samr de la comunidad · nat med 2007. factores de riesgo • neonatos y prematuros • niños...
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SAMR de la ComunidadDr. MICHEL SERRI V.MEDICO INTERNISTA – INFECTOLOGOHOSPITAL FACH-HSJDD-CLINICA TABANCURA
Así comenzamos….
Definición
• SAMR asociado a Hospital (SAMR-AH)• HA-MRSA
• SAMR de inicio comunitario (SAMR-CC)• CO-MRSA
• SAMR asociado a comunidad (SAMR-AC)• CA-MRSA
Donde está el límite?• San Francisco. 2006:
• 90% infecciones SAMR fueron comunitarias
• 316 casos/100.000 hab
• 243 casos/100.000 hab excluidos hospitalizados <1 año.
• Denver 2009:• 325 casos/100.000 hab infecciones SAMR• 75% casos son SAMR-C
• 32% casos intrahospitalarios
SAMR-H v/s SAMR-C
• Se han usado para establecer diferencias genotípicas, epidemiológicas y clínicas de infecciones por SAMR
• Han creado confusión por que ambos están circulando en comunidad y hospitales
• Su definición se basa:1. Lugar donde se inicia la infección2. Exposición a ciertos ambientes3. Factores de riesgo de infección4. Características genéticas y susceptibilidad ATB5. Síndromes clínicos causados
Definición CDC
Clínico-Epidemiológicos
• Diagnóstico infección SAMR en ambulatorio o 48 hrs de ingreso hospitalario.
• Sin factores de riesgo SAMR-H:
• Hemodiálisis• Dispositivos• Hospitalización 1 año• Institucionalizados• Antecedentes de
infección o colonización SAMR
Genotípica-fenotípica
• Susceptibilidad ATB
• Patrón fragmentos DNA en PFGE
• Tipificación gen proteína A (spa)
• Presencia gen PVL
• MLST• Tipo SCCmec
SAMR-H v/s SAMR-C
SAMR-H
• SCCmec tipo I, II o III
• Resistencia a multiplesantibióticos
• Multiples cuadros clínicos
• Toxinas ++
• PVL ausente generalmente
SAMR-C
• SCCmec tipo IV o V
• Reducida resistencia antibiótica
• Afecta piel, pulmón
• Toxinas ++++
• PVL presente generalmente
SSCmec II v/s IV
Tipos SAMR-C aislados en el Mundo
Caracterización PFGE
J Clin Microb 2006
Genoma USA 300
Lancet 2006
Características USA 300
• Presencia gen leucocidina Panton-Valentine
• SCCmec tipo IVa
• ACME (vía deaminasa Arginina)
• Modulinas Phenol solubres (PSM) α• α toxinas• Up-regulation genes agr, sarA, sae
• Péptidos citolíticos
• Proteínas inhibitorias de quimiotaxia
Leucocidina Panton-Valentine
LukS-PVL LukF-PVLJ Biol Chem 2004.
Efecto clínico PVL
Sin efecto en piel Efecto en neumonía
J Infect Dis 2008 Science 2007
Historia SAMR-C
• Detroit, Michigan
• Marzo 1980-septiembre 1981: 183 infecciones
• Western Australia
• 1993. cepas de SAMR aisladas en indígenas
• Minnesota y Dakota del norte
• 1997-1999: 4 infecciones fatales pediátricas
Annals Int Med 1982 J Hosp Infect 1993MMWR 1999
Brote 2004 jugadores Futbol Americano
NEJM 2005
Epidemiología en el mundo
Lancet 2008
SAMR-C en Sudamérica
J Clin Microbiol 2005Emerg Infect Dis 2005Emerg infect Dis 2006Rev Med Chile 2008
Santiago, Chile2005-2007
Patogénesis SAMR-C
Nat Med 2007
Factores de riesgo• Neonatos y prematuros• Niños menores 2 años• Atletas• Minorías étnicas: USA y Australia• Drogadictos endovenosos• Pacientes con Fibrosis Quística• Personal Militar• Presos• Pacientes VIH• MSM• Contacto animales: veterinarios, criadores de cerdo, etc.
Factores de riesgo
Neonatos
• Descritos varios brotes USA300
• Transmisión vertical?
• Se describe colonización vaginal SAMS <2%
• Asociado a colonización SBHGB?
• Transmisión hospitalaria?
Niños menos de 2 años
• Aumento en portación:
• Múltiples estudios en USA• Portaciones hasta 22%
nasal
• Fuera de USA:• Taiwán hasta 15%• Seúl 7,5%• India 3,1%• Argentina 16%
Atletas
Factores de Riesgo
Personas encarceladas
• 12 infecciones/1000 pris-año
• Factores de riesgo:• Sexo femenino• Raza blanca• Edad jóvenes• Mayor tiempo prisión
• Encarcelamiento• >70% lesiones cutáneas
MMWR 2006
Fibrosis quística
• Mayor PSAU y SA
• 3% colonización SAMRC PVL+
• Europa <7% colonización
• No tiene mas riesgo de infección que SAMR-H
J Infec Dis 2008
Factores de Riesgo
Población Militar
• <20% portación SAMR
• <8% SAMR-C
• Mayor compromiso de infección piel y partes blandas
Pacientes VIH
• Mas asociado en USA que resto del mundo
• Hasta 10% portaciónUSA300 nasal
• RR6,1 riesgo infección de piel
• Asociado a CD4 bajos• Protección uso SXT
profilaxis: <3% portación
Factores de Riesgo
MSM
• Reportes principalmente en USA
• Reportes de 3% de infecciones piel por USA300
• Portación perianal hasta 35%
Veterinarios y criadores
• Asociado principalmente a crianza de caballos y cerdos
• Asociado a portaciónfaríngea que nasal
• Mayor infecciones de piel
Factores de mayor diseminación• Hacinamiento
• Contacto cercano de piel
• Lesiones cutáneas activas
• Compartir artículos personales de aseo
• Mal hábito de higiene
Manifestaciones clínicas
Infecciones piel y partes blandas
• Celulitis
• Forunculosis
• Abscesos cutáneos
• Infecciones de piel necrotizantes
• Fasceitis• Piomiositis
Otras graves
• Neumonía necrotizanterápidamente progresiva
• Sepsis severa
• Purpura fulminante
• Tromboflebitis séptica de EEII
• Síndromes pélvicos-FN
Tratamiento Infecciones SAMR-C• Incisión y Drenaje:
• En infecciones de piel y partes blandas
• Siempre asociado a antibióticos
• 90% cura v/s 75% sólo antibiótico
• Antibióticos:• Qué antibióticos?
• Dependerá del patrón de susceptibilidad local• Sospechar por clínica y factores…NO Blactámicos
Antimicrob Agents Chemother 2009
Qué antibióticos usar?
Mayo Clinic Proced 2005
Infección SAMR-C severas
Aprobados FDA
En Aprobación No aprobados Investigación
VancomicinaLinezolidDaptomicinaTigeciclina
Telavancina SMX-TMPClindamicinaTetraciclinas
CeftarolineCeftobiprole
Producción de Toxinas y Antibióticos
• B-Lactámicos pueden generar producción de toxinas
• Antibióticos que inhiben la producción de proteínas pueden ayudar en síndromes con producción de toxinas
J Infect Dis 2007
Antibióticos y producción de Toxinas
Antimicrob Agents Chemother 2007
CDC 2008
Am J Health Syst Pharm 2008
Medidas de Control • Medidas generales:
• Lavado de manos
• Corte de Uñas
• Cambio de fómites: sábanas, toallas, utensilios
• Erradicación:• Ungüento nasal con mupirocina
• Lavados con clorhexidina
• Aislamiento de contacto
Medidas de Control• Educación comunitaria:
• Salas cunas y jardines infantiles
• Equipos deportivos
• Cárceles y centros de internación • Contacto familiares
Medidas de Control• Vigilancia activa
• Laboratorios locales microbiología
• Patrón de sensibilidad
• Sospecha Clínica
• Confirmación de casos: ISP
• Alerta epidemiológica• Notificación ENO
CONCLUSIONES• SAMR-C y SAMR-H se definen en forma confusa
actualmente
• Estudios moleculares pueden identificar su tipo
• Se encuentran en ambientes comunitarios y hospitalarios
• SAMR-C es más agresivo que SAMR-H
• Requiere alta sospecha clínica y de laboratorio de microbiología
• Estamos encubriendo muchas infecciones con los ATB ambulatorios de salud primaria???
Así terminamos…. Gracias¡¡¡