Kolloidlerin Hala Sıvı Tedavisinde Yeri Var mı?

Dr. Emre KarakoçÇukurova Üniversitesiİç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı

Resusitasyon Sıvıları Kristalloidler ve Kolloidler

Fizyolojik verilere rağmen kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü yoktur

Albümin; tercih edilen kolloid solüsyonu Maliyet Travmatik beyin hasarında mortalite artabilir

HES solüsyonları RRT gereksiniminde artış Artmış mortalite ?

Dengeli tuz solüsyonları Serum fizyolojik; metabolik asidoz ve AKI Hipertonik tuz solüsyonları

Güvenlik ?N Engl J Med 2013;369:1243-51.

Önerilerin DerecelendirilmesiDERECELENDİRME SİSTEMİ

1- Güçlü Öneri Kuvvetle öneriyoruz

2- Zayıf ÖneriÖneriyoruz

Sıvı tedavisi

1. Hastalar fazla miktarda kristolloide gereksinim duyduklarında ağır sepsisin ve septik şokun sıvı resusitasyonunda albümin kullanılmasını öneriyoruz. (Grade 2C).

Ağır sepsis ve septik şokun sıvı resusitasyonunda hidroksietil nişasta (HES) kullanılmamasını öneriyoruz (grade 1B).

Sıvı tedavisi

SAFE Çalışması

6045 yoğun bakım hastası Tüm yoğun bakım kalışı süresince sıvı

resusitasyonu için %4 albümin veya serum fizyolojik.

BMJ 2006;333:1044.

1218 hasta 603 albümin %4 ve 615 SF

SAFE Çalışması - SEPSİS

Intensive Care Med (2011) 37:86–96

SAFE ÇALIŞMASI – SEPSİS – ORGAN YETMEZLİĞİ

DÜZELTİLMİŞ MORTALİTE ORANI: ALBÜMIN vs. SF:

P= 0.03 odds ratio: 0.71; 95% CI: (0.52–0.97)

Intensive Care Med (2011) 37:86–96

Sentetik Kolloidler Hidroksietil nişasta solüsyonları (HES)

%6, moleküler ağırlık 130 kDMaks. Günlük doz 30 – 50 ml/kg/gün

Jelatinler Dekstran solusyonları

VISEP Çalışması 537 ağır sepsis hastası (275 Ringer Laktat

ve 262 HES) HES…. %10 > 200kD

N Engl J Med 2008;358:125-39.

28 günlük mortalite: fark yokRL: 66/274 (24.1 %). HES: 70/262 (26.7 %)

90 günlük mortalite: fark yokRL: 93/274 (33.9 %). HES: 107/261 (41.0 %)

SOFA alt skorlarıDaha fazla AKI HES ile (p < 0.001)Daha fazla koagülasyon sorunları HES ile

(p=0.02) Renal replasman tedavisi

RL: 51/272 (18.8 %). HES: 81/261 (31.0 %)

VISEP Çalışması

N Engl J Med 2008;358:125-39.

VISEP Çalışması

Renal replasman tedavisi ve 90 günlük mortalite HES in kümülatif dozları ile ilişkilidir (P<0.001 and P = 0.001sırası ile) fakat Ringer Laktat ile ilişkili değildir (P = 0.11 and P = 0.31, sırası ile).

N Engl J Med 2008;358:125-39.

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.CHEST ÇALIŞMASI

7000 YBÜ hastası 3315 HES, 3336 SF

N Engl J Med 2012;367:1901-11.

HES ile daha fazla RRTDaha fazla kan transfüzyonuDaha fazla yan etki

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.CHEST ÇALIŞMASI

N Engl J Med 2012;367:1901-11.

HES (130/0.42) ve Ringer Asetat Ağır Sepsis (6S Çalışması) 800 hasta HES maks. 33

ml/kg 400 HES ve 400

RA Fark yok

28 mortalite

Organ yetmezliği sayısı

Volüm gereksinimi

Önemli farklarP=0.03

P=0.04

N Engl J Med 2012;367:124-34.

Protokolün çiğnenmesiHES gurubunda 28 hasta ve RA

gurubunda 41 hasta (çalışma sıvıları maksimum günlük dozundan daha fazla verilmiştir)

RRT başlanması için belirlenmiş bir kriter yoktur

Sıvı miktarı; klinik değerlendirmeye göre.

HES (130/0.42) ve Ringer Asetat Ağır Sepsis (6S Çalışması)

HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması 186 ağır Sepsis hastası 100 HES ve 96 SF Hemodinamik hedef

MAP ≥ 65 mmHg ve dört saat boyunca aşağıdaki parametrelerden en az 2 si.

CVP 8 – 12 mmHg Urine output > 2 ml/kg ScvO2 ≥ 70 %

Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

Maks. sıvı: 50 ml/kg 1.gün ve 25 ml/kg 4. güne kadar.

NS

HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması

Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

P=0.018

AKI farkı yok 28 mortalite farkı yok

HES grubu %31 ve SF grubu %25.3 (p>0.05)

HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması

Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

Hangi sıvı ?

Kristaloidlerden daha pahalı olan ve yaşam şansı artışıyla ilişkisi gösterilememiş olan kolloidlerin randomize kontrollü çalışma amacı dışında kullanımını anlamak mümkün değil.

The Cochrane Library 2013,

SIVILAR HAKKINDA HENÜZ SON SÖZ SÖYLENMEMİŞTİR…

SAKİN OLALIM VE REHBERLERİ TAKİP EDELİM

Son Söz