s ndrome hemol tico ur mico - saval · ¥hipertensi n ¥funci n renal ¥ecogenicidad ¥crecimiento...
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1
SíndromeHemolítico
Urémico
Felipe Cavagnaro
Gasser VC, Gautier E, et al. Hämolytisch-ürämische
Syndrome: Bilaterale Nierenrindennekrosen bei
akuten erworbenen hämolytischen Anämien.
Schweiz Med Wochenschr 1955; 85:905-909.
Dr. Carlos Gianantonio
1926-1995Gianantonio CA, Vitacco M Mendilaharzu F,
Rutty A.The hemolytic –uremic syndrome.
J Pediatr 1964; 54: 478-91
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2
SHU TMO
CID
Vasculitis
Cáncer
PTT
(def. ADAMTS 13)
Mutación
Factor H
Otros
MICROANGIOPATIA TROMBOTICA
Trombocitopenia
Hemólisis microangiopática
Disfunción de órganos vitales
TROMBO
SHU-DEFINICIONDiagnóstico de trabajo
1 + 2 3
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Cambios en Definición
• SHU! Tríada (AHMA -"Pl - IRA)
• SHU incompleto: 2 de 3
• Clásico vs. Atípico! D(+) vs. D(–)
! Stx (+) vs. Stx (–)
25% STX(+) son D(-)
Am J Kidney Dis.
2001;38(4):E22.
Two cases of non-O157:H7 Escherichia coli hemolytic uremic
syndrome caused by urinary tract infection.
Hogan MC, Gloor JM, Uhl JR, Cockerill FR, Milliner DS.
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Causas de SHU• Causes of the secondary or sporadic form
• Pregnancy and puerperium• Oral contraception• Cancers (chiefly mucin-producing adenocarcinomas)
• Chemotherapeutic agents (mitomycin-C, cisplatin,bleomycin, gemcitabine)
• Immunotherapeutic agents (cyclosporine, tacrolimus, OKT3,interferon [IFN])
• Antiplatelet agents (ticlopidine, clopidogrel)
• Malignant hypertension• Collagen vascular disorder (eg, SLE)
• Primary glomerulopathies• Transplantation (eg, of kidney, bone marrow): de novo or
recurrent. Immunodeficiency
• - Thymic dysplasia• Familial: 3% of all cases of HUS, both autosomal dominant and
autosomal recessive forms of inheritance• Idiopathic - 50% of all cases of sporadic non-Stx HUS.• Drugs implicated in causing non-Stx-HUS
• Anticancer agents: mitomycin, cisplatin, bleomycin, andgemcitabine.
• Immunotherapeutic agents: cyclosporine, tacrolimus, OKT3,and IFN.
• Antiplatelet agents: ticlopidine and clopidogrel.
• Posttransplantation HUS: primary (de novo) or recurrent.)• Pregnancy-associated HUS. Postpartum HUS .
•Bacterial infection
•S dysenteriae
•E coli
•Salmonella typhi
•Campylobacter jejuni
•Yersinia pseudotuberculosis
•Neisseria meningitidis
•Streptococcus pneumoniae
•Legionella pneumophila
•Mycoplasma species•Rickettsial infection
•Rocky Mountain spotted fever•Microtatobiotes
•Viral infection•HIV
•Coxsackievirus•Echovirus•Influenza virus
•Epstein-Barr virus•Herpes simplex virus
•Fungal infection - Aspergillus fumigatus•Vaccination
•Influenza triple-antigen vaccine
•Typhoid-paratyphoid A and B (TAB) vaccine•Polio vaccine
y aumentando……..
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EtiopatogeniaSHU Stx (+)
E. coli O157:H7
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Toxina Shiga
STX 1 STX 2
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¿Dónde está la ECEH en Chile?
• Intestino de ganado bovino
y porcino!cualquier sub-
producto mal procesado o
contaminado con sus heces.
• Ojo que también en “portadores”, otrosanimales domésticos, moscas, pajaros,
piscinas, leche no pasteurizada. Ferias
• 10% es persona a persona (salas cuna, etc)
ECEH
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Pediatr Nephrol. 2005 Sep;20(9):1334-5.
Neonatal hemolytic uremic syndrome after mother-to-childtransmission of Escherichia coli O157.
Ulinski T, Lervat C, Ranchin B, Gillet Y, Floret D, Cochat P.
DETECCION
Coprocultivo en
Agar Mc Conkey sorbitol
Detección de Stx
PCR en deposiciones
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¿Quién tiene las toxinas?
• E. coli O157:H7 (O111:H8, O103:H2, O121,
055,O145, O26, O113) 70-80%
• Shigella dysenteriae serotipo 1 (Asia-Africa,
30% mort.)
• Salmonella, Citrobacter freundii,Aeromonas
Stx-2 es mucho + “Shucígeno” que Stx-1
Fisiopatogenia del SHU
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Fisiopatogenia del SHU (cel. endotelial)
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Fisiopatogenia del SHU
Cuadro Clínico
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Evolución de la ECEH
Ingestión ECEH Stx (+)
Dolor abdominal, diarrea
Diarrea con sangre
Resolución 90% SHU 10%
3-4 días
1-2 días
5-7
días
75-90%
38-61%
3-9% vs 20%
Peak en meses cálidos
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Anemia Hemolítica Microangiopática y Trombopenia
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¿Quiénes tiene mas riesgo dehacer SHU?
•Pródromo severo
•Menor de 2 años* N Engl J Med 1996
•Antibióticos: aumentan liberación de toxinas (hasta 56%)Pediatr Neprol 2004
•Neutrofilia: Si > 13.000 en primeros 3 días: 72% SHU D+
Pediatr Infect Dis J 2000
•Uso antiespasmódicos
49%
51%
MasculinoFemenino
26%
34%
20%
20%
0-1 año1-2 años2-3 añosmayor a 3 años
Promedio: 26.1 meses (1 m - 5 a 9 m)
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19
95%
5%
Diarrea +
Diarrea -
20%
80%
Disentería +
Disentería -
60%26%
5%9%
Reemplazo renal agudo en SHU
Sin Diálisis
Hemofiltración
PD + HF
Diálisis peritoneal!Promedio de días de diálisis: 3.7
!Evolución IRC 11 %
!Mortalidad 0 %
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Rev Chil Pediatr 76 (1); 48-56, 2005ARTÍCULO ORIGINAL
Síndrome hemolítico urémico en Santiago de Chile: Evolución de la función renal yfactores pronósticosHemolytic Uremic Syndrome (HUS), prognostic factors and follow up of renal function, inSantiago, Chile
Pedro Zambrano O.1, Ángela Delucchi B.2, Pilar Hevia J.3, Vilma Nazal Ch.4, Pía Rosati M.3, Patricia Barrera B.5,Claudia González C.5, Elizabeth Lagos R.3, Francisco Cano Sch.2, Marta Azócar P.6, Douglas Maldonado S.7, VivianGallardo T.8, Boris Guerra V.9, Viola Pinto S.8, Angélica Contreras M.4, Mónica Galanti de la Paz.4, Juan Cristóbal GanaA.10, Felipe Cavagnaro S.11, Ema Pasten P.12, Paulina Salas del C.13, Enrique Alvarez L.14, Eugenio Rodríguez S.15,Mauricio Muñoz M.16, Gapiel Cavada Ch.10
Edad x: 2.6 años
90% D (+)
RRA 76%
12% a IRC
Mortalidad 4.6%
Correlación (+) entre:
Anuria
Convulsiones
Hipertensión
IRC
P<0.005
Tratamiento
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Prevención•Adecuado lavado de manos
•Correcta manipulación de alimentos
•Cocción de alimentos ( > 68,3°C)
•Adecuada cloración de piscinas
•Precoz reconocimiento de casos-brotes
•Retirar niño del jardín hasta obtener 2 cultivos (-)
Excreción por más de 3 sem después de la infección
( N Engl J Med 1995)
(BMJ 1999)SYNSORB?
De
Soporte
Depuración
Control hidroelectrolítico
y ácido.básico
Anemia
Trastornos hemorragíparos
Nutrición
Hipertensión
Compromiso extra-renal
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Rev Méd Chile 2002; 130: 768-772
Hemofiltración continua en pacientes
con complicaciones abdominales del
síndrome hemolítico urémico
Felipe Cavagnaro SM, Andrea Vogel S, Ricardo Ronco M,
José Ignacio Rodríguez C.
1: Nephron. 1996;74(2):433-4.
Continuous hemofiltration in children with abdominal
complications of hemolytic-uremic syndrome.
Cavagnaro F, Ronco R, Verdaguer M, Cerda M..
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Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e673-80.
Relative nephroprotection during Escherichia coli O157:H7infections: association with intravenous volume expansion.
Ake JA, Jelacic S, Ciol MA, Watkins SL, Murray KF, ChristieDL, Klein EJ, Tarr PI.
Alternativas terapéuticas
Enfermedad Causa Tratamiento
SHU Stx (+) ECEH productora de Stx De soporte
Shigella dysenteriae tipo 1 De soporte + antibióticos
SHU Stx (-) Bacterias (Streptococcus pneumoniae) Antibióticos, no plasma
esporádico Virus (VIH) Plasma
Dogas (antineoplásicos, antiplaquetarios, inmunosupresores) Parar la droga, plasma
Asociada a embarazo Parto, plasma
Postparto Plasma
Enfermedades sistémicas
lupus Esteroides, plasma
escleroderma Control P° Arterial
síndrome antifosfolípidos Anticoagulantes PO
Idiopático Plasma
Genético (factor H, MCP, Factor I) Plasma
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Mortalidad
Aprox. 5 % (0 – 70%)
Pediatrics 2006; 117: 1656-62
Predictors of fatality in Postdiarrheal
Hemolytic Uremic Syndrome
Oakes R, Siegler R, et al.
•Oligoanuria
•Deshidratación
•Leucocitosis > 20.000 x mm3
•Hcto < 23%
El Futuro……
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J Infect Dis. 2004
189(3):360-8.
Oral therapeutic agents with highly clustered globotriose for treatment
of Shiga toxigenic Escherichia coli infections.
Watanabe M, Matsuoka K, Kita E, Igai K, Higashi N, Miyagawa A, Watanabe
T, Yanoshita R, Samejima Y, Terunuma D, Natori Y, Nishikawa K.
Infection and Immunity, October 2005, p. 6608-6619, Vol. 73, No. 10
Protection against Hemorrhagic Colitis in an Animal Model by Oral
Immunization with Isogeneic Rabbit Enteropathogenic Escherichia coli
Attenuated by Truncating Intimin
Tonia S. Agin , Chengru Zhu, Laura A. Johnson,
Vía oral
A dietary probiotic (Bifidobacterium lactis HN019) reduces the
severity of Escherichia coli O157:H7 infection in mice.
Shu Q, Gill HS.
Med Microbiol
Immunol 2001
189(3):147-52.
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Infect Immun. 2005 Aug;73(8):4607
Human antibody against shiga toxin 2 administered to piglets after
the onset of diarrhea due to Escherichia coli O157:H7 prevents fatal
systemic complications.
Sheoran AS, Chapman-Bonofiglio S, Harvey BR, Mukherjee J, Georgiou G,
Donohue-Rolfe A, Tzipori S.
Infect Immun. 2002 February; 70(2): 612–619.
Human Stx2-Specific Monoclonal Antibodies Prevent Systemic
Complications of Escherichia coli O157:H7 InfectionJean Mukherjee,1 Kerry Chios,1 Dianne Fishwild,2 Deborah Hudson,2 Susan
O'Donnell,2 Stephen M. Rich,1 Arthur Donohue-Rolfe,1 and Saul Tzipori1*
Anticuerpos anti STX
Infect Immun. 2005 October; 73(10): 6523–6529.
Recombinant Shiga Toxin B-Subunit-Keyhole Limpet Hemocyanin
Conjugate Vaccine Protects Mice from Shigatoxemia
Paola Marcato,1 Thomas P. Griener,2 George L. Mulvey,2 and Glen D.
Armstrong2*
Infection and Immunity, July 2003, p. 3971-3978, Vol. 71, No. 7
Development of DNA Vaccines against Hemolytic-Uremic
Syndrome in a Murine Model
Alejandra V. E. Capozzo,1 Virginia Pistone Creydt,2 Graciela Dran,1 Gabriela
Fernández,1 Sonia Gómez,1 Leticia V. Bentancor,1 Carolina Rubel,1 Cristina
Ibarra,2 Martín Isturiz,1 and Marina S. Palermo1*
Vacunas
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Biomaterials. 2006
Jun;27(17):3304-11.
Development of dialyzer with immobilized glycoconjugate
polymers for removal of Shiga-toxin.
Miyagawa A, Watanabe M, Igai K, Kasuya MC, Natori Y,
Nishikawa K, Hatanaka K.
J Infect Dis. 2003 15;187(4):640-9.
Assessment in mice of the therapeutic potential of tailored, multivalent
Shiga toxin carbohydrate ligands.
Mulvey GL, Marcato P, Kitov PI, Sadowska J, Bundle DR, Armstrong GD.
Ligandos
Evolución a largo plazo
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Historia Natural del SHU Stx (+)
SHU
Complicaciones tardías
Resolución
# 60%
Muerte
# 3-5%
IRC, AVE, otras
secuelas mayores# 5%
Proteinuria, HTA,
otras secuelas menores
# 30%?
¿Quiénes andan peor?
• D(+) mejor que D(–)
• STEC (+) mejor que STEC ($)
• Compromiso SNC
• Anuria > 8-10 días
• Leucocitosis??
• Edad??
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Control a largo plazo
• Proteinuria
• Hipertensión
• Función renal
• Ecogenicidad
• Crecimiento renal
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
• Fase aguda Dialisis Trasplante (recurrencia?)
• Proteinuria e HTA persistente%" IRCt en 2 – 5 años
(IECA)
• Creatinina normal sin proteinuria ni HTA
IRCt 20 años después
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Gracias !
COMAN
POLLO ¡¡