthalmol.2007;144(6):924-9.

64. Lim L, Wei RH, Chan WK, Tan DT. Evaluation of higherorder ocular aberrations in patients with keratoconus. J Re-fract Surg. 2007;23(8):825-8.

65. Kosaki R, Maeda N, Bessho K, Hori Y, Nishida K, Suzaki A, et al.Magnitude and orientation of Zernike terms in patients withkeratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(7):3062-8.

66. Maeda N, Fujikado T, Kuroda T, Mihashi T, Hirohara Y, NishidaK, et al. Wavefront aberrations measured with Hartmann-Shack sensor in patients with keratoconus. Ophthalmology.2002;109(11):1996-2003.

67. McMahon TT, Szczotka-Flynn L, Barr JT, Anderson RJ, Slaugh-ter ME, Lass JH, Iyengar SK; CLEK Study Group. A newmethod for grading the severity of keratoconus: the Kerato-conus Severity Score (KSS). Cornea. 2006;25(7):794-800.

68. Shahh S, Naroo S, Hosking S, Gherghel D, Mantry S, BannerjeeS, et al. Nidek OPD-scan analysis of normal, keratoconic, andpenetrating keratoplasty eyes. J Refract Surg. 2003;19(2Suppl):S255-9.

69. Chalitaa MR, Krueger RR. Wavefront aberrations associ-ated with the Ferrara intrastromal corneal ring in a keratoconiceye. J Refract Surg. 2004;20(6):823-30.

70. Marsack JD, Parker KE, Pesudovs K, Donnelly WJ 3rd,Applegate RA. Uncorrected wavefront error and visual per-formance during RGP wear in keratoconus. Optom Vis Sci.2007;84(6):463-70.

71. Sabesan R, Yoon G. Visual performance after correcting higherorder aberrations in keratoconic eyes. J Vis. 2009;9(5):6.1-10.

72. Charman WN. Wavefront aberration of the eye: a review.Optom Vis Sci. 1991;68(8):574-83.

73. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract RefractSurg. 2004;30(2):287-90.

74. Holladay JT. Proper method for calculating average visualacuity. J Refract Surg. 1997;13(4):388-91.

75. Netto MV, Dupps W Jr, Wilson SE. Wavefront-guided abla-tion: evidence for efficacy compared to traditional ablation.Am J Ophthalmol. 2006;141(2):360-8.

76. Partal AE, Manche EE. CustomVue laser in situ keratomileusisfor myopia and myopic astigmatism using the Visx S4 excimerlaser: Efficacy, predictability, and safety. J Cataract RefractSurg. 2006;32(3):475-9.

77. Stonecipher KG, Kezirian GM. Wavefront-optimized versuswavefront-guided LASIK for myopic astigmatism with theALLEGRETTO WAVE: three-month results of a prospec-tive FDA trial. J Refract Surg. 2008;24(4):S424-30.

78. Seiler T, Dastjerdi MH. Customized corneal ablation. CurrOpin Ophthalmol. 2002;13(4):256-60.

79. Carones F. Diagnostic use of ocular wavefront sensing.Ophthalmol Clin North Am. 2004;17(2):129-33, v.

80. Charman WN. Wavefront technology: past, present and fu-ture. Cont Lens Anterior Eye. 2005;28(2):75-92.

81. Wang L, Wang N, Koch DD. Evaluation of refractive errormeasurements of the Wavescan Wavefront system and theTracey Wavefront aberrometer. J Cataract Refract Surg.2003;29(5):970-9. Comment in: J Cataract Refract Surg.2004;30(5):942.

82. Marsack JD, Parker KE, Applegate RA. Performance ofwavefront-guided soft lenses in three keratoconus subjects.Optom Vis Sci. 2008;85(12):E1172-8.

83. Katsoulos C, Karageorgiadis L, Vasileiou N, MousafeiropoulosT, Asimellis G. Customized hydrogel contact lenses for kera-toconus incorporating correction for vertical coma aberra-tion. Ophthalmic Physiol Opt. 2009;29(3):321-9.

84. Pepose JS, Qazi MA, Edwards KH, Sanderson JP, Sarver EJ.Comparison of contrast sensitivity, depth of field and ocularwavefront aberrations in eyes with an IOL with zero versuspositive spherical aberration. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol. 2009;247(7):965-73.

85. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Aspheric intraocular lensselection based on corneal wavefront. J Refract Surg.2009;25(1):12-20.

86. Koch DD, Wang L. Custom optimization of intraocular lensasphericity. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:36-41; dis-cussion 41-2.

Ambrósio Junior R, Caldas DL, Silva RS, Pimentel LN, Valbon BF


23

Análise da relação entre espessura maculare espessura da camada de fibras nervosas

Analysis of the relation between macular thicknessand thickness of the fiber nervous layers

Fernando Costa Boucault1, Rodrigo Thompson de Moura2, Jorge Mitre3, José Ricardo Carvalho Lima Rehder4

RESUMO

Objetivo: O objetivo desse trabalho é avaliar por meio do OCT Stratus a relação daespessura macular com a espessura de camadas de fibras nervosas. Métodos: Nestetrabalho foram analisados 106 olhos do serviço de oftalmologia da Faculdade de Medi-cina do ABC. Estudou-se 55 olhos que apresentavam valores de CFNR dentro ou acimados valores normais em todos o quatro quadrantes e 51 olhos apresentando valores emapenas um ou mais quadrantes que indique suspeita ou fora do limite de normalidadedos valores de CFNR, comparando com sua espessura macular. Resultados: Este estudomostrou uma diminuição da espessura macular nos pacientes que apresentavam sus-peitas ou diminuição da espessura de CFNR. Conclusão: O trabalho demonstrou que aespessura macular pode ser importante para avaliar uma possível perda de camada defibras nervosas.

Descritores: Mácula lútea/fisiologia; Fibras nervosas;Tomografia de coerência óptica/métodos; Valores de referência; Retina

1Médico Voluntário do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC -Santo André (SP), Brasil;

2Médico Voluntário do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC -Santo André (SP), Brasil;

3Chefe do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André(SP), Brasil;

4Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

O tomógrafo de coerência óptica, OCT Stratus(Carl Zeiss Ophthalmic Systems, Inc. EUA) éum moderno equipamento que permite a rea-

lização de cortes transversais da retina, gerando ima-gens tomográficas de alta resolução, com alto grau dereprodutibilidade(1-2). É especialmente útil para aplica-ções diagnósticas oftalmológicas, devido ao fácil acessoóptico às estruturas do segmento posterior do olho. Aimagem produzida é resultante de um corte transversaltecidual, com resolução que se aproxima à microscopiade luz, sem requerer biópsia cirúrgica, que denomina-mos de “biópsia óptica”. O OCT (do inglês opticalcoherence tomography) possui um mecanismo análogoao ultrassom no modo B, utilizando luz com comprimen-to de onda infravermelho ao invés da onda sonora (3).Nessa técnica, a luz é altamente refletida ou absorvidapelos tecidos biológicos, o que a torna adequada paraavaliar estruturas intraoculares opticamente acessíveis.

É um exame de alta resolução (10 µm), que reali-za cortes seccionais da retina e coróide, capaz de detec-tar alterações anatômicas coroido-retinianas no plano z(profundidade da retina). As alterações detectadas sãoobservadas como alterações relativas de refletividadena interface óptica obtidas pelo uso do método deinterferometria de baixa coerência (4).

O uso dessa nova forma de estudo pode observarmelhor a interação de doenças com o padrão retiniano,fazendo correlações das diferentes formas apresentadas,como no caso das Camadas de Fibra Nervosas Retinianas(CFNR), meio de estudo utilizado para a evolução doglaucoma com a Espessura Macular (EM), correlacionandoambos para demonstrar se existe uma nova arma para odiagnóstico precoce das doenças que evoluem com a per-da da CFNR.

Apesar da grande maioria dos estudos terem ava-liado o dano neural através da análise da CFNRperidiscal, trabalhos recentes demonstraram que a me-dida da espessura macular também pode ser importantepara estimar o dano neural (5-6).

O objetivo desse estudo é correlacionar a perdada camada de fibras nervosas da retina com a diminui-ção na espessura macular.

MÉTODOS

Foram analisados 106 olhos do serviço de oftalmo-logia da Faculdade de Medicina do ABC, onde não porta-vam doenças que pudessem gerar alguma alteração

macular, como: Diabetes, sequela de oclusão vascular,buraco macular, degeneração macular relacionada à ida-de, bem como outras patologias. Utilizamos o protocoloRNFL Thickness Average que é aplicado sobre uma de-terminada imagem, aparece à imagem normativa com osdados corrigidos para a faixa etária. O programa utilizaas cores branco (acima dos valores considerados normais,>95%), verde (dentro dos valores normais), amarela (in-dicam suspeita, <5%) e vermelha (fora do limite de nor-malidade, <1%) para indicar os percentis de distribuiçãonormal (Figura 1). Todo o banco de dados está baseadoem medidas circulares de 3,4 mm de diâmetroposicionados ao redor do disco óptico (3).

Foram estudados 55 olhos que apresentavam va-lores de CFNR dentro ou acima dos valores normais emtodos o quatro quadrantes e 51 olhos apresentando valo-res em apenas um ou mais quadrantes que indique sus-peita ou fora do limite de normalidade dos valores deCFNR, comparando com sua espessura macular utili-zando Macular Thikness Map, que consiste em uma sériede 6 cortes igualmente espaçados, com um ponto centralem comum, possuindo cortes de tamanho fixo de 6,0 mm,sendo utilizado no exame de espessura macular. O pro-tocolo de análise desses cortes foi o Retinal Map, queoferece dois mapas da espessura retiniana em uma áreacircular centrada na mácula. Um mapa mostra a espes-sura retiniana usando um código de cor, e o outro mostraespessura retiniana média (em micra) de nove setoresdo mapa, utilizamos nesse estudo como dado o setor nu-mérico central, por se tratar da área foveolar do corte.

Os pacientes tinham idade acima de 50 anos commédia de 66,5 anos, sendo 34% do sexo masculino (Grá-fico 1). Foram utilizados colírios para dilatação para a

Figura 1: Protocolo RNFL Thickness Average utilizado no OCTStratus

Boucault FC, Moura RT, Mitre J, Rehder JRCL


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obtenção da imagem, não tendo assim interferência aárea pupilar, sendo também realizado pelo mesmo exa-minador em todos os casos.

RESULTADOS

O estudo mostrou uma diminuição da espessuramacular nos pacientes que apresentavam suspeitas oudiminuição da espessura de CFNR em relação aos paci-entes com espessura dentro ou acima da normalidade.

Os valores médios foram de 161,2 µm (117-214)para pacientes dentro ou acima da normalidade versus154,4 µm( 85-193) para pacientes suspeitos ou inferio-res ao padrão de normalidade, sendo a diferença de 6,8µm para os valores acima (Gráfico 2).

Pacientes do sexo masculino apresentaram médiamenor na espessura macular, 150,9 µm em relação ao sexofeminino, 157,9 µm nos suspeitos e inferiores aos padrões denormalidades (Gráfico 3), já nos pacientes dentro ou acimada normalidade a diferença foi de 159,7µm contra 162,7 µmdo sexo masculino e feminino respectivamente (Gráfico 4).

DISCUSSÃO

Este estudo revelou que existe uma significativadiferença entre a espessura macular em pacientes nor-mais em relação à espessura de CFNR, aos de menoresespessuras de CFNR.

Alguns estudos demonstraram que a perda neuralna mácula pode se apresentar sob diferentes formas, po-dendo apresentar um padrão de perda difusa noglaucoma e na neuropatia óptica traumática ouhemianópico na atrofia em banda do nervo óptico (5-7).

A espessura macular em pacientes normais nãoé uniforme nas diferentes versões do OCT (8-9). Recen-temente, Chan et al. (9) reportaram que, utilizandoStratus OCT, a espessura foveal central em pacientesnormais variava em média de 182 ± 23 µm, quandodeterminada automaticamente pelo aparelho e de 170±18 µm, quando determinada manualmente.

A camada de células ganglionares da retinacorrespondem a cerca de 35 a 40% da espessuraretiniana na área macular. Sendo assim, estimativas da

Gráfico 1

Distribuição do sexo dos pacientessubmetidos ao estudo

Gráfico 2

Espessura macular em relação a espessurade camada de fibras nervosas

Gráfico 3

Média da espessura macular em CFNRnormal em relação ao sexo

Gráfico 4

Média da espessura macular em CFNRou baixa em relação ao sexo

Análise da relação entre espessura macular e espessura da camada de fibras nervosas


26

espessura macular podem ser consideradas como umaforma de avaliarmos a perda de células ganglionaresem afecções da via óptica anterior (5-10). Alguns estudosdemonstraram que a espessura macular medida peloOCT em pacientes glaucomatosos é significativamentemenor quando comparada a de indivíduos normais (5-6).

Devemos, no entanto, atentar para o fato de queoutras afecções da mácula podem influenciar na avalia-ção da perda neural quando esta é estimada pela espes-sura macular. Desta forma, afecções que cursam comedema macular, membranas epi ou sub-retinianas, cica-trizes ou degenerações maculares podem causar altera-ções na espessura macular. Desta forma, enquanto que aquantificação da perda neural feita pela medida daCFNR sofre influência da presença de edema ou ano-malias de disco óptico, a avaliação feita pela espessuramacular também pode sofrer influência de outrasafecções maculares, particularmente em indivíduos ido-sos e diabéticos nos quais devemos ter cuidado aindamaior na interpretação dos achados. Devemos tambémlembrar que tais achados devem ser correlacionados comos dados clínicos, particularmente os exames da funçãovisual como o campo visual. Salientamos, por fim, que atomografia de coerência óptica não deve ser solicitadade forma indiscriminada e sim como um complementona investigação de casos nos quais existam dúvidasdiagnósticas ou necessidade de quantificação e segui-mento do dano axonal retiniano.

CONCLUSÃO

O trabalho demonstrou que a espessura macular éimportante para avaliar uma possível perda de camadade fibras nervosas, o que é muito importante para o diag-nóstico precoce de doenças como glaucoma e neuropatias.Salientamos que o OCT é um exame subsidiário nãopodendo ser trocado pela avaliação clínica, tendo entãosua indicação restrita para casos selecionados.

ABSTRACT

Objective: The objective of this work is to evaluate bymeans of the OCT Stratus the relation of the macularthickness with the thickness of nervous fiber layers. Methods:In this work 106 eyes of the service of ophthalmology of theCollege of Medicine of the ABC had been analyzed. Thestudy included 55 eyes that inside presented values of CFNRor above of the normal values in all the four quadrants and51 eyes presenting values in only one or more quadrantsthat suspicion indicates or is of the limit of normality of the

Endereço para correspondência:Fernando Costa BoucaultAvenida Laurinda Cardoso Mello Freire, nº 396 - VilaOliveiraCEP 08780-280 - Mogi das Cruzes (SP), BrasilTel: (11) 4799-5540e-mail: [email protected]

values of CFNR, comparing with macular thickness. Results:This study it showed a reduction of the macular thicknessin the patients who presented suspicion or reduction of thethickness of CFNR. Conclusion: The work demonstratedthat the macular thickness can be a weapon important toevaluate a possible loss of nervous fiber layer.

Keywords: Macula lutea/physiology; Nerve fibers;Tomography, optical coherence/methods; Referencevalues; Retina

REFERÊNCIAS

1. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, Huang D, Schuman JS, LinCP, et al. Optical coherence tomography of the human retina.Arch Ophthalmol.1995;113(3):325-32.

2. Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS, Fujimoto JG. Principles ofoperation and technology. Thorofare (New Jersey): Slack; 1995.Optical coherence tomografy of ocular diseases; p. 3-15.

3. Farah ME. Tomografia de coerência óptica- OCT- Texto eAtlas. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006.

4. Mesquita JR. Técnicas de exame. Apresentação doStratusOCT. In: XXIX Congresso da Sociedade Brasileiro deRetina e Vítreo; 2004; Florianópolis.

5. Guedes V, Schuman JS, Hertzmark E, Wollstein G, Correnti A,Mancini R, et al. Optical coherence tomography measurementof macular and nerve fiber layer thickness in normal and glau-comatous human eyes. Ophthalmology. 2003;110 (1):177-89.

6. Moura FC, Medeiros FA, Monteiro ML. Evaluation of macu-lar thickness measurements for detection of band atrophy ofthe optic nerve using optical coherence tomography. Oph-thalmology. 2007;114(1):175-81.

7. Vessani RM, Cunha LP, Monteiro ML. Progressive macularthinning after indirect traumatic optic neuropathy documentedby optical coherence tomography. Br J Ophthalmol.2007;91(5):697-8.

8. Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS. Normalmacular thickness measurements in healthy eyes using Stra-tus optical coherence tomography. Arch Ophthalmol.2006;124(2):193-8.

9. Paunescu LA, Schuman JS, Price LL, Stark PC, Beaton S,Ishikawa H, et al. Reproducibility of nerve fiber thickness,macular thickness, and optic nerve head measurements usingStratusOCT. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45(6):1716-24.

10. Cunha LP, Vessani RM, Monteiro MLR. Detecção de perdaneural localizada através da redução da espessura macularna tomografia de coerência óptica: relato de caso. Arq BrasOftalmol. 2008; 71(5):743-6.

Boucault FC, Moura RT, Mitre J, Rehder JRCL


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Avaliação dos conhecimentos oftalmológicosbásicos em estudantes de Medicinada Universidade Federal do Piauí

Evaluation of basic ophthalmologic knowledgein students of medicine Piaui federal university

João Batista Lopes Filho1, Rubens Amorim Leite2, Daniel Amorim Leite2, André Rodrigues de Castro2,Lorena Santana Andrade2

RESUMO

Objetivo: Avaliar o índice de aproveitamento em relação aos conhecimentosoftalmológicos básicos em alunos da graduação do curso de Medicina da UniversidadeFederal do Piauí a fim de subsidiar alterações curriculares, com vistas ao aprimora-mento da formação profissional, envolvendo assim urgências oftalmológicas e preven-ção de cegueira. Métodos: Realizou-se "survey" sobre conhecimentos de Oftalmologiaentre alunos que cursaram a disciplina de Oftalmologia, aos quais foi aplicado umquestionário padronizado e estruturado contendo 10 questões referentes a aspectos emOftalmologia importantes na formação do médico: urgências oftalmológicas e preven-ção de cegueira. Os alunos foram ainda questionados sobre a segurança em atender àuma urgência oftalmológica e, em caso de insegurança, que fatores contribuem para tal.Resultados: Cerca de 99,1% dos alunos mostraram-se inseguros ao atender àuma ur-gência oftalmológica. O fator que mais contribuiu foi a pouca vivência/prática emurgências oftalmológicas durante a disciplina. O índice de acerto nas questões de ur-gência oftalmológica foi de 72,22%, sendo o menor índice referente a trauma de órbita.Nas questões sobre prevenção de cegueira, o índice de acerto foi de 70,95%, com omenor índice referente ao diagnóstico diferencial entre retinopatia hipertensiva e dia-bética. Conclusão: Vê-se a necessidade de reformulações no curso de Oftalmologia nocurrículo de Medicina, a fim de que o médico não especialista esteja preparado paraadotar condutas corretas na orientação e tratamento de problemas oculares. Faz-senecessário uma reavaliação periódica do conteúdo do curso de graduação de Oftalmo-logia e dos conhecimentos adquiridos pelos alunos.

Descritores: Oftalmologia/educação; Educação médica; Avaliação; Currículo; Educa-ção de graduação em Medicina

1Professor Doutor da disciplina de Oftalmologia da Universidade Federal do Piauí - UFPI - Teresina (PI), Brasil;2Acadêmicos de Medicina da Universidade Federal do Piauí - UFPI - Teresina (PI), Brasil.

Universidade Federal do Piauí - UFPI - Teresina (PI), Brasil


ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

Adisciplina de Oftalmologia foi introduzida emcaráter opcional no currículo médico brasilei-ro em 1885. Entretanto, a primeira reunião en-

tre professores para discutir a importância da Oftalmo-logia na graduação somente aconteceu em 1981 na ci-dade de Campinas(1-2).

As consultas oftalmológicas representam 9% doatendimento médico global e 5% das urgências médi-cas(1-2). Desse modo, é de fundamental importância que omédico generalista saiba fazer o manejo inicial de paci-entes com queixas oftalmológicas. Até mesmo porquevárias doenças cursam com algum grau de comprometi-mento oftalmológico, como hipertensão arterialsistêmica, diabetes melitus, colagenoses, etc(2). Além dis-so, um médico não especialista é capaz de resolver 69%das urgências oftalmológicas e encaminhar corretamen-te 100% dos casos em que é necessário avaliação dooftalmologista(3).

A literatura nacional é carente em informaçõessobre as características da qualidade do atendimentoinicial oftalmológico(3). Sabe-se, porém, que existem de-ficiências e que tal fato pode está associado a umdespreparo durante o curso de graduação(1).

Desse modo, aplicou-se um questionário com aproposta de avaliar o índice de aproveitamento em re-lação aos conhecimentos oftalmológicos básicos em alu-nos da graduação do curso de Medicina da Universida-de Federal do Piauí, envolvendo urgênciasoftalmológicas e prevenção de cegueira.

MÉTODOS

Realizou-se "survey" sobre conhecimentos deOftalmologia entre alunos que cursaram a disciplina deOftalmologia (n=111) na Universidade Federal do Piauí(UFPI), aos quais foram aplicado um questionário pa-dronizado e estruturado, contendo 10 questões referen-tes a aspectos em Oftalmologia importantes na forma-ção do médico generalista: urgências oftalmológicas(seis questões) e prevenção de cegueira (quatro ques-tões). Cada questão continha 05 alternativas, sendo ape-nas uma correta. Os alunos foram ainda questionados arespeito da segurança em atender uma urgênciaoftalmológica e se em caso de insegurança que fatorescontribuem para tal. Nesta situação mais de uma opçãopoderia ser escolhida.

Foram incluídos no estudo alunos que cursaram adisciplina de Oftalmologia na UFPI, regularmente ma-

triculados no 1º período de 2006. A disciplina é minis-trada no sexto período da graduação, por quatro mesesnum total de 90 horas/aula. Questões com nenhuma oumais de uma alternativa assinaladas foram excluídas.

RESULTADOS

Apenas um estudante afirmou estar seguro ematender uma urgência oftalmológica. Cerca de 92,79%dos estudantes afirmaram que tal insegurança decorreda pouca vivência ou prática em urgências (Figura 1).Houve uma média de 72,22% de acertos em todas asquestões. O mesmo índice foi obtido nas questões refe-rentes à urgência oftalmológica. Já na parte referente àprevenção de cegueira o índice foi de 71%.

DISCUSSÃO

De acordo com os dados deste estudo, vê-se que apreparação do aluno de graduação em Medicina não é aesperada. Sabe-se que este inquérito possui limitações,pelo fato da amostra envolver apenas alunos de umaúnica escola médica (Universidade Federal do Piauí-UFPI), entretanto seus resultados são condizentes comoutro estudo publicado há quase 10 anos(2). Nesse estudoconcluiu-se que alunos do antigo 6º ano das Faculdadesde Medicina de São Paulo apresentavam importantesfalhas em aspectos do conhecimento de Oftalmologiabásicos para um médico generalista(2).

Ao serem questionados sobre a segurança ematender uma urgência oftalmológica, 99,1% dos alunosentrevistados da UFPI mostraram-se inseguros. Tal fatofoi justificado pela maioria dos estudantes como sendoconseqüência da pouca vivência em urgências

Figura 1 - Motivo da insegurança ao atender uma urgênciaoftalmológica entre alunos do curso de Medicina da UFPI.

FONTE: Questionário aplicado a alunos da UFPI.

Lopes Filho JB, Leite RA, Leite DA, Castro AR, Andrade LS


29

oftalmológicas(3). Isso demonstra a realidade de grandeparte das escolas médicas brasileiras, onde há um gran-de número de alunos para um quadro cada vez maisreduzido de professores, o que acaba gerando sobrecar-ga e diminuição do aproveitamento durante as ativida-des práticas. Além disso, tais professores supervisionamos programas de residência médica, gerando mais so-brecarga(4,5).

Desse modo cria-se um ciclo vicioso, no qual obaixo aprendizado em atividades práticas acaba geran-do desinteresse por parte dos alunos(3). Isso talvez expli-que o resultado desse estudo, onde 16,21% dos alunosafirmaram que o motivo da sua insegurança em atenderuma urgência oftalmológica seria por desinteresse peloassunto.

De maneira geral, o índice de acerto no questio-nário aplicado foi de 71,8%. Tal questionário era padro-nizado, de tal maneira que os alunos podem ter obtidoum resultado acima do esperado. Isso ocorre porque taisgraduandos podem ter respondido as questões atravésde eliminações. O ideal talvez seria aplicação de questi-onário não-padronizado, mas isso poderia criar um viésde subjetividade durante a correção deste. Ao elaborar-se este questionário não era intenção confundir os estu-dantes, mas apenas avaliar o mínimo de conhecimento.

O índice de aproveitamento nas questões refe-rentes ao atendimento de urgências oftalmológicas foide 72,22%, superior ao obtido nas questões relativas àprevenção de cegueira (71%).

Na primeira questão foi obtido um índice de acer-to de 83,8% (Figura 2). A hemorragia subconjuntival éuma situação comum no pronto-socorro e que o médiconão-especialista poderá conduzir sem maiores dificul-dades, bastando para isso um exame atento do sistemavisual do paciente, com objetivo de afastar um quadro

de perfuração ocular. Assim o paciente será esclarecidosobre o caráter temporário do quadro, tranqüilizando-se(3).

Outro quadro comum em situações de urgênciaoftalmológica são as queimaduras oculares. Este assun-to foi abordado na segunda questão do questionário, ob-tendo-se um acerto de 72,1% (Figura 2). O manejo inici-al correto é de fundamental importância para um bomprognóstico inicial destes pacientes. Assim sendo, deve-se lavar em abundância o olho acometido, não havendoindicação da utilização de substâncias que tentem neu-tralizar a substância envolvida no acidente. Em seguida,o paciente deverá ser então encaminhado para avalia-ção do oftalmologista(3,6).

Na terceira questão foi abordado o atendimentoinicial de um paciente com suspeita de glaucoma agudo.Tal diagnóstico pode ser suspeitado, associando-se algunssintomas do quadro (vômitos e/ou dor ocular, por exem-plo) com alguns sinais como pupila não reagente oumidríase média. Tais sinais podem ser explorados sem anecessidade de aparelhagem oftalmológica especializa-da, bastando para isso o uso de uma lanterna(2). Observou-se que 28,8% dos alunos não souberam diagnosticar talsituação, o que certamente irá acarretar prejuízo visualao paciente, que não terá assim um atendimento inicialadequado (Figura 2). O diagnóstico e tratamento precocedo glaucoma são de fundamental importância para pre-venção da perda visual, no entanto, dependem do conhe-cimento e da conduta dos médicos que fazem o primeiroatendimento(6). A utilização do manitol endovenoso pormédico não-oftalmologista é medida salvadora em locaisonde o acesso ao serviço especializado é demorado e al-gumas horas de espera podem ter como resultado a perdada visão por parte do paciente(3).

Situações envolvendo suspeita de perfuração ou

Figura 2 - Aproveitamento dos conhecimentos sobre urgênciasoftalmológicas entre os estudantes de Medicina da UFPI

FONTE: Questionário aplicado a alunos da UFPI

Figura 3 - Aproveitamento nas questões sobre prevenção de ce-gueira entre os estudantes de Medicina da UFPI.

FONTE: Questionário aplicado a alunos da UFPI

Avaliação dos conhecimentos oftalmológicos básicos em estudantes de Medicina da Universidade Federal do Piauí


30

penetração ocular são também comuns em situações deurgência oftalmológica. Isso foi então abordado na quar-ta questão do questionário. Todo trauma ocular deve serconsiderado como perfuração até prova contrária(3). Maisuma vez, a associação entre história do mecanismo detrauma com um exame do sistema visual atento pode sersuficiente para suspeição do quadro e conduta acertada.Uma conduta intempestiva ou displicente pode acarretarem prejuízo da acuidade visual deste paciente(2,3).

Na quinta questão temos um caso dedescolamento de retina, que alerta para a importânciada fundoscopia após trauma ocular contuso. Os sintomasdo paciente devem servir como referência para o médi-co não oftalmologista solicitar um exame oftamológicocompleto, incluindo mapeamento de retina. Além domais, durante esses traumas poderão ocorrer roturasretinianas, predisponentes ao descolamento de retina(necessitando de acompanhamento)(7).

A última questão referente à urgênciaoftalmológica também abordou tema referente a trau-ma oftalmológico. A fratura do assoalho da órbita (fratu-ra em blow-out) é o tipo mais frequente em trauma ocu-lar. Desse modo, durante o primeiro atendimento destespacientes o médico deve estar atento para esta possibili-dade, até porque este evento pode acontecer em situa-ções do cotidiano, como uma “bolada” na região orbitária,uma “cotovelada”, acidente automobilístico etc. É umasituação preocupante na qual apenas 48,6% dos estu-dantes foram capazes de diagnosticar corretamente talsituação (Figura 2). Diploplia, enoftalmia e alteraçõesna motilidade ocular podem ser a chave para o corretodiagnóstico(3).

Outra situação em que o médico generalista éimportante é naquela referente a prevenção de ceguei-ra. Na sétima questão é abordado o tema catarata, en-volvendo a congênita, traumática e senil. Esta é a maiorcausa de cegueira no Brasil(2). O índice de acerto nestaquestão foi de apenas 66,7%, de tal maneira que umpercentual significativo apontou que os estudantes nãotêm segurança para afirmar que o único tratamento cu-rativo para a catarata na atualidade é a facectomia comou sem implante de lente intraocular(6) (Figura 3). Taismédicos têm que possuir o mínimo de informação refe-rente ao tema para que possam orientar os pacientes. Nocaso de catarata congênita a cirurgia faz-se necessário omais cedo possível, já que nessas crianças o sistema vi-sual estará desenvolvendo-se. Desse modo, evita-se aocorrência de ambliopia (tema a ser abordado em se-guida). A catarata traumática também está relacionadaàs urgências oculares (veja a importância do tema) edeve ter sempre seu diagnóstico suspeitado em situa-

ções de trauma, principalmente com perfuração ou pe-netração oculares(2).

Ambliopia é outro tema importante durante ocurso de graduação. Um médico que não possua infor-mações corretas a respeito do desenvolvimento visualhumano poderá não saber orientar em situações queenvolvam este quadro. É o que acontece na oitava ques-tão, onde uma mãe procura esclarecer-se sobre o possí-vel problema visual do filho. Não que o médico necessa-riamente faça o diagnóstico etiológico do problema na-quela situação, mas que saiba orientá-la corretamentepara procurar auxílio oftalmológico o mais cedo possí-vel, para evitar a ambliopia. Tal investigação não deveser protelada! Neste estudo, 78,4% dos estudantes sou-beram esclarecer corretamente o quadro para a mãe(Figura 3)2,8.

A penúltima questão também é interessante, jáque trata de temas que podem desencadear cegueira noneonato. Tem-se assim a conjuntivite gonocócica, aretinopatia da prematuridade, catarata congênita etracoma como possíveis doenças que podem ocorrer. Ouso do nitrato de prata é importante na prevenção daconjuntivite gonocócica. Seu uso não deve ser evitado,mesmo sabendo-se da possibilidade de conjuntivite quí-mica decorrente da ação do nitrato. A retinopatia daprematuridade também pode ser manejada de tal formaa evitar maiores danos sobre a retina do prematuro. Taiscrianças expostas a determinados fatores de risco pararetinopatia (prematuridade, baixo peso, oxigenioterapia,etc) devem ser rastreadas o mais rapidamente possívelpor oftalmologista experiente. Da mesma forma, outrasinfecções congênitas devem ser pesquisadas, já que po-dem afetar o sistema visual como a toxoplasmose, sífilis,clamídia, etc(2,8).

A última questão faz referência a retinopatiahipertensiva e diabética. O índice de acerto foi de ape-nas 60,4%, mostrando que os alunos desconhecem asalterações retinianas decorrentes da hipertensão arteri-al sistêmica e do diabetes melitus (Figura 3). Na hiper-tensão arterial sistêmica, a realização de fundoscopia éimportante até mesmo para a tomada de condutas nasurgências hipertensivas ou mesmo no manejoambulatorial de um paciente hipertenso. Com relação aretinopatia diabética o médico deverá informar ao paci-ente diabético sobre a necessidade de exames periódi-cos e a importância do controle da doença para evitar-sea progressão da perda visual(6). Hoje, está muito difundi-da a idéia do mutirão do olho diabético, para onde entãoestes pacientes podem ser encaminhados para realiza-ção de exames regulares ou, se necessário,fotocoagulação(2).

Lopes Filho JB, Leite RA, Leite DA, Castro AR, Andrade LS


31

Assim, pode-se observar como as questões abor-dadas fazem parte do cotidiano do médico não-especia-lista. Logicamente, não se pode extrapolar os resultadosobtidos nesse estudo para a população total de estudan-tes de Medicina, pois os currículos dos cursos médicossão diferentes. Tal fato é mais marcante ainda com rela-ção ao ensino de Oftalmologia na graduação, pois al-guns cursos são ofertados em poucas semanas e outrosem até quatro meses, como na UFPI. Gera-se assim umadiferença com relação à carga horária dos cursos ofere-cidos(5). O ideal seria então a elaboração de um progra-ma central que contemplasse as diversas áreas da Oftal-mologia de interesse do médico generalista. Outros es-tudos, semelhantes a este, devem ser incentivados paraque possamos ter conhecimento da real situação dos cur-sos de Oftalmologia nas universidades.

CONCLUSÃO

Os alunos da UFPI obtiveram resultadossatisfatórios ao responder questões relacionadas ao aten-dimento inicial em urgências oftalmológicas, bem comosobre prevenção da cegueira. Apesar disso, deve-se pen-sar em uma reformulação da disciplina de Oftalmologiapara que ocorra otimização do aprendizado, visando amelhora do atendimento inicial referente a quadrosoftalmológicos.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the Piaui Federal Universitygraduating medical students' knowledge in basicophthalmology, in order to promote curricular changesin this course. Methods: Students that had already passedthe ophthalmology course were asked to answer a standardquestionnaire containing 10 multiple choice questionsabout some ophthalmology topics considered importantin the general Doctor's graduation, such as blindingprevention and ophthalmic emergencies. The students werealso asked if they would feel secure and comfortable ifthey had to manage an ophthalmologic urgency, and ifnot, why was that so. Results: 99,10% of students affirmedthat would not feel secure enough if they had to managean ophthalmologic urgency. The most important fact thatimplied that, according to the students, was the lack ofexperience/life practice during the ophthalmology clas-ses. The correct answers index in the questions concerning

urgency in ophthalmology was 72,22%, where only48,60% of them knew how to identify a blow-out fracture.As for the Blindness prevention questions, the correctanswer index was 71%, where just 60,40% of the studentscould identify the characteristics fundoscopic changesseen in hypertensive retinopathy. Conclusion: The datashows that Piaui Federal University medical students donot feel capable to perform the first management inophthalmologic urgencies. It's necessary, thus, to thinkabout a curricular renewal in the ophthalmology courseof this University, in order to improve its general doctors'graduation.

Keywords: Ophthalmology/education; Education,medical; Evaluation; Curriculum; Education, medical,undergraduate

REFERÊNCIAS

1. Kara José AC, Passos LB, Kara José FC, Kara José N. Ensinoextracurricular em Oftalmologia: grupos de estudos / ligas dealunos de graduação. Rev Bras Educ Méd. 2007;31(2):166-72.

2. Ginguerra MA, Ungaro ABS, Villela FF, Kara-José AC, Kara-José N. Aspectos do ensino de graduação em oftalmologia.Arq Bras Oftalmol. 1998;61(5):546-50.

3. Espindola RF, Teixeira FC, Yamakami IM, Silva HRF, FreitasJAH. Análise dos conhecimentos básicos sobre urgênciasoftalmológicas em plantonistas não-oftalmologistas. Ara BrasOftalmol. 2006;69(1):11-5.

4. Bellan L. Ophthalmology undergraduate education in Canada.Can J Ophthalmol. 1998;33(1):3-7. Comment in: Can JOphthalmol. 1998;33(1):1-2.

5. Marcondes AM. Avaliação discente de um curso deoftalmologia. Rev Bras Educ Méd. 2002;26(3):171-4.

6. Temporini ER, Kara-José N, Gondim EL, Dantas FJ.Conhecimentos sobre saúde ocular entre profissionais de umhospital universitário. Medicina (Ribeirão Preto).2002;35(1):53-61.

7. Oliveira PRP, Nutels MJSC, Giongo F, Moretti GRF, SakaeTM. Trauma ocular contuso envolvendo o segmento poste-rior: qual a melhor conduta? ACM Arq Catarin Med.2008;37(2):85-91.

8. Gondim EL, Rocha JCP, Braga FT, Temporini ER, Kara-JoséN. Conhecimento em saúde ocular na infância de profissionaisde Hospital Universitário. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(4):351.

Endereço para correspondência:Rubens Amorim LeiteRua Demerval Lobão, nº 1245Bairro de FátimaCEP 64048-100 - Teresina- (PI), Brasile-mail: [email protected]

Avaliação dos conhecimentos oftalmológicos básicos em estudantes de Medicina da Universidade Federal do Piauí


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Importância da perimetria manual cinética naavaliação de pacientes com glaucoma avançado

Manual kinetic perimetry value to monitoradvanced glaucomatous patients

Nadia Ajub Moysés1, Elaine Caetano de Souza2, Carlos Akira Omi3

RESUMO

Objetivo: Avaliar a importância da perimetria manual cinética (PMC) de Goldmannem pacientes com glaucoma e defeito de campo visual avançado à perimetriacomputadorizada automática estática (PAE) com perímetro Humphrey (PH). Méto-dos: Realizou-se exame de PMC com perímetro de Goldmann (PG) em pacientes comglaucoma primário de ângulo aberto avançado que apresentavam defeito avançado aoexame de PAE com PH. Realizou-se ainda uma análise qualitativa da extensão docampo visual à perimetria de Goldmann destes pacientes. Resultados: Os resultadosencontram-se ilustrados de forma qualitativa. Conclusão: A PMC com PG mostrou-seútil para complementar a avaliação da real condição campimétrica de pacientes comglaucoma primário de ângulo aberto avançado.

Descritores: Perimetria/métodos; Cinética; Glaucoma de ângulo aberto; Campos visuais

1Médica assistente do Setor de Glaucoma do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo Dr. Euryclides de Jesus Zerbini - SãoPaulo - (SP), Brasil; Médica do Setor de Glaucoma do Instituto Paulista de Oftalmologia Especializada - São Paulo – (SP), Brasil;

2Ortoptista e Pós-Graduação em Ciências Visuais pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;3Doutor, Membro do Setor de Glaucoma da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo - (SP), Brasil; Responsávelpelo Setor de Glaucoma do Instituto Paulista de Oftalmologia Especializada – São Paulo - (SP), Brasil.

Trabalho desenvolvido no Instituto Paulista de Oftalmologia Especializada – São Paulo (SP) – Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

A pesar do amplo uso da perimetriacomputadorizada automática estática (PAE)no diagnóstico e acompanhamento do

glaucoma, a perimetria manual cinética ainda possuipapel importante em alguns pacientes (1).

A perimetria cinética é considerada método im-portante nos casos em que há a necessidade de se definiros padrões e limites de escotomas avançados (2).O cha-mado fenômeno de dissociação estático-cinético ou fe-nômeno de Riddoch considera que há uma diferençaentre a percepção de um estímulo móvel e de um estáti-co (3). A sensibilidade retiniana para um estímulo móvelé maior que a para um estático (4). Um estímulo móvelconsegue detectar os limites de um escotoma de formamais precisa que um estímulo estático. Além disso, umteste com estímulos em movimento assemelha-se maiscom a vida real do que um com estímulos estáticos (5).

A perimetria manual permite um maior controlede perdas de fixação, devido à maior interação entre oexaminador e o paciente durante o exame (6). Documen-tou-se uma preferência significativa pelo paciente comperda de campo visual avançada pela PMC em compa-ração com a automática estática (7,8). Pacientes com umaimportante redução da visão central, desordenscognitivas ou dificuldade de cooperação na PAE, po-dem realizar um exame mais confiável através da PMCde Goldmann (9).

O objetivo deste trabalho é avaliar a importânciada perimetria manual cinética (PMC) de Goldmann empacientes com glaucoma e defeito de campo visual avan-çado à da perimetria computadorizada automática está-tica (PAE) com perímetro de Humphrey.

MÉTODOS

Este estudo transversal foi realizado no InstitutoPaulista de Oftalmologia Especializada, São Paulo -Brasil, no período de dezembro de 2008 a abril de 2009.Selecionaram-se pacientes com diagnóstico de glaucomade ângulo aberto e em fase avançada. Os critérios deinclusão neste estudo foram escavação do nervo ópticoigual ou maior que 0,9, avaliada pelo mesmo oftalmolo-gista especialista em glaucoma; e presença de danocampimétrico avançado e reprodutível, característicodesta fase da doença ao exame de perimetria estáticaautomática com perímetro de Humphrey (modelo 750,Humphrey Intruments Carl Zeiss), programa 24-2 comestratégia Full Threshold SITA.

O exame de campimetria manual cinética foi rea-lizado no perímetro de Goldmann. O aparelho foi cali-brado antes da realização de cada exame. Os estímulosescolhidos foram V4e, III4e, I4e, I3e e I2e e apresentadosde forma cinética com intervalos de 15 graus, até o menorestímulo percebido pelo paciente. Além disso, pesquisou-se a presença de escotomas de forma estática até 15 grauscentrais do campo visual, sempre que possível.

Todos os pacientes usavam a refração adequadae atualizada durante a realização dos exames de campovisual e esses foram realizados por um mesmo examina-dor. Na campimetria cinética de Goldmann a refraçãofoi utilizada na avaliação dos 30 graus centrais.

Os pacientes assinaram o Termo de Consentimentolivre e esclarecido e o trabalho foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa Médica do Hospital Santa Cruz.

Realizou-se uma análise qualitativa da extensãodo campo visual à perimetria de Goldmann destes paci-entes.

RESULTADOS

Incluiu-se no estudo 7 pacientes (6 homens e 1 mu-lher), em um total de 7 olhos, com idade entre 61 e 85. Aacuidade visual dos pacientes variou de 20/25 a 20/200.

Analisou-se a extensão do campo visual realiza-do com o perímetro de Goldmann (PG) dos sete olhosestudados. Os resultados obtidos à PG assim como o res-pectivo exame realizado no perímetro de Humprey en-contram-se ilustrados abaixo.

DISCUSSÃO

Os parâmetros mais utilizados no acompanha-mento da evolução do glaucoma primário de ânguloaberto são pressão intraocular, escavação do disco ópticoe avaliação do campo visual. Nos casos de danoglaucomatoso avançado, as alterações morfológicas nonervo óptico são difíceis de avaliar pois estão no limitepara medida e observação de sua progressão. Nestes casos,a perimetria assume um papel importante consideran-do-se que uma discreta alteração morfológica resultaem uma visível alteração campimétrica (8).

A PAE parece ser mais sensível que a PMC nadetecção da perda glaucomatosa de campo visual (10-12). Noentanto, estes estudos enfatizaram casos iniciais de perdaglaucomatosa do campo visual. Em casos de perda avança-da de campo visual o uso da perimetria limiar estática pa-drão, que testa a sensibilidade bem próxima ao limiar, podeser ineficiente, demorada e cansativa ao paciente (8).

Importância da perimetria manual cinética na avaliação de pacientes com glaucoma avançado


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Paciente 4: Observa-se à PAE grande redução da sensibilidadegeral com extenso escotoma arqueado superior e degrau nasal;Ao exame com PG observa-se degrau nasal superior e escotomaarqueado superior

Paciente 1: Observa-se à PAE grande redução da sensibilidadegeral, sendo possível observar apenas uma ilha central de visão;Ao exame comPG é possível observar uma ilha central de visão eum campo temporal

Paciente 2: Observa-se à PAE a presença de um escotoma abso-luto. Ao exame com PG observa-se uma ilha central e uma ilhatemporal de visão

Paciente 3: Observa-se à PAE grande redução da sensibilidadegeral com perda importante com campo nasal. Ao exame com PGobserva-se um degrau nasal inferior e um escotoma paracentralinferior

Paciente 5: Observa-se à PAE escotoma arqueado e degrau nasalsuperior e inferior; Ao exame com PG observa-se degrau nasalinferior e escotoma arqueado inferior

Paciente 6: Observa-se à PAE ilha central de visão; Ao examecom PG observa-se degrau nasal superior e inferior e escotomaparacentral inferior

Paciente 7: Observa-se na PAE presença de apenas ilha centralde visão;Ao exame com PG observa-se uma ilha central e umailha temporal superior de visão

Moysés NA, Souza EC, Omi CA


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A PMC com PG é considerada o método de esco-lha na detecção dos limites de escotomas absolutos bemdelimitados (2). Ela possibilita a avaliação de todo o campovisual e quantifica a extensão e formato de defeitos pro-fundos do mesmo. Dessa forma, é ainda um método im-portante para monitorar progressão, estabilidade ou au-mento de defeitos profundos no campo visual de pacien-tes com campo visual com constrição central (13).

A estratégia limiar central mais utilizada na PAEé a 24-2. Esta estratégia testa os 24 graus centrais dafixação. Em pacientes que apresentam danocampimérico glaucomatoso avançado muitas vezes pre-cisam de estratégias que investiguem uma área maiordo campo de visão para que possam ser melhor detecta-das ilhas de visão periféricas. Nos pacientes deste estu-do, podemos observar ao exame com o perímetro deGoldmnnn ilhas periféricas de visão, principalmente noscasos 1, 2 e 7, que não foram possíveis de se observar aoexame com perímetro de Humprey na estratégia 24-2.

Em um estudo para a avaliação de motoristas deveículos, um número significativo de pacientes com defei-tos de campo visual severos, detectados pela PAE, aindaassim mantiveram a habilitação para dirigir após aperimetria cinética (14). Nos pacientes deste estudo, pôde-seobservar a presença de um maior número de informaçõesà perimetria de Goldmann em comparação com o resulta-do encontrado na PAE. Estes achados explicam a capaci-dade dos pacientes com doença e dano campimétrico aoHumphrey avançados, ainda apresentarem uma capacida-de de locomoção surpreendente ao oftalmologista.

A perimetria cinética é frequentemente uma al-ternativa melhor à perimetria estática quando o defeitocampimétrico é extenso e profundo, e o seu formato éimportante para diagnóstico e seguimento de algunspacientes (2). Nos pacientes estudados, podemos obser-var uma delimitação mais precisa das áreas de escotomaobservados na PMC em comparação com as observadasnos gráficos da PAE.

O presente estudo apresenta algumas limitaçõesrelacionadas ao pequeno grupo de pacientes observa-dos. Além disso, não foi possível estabelecer uma análisequantitativa para comparar os dois exames pois os mes-mos possuem intensidades de estímulos utilizados e ex-tensão do campo estudado diferentes. Desta forma, rea-lizou-se uma análise da extensão dos campos visuais deforma qualitativa.

Na literatura não há um consenso quanto à supe-rioridade de um perímetro em relação ao outro e cadaum deles apresenta vantagens e desvantagens distintas,influenciadas pelo estágio da doença e outras variáveisrelacionadas à realização do exame (11,15-17). É importan-

te ressaltar que o objetivo do trabalho não é compararos resultados campimétricos obtidos com os dois perí-metros, mas apenas demonstrar a importância daperimetria manual e cinética como uma alternativa aosexames computadorizados e estáticos em pacientes comdano glaucomatoso avançado. A PMC mostra-se comouma alternativa valiosa para determinar a extensão realdo campo visual destes pacientes e por ser um examemais fácil e menos cansativo ao paciente quando com-parado a estratégias como 10-2, macular e 30-60 do PH.

CONCLUSÃO

A PMC com perímetro de Goldmann mostrou-seútil para complementar a avaliação da real condiçãocampimétrica de pacientes com glaucoma primário deângulo aberto avançado, submetidos ao exame estáticocom o perímetro automático de Humphrey.

Este trabalho apresenta um estudo inicial de umpequeno grupo de pacientes. Novos estudos são necessá-rios para complementar os achados encontrados.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the importance of Goldmann manualkinetic perimetry (MKP) in glaucomatous patients withadvanced visual field loss in automated static perimetry(ASP) with Humphrey perimeter (HP). Methods: The MKPwith Goldmann perimeter (GP) was performed in patientswith advanced primary open angle glaucoma with advancedvisual field defect in the ASP with HP. A qualitative analysiswas realized on the visual field extension in the Goldmannperimetry of these patients.Results: The results are illustratedin a qualitative way. Conclusion: The MKP with GP wasuseful to complement the evaluation of the real campimetriccondition of advanced primary open angle glaucomatouspatients.

Keywords: Perimetry/methods; Kinetics; Glau-coma, open-angle; Visual fields

REFERÊNCIAS

1. Ramirez AM, Chaya CJ, Gordon LK, Giaconi JA. A compari-son of semiautomated versus manual Goldmann kinetic pe-rimetry in patients with visually significant glaucoma. J Glau-coma. 2008;17(2):111-7.

2. Nowomiejska K, Vonthein R, Paetzold J, Zagorski Z, KardonR, Schiefer U. Comparison between semiautomated kineticperimetry and conventional Goldmann manual kinetic pe-rimetry in advanced visual field loss. Ophthalmology.2005;112(8):1343-54.

Importância da perimetria manual cinética na avaliação de pacientes com glaucoma avançado


36

3. Anderson DR. Perimetry with and without automation. 2nded. St Louis: Mosby; 1987. p. 140.

4. Hudson C, Wild JM. Assessment of physiologic statokineticdissociation by automated perimetry. Invest Ophthalmol VisSci. 1992;33(11):3162-8.

5. Schiefer U, Rauscher S, Paetzold J, Schiller J. Realization ofsemi-automated kinetic perimetry (SKP) with Interzeag 101instrument. In: Wall M, Mills RP, editors. Perimetry update.The Hague: Kugler; 2003. p.233-8.

6. Birt CM, Shin DH, Samudrala V, Hughes BA, Kim C, Lee D.Analysis of reliability indices from Humphrey visual fieldtests in an urban glaucoma population. Ophthalmology.1997;104(7):1126-30.

7. Szatmáry G, Biousse V, Newman NJ. Can Swedish interac-tive thresholding algorithm fast perimetry be used as an al-ternative to goldmann perimetry in neuro-ophthalmic prac-tice? Arch Ophthalmol. 2002;120(9):1162-73.

8. Nevalainen J, Paetzold J, Krapp E, Vonthein R, Johnson CA,Schiefer U. The use of semi-automated kinetic perimetry(SKP) to monitor advanced glaucomatous visual field loss.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246(9):1331-9.

9. Donahue SP. Perimetry techniques in neuro-ophthalmology.Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(6):420-8.

10. Katz J, Tielsch JM, Quigley HA, Sommer A. Automated pe-rimetry detects visual field loss before manual Goldmannperimetry. Ophthalmology. 1995;102(1):21-6

11. Beck RW, Bergstrom TJ, Lichter PR. A clinical comparison ofvisual field testing with a new automated perimeter, theHumphrey Field Analyzer, and the Goldmann perimeter.Ophthalmology. 1985;92(1):77-82.

Endereço para correspondência:Nadia Ajub MoysésRua dos Ingleses, nº 222 apto.111CEP 01329-000 - São Paulo (SP), BrasilE-mail: [email protected]

12. Agarwal HC, Gulati V, Sihota R. Visual field assessment inglaucoma: comparative evaluation of manual kineticGoldmann perimetry and automated static perimetry. IndianJ Ophthalmol. 2000;48(4):301-6.

13. Grover S, Fishman GA, Brown J Jr. Patterns of visual fieldprogression in patients with retinitis pigmentosa. Ophthal-mology. 1998;105(6):1069-75.

14. McLean IM, Mueller E, Buttery RG, Mackey DA. Visual fieldassessment and the Austroads driving standard. Clin Experi-ment Ophthalmol. 2002;30(1):3-7.

15. Grochowicki M, Vighetto A, Berquet S, Khalfallah Y, SassolasG. Pituitary adenomas: automatic static perimetry andGoldmann perimetry. A comparative study of 345 visual fieldcharts. Br J Ophthalmol. 1991;75(4):219-21.

16. Stewart WC. Static versus kinetic testing in the nasal periph-eral field in patients with glaucoma. Acta Ophthalmol(Copenh). 1992;70(1):79-84.

17. Hotchkiss ML, Robin AL, Quigley HA, Pollack IP. A compari-son of Peritest automated perimetry and Goldmann perim-etry. Arch Ophthalmol. 1985; 103(3):397-403.

Moysés NA, Souza EC, Omi CA


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Dacriocistite aguda: relato de 2 casosAcute dacryocystitis: two cases reports

Silvia Helena Tavares Lorena¹, João Amaro Ferrari Silva²

RESUMO

A obstrução da via lacrimal no adulto pode ser congênita ou adquirida. No caso daforma adquirida, a etiologia se classifica em não específicas (o que envolve o epitéliode revestimento e/ou o plexo vascular submucoso do ducto lácrimo-nasal) e específicas(infecções, inflamações, traumatismos, tumores e iatrogenias). O diagnóstico é estabe-lecido por meio da anamnese, seguida de avaliação clínica baseada na semiologia dasvias lacrimais. Os pacientes acometidos pela obstrução da via lacrimal apresentamepífora, dores agudas e tumefação, principalmente na região do saco lacrimal, ocasio-nando ainda ectasia do mesmo em grau variável, podendo culminar com fistulizaçãocutânea. Ao exame por imagem, utilizamos rotineiramente a dacriocistografia, querepresenta um ótimo meio de indicar a técnica cirúrgica mais viável. Adacriocistorrinostomia é indicada assim que for tratado o quadro clínico agudo infla-matório.

Descritores: Dacriocistite; Dacriocistorinostomia/métodos; Doenças do aparelho lacri-mal/fisiopatologia; Obstrução dos ductos lacrimais/cirurgia; Relatos de casos

1Médica Oftalmologista Colaboradora do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP),Brasil;

2Chefe do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil;

Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.


RELATO DE CASO


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Figura 1: Abaulamentoem canto medial do olhodireito

INTRODUÇÃO

A obstrução da via lacrimal no adulto pode serclassificada em duas fases: a primária, queapresenta um infiltrado linfoplasmocitário que

vem a culminar com um processo cicatricial; e a secun-dária, que se caracteriza por apresentar um carcinomanasofaríngeo e basocelular de canto interno, fraturasmediofaciais, leucemia, sarcoidose, tuberculose, tracoma,Síndrome de Down, Síndrome de Steven-Johnson,leishmaniose, lepra, linfoma, migração de plugs eiatrogenias)(1).

As manifestações clínicas da obstrução do ductonasolacrimal cursa com epífora, seguida por processoinflamatório e infeccioso, levando ao quadro dedacriocistite crônica(2).

A dacriocistite aguda surge a partir de um pro-cesso inflamatório crônico, culminando com a oclusãodo canalículo comum, surgindo em consequência umabscesso no interior do saco, apresentando tumoraçãodolorosa, abaixo do ligamento palpebral medial e celu-lite orbitária pré-septal nos casos ipsilateral, não ocor-rendo refluxo de secreção purulenta. Há casos de ex-pansão para a órbita, causando abscesso intraconal comproptose do bulbo ocular e trombose do seio cavernoso.Os agentes etiológicos mais frequentes desta patologiasão: Staphylococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico, Pneumococcus e Haemophilus influenzae.O diagnóstico é realizado com base nas manifestaçõesclínicas, sendo comum em história pregressa dedacriocistite crônica(23). O tratamento consiste na apli-cação de compressas geladas sobre a área inflamada euso de antibióticos sistêmicos. A dacriocistorrinostomiaé necessária após o controle da infecção(3-5).

A dacriocistite é mais frequente nas mulheres, rarana raça negra e apresenta predisposição hereditária(6).Manifesta-se com epífora, às vezes, com conjuntivitecrônica ou recorrente, ocasionando edema indolor nocanto medial, abaixo do ligamento palpebral medial.Uma vez que a secreção purulenta se acumula no interi-or do saco lacrimal, ocasiona uma ectasia, apresentandoum abaulamento cístico sob a pele. Uma compressão naregião do saco lacrimal resulta em refluxo de materialpurulento para o fórnice. O paciente se queixa de turva-ção visual, devido ao aumento da espessura do filmelacrimal. Os agentes etiológicos mais frequentes destapatologia são: Staphylococcus aureus e Staphylococcusepidermitis(7,8). Em relação ao tratamento, são recomen-dadas medidas de higiene, associadas a colíriosantissépticos e antibióticos. O tratamento definitivo é o

cirúrgico (dacriocistorrinostomia externa ou endonasal)O diagnóstico diferencial da dacriocistite se faz

com abscessos cutâneos, etmoidite anterior aguda,dermóides, hemangiomas cavernoso, fibromas,daciolitíase e mucocele de saco lacrimal(8,9).

O objetivo desta apresentação é relatar dois ca-sos de dacriociste aguda, sendo que no primeiro casoocorreu uma grande ectasia do saco lacrimal e no se-gundo evoluiu para uma grande fístula cutânea com enor-me quantidade de secreção mucopurulenta.

RELATO DE CASOS

Caso 1

VST, 26 anos, sexo feminino, parda, natural e pro-cedente de São Paulo, estudante. Apresenta queixa delacrimejamento em olho direito e abaulamento em can-to medial ipsilateral há 1 ano (Figura 1). Históriapregressa: Iniciou quadro de abaulamento em cantomedial do olho direito, quando então procurou o setor devias lacrimais da UNIFESP, onde foi prescrito Cefaclor500mg de 8/8h por 10 dias, associado com Teflan, 1 com-primido ao dia por 5 dias. Após o procedimento a pacien-te evoluiu para fístulização cutânea a qual se cicatrizouapós 3 meses.

É importante salientar que no ambulatório de viaslacrimais da UNIFESP foram solicitados os exames: res-sonância magnética (Figura 2), cujo laudo apontava: for-mação ovalada no canto ínferomedial da órbita direita,de contornos regulares, medindo cerca de 2,6x2,1x1,3cm e ultrassom (Figura 3) cujo laudo foi lesão císticaextraocular, em canto ínferomedial da órbita direita,medindo no diâmetro horizontal 16,1mm e no vertical22,9mm, com afinamento da parede óssea do osso

Lorena SHT, Silva JAF


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Figura 2: Ressonância magnética: formação ovalada no cantoínferomedial da órbita direita, de contornos regulares, medindocerca de 2,6x1x1,3cm

Figura 3: Ultrassonografia ocular: lesão cística extraocular, emcanto ínferomedial da órbita direita, medindo no diâmetro hori-zontal 16,1mm e no vertical 22,9mm, com afinamento da paredeóssea do osso etmoidal

Figura 4: Observa-se grande fístulacutânea em regiãomedial da órbita es-querda

etmoidal. No dia 24 de julho de 2009 foi submetida àdacriocistorrinostomia sem intercorrências.

Caso 2DBCS, 40 anos, feminina, branca, casada, manicu-

re, natural e procedente de Caçulé (Bahia). Queixava-se de ulceração em canto medial do olho esquerdo há 2semanas. Referia lacrimejamento em olho esquerdo há15 anos e há 10 anos refluxo de secreção purulenta, quan-do comprimia a região do saco lacrimal esquerdo.

Ao exame apresentava visão igual a 1,0 em am-bos os olhos, ausência de proptose ocular, movimentoextraocular preservado, hiperemia e edema em cantolateral da órbita esquerda associado com enorme fístulacutânea (Figura 4) ; Teste de Milder:OD:+1;OE:+4 e Re-fluxo:-OE. Nesta ocasião , foi prescrito: Cefaclor 500mg8/8h por 10 dias e Teflan 1 cp 12/12h e solicitados: TC ecultura da secreção. O resultado da cultura foi positivopara Staphilococcus aureus e Haemophilus influenzae ea TC de seios paranasais esquerdo, em corte axial, evi-denciou espessamento e realce da região pré-septalorbitária. Em 15 dias houve o fechamento da fístula,momento em que foi solicitado uma dacriocistografia,que revelou obstrução da via lacrimal excretora ao ní-vel da válvula de Krause, sendo então, realizada adacriocistorrinostomia.

DISCUSSÃO

A primeira crise aguda ocorre após umadacriocistite crônica(1). A incidência de obstrução da vialacrimal aumenta com a idade. Segundo a literatura, aos90 anos de idade, cerca de 35% a 40% apresentam estaobstrução, uma vez que nesta idade há uma diminuiçãona produção da lácrima, levando a uma má lubrificaçãoda mucosa do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal,ocorrendo descamações e fibrose, culminando com obs-trução da via lacrimal excretora(2,3).

As obstruções lacrimais são mais frequentes nasmulheres do que nos homens (10:1). Segundo a literatu-ra(6), isto se explica, devido ao fato de as mulheres apre-sentarem um canal ósseo do ducto lácrimo-nasal maisangulado, menor e estreito, além do que, na época damenopausa as alterações hormonais levam aoengurgitamento venoso da mucosa do ducto, obstruindoo canal. A raça branca apresenta uma maior incidênciade obstrução, devido à conformação óssea do ductolácrimo-nasal. Verifica-se uma maior frequência de obs-trução em camadas mais pobres, em decorrência de pre-cários hábitos higiênicos(8).

Dacriocistite aguda: relato de 2 casos


40

ABSTRACT

The adult lacrimal obstruction can be congenital oracquired. In the case of the acquired form, the etiologyclassifies in not-specific (it involves the coating epitheliumand/or the vascular plexus submucosae of the lacrimal duct)and specific (infections, inflammations, tumours andiatrogenies). The diagnosis is established by means of theanamnesis and clinical evaluation based on semiology ofthe lacrimal sack. The patients with lacrimal obstructionpresent epiphora, acute pains and swelling, mostly in theregion of the lacrimal sack causing ectasye of variousdegrees whichn culminate with cutaneous fistulization. Theimage exams routinely proposed for dacryocystography,which represent a great help in showing the best surgicaltechnique for dacryocystorhinostomy, will be indicated assoon as the acute inflammatory state is treated.

Keywords: Dacryocystitis; Dacryocystorhinos-tomy/methods; Lacrimal apparatus disease/physiopathology; Lacrimal duct obstruction/surgery;Ophthalmologic surgical procedures; Case reports

REFERÊNCIAS

1. Coden DJ, Hornblass A, Haas BD. Clinical bacteriology ofdacryocystitis in adults. Ophthal Plast Reconstr Surg.1993;9(2):125-31.

2. Linberg JV. Lacrimal surgery. New York: ChurchillLivingstone;1988. Pathology of nasolacrimal duct obstruc-tion. p. 169-200.

3 . Volpini M,Couto Jr AS, Costa MN, Caldato R, MartinZS, Moura EM. Propedêutica .In: Soares EJC, MouraEM, Gonçalves JOR. Cirurgia. São Paulo: Roca; 1997.p.457-77.

4. Levine MR. Dacriocistorrinostomia. In: Levine MR. Manualde cirurgia. Rio de Janeiro: Rio Medi Livros: 1994. p.245-55.

5. Silva JA. Dacriocistorrinostomia l. Rev Bras Oftalmol. 1988;47(3):184-5.

6. Genovesi MP, Túlio DH, Macotti , Esteves FF. Patologia delaparato lacrimal. Arch Oftalmol.1987; 62:251-6.

7. Hendrickson DA, Cunningham RK, Veirs ER.. Posttraumaticlacrimal-antral fistula:report of two cases. Ann Ophthalmol.1977;9(4):457-6.

8. Garfins SW. Etiology of dacryocystitis and epiphora. ArchOphthalmol 27:167,1942

9. Costa MN, Macchiaverni N. Dacriocistorrinostomia externa.Arq Bras Oftalmol. 1989:52(4):140.

Lorena SHT, Silva JAF


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Necrose retiniana aguda por presumíveletiologia viral por herpes simples resultando

em endoftalmite: Relato de casoAcute retinal necrosis due to herpes simplex

resulting in endofthalmitis: Case report

Tatiana Tanaka1 , Fabrício Lopes da Fonseca2, John Helal Junior3

RESUMO

A necrose retiniana aguda é uma rara e devastadora retinite necrotizante, que pode sercausada pelo vírus herpes simples tipo 1 ou 2. Afeta tipicamente pacientes saudáveisde todas as idades. Este estudo é um relato de caso de um paciente de 18 anos, previa-mente hígido, que apresentou necrose aguda de retina por presumível etiologia viralpor herpes simples, e descreve sua apresentação clínica e ultrassonográfica. Por não tersido diagnosticado e tratado precocemente, a necrose retiniana aguda cumpriu suahistória natural e evoluiu para um quadro compatível com endoftalmite.

Descritores: Síndrome de necrose retiniana aguda/etiologia; Ceratite herpética/com-plicações; Herpes simples/complicações; Endoftalmite/diagnóstico; Retina/patologia;Infecções oculares virais; Relatos de casos

1Médico Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

2Médico Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

3Médico Assistente do Setor de Retina do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo– USP – São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.


RELATO DE CASO


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INTRODUÇÃO

A necrose retiniana aguda (NRA) é uma rara edevastadora retinite necrotizante, que pode sercausada pelo vírus herpes simples (HSV) tipo

1 ou 2 ou pelo vírus Varicela Zoster (VZV)(1-2). Afetatipicamente pacientes saudáveis de todas as idades. Pri-meiramente descrita em 1971, por Urayama et al.(3), podeafetar um ou ambos os olhos.

O prognóstico é relativamente sombrio, tendo emvista que 60% dos pacientes apresentam acuidade visu-al final abaixo de 20/400, em conseqüência dedescolamento de retina, neuropatia óptica isquêmica eperiflebite oclusiva(1-4).

Relato do casoPaciente de 18 anos, previamente hígido, sexo

masculino, natural de Souto Soares (BA), procedente deSão Paulo (SP), solteiro, ajudante de marceneiro, procu-rou o Pronto-Socorro Oftalmológico do Hospital das Clí-

nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo com queixa de dor ocular de forte intensidade,embaçamento visual e edema bipalpebral no olho es-querdo há três dias. Há quatro dias notou moscas volan-tes no campo visual nasal superior do olho esquerdo (OE).Há sete dias apresentou um episódio de febre nãoaferida, dor abdominal leve, e lesões com crostashemáticas no lábio inferior. Relatava lesões labiais re-correntes há cinco anos e ausência de úlceras orais ougenitais. Negava antecedentes pessoais, oftalmológicosou familiares importantes. Negava uso de drogas ilícitasou relação sexual.

Ao exame oftalmológico apresentava, à ectoscopia,olho direito (OD) sem alterações e OE com hiperemia eedema bipalpebral (Figura 1a). Reflexo fotomotor semalterações no OD e prejudicado no OE, sem restrições damotilidade ocular extrínseca. Acuidade visual (AV) de20/20 no OD e de percepção de luz no OE.

À biomicroscopia observou-se OD sem altera-ções e OE com hiperemia e quemose conjuntival, edema

Figura 1: (a) edema bipalpebral no olho esquerdo; (b) câmara anterior com reação fibrinóide intensa

A

Figura 2: (a) fibrina na câmara anterior; (b) fibrina na câmara anterior pós-vitrectomia

A

Tanaka T, Fonseca FL, Helal Junior J


B

B

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corneano 4+/4+, câmara anterior formada com reaçãofibrinóide intensa (Figura 1b e 2a). A fundoscopia doOD não apresentava alterações e a do OE não foi possí-vel realizar.

A ultrassonografia do OE mostrou opacidadespuntiformes finas e grosseiras na cavidade vítrea deli-mitada por imagem sugestiva de descolamento de reti-na total em todos os setores e imagem sugestiva dedescolamento de coróide em L1 e L8, e presença delíquido subtenoniano (Figura 3 a).

Frente à hipótese diagnóstica de endoftalmiteendógena, foi iniciada antibioticoterapia comCeftriaxone 2g/dia e Clindamicina 2400mg/dia viaintravenosa. Como não houve melhora do quadro, op-tou-se por injeção intravítrea de Ceftazidima (2 mg),Vancomicina (1 mg) e Dexametasona (0,8 mg) no se-gundo dia de internação. Exames complementares (TCórbita e seios da face, USG abdome, raios-X de tórax,urina I, ecocardiograma, HMG, HMC) estavam dentrodos padrões de normalidade.

Na ultrassonografia com doppler (Figura 3b) fo-ram evidenciados descolamento total de retina edescolamento de coróide temporal, com material líqui-do e espesso entre a coróide e a esclera, podendocorresponder à fibrina, e sem fluxo nos folhetos desco-lados da retina.

Foi realizada a Vitrectomia Via Pars Plana(VVPP) diagnóstica com 23 Gauge, em que foivisibilizada uma retina esfarelada com os vasos desnu-dos e ausência de sangramento, sugestivo de uma necrosede retina difusa. Foi coletado material parabacterioscopia, pesquisa de fungos, cultura e PCR paraHSV, HVZ, toxoplasmose e citomegalovirus (CMV). Não

realizado reparo do DR ou biópsia por apresentar umaretina com necrose difusa.

O paciente foi submetido a exames sorológicosque incluiram: HIV negativo; CMV IgG positivo, IgMnegativo; herpes IgM e IgG positivos; hepatite C negati-vo; PPD negativo; sífilis não reagente.

No material colhido no intraoperatório não hou-ve crescimento de bactérias; pesquisa de fungo negati-va; PCR para HSV I/II, HZV, toxoplasmose e CMV ne-gativos.

Após esses resultados, estabeleceu-se o diagnósti-co de necrose retiniana aguda por vírus herpes simples,resultando em endoftalmite, sendo instituído tratamentocom Aciclovir via intravenosa, na dose de 10mg/kg acada 8h por 14 dias, seguido por terapia via oral (800mg

Figura 3: (a) Ultrassonografia do olho esquerdo: (b) Ultrassonografia com doppler do olho esquerdo

Figura 4: Retinografia do olho esquerdo

Necrose retiniana aguda por presumível etiologia viral por herpes simples resultando em endoftalmite: Relato de caso


A B

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por dose, 5 vezes ao dia), ao menos por 6 semanas.Ao exame oftalmológico, após término do trata-

mento, apresentava à ectoscopia OD e OE sem altera-ções. A pressão intraocular do OD era 14mmHg e do OEera 02 mmHg. A AV do OD era 20/20 e do OE era sempercepção luminosa. À biomicroscopia do OE, conjuntivacalma, córnea LBT, CAF com reação de câmara anterior4+/4+ e afacia (Figura 2b). Ao fundo de olho, OD semalterações e OE com palidez de retina, roturas retinianas,sem visibilização dos vasos (Figura 4).

DISCUSSÃO

A NAR é rara e devastadora. É mais observadaem pacientes imunocompetentes, mas ocasionalmenteocorre em pacientes imunocomprometidos(5).

A NAR é duas vezes mais comum em homens doque em mulheres. É uma doença bifásica, que tende a sercausada pelo HSV em pacientes jovens e pelo VZV emindivíduos mais velhos. Há associação de encefalite her-pética ou herpes neonatal com NAR, além de associa-ção com o uso de corticóide sistêmico até 2 meses antesdo aparecimento da NAR, com trauma e com cicatrizesde coriorretinite(4). Alguns pacientes tem história deencefalite por HSV, muitos anos antes de desenvolve-rem NAR, sendo que ocasionalmente a encefalite e NARse desenvolvem simultaneamente(1).

Em casos em que a relação temporal entre a in-fecção herpética clínica e a NAR é observada, pode-sepresumir que o agente seja o vírus herpes simples(5), comoocorreu no caso relatado, em que houve manifestaçãoclínica de herpes labial, sendo seguido após quatro diasda manifestação ocular da NAR.

Outros agentes que estão envolvidos napatogênese da NAR são os vírus da varicela zoster, doEpstein-Barr e do CMV(5).

A apresentação inicial é unilateral e varia de acor-do com a gravidade. Alguns pacientes desenvolvem perdavisual em alguns dias, enquanto outros têm início insidioso,com sintomas visuais leves, tais como moscas volantes(1-6).

Como sinais clínicos, têm-se uveíte anteriorgranulomatosa, vitreíte, periarterite periférica ou necroseretiniana. Neovascularização e hemorragia vítrea se-cundária podem ocorrer(1-5).

A Associação Americana de Uveíte publicou critéri-os diagnósticos para NAR, com características clínicas queincluem um ou mais focos de necrose de retina, comesmaecimento das bordas na periferia; progressão rápida dadoença na ausência de tratamento; evidência de vasculopatiaoclusiva com envolvimento arteriolar; e proeminente rea-ção inflamatória no vítreo e câmara anterior(7).

As lesões agudas resolvem-se em 6 a 12 semanas,

resultando em retina necrótica transparente com bordoshiperpigmentados(1).

Embora o diagnóstico de NAR seja clínico na mai-oria dos casos, a confirmação etiológica é realizada pelareação em cadeia da polimerase (PCR), para pesquisaviral ou anticorpos antivirais no humor aquoso ou no ví-treo(2,5,6). A paracentese da câmara anterior para obter ohumor aquoso é um procedimento seguro e menos invasivoem relação às técnicas de biópsia do vítreo. Walters et al.recomendam análise de amostras do aquoso em pacien-tes com uveítes atípicas ou suspeita de retinite viral (6).Em estudo retrospectivo de 12 casos realizada por Tranet al., o DNA do virus herpes simples tipo 2 foi detectadoem todos os pacientes (4). Lau et al. tiveram PCR falso-negativo em 11,1% dos casos estudados (5). Em nosso rela-to, obtivemos PCR negativo para herpes simples tipos 1 e2, toxoplasmose e CMV em amostra de material da câ-mara anterior coletado no intraoperatório, apesar de en-contrarmos IgM e IgG positivos para vírus herpes ao es-tudo sorológico do paciente.

Duker et al. realizaram relato de caso de pacien-te de 22 anos que apresentou necrose aguda de retinaem que foi detectado títulos séricos de vírus herpes sim-ples tipo 1 na biópsia de vítreo. Uma das explicaçõespara o resultado positivo seria por se tratar de um casode infecção primária pelo vírus herpes simples, enquan-to nas reativações esse achado torna-se mais difícil, de-vido aos baixos títulos séricos(8).

Neste caso, a VVPP foi essencial para o diagnósti-co, pela observação da retina com aspecto necrótico eoclusão vascular difusa. Embora pouco utilizada, aultrassonografia ocular com doppler mostrou-se útil porevidenciar ausência de fluxo sanguíneo na retina desco-lada, fortalecendo a hipótese de NAR.

A menos que o paciente receba tratamento apro-priado, o outro olho é acometido em 30% dos casos, numintervalo de cerca de 2 meses, embora em alguns paci-entes esse tempo possa ser maior(1).

O tratamento preconizado é realizado comAciclovir, inicialmente intravenoso, na posologia de10mg/kg/dia a cada 8 horas por 14 dias, seguida por ad-ministração via oral de 800mg da droga/dose, 5 vezesao dia, por 6 – 12 semanas (1,2,5,6,9). Para a reação de câ-mara anterior, são utilizados colírios de corticosteróidee cicloplégico/ midriático(9).

Esse esquema pode acelerar a resolução das le-sões retinianas agudas e reduzir o risco de envolvimentodo outro olho, mas não previne descolamento da retina.Em alguns estudos, o tratamento com aciclovir reduz ataxa de envolvimento do outro olho de 64,9% para24,7% em 2 anos, sendo que o efeito protetor é maisefetivo nas 14 primeiras semanas(6). Alguns pacientes

Tanaka T, Fonseca FL, Helal Junior J


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Endereço para correspondência: A/C Tatiana TanakaR. Dr. José Rodrigues Alves Sobrinho, nº150 - Apto.142 – Monet – Alto de PinheirosCEP 05466-040 - São Paulo (SP)– BrasilTel: (11) 9607-9335Fax (11) 4613-6000E-mail: [email protected]

podem sofrer recidivas e a terapia a longo prazo podeser necessária.

Emerson et al., em estudo intervencionista de 4casos com terapia via oral com valaciclovir, famciclovire corticoide oral e tópico, obteve resultados efetivos emeliminar sinais e sintomas da doença. Porém, estudosadicionais são necessários para avaliar se esse regime étão efetivo quanto aciclovir via endovenosa no trata-mento inicial da NAR(2).

Tibbets et al.(10) em estudo retrospectivo compa-raram o prognóstico de pacientes com necrose retinianaaguda tratados com aciclovir em relação a pacientestratados com novas terapias antivirais (valacyclovir efamciclovir). Observaram evoluções semelhantes comambas terapias e concluíram que o prognóstico dos paci-entes com NAR geralmente é ruim.

Esteróides sistêmicos podem ser iniciados 24 ho-ras depois de instituída a terapia antiviral, e geralmentesão indicados em casos graves, especialmente os que mos-tram envolvimento do nervo óptico(1,6). Altas doses decorticosteróides diminuem a inflamação intraocular.

Lau et al. recomendam fotocoagulação profiláticapara reduzir o risco de descolamento de retina secundá-rio(5). Walters et al. também recomendam afotocoagulação profilática, uma vez que reduziu a taxade descolamento de retina em 67% no grupo não trata-do em relação a 17% no grupo tratado(6). O uso do lasernão reduz a progressão da retinite, e repetidas sessõesde fotocoagulação são necessárias. Park et al.(11) consi-deraram que as questões sobre profilaxia com laser podeinfluenciar no risco de descolamento de retina, depen-der do grau de retinite e vitreíte e necessita de estudosmulticêntrico randomizado prospectivo.

A VVPP é indicada para a hemorragia vítrea den-sa secundária a neovascularização ou descolamento deretina. No presente caso, foi indicada VVPP diagnóstica,visto que, em decorrência da falta de tratamento inicial,a NAR cumpriu sua história natural e evoluiu para oquadro compatível com endoftalmite.

CONCLUSÃO

Pelo presente relato, ressalta-se a importância daanamnese, dos sinais e sintomas extraoculares e do co-nhecimento da história natural da afecção, fatores essesque embasam o diagnóstico, a despeito da apresentaçãoclínica tardia a dificultar a semiologia ocular.

ABSTRACT

The acute retinal necrosis is a rare and devastatingnecrotizing retinitis, which can be caused by the herpessimplex virus type 1 or 2. It typically affects healthy

patients of all ages. This study report a case of 18 year-oldhealthy male patient, with the the diagnosis of the acuteretinal necrosis due to herpes simplex, and presents itsclinical and ultrassonographic features. The acute retinalnecrosis results in endofthalmitis because of lack of earlydiagnosis and therapy.

Keywords: Retinal necrosis syndrome, acute/etiology; Keratitis, herpetic/complications; Herpessimplex/complications; Endophthalmitis/diagnosis; Reti-na/patology; Eye infections, viral; Case reports

REFERÊNCIAS

1. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.6a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008

2. Emerson GG, Smith JR, Wilson DJ, Rosenbaum JT, Flaxel CJ.Primary treatment of acute retinal necrosis with oral antivi-ral therapy. Ophthalmology. 2006;113(12):2259-61.

3. Urayama A, Yamada N, Sasaki T. Unilateral acute uveitiswith periarteritis and detachment. Jpn J Clin Ophthalmol.1971;25:607-19.

4. Tran TH, Stanescu D, Caspers-Velu L, Rozenberg F, LiesnardC, Gaudric A, et al. Clinical characteristics of acute HSV-2retinal necrosis. Am J Ophthalmol. 2004;137(5):872-9

5. Lau GH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinalnecrosis features, management, and outcomes. Ophthalmol-ogy. 2007;114(4):756-62.

6. Walters G, James TE. Viral causes of the acute retinal necro-sis syndrome. Current Opin Ophthalmol. 2001;12(3):191-5.

7. Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute reti-nal necrosis syndrome. Executive Committee of the Ameri-can Uveitis Society. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):663-7.

8. Duker JS, Nielsen JC, Eagle RC Jr, Bosley TM, Granadier R,Benson WE. Rapidly progressive acute retinal necrosis sec-ondary to herpes simplex virus, type 1. Ophthalmology.1990;97(12):1638-43.

9. Orefice F. Uveite clínica e cirurgia. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2000. Vol. 1.

10. Tibetts MD, Shah CP, Young LH, Duker JS, Maguire JI, MorleyMG. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology.2010;117(4):818-24.

11. Park JJ, Pavesio C. Prophylactic laser photocoagulation foracute retinal necrosis. Does it raise more questions than an-swers? Br J Ophthalmol. 2008;92(9):1161-2.

Necrose retiniana aguda por presumível etiologia viral por herpes simples resultando em endoftalmite: Relato de caso


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Acometimento orbitáriona doença de Rosai-Dorfman

Orbital involvement in Rosai-Dorfman disease

Cristiana Dumaresq de Oliveira1, Allan C. Pieroni Gonçalves2, Frederico Castelo Moura3, Luiz AngeloRossato1, Mário Luiz Ribeiro Monteiro4

RESUMO

A doença de Rosai-Dorfman (DRD) ou histiocitose sinusal com linfadenopatia maciçaé uma entidade clínica idiopática, rara e benigna, caracterizada pela proliferaçãohistiocitária com linfofagocitose. Geralmente se apresenta com linfoadenomegaliacervical, no entanto pode haver acometimento extranodal, sendo a região orbitária umdos locais de possível acometimento. Na maioria dos casos é uma doença autolimitadacom melhora espontânea, entretanto pode ser necessária exérese cirúrgica da lesão outratamento com corticosteróides e radioterapia.Neste trabalho, relatamos o caso de umpaciente masculino de 29 anos, com queixa de tumoração em pálpebra inferior direitapor 6 meses e história de acometimento sinusal prévio pela doença de Rosai Dorfmann.Ao exame oftalmológico apresentava proptose de olho direito e aumento de volumede pálpebra inferior direita. O exame de tomografia computadorizada de órbitas evi-denciou lesão sólida extraconal em órbita direita. Após a exérese da lesão houve me-lhora importante do quadro clínico. O exame histopatológico associado à imuno-histoquímica confirmou o envolvimento orbitário na DRD. Revisamos também o qua-dro clínico, diagnóstico diferencial e tratamento desta afecção.

Descritores: Histiocitose sinus/diagnóstico; Histiocitose sinus/terapia; Exoftalmia;Linfonodos; Órbita; Seios paranasais; Relatos de casos

1Médico Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;2Pós-graduando (Doutorado), Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – SãoPaulo (SP), Brasil;

3Médico colaborador do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP),Brasil;

4Professor Associado, Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP),Brasil.

Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.


RELATO DE CASO


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INTRODUÇÃO

A doença de Rosai-Dorfman (DRD), tambémconhecida como histiocitose sinusal comlinfadenopatia maciça, foi descrita primeira-

mente em 1969 por Rosai e Dorfman (1) e se caracterizado ponto de vista histopatológico por uma proliferaçãohistiocitária associada à linfofagocitose (denominadaemperipolese) (1-7). É uma condição rara, de etiologiadesconhecida que usualmente acomete os linfonodos ese manifesta por linfadenopatia cervical bilateral eindolor (3,6,8-11). No entanto, o acometimento extranodalpode ocorrer sendo a órbita um dos locais acometi-dos (7,11-15).

Quando existe acometimento orbitário, as mani-festações incluem proptose, ptose, restrição de motilidadeocular, presença de massas conjuntivais e perda visualdecorrente da infiltração linfoproliferativa dos tecidosmoles da órbita e pálpebras (4,7,10,11,16-19). Como a doença ébastante rara, pode haver confusão diagnóstica com ou-tras afecções da órbita, levando a tratamentos inade-quados. O objetivo deste trabalho é apresentar um casode DRD com acometimento orbitário e revisar o qua-dro clínico, o diagnóstico diferencial e o tratamento des-ta afecção.

Relato de casoPaciente de 29 anos, masculino, foi encaminhado

ao ambulatório de órbita do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da USP, relatando tumoraçãoindolor com aumento progressivo por 6 meses em re-gião de pálpebra inferior direita. Referia tratamentootorrinolaringológico com diagnóstico de DRD e aco-metimento de seio maxilar direito, tendo realizado seteprocedimentos cirúrgicos nos últimos 14 anos. Não apre-sentava adenomegalia cervical ou de outras cadeias, fe-bre, anemia ou leucocitose.

Ao exame oftalmológico, apresentava acuidadevisual normal, massa de consistência fibrosa na loja in-ferior da órbita direita com deslocamento superior doglobo ocular (Figura 1). A exoftalmometria era de 19mmà direita e 16 mm à esquerda. Os exames de reflexosfotomotores, motilidade ocular extrínseca, fundo de olhoe tonometria eram normais. A tomografiacomputadorizada de órbitas evidenciou lesão sólidaextraconal na região inferior da órbita, estendendo-sedesde o assoalho orbitário até o globo ocular (Figura 2).

Foi realizada ressecção da lesão por umaorbitotomia anterior via transconjuntival com incisãono fórnice inferior. Foram retirados dois fragmentos

Figura 1: proptose e distopia superior em olho direito

Figura 2: imagem de tomografia de órbitas em corte coronal,evidenciando massa extraconal inferior em órbita direita

medindo o primeiro 2,5 x 1,0 x 0,98 cm e o segundo 1,4 x0,9 x 0,6 cm. A análise histopatológica confirmou o diag-nóstico de DRD, com presença de proliferaçãohistiocitária e linfofagocitose. O estudo imuno-histoquímico foi positivo para proteína S-100. (Figura 3A e B). Após a cirurgia, o paciente evoluiu com melhoraimportante das alterações do exame no pós-operatóriotendo se mantido desta forma em seguimento de doisanos (Figura 4).

DISCUSSÃO

A DRD é uma condição rara que se caracterizapor proliferação histiocitária de natureza benigna eidiopática (1,2,5,8). O vírus Epstein-Barr e o herpes vírus

Acometimento orbitário na doença de Rosai-Dorfman


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humano tipo 6 foram isolados em alguns pacientes, masainda não foi confirmada uma associação com estes pro-cessos infecciosos e a etiologia permanece desconheci-da (5,13,15,20).

Em 80 a 90% dos casos a doença apresenta-secomo linfadenopatia cervical importante bilateral eindolor (3,6,8-11,21). A afecção é um pouco mais comum emhomens (58%) do que em mulheres (13,18,22,23), com inci-dência similar entre brancos e negros, e menor em asi-áticos (13,24). Pode ocorrer em qualquer idade, apesar de sermais frequente nas duas primeiras décadas de vida (5,11,13),com idade média de aparecimento de 20,6 anos (22).Linfonodos mediastinais, hílares, axilares e inguinaistambém podem estar envolvidos, porém em menor pro-porção (1). Normalmente não há comprometimento he-pático e esplênico (5,7,10). Apesar do estado geral do paci-ente estar preservado, sinais sistêmicos de inflamaçãosão comuns, como febre, anemia normocrômica,leucocitose com neutrofilia, aumento de velocidade dehemossedimentação e hipergamaglobulinemiapoliclonal (4,5,8) o que pode contribuir na confusão comoutras afecções inflamatórias e mesmo infecciosas.

O comprometimento extranodal é relatado em25 a 43% dos casos (6,10-12,15,16,21,25), usualmente com aco-metimento nodal associado (12). Os locais mais comunsde acometimento extranodal, em ordem decrescente, são:pele, cavidade nasal e seios paranasais, pálpebras, órbi-ta, ossos, glândula salivar e sistema nervoso central. Emalguns casos, como no paciente aqui apresentado, somenteo acometimento extranodal é responsável pela mani-festação da doença (26) o que é uma situação bastanteincomum (16). Pacientes com diagnóstico de DRD emqualquer estágio devem ser submetidos à investigaçãosistêmica, principalmente em mediastino, retroperitônio,

medula espinhal , sistema nervoso central, ossos e, noshomens, testículos para se determinar a extensão do aco-metimento da doença (18).

O envolvimento oftalmológico na DRD ocorreem 8,5 a 11% dos casos (6,11,14,18,20,21,23), mais frequente-mente unilateral (6,14) e se manifesta por: proptose, ptose,restrição de motilidade ocular, acometimento de glân-dula lacrimal, olho seco, neuropatia ópticacompressiva e massas conjuntivais (4,7,10,14,18,27). Rara-mente há comprometimento de estruturasintraoculares, mas uveíte pode ocorrer (4,9,10,14). Aproptose pode levar a ceratite por exposição, ulcera-ção corneana e endoftalmite (9). A maioria dos casosapresenta linfoproliferação de tecidos moles da órbi-ta (4,7,10,11,16,18,20), como tumor orbitário extraconal (9).Pode haver extensão da lesão em direção a base docrânio, com destruição de estruturas ósseas vizinhas(13).Em uma série de 113 casos, 11% apresentaram o aco-metimento oftalmológico como manifestação inicialou principal da DRD (10) e 54% dos pacientes comenvolvimento oftalmológico apresentam outro localde comprometimento extranodal, principalmente na

Figura 3: A - Histopatológico evidenciando infiltrado polimórfico de células inflamatórias, com linfócitos maduros, plasmócitos ehistiócitos (x40, hematoxilina-eosina); B -Imuno-histoquímica positiva para proteína S-100 (x40)

Figura 4: Pós-operatório

Oliveira CD, Gonçalves ACP, Moura FC, Rossato LA, Monteiro MLR


A B

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cavidade nasal (10,22). No caso da órbita, tal local geral-mente é a cavidade nasal e seios paranasais (22).

A característica histológica da DRD é a dila-tação subcapsular e medular do centro germinativodo linfonodo com proliferação histiocitária nãoneoplásica, além da presença de histiócitos comemperipolese ou linfofagocitose (histiócitos apresen-tando linfócitos fagocitados) (1,4,6,7) que coram com pro-teína S-100 na imuno-histoquímica (4,6,12). Além doshistiócitos, o infiltrado é composto por linfócitos e cé-lulas plasmáticas, que podem apresentar glóbuloseosinofílicos intracitoplasmáticos chamados corpús-culos de Russel (8,9,12). Neutrófilos são raros, eosinófilosusualmente são ausentes e mitoses são extremamen-te raras, mesmo nas áreas de proliferação celular.Ocorre também fibrose capsular e perinodal exten-sas(6,8,10). O infiltrado extranodal, por sua vez, é com-posto por uma população de células similar ao nodal,apesar de ter fibrose mais intensa e menor proporçãode histiócitos típicos e de emperipolese (12,18,22). A do-ença é hoje considerada uma histiocitose nãoLangerhans por não apresentar grânulos de Birbeck eser negativa para CD1a, o que permite diferenciá-ladas demais histiocitoses (12,15,21).

O diagnóstico diferencial da DRD deve incluirprincipalmente o linfoma de células B e de Burkitt, osarcoma granulocítico, o rabdomiosarcoma e oneuroblastoma metastático. Tais desordens podem serdiferenciadas com base no curso clínico rapidamenteprogressivo, além dos estudos laboratoriais e prolifera-ção celular com atipias (1,10,12). A diferenciação compseudotumor orbitário e xantogranuloma é possível atra-vés das análises histológica e imuno-histoquímica e tam-bém pela presença de dor mais frequente nopseudotumor orbitário. Nos casos de acometimento daórbita associado aos seios paranasais, como o pacienteaqui apresentado, a doença de Rosai Dorfmann deve serdiferenciada também da granulomatose de Wegener(28,29) e de tumores malignos de seios paranasais com in-vasão orbitária.

A DRD é considerada uma doença crônica, indo-lente e autolimitada (5,7,12,16), com períodos de exacerba-ção e de remissão, podendo haver resolução espontâneaem até 54% dos casos. A linfadenopatia tende a persistirpor longos períodos antes da resolução (9) e oenvolvimento extranodal não altera o curso da doençaou prognóstico (13). Os estágios da DRD são: remissão,recorrência, doença persistente, mas estável, forma pro-gressiva primária e morte (por acometimento hepático,obstrução de via aérea, infecção ou desordemimunológica) (12,18,30). Casos brandos sem comprometi-

mento funcional ou estético podem ser apenas observa-dos (7). Se houver febre maior que 38oC sem infecçãodocumentada e/ou aumento súbito de tamanhaolinfonodal, deve-se iniciar o uso de corticosteróides (31).Apesar de ser considerada refratária ao tratamento (6) enão ter o curso afetado pelos vários modos terapêuticos(8), pacientes com sintomas e tumor de localização quecomprometam a função de algum órgão podem ser sub-metidos à radioterapia, quimioterapia (ciclofosfamida,vincristina e mercaptopurina são os mais comumenteusados ou corticoterapia sistêmica (4-6, 31). A remoção ci-rúrgica do tumor deve ser considerada para controlarmanifestações locais (7,16), como descompressão do tratorespiratório superior, seios paranasais e órbitas (4,13,23). Arecorrência da lesão orbitária após exérese cirúrgica éconsiderada incomum, mas pode ocorrer. Nosso pacien-te mostra que a cirurgia pode ser útil no sentido de me-lhorar a disfunção causada pelo processo patológico.

Em conclusão, o caso aqui apresentado serve paraenfatizar a importância de se incluir a DRD no diagnós-tico diferencial das lesões orbitárias associadas ou não aacometimento de seios paranasais de tal forma a permi-tir um diagnóstico precoce e orientação terapêutica ade-quada.

ABSTRACT

Rosai-Dorfman disease or sinus histiocytosis withmassive lymphadenopathy is a rare idiopathic andbenign clinical entity, characterized by histiocyticproliferation with linfofagocitosis. It usually presentswith cervical lymphadenopathy although extranodalinvolvement may occur. The orbital region is one of themost common extranodal sites. It is usually a self-limiting disease with spontaneous resolution but surgicalexcision, corticosteroids and radiotherapy may benecessary. We describe the case of a 29-years-old malepatient complaining of an orbital mass sensation for 6months and a history of previous sinus involvement fromRosai-Dorfman disease. Ophthalmic examinationshowed proptosis of the right eye and swelling of rightlower eyelid. Computed tomography of the orbitsdisclosed a solid extraconal lesion in the inferior rightorbit. After surgical excision there was a significantclinical improvement. Histopathologic examinationconfirmed the diagnosis of Rosai-Dorfman disease. Wealso review the clinical picture and differential diagnosisof this condition.

Keywords: Histiocytosis, sinus/diagnosis;Histiocytosis, sinus/therapy; Exophthalmos; Lymphnodes; Orbit; Paranasal sinuses; Case reports

Acometimento orbitário na doença de Rosai-Dorfman


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Endereço para correspondência:Cristiana Dumaresq de OliveiraRua Teodoro Sampaio, nº 363 - apto 708 - PinheirosSão Paulo - (SP), BrasilTel: (11) 8604-2053Email: [email protected]

REFERÊNCIAS

1. Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massive lym-phadenopathy. A newly recognized benign clinicopathologi-cal entity. Arch Pathol. 1969;87(1):63-70.

2. Salmon JF, Duffield M. Sinus histiocytosis with massive lym-phadenopathy. Am J Ophthalmol. 1989;107(5):549-50.

3. Brau RH, Sosa IJ, Marcial-Seoane MA. Sinus histiocytosiswith massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease) andextranodal involvement of the orbit. P R Health Sci J.1995;14(2):145-9.

4. Yip CC, Cheng CL, Poh WT, Choo CT. Orbital, adnexal, andunusual systemic involvement in Rosai-Dorfman disease.Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18(3):223-7.

5. Khan R, Moriarty P, Kennedy S. Rosai Dorfman disease orsinus histiocytosis with massive lymphadenopathy of the or-bit. Br J Ophthalmol. 2003;87(8):1054.

6. Wu SY, Ma L, Tsai YJ. Partial removal of orbital tumor inRosai-Dorfman disease. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(2):154-7.

7. Vemuganti GK, Naik MN, Honavar SG. Rosai dorfman dis-ease of the orbit. J Hematol Oncol. 2008;1:7.

8. Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massive lym-phadenopathy: a pseudolymphomatous benign disorder.Analysis of 34 cases. Cancer. 1972;30(5):1174-88.

9. Friendly DS, Font RL, Rao NA. Orbital involvement in ‘sinus’histiocytosis. A report of four cases. Arch Ophthalmol.1977;95(11):2006-11.

10. Foucar E, Rosai J, Dorfman RF. The ophthalmologic manifes-tations of sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy.Am J Ophthalmol. 1979;87(3):354-67.

11. Prabhakaran VC, Bhatnagar A, Sandilla J, Olver J, LeibovitchI, Ghabrial R, et al. Orbital and adnexal Rosai-Dorfman dis-ease. Orbit. 2008;27(5):356-62.

12. Wenig BM, Abbondanzo SL, Childers EL, Kapadia SB, HeffnerDR. Extranodal sinus histiocytosis with massive lymphaden-opathy (Rosai-Dorfman disease) of the head and neck. HumPathol. 1993;24(5):483-92.

13. Remadi S, Anagnostopoulou ID, Jlidi R, Cox JN, SeemayerTA. Extranodal Rosai-Dorfman disease in childhood. PatholRes Pract. 1996;192(10):1007-15.

14. de Silva D, Joshi N. Rosai-Dorfman disease recurrence withbilateral orbital masses following immunosuppressant therapy.Orbit. 2005;24(1):51-3.

15. Hinduja A, Aguilar LG, Steineke T, Nochlin D, Landolfi JC.Rosai-Dorfman disease manifesting as intracranial and in-traorbital lesion. J Neurooncol. 2009;92(1):117-20.

16. Vemuganti GK, Shekar CG, Indira K. Multifocal RosaiDorfman disease of periorbital tissues spanning 15 years - acase report. Orbit. 2001;20(4):297-300.

17. Meyer CH, Sel S, Hörle S, Burg J, Kroll P. Rosai-Dorfmandisease with bilateral serous retinal detachment. ArchOphthalmol. 2003;121(5):733-5.

18. Mohadjer Y, Holds JB, Rootman J, Wilson MW, Gigantelli JW,Custer PL. The spectrum of orbital Rosai-Dorfman disease.Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006;22(3):163-8.

19. Jogai S, Temmim L, Al-Baghli A, Adesina AO. Rosai-Dorfmandisease presenting as bilateral eyelid swellings. Med PrincPract. 2006;15(2):163-5.

20. Maheshwari R, Shekde S. Extranodal Rosai-Dorfman dis-ease presenting as an isolated epibulbar mass. Indian JOphthalmol. 2008;56(6):502-4.

21. Fu CH, Huang SF, Jung SM, Chin SC, Liao CT, Chen IH.Radiology quiz case 2. Extranodal Rosai-Dorfman diseaseinvolving the right orbit and nasal cavity. Arch OtolaryngolHead Neck Surg. 2009;135(3):317, 319.

22. Foucar E, Rosai J, Dorfman R. Sinus histiocytosis with mas-sive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): review ofthe entity. Semin Diagn Pathol. 1990;7(1):19-73.

23. Paire V, Bossard C, Vabres B, Weber M, Péchereau A. [Orbitallocations in Rosai-Dorfman disease: a series of three con-secutive cases]. J Fr Ophtalmol. 2008;31(7):673-82. French.

24. El-Banhawy OA, Farahat HG, El-Desoky I. Facial asymme-try with nasal and orbital involvement in a case of sinushistiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfmandisease). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(8):1141-5.

25. Asai A, Matsutani M, Kohno T, Fujimaki T, Tanaka H,Kawaguchi K, et al. Leptomeningeal and orbital benignlymphophagocytic histiocytosis. Case report. J Neurosurg.1988;69(4):610-2.

26. Foucar E, Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massivelymphadenopathy. Arch Otolaryngol. 1978;104(12):687-93.

27. Albini TA, Evans M, See RF, Rao NA, Marback E, de SouzaMM. Rosai-Dorfman disease: isolated epibulbar masses intwo adult patients. Br J Ophthalmol. 2005;89(2):241-3.

28. Coppeto JR, Yamase H, Monteiro ML. Chronic ophthalmicWegener’s granulomatosis. J Clin Neuroophthalmol.1985;5(1):17-25.

29. Monteiro ML, Borges WI, do Val Ferreira Ramos C, LucatoLT, Leite CC. Bilateral optic neuritis in wegener granuloma-tosis. J Neuroophthalmol. 2005;25(1):25-8.

30. Wang E, Anzai Y, Paulino A, Wong J. Rosai-Dorfman diseasepresenting with isolated bilateral orbital masses: report oftwo cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22(7):1386-8.

31. Pulsoni A, Anghel G, Falcucci P, Matera R, Pescarmona E,Ribersani M, et al. Treatment of sinus histiocytosis with mas-sive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): report of acase and literature review. Am J Hematol. 2002;69(1):67-71.Review.

Oliveira CD, Gonçalves ACP, Moura FC, Rossato LA, Monteiro MLR


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Tumor metastático uveal: revisão de literaturasobre a neoplasia ocular maligna mais comum

Uveal metastatic tumor: literature reviewabout the most common eye malignancy

Isadora Meyer

RESUMO

Metástases uveais são consideradas hoje a principal neoplasia maligna ocular. Seudiagnóstico possibilita adoção de medidas que proporcionam redução da tumoraçãoocular e melhoram a qualidade visual. Diversos tratamentos têm sido propostos paraesses fins. Nesse artigo, revisamos as características clínicas, meios de diagnóstico, acom-panhamento e padrões nos exames complementares, além dos tratamentos utilizadosem pacientes acometidos por essa metástase.

Descritores: Metástase neoplásica; Neoplasias da coróide/secundário; Neoplasias damama; Neoplasias pulmonares

Médica Residente do Instituto de Olhos do Recife – Recife (PE) – Brasil.

Instituição: Instituto de Olhos do Recife – Recife (PE) – Brasil.


ARTIGO DE REVISÃO


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INTRODUÇÃO

Uma proporção significativa de pacientes comneoplasia extraocular (2 a 7%), principalmente câncer (CA) de mama e de pulmão, evolui

com metástase para o olho. O tumor (TU) metastáticouveal é considerado hoje a principal neoplasia malignaocular, com prevalência maior que o melanoma decoróide, TU maligno ocular primário mais comum emadultos(1-6). Muitos casos não são diagnosticados, por cau-sa da possível apresentação assintomática das lesões eda não realização de exame oftalmológico em pacien-tes com doença neoplásica avançada(7). Nesse artigo, re-visamos as características clínicas, meios de diagnóstico,acompanhamento e padrões dos exames complementa-res, além dos tratamentos utilizados em pacientes aco-metidos por metástase uveal, com ênfase para a princi-pal delas, a metástase coroidal.

Quadro clínicoOs órgãos mais apontados como sítio primário do

tumor metastático uveal são pulmão em homens e mamaem mulheres(1-5,8-13). Em números absolutos, o tumor demama aparece como o tumor primário responsável pelamaior parte das metástases oculares (28,6%)(9). Outrostumores associados à metástase ocular sãogastrointestinais, renais, dermatológicos, urogenitais,tireoideanos, de glândula salivar e processos leucêmicos(1,9,11,14-18).

A metástase tumoral para a úvea ocorre tipica-mente em pacientes entre 40 e 70 anos (7). A dissemina-ção do tumor se dá por via hematogênica e, geralmente,ocorre em coróide (consequente a sua vastavascularização)(3,4,7,19), seguido por retina e, em raros ca-sos, órbita, disco óptico, íris, pálpebra, corpo ciliar ouvítreo (7,9,17,20,21). O câncer também pode atingir a órbitapor infiltração, com deslocamento do globo ocular, com-pressão do nervo óptico e degeneração paraneoplásicada retina (7,22).

Na maioria das vezes (63 a 80,1%), o acometi-mento é unilateral (9,23-25). Alguns estudos mostramprevalência maior no olho esquerdo (1,5 para 1) o quepode ser explicado pelo arranjo anatômico do sistemaarterial carotídeo. Para atingir a artéria carótida internadireita e, a partir daí, a artéria oftálmica e artérias ciliaresdo olho direito, os êmbolos tumorais teriam que passarpor uma rota mais tortuosa, através da artéria inominada,do que no caminho percorrido pelo lado esquerdo (9).

O intervalo de tempo entre diagnóstico daneoplasia primária e diagnóstico da lesão ocular é bas-

tante variável em diversos estudos (9,24,25). A detecção dametástase pode preceder o próprio diagnóstico do TUprimário (principalmente em casos de origem pulmo-nar ou renal)(2,7,8,26), ser metástase tardia ou o primeirosítio de metástase (principalmente no CA demama)(3,19,25) ou ser a primeira manifestação derecorrência da doença (27,28).A presença de metástasesem, pelo menos, outros dois órgãos consiste em fatorde risco para a existência de metástase também emcoróide (8).

As queixas associadas a essas metástases variamcom a localização do tumor intraocular e consistem prin-cipalmente em embaçamento ou diminuição da visão(2,7-

9,12,14,21,24,27,29-31), podendo ocorrer também flashes e floaters(8,9). Em casos de acometimento iriano, com aneovascularização da íris, pode ocorrer aumento da pres-são intraocular associado a dor (14,32) ou quadro seme-lhante a síndrome de efusão uveal (5). Alguns pacientespermanecem assintomáticos (9,24). Pode ocorrer proptosee restrição de movimentos oculares, em casos de exten-são extraocular ou de metástase para a órbita associadaa metástase para coróide (7,21) (Tabela 1).

As lesões podem ser múltiplas, mas, geralmente, sãosolítárias, com prevalência de lesões únicas variando de55,5 a 87,8% em diversos estudos. Apresentam-se planas(raramente, podem ser pouco elevadas), branco-amarela-das ou levemente pigmentadas, associadas a fluido sub-retiniano e descolamento de retina (1,2,5,8,25). Na maioria dasvezes, a localização do(s) tumor(es) é em polo posterior doolho. Da mesma forma que a maior vascularização coroidalfavorece maior incidência de metástase, o fato de a áreamacular apresentar maior vascularização também podeocasionar maior incidência de metástases em polo posteri-or do que na periferia. Além disso, há maior proporção detumores com manifestação clínica nessa localização do queem periferia, leva a maior chance de o diagnóstico nãoficar despercebido(7). O diagnóstico diferencial do carcino-ma metastático de coróide inclui melanoma de coróide,nevo amelanótico, osteoma de coróide, hemangioma decoróide, neovascularização da coróide com cicatrizdisciforme, retinites, coroidites, descolamento retinianoregmatogênico, doença de Harada, síndrome da efusãouveal, coriorretinopatia serosa central e sarcoidose (5-7) (Ta-bela 2).

Exames diagnósticos e de seguimentoOs métodos geralmente usados para diagnóstico

consistem, inicialmente, em exame oftalmológico com-pleto, incluindo oftalmoscopia binocular indireta, segui-do por ecografia, angiografia fluresceínica (AF),angiografia com indocianina verde (AICV) e tomografia

Isadora Meyer


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de coerência óptica (OCT) (Tabela 3). A ressonâncianuclear magnética de órbita pode ser usada para avali-ar extensão extraocular e afastar a possibilidade demetástase para órbita associada (2). Quando necessário,opta-se por biópsia aspirativa com agulha fina, para con-firmação histopatológica do sítio primário. No entanto,na maioria das vezes, a presença de tumor intraocularcom características compatíveis com metástase uveal,associada a câncer em outro sítio, confirmadohistopatologicamente, conduz ao diagnóstico demetástase uveal, sem necessidade de biópsia do tumormestastático, mesmo quando esta é a primeira manifes-tação da doença (9,33).

A AF pode mostrar padrões variáveis, sendo, mes-mo assim, útil no diagnóstico diferencial por apresentarbloqueio do contraste e possível detecção de vasosintratumorais. Ao contrário do que ocorre com ohemangioma e com o melanoma, muitos carcinomasmetástaticos são hipofluorescentes nas fases arterial evenosa precoces e hiperfluorescentes nas fasessubsequentes (7). Entretanto, algumas vezes, tais tumorespodem hiperfluorescer precocemente. A AICV apresentabloqueio da fluoresceína e hipofluorescência no localdo tumor (2).

A ecografia é bastante útil, pois ajuda na avalia-ção de forma, características de refletividade interna emedidas da lesão, sendo ainda mais importante quandoexistem opacidades dos meios ópticos ou descolamentoseroso da retina, que dificultam a fundoscopia (7). A tipoA revela massa com ecogenicidade interna moderada eirregular, e a tipo B, massa sólida com formas inicial-mente planas, que podem assumir formas variáveis quan-do se tornam volumosas (2, 29). O OCT possibilita avaliaralterações no epitélio pigmentar de retina (EPR). Re-vela deslocamento anterior da camada defotorreceptores por fluido sub-retiniano (espaçohiporrefletivo) e hiperrefletividade do EPR comespessamento do complexo coriocapilar. Depósitos sub-retinianos de diversos graus de hiperrefletividade po-dem ser observados, bem como perda da arquiteturanormal da retina e separação de suas camadas,identificada por regiões de baixa refletividade. Este exa-me, assim como os demais de imagem, podem ser utili-zados para, além de diagnosticar, observar a evoluçãoda tumoração com o tratamento (5,29,31,34).

TratamentoDepende da agressividade, localização e exten-

são do tumor, dos sintomas, do grau de controlequimioterápico, resposta à radioterapia e do sítio primá-rio, e é realizado pelo oftalmologista, o oncologista e o

Oftalmoscopia binocular indiretaEcografiaAngiografia fluresceínicaAngiografia com indocianina verdeTomografia de coerência ópticaRessonância nuclear magnética de órbitaBiópsia aspirativa com agulha fina

Tabela 3

Principais exames complementares na investigaçãoe acompanhamento do TU metastático de coróide

Embaçamento ou diminuição da visãoFlashes ou floatersAumento da PIO + dorQuadro semelhante a síndrome da efusão uvealEm casos mais avançadosProtoseRestrição dos movimentos oculares

Categoria senior

Tabela 1

Manifestações clínicas associadasao TU mestastático de coróide

Melanoma de coróideNevus amelanóticoOsteoma de coróideHemangioma de coróideNeovascularização da coróide com cicatriz disciformeRetinitesCoroiditesDescolamento retiniano regmatogênicoDoença de HaradaSíndrome da efusão uvealCoriorretinopatia serosa centralSarcoidose

Tabela 2

Diagnósticos diferenciais deTU metastático de coróide

radioterapeuta. Alguns tumores metastáticos uveaisregridem após o tratamento do tumor primário e nãorequerem tratamento ocular específico (7) . Assim, a con-duta é guiada pelo tratamento do tumor primário e podeconsistir em simples observação ou incluir quimioterapia,radioterapia, implante de placa de radioterapia,fotocoagulação a laser, terapia hormonal oral (em casosde tumores com receptores hormonais positivos) e inter-venções cirúrgicas (1,3,4,14,19,27,35).

Tumor metastático uveal: revisão de literatura sobre a neoplasia ocular maligna mais comum


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O acompanhamento do paciente deve realizar-sea cada 2 a 4 meses, com exame oftalmológico completoe ecografia ocular para pesquisa de descolamento daretina secundário, o que requer tratamento mais ativo (7).

Os raros casos de metástases de CA de mamapara a coróide no sexo masculino apresentam bons re-sultados com tratamento quimioterápico e comtamoxifeno. CA de mama em homens tem maior con-centração de receptores hormonais do que em mulheres,respondendo, portanto, melhor ao tamoxifeno, o que pos-sibilita, muitas vezes, total regressão da lesão (36,37). Hásugestão na literatura de tratamento coadjuvante de CAde mama com metástases para coróide com compostonatural derivado de algas marinhas (HESA-A), commelhora da visão e menor necessidade de uso denarcórticos para alívio da dor, sem descrição, no entanto,de diminuição da massa tumoral (38).

Embora, geralmente, ocorra boa resposta do tu-mor metastático ao tratamento quimioterápico do tu-mor primário, a radioterapia pode ser usada nos casosem que persiste a baixa acuidade visual porenvolvimento macular ou quando, raramente, não háresposta à quimioterapia. Costuma ser efetiva na dimi-nuição do tamanho do tumor, desaparecimento dodescolamento retiniano e proliferação do epitéliopigmentar da retina, acompanhados de melhora daacuidade visual (7). No entanto, a radioterapia pode acar-retar complicações locais como catarata, olho seco eretinopatia por radiação, entre outras (4). Numa série de264 pacientes acometidos por metástase uveal de cân-cer de mama, daqueles submetidos à radioterapia, 5%desenvolveram catarata; 2%, retinopatia por radiação;2%, papilopatia por radiação; e 1%, glaucomaneovascular (39). Uma opção que evita essas complica-ções é a aplicação de laser local. É indicado em casoscom limitações para o tratamento sistêmico, como obje-tivo de melhora da acuidade visual. Assim, afotocoagulação da lesão com laser diodo pode proporci-onar redução do descolamento seroso e dahiperfluorescência à AF, possivelmente pela destruiçãoda vascularização do tumor, causando morte das célulascancerígenas. Outra hipótese é a liberação de fatores demodulação extracelular pela ferida induzida pelo laser,o que inclui fatores inibidores da neovascularização dotumor. Ao inibir a angiogênese tumoral, o laser propor-cionaria isquemia da massa (4).

Outra opção com indicação semelhante é atermoterapia transpupilar com laser infravermelho. Essaterapia provoca hipertermia do tecido tumoral, com dis-seminação do calor na área de neovascularização, aque-cendo mais essa área do que os tecidos peritumorais.

Proporciona melhora da visão e diminuição do tumorapós uma ou duas sessões de laser (1,40,41).

Recentemente, alguns estudos têm sugerido aadministração de injeção intravítrea de bevacizumab(Avastin) com regressão parcial do tumor (42). Este mes-mo tratamento, com repetidas sessões de injeçãointravítrea e em associação com quimioterápico oral(erlotinibe, 150mg/dia) parece proporcionar regressãoda(s) massa(s) e melhora da acuidade visual, sem efei-tos colaterais oculares ou sistêmicos. O bevacizumabcombate a angiogênese e o erlotinibe também inibe ocrescimento de células tumorais e bloqueia a síntese deproteínas angiogênicas por células tumorais, incluindo ofator de crescimento endotelial vascular (29). Outrosquimioterápicos como carboplatina e gencitabina tam-bém são descritos com resultados promissores associa-dos ao bevacizumab (43).

Como tentativa de melhora da AV, nos casos emque o tratamento sistêmico se mostra insuficiente ou li-mitado, também pode ser usada a terapia fotodinâmicacom verterporfina, que tem apresentado bons resulta-dos. Assim como, no tratamento proposto para degenera-ção macular relacionada à idade, injeta-se por viaendovenosa a verteporfina (substância fotossensível), quese fixa nos neovasos. Depois de 15 minutos, o produtoretido nos neovasos é ativado pelo laser, levando à suaoclusão e isquemia do tumor, sem lesar a parte saudáveldo tecido (44,45).

A enucleação, exenteração ou excisão cirúrgicado tumor metastático é realizada em casos de cresci-mento tumoral incontrolável ou de dor por glaucomasecundário associados a importante baixa de visão (7,22).

PrognósticoComo em toda neoplasia mestastatizada, o prog-

nóstico do portador desse tumor uveal é preservado.Quando a metástase ocular é a primeira manifestaçãoda doença, obtém-se prognóstico ainda pior, pois isso éindício de neoplasia já bastante disseminada, inclusivepara sistema nervoso central (8). A média de sobrevidaapós o diagnóstico é de 3 a 5 meses nos casos de tumorespulmonares e de 8 a 12 meses nos tumores de mama (7).

CONCLUSÃO

A metástase ocular é rara, porém não é desprezí-vel em portadores de determinadas neoplasias, de for-ma que sintomas oculares nunca devem ser subestima-dos nesses pacientes. O câncer de mama e o de pulmãosão os que causam metástases oculares com maiorfrequência. Com os avanços dos tratamentos oncológicos

Isadora Meyer


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e a possibilidade de cura de neoplasias, a assistênciaoftalmológica ao doente de câncer mostra-se fundamen-tal, a fim de lhe proporcionar a qualidade de vida que aOftalmologia se propõe a oferecer, com preservação davisão e conforto ocular.

ABSTRACT

Choroid metastasis have been considered the mostcommon ocular malignancy. Early detection allowsarrangements to provide tumor reduction and to improvevisual quality. Many treatments have been proposed toaim these objectives. This work reviews clinicalcharacteristics, diagnosis and monitoring methods,characteristics of complementary exams, and treatmentsused in patients with this disease.

Keywords: Neoplasm metastasis; Choroidneoplasms/secondary; Breast neoplasms; Lung neoplasms

REFERÊNCIAS

1. Wang GL, Wang MY, Wei WB. [Clinical features and treat-ment of choroidal metastasis]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi.2009;45(3):229-33. Chinese.

2. Zhang HR, Ma ZZ, Feng Y, Guo T. [Clinical characteristics ofchoroidal metastasis]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi.2009;45(4):301-8. Chinese.

3. Nirmala S, Krishnaswamy M, Janaki MG, Kaushik KS. Unilat-eral solitary choroid metastasis from breast cancer: reward-ing results of external radiotherapy. J Cancer Res Ther.2008;4(4):206-8.

4. Lee SJ, Kim SY, Kim SD. A case of diode laser photocoagula-tion in the treatment of choroidal metastasis of breast carci-noma. Korean J Ophthalmol. 2008;22(3):187-9.

5. Cury Júnior CE, Cury Júnior A, Siqueira RC, Storti C.Metástase de coróide simulando syndrome de efusão uveal:relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(2):291-4.

6. Schellini SA, Barros JC, Loureiro VQ, Tagliarini JV, QueirogaE. Melanoma de coróide: relato de caso insuspeito. Rev BrasOftalmol. 2006;65(1):54-57.

7. Koçak Z, Tabakoðlu E, Benian O, Bayir G, Unlü E, Uzal C.Bilateral choroidal metastases as an initial manifestation ofsmall-cell carcinoma of the lung. Tuberk Toraks.2006;54(1):61-4.

8. Corrêa ZMS, Burmann TG, Freitas AM, Ramos GZ, MarconIM. Prevalência de metástases oculares em pacientes comdoença metastática reconhecida: resultados preliminares. ArqBras Oftalmol. 2005;68(2):189-93.

9. Chong JT, Mick A. Choroidal metastasis: case reports andreview of the literature. Optometry. 2005;76(5):293-301.

10. Piccinin MRM, Almeida Júnior JA, Aydos RD, Nogueira DC,Silva RF. Metástases de coróide de origem testicular: relatode caso. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):949-53.

11. Pugnet G, Arista S, Martin-Blondel G, Roche H, Arlet-SuauE, Astudillo L. [Choroidal metastasis as a presenting featureof breast carcinoma]. Rev Med Interne. 2007;28(11):790-2.French.

12. Niu YJ, Liu FL, Zhou ZY, Wang YX, Kang J. [Clinical andpathological analysis of choroidal metastatic carcinoma].Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006;42(7):580-4. Chinese.

13. Wang TJ, Yang CM, Ho TC, Huang JS, Lin CP, Yang CH, et al.Metastatic choroidal tumors in Taiwan: an 11-year experi-ence. Am J Ophthalmol. 2005;140(4):735-7.

14. Tateno H, Hoshino T, Takahashi K, Matsumura M, Sakaida N,Ohe C. [A rapidly progressed metastatic choroidal tumorfrom a hepatocellular carcinoma]. Nippon Ganka GakkaiZasshi. 2009;113(2):107-11. Japanese.

15. Bucerius J, Meyka S, Michael B, Biersack HJ, Eter N. Papil-lary thyroid carcinoma with an uncommon spread of hematog-enous metastases to the choroid and the skin. J Natl MedAssoc. 2008;100(1):104-7.

16. Demirci H, Vine AK, Elner VM. Choroidal metastasis fromsubmandibular salivary gland adenoid cystic carcinoma. Oph-thalmic Surg Lasers Imaging. 2008;39(1):57-9.

17. Bianciotto CG, Demirci HY, Shields CL, Shields JA. Simulta-neous eyelid and choroidal metastases 36 years after diagno-sis of medullary thyroid carcinoma. Ophthal Plast ReconstrSurg. 2008;24(1):62-3.

18. Cormio G, Martino R, Loizzi V, Resta L, Selvaggi L. A rarecase of choroidal metastasis presented after conservativemanagement of endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer.2006;16(6):2044-8.

19. Wickremasinghe S, Dansingani KK, Tranos P, Liyanage S, JonesA, Davey C. Ocular presentations of breast cancer. ActaOphthalmol Scand. 2007;85(2):133-42. Comment in: ActaOphthalmol Scand. 2007;85(6):688-9.

20. Benhaddou R, Sayouti A, Khoumiri R, Guelzim H, GabouneL, Benfdil N, et al. [Iris metastasis from lung cancer]. J FrOphtalmol. 2008;31(4):427-9. French.

21. Biswas J, Ho TC, Bhavsar K. Bilateral metastasis to the retina,choroids and optic nerve from breast cancer: a clinicopatho-logical case. Indian J Ophthalmol. 2007;55(1):71-2.

22. Kaur H, Buettner H, Salomao DR, Marks RS. Transcleralorbital invasion by a radiation and chemotherapy-resistantchoroidal metastasis of a pulmonary adenocarcinoma. Am JOphthalmol. 2007;143(2):369-70.

23. Kreusel KM, Bechrakis NE, Wiegel T, Krause L, FoersterMH. Incidence and clinical characteristics of symptomaticchoroidal metastasis from lung cancer. Acta Ophthalmol.2008;86(5):515-9.

24. Soysal HG. Metastatic tumors of the uvea in 38 eyes. Can JOphthalmol. 2007;42(6):832-5.

25. Kreusel KM, Bechrakis NE, Krause L, Wiegel T, FoersterMH. Incidence and clinical characteristics of symptomaticchoroidal metastasis from breast cancer. Acta OphthalmolScand. 2007;85(3):298-302.

26. Tazi N, Le Thi Huong D, Bodaghi B, Rixe O, Lehoang P, PietteJC. [Choroidal metastasis revealing pulmonary adenocarci-noma]. Rev Med Interne. 2006;27(9):699-701. French.

27. Jang RW, Doherty M, Hopkins JJ, Warner E. A case of pro-longed disease-free survival in a patient with choroidal me-tastasis from breast cancer. Nat Clin Pract Oncol.2009;6(2):118-21.

28. Sánchez R, Betancourt L, Sánchez A, Velasquez E, Spinetti D,Cordero C. Choroidal metastasis as first manifestation of sys-temic recurrence of breast cancer. Breast J. 2008;14(5):498-500.

29. Kim SW, Kim MJ, Huh K, Oh J. Complete regression of cho-roidal metastasis secondary to non-small-cell lung cancer withintravitreal bevacizumab and oral erlotinib combinationtherapy. Ophthalmologica. 2009;223(6):411-3.

Tumor metastático uveal: revisão de literatura sobre a neoplasia ocular maligna mais comum


56

30. Asproudis I, Gorezis S, Stefaniotou M, Peschos D, Psilas K.Choroidal metastasis from breast carcinoma. Med Princ Pract.2006;15(2):153-5.

31. Arevalo JF, Fernandez CF, Garcia RA. Optical coherencetomography characteristics of choroidal metastasis. Ophthal-mology. 2005;112(9):1612-9.

32. Kocabora MS, Durmaz S, Bilgic L. Bilateral choroidal me-tastases presenting as acute glaucoma crisis. Ann Ophthalmol(Skokie). 2008;40(3-4):163-5.

33. Bandyopadhyay S, Adrean SD, Puklin JE, Feng J. Choroidalmetastasis from an occult primary diagnosed by fine-needleaspiration: a case report. Diagn Cytopathol. 2009;37(1):38-41.

34. Coffee RE, Jain A, McCannel TA. Ultra wide-field imagingof choroidal metastasis secondary to primary breast cancer.Semin Ophthalmol. 2009;24(1):34-6.

35. El-Saify WM. Choroidal metastasis in a patient with dissemi-nated breast cancer: hormonal therapy-induced regression.Breast J. 2006;12(5):490-2.

36. Shome D, Jayadev C, Gadgil D, Natarajan S, Jain V. Systemicchemotherapy and tamoxifen induced regression of choroi-dal metastasis from a breast carcinoma in a male. Indian JOphthalmol. 2007;55(6):475-7.

37. Cohen VM, Moosavi R, Hungerford JL. Tamoxifen-inducedregression of a choroidal metastasis in a man. ArchOphthalmol. 2005;123(8):1153-4.

38. Ahmadi A, Mohagheghi MA, Fazeli MS, Nahavandian B,Bashardoost N, Musavi Jarahi A, Gharipoor M. HESA-A: newtreatment for breast cancer and choroidal metastasis. MedSci Monit. 2005;11(6):CR300-3.

39. Demirci H, Shields CL, Chao AN, Shields JA. Uveal metasta-sis from breast cancer in 264 patients. Am J Ophthalmol.2003;136(2):264-71.

Endereço para correspondência:Isadora MeyerRua Vicente Meira, nº 137 - EspinheiroCEP 52020-130 - Recife (PE), BrasilTel: (81) 3267-6108 / (81) 8652-7812Fax: (81) 3423-5353E-Mail : [email protected]

40. Wang TJ, Chen MS, Yang CM, Ho TC. Subthresholdtranspupillary thermotherapy for early resolution of fovealsubretinal fluid in choroidal metastasis. Retina.2006;26(4):391-5.

41. Pámer Z, Kovács B. [Transpupillary thermotherapy for cho-roidal metastases]. Magy Onkol. 2005;49(1):59-64. Hun-garian.

42. Amselem L, Cervera E, Díaz-Llopis M, Montero J, Garcia-Pous M, Udaondo P, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin)for choroidal metastasis secondary to breast carcinoma: short-term follow-up. Eye (Lond). 2007;21(4):566-7.

43. George B, Wirostko WJ, Connor TB, Choong NW. Completeand durable response of choroid metastasis from non-smallcell lung cancer with systemic bevacizumab and chemo-therapy. J Thorac Oncol. 2009;4(5):661-2.

44. Soucek P, Cihelkova I. Photodynamic therapy withVerteporfin in subfoveal choroidal metastasis of breast carci-noma (a controlled case). Neuro Endocrinol Lett.2006;27(6):725-8.

45. Isola V, Pece A, Pierro L. Photodynamic therapy withverteporfin of choroidal malignancy from breast cancer. AmJ Ophthalmol. 2006;142(5):885-7.

Isadora Meyer


57

Conjuntivite neonatal comênfase na sua prevenção

Neonatal conjunctivitis with emphasis on its prevention

Angelo Ferreira Passos1, Fernanda Spinassé Agostini2

RESUMO

Nos últimos tempos, a necessidade da utilização de medicamentos para prevenção daconjuntivite neonatal (CN) passou a ser questionada em alguns países desenvolvidos,devido ao elevado nível de assistência pré-natal. Ao contrário, no Brasil, embora nãohaja dados oficiais sobre sua ocorrência, vários trabalhos recentes comprovam elevadaprevalência da infecção genital em mulheres em idade fértil e em gestantes. Isso, aliadoao fato de que o índice de transmissão da infecção genital por clamídia e gonococo, damãe infectada para o recém-nascido é de 30 a 50%, leva à conclusão de que a profilaxiamedicamentosa está mais que justificada. A CN implica em importante potencial decomplicações locais e sistêmicas, além da necessidade de exames laboratoriais paraseu diagnóstico etiológico. Por isso, constitui importante problema de saúde pública,negligenciado no Brasil, onde não há padronização do método de prevenção. Embora ouso do nitrato de prata pareça ainda ser o método oficial, seu uso tem sido questionadodevido à incompleta proteção contra clamídia, principal agente da conjuntivite neonatalnos dias atuais, e pela frequente ocorrência de conjuntivite química. Por isso, tem sidosubstituído por outros agentes, como a eritromicina, a tetraciclina, além de outros anti-bióticos. A superioridade da Iodopovidona em relação a esses antibióticos, nos váriosquesitos analisados, tem sugerido que esse é o mais adequado entre os produtos, testa-dos até o momento, para prevenção da CN.

Descritores: Oftalmia neonatal; Conjuntivite; Prevenção primária; Nitrato de prata;Doenças sexualmente transmissíveis; Chlamydia trachomatis; Neisseria gonorrhoe;Povidona-Iodo

1Professor Associado 3; Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM), Universi-dade Federal do Espírito Santo - UFES – Vitoria (ES), Brasil;

2Acadêmica do 12° período do Curso de Medicina; Estagiária do Serviço de Oftalmologia Hospital Universitário Cassiano Antônio deMoraes (HUCAM), Universidade Federal do Espírito Santo - UFES – Vitoria (ES), Brasil.

Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM), Universidade Federal do Espírito Santo - UFES – Vitoria (ES), Brasil.


ARTIGO DE REVISÃO


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INTRODUÇÃO

Segundo o Ministério da Saúde (MS), ConjuntiviteNeonatal (CN) é definida como uma conjuntivitepurulenta do recém-nascido, no primeiro mês de

vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, apartir do contato com secreções genitais maternas con-taminadas(1).

A CN foi um grande problema de saúde públicadurante séculos, em todo o mundo. No final do século XIX,na Europa, sua prevalência entre os nascidos vivos, emmaternidades e hospitais, excedia a taxa de 10%, produzin-do lesão corneana em 20% e cegueira em 3% dos acome-tidos. Era a principal causa de cegueira infantil, sendo res-ponsável por 60 a 73% dos casos nas instituições para cri-anças cegas(2). A epidemiologia desta condição mudou ra-dicalmente com a introdução do método de Credé, em 1881,que consistia na aplicação de uma gota de solução aquosade nitrato de prata (NP) a 2%, após a limpeza dos olhos.Esse procedimento reduziu dramaticamente a incidênciada CN, não só na Europa, mas em todo o mundo (3). Posteri-ormente, a solução de NP a 1% passou a ser o método deCredé, por ser menos irritante que a 2% (4).

Etiologia e tratamentoAlém dos agentes microbianos, o produto utiliza-

do na prevenção pode também causar a CN. Essaconjuntivite química é relatada em 10 a 100% dosneonatos que são submetidos aos agentes profiláticos.Pode, até mesmo, ocorrer com a utilização de eritromicinaou tetraciclina, mas é comumente associada à profilaxiacom o NP(5).Costuma apresentar-se como umaconjuntivite purulenta, discreta, que, em geral, se resol-ve espontaneamente em até 48 horas(6).

A grande maioria dos casos de CN infecciosa é ad-quirida durante a passagem pelo canal do parto e reflete asdoenças sexualmente transmissíveis (DST) presentes nacomunidade(7). Com relação aos agentes microbianos, noManual DST AIDS do MS de 2006 são reportados como osmais importantes a Neisseria gonorrhoeae (NG) e aChlamydia trachomatis (CT), sendo a CT considerada aprincipal bactéria implicada na gênese da CN, em especialnos países industrializados(1). Enquanto nos países em de-senvolvimento a incidência de NG e CT estava entre cincoe 50 por 1000 nascidos vivos, para ambos os agentes, nosdesenvolvidos, a incidência da NG era de 0,1 a 0,6 e a deCT era de 5 a 60 por 1000 nascidos vivos(1).

Outras bactérias também podem causar a CN.Depois da CT, por ordem de frequência são relatadas as

seguintes bactérias como agentes da CN: Streptococcusviridans, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,Streptococcus do grupo D, Moraxella catarhalis,Escherichia coli e outros bastonetes gram-negativos, e aNG(8). Também é relatado que, de todas essas bactérias,a isolada mais frequentemente é o S. aureus, mas como oíndice de colonização da conjuntiva dos neonatos semconjuntivite, por esse agente, também é alto, variandoentre 1 a 28%, a patogênese desse estafilococo na CN éincerta(9,10).

A CN viral é quase exclusivamente herpética(7),tendo em vista o grande número de agentes que se po-dem apresentar de forma semelhante, a etiologia da CNnão pode ser definida com base apenas na clínica, fazen-do-se necessário o uso de métodos laboratoriais(1). Tal-vez a justificativa mais importante para a necessidadede identificação do agente etiológico é que, ao contrárioda conjuntivite do adulto, a CN implica em maior riscode complicações locais e significativo potencial de com-plicações sistêmicas, de gravidade dependente do micro-organismo, necessitando de pronto tratamentodirecionado ao agente específico.

Assim sendo, deve ser feito inicialmente o exa-me direto do raspado conjuntival, com as colorações deGiemsa e Gram, respectivamente, para CT e para ou-tras bactérias (inclusive a NG). Se o Giemsa for negati-vo, mas persistir a suspeita de clamídia, podem ser feitosos testes de imunofluorescência ou PCR (11,12). Se a sus-peita for de herpes, o exame indicado pode ser oPapanicolaou (10). A cultura e o TSA devem complemen-tar o exame direto(10).

O início da terapia antibacteriana deve ser orien-tado pelo imediato exame direto, sendo sua manutençãoou alteração definida pela cultura e TSA(7). De acordocom o Manual DST/AIDS – 2006, do MS, naindisponibilidade desses exames, “toda oftalmia neonataldeve receber tratamento para NG e CT” (1).

Enquanto para O’Hara (1993) (7) outras bactériaspodem ser tratadas topicamente, o tratamento deve sersistêmico para a NG (1,13) e CT (13,14), sendo bastante utili-zados e seguros, respectivamente, o ceftriaxone e aeritromicina. O Herpes simples também deve ser trata-do sistemicamente(7,13). No Manual DST /AIDS do MSde 2006 (1) é sugerido que no caso de resposta terapêuti-ca não satisfatória ao tratamento da NG, se deve consi-derar a hipótese de infecção simultânea por CT.

DST no Brasil e no mundoSegundo dados da Organização Mundial de Saú-

de (OMS), de 2001, a infecção genital por CT é a DSTbacteriana mais comum em todo o mundo (15). No Brasil,

Passos AF, Agostini FS


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estudos realizados, de 2000 a 2008, nas cidades de Cam-pinas, Salvador, Fortaleza e Vitória, com mulheres sexu-almente ativas, na faixa etária de 12 a 49 anos, atendidasem serviços de atenção básica e planejamento familiar,mostraram prevalência de CT variando entre 7,4 e17,1% e de gonococo entre 0,5 e 2% (16,20). Em gestantes,estudos realizados em Manaus, Fortaleza, Goiânia, Riode Janeiro, São Paulo, Porto Alegre e Belo Horizonte,nos anos de 1999 a 2005, mostraram prevalência de CTentre 9,4 e 24,4% e de gonococo de 1,5% (21,23).

Muitas vezes, a infecção por CT é assintomática, oque justifica a necessidade de um rastreio para a mesma(23,24). Nos EUA, a triagem para infecção nas gestantes jáé recomendada há mais de 10 anos (25,26).

A infecção por gonococo, conforme exposto, émenos frequente, porém é ainda um problema em paí-ses desenvolvidos, onde afeta principalmente adolescen-tes, e é um problema grave em países subdesenvolvidos(27,28). De acordo com esse fato, a OMS, em documentopublicado em 2001, demonstrou que a CN ainda era umadas principais causas de cegueira em países pobres naÁfrica e de outros continentes(29).

Segundo o MS, o risco de transmissão da infecçãogenital da mãe para o recém-nascido, causandoconjuntivite, está entre 30 e 50%, para CT e NG, porocasião do parto vaginal (1). No parto cesáreo, o risco émenor, mas existe, principalmente no caso de prolonga-do tempo de rotura de membranas (13,30).

Profilaxia da CN no Brasil e no MundoA partir do final do século XIX, tendo em vista a

alta prevalência da infecção genital pela NG, o métodode Credé teve inquestionável importância na prevençãoda CN e da cegueira, na Europa e em todo o mundo. NoBrasil, ele foi regulamentado em 1977, pelo Decreto-Lei9713 (31), e posteriormente, complementado pelo Decre-to-Lei 19941 (32),que normatizou a operacionalização dométodo.

Até o final do século XX, o método de Credé foi ode escolha para a profilaxia de conjuntivite neonatalem todo o Brasil (33), tendo sido ainda recomendado naúltima edição do Manual DST /AIDS do MS, 2006 (1).

O NP é usado como antisséptico e adstringente.Seu poder germicida deve-se à combinação do íon pratacom certos grupamentos das proteínas dos micro-orga-nismos, levando à sua desnaturação, com a consequenteruptura e morte do germe. O NP destrói a maioria dosmicro-organismos na concentração de 0,1%; concentra-ções menores têm propriedades bacteriostáticas (33-35).

A Farmacopéia Americana estabelece que: a con-centração de solução de NP para uso oftálmico não deve

ser inferior a 0,95% e nem superior a 1,05%; o pH dasolução quimicamente pura a 1% deve estar entre 4,5 e6; deve ser envasada em frasco de vidro neutro, de corescura e provido de dispositivo conta-gotas, que deve sermantido bem fechado, ao abrigo do calor e da luz; o tem-po adequado de troca da solução é de 24 a 48 horas. Éainda ressaltado que a solução de NP é instável. Suaconcentração aumenta pela evaporação e se modificapela ação da luz, originando uma solução fortementecáustica. O calor dissocia suas moléculas, formando ra-dicais livres. Daí, a necessidade de armazená-la duranteo tempo correto e em condições adequadas (36).

Mas o fato é de que o uso do NP há muito tem sidoquestionado, devido ao seu efeito irritativo, além de suaincompleta proteção contra CT, o principal agente cau-sador da CN nos dias atuais (37, 38).

Pelo fato de ser irritativo e, talvez, também, pornão estar disponível para venda, em farmácias, levanta-mentos realizados no período de 1975 a 1999, por váriosautores, em capitais de alguns estados do Brasil (39,43), mos-traram que o método de Credé não era utilizado emgrande porcentagem das maternidades, sendo substituí-do pelo vitelinato de prata a 10% (Argirol®). Os estudosmostraram também que o NP era frequentemente utili-zado de forma supostamente incorreta, em grande partedas casas de parto, inclusive no que diz respeito ao tem-po de armazenamento da solução, visto ser necessáriasua renovação, pelo menos, a cada 48 horas, de acordocom a Farmacopeia dos Estados Unidos (36). Ainda, emlevantamento bem mais recente, do mês de março de2007, realizado em cinco maternidades da cidade deFlorianópolis, foi encontrado que, em três delas, aprofilaxia da CN era realizada com o vitelinato de pra-ta, e nenhuma utilizava o NP (44).

O vitelinato de prata é um antisséptico de açãolenta e persistente, capaz de alterar a lisozima da lágri-ma e, embora pouco irritante, é muito menos eficaz queo NP, conforme estudo experimental realizado em coe-lhos (45). Não foi encontrada nenhuma recomendação douso do vitelinato de prata para a profilaxia da CN, peloMS ou por qualquer outra instituição de saúde públicaou privada. Assim sendo, não parece haver qualquer fun-damentação para seu uso, sendo, portanto, um estranhoequívoco, a substituição que vem sendo feita há muitosanos, em tantos serviços do Brasil, do NP pelo vitelinatode prata.

Em um estudo realizado pelo Setor deFarmacovigilância do Centro de Vigilância Sanitária,da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, entremarço de 2003 e março de 2004, foram relatados 622casos de conjuntivite química, pelos profissionais de saú-

Conjuntivite neonatal com ênfase na sua prevenção


60

de de 11 grandes hospitais daquele Estado. Apesar daconjuntivite química, geralmente, ter um efeito colateralnão muito sério e autolimitado, ela causa muita ansieda-de nas mães. É interessante que apenas 6 dos 11 hospi-tais relataram a ocorrência da conjuntivite química, apóso uso tópico do NP. Os outros cinco hospitais quando in-terrogados por que não relataram a conjuntivite, comouma reação adversa do uso da medicação, responderamque os profissionais de saúde daquelas instituições con-sideravam como “normal” a conjuntivite relacionadaao uso do NP (46).

É importante ressaltar que, embora o NP a 1%seja realmente irritativo para os olhos, é possível queboa parte dos casos de conjuntivite química, mormenteos mais intensos, esteja associado à concentração maiselevada da solução, conforme também sugerem Mathieu,1958 (47) e Giffin, 1967 (48), principalmente considerandoque grande parte dos serviços não armazena o medica-mento da maneira e pelo tempo recomendados (39,432).

Instilações acidentais de solução de NP mais con-centrada (10 a 20%) podem causar ulceração conjuntivale corneana, com sequela cicatricial grave, e catarata (10),tendo sido relatados casos importantes por alguns auto-res citados por Giffin, em 1967 (48).

Pelo exposto, houve quem passasse a substituir oNP por antibióticos, dentre os quais a tetraciclina e aeritromicina parecem ter sido os mais utilizados, com baseno fato da CT estar incluída no seu espectro de ação, etambém pela sua esperada ação contra bactérias gram-positivas, frequentemente relacionadas com a CN, e con-tra cepas de NG. No entanto, esses agentes não se mostra-ram mais eficazes contra a CT que o NP, pelo menos quan-do utilizados da mesma maneira, ou seja, em aplicaçãoúnica (12,49-52). Além disso, os antibióticos citados levaram àgeração de resistência bacteriana e à consequente ocor-rência de epidemias, relacionadas com germes resisten-tes, como estafilococos (53,54). Assim, restou, como únicavantagem desses antibióticos, em relação ao NP, a menorocorrência de conjuntivite química (6).

Apesar do exposto, ainda em publicação relativa-mente recente, de 2006, o MS orientava a profilaxia daCN da seguinte forma: “Nitrato de prata a 1% (Métodode Credé), ou eritromicina a 0,5% (colírio), ou tetraciclinaa 1% (colírio), em aplicação única, na 1ª hora após onascimento” (1).

Ao que tudo indica, também parece não haver umaprática comum adotada pela comunidade internacionalpara a profilaxia da CN. Enquanto no Reino Unido e naAustrália não se realiza mais a profilaxia, na maioria dosestados dos Estados Unidos da América ela é obrigatória

por lei (55).Segundo relato de Dipiro, em 2002 (56), a Acade-

mia Americana de Pediatria recomendava o uso de NPa 1%, tetraciclina a 1% ou eritromicina a 0,5%, massalientava que, destes agentes, o NP era o único comeficácia documentada na prevenção da oftalmia causa-da por NG produtora de penicilinase. Foi relatado tam-bém que em aproximadamente 2% das crianças sob ris-co de infecção ocorre falha na profilaxia com os antibió-ticos recomendados (56). Por isso, as crianças que nasciamde mães comprovadamente infectadas deveriam rece-ber também ceftriaxona sistêmica(56, 57).

O Guia de DST publicado pelo Centers forDisease Control and Prevention (CDC) dos EstadosUnidos, de 2002 (58) recomendava os três produtos, mas ode 2006 (26) mencionava apenas os dois antibióticos.

Em agosto de 2009, devido a uma mudança nosfabricantes da pomada de eritromicina, houve escassezdo produto nos EUA. Além disso, no mesmo mês, o CDCenviou comunicação aos médicos americanos, informan-do que a pomada de tetraciclina a 1% e a solução de NPa 1% não estavam mais disponíveis para uso nos EUA(59). Assim sendo, muitos hospitais passaram a utilizar apomada de gentamicina para a profilaxia da CN. No en-tanto, esse medicamento causou reações oculares nosneonatos, como edema, dermatite e bolhas na pele. Porisso, e pela falta da eritromicina, o CDC passou a reco-mendar o colírio de azitromicina, para a profilaxia daCN, apesar de não haver estudos que comprovassem aeficácia do produto para tal, mas apenas pela sua analo-gia com a eritromicina, não disponível(60).

Em março de 2010, o FDA informou que o proble-ma da escassez da pomada de eritromicina já havia sidoresolvido. Com isso, o CDC reafirmou, na mesma data,que a pomada de eritromicina era o único agente reco-mendado para profilaxia da CN disponível nos EUA(60).

Em publicação de 2009, a Sociedade Canadensede Pediatria (61), apesar do decréscimo da prevalênciada NG no Canadá e de recomendar triagem para infec-ções por NG e CT, durante a gestação, pré e pós-natal,faz recomendação de que todos os neonatos recebamprofilaxia para a CN com NP, tetraciclina ou eritromicina.Informa essa Sociedade que a infecção pela NGcorresponde a menos de 1% dos casos registrados de CNno Canadá e nos EUA, enquanto pela CT varia de 2 a40% e que os casos de CN por esses patógenos diminuí-ram nas últimas duas décadas, como resultado da redu-ção da prevalência dessas infecções genitais na popula-ção geral, bem como da instituição da triagem na rotinapré-natal (61).



61

Sobre a IodopovidonaA partir de 1990, a iodopovidona (PVPI) passou a

ser vista como um agente potencial na profilaxia da CN. Benevento et al. (37), partindo do fato de que essa

substância era efetiva na prevenção das infecções rela-cionadas com cirurgias intraoculares, por atuar de ma-neira significativa na flora conjuntival de adultos (62-64),resolveram avaliar sua ação sobre a flora relacionadacom a CN, assim como sua toxicidade para a superfícieocular. Procuraram então determinar a sensibilidade daNG (quatro cepas), CT (duas cepas) e H. simplex tipo II(uma cepa), utilizando diferentes concentrações da so-lução de iodopovidona (5%, 1% e 0,1%), com o tempode exposição de 1 minuto. Ficou demonstrado que aiodopovidona é efetiva contra gonococo e herpes emconcentrações tão baixas quanto 0,1 % e é contra clamídianas concentrações de 1 e de 5% (37).

Em 1994, foi realizado um estudo piloto, para ava-liação da iodopovidona na prevenção da CN, em compa-ração com outros agentes. Foi realizada cultura dasconjuntivas dos dois olhos de 100 neonatos, após 30 mi-nutos de vida. Num olho foi aplicado iodopovidona a2,5%, no outro NP a 1% ou eritromicina a 0,5%. Novacultura foi realizada com 4 horas de vida, ao mesmotempo em que os olhos também foram avaliados quantoa reações tóxicas. Para medir a efetividade dos medica-mentos, foram comparados o número de bactérias for-madoras de colônias e o número de espécies de cadacultura. Foi observado que os três agentes reduziram onúmero de colônias e de espécies da conjuntiva dos re-cém-nascidos, sendo que o primeiro agente atingiu omelhor nível de significância estatística (p<0,05 paranúmero de colônias e p<0,002 para número de espécies)e o último, o pior. O estudo também permitiu concluirque a iodopovidona a 2,5% é relativamente não tóxica.Após 24 horas da aplicação, o NP produziu umatoxicidade com score de 2 ou mais (geralmente, indican-do hiperemia conjuntival moderada a severa, edemapalpebral e descarga purulenta) em 10% dos casos. Osoutros dois agentes produziram resposta similar em ape-nas 1 a 2 % dos casos (38). No pré-operatório de cirurgiasoftalmológicas, a solução de iodopovidona é geralmen-te utilizada na concentração a 5%. No entanto, Isenberget al. (1994) demonstraram que tal concentração ocasio-nalmente produziu hiperemia conjuntival em algunsneonatos, enquanto a solução a 2,5% não se mostrouirritativa (38).

Foi realizado também um ensaio controlado, en-volvendo 3117 neonatos, nascidos em um período de 30meses, em um hospital do Kênia. Cada recém-nascido

recebeu profilaxia para a CN, em ambos os olhos, deforma aleatória, sendo utilizado iodopovidona a 2,5%,NP a 1% ou eritromicina a 0,5%. A incidência geral deconjuntivite foi menor no grupo que recebeu profilaxiacom a solução de iodopovidona (13,1%), quando com-parada com os demais grupos (17,5% para o NP, p<0,001;15,2% para a eritromicina, p=0,01). Além disso, aiodopovidona foi mais efetiva contra clamídia do que oNP (p<0,001) e do que a eritromicina (p=0,008).Neonatos que receberam profilaxia com NP eeritromicina tiveram, respectivamente, 92% e 34,5%mais conjuntivite por clamídia do que os que foram tra-tados com iodopovidona. Ocorreu 9,7% de conjuntivitenão infecciosa no grupo que recebeu profilaxia comiodopovidona, comparado com 13,9% no grupo do NP(p<0,001) e 13,3% no grupo da eritromicina(p=0,004)(65).

Em outubro de 2000, em um ensaio clínico, Najafiet al. (66) compararam um grupo de 475 neonatos em queinstilaram uma gota de iodopovidona a 2,5% em ambosos olhos de um grupo controle de 385 neonatos que nãorecebeu profilaxia alguma. No primeiro grupo, secre-ção ocular foi observada em 14 neonatos (2,94%), den-tre os quais seis (1,26%) apresentaram culturas negati-vas e oito (1,68%) culturas positivas, sendo quatro(0,84%) para S. epidermidis, três (0,63%) para S. aureuse um (0,21%) para Pseudomonas. No grupo controle,secreção foi observada em 42 (10,9%) neonatos, sendoque nove (2,33%) apresentaram culturas negativas e 33(8,57%) culturas positivas, sendo 15 (3,89%) para S.epidermidis, 14 para S. aureus ( 3,63%), dois paraEnterobacter (0,52%) e dois para E. coli (0,52%). Res-saltando a eficácia da Iodopovidona, os autores conside-ram que os organismos encontrados nos olhos dosneonatos após a administração da solução foram prová-veis contaminantes do meio ambiente, que se instala-ram nos olhos após ter cessado o efeito da iodopovidonainstilada (66).

Ensaio clínico randomizado realizado durante osanos de 2004 e 2005 comparou o resultado daiodopovidona a 2,5%, comparado com a eritromicina a0,5% e nenhum medicamento, na prevenção da CN, emtrezentos e trinta neonatos em três grupos de 110. A ocor-rência de conjuntivite foi constatada em 52 neonatos, sen-do que 9% dos infectados haviam recebido iodopovidona,18,4% eritromicina e 22,5% nenhum tratamento. Con-cluiu-se pela eficácia da iodopovidona, sendo essa signifi-cativamente maior que a da eritromicina (67).

Foi demonstrado também que a iodopovidona éativa não apenas contra os agentes bacterianos maisimportantes da CN como a CT, NG e outras bactérias,



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mas também contra fungos (37) e contra o vírus daimunodeficiência humana (Harbiston 1989, apudBenevento 1990) (37), além dos herpes vírus I e II (37).Segundo Houang e Prince não foi demonstrada resistên-cia bacteriana à iodopovidona (68,69) .

Outros estudos foram realizados visando obtermaiores informações sobre a segurança do uso daiodopovidona. Assim, Najafi et al.(66) estudaramparâmetros como pH, capacidade de autopreservação,esterilidade e estabilidade clínica da solução deiodopovidona a 2,5%. Concluíram que o pH da soluçãodeve ser mantido em torno de 5, semelhante ao pH dalágrima, usando-se hidróxido de sódio a 0,1 N e ácidocítrico a 0,5%, pois, dessa forma, a iodopovidona é maisestável. Também concluíram que os recipientes de vidroconservam o produto por mais tempo (35 meses) se com-parados aos de plástico (9 meses). Foi constatado aindaque a solução de iodopovidona a 2,5% não necessita deconservantes para ser preservada (66).

Richter et al., preocupados com a influência que ocolírio de iodopovidona pudesse exercer sobre a funçãotireoideana, realizaram um ensaio clínico randomizadocom 69 neonatos, instilando uma gota de iodopovidona a1,25% em cada olho. Após a aplicação da iodopovidona,tanto a excreção urinária de iodo quanto os níveis deTSH sérico permaneceram em níveis fisiológicos, de-monstrando que a iodopovidona não exerceu efeito so-bre a função tireoidiana. O estudo foi realizado com so-lução de iodopovidona a 1,25%, pois, segundo os autores,nessa concentração, a iodopovidona é mais bem tolera-da, além do que parece ser uma concentração adequadapara a prevenção de conjuntivite Neonatal (70).

Apesar do exposto, parece haver certa controvér-sia sobre a conveniência do uso da iodopovidona naprofilaxia da CN. Em publicação de 2009, a SociedadeCanadense de Pediatria não recomendava o uso daiodopovidona para a profilaxia da CN, considerando queestudos confirmatórios deveriam ser realizados antes queesse produto pudesse ter seu uso recomendado na rotina(61). Em publicação de 2009, o CDC não recomendava ouso da iodopovidona pelo risco de utilização da sua for-ma detergente, de uso mais comum, o que poderia serperigoso (60). Keenan JD, em 2010 (71), apenas coloca aiodopovidona como uma alternativa de uso na falta daeritromicina, aparentemente pelo fato de ser ela maisbarata que a azitromicina.

Não existem dados oficiais sobre a utilização daiodopovidona no Brasil. Em publicação de 2000, a Agên-cia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (72), ór-gão vinculado ao MS, fala da conveniência do uso da

iodopovidona para profilaxia da CN (“o NP a 1% nãoatua sobre a clamídia e tem sido substituído pelaiodopovidona em solução ocular a 2,5%”). Nova cita-ção é feita em 2005, pela mesma Agência, na primeiraedição do Formulário Nacional (aprovado pela Resolu-ção RDC nº 222, de 29 de julho de 2005) (73). No entanto,o manual de DST/AIDS de 2006, também do MS, nãomenciona a possibilidade do seu uso (1). Enquanto isso,tem-se a informação extraoficial da sua utilização emalgumas maternidades do país, entre as quais, duas deFlorianópolis (44).

Em fevereiro de 2005, no Serviço de Oftalmolo-gia do Hospital Universitário Cassiano Antônio deMoraes (Hucam),em Vitória (ES), foi atendido um casode queimadura ocular em consequência da utilizaçãode método de prevenção da CN, em maternidade do es-tado do Espírito Santo, onde era utilizado o Credé. Essefato desencadeou a elaboração de uma monografia definal de Residência em Oftalmologia, seguida de umapublicação (74) e de um projeto de extensão universitá-ria, visando à mudança do protocolo de prevenção daCN. A mudança deveria começar pela maternidade doHospital Universitário, seguida das demais maternida-des públicas e privadas do Estado, com a pretensão deque se estendesse aos demais estados da União. A mu-dança implicaria basicamente na adoção oficial daiodopovidona a 2,5%, em substituição a qualquer outroproduto.

Esse projeto se iniciou em agosto de 2007, comum levantamento dos métodos de prevenção da CN nasmaternidades na cidade de Vitória(ES). O procedimen-to inicial teve como objetivo a confirmação de que omesmo estava justificado. Na ocasião foi encontrado nasseis instituições visitadas (três vinculadas ao SUS e trêsprivadas) quatro que utilizavam o vitelinato de prata a10% (Argirol®) e duas o NP a 1%. Esse resultado mos-trou um quadro não muito diferente dos levantamentosrealizados em outras diversas capitais brasileiras, váriosanos atrás (34,39-43) e, juntamente com os dados obtidos emlevantamento também realizado em 2007, emFlorianópolis (44), revelam que é bem provável que nosdemais estados brasileiros ainda não haja nenhuma pa-dronização quanto ao método de prevenção da CN.

Depois de muito trabalho, incursões em váriasfrentes, mas tendo como foco principal os neonatologistasresponsáveis pelos berçários e a Secretaria Estadual deSaúde (SESA), conseguiu-se, a princípio, a implantaçãodo uso da iodopovidona em algumas maternidades pú-blicas e privadas de cidade. Por fim, após extenso estudo,visando à comprovação das argumentações apresenta-



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das no projeto de extensão, no final de 2009, o Setor deFarmácia da SESA emitiu um parecer favorável à mu-dança do protocolo. Esse parecer resultou na publicação,em 27 de janeiro de 2010, de uma portaria, pelo Secretá-rio Estadual de Saúde, determinando o uso daiodopovidona a 2,5%, para profilaxia da CN, em todas asmaternidades da Rede Pública e Conveniada do Estado,em detrimento do Nitrato de Prata a 1%, até então utili-zado (75).

Comentários finaisA CN é uma importante doença ocular em

neonatos, sendo considerada uma condição potencial-mente séria, tanto pelos efeitos locais, quanto pelo riscode disseminação sistêmica. Por isso e pelo fato de que oseu diagnóstico etiológico não é simples, havendo ne-cessidade da utilização de exames complementares paraque seu tratamento seja realizado de maneira segura, oque resulta em custos significativos, constitui importanteproblema de saúde pública, negligenciado em nossomeio.

Não se encontraram dados oficiais sobre aprevalência da CN no Brasil, mas apenas dois relatosextraoficiais, de Recife, utilizando a mesma casuística, querevelam acometimento de 0,7 e de 3,0% dos recém-nas-cidos (76,77). Dessa forma, não se tem uma noção razoávelsobre sua verdadeira ocorrência em nosso meio. No en-tanto, relatos recentes sobre a elevada prevalência deDST em mulheres em idade fértil e em gestantes (16-23),além das precárias condições de controle pré-natal e doelevado índice de transmissão da infecção da mãe para oRN(1) permitem inferir que a prevalência da CN seja ele-vada, o que justifica a utilização de método preventivo.

Os estudos existentes até o momento parecemdeixar bem estabelecidas algumas das propriedades daIodopovidona: espectro de ação muito amplo, sendo umproduto ativo contra todos os possíveis agentes da CN,nesse aspecto, com nítida vantagem sobre os demais pro-dutos utilizados até o momento, inclusive em sua ativi-dade contra a CT, o agente presumidamente mais fre-quente na CN não induz resistência microbiana; baixatoxidade local na concentração proposta; provável au-sência de toxicidade sistêmica; estabilidade;autopreservação; autoesterilidade; disponibilidade; bai-xo custo; torna a superfície ocular amarronzada, por al-guns minutos, o que serve como indicador de uma apli-cação correta (37,38,65-70,78). Tais propriedades permitem afir-mar, como havia sido feito no Congresso da SociedadeAustríaca de Oftalmologia, já em 2000 (79), e, por Schaller,em 2001, no Bullettin of World Health Organization (80),

que a iodopovidona é o produto de escolha na preven-ção da CN, por ser ela, diante das evidências, o melhordentre os produtos testados até o momento.

Apesar de todos os dados favoráveis à conveni-ência do uso da iodopovidona, entidades respeitáveis,como o CDC, o FDA e a Sociedade Canadense de Pedi-atria não a têm recomendado (26,60,61). No entanto, são in-dicados ainda o NP(61) e antibióticos (26,60) que, em rela-ção à iodopovidona, repetindo, nenhum trabalho foi en-contrado que tenha mostrado sua superioridade, em qual-quer dos quesitos avaliados (37,38,53,54,65-70,78), exceto quan-to ao custo, em que a eritromicina foi mais vantajosa, emlevantamento feito nos EUA(71).Até mesmo aazitromicina, que, ao que tudo indica, ainda não foi testa-da, chegou a ser indicada (60).

Foram encontrados três argumentos contrários autilização da iodopovidona. O primeiro, da SociedadeCanadense de Pediatria, de que não há estudos suficien-tes para que seu uso seja indicado(61). O segundo, encon-trado em uma publicação feita através do CDC dos EUA,de que se pode confundir e usar a solução do produtocom detergente (60), e o terceiro de que a iodopovidonanão é ativa contra vírus, porque o vírus penetra na célu-la, que aparentemente o protege contra a iodopovidona(44). Quanto ao primeiro argumento, os estudos citados(37,38,65-70,78), de eficácia e segurança, mostrando claras van-tagens sobre todos os demais agentes, parecem nãojustificá-lo. Quanto ao segundo argumento, pode ser eleconsiderado, também, sem maior fundamento, como tam-bém foi afirmado por Keenan (71), desde que a manipula-ção do produto seja efetuada por pessoal habilitado eresponsável. Finalmente, quanto ao terceiro, se pensan-do em prevenção da CN, deve-se procurar utilizar o pro-duto logo após o nascimento, com o objetivo de comba-ter os agentes ainda na secreção ocular, adquirida napassagem pelo canal do parto. Qualquer agente deveráser muito menos eficaz se for utilizado tardiamente.

O modo de usar consiste na aplicação de umagota em cada olho logo após realização dos cuidadosgerais e avaliação dos sinais vitais efetuados após o par-to (inclusive a limpeza das pálpebras e dos olhos). Autilização de mais uma gota, cerca de 24 horas após oparto não mostrou vantagens em relação à aplicação deapenas uma gota (78).

Estudo de Najafi (66) comprova a estabilidade daiodopovidona a 2,5% por vários meses, mas, após a aber-tura do frasco, o Formulário Nacional da ANVISA(73) re-comenda que a solução deve ser desprezada em 30 dias,o mesmo devendo ser feito se houver alteração na suacoloração ou no odor.



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Com relação ao uso da iodopovidona no Brasil,embora a ANVISA tenha se referido a ele em 2000 e2005 (72,73), não se encontrou nenhuma recomendação ofi-cial para que seja feito. Em outra publicação do MS, de2006 (1), a possibilidade do uso nem sequer é citada. Comrelação a outras referências nacionais, em trabalho pu-blicado em 2007 (74), ele é fortemente recomendado. Emoutro trabalho mais recente, de 2009 (44), informa que em2007 a iodopovidona era utilizada em duas das cincomaternidades pesquisadas em Florianópolis, mas as van-tagens do produto em relação aos demais não são ressal-tadas.

Enfim, como se tem a informação extraoficialde que a iodopovidona não é utilizada na maioria dasmaternidades do Brasil, o objetivo desse trabalho é dealertar para a falta de padronização e adequação dosmétodos de prevenção da CN. Visa atingir os colegasque possam ter influência na Saúde Pública de seusEstados, de modo que avaliem os métodos de preven-ção que estão sendo usados e que possam sugerir autilização do método que, dentro dos conhecimentosatuais, deve ser o mais adequado, a iodopovidona a2,5%. Após essa comprovação, através de profundoestudo, realizado pelo seu setor de Farmácia, em aten-dimento às argumentações dos autores, a Secretariade Saúde do Estado do Espírito Santo determinou autilização da iodopovidona a 2,5% como método ofi-cial de prevenção da CN em toda a rede pública econveniada, o que, sem dúvida será um fatordeterminante na propagação do método para todas asmaternidades, inclusive as privadas e do Estado. Essasúltimas estão sendo comunicadas oficialmente sobrea conveniência da adoção do método e já estão to-mando providências nesse sentido.

ABSTRACT

Nowadays the use of drugs for prevention of neonatalconjunctivitis (NC) has been questioned in some developedcountries, due to the high level of prenatal care. In Brazil,although no official data on the occurrence of NC isavailable, several recent studies has shown high prevalenceof genital infection in childbearing age and pregnantwomen. This, coupled with the 30% to 50% transmissionrate of genital chlamydia and gonococcus from mother tonewborn, leads to the conclusion that chemoprophylaxis isjustified. The potential for local and systemic complicationsand the need for laboratory tests for its diagnosis have madeNC an important public health problem, overlooked inBrazil, where there is no standardization of the method of

prevention. Although the use of silver nitrate still appearsto be the official method, it has been questioned due toincomplete protection against chlamydia, nowadays theleading agent of NC, and by the frequent occurrence ofchemical conjunctivitis. So, it has been replaced by otheragents such as erythromycin, tetracycline and otherantibiotics. The advantages of povidone-iodine comparedto these agents in the various items analyzed, has suggestedthat it is the best, among the products tested so far, for theprevention of NC.

Keywords: Ophthalmia neonatorum; Conjuncti-vitis; Primary prevention; Silver nitrate; Sexuallytransmitted diseases; Chlamydia trachomatis; Neisseriagonorrhoe; Povidone-Iodine

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Programa Nacional de DST e AIDS. Manual de controle dasdoenças sexualmente transmissíveis. 4a ed. Brasília: Ministérioda Saúde; 2006. 140 p. (Série Manuais, N. 68).

2. Laga M, Meheus A, Piot P. Epidemiology and control of gono-coccal ophthalmia neonatorum. Bull World Health Organ.1989;67(5):471-7. Erratum in: Bull World Health Organ.1990;68(5):690.

3. Credé CS. Die Verhütung der Augenentzündung derNeugeborenem. Arch Gynaekol. 1881;18: 367-70.

4. Credé CS. Prevention of inflammatory eye disease in thenewborn. Bull World Health Organ. 2001;79(3):264-6.

5. Christian JR. Comparison of ocular reactions with the use ofsilver nitrate and erythromycin ointment in ophthalmia neo-natorum prophylaxis. J Pediatr. 1960;57(1):55-60.

6. Nishida H, Risemberg HM. Silver nitrate ophthalmic solutionand chemical conjunctivities. Pediatrics. 1975;56(3):368-73.

7. O’Hara M. Ophthalmia neonatorum. Pediatr Clin North Am.1993;40(4):715-25. Review.

8. External Disease and Cornea: section 8, Infectious Diseaseof the External Eye. San Francisco: American Academy ofOphthalmology; 2006. p.176.

9. Fox KR, Golomb HS. Staphylococcal ophthalmia neonatorumand the staphylococcal scalded skin syndrome. Am JOphthalmol. 1979;88(6):1052-5.

10. Arffa RC. Infectious conjunctivitis. In: Arffa RC, Grayson M.Grayson’s diseases of the cornea. 4a ed. San Louis: Mosby;1997. p. 125-56.

11. Horn JE, Hammer MI, Falkow S, Quinn TC. Detection of Chlamy-dia trachomatis in tissue culture and cervical scrapings by in situDNA hybridization. J Infect Dis. 1986;153(6):1155-9.

12. Hammerschlag MR, Cummings C, Roblin PM, Williams TH,Delke I. Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the pre-vention of chlamydial and gonococcal conjunctivitis. N EnglJ Med. 1989;320(12):769-72.

13. Pediatric Ophthalmology and Strabismus: Section 6, 2006.San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology;2006. p. 221-4.

14. Geller M, Suchmacher M, Nunes FP. Clamídia: parte 2. J BrasMed. 2003;85(4):15-22.



65

15. World Health Organization. Global prevalence and incidenceof selected curable sexually transmitted infections. Overviewand estimates. Geneva: World Health Organization; 2001.[cited 2010 Aug 12]. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/sti/who_hiv_aids_2001.02.pdf .

16. Miranda AE, Szwarcwald CL, Peres RL, Page-Shafer K.Prevalence and risk behaviors for chlamydial infection in apopulation-based study of female adolescents in Brazil. SexTransm Dis. 2004;31(9):542-6.

17. Codes JS, Cohen DA, Melo NA, Teixeira GG, Leal AS, SilvaTJ, Oliveira MPR. Detecção de doenças sexualmentetransmissíveis em ambientes clínicos e não clínicos na cidadede Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública = Rep PublicHealth. 2006;22(2):325-34.

18. Oliveira FA, Pfleger V, Lang K, Heukelbach J, Miralles I,Fraga F, et al. Sexually transmitted infections, bacterialvaginosis, and candidiasis in women of reproductive age inrural Northeast Brazil: a population-based study. Mem InstOswaldo Cruz. 2007;102(6):751-6.

19. Barcelos MRB, Vargas PRM, Baroni C, Miranda AE. Infecçõesgenitais em mulheres atendidas em Unidade Básica de Saúde:prevalência e fatores de risco. Rev Bras Ginecol Obstet.2008;30(7):349-54.

20. Fernandes AMS, Daher G, Nuzzi RXP, Petta CA. Infecçãopor Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae emmulheres atendidas em serviço de planejamento familiar. RevBras Ginecol Obstet. 2009;31(5):235-40.

21. Jalil EM, Pinto VM, Benzaken AS, Ribeiro D, Oliveira EC,Garcia EG, et al. Prevalência da infecção por clamídia egonococo em gestantes de seis cidades brasileiras. Rev BrasGinecol Obstet. 2008;30(12):614-9.

22. Leite RCS. Infecção cervical causada por Chlamydiatrachomatis em gestantes. Estudo de prevalência e fatores derisco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(1):58.

23. Araújo RSC. Estudo da infecção genital por Chlamydiatrachomatis em adolescentes e jovens do sexo feminino nodistrito sanitário leste do município de Goiânia: prevalênciae fatores de risco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2002;24(7):492.

24. Eleutério RMN, Eleutério Júnior J, Giraldo PC, Muniz AMV.Cervicite por Chlamydia trachomatis em mulheressexualmente ativas atendidas em um serviço privado deginecologia na cidade de Fortaleza. Rev Bras Anal Clin.2007;39(4):287-90.

25. Centers for Disease Control. 1989 Sexually Transmitted Dis-eases Treatment Guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1989;38 Suppl 8:1-43. Erratum in: MMWR Morb Mortal WklyRep. 1989;38(38):664.

26. Centers for Disease and Control and Prevention, WorkowskiKA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatmentguidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-11):1-94. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2006;55(36):997.

27. Iyamu E, Enabulele O. A survey on ophthalmia neonatorumin Benin City, Nigeria (Emphasis on gonococcal ophthalmia).Online J Heath Allied Scs. 2003;2:2. [cited 2010 Aug.].Avialable from: http://www.ojhas.org/issue6/2003-2-2.htm .

28. MacDonald N, Mailman T, Desai S. Gonococcal infections innewborns and in adolescents. Adv Exp Med Biol.2008;609:108-30. Review.

29. Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context ofVISION 2020—the right to sight. Bull World Health Organ.2001;79(3):227-32.

30. Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R, McCarty JW, Alvarez SR.Source of the conjunctival flora at birth and implications forophthalmia neonatorum prophylaxis. Am J Ophthalmol.1988;106(4):458-62.

31. São Paulo (Estado). Decreto Nº 9.713, de 19 de abril de1977. Aprova Norma Técnica Especial relativa à preservaçãoda saúde, dispondo sobre a instilação obrigatória da soluçãode nitrato de prata a 1% nos olhos dos recém-nascidos (Métodode Credé) [texto na Internet]. [citado 2010 Ago 12].Disponível em: http://www.jusbrasil.com.br/legislacao/212246/decreto-9713-77-sao-paulo-sp. c

32. São Paulo (Estado). Decreto Nº 19.941, de 19 de novembrode 1982. Altera a redação dos itens 1, 3 e 4 do inciso I daNorma Técnica Especial aprovada pelo Decreto nº 9.713, de19 de abril de 1977. [ Internet]. [citado 2010 Ago 12].Disponível em:http://www.jusbrasil.com.br/legislacao/199693/decreto-19941-82-sao-paulo-sp

33. Pagliuca LMF, Fialho AVM, Simas ZA, Silva RPM. Agentesquímicos profiláticos da oftalmia neonatal: estudo exploratório.Cogitare Enferm. 1997;2(1):18-20.

34. Silva EB, Alves KMB. Avaliação do uso do Método de Credénas Casas de Parto e Maternidades da cidade de Fortaleza.Rev Bras Oftalmol. 1996;55(2):59-64.

35. Chambers HF. Antimicrobianos. In: Goodman LS, GilmanAG. Goodman & Gilman: as bases farmacológicas daterapêutica. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2001. p. 929-53.

36. The United States Pharmacopeia: USP 21. 21a ed. Rockville:United States Pharmacopeial Convention; 1985.

37. Benevento WJ, Murray P, Reed CA, Pepose JS. The sensitiv-ity of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, andherpes simplex type II to disinfection with povidone-iodine.Am J Ophthalmol. 1990;109(3):329-33.

38. Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R, Leake RD, Rich R. Povi-done-iodine for ophthalmia neonatorum prophylaxis. Am JOphthalmol. 1994;118(6):701-6.

39. Belfort R Jr, Imamura PM, Bonomo PP. Evaluación de laprofiláxis de la oftalmia neonatal en la ciudad de São Paulo,Brasil. Bol Ofic Sanit Panam. 1975;78(3):212-20.

40. Palazzi MA, Munoz EH, Massaini MG, Aurichio MT, BarrosOM. Estudo da aplicabilidade do método de Credé, emmaternidades do município de São Paulo. Rev Bras Oftalmol.1991;50(2):39-44.

41. Moreira L, Moreira H, Pires EF, Moreira CA. Avaliação dométodo de Credé nos serviços de maternidade de Curitiba.Rev Bras Oftalmol. 1993;52(2):47-50.

42. Netto LT, Netto DT, Fayad FA, Nassaralla Júnior JJ. Avaliaçãoda aplicação do método de Credé em Goiânia - Goiás. RevBras Oftalmol. 1997;56(5):333-7.

43. Netto AA, Simas AZ. Avaliação do uso do Método de Credéem maternidades da Grande Florianópolis. Rev Bras Oftalmol.1999;58(6):477-82.

44. Netto AA, Goedert ME. Avaliação da aplicabilidade e docusto da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidadesda grande Florianópolis. Rev Bras Oftalmol.2009;68(5):264-70.

45. Thompson R, Isaacs ML, Khorazo D. A laboratory study ofsome antiseptics with reference to ocular application. Am JOphthalmol. 1937;20:1087-99.



66

46 . Napchan BM, Morales RP, Carvalho ML, Cunha KV,Figueras A. From suspicion to action: the chemical con-junctivitis and silver nitrate connexion example in Bra-zilian hospitals. Pharmacoepidemiol Drug Saf.2005;14(8):555-9.

47. Mathieu PL Jr. Comparison study: silver nitrate and oxytet-racycline in newborn eyes; a comparison of the incidence ofconjunctivitis following the instillation of silver nitrate oroxytetracycline into the eyes of newborn infants. AMA J DisChild. 1958;95(6):609-11.

48. Giffin RB Jr. Eye damage in newborns from use of strongsilver nitrate solutions. Calif Med. 1967;107(2):178-81.

49 . Laga M, Plummer FA, Piot P, Datta P, Namaara W,Ndinya-Achola JO, et al. Prophylaxis of gonococcal andchlamydial ophthalmia neonatorum. A comparison of sil-ver nitrate and tetracycline. N Engl J Med.1988;318(11):653-7.

50. Zanoni D, Isenberg SJ, Apt L. A comparison of silver nitratewith erithromycin for prophylaxis against ophthalmia neona-torum. Clin Pediatr (Phila). 1992;31(5):295-8.

51. Chen JY. Prophylaxis of ophthalmia neonatorum: compari-son of silver nitrate, tetracycline, erythromycin and no pro-phylaxis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11(12):1026-30.

52. Bell TA, Grayston JT, Krohn MA, Kronmal RA. Randomizedtrial of silver nitrate, erythromycin, and no eye prophylaxisfor the prevention of conjunctivitis among newborns not atrisk for gonococcal ophthalmitis. Eye Prophylaxis StudyGroup. Pediatrics. 1993;92(6):755-60.

53. Hedberg K, Ristinen TL, Soler JT, White KE, Hedberg CW,Osterholm MT, MacDonald KL. Outbreak in erythromycin-resistant staphylococcal conjunctivitis in a newborn nursery.Pediatr Infect Dis J. 1990;9(4):268-73.

54. Schwarcz SK, Zenilman JM, Schnell D, Knapp JS, Hook EW3rd, Thompson S, et al. National surveillance of antimicrobialresistance in Neisseria gonorrhoeae. The Gonococcal IsolateSurveillance Project. JAMA. 1990;264(11):1413-7. Commentin: JAMA. 1990;264(11):1451-2.

55. Sánchez Luna M, Pallás Alonso C, Botet Mussons F, EchánizUrcelay I, Castro Conde J, Narbona E. Recomendacionespara el cuidado y atención del recién nacido sano en el partoy en las primeras horas después del nacimiento. An Pediatr(Barc). 2009;71(4):349-61.

56. Dipiro JT, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey LM,editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 5thed. New York: McGraw-Hill; c2002.

57. World Health Organization. Guidelines for the managementof sexually transmitted infections. 2003. [cited 2010 Aug.].Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241546263.pdf

58. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.Centers for Disease Control and Prevention. MMWR RecommRep. 2002;51(RR-6):1-78.

59. Guidance about shortage of erythromycin (0,5%) ophthalmicointment. 31 ago 2009 [Letter]. Department of Health &Human Services. Centers for Disease Control and Preven-tion. [cited 2010 Aug 12]. Avialable from: http://www.cdc.gov/std/treatment/DCL-ErythromycinOintementShortage-8-31-2009.pdf .

60. Centers for Disease Control and Prevention. SexuallyTransmitted Diseases. CDC Guidance on Shortage of

Erythromicyn (0.5%) Ophthalmic Ointment CDC Guidanceon Shortage of Erythromicyn (0,5%) Ophthalmic Ointment:September 2009. CDC – Centers for Disease Control andPrevention. [cited 2010 Au 12]. Available from:www.cdc.gov/std/treatment/2006/erythromycinOintmentShortage.htm

61. Canadian Paediatric Society (CPS). Recommendations forprevention of neonatal ophthalmia. Infectious Diseases andImmunization Committee. Last updated: March 2008. Reaf-firmed in January 2009. [cited 2010 Aug 12]. Available from:http://www.cps.ca/english/statements/ID/ID02-03.htm.

62. Apt L, Isenberg S, Yoshimori R, Paez JH. Chemical prepara-tion of the eye in ophthalmic surgery. III. Effect of povi-done-iodine on the conjunctiva. Arch Ophthalmol.1984;102(5):728-9.

63. Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R, Khwarg S. Chemical prepa-ration of the eye in ophthalmic surgery. IV. Comparison ofpovidone-iodone on the conjunctiva with a prophylactic an-tibiotic. Arch Ophthalmol. 1985;103(9):1340-2.

64. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitiswith topical povidone-iodine. Ophthalmology.1991;98(12):1769-75.

65. Isenberg SJ, Apt L, Wood M. A controlled trial of povidone-iodone as prophylaxis against ophthalmia neonatorum. N EnglJ Med. 1995;332(9):562-6. Comment in: N Engl J Med.1995;333(2):127; author reply 129. N Engl J Med.1995;333(2):126; author reply 127. N Engl J Med.1995;333(2):126-7. N Engl J Med. 1995;332(9):600-1.

66. Najafi RB, Samani SM, Pishya N, Moheimani F. Formulationand clinical evaluation of povidone-iodine ophthalmic drop.Iran J Pharm Res. 2003;2:157-160.

67. Ali Z, Khadije D, Elahe A, Mohammad M, Fateme Z, NargesZ. Prophylaxis of ophthalmia neonatorum comparison ofbetadine, erythromycin and no prophylaxis. J Trop Pediatr.2007;53(6):388-92.

68. Houang ET, Gilmore OJ, Reid C, Shaw EJ. Absence of bacte-rial resistance to povidone iodine. J Clin Pathol.1976;29(8):752-5.

69. Prince HN, Nonemaker WS, Norgard RC, Prince DL. Drugresistance studies with topical antiseptics. J Pharm Sci.1978;67(11):1629-31.

70. Richter R, Below H, Kadow I, Kramer A, Müller C, Fusch C.Effect of topical 1.25% povidone-iodine eyedrops used forprophylaxis of ophthalmia neonatorum on renal iodine ex-cretion and thyroid-stimulating hormone level. J Pediatr.2006;148(3):401-3.

71. Keenan JD, Eckert S, Rutar T. Cost analysis of povidone-iodine for ophthalmia neonatorum prophylaxis. ArchOphthalmol. 2010;128(1):136-7.

72. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de VigilânciaSanitária. Curso básico de controle de infecção hospitalar.Caderno C: métodos de proteção anti-infecciosa. 2000. [citado2010 Set 23]. Disponível em: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/CIHCadernoC.pdf .

73. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de VigilânciaSanitária. Resolução RDC n. 222, de 29 de julho de 2005.Aprova a 1ª Edição do Formulário Nacional, elaborado pelaSubcomissão do Formulário Nacional, da Comissão Permanentede Revisão da Farmacopéia Brasileira (CPRVD), instituídapela Portaria nº. 734, de 10 de outubro de 2000. [citado 2010Set 23]. Disponível em : http://anvisa.gov.br/e-legis/.



67

74. Passos AF, Zabzinski L. Queimadura ocular pelo nitrato deprata. Rev Bras Oftalmol. 2007;66 (3):191-6.

75. Espírito Santo. Secretaria de Estado da Saúde. Portaria nº005-R, de 26/01/2010, Diário Oficial dos Poderes do Estado.27 de Janeiro de 2010, p. 15. [citado 2010 Ago. 20]. Disponívelem: http://200.165.59.196/ farmaciacidada/_ midias/ pdf/316-4b67196c94f15.pdf

76. Endriss D, Ventura LMVO, Diniz JR, Celino AC, Toscano J.Doenças oculares em neonatos. Arq Bras Oftalmol.2002;65(5):551-5.

77. Ventura LMO, Travassos S, Ventura AG, Trigueiro L, MarquesS. Um programa baseado na triagem visual de recém-nascidosem maternidades: Fundação Altino Ventura/2000. Arq BrasOftalmol. 2002;65(6):629-35.

78. Isenberg SJ, Apt L, Del Signore M, Gichuhi S, Berman NG. ADouble application approach to ophthalmia neonatorum pro-phylaxis. Br J Ophthalmol. 2003;87(12):1449-52. Commentin: Br J Ophthalmol. 2003;87(12):1437. Br J Ophthalmol.2004;88(10):1352; author reply 1352.

79. Assadian O, Assadian A, Aspöck C, Hahn D, Koller W. Prophy-laxis of ophthalmia neonatorum—a nationwide survey ofthe current practice in Austria. Wien Klin Wochenschr.2002;114(5-6):194-9. Comment in: Wien Klin Wochenschr.2002;114(5-6):171-2.

80. Schaller UC, Klauss V. Is Credé’s prophylaxis for ophthalmianeonatorum still valid? Bull World Health Organ.2001;79(3):262-3.

Endereço para correspondênciaAngelo Ferreira PassosRua Alvim Soares Bermudes, nº 261 - casa 13Morada de CamburiCEP 29062-515 – Vitória (ES), Brasile-mail: [email protected]



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A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasi-leira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contri-buam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da práti-ca, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especiali-dades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualifica-dos (peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justifi-cativa de sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passa-rá a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na polí-tica editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmolo-gia seguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assi-nada por todos os autores, autorizando sua publicação, de-clarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico e foi aprovadopela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que omesmo foi realizado.

A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinen-

te. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolu-ção do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimen-tais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opi-nião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publica-ção: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atu-alizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a con-vite, apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comu-nicações dos editores de interesse para a especialidade. Arti-gos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão re-cusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes es-truturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou in-vestigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resu-

mo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdu-ção, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referên-cias.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibli-ografia publicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publi-cação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Re-sumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Edi-tores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clí-nicos de relevada importância, quer pela raridade como enti-dade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discus-são, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, po-rém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publi-cações, deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não de-vem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deve-rá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclu-são), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - dis-ponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações

Instruções aos autores


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garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em núme-ros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatís-tica empregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apre-sentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleató-rio, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste ca-pítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

tura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no tex-to.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com res-pectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





Oftalmologia


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