¿saben qué es la dispesia, erge, gastritis y colitis?

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Dra. Gabriela Ramirez González | MedWorks Medicine at Works 1

DISPEPSIA, ERGE, GASTRITIS Y COLITIS DISPEPSIA

¿CÒMO SE DEFINE LA DISPEPSIA?

Uno o más síntomas localizados en la parte central del hemiabdomen superior. Éstos incluyen dolor, molestia, distensión, saciedad temprana, plenitud tardía, eructos, náusea o vómito y pueden ser continuos o intermitentes.

¿CUÀL ES L EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO Y EN OTROS PAISES?

Dispepsia no estudiada.

Aproximadamente 5 a 54% de la población mundial presenta síntomas de dispepsia, predominando en el género femenino con una relación de 2:1.

Dispepsia Funcional

La prevalencia reportada a nivel mundial es de 11.5 a 14.7%. En México en un estudio de pacientes de primera vez atendidos en consultorios de gastroenterólogos, la frecuencia relativa fue de 8.5% con rango de edades de 37.9 +- 15 años, también predominando en el género femenino (65.5%), con una relación 1.6:1.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS Y LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS?

Funcional

Se pueden considerar 4 grandes causales:

1. Sensibilidad visceral alterada: respuesta anormal del estómago y duodeno a estímulos mecánicos

como la distención o químicos como el efecto del ácido y los lípidos.

2. Trastornos de la motilidad gástrica: (20-40% de los pacientes). Se incluyen alteraciones de vaciamiento gástrico, en la contractilidad antral y respuesta anormal a la acomodación gástrica, anormalidades del marcapaso gástrico e incoordinación antro duodenal.

3. Infección por Helicobacter pylori: 30-65% de los pacientes con Diagnóstico de dispepsia funcional tienen gastritis asociada a H. Pylori.

4. Trastornos psicológicos y psiquiátricos: S e ha relacionando con ansiedad, neurosis y depresión, factor importante en la frecuencia e intensidad de las manifestaciones dispépticas (eje cerebro-intestino).

Orgánica

Las patologías en las que con mayor frecuencia se pueden presentar clínicamente como dispepsia son: ERGE, enf. Ácido péptica y las neoplasias gástricas.

¿CUÁLES SON LOS SINTOMAS DE LA DISPEPSIA?

Dolor en epigastrio.

Llenura posprandial. Sensación de malestar descrita como presencia prolongada de la comida en el estómago.

Saciedad temprana. Sensación de que el estómago se llena rápido al iniciar el alimento con una ración menor.

Distensión del hemiabdomen superior.

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Ardor en el epigastrio. Sensación de calor y/o quemadura en epigastrio.

Náusea/ vómito/eructos.

CUADRO CLINICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL.

1. Incluye uno o más de los síntomas según los criterios de Roma.

2. Sin evidencia de enfermedad estructural.

Estos criterios deben estar presentes en los últimos 3 meses y por lo menos haber iniciado seis meses antes de diagnóstico.

¿EN QUE ENFERMOS DEBEMOS SOSPECHAR CAUSA ORGANICA?

Existen signos y síntomas de alarma de sospecha de lesión orgánica, según Roma:

1. Hemorragia del aparato digestivo. 2. Anemia 3. Perdida de peso inexplicable. 4. Visceromegalias o masas palpables

en abdomen. 5. Dolor repetido y continuo,

predominio nocturno. 6. Disfagia. 7. Vómito repetido o cíclico. 8. Fiebre 9. Deberá considerarse la sobreposición

de síntomas de dispepsia funcional con otros trastornos funcionales.

FACTORES DE RIESGO QUE OBLIGAN HACER EXAMENES PARACLINICOS

Inicio de síntomas después de los 55 años en área de menor riesgo para neoplasias gástricas.

Inicio de cuadro clínico a partir de los 45 años en áreas de riesgo para cáncer gástrico.

Historia familiar de neoplasias digestivas.

Historia personal de enf. Ácido péptica.

Historia personal de consumo de AINE.

DIAGNOSTICO.

Los criterios de Roma son por ahora los elementos más útiles para hacer un diagnóstico positivo de Dispepsia.

Una vez identificada la dispepsia, el paso a seguir es el de investigar la posibilidad de una enfermedad orgánica como causa de la misma. Los signos de alarma o signos rojos, parecen tener un valor limitado en el diagnóstico de procesos malignos del tubo digestivo proximal, sin embargo son de utilidad en la identificación de algunas enfermedades o para el uso de otros recursos diagnósticos como la endoscopía.

Endoscopía. Es sin duda el recurso más útil para confirmar el diagnóstico de dispepsia funcional o para descartar patología orgánica. Se acepta hoy en día que todo paciente con signos de alarma y/o factores de riesgo deba ser explorado endoscópicamente.

Si no hay alteraciones patológicas o estas son mínimas como una hernia hiatal, cambios menos en la mucosa (aún no están precisados estos) se corrobora el diagnóstico de DF.

TRATAMIENTO. DISPEPSIA FUNCIONAL.

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

DIETA. Debemos recomendar al paciente evitar aquellos alimentos que de manera individual le precipiten o exacerben los síntomas. Se recomiendan el consumo de comidas bajas en grasas, evitar consumo exagerado de alcohol, picante y café.

ANTIACIDOS, SUCRALFATO Y SALES DE BISMUTO. No se recomienda el uso de antiácidos en el tratamiento de DF.

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ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE LA HISTMINA (ARH2). Pueden ser utilizados con el objetivo de disminuir el dolor epigástrico. Aunque comúnmente utilizados, la calidad de la evidencia que apoya su eficacia es modesta.

INHBIDORES DE BOMBA DE PROTONES (IBP). Son útiles para aliviar el dolor epigástrico.

PROCINÉTICOS. Existe evidencia de la posible utilidad de domperidona y cisaprida en pacientes con síntoma de dismotilidad. No se cuenta con soporte científico suficiente que apoye el empleo de metoclopramida, cinitaprida, mosaprida, levosulpirida y tegaserod. En caso de utilizar cisaprida o tegaserod se recomienda considerar los riesgos potenciales de toxicidad cardiovascular.

TRATAMIENTO PARA ERRADICACION DE H. PYLORI. En México no es recomendable dar tratamiento de erradicación para HP en DF. En poblaciones como la nuestra con alta prevalencia de la infección, no se ha demostrado clínica de la erradicación.

ANTIDEPRESIVOS. Su uso debe reservarse para aquellos individuos con síntomas persistentes, moderados o graves, que no ha respondido a tratamiento médico convencional. A pesar de que existe evidencia publicada respecto a la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento de la DF, no es aún suficiente para establecer la recomendación definitiva.

ENFERMEDAD POR REFLUO GASTROESOFAGICO.

De�nición. Comprende las manifestaciones clínicas y/o paraclínicas por arriba de la unión gastroesofágica.

Se reconocen como los síntomas característicos de la ERGE, pirosis y regurgitaciones. Se entiende como pirosis una sensación de ardor por detrás del esternón y regurgitación como la percepción del flujo del contenido gástrico hacia la cavidad oral.

Prevalencia. Se sugiere una prevalencia de entre 10-20% en Europa Occidental y Norteamérica, 10% en Sudamérica y 6% en Asia.

Clasi�cación de ERGE según consenso de Montreal.

Inicialmente se clasi�can en dos apartados:

1. Síndromes esofágicos 2. Síndromes extra esofágicos.

Dentro de los síntomas esofágicos se distinguen los que cursan con sintomatología:

1. Síndrome de reflujo típico: ERGE erosiva y no erosiva.

2. Dolor torácico por reflujo.

Así como aquellos con lesión esofágica:

1. Esofagitis por reflujo. 2. Estenosis por reflujo. 3. Barret 4. Adenocarcinoma esofágico.

Dentro de los síndromes extra esofágicos, se distinguen con asociaciones y a establecidas.

1. Síndrome de tos por reflujo. 2. Síndrome de laringitis por reflujo. 3. Síndrome de asma por reflujo.

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4. Síndrome de erosiones dentales por reflujo.

Así como aquellos con asociación probable:

1. Faringitis 2. Sinusitis 3. Fibrosis pulmonar idiopática. 4. Otitis media recurrente.

DIAGNOSTICO

El cuadro clínico no es suficiente, pero tiene una elevada probabilidad diagnostica por lo que debe ser el método inicial en la mayoría de los casos.

Prueba Terapéutica con IBP. E útil e pacientes con síntomas típicos sin signos de alarma (perdida de peso, disfagia, hemorragia o anemia). Se recomienda el uso de IBP a doble dosis durante 2 semanas. Se considera positiva cuando al final se observa mejoría sintomática de 50% o màs.

Endoscopía. Debe ser usada en aquellos pacientes con signos de alarma (disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hemorragia o anemia). En los enfermos con síntomas prolongados, los que fallan a al tratamiento, presenten síntomas recurrentes o cambiantes, con síntomas extra esofágicos, confirmación o vigilancia de esófago de Barret. Permite identificar esofagitis es 50-705 de los casos de ERGE, pero la ausencia de lesiones no excluye la enfermedad.

pHmetrìa de 24 horas. Se realiza en pacientes con síntomas típicos y endoscopia negativa, con síntomas refractarios al tratamiento, con manifestaciones extra esofágicas, recurrencia de síntomas posteriores al tx quirúrgico.

Métodos radiológicos y gamagrá�cos. No tiene valor diagnóstico.

TRATAMIENTO

Estilo de vida. Identificar los factores dietéticos y farmacológicos precipitantes que inician o empeoran la sintomatología. Se recomienda comer despacio y masticar bien los alimentos, evitar comidas copiosas, no recostarse inmediatamente después de ingerir los alimentos (cenar al menos 2 hrs antes de acostarse) y adoptar la posición de decúbito lateral izquierdo al dormir.

IBP. Son en la actualidad más eficaces para alcanzar y sostener un pH intragàstrico mayor 4, para alivio de síntomas y cicatrización. Se inician a dosis alta para encontrar la dosis más baja. Se administran 15-30 mint antes del desayuno o la cena.

Enfermedad erosiva. Se toma en cuenta el grado de lesión encontrada en endoscopía.

-Grado A de los Ángeles. Omeprazol 20 mg o su equivalente, 4 semanas. Sí después de 4 semanas hay recurrencia se reinicia por 4 u 8 semanas.

-Grado B, C, D se sugieren 8 semanas, después sí hay recaída iniciar esquema 6 meses.

El uso de medicamentos como antiácidos, procinèticos o antagonistas de los receptores H2 no mejora la respuesta en ninguno de los grados de esofagitis y no se recomienda utilizarlos en forma individual o asociados al IBP.

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Enfermedad no erosiva. S e recomienda omeprazol 20 mg al día o sus equivalentes por 4 semanas.

Antagonista H2 de la histamina. Pueden ser utilizados en casos leves.

Procinèticos. No son ideales como monoterapia en ERGE.

Antiácidos no absorbibles, sucralfato. Pueden ser eficaces en el alivio transitorio de síntomas leves.

Enfermo refractario. Paciente que no ha tenido control e pirosis con tx de omeprazol a 20 mg o su equivalente por 4 semanas. Se recomienda elevar la dosis a 40 mg al día o su equivalente, hasta completar 4 semanas mes. Se recomienda realizar pH metrìa, manometrìa en caso de que el paciente no presente mejoría.

Manifestaciones extra esofágicas (laringitis, tos crónica, asma por re�ujo, erosiones). Utilizar IBP a dosis doble, por 12 semanas, sí mejora disminuir a dosis mínimas eficaz, sino mejora realizar pH metrìa 24 hrs, buscar otras etologías.

Tratamiento Quirúrgico.

Laparotomía o laparoscopia.

Cirugía antirreflujo es una alternativa a largo plazo en enfermos en seleccionados. Las complicaciones de la enfermedad como: estenosis, úlcera o esófago de Barret no son indicaciones absolutas de cirugía.

Indicaciones. 1. Sintomatología persistente, con dependencia a la ingesta de medicamentos. 2. Falta de apego al tratamiento médico. 3. Pacientes que para el control de los síntomas requiere aumneto progresivode dosis habituales (omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg). 4. Esofagitis erosiva con riesgo a complicaciones. 5. Enfermo con síntomas recurrentes y que decida cirugía.

GASTRITIS

La mucosa gástrica en la mayoría de las personas presenta una respuesta inflamatoria. Esta reacción inflamatoria se puede diferenciar en 3 grandes grupos: aguda, crónica y atrófica. Uno de los factores determinantes en la génesis y progresión de la inflamación gástrica es la presencia del Helicobacter pylori (Hp) en el estómago del paciente. La gastritis aguda es una respuesta inflamatoria polimorfonuclear intensa que ocurre en fases tempranas de la infección a Hp. Esta inflamación intensa en el cuerpo y antro gástrico puede generar un daño severo en la capa glandular produciendo la denominada "gastritis aclorhídrica epidémica". Este tipo de gastritis se resuelve en pocos días o semanas. La persistencia de una inflamación esta vez con un infiltrado predominantemente inflamatorio mononuclear da lugar a la gastritis crónica2. En la clasificación de la gastritis de Sydney se pone énfasis en la localización de la gastritis, dividiéndola en gastritis antral predominante, corporal predominante y la pangastritis que toma tanto antro como el cuerpo gástrico. Una vez desarrollada la gastritis crónica esta usualmente permanece, resolución espontanea ocurre pero es inusual. La gastritis atrófica es referida a la ausencia de glándulas en la mucosa gástrica. En 3/4 partes de los casos de gastritis atrófica el H.p. esta presente. La gastritis atrófica autoinmune que era conocido antes de la clasificación de Sydney como Gastritis tipo A (solo en el cuerpo) asociada a anemia perniciosa; pero limitado a poblaciones del norte de Europa (Escandinavia). El diagnóstico de Atrofia gástrica es importante pues forma parte de la cascada que conduce al cáncer gástrico por lo que es necesario hacer un diagnóstico adecuado.

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El H.p. afecta a la mucosa gástrica al inducir una infiltración de la mucosa por macrófagos y polimorfonucleares, así como también linfocitos T y B. Paradojicamente esta reacción inmunológica/inflamatoria notable no elimina la infección y más bien esta infección genera el desarrollo de metaplasia intestinal y mutaciones que pueden llevar al cáncer gástrico.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es la erradicación completa de la bacteria. Esto no se logra exclusivamente con antibióticos, por lo que hay que agregar un inhibidor de la bomba de protones, el cual influye en la eficacia de algunos antimicrobianos. Casi siempre las combinaciones son de un agente antisecretor, preferentemente un inhibidor de bomba de protones con dos antimicrobianos durante 14 días. La combinación de dos o más antibióticos aumenta el índice de curación y reduce el riesgo de resistencia. De acuerdo con los diversos consensos realizados en el extranjero y en México, las indicaciones actuales para el tratamiento de erradicación son: 1. Úlcera gastroduodenal. 2. Linfoma gástrico (maltoma), en donde la regresión del tumor es hasta del 75%. 3. Pacientes con resección gástrica por cáncer, que tienen Helicobacter pylori en el remanente gástrico. 4. Antecedentes familiares directos de cáncer gástrico. 5. Otras indicaciones serían: inflamación gástrica aguda y crónica, gastritis y atrófica con metaplasia intestinal, tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroides. El tratamiento de primera línea es: claritromicina 500 mg c/12 h, amoxicilina 1 g c/12 h, y un inhibidor de la bomba de

protones, que puede ser omeprazol, lanzoprazol o pantoprazol 40 a 80 mg c/24 h durante 14 días. El esquema terapéutico de segunda línea es: metronidazol 250 mg c/6 h, tetraciclinas 500 mg c/6 h, subcitrato de bismuto coloidal 500 mg c/8 h más un inhibidor de la bomba de protones durante 10 a 14 días. Como tratamiento de segunda línea recientemente también se está indicando el siguiente esquema: levofloxacina 500 mg cada 12 h, amoxicilina 1 g cada 12 h, más un inhibidor de la bomba de protones. El éxito obtenido con los anteriores esquemas terapéuticos es hasta de 95%. ¿Qué hacer si falla n las alternativas terapéuticas mencionadas? a) Realizar cultivo con antibiograma de muestras de contenido gástrico. b) Considerar una tercera opción o tratamiento de rescate, donde se utiliza furazolidona 200 mg tres veces al día o azitromicina 500 mg cada 12 h; tinidazol 1g cada 12 h; tetraciclinas 500 mg cada 6 h; sales de bismuto coloidal 500 mg cada 8 h, más un inhibidor de la bomba de protones. Actualmente los estudios sobre la vacuna se encuentran en investigación, con resultados muyprometedores.

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE.

Los criterios de Roma III señalan que el SII es un trastorno funcional intestinal en el que el dolor o malestar abdominal, se asocia a cambios en el hábito intestinal o alteraciones en la defecación. El SII es un trastorno crónico y recurrente de curso benigno con episodios de exacerbación y remisión, que afecta la calidad de vida en grado variable. Se reconocen actualmente cuatro subtipos de acuerdo al comportamiento del hábito intestinal, los cuales son: SII con predominio de diarrea, SII con predominio de estreñimiento, SII mixto y SII no clasificable. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE SII EN MEXICO. La prevalencia mundial de SII se encuentra entre 10 y 20%.1 Con respecto a prevalencia de SII en México existen 3 trabajos. Uno realizado con voluntarios universitarios en el Distrito Federal en el que, utilizando un cuestionario con los criterios de Roma II, se encontró una prevalencia de 35.5%.Otro estudio, se realizó en población abierta del Estado de Tlaxcala y mostró una prevalencia de SII de 16.0% 3 y uno más en población abierta de la ciudad de Veracruz, la cual reportó una prevalencia de 16.7%. La gran mayoría de los estudios, incluyendo los realizados en México demuestran una mayor prevalencia del SII en el género femenino. Con relación a la edad, la mayor parte de los estudios demuestran que el SII afecta predominantemente a adultos jóvenes. MECANISMO INVOLUCRADOS EN LA FISIOPATOLOGIA Están involucrados la predisposición genética, ambiente familiar temprano, factores psicológicos, alteraciones de la motilidad, intolerancia a la dieta, hipersensibilidad visceral, inflamación e

infecciones previas, sobrecrecimiento bacteriano y las interacciones del eje cerebro-intestino. Los principales factores fisiopatológicos relacionados son: alteraciones de la motilidad, hipersensibilidad visceral, alteraciones secretorias, neuroendocrinas y del gas intestinal. Estudios recientes muestran que el estrés puede modificar la motilidad intestinal, condicionar hipersensibilidad visceral y un estado hipervigilante a través de la activación de factor liberador de corticotropina. Finalmente, es de notar que con frecuencia el SII se asocia a otros trastornos como son la dispepsia funcional, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial y cefalea tensional. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SII La manifestación principal es dolor y/o malestar abdominal crónico, asociado a alteraciones en el hábito intestinal tales como estreñimiento y/o diarrea y a otros síntomas gastrointestinales como distensión abdominal y sensación de inflamación (96%), evacuación incompleta, urgencia, pujo y tenesmo. Además, existen síntomas extraintestinales que pueden asociarse al SII como: cefalea (23-45%), dolor de espalda (27-81%), fatiga (36-63%), mialgias (29-36%), dispareunia (9- 42%), frecuencia urinaria (21-61%), y mareo (11-27%).

TRASTORNOS FUNCIONALES ASOCIADOS A SII

El SII se sobrepone frecuentemente con otros trastornos funcionales gastrointestinales como por ejemplo: dispepsia funcional (28-57%),3 pirosis funcional (56%),4 dolor torácico funcional de probable origen esofágico (27%)5 y trastornos anorrectales (8-10%).

También se puede asociar a otros trastornos

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funcionales no gastrointestinales, como: fibromialgia (28-65%), síndrome de fatiga crónico (14%), dolor pélvico crónico (35%), trastornos de la articulación temporo mandibular (16%) y cistitis intersticial (21-61%). DIAGNOSTICO El diagnóstico de SII se considera un diagnóstico “positivo” y no de exclusión. Hoy en día los más utilizados son los criterios de Roma II, los cuales están ya validados en nuestra población. Los nuevos criterios de Roma III se encuentran en proceso de validación en nuestra población (Cuadro 1).

Cuadro 1. Criterios de Roma III

Dolor o malestar abdominal recurrente durante por lo menos 3 días al mes y en los últimos 3 meses asociado a 2 o más de lo siguiente: 1. Mejoría de síntomas al evacuar intestino. 2. Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones. 3. Inicia asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las evacuaciones. * Estos criterios deben cumplirse en los últimos tres meses, con síntomas que iniciaron al menos ≥ 6 meses previos al diagnóstico. NOTA: En la práctica clínica estos criterios son un referente, pero su mayor utilidad es para la realización de estudios epidemiológicos, ensayos clínicos y estudios de mecanismos fisiopatológicos. Se han definido subtipos de SII de acuerdo al patrón de las evacuaciones (Cuadro 2).

Subtipos de SII de acuerdo al patrón de las evacuaciones

1. SII con estreñimiento (SII-E): heces sólidas o en escíbalos en ≥25% y heces líquidas o semiformadas en < 25% de los movimientos intestinales. 2. SII con diarrea (SII-D): heces líquidas o semiformadas en ≥25% y heces sólidas o en escíbalos en < 25% de los movimientos intestinales. 3. SII mixto (SII-M): heces sólidas o en escíbalos ≥25% y líquidas o semiformadas en ≥25% de los movimientos intestinales. 4. SII no clasificable: anormalidad insuficiente de la consistencia de las heces para cumplir criterios con SII-E, SII-D o SII-M. * El término “SII alternante” (SII-A) se reserva para esos individuos cuyo hábito intestinal varía en el tiempo, por

ejemplo, en algunos momentos se clasifican como SII-E y en evaluaciones subsecuentes se clasifican como SII-D y viceversa. Para el diagnóstico se recomienda la exclusión de datos de alarma como: • Edad de inicio de síntomas o cambios en el hábito intestinal en pacientes mayores de 50 años de edad. • Pérdida ponderal involuntaria más de 10% en 6 meses. •Historia familiar de malignidad gastrointestinal. • Fiebre. • Hematoquezia. • Diarrea asociada a deshidratación grave. • Asociación con artritis, lesiones cutáneas, linfadenopatía, masa abdominal. Estudios diagnósticos No es necesario realizar estudios en pacientes que cumplen con los criterios clínicos del SII y que no tienen signos o síntomas de alarma. Sin embargo, hay algunos escenarios clínicos en los cuales se pueden hacer las siguientes: -Independientemente de la edad en presencia de datos de alarma se recomienda la realización de biometría completa, velocidad de sedimentación globular y sangre oculta en heces y la realización de estudios para escrutinio de neoplasias colorrectales como por ejemplo colon por enema, rectosigmoidoscopia flexible y/o colonoscopia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De acuerdo a los síntomas predominantes son: • Dolor abdominal y diarrea – Enfermedades parasitarias como giardiasis y amibiasis – Intolerancia a carbohidratos como lactosa y fructosa – Alergias alimentarias – Colitis microscópicas – Endocrinopatías

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– Enfermedad celíaca – Sobrepoblación bacteriana – Enfermedad Inflamatoria Intestinal – Neoplasias colorrectales • Estreñimiento – Neoplasias colorrectales – Neoplasias extraintestinales (ginecológicas) –Endocrinopatías(hipotiroidismo, neuropatía diabética, Addison, etc.) – Efectos secundarios de medicamentos como calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, antiácidos, hierro, antidiarréicos, anticonvulsivantes, entre otros. – Enfermedades neuromusculares como Parkinson, Esclerosis, Miopatías, etc. TRATAMIENTO Se recomienda un tratamiento integral dirigido a la mejoría global de los síntomas. Dieta Fibra. Se recomienda incrementar la fibra principalmente en pacientes con estreñimiento. Eliminación de lactosa. En México no hay estudios que hayan evaluado la intolerancia n SII. Por este motivo no se recomienda una restricción de lácteos en estos pacientes. Eliminación d e la fructuosa. Un tercio de los pacientes con SII son intolerantes a la fructuosas. Guía Práctica según síntoma predominante. SII con diarrea • Buena relación médico-paciente • Educación sobre el SII • Mensaje positivo • Loperamida • Amitriptilina • Desipramina • Rifaximina (periodos cortos) • Colestiramina • Combinación de agentes farmacéuticos •Terapias psicológicas en pacientes refractarios(cognitivaconductual)

SII con estreñimiento • Buena relación médico-paciente • Educación sobre el SII • Mensaje positivo • Incrementar en la dieta •Suplementos de (preferentemente ispaghula) • Tegaserod • Tegaserod + Rifaximina (periodos cortos) •Otras combinaciones de agentes farmacéuticos •Terapias psicológicas en pacientes refractarios(cognitivaconductualhipnoterapia SII con dolor • Buena relación médico-paciente • Educación sobre el SII • Mensaje positivo • Bromuro de pinaverio, mebeverina, trimebutina. Bromuro de pinaverio + simeticona • Citrato de alverina + simeticona • Tegaserod (SII no diarrea) • Amitriptilina (SII no estreñimiento) • Desipramina • Citalopram • Otros Inhibidores de recaptura de serotonina (SII no diarrea): paroxetina, fluoxetina • Combinación de agentes farmacéuticos •Terapias psicológicas en pacientes refractarios(cognitivaconductualhipnoterapia SII con in�amación/distensión • Buena relación médico-paciente • Educación sobre el SII • Mensaje positivo • Tegaserod (SII no diarrea) • Rifaximina (periodos cortos) • Bromuro de pinaverio + simeticona • Citrato de alverina + simeticona • Combinación de agentes farmacéuticos • Terapias psicológicas en pacientes refractarios (cognitiva conductual, hipnoterapia).

¿saben qué es la dispesia, erge, gastritis y colitis?

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