See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/6246901

[Shot injury of the thorax associated with the left carotid trauma--a case

review]

Article  in  Rozhledy v chirurgii: měsíčník Československé chirurgické společnosti · April 2007

Source: PubMed

CITATIONS

0READS

325

3 authors, including:

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Balloon aortic valvuloplasty in high-risk patients with aortic stenosis View project

Lean Six Sigma View project

Júlia Csanády

Nemocnice České Budějovice

31 PUBLICATIONS   828 CITATIONS   

SEE PROFILE

Marek Setina

Charles University in Prague

57 PUBLICATIONS   195 CITATIONS   

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Júlia Csanády on 13 May 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.I. chirurgická klinika LP UPJŠKošice, SR

Prim. MUDr. Jiří DrápelaChirurgické odd. nemocniceHavlíčkův Brod

Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc.Chirurgické odd. nemocniceKarlovy Vary

Prof. MUDr. Petr Gál, Ph.D.Klinika Dětské chirurgie a traumatologieFN Brno

Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc.Chirurgická klinika nemocnicePardubice

Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.Chirurgická klinika SPAMBanská Bystrica, SR

Prof. MUDr. Karel Novák, DrSc.Chirurgické odd. nemocniceBeroun

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.III. chirurgická klinika 1. LF UKPraha 5-Motol

Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.II. chirurgická klinika LF UKBratislava, SR

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVNPraha-Střešovice

Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.I. chirurgická klinika 1. LF UKPraha

Prof. MUDr. Zbyněk Vobořil, DrSc.Chirurgická klinika LF UKFN, Hradec Králové

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.Chirurgická klinika 3. LF UKPraha

Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.I. chirurgická klinika LF MUFN, Brno

Čestní členové redakční rady

Doc. MUDr. Jan Bedrna, CSc.,Chirurgická klinika LF UK, FN, Hradec KrálovéProf. Dr. med. K. W. Jauch,Chirurgische Klinik, Grosshadern, München, SRNPrim. MUDr. Karel Křikava, CSc.,Chirurgické odd. nemocnice, PelhřimovProf. MUDr. Jaroslav Siman, CSc., Klinika Dětskéchirurgie LF KU, Bratislava, SRDoc. MUDr. František Tecl, CSc.,Klinika dětské chirurgie a traumatologie,Dětská FN, BrnoProf. MUDr. Július Vajó, DrSc.,II. chirurgická klinika FN Košice, SR

ROZHLEDY V CHIRURGII

ROČNÍK 86 BŘEZEN 2007 ČÍSLO 3

VEDOUCÍ REDAKTORProf. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

Chirurgická klinika ÚVN, Praha 6-Střešovice

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORAProf. MUDr. Vladimír Král, CSc.I. chirurgická klinika LF UP, Olomouc

REDAKČNÍ RADA

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 111

112 Rozhledy v chirurgii

www.clsjep.cz

© Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2007

ROZHLEDY V CHIRURGIIVydává Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2.

Vedoucí redaktor prof. MUDr. M. Hájek, DrSc.Zástupce vedoucího redaktora prof. MUDr. V. Král, CSc.

Odpovědná redaktorka PhDr. L. Hájková, e-mail: rvch@quick.czTiskne: Tiskárna Prager-LD s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje: V ČR – Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí

(kromě SR) – Myris Trade s.r.o., V Štíhlách 1311/3, P. O. Box 2, 142 01 Praha 4, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, P.O.Box 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3,

tel.: 02 / 444 588 16, 444 588 21, fax: 02 / 444 588 19, e-mail: predplatne@abompkapa.sk Vychází 12krát ročně. Předplatné na rok 1104 Kč (1524 Sk), jednotlivé číslo 92 Kč (127 Sk).

Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 – J. Spalová, e-mail: spalova@cls.cz.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2,tel. 224 266 253, tel./fax: 224 266 265, e-mail: ntsinzerce@cls.cz

Registrační značka MK ČR E784.Rukopisy zasílejte na adresu: prof. MUDr. M. Hájek, DrSc., Chirurgická klinika ÚVN, 169 02 Praha 6-Střešovice.

Rukopis byl předán do výroby 7. 2. 2007

Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití.Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu.

Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent.Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem,

ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na mechanických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

Zpracování pro internet provádí NT Servis, s. r. o., U Kněžské louky 53, 130 00 Praha 3, tel.: 284 818 342–43,fax: 284 820 966, e-mail: ntservis@ntservis.cz, www. ntservis.cz

OBSAH

Úvodník: Duda M., Ryska M., Žaloudík J.: Onkochirurgie. Historie, definice, náplň a perspektivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.:Poúrazové pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny – kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrující poranění hrudníku

– sedmileté zkušenosti s diagnostikou a léčbou . . . . . . . . . . . 120Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Plicní

sekvestrace jako náhodný nález v dospělém věku a její operační terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Parciální mastektomie neboablace prsu v terapii invazivního lobulárního karcinomu? . . 131

Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Rekonstrukce defektůměkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a nohy použitím suralis laloku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.: Novéaspekty v enterální nutriční podpoře kriticky nemocných na chirurgické JIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Strelné poranenie hrudníka spojené s poranením ľavej karotídy – kazuistika . . 142

Kašpar S., Šiller J.: Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.:Problematika reoperací pro perzistující a rekurentní primární hyperparatyreózu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

CONTENTS

Editorial: Duda M., Ryska M., Žaloudík J.: Surgical Oncology. History, definition, content and perspective . . . . . . . . . . . . . . 113

Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.:Traumatic Pseudoaneurysm of Arteria Femoralis Profunda – The Case Report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrating Thoracic Injury – Seven-Year

Experience with its Diagnostics and Treatment . . . . . . . . . . . 120Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Lung

Sequestration as an Accidental Finding in Adulthood. Surgical Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Partial Mastectomy vs. Breast Ablation in Treatment of Invasive Lobulary Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Reconstruction of Soft Tissue Defects of Lower Leg, Ankle and Foot using Sural Flap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.:New Aspects in Enteral Nutrition in Critical Patients at the Surgical Intensive Care Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Shot Injury of the ThoraxAssociated with the Left Carotid Trauma – A Case Review . . . 142

Kašpar S., Šiller J.: Crossectomy Doesn’t Improve Outcome of Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins . . . . . . . . . 144

Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.:Problematic of Reoperations for Persisting and Recurrent Primary Hyperparathyroidism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 112

Historicky stála chirurgie v první linii boje se zhoub-nými nádory. Již v egyptských papyrusech z r. 1700 př.n. l. je popisována destrukce rakoviny prsu kauterem.John Hunter (1728–1793), který je považován na otcemoderní chirurgie, popsal mnohé principy onkochirurgiea poukázal např. na nutnost totálního odstranění nádoruspolu s lymfatickým povodím. Za jednoho z prvníchonkochirurgů je možné považovat Theodora Billrothaz Vídně, který je znám především provedením parciálníresekce žaludku pro karcinom v roce 1881, ale už v roce1873 popsal první totální laryngektomii. Teprve v roce1896 Roentgen objevem „X“ paprsků položil základyradiační onkologie. Chirurgovi Jiřímu Divišovi z Prahy,patří priorita v provedení první plicní resekce prometastázu v roce 1927. Éra chemoterapie a hormonálníterapie pak byla započata až objevy počátkem čtyřicá-tých let minulého století.

Výraz „chirurgické onkologie“ se začal užívat v šede-sátých létech minulého století, ne však aby odlišil všeo-becné chirurgy od onkochirurgů, nýbrž chirurgy odonkologů. Zatímco interní a radiační onkologie se rych-le formovaly jako samostatné specializace, chirurgickáonkologie se jen obtížně oddělovala od všeobecné chi-rurgie. Zkušení všeobecní chirurgové prováděli a dodnesprovádějí většinu onkochirurgických operací a subspeci-alizace, chirurgická onkologie se omezila jen na velké,většinou univerzitní nemocnice. V U.S.A. vznikla prvníspecializovaná univerzitní onkochirurgická klinikav polovině šedesátých let ve Virginii, vedená dr. WaltremLawrencem (Division of Surgical Oncology at the Medi-cal College of Virginia). Do roku 1986 vznikla obdobnáoddělení na 38 % univerzit v U.S.A. Tento vývoj vedlv roce 1975 k založení onkochirurgické společnosti (TheSociety of Surgical Oncology – SSO). V roce 1978 paktato společnost spolu s National Cancer Institute (NCI)definovala termín onkochirurg (surgical oncologist)a byly formulovány směrnice pro postgraduální výcvikv chirurgické onkologii. Později pak byly založeny dalšíodborné společnosti s tímto zaměřením. The AmericanBoard of Surgery ustavil v roce 1998 Advisory Councilfor Surgical Oncology a ve stejném roce vznikla TheAmerican College of Surgeons Oncology Group(ACOSOG).

Obdobný vývoj probíhal a probíhá i v Evropě, i kdyžs jistým zpožděním. Eropská společnost pro chirurgic-kou onkologii byla založena v roce 1981 (EuropeanSociety of Surgical Oncology – ESSO).

Na valné hromadě Spolku českých lékařů v Praze vzni-kl v roce 1903 návrh na ustanovení spolku, který by usi-loval o zřízení sanatoria pro nemocné se zhoubnýminádory. V čele přípravného výboru stáli prof. V. Rubeška(gynekolog), prof. K. Maydl (chirurg) a doc. L. Syllaba(internista). Dne 18. 11. 1904 pak byl ustanoven „Spolekpro zkoumání a potírání rakoviny v Praze“ a do jeho čelabyl zvolen prof. Rubeška. Později ho ve vedení spolkuvystřídali prof. J. Hlava (patolog) a po roce 1918 chirurgprof. R. Jedlička. Z iniciativy spolku byl v roce 1936otevřen v Praze první specializovaný onkologický ústav(dnešní Ústav radiační onkologie Na Bulovce). Odbočkytohoto spolku vznikaly i v dalších městech. V Brně exi-stoval od roku 1928 obdobný spolek pod názvem „Důmútěchy“, který z iniciativy chirurga prim. J. Bakeše usilo-val o zřízení specializovaného vědeckého a léčebnéhoústavu pro nemocné se zhoubnými nádory v Brně. Zaří-zení, které dnes nese jméno Masarykův onkologickýústav, se podařilo vybudovat v letech 1933–1935. Slibněse rozvíjející onkologické aktivity po druhé světové válcebyly přerušeny politickými událostmi v roce 1948. V roce1952 došlo k transformaci spolku na Kancerologickousekci nově vzniklé Československé společnosti J. E. Pur-kyně. Společnost se postupně profilovala jako radiologic-ká a v roce 1969 se rozdělila na radioterapeutickoua onkologickou. I když byl trvale proklamován komplex-ní pohled na onkologii, chirurgové se z těžko pochopitel-ných důvodů ani v následujících desetiletích na činnostionkologické společnosti významněji nepodíleli a tatosituace s malými výjimkami trvá do dnešních dnů.

SoučasnostV současnosti existuje několik desítek národních

a mezinárodních společností sdružujících zájemce o pro-blematiku onkochirurgie. Sekce onkochirurgie při Českéonkologické společnosti (Czech Section of SurgicalOncology) se od svého vzniku v roce 2002 stala členemSvětové federace onkochirurgických společností (WorldFederation of Surgical Onkology Societies), t.č. se síd-lem v Rio de Janeiru v Brazílii. V Evropě existují různáspecializovaná onkochirurgická pracoviště a řada klinik,zejména v Německu, ve svém názvu uvádí, např. Klini-ka pro chirurgii a chirurgickou onkologii. V ČR existujeprakticky jediný specializovaný ústav s dlouholetou tra-dicí se zaměřením na onkologii a onkochirurgii – Masa-rykův onkologický ústav Brno. Jinak se onkochirurgickéoperace v různém rozsahu provádějí prakticky na všech

Rozhledy v chirurgii 113

ÚVODNÍK

Onkochirurgie. Historie, definice, náplň a perspektivyHistorie

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 113

chirurgických pracovištích, aniž by to bylo deklarovánov jejich názvu.

OnkochirurgieLékařským oborem, resp. vědní disciplinou zabývající

se studiem nádorů a všestrannou péčí o nemocné s nádo-rovými onemocněními, je onkologie. Řeší tuto proble-matiku z nejrůznějších aspektů a je proto oborem multi-disciplinárním. Problematika související s klinickoupraxí tj. především diagnostika a léčba nádorů se ozna-čuje jako klinická onkologie. Jejími základními pilířijsou chirurgická onkologie (onkochirurgie), radiačníonkologie, interní onkologie (chemoterapie) a k nim při-stupují diagnostické obory. Přestože se chirurgové podí-lí na všech fázích diagnosticko-léčebného procesua význam chirurgické léčby u většiny solidních nádorů jenaprosto zásadní, neodpovídá to postavení chirurgiev rámci onkologie. Je to nepochybně i vinou vlastní neo-choty či nezájmu chirurgů přebírat více odpovědnosti zaosud onkologických nemocných v rámci jejich speciali-zace a šířeji se angažovat v onkologii. Role klinickéhoonkologa byla u nás historickým vývojem přisouzenaspecialistům z interní onkologie a jim také podle součas-né koncepce onkologie a specializační průpravy příslušíoficiálně koordinační a integrační a tím i vedoucí rolev řízení týmů pečujících o onkologicky nemocné. Chi-rurgové v intencích hesla „Salus aegroti suprema lexesto“ respektují, že je třeba za největší prestiž považovatprospěch nemocného a v žádném případě neusilují o zís-kání hegemonie v onkologii, už proto, že podstatou naše-ho oboru je týmová práce. Jde pouze o prosazení mož-nosti chirurgů vzdělávat se oficiálně v onkologii a profi-lovat se v onkochirurgii a být tak rovnocennými partne-ry ostatním odborníkům v klinické onkologii v oblasti,kterou se zabývají.

Onkochirurg (Surgical Oncologist)Jde o zkušeného všeobecného chirurga, který má kva-

lifikaci a zkušenosti v dalších onkologických discipli-nách a jeho podstatnou či hlavní pracovní náplní je prácev onkologii. Má vůdčí postavení v koordinaci práce vše-obecných chirurgů a dalších specialistů v péči o onkolo-gické nemocné za přísného respektování zásad kolegiál-ní interdisciplinární spolupráce.

V Evropě i USA je chirurgická onkologie uznávanousubspecializací. Podle ESSO – evropské společnosti je jimožno získat jako základní specializaci v rámci šestile-tého školení (2 roky všeobecné chirurgie a 4 roky škole-ní v chirurgické onkologii), (www.esso-surgeonline.be).V USA jsou podmínky obdobné, ale postgraduální tré-nink je variabilnější a je možno kombinovat školení vevšeobecné chirurgii se získáním subspecializace v onko-chirurgii (www.facs.org).

Evropská náplň postgraduálního studia, která je velmipodrobně rozpracována, je k dispozici na internetu. Jsoupožadovány podrobné teoretické i praktické znalosti

z onkologie a onkochirurgie a velký počet provedenýchi náročných operací, např. 10 ezofagektomií, 10 duode-nopankreatektomií, 20 resekcí jater atd.

Postgraduální školení je nutno absolvovat v onkolo-gických centrech, která jsou akreditována podle podmí-nek příslušných států. Musí zde být dobrá interdiscipli-nární spolupráce mezi chirurgy, radiačními a internímionkology, radiology, patology a výzkumnou základnoua chirurg se musí seznámit se všemi těmito oblastmi.

V našich podmínkách by toto školení bylo vhodnéjako nadstavbová atestace všeobecné chirurgie v délce2–3 roky.

Síť onkologické péče v ČR – onkocentraKoncepce hodnocení kvality v chirurgii dnes vychází

z předpokladu, že se zvyšujícím se počtem výkonů (ope-rací) stoupá i kvalita výsledků. Tuto koncepci „high-volum center“ však není možné přijímat zcela bezvýhrad. Po ustanovení 18 onkocenter v ČR (Věstník MZčástka 6, srpen 2006) je nutno do nich soustředit vybra-né onkochirurgické operace a ve spolupracující oblastijednotlivých center koordinovat práci spádových chirur-gických oddělení s přihlédnutím k místním podmínkáma to zejména personálním a materiálním.

Pro chirurgy v onkocentrech se nepochybně onkochi-rurgie stane převažující částí jejich činnosti a daleko vícenež v minulosti tak vystupuje do popředí nutnost profili-zace v této specializaci. Konstituování onkocenter je prochirurgy příležitostí, aby se v péči o onkologicky nemoc-né vrátili na místo, které jim patří a Česká chirurgickáspolečnost a Sekce onkochirurgie České onkologickéspolečnosti v tom musí vyvinout iniciativu.

Prezentace onkochirurgieMediální prezentace onkochirurgie v laické veřejnos-

ti, ale i v odborných medicínských kruzích je zcela nedo-statečná a často až scestná. Chirurgie se nechala zatlačita to nejen v onkochirurgii do postavení servisního ne-liřemeslného oboru, který by měl technicky dokonale pro-vádět svěřené úkoly. Často slyšíme jaký typ a rozsahoperace indikuje nechirurg, jakoby indikace k operacinebyla zcela výsadním právem a zodpovědností operaté-ra. Vina je však i na straně chirurgů, často v jejich nezá-jmu garantovat nemocnému něco víc než jen operaci.Chirurg se nemůže omezit jen na činnost na operačnímsále, byť by byla sebe náročnější, ale musí být širocevzdělán a angažován v rozsahu své specializace. Jenezbytné vzkřísit a v život uvést požadavek našich učite-lů, že „dobrý chirurg je operující internista“. Výsledkemtéto situace je zúžení problému v onkologii na nedosta-tek financí na drahé medikamenty. Nikdo nehovořío naprostém podfinancování chirurgických oborů, kdyjiž vstup chirurga na operační sál produkuje pro nemoc-nici ztrátu. Příliš se nehovoří o rozhodujícím podílu chi-rurgie při léčení nádorů, stejně jako se přechází skuteč-nost, že enormní nárůst výdajů na medikamentózní léčbu

114 Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 114

solidních nádorů nepřináší často žádné výrazné zlepšeníosudu nemocných. Naproti tomu se jen pomalu prosazu-jí preventivní programy jež umožňují operace časnýchstadií nádorů s výbornými dlouhodobými výsledky.Velmi trefně tuto situaci charakterizuje bonmotprof. Žaloudíka: „Opravu motoru v autoservisu za 3 tisí-ce korun a naleštění karoserie za 30 tisíc korun by nikdosoudný neakceptoval, v medicíně a v onkologii je to všakdenní praxe.”

Chirurgové plně akceptují koncept interdisciplinární-ho přístupu k léčení nádorových onemocnění a plně pod-porují zavádění a ověřování nových cytostatik a dalšíchspeciálních preparátů. Chceme pouze aby prostředkyz veřejných zdrojů, tj. především ze zdravotních pojišťo-ven, které jsou omezené, byly v onkologii přiměřenějšímzpůsobem rozdělovány s přihlédnutím k prokazatelnémuprofilu pro nemocné a pro finančně mimořádně náročnouléčbu, která dosud nemá průkazně ověřený efekt abybyly hledány i jiné zdroje financování.

Současné cíle1. Dopracovat a podrobit diskusi náplň specializace

z onkochirurgie. Koncipovat ji tak, aby byla rovno-

cennou kvalifikací se specializací klinická onkologiepro danou oblast chirurgie, např. gastrointestinální,hrudní apod., a navrhnout toto doplnění v rámcinovelizace do zákona o postgraduálním vzdělávání.

2. Požadovat zařazení základů onkochirurgie do ates-tační náplně klinické onkologie a účast chirurgů přitěchto kvalifikačních atestacích.

3. Dopracovat a podrobit diskusi koncepci pracovnínáplně a pravomoci ordináře pro onkochirurgiiv rámci onkocenter případně dalších větších nemoc-nic. Prosadit tuto funkci okamžitě do činnosti onko-center a výhledově do novelizované vyhlášky.

4. Prosazovat účast zástupců chirurgů při jednánícho financování onkologie a onkocenter.

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.Olomouc

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.Praha

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.Brno

Rozhledy v chirurgii 115

HARRACHOVSKÉ CHIRURGICKÉ DNY31. května – 1. června 2007Harrachov, hotel FIT FUN

Pořádá:Chirurgické oddělení nemocnice v Semilech

Odborný garant:Výbor ČCHS ČLS JEP

Chirurgická klinika Krajské nemocnice Pardubice

Záštitu převzal:MUDr. Přemysl Sobotka, předseda senátu PSP ČR

Petr Skokan, hejtman libereckého kraje

Jednací jazyk: čeština, slovenština, angličtina bez tlumočení

Témata: všeobecná chirurgie, cévní chirurgie, traumatologie, komplikace v chirurgii

Kongres je opět rozdělen na sekci lékařskou a sesterskou. Předjednána účast japonských kolegů.

Přihlášky do konce dubna nebo do naplnění kapacit.Bližší informace včetně přihlášky k dispozici na www.nemsem.cz

Kontakt:

MUDr. Petr Krtička Bc. Helena Hejduková Nemocnice v Semilechpetr.krticka@nemsem.cz helena.hejdukova@nemsem.cz 3. května 421481661401 481661410 513 01 Semily

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 115

ÚVOD

Pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny způsobenéporaněním cévy kostními úlomky při zlomenině stehen-ní kosti je vzácnou komplikací. V našem případě došlok poranění a. femoralis profunda fragmentem při otevře-né zlomenině diafýzy femuru. Diagnóza byla stanovenaza 6 týdnů od úrazu a potvrzena angiografickým vyšet-řením.

KAZUISTIKA

Devatenáctiletý muž, dne 10. 9. 2005 havaroval jakořidič osobního vozu, čelně narazil do stromu. Na místě

posádka RZP zjistila bezvědomí s GCS 5, divergencibulbů, hypotenzi, tachykardii a nestabilitu stehenní kostivlevo s otevřenou ranou na zevní straně stehna. Na místěbyly zajištěny dýchací cesty endotracheální kanylou, bylazahájena artificiální ventilace a tekutinová resuscitace.Končetina byla fixována vakuovou dlahou, pacient byl cel-kově imobilizován ve vakuové matraci a transportován dotraumacentra v Hradci Králové.

Na urgentním příjmu jsme zjistili otevřenou zlomeninulevé stehenní kosti I. st. podle klasifikace Gustilo, Mendo-za, Wiliams (1984). Pacient byl nadále v bezvědomí, obě-hově stabilní. Zjistili jsme oslabené dýchání vlevo, dalšífyzikální vyšetření bylo bez patologického nálezu.

Zajistili jsme prevenci tetanu podáním TAT, TEGA, bylazahájena antibiotická profylaxe – Unasyn 1,5 g i.v. a 8hodin (Pfizer Italia S. r. l., Itálie), Gentamicin 320 mg i.v.

116 Rozhledy v chirurgii

Poúrazové pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny.Kazuistika

Šmejkal K., Žvák I., Trlica J.*, Raupach J.**, Neumann J.*

Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové, vedoucí katedry: doc.MUDr. A. Ferko, CSc.*Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. A. Ferko, CSc.**Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: prof. MUDr. P. Eliáš, CSc.

Souhrn

Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.: Poúrazové pseudoaneuryzma hluboké stehennítepny – kazuistika

Autoři uvádějí případ pacienta, u kterého došlo ke vzniku pseudoaneuryzmatu hluboké stehenní tepny poraněním cévní stěny při otev-řené zlomenině stehenní kosti. Zlomenina byla primárně řešena repozicí a stabilizací zevním fiaxátorem (Rohr system, Synthes GmbH,Švýcarsko), který byl s odstupem 9 dnů konvertován na nitrodřeňovou osteosyntézu nepředvrtaným hřebem UFN (Synthes, GmbH, Švý-carsko). První klinické známky pseudoaneuryzmatu se objevily s odstupem několika dnů od propuštění. V klinickém obraze dominovalbolestivý otok stehna, na periferii končetiny nebyly známky poruchy prokrvení či inervace a stav byl uzavřen jako osifikující myozitida.Diagnóza byla stanovena s odstupem 6 týdnů na základě UZ a angiografického vyšetření. Stav byl řešen angiograficky embolizací pseu-doaneuryzmatu. V diskusi autoři citují literaturu publikovaných kazuistik na toto téma.

Klíčová slova: pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny – zlomenina stehenní kosti – angiografie

Summary

Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.: Traumatic Pseudoaneurysm of Arteria FemoralisProfunda – The Case Report

Authors present the case report of the pseudoaneurysm of deep femoral artery caused by the injury of the vessel wall during the openfemur fracture. This fracture was primarly treated by repoisition and stabilization by the external fixator (Rohr system, Synthes GmbH,Switzerland), which was nine days later converted into the intramedullar osteosynthesis by the unreamed nail UFN (Synthes GmbH, Swit-zerland). The first clinical signs of the pseudoaneurysm occurred several days after the patient had been dismissed. In the clinical pictu-re there dominated the painful swelling of thigh but no perfusion or innervation disorders in the periphery of the extremity were noticedand the finding was concluded as myositis ossificans. Proper diagnosis was set only 6 weeks later on the basis of the ultrasound and angi-ographic investigations. The situation was then solved by the angiographic embolization of pseudoaneurysm. In the discussion also otheropinions from the literature are presented.

Key words: pseudoaneurysm of arteria femoralis profunda – femur fracture – angiography

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 116–119.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 116

Rozhledy v chirurgii 117

Obr. 1. Úrazové RTG zlomeniny diafýzy stehenní kosti –foceno ve vakuové dlazePic. 1. X-ray of diaphyseal femur fracture – x-rayed in avacuum cast

Obr. 2. RTG obraz primárního ošetření zlomeniny repozicía naložením zevního fixátoruPic. 2. X-ray view of primary management of the fracturewith its repositioning and external fixation

Obr. 3. Angiografické zobrazení pseu-doaneuryzmatu hluboké stehenní tepny– začátek plnění pseudoaneuryzmatuPic. 3. Angiography of a deep femoralartery pseudoaneurysm – filling of thepseudoaneurysm

Obr. 4. Angiografické zobrazení pseu-doaneuryzmatu hluboké stehennítepny – naplněné pseodoaneuryzmaPic. 4. Angiographic view of the deepfemoral artery pseudoaneurysm – theaneurysm is filled

Obr. 5. Angiografický obraz zavede-ných spirál do oblasti pseudoaneuryz-matuPic. 5. Angiographic view of spiralsintroduced into the pseudoaneurysmalregion

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 117

v jedné dávce (Lek Pharmaceutical d. d., Slovinsko) a bylopokračováno v tekutinové resuscitaci a arteficální ventila-ci. CT vyšetření mozku bylo negativní, na CT hrudníku abřicha byl patrný PNO a kontuze plíce vlevo, malé množ-sví tekutiny pod játry a v malé pánvi. Provedli jsme levo-strannou hrudní drenáž.

Po převozu na operační sál byla provedena zavřenárepozice a stabilizace zlomeniny stehenní kosti zevnímfixátorem (Rohr system, Synthes GmbH, Švýcarsko). Pooperaci byl pacient předán na JIP. Za devět dnů od úrazu postabilizaci celkového stavu jsme provedli konverzi zevnífixace na nitrodřeňovou OS nepředvrtaným hřebem (UFN,Synthes GmbH, Švýcarsko). Pacient začal rehabilitovata v rámci prevence VTE byl převeden z nízkomolekulární-ho heparinu (Clexan 0,4 ml s. c. Aventis Pharma Speciali-tés, Francie) na kumarinový derivát (Lawarin, PLIVA –Lachema a.s., Česká republika). Dne 27. 9. byl pacient pro-puštěn do domácího léčení.

Po 3 dnech od propuštění se dostavil na ambulanci pronarůstající rezistenci v oblasti zlomeniny, teploty neměl,prokrvení a inervace na periferii končetiny byly v normě.Provedli jsme punkci v místě rezistence s negativnímvýsledkem, stav byl uzavřen jako tvořící se svalek.

Po dalších 5 dnech se opět dostavil pro bolesti a tvrdýotok stehna, při kontrole byla zjištěna hladina INR 5,7 při

předávkování Lawarinem. Periferie končetiny byla bezznámek poruchy prokrvení a inervace, provedli jsme opětUZ a RTG vyšetření a stav byl uzavřen jako osifikujícímyozitida stehna.

Za 6 týdnů od úrazu dominoval v klinickém obrazenarůstající otok stehna s fluktuací, při punkci byl nasáthematom, proto jsme indikovali UZ vyšetření, při kterémrentgenolog diagnostikoval pseudoaneryzma hluboké ste-henní tepny s průměrem cca 40 mm a s hematomemv okolí.

Pacient byl přijat k hospitalizaci, bylo provedeno angio-grafické vyšetření, které potvrdilo diagnózu pseudoaneryz-matu hluboké stehenní tepny a v jedné době byl stav řešenembolizací aneuryzmatu 7 spirálami Vortex (3–6 mm) ahystoakrylovým lepidlem. Následně jsme dvakrát punkto-vali hematom ze stehna pod UZ kontrolou (celkem 450 ml)a pod ATB clonou – Amoksiklav (Lek Pharmaceutical d.d., Slovinsko). Poté byl pacient propuštěn do domácíhoošetřování bez další prevence VTE a s povolením postup-né zátěže operované končetiny. K úplnému zhojení zlome-niny došlo po 6 měsících od úrazu.

DISKUSE

Pseudoaneuryzma hluboké i povrchové stehenní tepny[1] může být způsobeno při chirurgickém zákroku vrtákemči šroubem zaváděného implantátu a méně často paksamotným poraněním cévní stěny kostními fragmenty.Obvyklým místem poranění je oblast intertrochanterická[2, 3]. Klinicky je třeba na takové poranění myslet při narů-stajícím otoku, při poklesu Hb, který jsme v našem přípa-dě nekontrolovali, a eventuálně také při krvácení z fascio-tomií, kde nelze jasně identifikovat zdroj [4]. Klinické pří-znaky krevní ztráty mohou být připisovány okultnímukrvácení do GIT či jiným zdrojům, obzvláště u pacientů sesdruženým poraněním [5]. V našem případě dominoval kli-nickému stavu progredující a nepulzující otok stehna.

Z komplikací pseudoaneuryzmatu stehenní tepny je nej-častěji popisován kompartment syndrom [6]. Možnoukomplikací může být i opožděné hojení zlomeniny [7], čikrvácení při ruptuře pseudoaneuryzmatu. Diagnóza pseu-doaneuryzmatu stehenní tepny bývá obvykle stanovenas odstupem až několika týdnů, někdy i let, a to na základěangiografického vyšetření či dopplerovského UZ. Léčbapseudoaneuryzmatu bývá obvykle angiografická. V někte-rých případech je však vzhledem k lokalizaci nutná chirur-gická revize tepny [2, 3].

LITERATURA1. Yang, K. H., Park, H. W., Park, S. J. Pseudoaneurysm of the

superficial femoral artery after closed hip nailing with Gammanail: report of case. J. Orthop. Trauma, 2002, vol. 16, p. 124–127.

118 Rozhledy v chirurgii

Obr. 6. RTG obraz stavu po konverzi zevní fixace na nitro-dřeňový hřeb, st.p. angiografickém řešení pseudoaneuryzma-tu spirálami VortexPic. 6. X-ray view of the condition following conversion ofexternal fixation to intramedullary nailing, st.p.angiographicmanagement of the pseudoaneurysm using Vortex spirals

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 118

2. Murphy, P. G., Geoghegan, J. G., Austin, O., More-O‘FerrallR., Quinlain, W. R., Keaveny, T. V. Pseudoaneurysm of the pro-funda femoris artery due to intertrochanteric fracture of the hip.Arch. Orthop. Trauma Surg., 1999, vol. 119, p. 117–118.

3. Fordyce, A. False aneurysm of the profunda femoris artery follo-wing nail and plate fixation of an intertrochanteric fracture: reportof case. J. Bone Joint Surg., 1968, vol. 50, 1U41–143.

4. Chong, K. C., Yap, E. C., Lam, K. S., Low, B. Y. Profundafemoris artery pseudoaneurysm presenting with triad of thighswelling, bleeding and anemia. Ann. Acad. Med. Singapure,2004, vol. 33, p. 267–269.

5. Wand, J. S., Zuckerman, J. N., Higginson, D. W. Delayed rup-

ture of false aneurysma following a femoral fracture. J. BoneJoint Surg., 1989, vol. 71, p. 700.

6. Karkos, C. D., Hughes, R., Prasad, V., et al. Thigh compartmentsyndrome as a result of false aneurysm of the profunda femorisartery complicating fixation of an intertrochanteric fracture. J.Trauma, 1999, vol. 47, p. 393–395.

7. Dickson, J. W. False aneurysm after intramedullary nailing of thefemur. J. Bone Joint Surg., 1968, vol. 50, p. 144–145.

MUDr. K. ŠmejkalProkopa Holého 235

500 02 Hradec Králové email: k.smejkal@centrum.cz

Rozhledy v chirurgii 119

Radiofrekvenční ablace a perkutánní etanolové obstřiky v léčbě recidivy dobřediferencovaného karcinomu štítné žlázy

J. M. Monchik, G. Donatini, J. Iannuccilli, D. E. Dupuy(oddělení endokrinní chirurgie a odd. zobrazovacích metod, Rhode Island Hospital, Providence RI, USA)

Annals of Surgery, 244, 2006, No. 2, p. 296–304

Autoři publikují vlastní zkušenosti s užitím metod RFA (radiofrekvenční ablace) a EtOH (aplikace etanolu) přiléčbě recidivy dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy. U 22 pacientů měli punkčně ověřenou recidivu tohotokarcinomu, 16 pacientů bylo léčeno metodou RFA pod sonografickou kontrolou a 6 metodou EtOH. Ve skupině RFAbyla léčba pro lokální recidivy na krku ve 12 případech, ve 4 šlo o vzdálené metastázy (3x kostní, 1x plicní). Výsled-ky: ve skupině RFA autoři nepozorovali další recidivu ve 14 případech ze 16 po sledování v průměru 40,7 měsícea ve skupině EtOH bez recidivy po sledování v průměru 18,7 měsíce. I v případech vzdálených metastáz – kostníchnebyla recidiva ve 2 případech ze 3 po 44 měsících, u plicní metastázy po RFA nebyla recidiva při sledování 10 měsí-ců. Komplikace: ve skupině RFA autoři měli 1x malé kožní změny a 1x parézu hlasivky, ve skupině EtOH kompli-kace neměli. Autoři považují tyto dvě metody jako velmi slibné v léčbě tam, kde lze očekávat komplikovanou chi-rurgickou revizi.

Jan Schützner III. chirurgická klinika 1. LF UK Praha a FN Motol

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 119

120 Rozhledy v chirurgii

Penetrující poranění hrudníku – sedmileté zkušenosti s diagnostikou a léčbouVodička J.1, Špidlen V.1, Šafránek J.1, Šimánek V.1, Klečka J.1, Altmann P.2, Ferda J.3

1Chirurgická klinika Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.2Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: doc. MUDr. E. Kasal, CSc.3Radiodiagnostická klinika Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: doc. MUDr. B. Kreuzberg, CSc.

Práce vznikla s podporou VZ MSM 002 16 20 819.

Souhrn

Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrující poraněníhrudníku – sedmileté zkušenosti s diagnostikou a léčbou

Cíl práce: Retrospektivní analýza sedmiletého souboru nemocných ošetřovaných pro penetrující poranění hrudníku s optimali-zací diagnosticko-terapeutického algoritmu.

Materiál a metodika: V období let 2000-2006 bylo na pracovištích autorů diagnostikováno a léčeno 39 případů penetrujících trau-mat hrudníku u 35 mužů a 4 žen průměrného věku 40,5 roku. Nejčastějším mechanismem vzniku poranění byl útok druhé osobychladnou zbraní (54 %). U téměř poloviny postižených byl důsledkem úrazu pouze pneumotorax, resp. hemotorax, průměrná hod-nota ISS v souboru činila 23 bodů. Necelá třetina zraněných měla další přidružená poranění v oblasti krku či břicha. Diagnostika seopírala o klinické vyšetření a skiagram, resp. CT hrudníku.

Výsledky: Nejčastějším terapeutickým zákrokem byla drenáž příslušné pleurální dutiny (17 p.), u 36 % případů bylo nutno pro-vést operační revizi cestou torakotomie, resp. sternotomie, dvakrát k tomu postačoval miniinvazivní přístup. U 4 zraněných bylopostupováno zcela konzervativně. Dvě osoby zemřely bezprostředně po převozu do nemocnice bez možnosti jakéhokoli terapeutic-kého zásahu. Další úmrtí po léčbě nebyla zaznamenána, pooperační komplikace se vyskytly u 4 osob (10 %), a shodně si vyžádalyčtyři reoperace.

Závěr: Základem diagnostického procesu pronikajícího traumatu hrudníku je klinické vyšetření a skiagram, resp. CT hrudníku.U většiny zraněných pak postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny. Jen menší procento traumat si vynutíurgentní operační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Vybrané případy, především bodných poranění, lze úspěšně ošetřit mini-invazivní technikou.

Klíčová slova: penetrující poranění hrudníku – diagnostika – hrudní drenáž – torakotomie – videotorakoskopie

Summary

Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrating ThoracicInjury – Seven-Year Experience with its Diagnostics and Treatment

Aim of the study: A retrospective analysis of seven-year follow-up results of subjects treated for penetrating thoracic injuries,aimed at optimalizing the diagnostic-therapeutic algorithm.

Material and Methodology: During 2000–2006, 39 subjects with penetrating thoracic injuries (35 males and 4 females, their meanage was 40.5 years), were diagnosed and treated in the authors’ clinic. Cold weapon attacks were the commonest mechanism of theinjuries (54%). The injury resulted in pneumothorax, resp. hemothorax, in, nearly, half of the subjects. The mean ISS value in thestudy group was 23. Less than a third of the injuried suffered associated injuries of the neck or abdominal regions. The diagnosticswas based on clinical and x-ray examinations, resp. on thoracic CT.

Results: The commonest therapeutic procedure was draining of the pleural cavity (17 subjects). In 36% of the subjects, surgicalrevision via thoracotomy, resp. sternotomy, was inevitable. In two subjects, miniinvasive approach sufficed. Four subjects were tre-ated conservatively. Two patients exited immediately following their transport to hospital, no therapeutic management was possible.No other deaths following the treatment were recorded, postoperative complications occurred in 4 subjects (10%), and they, equal-ly, required 4 reoperations.

Conclusion: The diagnostic process of penetrating thoracic traumas is based on clinical examination and x-ray, resp. thoracic CT.Most injuries are sufficiently managed using good quality drainage of the pleural cavity. Only few cases require urgent surgical revi-sion via thoracotomy or sternotomy. Selected cases, mainly including stab injuries, may be successfully treated using miniinvasivetechniques.

Key words: penetrating thoracic injuries – diagnostics – thoracic drainage – thoracotomy – videothoracoscopy

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 120–125.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 120

ÚVOD

Až třetina osob přijatých pro úraz do zdravotnickýchzařízení má nějakým způsobem poraněn hrudník, při-bližně 20 % hrudních traumat jsou poranění otevřená az nich pak kolem 60 % je penetrujících s postiženímnitrohrudních orgánů [1]. Trauma hrudníku je třetí nej-častější příčinou úmrtí vůbec, a je dokonce na prvémmístě u osob do čtyřiceti let věku. Potaris uvádí, že k25 % úmrtí při úrazu dochází pro trauma hrudníku a nadalších 25 % úmrtí se poranění hrudníku významněpodílí [2]. Pronikající zranění, která patří mezi nejváž-nější úrazy hrudníku, jsou převážně důsledkem útokůstřelnými nebo chladnými zbraněmi [3], jejichž početse v souvislosti s postupným nárůstem násilné trestnéčinnosti v poslední době bohužel stále zvyšuje [4, 5,6]. Následující sdělení má za cíl seznámit širší chirur-gickou veřejnost se zkušenostmi autorů s diagnostikoua léčbou těchto poranění, a současně připomenoutzákladní diagnosticko-terapeutické postupy.

MATERIÁL A METODIKA

V období let 2000–2006 bylo na pracovištích autorůdiagnostikováno a léčeno 39 případů penetrujícíchtraumat hrudníku u 35 mužů a 4 žen. Průměrný věkzraněných činil 40,5 roku, nejmladšímu ošetřovanémubylo 10 let, nejstaršímu 95 roků. Přehled mechanismuvzniku poranění podává tabulka 1. Ve 27 případech(69,2 %) se jednalo o izolované poranění hrudníku, 12osob (30,8 %) mělo další přidružená poranění v oblas-ti krku, resp. břicha. Penetrující rána byla u 36 zraně-ných (92,3 %) lokalizována na hrudníku (levý hemito-rax – 26, pravý hemitorax – 9, bilaterálně – 1), dvakrát(5,1 %) v oblasti břicha a jednou (2,6 %) na krku.Důsledky penetrujícího poranění hrudníku u jednotli-vých poškozených a event. přidružená traumata jsoupřehledně uvedeny v tabulkách 2 a 3. Průměrná hod-nota ISS v souboru činila 23 bodů při krajních hodno-tách 13 a 57. Z uvedených 39 zraněných bylo na pra-covišti autorů primárně ošetřeno 35 osob (89,8 %), 4

Rozhledy v chirurgii 121

Mechanismus poranění Počet %Napadení 25 (bodné p. – 21, střelné p. – 4) 64,1Suicidium 8 (bodné p. – 7, střelné p. – 1) 20,5Mimopracovní úraz 5 (vše pády na předmět) 12,8Pracovní úraz 1 (poranění tlakovou stříkačkou) 2,6

Tab. 1. Mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníkuTab. 1. Mechanism of penetrating thoracic injuries

Rozsah poranění Počet %Hemopneumotorax 15 38,5Lacerace plic 10 25,6Poranění srdce 6 (perikard – 2, PS – 1, LS – 1,

PK – 1, LK – 1) 15,4Poranění hrudní stěny 4 10,2Hemotorax 2 5,1Pneumotorax 1 2,6Poranění magistrálních cév 1 2,6

Tab. 2. Důsledky penetrujícího poranění hrudníkuTab. 2. Consequences of penetrating thoracic injuries

Přidružené poranění PočetJátra (+ bránice) 3Žaludek (+ bránice) 2Mícha 2Žaludek + slezina 1Tenké střevo (+ bránice) 1Bránice 1Hypofarynx 1Brachiální plexus 1

Tab. 3. Přehled přidružených poraněníTab. 3. Overview of associated traumas pacienti (10,2 %) na něj byli transportováni k sekun-

dárnímu (definitivnímu) ošetření, resp. k řešení kom-plikací, ze zdravotnických zařízení nižšího typu.

Definitivní diagnóza byla stanovena u 18 zraněných(46,2 %) na základě klinického a rentgenologického(RTG) vyšetření hrudníku (prostý skiagram), u 19pacientů (48,7 %) byly použity další zobrazovacímetody (výpočetní tomografie – CT, ultrasonografie –USG), dva nemocní (5,1 %) v kritickém stavu byli předurgentní operační revizí podrobeni pouze fyzikálnímuvyšetření.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 121

VÝSLEDKY

Způsoby ošetření penetrujících poranění hrudníku,resp. přidružených traumat prezentují tabulky 4 a 5. Dvěosoby zemřely bezprostředně po převozu do nemocniceběhem resuscitační torakotomie v prostorách urgentníhopříjmu. V jednom případě se jednalo o bodné poraněnísrdce v rámci suicidia, ve druhém rovněž o bodné pora-nění a to magistrálních cév mediastina po napadení dru-hou osobou. Z hlediska timingu operační léčby bylo 25zákroků (71,4 %) provedeno do 1 hodiny od přijetínemocného do zdravotnického zařízení, 6 výkonů (17,2%) do 6 hodin a 4 zranění (11,4 %) byli operováni délenež za 6 hodin (zde se jednalo právě o ty pacienty, kteříbyli transportováni z jiných nemocnic k definitivnímuošetření či k řešení komplikací předchozí léčby). Kroměvýše zmíněných nebyla v souboru zaznamenána žádnádalší úmrtí, pooperační komplikace se vyskytly u 4 osob(10,2 %). Dvakrát se jednalo o pooperační hemotorax,jedenkrát o dechovou nedostatečnost při oboustrannébronchopneumonii a rovněž jedenkrát o cévní mozkovoupříhodu v kombinaci s bronchopneumonií a ischemickoukolitidou. Uvedené komplikace si pak vyžádaly čtyřireoperace (10,2 %) – po jedné drenáži pleurální dutiny,

torakotomii s evakuací hemotoraxu, subtotální kolekto-mii, resp. tracheotomii.

DISKUSE

Diagnostický, resp. léčebný postup se při penetrují-cím hrudním poranění primárně odvíjí od celkovéhostavu zraněného, což je ostatně společné všem druhůmporanění hrudníku. Je-li do zdravotnického zařízenípřivezen poraněný v terminálním stavu, moribundní,bez měřitelného tlaku a hmatného pulzu, nezbývá nežv rámci resuscitace přistoupit po orientačním klinic-kém vyšetření, které ukazuje na trauma hrudníku,k urgentní torakotomii, často ještě v prostorách příj-mové ambulance [3, 7, 8]. Pokud je stav zraněnéhoponěkud příznivější, tj. jsou zachovány, resp. měřitel-né základní životní funkce, pak je možné kromě fyzi-kálního vyšetření provést ještě prostý skiagram hrudní-ku. U těchto případů zpravidla hemoragického šokuzahajujeme základní protišokovou léčbu, zajišťujemedýchací cesty a současně na základě výsledku klinic-kého a RTG vyšetření hrudníku zakládáme drenážjedné nebo obou pleurálních dutin [3, 6]. Další postup

122 Rozhledy v chirurgii

Metoda léčby Počet %Konzervativní postup 4 10,2Drenáž pleurální dutiny 17 43,6Videotorakoskopie 2 5,1

explorace + drenáž 2Torakotomie 13 33,4

explorace + drenáž 4sutura srdce 2drenáž perikardu 2klínovitá resekce plíce 2lobektomie 1dekortikace plíce 1exstirpace projektilu + drenáž 1

Sternotomie 1 2,6sutura srdce 1

Moribundus adlatus 2 5,1

Tab. 4. Způsob ošetření penetrujícího poranění hrudníkuTab. 4. Management of penetrating thoracic injuries

Metoda léčby PočetSutura jater (+ bránice) 3Sutura žaludku (+ bránice) 2Laminektomie Th 5-6, 8-9 + plastika dury 2Sutura tenkého střeva (+ bránice) 1Sutura bránice 1Explor.laparotomie + exstirpace projektilu 1Konzervativní postup 2

Tab. 5. Způsob ošetření přidružených poraněníTab. 5. Management of associated traumas

se pak řídí vývojem stavu pacienta a množstvím a cha-rakterem tekutiny (krve) odváděné hrudním drénem.V literatuře lze nalézt různá indikační kritéria pro neod-kladnou torakotomii vycházející z krevní ztráty drénem,jedním z použitelných schémat je i následující [3, 9]:1. odvod krve hrudním drénem v množství více než 300

ml/hod. po dobu 3 hodin;2. odvod krve hrudním drénem v množství kolem 200

ml/hod. po dobu 5 hodin;3. progrese rentgenologického nálezu při výše uvede-

ných hodnotách krevních ztrát;

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 122

4. přetrvávající oběhová nestabilita zraněného i přes ade-kvátní léčbu (plus body 1 až 3).

Je však třeba upozornit, že ne každá významnějšíkrevní ztráta si žádá neodkladnou operační revizi. Jedno-rázový odvod krve v množství 1200–1500 ml ihned pozaložení hrudní drenáže, pokud krvácení dále nepokra-čuje (viz výše uvedené schéma), není nutně indikacík torakotomii. Podmínkou je pochopitelně oběhová sta-bilita zraněného a regrese patologického nálezu při kon-trolním skiagramu hrudníku. Takového pacienta jenezbytné dále monitorovat na lůžku jednotky intenzivnípéče (JIP) a pečlivě sledovat především ztráty drénem [6,9]. Souhrnně lze říci, že k vyřešení většiny penetrujícíchtraumat hrudníku postačuje založení kvalitní drenáže pří-slušné pleurální dutiny [2, 5, 10].

Při indikační rozvaze je nutné vzít v úvahu i mecha-

nismus vzniku pronikajícího poranění hrudníku. Střelnázranění jsou prakticky vždy určena k operační revizi [3,6, 11], u bodných je možné postupovat individuálně av některých případech i relativně konzervativně (hrudnídrenáž či jen pouhá observace) [3].

Samostatnou zmínku zasluhují penetrující poraněnísrdce. Při zachovalých základních životních funkcíchnahrazuje skiagram hrudníku rychlé sonografické vyšetře-ní perikardu k určení přítomnosti, resp. množství krvev perikardiálním vaku, případně vyšetření echokardiogra-fické [7, 8, 10, 12]. Perikardocentéza a subxifoidální peri-kardiální fenestrace jako výkony diagnostické, resp.odlehčující, ustupují v posledních letech do pozadí, proto-že znamenají časovou prodlevu a jejich přínos je proble-matický (velké procento falešně negativních, resp. falešněpozitivních výsledků) [1]. Zejména kardiochirurgové sestaví za aktivnější přístup ve smyslu časné operační revizebez zbytečných pokusů o výše uvedené zákroky. Objemhemoperikardu 100–150 ml a dále narůstající je indikacík chirurgické revizi, stejně jako oběhová nestabilita zraně-ného s penetrující ránou v prekordiu [7].

U oběhově stabilních pacientů s penetrujícím poraně-ním hrudníku máme relativně dostatek času využít i dalšídostupné diagnostické metody. V prvé řadě je to vyšetře-ní hrudníku výpočetní tomografií [8,10]. Současnémoderní multidetektorové přístroje jsou již dostatečněrychlé (skenovací doba hrudníku se pohybuje kolem 10vteřin), s malou radiační zátěží, umožňují trojrozměrnérekonstrukce se zaměřením na konkrétní tkáně určitézvolené denzity (tzv. volume rendering technique –VRT) a v neposlední řadě i virtuální endoskopické vyšet-ření [13]. V podstatě tak mohou odhalit prakticky veške-ré patologické stavy, které přicházejí v oblasti hrudníkuv úvahu, nenahraditelné jsou zejména v případě lézí plic-ního parenchymu. Suverénní metodou je CT-angiografie

Rozhledy v chirurgii 123

Obr. 1. Penetrující střelné poranění levého hemitoraxu bro-kovou zbraníPic. 1. Penetrating cold shot (pellet) trauma of the lefthemithorax

Obr. 2. CT-scan – vícečetné zástřely broky do hrudní stěny,dolního laloku levé plíce (rozsáhlé prokrvácení), bránice,žaludku a slezinyPic. 2. CT-scan – multiple cold shots within the thoracicwall, left inferior lung lobe (massive bleeding), diaphragm,stomach and spleen

Obr. 3. CT-scan – zástřel malorážkou do oblasti pravéhoplicního hilu (patrný projektil v hilu pravé plíce, stejno-stranný hemotorax a střelný kanál v plicní tkáni)Pic. 3. CT-scan – a rook-riffle shot within the right lunghilus (a projectile in the right hilus, ipsilateral hemothoraxand a shot canal in the lung tissue detectable)

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 123

v diagnostice poranění magistrálních cév mediastina.Obdobnou pozici má echokardiografie při podezření naporanění srdce, resp. nitrosrdečních struktur [8, 10, 12].Při hemoptýze a masivním úniku vzduchu drénem jeindikováno provedení tracheobronchoskopie k vyloučeníporanění velkých dýchacích cest [3], i když je toto endo-skopické vyšetření v poslední době stále více nahrazová-no či doplňováno virtuální bronchoskopií provedenouběhem CT scanu. K odhalení event. poranění jícnu při-spěje ezofagografie vodnou kontrastní látkou více nežendoskopické vyšetření. Problémem často bývá diagnos-tika traumatu bránice, především není-li nemocný indi-kován k operační revizi hrudníku či břicha z jinéhodůvodu. Zde je při diagnostických rozpacích zcelanamístě provést videotorakoskopickou exploraci bráni-ce, která má jednoznačně nejvyšší výpovědní hodnotu(98 %) a lze touto cestou i některá poranění definitivněvyřešit [2, 10].

Léčebná strategie je pak obdobná jako v předchozímpřípadě, na základě výsledků vyšetření zakládáme v pří-padě potřeby drenáž příslušné pleurální dutiny, event. přisplnění příslušných indikačních kritérií (např. trvalýmasivní únik vzduchu drénem, potažmo pneumotoraxnereagující na hrudní drenáž, roztržení bránice, poraněníjícnu, apod.) přistupujeme k operační revizi. Vlastní tak-tika a technika ošetření poranění nitrohrudních orgánůpři pronikajících traumatech hrudníku přesahuje jižrámec tohoto sdělení a proto není dále šíře diskutována.

Nicméně pozornost si zaslouží ještě dva momenty. Proúspěšné provedení operačního zákroku je důležitá jižvolba optimálního operačního přístupu. Provádíme-litorakotomii urgentně jako život zachraňující výkonv rámci resuscitace (často v prostorách Emergency), paknení čas s nemocným nějak manipulovat a volíme protopřístup anterolaterální, jako vhodná se např. při bilaterál-ním traumatu doporučuje také příčná transsternální tora-kotomie (tzv. clamshell incision) [3]. Z těchto přístupůlze bez problémů naložit svorku na plicní hilus přimasivním krvácení, ošetřit poranění srdce, provést stap-lerovou neanatomickou resekci plíce či uzavřít její lace-raci suturou, apod. [6], anatomická plicní resekce je všakz anterolaterálního přístupu poměrně obtížná a není jed-noduchá ani pro erudované hrudní chirurgy. Situacinavíc zhoršuje rozepínání plíce s únikem vzduchu, neboťse v těchto urgentních případech pochopitelně nezavádíbiluminální kanyla pro selektivní plicní ventilaci. Proto,pokud to okolnosti dovolí (zraněný má zachovanousrdeční činnost, resp. měřitelný tlak a pulz), dávámepřednost provedení posterolaterální torakotomie v polo-ze na kontralaterálním boku s využitím zmíněné selek-tivní plicní ventilace. Tento přístup umožňuje lepší pře-hled v pohrudniční dutině a usnadňuje chirurgovi ošetře-ní jak plicního, tak event. dalšího přidruženého poranění(tracheobronchiálního, bránice aj.). Vhodným a rychlýmpřístupem k řešení penetrujícího poranění srdce nebovelkých cév mediastina je také kompletní mediální ster-

notomie [3]. Alternativní možností současného přístupudo mediastina a jedné pleurální dutiny je tzv. hemi-clamshell incision doporučovaná Lardinoisem (kombi-nace podélné parciální sternotomie a anterolaterální tora-kotomie) [14].

Stále častěji je poslední dobou v literatuře diskutová-na otázka využití endoskopických operačních technik(videotorakoskopie, videoasistované výkony) v diagnos-tice a léčbě poranění hrudníku, včetně pronikajících [2,4, 5, 10, 15, 16, 17, 18]. Většina autorů považuje video-torakoskopickou revizi pohrudniční dutiny za indikova-nou u oběhově stabilních pacientů tolerujících selektivníplicní ventilaci v následujících situacích [2, 4, 5, 10, 16,17, 18]:1. odvod krve hrudním drénem v množství více než

100 ml/hod. po dobu 6 hodin;2. odvod krve hrudním drénem v množství více než

1000 ml/den;3. perzistující únik vzduchu drénem, resp. pneumoto-

rax, je-li podezření na poranění plicního parenchy-mu (nikoli velkých dýchacích cest!);

4. podezření na poranění bránice;5. přítomnost cizího tělesa v pleurální dutině.

Tyto indikace lze označit jako tzv. časné, pro kterébývá někdy uváděn časový limit 48 hodin od úrazu, resp.prvotního ošetření, do skupiny tzv. pozdních se řadí reti-novaný hemotorax a některými také déletrvající únik

124 Rozhledy v chirurgii

Obr. 4. CT-scan – penetrující bodné poranění horního lalo-ku levé plíce (patrný bodný kanál při apexu levé plíce alevostranný parciální pneumotorax)Pic. 4. CT-scan – a penetrating stab injury of the left supe-rior lung lobe (a stab canal near the left lung apex and left-sided parcial pneumothorax detectable)

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 124

vzduchu drénem [2, 5, 16]. Obecně lze výhody miniin-vazivního ošetření poranění hrudníku shrnout násle-dovně – videotorakoskopie při správné indikaci ušetřízraněného zbytečné torakotomie (kterých bývá podlerůzných pramenů 20–60 %; např. bodné poranění peri-ferní partie plíce), na druhou stranu v případě potřebyprovedení torakotomie naopak urychlí (např. trauma brá-nice), a v neposlední řadě může zabránit poúrazovýmkomplikacím (např. pleurální empyém či fibrotorax) [2,5, 10, 15, 16].

Miniinvazivních výkonů však není příliš mnoho,zvláště uvědomíme-li si, že k léčbě většiny pronikajícíchtraumat hrudníku dostačuje standardní hrudní drenáž,menšina závažných stavů je pak lépe ošetřena z torako-tomie. Právě u těch neumožňují endoskopické výkonypotřebný přehled v pohrudniční dutině a jejich přípravaje nesporně delší než provedení jednoduché torakotomierukou zkušeného hrudního chirurga, nehledě na to, žeu 13–50 % zákroků je stejně nutná konverze v torakoto-mii [10, 16, 17]. To je i důvod, proč Hanvesakul doporu-čuje provádět tyto videotorakoskopické operace pouzeve specializovaných centrech [18].

ZÁVĚR

Základem diagnostického procesu pronikajícího trau-matu hrudníku by mělo být klinické vyšetření a skiagramhrudníku, při poranění srdce je vhodné provést ultraso-nografii, resp. echokardiografii, oběhově stabilní pacien-ti profitují z CT vyšetření. U většiny zraněných pakpostačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné ple-urální dutiny. Jen menší procento traumat si vynutí ope-rační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Vybranépřípady, především bodných poranění, lze úspěšně ošet-řit miniinvazivní technikou.

LITERATURA1. Obretenov, E., Karakolev, Ž., Penkov, P., Andreev, A. Kombi-

novaná poranění srdce. Rozhl. Chir., 1994, roč. 73, č. 2, s. 75–77.2. Potaris, K., Mihos, P., Gakidis, I. Role of video-assisted thora-

cic surgery in the evaluation and management of thoracic injuri-

es. Interact. CardioVasc. Thorac. Surg., 2005, roč. 4, č. 4, s.292–294.

3. Hájek, M. Traumatologie hrudníku. Praha: Avicenum, 1980, 240 s.4. Demeš, R., Čermák, S., Výborný, J., Pešková, M., Zeman, M.,

Krška, Z., Rehák, M., Trča, S., Paul, O. Videotorakoskopie avideoasistované chirurgické výkony u penetrujících poraněníhrudníku. Rozhl. Chir., 2001, roč. 80, č. 6, s. 304–307.

5. Melichar, V., Vrastyák, J. Naše zkušenosti s miniinvazivnímošetřením otevřeného poranění hrudníku. Miniinvazívna chirur-gia a endoskopia, 2005, roč. 9, č. 1, s. 14–18.

6. Vyhnánek, F., Strnad, J., Vojtíšek, O., Pelák, Z. Bodná a střel-ná poranění torakoabdominální. Rozhl. Chir., 1993, roč. 72, č. 6,s. 242–245.

7. Špidlen, V., Vodička, J., Klečka, J. Bodné poranění srdce.Rozhl. Chir., 2002, roč. 81, č. 9, s. 439–442.

8. Yanar, H., Aksoy, M., Taviloglu, K., Unal, E. S., Kurtoglu, M.,Nisli, K. Trans-sternal cardiac injury caused by a hooked needle.Emerg. Med. J., 2005, roč. 22, č. 10, s. 751–753.

9. Černý, J. Špeciálna chirurgia - 3 Chirurgia hrudníka. Martin:Osveta, 1993, 375 s.

10. Manlulu, A. V., Lee, T. W., Thung, K. H., Wong, R., Yim, A. P.C. Current indications and results of VATS in the evaluation andmanagement of hemodynamically stable thoracic injurie. Eur. J.Cardiothorac. Surg., 2004, roč. 25, č. 6, s. 1048–1053.

11. Gibbons, J. R. Treatment of missile injuries of the chest: Belfastexperience. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1989, roč. 3, č. 4, s.297–299.

12. Harris, D. G., Janson, J.T., van Wyk, J., Pretorius, J., Ros-souw, G. J. Delayed pericardial effusion following stab woundsto the chest. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2003, roč. 23, č. 4, s.473–476.

13. Ferda, J. Současné trendy v zobrazování výpočetní tomografií.Lék. listy, 2004, č. 51–52, s. 25–26.

14. Lardinois, D., Sippel, M., Gugger, M., Dusmet, M., Ris, H. B.Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thora-cic surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1999, roč. 16, č. 2, s.194–199.

15. Mineo, T. C., Ambrogi, V., Cristino, B., Pompeo, E., Pistolese,C. Changing indications for thoracotomy in blunt chest traumaafter the advent of videothoracoscopy. J. Trauma, 1999, roč. 47, č.6, s. 1088–1091.

16. Ochmann, J., Vrastyák, J., Svoboda, P., Kantorová, I., Zelní-ček, P., Čierny, M. Trauma a časná torakoskopie. Rozhl. Chir.,1996, roč. 75, č. 8, s. 386–389.

17. Pons, F., Lang-Lazdunski, L., de Kerangal, X., Chapuis, O.,Bonnet, P. M., Jancovici, R. The role of videothoracoscopy inmanagement of precordial thoracic penetrating injuries. Eur. J.Cardiothorac. Surg., 2002, roč. 22, č. 1, s. 7–12.

18. Hanvesakul, R., Momin, A., Gee, M. J., Marrinan, M. T.A role for video assisted thoracoscopy in stable penetrating chesttrauma. Emerg. Med. J., 2005, roč. 22, č. 5, s. 386-387.

As. MUDr. J. Vodička, Ph.D.Chirurgická klinika FN v Plzni

Alej Svobody 80304 60 Plzeň

e-mail: vodicka@fnplzen.cz

Rozhledy v chirurgii 125

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 125

ÚVOD

Plicní sekvestrace byla poprvé popsána v roce 1861Rokitanským a Rektorzikem [8], dále 1874 Klebsem [1],pojem plicní sekvestrace se udržuje od 1946, kdy hopoprvé použil Pryce [2]. Plicní sekvestrace je součástícelé skupiny vrozených abnormalit plic zahrnující plicnísekvestraci, vrozené plicní cystické malformace a vroze-ný lobární emfyzém.

Plicní sekvestrace je vrozená malformace, při níž cys-ticky nebo polycysticky změněná část plíce je zásobová-na systémovou arterií odstupující z břišní nebo hrudníaorty. Vzhledem k trvalému systémovému tlaku v taktozásobované oblasti plíce, dochází v ní pozvolna k fibro-tickým změnám se sklonem k recidivujícím broncho-pneumoniím. Oddělená, tzv. „sekvestrovaná“ část, senepodílí na výměně plynů v plicích a bývá cysticky změ-něna [6].

Patofyziologie. Bronchogenní cysty se vyvíjejí z akce-

sorního bronchiálního pupenu z předního střeva mezi 26.a 40. týdnem těhotenství. Proto jsou jako takové častonazývány cystické duplikatury předního střeva [1, 8].

Dělení. Rozlišujeme dva typy plicní sekvestrace,intralobární a extralobární.

Při intralobární sekvestraci je malformace uloženanejčastěji v dorzobazálním segmentu levého dolníholaloku, cysta je bronchogenního typu a její bronchiálnívětvení, pokud je vůbec vytvořeno, nesouvisí s hlavnímicestami. Její výskyt je častější v dospělosti [8]. Výživudostává z aberantní arterie odstupující z hrudní aorty (v72 %), z břišní aorty a slezinné tepny (ve 21 %) nebointerkostální arterie (3,7 %). U 16 % pacientů je přítom-no zásobení z více než jedné systémové větve. Venóznídrenáž běží přes normální plicní žíly. V důsledku tohovzniká levo-levý zkrat [7]. Histologicky je aberantníarterie elastického typu.

U extralobární sekvestrace se jedná o úplnou vývojo-vou ektopii části plicní tkáně, tento typ je méně častý,uložen mimo plicní parenchym, kryt vlastní pleurou a je

126 Rozhledy v chirurgii

Plicní sekvestrace jako náhodný nález v dospělém věku a její operační terapie

Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.

Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, Praha 4 - Krč, přednosta: doc. MUDr. V. Visokai, Ph.D.

Souhrn

Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Plicní sekvestrace jako náhodný nález v dospě-lém věku a její operační terapie

Autoři předkládají kauzistiky tří pacientů ve věku 33let s nálezem plicní sekvestrace indikovaných k chirurgické léčbě, tj. plicní resek-ci. Jednalo se o náhodný nález ve všech třech případech. Ke stanovení předoperační diagnózy byly použity standardní vyšetřovací meto-dy v pneumologii jako prostý snímek plic (zadopřední a bočný), bronchoskopie s odběrem cytologie, spirometrie a CT hrudníku. V pří-padě vyslovení podezření na plicní sekvestraci z CT-vyšetření byla indikována CT-angiografie. Pacienti podstoupili operační revizi s pod-vazem atypicky odstupující cévy ze systémového řečiště a následně odstraněním části plicního parenchymu s ložiskem, resp. sekvestra-cí. V pooperačním průběhu se nevyskytly komplikace a všichni se zhojili per primam.

Klíčová slova: bronchopulmonální sekvestrace – intralobární plicní sekvestrace – extralobární plicní sekvestrace – plicní malformace– angiografie – CT-angiografie.

Summary

Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Lung Sequestration as an Accidental Finding inAdulthood. Surgical Therapy

Authors present case-reviews of three patients, 33 years old, with finding of pulmonary sequestration and indicated for surgical therapy,it means lung resection. It was an accidental finding in all three case-reviews. Standard examination methods in pneumology as a X-ray ofthe chest, bronchoscopy with cytology, spirometry and chest CT, were used for diagnosis. If the suspicion of pulmonary sequestration wasexpressed from chest CT scans, then CT angiography was indicated. The patients underwent surgery revision, ligation of atypically leadingartery followed by lung resection with pulmonary seqestration. In the postoperative course there were no complications.

Key words: bronchopulmonary sequestration – intralobar pulmonary sequestration – extralobar pulmonary sequestration – pulmona-ry malformation – angiography – CT angiography

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 126–130.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 126

zásoben aberantní arterií. Nejčastěji je tento typ dia-gnostikován již u novorozenců nebo v raném dětství[8]. Ve více než 80 % odstupuje z hrudní či břišníaorty, v cca 5 % z a. pulmonalis, ve zbylých cca 15 %z a. subclavia, a. lienalis, a. gastrica, a. intercostalis.Hemodynamicky zde vzniká levo-pravý zkrat [7]. Odpřídatného plicního laloku se liší tím, že nemá bron-chy. Na sekvestraci myslíme při všech chronickýchprocesech v dolních partiích plic. Někdy nemusí býtaberantní arterie prokázána angiologickými vyšetření-mi, protože již může být obliterována proběhlýmizáněty. Léčení obvykle spočívá v resekci postiženéčásti plíce. Při operaci je nutno postupovat opatrně,aby se aberantní arterie nevytrhla z aorty a nebyla pří-činou závažného krvácení [3, 6].

Histologické dělení. Histologicky se intralobárnísekvestrace dělí na formu cystickobronchiektatickou,která je častější a více symptomatická a na formu pseudo-tumorózní, která je vzácnější a většinou asymptomatická.

Frekvence výskytu. Frekvence není přesně známa,protože většina plicních sekvestrací zůstává asympto-matická. Existují studie, které udávají výskyt cca 20bronchogenních cyst za 20leté období.

Symptomatologie a diagnostika. V anamnéze sevyskytují recidivující plicní onemocnění od ranéhodětství.

Rentgenologicky se vyskytují různé a v průběhudoby se měnící nálezy, jež jsou chybně považovány zabronchiektázie, bronchopneumonie, cysty, abscesy čitumory. Intralobární sekvestrace se projevují okrsky sezvýšenou opacitou, jako zastření s nebo bez hydroae-rického fenoménu nebo jako cysty. Jiné nálezy zahrnu-jí pneumonitidy a fokální bronchiektázie. Extralobárníforma plicní sekvestrace se objevuje jako dobře ohra-ničené cysty nebo abnormální zastření v bázi dolníholevého laloku. Na CT vyšetření se zobrazí jako dobřeohraničené cysty nebo masa s hydroaerickým fenomé-nem. CT-angiografie prokáže odstup arterie ze systé-mového řečiště, což je rozhodující diagnostický znak[4, 9].

Schopnost CT-angiografie zobrazit současně arteri-ální zásobení, venózní drenáž a parenchymové změnyv jednom vyšetření z něj proto dělá vyšetření volby prodiagnostiku a předoperační posouzení plicní sekvestra-ce [5].

Diferenciální diagnostika. V diferenciální diagnosti-ce je nutné odlišit Bochdalekovu hernii, bronchiektá-zie, abscesy a empyémové dutiny [1].

MATERIÁL A METODY

Za období od dubna 2004 do září 2006 byli na Chirur-gické klinice FTN v Krči operováni tři pacienti s výsled-nou diagnózou plicní sekvestrace, dvě ženy a jeden muž,všichni ve věku 33 let. Údaje pochází ze záznamů Chi-rurgické kliniky a zahrnují věk, pohlaví, anamnestickéúdaje, symptomy. Byly zhodnoceny výsledky vyšetřenívčetně zobrazovacích metod. Pacienti byli indikovánik resekční terapii, za použití selektivní biluminální intu-bace. Jako přístup do dutiny hrudní byla zvolena poste-rolaterální torakotomie. Provedeny byly následující ope-race: bisegmentektomie, bazální segmentektomie S7-10a atypická klínovitá resekce. Resekované části plicníhoparenchymu byly vyšetřeny histologicky a potvrdily dia-gnózu plicní sekvestrace. Ve všech případech se jednaloo intralobární plicní sekvestraci. Pooperační průběh bezkomplikací.

KAZUISTIKA 1

Pacientka nekuřačka, anamnesticky prodělaná pneu-monie, bez zvláštní osobní anamnézy, ve věku 33 let,byla odeslána ORL k vyšetření na Plicní kliniku FTNsPv Praze 4 Krči pro náhodný RTG nález tumoru v levémhemitoraxu. Na RTG snímku plic v předozadní projekcibyl vlevo parakardiálně v dolním plicním poli popsánnehomogenní infiltrativní stín, promítající se v bočnéprojekci do dorzobazálního segmentu. Subjektivně bylapacientka zcela bez obtíží. Laboratorní vyšetření nevy-kazovala žádnou patologii. Dále bylo provedeno spiro-metrické vyšetření (FVC 5,0l, 24 %, FEV1 4,12, 116 %,Tiff 82 %, MEF 25-75, 105 %), bronchoskopie (normonález laryngoskopicky i bronchoskopicky, výplach nacytologii a mikrobiologii z dorzální bazální průduškylevého dolního plicního laloku), cytologické vyšetření(erytrocyty, ciliární bb.). Indikována byla CT-angiografiese závěrem, že ložisko imponuje jako extralobární plicnísekvestrace v levém dolním plicním laloku. Provedený-mi vyšetřeními byla stanovena diagnóza plicní sekvest-race, přívodná tepna odstupuje z descendentní aortyv úrovni obratlového těla Th10. Nemocná byla na pneu-mologicko-chirurgickém semináři indikována k prove-dení resekce plicní sekvestrace v dolním laloku levéplíce. Dne 29. 11. 2005 podstoupila levostrannou poste-

Rozhledy v chirurgii 127

Pacient Pohlaví Typ Lalok Symptomy Výkon Odstup arterie1. Žena Intralobární Levý dolní Opakované pneumonie Bisegmentektomie IX, X Hrudní aorta2. Žena Intralobární Pravý dolní Pneumonie Atypická resekce Břišní aorta3. Muž Intralobární Levý dolní Nebyly přítomny Bazální segmentektomie VII-X Hrudní aorta

Tab. 1. Soubor pacientů operovaných s výslednou diagnózou plicní sekvestraceTab. 1. A study group including patients operated for lung sequestration

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 127

rolaterální torakotomii, byla izolována a podvázánavětev aorty, následně provedena bisegmentektomie IX,X dolního laloku se sekvestrací a zavedena hrudní dre-náž. Po operaci proběhla extubace pacientky na sále.Hrudní drén pod vodní zámek. Pooperačně byla pacient-ka přeložena ke stabilizaci a monitoraci na Anesteziolo-gicko-resuscitační kliniku FTNsP, 1. 12. 2005 (druhý

pooperační den) byla pacientka v celkově dobrém stavukardiopulmonálně kompenzovaná přeložena zpět na Chi-rurgickou kliniku FTNsP. Histologické vyšetření odstra-něného plicního parenchymu potvrdilo klinickou diagnó-zu plicní sekvestrace. Pooperačně na standardním oddě-lení pacientka bez komplikací, po celou dobu intenzivnídechová rehabilitace. Na kontrolních RTG snímcích roz-

128 Rozhledy v chirurgii

Obr. 1. Angio CT

Obr. 2. Angio CT

Obr. 3. Angio CT

Obr. 4. CT hrudníku

Obr. 5. CT hrudníku

Obr. 6. CT hrudníku

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 128

vinutí zbylého parenchymu a hrudní drén odstraněn pátýpooperační den. Dimise do domácího ošetřování bylamožná šestý pooperační den.

KAZUISTIKA 2

Pacientka ve věku 33 let byla opakovaně vyšetřenaa léčena na obvodní plicní ambulanci pro pravostrannoubronchopneumonii. V rámci dovyšetření bylo provedenonativní CT hrudníku (kontrast nebyl podán pro anamné-zu alergie na kontrastní látku) s nálezem ložiska chronic-ké pneumonitidy s rozpadovými dutinami v dolním lalo-ku pravé plíce široce nasedající na pleuru. Další vyšetře-ní zahrnovala provedení spirometrie (FVC 3,52, 100 %,FEV1 3,16, 104 %, Tiff 90 %, MEF 25-75, 102 %), bron-choskopie (nález mírných zánětlivých změn bronchiálnísliznice, jinak v dohledu optiky normální endoskopickýnález, cytologicky PAP II). Na pneumologicko-chirur-gickém semináři indikována k provedení pravostrannétorakotomie s atypickou resekcí destruované plicní tkáněv nutném rozsahu. Operace byla provedena dne 10. 4.2006 na Chirurgické klinice FTNsP. Peroperačně nalezendolní lalok fixován plošnými srůsty ke stěně hrudní,mediastinu i bránici, proto byl nejprve postupně uvolněn.Při preparaci nalezena atypická větev o průměru cca5mm, která pronikala skrze bránici v zadním úhlu a doplíce vstupovala v dolním zadním okraji. Po podvazucévy byla provedena pomocí stapleru atypická resekcečásti dolního laloku s pozánětlivými změnami, včetněgigantického vakovitého rozšíření. Pooperační stabiliza-ce opět na Anesteziologicko-resuscitační klinice FTNsP,12. 4. 2006 (druhý pooperační den) překlad zpět na Chi-rurgickou kliniku FTNsP. Histologické vyšetření potvr-dilo klinickou diagnózu plicní sekvestrace. Pooperačněbyla pacientka na standardním oddělení bez komplikací,po celou dobu prováděla intenzivní dechovou rehabilita-ci. Na kontrolních RTG snímcích rozvinutí zbyléhoparenchymu a hrudní drén odstraněn třetí pooperačníden. Překlad k doléčení a rehabilitaci na Pneumologic-kou kliniku FTNsP čtvrtý pooperační den.

KAZUISTIKA 3

Pacientovi ve věku 33 let byl v rámci předoperačníhovyšetření před exstirpací dentální cysty proveden RTGsnímek hrudníku, kde byl popsán ložiskový stín vlevobazálně (při porovnání byl tentýž stín již na snímku předtřemi lety). Pacient kuřák byl subjektivně bez dechovýchobtíží, anamnesticky pouze chronický kuřácký kašels minimální expektorací. Dovyšetření proběhlo na Pneu-mologické klinice FTNsP, kde podstoupil bronchoskopii(s normálním endoskopickým nálezem, cytologicky bezprůkazu maligních buněk), spirometrii (FVC 86 %, 4,43,

FEV1 85 %, 3,66, FEV1/FVC 83 %, MEF 50 76 %). NaCT hrudníku nález solidního ložiskového procesu levéhodolního plicního laloku bez mediastinální a hilové lym-fadenopatie. Na indikačním semináři byla doporučenaoperační revize s peroperační biopsií a event. resekčnívýkon podle výsledku. Vzhledem k anamnéze a věkubylo vysloveno podezření na plicní sekvestraci. Dne 15.11. 2006 podstoupil pacient operaci. V dolním lalokulevé plíce bylo nalezeno na CT popisované ložisko, kterévšak zasahovalo poměrně centrálně, pročež byla prove-dena bazální segmentektomie SVII-X vlevo. Po odstra-nění preparátu po naříznutí ložiska vytékalo větší množ-ství nepáchnoucího hnědozeleného sekretu. Histologicképeroperační vyšetření nepotvrdilo malignitu. Pooperačněproběhla extubace pacienta na sále a pacient byl předánk monitoraci a stabilizaci na Anesteziologicko-resusci-tační kliniku FTNsP, standardně pak překlad proběhlzpět na Chirurgickou kliniku FTNsP druhý pooperačníden. Další pooperační průběh byl bez komplikací s ven-tilační, oběhovou i orgánovou stabilitou. Hrudní drén bylextrahován pátý pooperační den a pacient byl šestý poo-perační den přeložen na Pneumologickou kliniku FTNsPk doléčení.

DISKUSE

Plicní sekvestrace jako vrozená plicní malformace jevzácné onemocnění, které zůstává obvykle asymptoma-tické, může však působit opakované infekty dýchacíchcest od dětství. Diagnostikována bývá plicní sekvestracena RTG snímku srdce a plic obvykle jako náhodný nález,kdy je následně indikováno CT hrudníku. Vysloví-li sepodezření na plicní sekvestraci, je plně indikována CTangiografie jako metoda volby. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit Bochdaleko-vu hernii, bronchiektázie, abscesy a empyémové dutiny.

ZÁVĚR

V prezentovaném souboru tří pacientů bylo dvakrátvysloveno podezření na plicní sekvestraci, potvrzenobylo pouze jednou provedenou CT-angiografií. Pacientibyli indikováni k operační revizi a byly provedeny ope-race: bisegmentektomie, bazální segmentektomie S7-10a atypická klínovitá resekce. Resekované části plicníhoparenchymu byly vyšetřeny histologicky a potvrdily dia-gnózu plicní sekvestrace, ve všech třech případech sejednalo o intralobární typ. Pooperační průběh byl bezkomplikací.

V literatuře jsou obvykle pro plicní sekvestraci jakokurativní resekční výkony prováděny lobektomie. V pre-zentovaném souboru pacientů byly zvoleny resekcemenšího rozsahu s přihlédnutím k věku pacienta a pro-

Rozhledy v chirurgii 129

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 129

kázanému benignímu původu malformace vždys dobrým výsledkem.

LITERATURA1. Kopřiva, F., Michálková, K., Mikulášová, J. Intralobární

sekvestrace plic. Čs. Pediat., 1992, roč. 47, č. 10, s. 609–611.2. Fanta, J., Řehák, F., Schützner, J., Vondráčková, M. Sekvest-

race plic. Rozhl. Chir., 1989, roč. 68, č. 10, s. 640–645.3. Kabelka, M., et al. Vývojové malformace. Plicní sekvestrace. In:

Dětská chirurgie. Karolinum, Praha 1992. s. 136–137.4. Meissner, V., Chmelík, M., Kuchař, O., Kaupa, R., Horáček,

J. Neobvyklé spojení plicní sekvestrace s bronchioalveolárnímkarcinomem. Stud. Pneumol. Phtiseol. Cechoslov., 1989, roč. 49,č. 9, s. 624–628.

5. Kang, M., Khandelwal, N., Ojili, V., Rao, K. L., Rana,S. S. Multidetector CT Angiography in Pulmonary Sequestration.

J. Comput. Assist. Tomogr., 2006, roč. 30(6), č. 11/12,s. 926–932.

6. Polák, J. Plicní sekvestrace v rentgenologickém a angiografic-kém obraze. Stud. Pneumol. Phtiseol. Cechoslov., 1990, roč. 50,č. 1/2, s. 23–33.

7. Dinkel, H. P., Hoppe, H., Striffeler, H. U., Triller, J. Präopera-tive arterielle Embolisation einer intralobären Lungensequestrati-on. In: Der Radiologie. Springer-Verlag 2001, roč. 41,s. 1001–1004.

8. Pikwer, A., Gyllsted, E., Lillo-Gil, R., Jönsson, P., Gudbjarts-son, T. Pulmonary sequestration – A review of 8 cases treatedwith lobectomy. Scand. J. Surg., 2006, roč. 95, č. 3, s. 190–194.

9. Shanmugan, G. Adult congenital lung disease. Europ. J. Cardio-thoracic. Surg., 2005, roč. 28, s. 483–489.

MUDr. A. VernerováChirurgická klinika 1. LF UK a FTNsP

Vídeňská 800140 59 Praha 4 Krč

130 Rozhledy v chirurgii

Randomizovaná studie: splenektomie kontra zachování sleziny při proximálním karcinomu žaludku

W. Yu, G. S. Choi, H. Y. Chung(oddělení chirugie Univerzita Taegu, Korea)

Brit. J. Surg., 93, 2006, p. 559–563

Autoři se zabývají často diskutovanou otázkou, zda provádět či neprovádět splenektomii u karcinomu proximální-ho žaludku tam, kde nejsou makroskopicky postižené uzliny v hilu sleziny. Ačkoliv je splenektomie některými auto-ry doporučována, jiní namítají, že splenektomie často selže ve snaze prodloužit život nemocného a naopak je vyššímorbidita i mortalita při splenektomii. Autoři srovnávají dvě skupiny: 104 totálních gastrektomií se splenektomiía 103 totálních gastrektomií bez splenektomie. Průměrný počet sledovaných uzlin byl v obou skupinách 40. Ve sku-pině se splenektomií byl v hilu sleziny 93x nález negativní, 11x pozitivní. Ve skupině se zachováním sleziny byl nálezv hilu sleziny 97x negativní, 6x pozitivní. Při zhodnocení obou skupin tj. 207 pacientů, 7 se ztratilo z evidence. Zby-lých 200 pacientů – 51 pacientů zemřelo do 5 let ve skupině bez splenektomie a 45 se splenektomií, což není statis-ticky významné. Pětileté přežití bylo 53 % proti 50 % ve prospěch splenektomovaných. Pooperační komplikace bylyvyšší ve skupině splenektomovaných (16 proti 9 nemocným). Autoři podle svých výsledků považují preventivní sple-nektomii při makroskopicky nezměněných uzlinách v hilu sleziny za neoprávněnou.

Jan SchütznerIII. chirurgická klinika 1. LF UK Praha a FN Motol

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 130

ÚVOD

Cílem článku je prezentovat aktuální informacev oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního kar-cinomu prsu (ILC). Zatímco u časného stadia invazivní-ho duktálního karcinomu prsu (IDC) je v indikovanýchpřípadech parciální mastektomie doplněná radioterapiístandardní metodou, tak u časného stadia ILC převládáablace prsu.

DISKUSE

ILC se vyskytuje v 5–10 % případů a je druhým nej-častějším histologickým typem karcinomu prsu [1].

ILC má odlišné biologické vlastnosti než IDC.Z mor-fologického hlediska je charakteristický difuzní způsobrůstu nádoru, kdy nádorové buňky rostou samostatněnebo v jednobuněčných řadách. Dalším charakteristic-kým znakem je minimální desmoplastická čili fibrózní

reakce okolní prsní tkáně [1]. Koincidence s lobulárnímin situ karcinomem dosahuje až 70 %, jindy se může sou-časně prokázat intraduktální nebo infiltrující duktálníkarcinom. Výše zmíněné patologické vlastnosti předur-čují tuto histologickou variantu karcinomu prsu k obtíž-né diagnostice. Zejména velikost nádoru je při klinickéma radiodiagnostickém vyšetření často podhodnocena(Obr. 1) [2, 3, 4]. Palpačně se ILC často prezentuje jakonepřesně ohraničené ztluštění prsní tkáně, zatímcou duktálního karcinomu je to velmi často dobře hmatnárezistence. Důsledkem je častější přítomnost nádoru

Rozhledy v chirurgii 131

Parciální mastektomie nebo ablace prsu v terapii invazivního lobulárního karcinomu?

Julínek S.1, Winkler L.1, Sečkařová D.2

1Oddělení jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha, prim. MUDr. L.Winkler2Radiodiagnostické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha, prim. MUDr. J. Urbanová

Souhrn

Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Parciální mastektomie nebo ablace prsu v terapii invazivníholobulárního karcinomu?

Autoři v přehledném článku podávají aktuální poznatky v oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního karcinomu prsu, kterýtvoří cca 5–10 % všech karcinomů prsu. Zatímco u časného stadia invazivního duktálního karcinomu prsu je parciální mastektomie dopl-něná radioterapií standardním postupem, tak u invazivního lobulárního karcinomu převládá ablace prsu. Recentní randomizované studieprokázaly, že nejsou rozdíly v lokoregionální recidivě a přežití pacientek mezi invazivním lobulárním a duktálním karcinomem prsu poprs zachovávajícím výkonu. Dalším poznatkem je, že není rozdíl v přežití u ILC po parciální mastektomii nebo ablaci prsu.

Klíčová slova: invazivní lobulární karcinom prsu – parciální mastektomie – lokální recidiva – přežití

Summary

Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Partial Mastectomy vs. Breast Ablation in Treatment of InvasiveLobulary Carcinoma

The aim of this paper is presentation a new knowledge about surgical therapy of the invasive lobular breast cancers. Invasive lobularcarcinoma (ILC) accounts for 5% to 10% of all invasive breast cancers. Although breast conservation therapy using local excision andpostoperative irradiation is a standard therapy for early invasive ductal breast cancer, the result of this strategy in ILC is not well docu-mented. Overall survival and local recurrance (ILC) is not affected by the type of surgical treatment- breast conservation surgery or totalmastectomy.

Key words: invasive lobular breast cancer – breast conservation surgery – recurrence – overall survival

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 131–133.

Obr. 1. Magnetická rezonance je v současné době nejsenzi-tivnější zobrazovací metoda pro karcinom prsuPic. 1. MRI is, currently, the most sensitive imaging methodfor detection of breast carcinomas

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 131

v resekční linii a tím rostoucí počet opakovaných resek-cí nebo ablací prsu.

Nejsenzitivnější zobrazovací metoda v diagnosticekarcinomu prsu je magnetická rezonance (MR), u kterése senzitivita uvádí až v 100 % případů. Nevýhodou jeklesající specifita a také vysoká cena vyšetření [5]. MRu ILC nejlépe posoudí skutečnou velikost ložiska a even-tuální výskyt multifokálního, multicentrického nebobilaterálního karcinomu prsu (Obr. 2). Multifokální kar-cinom je definován přítomností více ložisek nádoruv jediném kvadrantu. U multicentrického karcinomu seložiska nacházejí v rozdílných kvadrantech.

Při mamografickém vyšetření je diagnostikován mul-tifokální karcinom v 5–10 % případů [6]. SenzitivnějšíMR odhalí multifokální karcinom dokonce až v 40 %případů [7, 8]. Výsledkům MR odpovídá procentuálnízastoupení multifokálního ca při patologickém zpracová-ní, které se uvádí mezi 30–60 % [9, 10].Ablace prsu u ILC vycházela z některých starších studií,ve kterých byla kratší doba přežití v porovnání s IDC[11] a předpokládala se horší lokoregionální kontrolaonemocnění při větší biologické agresivitě nádoru [12].Dalším argumentem pro ablaci prsu je obtížné dosažení

čistých resekčních okrajů a multicentrický, multifokálnínebo bilaterální výskyt u ILC [13]. Tato pozorovánívedla k odmítání parciálních chirurgických výkonůi u časných stadií ILC a byly preferovány výkony radi-kální tedy ablace prsu. U obou typů operačních výkonůje nutné vyšetření spádových uzlin formou exenteraceaxilly nebo sentinelové uzliny.

I když je u ILC častější výskyt multifokálního karci-nomu, tak následná adjuvantní radioterapie a systémováléčba po prs zachovávajícím výkonu eliminuje případnéreziduální fokusy tumoru a riziko lokální recidivy neby-lo ve většině studií zvýšené. Pouze u 2 starších studiíbylo riziko lokálního selhání léčby větší [14, 15]. Násle-dující větší studie neshledaly významnější rozdílyv lokoregionální recidivě u ILC léčeného parciální mas-tektomií nebo ablací prsu (Obr. 3) [16, 17]. Dalším pře-kvapující zjištěním bylo, že procento lokoregionálníchrecidiv je po parciální mastektomii u ILC a IDC podob-né (Obr. 4) [18, 19].

Chirurgický výkon je u karcinomu prsu označován zaonkologicky radikální v případě, jsou-li čisté resekčníokraje a tumor je minimálně 2 mm (optimálně alespoň 1cm) vzdálen od resekční linie. Dosažení čistých resekč-ních okrajů je u ILC obtížnější než u IDC. Je to jednakzpůsobeno podhodnocením velikosti tumoru při MGa sonografické vyšetření a často neurčitým pohmatovýmnálezem během operace. Proto jsou u ILC přítomnynádorové buňky v resekční linii až v 60 % při iniciálnímparciálním výkonu, zatímco u IDC jsou zastoupenyresekční okraje s nádorem cca do 25 % [20, 21, 4].

Některé dřívější studie prokázaly horší prognózu paci-entek s ILC [11]. Podle výsledků recentních studií, vekterých bylo dosaženo čistých resekčních okrajů, nebylzaznamenán rozdíl v délce přežití u pacientek s ILCa IDC. V největší a nejreprezentativnější studii NationalBreast Cancer Data, ve které bylo zahrnuto 320 tisícpacientek je dosaženo pětileté přežití po parciální mas-tektomii u ILC 87 % a u IDC 84 % [22].

132 Rozhledy v chirurgii

Obr. 2. Snímek vlevo zobrazuje 2 ložiska karcinomu prsuv různých kvadrantech (multicentrický karcinom). Na pra-vém snímku vidíme 2 ložiska ve stejném kvadrantu (multi-fokální karcinom)Pic. 2. The left view shows 2 foci of the breast carcinoma intwo different quadrants (multicentric carcinoma). Theright view depicts 2 foci in the same quadrant (multifocalcarcinoma)

Obr. 4. Po parciální mastektomii je lokální recidiva u ILCstejně častá jako u IDCPic. 4. Local relaps rates after parcial mastectomy are iden-tical for both the ILC and IDC

Obr. 3. Ablace prsu u ILC nevede v porovnání s parciálnímastektomií k lepší lokální kontrole onemocněníPic. 3. Breast ablation (vs. partial mastectomy) in ILC hasnot proved to result in better local control of the disorder

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 132

ZÁVĚR

Současné znalosti v oblastech přežití a lokální recidi-vy u ILC nás nutí ke změně pohledu na ablaci prsu u tétohistologické varianty karcinomu prsu. Recentní rando-mizované studie neprokázaly po parciální mastektomiiv těchto dvou zásadních parametrech rozdílné výsledkyv porovnání s IDC. Parciální mastektomie u časného sta-dia ILC je stejně kurativní metoda jako parciální mas-tektomie u IDC doplněná o adjuvantní radioterapiia systémovou léčbu. Problematická zůstává vysoká mírapřítomnosti karcinomu v resekčních okrajích preparátu,která se uvádí až v 60 % případů.

Ke snížení vysokého počtu pozitivních resekčníchokrajů by mělo přinést plošnější využití MR, kteráv porovnání s MG a ultrazvukem exaktně stanoví veli-kost ložiska a případně vyloučí další fokusy tumoru. Dal-ším přístupem jak minimalizovat počet reoperací je pero-perační vyšetření preparátu ze zmrazených řezů nebootiskovou cytologií.

LITERATURA1. Arpino, G., Bardou, V. J., Clark, G. M., et al. Infiltrating lobu-

lar carcinoma of the breast: tumor characteristics and clinical out-come. Breast Cancer Res., 2004, č. 6, s. 149–156.

2. Selinko, V. L., Middleton, L. P., Dempsey, P. J. Role of sono-graphy in diagnosing and staging invasive lobular carcinoma. J.Clin. Ultrasound., 2004, č. 32, s. 323–332.

3. Uchiyama, N., Miyakawa, K., Moriyama ,N., et al. Radiograp-hic features of invasive lobular carcinoma of the breast. Radiat.Med., 2001, č. 19, s. 19–25.

4. Yeatman, T. J., Cantor, A. B., Smith, T. J., et al. Tumor biolo-gy of infiltrating lobular carcinoma: implications for manage-ment. Ann. Surg., 1995, č. 222, s. 549–561.

5. Weinstein, S. P., Orel, S. G., Heller, R., et al. MR imaging of thebreast in patients with invasive lobular carcinoma. AJR Am. J.Roentgenol., 2001, č. 176, s. 399–406.

6. Zonderland, H. M., Coerkamp, E. G., Hermans, J., van deVijver, M. J. Diagnosis of multifocal primary breast cancer bythe use of bilateral whole-breast ultrasound 577. Diagnosis of bre-ast cancer: contributionof US as an adjunct to mammography.Radiology, 1999, č. 213, s. 413–422.

7. Fischer, U., Kopka, L., Grabbe, E. Breast carcinoma: effect ofpre-operative contrast-enhanced MR imaging on the therapeuticapproach. Radiology, 1999, č. 13, s. 881–888.

8. Kramer, S., Schultz-Wendtland, R., Hagedorn, K. Magneticresonance imaging and its role in the diagnosis of multicentricbreast cancer. Anticancer Res., 1998, č. 18, s. 2163–2164.

9. Holland, R., Veling, S. H. J., Mravunac, M., Hendriks, J. H.C. L. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas:

implications for clinical trials of breast conserving surgery. Can-cer, 1985, č. 56, s. 979–990.

10. Lesser, M. L., Rosen, P. P., Kinne, D. W. Multicentricity andbilaterality in invasive breast carcinoma. Surgery, 1982, č. 91,s. 234–240.

11. Ashikari, R., Huvos, A. G., Urban, J. A., Robbins, G. F. Infilt-rating lobular carcinoma of the breast. Cancer, 1973, č. 31, s. 110-116.

12. Mate, T. P., Carter, D., Fischer, D. B., et al. A clinical and histo-pathologic analysis of conservative surgery and radiation therapyin Stage I and II breast carcinoma. Cancer, 1986, č. 58,s. 1995–2002.

13. Ashikari, R., Huvos, A. G., Urban, J. A., et al. Infiltrating lobu-lar carcinoma of the breast. Cancer, 1973, č. 31, s. 110–116.

14. Kurtz, J. M, Jacquemier, M., Torhorst, J., et al. Conservationtherapy for breast cancers other than infiltrating ductal carcino-mas. Cancer, 1989, č. 63, s. 1630–1650.

15. Du Toit, R. S., Locker, A. P., Ellis, I. O., et al. An evaluation ofdifferences in prognosis, recurrence pattern and receptor statusbetween invasive lobular and other invasive carcinomas of thebreast. Eur. J. Surg. Oncol., 1991, č. 17, s. 251–257.

16. Holland, P. A., Shah, A., Baildam, A. D. Lobular carcinoma ofthe breast can be managed by breast-conserving therapy. BJS1995, r. 82, s. 1364–1366.

17. Warneke, J., Berger, R., Johnston, C. Lumpectomy and radiati-on treatment for invasive lobular carcinoma of the breast. Am. J.Surg., 1996, č. 172, s. 496–500.

18. Silverstein, M. J., Lewinsky, B. S., Walsman, J. R., et al. Infilt-rating lobular carcinoma is it different from infiltrating ductal car-cinoma. Cancer, 1994, č. 73, s. 1673–1677.

19. Sastre-Garau, X., Jouve, M., Asselain, B., et al. Infiltratinglobular carcinoma of the breast. Clinicopathological analysis of975 cases with reference to data on conservative therapy andmetastatic patterns. Cancer, 1996, č. 77, s. 113–120(R).

20. Silverstein, M. J., Lewinsky, B. S., Walsman, J. R., et al. Infilt-rating lobularcarcinoma: is it different from infiltratingductal car-cinoma. Cancer, 1994, č. 73, s. 1673–1677.

21. Moore, M. M., Borossa, G., Imbrie, J. Z., Fechner, R. E.,Slingluff, C. L., Adams, R. B., Hanks, J. B. Association ofInfiltrating Lobular Carcinoma With Positive Surgical MarginsAfter Breast-Conservation Therapy. Ann. of Surg., ročník 231,č. 6,s. 877–882.

22. Fisher, B., Anderson, S., Redmond ,C. K., Wolmark, N., Wic-kerham, D. L., Cronin, W. M. Reanalysis and results after 12years of follow-up in a randomized clinical trial comparing totalmastectomy with lumpectomy with or without irradiation in thetreatment of breast cancer. N. Engl. J. Med., 1995, č. 333,s. 1456–1461.

23. Korhonen, T., Huhtala, H., Holli, K. A comparison of the bio-logical and clinical features of invasive lobular and ductal carci-nomas of the breast. Breast Cancer Research and Treatment,2004, č. 85, s. 23.

24. Schnitt, S. J., Connolly, J. L., Recht, A., et al. Influence ofinfiltrating lobular histology on local tumor control in breast can-cer patients treated with conservative surgery and radiotherapy.Cancer, 1989, č. 64, s. 448–454.

MUDr. S. JulínekOddělení jednodenní chirurgie Palas Athéna

Hviezdoslavova 509140 00 Praha 4

e-mail: simon.julinek@seznam.cz

Rozhledy v chirurgii 133

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 133

ÚVOD

Defekty měkkých tkání dolní třetiny bérce, hleznaa oblasti patní kosti a jejich rekonstrukce jsou stále pro-blémem v traumatologii zejména pro tenký kožní kryta špatné krevní zásobení v této oblasti. Anatomické stu-die Masqueleta [7] a dalších [2, 9, 10] na vaskularizova-ných nervových transplantátech ukázaly, že senzitivnínervy dolní končetiny – nervus saphenus, nervus suralisa nervus peronaeus superficialis – jsou provázeny boha-tou cévní sítí s četnými anastomózami suprafasciálněi do kůže a lze zde bezpečně vytvořit fasciální nebo fas-ciokutánní laloky.

V posledních desetiletích s rozvojem mikrochirurgiejsou volné laloky přenášené mikrochirurgickou techni-kou všeobecně akceptovány jako metoda volby v řešenídefektů měkkých tkání v oblasti dolní třetiny bérce, hlez-na a nohy. Relativně novou metodou je reverzní stopko-vaný fasciální nebo fasciokutánní surální lalok na arteria

suralis superficialis spolu s vena saphena parva a senzi-tivním nervus suralis. Tento lalok lze při jeho konstrukciužít i jako fasciomuskulární. Jeví se jako velmi vhodnámožnost rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třeti-ny bérce, hlezna a oblasti patní kosti a současně jakovhodná alternativa volnému laloku.

Cílem práce je prezentovat možnosti použití distálněstopkovaného suralis laloku k rekonstrukci defektů měk-kých tkání distální třetiny bérce, kotníků a paty v trau-matologické indikaci.

MATERIÁL A METODA

V našem traumacentru s 200 lůžky bylo za posledníchpět let provedeno 31 suralis laloků u pacientů s poúrazo-vými defekty měkkých tkání. V jedenácti případech byllalok konstruován jako fasciokutánní a ve 20 případechjako kutánní. Devět výkonů bylo provedeno do 72 hodinod úrazu a 22 v pozdějším období. Všechny laloky jsme

134 Rozhledy v chirurgii

Rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce,hlezna a nohy použitím suralis laloku

Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.

Úrazová nemocnice Brno - Traumacentrum, ředitel: prof. MUDr. M. Janeček, CSc.Klinika traumatologie LF MU v Úrazové nemocnici v Brně, přednosta: prof. MUDr. P. Wendsche, CSc.

Souhrn

Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce,hlezna a nohy použitím suralis laloku

Krytí defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, oblasti hlezenného kloubu a oblasti paty je doménou volných laloků. Distálně stop-kovaný suralis lalok na nervově-cévní stopce arteria suralis superficialis a nervus suralis byl poprvé popsán Masqueletem.Léčili jsme touto metodou 31 pacientů s poúrazovými defekty měkkých tkání v oblasti dolní třetiny bérce, hlezna a nohy. Všechny lalo-ky přežily. Ve třech případech jsme pooperačně řešili marginální nekrózu. Velké laloky vykazovaly mírnou venózní kongesci.Prezentujeme vlastní klinické zkušenosti použitím modifikované původní operační techniky. Výhody tohoto laloku spatřujeme ve spo-lehlivém cévním zásobení, jednoduchosti a rychlosti chirurgické procedury a také v možnosti zachování intaktních velkých cév.

Klíčová slova: suralis lalok – neurofasciokutánní lalok – rekonstrukce distálního bérce a nohy

Summary

Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Reconstruction of Soft Tissue Defects of Lower Leg, Ankleand Foot using Sural Flap

Covering soft-tissue injuries on the lower third of the leg, ankle joint and on the calcaneal part of the foot has so far been the doma-in for free flap use. The distally based superficial sural artery flap with vascular axis of the sural nerve was first described by Masquelet.We treated 31 patients after injuries with this method. No flap failed. Necrosis of the edges affected three flaps. Most fiaps showed slightvenous congestion.The authors present their clinical experience using this technique. The advantages are the following: the blood supply is reliable, elevati-on is easy and quick and major arteries are not sacrified.

Key words: sural flap – neurofasciocutaneous flap – distal leg and foot reconstruction

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 134–138.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 134

operovali metodou popsanou v roce 1992 Hasegawou [3]s vlastní modifikací. Největší lalok byl velikosti 15x8 cma nejmenší 5x3 cm. Recipientním místem byl mediálníkotník (5 pacientů), laterální kotník (14 pacientů), pata(5 pacientů), distální třetina bérce (5 pacientů) a Achillo-va šlacha ( 2 pacienti).

OPERAČNÍ TECHNIKA

Lalok je zásoben arteria suralis superficialis, kteráprovází vena saphena parva a nervus suralis. Arterie

vydává malé větve k zásobení dolní třetiny bérce.V dolní části tibiofibulárního prostoru anastomózuje seseptokutánními větvemi jdoucími z peroneální arteriea arteria tibialis posterior.

Lalok může být vytvořen kdekoliv v dolních dvou tře-tinách dorzální části bérce, přičemž je vhodné ho uložitcentrálně mezi obě bříška m. gastrocnemius. Operujemev pronační poloze pacienta. Vyznačíme tvar laloku podlevelikosti recipientního defektu. Pivot point stopky jezhruba 5 cm nad zevním kotníkem (Nákres 1). Zde jsoupatrné spojky s peroneální arterií, které musíme zacho-vat. Kožní incizi začínáme nad pivot pointem. Disekuje-me subdermální vrstvu a verifikujeme nervus suralis.Ten leží nejlaterálněji. Mediálně od něho je patrná venasaphena parva a mezi nervem a venou je tenká arteriasuralis superficialis (Nákres 2). V místě stopky je vhod-né elevovat i fascii v šířce asi 2 cm, což chrání poměrněgracilní struktury stopky. Proximálně venu saphenuparvu doporučujeme přerušit jako poslední, tedy až povytvoření celého laloku.

Místo odběru laloku může být následně rekonstruová-no přímou suturou pokud je menší než 5 cm. V opačnémpřípadě vzniklý defekt kryjeme meshovaným volnýmtransplantátem.

V místě-původního defektu provedeme dostatečněradikální debridement rány. Lalok do místa podvlékámepodkožním tunelem, který vytvoříme tupou disekcí. Pod-kožní tunel musí být dostatečně prostorný, aby nedošlok zaškrcení stopky laloku. Nad stopkou laloku suturukožního krytu neprovádíme. Stopku pokrýváme dermo-epidermální štěpem. Rotace laloku do defektu musí býtbez jakéhokoliv napětí. Okraje laloku fixujeme adaptač-ními stehy. Lokální antibiotika a drenáž doporučujeme.Celkově antibiotika aplikujeme jen v jedné dávcev úvodu operace. Všechny pacienty zajišťujeme nízkomo-lekulárním heparinem v preventivní dávce. Končetinunefixujeme dlahou, pouze ji vhodně podložíme tak, abynedocházelo k tlaku na lalok. Po operaci zahajujeme čas-nou rehabilitaci s vertikalizací a odlehčením končetiny.

VÝSLEDKY

Z provedených 31 laloků jsme ve třech případechzaznamenali marginální nekrózu laloku. Všechny lalokypřežily (Tab. 1). Většina z nich, zejména ty větší, v prv-ních dnech a týdnech vykazovala známky venózní kon-gesce, která však postupně regredovala.

DISKUSE

Možnost využít konkomitantní arterie u senzitivníchnervů jako štěp popsali již v roce 1976 Taylor a Ham [4].Masquelet [7] prokázal v roce 1992 použitím latexem

Rozhledy v chirurgii 135

Nákres 1. Nákres distálně stopkovaného suralis laloku nazadní straně bérceScheme 1. The schema of a distal pedicle flap on the poste-rior part of the cruris

Nákres 2. Obrázek ukazuje anatomické uspořádání venasaphena parva, arteria suralis superficialis a nervus suralis.Nerv je uložen na laterální straněScheme 2. The picture depicts anatomy of the v.saphenaparva, arteria suralis superficialis and nervus suralis. Thenerve is located laterally

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 135

barvených preparátů četné spojky, které arterie vydávajído suprafasciálního prostoru a navrhl koncepci neurova-skulárních laloků. Současně také demonstroval možnos-ti a bezpečné použití ostrůvkového laloku na vaskulárnístopce při nervus suralis jdoucí z distální části. Teprveo rok později Hasegawa [3] vytvořil soubor 21 lalokůa propracoval operační techniku. Tuto operační technikupoužíváme také. Naší modifikací je podvlečení stopkylaloku do místa defektu dostatečně širokým podkožnímtunelem, který stopku neischemizuje. Naši modifikacineprovádíme v místech, kde stopka laloku jde přes Achil-lovu šlachu. Zde doporučujeme otevřenou preparaci.

Arteriální krevní zásobení laloku pochází z arteriasuralis superficialis a je dostatečné a spolehlivé. Podleanatomických studií Masqueleta arterie vytváří viditelnýkmen v 65 % případů a ve 35 % vytváří suprafasciálněležící řečiště. Proto je vhodné se stopkou uvolnit i částfascie. V obou případech anatomických variet arteriasuralis superficialis anastomózuje s peroneální arteriív oblasti nad zevním kotníkem [1, 7].

Zatímco venózní zásobení reverzního předloketního

laloku je popsáno, u suralis laloku tomu tak není. Exis-tují domněnky, že venózní tok jde pravděpodobně přessuprafasciální venózní řečiště superficiální surální žíly,dále přes véna saphena parva a i přes septokutánní žílydo vény peroneální [6, 7].

Co se velikosti laloku týká námi největší odebraný lalokbyl 15x8 cm. Plně se shodujeme se zahraničními autory,že větší laloky mají tendenci k venostáze a jejich edémpřetrvává i několik týdnů [3, 4, 5, 8]. Marginální nekrózulaloku jsme sledovali ve třech případech. Vždy se jednaloo starší pacienty a dlouholeté kuřáky cigaret. Obecně lzeříct, že u nikotinistů stejně tak jako u diabetiků pozoruje-me častější komplikace v hojení lalokových plastik.

U tohoto laloku spatřujeme dvě hlavní výhody. Tatometoda je snadná a rychlá a nepotřebuje žádné speciálnívybavení. Lalok vytvoříme bez jakékoliv pomocné čidoplňkové zobrazovací metody a průměrná doba uvolně-ní laloku je 20 minut. Ve srovnání s volnými laloky pře-nášenými mikrochirurgickou technikou nemusíme obě-tovat velké arterie, což není zanedbatelné u většinou jiždosti úrazem postižené končetiny.

136 Rozhledy v chirurgii

Pacient Věk, pohlaví Mechanismus úrazu Místo defektu Typ laloku Rozměry laloku (cm) Komplikace1 28, M Autohavárie Mediální kotník Kutánní 13x10 02 39, M Motocyklista Pata Kutánní 7x4 03 52, Ž Pád z výšky Laterální kotník Fasciokutánní 6x5 04 53, M Chodec Mediální kotník Kutánní 8x6 05 23, M Motocyklista Distální bérec Kutánní 5x4 06 32, M Autohavárie Pata Kutánní 7x5 07 62, M Autohavárie Laterální kotník Kutánní 8x5 Marginální nekróza8 51, M Motocyklista Mediální kotník Kutánní 15x8 09 48, M Cyklista Pata Kutánní 7x3 010 19, Ž Motocyklista Laterální kotník Fasciokutánní 5x5 Marginální nekróza11 39, Ž Autohavárie Achillova šlacha Kutánní 10x8 012 30, M Motocyklista Pata Fasciokutánní 7x5 013 66, M Pád z výšky Laterální kotník Fasciokutánní 6x3 Marginální nekróza14 47, M Autohavárie pata Kutánní 8x6 015 58, M Chodec mediální kotník Kutánní 5x4 016 38, M Motocyklista distální bérec Kutánní 6x3 017 52, M Cyklista laterální kotník Kutánní 5x3 018 42, M Pád z výšky Achillova šlacha Fasciokutánní 5x4 019 67,M Autohavárie Laterální kotník Kutánní 6x4 020 21, M Motocyklista Laterální kotník Fasciokutánní 7x5 021 53, M Chodec Distální bérec Kutánní 10x3 022 18, Ž Autohavárie Laterální kotník Fasciokutánní 6x5 023 43, Ž Motocyklista Mediální kotník Kutánní 7x4 024 51, M Chodec Laterální kotník Fasciokutánní 10x6 025 60, M Autohavárie Distální bérec Fasciokutánní 6x4 026 33, M Autohavárie Laterální kotník Kutánní 5x5 027 40, M Motocyklista Laterální kotník Fasciokutánní 8x5 028 28, M Autohavárie Distální bérec Kutánní 9x5 029 51, M Chodec Laterální kotník Kutánní 5x5 030 48, M Autohavárie Laterální kotník Fasciokutánní 6x5 031 35, M Motocyklista Laterální kotník kutánní 7x5 0

Tab. 1. Soubor pacientůTab. 1. The patient group

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 136

Hlavní nevýhodou se jeví přerušení nervus suraliss následnou hypestezií laterální plochy paty a nohy. Sub-jektivní stesky pacientů podle našeho sledování nejsounikterak závažné. Další nevýhodou může být u obézníchpacientů nadbytečnost laloku. Ve dvou případech jsmeve druhé době řešili abundanci měkkých tkání jejichredukcí.

Odběrové místo na zadní straně lýtka může být pri-márně uzavřeno při defektu do 5 cm. Větší defekty uza-víráme volným transplantátem. V hojení odběrovéhomísta jsme nesledovali závažné komplikace.

ZÁVĚR

Výhody distálně stopkovaného surálního laloku spat-řujeme ve spolehlivém cévní zásobení. Vlastní konstruk-ce laloku je jednoduchá, rychlá, velké arterie zůstávajíintaktní a není třeba speciálního vybavení. Reverznísuralis lalok je vhodným lalokem k rekonstrukci proble-matických poúrazových defektů dolní třetiny bérce,hlezna a oblasti patní kosti. Z hlediska pacienta je ménězatěžující a kosmeticky přijatelnější. Na základě zhodno-cení souboru a vlastních zkušeností doporučujeme tutometodu k širšímu použití.

LITERATURA1. Di Benedetto, G., Bertani, A., Pallua, N. The free latissimus

dorsi flap revisited: a primary option for coverage of wide recur-rent lumbosacral defects. Plast. Reconstr. Surg., 2003, roč. 111,č. 4, s. 1576–1578.

2. Fischer, T., Kammer, E., Noever, G. Distal pedicled sural islandflap-plasty for defect coverage of the distal lower extremity.Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie, 2001, roč.33, č. 3, s. 108–112.

3. Hasegawa, M., Torii, S., Katoh, H. The distally based superfici-al sural artery flap. Plast. Reconstr. Surg., 1993, roč. 91, č. 6,s. 1012–1020.

Rozhledy v chirurgii 137

Obr. 1. Pacient s defektem měkkých tkání po laterálnímpřístupu na zlomeninu patní kostiPic. 1. The patient with a soft tissue defect after a lateralapproach procedure for his calcaneal fracure

Obr. 2. Peroperační snímek po debridement spodiny defek-tu a vytvořeném lalokuPic. 2. Peroperative view after debridement of the defectbase and flap construction

Obr. 3. Pooperační stav po vykrytí defektu suralis lalokema odběrového místa volným transplantátemPic. 3. Postoperative condition using suralis flap for thedefect coverage. The graft site is covered by a free trans-plant

Obr. 4. Stav po 6 týdnechPic. 4. 6 weeks later

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 137

4. Hyakusoku, H., Tonegawa, H., Fumiiri, M. Coverage with a T-shaped distally based sural island fasciocutaneous flap. Plast.Reconstr. Surg., 1994, roč. 94, č. 4, s. 872.

5. Jeng, S. F., Wic, F. C. Distally based sural island flap for foot andankle reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1997, roč. 99, č. 3,s. 744–750.

6. Koski, E. A.,Koukkanen, H. O., Koskinen, S. K. Reconstructi-on of soft tissue after complicated calcaneal fractures. Scand. J.Plast. Reconstr. Surg., 2004, roč. 38, č. 2, s. 284.

7. Masquelet, A. C., Romana, M. C. Skin island flaps supplied bythe vascular axis sensitive superficial nerves: anatomie study andclinical experience in the leg. Plast. Reconstr. Surg., 1992, roč. 90,č. 7,s. 1115–1121.

8. Rajacic, N., Darweesh, M., Gang, R. K. The distally basedsuperficial flap for reconstruction of the lower leg and foot. Br. J.Plast. Surg., 1996, roč. 49, č. 4, s. 383.

9. Breidenbach, W., Terzis, J. K. The anatomy of free vascularizednerve grafts. Clin. Plast. Surg., 1984, roč. 45, č. 11, s. 65–71.

10. Taylor, G., Ham, F. J. The free vascularized nerve grafts. Plast.Reconstr. Surg., 1976, roč. 57, č. 4, s. 413.

MUDr. R. Veselý, Ph. D.Úrazová nemocnice

Ponávka 6662 50 Brno

e-mail: r.vesely@unbr.cz

138 Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 138

Rozhledy v chirurgii 139

ÚVOD

Malnutrice je charakterizována jako stav nerovnováhyorganismu, kdy je nerovnováha energie, proteinů a dal-ších substrátů, jenž vede k měřitelným efektům na tkáně,orgány a jejich funkci. Kachexie popisuje ztráty z růz-ných příčin (hladovění, nemoc), strádání nutriční u nádo-rových onemocnění, AIDS, obstrukční plicní choroby,které vedou ke katabolismu a orgánovému selhání.U stresového hladovění nedochází k rozvoji adaptačníchmechanismů na hladovění a trvá katabolismus potenco-vaný kontraregulačními hormony. Můžeme očekávat

u těžkých chirurgických pacientů uniformní reakci nastres s přesunem energetických substrátů do vitálně důle-žitých orgánů (glukóza, laktát). Laktát je transformovánv játrech v Coriho cyklu opět na glukózu dále s pyruvá-tem a alaninem. Dochází k hyperglykemii přes zvýšenousekreci inzulinu v důsledku inzulinové rezistence peri-ferních tkání. Dále se zdrojem energie stávají kosternísvaly přes glukogenní aminokyseliny. U těžkých poly-traumat a septických stavů je denní hmotnostní úbytek0,5–1 kg svalové hmoty za 24 hodin. Kriticky nemocnívypadají zdánlivě dobře, nejsou kachektičtí, ale naopakedematózní s vyhlazenými kožními řasami v důsledkuúniku albuminu do intersticia při capillarity leak syndro-

Nové aspekty v enterální nutriční podpoře kriticky nemocných na chirurgické JIP

Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.

Chirurgická klinika KN Pardubice, přednosta: doc. MUDr. K. Havlíček, CSc.Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, prof. MUDr. A. Pellant, DrSc.

Souhrn

Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.: Nové aspekty v enterální nutriční podpoře kri-ticky nemocných na chirurgické JIP

Úvod: Nutriční podpora má vliv na zlepšení metabolického stavu kriticky nemocných. Dále přispívá ke snížení komplikací, podpo-ruje orgánové funkce. Zajišťuje také funkčnost střevní sliznice a přispívá k navození anabolismu. Někdy také moduluje průběh SIRS.

Nutriční screening: Významné je aktivní vyhledávání rizikových pacientů před závažnými chirurgickými intervencemi podle uvede-ných parametrů, což je zásadní v pooperačním průběhu.

Enterální versus parenterální nutrice: Existující studie poukazují na to, že není rozdílná mortalita u kriticky nemocných, ale u paci-entů s časnou enterální nutricí je prokazatelně nižší procento zánětlivých komplikací.

ESPEN 2006 doporučení pro enterální nutrici: Autoři uvádějí aktuální doporučení pro enterální nutrici u chirurgických pacientů nazákladě pravidel evidence based medicine.

Závěr: Autoři považují za důležité aktivní provádění nutričního screeningu se záchytem rizikových pacientů, poukazují na nezbytnostmezioborové spolupráce: Propagují progresivní přístup k zavádění časné enterální nutrice v uvážené kombinaci s parenterální výživoua zavádění protokolů o nutrici do dokumentace.

Klíčová slova: body mass index – nutriční rizikový index – SIRS - systém zánětlivé odpovědi – nutriční screening – parenterální výži-va – enterální výživa – enterání sonda – jejunostomie

Summary

Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.: New Aspects in Enteral Nutrition in Critical Pati-ents at the Surgical Intensive Care Unit

Introduction: Nutritional support in critically ill patients has an impact on both prevention and treatment. Development of complica-tions and organ failure can be prevented, good status of gut mucosa kept and positive nitrogen balance induced. Inflammatory responsecan be modulated.

Nutritional screening: Patients undergoing major surgery should be actively screened for the nutritional risk level according to desc-ribed parameters since it is considered to be very important for the postoperative period.

Enteral nutrition (EN) versus parenteral nutrition (PN): Current study findings do not show any difference in mortality of criticallyill patients with regard to the administration route. Inflammatory complications rate is significantly lower in EN patients.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: The most recent recommendations for surgery patients are based on the evidence.

Conclusion: There is a need for an active nutritional screening to find patients in the risk. Other important points are the following:a progressive approach to early enteral nutrition combined with PN, multiprofessional cooperation and protocol implementation.

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 139–141.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 139

140 Rozhledy v chirurgii

mu. Více než 50 % nemocných s malignitami vykazujeznámky kachexie při elevaci IL-1, IL-6, TNF – alfa,IFN-gama a serotoninu. Nutriční podpora u kritickynemocných má podpůrný a preventivní charakter, mázabránit rozvoji komplikací, podpořit orgánové funkce,modulovat průběh SIRS, zajistit funkčnost střevní slizni-ce a navodit anabolickou fázi restituce organismu.

NUTRIČNÍ SCREENING

Je velmi důležité předoperační stanovení nutričníhostavu a profilu nemocného. Především BMI (body massindex), sérová hodnota albuminu, CRP (protein akutnífáze), prealbumin, kreatinin včetně jeho clearance, hladi-na hořčíku, fosfátu, zinku a kalcia. Další markery jsoupouze doplňující. K závažným předoperačním nutričnímrizikům patří: 1. hmotnostní úbytek větší než 10–15 % v uplynulých

6 měsících,2. BMI menší než 18,5,3. NRI (nutriční rizikový index) větší než 3,4. hladina sérového albuminu menší než 30 g/l.

Výsledkem je stanovení tří skupin nemocných podlenutričního rizika s nutností event. předoperační přípra-vy [1].

SROVNÁNÍ PARENTERÁLNÍA ENTERÁLNÍ NUTRICE VESTUDIÍCH

Po zhodnocení většiny dostupných studií lze říci, ženení rozdílu v mortalitě, ale je prokazatelně nižší pro-cento zánětlivých komplikací u kriticky nemocnýchs časnou enterální nutricí. Lipman a kolektiv však popí-rají tento benefit enterální nutrice, pouze v souborupolytraumatizovaných nemocných nalezli nižší procentobřišních septických komplikací [2].

ESPEN 2006 DOPORUČENÍ PROENTERÁLNÍ VÝŽIVU

Enterální výživa je zásadní pro komplex resuscitacetrávicího ústrojí společně s hemodynamickou a ventilač-ní stabilizací nemocného. Střevo je obecně uznávánojako motor multiorgánového selhání v důsledku poruše-ní jeho bariérové funkce s translokací endotoxinů, bakte-rií do oběhu. Je dokonce přirovnáváno k nedrénovanémuabscesu. Pokud je předpoklad, že nemocný nebude mini-málně po 3 dny schopen přijímat per os a energetickýpříjem perorální bude více než 10 dnů pod 60 %, je indi-

kována časná enterální výživa. Při zachované hepato-splachnické perfuzi je možné její zahájení již hodiny pooperaci či traumatu v dávce 10–20 ml/hodinu. Využívá-me především kompletní proteinové formule pro enterál-ní přípravky, peptidy jsou bez podstatných výhod přienergetické hodnotě 20–25 kcal/kg/den. Velmi zásadní jevyužití imunomodulačních formulí v enterální nutricis obsahem argininu, nukleotidů a omega-3 mastnýchkyselin u nemocných po výkonech na horním zažívacímtraktu, u lehčí sepse (APACHE II pod 15) či těžší sepse,traumatu, ARDS. Kontraindikací pro enterální výživu jeintestinální obstrukce, ileus, rozvinutý těžký šokový stava střevní ischemie. Cesta podávání enterální výživy jerůzná, nazogastrická sonda, nazojejunální sonda, PEG,punkční jejunostomie. Je vhodné využití speciálníchdvoucestných sond, které zavádíme peroperačně distálněza oblast anastomóz. Již 12 hodinové hladovění předoperací může vést k pooperačním komplikacím, proto jevhodné přehodnocení určitých stereotypů. Pacienti (bezrizika aspirace) před chirurgickým zákrokem mohou pítčisté tekutiny 2 hodiny před výkonem, přijímat potravumohou ještě 6 hodin před operací. Pro další osud nemoc-ného je důležitý typ provedené operace, velikost perope-račních krevních ztrát a stupeň pooperační inzulinovérezistence [1, 2, 3].

ZÁVĚR

Aktivní nutriční screening před závažnými operacemi,především pro tumory jícnu, žaludku a pankreatu, pova-žujeme za zásadní. Je nutný záchyt rizikových pacientůa jejich zařazení do předoperační nutriční přípravy.Z tohoto hlediska je výživa zájmem těsné mezioborovéspolupráce chirurga, anesteziologa, specialisty pro výži-vu a endoskopisty. Doporučujeme přesné vedení proto-kolů o stavu a potřebách nutrice u každého kritickynemocného. Ten by měl být nedílnou součástí dokumen-tace pacienta. Nepovažujeme za přínosné stavět do roz-poru parenterální a enterální výživu. Zde jsou jasné indi-kace, ale upozorňujeme na aktivnější přístup k enterálnívýživě a jejím možnostem a hlavně aktivní zavádění fasttrack programů u chirurgických pacientů.

LITERATURA1. Lochs, H., Allison, S. P., Meier, R., Pirlich, M., Kondrup, J.,

Schneider, S., van den Berghe, G., Pichard, C. Introductory tothe ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Defi-nitions and General Topics, Clinical Nutrition (2006) 25,180–186.

2. Kreymann, K. G., Berger, M. M., Deutz, N. E. P., Hies-mayr, M., Jolliet, P., Kazandjiev, G., Nitenberg, G., van denBerghe, G., Wernerman, J. DGEM: C. Ebner, W. Hartl, C. Hey-mann, C. Spies: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intesivecare. Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 140

Rozhledy v chirurgii 141

3. Weimann, A., Braga, M., Harsanyi, L., Laviano, A., Ljung-qvist, O., Soeters P. DGEM: K. W. Jauch, M. Kemen, J. M. Hies-mayr, T. Horbach, E. R. Kuse, K. H. Vestweber: ESPEN Guideli-nes on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantati-on. Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244.

Prim. MUDr. J. Šiller, Ph.D.Chirurgická klinika KN Pardubice

Kyjevská 44Pardubice

Use of Pedicled Omentum in Esophagogastric Anastomosis for Prevention of Ana-stomotic Leak

M. Akbar Bhat, MS, MCh, M. Ashraf Dar, MS, Ghulam Nabi Lone, MS, MCh, and A Majid Dar, MCh

Ann. Thorac. Surg., 2006, 82, p. 1857–1862

Autoři se v této prospektivní randomizované studii zabývali komplikacemi při hojení spojky u resekcí jícnu při karci-nomu. Dehiscence ve spojce je život ohrožující komplikace, zvláště u intrathorakálně umístěných spojek.

Metoda: Do prospektivní randomizované studie bylo zařazeno 238 pacientů, z toho bylo vyřazeno 44 pacientů (18,49%), kteří byli inoperabilní. Takže do každé skupiny bylo zařazeno 97 pacientů. Skupina A byli pacienti, u kterých bylaprovedena resekce jícnu s náhradou tubulizovaným žaludkem a anastomóza byla obalena částí omenta. U skupiny B bylaprovedena resekce jícnu bez použití omenta. Ivorova-Lewisova transtorakální ezofagogastrektomie (TTE) byla provede-na u 122 pacientů (62,89 %) a transhiatální ezofagogastrektomie (THE) u 72 (37,11 %).

Výsledky: Únik z anastomózy se objevil u 3 pacientů ve skupině A (3,09 %) a u 14 (14,43 %) u skupiny B. Rozdíl v inci-denci úniku z anastomózy byl statisticky signifikatní (p = 0,005).

Závěr: Část omenta transponovaná kolem anastomózy signifikantně redukuje její dehiscenci, tak snižuje morbiditu amortalitu po resekcích jícnu pro karcinom.

Wedge gastroplasty and reinforced crural repair: Important components of lapa-roscopic giant or recurrent hiatal hernia repair

Bryan A. Whitson, Chuong D. Hoang, Adam K. Boettcher, Peter S. Dahlberg, Rafael S. Andrade, Michael A. Maddaus

J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006, 132, p. 1196–1202

Laparoskopické operace velké hiátová kýly (> 50 % žaludku nad bránicí) je spojena s časnou pooperační recidivou(12–42 %). Recidivující brániční kýly mají velmi často anatomické odchylky, což působí u laparoskopické operace pro-blémy. Autoři předpokládají, že prodloužení intraabdominálního jícnu např. Collisovou gastroplastikou, kompletnímodstraněním parakardiálního tuku, odstranění kýlního vaku a zpevnění a zúžení crur by mohlo minimalizovat časnou poo-perační recidivu.

Metoda: Od 1. 1. 2001 do 1. 5. 2005 bylo operováno 61 pacientů pro velkou hiátovou kýlu nebo pro recidivu pomocíCollisovy gastroplatiky a Nissenovy fundoplikace. Pooperační výsledky byly hodnoceny pomocí dotazníku a po operacibylo prováděno RTG vyšetření k objektivnímu hodnocení anatomického výsledku.

Výsledky: Z 61 pacientů bylo 12 (20 %) po předchozí operaci. Operační čas byl průměrný 308 Ī 103 min., medián hos-pitalizace 4 dny. Pooperační komplikace se objevily u 5 (8,2 %) pacientů. Jeden pacient zemřel na srdeční komplikaci. Pooperaci 52 (85 %) pacientů vyplnilo dotazník o kvalitě života. 51 (98 %) respondentů z 52 bylo s výsledkem operace spo-kojeno. Pooperační RTG vyšetření bylo k dispozici u 54 (89 %) pacientů, nebyla nalezena žádná recidiva 1 měsíc od ope-race a po 1 roce pouze u 4,7 % (2/42).

Závěr: Použití Collisovy gastroplastiky spolu se suturou crur minimalizuje časnou recidivu po laparoskopické operaciu velké hiátové kýly. Subjektivně výsledek operace byl u většiny pacientů hodnocen výborně.

MUDr. Přemysl ŠmejkalIII. chirurgická klinika, FN Motol

V Úvalu 84150 06 Praha 5

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 141

142 Rozhledy v chirurgii

KAZUISTIKA

Pacient, 50 rokov, bol preložený na RES KardiocentraČeské Budějovice, a.s. z traumatologického JIP odd. sostrelným poranením hrudníka malorážnou zbraňou a CTpotvrdeným krvácaním z oblasti ľavej karotídy. Miestovstrelu sa nachádza asi v 4. medzirebrovom priestore 5cm parasternálne vpravo. K poraneniu došlo náhodne,pri čistení zbrane.

Pacient pri preklade na naše oddelenie je hemodyna-micky stabilný, kardiopulmonálne kompenzovaný, TK135/65 mm Hg, so sinusovým rytmom 95/min, bez zná-mok hypovolemie či anemizácie (Ery 3,48, Hb 11,8, Hct34,9), bez neurologického deficitu. Po nutných vyšetre-niach (KO, biochémia, koagulačné vyšetrenie, CT,ECHO), je indikovaný k emergentnej operácii.

Podľa CT hrudníka strelný kanál prechádza pravýmokrajom sterna (Obr. 1), smeruje šikmo kraniálne ľahkodoľava v prednom mediastine pozdĺž brachiocephalickejžily (Obr. 2) k odstupu ľavej karotickej tepny, kde sanachádza pruhovité depo kontrastnej látky, v arteriálnejfáze 2x1 cm – v.s. pseudoaneuryzma pri neúplnej léziisteny tepny (Obr. 3). Projektil je v priamom kontaktes tepnou, ktorá je priechodná, kraniálne je pozdĺž tepny

prítomný hematom. Hematomy sú aj v mediastinu,s maximom pozdĺž oblúka aorty. Pľúca sú bilaterálnerozvinuté, bez známok pneumothoraxu.

Na transtorakálnom echu srdca nie sú známky peri-kardiálneho výpotku, LKS má dobrú systolickú funkciu,bez poruch kinetiky, EF 73 %.

Laboratórny obraz je bez výraznejších odchýlok – Ery

Strelné poranenie hrudníka spojené s poranením ľavej karotídy – kazuistika

Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.

Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddelenie, Nemocnice České Budějovice, a.s., prim. oddelenia: MUDr. A.Mokráček, CSc.

Súhrn

Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Strelné poranenie hrudníka spojené s poranením ľavej karotídy –– kazuistika

V kazuistike popisujeme prípad strelného poranenia hrudníka (bez priameho poranenia srdca, či pľúc), so známkami pokračujúcehokrvácania z poranenej karotídy, kedy dostupnosť použitia mimotelového obehu nám umožnila bezpečné odstránenie projektilu a dôsled-nú revíziu všetkých poranených štruktúr a ich bezpečnú rekonštrukciu.

Kľúčové slová: strelné poranenie hrudníka – poranenie karotídy – mimotelový obeh

Summary

Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Shot Injury of the Thorax Associated with the Left CarotidTrauma – A Case Review

The case review describes a shot injury of the thorax (without direct injury of the heart or lungs), with signs of advanced bleedingfrom the injured carotid artery. Employment of extracorporeal circulation facilitated safe extraction of the projectile and sound revisioni-ning of all traumatized structures and their safe reconstruction.

Key words: shot injury of the thorax – carotid injury – extracorporeal circulation

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 142–143.

Obr. 1. CT nález – Strelný kanál prechádzajúci pravýmokrajom sternaPic. 1. CT finding – A shot canal traversing the right ster-nal edge

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 142

Rozhledy v chirurgii 143

3,48, Hgb 11,8, Hct 34,9, Tromb 210, koagulačné para-metre sú v norme: Quick 92 %, INR 1,07, APTT 29,6, bio-chemia je rovnako bez patologického nálezu: urea 4,4, krea94, minerály v norme, ľahko elevované ALT, AST (podľaCT steatóza jater), kardiošpecifické enzýmy negatívne.

Pacient je emergente operovaný, pod clonou široko-spektrálnych antibiotik. Prístup mediálnou sternotomiou,sternum je projektilom v oblasti manubria porušené, rov-nako aj kontinuita chrupiek 3. a 4. rebra. Po sternotomiidochádza k masívnemu krvácaniu z ľavej brachiocepha-lickej žily, ktorá je projektilom prestrelená. Ďalšia pre-parácia vedie k veľkým krvným stratám a preto sa roz-hodujeme pokračovať na mimotelovom obehu (MO)s ochladením pacienta na 30 °C. Skiaskopicky kontrolu-jeme polohu projektilu, prerušujeme brachiocephalickúžilu a tým sa dostávame k oblasti ľavej karotídy. Zasta-vujeme MO a revidujeme krvácajúcu karotidu – tá je

v dĺžke asi 2 cm lacerovaná. Nasleduje obnovenie MO amanuálna kompresia karotídy. Po farmakologickejochrane mozgu (Sufentanyl, Solumedrol, Cerebrolysin)a za súčasného monitoringu mozgových funkcii (NIRS,BIS) zastavujeme cirkuláciu, čo nám umožňuje vyprepa-rovanie karotidy s naložením svoriek distálne a centrálneod poranenia. Celková doba zástavy neprekročila 6 min.V úvode prechodne dochádza ku krátkodobému poklesuperfúzie mozgu vľavo s rýchlou normalizáciou saturáciemozgových tkanív. Hodnoty NIRS vpravo po celú dobuneklesajú pod 51. V otvore karotidy, intraluminárne sanachádza projektil, ktorý čiastočne obliteruje distálnučasť tepny. Projektil odstraňujeme a otvor v tepne rekon-štruujeme plastikou s perikardom. Nasleduje end-endsutura brachiocephalickej žily, kontrola krvácania, preši-tie všetkých zdrojov a ohrev pacienta. MO ukončujemes dobrými hemodynamickými parametrami, bez inotrop-nej podpory, ranu uzatvárame po anatomických vrstvách.Celkové krvné straty sú asi 900 ml, k najväčším stratámdošlo pred spustením MO. Miesto vstrelu ošetrujemeexcíziou okrajov rany, bez primárnej sutury.

Pooperačný priebeh je nekomplikovaný, celkové poo-peračné krvné straty sú cca 750 ml, hrudné drény odstra-ňujeme 1. pooperačný deň.

Druhý pooperačný deň v lokálnom znecitlivení je pre-vedená sutura miesta vstrelu, kultivačný nález zo strel-ného kanálu je negatívny. Pooperačnú anémiu koriguje-me podaním krvných derivátov, celkom 4x EBR, 2x MP.Profylakticky je podávaný Augmentin. Šiesty pooperač-ný deň je pacient prepustený domov s priaznivým nále-zom na duplexnom echu karotid, kde je bilaterálne nor-málny hemodynamický nález, bez známok stenózy, bezAV skratu.

ZÁVER

V tejto kazuistike popisujeme prípad strelného pora-nenia hrudníka (bez priameho poranenia srdca, či pľúc),u pacienta hemodynamicky stabilizovaného, ale soznámkami pokračujúceho krvácania z poranenej karoti-dy, kedy dostupnosť použitia mimotelového obehu spoluso zástavou cirkulácie a možnosťou autotransfúzie námumožnila bezpečné odstránenie projektilu a dôslednúrevíziu všetkých poranených štruktúr a ich bezpečnúrekonštrukciu.

MUDr. J. ČanádyováKardiocentrum – Kardiochirurgické oddělení

Boženy Němcové 4137001 České Budějovice

e-mail: canadyova.julia@post.sk

Obr. 2. CT nález – Poranenie steny brachiocephalickej žilyPic. 2. CT finding – Traumatized brachiocephalic venouswall

Obr. 3. CT nález – Pseudoaneuryzma pri neúplnej léziisteny ľavej karotickej tepnyPic. 3. CT finding – A pseudoaneurysm in incomplete lesionof the right carotid arterial wall

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 143

144 Rozhledy v chirurgii

Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů

Kašpar S., Šiller J.

Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice, děkan: prof. MUDr. A. Pellant, DrSc.Chirurgická klinika Krajské nemocnice Pardubice, přednosta: doc. MUDr. K. Havlíček, CSc.

Souhrn

Kašpar S., Šiller J.: Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů

Cíl: Krossektomie malé nebo velké safény spojená se strippingem nedomykavého kmene je základem tradiční chirurgické léčbyvarixů. Endovaskulární techniky uzávěru safény představují miniinvazivní alternativu standardní radikální operace. Cílem této stu-die je zhodnocení vlivu krossektomie na nitrocévní uzávěr safény laserem.

Materiál a metodika: V retroprospektivní studii byly porovnány soubory pacientů léčených pouze endovenózním laserem (329končetin) a laserem doplněným krossektomií safény (35 končetin). Obě skupiny pacientů byly zcela srovnatelné v základních demo-grafických a klinických datech (p > 0,05). V obou skupinách byly dále vybrány podskupiny nemocných tak, že technické parametrylaserového zákroku byly opět naprosto srovnatelné (p > 0,05). Výkon byl proveden v obou skupinách podle standardního protokolu,pooperační období bylo v endovenózní skupině zajištěno nízkomolekulárním heparinem. Hodnocení výsledků bylo provedeno porov-náním klinického skóre CEAP klasifikace před a po výkonu, zjištěním procenta renakalizací a dále metodou podle Kaplana-Meiera.

Výsledky: V pooperačním období nebyla diagnostikována žádná flebotrombóza ani plicní embolizace. Při kontrolách v různýchčasových intervalech bylo možno zhodnotit více než 98 % operovaných končetin, uzávěr žíly byl zjištěn ve více než 88 % celéhosouboru (91,05 % ve skupině čistě endovenózních výkonů a 65,71 % ve skupině výkonů kombinovaných). Tyto výsledky se však odsebe statisticky významně neliší (p = 0,24). Obdobné závěry byly zjištěny i při hodnocení podle Kaplana-Meiera (p = 0,086). V obouskupinách došlo k výraznému zlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavu před operací, statisticky významně lepší (p =0,004) je pooperační stav ve skupině pacientů léčených pouze endovaskulárním přístupem (C = 0,41 vs. 0,8).

Závěr: Nitrocévní uzávěr nedomykavé safény představuje v řadě případů vhodnou alternativu krossektomie a strippingu. Kom-binace laserového ošetření s krossektomií však nepřináší žádné výhody a naopak může zapříčinit krátkodobé i dlouhodobé kompli-kace.

Klíčová slova: krossektomie – stripping – endovenózní laser – CEAP – uzávěr safény

Summary

Kašpar S., Šiller J.: Crossectomy Doesn’t Improve Outcome of Endovenous Laser Ablation of VaricoseVeins

Aims: Crossectomy (extended saphenofemoral or saphenopopliteal junction ligation) and stripping of refluxing saphenous trunkrepresent the basis of the traditional surgical therapy of varicose veins. Endovascular techniques of saphenous ablation are the mini-invasive alternatives of the radical surgical treatment. The objective of this study is the comparison of the endovenous laser ablati-on with and without crossectomy through open groin access.

Material and Methods: Retroprospective study compares the results of the group of patients treated with simple endovenous laserablation (HVL – 329 limbs) and HVL completed with crossectomy (35 limbs). Both groups were comparable in terms of basic demo-graphic and preoperative clinical data (p > 0.05). In both cohorts, subgroups with identical laser parameters were selected (p > 0.05).All procedures were performed according the same standard protocol, EVL patients received LMWH in the postoperative period. Theresults were evaluated by the comparison of CEAP clinical class pre and postoperatively, the percentage of recanalizations and alsousing the Kaplan-Meier life-table method.

Results: No thrombosis, nor pulmonary embolism were diagnosed in the post-operative period. During the follow-up (98% trea-ted limbs), venous occlusion was observed in 88% of them (91.05 % in the endovenous group and 65.71 % in the combined group).These differences are not statistically significant (p = 0.24). Same results were found using the Kaplan-Meier method (p = 0.086).Tre-atment significantly reduced CEAP clinical class in both groups but the results are better (C = 0.41 vs. 0.8) in the endovenous group(p = 0.004).

Conclusions: Endovenous ablation of the refluxing saphenous vein represents good alternative of crossectomy and stripping.Combination of both procedures is not effective and, on the contrary, can cause short and long-term complications.

Key words: crossectomy – stripping – endovenous laser – CEAP – saphenous ablation

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 144–149.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 144

Rozhledy v chirurgii 145

ÚVOD

Krossektomie malé nebo velké safény doplněnáv indikovaných případech strippingem kmene safénytvoří základ tradiční chirurgické léčby varixů dolníchkončetin. Zrušení všech bodů refluxu z hlubokého dopovrchního žilního systému a odstranění nedomykavésafény s vlastními varikozitami prokázalo dobrou krát-ko- i dlouhodobou úspěšnost. Nicméně však samakrossektomie může znamenat riziko poranění lymfa-tických struktur, infekce a dále také neovaskularizace,která je v dlouhodobém sledování relativně častoupříčinou recidivy i po dokonale provedené operacivarixů.

Koncept endovaskulární terapie varixů vycházíz předpokladu, že nedomykavý kmen safény je v mnohapřípadech nejdůležitější strukturou způsobující vznikperiferních varikozit. Tento postulát vychází z pečlivéhoultrazvukového vyšetření, které operaci varixů předchá-zí a při němž je vytvořena mapa žilního systému jakopodklad k dalšímu postupu.

Jelikož reflux z oblasti krosse chybí až u 50 % paci-entů s nedomykavým kmenem velké safény [1, 2], jerutinní krossektomie v řadě případů z hemodynamickéhohlediska zbytečná.

Standardně prováděná krossektomie je v posledníchletech podrobována kritice i u nemocných s prokázanýmsaféno-femorálním refluxem [3]. Tato kritika je podlože-na výsledky léčby pomocí nových endovaskulárníchmetod — především radiofrekvenčního uzávěru (RF)a endovenózního laseru (EVL). Účelem těchto postupu-je dosáhnout obliterace nedomykavé safény při zachová-ní průchodného krosse bez toho, že by samotná junkcebyla chirurgicky preparována.

Endovaskulární léčba je v některých studiích [4, 5, 6]prováděna jako náhrada strippingu safény ve snaze uči-nit výkon radikálnějším nebo také z obavy před trombó-zou safénozního pahýlu a eventuální embolizací trombu.

Chandler a spolupracovníci však [7] prokázali užv roce 2000, že krossektomie ve spojení s endovenóznímuzávěrem safény nepřináší žádné další výhody oprotisamotnému uzávěru safény RF bipolárním proudem.

Předkládaná retroprospektivní studie (retrospektivníhodnocení prospektivně shromažďovaných dat) sumari-zuje naše výsledky srovnání endovenózní laserové léčbys krossektomií a bez krossektomie.

MATERIÁL A METODIKA

V období 4 let (leden 2003 až prosinec 2006) byloprovedeno celkem operací varixů dolních končetinpomocí endovenózního laseru u 336 pacientů – 253žen (75 %) a 83 mužů (25 %) ve věku 15–68 let. Všich-ni nemocní byli předoperačně vyšetřeni jednak klinic-ky a dále pomocí barevného duplexního ultrazvukové-ho přístroje. Vyšetření bylo prováděno ve stoje s odleh-čenou a lehce pokrčenou vyšetřovanou dolní končeti-nou na přístroji Kretz Sonoace 6000 C nebo SonositeTITAN se sondami o frekvenci 10 MHz. Bylo zjišťo-váno místo refluxu, jeho rozsah a trvání. U všechnemocných byl reflux měřený ve velké saféně v polo-vině stehna delší než 0,5 sekundy. Dále byl na stejnétopografické úrovni měřen průměr safény ve dvounavzájem kolmých rovinách a z těchto hodnot bylvypočten aritmetický průměr. Pomocí duplexníhosonografu bylo provedeno komplexní mapování vari-kozit se zakreslením na kůži – echomapping.

EVL (n = 329) EVL + K (n = 35) p testMuži 81 (24,6 %) 7 (20 %) 0,63 chí kvadrátŽeny 248 (75,4 %) 28 (80 %) 0,82 chí kvadrátPoměr muži/ženy 0,33 0,25 0,54 chí kvadrátVěk: průměr (SmCh) 43,54 (11,89) 42,54 (9,42) 0,53 t-testBMI: průměr (SmCh) 25,75 (1,98) 25,65 (1,80) 0,71 t-testCEAP průměr (SmCh) 2,27 (0,50) 2,29 (0,46) 0,47 t-testHypertenze 24 (7 %) 0Onemocnění štítné žlázy 18 (5,5 %) 1 (2,86 %)Ostatní přidružené choroby 30 (9,12 %) 1 (2,86 %)Celkem přidružené choroby 72 (21,28 %) 2 (5,72 %) 0,051 chí kvadrátPrůměr žíly:průměr (SmCh) 10,18 (3,90) 10,08 (5,16) 0,36 t-testReoperace 18 0 NSPrimární operace 311 28 0,53 chí kvadrátPoměr reoper./prim. 0,058 NS NS

Tab. 1. Předoperační data pacientů s endovaskulárním (EVL) a kombinovaným (EVL+K) výkonemTab. 1. Preoperative data of patients with endovascular (EVL) and combined procedure (EVL + K)

NS: nesignifikantní

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 145

146 Rozhledy v chirurgii

Všichni nemocní před výkonem podepsali informova-ný souhlas.

Pro účely této studie byl soubor pacientů rozdělen nadvě skupiny. První tvoří nemocní, u nichž byla endove-nózní obliterace safény kombinována s krossektomií(EVL + K – 35 výkonů, tj. 9,62 % našeho souboru),u druhé části se jednalo výhradně o endovaskulární pří-stup (EVL – 329 výkonů – 90,38 %). Základní předope-rační data obou souborů jsou shrnuta v tabulce 1.

I když jsou oba soubory odlišné, pokud jde o počtyoperovaných končetin, ve všech ostatních sledovanýchparametrech jsou plně srovnatelné, jak prokazují výsled-ky statistických testů.

Ve skupině nemocných s krossektomií jsou z větší částipacienti z počátečního období, kdy jsme s metodou ještěneměli dostatečné zkušenosti a obávali jsme se případ-ných komplikací vyplývajících z ponechání komunikacemezi safénou a femorální žílou. Dalšími ojedinělými indi-kacemi ke kombinovanému výkonu byly technické pro-blémy při kanylaci safény z periferie a zcela výjimečnětaké požadavek samotného pacienta k provedení operacelaserem (uzávěr safény) namísto jejího strippingu.

Náš operační protokol byl podrobně popsán v jiné stu-dii [8].

U pacientů operovaných pouze endovaskulárním pří-stupem byla pod peroperační ultrazvukovou kontrolouprovedena punkce safény pod nebo nad kolenem(v místě nejperifernějšího místa refluxu) nebo byla safé-na vypreparována z bodové kožní incize. Seldingerovoutechnikou byl do žíly zaveden katétr s dilatátorem. Katé-tr byl po vodiči zasunut až do vzdálenosti 1–2 cm odsaféno-femorální junkce. Po vytažení vodiče bylo najeho místo zavedeno laserové vlákno o síle 600 mikronů.Pomocí ultrazvukového navádění byla provedena tumes-centní anestezie celého stehenního průběhu safény dojejí fasciální duplikatury (Mezokain 0,25% v dávce60–80 ml). Světelná energie byla katétrem aplikovánav pulzním nebo kontinuálním módu z diodového lasero-vého generátoru BIOLITEC, fy Ceramoptec Bonn, SRN(vlnová délka 980 nm). Intenzita výboje byla regulovánav rozmezí 5–15 W s trváním výboje 2,5 sec. a pauzy 1sec. (pulzní mód – v intervalu mezi jednotlivými výbojibyl katétr s laserovým vláknem povytažen vždy o 3–5mm) nebo bylo laserové záření aplikováno kontinuálně

za postupného posunu světlovodného vlákna. Po prove-dení fotokoagulace kmene safény byly významnější vari-xy odstraněny Mullerovou technikou miniinvazivní fle-bektomie [9].

U kombinovaných výkonů byla nejdříve provedenalege artis krossektomie safény a teprve potom byl doperiferního konce safény v tumescentní lokální anesteziizaveden katétr s laserovým vláknem, kterým byla stej-ným způsobem aplikována světelná energie.

Ihned na operačním stole byla natažena elastická pun-čocha druhé kompresní třídy a po nezbytné době psy-chosomatického zotavení byl pacient s doprovodem pro-puštěn domů. V pooperačním období nemocní dostávalinízkomolekulární heparin v preventivní dávce (Clexane20mg denně s.c. po následující 3 dny). Všichni operova-ní pacienti byli kontrolováni klinicky při převazu pátýpooperační den.

Při kontrole za 1 měsíc po operaci byl kromě klinic-kého vyšetření a zhodnocení CEAP klasifikace provedenduplexní ultrazvuk, při němž byla verifikována přítom-nost či nepřítomnost uzávěru safény. Úspěšnost zákrokubyla definována nejen jako zlepšení CEAP klasifikace,ale především jako uzávěr safény verifikovaný duplex-ním ultrazvukem. Rekanalizace safény je detekovánapřítomností žilního toku na barevném záznamu nebov pulzním doppleru. Další pooperační kontroly (klinickévyšetření, duplexní ultrazvuk a případně komplementár-ní skleroterapie varixů) byly prováděny za dalších 6měsíců a dále jednou ročně.

Aby bylo možno přesně porovnat oba typy léčby, bylyve skupině kombinovaných výkonů vybrány ty operace,u nichž byla k dispozici všechna sledovaná technickádata. Jednalo se o celkem 5 výkonů – u zbývajících 30nebyla tato data v plném rozsahu k dispozici. K nim bylovybráno 15 výkonů ze skupiny čistě endovaskulární tak,aby žádný ze sledovaných parametrů nevykazoval statis-ticky významný rozdíl.

Sledovali jsme jednak samotné technické údaje lase-rového ošetření, ale také dobu zkušenosti operatéra, tj.čas, který uplynul mezi zahájením programu endovenóz-ní laserové léčby varixů (leden 2003) a datem operacekonkrétního pacienta.

Tabulka 2 sumarizuje parametry laserového zákroku(celkovou energii, délku žíly, energii na jednotku délky,

EVL (n = 15) EVL + K (n=5) pDoba zkušenosti (měsíce) 22 (17–27) 25 (22–37) 0,014577Celková energie (J) 1092 (849–1441) 906 (505–1606) 0,394866Délky žíly (cm) 32 (22–42) 39 (18–42) 0,672472Energie na délku (J/cm) 36,61 (29,41–38,78) 31,78 (23,23–41,17) 0,444530Čas (s) 92 (66,4–114) 94 (39,4–118) 0,611584Posun (mm/s) 3,39 (3,21–3,79) 4,26 (1,91–5,88) 0,141770Výkon (W) 13 (11–14) 15 (8–15) 0,098297

Tab. 2. Parametry laserového zákroku a doba zkušenosti s metodou (medián s minimem a maximem )Tab. 2. Parameters of laser procedure and experience with method (median with minimum and maximum)

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 146

Rozhledy v chirurgii 147

čas ozáření laserem, rychlost posunu laserového vláknaa výkon generátoru) a dobu zkušenosti operatéra s meto-dou. Technické parametry výkonu jsou v obou skupináchstejné, liší se doba zkušenosti, která je paradoxně kratšív souboru čistě endovaskulárních výkonů.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Pro analýzu byly použity deskriptivní statistiky.Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr se směrodatnouchybou (předoperační data a pooperační výsledky) nebojako medián s minimem a maximem (parametry laserovéléčby). V případě porovnání dvou skupin (samotný lasera laser s krossektomií) byl použit dvouvýběrový t-test,při zamítnutí normality výběrů neparametrický Mannův-Whitneyův test. Byl užit též chí-kvadrát test tam, kde tobylo vhodné. Statistické hodnocení uzávěrů safény byloprovedeno dvěma způsoby. První metoda (tzv. procentorekanalizací) vyjadřuje procentuálně poměr mezi počtemneuzavřených žil a počtem všech léčených žil. Získanáhodnota není nijak statisticky spojena s intervalem sle-dování a vyjadřuje pouze celkovou hodnotu úspěšnostiléčby. Protože však je tato metoda velmi často užívánave světové literatuře z oboru žilní chirurgie, byla zařaze-na i do tohoto přehledu. Statisticky validnější je metodakumulativního přežívání podle Kaplana-Meiera, která jedlouhodobě úspěšně užívána k hodnocení výsledkůtepenné chirurgie, a také pro náš účel je dobře použitel-ná. Rozdíly mezi křivkami byly hodnoceny pomocí logrank testu.

Data byla progresivně cenzorována, pokud žíla zůsta-la uzavřena při pacientově poslední kontrole. Jako časselhání léčby byla stanovena doba kontroly, při níž bylareokluze poprvé ultrazvukem verifikována. Hodnota p <0,05 vyjadřuje statistickou významnost rozdílu hodnot.Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistickéhosoftwaru Statistica, verze 7.0, StatSoft, Tulsa, USA.

VÝSLEDKY

V celém pooperačním období jsme u žádného pacien-ta nezaznamenali flebotrombózu ani plicní embolizaci.

Počty kontrolovaných končetin a procento uzávěrůsafény ukazuje tabulka 3. Při kontrolách v různých časo-vých intervalech bylo možno zhodnotit více než 98 %

Celkem (EVL a EVL+K) EVL EVL+K p testOperace celkem 364 (100 %) 329 (100 %) 35 (100 %)Dostavilo se ke kontrole 359 (98,63 %) 324 (98,48 %) 35 (100 %) 0,95 chí-kvadrátUzávěr žíly 318 (88,58 %) 295 (91,05 %) 23 (65,71 %) 0,24 chí-kvadrát

Tab. 3. Pooperační kontroly a výsledky léčbyTab. 3. Postoperative follow-up and results of the treatment

Graf 1. Pooperační klinické výsledkyGraph 1. Postoperative clinical results

EVL+K vs. EV L

EVL+K EVL0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

p = 0,004

Klinická CEAP klasifikace při poslední kontrole

Průměr

Průměr±SmCh

Průměr±1,96*SmCh

Graf 2. Hodnocení trvání uzávěrů metodikou podle Kapla-na-Meiera v celém souboruGraph 2. Evaluation of occlusions according to Kaplan-Meier method for whole cohort

(Kaplan-Meier)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 5550%

60%

70%

80%

90%

100%

EVL + Klog-rank test: p = 0,00029

EVL

Kumulativní podíl uzávěrů EVL vs. EVL+K: celý soubor

Čas sledování (měsíce)

Ukončené Cenzorované

Kum

ula

t. p

odíl u

závěru

Graf 3. Hodnocení trvání uzávěrů metodikou podle Kapla-na-Meiera ve srovnatelných souborechGraph 3. Evaluation of occlusions according to Kaplan-Meier method for comparable cohorts

(Kaplan-Meier)

0 5 10 15 20 25 3055%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

EVL

EVL+ Klog-rank test: p = 0,086

Kumulativní podíl uzávěru EVL vs. EVL+K: srovnatelné soubory

Ukončené Cenzorované

Čas sledování (měsíce)

Kum

ula

t. p

odíl u

závěru

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 147

148 Rozhledy v chirurgii

operovaných končetin, uzávěr žíly byl zjištěn ve více než88 % celého souboru (91,05 % ve skupině čistě endove-nózních výkonů a 65,71 % ve skupině výkonů kombino-vaných). Tyto výsledky se však od sebe statistickyvýznamně neliší (p = 0,24) m.j. jistě též z důvodu malé-ho rozsahu kombinovaného souboru.

Klinické výsledky operací v obou segmentech ukazu-je Graf 1. I když v obou skupinách došlo k výraznémuzlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavupřed operací (Tab. 1), statisticky významně lepší (p =0,004) je pooperační stav ve skupině pacientů léčenýchpouze endovaskulárním přístupem (C = 0,41 vs. 0,8).

Grafy 2 a 3 ukazují výsledky léčby v souladu s meto-dikou kumulativního přežívání podle Kaplana-Meiera.I přesto, že při hodnocení celého souboru v horizontuzhruba 45 měsíců po operaci je rozdíl mezi oběma sku-pinami statisticky významný (p = 0,00029) ve prospěchčistě endovaskulárního výkonu, v souborech srovnatel-ných po technické stránce není tento rozdíl statistickyvýznamný (p = 0,086).

DISKUSE

Krossektomie byla po mnoho desetiletí považována zanezbytný základ léčby kmenových varixů dolních konče-tin. V řadě studií prokázala svoji účinnost při hojení bérco-vého vředu žilního původu díky snížení venózního tlakuv nutritivních varixech, ale sama o sobě nedokázala zabrá-nit další progresi periferních varikozit. Krossektomie spo-lečně se strippingem safény potvrdila v tomto ohleduvýsledky daleko lepší [10]. Kompletní stripping velké safé-ny od třísla až ke kotníku však může znamenat riziko pora-nění n. saphenus, který je v oblasti bérce k žíle velmi intim-ně poután a chirurg se pak při dlouhém Babcockově strip-pingu jen stěží může vyhnout jeho poranění. To může býtpříčinou dlouhodobých, někdy i trvalých parestezií neboanestezie vnitřní plochy bérce [11]. Také samotná krossek-tomie může mít za následek známé chirurgické komplika-ce, jako je ranná infekce nebo poranění lymfatických drah.Navíc u řady pacientů, u nichž byla krossektomie provede-na správně, dochází postupně k rozvoji varixů v témže teri-toriu a ke znovuobjevení se refluxu ve stejné lokalizaci [12,13]. Příčinou je jednak progrese vlastního varikózního one-mocnění a dále také proces neovaskularizace. Neovaskulo-geneza je přirozeným projevem všech hojících se ran [14];je vysvětlována jako důsledek rozptýlení buněk žilníhoendotelu do okolí při otevřeném chirurgickém výkonu.V jejím rozvoji hraje roli také přítomnost hematomu v ráněa případná pooperační infekce a nepochybně též tlakovýgradient mezi povrchním a hlubokým žilním řečištěm [15,16]. Za určitou dobu po operaci pak může dojít k propoje-ní hlubokého a povrchního žilního systému prostřednic-tvím novotvořených cévek v místě původní ligatury a kevzniku recidivy [17]. Roli hraje zřejmě i porušení přiroze-

né žilní drenáže především z břišní stěny. Krevní tok si pakhledá cestu jiným směrem do hlubokých žil a důsledkemtoho může být recidiva varixů.

Možnost řešení epifasciálního žilního refluxu bez kros-sektomie přinášejí metody endovaskulárního uzávěru safé-ny. Kromě radiofrekvenční ablace a pěnové skleroterapiepod ultrazvukovou kontrolou je to především nitrocévnílaser, který se v klinické praxi užívá již více než 5 let [18].

Někteří autoři kombinují laserový uzávěr safény s otev-řenou krossektomií ve snaze vyhnout se vzniku trombuv pahýlu safény a také pro domněle větší radikalitu výko-nu. Naše studie neprokázala zvýšené riziko tromboembo-lické choroby u pacientů léčených bez současné krossekto-mie ani zlepšené pooperační výsledky tam, kde jsme výkons krossektomií kombinovali. Prokázali jsme spíše opačnévýsledky, i když tyto závěry jsou samozřejmě ovlivněnytaké naší počáteční obavou před následky laserového záře-ní v cévě a tím i nastavením generátoru na subterapeutickéhodnoty v období učení se nové metodě. Ale ani tam, kdejsme porovnávali zcela srovnatelné soubory operovanýchpacientů při užití stejných léčebných parametrů, jsmenepotvrdili hypotézu, že krossektomie zlepšuje výsledkyléčby endovenózním laserem. Nedostatkem této práce jeto, že se nejedná o randomizovanou multicentrickou studiia také to, že počty pacientů především v souboru kombi-novaných výkonů jsou malé. Tento soubor však bylo obtíž-né až nemožné rozšířit, protože již v průběhu studie sepostupně prokazovaly přednosti čistě endovaskulárníhopřístupu a v současné době kombinované výkony z tohotodůvodu již prakticky neprovádíme.

ZÁVĚR

Nitrocévní laser může v mnoha případech nahradittradiční chirurgickou léčbu varixů. Jeho výhodou jeminimální invazivnost, rychlá pooperační rekonvales-cence a také velmi dobrý kosmetický efekt praktickybez jizev. Při radikální terapii varixů je vždy třeba serozhodnout na základě kvalitního předoperačníhovyšetření barevným ultrazvukem, jaký typ léčby budezvolen (tradiční chirurgie nebo endovenózní výkon),protože kombinace krossektomie a nitrocévního zákro-ku nepřináší žádné výhody oproti výkonu pouze nitro-cévnímu a naopak je nutno počítat s možnými kompli-kacemi v krátkém (poškození lymfatických drah, hema-tomy, infekce) i déledobějším horizontu (neovaskulari-zace).

LITERATURA1. Abu-Own, A., Scurr, J. H., Coleridge-Smith, P. D. Saphenous

vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction.Br. J. Surg., 1994; 81: 1452–1454.

2. Hollingsworth, S. J., Tang, C. B., Barker, S. G. E. Primary vari-

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 148

Rozhledy v chirurgii 149

cose veins in the presence of an intact sapheno-femoral junction.Phlebology, 2001; 16: 68–72.

3. Pichot, O., Sessa, C, Bosson, J.-L., et al. Duplex imaging analy-sis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endo-venous obliteration treatment. Int. Angiol., 2002; 21: 333–336.

4. Chang, C. J., Chua, J. J. Endovenous laser photocoagulation(EVLP) for varicose veins. Lasers Surg. Med., 2002; 31;257–262.

5. Foldyna, A., Lajmar, K., Matoušek, P. Naše zkušenosti s lase-rovou fotokoagulací křečových žil. Rozhl. Chir., 2003; 82:365–367.

6. Corcos, L., Dini, S., De Anna, D., Marangoni, O., Ferlaino, E.,Procacci,T., Spina, T., Dini, M. The immediate effects of endo-venous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein: morp-hologic study and clinical implications. J. Vasc. Surg., 2005; 41(6): 1018–1024.

7. Chandler, J. G., Pichot, O., Sessa, C., et al. Defining the role ofextended saphenofemoral junction ligation: a prospective compa-rative study. J. Vasc. Surg., 2000; 32: 941–953.

8. Kašpar, S., Havlíček, K. Endovaskulární léčba kmenových vari-xů dolních končetin. Rozhl. Chir., 2004; 83: 96–101.

9. Muller, R. Traitement des varices par la phlébectomie ambulato-ire. Bull. Soc. Fr. Phléb., 1966; 19: 277–279.

10. Eklof, B. Modem treatment of varicose veins. Br. J. Surg., 1988;75: 297–298.

11. Veverková, L., Růžička, M., Kalač, J. Relations of the long

saphnenous vein and saphenous nerve from the point of view ofvaricose vein surgery. Phlebology, 1995; 1: 48–51.

12. Sheppard, H. A procedure for the prevention of recurrent saphe-nofemoral incompetence. Aust. N Z J. Surg., 1978; 48: 322–326.

13. Royle, J. P. Recurrent varicose veins. World J. Surg., 1986; 10:944–958.

14. Pepper, M. S. Positive and negative regulation of angiogenesis:from cell biology to the clinic. Vasc. Med., 1996; 1 (4): 259–266.

15. Reček, C, Pojer, H. Ambulatory pressure gradient in the veins ofthe lower extremity. Vasa, 2000; 29(3): 187–190.

16. Reček, C. Principy chirurgického léčení varixů konfrontovanésnovými poznatky o žilní hemodynamice. Rozhl. Chir. 2002;81(9): 484–491.

17. Glass, G. M. Neovascularisation in recurrent saphenofemoralincompetence of varicose veins. Surgical anatomy and morpholo-gy. Phlebology, 1995; 10: 136–142.

18. Navarro, L., Min, R., Bone, C. Endovenous laser: a new mini-mally invasive method of treatment for varicose veins. Prelimina-ry observation using a 810nm diode laser. Dermatol. Surg., 2001;27: 117–122.

MUDr. S. KašparChirurgická klinika Krajské nemocnice

Kyjevská 44532 02 Pardubice

e-mail: kaspar@flebocentrum.cz

FENEISŮV OBRAZOVÝ SLOVNÍK ANATOMIEpřeklad 9. zcela přepracovaného vydání

Wolfgang Dauber

Feneisův obrazový slovník anatomie se za více než 30 let stal

opravdovým pojmem. Současné 9., zcela přepracované vydání

prof. Wolfgangem Dauberem navazuje úspěšně na tradici před-

chozích vydání. Všechny anatomické pojmy jsou slovem i obrazem

vysvětleny krátce, pregnantně a precizně.

V tomto vydání byly poprvé použity poslední platné termíny

stanovené FCAT (Federative Committee on Anatomical Terminolo-

gy), a tato nová Terminologia Anatomica se tak stala podkladem pro

více než 1 250 odborných výrazů.

V knize je přes 8 000 pojmů definováno přesně a krátce a nejméně

jedenkrát je příslušný výraz zakreslen na více než 800 anatomických vyobrazeních.

Kniha je ideální příručkou pro přípravu na zkoušku či při potřebě rychle si některý anatomický pojem

objasnit. Publikace je mimořádně přínosná a důležitá pro studenty medicíny a stomatologie, lékaře,

vědecké pracovníky a pro všechny, kteří ke své práci potřebují znalost správných anatomických

odborných pojmů.

Originál publikace vydalo nakladatelství Georg Thieme Verlag. Precizně přeložili a vzhledem k nové

anatomické nomenklatuře upravili prof. MUDr. R. Čihák, DrSc., a prof. MUDr. M. Grim, DrSc.

Ukazuje se, že v klinické praxi se znovu stává znalost anatomických pojmů nezbytnou a její bezchyb-

né použití je dokladem dobré erudice lékaře.

Vydalo nakladatelství Grada Publishing a.s., formát A5, pevná vazba, 548 Stran, cena 590 Kč,( 939 Sk),ISBN 978-80-247-1456-1, kat. číslo 1636

Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP,

Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz

Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 149

150 Rozhledy v chirurgii

ÚVOD

Primární hyperparatyreóza je generalizovaná poruchakalcium-fosfátového a kostního metabolismu, která jedůsledkem dlouhodobě zvýšené sekrece parathormonu.Příčinou primární hyperparatyreózy je zvýšená produkceparathormonu patologicky změněným příštítným tělískem.Přibližně 90 % pacientů s primární hyperparatyreózou májediný adenom, 8–10 % má hyperplazii všech čtyř tělísek,2–3 % má 2 adenomy [1, 10]. Karcinom paratyreoidey jevelmi vzácný, vyskytuje se v 0,5–1 % případů [4, 7, 8]. Pri-mární operace anatomicky uloženého adenomu příštítnéhotělíska může být krátkým výkonem. Takových je v našemsouboru třetina. V 80 % operací nepředstavuje nalezenípatologické tkáně paratyreoidey problém zásadně prodlu-žující dobu výkonu. Ve specializovaných endokrinochirur-gických centrech je úspěšnost výkonu posuzovaná poope-račním poklesem hladiny kalcia nejméně o 95 %.

V následujícím přehledu je souhrn možných úskalíoperace paratyroidey, který vyplývá z našich mnohole-

tých zkušeností. Nelze však opominout základní předpo-klad úspěšné operativy – stanovení správné diagnózyprimární hyperparatyreózy zkušeným endokrinologem.

PŘEHLED ÚSKALÍ PŘIPRIMÁRNÍ OPERACI

1. Neobvyklý počet příštítných tělísek– nadpočetná2. Neobvyklý tvar tělíska – nemusí být tvaru čočky,ale mohou mít– podlouhý protáhlý tvar– činkovitý tvar– tvar čtyřlístku3. Velikost tělíska– obecně platí s velikostí stoupá sekrece parathormonu,

ale existují četné výjimky– malé hyperfunkční tělísko se svou červenou barvou

podobá uzlu štítné žlázy

Problematika reoperací pro perzistující a rekurentní primární hyperparatyreózuAdámek S.*, Libánský P.*, Kabát J.*, Šedý J.+, Pafko P.*, Naňka O.+

*III. chirurgická klinika 1. LF UK a FNM, Praha, přednosta: prof. MUDr. P. Pafko, DrSc.+Anatomický ústav 1. LF UK, Praha, přednosta: prof. MUDr. M. Grim, DrSc.

Vypracováno s podporou grantu IGA MZ ČR č. NR 8308-5/2005.

Souhrn

Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.: Problematika reoperací pro perzistují-cí a rekurentní primární hyperparatyreózu

Chirurgická léčba nabízí definitivní vyléčení pro pacienty s primární hyperparatyreózou. Po stanovení diagnózy primární hyperpara-tyreózy úspěch chirurgického řešení záleží na zkušenosti a úsudku chirurga. Naše zkušenosti se 523 operacemi (včetně 31 reoperací) pro-vedených od začátku roku 1994 do konce roku 2004, nás utvrzují v tom, že komplikované případy včetně reoperací mají být soustřeďo-vány na pracovišti, které má dostatečné zkušenosti s operativou řádově ve stovkách případů.

Klíčová slova: příštítné žlázy – primární hyperparatyreóza – paratyroidektomie – reoperace

Summary

Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.: Problematic of Reoperations for Per-sisting and Recurrent Primary Hyperparathyroidism

Surgery provides final therapy for patients with primary hyperparathyroidism. Once the diagnosis is established, the outcome of sur-gery depends on the surgeon's experience and judgment. Our experience with 523 procedures (including 31 reoperations) performed fromthe beginning of 1994 to the end of 2004, have proved that complicated cases, including reoperations, should be concentrated in clinicswith sufficient surgcial experience, rating hundreds of the cases.

Key words: parathyroids – primary hyperparathyroidism – parathyroidectomy – reoperation

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 150–154.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 150

Rozhledy v chirurgii 151

4. Ektopické uložení příštítného tělíska, které se můženacházet v průběhu– dráhy sestupu horního tělíska (spolu se základem pro

štítnou žlázu)– dráhy sestupu dolního tělíska (spolu se základem

thymu)5. Intratyreoidální lokalizace příštítného tělíska6. Mediastinální lokalizace hyperfunkční tkáně para-tyreoidey

Na rozdíl od jasné anatomické definice mediastina jev chirurgickém písemnictví označovaná lokalizace jakomediastinální teprve tehdy, pokud je nedosažitelná z krční-ho přístupu. Tkáň paratyreoidey v mediastinu může býtvšude tam, kde je thymová tkáň, tedy i v mediastinálnímtuku mimo pouzdro thymu [5].

Hyperfunkční tkáň paratyreoidey v thymu nemusí tvořittypický fazolovitý útvar, může se jednat o lištu, podlouhlýútvar patrný teprve při histologickém vyšetření, obvykledefinitivním.

Pokud je revize krku negativní a při revizi mediastina zesternotomie není nalezen jednoznačný patologický útvar,doporučujeme provést thymektomii s exenterací tukumediastina.7. Operace pro primární hyperparatyreózu v terénutyreopatie – např. nodózní struma – při operaci pro pri-mární hyperparatyreózu by měla být vždy stanovenaindikace pro výkon na štítné žláze, v našem souborumělo tyreopatii 48 % operovaných.

PROBLEMATIKA REOPERACÍ

Jak bylo již uvedeno, úspěch primární operace závisí nazkušenosti chirurga. Na pracovišti, kde jsou zkušenosti sněkolika stovkami operací, má iniciální operace více než97% pravděpodobnost úspěchu a lze předpokládat, ževýkon bude relativně krátký, nekomplikovaný [9]. Naopakreoperace je považována za technicky složitý výkon, vyža-dující delší čas, zatížený větším rizikem komplikací. Navícje třeba počítat s neúspěchem v 10–15 % případů [2]. Vesvětovém písemnictví se rozlišuje mezi dvěma typy hyper-kalcemie po primární operaci [3, 6, 11]:– perzistující primární hyperparatyreózou – tedy hyper-

kalcemií přetrvávající po operaci nebo jejím opětov-ným vzestupem do 6 měsíců po operaci,

– rekurentní hyperparatyreózou – tedy následným vze-stupem hladiny kalcia po šesti měsících normokalce-mie po iniciální operaci.

PŘEHLED ÚSKALÍ PŘIREOPERACI

1. Chybná diagnóza. Potvrzení diagnózy primárníhyperparatyreózy je nutné.

2. Větší riziko reoperace. Riziko reoperace je třebazhodnotit vzhledem k riziku přetrvávající hyper-kalcemie.

3. Načasování reoperace. Při hraniční hyperkalce-mii bez závažných klinických příznaků lze reope-raci odložit, na rozdíl od nemocných s těžkouhyperkalcemií.

4. Nedostatek informací o předchozím výkonu.Znalost nálezu při předcházejících operacích je přireoperaci velmi důležitá. V operačních protoko-lech je obvykle uváděn vztah ke štítné žláze, chybívšak popis topických vztahů k nervus laryngeusrecurrens a a. thyroidea inferior. Často nelzeposoudit, zda v případě odstraněného příštítnéhotělíska se jednalo o vývojově horní či dolní tělísko.

5. Záměna s asymetrickou hyperplazií. Při reopera-cích pro rekurentní hyperparatyreózu je nutné mys-let diferenciálně diagnosticky i na tuto diagnózu.

6. Předchozí sternotomie komplikuje reoperace přimediastinální lokalizaci.

7. Riziko hypoparatyreózy. Po odstranění více příš-títných tělísek při primární operaci může být pato-logicky změněné příštítné tělísko poslední tkáníparatyreoidey.

Zkušenosti, které jsme na naší klinice získali odpočátku devadesátých let, nám umožňují následujícízávěry:– Pro chirurga, majícího zkušenosti s počtem výkonů

menším než 100, doporučujeme vždy provést dvězákladní vyšetření – sonografii a MIBI scintintigra-fii. Teprve při nejednoznačném nebo nejasném nále-zu doplnit CT nebo MRI.

– Během výkonu doporučujeme nález vždy ověřitperoperační biopsií či vyšetřením poklesu hladinyparathormonu po odstranění hyperfunkční tkáněparatyreoidey.

– Pro pracoviště, provádějící malý počet výkonů kaž-doročně, jeví se jako neschůdnější výkon radiona-vigovaný, cílený na předpokládaný adenom paraty-reoidey. Nedochází tak k rozsáhlým pooperačnímzměnám, které by ztížily eventuální operační revizi.

– Lokalizační vyšetření nejsou nezbytná před primárníoperací, před reoperací jsou však nutná vždy.Je třeba si uvědomit, že při zobrazení MIBI scintin-

tigrafií se nezobrazují skutečné rozměry příštítnéhotělíska, ale aktivita akumulovaného radioizotopu.

I přes tyto zkušenosti, získané v průběhu jednohodesetiletí, přichází k reoperaci 20 % pacientů bez loka-lizačních vyšetření a dalších 15% pacientů má chyb-nou lokalizaci, obvykle způsobenou změnami ve štítnéžláze.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 151

152 Rozhledy v chirurgii

METODIKA

Paradoxně, největší zkušenost při operacích primárníhyperparatyreózy potřebuje chirurg při identifikacinezvětšených příštítných tělísek, jejich vztahu k a. thyro-idea inferior a nervus laryngeus recurrens. Umožňuješetřit cévní zásobení příštítných tělísek, posoudit jejichvelikost, vyvarovat se zbytečných biopsií a odstraněnínormální nezměněné tkáně.

Výsledky operační léčby primární hyperparatyreózyna naší klinice byly podloženy chirurgicko-anatomický-mi studiemi na zemřelých.

Výsledek studie prokázal relativní obtížnost identifi-kace normálního příštítného tělíska. Příštítné žlázy bylyshodně nalezeny v 75 %, bez rozdílu strany či rozdílumezi horními a dolními příštítnými tělísky. Nejčastějšípříčinou omylu byla záměna s lymfatickou uzlinou, štít-nou žlázou nebo lalůčkem thymové tkáně.

Základní technikou na naší klinice byla bilaterálníexplorace krku. Několik pacientů každoročně bylo ošet-řeno technikou radionavigované operace, peroperačnímonitoring hladiny intaktního parathormonu jsme poověření techniky používali v případě reoperací. Vždybyla prováděna peroperační biopsie, role biopsie je všakomezená. Ze zmrazeného řezu lze obvykle možné určitjen nález hyperfunkční tkáně paratyreoidey.

VÝSLEDKY

Od začátku roku 1994 do konce roku 2004 jsme pro-vedli 523 operací (včetně 31 reoperací) pro primární

hyperparatyreózu (Tab. 1).U 98,5 % operovaných došlo k pooperačnímu poklesu

kalcemie na normální hodnoty.Reoperace tvořily 5,9 % z výkonů pro primární hyper-

paratyreózu.Jeden pacient byl v průběhu let reoperován 2x, ade-

nom paratyreoidey byl nalezen v předním mediastinuv úrovni distálního konce manubria sterna.

Celkem 77,4 % reoperací bylo po primární operaci najiném pracovišti.

Tab. 1. Přehled operací od roku 1994 do roku 2004Tab. 1. Overview of the procedures from 1994 to 2004

Obr. 1. Příštítná tělíska v typické lokalizaciPic. 1. Parathyroids in a typical location

Počet operací Operační přístup Přetrvávání hyperkalcemiePrimární Reoperace Primární Reoperace

1994 16 1 16 krční 1 sternotomie 01995 10 1 10 krční 1 sternotomie 01996 23 0 23 krční 0 01997 41 2 41krční 2 krční 21998 36 1 33 krční 1 sternotomie 0

3 sternotomie1999 43 2 41 krční 1 sternotomie

1 sternotomie 1 krční 02000 45 1 45krční 1 sternotomie 12001 62 5 61 krční 3 krční

1 sternotomie 2 sternotomie 12002 73 4 72 krční 2 krční

1 sternotomie 2sternotomie 12003 67 7 65 krční 6 krční 1 – výkon ukončen

2 sternotomie 1 sternotomie v úvodu anestezie2004 97 7 96 krční 5 krční

1 sternotomie 2 sternotomie 2

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 152

Rozhledy v chirurgii 153

DISKUSE

Zkušenosti získané v posledních 10 letech jsme podpo-řili provedením 101 chirurgicko-anatomických studií.

Považujeme za oprávněné soustřeďovat případy, kdy neníjasná endokrinologická indikace nebo není jasná lokalizacehyperfunkční tkáně paratyreoidey na pracovišti specializo-vaném na tuto problematiku. Totéž platí pro reoperace.

Vedou nás k tomu následující zásadní důvody:1. úspěšná operace primární hyperparatyreózy je podmí-

něna 100% jistotou diagnózy,2. zobrazovací techniky jsou efektivní na pracovišti,

které provádí větší počet vyšetření a má zpětnou kon-trolu korelací s operačními nálezy,

3. reoperace jsou vždy více zatěžujícími výkony, navícs vyšším rizikem specifických komplikací, jako jeporanění nervus laryngeus recurrens nebo trvalá hypo-kalcemie.

ZÁVĚR

Současný trend nasvědčuje tomu, že nekomplikovanépřípady s jasnou diagnózou primární hyperparatyreózy,obvykle potvrzenou sonografií a MIBI scintigrafií,budou operovány mimo specializovaná endokrinochirur-gická centra, většinou s použitím techniky radionavigo-vané operace.U komplikovaných případů je vhodné ode-slat pacienta na specializované pracoviště.

LITERATURA1. Milas, M, Wagner, K, Easley, K. A., Siperstein, A., Weber, C.

J. Double adenomas revisited: Nonuniform distribution favorsenlarged superior parathyroids (fourth pouch disease). Surgery,2003, Dec; 134(6): 995–1003.

2. Saaka, M. B., Sellke, F. W., Kelly, T. R. Primary hyperparathy-roidism. Surg. Gynecol. Obstet, 1988, Apr; 166(4): 333–337.

3. Sebag, F., Shen, W., Brunaud, L., Kebebew, E., Duh, Q. Y.,Clark, O. H. Intraoperative parathyroid hormone assay and parat-hyroid reoperations. Surgery, 2003, Dec; 134(6): 1049–1055.

4. Severin, M. C., Jonas, T. Parathyroid carcinoma.5. Schützner, J., Smat, V., Pafko, P., Adámek, S., Sláma, J. Sur-

gical therapy of thymomas. Sb. Lek., 1999; 100(l): 27–31.6. Sidhu, S., Neill, A. K., Russell, C. F. Links Long-term outcome

of unilateral parathyroid exploration for primary hyperparathyro-

Obr. 2. Přehled lokalizací patologické tkáně paraty-reoidey při reoperacích.Pic. 2. Overview of locations of the parathyroid pat-hological tissue during reoperations

Graf 1. Úspěšnost výkonů pro primární hyperparatyreózuGraph 1. Success rates of the primary hyperparathyroi-dism procedures

U 98,5 % operovaných došlo k pooperačnímu poklesu kalcemiena normální hodnotyIn 98.5% of the operated subjects, calcemia dropped to normallevels postoperatively

Graf 2. Počet reoperací z celkového počtu výkonůGraph 2. Reoperations rates

Reoperace tvořily 5,9 % výkonů pro primární hyperparatyreózu5.9% of the primary hyperparathyroidism procedures were reo-perations

čnímu poklesu kalcémie na normální hodnoty

98,5%

1,5%

Reoperace tvoř ů pro primární hyperparathyreózu

94,1 %

5,9 %

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 153

154 Rozhledy v chirurgii

idism due to presumed solitary adenoma. World J. Surg., 2003,Mar; 27(3): 339–342. Epub 2003 Feb 27.

7. Snell, S. B., Gaar, E. E., Stevens, S. P., Flynn, M. B. Parathyro-id cancer, a continued diagnostic and therapeutic dilemma: reportof four cases and review of the literatuře. Am. Surg., 2003, Aug;69(8): 711-716.

8. Udelsman, R. Primary hyperparathyroidism. Curr. Treat. OptionsOncol., 2001, Aug; 2(4): 365–372.

9. Udelsman, R. Six hundred fifty-six consecutive explorations forprimary hyperparathyroidism. Ann. Surg., 2002, May; 235(5):665–670; discussion 670–672.

10. Vestergaard, P., Mosekilde, L. Fractures in patients with prima-

ry hyperparathyroidism: nationwide follow-up study of 1201 pati-ents. World J. Surg., 2003, Mar; 27(3): 343–349. Epub 2003 Feb27.

11. Wells, S. A. Jr., Debenedetti, M. K., Doherty, G. M. Recurrentor persistent hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Res., 2002,Nov; 17 Suppl. 2: N158–162. Review.

Doc. S. Adámek, CSc.III. chirurgická klinika FNM

V Úvalu 84150 06 Praha 5 - Motol

TRAUMATOLOGIE VE SCHÉMATECH A RTG OBRAZECH

Ivo Žvák, Jan Brožík, Jaromír Kočí, Alexander Ferko

Tato v naší litertuře zatím ojedinělá publikace pomáhá čtenáři

v orientaci v problematice úrazů. Kniha je určena především stu-

dentům medicíny ale i mladším lékařům ve specializační přípra-

vě. Ocení ji jak traumatologové – chirurgové a ortopédi, tak léka-

ři urgentních příjmů nemocnic a radiodiagnostici.

Těžiště knihy je v diagnostice jednotlivých poranění. Přináší pře-

hled běžných dostupných projekcí při klasickém rentgenovém

vyšetření a pomáhá při výběru vhodných vyšetření na základě

anamnézy a fyzikálního vyšetření. Léčba je zmíněna pouze

v principech.

Součástí knihy je 280 rentgenových obrázků a schémat, které

vedou ke správnému hodnocení rentgenologických nálezů. Auto-

ři zároveň upozorňují na některé méně časté nálezy a na zdroje nejčastějších omylů a chybných

interpretací.

V dodatku jsou uvedeny nejčastější klasifikace zlomenin končetin a poranění páteře, stejně tak

i klasifikace poranění měkkých tkání.

Vydalo nakladatelství Grada Publishing v roce 2006, B5, brožovaná vazba, 216 stran, cena 340,-Kč, 519,-Sk, ISBN 80-247-1347-0, kat. číslo 1289

Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP,

Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 154

Kniha je přehledně členěna do 36 kapitol, ve kterýchpostupuje autor systematicky od incidence a epidemiolo-gie, etiopatogeneze, rizikových skupin a rizikových fak-torů, přes prevenci, screening, symptomatologii, dia-gnostiku, diferenciální diagnostiku, polypektomie, pato-logickou anatomii, klasifikaci, progresi a prognostickéfaktory. Pokračuje úlohou patologa a originálními anato-mickými studiemi, různými terapeutickými modalitamivčetně léčby lokální, paliativní a adjuvantní. Nepominulpokročilá stadia, léčbu bolesti. Z chirurgických postupůse věnuje hodnocení různých typů anastomóz, technicestomií a rovněž hodnotí přínos laparoskopických přístu-pů. Dále zmiňuje faktory, ovlivňující výsledky léčby,otázky prevence tromboembolické choroby, rizikovéfaktory a končí dispenzarizací nemocných.

Docent Prochotský dokončil obdivuhodné dílo, kterév české i slovenské literatuře v podobném rozsahu dlou-ho chybělo. Pravděpodobně poslední slovenská mono-grafie na podobné téma banskobystrického Antona Peli-kána je z roku 1985. V Česku vyšlo v posledních letechněkolik stručnějších publikací s tématem kolorektální čirektální karcinom (L. Holubec 2004, Markéta Jablonská2000, 2004, Kamil Vysloužil 2005).

Na monografii je obdivuhodné, že byla zpracovánajediným autorem (kromě kapitoly o léčbě bolesti, nakteré se podílela Ľ. Nemčíková).

Kniha je formátu A4, velmi kvalitně provedená. Je

velice přehledná a navíc obsahuje i CD verzi. Počet cita-cí je rovněž hodný obdivu: 1930. Je bohatě doprovázenáschématy i barevnými obrázky (530) a přehlednost zvy-šuje i počet tabulek (90).

Publikace je určena nejen začínajícím a zkušeným chi-rurgům, ale i gastroenterologům a širší lékařské veřej-nosti. Mnohá poučení v ní najdou i patologové a onkolo-gové, jakož i další specialisté.

Kniha má i některé drobné nedostatky. Jako většinaslovenských a českých publikací věnuje malou pozor-nost vlastnímu písemnictví. Stejnou měrou opomíjí pub-likace našich sousedů a východní Evropy vůbec. Někte-ré kapitoly jsou příliš stručné (kalkulace operačního rizi-ka, karcinom análního kanálu), jiné zase naopak svýmrozsahem převyšují význam tématu (mechanická přípra-va střeva před operací), kam je zařazena navíc i antibio-profylaxe. V kapitole o adjuvantní radioterapii se tatozaměňuje s terapií neoadjuvantní.

Publikace A. Prochotského by neměla chybět v žádnéknihovně chirurgického pracoviště a jistě najde cestuk řadě kolegů s hlubším zájmem o kolorektální karci-nom, který je svojí incidencí závažným medicínským aspolečenským problémem v Česku i na Slovensku.

Doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc.

RECENZE

Prochotský Augustín: Karcinóm hrubého čreva a konečníkaLitera Medica, Bratislava 2006, náklad 1500 výtisků, ISBN 80-967189-4-0

Monografie o 652 stranách, 1. vydání, předmluvu napsal prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Rozhledy v chirurgii 155

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 155

156 Rozhledy v chirurgii

Na sklonku listopadu 2006 jsme se zúčastnili 4. meziná-rodního workshopu chirurgické explorace mediastinaa systematické mediastinální lymfadenektomie v Terrasse,poblíž Barcelony.

Náplň tohoto expertního sympozia, na kterém participu-jí autority v uvedené problematice z Evropy, Severní i JižníAmeriky a Japonska spočívá jednak v diskusních blocíchzaměřených na jednotlivé specifické problémy a otázkysouvisející s mediastinální explorací a dále pak z operacípřenášených v přímém přenosu k auditoriu z operačníhosálu a s možností diskuse s operatéry během výkonu.

Sympozium bylo zahájeno blokem přednášek věnova-ných vzpomínce na přední japonské hrudní chirurgy, pro-fesora Narukeho a profesora Watanabeho, zesnulé v roce2006 resp. 2005.

V bloku věnovanému klasifikaci mediastinálních uzlinse všichni přednášející shodli na nutnosti inovovat a zjed-nodušit stávající klasifikační systém mediastinálních uzlin(UICC, ATS). H. Asamura se zabýval analýzou hilovýchuzlin (skupiny 10). Stávající anatomické hranice (záhybmedistinální pleury) jsou vhodné pro CT klasifikaci, aleběhem operačního výkonu jsou velmi obtížně určitelné.V diskusi se celý panel shodl na tom, že peroperační sta-ging je zatížen metodickou nejednotností a hranice jednot-livých skupin není exaktní. Zajímavou zprávu o studiizabývající se počty mediastinálních uzlin (průměrněv pravé části mediastina 30, vlevo 16). přinesl Dr. Rodri-gues ze Sao Paula. V rámci bloku následoval diskusnípanel na téma chirurgického stagingu karcinomu plic. Dis-kutovali přední experti z Evropy a ze Spojených států (P.Goldstraw, S. Keller, Rami Porta aj.). Ukazuje se, že pří-stupy se v jednotlivostech odlišují, globálně většina špič-kových pracovišť používá PET-CT jako metodu iniciálníhostagingu a při jeho pozitivitě je před další onkologickouléčbou vždy vyžadováno morfologické potvrzení diagnó-zy. Vzhledem k velmi nepříznivé prognóze pacientů, kteřímají po indukční (neoadjuvantní) chemoterapii reziduálnípostižení mediastinálních uzlin nádorem, je doporučovánchirurgický restaging před rozhodnutím o eventuální plicníresekci (byla opakovaně zmíněna malá specificita zobrazo-vacích technik při restagingu včetně PET). Proběhla širokádiskuse o operačních technikách, komplikacích a jejichřešení.

Následující blok byl věnován endoskopickým a mini-málně invazivním zákrokům ve stagingu a restagingu plic-ní rakoviny. Diskutovali odborníci z Holandska (J. Anne-ma) Japonska (M. Tsuboi), USA (M. Krasnik) a Španělska(L. D. Medina). Byl diskutován přínos transbronchiálnítenkojehlové biopsie pod kontrolou endobronchiání ultra-sonografie (EBUS-TBNA) a endooezofageální ultrasono-grafie (EEUS) pro T i N staging plicní rakoviny. Uváděnévýsledky ukazují, že senzitivita, specificita i diagnostická

přesnost uvedených metod v biopsii uzlin mediastina kon-kurují videomediastinoskopii. Dosavadní výsledky všakukazují nízkou negativní prediktivní hodnotu, proto přinegativním výsledku EBUS či EEUS biopsií je indikovánchirurgický staging. V poměrně živé diskusi mezi zastánciendoskopické techniky a chirurgických biopsií nedošlok jednoznačným závěrům v indikacích jednotlivých metod.Endoskopické techniky jsou efektivnější v levém hemito-raxu (v důsledku rozdílných vzájemných poměrů meziplicními cévami a bronchy v jednotlivých částech hrudní-ku), chirurgické v pravém hemitoraxu. Výsledky endosko-pických metod musí být ještě potvrzeny dalšími studiemi.Problémem zatím zůstává vysoká nákladnost endoskopic-kého zařízení, EBUS a EEUS jsou tudíž momentálnědostupné pouze v některých institucích. Nepochybně jevšak jedná o velmi perspektivní odvětví invazivní endo-skopie.

V bloku věnovanému videomediastinoskopiím uvedldr. Hürtgen mediastinoskopickou ultrasonografii (k verifi-kaci T4 stadia vpravo), následující referáty (D. Lardinois,P. Van Schil) byly věnovány mediastinoskopii v restaginguNSCLC a remediastinoskopiím. Technická obtížnost reme-diastinoskopie je zřejmě dána spíše adhezemi a reparativ-ními změnami po předchozí mediastinoskopii, videome-diastinoskopie po předchozí chemoterapii bez chirurgické-ho zásahu v mediastinu je vcelku standardním operačnímvýkonem. Byly diskutovány technické detaily remediasti-noskopií. V diskusi o PET stagingu byly uvedeny konkrét-ní příklady nejčastějších problémů. U centrálních tumorůse významně snižuje negativní prediktivní hodnota vyšet-ření, je snížena senzitivita PET vyšetření v restagingu (poindukční chemoterapii). S. Keller (Bronx, New York)uvádí relativně vysokou četnost vzdálených metastáz, hod-nocenou radiologem falešně negativně.

Další skupina přednášek byla zaměřena na význama techniku systematické mediastinální disekce. Byla disku-tována evoluce problematiky (P. Goldstraw), technika sys-tematické disekce mediastina (R. Tsuchiya), její terapeutic-ké konsekvence (S. Keller), indikace, technika a výsledkyrozšířené mediastinální disekce (E. Hata). Dr. Hata (Mitsu-mi Hospital, Tokio) udává u pacientů operovaných techni-kou rozšířené mediastinální disekce ze sternotomie vícenež 30 % pětileté přežití u pacientů s N3 onemocněním(bez indukční onkologické léčby).

V průběhu sympozia se střídaly bloky operací v přímémpřenosu s přednáškami. Bylo možné vidět průběh plicnílobektomie se systematickou lymfadenektomií (H. Asamu-ra), videoasistovanou mediastinoskopickou lymfadenekto-mii (VAMLA) – (M. Hürtgen), rozšířenou mediastinálnílymfadenektomii z krčního přístupu (TEMLA) – (M. Zie-linski), rozšířenou VATS mediastinální lymfadenektomii(K. Kawahara). Průběh operací byl velmi zajímavý

Zpráva ze zahraničního sympozia

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 156

Rozhledy v chirurgii 157

s mnoha živými vstupy diskutujících moderátorů i z audi-toria. Význam technik jako je VAMLA a TEMLA zatímnení zcela ujasněn, nicméně lze předpokládat, že si najdousvoje místo ve standardní paletě operačních výkonů ve sta-gingu a terapii plicního karcinomu. Z přednášek zaujalapředevším prezentace P. Goldstrawa (Royal Brompton,Londýn), podávající zevrubnou informaci o probíhajícímprojektu pod hlavičkou IASLC, který je zaměřen na vytvo-ření nové TNM klasifikace plicní rakoviny. Nová klasifi-kace má být podložena (na rozdíl od stávajících klasifika-cí) skutečně mezinárodním sběrem reprezentativních dat.V databázi se nyní nachází 80 000 pacientů, z toho 60 000s NSCLC a 20 000 se SCLC. Cílem je zjednodušenía objektivizace stagingu, sic. současná klasifikace exaktníhodnocení léčby v mnoha aspektech ztěžuje. Pokuso vytvoření nové klasifikace lze očekávat do 2–3 let. Paulde Leyn (Lovaň) analyzoval nedávno zveřejněná doporu-čení (guidelines) evropské společnosti hrudních chirurgůk před a peroperačnímu stagingu lymfatických uzlin. Závě-rečný blok pod předsednictvím D. Lardinoise (Ženeva) bylvěnován problematice detekce sentinelové uzliny při plic-ní resekci pro karcinom. Zdá se, že možný profit metodylze čekat jen u nejčasnějších stadií (Ia). K ověření význa-mu detekce sentinelové uzliny je proponována mezinárod-ní multicentrická studie.

Závěrem lze říci, že odborná úroveň sympozia resp.workshopu byla velmi vysoká, což dokazuje fakt, že drti-vá většina účastníků vydržela na přednáškách až dopozdní devatenácté hodiny třetího posledního dne sym-pozia. Schéma takovéto odborné akce, koncentrované naexaktní a detailní problémy – v tomto případě exploracemediastina – je velmi inspirativní i pro nás. Příští – 5.workshop je plánován na rok 2009 (Barcelona) a lze oče-kávat, že přinese opět velkou škálu novinek a možnái novou TNM klasifikaci plicní rakoviny.

Některé zkratky použité a nevysvětlené v textu:IASLC: Mezinárodní asociace pro studium plicní rako-vinyNSCLC: nemalobuněčná plicní rakovinaSCLC: malobuněčná plicní rakovinaATS: Americká hrudní společnostUICC: Mezinárodní společnost proti rakoviněPET: Pozitronová emisní tomografie

MUDr. Václav Jedlička, Ph.D.Prof. MUDr. I. Čapov, CSc.

I. chirurgická klinika FN u sv. Anny a MU v BrněPekařská 53, 656 91, Brno

ANGIOLOGIE PRO PRAXI 2. aktualizované a rozšířené vydáníDebora Karetová, František Staněk a kol.

Do prodeje přichází aktualizované vydání učebnice, kterou nap-

sal kolektiv našich předních angiologů a která byla poprvé vydá-

na v roce 1999. Cévní choroby jsou velmi rozšířené a s jejich

diagnostikou a léčbou se setkává v praxi řada lékařů, ať již prak-

tiků, internistů, kardiologů, dermatologů, hematologů, dia-

betologů, chirurgů nebo onkologů. Právě těm, stejně jako stu-

dentům medicíny, je určena tato publikace. Její součástí také

unikátní soubor sonografických vyšetření žil a tepen.

Vydalo nakladatelství Maxdorf 2007, 400 str., Edice Jessenius, formát:A5, vázaný, cena 795 Kč., ISBN: 978-80-7345-001-4.

Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP,

Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz.

Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 157

158 Rozhledy v chirurgii

Zhodnocení dosavadní činnostiChirurgické obory se účastní na diagnostice a léčbě

většiny onemocnění solidními zhoubnými nádory. Chi-rurgická terapie je nedílnou součástí kombinované onko-logické léčby paliativní péče o onkologicky nemocné.Operace je v mnoha případech vysoce důležitá a častorozhodující pro osud nemocného.

Postavení chirurgických oborů v rámci onkologieu nás však v současnosti neodpovídá proporcím zastou-pení chirurgické péče o onkologicky nemocné. Nepo-chybně je to i vinou či nezájmem chirurgů nést větší dílzodpovědnosti za osud onkologicky nemocných a vedlevlastní operační činnosti se více angažovat v onkologiiv celé její šíři.

To bylo důvodem pro založení sekce onkochirurgie přiČeské onkologické společnosti ČLS JEP. Svou činnostzahájila 27. 3. 2002 a řídil ji výbor v tomto složení:Předseda: prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. (Olomouc)Místopředseda: prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. (Brno)Jednatel: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. (Praha)Členové: prim. MUDr. Stanislav Czudek, CSc. (Nový Jičín)Prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D. (Zlín)Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc. (Olomouc)Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc. (Brno)Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. (Brno)

Revizní komise:Předseda: doc. MUDr. Jindřich Leypold, CSc. (Brno)Členové: prim. MUDr. Bohumil Hruban, CSc. (Prostějov)Prof. MUDr. Jaroslav Michek, CSc. (zemřel)

Sekce si vytýčila hlavní cíle:Působit na pomezí onkologie a chirurgie a přispívat

tak k součinnosti a komunikaci mezi oběma obory.Dosáhnout uznání onkochirurgie jako profilace erudova-ného chirurga v rámci své specializace v České onkolo-gické a v České chirurgické společnosti, formálně uzna-ného či neformálně fungujícího v postavení ordináře proonkochirurgii. Posílit roli chirurga v multidisciplinárníspolupráci s přínosem pro všechny zúčastněné oborya zejména pro chirurgicky léčené nemocné.

K činnosti sekce se přihlásilo a v současné době jeregistrováno 70 členů, kteří byli pravidelně, jednou aždvakrát ročně informováni o činnosti a akcích sekceelektronickou poštou.

V rámci konání Brněnských onkologických dnů kaž-doročně v květnu byla vymezena sekce pro problemati-ku onkochirurgie, kde byla prezentována řada zajíma-vých přednášek. Ve stejném termínu byl vždy svolávánvýbor sekce. Členové výboru byli podle aktuálníchpotřeb v častém osobním či písemném kontaktu. Úzkáspolupráce byla i se sekcí Miniinvazivní chirurgie přiČeské chirurgické společnosti ČLS JEP (prim.MUDr. Stanislav Czudek, CSc. – dřívější předsedaa doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. – současný předseda).Problematika onkochirurgie byla jedním z hlavníchtémat na konferenci Miniinvazivní chirurgie v Ostravěv r. 2005 a onkochirurgická tématika byla bohatě zastou-pena na stejné konferenci i 2.–3. 11. 2006 v Ostravě.

Sekce onkochirurgie iniciovala a stala se spoluvyda-vatelem překladu rozsáhlé německé monografie „Chirur-gická onkologie“. Práce na překladu probíhala v letech2003–2004 (pořadatel vedoucí překladatelského kolekti-vu prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.) a na realizacitohoto díla, které vydalo nakladatelství Grada Publis-hing, a.s. v květnu 2005, se podílelo 20 spolupracovníků,kterým za tuto náročnou práci patří velký dík. Zájemcio problematiku onkochirurgie tak mají v současnostik dispozici první moderní soubornou monografii s toutotématikou v českém písemnictví.

Zástupci sekce onkochirurgie vyvíjeli snahu o propaga-ci onkochirurgického programu především na půdě Českéonkologické a České chirurgické společnosti ČLS JEP.Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., byl až do září 2006vědeckým sekretářem výboru České onkologické společ-nosti ČLS JEP a hájil tak i zde zájmy chirurgů. Na výborubyl opakovaně poskytnut prostor k vystoupení i předsedo-vi sekce onkochirurgie prof. MUDr. M. Dudovi, DrSc.Díky prof. MUDr. M. Ryskovi, CSc., současnému předse-dovi České chirurgické společnosti ČLS JEP, byla proble-matice onkochirugie věnována opakovaně pozornost i napůdě České chirurgické společnosti ČLS JEP.

Uplynulá léta 2002–2006 je nutno hodnotit jako obdo-bí, kdy chirurgové vůbec poprvé deklarovali zájemakcentovat v rámci svého oboru problematiku onkochi-rurgie a zapojit se tak daleko významněji než dosudnejen do odborné, ale i do organizační struktury onkolo-gické péče v ČR. Cíle onkochirurgické sekce samozřej-mě nemohly být ještě splněny a zatím byl učiněn jenpočáteční krok. V nedávné době byly Českou onkologic-kou společností formulovány dva významné dokumenty,které nepochybně zaslouží nejen pouhou podporou, ale

Sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti ČLS JEPZpráva o činnosti za léta 2002 – 2006Zhodnocení současné situace a perspektivy

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 158

Rozhledy v chirurgii 159

i aktivní participací chirurgů na jejich konkrétní realiza-ci. Jedná se o:Národní onkologický programVytvoření sítě onkocenter v ČR

Bezprostřední cíle1. Po vzoru zahraničních zkušeností definovat i u nás

náplň onkochirurgie.2. Vypracovat náplň vzdělávání v onkochirurgii a pro-

sadit ji jako nadstavbovou specializaci.3. Navrhnout konkrétní zapojení chirurgů v plnění

Národního onkologického programu.4. Rozpracovat úlohu chirurgů v činnosti onkocenter.

Zavést funkce onkochirurgických ordinářů pro jejichspádové území, zejména s cílem formulovat a orga-nizovat spolupráci s „okresními“ chirurgickými pra-covišti a koordinovat spolupráci s radiačními a inter-ními onkology. Chirurg musí mít v rámci onkocent-ra postavení odpovídající rozsahu a významu jehopráce.

5. Zvažovat po vzoru zahraničí perspektivně založenísamostatně Onkochirurgické společnosti, protožepravděpodobně jen tak bude možné dosáhnout účas-

ti chirurgů na všech potřebných jednáních týkajícíchse financování, výzkumu a vzdělávání v oblastionkologie.

6. Všechny tyto otázky prodiskutovat do jara 2007 a naBrněnské onkologické dny v květnu 2007 svolatzástupce chirurgů z onkocenter a pokusit se formu-lovat společně další postup v rozvoji onkochirurgie,jako medicínské subspecializace. V tomto termínuprovést i volbu nového výboru sekce onkochirurgiena další 4–5leté období.

Toto je pracovní materiál, který je předkládán k diskusivšem členům sekce onkochirurgie a prezentován prostřed-nictvím České chirurgické společnosti ČLS JEP i všemchirurgům. Zejména budoucí činnost onkocenter se bez-prostředně dotkne všech chirurgických pracovišť a chirur-gové by se měli do jejich organizace aktivně zapojit.

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc., Olomouc

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., Praha

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., Brno

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 159

I.Valná hromada ČCHS ČLS JEP

Prof. Ryska vyhodnotil průběh Valné hromady pozi-tivně. Poděkoval přítomným za prezentaci jejich sdělení.Zápis z Valné hromady byl jednomyslně schválen. Zápisodeslán na web ČCHS ČLS JEP.

II.Kontrola zápisu ze 14. 12. 2006.

Prim. Gatěk byl doporučen jako člen redakční radyčasopisu Eva 35.

Stanovisko výboru ČCHS ČLS JEP jednorázovémurouškování bylo odesláno bývalému i stávajícímu minis-trovi zdravotnictví ČR.

CECS:Prof. Ryska navrhl přítomným změnu termínu konání

kongresu z důvodu předpokládané absence polskýchúčastníků. Bohužel kolegové z Polska v době hledánívhodného termínu neoznámili ostatním spoluorganizáto-rům, že se pouze několik týdnů před plánovaným termí-nem koná jejich národní kongres. Na základě této sku-tečnosti vznikla obava z jejich absence. Prof. Ryskanavrhl duben 2008. Návrh termínu byl jednomyslně při-jat. Výbor souhlasil s přizváním přednášejících z Pobalt-ských Republik a Ukrajiny.

Termín konání Česko-Slovenského chirurgickéhokongresu v roce 2008 bude upřesněn do června 2007.

Dr. Pánová byla prof. Ryskou informována o mini-mální výši odměn za práci členů výboru při vypracová-vání posudků z Havlíčkobrodské nemocnice. Tatoexpertní činnost z řad členů ČCHS pro MZ nebude pro-váděna v případě, že hodinová mzda bude nižší než500,– Kč/hodinu. V případě, že MZ nepřistoupí na tentopožadavek výboru ČCHS, nebude žádný člen výborutyto posudky zpracovávat. Před tím, než se začne naposudcích pracovat je nutné mít podepsanou pracovnísmlouvu s MZ. Pracovní smlouva musí být pracovníko-vi zaměstnavatelem předložena před vykonáním pracov-ní činnosti; tento postup je ve shodě se zákonem. Částka500,– Kč za expertní činnost vychází ze skutečnosti, že

v novém Sazebníku je hodinová mzda lékaře stanovenana 474,– Kč/hodinu práce.

Výbor jednomyslně tento postup schválil. Prof. Ryskaodešle stanovisko výboru dr. Pánové formou dopisu.Zápis byl schválen bez připomínek.

III.Dotazníková akce – profil chirurgických pracovišť

Dr. Votoček předal zpracované informace, které přišlyod zdravotních radů.

Obsah návrhu dotazníku pro chirurgická pracovištěv ČR: Prof. Vomela navrhl maximální zjednodušení otá-zek, návrh byl schválen jednomyslně. Bude provedenagrafická úprava dotazníku s tím, že zde budou vyznače-ny otázky povinné a nepovinné.

Od doc. Kašky obdržel dr. Votoček seznam chirurgic-kých JIP. Seznam bude k dispozici na webu.

IV.Chirurgická kolegia

Doc. Šváb informoval přítomné o skutečnosti, že chi-rurgická kolegia byla vytvořena a nebyla oficiálně zruše-na, pravděpodobně však nejsou funkční. Prim. Kubačákprezentoval názor několika primářů ze svého okolí, kteřímají zájem na fungování kolegií. Návrh Stanoviskavýboru vypracuje doc. Šváb, text bude mailem rozeslánk připomínkám členům výboru. Na příští schůzi výborubude o Stanovisku diskutováno.

V.Spolupráce s ostatními odbornými společnostmi

Prof. Duda jako předseda Onkologické sekce, kterápracuje v rámci České onkologické společnosti ČLS JEP,elektronicky obeslal přítomné textem editorialu a textemzprávy o činnosti OS, které připravil pro tisk do RvCH.

Výbor oba materiály odsouhlasil.Doc. Pleva informoval o práci České traumatologické

společnosti ČLS JEP. Podařilo se prosadit zvýšení hod-noty bodu při ošetřování polytraumat. Pokračují akredi-tace Traumatologických center. Plánuje se celostátní

160 Rozhledy v chirurgii

Zápis z jednání schůze výboru ČCHS ČLS JEPkonané dne 11. 1. 2007

Místo konání: hotel René, Sulice -Nechanice

Přítomni členové výboru: prof. Antoš, doc. Dostalík, prof. Duda, doc. Havlíček, prim. Knajfl, prof. Pafko,prof. Ryska, doc. Šváb, prof. Vobořil, prof. Vomela, prim. Vraný, doc. VyhnánekPřítomni členové revizní komise: prof. Čapov, prim. KubačákPřítomni zvaní hosté: prof. Hájek, prof. Hoch, dr. Pantoflíček, doc. Pleva, MUDr. Šimša, doc. Vlasák, dr. Votoček,MUDr. WinklerOmluveni: doc. Czudek, prof. Třeška, prof. WechslerNeomluveni: 0

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 160

seminář pro lékaře-traumatology, pro soudní lékaře, proznalce a státní orgány činné v trestních řízeních.

Doc. Pleva navrhl udělení Maydlovy medaileMUDr. Vladimíru Pokornému, CSc. z Úrazové nemocni-ce v Brně – návrh byl jednomyslně odsouhlasen.

Doc. Havlíček navrhl udělení Maydlovy medaile prodoc. MUDr. Leopolda Plevu, CSc., která mu bude uděle-na u příležitosti jeho životního jubilea. Návrh byl jedno-myslně přijat.

Dále doc. Havlíček navrhl udělení Maydlovy medaileprof. MUDr. Františku Řehákovi, DrSc., emeritnímupřednostovi III. chirurgické kliniky 1. LF v Praze, se síd-lem v Motole – návrh byl jednomyslně přijat.

Prof. Ryska informoval o spolupráci s Českou gastro-enterologickou společností ČLS JEP.

Proběhly nové volby, předsedou byl znovu zvolenprof. Dítě. Ve dnech 6.–8. 9. 2007 společnost pořádáv Brně Gastroenterologický kongres. Prof. Ryska kon-statoval, že spolupráce funguje bez problémů.

Česká společnost intenzivní medicíny – nově sevytvářející společnost, právě probíhá druhé kolo volebdo předsednictva společnosti. Po živé diskusi bylo kon-statováno, že překvapivě pětičlenný výbor je velmi neši-kovný. Prof. Vomela navrhl, aby cestou ČLS JEP bylpočet členů výboru zpochybněn, vzhledem k tomu, že napředvolební schůzi neproběhla o pětičlenném výboružádná informace. Výbor ČCHS ČLS JEP požádal Reviz-ní komisi ČCHS ČLS JEP, aby prošetřila postup při vol-bách do České společnosti Intenzivní medicíny ČLS JEP.

VI.Sdílení kódů s kardiochirurgy a urology

Vzhledem k závažnosti a nutnosti přípravy obsahutohoto bodu bude dr. Votočkem připraven text k jednánína příští schůzi výboru.

VII.Program výborů ČCHS ČLS JEP na 1. polovinuroku 2007

Prof. Ryska požádal přítomné o návrhy podnětů k jed-nání na schůze výboru. Podněty budou odeslány na jehoe-mailovou adresu co nejdříve.

VIII.Varia

Neplatiči členských poplatků – vzhledem k neflexibi-litě členské evidence na Purkyňově společnosti, bude namodré webové stránce ČCHS ČLS JEP uveřejněnseznam tzv. neplatičů spolu s dopisem, ze kterého budejasné, že se nejedná o represi, ale o informaci pro platbyčlenských poplatků.

Smlouva s vydavatelem Medical Tribune byla pode-psána. Pravidelně budou časopis dostávat všichni členo-vé ČCHS ČLS JEP, kteří o to projeví písemný zájem.ČCHS ČLS JEP zaplatí 1,– Kč/výtisk/člena.

Prof. Ryska seznámil přítomné s písemnou žádostídr. Pánové z MZ, kde žádala o spolupráci při vytipovánívýkonů, u kterých by se dala sledovat čekací doba najednotlivých chirurgických pracovištích v ČR. Výbor seshodl na těchto výkonech:– hernioplastika– operace varixů– cholecystektomie

Prof. Ryska dále seznámil přítomné s dopisem oddoc. Babjuka, který jménem Urologické společnosti infor-moval ČCHS ČLS JEP o jejich podpoře při jednáníchs ČOS ČLS JEP v otázkách postavení chirurgické léčbyu onkologických pacientů. Prof. Vomela navrhl otevřítčlenskou základnu Onkochirgické sekce i pro ostatní chi-rurgické obory, aby vznikl protipól proti klinické částionkologů. Výbor tento návrh jednomyslně podpořil. Nazákladě této skutečnosti výbor navrhl předsedovi sekcerozšířit text jejich prohlášení. Prof. Ryska písemně odpovídoc. Babjukovi. V dopise zazní doporučení pro urology,aby se přihlásili do Onkochirurgické sekce ČOS ČLS JEP.Předseda Onkochirurgické sekce má volný přístup navšechna jednání výboru ČOS ČLS JEP. Výbor se shodl nanutnosti, aby na každé zasedání výboru docházel předsedaOnkochirurgické sekce, nebo pověřený zástupce. Letosproběhnou volby do předsednictva ČOS ČLS JEP, protoby bylo dobré, aby voličská základný chirurgů byla mno-hem silnější. Výbor podpořil myšlenku, aby zástupceČCHS ČLS JEP aktivně vystoupil na jednání výboru ČOSČLS JEP s prohlášením o postavení chirurgie v léčběonkologických pacientů. Prof. Duda odešle e-mailem ter-míny jednání výboru ČOS ČLS JEP.

Prof. Hájek sezval Redakční radu RvCH na19. 2. 2007,13.00hod. Pardubice, Hotel Zlatá Štika.

Žádost z MZ o vyjádření se k novému textu Informova-ného souhlasu, který vyšel v Tempusu. Text obdrželi pří-tomní e-mailem.

Prof. Pafko upozornil, že Informovaný souhlas musívydat zřizovatel nemocnice. Doporučil přítomným textInformovaného souhlasu, který vypracovala ČLK.Odpověď na MZ napíše prof. Ryska.

Mamologické screeningové kódy.Prim. Knajfl informoval přítomné o skutečnosti, že chi-rurgům budou screeningové kódy propláceny. Přislíbil tovedoucí smluvních vztahů VZP.

Prof. Čapov informoval přítomné o proběhlých postgra-duálních kurzech. Zájem o kurzy byl velký. Jsou připra-vena skripta. Výbor se shodl, že kurzy budou doporuče-ny absolventům před atestací. Kurzy budou nadále pořá-dány firmami, ČCHS ČLS JEP bude odborným garan-tem. Většinu z ceny kurzu bude hradit pořádající firma.

Rozhledy v chirurgii 161

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 161

Prof. Duda informoval přítomné o personálních změnáchna II. chirurgické klinice FN Olomouc. Novým přednos-tou byl na základě konkurzu jmenován doc. MUDr. PetrBachleda, CSc.

Prof. Hájek požádal výbor o vyjádření podpory svéosoby na kandidaturu do prezidia ČLS JEP. Výbor jed-nomyslně podpořil kandidaturu pana profesora. Dálebudou kandidovat doc. Havlíček a prof. Vobořil.

Prof. Ryska připomněl přítomným, že ČLS JEP získalaod bývalého ministra zdravotnictví dr. D. Ratha velképravomoci. Z hlediska chirurgie je prestižní záležitostímít zástupce v prezidiu této společnosti. Vyjádřil přání,aby se ČLS JEP transformovala v moderní společnost.Rovněž informoval přítomné, že paní ředitelka sekretari-

átu ing. Vičarová,bohužel, v březnu odchází do důchodu.

Prof. Ryska opakovaně upozornil na nefunkčnost odbor-ných poraden pro veřejnost na www stránkách ČCHSČLS JEP. Výbor se shodl, že tato rubrika bude zrušena.

Dr. Šimša seznámil výbor se skutečnost, že webovástránka mladých chirurgů bude od 1. 1. 2007 součástíwebových stránek ČCHS ČLS JEP.

Doc. Havlíček požádal výbor o souhlas s proplacenímcestovních výdajů pro členy Redakční rady RvCh. Jednáse i o několik zahraničních členů, konkrétně ze SR.Výbor odsouhlasil proplacení cestovních výdajů z účtuČCHS ČLS JEP.

162 Rozhledy v chirurgii

Noví členové přijati na základě žádosti o přijetí do ČCHS ČLS JEP:

MUDr. Mráček Marek, FTN, PrahaMUDr. Levý Miroslav, FTN, Praha

MUDr. Pavelka Rudolf, PříbramMUDr. Mifkovič Andrej, BratislavaMUDr. Najdekr Miroslav, OlomoucMUDr. Kostlivá Sabina, FTN, PrahaMUDr. Kostlivý Karel, FTN, PrahaMUDr. Bartoš Michael, Kutná Hora

MUDr. Burget Filip, VFN, PrahaMUDr. Novotný Lubomír, TřebíčMUDr. Lepka Martin, OlomoucMUDr. Rudiš Jan, ÚVN PrahaMUDr. Prchal David, FN BrnoMUDr. Krška Jaromír, Příbram

MUDr. Stehlíková Kateřina, PříbramMUDr. Stáňa Ondřej, Brandýs nad Labem

Zapsala: Radka Schrötterová

RVCH 3 zlom 4/6/07 12:34 PM Str. 162

View publication statsView publication stats