REFLUJO GASTROESOFAGICO, ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN PEDIATRÍA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS6TO NIVEL

REFLUJO GASTROESOFÁGICORGE fisiológico, cumple funciones de protección ante

sobredistension estomacal, regurgitaciones se solucionan naturalmente

Según criterios de ROMA III para los trastornos funcionales digestivos, se habla de:

Disminuye Capacidad defensiva esofágica = ERGE

LACTANTE sano con edad entre 3 semanas y 12 meses. Con 2 o + episodios diarios de regurgitación por 3 o + semanas, AUSENCIA de nauseas, aspiración, apnea, rechazo del biberón/pecho, disfagia

FISIOPATOLOGIA

•MENOR LONGITUD DEL EEI•INMADUREZ DEL EEI• DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO POR GRAVEDAD O LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS PERISTÁLTICOS•ALIMENTACION, POSICIÓN.

FISIOPATOLOGIA

•RELAJACION TRANSITORIA DEL EEI (RTEEI)Aparece independientemente de la degluciónReduce la presión del EEI a 0-2 mmHg y dura >10 seg.

La distensión gástrica es el estimulo principal

ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Concepto: movimiento retrogrado gástrico al esófago a través del EEI.

Mecanismos de Fijación: MFE, LEH, ACE, X.Barrera antirreflujo

Factores que aumentan la frecuencia de episodios son: el tono del EEI, hernia del hiato y aumento de presión intrabdominal, ejercicios de estiramiento

Genética:ERGE se relaciona con predisposiones

genéticas de hernia hiatal, esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico está dado por mutación en el cromosoma 13 (13q14).

Michail S. Gastroesophageal Reflux. Pediatr. Rev. 2007;28;101-10

ERGE: En lactantes menores, movimiento retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior (EEI).

85% de los casos se resuelven a los 4 meses, o a los 12 (Debido al comienzo de la bipedestación) de manera tardía a los 24 meses

Epidemiología: tienen regurgitaciones o vómitos.•RN a 3 meses: 50%•3 a 6 meses: 70%.•6 a 10 meses: 30%.•10 meses a 1 año: 7%.

ERGE: CLÍNICAEn lactantes: regurgitación posprandial,

signos de esofagitis (irritación, nauseas, asfixia, aversión a la comida), pobre ganancia de peso. Síntomas extraesofagicos (apnea obstructiva, estridor, otitis media, sinusitis, nódulos en cuerdas vocales)

Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.

ERGE: en niños mayores, episodios de reflujo gastroesofágico muy frecuentes o persistentes produciendo síntomas o complicaciones como la esofagitis.

ERGE: CLÍNICANiños mayores: regurgitación, dolor

abdominal y torácico (pirosis), SINDROME DE SANDIFER, sintomatología extraesofagica (asma, sinusitis, laringitis), anorexia, sialorrea, hipo, anemia.

ERGE: COMPLICACIONES

ERGE: DIAGNÓSTICO

Historia clínica.Cuestionarios estandarizados: cuestionario del reflujo gastroesofágico infantil I-GERQ, ganancia ponderal, investigar signos de alarma (complicaciones ERGE)

Exploración física.Antecedentes de:

• alergia alimentaria o láctea•Estenosis pilórica•Obstrucción intestinal•Enfermedades inflamatorias no esofágicas

ERGE: DIAGNÓSTICO

• RX con contraste descartar acalasia, estenosis, hernia hiatal, obstrucción de la salida del estómago.

Sensibilidad de 31-86% y especificidad de 21-83%.

Dranove J. Reflux Disease Focus on Diagnosis: New Technologies for the Diagnosis of Gastroesophageal. Pediatr. Rev. 2008;29;317-320.

ERGE: DIAGNÓSTICOpH esofágico de 24h.Gold standard.pH normal esofágico entre 5 – 6,8Se considera reflujo cuando el descenso del pH es < 4 durante más de 15 segundos.

Indicado para la valoración del tratamiento con supresión acida, ERGE atípica

Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164.Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.

ERGE: DIAGNÓSTICOEndoscopía: Permite el diagnóstico de esofagitis erosiva, estenosis o

esófago de Barrett. Permite toma de biopsia para identificación de esofagitis

histológica. También fines terapéuticos (dilataciones)

ERGE: DIAGNÓSTICOBiopsia

Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.

ERGE: DIAGNÓSTICO

Impedancia eléctrica múltiple intraluminal:

No se usa eventos de reflujo ácido

como no ácido, movimientos de líquidos, gases con cateter+electrodos.

Verifican cambios de impedancia (paso de alimentos o gases)

Mide el reflujo en periodo posprandial

Arancibia M. Reflujo Gastroesofágico en Pediatría . Medwave, 2009.

ERGE: DIAGNÓSTICOLaringotraqueobroncoscopía:Valora signos visibles de vía aérea asociados a ERGE extraesofágica (inflamación laríngea posterior, nódulos en cuerdas vocales)

Permite diagnosticar una aspiración silente mediante lavado broncoalveolar.

Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.

ERGE: DIAGNÓSTICO

Gammagrafía isotópica : Técnica no invasiva de baja radiación, detecta el reflujo postprandial que puede ser alcalino. Útil para evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento esofágico.

Sensibilidad de 15-59% y especificidad de 83-100%.

ERGE: DIAGNÓSTICO

Manometría:Excluye o confirma anomalías motoras esofágicas.

Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.

ERGE: TRATAMIENTO Medidas conservadoras y cambios de hábitos Medidas dietéticas (técnicas de alimentación,

cantidades, frecuencia) Espesamiento de la formula con cereal de arroz

1cda por onza de leche, provoca densidad calórica de 30 kcal/onza

Dieta hipoalergenica Evitar comidas/bebidas acidas

ERGE: TRATAMIENTOFormulas antiregurgirtacion, aplicables en lactantes con regurgitaciones frecuentes.

ERGE: TRATAMIENTORecomendaciones posturales: Empeora si esta sentado o en decúbito supino Recomendación de la posición prona o erguida ante un

niño observado o decúbito lateral derecho con elevación de la cabeza para dormir.

Anti- Trendelenburg para niños mayores

Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico.An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164

ERGE: TRATAMIENTOTratamiento farmacológico:

• Antiácidos: neutraliza acidez, controla síntomas, contraindicado el uso prolongado (estreñimiento, diarrea, toxicidad)

• Antagonistas de los receptores de Histamina(antiH2): no disminuye los episodios pero neutraliza la acidez, mejor tolerancia y eficacia en esofagitis.

• Inhibidor de la bomba de protones (IBP): efecto superior, dosis única, con efectos secundarios: flatulencia, cefalea. Progresivamente altera flora intestinal

• Procineticos: metoclopramida, no tienen eficacia para el ERGE pero si puede ocasionar efectos en el SNC

• Citoprotectores: aumentan resistencia de la mucosa esofágica, incluso ante reflujo de bilis, acido clorhídrico, pepsina, se contraindica el uso prolongado (IRA, estreñimiento, toxicidad)

ERGE: TRATAMIENTOTratamiento farmacológico:

ERGE: TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico:FUNDOPLICATURAEn los niños en los cuales la ERGE haya causado alguna complicación (estenosis esofágica crónica, esófago de Barrett) o en el caso de fracaso clínico(después de 3 meses).

Asociada a una gastrostomía para alimentación.

Funduplicatura tipo NissenDisfagia + gases

ERGE: PRONÓSTICO

• El reflujo en lactantes tiene buen pronóstico porque suele superar los síntomas a los 12 meses.

• Los niños en 60% desaparece con inclusión de solidos en alimentación, terapéutica farmacológica agresiva. Se aprecia mejoría a los 7 años con la maduración de la barrera antirreflujo.

• tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones y llevar a un peor pronóstico niños con deterioros neurológicos, obesidad, atresia esofágica.