Ilkka Kunnamo6.10.2006

Sairauskertomuskieli: lääkärislangista täsmälliseen

sähköiseen ilmaisuun 

   

Potilaskertomusmerkinnät• Potilaskertomus on viestinnän väline.• Diagnoosin perusteiden tulee käydä ilmi.• Hoidon aiheen tulee käydä ilmi.• Potilaan lääkitys ajantasaisesti kirjattuna• Jatkohoitosuunnitelma kirjattuna• Kirjattu, miten potilasta on informoitu• Potilaan ja hoidon antajan oikeusturvan takia 

tapahtumien kulku riittävän tarkasti kirjattuna 

Ohjeistus vastaanottotyötä tekevälle sairaanhoitajalle

   

 

Nuhaa 4 pv, silmät rähmineet lievästi, ei kuumetta. Viime yön itkuinen. Yt hyvä. Tympanogrammi oik. litteä, vas. huipukas, normaalipaineinen. Korvissa ei vahaa. Ei lääkeallergioita. Paino 11.5 kg. Ab­resepti Kyyjärven apt. Kontrolli tympanometrilla 3­4 vk, oireiden jatkuessa aikaisemmin. (13 kk:n ikäinen poika)

Sivuterveysaseman sairaanhoitajan merkinnät lääkärin (sähköistä) konsultaatiota varten

  

Kummankin silmän papillan C/D 0.3­0.4 luokkaa.

Yliopistosairaalan silmätautipoliklinikka

Visus 0.3 lasilla ­2.75 cyl +1.0 ax 0.Sik: rauh.Sak: kirkas.Ek: vt.­, sol.­.Ta 21.My: kaihimuutokset entisetSP: normaali laajennettuna

Visus 0.5, lasilla +/­ 0 cyl +0.5 ax 0.Sik­muutokset edellisiin valokuviin verrattuna entiset. Ei kohoavia muutoksia. Forniksit vapaat.Ek: vt.­, sol.­.Ta 20.My: entinenSP: laajennettuna tutkittuna normaali

Sovittu tarkastus. Viisi vuotta sidekalvomelanooman hoidosta. Jäljellä ollut hankittua melanoosia.

  

Kyseessä on tällä hetkellä evp. pitkän matkan maaottelutason juoksija. Tämän jälkeen asiakas on alkanut kerätä lihaa luiden ympärille ja on nykyään poliisina. Tässä työssä kannattaa olla mieluummin lihaksikas kuin heinäseipään näköinen. Nykyproblematiikkana asiakas oli tätä lihaa keräämässä kuntosalilla, penkillä selällään tekemässä punnerruksia. Tässä yhteydessä potilaan vasen jalka lipesi, jolloinka työntövaiheessa tanko heilahti vasemmalle puolelle ja...

Tapani Kiminkinen, maalaislääkäri

  

Koodattuna vai ei?• Koodaus kannattaa, kun tietokoneen 

halutaan ymmärtävän ja käsittelevän tietoa.

• Jos tieto on tarkoitettu vain ihmisen luettavaksi, teksti riittää.

   

Potilaskertomuksen rakenteiset (koodatut) ydintiedot

• Henkilötiedot• Diagnoosit• Lääkitys• Allergiat ja lääkkeiden haittavaikutukset• Laboratorio­  ym. tutkimustulokset• Leikkaukset ja toimenpiteet (myös 

implantit)• Hoitosuunnitelma

  

Koodistopalvelin

   

ICD­10 –hakuohjelma määrittelee3000 diagnoosia (23% kaikista)ensisijaisiksi vaihtoehdoiksi

”Täsmäosuma” näkyy punaisena

ICD­10:een liitettiin 38 000synonyymiä ja hakusanaavuonna 2004 osanakansallista terveyshanketta

Terveysportin ICD­10 ­hakuohjelmaTerveysportin ICD­10 ­hakuohjelma

   

Miten kohonnutta verenpainetta etsittiin ICD­10:stäKohonnut verenpaine                973Hypertensio                1 063Hypertonia        780Verenpaine         611

   

Eniten käytetyt hakusanat ICD­10 ­hakuohjelmassavirtsatietulehdus              3383                                       keuhkokuume                             2840                                       diabetes                              2485                                       haava                              2400                                       astma                                 2395                                       tension neck                          2167                                       kontuusio                              2104                                       ripuli                             2042                                       huimaus                           2002                                       selkäkipu                             1840                                       anemia                                1809                                       depressio                              1722                                       dementia                            1642                                       angina pectoris                     1628                                       polvi                                1626                                       

   

Myös seuraavilla termeillä haettiin usein

kipu                          1230 niska                           1148 alkoholi                           853 dolores                           818 stressi                             586 pahoinpitely                    565parkinson            316

  

Tekstin louhinta• Tietokone lukee muistiinsa kaiken 

potilaasta tallennetun tekstin.• Sanat muunnetaan perusmuotoonsa.• Tunnistetaansynonyymisanaston avulla 

diagnoosit, tutkimukset, toimenpiteet  

   

   

Tutkimukset Toimenpiteet

Diagnoosit Lääkkeet

Toimialat Muut

FinMeSHMeSHEnsimmäinenkäännös suomeksi1989

   

Tutkimukset Toimenpiteet

Diagnoosit Lääkkeet

Toimialat Muut

FinMeSH MeSH

   

Tutkimukset Toimenpiteet

Diagnoosit Lääkkeet

Toimialat Muut

FinMeSH SNOMED?MedDRA?

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

MeSH

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

TPLTPhF

ICD­10Tilastot

MeSH

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

Täydennetyt sanastotMetatesaurus

TPLTPhF

ICD­10Tilastot

MeSH

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

Täydennetyt sanastot

Priorisointi

TPLTPhF

ICD­10Tilastot

MeSH

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

UMLSMeSHICD­10

MedDRASNOMED

Täydennetyt sanastot

Priorisointi Indeksointi

TPLTPhF

ICD­10Tilastot

MeSH

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

Harmonisointi

FinMeSH

Metathesarus R

ex

   

LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus

ICD­10ICPC­2

ATC­luokitusTaksa

Toimialaluokitus          Hoitotyön sanasto

   Hammaslääketieteen sanasto           jne…

HarmonisointiUMLS

MeSHICD­10

MedDRASNOMED

Täydennetyt sanastot

FinMeSH

Priorisointi

Metathesarus R

ex

Indeksointi

Räätälöidyt sanastot

TPLTPhF

ICD­10Tilastot

MeSH

  

FinMESH 2005 26 000 MeSH­termiä55 000 synonyymiä= yhteenä yli 80 000 termiä

FinMeSH on laajin MeSH­käännös

   

RexRex­hakuohjelma­hakuohjelma

   

   

  

RexPloder ­indeksointityökalu

   

Tietokoneen tuottama kirje/tekstiviesti/sähköposti potilaalle

  Hyvä rouva Miettinen,  Kesäkuun 1. päivänä otettujen kokeiden 

tulokset olivat seuraavat: Hemoglobiini oli 134, mikä on erinomainen arvo. Munuaisten toimintakoe (kreatiniini 86) ja maksakoe (ALAT 32) olivat normaalit. Voitte jatkaa nykyistä lääkitystä. Seuraavat kokeet otetaan lokakuussa. Laboratoriolähete on tämän kirjeen mukana.

  Ystävällisin terveisin  Ilkka Kunnamo, terveyskeskuslääkäri

   

Potilaan käyttöliittymä• Ydintiedot käännetään koodeja hyödyntäen 

selkokielelle• Tiedoista linkit termien selityksiin, ”potilaan 

käsikirjaan” ja (oman alueen) potilasohjeisiin 

   

DiagnoositLaktoosi­intoleranssi (maitosokerin imeytymishäiriö)

Laktoosi­intoleranssiRuokavalio­ohje

LaboratoriotuloksetHemoglobiini  124    Viitearvot  Mitä hemoglobiini kertooKolesteroli  5.9     ViitearvotLDL­kolesteroli                3.8     Viitearvot  Rasva­arvot(”paha kolesteroli”)Kokonaisriski (10 v.)  3.2 % Miten vaikutan riskitekijöihini

Hoitosuunnitelma

   

Päätöksentuki tarvitsee spesifisiä termejä• ICD­10 sisältää melkein kaikki 

tarvittavat diagnoositermit, ei kuitenkaan esim. EKG­poikkeavuuksia

– Pitkä PQ­aika:   I44.0

– Pitkä QT­aika:  ei ICD­10 –koodia

– Sinustakykardia:  ei ICD­10 ­koodia

   

Päätöksentuki tarvitsee spesifisiä termejä• ICD­10 sisältää melkein kaikki tarvittavat 

diagnoositermit, ei kuitenkaan esim. EKG­poikkeavuuksia

– Pitkä PQ­aika:   I44.0UMLS: C0151878; SNOMED CT: 111975006

– Pitkä QT­aika:  ei ICD­10 –koodiaUMLS: C0085614, SNOMED CT: 270492004

– Sinustakykardia:  ei ICD­10 –koodiaUMLS: C0039239, SNOMED CT: 11092001

   

Kipu SNOMED CT:ssä293 käsitettäUpper abdominal painAnterior chest wall painCentral chest painChronic intractable painEpigastric painHypochondrial painLoin painMusculoskeletal chest painMusculoskeletal painOther specified abdominal painParasternal chest painPelvic and perineal painPleuritic painPrecordial painRecurrent acute abdominal painRetrosternal chest painRetrosternal painSuprapubic painUmbilical pain

Vesical pain[X]Other and unspecified abdominal pain[X]Other chest pain[X]Other chronic painAbdominal PainAbdominal wall painAbility to cope with painAbility to sense painAble to cope with painAcromioclavicular joint painAcute abdominal painAcute chest painAcute low back painAcute onset painAcute pelvic painAcute sensitivity to painAcute thoracic back painAffective dimension of painAffective response to pain

Myös ICD­10:ssäVain SNOMED CT:ssä

   

Kipu SNOMED CT:ssä   2Agnosia for PainAlteration in comfort: chronic painAlteration in comfort: painAnal painAnal stump painAnkle joint painAnkle painAnorectal painAnterior knee painAppendicular painApplication site painAtypical chest painAtypical facial painBack PainBone painBony pelvic painBurning epigastric painC/O ­ loin painC/O ­ low back pain

C/O ­ lumbar painC/O ­ renal painC/O ­ ureteric painC/O left iliac fossa painC/O pelvic painC/O perineal painC/O right iliac fossa painC/O: a painCentral abdominal painCentral chest painCentral crushing chest painCentral painCentral post­stroke painCervical facet joint painCervical nerve root painCharacteristic of painChest PainChest wall painChronic abdominal pain

   

Kipu SNOMED CT:ssä   3Chronic back painChronic idiopathic anal painChronic low back painChronic nonspecific abdominal painChronic painClavicle painColicky hypogastric painCostal margin chest painCramping painCrushing chest painCutting painDeep painDelusional painDifficulty coping with painDiffuse painDiscomforting present painDisorder characterized by back painDisorder characterized by painDistal interphalangeal joint of finger pain

Distal radioulnar joint painDistressing present painDrugs used in neuropathic painDull chest painDull painElbow joint painEpididymal painEsophageal chest painExcessive sensitivity to painExcruciating painExcruciating present painExquisite painFacet joint painFacial PainFearful with painFinding of affective dimension of painFinding of pattern of painFinding of sensory dimension of painFinding related to ability to cope with pain

   

Kipu SNOMED CT:ssä   4First metatarsophalangeal joint painFlank PainFlatulence, eructation, and gas painFoot joint painFoot painFrontal sinus painGeneralized abdominal painGeneralized colicky abdominal painGirdle painGnawing painGriping painHallucinations of painHand joint painHand painHeavy painHeel painHigh tolerance of painHip painHorrible present pain

Hunger painHypochondriacal painHypogastric painIliac fossa painIndifference to painInflammatory painInguinal painInjection site painIntermittent painInternal prosthetic device causing painInterphalangeal joint of toe painIntractable breast painKnee painLabor painLeft Flank PainLeft hypochondrial painLeft lower quadrant painLeft sided abdominal painLeft sided chest pain

   

Kipu SNOMED CT:ssä   5Left subcostal painLeft upper quadrant painLesser metatarsophalangeal joint painLimb stump painLiver painLocalized abdominal painLocalized painLow Back PainLow tolerance of painLower abdominal painLumbar facet joint painLumbosacral nerve root painMalignant bone painMaxillary sinus painMechanical Low Back PainMechanical painMetacarpophalangeal joint painMetatarsophalangeal joint painMidabdominal crampy pain

Mild painMild present painMinimizing painModerate painMuscle tension painNeck PainNeurogenic painNeuropathic painNight painNo abdominal painNo genitourinary painNo painNo present painNon­cardiac chest painNon­colicky abdominal painNonspecific abdominal painNuchal painO/E ­ abdominal painO/E ­ epigastric pain

   

Kipu SNOMED CT:ssä   6O/E ­ maxill.sinus painO/E ­ painO/E ­ Site of painO/E ­frontal sinus painObstetric painPancreatic painParoxysmal Nerve PainPattern of painPelvic PainPerianal painPerineal painPeripheral neurogenic painPeripheral neuropathic painPersistent prosthetic joint painPersistent testicular painPersistent wound painPhantom limb syndrome without painPlantar heel painPleuropericardial chest pain

Post­abdominoperineal resection painPostcordotomy painPost­episiotomy painPosterior heel painPost­herniorraphy painPost­mastectomy painPost­surgery back painPosttreatment painPostural Low Back PainPost­vasectomy epididymal painPost­vasectomy painPreventing painPricking painProstatic painProximal interphalangeal joint of finger 

painPseudothalamic painPsychogenic back painPsychosomatic abdominal painPunishing with pain

   

Kipu SNOMED CT:ssä   7Radiating chest painRadicular painRectal painReferred painRenal angle painRenal painResponse to painRest painRib painRight Flank PainRight hypochondrial painRight lower quadrant painRight sided abdominal painRight sided chest painRight subcostal painRight upper quadrant painSacral back painSacroiliac joint painSensory dimension of pain

Severe painSharp painShooting painShoulder joint painShoulder PainSickening with painSinus painSite of abdominal painSite of gastrointestinal tract painSite of referred painSmarting painSomatic painSpecific body function causing painSqueezing chest painStabbing painSternoclavicular joint painSubcostal painSubtalar joint painSuperficial pain

   

Kipu SNOMED CT:ssä   8Sympathetically independent painSympathetically maintained painTalonavicular joint painThalamic painThigh painThoracic back painThoracic facet joint painThoracic nerve root painThrobbing painTibiofibular joint painTightening painTiring with painTreatment painType of gastrointestinal tract painUlcer­type painUnable to cope with painUpper chest painUreteric painUrethral meatal pain

Urethral painUrinary tract painVaginal painVisceral painVulval painVulvovaginal painWound painWrist joint pain

   

Kipu SNOMED CT:ssä

• 293 käsitettä• 114 kliinikolle hyödyllistä käsitettä (39 %)

– 44 löytyy ICD­10:stä– 70 löytyy vain SNOMED CT:stä

  

Virtanen Ville 020248­139Y 55.1 v

12.10.2002 HbA1c 7.2 7.5

26.03.2003 LDL­Kol 2.9 3.0

12.10.2002 RR 136/88 140/90

Pitkävaikutteinen insuliini 32 yks. ilt.                   Metformiini 500 mg          2 x 2ASA 100 mg                      1 x 1Simvastatiini 20 mg           1 x 1Enalapriili 20 mg               1 x 1

Lääkitys 20.08.2004

Hae

RRRR

12.10.2001 fB­Gluk 7.5 4­6

26.03.2003    Karstula     I. Kunnamo21.01.2003    Karstula     I. Kunnamo

R

• Nivelreuman diagnostiikka ja hoito

• Tyypin II diabeteksen hoito­ohjelma KSSHP)

• Osteoporoosi (potilasohje)

Hae

Uusi

Teksti  Lab    Diagnoosit   Suunnitelma  Lomakkeet     

Tyypin 2 diabetes    Verenpainetauti       Nivelreuma  Osteoporoosi             

12/200408/200505/2003

Hae uusi Dg

B­lausunto verenpainelääkkeestä20.04.2004

S­K ja S­Krea määritettävä(enalapriili aloitettu 20.08.2004)

20.8.2004/I KunnamoOikea polvi ollut turvoksissa 2 viikkoa. Muissanivelissä ei oireita eikä uusia löydöksiä. Polvessakohtalainen hydrops. Punktoidaan 25 ml kirkkaan­kellertävää nestettä ja laitetaan steroidia.RR ollut kotimittauksissa 145 – 158/92­98. Painoaei ole saanut enempää lasketuksi. Halukas aloitta­maan lääkityksen.Lääkitys:Enalapriili (Renitec) 20 mg x 1 (uusi)Metyyliprednisoloni (Solomet) 40 mg i.a.

  

Potilaskertomuskieli• Täsmällistä• Nasevaa• Ihmistä kuvaavaa• Koodattua silloin kun koodaamisesta on 

hyötyä

  

Hoitosuositusten indeksointi diagnoosikoodeilla

• 65 Käypä hoito –suositusta on indeksoitu ICD­10 –koodeilla

• Noin 1000 Lääkärin käsikirjan artikkelia on indeksoitu sekä ICD­10­ että ICPC­2 ­koodeilla

  

Hoitosuositusten indeksointi diagnoosikoodeilla: esimerkkiIhon bakteeri­infektiot (Käypä hoito –suositus)*A46 Ruusu*A48.0 Kaasukuolio*A48.3 Toksinen sokkioireyhtymäL00 Stafylokokin toksiinin aiheuttama hilseilevä ihotulehdus*L01.0 Primaarinen märkärupi*L01.1 Muun ihosairauden impetiginoituminenL08.0 Märkäinen ihottuma*L02= Ihon paise, äkämä tai ajos*L02.9 Määrittämätön ihopaise, äkämä tai ajos*L72.1 Karva­aiheen kystaL73.0 Niskan keloidiakne*A21= Tularemia (jänisrutto)*A21.9 Määrittämätön tularemia*A26= Sikaruusu*A26.9 Määrittämätön sikaruusu*A69.2 Lymen borrelioosi

  

Metatesaurus Rex• Julkinen hakuohjelma• RexPloder ­indeksointityökalu• RexEdit –ylläpitotyökalu

  

Kyseessä on obeesi pitopalvelun pitäjä X:n kylältä joka sivumennen sanottuna tekee helvetin hyvää ruokaa. Ongelmana on nyt, että on onnettomasti tuota maallista hyvää kerryttänyt vatsan ympärille ja siitä on aiheutunut se että hänellä rupeaa kulumaan ensinnäkin oikea lonkka ja polvetkin alkavat olla kohta kuin huolimattoman halot liiterissä ja se vaikeuttaa tämän ihmisen elämää… 

Tapani Kiminkinen, maalaislääkäri