right coding eine gemeinschaftsaufgabe november 2009
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Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe
November 2009
Seite 2© KV Nordrhein
Versicherteca. 70 Mio. GKV-Mitglieder
Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240)(ca. 20 % der Kassen versichern
ca. 80 % der GKV-Mitglieder)
Gesundheitsfondsrd. 156 Mrd. €
soll min. 95 % der GKV-Ausgaben decken
ArbeitnehmerStaat Arbeitgeber
Rückerstattungmöglich, wenn Überschüsse erzielt werden
Zusatzbeitrag- bis 8 €/Monat ohne Einkom- mensprüfung möglich- mehr als 8 €/Monat mit Prüfung des beitragspflichtigen Einkommens (max.1 % davon)
Pauschale je Versicherten nachAlter und Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität
2009: 4 Mrd. €
2009: 7,3 % vom Bruttolohn*
2009:8,2 % vom Bruttolohn*
Gesundheitsfonds ab 1.1.2009
*) Beitragssatz für Versicherte - mit Krankengeldanspruch: 15,5 %- ohne Krankengeldanspruch: 14,9 %; das betrifft insb. freiwillig Versicherte
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Der Gesundheitsfonds – ein Kompromiss?
Ja!
Kopfpauschale oder Bürgerversicherung Begrenzung auf 50 – 80 Krankheiten Gutachten zur Krankheitsauswahl Konvergenzklausel
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Risikostrukturausgleich ab 2009: Übersicht
Quelle: BVA
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Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale
5
40Alters-
Geschlechts-Gruppen (AGG)•5-Jahres-Abstände
•getrennt nach Männer und Frauen
•Neugeborene separat
6Erwerbs-
minderungs-Gruppen
(EMG)•differenziert nach Alter und Geschlecht
•Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage
106Hierarchisierte
Morbiditäts- Gruppen (HMG)
•Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel
•Verteilung in 25 Hierarchien
Datenmeldungen der Krankenkassen
152 Risikogruppen,
für die Risikozuschläge ermittelt werden
DMPs•Gesonderte Berücksichti-gung entfällt
•Risikozuschl-äge für alle DMP-Krankheiten
•Gesonderte Förderung durch DMP-Pauschale
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Monatliche Rechengrößen: Vorab-Info des BVA für den Gesundheitsfonds
Quelle: BVA
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M-RSA: Basiszu- oder abschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt
Quelle: BVA
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Ist-Situation der gesundheitliche VersorgungRisikostrukturausgleich ab 2009
Prospektives Modell: Diagnosen im Basisjahr führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten Zuweisungen: Zuschläge berechnet für 2006/07
Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht standardisierten Leistungsausgaben, sLA)
Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt, dabei wird die Grundpauschale um die alters- und geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge erhöht/abgesenkt
Berücksichtigung von Multimorbidität: Ein Versicherter kann gleichzeitig mehrere Morbiditätsgruppen aufweisen.
Risikomenge einer Kasse = Gewichtungsfaktoren x Gruppenbesetzung
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Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen
-200 €
-150 €
-100 €
-50 €
0 €
50 €
100 €
150 €
200 €
250 €
300 €
0 1-5 6-12
13-17
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94 95
+
FrauenMänner
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Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen
0 €
1.000 €
2.000 €
3.000 €
4.000 €
5.000 €
6.000 €
HMG001
HMG006
HMG011
HMG016
HMG021
HMG026
HMG033
HMG040
HMG045
HMG052
HMG058
HMG070
HMG075
HMG083
HMG089
HMG096
HMG104
HMG109
HMG131
HMG149
HMG161
HMG175
HämophilieDialyse-status
Mukoviszidose
Leukämie
Lungenmetastasen
Stoffwechselstörungen QuadriplegieTransplantation
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Morbiditätsorientierung
Die 10 Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen Zuschlägen
Risikogruppe Krankheit Zuschlag (€)
HMG043 Hämophilie 5.064,71
HMG130 Dialysestatus 4.080,55
HMG107 Mukoviszidose 1.840,20
HMG004 Myeloische Leukämie 1.491,34
HMG008 Lungenmetastasen und Metastasen der Verdauungsorgane 1.430,56
HMG009 Metastasen sonstiger Lokalisation, Kaposi-Sarkom 1.042,20
HMG174 Transplantation eines wichtigen Organs, Status des Empfängers 923,23
HMG001 HIV/AIDS 879,07
HMG021 Sehr schwere Stoffwechselstörungen (Hypopituitaritismus, alpha-1-Antitrypsinmangel, näher bezeichnete Sphingolipidosen)
814,67
HMG067 Quadriplegie, andere ausgeprägte Lähmungen 778,62
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Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG
0
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.000.000
8.000.000
9.000.000
10.000.000
Häu
figke
it
0 €
10.000 €
20.000 €
30.000 €
40.000 €
50.000 €
60.000 €
70.000 €
Zusc
hlag
in E
uro
Zuschlag in Euro / JahrHäufigkeit
Quelle: BVA, HMG-Bericht für GKV
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Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen
HMG HMG Bezeichnung Anteil am HMG-Zuschlagsvolumen
HMG091 Hypertonie 6,26%
HMG058 Depressionen und wahnhafte Störungen 5,97%
HMG019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 4,47%
HMG109Chonisch obstruktive Bronchitis / Emphysem (Alter > 17 Jahre), Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Alter < 18 Jahre) 4,44%
HMG013 Sonstige ernste bösartige Neubildungen 4,10%
HMG080 Herzinsuffizienz 3,95%
HMG130 Dialysestatus 3,53%
HMG131 Nierenversagen 2,88%
HMG040 Osteoarthritis der Hüfte oder des Knies 2,69%
HMG054 Schizophrenie 2,23%
HMG084Koronare Herzkrankheit / andere chronisch-ischämische Erkrankungen des Herzens 2,21%
HMG038 Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebserkrankungen 2,20%
HMG020 Typ I Diabetes mellitus 2,05%
HMG016Diabetes mit neurologischen / peripheren zirkulatorischen Manifestationen 1,69%
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Relevanz der Codiergenauigkeit für RSA-Zuschlag
HMG 15 HMG 16 HMG 17 HMG 18 HMG 19Diabetes mit
renalen Manifestationen
Diabetes mit neurolog., peripheren zirkulator.
Manifestationen
Diabetes mit akuten
Komplikationen
Diabetes mit ophtalmologischen
Manifestationen
Diabetes ohne / mit nicht näher bez. Komplikationen
E11.01 329 mit diabetischem Koma / entgleistE11.11 42 mit Ketoazidose / entgleistE11.20 457 mit NierenkomplikationE11.21 11 Nierenkomplikation / entgleistE11.30 752 mit Augenkomplikation E11.31 10 entgleistE11.40 1.513 mit neurologischen KomplikationenE11.41 21 entgleistE11.50 797 mit periph. vaskul. Komplikationen E11.60 247 sonst.näher bez. Komplikationen E11.61 86 entgleistE11.70 1.346 multiple Komplikationen E11.71 57 entgleistE11.80 786 nicht näher bez. Komplikationen E11.81 32 entgleistE11.90 28.671 ohne KomplikationenE11.91 473 als entgleist bezeichnet
2.887 € 2.161 € 2.022 € 1.825 € 794 €
Typ II Diabetes
ICD
Rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch Umcodierung höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht berücksichtigt)
Quelle: Daten KV Bremen 2006
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Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität
78.47225,1%
312.918100%
234.44674,9%
Alle Vers. mit EBM-Ziffern in 2007aus Prüfkatalog
Korrekt kodiert Vers. Fehlerhaft kodiert
Klassifizierung
Anz
ahl V
ersi
cher
te
Seite 16© KV Nordrhein
Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität
1.73718,8%
6.05439,5%
15.313100%
9.25960,5%
Alle Vers. mit EBM-Ziffernin 2007 aus Prüfkatalog
Korrekt kodiert fehlerhaft kodiert davon mit typischenArzneimittel bestätigt
Klassifizierung
Anz
ahl V
ersi
cher
te
Seite 17© KV Nordrhein
M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen
Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren
Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV
Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach §
87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?)
Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge
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M-RSA: Anreize zur „Optimierung“ der ZuschlägeBeispiel
Beispiel: statt
F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
M-RSA „optimiert“ 2 x im Jahr:
Zuschlag: 84 €
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M2Q-Kriterium: Beschreibung
Beschreibung Kriterium:
Die Diagnose eines Patienten ist nur zuschlagsfähig, wenn sie inmindestens 2 verschiedenen Quartalen p.a. dokumentiert wurde
Nur ambulante Diagnosen mit der Diagnosequalifizierung "G" (= gesichert) werden berücksichtigt
Die Diagnose muss in den verschiedenen Quartalen nicht immer von demselben Arzt gestellt werden
Die Berichtsquartale müssen nicht zusammenhängend sein, d.h., die Diagnosen müssen nicht in aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt werden
Das Berichtsjahr ist ein Kalenderjahr, d.h. Nur Diagnosen von Q1 bis Q4 eines Jahres werden bei Überprüfung von M2Q
berücksichtigt Eine Neudiagnose, die in Q4 erstmalig gestellt wird, kann das M2Q-Kriterium folglich
nicht erfüllen
Seite 20© KV Nordrhein
Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA
Bedeutung der HMG-Zuschläge ergibt sich aus Höhe x Häufigkeit des jeweiligen HMG-Zuschlags
Relativ niedrige Zuschläge erhalten aufgrund hoher Häufigkeit Gewicht (Bsp. Hypertonie, Depression, Diabetes)
Modifikation des Kodierverhaltens kann Bedeutung eines Zuschlags verändern
Aber: Umfang der Modifikation im Einzelfall begrenzt durch1. Redundanz bzw. Widersprüche (Kodierung des gleichen Patienten durch
andere Ärzte)2. Berücksichtigung stationärer Diagnosen3. Arzneiverordnung (ATC-Code und Mindesttagesdosen (DDD))4. Ambulant: M2Q-Kriterium
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M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen
Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren
Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV
Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach §
87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?)
Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge
Seite 22© KV Nordrhein
M2Q-Kriterium: Fehlerquellen
Fehlende ICD
Trotz chronischer Erkrankung wird die ICD nicht als Dauerdiagnose markiert und geht beim Patientenbesuch im nächsten Quartal verloren Die Dauerdiagnose geht durch Arztwechsel verloren
Nachlässige ICD-Kenn-zeichnung
Fehlen des Qualifizierungskennzeichens “G“ ( =gesichert) bzw. fälschliche Angabe des Kennzeichens “V“ (=Verdacht auf) oder “Z“ (=Zustand nach)
Inkonsistente ICD
Bei M2Q wird geprüft, ob ICDs für einen Patienten in die gleiche Krankheitsgruppe fallen. Falls nicht, ist das Kriterium verletzt. ICDs, die zu demselben Krankheitsbild gehören, können trotzdem in verschiedene Krankheitsgruppen des BVA fallen (seltene Fälle)
Fehlerquellen Beschreibung
Seite 23© KV Nordrhein
M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (1/2)
Krankheitsbild Der Patient
Möglichkeit der Dokumentation
Erfüllung M2Q-Kriterium
mit Zustand nach
Herzinfarkt entwickelt im Verlaufeine anhaltende Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (gesichert)
Diagnosevariante 1 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2)
Nur für alten Myokardinfarkt
Diagnosevariante 2 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11)
Für beide Krankheiten
Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren!
Seite 24© KV Nordrhein
M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (2/2)
Krankheitsbild Der Patient
Möglichkeit der Dokumentation
Erfüllung M2Q-Kriterium
leidet seit einem Jahr an einer diabetischen Polyneuropathie sucht Ende Q2 seinen Hausarzt wegen einer Sehstörung auf und wird für einen Sehtest zum Augenarzt überwiesen besucht in Q3 einen Augenarzt zur Überprüfung der Sehfähigkeit
Diagnosevariante 1Diagnose Hausarzt:Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung(H54.2, V)Diagnose Augenarzt:Sehstörung (H54.2, G)
Nein
Diagnosevariante 2Diagnose Hausarzt:Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung(H54.2, V)Diagnose Augenarzt:Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung(H54.2, V)
Ja
Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben!
Seite 25© KV Nordrhein
M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung inkonsistente ICDs
Krankheitsbild Der Patient
Möglichkeit der Dokumentation
Erfüllung M2Q-Kriterium
klagt über „socken-förmige“ Gefühlsstörungen an den Beinen leidet an Diabetes mellitus besucht in Q1 und Q3 einen ambulanten Arzt
Diagnosevariante 1 Q1: Polyneuropathie (G62.9)
Krankheitsgruppe: Periphere Neuropathie/MyopathieQ3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie
Nein
Diagnosevariante 2 Q1: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische NeuropathieQ3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie
Ja
Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben!
Seite 26© KV Nordrhein
M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen die Eingabe von Dauerdiagnosen besonders wichtig ist
Depression und wahnhafte Störungen
Herzinsuffizienz
Chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale
Ernste bösartige Neubildungen
Kostenintensive, schwerwiegende endokrine und andere Stoffwechselerkrankungen
Seite 27© KV Nordrhein
M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen Sicherung mit “G“ besonders wichtig ist
Angina pectoris/Alter Myokardinfarkt*
Zustand nach Organtransplantation*
Dialysestatus
Hämophilie
Mukoviszidose
*ICDs werden häufig mit “Z“ statt mit “G“ codiert
Seite 28© KV Nordrhein
Was die KV Nordrhein will
1. „Right-Coding“, d.h. korrekte und vollständige Angaben des tatsächlich zutreffenden Gesundheitszustandes
2. Sicherung der Finanzmittel zur medizinischen Versorgung in Nordrhein – Verringerung der Abflüsse aus Nordrhein
3. Korrekte Zuweisung der – vom Bundesversicherungsamt berechneten und bundesweit einheitlichen – Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben
4. Die richtige Grundlage für eine zukünftige morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
Seite 29© KV Nordrhein
Was die KV Nordrhein nicht will
1. Falsch-Kodierung bzw. „Up-Coding“
2. Diagnoseabgleich
3. Herausgabe medizinischer Daten
4. Einflussnahme bei der Diagnosestellung
5. Verschlüsselung fiktiver Erkrankungen
Seite 30© KV Nordrhein
Was die Berufsverbände tun können
1. Ergänzung des Folienvortrags in fachspezifische Informationen
2. Durchführung und/oder Unterstützung fachspezifischer Veranstaltungen
Berufsverbände sind entscheidende Multiplikatoren auf
Grund ihrer Fachkompetenz
Seite 31© KV Nordrhein
Was die Kolleginnen und Kollegen tun können
1. Bei jedem Patientenbesuch alle dafür relevanten Krankheiten erfassen2. Diese diagnostizierten Krankheiten mit entsprechendem ICD-Code
versehen3. Immer auf die letzte – nach ICD-10 vorgegebene – Stelle verschlüsseln 4. Bei chronischen Krankheiten, die einer ständigen Behandlung
bedürfen, diese regelmäßig pro Quartal dokumentieren, mind. 2 x im Jahr
5. Wenn die Diagnose gesichert ist, dann mit Kennzeichen „G“ verschlüsseln
6. Bei kontinuierlichen Erkrankungen die Diagnose im Verlauf dem Schweregrad anpassen
Seite 32© KV Nordrhein
Vier goldene Regeln
Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren! Alle chronischen Erkrankungen als Dauerdiagnosen deklarierenund bei jedem Patientenkontakt dokumentieren
Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben! Wichtige Dauerdiagnosen bei jeder Überweisung auf dem Arztbrief/Überweisungsbogen angeben - so kann jeder Arzt die wichtigsten Dauerdiagnosen in sein System einpflegen
Sobald sachgerecht: Diagnosen mit “G“ kennzeichnen!Sobald eine Diagnose gesichert ist, das Qualifizierungskennzeichen anpassen - dazu regelmäßig den Status prüfen und bei Befundrücklauf aktualisieren Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben!Bei unverändertem Krankheitsbild einen ICD-Wechsel in der Dokumentation über die Quartale vermeiden