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O.F.I.L.RE
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A
EditorialEl alma de la FarmaciaCastillo B 153
OriginalesEfectividad de antiparasitarios en niños con parasitosis intestinales de un hospital de Cartagena (Colombia)ALVIZ AMADOR A, CARABALLO MARIMON R, OCHOA NARVAÉZ O 157
Estudio de la utilización de medicación concomitante al tratamientoantipsicótico en una fundación pública para pacientes esquizofrénicos en SevillaAGUILAR-DE-LEYVA A, CARABALLO RODRÍGUEZ I, HERRERA CARRANZA J 163
Revisión de la indicación y la eficacia de citostáticos orales en un hospital de tercer nivelGÓMEZ PÉREZ M, CASTILLO BAZÁN E, BONILLA PORRAS M, SAAVEDRA GARCÍA I 171
RevisiónFarmaconutrientes: evidência clínica actualMARTINS C 177
Artículo EspecialFarmacogenómica y atención farmacéutica: “La Genética como pilar básico de las Ciencias Farmacéuticas”CORNO A, CORNO JA, CORNO C 187
Nota de PrensaCátedra de Atención Farmacéutica 195
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VOL. 21 - Nº 4 - 2011
Disponible en Internet: www.revistadelaofil.org
ISSN 1131–9429
Incluida en Índice Médico Español (IME)Incluida en Free Medical Journal
O.F.I.L.REV
ISTA
DE
LA
Disponible en Internetwww.revistadelaofil.org
Incluida en Índice Médico Español (IME)Incluida en Free Medical Journal
DirectoraMercedes Campo Angora
SubdirectorJosé Miguel Ferrari Piquero
Comité EditorialManuel Machuca González. España
Elisa Rabito de Pino. ParaguayJaime Román Alvarado. España
María Lurdes de Santos Miranda. PortugalCarmen Sandoval Moraga. Chile
Comité de Redacción Ana Álvarez Díaz
Benito del Castillo GarcíaIsmael Escobar Rodríguez
José Espejo GuerreroMª José Fáus Dader
Borja García de BikuñaPilar Gomis MuñozAna Herranz Alonso
Alberto Herreros de TejadaMariano Madurga Sanz
Eduardo Mariño FernándezDiego Marro Ramón
Joaquín Ronda BeltránMartha Milena Silva CastroMauro Silveira de Castro
Presidente Manuel Machuca GonzálezE-mail: [email protected]
Vicepresidenta Elisa Rabito de PinoE-mail: [email protected]
Secretario General Jaime Román AlvaradoE-mail: [email protected]
Tesorera María Lurdes de Santos MirandaE-mail: [email protected]
Presidenta Anterior Carmen Sandoval MoragaE-mail: [email protected]
Junta Directiva de la Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)2010-2012
La Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.) surge en1981, a partir de una idea del compañero colombiano Juan R. Robayo. Nacióante la necesidad de colaborar y de unir a los colegas ibero-latinoamericanospara el progreso de la profesión farmacéutica y conseguir así un mayor recono-cimiento de la sociedad a nuestros esfuerzos en favor de la salud y el progresocientífico en nuestros pueblos. Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la única quereúne a farmacéuticos de Latinoamérica y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas, español y portugués.
Son sus OBJETIVOS:
1º Difundir la profesión farmacéutica en el ámbito ibero-latinoamericano.2º Colaborar en la revisión y adecuación de los “curricula” académicos de
Farmacia, con especial énfasis en Farmacia de Hospital, FarmaciaComunitaria, Farmacia Clínica, Información de Medicamentos y TecnologíaFarmacéutica.
3º Fortalecer la influencia de la profesión farmacéutica en la sociedad.4º Identificar y promover los mecanismos para la integración del farmacéutico
en grupos interdisciplinarios de salud y a diferentes niveles de atención.5º Unificar las disposiciones legales transnacionales de la práctica de la
Farmacia y establecer los criterios básicos de la misma.6º Incentivar y practicar las mejores relaciones y servicios entre los farmacéuti-
cos de todos los países ibero-latinoamericanos.
José Aleixo Prates e Silva (1984-1986)Brasil
Joaquín Ronda Beltrán (1986-1988)España
Luz Milagros Gutiérrez (1988-1990)Puerto Rico
Antonio Iñesta García (1990-1992)España
Teresa Catalina Domecq Jeldres (1992-1994)Chile
Ana María Menéndez (1994-1996)Argentina
Alberto Herreros de Tejada (1996-1998)España
VGuadalupe Solís Chavarín (1998-2000)México
Zully Moreno de Landivar (2000-2002)Bolivia
Yaritza Castillo (2002-2003)Venezuela
Martha Nelly Cascavita (2003-2006)Colombia
Joaquín Ochoa Valle (2006-2008)Honduras
Carmen Sandoval Moraga (2008-2010)Chile
Ex-Presidentes
VJuan Robayo (Fundador de O.F.I.L.)Colombia/EE.UU.
ArgentinaFabián PardónE-mail: [email protected]
BoliviaAna María BlancoE-mail:[email protected]
BrasilMauro Silveira CastroE-mail:[email protected]
ChileLiliana JorgeE-mail: [email protected]
ColombiaYadira ParradoE-mail: [email protected]
Costa RicaIsela Araya PiedraE-mail: [email protected]
CubaZeina Mirella Bárzaga ArencibiaE-mail: [email protected]
EcuadorKetti Sacoto AciagaE-mail: [email protected]
El SalvadorWendi OsorioE-mail:[email protected]
EspañaMariano MadurgaE-mail: [email protected]
GuatemalaÓscar Cóbar PintoE-mail: [email protected]
HondurasPendiente de renovación
MéxicoRaymundo Escutia GutiérrezE-mail:[email protected]
NicaraguaRoger González GonzálezE-mail: [email protected]
PanamáLeida BarriosE-mail: [email protected]
ParaguayNilda OrtizE-mail: [email protected]
PerúTeresa Zamame ZattaE-mail: [email protected]
PortugalAna GusmaoE-mail: [email protected]
Puerto RicoWanda T MaldonadoE-mail:[email protected]
República DominicanaAna Isabel HerreraE-mail:[email protected]
UruguayWashington DíazE-mail: [email protected]
VenezuelaMagaly PedriqueE-mail: [email protected]
Delegados (2010-2012)
Se considerarán para su publicación en la REVISTA
DE LA OFIL todos los trabajos originales, así comolos artículos de revisión o de opinión, cartas aldirector y otros artículos especiales que tratentemas relacionados con farmacia hospitalaria, far-macia comunitaria, docencia e investigación yadministración sanitaria, y en general todos losrelativos a la profesión farmacéutica.Todos los artículos deberán ser originales y nohaber sido previamente publicados.Todos los trabajos aceptados quedarán en pro-piedad de la Editorial y no podrán ser reimpre-sos sin su autorización. El Comité de Redacción se reserva el derechode rechazar aquellos manuscritos que no seconsideren apropiados para la publicación, asícomo de proponer a los autores las posiblesmodificaciones.
Presentación de trabajosTodos los artículos se enviarán a la dirección decorreo electrónico: [email protected] o a las direcciones que se relacionan enel epígrafe “Recepción de originales” para surevisión por parte del Comité de Redacción. Junto al manuscrito se deben enviar:1) Una carta de presentación en la que elprimer autor explique en 3 o 4 líneas cual es, asu juicio, la aportación del trabajo que presenta.2) Una declaración de autoría y cesión dederechos firmada por todos los autores (enviar porFax: 34-91 3908005), según el siguiente modelo:Los autores, abajo firmantes, declaran que eltrabajo titulado: “ …….........................” es untrabajo original; que no ha sido previamentepublicado; que todos ellos han contribuido a suelaboración; que han leído y aprobado elmanuscrito remitido y que, en caso de serpublicado, trasfieren todos los derechos deautor al editor, sin cuyo permiso no podrá serreproducido ni total, ni parcialmente.Los manuscritos deben elaborarse según lassiguientes normas:1) El procesador de textos será MicrosoftWord (versiones 6.0 o superiores) para el entor-no Windows.a) Fuente: Times New Roman. Tamaño 12puntos.
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Tipos de artículosEditorialArtículo de opinión elaborado por expertos, asolicitud de la Dirección, sobre temas de inte-rés en el ámbito de la Farmacia. OriginalesArtículos de investigación con estructura de tra-bajo científico con los siguientes apartados:introducción (mencionando los objetivos deltrabajo), material y métodos, resultados, discu-sión y conclusiones. La extensión máxima deltexto será de ocho páginas.
Normas para la presentación y publicación de trabajos en la Revista de la O.F.I.L.
RevisionesRevisiones bibliográficas objetivas sobre untema concreto. La extensión máxima del textoserá de ocho páginas.Cartas al directorEn esta sección se incluyen observaciones científi-cas, formalmente aceptables, sobre cualquiera delos temas de la Revista, así como aquellos trabajosque por su extensión reducida no se adecuen a lasección de originales. La extensión máxima del tra-bajo será de dos páginas, con un máximo de diezreferencias bibliográficas. Artículos especialesArtículos sobre un tema de particular interés oactualidad, generalmente por encargo delEquipo Editorial.ReferenciasLa bibliografía aparecerá, bajo ese epígrafe, alfinal del trabajo con numeración correlativa ensuperíndice que indique el orden de apariciónen el texto. Sólo se incluirán las referencias que suponganuna aportación relevante al texto, evitando lasrelaciones exhaustivas (con la excepción de lasRevisiones). Se seguirán las normas de citacióndel International Committee of Medical JournalEditors (ICMJE) disponibles en: http://www.icmje.org/, que son las usadas por las revistasindexadas en el Index Medicus.Los ejemplos citados a continuación son algunosde los empleados con mayor frecuencia.
Revistas1. Artículo de revista. Citar todos los autores (sison seis o menos) y citar los seis primeros y aña-dir la expresión et al. (si son siete o más).Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation ofinterstitial excitatory amino acid concentrationsafter cortical contusion injury. Brain Res.2002;935(1-2):40-6.2. Trabajo publicado por una organización oequipo.Diabetes Prevention Program Research Group.Hypertension, insulin, and proinsulin in partici-pants with impaired glucose tolerance.Hypertension. 2002;40(5):679-86.3. Volumen con suplemento.Geraud G, Spierings EL, Keywood C.Tolerability and safety of frovatriptan with short-and long-term use for treatment of migraine andin comparison with sumatriptan. Headache.2002;42 Suppl 2:S93-9.
Libros y otras monografías1. Autor/es individual/es.Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ.Compendio de Medicina de Urgencias: guíaterapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.2. Editor, compilador o director como autor.Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental healthcare for elderly people. Nueva York: ChurchillLivingston; 1996.3. Capítulo de libro.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editores.Hypertension: pathophysiology, diagnosis, andmanagement. 2.a ed. Nueva York: Raven Press;1995. p. 465-78.4. Comunicación de conferencia.Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of dataprotection, privacy and security in medicalinformatics. En: Lun KC, Degoulet P, PiemmeTE, Rienhoff O, editores. MEDINFO 92.Proceedings of the 7th World Congress onMedical Informatics; 1992 Sep 6-10; Ginebra,Suiza, Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5.
Otras publicaciones1. Artículo de periódico.Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollu-tion: study estimates 50,000 admissionsannually. The Washington Post. 1996 Jun21;Sect. A:3 (col. 5).2. Material no publicado.Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, KreitmanM. Signature of balancing selection inArabidopsis. Proc Natl Acad Sci USA. En pren-sa 2002.3. Artículo de revista electrónica.Morse SS. Factors in the emergence of infec-tious diseases. Emerg Infect Dis [revista elec-trónica] 1995 Jan-Mar [consultada 5 junio1996];1(1):[24 p.]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm.
Dibujos, Tablas y FotografíasLos dibujos, tablas, gráficos y fotografías seenviarán en hojas separadas del texto, conse-cutivamente numeradas. Se citarán por ordende aparición y con la denominación de Figuranº o Tabla nº. El número de tablas y figurasincluidas en el trabajo, será el mínimo necesa-rio.A ser posible deberán enviarse los dibujos ofotografías en formato JPG.
Edita:O.F.I.L.
Depósito Legal: BA–12/2001ISSN: 1131–9429
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Recepción de originales
Directora de la Revista:
Dra. Mercedes Campo AngoraServicio de Farmacia
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid (España)
E-mail: [email protected]
o bien
sumariosummary
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ISTA
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LA
EDITORIAL
153 The spirit of pharmacyCASTILLO B
ORIGINALS
157 Efficacy of antiparasitic in children withintestinal parasitosis in a hospital inCartagena (Colombia)ALVIZ AMADOR A, CARABALLO MARIMON R,OCHOA NARVAÉZ O
163 Study of the utilization of concomitantmedication with antipsychotic treatmentin a public foundation for schizophrenicpatients in SevilleAGUILAR-DE-LEYVA A, CARABALLORODRÍGUEZ I, HERRERA CARRANZA J
171 Revision of the effectiveness and indica-tions of oral cytostatics in a third levelhospitalGÓMEZ PÉREZ M, CASTILLO BAZÁN E, BONILLAPORRAS M, SAAVEDRA GARCÍA I
REVIEW
177 Pharmaconutrients: current clinicalevidenceMARTINS C
SPECIAL ARTICLE
187 Pharmacogenomics and pharmaceuticalcare: "Genetics as a pillar of thePharmaceutical SciencesCORNO A, CORNO JA, CORNO C
PRESS RELEASE
194 Chair of Pharmaceutical Care
EDITORIAL
153 El alma de la FarmaciaCASTILLO B
ORIGINALES
157 Efectividad de antiparasitarios en niñoscon parasitosis intestinales de un hospitalde Cartagena (Colombia)ALVIZ AMADOR A, CARABALLO MARIMON R,OCHOA NARVAÉZ O
163 Estudio de la utilización de medicaciónconcomitante al tratamiento antipsicóticoen una fundación pública para pacientesesquizofrénicos en SevillaAGUILAR-DE-LEYVA A, CARABALLORODRÍGUEZ I, HERRERA CARRANZA J
171 Revisión de la indicación y la eficaciade citostáticos orales en un hospital detercer nivelGÓMEZ PÉREZ M, CASTILLO BAZÁN E, BONILLAPORRAS M, SAAVEDRA GARCÍA I
REVISIÓN
177 Farmaconutrientes: evidência clínicaactualMARTINS C
ARTÍCULO ESPECIAL
187 Farmacogenómica y atención farmacéu-tica: “La Genética como pilar básico delas Ciencias Farmacéuticas”CORNO A, CORNO JA, CORNO C
NOTA DE PRENSA
194 Cátedra de Atención Farmacéutica
Revista d
e la O.F.I.L.
153
Rev. O.F.I.L. 2011, 21;4:153-154
editorial
BENITO DEL CASTILLO
PRESIDENTE HONORARIO DE LA ASOCIACIÓN EUROPEA DE FACULTADES DE FARMACIA (EAFP)
uando era niño y estudiabaGeografía e Historia, soñé con viajarmucho, y conocer lo que aprendía.
Pensé ir a América algún día. Años después,cuando fui hombre, lo logré. Desde entoncesmi alma se transformó de nuevo en la de unniño, mientras miraba a mi alrededor con losojos de un hombre. América me da la vida.América, desde hace años, siempre devuelvemi espíritu a mi infancia, haciendo revivir enmi corazón, la fe en la aventura; en este casoaventura científica y farmacéutica. He tomadogusto a la aventura, a pesar de todos los ries-gos, porque la aventura crea adicción. Me gus-taría recoger unas palabras de Don Quijote dela Mancha, cuando decía: ¿Por ventura esasunto vano o es tiempo mal gastado el que seusa en vagar por el mundo, no buscando losregalos de él, sino las asperezas …?En mi experiencia particular, yo corregiría alIngenioso Hidalgo, pues sólo he recibido cari-ño, afecto y simpatía, en las lejanas pero entra-ñables tierras americanas. Ahora consideroañadir otra frase de Cervantes: “Viajar y lo queviajar comporta, permite a los hombres hacer-se sabios”. Yo he aprendido mucho más en misestancias en Latinoamérica que lo que hubierapodido enseñar. Por eso, yo seguiré siendo
caminante infatigable, romero y peregrino,siempre en busca de los nuevos dioses de laFarmacia, como el poeta español, León Felipe,farmacéutico, afincado en México que escri-bió: “Somos como hogueras encendidas aquíabajo, entre tinieblas encontradas, para quealguien nos vea, para que no nos olviden”.La estatua del genial León Felipe (paladín de lageneración española del Mayo del´68) está enel Rincón de los Poetas, en el Bosque deChapultepec de México. En esos mismos luga-res, otro farmacéutico español, VicenteCervantes, hace más de dos siglos, al socairede una dilatada expedición científica, creó suJardín Botánico. Ambos terminaron sus díasarropados por México. León Felipe enseñótambién Botánica y Literatura. VicenteCervantes tradujo a Lavoasier allí un año antesde que se hiciera en Madrid.Yo ya tengo más de sesenta años y he experi-mentado y vivido, mucho más que muchoshombres lograrían viviendo veinte veces suspropias vidas. Creo que estoy lleno de energíay exultante. Sigo al servicio de la Farmacia.Espero que ahora entendáis mejor mi peripeciavital, pues se de donde vengo y a dónde deseoir. Quiero que los farmacéuticos sigan siendocientíficos y sanitarios de primera clase.
El alma de la Farmacia
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Considero que las Facultades de Farmacia,deben asumir la pesada carga de desarrollar supolítica educativa para preparar bien a losfuturos profesionales. Pero su visión ha de serno sólo de presente, sino de futuro. En defini-tiva, se hace imprescindible encarar conjunta-mente el trinomio sociedad-profesión-Facultades de Farmacia.Para abordar esto, se requiere un liderazgofuerte y un compromiso institucional claro. Eneste caso, los profesores universitarios debere-mos ser totalmente conscientes de esa respon-sabilidad social, pero también ser humildes ytender lazos de comunicación efectivos conlos políticos y profesionales y sus líderes, ofre-ciendo el necesario asesoramiento científico alas comisiones, grupos de trabajo o de espe-cialización, en los más importantes ámbitos deactuación farmacéutica.Lo que se debe tener siempre presente es queel farmacéutico es necesario, y así establecer yclarificar las contribuciones de la Farmacia,para cubrir las necesidades sociales de unpaís, y cuánto, en términos económicos, valeese servicio; y si los contribuyentes estamosdispuestos a pagarlo.Por diversas razones, unas evidentes y otrasinescrutables, los farmacéuticos han sido fre-cuentemente infrautilizados. Unas veces hansido leyes restrictivas, otras falta de exposicióna la sociedad del valor de la profesión farma-céutica, otras la competencia de profesionespróximas, sistemas perversos de promoción y,muchas veces, falta de liderazgo profesional. Si exigimos seguridad, calidad y eficacia en losmedicamentos, también debemos exigir segu-ridad de que el paciente reciba la medicaciónadecuada, tras una dispensación o entrega res-
ponsable por parte del farmacéutico, junto conuna información clara y científicamente efi-caz.A nadie se le escapa que surge un efecto com-petitivo entre la calidad del servicio farmacéu-tico y el coste del mismo. Debemos elegir.Creo que tenemos la obligación de seguir tra-bajando para poner en el mundo del trabajo ajóvenes bien formados, y que respondan a lasexigencias que tiene de ellos la sociedad; es loque permitirá mañana a los farmacéuticos,mantenerse en la comunidad científica nacio-nal e internacional en un puesto de prestigio.Nadie les preguntará que eres, ni quien eres.Sólo: ¿Qué sabes?A todos nosotros, especialmente a los másveteranos, nos incumbe mediante nuestroesfuerzo y nuestra renuncia a la comodidad,participar en la salvación de una tradición queconquistaron otros farmacéuticos, lograndounos puestos relevantes en el mundo, pero losfarmacéuticos debemos también prepararnospara las conquistas vertiginosas de los próxi-mos años, fundamentalmente en el campo dela Biotecnología. Estamos aupados a hombrosde gigantes.Nuestra profesión la hacemos nosotros, puessomos el origen, acción y espejo de su honoro de su vergüenza. La profesión farmacéuticano es sólo lo que la educación universitarianos entregó en ciencia, sino que es más queeso: es también la suma de las acciones bue-nas o malas de quienes la ejercen.El alma de la Farmacia es el amor y su alientovital; la imaginación, la capacidad de soñarcon ella, de amarla a través de aquellos necesi-tados a quienes ella debe servir. Estimo que esees el camino principal a seguir en el futuro.
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Resumen
Se realizó un estudio prospectivo analítico-observacional de cohorte trasversal de tipo segui-miento, con el fin de determinar la efectividad de los antiparasitarios utilizados en pacientespediátricos con parasitosis intestinales en el H.I.N.F.P, el cual se desarrolló en 4 fases: 1)Determinación de las características sociodemográficas de los pacientes, 2) Descripción deantiparasitarios utilizados, 3) Determinación de parásitos al inicio y al final del tratamiento y4) Educación en salud. Los resultados muestran que después del tratamiento los protozoariospermanecieron con una prevalencia del 40%, los patógenos como Giardia lambia 15% yEntamoeba histolytica 30%; la diferencia entre el numero de parásitos antes y después deltratamiento fue significativa con un valor de p <0,01, a excepción de Giardia y Entamoebalo que corrobora la no erradicación de los mismos. De acuerdo con los resultado encontra-dos en la terapéutica y hábitos higiénicos, se realizo una intervencion enfocada en la promo-ción, prevención y uso racional de antiparasitarios.
Palabras clave: Parasitosis intestinal, antiparasitarios, Giardia lambia, Entamoeba histolytica.
Efectividad de antiparasitarios enniños con parasitosis intestinales deun hospital de Cartagena (Colombia)
ALVIZ AMADOR A1, CARABALLO MARIMON R2, OCHOA NARVAÉZ O3
1 Químico Farmacéutico. Magister en Farmacología. Profesor Catedrático. Facultad de Ciencias Farmacéuticas.Universidad de Cartagena. Colombia
2 Químico Farmacéutico. Magister en Farmacología. Profesor Titular Farmacia Asistencial. Facultad de CienciasFarmacéuticas. Universidad de Cartagena. Colombia
3 Química Farmacéutica. Jefe del servicio farmacéutico Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (H.I.N.F.P).Cartagena. Colombia
Rev. O.F.I.L. 2011, 21;4:157-162
Correspondencia: Q.F Antistio Anibal Alviz AmadorCorreo electrónico: [email protected]
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Introducción
Las parasitosis están distribuidas en todo elmundo con alta prevalencia en algunas regio-nes desasistidas, aunque su mortalidad es baja,las complicaciones son comunes siendo res-ponsable al menos del 10% de las diarreas1. LaOMS en el 2001 estimó que habría en elmundo unos 3.800 millones de infectados porhelmintiasis intestinales y que se produciránunos 720 millones de casos y 130.000 defun-ciones anuales2,3. En Colombia la prevalenciade las parasitosis en niños es del 28%. EnCartagena la población desplazada infantilmenor de 1 año presenta parasitosis, la cual esla novena causa de enfermedad (representa el1,6% de las consultas), en la población infan-til de 1-4 años es la tercera causa de enferme-dad (representan el 9,4% de las consultasmédicas en la ciudad) y en la población de 5-14 años representan la primera causa de con-sulta y hospitalización (14,5% de las consul-tas)4. Las Políticas Farmacéuticas colombianas
con el decreto 2200 de 2005 y la resolución1403 de 2007 establecen líneas de investiga-ción en farmacoepidemiología como mecanis-mos de promoción del uso adecuado de losmedicamentos5. El objetivo del estudio fuevalorar la efectividad de los antiparasitariosutilizados en el H.I.N.F.P y se llevaron a caboactividades encaminadas a fomentar hábitoshigiénicos y educación en salud dirigidas aluso racional del medicamentos como aportevalioso del Químico Farmacéutico en estegrupo de pacientes.
Metodología
Se realizó un estudio prospectivo analítico-observacional de cohorte trasversal de tiposeguimiento. Se incluyeron pacientes pediátri-cos que fueron ingresados por parasitosisintestinales y cuyos cuidadores aceptaron con-sentimiento informado, se excluyeron lospacientes de UCI, de la unidad renal y del ser-vicio de observación.
Efficacy of antiparasitic in children with intesti-nal parasitosis in a hospital in Cartagena(Colombia)
Summary
Was carried out a prospective analytic - observational study of cohort transversal typemonitoring to determine the effectiveness of the antiparasitic drugs used in pediatricpatients with intestinal parasitic infections in CHNFP, which developed in 4 phases: 1)Determination the sociodemographic characteristics of patients, 2) Description ofantiparasitic drugs used, 3) Determination of parasites at the beginning and end of treat-ment, 4) Health education. The results show that after treatment remained protozoanswith a prevalence of 40%, pathogens such as Giardia lamblia 15% and Entamoeba his-tolytica 30%, the difference between the number of parasites before and after treatmentwas significant with a value p <0.01, except for Giardia and Entamoeba. According tothe result found in the therapeutic and hygiene, we made a focused intervention in thepromotion, prevention and rational use of antiparasitic drugs.
Key Words: Intestinal parasites, antiparasitic, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica.
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Se realizó seguimiento farmacoterapéuticoa los pacientes, con el cual se determinaronlas características socio demográficas y se eva-luó la efectividad de los antiparasitarios utili-zados, para lo cual, se utilizaron los resultadosde los coproparasitológicos realizados inicial-mente en el H.I.N.F.P y se compararon con losresultados arrojados en la segunda muestrarecolectada entre siete y ocho días posterioresluego de finalizado el tratamiento. Se realizóeducación en salud permanente a lo pacientesdurante el periodo de estudio, tanto en el hos-pital, como en sus residencias.
Análisis estadístico: Para el análisis sociodemográfico se utilizo la estadística descripti-va, para los datos del número de cruces porparásitos por grupo antes y después del trata-miento se utilizo una t-student pareada, se con-sidero significación estadística una p<0,05.
Resultados y discusión
En la tabla n° 1 se presenta los datos sociodemográficos mas relevantes de los pacientes(n=20), como edad, sexo, estrato social y fac-tores de riesgo tales como aseo de manos y ali-mentos, aseo de baños, frecuencia de cambiode sabanas y servicios públicos, los cuales fue-ron útiles para educación en salud y para valo-rar los elementos que influyeron en la terapéu-tica con antiparasitarios.
En cuanto a las patologías y/o sintomatolo-gía de ingreso encontramos como se observaen la figura n° 1, la EDA fue la de mayor pre-valencia con un 55%.
Parasitosis al inicio del tratamiento: Losdatos obtenidos muestran que el 70% (14pacientes) de la población presentaron mono-parasitosis y el 30% (6 pacientes) restante mul-tiparasitosis, asociado a la exposición a múlti-ples factores de riesgo como las condicionesambientales, el comportamiento humano, con-dición económica, disponibilidad de serviciospúblicos entre otros. El helminto con mayor fre-cuencia fue Áscaris lombricidas con un 55%,seguido del tricocéfalos con un 20%. En cuan-to a los protozoarios, el 30% de los niños pre-sentaron quistes de Entamoeba histolytica y el15% quistes de Giardia lambia. La presencia de
TABLA 1Datos sociodemográficos
Distribución según la edad n° %
0-1 años 9 45,0
2-4 años 8 40,0
5-6 años 0 0,0
7-8 años 1 5,0
9-10 años 1 5,0
11-12 años 0 0,0
13-14 años 1 5,0
Distribución según el sexo n° %
Masculino 5 25,0
Femenino 15 75,0
Distribución según estrato social n° %
1 13 65,0
2 5 25,0
3 2 10,0
Aseo de manos y alimentos n° %
Lavado de manos antes de comer 7 35,0
Lavado de manos a veces 11 55,0
Lavado de manos después de ir al baño 12 60,0
Uso de jabón al lavar las manos 7 35,0
Lavado de frutas y verduras 11 55,0
Aseo de baños n° %
Diario 4 20%
Semanal 16 80%
Mensual 0 0%
Frecuencia de cambio de sábanas N° %
Diario 2 10%
Semanal 10 50%
Mensual 8 40%
Servicios públicos N° %
Agua 18 90%
Servicio eléctrico 20 100%
Gas natural 16 80%
Alcantarillado 13 65%
Depósito de excretas N° %
Posa séptica 7 35%
Servicio sanitario 13 65%
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estos parásitos podría estar asociada con que ellavado de manos que tan solo lo realizaban el35% de los pacientes, el lavado de frutas lo rea-lizaban el 55%, el uso de jabón se llevaba acabo en el 35% de los casos (ver tabla n° 1). Lacarga de parásitos encontrado inicialmente con-cuerda con lo reportado por Pezzani en el año2009 donde se encontró que las especies másprevalentes fueron Entamoeba histolytica(10,5%), Giardia lamblia (8,1%) y Ascaris lum-bricoides (6,0%) y se concluyó que las altastasas de infestación encontradas en los munici-pios de elevada marginalidad estaban relaciona-das con las condiciones de pobreza y la falta deservicios básicos6. El predominio de los helmin-tos con respecto a los protozoarios; se correla-ciona con lo reportado a nivel mundial lo cualestablece que las helmintiasis afectan, el 20%de la población latinoamericana. Además, fre-cuentes en las poblaciones rurales, barriospobres y de indígenas, que no se favorecen dela atención médica, poseen malas condicioneshigiénicas, hacinamiento, aunado al consumode agua y alimentos contaminados2. La frecuen-cia de las parasitosis intestinales encontradas eneste estudio es similar a la reportada por la OPSen 2004 en un estudio en Cartagena de Indias4.
Tratamientos antiparasitario: En la tabla n°2 se observa que los antihelmínticos más pres-critos fueron la Piperazina 38,46%,Albendazol 31%, y Pamoato de pirantel23,07% e Ivermectina 8%. De los antiprotozo-arios el metronidazol se prescribió en 9pacientes esto es el 100% para este grupo.
En la tabla n° 3 se aprecian los promediosde los días de tratamientos con su respectivoideal. Los días promedio de tratamiento conMetronidazol en los pacientes estuvieron pordebajo del rango, lo cual no nos garantiza unaterapia óptima. Según lo establecido porMedina, 2008 en la Guía Española deTratamiento Antiparasitario de la SociedadEspañola de Pediatría, la cual recomiendacomo mínimo 5 días de tratamiento conMetronidazol8. Este hecho se convirtió en cau-sal de intervención farmacéutica.
Parasitosis después del tratamiento: Del40% que reportó parásitos después del trata-miento, el 67% presentaron multiparasitosis y
FIGURA 1Patologías y/o sintomatología de los
pacientes
TABLA 2Antiparasitarios prescritos por grupo
farmacológico
TABLA 3Promedio de días de tratamiento con
antiparasitarios
Antihelmínticos n° %
Albendazol 3 31,0
Ivermectina 1 8,0
Piperazina 4 38,46
Pamoato de pirantel 3 23,07
Antiprotozoarios n° %
Metronidazol 9 100,0
n =20
MedicamentosDías promedio de
tratamientoIdeal
Metronidazol 4 ± 0,48 5 a 10
Albendazol 1 ± 0,25 1
Pamoato de pirantel 3 ± 0,88 1 a 3
Piperazina 2 ± 0,20 2
Ivermectina 4 ± 0,00 1
n = 20
Obstrucciónintestinal5,00%
Bronquitis10,00%
Neumonía5,00%
Celulitis5,00%
Anemia10,00%
Síndromefebril
10,00%
EDA55,00%
n=20
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Giardia E. histolitica Ascaris Tricocefalo E. coli E. nana
Antes
Despu
ésAnte
s
Despu
ésAnte
s
Despu
ésAnte
s
Despu
ésAnte
s
Despu
ésAnte
s
Despu
és
FIGURA 2p <0,01 para todo los parásitos antes y después del tratamiento a excepción
de Giardia y E. histolitica
el 33% presentó monoparasitosis. Con rela-ción al tipo de parásitos, solo permanecieronlos protozoarios, el 75% quistes de Giardialambia, lo que concuerda con Salomón et al.,en el 2007 en sus análisis de exámenes copro-parasitologicos en niños de la región deMendoza-Argentina, encontró una prevalenciade Giardia lambia (13,1%) ocupando el segun-do puesto entre las parásitos patógenos des-pués del tratamiento7. La presencia de esteparásito podría estar asociada como ya semenciono con los hábitos. Sin embargo, tam-bién es alarmante encontrar que la elección delos antiprotozoarios no fue la más adecuadapor lo que además de los factores de riesgo yamencionados, hay que destacar que el uso irra-cional de los medicamentos también influyeen la no erradicación de los protozoarios.
En la figura n° 2 se observan los diferentesparasitos antes y después del tratamiento yvemos que solo los protozoarios persistieronen cuanto al numero de cruces que se repre-senta en la ordenada, si bien hay que destacarlos factores de riesgo, también recalcamos quedesde la terapéutica también se presentaronfallas, que fueron intervenidas con el estudio y
aceptadas por los facultativos y los pacientes. Por otro lado, de acuerdo a la literatura exis-
tente como la Guía de la Sociedad Española dePediatria y con respecto al resultado aquí plas-mado podemos inferir que los quistes de Giardialamblia deben tratarse adicionalmente conlaxantes luminales, ya que el metronidazol perse tiene una absorcion rapida, por lo que enmuchos casos solo mata los trofozoitos. Ademas,la Giardia presenta un aumento de la resistenciaa metronidazol según Medina, 2008. Con res-pecto a la Etamoeba histolitica que también per-maneció post-tratamiento lo explicaríamos tam-bién ya que el tratamiento de elección no es elmetronidazol sino un amebicida luminal8.
Desarrollo de protocolos de higiene yeducación en salud: Se realizaron charlas aacudientes con el fin de concienciarlos sobrela importancia de los hábitos de higiene parasus familia y el uso racional de los medica-mentos, se realizaron de forma personalizada,y solo se hizo en conjunto en la comunidaddel Zapatero de la ciudad de Cartagena, ya queesta comunidad presentó la mayor prevalenciade pacientes con parasitosis intestinal.
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Conclusiones
Los resultados del estudio muestran que eltratamiento antiparasitario fue eficaz en su usopara combatir los helmintos, mas no para com-batir las infecciones originadas por protozoa-rios. Antes de llevarse a cabo el tratamientoantiparasitario el parasito patógeno mas preva-lente fue Ascaris lumbricoides con (55%) y losquistes de E. histolytica (30%). Los parasitospatógenos mas prevalentes después del trata-miento son Giardia lambia (75%) seguida de E.histolytica con (37,5%). La constante apariciónde las diversas parasitosis intestinales se favo-recieron por un acervo de factores de riesgonotables en nuestro trabajo de campo comolos hábitos higiénicos, por lo que la educaciónen salud fue importante para la resolución delos problemas de salud en conjunto con laasistencia farmacéutica, para el uso racionalde los medicamentos.
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Correspondencia:Ángela Aguilar-de-LeyvaCorreo electrónico: [email protected]
Estudio de la utilización de medicaciónconcomitante al tratamiento antipsicóticoen una fundación pública para pacientesesquizofrénicos en Sevilla
Resumen
Objetivo: Analizar la farmacoterapia de dos grupos de pacientes esquizofrénicos de laFundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM) en Sevilla, aten-diendo a la medicación concomitante al tratamiento antipsicótico.Método: Se ha examinado la historia farmacoterapéutica de todos los pacientes esquizofré-nicos de “Casas-Hogar” (CH) y “Viviendas Supervisadas” (VS) de FAISEM y se ha realizadoun análisis descriptivo de la utilización de medicación concomitante utilizando el softwareSPSS versión 17.0.Resultados: 83 pacientes de CH y 74 pacientes de VS han participado en el estudio. La pro-porción de pacientes tratados con medicación activa sobre el sistema nervioso central es de92,77% en CH y 85,14% en VS, siendo los ansiolíticos/hipnóticos los medicamentos más uti-lizados. Los fármacos anti-úlcera péptica son el grupo de medicamentos más utilizados paratratar las patologías somáticas más frecuentes, siendo utilizados por el 37,35% y 25,68% delos pacientes de CH y VS, respectivamente.Conclusion: Los pacientes esquizofrénicos objeto de este estudio presentan altas tasas depolimedicación, la cual constituye un riesgo para la salud de los pacientes debido a la mayorprobabilidad de aparición de interacciones, así como efectos adversos.
Palabras clave: Pacientes esquizofrénicos, medicación concomitante, polifarmacia.
AGUILAR-DE-LEYVA A1, CARABALLO RODRÍGUEZ I2, HERRERA CARRANZA J3
1 Doctora en Farmacia. Investigadora del grupo de investigación CTS547 del Plan Andaluz de Investigación.2 Doctor en Farmacia. Profesor Titular de Tecnología Farmacéutica y Biofarmacia de la Universidad de Sevilla. Director
de CISDEM (Cátedra Iberoamericana-Suiza de Desarrollo de Medicamentos de la Universidad de Sevilla)3 Doctor en Farmacia. Profesor Titular de Biofarmacia y Farmacocinética de la Universidad de Sevilla (jubilado)
Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica de la Universidad de Sevilla. España
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Introducción
La medicación antipsicótica constituye elprincipal tratamiento para los pacientes afecta-dos de esquizofrenia. No obstante, otros fár-macos con actividad sobre el sistema nerviosocentral se prescriben con frecuencia para eltratamiento de esta patología. Estos fármacosse utilizan principalmente para tratar la ansie-dad, el insomnio, los trastornos afectivos o losefectos secundarios de tipo parkinsoniano queafectan con frecuencia a este tipo de pacien-tes. Los grupos de fármacos más frecuente-mente prescritos son los anticolinérgicos, ben-zodiacepinas, antidepresivos, litio y antiepi-lépticos1,2.
Asimismo, numerosos estudios han reporta-do una alta prevalencia de patologías somáti-cas como la diabetes, factores de riesgo car-diovascular y enfermedades respiratorias entreestos pacientes3-6, por lo que con frecuencia seañade a la farmacoterapia de los pacientesesquizofrénicos medicación para tratar estaspatologías. Todo ello tiene como resultado elhecho de que el paciente esquizofrénico seaun paciente polimedicado.
Debido a la falta de autonomía que escaracterística de estos pacientes, los cuidado-res juegan un papel muy importante en elcurso de la enfermedad, siendo responsablescon frecuencia de la medicación de los mis-mos. Además, debido a las características pro-
Study of the utilization of concomitant medicationwith antipsychotic treatment in a public foundationfor schizophrenic patients in SevilleSummary
Objective: To analyze the pharmacotherapy of two groups of schizophrenic patients of theAndalusian public foundation for the social integration of the people with mental disorders(FAISEM) in Seville, attending to the concomitant medication with the antipsychotic treatment.Method: Pharmacotherapeutic history of every schizophrenic patient of “Sheltered Homes”(CH) and “Supervised Housing” (VS) of FAISEM has been examined and a descriptive analy-sis of the utilization of concomitant medication has been carried out using the 17.0 version ofthe SPSS software.Results: 83 patients from CH and 74 patients from VS have entered the study. The proportionof patients treated with central nervous system drugs is 92.77% in CH and 85.14% in VS,being anxiolytics/hypnotics the drugs most used. Anti peptic ulcer drugs are the group of drugsmore used for the treatment of somatic conditions, being used by 37.35% y 25.68% of thepatients of CH and VS, respectively. Conclusions: Schizophrenic patients object of this study show high rates of polymedication,which is an important risk for their health due to the higher probability of appearance of druginteractions and side effects.
Key Words: Schizophrenic patients, concomitant medication, polypharmacy.
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pias de la enfermedad, muchos pacientes pre-sentan serias dificultades para vivir de formaindependiente o en el seno de una familia porlo que a menudo deben recurrir al apoyo porparte de las instituciones. En este sentido, laFundación Andaluza para la Integración Socialdel Enfermo Mental (FAISEM) ofrece un pro-grama residencial que proporciona asistenciaa los pacientes esquizofrénicos que no puedenvivir con sus familiares como consecuencia delas características de su enfermedad, solucio-nando el problema de la vivienda.
El objetivo de este estudio es analizar la uti-lización de medicación concomitante, enten-dida ésta como la medicación con actividadsobre el sistema nervioso central excluidos losfármacos antipsicóticos y la medicación parael tratamiento de patologías somática por partede los pacientes esquizofrénicos pertenecien-tes a dos dispositivos diferentes dentro del pro-grama residencial de FAISEM: “Casas-Hogar”(CH) y “Viviendas Supervisadas” (VS).
Método
El método que se ha seguido ha consistidoen la consulta de la historia farmacoterapéuti-ca de todos los pacientes esquizofrénicos per-tenecientes al programa residencial de FAISEMen Sevilla. Este programa residencial se organi-za en dos dispositivos residenciales fundamen-tales que son las casas-hogar (CH) y las vivien-das supervisadas (VS). En Sevilla existen 5 CHen cada una de las cuales se encuentran aco-gidos unos 20 pacientes, aproximadamente.Las VS están integradas en edificios privados yen ellas viven entre 1 y 4 pacientes. El númerode VS asciende a 32.
La principal característica que diferencia alos pacientes de CH y VS es su grado de auto-nomía, que es bastante menor en el caso delos pacientes de CH. Por esta razón, lospacientes residentes en CH se encuentransupervisados 24 horas al día por 3 cuidadoresmientras que los pacientes residentes en VS
FIGURA 1Número de medicamentos que reciben los pacientes esquizofrénicos al día
19 a 21 (%)
16 a 18 (%)
13 a 15 (%)
10 a 12 (%)
7 a 9 (%)
4 a 6 (%)
1 a 3(%)
0 (%)
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00
Vivivendas supervisadasCasas-Hogar
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reciben supervisión por parte de un cuidadorúnicamente durante unas 2 horas al día.
Se han obtenido datos relativos a 83 pacien-tes de CH (59 hombres y 24 mujeres) cuyaedad media es 46,9 ± 8,5 años y 74 pacientesde VS (49 hombres y 25 mujeres) cuya edadmedia es 43,1 ± 9,9. Los datos recogidos inclu-yen información relacionada con la utilizaciónde cualquier medicación con actividad sobreel sistema nervioso central, así como la medi-cación utilizada para tratar las patologías detipo somático más frecuentes en este tipo depacientes.
Los fármacos con actividad sobre el sistemanervioso central se han organizado en 4 grupos(anticolinérgicos, ansiolíticos/hipnóticos, anti-depresivos y antiepilépticos), mientras que lamedicación para tratar las patologías somáti-cas más frecuentes en estos pacientes se haorganizado en cinco grupos (antihipertensivos,hipolipemiantes, antidiabéticos, fármacos paratratar patologías del aparato respiratorio y“otros fármacos”, grupo en el cual se incluyenlos analgésicos, antiinflamatorios, fármacosantiácido y laxantes).
También se ha recogido información relati-va al diagnóstico de los pacientes, la edad deinicio de la enfermedad y los datos sociode-mográficos la cual se ha presentado en la pri-mera parte de este trabajo7.
El análisis descriptivo de los datos se ha rea-lizado utilizando software SPSS versión 17.0.
Resultados
FarmacoterapiaUso de medicación concomitanteEn la Figura nº 1 se muestra el número de
medicamentos que utilizan diariamente lospacientes estudiados.
Medicación con actividad sobre el sistemanervioso central
La proporción de pacientes tratado concualquier fármaco con actividad sobre el siste-ma nervioso central es del 92,77% en CH y del85,14% en VS. La Tabla nº 1 muestra el núme-ro y el porcentaje de pacientes esquizofrénicostratados con los diferentes grupos de medica-mentos con actividad sobre el sistema nervio-so central. Además puede observarse si los
pacientes están tratados con uno o más de losmedicamentos de un mismo grupo. Los ansio-líticos/hipnóticos constituyen el grupo demedicación concomitante con actividad sobreel sistema nervioso central más frecuentemen-te utilizado (83,13% y 77,03% de los pacien-tes de CH y VS, respectivamente). Son seguidospor los fármacos anticolinérgicos (utilizadospor el 56,63% de los pacientes de CH y el41,89% de los pacientes de VS), los antidepre-sivos (18,07% y 31,08% de los pacientes deCH y VS, respectivamente) y finalmente por losantiepilépticos (18,07% de los pacientes deCH y 16,22% de los pacientes de VS).
Puede apreciarse además que resulta bas-tante común que los pacientes estén tratadoscon dos o tres fármacos ansiolíticos/hipnóticosdiferentes (39,75% y 22,97% de los pacientesde CH y VS, respectivamente).
Medicación para tratar patologías somáticasEn la Tabla nº 2 se aprecia el número y por-
centaje de pacientes que utilizan medicaciónpara tratar las patologías somáticas más fre-cuentes. Los fármacos anti úlcera péptica sonel grupo de fármacos más utilizados por lospacientes esquizofrénicos estudiados (37,35%y 25,68% de los pacientes de CH y VS, respec-tivamente).
Discusión
En la primera parte de este estudio7 se haobservado que la polifarmacia antipsicótica escomún entre los pacientes de FAISEM. En estasegunda parte del trabajo se ha detectado, ade-más, que la mayoría de los pacientes esquizo-frénicos acogidos en FAISEM recibe medica-ción concomitante con actividad sobre el siste-ma nervioso central (92,77% de los pacientesde CH y 85,14% de los pacientes de VS). Estehecho es también frecuente en la mayoría de lapoblación esquizofrénica general8 y es utiliza-do para mejorar la eficacia del tratamientoantipsicótico, tratar otros síntomas asociados ala enfermedad o incluso tratar efectos secunda-rios inducidos por la medicación antipsicóticacomo es el caso de los fármacos anticolinérgi-cos. Llama la atención el elevado uso de ansio-líticos (utilizados por los pacientes esquizofré-nicos para tratar la ansiedad, agitación o inclu-
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TABLA 1Número y porcentaje de pacientes tratados con los diferentes grupos de
medicación con actividad sobre el sistema nervioso central
CH VS
(n = 83) (n = 74)
n % n %
Anticolinérgicos 47 56,63 31 41,89
1 47 56,63 31 41,89
Ansiolíticos/hipnóticos 69 83,13 57 77,03
1 36 43,37 40 54,05
2 30 36,14 16 21,62
3 3 3,61 1 1,35
Antidepresivos 15 18,07 23 31,08
1 15 18,07 20 27,03
2 0 0,00 3 4,05
Antiepilépticos 15 18,07 12 16,22
1 14 16,87 11 14,86
2 1 1,20 1 1,35
CH: casa-hogar; VS: vivienda supervisada
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so algunos síntomas psicóticos9) en ambos gru-pos de pacientes (aproximadamente un 80%).Además, el 39,75% y el 22.97% de los pacien-tes de CH y VS, respectivamente, están tratadoscon más de un ansiolítico/hipnótico, lo cualrefleja el elevado uso de este tipo de medica-ción en comparación con otros estudios en losque se reportan tasas de utilización de ansiolí-ticos inferiores al 50%1,2. Esta elevada utiliza-ción de ansiolíticos guarda también relacióncon la severidad de la enfermedad que afectaa los pacientes estudiados.
Las tasas de utilización de otros fármacoscon actividad sobre el sistema nervioso central(anticolinérgicos, antidepresivos y antiepilépti-cos) entre pacientes esquizofrénicos varíaentre diferentes estudios1,2,10, por lo que resultadifícil establecer una comparación.
Además de la medicación utilizada para eltratamiento psiquiátrico de los pacientes deFAISEM, nuestro grupo de investigación haestudiado las patologías somáticas con mayorprevalencia en este grupo de pacientes11.Como se podía esperar por los datos existentesen la literatura3-6, una importante proporciónde los pacientes esquizofrénicos de FAISEMpadece hipertensión, dislipemias, diabetes oproblemas respiratorios. Por esta razón estospacientes también utilizan medicación paratratar estos problemas de salud, lo cual contri-buye a aumentar el número de medicamentosque reciben al día. De hecho, aproximada-mente la mitad de los pacientes de ambos gru-pos recibe entre 4 y 6 medicamentos diaria-mente, e incluso hay un paciente que toma 19medicamentos al día. Esta puede ser la causadel elevado porcentaje de utilización de fár-macos anti úlcera péptica observado en estospacientes (37,35% y 25,68% de los pacientesde CH y VS, respectivamente), lo cual revelalos problemas gastrointestinales que puedenderivarse del elevado consumo de medica-mentos.
Conclusión
Los pacientes esquizofrénicos acogidos enFAISEM se caracterizan por ser pacientes poli-medicados puesto que a la utilización demedicación antipsicótica se le unen altas tasasde utilización de fármacos con actividad sobre
el sistema nervioso central, así como medica-ción para tratar otras patologías de tipo somá-tico. La polifarmacia tiene como desventaja unaumento del riesgo de interacciones, efectosadversos e incumplimiento por parte de lospacientes, por lo que sería beneficioso que lospacientes estudiados estuvieran acogidos a unprograma de seguimiento farmacoterapéutico.
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TABLA 2Número y porcentaje de pacientes que utiliza medicación para tratar las
patologías somáticas más frecuentes
CH: casa-hogar; VS: vivienda supervisada. aAntihipertensivos = IECA + ARA II + Antagonistas del calcio + Diuréticos +ß-bloqueantes. bHipolipemiantes = Estatinas + Fibratos + Ésteres etílicos de los ácidos grasos omega 3. cAntidiabéticos =Insulina + Antidiabéticos orales (Sulfonilureas + Biguanidas). dFármacos utilizados para patologías del sistema respirato-rio = Antiasmáticos + Mucolíticos
CH VS
(n = 83) (n = 74)
n % n %
Antihipertensivosa 10 12,05 9 12,16
1 9 10,84 4 5,41
2 1 1,20 3 4,05
3 0 0,00 2 2,70
Hipolipemiantesb 11 13,25 7 9,46
1 9 10,84 6 8,11
2 2 2,41 1 1,35
Antidiabéticosc 8 9,64 2 2,70
1 3 3,61 2 2,70
2 3 3,61 0 0,00
3 2 2,41 0 0,00
F S. Respiratoriod 8 9,64 3 4,05
1 4 4,82 0 0,00
2 3 3,61 2 2,70
3 0 0,00 1 1,35
4 0 0,00 0 0,00
5 0 0,00 0 0,00
6 1 1,20 0 0,00
Otros fármacos
Analgésicos/antiinflamatorios 11 13,25 2 2,70
Anti úlcera péptica 31 37,35 19 25,68
Laxantes 6 7,23 3 4,05
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Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia y la indicación de los citostáticos orales mas frecuentes dispen-sados en Farmacia.Métodos: Durante el período comprendido entre junio de 2009 y septiembre de 2010 serevisaron las historias de 43 pacientes en tratamiento con sorafenib, sunitinib, lapatinib,erlotinib y lenalidomida y se comparó su evolución con los resultados que reflejan losEnsayos Clínicos.Resultados: Al comparar los resultados con los de los ensayos clínicos, muestran que tantoel erlotinib como el sorafenib no cumplen las expectativas. Sin embargo en el caso del lapa-tinib y del sunitinib si que se cumplen e incluso se superan, como ocurre en el caso de ésteúltimo. La lenalidomida no cumple las expectativas marcadas por los ensayos clínicos, aun-que los pacientes llevan poco tiempo en tratamiento.Conclusiones: Deberían realizarse estudios con un número mayor de pacientes para con-trastar los resultados de los ensayos clínicos con la práctica clínica diaria.
Palabras clave: Citostático, sorafenib, sunitinib, erlotinib, lapatinib, lenalidomida, evaluación.
Revisión de la indicación y laeficacia de citostáticos oralesen un hospital de tercer nivel
GÓMEZ PÉREZ M1, CASTILLO BAZÁN E2, BONILLA PORRAS M2, SAAVEDRA GARCÍA I2
1 Licenciada en Farmacia, Farmacéutica Residente2 Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria, Farmacéutica Adjunta
Servicio de Farmacia. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España
Rev. O.F.I.L. 2011, 21;4:171-176
Correspondencia: Marta Gómez PérezCorreo electrónico: [email protected]
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Introducción
Durante los últimos años han aparecidonuevas terapias contra el cáncer por vía oral.Estos fármacos suponen una mejora en el tra-tamiento quimioterápico, ya que permiten alpaciente recibir el tratamiento en su domicilio,mejorando su calidad de vida.
Método
En nuestro hospital hemos llevado a caboun estudio observacional prospectivo revisan-do algunos de estos nuevos citostáticos, paracomprobar si su efectividad se correspondecon los resultados de los ensayos clínicospublicados. Los fármacos revisados han sidosorafenib, sunitinib, lapatinib, erlotinib y lena-lidomida.
El erlotinib, es un fármaco que inhibe elreceptor del factor de crecimiento epidérmi-co1,2 y está indicado para el cáncer de pulmónno microcítico (CPNM), en segunda línea; ypara el cáncer de páncreas, asociado a gemci-
tabina. El CPNM es una de las principales cau-sas de muerte por cáncer en el mundo y sesuele diagnosticar en estadios avanzados de laenfermedad1,3. El cáncer de páncreas es lacuarta causa de muerte por cáncer en elmundo, y al igual que en el caso anterior sesuele detectar en estadios muy avanzados dela enfermedad1.
El sorafenib es un inhibidor del receptor delfactor de crecimiento del endotelio vascular,indicado para cáncer renal4 y hepático5. Ennuestro hospital, además, se ha utilizado paratratar cáncer de pulmón y de tiroides median-te su solicitud por uso compasivo.
Sunitinib inhibe múltiples receptores tirosi-na kinasa que están implicados en el creci-miento tumoral, la angiogénesis patológica yla progresión a metástasis del cáncer6,4.Sunitinib está indicado, entre otros tumores,en casos de cáncer de células renales metastá-tico no tratado previamente6,7.
Lapatinib es un inhibidor de los dominiosintracelulares tirosin kinasa de los receptoresEGFR (ErbB1) y ErbB2 (HER2). Está indicado en
Revision of the effectiveness and indications oforal cytostatics in a third level hospital
Summary
Objective: To evaluate the effectiveness and indications of the most frequently dispensedoral cytostatics in Pharmacy.Methods: During the period between June 2009 and September 2010 medical records of43 patients treated with sorafenib, sunitinib, lapatinib, erlotinib y lenalidomide werereviewed and their outcome was compared with the results reflected by clinical trials.Results: When comparing the results with Clinical trials, they show that both erlotinib andsorafenib don´t meet expectations. However, in the case of lapatinib and sunitinib expec-tations are met and even succeed, as in the case of the latter. Lenalidomide doesn’t meetexpectations showed in Clinical trials, although our patients have been little time in treat-ment.Conclusions: More Studies must be undertaken with a larger number of patients in orderto compare the results of clinical trials with daily clinical practice.
Key Words: Cytostatic, sorafenib, sunitinib, erlotinib, lapatinib, lenalidomide, evaluation.
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TABLA 1Resultados de la evolución de los pacientes durante el periodo de estudio
SorafenibNº
pacientestotales
En ttoNº pac
con SLP >esperada
Nº ttossuspendidospor RAM
Nº ttossuspendidos
por PEExitus
NODATOS
PAC ENTTO
< TPOQUE SLP
13 5 2 3 2 0 3 4
Cancer renal 2 0 0 1 2 0 0 0
Hepatocarcinoma 9 4 2 2 0 0 2 3
cancer pulmon microcitico*(uso compasivo)
1 0 0 0 0 0 1 0
Cáncer tiroides metastásico*(uso compasivo)
1 1 0 0 0 0 0 1
SunitinibNº
pacientestotales
En tto
Nº paccon SLP> espe-
rada
Nº ttossuspendi-dos porRAM
Nº ttossuspendi-dos porpor PE
ExitusNO
DATOS
PAC ENTTO
< TPOQUE SLP
Cáncer de células renales metas-tásico no tratado previamente
9 7 4 0 2 0 0 3
LapatinibNº
pacientestotales
En tto
Nº paccon SLP> espe-
rada
Nº ttossuspendi-dos porRAM
Nº ttossuspendi-dos porpor PE
ExitusNO
DATOS
PAC ENTTO
< TPOQUE SLP
Cáncer mama metastático 4 4 4 0 0 0 0 0
ErlotinibNº
pacientestotales
En tto
Nº paccon SLP> espe-
rada
Nº ttossuspendi-dos porRAM
Nº ttossuspendi-dos porpor PE
ExitusNO
DATOS
PAC ENTTO
< TPOQUE SLP
37 13 14 1 6 11 7 6
CPNM metastásico o local-mente avanzado tras fallo deal menos 1 tratamiento QT
23 7 7 0 3 8 6 3
Cáncer páncreas en combi-nación con gemcitabinametastásico o localmenteavanzado
14 6 7 1 3 3 1 3
LenalidomidaNº
pacientestotales
En tto
Nº paccon SLP> espe-
rada
Nº ttossuspendi-dos porRAM
Nº ttossuspendi-dos porpor PE
ExitusNO
DATOS
PAC ENTTO
< TPOQUE SLP
Mieloma múltiple que hayafracasado al menos a untratamiento previo
10 5 1 3 2 0 1 4
TTO: tratamiento. SLP: supervivencia libre progresión. RAM: reaccion adversa a medicacmentos. SG: supervivenciaglobal. PE: progresión de la enfermedad. PAC: pacientes. TPO: tiempo
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casos de cáncer de mama metastásico en com-binación con capecitabina en pacientes quehayan progresado tras tratamiento previo conantraciclinas, taxanos o trastuzumab8.
El último fármaco revisado es la lenalidomi-da, su mecanismo de acción se basa en suspropiedades antineoplásicas, antiangiogéni-cas, proeritropoyéticas e inmunomoduladoras.Lenalidomida inhibe la proliferación de deter-minadas células hematopoyéticas tumorales(incluidas las células plasmáticas tumorales enel mieloma múltiple y las que presentan dele-ciones en el cromosoma 5), potencia la inmu-nidad celular mediada por los linfocitos T ypor los linfocitos natural killer (NK) y aumentael número de células T/NK, inhibe la angiogé-nesis, aumenta la producción de hemoglobinafetal por las células madre hematopoyéticasCD34+, e inhibe la producción de citocinasproinflamatorias (por ejemplo, TNF-α e IL-6)por los monocitos9. Está indicado en el trata-miento del mieloma múltiple siempre quehaya fracasado un tratamiento previo9,10.
Durante el periodo comprendido entrejunio de 2009 y septiembre de 2010 se revisa-ron las historias de los pacientes en tratamien-to con dichos fármacos para observar su evo-lución. Se registraron los pacientes que esta-ban en ese momento en tratamiento, los que sehabía suspendido el tratamiento por RAM opor progresión de la enfermedad, así como losque habían fallecido. También se registraronlos que habían superado el tiempo libre deprogresión que indica su ficha técnica.
Resultados
Se revisaron las historias de 73 pacientes:13 pacientes en tratamiento con sorafenib, 9con sunitinib, 4 con lapatinib, 37 con erlotiniby 10 con lenalidomida. (Tabla 1).
Respecto al Erlotinib los ensayos clínicosllevados a cabo comparan la eficacia delmismo frente a placebo, y aunque las diferen-cias son estadísticamente significativas, clíni-camente los tiempos de supervivencia global yprincipalmente los tiempos de progresión de laenfermedad no son muy diferentes; tanto en elcaso del cáncer de pulmón no microcíticocomo en el cáncer de páncreas10,1.
Los pacientes que reciben o recibieron este
tratamiento en nuestro hospital no han seguidolas tendencias que muestran los estudios, yaque se han encontrado grandes diferencias,hallándose un grupo muy reducido de pacien-tes con una supervivencia mayor a un año yotro grupo, el mayoritario, que tuvo que sus-pender tratamiento debido a distintas causas, yque estuvo muy poco tiempo con erlotinib. Delos 37 pacientes en tratamiento con erlotinib11 fallecieron, 8 con CPNM metastático (quetomaron tratamiento durante una media de 96días) y 3 con cáncer de páncreas (que recibie-ron tratamiento durante una media de 36 días).14 de los pacientes presentaron una supervi-vencia global superior a la esperada, pero solo6 : 3 pacientes (13%) con CPNM y 3 (21%)con cáncer de páncreas presentaron unasupervivencia mayor a un año, lo que difierede los ensayos clínicos que mostraron unasupervivencia mayor a un año del 31,2% enCPNM y 23% en cáncer de páncreas11,1. Eltiempo medio hasta la progresión observadofue de 54 semanas en el caso del cáncer depáncreas y de 11,4 semanas en CPNM.
Los resultados encontrados con Sorafenibmuestran que el efecto adverso más frecuentees la mala tolerancia al fármaco lo que haceque sea limitante del tratamiento. En total serevisaron 13 pacientes en tratamiento: 2 concáncer renal, 9 con hepatocarcinoma, 1 concáncer de pulmón (uso compasivo) y 1 concáncer de tiroides (uso compasivo), 3 de ellostuvieron que suspender el tratamiento porefectos adversos y en otros 3 pacientes fuenecesario disminuir la dosis (200 mg/12h). Losensayos clínicos mostraron una mediana detiempo libre de progresión de la enfermedadque supone el doble para el sorafenib que parael placebo (167 días frente a 84 días con pla-cebo), en nuestro caso encontramos que eltiempo hasta la progresión fue de 125 días enhepatocarcinoma y 105 días en cancer renal. 8de los pacientes estuvieron menos de 4 mesesen tratamiento. Y sólo 2 alcanzaron el año sinprogresión de la enfermedad.
Sunitinib es mejor tolerado, y en nuestroestudio, el número de pacientes que superanel tiempo de progresión de la enfermedad esde 4 pacientes, los ensayos clínicos solo apor-tan datos de respuesta objetiva al tratamiento,que en el caso del sunitinib es del 31%, mien-
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tras que en nuestra revisión se vio que era del75%6. También hay casos de mala tolerancia alfármaco que generalmente suelen desaparecercuando se disminuye la dosis de 50 a 37,5 mg(en 4 pacientes fue necesario disminuir ladosis en nuestro estudio). También hay quedestacar que de los 9 pacientes, 4 estuvieronen tratamiento durante más de un año sin pro-gresión de la enfermedad y que 3 pacientes nollevaban en tratamiento el tiempo suficientecomo para ser valorados. El tiempo mediohasta la progresión de la enfermedad observa-do fue de 19 semanas.
Los datos recogidos de las pacientes (4 entotal) en tratamiento con Lapatinib muestranque han respondido bastante bien al mismo,superando el tiempo de 24 semanas sin pro-gresión de la enfermedad observado en losensayos clínicos, sin embargo ninguna pacien-te había superado aun el tiempo de supervi-vencia global marcado por los mismos en eltiempo al finalizar el estudio12.
En el caso de lenalidomida no hay datossuficientes para analizar los resultados ya quesolo un paciente ha superado el tiempo de tra-
tamiento sin progresión de la enfermedaddurante un tiempo superior al indicado por losestudios, y los pacientes en tratamiento duran-te nuestro estudio, llevaban tomando lenalido-mida poco tiempo. En total se revisaron las his-torias de 10 pacientes y se detectaron 3 casosde progresión de la enfermedad: a los 2 meses,a los 7 y a los 9 meses respectivamente. En 2casos hubo que disminuir las dosis por malatolerancia. Los resultados observados son peo-res que los que indican los ensayos clínicos,en parte porque estos pacientes habían recibi-do varias opciones terapéuticas previamente.En los ensayos clínicos se vio que la supervi-vencia global a 1 año alcanzaba el 82% mien-tras que en nuestro caso sólo hemos encontra-do un paciente (10%) que llevaba en trata-miento más de 1 año (64 semanas).
Discusión
Al comparar los resultados con los de losensayos clínicos (Tabla 2), muestran que tanto elerlotinib como el sorafenib no cumplen lasexpectativas. Sin embargo en el caso del lapati-
TABLA 2Datos de supervivencia de los ensayos clínicos
Sorafenib (Nexavar®)Cáncer renal: mediana SLP 167 días vs 84 días (sorafenib vs placebo),Hepatocarcinoma: mediana supervivencia 19,3 meses vs 15,9 (sorafenib vs placebo)
Sunitinib (Sutent®) SLP 47,3 semanas vs 22 semanas ( sunitinib vs IFN-alfa)
Lapatinib (Tyverb®) SLP 23,9 semanas. Supervivencia global 74 semanas.
Erlotinib (Tarceva®)CPNM:SG 6,7 meses vs 4,7 meses placebo y SLP 9,7 semanas vs 8 semanas con pla-cebo. PANCREAS: mediana supervivencia global 6,4 meses vs 6 meses con placebo
Lenalidomida (Revlimid®) SLP 48 semanas vs 20 semanas con placebo
SLP: supervivencia libre de progresión. CPNM: cáncer de pulmón no microcítico. SG: supervivencia global
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nib y del sunitinib si que se cumplen e inclusose superan, como ocurre en el caso de éste últi-mo. La lenalidomida no cumple las expectativasmarcadas por los ensayos clínicos, aunque estedato no es definitivo en nuestro estudio ya queha sido un fármaco de reciente introducción ylos pacientes llevan poco tiempo en tratamientopor lo que no son evaluables.
Uno de los factores que puede influir enestos datos es que los ensayos clínicos mues-tran los resultados comparando los diferentesfármacos frente a placebo y además en nuestrocaso, algunos pacientes han recibido variasterapias previas antes de iniciar tratamientocon citostáticos orales, por lo que en algunoscasos, son pacientes muy pretratados y conmal pronóstico.
Debido al escaso número de pacientes entratamiento con cada una de las terapias, nohemos creído conveniente la realización de unanálisis estadístico de los datos. Pero creemosque deberían hacerse estudios con mayornúmero de pacientes para contrastar los resul-tados que muestran los ensayos clínicos conlos observados en la práctica clínica diaria,debido al gasto sanitario que originan.
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12. Agencia Española de Medicamentos yProductos sanitarios. Ficha técnica lapati-nib (Tyverb®) disponible en www.emea.es.
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Resumo
O objectivo fundamental da nutrição artificial é o fornecimento de energia e azoto.Igualmente importante é o fornecimento de vitaminas, minerais e oligoelementos.As evidências acumuladas, quanto aos efeitos metabólicos e imunológicos que os nutrien-tes podem exercer, podendo modificar a evolução da doença de base dos doentes desnutri-dos, deram origem ao conceito de farmaconutrientes.São vários os nutrientes que se têm incluído nesta classificação, nomeadamente a glutami-na, a arginina, os ácidos gordos ómega-3, os nucleótidos e os antioxidantes.Neste trabalho será efectuada uma abordagem dos mais estudados com especial enfoquenos que apresentam maior evidência científica na sua utilização.Relativamente aos macronutrientes o trabalho foca-se nos efeitos terapêuticos demonstradospor diferentes autores e nas recomendações das diversas guidelines no que concerne ao usoda glutamina, arginina e ácidos gordos ómega-3. Quanto aos micronutrientes a abordagemlimita-se à utilização de zinco e selénio.
Palabras clave: Farmaconutrientes, glutamina, arginina, ácidos grasos omega-3, zinco,selenio.
Farmaconutrientes: evidenciaclínica actual
MARTINS CAssessor Superior. Especialista em Farmácia Hospitalar.
Membro do Grupo de Nutrição Clínica
Serviços Farmacêuticos do Hospital de Faro, E.P.E. Portugal
Rev. O.F.I.L. 2011, 21;4:177-186
Correspondencia:
Carminda MartinsCorreo electrónico: [email protected]
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Introdução
O desenvolvimento das técnicas de nutri-ção artificial constituiu um importante avançono tratamento de défices nutricionais associa-dos a uma grande variedade de doenças, tantomédicas como cirúrgicas.
O objectivo da nutrição artificial é o forne-cimento de energia e azoto (além de quantida-des imprescindíveis de vitaminas, minerais eoligoelementos).
Em nutrição parentérica este objectivo éobtido mediante a associação de misturasstandard de aminoácidos, glucose e emulsõeslipídicas.
As dietas utilizadas em nutrição entéricasão constituídas por proteína intacta ou hidro-lizada na forma de peptídeos, hidrolizados deamido (maltodextrinas) e gorduras de origemvegetal.
Nos últimos anos têm-se acumulado evi-dências de que certos nutrientes podem exer-cer efeitos metabólicos ou imunológicos além
das suas acções estritamente nutricionais que,pelo menos, em teoria, poderiam modificar aevolução da doença de base dos doentes des-nutridos1.
Este conceito deu origem ao uso da termi-nologia de farmaconutrientes ou farmacologianutricional.
São vários os nutrientes que se têm incluídonesta classificação, nomeadamente glutamina,arginina, ácidos gordos ómega-3, nucleótidose antioxidantes1,2,3,4,5. Neste trabalho será efec-tuada uma abordagem dos mais estudadoscom especial enfoque nos que apresentammaior evidência científica quanto à sua utiliza-ção.
Relativamente aos macronutrientes a abor-dagem vai-se centrar fundamentalmente nosefeitos terapêuticos e nas recomendações dasdiversas guidelines no que concerne ao uso daglutamina, a arginina e os ácidos gordosómega 3. Quanto aos micronutrientes a abor-dagem limita-se à utilização de zinco e deselénio.
Pharmaconutrients: current clinical evidence
Summary
The fundamental objective of artificial nutrition is the supply of energy and nitrogen.Equally important is the supply of vitamins, minerals and trace elements.The evidence accumulated, as metabolic and immunological effects that nutrients canexercise, and may modify the evolution of the basic disease patient malnourished, gaverise to the concept of pharmaconutrients.There are several nutrients that have included in this classification, including glutamine,arginine, Omega-3 fatty acids, nucleotides and antioxidants.This article will be carried out an approach of the most studied with special focus onpresenting greater scientific evidence in its use.Respect of macronutrients this article focuses on the therapeutic effects demonstrated bydifferent authors and in the recommendations of the various guidelines regarding theuse of glutamine, arginine and Omega-3 fatty acids and micronutrients the approach islimited to the use of zinc and selenium.
Key Words: Pharmaconutrients, glutamine, arginina, omega-3 fatty acids, zinc, sele-nium.
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Glutamina
A glutamina é o mais abundante aminoácidodo organismo humano, contribuindo em maisde 50% para o pool de aminoácidos livres3,6.
A glutamina participa em numerosos pro-cessos metabólicos. Está envolvida no metabo-lismo proteico e da glucose, é transportador deazoto e carbono entre órgãos, está intimamen-te ligada com muitos outros aminoácidossendo um precursor da síntese proteica e doglutatião. É o combustível preferencial deenterócitos, colonócitos, leucócitos e macrófa-gos do sistema imune e outras células envolvi-das na reparação de tecidos. Igualmente parti-cipa na homeostasia ácido-base, altera aexpressão de proteínas de choque térmico, epromove a proliferação de linfócitos4,6,7,8.
A síntese e degradação da glutamina estáregulada por duas enzimas, a glutaminase, quecatalisa a hidrólise da glutamina a glutamato eamónia, e a sintetase que produz glutamina apartir de glutamato e amónia9.
Muitos órgãos são essencialmente consumi-dores de glutamina (mucosa intestinal, linfóci-tos e células tubulares renais), outros são produ-tores, como o músculo-esquelético, os neuró-nios ou o tecido pulmonar. Relativamente aofígado, este pode ser produtor ou consumidorem função das necessidades extra-hepáticas9.
Tradicionalmente, a glutamina foi conside-rada como um aminoácido não essencial,dado que o mesmo é sintetizado in vivo (pre-dominantemente no musculo esquelético)numa proporção de 50-80 g/24 horas3,7.
No entanto, recentemente foi demonstradoque durante estados catabólicos resultantes decirurgias major, trauma ou sépsis, o consumode glutamina pode exceder a produção endó-gena. Assim, este aminoácido passou a serconsiderado um aminoácido “condicional-mente essencial”.
Numerosos estudos clínicos têm demons-trado que a suplementação de glutamina mel-hora o balanço azotado e a função imunitáriano pós-operatório. Igualmente foi demonstra-do que a suplementação de glutamina mantéma estrutura e a função do tracto gastrointestinalcom diminuição da permeabilidade intestinal.
Yan Wang, et al efectuaram uma meta-aná-lise de modo a determinarem o impacto da
suplementação de glutamina na nutriçãoparentérica em doentes cirúrgicos6.
Dos estudos analisados no de Novak, et alfoi efectuada uma revisão da relação entre asuplementação de glutamina e os resultadosobtidos no doente cirúrgico e no doente críti-co. Verificou-se que a administração parentéri-ca de glutamina pode estar associada com aredução de complicações infecciosas e umaredução no tempo de hospitalização sem efei-tos adversos na mortalidade. Os maiores bene-fícios foram observados em doentes recebendoaltas doses de glutamina por via parentérica6.
No entanto, também encontraram algunsestudos contraditórios relativamente à utiliza-ção de glutamina na prática diária6.
Atendendo a que a glutamina é instável emsolução aquosa e não pode ser esterilizadapelo calor, a glutamina de administraçãoparentérica é disponibilizada na forma dedipeptideos como a glicil-glutamina ou a ala-nil-glutamina, os quais são estáveis durante aesterilização pelo calor e altamente solúveis6.
Esta meta-análise em doentes cirúrgicosrevelou que a suplementação de glutamina viaparentérica esteve associada a uma significati-va redução nas complicações infecciosas e notempo de internamento. A análise dos autoresrevelou uma significativa redução das compli-cações infecciosas quando compararam osefeitos no grupo onde houve intervenção como grupo controlo6.
Esta análise demonstrou uma redução notempo de internamento em cerca de 4 diascom a suplementação de alanil-glutamina, e 5dias com a suplementação de glicil-glutamina.Com a excepção de dois estudos, todos osoutros mostraram uma significativa redução notempo de internamento6.
Nesta meta-análise o índice de mortalidadenão foi considerado um óptimo indicador paraavaliar os efeitos da suplementação de gluta-mina em doentes cirúrgicos6.
Os custos são considerados um factorimportante no momento de decisão6.
Mertes, et al constataram que o customédio no grupo tratado com glutamina era sig-nificativamente inferior ao valor encontradono grupo controlo. Klek, et al relataram que autilização de glutamina via parentérica eramais custo-efectiva porque observou-se uma
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diminuição da percentagem de complicaçõesinfecciosas, apesar do acréscimo dos custos dotratamento diário6.
Griffiths, et al demonstraram uma reduçãoem 25% no total dos custos em doentes emcuidados intensivos e uma redução de 15% nototal dos custos hospitalares nos doentes quereceberam suplementação com glutamina6.
Ziegler, et al encontraram que a suplemen-tação de glutamina em doentes catabólicos foicusto-efectivo, presumivelmente devido àbaixa incidência de complicações e à reduçãodo tempo de internamento6.
Os efeitos benéficos da glutamina podemser dose dependente. Administração parentéri-ca de glutamina em doses superiores a 0,2g/Kg/dia proporcionam maiores benefícios clí-nicos no doente crítico e no doente cirúrgico.Indivíduos com elevados níveis de stresspodem necessitar doses de glutamina superio-res de modo a obterem-se concentrações plas-máticas normais6.
Como conclusões desta meta-análise consi-derou-se vantajosa a utilização de glutaminapelos resultados na redução do tempo de inter-namento e das complicações infecciosas6.
No entanto, consideram-se necessários outrosestudos que clarifiquem aspectos como: osmecanismos envolvidos nos resultados positivosda suplementação da glutamina, o timing óptimoe a dose adequada que deve ser administrada emsituações de catabolismo e as reais diferençasentre alanil-glutamina e glicil-glutamina6.
Relativamente às guidelines da ESPEN(European Society of Parenteral and EnteralNutrition) de salientar os seguintes aspectos:
- Nas guidelines de nutrição entérica esta-belece-se que a glutamina pode ser adicionadaàs preparações de nutrição entérica em doen-tes queimados e doentes com trauma com umgrau A de recomendação, não existindo dadossuficientes para que seja administrada napopulação heterogénea de doentes críticos9.
- Guidelines ESPEN no doente cirúrgico:uma meta-análise mostrou que a suplementa-ção de glutamina-dipeptideo no pós-operató-rio (20-40g/24h) melhora o balanço azotado ereduz o tempo de recuperação em doentessujeitos a cirurgia abdominal10.
Em alguns estudos foi demonstrado quedoentes cirúrgicos em cuidados intensivos
recebendo nutrição parentérica ou entéricaenriquecida com glutamina observava-se umaredução na mortalidade, diminuição da inci-dência de infecções e diminuição da falha deórgãos. No entanto, definitivas evidências con-tinuam em falta pelo que estão em progressoestudos randomizados10.
- As guidelines sobre nutrição parentéricaem doentes de cuidados intensivos recomen-dam: quando a nutrição parentérica está indi-cada no doente de cuidados intensivos, a solu-ção de aminoácidos deve conter 0,2-0,4g/Kg/dia de L-glutamina (0,3-0,6g/kg/dia dedipeptídeo alanil-glutamina) – sendo o grau derecomendação A11.
Arginina
A arginina é também considerada um ami-noácido condicionalmente essencial, dado assuas necessidades estarem aumentadas duran-te o stress metabólico, bem como no desenvol-vimento e maturação de órgãos1,4,8.
Em circunstâncias normais este aminoácidoé sintetizado endogenamente a partir da citru-lina2.
Representa a maior fonte de ureia no orga-nismo, é necessária para a síntese de colagéneona cicatrização de feridas, modifica a induçãoe desenvolvimento de tumores malignos atravésdos seus efeitos sobre o sistema imunológico,tem capacidade de estimular a resposta dotimo, além de favorecer a libertação de diferen-tes hormonas como a hormona do crescimen-to, insulina, glucagon, somatostatina, catecola-minas, aldosterona e vasopressina1,4.
A arginina constitui o único substrato para asíntese de óxido nítrico1.
O óxido nítrico tem uma função fundamen-tal nos processos inflamatórios, favorece umestado de oxirredução tecidular adequado, limi-ta o aparecimento de aterosclerose, favorece aresposta citotóxica das células imunológicas,mantém o fluxo sanguíneo (microcirculação)1,8.
Deste modo, a arginina é de grande impor-tância na adaptação dos doentes críticos devi-do ao seu papel na imunomodulação.
As guidelines da ESPEN para o uso de nutri-ção parentérica no doente cirúrgico referem: aarginina também tem recebido especial aten-ção, devido ao conhecimento da sua função
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na estimulação de células T e como um pre-cursor de óxido nítrico. Estudos recentes mos-traram que arginina quando administrada comoutros imunonutrientes reduziu a incidênciade infecções no pós-operatório e o tempo deinternamento de doentes com cancro sujeitosa cirurgia abdominal. Os potenciais benefíciosda arginina administrada por via entérica adoentes cirúrgicos não pode dissociar-se dosefeitos dos ácidos gordos ómega-3 e RNA con-tido nessas fórmulas. Nem é certo de que estesresultados possam ser extrapolados para anutrição parentérica. Continua a existir algu-ma controvérsia sobre a utilização de argininaquer por via entérica quer por via parentéricano doente com sépsis e no doente crítico comfalha orgânica11.
Um estudo efectuado por Pascal Crenn eLuc Cynober de modo a determinar os efeitosda recessão intestinal no metabolismo da argi-nina, permitiu constatar particularidades inte-ressantes, nomeadamente:12
- Os efeitos da suplementação de argininaem doentes com síndrome de intestino curtocontinuam a ser controversos12.
- Igualmente o efeito da arginina na adapta-ção intestinal também é controversa. A admi-nistração entérica de arginina tem efeitosnegativos na adaptação intestinal em modelosde ratos com síndrome de intestino curto12.
- Contrariamente num estudo apresentadopor Jiang, et al foram encontrados resultadosopostos, com a utilização de altas doses de argi-nina (300 mg/Kg/dia) administradas a um grupode ratos com síndrome de intestino curto. Nesteestudo a suplementação de L-arginina aumentoua proliferação de enterócitos enquanto diminui aapoptose de enterócitos. Este facto sugere que asuplementação de L-arginina de forma contínuapor via entérica pode estimular a adaptaçãointestinal, exercendo uma acção trófica apósuma recessão massiva de intestino12.
- Atendendo a que a citrulina não sofremetabolização hepática e passa facilmentepara o rim onde é metabolizada a arginina,transforma-a num óptimo candidato na dispo-nibilização de arginina de modo a melhorar oestado nutricional12.
- Igualmente é de salientar que a arginina érelativamente mal absorvida pelo intestino,provocando desconforto intestinal e diarreia
quando administrada em altas doses. Enquantoque, a citrulina apresenta uma alta biodisponi-bilidade12.
- De acordo com este estudo a citrulinapoderá ser um bom candidato na produção dearginina e melhorar o estado nutricional apósuma recessão intestinal massiva12.
No trabalho efectuado por Moïse Coëffier ePierre Déchelotte, são avaliados os efeitos daassociação de glutamina com arginina sendode destacar os seguintes aspectos:8
A glutamina e a arginina são aminoácidoscondicionalmente essenciais dado a suadepleção ocorrer em situações de stress. Asuplementação de glutamina por administra-ção intravenosa reduz a morbilidade e a mor-talidade em doentes críticos alimentados porvia parentérica. Em doentes cirúrgicos, as die-tas enriquecidas em arginina apresentambenefícios, no entanto o uso de suplementa-ção de arginina em doentes críticos deve serevitado em muitas situações8.
A glutamina regula a função da barreiraintestinal, a resposta imunológica e o statusantioxidante8.
O metabolismo da arginina origina a pro-dução de óxido nítrico e/ou poliaminas eassim modula a resposta imuno-inflamatória ea cicatrização de feridas8.
O metabolismo da glutamina e da argininaestão relacionados, e assim podem originarefeitos aditivos ou antagónicos. Os efeitos dacombinação de arginina e glutamina aindaestão pouco documentados8.
A administração conjunta de arginina e glu-tamina resulta em efeitos aditivos ou sinérgicosna função da barreira intestinal e na respostainflamatória, no entanto a arginina reduz osefeitos da glutamina na protecção contra ostress oxidativo8.
Como conclusões deste estudo podemossalientar:
Alguns dados sugerem que administrar glu-tamina e arginina pode ser benéfico, em parti-cular na resposta inflamatória e defesa contrapatogéneos. Os resultados no stress oxidativosão controversos. No entanto, os efeitos decada aminoácido isolado ou em combinaçãodevem ser avaliados com cada situação fisio-patológica de modo a avaliar quando a adiçãode arginina à glutamina é realmente benéfica8.
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Excepto em situações de doentes com infla-mação intestinal e trauma, até à data, a evidên-cia para suportar a combinação de glutaminacom arginina é insuficiente8.
Ácidos gordos ómega-3
O principal papel das emulsões lipídicascomo parte integrante dos regimes de nutriçãoparentérica utilizados em doentes críticos é ofacto de serem fornecedores de energia, bemcomo transportadores de ácidos gordos essên-cias e vitaminas lipossolúveis. Adicionalmente,os ácidos gordos são precursores de prosta-glandinas e outros eicosanóides e por isso têmimportantes funções metabólicas1,4,13,14.
As emulsões lipidicas tradicionalmente uti-lizadas contêm quantidades importantes deácido linoleico.
O ácido linoleico é o precurssor essencialda série -6 de ácidos gordos poliinsaturados(AGPI), da qual o ácido araquidónico é o pro-duto mais importante. O ácido araquidónico éo substracto a partir do qual se sintetizam eico-sanoides – prostaglandinas e trombaxanos die-noicos, leucotrienos tetraenoicos, compostoscom marcados efeitos vasoactivos ou queactuam como mediadores da resposta inflama-tória. Como consequência, a administração deácido linoleico não parece, a priori, a melhorestratégia em doentes com processos inflama-tórios ou sépsis1,3,4.
Os AGPI da séria -3 (eicosapentanóico edocosahexanóico), especialmente abundantesnos óleos de peixe, constituem uma fonte lipídi-ca alternativa com potenciais efeitos anti-infla-matórios e imunomoduladores. Em particular oácido eicosapentanóico (EPA) compete com oácido araquidónico pelos sistemas enzimáticosresponsáveis pela síntese de eicosanóides15.
Os eicosanoides derivados do EPA (PGE3,TxA3, LTB5) têm acções proinflamatórias evasoactivas muito mais atenuadas do que asdos eicosanoides derivados do ácido araquidó-nico14,16.
Ao AGPI -3 podem modificar a produção dedeterminadas citocinas envolvidas na inflama-ção e na indução da caquexia.
Em modelos experimentais de trauma, sép-sis e cancro a administração de AGPI -3demonstrou ser efectiva em termos de diminui-
ção do catabolismo, melhoria do balanço azo-tado e da função imune14.
Relativamente às guidelines ESPEN são dedestacar os seguintes aspectos:
Nutrição parentérica no doente de cuida-dos intensivos11.
Recomendação: adição de EPA e DHA(ácido docosahexanóico) às emulsões lipídicastem efeitos demonstrados nas membranas dascélulas e nos processos inflamatórios (Grau B).Emulsões lipídicas enriquecidas com óleo depeixe provavelmente diminuem o tempo deinternamento em doentes críticos (Grau B)11.
As emulsões lipídicas contendo óleo de peixe,fornecem EPA e DHA, resultando numa elevadaproporção de EPA e DHA nas membranas celula-res e uma baixa proporção de ácido araquidóni-co, diminuindo a síntese de eicosanoides inflama-tórios e citocinas, incluindo TNF-, IL-6 e IL-811.
Em doentes sujeitos a cirurgia abdominal aadministração de óleo de peixe por via intrave-nosa diminui o TNF- e a IL-6 quando compara-do com a administração de lípidos LCT/MCT11.
Um estudo multicentrico envolvendo 661doentes mostrou que a suplementação intraveno-sa de óleo de peixe tem efeitos favoráveis nasobrevivência, taxa de infecções, necessidades deantibioterapia e tempo de internamento quandoadministrado em doses entre 0,1 e 0,2 g/Kg/dia11.
O uso de óleo de peixe em nutrição parenté-rica em doentes com pancreatite severa tambémresultou numa diminuição da resposta inflama-tória e melhorias na função respiratória11.
Uma recente revisão dos efeitos de incluiróleo de peixe nas nutrições parentéricas admi-nistradas a doentes em cuidados intensivos,concluiu que existe uma significativa reduçãono tempo de internamento, no entanto não seencontraram diferenças significativas em ter-mos de mortalidade11.
Nutrição parentérica no doente cirúrgico10.Recomendação: O regime óptimo de nutri-
ção parentérica no doente cirúrgico em estadocrítico pode incluir a suplementação de ácidosgordos -3 (Grau C)10.
Actualmente existem algumas evidências deque a inclusão de ácidos gordos -3 na nutriçãoparentérica pode beneficiar as funções orgânicase reduzir o tempo de internamento em doentessujeitos a cirurgia major ou admitidos em unida-de de cuidados intensivos cirúrgicos10.
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De salientar que nem sempre a suplementa-ção com ácidos gordos -3 é benéfico. Tal aspec-to encontra-se referido no artigo de revisão sobreemulsões lipídicas com óleo de peixe publicadopor P. Fürst e K.S. Kuhn. Os autores referem queexistem numerosos estudos que demonstram asupressão de células-T que medeiam a funçãoimunitária. Este é claramente um efeito indesejá-vel especialmente em indivíduos com supressãodo sistema imune. Isto pode ser demonstradopelo facto de a supressão do sistema imune seratribuído ao aumento da peroxidação lipídica eà diminuição dos níveis de anti-oxidante (espe-cialmente a vitamina E). Estudos recentes mos-tram que o efeito supressor dos ácidos gordos -3sobre a função das células-T pode ser prevenidopela suplementação de vitamina E10.
Zinco
Baixos níveis de zinco são constantementedocumentados em doentes críticos (adultos ecrianças), e as estratégias nutricionais habitual-mente utilizadas não conseguem repor osníveis plasmáticos de zinco adequadamente17.
O zinco é um oligoelemento essencial àvida, sendo necessário para o normal funcio-namento de muitas enzimas, factores de trans-cripção e de replicação17.
A manutenção da homeostasia do zinco éfundamental para a manutenção da função dosistema imunitário, as respostas oxidativas aostress, o controlo da glucose e a cicatrizaçãode feridas17.
Daren K e colaboradores escreveram umartigo sobre o papel da suplementação dozinco no doente crítico18.
Neste artigo são descritas as principais fun-ções do zinco, sendo igualmente efectuadauma revisão sobre a suplementação deste18.
Zinco e imunidade:Está bem estabelecido que a normal home-
ostasia do zinco é necessária para o funciona-mento do sistema imune18.
A deficiência de zinco provoca uma perdade maturação de células T e B, o qual leva con-sequentemente ao aparecimento de linfopéniae uma deficiência em células natural Killer(NK) e células de função fagocitica (monócitos,macrófagos e neutrófilos). Adicionalmente, a
deficiência de zinco resulta numa alteração dasecreção de um número de citocinas essen-ciais para regulação da resposta imune,incluindo interferão-, factor de necrose tumo-ral e interleucina-218.
Zinco e resposta de fase aguda:É conhecido que a inflamação e a infecção
estão associadas com a redução dos níveis plas-máticos de zinco. O exacto mecanismo peloqual estes efeitos ocorrem e o benefício/prejuí-zo desta resposta não está clarificada. Foidemonstrado que o zinco é redistribuído a par-tir de tecidos, particularmente do fígado, ondeeste é necessário para a síntese de proteínas defase aguda. Numa situação aguda, de severasdeficiências dietéticas de zinco, a fracção destemineral absorvido aumenta até próximo dos100%, e a excreção através das fezes e urina épraticamente eliminada. No entanto, em nume-rosos estudos, a resposta inicial ao stress resultanum aumento da excreção urinária de zinco.Assim, o mecanismo normal de regulação dahomeostasia do zinco pode estar inicialmentediminuído na fase de resposta ao stress, resul-tando numa diminuição de zinco disponível,devido a um aumento da sequestração tecidulare aumento da sua excreção18.
A diminuição dos níveis plasmáticos dezinco durante a resposta de fase aguda estábem documentada em estudos clínicos18.
As bactérias necessitam de zinco, assim adiminuição plasmática dos seus níveis induzidapela resposta de fase aguda pode ser protectoralimitando a disponibilidade deste para as bac-térias. Uma diminuição temporária das con-centrações plasmáticas de zinco podem igual-mente ser benéficas ao limitar a resposta decitocinas durante a inflamação. No entanto,num estudo recente de resposta genómica emcrianças com síndrome de resposta inflamatóriasistémica (sépsis), a diminuição dos níveis plas-máticos de zinco foram associados com a nãosobrevivência na situação de choque séptico18.
Zinco e stress oxidativo:O zinco é importante nas defesas antioxidan-
tes via uma variedade de mecanismos, incluin-do a cobre-zinco-superoxido dismutase18.
Está bem documentado que a deficiência dezinco, aumenta o dano oxidativo e diminui osmecanismos de reparação do DNA18.
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Zinco e homeostasia da glucose:O zinco é essencial na síntese e na acção
da insulina no pâncreas18.A deficiência de zinco afecta negativamen-
te a secreção de insulina e a tolerância à glu-cose18.
Num estudo efectuado em doentes comnutrição parentérica, Wolman, et al encontra-ram que um balanço negativo de zinco resul-tava na redução dos níveis de insulina e noaumento dos níveis de glucose. A correcçãodo balanço de zinco teve como efeito a regu-larização dos valores de insulina e glucose18.
Zinco e cicatrização de feridas:Características clínicas da deficiência de
zinco incluem uma diminuição da epiteliza-ção e uma pobre cicatrização de feridas. Napele, o zinco estabiliza a membrana celular eé necessário para a normal proliferação e rege-neração18.
Dose de zinco:Nos estudos sobre suplementação de zinco,
as doses normalmente utilizadas variam de 5 a20 mg de zinco elementar por dia. No entan-to, num estudo foi administrada por via oraluma dose superior, nomeadamente 150 mg dezinco elementar em 42 doentes com queima-duras graves sem que se tenham manifestadoefeitos adversos18.
Em circunstâncias normais a biodisponibili-dade entérica do zinco é baixa, só 20 a 40%da dose é absorvida. Por outro lado, a absor-ção e a motilidade intestinal estão alteradas nodoente crítico. O zinco de administração intra-venosa, apresenta uma biodisponibilidade de100%, sendo rotineiramente administrado ànutrição parentérica como um micronutriente.A dose standard de zinco por via intravenosa éde 200 g/kg/dia em pediatria e de 2,5 a 5 mgem doentes adultos18.
Alguns estudos têm utilizado doses superio-res sem que se tenham manifestado reacçõesadversas18.
A literatura sobre toxicologia indica que ossintomas de toxicidade provocada pelo zincoé relativamente inespecífica e inclui vómitos,diarreia, febre, letargia e dores musculares.Toxicidade grave está associada a anemia,insuficiência renal e pancreatite aguda18.
Como conclusões deste estudo de salientar:18
São necessários mais estudos que nos pos-sam clarificar o papel da suplementação dozinco18.
O primeiro passo deverá ser determinar adose óptima que produza os efeitos positivosmáximos a nível dos processos inflamatórios,imunológicos e metabólicos, e que simultane-amente seja segura e bem tolerada pelos doen-tes críticos18.
A dose entérica de 20 mg revelou-se insufi-ciente para repor os níveis plasmáticos de zincoou influenciar os resultados fisiológicos18.
A via parentérica poderá ser uma melhorestratégia para suplementar o zinco, no entan-to é desconhecida a dose óptima18.
Uma vez que a dose óptima seja determina-da, são necessários diversos estudos que per-mitam determinar se de facto o zinco é um far-maconutriente primordial na terapêutica nutri-cional moderna18.
Selénio
O selénio é um oligoelemento essencial, oqual possui uma reconhecida função antioxi-dante e imunológica19,20,21.
Os compostos inorgânicos de selénio comoo selenito de sódio e o ácido selenioso são asfórmulas mais eficazes para suplementar selé-nio intravenoso em doentes críticos19,20,21.
A evidência actual, permite afirmar que sobcertas circunstancias os compostos de seléniocomportam-se como pró-oxidantes e antioxi-dantes. De facto, quando o selenito é adminis-trado por via intravenosa o mesmo tem umaacção bifásica:19,20,21
1) Inicialmente apresenta uma acção pró-oxidante;
2) Acção anti-oxidante, a qual depende daincorporação do selenito no local activo dasselenoenzimas.
Em modelos de sépsis/shock séptico foideterminado que o efeito pró-oxidante doselenito de sódio é inicial e transitório; esteefeito é dependente do bólus inicial e ditaacção poderia ser utilizada como estratégiaterapêutica19,20,21.
De facto, uma dose de carga administrada naforma de bólus inicial na fase inicial do shockséptico pode exercer os seguintes efeitos:19,20,21
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a) Inibição reversível da translocação nucle-ar do factor de transcripção nuclear kapa-B(NF-kB) com posterior união à molécula deADN, quando a concentração sérica de selénioé superior a 5 mol/l; este efeito seria responsá-vel pela inibição na expressão de genes pró-inflamatórios e por tanto da síntese de citocinaspró-inflamatórias na fase precoce do síndromede resposta inflamatória sistémica (SRIS);
b) Indução de apoptose e citotoxicidadesobre células pró-inflamatórias na microcircu-lação;
c) Efeito virucida e bactericida.Finalmente, a acção antioxidante do seleni-
to é secundária à incorporação do selénio noresíduo de selenocisteína (Se-cis) a nível dolocal activo das selenoproteinas glutatiãoperoxidase (GPx) selenoproteína P (SeP) eoutras selenoproteinas com função antioxidan-te. Por outro lado, Forceville determinou que oefeito tardio do bólus intravenoso e a posteriorperfusão contínua de selenito de sódio podeser capaz de induzir a síntese de SeP exibindodeste modo uma acção protectora sobre a dis-função endotelial no shock séptico19,21.
Evidencia clínica actual:Nos doentes críticos com inflamação sisté-
mica, as necessidades diárias de seléniopodem ser amplamente variáveis e de acordocom o conhecimento actual uma dose únicanão pode ser actualmente recomendada19,20,21.
O grupo autor do trabalho “Suplementaçãocom selénio no doente crítico: aspectos farma-cológicos e evidência actual” concluíramque:19
A administração de uma dose de cargade 2000 g administrado num bólus inicial emduas horas, seguido de uma perfusão contínuade 1600 g durante 10 dias, foi capaz de opti-mizar a actividade GPx-3 dentro de um inter-valo fisiológico e por conseguinte dentro deníveis de segurança sem efeitos colaterais gra-ves por toxicidade do selénio.
Este grupo ainda apresentou as seguintesconclusões:19
Na actualidade existe uma vasta evi-dencia sobre o rol antioxidante do selénio,actuando como cofactor enzimático de nume-rosas selenoenzimas antioxidantes, em parti-cular da GPx e a SeP19,21.
A evidência recente permite afirmar queno doente crítico, o aporte de selenito intravenosomediante um bólus inicial, continuado com umaperfusão contínua durante um período de temponão superior a 2-3 semanas é uma posologia segu-ra não associada com o aparecimento de efeitosadversos atribuíveis à toxicidade por selénio19,21.
Igualmente, este esquema de suple-mentação foi capaz de optimizar os níveis séri-cos de selénio bem como a actividade seleno-enzima GPx-319,21.
Recentemente, defende-se que o apor-te combinado de glutamina e selénio pode sercapaz de optimizar o perfil farmacodinâmicoda GPx-3 optimizando deste modo o statusantioxidante19,21.
O grupo acredita que nos próximosanos, a determinação dos níveis plasmáticos deselénio e glutamina no momento do interna-mento em cuidados intensivos fará parte da ava-liação clínica inicial dos doentes críticos, permi-tindo seleccionar aqueles doentes que benefi-ciarão do aporte de selénio e glutamina.Igualmente acreditam que a suplementação pre-coce destes dois farmaconutrientes fará parte daestratégia terapêutica inicial em doentes críticoscom sépsis grave e em grandes queimados19,21.
Conclusões
Em imunonutrição, deve considerar-se cadanutriente individualmente como um farmaco-nutriente, considerando a dose, o temponecessário para obter o efeito terapêutico des-ejado e a via de administração.
Individualizar o tratamento do doente comestes nutrientes também é fundamental.
Os farmaconutrientes devem ser adminis-trados, quando possível, separadamente dasformulações de nutrição artificial, dado que seo doente não tolerar a nutrição artificial rece-berá estes nutrientes.
Sugere-se que sejam efectuados novos estu-dos que considerem os farmaconutrientes isola-dos e não em formulações para uso entérico eparentérico que combinam vários dessesnutrientes. Deste modo, será possível esclarecermuitas das controversas e dúvidas ainda existen-tes, bem como a determinação das doses ideaisde modo a obterem-se os efeitos terapêuticospretendidos sem que sujam sinais de toxicidade.
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Resumen
El propósito del autor es exponer algunos conceptos y ejemplos de las aplicaciones de laGenética en el Mundo Farmacéutico. En nuestro País, hoy, es una ciencia escasamenteconocida y presente en los planes de estudios universitarios y de formación continuada; sinembargo juega un papel central en la profesión farmacéutica en todos los ámbitos. En la Fabricación, pues a partir de los años 80 comenzaron a producirse por IngenieríaGenética moléculas activas, bien como fármacos de sustitución como la insulina, biencomo nuevos principios activos como la eritropoietina. En la Investigación para la búsque-da de nuevas dianas terapéuticas, hoy inconcebible sin herramientas genómicas(Secuenciadores, Arrays, GWAs, etc). Y por último en la Prescripción personalizada-MEDI-CINA INDIVIDUALIZADA es decir en la elección del fármaco mas apropiado, a la dosisadecuada para cada paciente en función de sus características genéticas.Es precisamente en este último aspecto donde la farmacogenómica va camino de introdu-cirse en la atención farmacéutica por su repercusión directa en la disminución de efectosadversos y en una mejor respuesta terapéutica por ajuste de la dosis y caracterización mole-cular de la diana farmacológica en el paciente. Existe el conocimiento y los métodos analí-ticos para de una forma anticipada poder realizar una prescripción más segura y eficaz enalgunos fármacos. No siendo el coste un factor condicionante de su uso.
Farmacogenómica y atenciónfarmacéutica: “La Genéticacomo pilar básico de lasCiencias Farmacéuticas”
CORNO A1, CORNO JA2, CORNO C2
1 Farmacéutico-Genetista Clínico2 Análisis Genéticos ANCOR
Rev. O.F.I.L. 2011, 21;4:187-193
Correspondencia:Andrés Corno Correo electrónico: [email protected]
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Introducción
Charles D Hepler (Conferencia Anual de laAsociación Americana de Farmacéuticos deHospital) expuso en 1985 públicamente susideas de la profesión, introduciendo el conceptogeneralmente aceptado pero escasamente apli-cado de “Pharmaceutical Care - AtenciónFarmaceútica“ hablaba de : “Pharmacy s oppor-tunity to mature as a profession by accepting itssocial responsibility to reduce preventabledrug-related morbidity and mortality is explo-red”, “Pharmacist must abandon factionalismand adopt patient-centered pharmaceuticalcare as their philosophy of practice. Changingthe focus of practice from products and biolo-gical systems to ensuring the best drug therapyand patient safety will raise pharmacy s level ofresponsibility and require philosophical, orga-nizational and functional changes”.
Se reflexiona sobre la oportunidad de la far-macia para evolucionar como profesión acep-
tando su responsabilidad social para reducir lamorbilidad y mortalidad prevenibles asociadasal medicamento. Los farmacéuticos debenabandonar el faccionalismo y adoptar unaatención farmaceútica centrada en el pacientecomo filosofia de su quehacer. Cambiando elfoco de su práctica desde los productos y sis-temas biológicos para asegura la mejor terapiafarmacológica y seguridad del paciente lo queaumentará el nivel de responsabilidad farma-céutica y requerirá cambios, filosóficos, funcio-nales y de organización.
Hoy, 25 años después, tras la finalizacióndel proyecto Genoma Humano, teniendo pre-sentes las aplicaciones relativas al fármaco, asu seguridad y a su eficacia, el farmacéuticotiene la posibilidad aceptando su responsabi-lidad social, de reducir la morbilidad y mor-talidad prevenibles relacionadas con el medi-camento, analizando de una forma predictivao anticipativa aquellas variantes genéticas aso-ciadas a efectos adversos.
FIGURA 1Portadas de las revistas Science y Nature de 15 Febrero 2001. Portada Science Diciembre 2007: Human Genetic Variation
“El Descubrimiento de que el ADN difiere de persona a persona muchomás de lo que se había sospechado“
En este número de Nature se decía: “The face of the human genome. A scientific milestone of enormous proportions,the sequencing of the human genome will impact all of us in diverse ways-from our views of ourselves as humanbeings to new paradigms in medicine. This entire issue is devoted to the scientific announcement of the sequencingof the human genome, initial analyses of the genome and genomic data, as well as Viewpoints and News features dis-cussing the implications of the results and paths for the future”.“La cara del genoma humano. Un hito científico de enormes proporciones, la secuenciación del genoma humano nosimpactará de diferentes maneras, desde la visión de nosotros mismos como seres humanos a nuevos paradigmas en medi-cina. Este número (se refiere a la revista) se dedica por completo al anuncio de la secuenciación del genoma humano,análisis iniciales del genoma y de datos genómicos así como puntos de vista y nuevas características, con debates sobrelas implicaciones de los resultados y los caminos para el futuro”.
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FIGURA 2Esquema de un hepatocito y ejemplos de algunas enzimas integrantes del
sistema de biotransformación de fármacos. Transportadores (Fase III, entraday salida de la célula) como SLCO1B1,SLC6,ABCB1 y ABCC1. Enzimas de Fase I
como CYPs (Citocromo P450) y NQO1 NADPH quinona oxidoreductasa 1,Enzimas de Fase II, UGTs UDP glucuroniltransferasas, SULTs sulfotransferasas;
GSTs glutation S transferasas
Una transformación mas profunda de lapráctica sanitaria, en la que el Farmacéutico,tendrá que analizar y definir su papel, es alu-dida por Hepler aunque sin concreción, dice :“hay que cambiar el foco de la práctica de losproductos y sistemas biológicos centrándoseen el paciente para asegurar la mejor terapiaposible“. Centra la cuestión en el binomioPaciente-Fármaco. Considero que a la vista delos conocimientos generados, un enfoque máscorrecto debería centrarse en el trinomio:Paciente-Patología Molecular-Fármaco. Elobjetivo a superar es el de mejorar la eficaciade los fármacos, que en el siglo XXI, es muybaja, entorno al 50% para todos los gruposfarmacológicos. Ello es debido en parte alconcepto existente de las enfermedades.Clasificadas mayoritariamente, a excepción delas infecciosas y hereditarias mendelianas, enfunción de sus síntomas, órganos afectados yno en función de los agentes causales o de susmecanismos patogénicos.
Science y Nature comunicaron en 2001 lafinalización del Proyecto Genoma Humano, sedecía que “The face of the human genome. Ascientific milestone of enormous proportions,the sequencing of the human genome will
impact all of us in diverse ways-from our viewsof ourselves as human beings to new para-digms in medicine“. Veamos concisamentedos paradigmas biomédicos que el ProyectoGenoma Humano y otros proyectos científicosderivados han invalidado y que tienen reper-cusiones directas en nuestra profesión.
1.-Una dosis estándar para todas las personas
La gran variabilidad genética humana, par-ticularmente en aquellos genes que codificanlas proteínas que intervienen en la metaboli-zación de fármacos (absorción, transporte,metabolización y excreción), demuestran lano validez del citado paradigma médico quehoy sigue rigiendo la prescripción. Las varia-ciones son la regla, no la excepción. La fre-cuencia de aquellas que afectan a la respues-ta farmacológica no es despreciable.
La eliminación de sustancias exógenas yendógenas (el fármaco es una más) corre acargo de uno de los sistemas biológicos másimportantes y poco conocidos para el mismofarmacéutico. Es aquel que nos ha permitidosobrevivir a la pugna reino animal-reino vege-tal, este produciendo sustancias tóxicas para
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no ser comido y aquel desarrollando un siste-ma para aprovechando los nutrientes necesa-rios, eliminar las sustancias tóxicas y sobrevi-vir en ambientes diversos.
En la carrera estudiamos las reacciones deFase I (activación metabólica) y de Fase II (con-jugación) a las que hay que sumar hoy las deFase III (transporte). Genes de la familia delCitocromo P450, genes CYPs: como CYP2D6,CYP2C19, CYP2C9, etc.; Glutation Transferasas,N-Acetil Tranferasas, UDP-glucuronil transfera-sas, canales de sodio, potasio, transportadoresde serotonina, noradrenalina, transportadoresligados a ATP son sólo algunos miembros deamplias familias génicas responsables del siste-ma humano de protección frente al daño quími-co (Figura 2).
Todos los miembros de estas familias géni-cas que intervienen en la metabolización defármacos, son polimórficos, ello quiere decir
que de un mismo gen existen en la poblaciónvarias formas; orgánicamente estas formas sediferencian por cambios en una posicióndeterminada de una base nucleotídica. Porejemplo si en el gen normal o Wild type en laposición 3 hay una A (adenina) AGATG ,en lavariante polimórfica hay una G (guanina) en sulugar AGGTG), este cambio sencillo en unnucleótido recibe el nombre de SNP (singlenucleotide polymorphism). Uno de los descu-brimientos derivados de la Secuenciación delGenoma es que los humanos diferimos ennuestra secuencia nucleotídica mucho más delo que habíamos imaginado. La consecuenciafuncional es que alguno de estos cambios en lasecuencia (que podemos analizar y analiza-mos en clínica) comportan diferencias en laeficacia de la proteína que el gen codifica.Bajo un punto de vista farmacológico, poli-morfismos genéticos en los genes que intervie-
TABLA 1Ejemplos de genes de fase I, II y III y de algunos polimorfismos importantes
en atención farmaceútica asociados a baja actividad-pobres metabolizadotes.Ejemplos de algunos fármacos metabolizados por los mismos
Reacción GenVariaciones
metabolizaciónpobre
Fármacos
Fase I CYP2D6 *3,*4,*6,*10
carvedilol, chlorpromazina, citalopram, clozapina, codeina, dex-tromethorphano, flecainida, fluoxetina, fluvoxamine, gefitinib,haloperidol, metoprolol, morfina, nortriptylina[, paroxetina, rispe-ridona, tamoxifeno, timolol, tramadol
CYP2C9 *2,*3irbesartan, phenytoina, cyclofosphamide, tamoxifeno, fluvastatina,celecoxib, diclofenaco, ibuprofeno, glipizida, tolbutamida, warfarina
CYP2C19 *2,*3
omeprazol, pantoprazol, phenytoina, fenobarbitona, amitriptylina,carisoprodol, citalopram, clomipramine, cyclophosphamide,hexobarbital, imipramine, indomethacina, nelfinavir, nilutamide,primidone, progesterone, propranolol, warfarin, clopidogrel
Fase II UGT1A1 *28,*6 Irinotecan. Etoposido. Tranilast. H Tiroidea
SULT1A1 *2 Acetaminofeno. Minoxidil. Estrógenos
TPMT *2,*3B,*3C,*4 Azatioprina. Mercaptopurina.Tioguanina
COMT V108M Levodopa. Metildopa
Fase III SCN5A R34C,H558R,S110Y Quinidina. Procainamida. Flecainida. Propafenona. Lidocaina.
ABCB1 *1,*2,*13Doxorubicina. Daunorubicina. Paclitaxel. Topotecan.Atorvastatina. Fexofenadina. Ritonavir. Tacrolimus. Talinolol.Digoxina. Verapamilo
SLC19A1 G80A Metotrexato. Leucovorin.Tomudex
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TABLA 2Algunos ejemplos de genes/variaciones y fármacos en los que hoy es posible
predecir/prevenir efectos adversos
Gen Fármaco Efecto Adverso
DPD5-FUAntineoplásico
Toxicidad severa: estomatitis, diarrea, neutropenia, neurotoxicidad
CYP2C9WarfarinaAnticoagulante
Riesgo sangrado
CYP2C9IbuprofenoAceclofenacoCelecoxib AINES
Sangrado digestivo
CYP2C8 Bifosfonatos Osteonecrosis
HLA-B*5701AbacavirAntirretroviral
Hipersensibilidad. Acidosis láctica. Hepatomegalia severa
TPMTAzatioprinaAntineoplásico
Riesgo mielotoxicidad
GRIAA-GRIK2OlanzapinaAntidepresivo
Ideación suicida
SLCO1B1EstatinasHipolipemiantes
Mialgias. Miositis. Rabdomiolisis
SCNA5Tioridazida,clariytromicina
Prolongación inducida del QT
NR3C1BetametasonaDexametasonaGlucocorticoides
Carcinoma escamosos cutáneo
nen en la metabolización de los fármacosdeterminan diferencias en la farmacocinética yfarmacodinamia con repercusión en la toxici-dad y en la eficacia terapéutica. De tal mane-ra que podemos genotipar (determinar elgenotipo, determinar las variantes que el indi-viduo porta) de aquellas variaciones genéticasasociadas a un efecto adverso, para poderprestar así una Atención Farmacéutica basadaen el conocimiento como Hepler no pudosospechar.
Se dispone de los conocimientos y de lasherramientas para reducir en parte la morbili-dad y mortalidad prevenible asociada al usodel medicamento. El conocimiento enFarmacogenómica está recopilado en bases dedatos de uso público como PharmacogenomicsKnowledge Base. Base creada por laUniversidad de Stanford en 2001 a instanciadel NIH (Tabla 2).
2.-Un mismo fármaco para tratar entidadesclínicas que comparten síntomas
Un gran número de los fármacos que seprescriben en la actualidad son escasamenteeficaces. Como he comentado anteriormentela eficacia media para todos los grupos farma-cológicos es tan sólo del 50%.O dicho de otraforma uno de cada dos fármacos que se con-sumen no sirven para lo que se prescribe. Unarazón que explica en gran medida esta situa-ción es que un gran número de los fármacosutilizados se han desarrollado empíricamentecon escaso conocimiento de los agentes cau-sales o de los mecanismos implicados y enconsecuencia las dianas farmacológicas noestán bien definidas. De nuevo las herramien-tas y los conocimientos generados fundamen-talmente por la Genética arrojan una nuevaluz. Estudios GWAs (Genome Wide
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Association) en los que se analizan entre500.000 y 1.000.000 de estas variacionesSNPs en grandes muestras poblacionales(3.000 controles y 2.000 casos) en patologíasfrecuentes en la población como: EnfermedadBipolar, Artritis Reumatoide, Hipertensión,Enfermedad de las Arterias Coronarias,Enfermedad de Chron, Diabetes tipo 1 yDiabetes tipo 2 han descubierto nuevas varia-ciones genéticas que afectan a funciones bieninsospechadas, bien desconocidas hasta elpresente. Asi tenemos por citar algún ejemplocomo enfermedades como la ArtritisReumatoide clásicamente clasificada, diagnos-ticada y tratada como enfermedad inflamatoriaautoinmune, en la que un GWAs reciente alevaluar en que rutas se acumulan un mayornúmero de variaciones genéticas menos efi-cientes, revela que ellas se dan en una rutaneuroendocrina en la que células de la pituita-ria condicionan variaciones en la secrecióndel factor de migración de macrófagos. O porejemplo en la Enfermedad Bipolar en la queconocemos la importancia de las rutas deseñalización de la dopamina, el descubrimien-to del papel de sulfotransferasas (enzimas deconjugación, fase II) responsables de la inacti-
vación de la dopamina o de la implicación enla enfermedad del metabolismo de la niacina.
Estas herramientas y conocimientos estánpermitiendo caracterizar las patologías de unaforma distinta a como se venía haciendo, la cla-sificación además de los síntomas se hará enfunción de los mecanismos y agentes implica-dos en cada individuo en concreto. Se ampliaráel arsenal farmacoterapéutico y se ganará en efi-cacia. Está surgiendo una nueva fase del diag-nóstico, la estratificación de los pacientes conimplicaciones farmacológicas que exigen nue-vos conocimientos. Los primeros pasos se estándando en oncología, en la que la utilización deun fármaco está determinada por la presencia ono de mutaciones en genes como K-ras, EGFR,BRAF, etc. pues condicionan su efectividad.Otras especialidades como psquiatría, cardiolo-gía, reumatología pueden empezar a beneficiar-se de la utilización de modelos farmacogenéti-cos en la elección del fármaco mas adecuado acada paciente.
Una de las aplicaciones mas útiles en clíni-ca de los GWAs es la identificación de varia-ciones responsables de la aparición de efectosadversos, un ejemplo de este tipo relativo aldaño muscular nos permite realizar un test
FIGURA 3Esquema que ilustra un estudio GWAs de casos y controles para identificar
SNPs asociados a enfermedades, efectos adversos, etc.7. Esquema delmecanismo de acción de las estatinas y genes implicados en las rutas de
metabolización disponible en Pharmacogenomics Knowledge base
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predictivo de efectos adversos de las estatinasanalizando un SNP en el gen transportadorSLCO1B16 (Figura 3).
Algunas cifras relacionadas con la Farmaco-genómica y la Atención Farmaceútica
En los Estados Unidos más de 100.000 per-sonas mueren cada año por eventos farmaco-lógicos adversos2. El 16% de los fármacosaprobados en USA están ligados a reaccionesadversas severas 3. Se citan frecuentemente a27 fármacos como causantes de reaccionesadversas. De estos 27 fármacos, el 59% sonmetabolizados por al menos una enzima quetiene variantes genéticas que provocan unametabolización deficiente5.
Entre el 30-60% de las personas tratadascon medicamentos no obtienen beneficioalguno de los mismos1.Se estima que la farma-cogenética ejercería un beneficio directo en el10-20% de las reacciones farmacológicaadversas y desempeña un papel indirecto enun 15-40% adicional4.
La información genética en prospectos escada vez mayor, tendencia que seguirá crecien-do en los próximos años. En EEUU una revisiónsobre Biomarcadores Farmacogenéticos en pros-pectos de fármacos aprobados entre 1945 y2005 proporcionó la siguiente información: de1.200 fármacos revisados, 121 contenían infor-mación farmacogenética. De esos 121, 69 sereferían a Biomarcadores Genéticos Humanos y52 se referían a Biomarcadores Genómicos enMicroorganismos (datos del genoma por ejem-plo de Mycobacterium Tuberculosis o HIV res-ponsables de resistencias que condicionan elfármaco a prescribir). De los 69 Biomarcadoreshumanos, 43 (62%) se referían a polimorfismosen el Citocromo P450, siendo CYP2D6 el mascomún. En USA en 2006 de 36,1 millones depacientes con prescripciones procesadas, 8,8millones (24,3%) recibían uno o más fármacoscon información sobre BiomarcadoresGenéticos en sus prospectos.
Esta realidad, la relativa a la existencia deinformación genética presente en los prospec-tos de fármacos prescritos, en nuestro país, nodebe ser sustancialmente diferente y aunque lofuera, lo cierto es que si el Farmacéutico biensea Comunitario o de Farmacia Hospitalariaactualiza sus conocimientos en esta área de lasCiencias sin lugar a dudas tendrá la posibili-
dad de prestar una Atención Farmacéuticaacorde con la responsabilidad social quetiene.
Algunas Reflexiones
Es necesario un esfuerzo organizado ycoordinado de puesta al día de todos los acto-res implicados: Industria, OrganismosReguladores, Entidades Profesionales,Estamentos docentes, etc. para que la sociedaden su conjunto se beneficie de estos avances.
En este escenario surgen numerosas pre-guntas: ¿a quién le corresponderá la estratifica-ción de los pacientes? ¿ quién realizará la ana-lítica que permita la estratificación? ¿quiénseleccionará el PA o conjunto de ellos masefectivo según la ruta afectada y el genotipo demetabolización de un paciente concreto y deun fármaco concreto? Evidentemente tieneque haber una transformación profunda y gra-dual de la práctica sanitaria, en la que se estándando los primeros pasos. Y nuestra profesión,¿qué papel debe ejercer el farmacéutico? ¿quéresponsabilidades queremos asumir?
Creo, aceptando los planteamientos deHepler, actualizándolos, que el ProfesionalFarmacéutico debe y puede actuar de promo-tor y motor de esta transformación ¿no somoslos especialistas del fármaco o del principiocurativo? El futuro de la profesión está enjuego, el trabajo no es ni pequeño, ni fácil,pero para los que decidimos con vocaciónsanitaria optar por esta profesión es una obli-gación ética para con la sociedad a la quedebemos servir y un compromiso moral connuestro paciente-cliente que confía en nos-otros.
Bibliografía
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La Universidad de Granada ha creado una Cátedra de Atención Farmacéutica, en base a larecomendación de la OMS dirigida a las universidades para que desarrollen actividades,tanto en el grado como en el postgrado, que preparen a los profesionales de la farmacia pararealizar esta nueva tecnología sanitaria y llevar a cabo actividades investigadoras en estecampo.
Esta Cátedra nace con los objetivos de promover la formación en Atención Farmacéuticae impulsar la investigación en este ámbito, facilitando la colaboración interdisciplinar y el tra-bajo en equipo de los farmacéuticos con el resto de profesionales sanitarios.
La Cátedra de Atención Farmacéutica es una apuesta decidida por el desarrollo de una far-macia profesional basada en la oferta de Servicios Farmacéuticos de calidad orientados alpaciente.
El equipo de dirección de la Cátedra de Atención Farmacéutica de la Universidad deGranada está formado por la Dra. María José Faus Dáder, el Dr. Fernando Martínez Martínezy el Dr. Miguel Ángel Calleja Hernández.
Se podrán adscribir a la Cátedra de Atención Farmacéutica todos aquellos profesores de laUGR interesados en este campo y aquellos profesionales de reconocido prestigio y que acre-diten experiencia en Atención Farmacéutica.
Para conseguir los objetivos de la Cátedra se están diseñando toda una serie de activida-des, entre las que destacan cursos on-line en los servicios incluidos en la AtenciónFarmacéutica, un Máster en Farmacoeconomía Hospitalaria en colaboración con la SEFH, yproyectos de consultoría para la implantación de servicios farmacéuticos.
La Cátedra potenciará los convenios de colaboración establecidos entre la SociedadEspañola de Farmacia Comunitaria (SEFAC), la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria(SEFH) y el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la UGR, para el desarrollode actividades investigadoras que están permitiendo la realización de tesis doctorales anumerosos profesionales farmacéuticos.
La primera actividad de la Cátedra de Atención Farmacéutica de la Universidad deGranada, organizada en colaboración con la SEFH tendrá lugar en Madrid el próximo 12 dediciembre, sobre Dirección de Tesis Doctorales.
Para más información: www.atencionfarmaceutica-ugr.es
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Cátedra de Atención Farmacéutica
Nota de Prensa