Dr.: Francisco Vega Sch.

SAMU MAULE- 2009.

INTRODUCCION

Población ChilenaPoblación Chilena

☛ IAM principal causa de muerte. (Id. paises IAM principal causa de muerte. (Id. paises Occidentales).Occidentales).

☛ Fallece 8% por IAM.Fallece 8% por IAM.

☛ 30 % fallece antes de recibir atención (FV)30 % fallece antes de recibir atención (FV)

☛ 10-15% fallece en el Hospital (Disf.ven.).10-15% fallece en el Hospital (Disf.ven.).

☛ 4-10% fallece durante 1er. año post 4-10% fallece durante 1er. año post IMA (ICC, reinfarto, arritmia). IMA (ICC, reinfarto, arritmia).

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODEFINICIÓN ANATÓMICA

MUERTE DE CÉLULAS MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA.

NECROSIS IRREVERSIBLE DE TODAS LAS CÉLULAS MIOCÁRDICAS EN RIESGO REQUIERE 4-6 H.

MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACCJACC 2000;36:959-969

SÍNDROMES ISQUÉMICOS AGUDOSDOLOR ANGINOSO PROLONGADO

SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST

MARC- MARC+

ANGINA INESTABLE

INFARTO NO Q INFARTO Q

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m

CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE MARCADORES CARDÍACOS

PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES CRITERIOS

Cambios electrocardiográficos

ECG y pared del infarto.

SITUACION CLINICA

COMENTARIO

Diagnóstico inicial

Tardío. De confirmación, elevación de ST fue transitoria o dudosa.

Diagnóstico retrospectivo

Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos

Diagnóstico de tamaño

El pico de CK-MB se correlaciona con el tamaño del infarto

Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el curso del IAM

Reperfusión exitosa

Pico precoz luego de administración de trombolítico

Pronóstico Determinación cuantitativa de Troponina T o I

MARCADOPRES ENZIMÁTICOS EN EL IAM

RESULTADOS REGISTRO GEMI PERIODO 97 - 98.

CASUISTICACASUISTICA

☛ 37 HOSPITALES.37 HOSPITALES.☛ PERIODO MAYO 97-DICIEMBRE 98.PERIODO MAYO 97-DICIEMBRE 98.☛ 1981 PACIENTES.1981 PACIENTES.☛ EDAD PROMEDIO 61.8 EDAD PROMEDIO 61.8 ++ 13 AÑOS. 13 AÑOS.

MUJERES 66.8 MUJERES 66.8 ++ 12 AÑOS 12 AÑOS

HOMBRES 60.2 HOMBRES 60.2 ++ 13 AÑOS 13 AÑOS☛ MORTALIDAD GLOBAL 10.8%MORTALIDAD GLOBAL 10.8%

MUJERES 17.1%MUJERES 17.1%

HOMBRES 8.7%HOMBRES 8.7%

Trombolisis: dónde y por quién

•Ningún tratamiento de los que habitualmente se administranen la UCI (antianginosos, antitrombóticos,

etc.) tiene por qué estar restringido necesariamente aésta. Se administrará donde produzca el máximo beneficio

al paciente con el mínimo riesgo, lo que afectatambién al tratamiento trombolítico.

•La consideración del lugar óptimo para la administracióndel mismo depende de numerosas circunstancias,

diferentes de unos lugares a otros.

• Dado que el beneficio potencial del tratamiento essustancialmente dependiente del tiempo pueden plantearse

condiciones que aconsejen administrarlo antesde la llegada a la unidad coronaria e incluso antes de

la llegada al hospital.

ADMINISTRACIÓN PRECOZ

•Se calcula que por cada hora de reducción en el tiempo de administración de un trombolítico disminuye un 1% la tasa de mortalidad absoluta.

•Sin embargo, esta reducción de la mortalidad en función del tiempo transcurrido no es lineal.

•Así, cuando el trombolítico se administra en las primeras 2 h, por cada hora que se ahorra se salvan 23 vidas por cada 1.000 pacientes tratados.

•Entre las horas 3 y 6, esto sólo supone 2 o 3 vidas y entre las 6 y 12 h, sólo 1 vida por hora.

•Por lo tanto, todos nuestros esfuerzos tienen que concentrarse en incluir el mayor número de pacientes en ese período de tratamiento precoz de las primeras 2 h.

MANEJO DEL IMA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS

.-.- Evaluación inicial.Evaluación inicial.

.-.- Manejo general.Manejo general.

.-.- Reperfusión.Reperfusión.

.-.- Manejo de las complicaciones precoces. Manejo de las complicaciones precoces.

EVALUACIÓN INICIAL:¿SE TRATA REALMENTE DE UN INFARTO?

Dos/ terciosDos/ tercios Tienen cuadro típico clásico Tienen cuadro típico clásico Dolor AnginosoDolor Anginoso Irradiación Irradiación

Característica Característica TiempoTiempo >30’ c/s sínt neuroveg.>30’ c/s sínt neuroveg. Un tercioUn tercio Atípico (ancian. y diabs.) Atípico (ancian. y diabs.) Diez%Diez% Sin dolor (DM). Sin dolor (DM). ECGECG ST > 1mm en 2o+ deriv. ST > 1mm en 2o+ deriv.

Infarto Agudo Miocardio

Angina Estable

Angioplastía con BalónAngioplastía con Balón

Cirugía RevascularizaciónCirugía Revascularización

INFARTO CARA …INFARTO CARA …

INFARTO PARED …INFARTO PARED …

INFARTOCARA POSTERIORINFARTOCARA POSTERIOR

Infarto …Infarto …

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES

INFARTO PREVIOINFARTO PREVIO 13,7%13,7%ANGINA PREVIAANGINA PREVIA 19,6%19,6%INSUF. CARDIACAINSUF. CARDIACA 6,7% 6,7%RESVACULACION:RESVACULACION:ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA 3,2% 3,2%CIRUGIACIRUGIA 3,5% 3,5%

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES

% KILLIP AL INGRESO : I= 75,0% % KILLIP AL INGRESO : I= 75,0% Mortalidad Mortalidad 5%5%

IIII= 14,2%= 14,2% 10%10%

IIIIII = 7,3%= 7,3% 40%40%

IV = 3,1%IV = 3,1% 90%90%

CRITERIO DE GRAVEDAD IMACRITERIO DE GRAVEDAD IMA

❤ CRITERIOS CLINICOSCRITERIOS CLINICOS

EDAD > 70 AÑOSEDAD > 70 AÑOS IMA PREVIO O ICCIMA PREVIO O ICC DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS HIPOTENSION DE INGRESOHIPOTENSION DE INGRESO INSUF. CARDIACA AGUDA (EPA) INSUF. CARDIACA AGUDA (EPA)

>LETALIDAD A > KILLIP (Shock 70%)>LETALIDAD A > KILLIP (Shock 70%) SEXO FEMENINO LETALIDAD DOBLE SEXO FEMENINO LETALIDAD DOBLE

DEL HOMBREDEL HOMBRE

Paciente con Dolor TorácicoPaciente con Dolor Torácico

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

ECG (+) para IsquemiaECG (+) para Isquemia ECG Normal o ECG Normal o

(IDST,T(-) simétrica(IDST,T(-) simétrica no diagnostico no diagnostico SDST o BCRI recienteSDST o BCRI reciente

C/DolorC/Dolor

Nitritos S/LNitritos S/L INGRESAR INGRESAR

No Cede CedeNo Cede Cede

Iniciar TerapiaIniciar Terapia Anti-Isquemia Anti-Isquemia INGRESAR S/Factores INGRESAR S/Factores

Riesgo Riesgo No ingresarNo ingresar

Iniciar Terapia Iniciar Terapia ECG seriado ECG seriado

Anti -IsquemiaAnti -Isquemia Enzimas seriadasEnzimas seriadas

ECO 2DECO 2D

Evidencias de Isquemia?Evidencias de Isquemia?

Iniciar Re perfusión Iniciar Re perfusión SI SI NO NO

Evaluar otros diagnósticosEvaluar otros diagnósticos

CRITERIOS ECG DE GRAVEDAD DE UN IAM.

.-.- IAM cara anterior.IAM cara anterior.

.-.- Aparición de BCRD o BCRI en el Aparición de BCRD o BCRI en el transcurso de un IAM de pared anterior.transcurso de un IAM de pared anterior.

.-.- Aparición de bloqueo AV de 2º o 3º Aparición de bloqueo AV de 2º o 3º grado en el grado en el curso de un IAM de pared anterior o extensión a curso de un IAM de pared anterior o extensión a ventrículo derecho en IAM de pared inferior.ventrículo derecho en IAM de pared inferior.

MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE IAM.

❑ Hospitalización en Unidad Coronaria o de Cuidados Intensivos?Hospitalización en Unidad Coronaria o de Cuidados Intensivos?❑ Reposo en cama.Reposo en cama.❑ Aspirina (AAS).Aspirina (AAS).❑ Oxígeno por Bigotera.Oxígeno por Bigotera.❑ Dos vías venosas. Dos vías venosas. ❑ Aporte de volumen IV.Aporte de volumen IV.❑ Alivio del dolor: Morfina iv 2 a 4 mg.Alivio del dolor: Morfina iv 2 a 4 mg.❑ Nitroglicerina.Nitroglicerina.❑ Terapia de Re perfusión.Terapia de Re perfusión.❑ Beta BloqueadoresBeta Bloqueadores❑ Inhibidores de enzima convertidora.Inhibidores de enzima convertidora.❑ Bloqueadores de canales de calcio.Bloqueadores de canales de calcio.❑ Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio.

REPERFUSION CORONARIA

➻ Trombolisis Sistémica.Trombolisis Sistémica.

➻ Angioplastía Primaria.Angioplastía Primaria.

➻ Cirugía de Revascularización Coronaria.Cirugía de Revascularización Coronaria.

Trombolisis Sistémica:Trombolisis Sistémica:

é Todo paciente menos de12hrs, candidato.Todo paciente menos de12hrs, candidato.n Salva vidas: 30 de cada 1000 menos 6hrs.Salva vidas: 30 de cada 1000 menos 6hrs.d Decisión por criterios inmediatos: anamnesis, ex. Físico, Decisión por criterios inmediatos: anamnesis, ex. Físico,

y ecg.y ecg.t BCRI.BCRI.t Modo administración.Modo administración.i Precauciones y Complicaciones.Precauciones y Complicaciones.

SIGNOS DE REPERFUSION

Disminución dolor 50% (a los 90’ infusión). Utilizar Disminución dolor 50% (a los 90’ infusión). Utilizar escala 1 a 10.escala 1 a 10.

Descenso del ST > 50% 90’.Descenso del ST > 50% 90’.

Inversión precoz (1ª 24 hrs) onda T.Inversión precoz (1ª 24 hrs) onda T.

Peak enzimático precoz (antes 12 hrs).Peak enzimático precoz (antes 12 hrs).

CONTRAINDICACIONES A LA ESTREPTOKINASA.

AbsolutasAbsolutas

☞ Antecedentes de AVE hemorrágico.Antecedentes de AVE hemorrágico.

☞ Disección Aórtica.Disección Aórtica.

☞ Diátesis Hemorrágica.Diátesis Hemorrágica.

☞ Hemorragia digestiva en el mes precedenteHemorragia digestiva en el mes precedente

☞ Cirugía o traumatismo reciente (últimas 3 semanas).Cirugía o traumatismo reciente (últimas 3 semanas).

CONTRAINDICACIONES A LA ESTREPTOKINASA.

RelativasRelativas

☞ Tratamiento anticoagulante.Tratamiento anticoagulante.

☞ Hipertensión Arterial refractaria > 180/110 mmHg.Hipertensión Arterial refractaria > 180/110 mmHg.

☞ Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolongadaManiobras de resucitación cardiopulmonar prolongada

☞ EmbarazoEmbarazo

☞ Punción de vaso en sitio no comprimible (v. subclavia). Punción de vaso en sitio no comprimible (v. subclavia).

☞ AVE isquémico en los últimos 6 meses.AVE isquémico en los últimos 6 meses.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA FIBRINOLITICA

✒ RESTAURAR EL FLUJO NORMAL (TROMBOLYSIS RESTAURAR EL FLUJO NORMAL (TROMBOLYSIS IN MYOCARDIAL INFACTION (TIMI 3) EN LA IN MYOCARDIAL INFACTION (TIMI 3) EN LA ARTERIA RESPONSABLE DEL IMA.ARTERIA RESPONSABLE DEL IMA.

✒ EVITAR LA REOCLUSION CORONARIA.EVITAR LA REOCLUSION CORONARIA.

✒ LIMITA EXTENSIÓN INFARTO Y REDUCE RIESGO LIMITA EXTENSIÓN INFARTO Y REDUCE RIESGO DE MUERTE INTRAHOSPITALARIA.DE MUERTE INTRAHOSPITALARIA.

..

ASOCIACION DE DROGAS CON FIBRINOLITICOS

Aspirina (250-500 mg, todos los pac. ).Aspirina (250-500 mg, todos los pac. ).

Nitroglicerina Nitroglicerina

BetabloqueadoresBetabloqueadores

HeparinaHeparina

CONTRAINDICACIONES AL USO DE LOS BETA BLOQUEADORES

Bradicardia sinusal menor de 60/min.Bradicardia sinusal menor de 60/min.

Presión Arterial sistólica bajo 100/mmHg.Presión Arterial sistólica bajo 100/mmHg.

Evidencia clínica de compromiso moderado a severo de la Evidencia clínica de compromiso moderado a severo de la función ventricular.función ventricular.

Bloqueo AV de cualquier grado.Bloqueo AV de cualquier grado.

Limitación crónica del flujo aéreo.Limitación crónica del flujo aéreo.

MANEJO COMPLICACIONES EN 1ª 24 hrs de MANEJO COMPLICACIONES EN 1ª 24 hrs de IMA.IMA.

❉ TaquiarritmiasTaquiarritmias

- Extrasistolía ventricular - Extrasistolía ventricular

- Ritmo ventricular acelerado- Ritmo ventricular acelerado

- Taquicardia ventricular- Taquicardia ventricular

- Fibrilación ventricular- Fibrilación ventricular

- Fibrilación auricular- Fibrilación auricular

MANEJO COMPLICACIONES EN 1ª 24 hrs de MANEJO COMPLICACIONES EN 1ª 24 hrs de IMA.IMA.

BradiarritmiasBradiarritmias

Bradicardia sinusal (Iam p. inf.)Bradicardia sinusal (Iam p. inf.)

Bloqueo AV 1er. gradoBloqueo AV 1er. grado

Bloqueo AV 2do. grado Mobitz I (w).Bloqueo AV 2do. grado Mobitz I (w).

Bloqueo AV 2do. grado Mobitz II .Bloqueo AV 2do. grado Mobitz II .

Bloqueo AV C 3er. grado.Bloqueo AV C 3er. grado.

INDICACIONES DE MP TRANSITORIOS EN IAM.

✒ Bloqueo aurículo-ventricular completo.Bloqueo aurículo-ventricular completo.✒ AsistolíaAsistolía✒ Aparición de bloqueo bifascicular (BCRD+HBIA o Aparición de bloqueo bifascicular (BCRD+HBIA o

HBIP), o de BCRI + BAV 1º grado. HBIP), o de BCRI + BAV 1º grado.✒ BAV tipo Mobitz II.BAV tipo Mobitz II.✒ Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I con hipotensión, que Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I con hipotensión, que

no responde a atropina.no responde a atropina.✒ Bracardia sintomática de cualquier causa que no Bracardia sintomática de cualquier causa que no

responde a la atropina.responde a la atropina.✒ Manejo de la taquicardia ventricular refractaria.Manejo de la taquicardia ventricular refractaria.

INDICACIONES DE MONITORIZACION HEMODINAMICA (Swan-Ganz) EN EL IAM.

Edema pulmonar agudo.Edema pulmonar agudo.

Insuficiencia cardíaca severa o progresiva.Insuficiencia cardíaca severa o progresiva. Shock cardiogénico.Shock cardiogénico. Sospecha de complicaciones mecánicas : ruptura Sospecha de complicaciones mecánicas : ruptura

septum interventricular, ruptura de músculo papilar, septum interventricular, ruptura de músculo papilar, taponamiento pericárdico.taponamiento pericárdico.

Hipotensión refractaria al aporte de volumen.Hipotensión refractaria al aporte de volumen.

INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA O CIRUGIA..

Inestabilidad hemodinámica o eléctrica persistente.

Shock cardiogénico.

Recurrencia del dolor y supradesnivel ST a pasar de terapia médica óptima.

Complicaciones mecánicas : ruptura del septum interventricular, ruptura de músculo papilar, taponamiento pericárdiaco.

Trombolisis _PTCA

PACIENTES CON INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA POST IMA.

Angina o isquemia persistente (supra o Angina o isquemia persistente (supra o infradesnivel ST, T(-), etc).infradesnivel ST, T(-), etc).

IAM extenso, IAM c/ insuficiencia IAM extenso, IAM c/ insuficiencia ventricular izquierda.ventricular izquierda.

Arritmia ventricular maligna recurrente.Arritmia ventricular maligna recurrente.

Test de provocación de isquemia (Test de Test de provocación de isquemia (Test de Esfuerzo, o Radioisótopos o Eco).Esfuerzo, o Radioisótopos o Eco).

Posición Electrodos.

Figura 1Figura 1

Figura 1Figura 1

Figura 2Figura 2

Figura 2Figura 2

Figura 3Figura 3

Figura 3Figura 3

Figura 4Figura 4

Figura 4Figura 4

Figura 4Figura 4Poor R wave progression

Poor R wave progression

Poor R wave progression

Poor R wave progression