saude brasil 2008
TRANSCRIPT
Secretaria deVigilância em Saúde
Ministérioda Saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Saúde Brasil 200820 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Análise de Situação de Saúde
©2009 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs
Série G. Estatística e Informação em Saúde
Tiragem: 1ª edição – 2009 – 2.500 exemplares
Elaboração, edição e distribuiçãoMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise de Situação de SaúdeProdução: Núcleo de ComunicaçãoSAF Sul, Trecho-02 – Lotes 05/06 – Bloco F – Torre 1 – Edifício Premium – TérreoCEP: 70.070-600 – Brasília/DF E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/svs
Produção editorialCoordenação: Fabiano CamiloDiagramação e design da capa: Márcio Duarte – M10 DesignRevisão: Julliany Mucury
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação deSaúde.
Saúde Brasil 2008 : 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
416 p. : il. – (Série G. Estatística e Informação em Saúde)
ISBN 978-85-334-1600-0
1. Saúde pública. 2. SUS (BR). 3. Indicadores de saúde. I. Título. II. Série.
CDU 614(81)
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2009/0824
Títulos para indexação: Em inglês: Health Brazil 2008: 20 years of Unified Health System (SUS) in Brazil Em espanhol: Salud Brasil 2008: 20 años del Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 5
Sumário
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 17
Parte I • Evolução de políticas, programas e ações de saúde 37
1 Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 39
2 O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 63
3 Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde 85
4 Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 111
5 HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil 131
6 Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde 155
7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios 175
8 O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil 205
9 Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil 221
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS6
Parte II • Análise da Situação de Saúde da população brasileira 237
1 Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005 239
2 A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007 267
3 As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde 281
4 As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de Saúde 311
5 Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006 337
6 Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 365
7 Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde 385
Considerações finais
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese 407
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 7
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Corpo editorial:• GersonOliveiraPenna–MinistériodaSaúde,SVS(Editor-Geral)• OtalibaLibâniodeMoraisNeto–MinistériodaSaúde,Dasis–SVS(Editor-Executivo)• VeraReginaBarêa–MinistériodaSaúde,CGIAE(Dasis–SVS)(Editora-Associada)• ElisabethCarmenDuarte–UniversidadedeBrasília(FM–MDS)(Editora-Associada)• MariaGlóriaTeixeira–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)(Editora-Associada)• MaurícioLimaBarreto–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)(Editor-Associado)• JoséMoya–OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde,Brasil(Editor-Associado)
Revisores e Pareceristas:• MariaGlóriaTeixeira–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)• MaurícioLimaBarreto–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)• LeilaPosenatoGarcia–InstitutodePesquisaEconômicaAplicada(Ipea)• JoséMoya–OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde,Brasil(Opas–OMS)• ElisabethCarmenDuarte–UniversidadedeBrasília(FM–MDS)
Padronização bibliográfica e formatação dos textos:• AnaFláviaLucasdeFariaKama–UniversidadedeBrasília(Acadêmicadocursode
graduaçãodeBiblioteconomia)
Apoio institucional:• UniversidadeFederaldaBahia–InstitutodeSaúdeColetiva• UniversidadedeBrasília–ÁreadeMedicinaSocial(FaculdadedeMedicina)• OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde–Opas(Brasil)
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS8
Elaboradores (Autores)
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no BrasilRômulo Paes-Sousa (1), Júlio Carepa (2), Jeni Vaitsman (3)(1) FundaçãoOswaldoCruz–Fiocruz(Professor-conferencista)(2) UniversidadeFederaldeMinasGerais(MestrandoemdemografianoCedeplar/UFMG)(3) FundaçãoOswaldoCruz–Fiocruz(Pesquisadoratitular)
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no BrasilLuiz Augusto Facchini (1), Leila Posenato Garcia (2)(1) Universidade Federal de Pelotas – Departamento de Medicina Social, Programa de Pós-
graduaçãoemEpidemiologia,FaculdadedeMedicina.(2) InstitutodePesquisaEconômicaAplicada–Ipea
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no BrasilMarlene Tavares Barros de Carvalho (1), Cristina Maria Vieira da Rocha (2), Lorene Louise Silva Pinto (1,3), Marília Mattos Bulhões (2), Helena Keico Sato (4)(1) SecretariadaSaúdedoEstadodaBahia(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde(3) UniversidadeFederaldaBahia–FaculdadedeMedicina(4) SecretariadeEstadodaSaúdedeSãoPaulo
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde Paulo Germano de Frias (1), Pricila Honorato Mullachery (1), Elsa Regina Justo Giugliani (2)(1) InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueiraeSecretariadeSaúdedoRecife(2) MinistériodaSaúdeeUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no BrasilRegina Coeli ViolaMinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedaSituaçãodeSaúde(Dasis/CGIAE)
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 9
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: respostas e desafios à epidemia no Brasil Maria Cristina Pimenta (1), Ivo Brito (2)(1) CoordenaçãoGeraldaAssociaçãoBrasileiraInterdisciplinardeAids–Abia.(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,CoordenaçãodaáreadePrevenção
doProgramaNacionaldeDSTeAids
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de SaúdeMarco Antonio Manfredini FaculdadedeSaúdePúblicadaUniversidadedeSãoPauloeMinistériodaSaúde,AssessoriadaCoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios Vilma Sousa Santana (1), Jandira Maciel da Silva (2)(1) UniversidadeFederaldaBahia,InstitutodeSaúdeColetiva,ProgramaIntegradoemSaúde
AmbientaledoTrabalhador(2) SecretariadeEstadodeSaúdedeMinasGerais,CoordenaçãodeSaúdedoTrabalhador
O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no BrasilCloer Vescia Alves (1), Karine Dutra Ferreira da Cruz (1)(1) MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,CoordenaçãoGeraldeAtençãoàsUr-
gênciasdoDepartamentodeAtençãoEspecializada
Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no BrasilGuilherme Franco Netto (1), Daniela Buosi (1), Luiz Belino F. Sales (1), Cíntia Honório Vasconcelos (1), Adriana Rodrigues Cabral (1), Regina Maria Mello (1), Mariely H. Barbosa Daniel (1), Patrícia Louvandini (1), Cássia de Fátima Rangel (1), Marina Moreira Freire (1), Glauce Araújo Ideião Lins (1), Cleide Moura dos Santos (1), Eliane Lima e Silva (1), Dulce Fátima Cerutti (1), José Braz Damas Padilha (1), Herling Gregorio Aguilar Alonzo (2), Alysson Feliciano Lemos (3)(1) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaemSaúde
AmbientaleSaúdedoTrabalhador(2) Unicamp,DepartamentodeMedicinaPreventivaeSocial/FCM(3) OrganizaçãoPanamericanadeSaúde,Unidadetécnicadedesenvolvimentosustentávelesaúde
ambiental.
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS10
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005Sônia Lansky (1,2), Elisabeth França (2,3), Lenice Ishitani (1), Ignez Helena Oliva Perpétuo (4,5) (1) SecretariaMunicipaldeSaúdedeBeloHorizonte(2) UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeMedicina,GrupodePesquisasemEpi-
demiologiaeAvaliaçãoemSaúde–GPEAS(3) UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeMedicina,DepartamentodeMedicina
PreventivaeSocial.ProgramadePós-graduaçãoemSaúdePública.(4) UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeCiênciasEconômicas–Departamento
deDemografia(5) UniversidadeFederaldeMinasGerais,CentrodeDesenvolvimentoePlanejamentoRegional
–Cedeplar.
A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007Wolney Lisboa Conde (1,2), Carlos Augusto Monteiro (1,2)(1) UniversidadedeSãoPaulo,NúcleodePesquisasEpidemiológicasemNutriçãoeSaúde–Nu-
pens/USP(2) UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeSaúdePública–DepartamentodeNutrição
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de SaúdeJarbas Barbosa da Silva Jr.OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde(Opas)
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de SaúdeElisabeth Carmen Duarte (1), Rosane Aparecida Monteiro (2,3), Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas (2,4), Marta Maria Alves da Silva (2,5)(1) UniversidadedeBrasília(UnB),FaculdadedeMedicina(ÁreadeMedicinaSocial)(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde(3) UniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto(4) UniversidadeFederaldoPiauí(5) UniversidadeFederaldeGoiás(UFG)eSecretariaMunicipaldeSaúdedeGoiânia.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 11
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006Deborah Carvalho Malta (1,2), Lenildo de Moura (1,3), Fátima Marinho de Souza (4), Francisco Marcelo Rocha (5), Roberto Men Fernandes (5)(1) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedeSituação
deSaúde(Dasis/CGDANT)(2) UniversidadeFederaldeMinasGerais(3) UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul,AcadêmicodoProgramadePós-Graduaçãoem
Epidemiologia(4) OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde(5) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedeSituação
deSaúde(Dasis/CGIAE)
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no BrasilGulnar Azevedo e Silva (1), Maria Teresa Bustamante Teixeira (2), Maximiliano Ribeiro Guerra (2), Lenildo de Moura (3,4)(1) UERJ–InstitutodeMedicinaSocial(UERJ)(2) UniversidadeFederaldeJuizdeFora,DepartamentodeSaúdeColetiva,NúcleodeAssessoria,
TreinamentoeEstudosemSaúde–Nates(3) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde(4) AcadêmicodoProgramadePósGraduaçãoemEpidemiologiadaUniversidadeFederaldo
RioGrandedoSul
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de SaúdeMaria Fernanda Lima-Costa, Divane Leite MatosUniversidadeFederaldeMinasGeraiseFundaçãoOswaldoCruz–NúcleodeEstudosemSaúdePúblicaeEnvelhecimento
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma sínteseMaurício Lima Barreto (1), Maria Glória Teixeira (1), Otaliba Libânio de Morais Neto (2), Elisabeth Carmen Duarte (3)(1) UniversidadeFederaldaBahia–InstitutodeSaúdeColetiva(ISC)(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedeSituação
deSaúde(Dasis)(3) UniversidadedeBrasília(UnB),FaculdadedeMedicina(ÁreadeMedicinaSocial)
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 13
Apresentação
OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)foiamaiorconquistadasociedadebrasileiranocampodasaúdeedaspolíticassociais.ÉfrutodeumtrabalhoárduodoMovimentodaReformaSanitáriaBrasileiraqueteveemtodaasuatrajetóriaváriosatores:osmovimentossociaisnocampodasaúde,asuniversidades,associedadescientíficascomoaAssociaçãoBrasi-leiradePós-GraduaçãoemSaúdeColetiva(Abrasco)eoCentroBrasileirodeEstudosdeSaúde(Cebes),osconselhosdegestoresdasaúde(ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde(Conass)eConselhoNacionaldeSecretariasMunicipaisdeSaúde(Conasems)),opoderLegislativo,entreváriasoutrasinstituiçõesepessoas.
OSUS,nessesvinteanos,vemapresentandováriosavanços,dentreosquaisdestaca-mos:auniversalizaçãodaatençãoàsaúde–principalmentenaatençãobásica,pormeioda Estratégia de Saúde da Família, no acesso aos medicamentos, na atenção à saúdebucaleàsurgências–;oaprimoramentodasaçõesdevigilânciaàsaúde;eaparticipaçãosocial.Existem,também,váriosdesafiosparaospróximosanos,principalmentenoqueserefereàqualificaçãodasaçõeseserviçosofertadosàpopulaçãoeagarantiaporleideumfinanciamentosustentável.
OlivroSaúde BrasiléumapublicaçãoanualdaSecretariadeVigilânciaemSaúde–MinistériodaSaúde,voltadaparaaanálisedasituaçãodesaúdenopaís.Estaediçãotemcomoobjetivoapresentarumaanálisesobreatrajetóriadaspolíticas,programaseaçõesdesaúdeesobreasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileiranesses20anosdoSistemaÚnicodeSaúde.Sãoanalisadostemasrelevantesdaspolíticasedasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileiratendocomomarcotemporaloperíodoquevaidapromulgaçãodaconstituiçãofederalde1988atéosdiasatuais.Apresentaumpanoramadaevoluçãododesenvolvimentodosistemapúblicodesaúdenopaís,apartirdeanálisesrealizadasporprofissionaisdesaúdeeporpesquisadoresdeváriasuniversidadesbrasileiras.
Emsuaprimeiraparte,olivroabordaocontextobrasileirodosúltimos20anos,combasenosdeterminantessociaisemsaúdeeanalisaasestratégiasdeofertasdeserviçosadotadaspeloSUSnaatençãoprimária,secundáriaeterciária.Apresentaaindaaspolí-ticastransversaisdeatençãoàsaúdedascrianças,mulheres,idosos,trabalhadores;saúdebucal;eambiental.
Asegundapartedapublicaçãoédedicadaàanálisedasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileiranessemesmoperíodo,percorrendotemascomomortalidadeinfantil,transiçãonutricional, doenças transmissíveis, violências e acidentes, doenças cardiovasculares,neoplasiasmalignas,dentreoutros.
EntregamosoSaúde Brasil 2008 esperandoquesetornereferênciaparaosprofissio-naisdesaúde,educadores,pesquisadoreseparaapopulaçãobrasileiranacompreensãoda trajetória, conquistas e desafios do SUS nos seus 20 anos de história e auxilie naidentificaçãodoscaminhosqueosistemadeverápercorrernospróximosanos,rumoaoaprimoramentodeseudesempenho.
JoséGomesTemporãoMinistrodaSaúde
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 15
Introdução
OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)vemseconsolidandonoBrasilcomoumapolíticadeestadodegranderelevânciasocialeconsidera-se,portanto,oportunoeadequadocelebrarseus20anos.Étambémnecessárioerelevantereconhecerecompreenderocaminhopercorridoeapercorrer,afimdeidentificarseussucessoseaprendercomseusinsuces-sos,tendoemvistaosdesafiosaindaaseremenfrentadosparaaconsolidaçãoefetivaeampladoSUSnoBrasil.Estaanálisedoperíodode20anosdoprocessodeimplantaçãodoSUStrazelementosquenosconduzemàreflexãosobrecomovemocorrendoaopera-cionalizaçãodeseusprincípiosevaloresfundamentais:universalidade,descentralização,participaçãosocial,equidadeeintegralidadedaatençãoàsaúde.
Váriaspublicaçõestêmconvidadooleitorarefletirsobreoprocessodeformulação,implantaçãoeconsolidaçãodoSUSnoBrasil.Emgeral,essaspublicaçõesabordamas-pectoshistóricosdaReformaSanitáriaBrasileira–movimentoqueestabeleceuasbasesconceituaisparaaconcepçãoeformulaçãodoSUS,bemcomoaimplementaçãoecon-solidaçãodaspolíticasdesaúdeedosdesafiosaindapresentesnoSUS,especialmentenoqueserefereaofinanciamento,participaçãosocialegestão.Distintamentedepartedessaspublicaçõesanteriores,essaediçãodoSaúde Brasilenfatizaumaabordagemepidemio-lógicadeanálisederesultadosedetendênciasdeindicadoresdesaúde.
Paratanto,oSaúde Brasiliniciacomumacontextualizaçãoediscussãosobreaevoluçãodeindicadoresselecionadosdeoferta,utilizaçãoecoberturadeações,programasepolíticasestratégicasesimbólicasnaconsolidaçãodoSUS.Adicionalmente,essapublicaçãoofereceumaanálisedaevoluçãodasituaçãodesaúdedapopulaçãoobjetivandoproduzirevidênciasdaadequaçãoeplausibilidadedoimpactodaspolíticasdesaúdenoBrasil,respeitandooslimitesmetodológicosqueessetipodeabordagemimpõeparaoalcancedesseobjetivo.
Atribuirosresultadosidentificadosnessasanálisestotalouparcialmente,diretaouindiretamente,aoprocessodeimplantaçãodoSUSétarefadifícilenãopretendidapelosautores.Noentanto,essasanálisespermitemapontarseosindicadoresdesaúdeselecio-nadosestãoapresentandoastendênciasdesejadaseatingindoasmetaseobjetivospre-tendidos,oqueoferecesubsídiosparabalizarasdecisõespolíticasetécnicasnocampodasaúde.AcumularevidênciasacercadopossívelimpactodoSUSsobreasaúdedapopulaçãobrasileiraampliaopoderdeadvocaciaemtornodasaçõesexitosasepermitereflexõessobreashipótesesexplicativasquandoossucessosesperadosnãotêmsidoalcançados,oferecendosubsídiosparaoredirecionamentodeestratégiasemudançasoportunasquepossamcontribuirelegitimaropapeldoSUScomodeterminantedequalidadedevidaedesaúdedapopulaçãobrasileira.
A publicação do Saúde Brasil ao longo de seus cinco anos teve como vocação aapresentaçãoda situaçãode saúdedoBrasil segundoacompreensão institucionaldoMinistériodaSaúde.Essaabordagemédesumarelevânciaparaoprocessodereflexãoecrescimentoinstitucionaleimperativacomoreconhecimentodocompromissoinstitu-cionalnadivulgaçãodeinformaçõesúteisparaagestãoemsaúde,participaçãosociale
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS16
pesquisa.Constitui,decertaforma,umprocessointernovaliosonosentidodecriaçãodecapacidadeanalíticaeaproveitamentodopotencialdossistemasdeinformaçãoemsaúde.Noentanto,apresenteediçãodoSaúde Brasil,ofereceaosseusleitoresumavisãodoprocessodeconsolidaçãodoSUSemseus20anosadvindadeobservadoresdiversos,emespecialdepesquisadoresquetêmcomoobjetodeestudocadaumdostemasapre-sentados,comotambémdegestoreseprofissionaisdesaúde.
Omarcoconceitualadotadoparaessapublicação,deformamatricial,éaquelepro-postoporHabichtet al(1999)paraevidênciasdeadequaçãoeplausibilidade(HabichtJP,VictoraCG,VaughanJP.InternationalJournalofEpidemiology,1999,28:10-18).Dessaforma,paraaparteIforamdestacadososseguintesindicadores:deoferta(osserviçosaumentaramsuadisponibilidadenessesúltimos20anos?Existedistribuiçãoequitativaentre os diferentes agregados populacionais?); de utilização (os serviços estão sendousadosadequadamentepelapopulaçãogeral?);edecobertura(osserviçosestãosendousadosadequadamentepelapopulaçãoalvo?).Noscapítulosseguintes(daparteII),osindicadoresdeimpactoforamtraduzidosemindicadoresdeadequaçãoedeplausibili-dade,evidenciadospeloalcancedemetaseobjetivosetendênciastemporaisadequadas.Emsíntese,essaabordagemtentaresponderàseguintequestão:estãosendoobservadasmelhoriasnosindicadoresdesaúdedaspopulaçõesbrasileirascompatíveiscomahipótesedeimpactodoSUSnessesúltimos20anos?
Alémdisso,demaneirasemelhanteàspublicaçõesanterioresdoSaúde Brasil,foramutilizadosamplamenteosdadosoriginadosdosSistemasNacionaisdeInformaçãoemSaúde(Sistemade InformaçõessobreMortalidade (SIM),Sistemade InformaçõesdeNascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),SistemadeInformaçõesHospitalares(SIH)entreoutros),assimcomoosresultadosdaspesquisasnacionaisemsaúde(VigilânciadeDoençasCrônicasporInquéritoTelefônico(Vigitel),PesquisaNacionalporAmostradeDomicílios(Pnad),FatoresderiscoInca/SVS-MS,entreoutras),comoformadesedemonstrarautilidadedessasfontesparaaanálisedesituaçãodesaúdenoBrasil.
Aexpectativaédequeessapublicaçãovenhaaserumareferência,tantoparapes-quisadores,gestoreseprofissionaisdesaúde,quantoparaapopulaçãoemgeral,sobreostemasselecionadosequepossacontribuircominformaçõessobreoslimites,avançosenecessidadesdeinovaçãonaspráticasdoSUSesuasagendasinconclusasaindaaserempriorizadas,assimcomoauxilienareflexãosobreaevoluçãodasaúdedosbrasileirosebrasileirasnesseúltimos20anos.
OtalibaLibânio GersonOliveiraPenna DiretordoDepartamentode SecretáriodeVigilânciaemSaúde AnálisedeSituaçãodeSaúde
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Rômulo Paes-Sousa, Júlio Carepa, Jeni Vaitsman
Sumário
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 17Resumo 19Introdução 19Métodos 20Resultados e discussão 21Conclusões 32Agradecimentos 33Referências 33
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 19
Resumo
Introdução:Osdeterminantessociaiseeconômicosdasaúderesultam,principal-mente,dainteraçãoentredeterminantesestruturaisdavidacotidianaeascondiçõesemqueessavivênciaocorre.Osdeterminantessociaiseeconômicoscapazesdeinterferirnasaúdedapopulaçãoforampoucoconsideradosnosestudosempíricosdosepidemiolo-gistas.Objetivo:Descreveralgunsaspectosdocenárioeconômico,socialeambientalvivenciadopelopaís,desdeacriaçãodoSUS.Método: Osindicadoresutilizadosnotextoforamproduzidosapartirdedadosobtidosdasseguintesfontes:MinistériodaSaúde,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE)eMinistériodoDesenvolvimentoSocialeCombateàFome.Resultados: Quandocomparadocomofinaldosanos1980,opadrãosocioeconômicoemergentedapopulaçãoindicaqueelaémaisurbana,maisescolarizada,commaioresníveisdeemprego,commaiorrendae,porconseguinte,menospobre.OBrasildehojeémenosdesigualquehá20anos,masestálongedetercompensadooshiatosdeoportunidadesepossibilidadesqueseparamosbrasileiros.Conclusões: Nasaúde,naeducação,enaassistênciasocialodesafioéoferecerserviçosbásicosdeme-lhorqualidadeeampliaroacessoaosserviçosdemaiorcomplexidadepelaspopulaçõesmaispobres.Notocanteaodesenvolvimentoeconômico,hámuitoporfazer.Reverterocenárioinibidordaproduçãoeimplementaçãodepolíticasderegulaçãodaatividadeprodutiva,voltando-asparaproduçãodebensmaisfavoráveisàsaúdedaspopulações,éumdosmaioresdesafiosdopaís.
Palavras-chave: Determinantessociais,SistemaÚnicodeSaúde,iniquidades.
Introdução
Osdeterminantessociaisdasaúderesultam,principalmente,dainteraçãoentredeter-minantesestruturaisdavidacotidianaeascondiçõesemqueessavivênciaocorre1.Éapartirdesseselementosqueseconfiguraoquadroondeascondiçõesdesaúdesedesen-volvem.Tendoissoemvista,aOrganizaçãoMundialdeSaúdecriouumaComissãodeDeterminantesSociaisdaSaúde,cujasprincipaiscaracterísticasconsistemem:identificarosprincipaiselementosqueinfluenciamaigualdadeemsaúde,promovermaiorequidadeemsaúdeecapitanearummovimentoglobalobjetivandoareduçãodessasdesigualdades.Estainiciativateveumacontrapartidabrasileira:aComissãoNacionaldeDeterminantesSociaisemSaúde(CNDSS).
Ambasascomissõesadotamumaabordagemholísticasobreosdeterminantessociaisdasaúde.Asmáscondiçõesdesaúdedosmaispobressãodeterminadaspelascondiçõesdesvantajosasnosâmbitoseconômicoesocial,entrepaísesedentrodeles.Trata-sedeprocessosassimétricosnadistribuiçãoeapropriaçãodepoder,renda,bensemgeral,benseserviçosdesaúdeedeeducação,condiçõesdetrabalhoeopróprioambienteemquevivem,quersejanointeriordodomicílioounovastoespaçoperi-domiciliar.Problemas
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS20
associadosaoambienteconstruídoeaohiper-adensamentopopulacionalagregamnovoscontornosàdesigualdadeemsaúdeemumasociedade.Ospadrõesdedesigualdadeemsaúdevariamnoespaçoenotempo.Essadistribuiçãodesigualderiscosecapacidadesdesaúdenãoéumfenômenonatural,masoresultadodeumacombinaçãodegradantedemásintervençõessociais,arranjoseconômicosdesiguaisesistemaspolíticoexcludentes1.
Oestudodaepidemiologiaconstituiimportanteetapanacompreensãodessequadro.Oprocessodeconstituiçãodaepidemiologiaenquantodisciplinasempreconsiderou,teo-ricamente,aimportânciadosmacrodeterminantesdasaúdenodelineamentodoperfilepi-demiológicodopaís.Contudo,rarosestudostrataramdotemanoâmbitodestadisciplina.
Deumamaneirageral,aabordagemdosdeterminantessociaiseeconômicoscapazesde interferir no perfil de morbimortalidade da população foram pouco consideradosnosestudosempíricosdosepidemiologistas.Nestesentido,avançou-semuitopoucoemrelaçãoaoqueMosleyeChen2identificaram,háduasdécadas:aepidemiologiaocupa-sedacompreensãodosdeterminantesproximaisdasaúde/doença,cabendoàsciênciassociaiseeconômicas–nocasobrasileiro,comdestaqueademografia–,oestudodosdeterminantesdistais.PutnaneGalea3,emrevisãorecente,registraramamesmacarêncianaproduçãocientíficainternacionalemsaúdepública.
Oobjetivodestecapítuloédescreveraspectosdocenárioeconômico,socialeambientalvivenciadopelopaís,desdeacriaçãodoSUS,em1988,quecontribuíramparaproduçãodoperfilepidemiológicodescritonosdemaiscapítulosdestapublicação.
Métodos
AsprincipaisbasesdedadosutilizadasnaproduçãodosindicadoressocioeconômicosconsideradosnestecapítuloestãodisponíveisnasubseçãodeIndicadoresBásicosdeSaúde,contidanaseçãodeIndicadoresdeSaúdedoportaldoDepartamentodeInformáticadoSistemaÚnicodeSaúde(Datasus).Osprincipaisindicadoresconsideradossão:proporçãodeanalfabetos(1998-2006),proporçãodepobres(1995-2006),ambasprovenientesdasPesquisasNacionaisporAmostradeDomicílios(Pnad),alémdograudeurbanização(1940-2006).
TambémforamutilizadasinformaçõesdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatís-tica(IBGE)sobrepopulaçãoeconomicamenteativa(2002-2008)epopulaçãoocupada(2002-2008),disponíveispeloSistemaIBGEdeRecuperaçãoAutomática(Sidra),bemcomoocoeficientedeGinidoBrasili.
i O coeficiente de Gini varia de 0 a 1, sendo 0 a perfeita igualdade e 1 a desigualdade completa. Seu valor advém do cálculo do dobro da área entre a curva de Lorenz, gráfico de frequência acumulada que compara a distribuição de uma dada variável com uma distribuição uniforme esperada, e uma linha diagonal, que representa a completa igualdade na distribuição de tal variável. Quanto mais a curva de Lorenz se aproximar da diagonal, mais homogênea será a distribuição, portanto, menor será a distância entre as curvas e, por conseguinte, o coeficiente de Gini.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 21
Utilizaram-seaindaasproporçõesestimadasdepobresnosmunicípiosbrasileiros,em2007,disponíveisnoAtlasSocialdoMinistériodoDesenvolvimentoSocialeCombateàFome(MDS).
Alémdesses,foramutilizadasasinformaçõesdeÓbitosocorridosporagressõeseporarmasdefogo(1996-2006).Estesúltimosdadosforamobtidosapartirdeumatabula-çãoespecialdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade,realizadapelaSecretariadeVigilânciaaSaúdedoMinistériodaSaúde.
Resultados e discussão
Cenário econômico: as duas décadas após a década perdida
Osanos1980assistiramaofinaldointensoprocessodecrescimentoeconômico,quefoiparticularmentemarcantenadécadaanterioretornouosanos1970conhecidoscomooperíododoMilagreEconômicoii 4.Nosúltimosanosdadécadade1980,conhecidacomodécadaperdidaparaodesenvolvimentodopaís,ocenárioeconômicoresultantedasseguidascrisesdopetróleoedoelevadoendividamentoexternoculminaramemumquadrodefragilidadedaeconomiabrasileira,comelevadosíndicesinflacionários,baixocrescimentoeconômicoelimitaçõesaomodelodeindustrializaçãoatéentãoadotado.
Asrespostasaessecenárioconturbadoforamimplementadasnadécadade1990iii5.Oconjuntodemedidasmacroeconômicas,deforteconteúdoreformador,incluía:aberturaeconômicaefinanceira,reformamonetáriaemudançadopapeldoEstadonaeconomia.
Duranteadécadade1990,osimpactosdasreformasforamincapazesdeproduzirgrandeexpansãodoProdutoInternoBruto(PIB),contudo,aeconomiabrasileiraganhoudinamismoecompetitividade.Essesbenefícios,entretanto,nãoproduziramresultadosnoplanosocial,ondeosaltosníveisdedesigualdadeeconômicaesocialpermaneceraminalterados,contrariandoomodelosegundooqualasmedidasdelivremercadoreduzi-riamprogressivamenteestasdistâncias6.
Ademais,atransferênciadiretadetecnologiapoupadorademãodeobra,advindadepaísesondearazãocapital-trabalhoeramarcadamentediferentedabrasileira,ampliouodesempregodamãodeobranãoqualificada7.Assim,constituiu-seumaeconomiamar-cadapelofortedinamismodossetoresmodernosedegrandeexpressãointernacional,juntamentecomosindicadoresdedistribuiçãoderendaedecondiçõessociaisdentreosmaisinjustosnomundo8.
ii Cabe mencionar, contudo, que este fenômeno remete a acontecimentos anteriores a 1970. Para maiores detalhes sobre a evolução econômica brasileira, consultar GREMAUD et al. (2006).
iii Essas medidas visavam uma adaptação acelerada ao novo contexto econômico internacional, marcado pelo recrudescimento do liberalismo econômico, quando a obtenção de recursos ficou condicionada à adoção das medidas preconizadas no Consenso de Washington (STIGLITZ, 2002).
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS22
OFigura1indicaquenoperíododemarçode2002aagosto2008,aPesquisaMensaldeEmpregodo IBGE identificouumritmo insuficientede crescimentodaocupaçãoda forçade trabalhoquandocomparadocomo incrementopopulacionaldosaptosaatividadelaboral.
Figura 1 Evolução da População Economicamente Ativa (PEA) e População Ocupada (PO) segundo sexo, Brasil (março de 2002 a junho de 2008)
7.000
9.000
11.000
13.000
15.000
17.000
19.000
21.000
23.000
mar
/02
jun/
02
set/
02
dez/
02
mar
/03
jun/
03
set/
03
dez/
03
mar
/04
jun/
04
set/
04
dez/
04
mar
/05
jun/
05
set/
05
dez/
05
mar
/06
jun/
06
set/
06
dez/
06
mar
/07
jun/
07
set/
07
dez/
07
mar
/08
jun/
08
PE A - homens PE A - mulheres PO - homens PO - mulheres
Fonte: Pesquisa Mensal de Emprego do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Sidra).
Comoconsequênciadoacessolimitadoaomercadoformaldetrabalhoedosbaixossaláriospercebidospelosqueconseguiamsaltarosobstáculos,noiníciodadécadade1980,aproporçãodapopulaçãobrasileiraabaixodalinhadepobrezaexcedeusuafaixahistóricade40-45%,ultrapassandoabarreirados50%.Apartirdadécadaseguinte,especialmenteapósaimplementaçãodoplanoReal(1994),talindicadorfoisofrendograduaisreduções,alcançando40,39%em2001.Emboraadesigualdadeabsolutatenhadiminuído,oprin-cipalindicadordadesigualdaderelativasequeracompanhouotímidoritmodareduçãodapobrezaabsoluta.Até2001,ocoeficientedeGinipermaneceuestávelnafaixade0,6,i.e,patamarestequesituavaoBrasilentreosquatropaísesmaisdesiguaisdomundo8.
Talaspectomerecedestaqueporcontrastarcomasituaçãodarendapercapitaalcan-çadapeloBrasilque,segundooRelatóriodedesenvolvimentohumano(1999)9,situavaopaísnoterçosuperiorderiqueza(comUS$6.600percapita),aomesmotempoemqueocupavaaspioresposiçõesquantoàdesigualdaderelativa,perdendoapenasparaÁfricadoSuleMalawi.Segundoadistribuiçãoderendadasfamílias,os20%maisricosrecebiamemtornode30vezesorecebidopelos20%maispobres.Portanto,aestabilidadeeconô-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 23
micaalcançadapoucofezparareduzirasdesigualdadessociaiseeconômicasvigentesnoBrasil.Emumadescriçãoaindamaisdramática,nomesmoperíodo,1%dosmaisricosdapopulaçãodetinhamumaparcelasuperiordarendanacionalqueos50%maispobres8.
ApobrezanoBrasilapresentaumpadrãocomplexodedistribuição.AFigura2indi-caque,em2007,haviagrandesconcentraçõesdepopulaçõespobres:emáreasruraisepequenosmunicípiosdasregiõesNorteeNordeste,enasregiõesmetropolitanasdopaís,sobretudonoSudeste.Nosmunicípiospequenos,aproporçãodepobreschegaasuperar50%desuapopulação.Nosmunicípiossuperioresa200milhabitantes,háumagrandeconcentraçãodepobres,aindaquerelativamenteelarepresenteentre25%e33%desuapopulação.NomunicípiodoRiodeJaneiro,porexemplo,apopulaçãopobreeraestimadaem8,9%dapopulação,em2007.Contudo,emnúmerosabsolutos,estecontingenteeraestimadoemaproximadamente530milpessoasiv.
Figura 2 Percentual estimado de pobres nos municípios brasileiros (2007)
Percentual de Pobres(Número de municípios)2,65 – 15,00 (1.071)15,01 – 25,00 (1.157)25,01 – 35,00 (1.091)35,01 – 50,00 (1.158)> 50,00 (1.086)
Fontes: IPEA (2004). Contagem Populacional/IBGE (2007). Atlas Social MDS (2008)
iv O Atlas Social do MDS utiliza um conceito próprio de pobreza que é o número de indivíduos que recebe mensalmente o valor nominal per capita inferior a R$ 100,00. É utilizado para se estimar a população-alvo do Programa Bolsa Família.
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS24
Emborahajaumatendênciarecentenareduçãodapobreza,aproporçãodepobresnapopulaçãobrasileiraaindaatingeníveisbastanteelevadosemtodasasregiõesdopaís.Enquantoamédiabrasileiravarioude41%a32%entre1995e2006,aregiãoNordestevarioude67%para55%(Figura3).
É importantenotarque,emborasemelhanteaoconceitodepobrezaadotadopeloAtlasSocialdoMDS,areferênciamonetáriaadotadapelasPnadsédiferente.Ovalordereferênciapercapitamensalédemeiosaláriomínimo.Dessaforma,dadoaapreciaçãorecentedosaláriomínimo,asestimativasdepercentuaisdepobresnapopulaçãodasPnadssãomaioresqueasobservadasnoAtlasSocialdoMDS.
Figura 3 Proporção (%) de pobres na população, Brasil e regiões (1995-2005)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005
Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste
Fonte: IBGE/Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – Pnad (Datasus)10.
Apobrezaéconsiderada,desdeostextosmaisantigosdesaúdepública,umdosprin-cipaisdeterminantesdoperfilepidemiológicodeumapopulação.Apobrezaabsoluta,aquelaemqueosindivíduosnãopossuemrecursosnecessáriosparaobtençãodosbenseserviçosmínimosnecessáriosasuaexistência,impedeaindaqueindivíduosecomu-nidadesobtenhamosmeiosnecessáriosparaaprevençãoeotratamentodedoenças.Dessaforma,osindivíduosapresentamaltosníveisdeprevalênciadedoençaspreviníveispeloacessoaosmínimossociaisnecessáriosasuasobrevivência(alimentação,habitação,saneamentobásico,segurança,transporte,educação,saúdeeproteçãosocial).Apobrezarelativa,aquelaemqueosindivíduosdispõemdecondiçõesdesiguaisdeobtençãodosbenseserviçosemrelaçãoàmédiaobtidapelapopulaçãoemgeral,indicaacondição
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 25
dedesvantagemqueestesindivíduosecomunidadestêmparaobterbenseserviçosdesaúde,sobretudodemaioresqualidadeecomplexidade.Omodelodedesenvolvimentoeconômicoadotadopordécadasnopaísproduzemdesafiostantonareduçãodapobrezaabsoluta,quantonotocanteàpobrezarelativa.
Nos últimos anos, a mudança de paradigma em relação às políticas sociais, bemcomoamelhoradosquadroseconômicosinternoeexterno,favoreceramareduçãodadesigualdadecujopatamarcaiuemrelaçãoàmédiahistórica.Especialmenteapartirde2001, os principais indicadores de desigualdade sofreram redução mais significativa,efeitoatribuívelàimplementação(eposteriorampliação)dosprogramasdetransferênciaderendaepeloefeitoredistributivodoaumentonorendimentodosassalariadosmaispobresvemdetrimentodosindivíduosdetentoresdemaioressalários11.
Partesignificativadareduçãonasdesigualdadesentre1995e2004,eparticularmenteamedidapelocoeficientedeGini,atribui-seaosprogramasBolsaFamíliaeBenefíciodePrestaçãoContinuada(BPC),cujaatribuiçãopelareduçãodoindicadorfoidaordemde28%,comumorçamentoconjuntodeapenas0,82%doPIBbrasileiro11.Atualmente,ocoeficientedeGiniparaoBrasilcaiude0,6para0,49,em2007,amelhormarcajáobtidapeloBrasil,masaindaumadaspioresdomundo.
DeacordocomdadosdoSiafiviedoSigaBrasilvii,ogrupodeprogramasclassificadocomoProteçãoSocialaosGruposVulneráveis,notadamenteoProgramaBolsaFamíliaeoBPC,foiresponsávelpelaexecuçãodemaisde80%dosrecursosgastoscomospro-gramasrelacionadosaosmacrodeterminantesdasaúdedaspopulaçõespobresdoBrasil.Em2004,estepercentualfoide86,80%,aumentandopara88,75%,em200612.
ORelatóriodaComissãoNacionaldeDeterminantesSociaisemSaúde12identificou,noperíodode2004a2006,86programassociaisdestinadosàmelhoriadascondiçõessocioeconômicas das populações em maior vulnerabilidade. Embora muitos dessesprogramaseaçõesestejamdirigidosaomesmopúblico-alvo,residentesemummesmoterritório,osproblemassociaisqueconstituemseuobjetosãoabordadosdeformaseto-rializada,fragmentada,carentesdeumamelhorarticulaçãoentresi.Oprópriomodelodeorganizaçãodonívelfederal,excessivamentehorizontalizadoecompoucasinstânciasdearticulaçãointerna,produzumaformadeintervençãopoucocoordenadaqueestimulaacompetiçãoentreosagentespúblicos,aredundânciadeações,abaixaeficiênciadogastopúblicoeabaixaefetividadedosserviçosprestadosàpopulação.
Dessa forma, programas e políticas sociais que embora frequentemente tenhamabrangênciaintersetorial,apresentamefetividadelimitada,nãoconseguindoatuarade-quadamentesobreosmecanismosdeterminantesdasiniquidadesemsaúde.Nestesentido,
v No período de maio de 2001 a maio de 2008, o salário mínimo sofreu uma apreciação real de 50,74%, saltando de R$ 70 para R$ 380.
vi Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal.vii Sistema de informações sobre as leis orçamentárias do Senado Federal que reúne as diferentes bases de
dados governamentais como Siafi, Sidor (Sistema Integrado de Dados Orçamentários) e Selor (Sistema de Elaboração Orçamentária do Legislativo).
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS26
aspolíticasdecombateàpobrezaextrematêmobtidoresultadosmaissubstantivosnareduçãodafomeedamiséria,especialmenteemregiõesdoSemi-Áridobrasileiro.
A transição urbana
Umdosmacrodeterminantesmaisincidentessobreoperfildesaúdedapopulaçãobrasileiraéocrescimentodoespaçourbanocomoreferênciadelocaldetrabalhoemo-radiaparaosbrasileiros.
Umdosprincipaisindicadoresdessamudançaéareduçãodonúmerodeempregosnaagricultura.Tradicionalmente,osetoragropecuáriofoiumagrandefontedeempregosnoBrasil.Entretanto,comaintensamecanizaçãodasprincipaislavouras,nemaexpansãodasáreascultivadas,ouaprópriamanutençãodepatamardoprodutoprovenientedessaatividadefoicapazdemanteroníveldeempregodosetor.SegundoGonçalves13,os26,7%empregadosem1994pelaagriculturapassarama20,7%em2003,comumdecréscimodemaisde1,5milhãodevagasapenasnesseperíodo.
Emoutroartigomaisrecente,oautorressaltaqueatéosanos1980,asoperaçõesme-canizadasnãoabrangiamasoperaçõesdecolheitadasprincipaislavourase,atualmente,abrangemtodasasoperaçõesdeprodução.Emboraestefenômenotenhacausadoumimportanteimpactonaexpansãodalavourabrasileira,foiomesmofenômenoquede-terminouaperdadeinúmerospostosdetrabalhossazonais.Estima-sequedesdeofinaldadécadade1980,tenhamsidoperdidosmaisde250milpostosdetrabalhoapenasnocultivodealgodão14e,deacordocomlevantamentosdasafradecanade2007,sãode-sempregadas2.700pessoasporsafraparacada1%deáreamecanizada15.
Aredistribuiçãoespacialdotrabalhotambémcontribuiuparaaemergênciadoespaçourbanoenquantoreferênciadolocaldemoradiasdapopulação.OgráficodaFigura4representaocontextonoqual31%dosbrasileirosresidiamemzonasrurais,em1940.Apartirdadécadade1970,essaproporçãoéinvertidaeamaioriadapopulaçãopassaaocuparaszonasurbanas.Jáem2006,85%dosbrasileirosvivianascidades.Talmu-dançarevelaumimportanteaspectodatransiçãodemográficabrasileira,caracterizadapelointensoprocessodeurbanizaçãoocorrido.Anovadisposiçãopopulacionaltrouxeconsigoimportantesalteraçõesnocontextodevidadosbrasileiros,especialmentesobreseuestadodesaúde.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 27
Figura 4 População residente (%) por situação de domicílio, Brasil 1940 a 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
População urbana População rural
Fonte: IBGE/Censos Demográficos 1940 – 2000 e Projeções da População (Censo e Datasus)16.
Aurbanizaçãoé,geralmente,associadaaoaumentodospadrõesdesaúdenapopulaçãobrasileira.Entretanto,seporumladooscidadãosurbanossãomaispropensosaseremalcançadospornovaspolíticasdehigiene,poroutro,estestambémestãomaisexpostosanovosriscosligadosafontesindustriais,violênciaefatorespsicossociais.Issosignificaqueumcenáriocontraditóriotendeaocorrernascidadeseespecialmenteempaísesemdesenvolvimento.
Harphamecolaboradores17sugeriramtrêsgruposdefatoresassociadosàdesigualdadeemsaúdenascidadesdepaísesemdesenvolvimento:I)Problemasdiretosdapobreza,dentreosquaisdesemprego,baixos salários,baixaescolaridadeedietas inadequadas;II) Riscos ambientais, que incluem superlotação, má qualidade dos domicílios, faltade infraestrutura,poluiçãodoaredaágua,eexposiçãodiáriaadoenças infecciosas;III)Problemaspsicossociaiscomoestresse,instabilidadeeinsegurança.
Regiõesurbanasmaisempobrecidasenfrentamoduplofardodasdoenças.Doençasassociadas,tantocomopadrãomodernodemorte,quantocomopadrãovelhoaparentamestarpresentesemdomicíliosdebaixarenda.Osatributos“velho”e“moderno”,usadosparadefinirpadrõesepidemiológicos,derivamdateoriadetransiçãoepidemiológica.Omran18,quemprimeiroapresentouateoria,sugeriumudançasnamortalidadeenasdoençasonde,opadrãodedoençasinfecciosasetransmissíveis(doençasvelhasourema-nescentes)éprogressivamentesubstituídopelopadrãodedoençascrônicasedegenerativas
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS28
eviolência(doençasmodernas).Apesardeconstantesnacivilizaçãohumana,acidenteseviolênciasãoinclusosnogrupomodernoporsugeriremumnovopadrãoemdetrimentodorenascimentodeumavelhaenfermidade.
Doençasinfecciosasecausasexternasrepresentamoparadoxonatransiçãoepidemio-lógicadecidadesdepaísesemdesenvolvimento.Éaencruzilhada,ondedoençasinfeccio-sasaindasãofrequentes,enquantomortesporviolênciativeramumaumentoexpressivo.
Precedendooduplofardodamortalidadeestãoasexposiçõesaosriscostradicionais(condiçõessanitáriasprecárias,poluiçãodeambientesfechados)eriscosmodernos(po-luentesindustriais,violênciaemlargaescala).Essajustaposiçãoderiscostemimplicaçõesimportantesparaosperfisdesaúdeeafetaáreasurbanasempobrecidasondeusualmenteháaltosgrausdeinteraçãoemdoisníveis:fatoressocioeconômicosinteragemcomfatoresambientais,e,nonívelambiental,riscostradicionaisinteragemcomriscosmodernos19.Dessaforma,osfatoressocioeconômicosproduzemeinteragemcomfatoresambientaismoldandoosperfisepidemiológicos.
OdesenvolvimentodeummercadodeconsumodemassaspermiteoacessoamploafatoressabidamenteassociadosàsprincipaiscausasdemortesempaísescomooBra-sil.Porexemplo,oconsumoacentuadodeprodutoscomoautomóveis,armasdefogo,cigarro,bebidasalcoólicas,alimentoscomaltoteordegordurasouaçúcares, impactaprofundamentenacondiçãodesaúdedapopulaçãobrasileira.Aredução,aregulaçãoouosimplesbanimentodealgunsdositenscitadosproduziriaumnotávelimpactonopadrãodemorbimortalidadedapopulaçãobrasileira.
DeacordocomdadosdaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)1,88%dosóbitosporacidentesdetransporteseconcentramempaísesdebaixaemédiarenda,revelandoavulnerabilidadeexperimentadapelaspopulaçõesdessespaíses,especialmenteselevarmosemconsideraçãoqueonúmerodeveículosporpessoaémaiorempaísesdealtarenda.Segundo Gawryszewski e colaboradores20, tanto a exposição aos fatores de risco sãomaiores,quantohálimitaçãonoacessoaassistênciamédica,sobretudoaoatendimentodeurgênciaeemergência,queémuitorelevantenaprevençãodeumdesfechofatal.
ATabela1indicaumaumentodonúmerodeóbitosporacidentesenvolvendoveículosautomotoresconsistentecomoaumentopopulacional,indicandoaindaqueoaumentodariquezatenhaimplicadooaumentoexpressivodoconsumodestetipodebem.Destaforma,asváriasiniciativasdeprevençãoepromoçãodemedidasdecombateaestacausademortelograramapenasaestabilizaçãodastaxasdemortalidadenapopulação,apesardareduçãodarazãodeóbitospelototaldeveículos.Istosugerequemedidasintensivasde prevenção não foram suficientes para deter o crescimento absoluto de mortes emacidentesporveículosnascidadeseestradasdopaís.Em2005,osóbitosporacidentesdetransportecorrespondiama19,9por100milhabitantes(32,9parahomense7,3paramulheres),umcoeficientemuitopróximoaoobtidoem1988.Épossívelseespecularqueumamatrizdiversificadademeiosdetransportes,menosdependentedeautomóveisdeusoparticular,emaiscentradaem:trens,metrôs,barcosebicicletasparacurtasdistâncias,produziriaambientesmenospropíciosaosacidentesfataisnotransportedepassageiros.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 29
Tabela 1 Comparação dos óbitos por acidentes de trânsito, veículos a motor, PIB per capita, óbitos por habitante, óbitos por veículos e veículos por habitantes, Brasil, 1988 a 2005
AnoÓbitos (mil)
Veículos (milhões)
PIB per capitaR$ mil
Óbitos por 100 mil habitantes
Óbitos por 10 mil veículos
Veículos por 10 habitantes
1988 27,9 16,6 6,4 19,6 16,9 1,2
1989 28,8 17,5 6,5 19,9 16,5 1,2
1990 28,5 18,3 6,1 19,3 15,6 1,2
1991 27,9 20,6 6,1 18,6 13,5 1,4
1992 26,7 21,3 5,9 17,5 12,6 1,4
1993 27,3 22,7 6,1 17,7 12,0 1,5
1994 29,0 24,1 6,4 18,5 12,0 1,5
1995 32,5 26,6 6,6 20,5 12,2 1,7
1996 34,9 27,5 6,7 21,6 12,7 1,7
1997 35,2 28,9 6,8 21,5 12,2 1,8
1998 30,5 30,9 6,7 18,4 9,9 1,9
1999* 29,6 32,3 6,7 17,7 9,2 1,9
2000* 29,6 29,7 6,5 17,4 10,0 1,7
2001* 31,0 31,9 7,0 18,0 9,7 1,9
2002* 33,3 35,6 7,7 19,1 9,4 2,0
2003* 33,6 36,0 8,8 19,0 9,3 2,0
2004* 35,7 38,5 9,7 19,6 9,3 2,1
2005* 36,6 38,3 11,7 19,9 9,6 2,1
* Óbitos por acidentes de trânsito estimados a partir de acidentes de transporte.** Preços de 2001.Fonte: MS/SVS/Dasis – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM; Denatran, Min. da Saúde (2000, 2002a); Ipea (2002); Min. da Justiça (2001) apud Silva e Kilsztajn (2003)21 (Datasus).
Aexpansãonousodearmasdefogointensificouoproblemadoshomicídios.Ográ-ficodaFigura5indicaumaumentodacontribuiçãodasarmasdefogonosóbitosporagressão.Noperíodode1996a2006,enquantoosóbitostotaisporagressãosaltaramde39milpara49milporano,representandoumacréscimoanualde25%,osóbitosporagressãoporarmasdefogosaltaramde23milpara35milporano,representandoumacréscimode51%.Em2006,96%dasvítimasfataisporagressãoporarmadefogoeramdosexomasculino.
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS30
Figura 5 Número de óbitos por agressões e por arma de fogo na população total, segundo sexo, Brasil – 1996 a 2006
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
agressões (masc) armas de fogo (masc) agressões (fem) armas de fogo (fem)
Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade – Secretaria de Vigilância a Saúde.
Ocrescimentodousodearmasdefogoestáassociadoaocrescimentodoconsumodedrogasporpartedaspopulações, especialmente,dosgrandescentrosurbanos.DeacordocomZaluar22,existeumsistemaamplomarcadopelosaspectosrelativosàprópriaprodução,distribuiçãoeconsumodeentorpecentes,tantonoplanolegalquantonoilegal,queconstituiamacroeconomiadasdrogas.Atribui-seàindústriadotráficoefeitosnosplanoseconômico,políticoecultural.Umdosinúmerosefeitosdessesistemaintegradodeproduçãoe consumosãoasdisputaspelos territóriosdeestocagemedistribuiçãodedrogas,queresultamemconflitosarmadosentrediferentesgruposdetraficantes,eentreestesepoliciais.Também,grandepartedasagressõescomarmasdefogo(roubos)contraindivíduosnãorelacionados,nemàrepressão,nemàcomercializaçãodasdrogas,podeseratribuídaaosconsumidoresedistribuidoresdedrogas,nabuscademeiosparaofinanciamentodacompradedrogas,paraoconsumopróprioouacomercialização.
Como consequência, observamos uma mudança nos determinantes das agressõespor armas de fogo, quando a proporção de crimes interpessoais, aqueles nos quais oagressorconheceavítima(cônjuge,familiar,vizinho,colegadetrabalho,etc.),passaaserultrapassadapeloscrimesorganizados,nosquaisasatividadesrelacionadasàdrogasãoosprincipaismotivadores.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 31
Educação, Saúde e Renda
Outroimportanteatributoindividualecoletivoassociadoaoperfilepidemiológicodeumapopulaçãoéograudeescolaridade.OsdiferenciaisdeeducaçãonapopulaçãoestãoassociadosàvariaçãonadistribuiçãodosindicadoresdesaúdenoBrasil.Porseraeducaçãoumavariáveldeestoquenascondiçõesdevidadeumindivíduo–logo,menossujeitaavariabilidadessazonaisouocasionais–,éumadasvariáveisdeeleiçãoparaestudodosdeterminantesdedesigualdadesemsaúde,emmuitospaíses.
O grau de escolaridade de um indivíduo e da comunidade em que está inseridoassocia-seàmelhorpercepçãodosproblemasdesaúde,àbuscamaisintensaporservi-çosdesaúde,àapreensãodepráticaseatitudessaudáveis.Eainda,porestarfortementecorrelacionadoaummelhorposicionamentonomercadodetrabalho,implicaomaioracessoaosmeiosmateriaisdepromoçãodasaúde,edoenfretamentodasadversidadesrelacionadasàdeterioraçãodascondiçõesdesaúde.
Noperíodo1998a2006,aproporçãodeanalfabetosdemaioresde15anosnapo-pulaçãobrasileiracaiude13,79%para10,38%.Estedeclínioéconsistentecomoritmohistóricodequedadesteindicador.ÉdecorrentedaexpansãodoensinobásicoemtodoBrasil,reduzindooingressodenovosanalfabetosnosgruposetáriosdemaioresque15anos,edoóbitodeanalfabetosmaisvelhos.Comoésabido,oBrasiltemlogradoêxitolimitadoemseusprogramasdealfabetizaçãodepopulaçõesadultas,conformepôdeserobservadonoRelatóriodeMonitoramentoGlobaldaEducaçãoparaTodos,elaboradopelaOrganizaçãodasNaçõesUnidasparaaEducação,aCiênciaeCultura(Unesco)23.
Segundoodocumento,aalfabetizaçãodeadultosaindarepresentaumdesafioexpres-sivoparagovernosdomundointeiro,tendoemvistaqueessesprogramastendemaserpreteridosemrazãodosaltoscustosassociados.SegundoaUnesco23,72dos101paísesdistantesdealcançaraalfabetizaçãouniversalnãodevemcumprirametadereduçãoem50%donúmerodeadultosanalfabetos.Em2005,75%dosadultosanalfabetosestavamconcentradosem15países,comparticulardestaqueparaasnaçõesemdesenvolvimentodemaiorpopulação(Brasil,Bangladesh,China,Egito,Índia,Indonésia,NigériaePaquistão).
AvariaçãodosníveisdesaúdeemdistintasregiõesdoBrasilestáassociadaàvariaçãodosníveisdeescolaridade.Em2006,enquantoaproporçãodeanalfabetosnapopulaçãonaRegiãoSulerade7,6%,noNordesteessepercentualera22,1%(Figura6).
AFigura6indicaumdeclínioconsistentedaproporçãodeanalfabetosnapopulação.ApequenaelevaçãoexperimentadanaRegiãoNorteem2004coincidecomainclusãodapopulaçãoruraldestaregiãonodesenhoamostraldaPnadde2004.Contudo,emboratodasasregiõesestejamvivenciandomelhoriasnesteindicador,asdesigualdadesinter-regionaispermanecememfunçãodaconcentraçãodegrandescontingentesdeadultos,sobretudoidosos,não-alfabetizadosemalgumasregiões.
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS32
Figura 6 Proporção (%) de analfabetos na população de 15 anos ou mais, Brasil e regiões, 1998 a 2006.
0
5
10
15
20
25
30
1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – Pnad 1998 a 1999 e 2001 a 2006 (Datasus)24.
Outroaspectoimportanteligadoàescolarizaçãosãoosdiferenciaisdeacessoaoensi-nodemelhorqualidadeeàssériesmaisavançadas.Noperíodode1988a2000,aregiãoNordesteapresentouganhosconsideráveisnacoberturadoensinofundamental.Nope-ríodo,aproporçãodecriançasde7a14anosmatriculadaspassoude69,1%para92,8%.
Contudo,analisandoindicadoresmaisrefinados,observou-seumadefasagemidade-sérienoensinofundamentalde25,7%paratodooBrasil,em200725.AregiãoNordeste,paraomesmoano,apresentouumaproporçãodedefasagemde38,8%entreosestudantesmatriculadosnoensinofundamental.Esteshiatossetornammaioresnasfasessubse-quentesdeensino.
Conclusões
Quandocomparadocomofinaldosanos1980,opadrãosocioeconômicoemergentedapopulaçãoindicaqueelaémaisurbana,maisescolarizada,commaioresníveisdeemprego,commaiorrendae,porconseguinte,menospobre.Emfunçãodaexpansãodoacessoaosbenseserviçosdeproteçãosocial,apopulaçãobrasileiradoséculoXXItemmaisacessoaosserviçospúblicosdesaúde,aoensinobásicoeaosprogramasdetransferênciaderenda.Contudo,emumpaísnocursodemudançassociaiseeconômicasintensascomooBrasil,estesindicadorestendemaapresentargrandesdiferenciaisentreosdiversosgrupospopulacionais.Porexemplo,observamosadistribuiçãodesigualna
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 33
melhoriadessesindicadoresquantoaoespaço,aogrupoetário,aosexo,ealocalizaçãododomicílionoespaçourbano.Emresumo,oBrasildehojeémenosdesigualquehá20anos,masestálongedetercompensadooshiatosdeoportunidadesepossibilidadesqueseparamosbrasileiros.
AquestãoracialtemproduzidodiferençasmarcantesnoBrasil,demaneiraaconsti-tuirumhiatoentreascondiçõessociaiseeconômicasvivenciadaspornegrosebrancos.Acordapele,emboraseconstituaemumadimensãofundamentalparaodebatesobreosdeterminantessociaisemsaúde,nãofoiabordadanestecapítulo.
Opaíscaminhaparaumestágioderespostasocialplenaàsdemandasdeacessodapopulaçãoporpolíticassociais,sobretudonotocanteàatençãoprimáriaemsaúde,àedu-caçãobásica,eàrendadeproteçãosocial.Entretanto,ocomponenteprincipaldademandasocialdesloca-separaoacessoaosserviçosdequalidadeedemaiorcomplexidade.Nasaúdeenaeducação,odesafioéoferecerserviçosbásicosdemelhorqualidadeeampliaroacessoaosserviçosdemaiorcomplexidadepelaspopulaçõesmaispobres.Nodesen-volvimentosocial,odesafiosecolocananecessidadededesenvolvimentodeumarededeserviçosdeassistênciasocialarticuladacomosprogramasdetransferênciaderenda.
Avariabilidadedospadrõessocioeconômicoséconsistentecomadistribuiçãodesigualdosindicadoresdesaúdeapresentadosaolongodestapublicação.Dessaforma,odesafiopostoaopaíséaprofundarsuaspolíticasdeproteçãosocialnão-contributivasaopassoemquesedesenvolvaumapolíticaeconômicacommaiorcapacidadedeinclusãodossetoresmaispobresdapopulação.
No tocanteàsquestões ligadasaodesenvolvimentoeconômicoe suas implicaçõesnasaúdedaspopulações,hámuitoporfazer.Aarticulaçãoentresetoresindustriaiserepresentantespolíticostemimpedidoaproduçãoe/ouimplementaçãodepolíticas:detransportemenosdependentesdeveículosamotor,deproduçãodealimentosmaissau-dáveis,desupressãodacomercializaçãodearmasdefogo,edaocupaçãomaisracionaldoespaçourbano.ReverteressecenárioéumdosmaioresdesafiosdopaísnaterceiradécadadoSUS.
Agradecimentos
Osautoresagradecemaosseguintespesquisadoresqueproduziraminformaçõesessen-ciaisàproduçãodestecapítulo:FredericoMontezumaP.Silva(Cedeplar/UFMG),WalterMassaRamalho(SVS/MS),CaioNakashima(Sagi/MDS),JoãoF.C.Villar(Unimed–BH).
Referências1 CommissiononSocialDeterminantsofHealth.CSDH.Closingthegapinageneration:health
equitythroughactiononthesocialdeterminantsofhealth.Finalreportofthecommissiononsocialdeterminantsofhealth.Geneva:WorldHealthOrganization;2008.
A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS34
2 MosleyWH,ChenLC.Ananalyticalframeworkforthestudyofchildsurvivalindevelopingcountries.PopDevRev.1984;10Suppl:25-45.
3 PutnanS,GaleaS.Epidemiologyandthemacrosocialdeterminantsofhealth.JPublicHealthPolicySep.2008;29(3):275-89.
4 GremaudAM,VasconcelosMAS,TonetoJrR.Economiabrasileiracontemporânea.6ed.SãoPaulo:Atlas;2006.
5 StiglitzJE.Globalizationanditsdiscontents.NovaYork:W.W.Norton&Company;2002.6 KoshiyamaDB.Crescimentoeconômicoecomércioexterno:teoriaseevidênciasempíricas
paraoBrasil[DissertaçãodeMestrado].PortoAlegre:PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul;2008.
7 TavaresMC.Dasubstituiçãodeimportaçõesaocapitalismofinanceiro.RiodeJaneiro:Zahar;1972.8 BarrosRP,HenriquesR,MendonçaR.DesigualdadeepobrezanoBrasil:retratodeuma
estabilidadeinaceitável.RevbrasCiSoc.2000;15(42).9 ProgramadasNaçõesUnidasparaoDesenvolvimento–Pnud.Relatóriododesenvolvimento
humano.Lisboa:Trinova;199910 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografia
eEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios(Pnads1995-1999,2001-2005).Indicadoresedadosbásicos–Brasil2007.Brasília:IBGE;2008[cited200817set.];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/matriz.htm#socio.
11 MedeirosM,OsórioRG,SoaresFV,SoaresS.ProgramasdetransferênciasderendanoBrasil:Impactossobreadesigualdade.TrabalhoapresentadonoEncontrodaAssociaçãoNacionaldePesquisaemEconomia.2006.
12 Brasil.ComissãoNacionalsobreDeterminantesSociaisdaSaúde.AscausassociaisdasiniquidadesemsaúdenoBrasil.RelatórioFinaldaComissãoNacionalsobreDeterminantesSociaisdaSaúde–2008.
13 GonçalvesJS.Agricultura:crescimentoedesemprego.InstitutodeEconomiaAgrícola.2004.14 GonçalvesJS.Criseatualdaagropecuáriabrasileira:perfil,perspectivasedilemas.Análisese
IndicadoresdoAgronegócio.2006;1(9).15 Colheitadacanadesemprega2.700pessoasacadaumporcentodeáreamecanizada[database
ontheInternet].SecretariadeAgriculturaeAbastecimentodeSãoPaulo.2007[cited12out2008].Availablefrom:http://www.iea.sp.gov.br/out/verTexto.php?codTexto=9076.
16 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Censodemográfico(Censos1940-2000).Indicadoresedadosbásicos–Brasil2007.Brasília:IBGE;2008[cited200817set.];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/matriz.htm#socio.
17 HarphamT,LustyT,VaughanP.Intheshadowofthecity:communityhealthandurbanpoor.Oxford:OxfordUniversityPress;1988.
18 OMRANAR.Theepidemiologictransition.Atheoryofepidemiologyofpopulationchange.MilbankMemFundQ.1971;49(4):509-38.
19 SmithKR,LeeYS.Urbanizationandenvironmentalrisktransition.In:KasardaJD,ParnellAM,editors.Thirdworldcities.NewburyPark:Sage;1993.p.161-79.
20 GawryszwskiVR,KoizumiMS,Mello-JorgeMHP.AscausasexternasnoBrasilnoano2000:comparandoamortalidadeeamorbidade.CadSaúdePública.2004jul.-ago.;20(4).
21 SilvaSL,KilsztajnS.Acidentesdetrânsito,frotadeveículoseníveldeatividadeeconômica.RevEconomiaContemporânea.2003;7(1).
22 ZaluarA.Paradoxosdocrime-negócioglobalnoBrasil.SocialNdPdVIdM,editor.RiodeJaneiro:UniversidadeEstadualdoRiodeJaneiro;2005.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 35
23 Unesco,OrganizaçãodasNaçõesUnidasparaaEducaçãoCiênciaeCultura.RelatóriodemonitoramentodeeducaçãoparatodosBrasil2008:educaçãoparatodosem2015;alcançaremosameta?Brasília:2008.
24 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios–Síntesedeindicadoressociais2007.Brasília:IBGE;2008[cited200802out.];Availablefrom:http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2007/tabsintese.shtm#partea.
25 Brasil.SecretariaTécnicadaComissãoNacionalsobreDeterminantesSociaisdaSaúde,FundaçãoFioCruz.IniquidadesemsaúdenoBrasil:nossamaisgravedoença:FundaçaoFioCruz;2006.Availablefrom:http://www.determinantes.fiocruz.br/iniquidades.htm.
26 STIGLITZJE.Globalizationanditsdiscontents.NewYork:W.W.Norton&Company;2002.27 BancoMundial.BrasilgovernançanoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)doBrasil:melhorandoa
qualidadedogastopúblicoegestãoderecursos.2007[cited200822set.];Availablefrom:http://siteresources.worldbank.org/BRAZILINPOREXTN/
28 Resources3817166-1185895645304/4044168-186326902607/19GovernancaSUSport.pdf.29 NeriM,SoarsW.DesigualdadesocialesaúdenoBrasil.CadSaúdePública.2002;18.[cited2008
15set.];Availablefrom:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2002000700009.
Parte IEvolução de políticas, programas e ações de saúde
1 Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Luiz Augusto Facchini, Leila Posenato Garcia
Sumário
1 Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 39Resumo 41Introdução 41Métodos 45Resultados 46Discussão 57Referências 60
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 41
Resumo
Introdução: ASaúdedaFamíliaéentendidacomoestratégiaparaareorganizaçãodaatençãobásicaedoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasil(SUS).Após15anosdeseuinício,háumademandacrescentedeavaliaçõesdodesempenhoedoimpactodessaestratégianopaís.Objetivos: AvaliaroprocessodeimplantaçãodaestratégiadeSaúdedaFamí-lia,seudesempenhoeoimpactodesuasaçõesemindicadoresdesaúdedapopulaçãobrasileira.Métodos:Revisãoesíntesedebasesdedadosedocumentosoficiais,dees-tudosdefonteprimáriaedepublicaçõessobreatemática.Resultados:OprocessodedesenvolvimentodaSaúdedaFamíliapodeserperiodizadoemtrêsfases:constituição(1994-1998), expansão (1999-2003) e consolidação (2004-2008). A cobertura atingiuaproximadamente 50% da população brasileira, ultrapassando 93 milhões de pessoasem 2008. A oferta de serviços e de ações programáticas também tem sido crescente.Estudosavaliativosdemonstram,entreoutrosefeitospositivos,seuimpactonareduçãodamortalidadeinfantileseupapelnapromoçãodaequidade.Conclusões: ASaúdedaFamíliaéumaestratégiabemsucedidademelhoriadaefetividadedaatençãobásicanoBrasil.Entretanto,aindaapresentaumconjuntoimportantededeficiênciasestruturaisedeprocesso,quelimitamseudesempenhoeimpactonasituaçãodesaúdedapopulação.AsuperaçãodessasdeficiênciasseráessencialparaviabilizarumsaltodequalidadedoSUS.
Palavras-chave:SaúdedaFamília,AtençãoBásicaàSaúde,AtençãoPrimáriaemSaúde,AvaliaçãodeProgramasePolíticasdeSaúde.
Introdução
Otermo“AtençãoPrimária”foicunhadonadécadade1920,noRelatórioDawson,queidentificavaos“CentrosdeAtençãoPrimáriaàSaúde”,comoserviçosregionalizadosnoReinoUnido1.
Apenas50anosmaistarde,aAtençãoPrimáriaàSaúde(APS)passouaserimple-mentadacomoumaestratégiaabrangenteparaenfrentaramaioriadosproblemasbásicosdesaúde,reforçarainfraestruturadosserviços,especialmenteemáreasrurais,eapoiarodesenvolvimentoeconômicoesocial.Emumcontextomundialmarcadopelaguerrafriadosanos60e70doséculopassado,aestratégiaeraumarespostadasorganizaçõesinternacionaisàcrisedossistemasdesaúdedospaísesmaispobres,principalmenteda-quelesquebuscavamaindependênciapolíticaearupturadaopressãocolonial,atravésdemovimentoslibertáriosenão-alinhadosaospaísescapitalistascentrais2,3.
PatrocinadapelaOrganizaçãoMundialdaSaúde(OMS)epeloFundodasNaçõesUnidasparaaInfância(Unicef),apropostafoiapresentadaemumareuniãohistóricadenominada“ConferênciaInternacionalemAPS”realizadaemAlmaAta,capitaldaantigaRepúblicaSocialistaSoviéticadoCazaquistão,emsetembrode1978.Pelaprimeiravez,desdeacriaçãodaOMS,em1948,representantesdepaísesricosepobresconcordaram
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS42
emdefinirumaestratégiaparaaatençãoàsaúdedetodaapopulação,destacandoaso-lidariedadeinternacionalcomoumfatorcrucialnasoluçãodosproblemasdesaúdedospaísesmaispobres.Foitambémaprimeiravezemqueduasimportantesorganizaçõesreconheceramarelaçãoentreasnecessidadesdesaúdedapopulaçãoeodesenvolvimento,reafirmandoasaúdecomo“umestadodebem-estarfísico,mentalesocial,nãoapenasaausênciadedoença”.Expressacomoumdireitohumanofundamental,asaúdefoidefi-nidacomoumobjetivosocialdamaiorrelevância,cujoalcancerequeraparticipaçãodediversossetoreseconômicosesociais,alémdosetorsaúde2,3.
Fundamentadanosprincípiosde integralidade,qualidade, equidadeeparticipaçãosocial,aAPSrepresentouumainovaçãoconceitualetecnológicanavisãosobreossistemasdesaúdenomundo.Definidacomoaofertade“cuidadosessenciaisdesaúdebaseadosempráticas,métodosetecnologiascientificamenteembasadasesocialmenteaceitáveis,acessíveisuniversalmenteaindivíduosefamíliasemsuascomunidades,atravésdesuaplenaparticipaçãoeaumcustosuportávelàcomunidadeeaopaís,mantendoaautodeterminaçãodasnaçõesemcadaestágiodedesenvolvimento”3,aAPSfoiaapostateóricaeoperacionaldaOMSvisandoaoalcancedameta“Saúdeparatodosnoano2000”.Apropostabuscavatransformarossistemasdesaúdeeelevarseudesempenhoeimpactonasituaçãodesaúdedapopulação,especialmentedosgruposmaispobres,atravésdeumarededescentralizadadeserviçosdesaúde,capazdeacolhereresolverboapartedosproblemasdoscidadãos.AAPSseriaaportadeentradaparaosistemadesaúde,organizandoofluxodosindivíduos,viabilizandoacontinuidadeeaintegralidadedosserviçosofertados3.
ADeclaraçãodeAlmaAtaincluía,entreasatividadesdaAPS:aeducaçãodapopula-çãosobreosproblemasdesaúdeprevalenteseseusmétodosdeprevençãoecontrole,apromoçãodaalimentaçãoenutriçãoadequadas,osuprimentoadequadodeáguapotáveledesaneamentobásico,oplanejamentofamiliareasaúdereprodutiva,aimunização,apre-vençãoecontrolededoençasendêmicaslocalmente,otratamentoapropriadodedoençascomunseagravosdemaiorprevalência,alémdaprovisãodemedicamentosessenciais3.
Entretanto,ainovaçãotécnicadapropostadaAPSencontrouumcontextodepre-cariedadedossistemasdesaúdeemmuitospaíses,tantoemtermosdeestruturafísicaedeforçadetrabalho,quantodeprocessosorganizacionais2,4,5.Marcadaporcarênciasdeorigem,aAPSnãochegouasetornarprioridadenossistemasdesaúdedemuitospaíses,tantoricos,quantopobres.
Acooperaçãoeasparceriasinternacionais,asolidariedadeentreospovos,itensdedesta-quenaDeclaração,foraminsuficientesenãogarantiramumaAPSamplaeabrangenteparaatotalidadedapopulação.MenosdeumanoapósaconferênciadeAlmaAta,apropostadeumaAPSabrangentefoiatacadapeloBancoMundial,queaconsideroumuitocaraeimpossíveldeserefetivada.Emcontraposição,ainstituiçãofinanceirapassouadefenderumaestratégiaseletivadeAPS,centradaemumnúmerolimitadodedoenças,atravésdeintervençõesditascusto-eficientes,dirigidasàpopulaçãomaispobredepaísesmuitopobres6.
Emborahouvesseco-patrocinadoaConferênciadeAlma-Ata,oUnicefaderiuàAPSseletiva,lançando,em1982,umacampanhamundialparareforçá-la.Achamada“Revo-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 43
luçãonasaúdeinfantil”7estavaconcentradaemquatroobjetivosespecíficos:reidrataçãooralparacombateradiarréia, imunizações,promoçãodoaleitamentomaternoeusosistemáticodográfico(cartão)decrescimento.Otratamentoantimaláriafoidescartadodalistadeprioridadesdevidoaoseualtocusto2,5.
Essamudançadeparadigmadasorganizaçõesinternacionaisedeváriospaíses,con-sideradaumacontra-revoluçãoaosprincípiosdeAlma-Ata,coincidiucomarecessãoeconômicadosanos80doséculopassado5.TambémsinalizouumdeclíniodainfluênciadaOMSnaformulaçãodepolíticasglobaisdesaúde,papelquepassaaserassumidodemodocrescentepeloBancoMundial8,9.Aconcepçãouniversalistadesaúdecomodireitodetodosésubstituídaporumpacotedeserviçosclínicosedeintervençõesemsaúdepúblicaquedeveriasergarantidoparatodaapopulação8.Apolíticade“ajusteestrutural”expressapelochamado“ConsensodeWashington”,prescreviaareduçãodogastopúblicoemsaúdeeeducaçãoeaprivatizaçãodestessetores9,comconsequênciasnefastasparaodesenvolvimentodossistemaspúblicosdesaúdeedaAPSemtodoomundo2,10.
Nestecontexto,omodelodeAPSimplementadoemmuitospaísesacabousedistancian-dodapropostadeAlma-Ata.Aonãoreceberdosgovernosnacionaisedasorganizaçõesinternacionaisaprioridadeeosrecursosnecessáriosparapromoversuaspotencialidades,aAPS,sejaembasemaisabrangente,ouemsuaversãoseletiva,nãoconseguiureorganizarossistemasdesaúdedamaioriadospaísesecontribuirdecisivamenteparaoalcancedameta“Saúdeparatodosnoano2000”2,5,10.
Noiníciodadécadade1990,noBrasil,osproblemassistêmicosdaeconomia,en-frentadosatravésdoreceituárioneoliberaldoFundoMonetárioInternacional(FMI)edoBancoMundial,contribuíamparaosubfinanciamentodorecémimplantadoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)eparachamada“crisedomodeloassistencial”11.Tambémcolabo-ravamparaareferidacrise,acarênciaestruturaldaredebásicadesaúdeeaslimitaçõesoperativasdomodelotradicionaldeAPScentradonadoençae,emconsequência,nomédicoenaspráticascurativas.Estemodeloatuaessencialmentesobreoindivíduoeademandaespontânea,mostrandobaixacapacidadederesolverosproblemasdesaúde,relaçãocusto-benefíciodesvantajosaedesvinculaçãodopessoaldosserviçosdesaúdecomascomunidades12,13.
ParaenfrentaracriseeconsolidaroSUS,quejáexpressavaavançossignificativoscomadescentralizaçãoeamunicipalizaçãodosserviçosdesaúde,desenvolveu-seachamada“reformadareforma”, ou“reformaincremental”,cujoprocessoenvolveuumconjuntodemodificaçõesnodesenhoenaoperaçãodapolíticadesaúde.Asmudançasocorreramnasformasdeorganizaçãodosserviços(mudançasnossistemasenasunidadesprestadoras),nasmodalidadesdealocaçãoderecursoseformasderemuneraçãodasaçõesdesaúdeenomodelodeprestaçãodeserviços(modeloassistencial)11.
Oesforçobrasileirodesuperaçãoda“crisedomodeloassistencial”ederetomadadosprincípiosdoSUSedaAPS,expressosemAlma-Ata,passaaseconcretizarapartirde1994,comaimplantaçãoprogressivadoProgramaSaúdedaFamília(PSF).EssainiciativafoiprecedidapeloProgramaAgentesdeSaúde(PAS),implantadonoestadodoCearáem
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS44
1987,epeloProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúde(PACS),implantadoem1991,quepelaprimeiraveznahistóriadoSUSenfocaafamíliaenãooindivíduo,dentrodaspráticasdesaúde,eintroduzanoçãodeáreadecobertura11.
ComaimplementaçãodoPSF,incorporandoaexperiênciaanteriordoPACS,aSaúdedaFamíliapassaaserpriorizadapeloMinistériodaSaúdecomoaestratégiaparareor-ganizaromodelodeatenção,constituindoasbasesconceituaiseoperacionaisdoquesedenomina“AtençãoBásicaàSaúde”(ABS)noBrasil.Apropostaestáancoradanosprincí-piosbásicosdesubstituiçãodaatençãobásicatradicional,integralidadeehierarquizaçãodaatenção,territorializaçãoecadastramentodapopulaçãoeequipemultiprofissional,enfrentandoodesafiodepromoverareorientaçãodaspráticaseaçõesdesaúdedeformaintegral,contínuaeequitativa12,14.
OmodeloadotadonoBrasilapresentasimilaridadesconceituaiseoperativascomdiversos modelos de “saúde comunitária” e de medicina de família desenvolvidos noCanadá,emCuba,naSuéciaenaInglaterra,comopopulaçãocadastrada,áreadeabran-gênciadefinidaeenfoquefamiliar11.Contudo,aSaúdedaFamíliabrasileiraapresentaespecificidades que a distinguem no cenário internacional, como a gestão municipaldescentralizadae a atuaçãodosagentes comunitáriosde saúde (ACS), residentesnasmicro-áreasdeabrangência,compondoasequipesmultiprofissionais.
AsubstituiçãodomodelotradicionalcentradoemespecialistasporEquipesdeSaúdedaFamília(ESF)temoobjetivoderesolveramaiorpartedosproblemasdesaúdedacomunidade,atravésdecuidadosintegraisaindivíduosefamílias.Estecarátersubstitu-tivoimplicaatransformaçãodasunidadesbásicasdesaúdeemUnidadesdeSaúdedaFamília(USF),quepossuemterritóriodeabrangênciadefinidoesãoresponsáveispelocadastramentoeoacompanhamentodapopulaçãoresidentenaárea.AestratégiadaSaú-dedaFamília,embasadananoçãodevigilânciaàsaúdeenofortalecimentodovínculoprofissional-população,prevêcuidados integraisecontinuadosdesaúdea indivíduosefamílias,acompanhando-osaolongodotempoemonitorandoareferênciaecontra-referênciaparaoutrosníveisdosistemadesaúde12,14.
Otrabalhoestácentradoemumaequipemultiprofissional,compostaporummédico,umenfermeiro,umauxiliaroutécnicodeenfermageme4a6ACS,responsávelporatendercercademilfamílias(3a4milpessoas).AsEquipesdeSaúdeBucal(ESB),compostasporcirurgião-dentista(CD)eauxiliardeconsultóriodentário(ACD)(ESBModalidadeI),ouporCD,ACDetécnicoemhigienedental(THD)(ESBModalidadeII),passarama integraraSaúdedaFamílianoano200015.Alémderecepcionistas,profissionaisdehigienizaçãoeapoio,outrosprofissionaispodemcompletaraequipebásica.Apartirde2007,osNúcleosdeApoioàSaúdedaFamília(NASF)passaramacoordenaroapoioàsESF,atravésdeassistentesocial,psicólogo,nutricionista,fisioterapeutaediversosmédicosespecialistas.AsESFdevemrealizardoisturnosdiáriosdeatendimentoe40horasporsemana, incluindoacolhimentopermanente,agendamentoprogramáticoeassistênciaintegral.Aassistênciadevesercontínuaeracionalizadaàdemanda,organizadaoues-pontânea,naUSF,nacomunidade,nodomicílioenoacompanhamentoaoatendimento
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 45
nosserviçosdereferênciaambulatorialouhospitalar.TambémsãoatribuiçõesdasESFasaçõeseducativaseintersetoriaisparaenfrentarosproblemasdesaúdeidentificados12,14.
Passados15anosdeseuinício,aSaúdedaFamíliaalcançaumacoberturaexpres-sivanopaís,aomesmotempoemqueoSUSfaz20anos.Nessemomentohistórico,opresentecapítulobuscaavaliaroprocessodeimplantaçãodessaestratégianoBrasil,seudesempenhoeoimpactodesuasaçõesemindicadoresdesaúdedapopulaçãobrasileira.
Métodos
OcapítuloabordouseuobjetivoapartirdeumabreverevisãocríticadosconceitoscentraisdeAPSeSaúdedaFamília,modelosdeatençãoesistemadesaúdeemdocumen-tosoficiaisepublicaçõesnacionaiseinternacionais.IgualmenteforamrevisadosestudoscomdadosprimáriossobreAPSeSaúdedaFamílianoBrasil.AlgunsindicadoresforamconstruídosapartirdaanálisededadossecundáriosdebasesdoMinistériodaSaúde.
AspublicaçõesconceituaiseempíricasforamlocalizadasatravésdasbasesdedadosPubMed/Medline,WebofScienceeLilacs,edoportalderevistasScieloon-line.Tambémseutilizouaferramenta“Related Links”,dosistemaPubMed,paraidentificarartigosrela-cionadosàquelesinicialmenteselecionadosparaarevisão.AsbuscasviainternetforamcomplementadasatravésdaferramentaGoogle.Aleituradosartigoseaanálisedesuasreferênciasbibliográficastambémpossibilitaramaseleçãodenovostrabalhos.Contatoscominformantes-chavetambémforamutilizadosparaidentificarpublicaçõesedocu-mentosdeinteresse,juntamentecombuscasemportaisesítiosdeinstituiçõesvinculadasàAPS,àSaúdedaFamíliaeaoSUS,comoporexemplo,oMinistériodaSaúde,aOPASeaOMS.AsdiretrizesdoSUSeosprincípiosdaatençãobásicaserviramcomoreferêncianabuscadesubsídiosparaadiscussãodatemáticaproposta.
Nabusca, foramutilizadasdiferentescombinaçõesdosseguintes termos: “atençãobásicaàsaúde,atençãoprimáriaàsaúde,saúdedafamília,medicinadefamília,saúdecomunitária,modeloassistencial,sistemasdesaúde,avaliaçãodaatençãobásicaedasaúdedafamília,princípiosdaAPSedoSUS”.Tambémforamutilizadososseguintestermoseminglêsparaabuscadedocumentoseartigos:“Primary care, Primary health care, Primary healthcare, Comprehensive primary health care, Primary medical care, Community-oriented primary care, Community health, Family medicine, Family physician, General practitioner, health system, assessment, evaluation and model of care”.
AsinformaçõessobreacoberturapercentualdaSaúdedaFamíliaforamobtidascomoDepartamentodeAtençãoBásicadoMinistériodaSaúde(DAB/MS),utilizando-seosdadosdomêsdedezembrodecadaano.OcálculodacoberturapopulacionaléfeitocombasenonúmerodeESFcadastradasemcadamunicípio,multiplicadopelonúmeromédiodepessoasacompanhadasporumaequipedesaúdedafamília(3.450pessoas).Paradeterminarotamanhodapopulaçãocoberta,multiplicou-seacoberturapopula-
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS46
cionalpelotamanhodapopulaçãoresidente,segundoestimativasdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE),obtidasapartirdositedoDatasus.
Paraasinformaçõessobreutilizaçãodeserviços,alémdosdadosdoDAB,tambémforamconsultadosdadosdosSuplementossobreSaúdedosanosdasPesquisasNacionaisporAmostradeDomicílios(PNAD),realizadasem1998e2003,peloIBGE.
Foramselecionadasalgumasinformaçõesmaisdetalhadasarespeitodacobertura,oferta e utilização dos serviços de Saúde da Família coletadas pelo Estudo de LinhadeBase(ELB)daPropostadeMonitoramentoeAvaliaçãodoProgramadeExpansãoe Consolidação à Saúde da Família (Proesf). O estudo, realizado por pesquisadoresda Universidade Federal de Pelotas (UFPel), envolveu coleta de dados primários em41municípioscommaisdecemmilhabitantesdedoisestadosdaRegiãoSul(RSeSC)ecincoestadosdaRegiãoNordeste(PE,CE,PI,AL,PB),noanode2005.Ométododesteestudoestádetalhadamentedescritoemoutrapublicação16.
Indicadoresdedesempenhoeimpactoforamselecionadosapartirdeestudospubli-cadosidentificadosatravésdaestratégiadebuscapreviamentedescrita.
Resultados
O processo de constituição, expansão e consolidação da Saúde da Família no Brasil: evolução da cobertura
NoBrasil,oprocessodedesenvolvimentodaSaúdedaFamíliapodeserperiodizadoemtrêsfases:constituição(1994-1998),expansão(1999-2003)econsolidação(2004-2008).AevoluçãodacoberturadaSaúdedaFamílianessastrêsfasespodeserobservadanaFigura1.1.
Figura 1.1 População coberta (número absoluto em milhões) pela Saúde da Família, Brasil, 1994-2008
1,1 2,5 2,9 5,6 10,6
14,4
29,6
43,8
55,7 63,1
69,8
81,7 86,3 88,3
93,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Popu
laçã
o co
bert
a (m
ilhõe
s)
Constituição Expansão Consolidação
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 47
A Saúde da Família iniciou-se no período de 1994 a 1998, ainda circunscrita aospequenosemédiosmunicípios,principalmentedaRegiãoNordeste.Nesseperíodo,acoberturadapopulaçãobrasileirapassoudeaproximadamente1%para7%,totalizando10,6milhõesdehabitantescobertos.
Na fase de constituição, a presença da Saúde da Família nos grandes municípiosbrasileiroseraincipiente,conformepodeserobservadonaFigura1.2.Confirmandooachadonacional,nesteperíodo,dos41municípioscommaisde100milhabitantesdasRegiõesSuleNordesteavaliadospelaUFPelnoELB-Proesf,aSaúdedaFamíliaestavarestritaaumaoualgumasUnidadesBásicasdeSaúde(UBS).Em1996,jáhaviaESFnosquatromunicípiosdeSantaCatarina(Chapecó,Criciúma,FlorianópoliseLages),emummunicípiodeAlagoas(Maceió)eoutrodaParaíba(CampinaGrande).17
Figura 1.2 Cobertura populacional (%) da Saúde da Família, segundo porte de município, Brasil, 1998-2006.
2
15
34
48 55
68 70
75 76
1
14
25 34
36
48 49 54
55
0
10 14 15 18
28 30 33 34
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Cob
ertu
ra (
%)
Pequeno porte: até 20 mil Porte intermediário: entre 20 e 80 mil Grande porte: mais de 80 mil
Modificado de: MS/SAS/DAB20
Asegundafase,ocorridaentre1999e2003,marcaaexpansãodaSaúdedaFamília.Em2000,nosmunicípiosposteriormenteincluídosnoELB-Proesf,acoberturapopula-cionalmédiaeradeapenas5,6%noSulede20,6%noNordeste.JáhaviaESFemtodososmunicípiosestudadosnoNordesteeacoberturaerasuperiora50%dapopulaçãoemArapiraca(57%)eemCamaragibe(59%)17.
Em2003,aSaúdedaFamíliaalcançava36%populaçãobrasileira,ouseja,63,1milhõesdepessoas.Nesteperíodo,alémdedepoimentosdegestoreseprofissionaisedadecisãopolíticanoSUSfavoráveisàSaúdedaFamília,tambémhouveolançamentoeefetivaçãodoProesf,querecebeufinanciamentodoBancoInternacionalparaReconstruçãoeDe-senvolvimento(BIRD).Comaçõesdiretasem187municípiosbrasileiroscommaisde100milhabitantesemtodasas27UnidadesdaFederação,oProjetotemcomoobjetivos
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS48
aampliaçãodoacessoaosserviçosdeAtençãoBásicaàSaúde,pormeiodaexpansãodaestratégiadeSaúdedaFamília;ainterferêncianoprocessodetrabalhodasESF,atravésdeinvestimentosematividadesdeformaçãoecapacitaçãodosprofissionais;eoaumentodaefetividadeemelhoriadodesempenhodosserviços,incorporandoprocessossiste-máticosdeplanejamento,monitoramentoeavaliação4.Comoresultado,ocrescimentodacoberturafoicontinuadoeexpressivoemtodasasregiõeseemtodososportesdemunicípios,inclusivenaquelesmédiosegrandesdasRegiõesSudesteeSul,conformeilustramoscartogramasapresentadosnaFigura1.3.
Figura 1.3 Cobertura populacional (%) da Saúde da Família, segundo município, Brasil, 1998, 2003, e 2008
50 - 75%0 - 25% 25 - 50% 75 - 100%0
1998
2003 2008
Fonte: DAB
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 49
Afasedeconsolidação, iniciadaem2004, foi impulsionadacoma implementaçãodoProesf.Nesseano,asRegiõesNordeste,Centro-OesteeSulapresentavamasmaioresproporçõesdepopulaçãocoberta,aproximadamente55%,41%e38%,respectivamente,seguidasdasRegiõesNorteeSudeste,com34%e30%,respectivamente.De1998a2004,houveexpansãoimportanteemtodasasregiões,mascomcoberturamaiornosmunicípioscomÍndicedeDesenvolvimentoHumano(IDH)baixo.Emboratenhahavidoadesãopre-cocedecidadesperiféricasàsregiõesmetropolitanas,apartirde2000,aampliaçãopassouaocorreremmunicípiosmenores,fatoquecomeçaasemodificarrecentemente13,18,19.
Aofinalde2005,acoberturadaSaúdedaFamíliaerade19,3%nos21municípiosestudadospeloELB-ProesfnaRegiãoSul ede54,3%no20municípiosdoNordeste,ultrapassandoamédianacional17.
Nesse período, o padrão de cobertura revela discriminação positiva, com viés deimplantaçãoafavordaequidade.NasRegiõesNorteeNordeste,aSaúdedaFamíliafoiumaestratégiadeimplantaçãodaABS,constituindoredeeofertadeserviçosondenãohaviaomodelotradicional.NoSuleSudeste,houveumaestratégiasubstitutiva,comsubstituiçãodomodelodeatençãoemUBStradicionais.
Emdezembrode2008,acoberturapopulacionalatingiu49,5%,correspondendoaaproximadamente94milhõesdebrasileiroscobertospelaSaúdedaFamília.
Oferta, utilização, desempenho e impacto da Saúde da Família
a. Oferta de serviços e ações programáticasAevoluçãodonúmerodeESF implantadaspodeserobservadanaFigura1.4.Ao
finalde2000,maisde8milESFatuavamem2.766municípios,querepresentam56,5%dosmunicípiosbrasileiros.Em2003,jáhavia19milESF,em4.400municípios;em2005,jáerammaisde24milequipesem4.986municípios,ultrapassando,em2006,26milequipesem5.106municípios.
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS50
Figura 1.4 Número de Equipes de Saúde da Família implantadas, Brasil, 1994-2008
328 624 847 1.623 1.473
4.254
8.503
13.559 16.847
19.182 21.274
24.878 26.861 27.806
29.300
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Modificado de: MS/SAS/DAB 20
Aoencerraroanode2008,opaíscontavacommaisde29milESF,16milESBe230milACS,atuandoemtodoopaís.AsESBcomeçaramaserimplantadasem2001.ASaúdeBucalétratadaemcapítuloespecíficonestapublicação.ATabela1.1mostraocrescimentoexpressivodonúmerodetrabalhadoresnaSaúdedaFamília,nosúltimos15anos.
Tabela 1.1 Número de trabalhadores na Saúde da Família, Brasil, dezembro de 1994 e maio de 2008
Trabalhador Dezembro de 1994 Maio de 2008
Agente comunitário de saúde 29.098 220.080
Médico 328 27.764
Enfermeiro 328 28.712
Dentista - 16.740
Técnico de higiene dental - 1.327
Auxiliar de consultório dentário - 16.975
Técnico e auxiliar de enfermagem 328 29.071
Fonte: MS/SAS/DAB20
Existem poucos trabalhos que avaliaram a estrutura física das unidades e o perfilda força de trabalho na ABS4, 13, 21. No ELB-Proesf,4 os trabalhadores referiram baixasatisfaçãocomaestruturaemambasasregiões(NordesteeSul)emodelosdeatenção(SaúdedaFamíliaeTradicional).Asequipesconsideraramqueaproximadamentedoisterçosdosprédiosnãoeramadequadosàsnecessidadesdosusuários.MuitasUBSsãoinstaladasemprédiosimprovisados,quenãoapresentamumaconstruçãoespecíficapara
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 51
atenderàsnecessidadesdetodososusuáriosemesmodosprofissionaisquelátrabalham.Avalorizaçãosocialdaspessoasportadorasdedeficiênciaseoreconhecimentodade-sigualdadesocialedasdesvantagensqueenfrentamrequeremaadaptaçãoepreparaçãodasestruturassociais,comvistasasuperarasbarreirasarquitetônicasenfrentadaspelosidososeportadoresdedeficiência22.
NoELB-Proesf,acapacitaçãodasequipesparaotrabalhonaatençãobásicafoiin-vestigadaemumaamostrade4.749trabalhadoresdesaúde,apartirdeumalistacomosseguintestemas:treinamentointrodutórioàSaúdedaFamília,preenchimentosdosformuláriosdoSistemadeInformaçõesdaAtençãoBásica(Siab),saúdedacriança,saúdedamulher,saúdedoadulto,AtençãoIntegralàsDoençasPrevalentesnaInfância(AIDPI),diabetes,hipertensão,doençassexualmentetransmissíveiseaids,hanseníase,tuberculoseeimunização4.Dototaldaamostra,39%referiramterrealizadomaisdetrêscursosdecapacitaçãoentreos12diferentestemas.OsACSeosenfermeirosdestacaram-secomasmaioresproporções,observadastambémparaamaioriadosprofissionaisdaSaúdedaFamília.Acapacitaçãonomanejodedoençascrônicasfoireferidapor18%daamostra,tendoapresentadograndevariaçãoentreosmembrosdasequipes,comdestaqueparaosACS(38%)eosenfermeiros(25%).Acapacitaçãoemsaúdematerno-infantilfoireferidapor30%dosentrevistados,maisumavezcomACS(58%)eenfermeiros(48%)liderando.AcapacitaçãoemtemasrelativosaoprocessodeimplantaçãodaSaúdedaFamíliaatingiu22%detodososprofissionais,sendo28%entreESFe12%entreequipesdeunidadestradicionais.Osmédicos,odontólogosetécnicosdeenfermagemdeESFsãosistemati-camentemaiscapacitadosdoqueseuscolegasdomodelotradicional.Demodogeral,arealidadedostrabalhadoresdaatençãobásica,destaamostra,independentedomodelodeatençãooudaregião,sugereumagrandelacunaaserpreenchidarumoaoalcancedoqueépreconizadonaestratégiadeSaúdedaFamília4,21.
Entreas240UBSestudadasnoELB-Proesf,obteve-seaavaliaçãodaestruturapara236.AquasetotalidadedasUBS(97%)funcionavaemdoisturnosdeatendimento,semdiferençaentreosmodelosdeatenção.NoSul,eramatendidaspelomédicodaESF,emmédia,trêspessoasacadahora,enquantonasUBStradicionaisestamédiaeraquatro.NoNordeste,eramrealizadosquatroatendimentosmédicosporhoranaSaúdedaFamília,ecinconasUBSTradicionais4,21.
Osindicadoresdeofertarevelamumcrescimentoexpressivodadisponibilidadepoten-cialdaestratégianopaís,emboranãopermitamconheceracapacidadedeacolhimento,oucoberturadosserviços4,23,24.ASaúdedaFamíliatambémpromoveuaumentonaofertadeaçõesnasáreasdesaúdedamulher,saúdedacriança,saúdedoidosoeimunizações.Essestemassãotratadosemoutroscapítulosdestapublicação.
b. Indicadores de utilização de serviços e ações programáticasNoperíodo1998-2003,onúmerodeconsultasmédicasnaSaúdedaFamíliapassou
deaproximadamente7milhõesparamaisde70milhões,umcrescimentodemaisdedezvezes25.Em2007,estenúmerodobrou,tendosidorealizadas140milhõesdeconsultas20.
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS52
AevoluçãodonúmerodeconsultasmédicasrealizadaspelaSaúdedaFamíliaémostradanaFigura1.5.
Figura 1.5 Consultas médicas realizadas pela Saúde da Família (número absoluto em milhões), Brasil, 2000-2007
30
55
72 77
90 100 115
140
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: MS/SAS/DAB20
Corroborandoessesdados,oSuplementoSaúdedaPnadrevelouaumentode25%nonúmerodepessoasquereferiramoCentroouPostodeSaúdecomotipodeserviçodesaúdedeusoregular,de1998para200326,conformesepodeobservarnaFigura1.6.
Figura 1.6 Frequência (%) de relato do tipo de serviço de saúde de uso regular no Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios, Brasil, 1998 e 2003
42
52
22
17
20
18
08
04
05
06
04
02
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1998
2003
Posto ou centro de saúde Ambulatório de hospital
Consultório particular Ambulatório ou Consultório de Clínica
Pronto socorro ou emergência Outros
Modificado de: IBGE 26
Damesmamaneiraqueparaaoferta,aSaúdedaFamíliapromoveuaumentonauti-lizaçãodeserviçosnasáreasdesaúdedamulher,saúdedacriançaeimunizações,temasessestratadosemoutroscapítulosdestapublicação.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 53
AexpansãodaSaúdedaFamília temsidodecisivaparaaampliaçãododireitoaopré-natal. O pré-natal tem impacto direto nos indicadores de saúde, especialmente amortalidadematernaeamortalidadeinfantil25.Noperíodode2002a2004,foiregistradaquedanonúmerodegestantesbrasileirassemconsultapré-natal,emtodasasregiões.Entretanto,esteachadoparecemaisevidenteempequenosmunicípiospobresdoNordestebrasileiro,ondeareduçãononúmerodegestantessemconsultapré-natalfoimaismarcante(33,7%).Nosmunicípiosacimade100milhabitantes,avaliadosnoELB-Proesf,nãoseobservoudiferençasignificativanacoberturadepré-natalentreaspopulaçõesatendidaspelaSaúdedaFamíliaemcomparaçãocomaquelasatendidaspelomodelotradicional.Alémdisso,aproporçãodegestantesquefazemopré-natalnaUBSdoseubairroaindaébaixa,independentedomodelodeatenção4,24.
c. Desempenho e impacto NosmunicípioscomboacoberturadaSaúdedaFamília,osindicadoresdesaúdeda
populaçãoapresentamgrandeevolução.Houvereduçãodamortalidadeinfantil,aumentouonúmerodegestantesederecém-nascidoscomacompanhamentomédico,acoberturavacinalmelhorou,ostratamentosdahanseníaseedatuberculoseforamconcluídos,eoshábitossetornarammaissaudáveis4,23,24,27-29,31,32,36
.Paracomprovaroganhoparaasaúdedapopulação,oDABestáfomentandoeacompanhandoarealizaçãodepesquisasemandamentoemdiferentesregiõesdoBrasil.ParailustrarodesempenhoeimpactodaSaúdedaFamílianopresentecapítulo,foramselecionadosindicadoresdealgunsestudoscomresultadosjádisponíveis,queserãoapresentadosabaixo.
Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família – ELB-Proesf 4, 23, 24, 27-29
Paraestabeleceroefeitodaintervençãosaúdedafamíliasobreaqualidadedaatenção,foirealizadoumestudotransversalcomgruposdecomparação(saúdedafamíliaversustradicionais).OestudodebasepopulacionalnaáreadeabrangênciadasunidadesbásicasdesaúdeoportunizouumdiagnósticodetalhadodaefetividadedaABS,subsidiando,emcurtoprazo,atomadadedecisãodegestoresetrabalhadoresdesaúde,aumcustofactível.Ogrupodecomparação(unidadestradicionais)permitiudestacaroefeitodaestratégiadeSaúdedaFamílianoenfrentamentodosproblemasdaABS16
.NasáreascobertaspelaSaúdedaFamília,13%dosidososreceberamcuidadodomi-
ciliar,enquantonasáreastradicionais,apenas3%.Aprevalênciadeconsultasmédicasnosúltimosseismesesporidososportadoresdecondiçõescrônicasdesaúdenoserviçodesaúdedobairrofoide44,8%naregiãoSule45,6%naregiãoNordeste,sendosignifi-cativamentemaiornasáreasdeSaúdedaFamíliadoquedeatençãobásicatradicional.Aprevalênciadeparticipaçãoemgruposdeatividadeseducativasporidososportadoresdecondiçõescrônicasdesaúde,noserviçodobairrofoide16,3%naregiãoSule21,7%
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS54
naregiãoNordeste,sendosignificativamentemaiornasáreasdeSaúdedaFamília,doquenastradicionais.
Apesardetersidoconstatadoqueaofertadosmedicamentosquedeveriamserforne-cidosgratuitamenteaosusuárioscadastradosnoSistemadeCadastramentoeAcompa-nhamentodosPortadoresdeDiabeteseHipertensão(HiperDia)élimitada,aformadeacessogratuitoaessesmedicamentosatravésdaUnidadedeSaúdefoimaiornasUnidadesdeSaúdedaFamília,emcomparaçãocomastradicionais.
ArecomendaçãodeexercíciofísicoparamelhorarasaúdefeitapormédicodaUBSdaáreafoireferidaporaproximadamenteumterçodosadultos,eporpoucomenosdametadedosidosos,sendosignificativamentemaiornaSaúdedaFamília.AorientaçãoparaaleitamentomaternotambémfoisignificativamentemaisfrequentenapopulaçãoatendidapelaSaúdedaFamíliaemcomparaçãocomaABStradicional.
Dentreos4.749trabalhadoresdesaúdeestudados,aproporçãodetrabalhadorescomúnicoempregofoisignificativamentemaiorentreaquelesvinculadosàSaúdedaFamília.Ocontratodetrabalhode40horassemanaisincluiumaisdedoisterçosdostrabalhadoresdaSaúdedaFamília,enquantonomodelotradicionalestaproporçãoalcançoumenosdametadedostrabalhadores.Entretanto,noNordeste,aprecarizaçãodotrabalhofoisuperiorparaosprofissionaisdaSaúdedaFamília(48%)emrelaçãoaomodelotradicio-nal(33%).Entreosprofissionaisdenívelsuperior,somente37%tinhamespecialização,entretanto,osprofissionaisdaSaúdedaFamíliainformarampossuirespecializaçãonaáreaemproporçõesquealcançaramodobrodaquela informadaporprofissionaisdomodelo tradicional. As ESF têm um perfil ocupacional bastante distinto das equipestradicionais,sendoprofissionalmentemaisdiversificadasepodendocontribuirparaomelhordesempenhodonovomodelo.
OdesempenhodaSaúdedaFamíliafoiconsistentementemelhordoqueodeservi-çostradicionais,tantonoSul,quantonoNordeste.ASaúdedaFamíliarepresentouumesforçobem-sucedidodepromoçãodaequidade,poisnormalmentesuapresençaeramaioremregiõesmaispobresecompopulaçãomaisvulnerável.SeumelhordesempenhoemcontextosdemaioriniquidadesocialedesaúdereforçaoefeitodaSaúdedaFamílianamelhoriadaABSnopaís.Apesardesuaslimitações,comunsaosmodelosdeABS,aSaúdedaFamíliafazmaisparaquemmaisprecisa.
Utilização de serviços de saúde em áreas cobertas pelo PSF no município de São Paulo30
ComoobjetivodeavaliaraocorrênciadealteraçõesnoperfildeutilizaçãodeserviçosdesaúdeapósaimplementaçãodoPSF,foirealizadoumestudocomduasamostraspopu-lacionaisdomunicípiodeSãoPaulo,umacobertapeloPSFeoutranão-coberta,noanode2001.NaáreacobertapeloPSF,nãohouvediferençanautilizaçãodeserviços,segundoescolaridadeerenda.Entreindivíduoscommorbidades,ademandaporatendimentonaáreacobertapeloPSFfoimaiselevadaentreaquelescomlimitaçõesfísicasseveras.Naárea
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 55
nãocoberta,autilizaçãofoimaiselevadaentreaquelescommaiorescolaridadeerenda.Alemdissofoimaisbaixaentreosindivíduosinativos(desempregadosouaposentados).Nasáreasestudadas,paraapopulaçãocobertapeloPSF,osníveisdeescolaridadeerendanãoconstituemfatoresquediferenciaramsignificativamenteoperfildeutilizaçãodosserviçosdesaúdeeademandaporatendimento.Issoindicaqueoprogramapodeestarcontribuindoparamaiorequidadesobessascondições.
Avaliação do impacto da Saúde da Família sobre a mortalidade infantil no Brasil
Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com pesquisadores daUniversidadedeNovaYork,buscandoavaliaroimpactodaSaúdedaFamílianastaxasde mortalidade infantil em nível estadual, realizou análise ecológica longitudinal de1990a2002,comdadosdepaineldefontessecundáriasdetodasas27UFsdoBrasil31.Nesses13anos,ocoeficientedemortalidadeinfantildeclinoude49,7para28,9pormilnascidosvivos.Duranteomesmoperíodo,acoberturadaSaúdedaFamíliaaumentoudezeropara36%dapopulação.Umaumentode10%nacoberturafoiassociadoaumareduçãode4,5%nocoeficientedemortalidadeinfantil,controlandoparaváriosoutrosdeterminantesdesaúde,comocondiçõessocioeconômicas(acessoaáguapotável,sane-amentoerendapercapita),indicadoresdedesenvolvimentofeminino(analfabetismo,fertilidade)eindicadoresdeserviçosdesaúde(disponibilidadedemédicos,enfermeiroseleitoshospitalares).OexamedeinteraçõesentreacoberturadaSaúdedaFamíliaeóbitospordiarréiasugerequepartedareduçãonamortalidadeinfantilpodeserexplicadapelareduçãonosóbitospordiarréia.OestudoconcluiqueaSaúdedaFamíliafoiumfatorcontribuinteimportantenareduçãodamortalidadeinfantilnoBrasil.
OutroestudoavaliouosefeitosdaSaúdedaFamíliaemvariaçõesmicrorregionaisnamortalidadeinfantil,neonatalepós-neonatalde1994a200432.Foirealizadaumaanáliseecológicadesériestemporais,usandodadosdepainelde557microrregiõesbrasileiras,controlandoparaindicadoresdaproporçãodemédicoseleitoshospitalarespormilha-bitantes,coberturadavacinaçãocontraahepatiteB,proporçãodemulheressematençãopré-natalesemeducaçãoformal,baixopesoaonascer,tamanhodapopulaçãoeíndicesdepobreza.Amortalidadeinfantildeclinouaproximadamente13%noperíododeseisanos,enquantoacoberturadaSaúdedaFamíliaaumentoudeaproximadamente14%paraquase60%.Controlandoparaoutrosdeterminantesdesaúde,umaumentode10%nacoberturafoiassociadoareduçõesde0,45%namortalidadeinfantil,0,6%namortalida-depós-neonatale1%namortalidadepordiarréia.NãofoiencontradaassociaçãoentrecoberturadaSaúdedaFamíliaemortalidadeneonatal.Esseachadoeraesperado,jáqueamortalidadeneonataléfortementeinfluenciada,nãoapenasporaspectosrelacionadosàatençãoprimárianopré-natal,mastambémpeladisponibilidadeequalidadedocuida-donoperíodoperinatal,inclusiveassistênciaaoparto,alémdeassistênciaespecialparacriançascombaixopeso,envolvendoatençãodemédiaealtacomplexidade.
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS56
BuscandoavaliaroimpactodaSaúdedaFamílianareduçãodamortalidadeinfantilemmunicípiosbrasileiros,foirealizadoumestudoecológicodesériestemporaisutili-zandoomodelodepaineldedados,tendoomunicípiocomounidadedeanálise36.ForamobtidassériestemporaiscominformaçõesanuaissobremortalidadeinfantilecoberturadaSaúdedaFamília,entreoutrasvariáveis,paracadamunicípio,apartirdedadossecun-dáriosprovenientesdediversossistemasdeinformações,referentesaoperíodode1996a2004.Houveumaassociaçãosignificativaentrecrescimentodacoberturaereduçãodamortalidadeinfantil.Apósocontroledefatoresdeconfusãoselecionados,areduçãonocoeficientedemortalidadeinfantilfoi13,0%,16,0%,e22,0%,respectivamente,paraos3níveisdecobertura:incipiente(≤30,0%),intermediária(>30,0%e≤70,0%ou>70,0%eduração<4anos)eSaúdedaFamíliaconsolidada(>70,0%eduração>4anos).OefeitodaSaúdedaFamília foimaioremmunicípioscommortalidade infantilmaiselevadaeIDHmaisbaixonoiníciodoperíododeestudo,sugerindoqueaestratégiatambémcontribuiparaareduçãodasiniquidadesemsaúde.
Qualidade e efetividade das diferentes abordagens da atenção básica no Brasil 33-35
Aatençãoprimáriapreconizaacessoaoprimeirocontato,longitudinalidade,coorde-nação,abrangência,orientaçãoparaacomunidadeeorientaçãoparaafamília.OPrimaryCareAssessmentTool(PCATool)éuminstrumentoquefoidesenvolvidoparamedirapresençaeextensãodosatributoscitados35.AvalidaçãodoinstrumentoparaoBrasilfoirealizadacomumaamostradecriançasdomunicípiodePortoAlegre,estadodoRioGrandedoSul.Criançasquerecebematençãoprimáriadequalidade,commaiorextensãodeseusatributos,possuemmaiorchancedereceberatividadespreventivas,determelhorsaúdepercebidapeloresponsáveletambémapresentarmaiorsatisfaçãodoscuidadorescomasconsultas.Verificou-sequenaSaúdedaFamíliaosescoresforammelhoresparaosindicadoresdeintegralidadedosserviçosbásicos,orientaçãocomunitária,alémdoescoregeral,emcomparaçãocomasunidadestradicionais.Osautorestambémrealizarampesquisa,utilizandooPCATool,comoobjetivodeidentificaraqualidadedaatençãoprimáriapresentenosdiferentesmodelosecorrelacionaressaqualidadecommedidasdeprocessoeresultadoempacientescomdiabetes,hipertensãoedoençacardiovascular.Entretanto,osresultadosdessapesquisaaindanãoforampublicados.
Efeito da Saúde da Família sobre hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária 37
Umestudotransversalcom1.200pacientes,internadosentresetembrode2006ejaneirode2007emBagé(RS),foiconduzidocomoobjetivodeestimaraprobabilidadedodiagnós-ticodecondiçõessensíveisàatençãoprimária(CSAP)emresidenteshospitalizadospeloSUS,segundoomodelodeatençãoutilizadonasconsultaspréviasàinternação.AsCSAP
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 57
sãoproblemasdesaúdeatendidosporaçõesdoprimeironíveldeatenção.Anecessidadedehospitalizaçãoporessascausasdeveserevitadaporumaatençãoprimáriaoportunaeefetiva.AsinternaçõesporCSAPtêmseexpandidocomoindicadorindiretodoacessoàatençãooportunaeefetivanoprimeironíveldeatençãoàsaúde.Aproximadamente43%dasinternaçõesforamporCSAP.Aprobabilidadedequeodiagnósticoprincipaldeinternaçãofosseporumadessascondiçõesaumentoucomascaracterísticas:sexofemini-no,idademenordecincoanos,escolaridademenordecincoanos,hospitalizaçãonoanoanterioràentrevista,consultamédicanaemergênciaeinternaçãonohospitaluniversitáriodomunicípio.EntreaspessoasquetêmcomoreferênciaumaUnidadedeSaúdedoSUSemBagé,eprincipalmenteseelafordeSaúdedaFamília,aproporçãodediagnósticosdeCSAPentreospacientesinternadoséamesma,independentedacondiçãosocioeco-nômicadopaciente.SignificaqueaAtençãoBásicadoSUS,eaSaúdedaFamíliamaisainda,corrigemosefeitosdadesigualdadesocioeconômicasobreessascausas.Emboraoestudonãopermitainferênciassobreoriscodeinternação,asanálisessugeremqueaSaúdedaFamíliaémaisequitativaqueaatençãobásicatradicional.
Discussão
Passados15anosdeseuinício,aSaúdedaFamíliaalcançouumacoberturaexpressiva,particularmente nos municípios de menor porte populacional, transformando-se emestratégiafundamentalparaodesenvolvimentodaatençãobásicaemtodooPaís.Seuimpactonosindicadoresdesaúdeémarcante.
AcomparaçãoentreasPnadsde1998e2003mostraumaimportanteampliaçãodoacessoàsaçõeseserviçosdesaúde,especialmentedaatençãobásica;eque,diferentementedoquemostrapartedaimprensaeosensocomum,agrandemaioriadosqueprocura-ramatendimentomédicoconseguiuseratendido,sendoaltaataxadesatisfaçãodessesusuários26.NocasodaABS,aampliaçãodoacessoparecerelacionadacomaexpansãodaSaúdedaFamíliaemtodoopaís.
Apesardosresultadospositivosapresentados,especialmenterelativosaindicadoresdecoberturaeutilização,odesempenhoeaqualidadedoscuidadosdesaúdeoferecidosàpopulaçãobrasileirapelaSaúdedaFamíliasãoaindapoucoconhecidos.Evidênciasdemonstramproblemasdequalidadenagestãoenocuidadodapopulação,etambémreafirmamqueafaltadeacessoaserviçoslocaisdequalidadecomprometeaperformancefuncionaldeindivíduosepopulações,justificandoanecessidadedeavaliaçõesperiódicas4.
Naúltimadécada,osestudosdeavaliaçãodaABSeparticularmentedaSaúdedaFa-míliaeramraros,masganharamimpulsoedestaquesignificativosnocontextonacional,principalmenteememdecorrênciadasiniciativasdoMinistériodaSaúdeedasagênciasdefomentoàpesquisa.AimplementaçãodoProesfearealizaçãodeeditaiseconvêniosinterinstitucionaiscomentesgovernamentaisrepresentaramestímulosfinanceirosepo-
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS58
líticossignificativosparaoconhecimentodacapacidadederespostadaSaúdedaFamília,facilitandoaformulaçãoeavaliaçãodepolíticasdesaúdebaseadasemevidências17,38.
OsachadosempíricoseasanálisespolíticasmostramumatendênciamarcanteemfavordaSaúdedaFamília.Entretanto,suasuperioridadesobreasunidadestradicionais,emborasistemática,édiscreta,deixandoanteverapersistênciadeproblemashistóricosdaAPS.Asdificuldadesnoacesso,naestruturafísica,naformaçãodasequipes,nagestãoenaorganizaçãodarede,naofertadecuidadosdequalidadeenacoberturaefetivadapopulaçãocontinuampresentes4,13.AsanálisestambémevidenciamqueaefetividadedosesforçosdoSUSemfavordaSaúdedaFamíliatambémencontramlimitaçõesdecorrentesdeumbaixofinanciamentopúblico,dapersistênciadesegmentaçãonosistemaedafracaintegraçãodosserviçosdeatençãobásicacomoutrosníveisdeatenção4,13,37.
Persistemfortesdesigualdadesregionaiseintrarregionaisnaofertadeserviços,bemcomotodaumasériedeiniquidadesdegêneroedeclassesocial.Oenfrentamentodessasiniquidades,juntamentecomaampliaçãodaparticipaçãoedocontrolesocial,deveestarnocentrodoplanejamento,daexecução,domonitoramentoedaavaliaçãodaspolíticaseaçõesdesaúde25.
Problemasdeequidadeeintegralidadenocuidadosãodedifícilsolução,mesmoempaísesricoscomgarantiadeacessouniversalàpopulação.Àsemelhançadoobservadoemdiversospaísesdomundo,ascrisesagudasecrônicasdequalidadedaAPSedaSaúdedaFamílianoBrasilestãorelacionadasacarênciasestruturaisdarededeserviços,aosprocessosdegestãoeàofertaadequadadeserviçosecuidadosdesaúdedaatenção39,40.
OrápidocrescimentodaSaúdedaFamília,apartirde1996,ocorreuemumcontextodeimpulsonapolíticadedescentralizaçãodoSUS,cujasNormasOperacionaisfavoreceramoarcabouçolegaleadministrativonecessárioaonovopapelatribuídoparaopoderlocal.Entretanto,ascarênciasmateriaiseculturaisdoSUSnosmunicípioscontribuemparaqueareorganizaçãodomodeloassistencialeagestãodarededeserviçossejamconsideradaspredominantementecomorequisitosburocráticosparaassegurarosrepassesfederais13,41.
Aindaénecessáriopensarestratégiasparaenfrentarasdificuldadesdosgestoresmuni-cipaisparaexpansãoeconsolidaçãodaSaúdedaFamília.Osucessodaestratégiarequeradefiniçãodecritériosdefinanciamento,organizaçãoeimplementação,pactuadosentreastrêsesferasdegestãodoSUSecapazesdepromoveraequidadeeaintegralidadenaABS16.
Alémdasdificuldadesdegestãoefinanciamento,problemasestruturaisimportantestambémprecisamserabordados,comodeficiênciasdeprofissionaismédicoscomperfilparatrabalharnaABS,infraestruturadasUBS,retaguardadosistemadeformaagarantirofuncionamentodossistemasdereferênciaecontrarreferência.
Outrosdesafiosquetambémmerecemdestaquesãoagarantiadaofertadecoberturaqualificadaemtodasasaçõesprogramáticas;dainclusãodegruposmaisvulneráveisedecrescenterelevânciasocial,comdestaqueparaosidososeportadoresdenecessidadesespeciaisou transtornosmentais edo incrementodasaçõesprecocesdepromoçãoeproteçãoàsaúde.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 59
Buscandosuperaresseseoutrosdesafiosedificuldades,énecessárioinvestiraindamaisnaconsolidaçãodaSaúdedaFamília.Umaspectofundamentalépromoverades-precarizaçãodotrabalhoeavalorizaçãodostrabalhadoresdoSUS.Alémdaimportânciadacontinuidadedocuidado,hácrescentereconhecimentodequeasatisfaçãodousuárioeoacessoaumcuidadodesaúdedealtaqualidadeestáligadoaobem-estardostraba-lhadoresdasaúde42.
Emsíntese,agarantiadacontinuidadedaSaúdedaFamílianoBrasildependedoêxitodegestores,trabalhadoresdesaúde,controlesocialecomunidadecientíficanarealizaçãodosajustesnecessáriosàsuaconsolidaçãocomqualidade,emmeioaumhorizontededisputaseincertezasexplicitadocomacriseeconômicainternacional,ocrescimentodosplanosdesaúdeeaescassezderecursosfinanceirosparaoSUSeaSaúdedaFamília13.
Asevidênciasinternacionaisindicamqueosinvestimentosemsaúdemaisbemsu-cedidosgarantemacessouniversalaosserviços,priorizamaatençãobásica,apopulaçãomais pobre e os grupos mais vulneráveis, fortalecem a infraestrutura dos serviços, aorganizaçãoecontroledasaçõesprogramáticas,aaquisiçãoedistribuiçãodemedica-mentosessenciais,emvezdeenfatizarprogramasverticaiseseletivos.Acimadetudo,osinvestimentosbemsucedidosfortalecemosrecursoshumanosnosetorsaúde,atravésdeeducaçãopermanente,motivaçãoeremuneraçãoadequada2.
Háumcrescenteconsensonacomunidadeglobaldesaúdequeasabordagensverticais,comoosprogramasorientadosadoenças,easestratégiasdeintegraçãodaAPSnoâmbitodossistemasdesaúdepodemsereforçarmutuamente,contribuindoparaoalcancedasMetasdeDesenvolvimentodoMilênionoâmbitodasaúde.Noanodotrigésimoaniver-sáriodaConferênciadeAlma-Ata,aOMSidentificouquatrogruposdereformasdaAPSparaareduçãodasiniquidadesemsaúdeeamelhoriadasaúdeparatodos:(1)reformasdacoberturaemsaúde,quegarantamoacessouniversal;(2)reformasdaprestaçãodeserviços,quereorganizemosserviçosdesaúdecomocuidadosprimários;(3)reformasdepolíticapública,quepromovamcomunidadesmaissaudáveis;(4)reformasdeliderança,quefomentemumaliderançaparticipativadossistemasdesaúde,baseadananegociação43.
AlcançarcoberturauniversaldaAPS,atravésdefinanciamentoequitativoesustentadoedeparticipaçãosocial,éespecialmentedifícilnoatualcontextodecrisefinanceirain-ternacional.Portanto,alimitaçãonoacessoaosserviçosdificultaaefetivaçãodadiretrizquecolocaousuárionocentrodocuidado,tantoemfunçãodadificuldadedegestoresetrabalhadoresdesaúdeofertaremaçõesdepromoçãodasaúde,prevençãodedoenças,assistênciacurativaepaliativademodointegralecoordenadoparaaquelesjáincluídosnademandaatendidanasUBSdaáreadeabrangência,quantodeampliaremacobertura,apontodealcançaremaquelesquebuscamserviçosforadesuaáreaderesidênciaouquenãoconseguemacessoaqualquerserviçodesaúde,constituindodefatoademandarepri-mida.Aescassezdepessoaledeinsumos(medicamentos,equipamentoseinstrumental),afragilidadedainformatizaçãodosserviçosdeAPSedossistemasdemonitoramentoeavaliaçãodasaçõesdesaúde,aliadosàfaltademotivaçãodostrabalhadoresdesaúde,emumcenáriodebaixossaláriosemuitasincertezaseconômicastambémconspiracontraa
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS60
necessidadedecapacitarumnúmeroexpressivodetrabalhadoresdesaúde,habilitando-osatrabalharemequipesmultidisciplinarescomvistasaresponderefetivaeintegralmenteàsnecessidadesdesaúdedapopulação.Logo,senãohouverumadecisãopolíticafrancamentefavorávelaosetorsaúdeglobalmenteserádifícilparagestoresetrabalhadoresdesaúdeassumirumpapeldeliderançaeincentivoàspráticaseiniciativasmultisetoriais2,13,43-46.
Os sistemas de saúde são considerados um dos determinantes sociais em saúde epodempromoveramelhoriadasituaçãodesaúdeedaqualidadedevidadaspessoasquetemacessoaserviçoscommelhordesempenhoequalidadedoatendimento.Aaná-lisedosindicadoresdesaúdebrasileirosnos20anosdoSUSrefleteessaafirmaçãoeaatençãobásicavemcontribuindoparaisso.Sesubitamente,todasasUBStradicionaisdopaísadotassemaSaúdedaFamília,comgrandecertezahaveriaumavançonãoapenasnaofertadeserviçoseaçõesdesaúde,mastambémnacoberturapopulacionaldaredebásica.ConsiderandoosavançosnaatençãobásicabrasileiraapósaimplantaçãodaSaúdedaFamília,ficaevidentearelevânciadessaestratégia,quemereceservalorizadaepoten-cializada,demodoquepossacontinuarcontribuindoparaaefetivaçãodosprincípiosdoSUS,especialmenteauniversalização,aequidadeeaintegralidade.
Referências1 StarfieldB,ShiL,MacinkoJ.Contributionofprimarycaretohealthsystemsandhealth.
MilbankQ.2005;83(3):457-502.2 MacioccoG.Fromalmaatatotheglobalfund:historyofInternationalHealthPolicy.Social
Medicine.2008;3(1):36-48.3 WorldHealthOrganization,UNICEF.Healthforall.Geneva:WHO;19784 FacchiniLA,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,SilveiraD,SiqueiraFCV,etal.Desempenhodo
PSFnoSulenoNordestedoBrasil:avaliaçãoinstitucionaleepidemiológicadaatençãobásicaàsaúde.CadSaúdeColetiva.2006;11:669-81.
5 NewellKW.Selectiveprimaryhealthcare:thecounterrevolution.SocSciMed.1988;26(9):903-6.6 WalshJA,WarrenKS.Selectiveprimaryhealthcare:aninterimstrategyfordiseasecontrolin
developingcountries.NewEnglJMed.1979;301(18):967-73.7 GrantJP.Thestateoftheworld’schildren.Oxford:OxfordUniversityPress;1982.8 WorldBank.Theworldbank,worlddevelopmentreport1993:investinginhealth.Washington
DC:WorldBank;1993.9 WorldBank,Population,HealthandNutritionDepartment.Financinghealthservicesin
developingcountries:anagendaforreforms.WashingtonDC:WorldBank;1986.10 WhitheadM,DahlgrenG,EvansT.Equityandhealthsectorreforms:canlow-incomecountries
escapethemedicalpovertytrap?Lancet.2001;358:833-36.11 VianaAL,DalpozM.AReformadosistemadesaúdenoBrasileoprogramadesaúdeda
família.RevSaúdeColetiva.2005;15(supl):225-64.12 Brasil.MinistériodaSaúde.Saúdedafamília:umaestratégiadeorganizaçãodosserviçosde
saúde.Brasília:SecretariadeAssistênciaàSaúde;1996.13 ConillEM.Ensaiohistórico-conceitualsobreaatençãoprimáriaàsaúde:desafiosparaa
organizaçãodeserviçosbásicosedaestratégiasaúdedafamíliaemcentrosurbanosnoBrasil.CadSaúdePública.2008;24(supl1):S7-S16.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 61
14 Brasil.MinistériodaSaúde.SecretariadeAtençãoàSaúde.DepartamentodeAtençãoBásica.Políticanacionaldeatençãobásica.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.
15 MinistériodaSaúde.PortariaGMnº.1444.EstabeleceincentivofinanceiroparaareorganizaçãodaatençãoàsaúdebucalprestadanosmunicípiospormeiodoProgramadeSaúdedaFamília.DiárioOficialdaUnião2000;29dez.
16 FacchiniLA,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,TeixeiraVA,SilveiraDS,etal.AvaliaçãodeefetividadedaatençãobásicaàsaúdeemmunicípiosdasregiõesSuleNordestedoBrasil:contribuiçõesmetodológicas.CadSaúdeColetiva.2008;24:159-72.
17 FacchiniLA,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,SilveiraDS,TeixeiraVA,etal.ContribuiçõesdoestudodelinhadebasedaUFPELàspolíticas,aosserviçoseàpesquisaematençãobásicaàsaúde.In:HartzZ,FelisbertoE,SilvaLV,editors.Meta-avaliaçãodaatençãobásicaemsaúde:teoriaeprática.RiodeJaneiro:FIOCRUZ;2008.p.167-97.
18 ViannaALD,RochaJSY,EliasPE,IbañezN,NovaesMHD.Modelosdeatençãobásicanosgrandesmunicípiospaulistas.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:577-606.
19 Brasil.MinistériodaSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.SaúdedafamílianoBrasil.Umaanálisedeindicadoresselecionados,1998-2004.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.
20 Brasil.ministériodaSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa,DepartamentodemonitoramentoeavaliaçãodagestãodoSUS.PaineldeindicadoresdoSUSnº4.Temáticosaúdedafamília15anos.Brasília:OrganizaçãoPanamericanadaSaúde;2008.
21 TomasiE,FacchiniLA,PicciniRX,ThuméE,SilveiraDS,SiqueiraFV,etal.Perfilsócio-demográficoeepidemiológicodostrabalhadoresdaatençãobásicaàsaúdenasregiõesSuleNordestedoBrasil.CadSaúdePública.2008;24:193-201.
22 SiqueiraFCV,FacchiniLA,SilveiraDS,PicciniRX,ThuméE,TomasiE.Barreirasarquitetônicasaidososeportadoresdedeficiênciafísica:umestudoepidemiológicodaestruturafísicadasunidadesbásicasdesaúdeemseteestadosdoBrasil.CiêncSaúdeColetiva.2009;14:39-44.
23 PicciniRX,FacchiniLA,TomasiE,ThuméE,SilveiraD,SiqueiraFCV,etal.Necessidadesdesaúdecomunsaosidosos:efetividadenaofertaeutilizaçãoematençãobásicaàsaúde.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:657-67.
24 PicciniRX,FacchiniLA,TomasiE,ThuméE,SilveiraDS,SiqueiraFCV,etal.Efetividadenaatençãopré-natalepuericulturaemunidadebásicasdesaúdedoSuledoNordestedoBrasil.RevBrasSaúdeMaternInfant.2007;7:73-80.
25 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa,DepartamentodeMonitoramentoeAvaliaçãodaGestãodoSUS.PaineldeindicadoresdoSUSnº1.Brasília:OrganizaçãoPanamericanadaSaúde;2006.
26 InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Acessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde–PNAD,2003.RiodeJaneiro:IBGE;2005.
27 FacchiniLA,RobertoX,Piccini,TomasiE,ThuméE,SilveiraD,etal.,editors.Epidemiologyandprimaryhealthcarenetwork:researchstrategyandsupporttolocalservices.MostraNacionaldeProduçãoemSaúdedaFamília,3;2008:MinistériodaSaúde.
28 RodriguesMAP,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,SilveiraDS,PanizVMV,etal.UsodeserviçosambulatoriaisporidososnasregiõesSuleNordestedoBrasil.CadSaúdePública.2008;24:2267-77.
29 PanizVMV,FassaACG,FacchiniLA,BertoldiAD,PicciniRX,TomasiE,etal.AcessoamedicamentosdeusocontínuoemadultoseidososnasregiõesSuleNordestedoBrasil.CadSaúdePública.2008;24:267-80.
30 GoldbaumM,GianiniRJ,NovaesHM,CésarCL.Utilizaçãodeserviçosdesaúdeemáreascobertaspeloprogramasaúdedafamília(Qualis)noMunicípiodeSãoPaulo.RevSaúdePública.2005;39(1):90-9.
31 MacinkoJ,GuanaisF,MarinhoSouzaMF.AnevaluationoftheimpactofthefamilyhealthprogramoninfantmortalityinBrazil,1990-2002.JEpidemiolCommunityHealth.2006;60(1):13-9.
Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS62
32 MacinkoJ,MarinhoSouzaMF,GuanaisFC,SilvaSimõesCC.Goingtoscalewithcommunity-basedprimarycare:ananalysisofthefamilyhealthprogramandinfantmortalityinBrazil,1999-2004.SocSciMed.2007;65(10):2070-80.
33 HarzheimE,DuncanBB,SteinAT,CunhaCR,GonçalvesMR,TrindadeTG,etal.QualityandeffectivenessofdifferentapproachestoprimarycaredeliveryinBrazil.BMCHealthServRes.2006;6:156.
34 HarzheimE,SteinAT.Effectivenessofprimaryhealthcareevaluatedbyalongitudinalecologicalapproach.JEpidemiolCommunityHealth.2006;60:3-4.
35 HarzheimE,SteinAT,ÁlvarezdardetC,StarfieldB,RajmilL.Consistênciainternaeconfiabilidadedaversãoemportuguêsdoinstrumentodeavaliaçãodaatençãoprimária(PCATool-Brasil)paraserviçosdesaúdeinfantil.CadSaúdePública.2006;22(8).
36 AquinoR,OliveiraNF,BarretoML.ImpactofthefamilyhealthprogramoninfantmortalityinBrazilianmunicipalities.AmJPublicHealth.2008;98(12).
37 NedelFB,FacchiniLA,MartínMM,VieiraLAS,ThuméE.Programasaúdedafamíliaecondiçõessensíveisàatençãoprimária,Bagé(RS).RevSaúdePública.2008;42(6):1041-52.
38 FelisbertoE.Dateoriaàformulaçãodeumapolíticanacionaldeavaliaçãoemsaúde:reabrindoodebate.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:553-63.
39 CurtisL,PhippsS.SocialtransfersandthehealthstatusofmothersinNorwayandCanada.SocSciMed.2004;58(12):2499-507.
40 WagstaffA,vanDoorslaerE.Overallversussocioeconomichealthinequality:ameasurementframeworkandtwoempiricalillustrations.HealthEcon.2004;13(3):297-301.
41 BodsteinR.Atençãobásicanaagendadasaúde.CiêncSaúdeColetiva.2002;7:401-12.42 YassiA,HancockT.Patientsafety–workersafety:buildingacultureofsafetytoimprove
healthcareworkerandpatientwell-being.HealthcQ.2005;8(Sp):32-8.43 WorldHealthOrganization.Worldhealthreport2008.Primaryhealthcare:nowmorethan
ever.Geneva:WorldHealthOrganization;200844 LeeTH.Theneedforreinvention.NEJM,thefutureofprimarycare.NEnglJMed.
2008;359(20):2085-86.45 TreadwayK.Sustainingrelationships.NEJM,thefutureofprimarycare.NEnglJMed.
2008;359(20):2086-88.46 StarfieldB.Refocusingthesystem.NEJM,thefutureofprimarycare.NEnglJMed.
2008;359(20):2087-91.
2 O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Marlene Tavares Barros de Carvalho, Cristina Maria Vieira da Rocha, Lorene Louise Silva Pinto, Marília Mattos Bulhões, Helena Keiko Sato
Sumário
2 O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 63Resumo 65Introdução 65Materiais e métodos 66Resultados 66Discussão 80Referências bibliográficas 82
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 65
Resumo
Introdução:OProgramaNacionaldeImunizações–PNIem35anosdetrajetóriatrouxeparaoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde–SUSiniciativaseexperiênciasqueotransformamnumadasmaisexitosasatuaçõesnocampodasaúdepúblicabrasileira.Objetivos: Destacar os diferentes aspectos que influenciaram na trajetória do PNI,nesses20anosdoSUS.Métodos:FoirealizadaumarevisãobibliográficaedocumentalsobreimunizaçõeseoPrograma,envolvendoconsultasalivrostécnicos,artigoscientífi-cospublicadosemrevistasespecializadas,documentosoficiaisdoMinistériodaSaúde,dasesferasestaduaisemunicipais.ForamanalisadososprincipaispontosconsideradosnaevoluçãodoPrograma,assimcomofoirealizadaumaarticulaçãoentreessespontoseasmudançastrazidasaosetordesaúdeapartirdaConstituiçãoeda instituiçãodoSUS,bemcomodaevoluçãodoconceitodesaúde,deformaacaracterizarnatrajetóriado PNI as contribuições à construção e ao fortalecimento do Sistema.Resultados: OsresultadosdiretosdoPrograma,traduzidosempercentuaisdecoberturadaspopu-laçõesalvo,repercutemnamudançadoquadroepidemiológicodopaís,noqueserefereaocontrole,eliminaçãoouerradicaçãodasdoençasimunopreveníveis.Oinvestimentonaauto-suficiência,adisponibilidadedeimunobiológicosnarededeserviços,abuscadasmetasdecoberturavacinalnarotinaeemcampanhasdevacinação,amelhoriadaqualidadedarededefrio,oaperfeiçoamentodaforçadetrabalho,apromoçãodeestu-dosepesquisas,sãoasprincipaisfrentesdetrabalhodesenvolvidaspelosetorsaúdenaperspectivadaobtençãodeimpactoepidemiológicosobreaocorrênciadestegrupodedoenças.Ocenáriodenovosimunobiológicosedenovosgrupospopulacionais,alémdamanutençãodasconquistaseabuscapelahomogeneidadedascoberturasentreosmunicípiosbrasileiros,sãodesafiosquesemantêmparaosresponsáveispeloProgramanastrêsesferasdegestãodoSUS.
Palavras-chaves:ProgramadeImunizações,vacinas,imunizações,coberturasva-cinais,homogeneidadedecoberturas,epidemiologia.
Introdução
Em1988,quandodaaprovaçãodaConstituiçãoFederal,oProgramaNacionaldeImu-nizações–PNIjácontavaumahistóriade15anosvoltadaparaocontroleeerradicaçãodedoençasimunopreveníveis,mediantevacinaçãosistemáticadapopulação.
Hoje,quandooSistemaÚnicodeSaúde–SUS,instituídopelaConstituição,chegaaos20anos,oPNIcompleta35anosdeumatrajetóriadesucessoseavanços,mastam-bém,e,principalmente,deaprendizados.Asuainstituiçãocomoprogramaem1973esuaformalizaçãoem1975,pelaLeinº6.2591,quecriouoSistemaNacionaldeVigilânciaEpidemiológica(SNVE),foiaestratégiaadotadaparacoordenaraçõesquesecaracteri-zavam,atéentão,peladescontinuidade,pelocaráterepisódicoepelareduzidacobertura.
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS66
Ainstituiçãodeumprogramapermanentedevacinação,dentreasváriasiniciativasdosetordesaúde,caracteriza-secomoumadasprincipaisemaisrelevantesintervençõespúblicasnessecampo,emespecialpeloimportanteimpactonareduçãodedoençasnasúltimasdécadas,comregistrodegrandesvitórias.Aerradicaçãodavaríolanomundofoiaprimeira(noBrasilem1977enomundoem1979),seguindo-seaerradicaçãodatransmissãodopoliovírusselvagem(Brasilem1989),aeliminaçãodosarampo(últimocasoautóctoneem2000),e,maisrecentemente,arealizaçãodamegaoperaçãoparava-cinaçãocomvistasàeliminaçãodarubéolaedasíndromedarubéolacongênita(SRC).Astrêsúltimas,alémdocompromissonacional,representavamtambémcompromissoconjuntodospaísesdasAméricas.
ÉobjetivodestecapítulodestacarosdiferentesaspectosqueinfluenciaramnatrajetóriadoPNI,nesses20anosdoSUS,emespecialnaevoluçãodascoberturasdevacinaçãoenabuscapelahomogeneidadedosresultados,equemostramoquãoimportanteforamasiniciativaseosinvestimentosemtermostécnicos,científicoseoperacionaisnofor-talecimentodeumapolíticaqueinfluencioudecisivamentenoimpactoepidemiológicodasdoençasimunopreveníveisobjetodecontrole,eliminaçãoouerradicação,alémdacontribuiçãoparaagestãoeagerênciaemsaúdepública.
Materiais e métodos
ParaaelaboraçãodestecapítulofoirealizadaumarevisãobibliográficaedocumentalsobreimunizaçõeseoPrograma,envolvendoconsultasalivrostécnicos,artigoscientíficospublicadosemrevistasespecializadas,documentosoficiaisdoMinistériodaSaúde,dasesferasestaduaisemunicipais.FoiimportantenesseprocessoaconsultaapublicaçõesdopróprioPNIespecialmentedasqueabordamahistóriaoficialdasimunizaçõesnopaís2-4.
Nesseprocesso,alémdaseleçãoeanálisedosprincipaispontosconsideradosnaevo-luçãodoPrograma,buscou-sefazerumaarticulaçãoentreessespontoseasmudançastrazidasaosetorsaúdeapartirdaConstituiçãoedainstituiçãodoSUS,bemcomodaevoluçãodoconceitodesaúde,deformaacaracterizarnatrajetóriadoPNIascontribui-çõesàconstruçãoeaofortalecimentodoSistema.
Resultados
Avanços do PNI nos 20 anos de SUS
AoladodaconsolidaçãoefortalecimentodoSUS,oPNI,quecompunhaseuprimeirocalendáriocomvacinascontrasetedoenças,foiexpandindoesteescopogradativamente.Estaexpansãofoiacompanhadademelhorianaqualidade,estruturatécnica,operacio-nalelogística,bemcomonaextensãodecobertura,oquepodeserexemplificadopor
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 67
alguns destaques: (i) maior número de produtos utilizados (atualmente são mais de40imunobiológicos);(ii)coberturadegrupospopulacionaisdiferenciados;(iii)imuno-biológicosparasegmentosespecíficos;(iv)modernização,manutençãoeampliaçãodarededefrio5;(v)controledaqualidadedosprodutos;(vi)auto-suficiêncianaproduçãodealgunsImunobiológicos;(vii)implantaçãodavigilânciadoseventosadversos,associadoseventualmenteàvacinação;(viii)consolidaçãodasequipestécnicasedaestruturadoprogramanasSecretariasdeSaúdedeestadosemunicípios6.
Construídosobresólidasbasesesustentado,principalmente,nofortalecimentotéc-nicodasequipesestaduais,oProgramaconseguiusuperarinstabilidadeseadversidades.Inserindo-senocontextodoSUS,acompanhouoprocessodedescentralizaçãoocorridonoâmbitodavigilânciaemsaúde.NaesferanacionaleinternacionaloProgramatemsidoavaliadodeformapositivaportécnicos,autoridadesdesaúde,e,especialmente,pelasociedadebrasileira7.OgraudesatisfaçãodapopulaçãocomoProgramafoiaferidopormeiodepesquisadeopiniãoem2003,cujosresultadosmostraramquegrandepartedosentrevistados,entreos35%queviviamemdomicíliocomcriançasdeatéseisanos,utilizouserviçosdevacinaçãocomgraudesatisfação“alto/muitoaltoem79%doscasos”8.Maisrecentemente,em2007,oinquéritodecobertura,realizadonascapitaisbrasileiras,revelouque84%dosentrevistadosusavamparavacinaçãoexclusivamenteserviçospúblicos9.
O PNI, além de ser respeitado pelos usuários, também vem contribuindo para oavançodasaúdepública,poisseusresultadosextrapolamemmuitooobjetivomaiordoProgramaqueécontribuirparaareduçãodamorbidadeemortalidadepelasdoençasimunopreveníveis.AOrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde–Opas,porexemplo,aore-alizaravaliaçãoemváriospaísesdasAméricas,nadécadade90,constatouacontribuiçãodasiniciativasemimunizaçãoparaofortalecimentodagestãodeoutrosprogramasedossistemasdesaúde,difundiraculturadaprevenção,alémdemelhorarovínculoentrecomunidadeeserviçosdesaúde10.
EmfunçãodasuamagnitudeepelofatodeenvolverastrêsesferasdoSUS(união,estadosemunicípios),asociedadeorganizadaeapopulaçãoemgeral,oProgramavemregistrando avanços em vários campos a exemplo do desenvolvimento de métodos eferramentasparaogerenciamentodosinsumoseequipamentos;(ii)demetodologiaseinstrumentaisparacapacitaçãotécnica;(iii)demecanismosdeacompanhamentoeavalia-ção;(iv)desistemasdeinformação;(vi)demecanismoseinstrumentalparapermanenteatualizaçãotécnicaecientífica;(vi)doinvestimentonaincorporaçãodenovosprodutosedesenvolvimentodepesquisas,dentreoutros.
a. Estratégias de vacinaçãoA experiência acumulada com o uso de estratégias massivas de vacinação, como:
(i)acampanhaparaocontroledameningite,realizadaem1975;(ii)osdiasnacionaisdevacinação,instituídosapartirde1980;(iii)acampanhadevacinaçãocontraosarampoem1992(quandoforamvacinados48milhõesdecriançasdeuma11anosdeidade);(iv)oinício,em1999,dascampanhasdevacinaçãoparaogrupode60anosemaiscontra
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS68
ainfluenza;(v)ascampanhasdevacinaçãoparamulheresemidadefértil,em2001e2002;e(vi)em2008acampanhadevacinaçãocontrarubéola,tendocomoalvo70milhõesdebrasileiros,homensemulheres,comidadede20a39anosemtodoopaís,acrescentando-seogrupode12a19anosnosestadosdoMaranhão,RioGrandedoNorte,MinasGerais,RiodeJaneiroeMatoGrosso11.
Essasexperiências,deoutro lado, trouxeramparao interiordosetor saúdeváriaspráticasinovadoras,sendoexemplomarcanteasiniciativasnocampodacomunicaçãoemsaúde.OusodorádioedaTVparaamobilizaçãodapopulaçãosãoestratégiasquesemantématéhojeeseaperfeiçoamacadadia,comoinstrumentoimprescindívelparainformaremobilizarapopulação.Acriaçãodo“ZéGotinha”,nasegundametadedadécadade1980,esuaconsolidaçãocomosímbolodevacinaeprevenção,quesesustentaatéhoje,émodelodeassociaçãoentrefundamentosetécnicasdeváriasdisciplinasnocampodasaúde.
Experiência extremamente positiva e rica foi vivenciada na recente campanha darubéolaemqueousointernetpossibilitouumainteratividadepermanenteentreosco-ordenadoresdacampanha(dasesferasfederal,estadualemunicipal),apopulaçãoeosprofissionaisdesaúde,especialmentenarespostaimediataadúvidasrelativasaaspectostécnicoseoperacionais.Outroganhofoiadisponibilizaçãodainformaçãosobreresultadosdavacinaçãoquaseemtemporeal,medianteregistroon-line,apartirdomunicípio,nositehttp://pni.datasus.gov.br,permitindooacompanhamentopari passudosavançosdaoperaçãonosmaislongínquospontosdopaís,inaugurandoosalutarcostumedaconsultaconstanteao‘vacinômetro’.Paratal,utilizou-seumarepresentaçãodosímbolodoPNI(ZéGotinha)emumgráficofigurativoque,aoseralimentadocomosdadosdacampanha,automaticamenteeraatualizado,divulgandoasituaçãodacoberturadevacinaçãoporsexoeporidade,paraopaíscomoumtodoeparacadaUnidadeFederada12.
OsinstrumentoseestratégiasdacomunicaçãodoPNIforamincorporando,aolongodotempo,emespecialapartirdosanos1980,asnovastecnologiasdestaáreaaliadaaosavançostecnológicosdocampodasaúde,e“seucaráterpedagógico,foifundamentalnaestruturaçãodeumaconsciênciasanitáriaespecífica,fortalecendoavisãodavacinacomoumbempúblico,decaráteruniversaleequânime”10.
b. Comitês assessoresOComitêTécnicoAssessoremImunizações–CTAI,criadoem1991,integradopor
profissionaisdenotóriosabernoâmbitodaimunologia,infectologiaeepidemiologia,oriundosdesociedadescientíficas,instituiçõesacadêmicaseoutrasorganizações,temumaatuaçãofundamentalnoprocessodedefiniçãodenormaseprocedimentosfundamentadosemfirmesevidênciastécnico-científicas13.Estefórum,periodicamenterenovadoofereceaoPNIaconsultorianecessáriaequalificadaparaasdecisõesemanadasdaesferafederal.AlgumasunidadesfederadastambémconstituemcomitêsdeespecialistasoquepossibilitaadequaçõesereferendosnotocanteaocomponentetécnicoecientíficodoPrograma,em
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 69
funçãodeespecificidadesepidemiológicasdosproblemasdesaúdeedaspeculiaridadesdasdiferentesregiõesemumpaísdedimensõescontinentais.
Maisrecentemente,foiinstituídooComitêTécnicoOperacional–Catocomafinali-dadedetrazerparaaesferanacionaloconhecimentoeexperiênciadosprofissionaisquevivenciamasquestõespráticasemimunizaçõesnosníveislocaleestadual.Estegrupojávemtrabalhandoemdiferentesfrentes,aexemplodaavaliaçãodeestratégiasdevacina-çãodeabrangêncianacional,bemcomodepropostasaseremimplementadas,comoametodologiadesupervisãogerencialedevigilânciadascoberturasdevacinação14.
c. Imunobiológicos para grupos específicosAimplantaçãodeCentrosdeReferênciaparaImunobiológicosEspeciais–Crie,ini-
ciadaem1993,constituitambéminiciativaousadaeinovadora,contando-seatualmente,39unidades,distribuídaspelas27unidadesfederadas.NosCriessãooferecidosprodutoscomindicaçãoespecífica,medianteprescriçãomédica,queabrange:(i)aprofilaxiapréepós-exposiçãoaagentesinfecciososemdeterminadosgruposderisco;(ii)substituiçãodeprodutosoferecidosnarededeserviçosparapessoasquenãopodemrecebê-losdevidoacondiçõesclínicas;(iii)vacinaçãodeimunodeprimidos15.
d. Vigilância de eventos adversosNoperíodoemqueoProgramafoiimplantado,primeirametadedadécadade1970,
asdoençaspreveníveisporimunizaçãoseconstituíamemumdosprincipaisproblemasdesaúdedapopulação,emfunçãodaelevadaincidência,frequentementeseexpressan-dosobaformadegravesepidemias.Nestecontexto,obenefíciocrescentedoProgramareveladopeloexpressivoimpactoepidemiológico,decertaformaofuscavamuitoscasosdereaçõesvinculadosaosimunobiológicos,compoucarepercussãotantonosserviçosdesaúdecomonasociedade.Estasituaçãofoialteradanamedidaemquehouvedrásticareduçãodestasdoençaseocorrênciasadversaspassaramaficarmaisevidentes,surgin-doanecessidadedaimplantação,noiníciodadécadade1990,davigilânciadeeventosassociadostemporalmenteàvacinação.
Estesistemadevigilância,quevemsendoaperfeiçoado,torna-secadavezmaisimpera-tivo,poisoaumentodaofertadeimunobiológicoseaampliaçãoemescalageométricadasdosesdevacinasadministradaselevaasoportunidadesdoaparecimentodessasocorrên-cias.Ademais,aexpansãodosmeiosdecomunicaçãoeaevidentemelhoradaconsciênciadosdireitosdecidadania,fortalecemnãosóanecessidadedebuscademecanismosdeaperfeiçoamentodaqualidadedosprodutosofertadosàpopulação,comotambémderespostas técnicaecientificamenteresponsávelparaasociedade.Aanálisedosdadosobtidoscomavigilânciadoseventosadversospós-vacinais(EAPV)sãofundamentaisparaatomadadedecisõesdasestratégiasvacinais;dapertinênciadamanutenção,inclusãoouexclusãodosimunobiológicos;bemcomo,paraofereceraatençãomédicaadequadaaosindivíduoscomproblemasdesaúdetemporalmenteassociadosaalgumimunógeno16.
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS70
e. InformaçãoAinformaçãoéfundamentalparaomonitoramentoeavaliaçãodasaçõesnoâmbito
deumSistemacompartilhadoentretrêsesferasdegestão.AinformatizaçãodossistemasdeinformaçãodoPNIfoiiniciadanosanos1990,envolvendoestados,municípioseonívelnacional,sendoconsolidadaem1997,permanecendo,contudo,emconstantepro-cessodeaperfeiçoamento,comooesforçoatualemobteroregistronominaldasvacinasadministradas.Osdadossobrevacinaçãointegram,juntocomoutrasinformações,umagrandebasededadosnacional,acessívelaopúblicoapartirdositehttp://pni.datasus.gov.br,járeferido.
OSistemadeInformaçãodeAvaliaçãodoPNI–SI-API,desenvolvidocomosuportedoDepartamentodeInformáticadoSUS–Datasus,foiimplantadoeestáemfuncio-namentoemcercade5.300municípios,possibilitando,apartirdoregistrodasdosesadministradas,segundofaixaetária,aobtençãodeinformaçõessobrecoberturavacinalporunidadedesaúde,município,regionaldesaúde,unidadefederadaepaís.Permite,ainda,especificarainformaçãosegundoaestratégiaadotada(rotinaoucampanha),sobreoenviodoboletimmensaldeimunizaçãopelomunicípio,bemassimocálculodataxadeabandonodoPrograma.Aconsolidaçãodessasinformaçõeséfeitadeformaascendente,desdeasaladevacinação,possibilitandomonitoramentoseavaliaçõesdosmaisvariadosaspectosdoPNI,emtodasasinstânciasdoSistema,orientandooplanejamentoearevisãodeestratégiasparaaproteçãoefetivadepopulaçõesalvo.AúltimaregulamentaçãoquantoàperiodicidadeeaofluxodainformaçãosobrevacinaçãoconstadaPortariaMinisterialnº1.172,dejunhode200417.
f. Produção de vacinasAoseexpandiremtermosdeimunobiológicosedesegmentosdapopulação,oPro-
gramadefronta-secomanecessidadedegarantiraofertadeprodutosnaquantidadee qualidade exigida para uma vacinação segura. Essa preocupação foi assumida peloGovernoFederalque,em1985,criouoProgramadeAuto-SuficiênciaNacionalemImu-nobiológicos–PASNI,representandoumfortesegmentodemercadoquesemantémesefortaleceatéosdiasatuais10,18.
Aimportânciaestratégicadoinvestimentonacionalnaprodução,controledequalidadeedesenvolvimentotecnológicodosprodutosimunobiológicosutilizadosnopaís,ficoucaracterizadadesdeoiníciodosanos80,comaexpansãodaofertadevacinas,emfunção,especialmente,daintroduçãodosdiasnacionaisdevacinaçãocontraapoliomielite19.
Aquestãodoatendimentoàsdemandasedabuscapelaauto-suficiêncianesses20anosdoSUSe35anosdoPrograma,diantedopanoramadenecessidadesparaatendimentoàsestratégiasdevacinaçãoadotadasnopaís,quealcança,quasesempre,montantesdemilhõesdedoses,tomoucomobaseabuscapelaindependênciadomercadointerna-cional,sendonecessário,paratanto,alcançarrelativaautonomiadaproduçãointerna2.Considere-se,alémdisso,queasnecessidadesbrasileirassão,porvezes,peculiares,nãocorrespondendoàofertainternacionaldeprodutos,impondo-seiniciativasdedesenvolvi-mentocientíficoetecnológico.Nessavertente,foicriado,em2006,oProgramaNacional
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 71
deCompetitividadeemVacinas(Inovacina),integrantedoconjuntodepolíticasadotadoparaestimularaeficiênciaprodutivaconsideradavetordinâmicodaatividadeindustrial20.
Coloca-se,assim,aimportânciadoinvestimentoemumapolíticadeapoioaoparqueprodutornacionalvoltadoparaimunobiológicosconsideradosestratégicos,aexemplodavacinacontrafebreamarela,nãodisponívelnomercadointernacional,edavacinacontraainfluenzasazonalepandêmica,aoladodaproduçãodavacinacontraahepatiteB.Entre1986e2007foraminvestidosmaisde116milhõesdedólaresnamodernizaçãodasinstalaçõeseequipamentosdoslaboratóriospúblicosnacionais21.OProgramaMaisSaúde–2008/2011,doGovernoFederal22,tambémincorporamaisinvestimentosnessecampo, envolvendo os produtores públicos, dotando-os de capacitação tecnológica ecompetitiva,paraquesejamcapazesdeatenderpelomenos80%dasnecessidadesdoPNIeproduzirnovosimunobiológicos.OMaisSaúdefazreferênciaespecíficaàintroduçãodasvacinascontraoStreptococuspneumoniae,omeningococoC(ambas,aindaemfasedeanálisepeloCTAI),avacinaduplaviral(sarampo/rubéola),apentavalente(difteria/tétano/coqueluche/HaemophilusB/hepatiteB)easvacinascontraorotavírushumanoecontraosvírusinfluenza.
Aauto-suficiêncianacionalnaproduçãodealgumasvacinasesorospodeser,emparte,consideradaumarealidade.Oparqueprodutordopaísjádisponibilizaossorosantiofídicoseantipeçonhentos;asvacinasBCG–id;contrapoliomielite(oral);hepatiteBrecombinante;tríplicebacteriana(DTP);duplabacteriana(dT);contrafebreamarela;contrainfecçãopeloHaemophilus influenzae tipob(Hib),emapresentaçãocombinadacomaDTP;e,avacinacontraainfluenza.Em2007foiadquiridonomercadointernomaisde60%dasnecessidades.Para2008,aprevisãoédequeestepercentualtenhaal-cançado67%(CGPNI,2007)21.
Adespeitododesenvolvimentoprogressivoalcançadoporestesetorcoloca-seaindaanecessidadedemaisinvestimentospermanentesemcurto,médioelongoprazo,paraatenderademandacrescentedenovasvacinas,tantoparasubstituirasatuaisqueapre-sentamproblemasdereatogenicidadeoueficáciareduzida,comopossibilitaraofertadeprodutosaindainexistentes.EsteéumdesafioqueseimpõecomoprioritárionocampodaCiência,TecnologiaeInovação(CT&I)parareduziradependênciadeimportaçãodetecnologiaseprodutos,comoosimunobiológicosquesãoessenciaisparaaSaúdePública.
g. Destacando resultadosOsindicadoresdesaúdeatuaisquandoolhadossobdiferentesângulosdemonstram
avançossignificativos.Ofortalecimentoeaampliaçãodoprocessodedescentralização,especialmenteapartirdaNormaOperacionalBásica(NOB)de1996,quandoosmuni-cípiospassaram,defato,aassumiraresponsabilidadepelaexecuçãodasaçõesdesaúde,principalmenteaquelascaracterizadascomobásicas,tornou-seumarealidadeirreversíveleinquestionável23.OPNI,aoladodasdemaisaçõescaracterizadascomodevigilânciaepidemiológica,acompanhandoatendênciacrescente,vaiperdendoseucarátervertica-listaebuscaseadequaraessanovarealidade.Estaquestãosefortalececomacertificação
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS72
dos5.563municípiosbrasileiroseoDistritoFederalparaodesenvolvimentodeaçõesdevigilânciaemsaúde,representandoformalmentequeestessãoresponsáveispelaofertadessasaçõesaosseusmunícipes,recebendodaesferafederal,paratanto,recursostrans-feridosdiretamentedoFundoNacionaldeSaúde17.
Avacinação,queintegraoconjuntodeaçõesdaatençãoprimáriaemsaúde,éreali-zadanocontextoglobaldaofertadeserviçosdesaúde,comoatribuiçãodeumaequipedesaúde.Ascampanhas,intensificaçõeseoperaçõesdebloqueio–atividadesextramu-ros–passamaserolhadastambémcomoresponsabilidadedessaequipe,recebendooreforçodosníveisdistrital,regionaleestaduale,muitoeventualmente,daesferafederal.
UmaretrospectivadosresultadosdoProgramanesses20anosdeSUSevidenciaquedeumquantitativodecincoaseteprodutosofertadosnadécadade80,paraosmenoresdeumanodeidade,tem-se,hoje,maisde40,entrevacinas,soroseimunoglobulinas,oferecidosnarotinadosserviçosdesaúde,nosCrie,emcampanhas,intensificaçõeseoperaçõesdebloqueio.Considerandoquesaúdeéumdireitoinquestionáveldecidadaniaocrescimentoeavariedadedaofertadeimunobiológicosseguerigorososcritériosepide-miológicosemanadosdeanálisessobreosproblemasdesaúdequeafetamaspopulações.
InicialmenteoPNIpossuíaapenasumcalendáriodevacinação(infantil),atualmentetrêsestãosendooperados:odacriançaqueincluiafaixadezeroa11anosdeidade;odoadolescenteparaogrupode12a19anos;eodoadultoeidoso.AregulamentaçãodessescalendáriosconstadaPortariaMinisterialnº1.602,de17dejunhode200624.Devidoàssuasespecificidadesencontra-seemprocessodediscussãocalendárioespecíficoparaospovosindígenas.
Evolução das coberturas de vacinação
Ascoberturasdevacinaçãoemcriançasmenoresdeumanodeidadevêmcrescendoeseestabilizando.Nofinaldadécadade80einíciodosanos90,essespercentuaisvariavamentre57%e79%paraasvacinascontraapoliomieliteeBCG,respectivamente,eentre65%e78%paraaDTPeparaavacinacontrasarampo.Comainstituiçãoeconsolidaçãodosdiasnacionaisdemultivacinaçãohouveumafortemudança25,certamenteemfunçãodoinvestimentonaqualificaçãodepessoaleeminfraestruturadarededefrio(aquisiçãoedistribuiçãodeequipamentos),mas,principalmente,pelaprogressivaestruturaçãoeconsolidaçãodaatençãobásicaemtodoopaís.
AcoberturaparaavacinaDTP,emmenoresdeumanodeidade,queem1998erade93%,passoua97%em2000.Em2007,jácomavacinatetravalente(DTP+Hib)al-cançou98%.Esteavançoocorredeformasemelhanteparaasdemaisvacinas,aexemplodaBCGquealcançou100%dogrupoalvoem2000enosanossubsequentesaté2007(Figura2.1).AvacinacontrahepatiteB,comcoberturade12,6%noprimeiroanodeimplantação(1998),atinge90%em2000e95%em2007(Figura2.2).Jáavacinacontraorotavírushumano,últimoprodutoagregadoaocalendárioinfantilem2006,registra60%decoberturanesteanoe76%noanoseguinte(Figura2.3).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 73
Figura 2.1 Coberturas com as vacinas BCG, Poiliomielite e DTP/Tetravalente* em crianças menores de 1 ano de idade – Brasil, 1990 a 200
40
50
60
70
80
90
100
110
120
BCG 79.2 86.7 89.6 95.4 93.2 100 100 100 100 100 100 112.6 110.3 108.5 106.4 106.5 109.8 104.2
Pólio 57.7 66.7 64.8 64.2 70.2 79.1 79.7 89.3 95.3 99.1 100 102.8 100 100.5 97.9 97.8 102.2 100.5
DTP /Tetra 65.7 78 71 75.3 73.7 80.8 77.1 78.5 93 94.5 97 97.5 98.6 97.5 96.1 95.4 100.3 98.3
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Substituição da DTP pela tetravalente* (2003)
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde *A vacina contra DTP (Difteria, tétano e coqueluche) foi substituída em 2003 pela vacina tetravalente (Difteria, tétano, coqueluche e haemophilus B)
Figura 2.2 Cobertura com a vacina Hepatite B em crianças menores de 1 ano de idade – Brasil, 1994 a 2007
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
Hep. B 3.8 9.5 14.8 5.8 12.6 83.5 90.0 91.9 91.5 92.0 90.3 91.3 97.2 95.1
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS74
Figura 2.3 Cobertura com a vacina contra o rotavírus humano em crianças menores de 1 ano de idade – Brasil, 2005 a 2007
50.00
55.00
60.00
65.00
70.00
75.00
80.00
R otavírus 93.6740.6722.06
700260025002
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde
Osresultadosdasduasetapasanuaisdevacinaçãocontrapoliomielite,paramenoresdecincoanos,realizadasdesde1980,têmconseguidoultrapassarametade95%,àexceçãodosanos1990e2000.Em2008,osíndicesalcançadosnosdoisdiasforam97%e95%,respectivamente(Figura2.3).
Figura 2.4 Coberturas na 1ª e 2ª etapa com a vacina contra Poiliomielite em crianças menores de 5 anos de idade – Brasil, 1993 a 2008
80
90
100
110
1ª Etapa 92.9 97.1 97.3 96.2 100.0 100.0 100.0 101.0 106.9 99.8 98.3 96.4 94.6 94.6 93.3 97.3
2ª Etapa 89.1 93.4 94.9 98.5 100.0 100.0 100.0 104.0 102.5 99.1 98.3 96.9 95.4 95.5 92.4 95.0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 75
Avacinacontraosarampoemcriançasmenoresdeumanoalcançouem1992,cober-turade90,62%(anodarealizaçãodegrandecampanhadevacinação),evoluindodeformairregularnosquatroanosseguintes:84,98%;77,37%;86,78%e79,48%,respectivamente,em1993,1994,1995e1996.Apartirde1997,osíndicesseestabilizaramcomcoberturasnafaixade95,26%em1998,chegando,nosdemaisanosa100%.Em2000,avacinacontraosarampofoisubstituídapelavacinatrípliceviral(contrasarampo,caxumbaerubéola),incluídanocalendáriodacriançaapartirdeumanodeidade.Naqueleanoacoberturaalcançadafoide78%.Progressivamenteosresultadosforamficandopróximosouacimade100%,variandode99%em2005para100%em2007(Figura2.5).
Figura 2.5 Coberturas com a vacina contra o sarampo em crianças menores de 1 ano (até ano 1999) e vacina VTV* em crianças a partir de 1 ano de idade (a partir do ano 2000). Brasil, 1991 a 2007
60
70
80
90
100
110
120
S PO/VTV 85.0 90.6 85.0 77.4 86.8 79.5 100.0 95.3 99.3 100.0 88.4 96.9 112.9 105.0 99.7 102.3 101.0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
VTV implantada em 26 UF e DF* (2000)
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde * VTV: Vacina contra Sarampo, Caxumba e Rubéola
Aeliminaçãodarubéolaedasíndromedarubéolacongênita(SRC)ganhouimpulsonosanos2001e2002,comarealizaçãodecampanhasquealcançarammaisde29milhõesdemulheresde12a39anosdeidade,representandocoberturade95%,sem,noentanto,apresentarauniformidaderequeridaentreosmunicípiosbrasileiros.Assim,osresulta-dosalcançadosnãoforamsuficientesparainterromperacirculaçãodovírusdadoença,registrando-sesurtosem20estados,em2007.Aexecuçãodeamplacampanhaem2008,consolidação da vigilância, vacinação dos grupos mais vulneráveis e articulação comhospitaissentinelas,estásendotrilhadodeformamaisefetivaocaminhodaeliminaçãodestadoençanopaís.Estaúltimacampanha,amaiorjárealizadanomundoemvirtudedametadepessoasadolescenteseadultosjovensaseremvacinadasemalgunsmeses(maisde70milhões),resultoudeesforçoconjuntodastrêsesferasdeGoverno,sendomaisuma
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS76
demonstraçãodacapacidadederespostadoSUSedasociedadebrasileiraemsuperardesafios.Maisde67milhõesdehomensemulheresforamvacinadosnopaísoquesigni-ficoucoberturade95,8%26.Estefeito,segundoaOpastransformaoProgramaemexemplopolítico,técnico,operacionalelogísticoparaospaísesdasAméricaseparaomundo.
Ogrupoetáriode60anosemaisvemsendovacinadocontrainfluenza,emcampanhasanuaisdesde1999.Osresultadosregistradossãoexcelentes,poistematingidocobertura(Figura2.6)emgeralacimadametapreconizadanamaiorpartedosanos(variaçãode73%a87%dapopulaçãoalvo),comindiscutíveladesãodogrupoalvoeapoiodasociedade.
Figura 2.6 Cobertura com vacina contra influenza em pessoas a partir de 60 anos de idade. Brasil, 1999 a 2007
65
70
75
80
85
90
% 87 73 82 74 82 85 84 86 87
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde
Homogeneidade das coberturas com a vacina tetravalente (DTP+Hib)
Adespeitodeopaísviralcançandoascoberturasmédiaspreconizadasparaamaioriadasvacinas,narotinadosserviçosdesaúde,éimportanteestaratentoàexistênciadegrandesbolsõesdesuscetíveis,principalmentenosaglomeradossubnormais(favelaseassemelhados),nasperiferiasdascidadesounaszonasruraisouáreasdedifícilacesso.Oalcancedessapopulação,quasesempreexcluídaedesassistida,garantindoavacinação,seráodiferencialparaoPNInaatualidade.Paraissosãodeterminantesagarantiadosinvestimentostantonaestruturaoperacionaldoprogramadeimunizações–seringaseagulhas,equipamentosderededefrio,etc.–,comonacapacitaçãodaforçadetrabalho
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 77
para uma permanente e qualificada vigilância epidemiológica das doenças evitáveispelavacinação,paraadministraçãodevacinascomqualidadeesegurança,vigilânciaeinvestigaçãodoseventosadversospós-vacinais,controledaqualidadedarededefrio,supervisãosistemática,alémdaobtençãodecoberturasvacinaiseficientesehomogêneasemtodososmunicípios.
Avacinaçãocomavacinatetravalente(DTP+Hib),queofereceproteçãocontraadifteria,o tétano, coqueluchee infecçõespeloHaemophilus influenza tipob,desdeoiníciodosanos2000,foiincluídanoconjuntodasaçõespactuadasentreosgestores,pelofatodoseuresultadoserconsideradocomoindicativodasituaçãodascoberturascomasdemaisvacinasdoesquemabásico,emrazãodoesquemadetrêsdoses,administradasporviainjetável,requerendomaioresforçoedisponibilidadesejadaequipedesaúde,sejadapopulação(paiseresponsáveis)eatédaprópriacriança.Acoberturavacinalde95%dapopulaçãoalvoconstituimetaa seralcançadapelosmunicípios, tendocomoindicadorahomogeneidade,ouseja,que,nomínimo,70%dosmunicípiosdaunidadefederadaalcancemesteíndice25.
Osresultadospara2007apontamparaumahomogeneidadede64%paraopaíscomoumtodo,comimportantesdiferençasentreasregiões,quevaidestevalor(Sul)até75%(Norte).Umfatorquepareceestar influenciandoestaquedanahomogeneidade,nosúltimosanos, está relacionadoàs estimativaspopulacionaisdo InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE)quepodemestarsuperestimadasousubestimadas.AnálisecriteriosadestaquestãoestásendoconduzidaeoPNIestáinvestindonaconstruçãodemetodologiadevigilânciadascoberturasdevacinação.
Impacto epidemiológico sobre as doenças imunopreveníveis
Produzirimpactoepidemiológiconafrequênciadamorbidadeemortalidadedasdo-ençasimunopreveníveiséamissãomaiordeumprogramadeimunizações,emfunçãodoquesetornaimperativoalcançar,anoapósano,elevadascoberturasparatodasasvacinas,acimade95%comopreconizadopeloPNI.
Éinquestionáveloquantoavacinaçãoinfluenciounareduçãodasdoençasimunopre-veníveise,éinegáveltambém,queesseresultadocontribuiuparaareduçãodamortalidadeinfantil.Aerradicaçãodavaríolaedapoliomielite,respectivamenteem1973eem1989,sãoêxitosdecorrentesdoinvestimentonestaaçãobásica.Ainterrupçãodatransmissãoautóctonedosarampodesde2001éoutrarealidade(Figura2.7),aoladodabaixaincidên-ciadotétanoneonatalquejápodeserconsideradoeliminadocomoproblemadesaúdepública.Araivahumanatransmitidaporanimaisdomésticosestápróximadaeliminaçãoeadifteria,acoquelucheeotétanoacidentalmantêm-seemsituaçãodecontrole.Estudosobreamorbidadeemortalidadepordoençasimunopreveníveis,realizadoporBarreto&Carmo,mostraqueatendênciadedeclínioéextraordinárianadécadade80foramregis-trados153.128casose5.495óbitospordoençasimunopreveníveis,enquantoqueem2006essesnúmeroscaírampara1.286casose140óbitos,poressesagravosrespectivamente27.
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS78
Figura 2.7 Número de casos autóctones de sarampo e cobertura vacinal, Brasil, 1980 a 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 070
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Casos /100.000 Cobertura (%)
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde
Essesresultadostêmrelaçãodiretacomoaumentodacoberturavacinalmédiadapopulação,emmenoresdeumano,aliadoàimplementaçãodaatençãoàsaúdedacriançaeàexpansãodosserviçosdeatençãoprimáriaemsaúde.Outroreflexoimportantedavacinaçãoénareduçãodamortalidadeinfantil,decorrentedaampliaçãodoPrograma.Osdadossãomarcantes:deumíndicede117/1.000nascidosvivos(NV)nosanos60amortalidadeinfantilpassapara50,2nosanos80epara26,8noano2000,chegandoem2004a24,9/1.000NV27.
EstudorealizadoporCampagna,recentemente28,revelouatendênciadereduçãodoscoeficientesdemorbidadehospitalarde1992a2006porcausasvinculadasaovírusdaInfluenzaemidososporsubgrupoetárioqueestáestreitamenterelacionadaàselevadascoberturasvacinaiscontraasinfecçõescausadasporessevírus.Todasasfaixasapartirde60anosidadetêmsidobeneficiadas,masoimpactomaiorvemocorrendonapopulaçãode70a79anosdeidade.
TambéméevidenteodeclíniodonúmerodecasosdasmeningiteseoutrasinfecçõescausadaspeloHaemophilusinfluenzatipoB(Hib),desde1999,quandofoiimplantadaavacinacontraesteagenteemmenoresdecincoanos.EstudodeMiranzi29,sobreaten-dênciatemporaleoimpactodavacinaçãocontraoHibnoBrasilreforçaefortaleceessaafirmação.Aincidênciaque,em1990,erade22,85paracada100milmenoresdeumanopassaa19,38em1999ecaipara7,38em2000.Em2002esteindicadorjáestavaem1,72paracada100milmenoresdeumano.Nogrupodeumaquatroanos,damesma
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 79
forma,houveumaquedaimportante:deumaincidênciade4,40paracada100milnessafaixaetária,chegaa0,30em2002.Paraafaixadecincoanoveanosoimpactofoimenor,masmostraumaredução,passandode0,46por100milpara0,13em2002(Figura2.8). Importantedestacaranecessidadedequalificar,cadavezmais,odiagnósticoclínicoelaboratorial,eviabilizarotratamentoprecocedasmeningites,alémdeumavigilânciaepidemiológicaativaeeficaz.
Figura 2.8 Coeficientes específicos de incidência, por meningite por HIB, segundo faixas etárias na série histórica. Brasil, 1990 a 2002
-5
0
5
10
15
20
25
30
<1 22.85 21.34 24.68 20.05 21.64 25.27 22.14 24.2 26.11 19.38 7.38 4.32 1.72
1 a 4 4.77 4.85 4.96 4.37 4.51 5.31 4.74 5.85 5.41 4.4 1.85 0.88 0.3
5 a 9 0.04 0.4 0.41 0.54 0.45 0.56 0.46 0.47 0.46 0.43 0.27 0.32 0.13
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde
Para as hepatites virais, de um modo geral, vêm sendo estabelecidas intervençõesespecíficase investimentonumavigilânciaepidemiológicamaisefetiva.No tocanteàhepatiteB,alémdeampliarcoberturavacinalemmenoresdecincoanos,desde2003avacinaçãofoiestendidaparaosmenoresde19anos.Outrosgrupos,consideradosderiscoparaadoença,têmgarantidaavacinaçãonosCrie.Écertoqueparaestavacinaaindaháproblemasaseremsuperados,principalmenteemfunçãodoesquemadetrêsdosesresultandoemoperacionalizaçãomaiscomplexa,quandosetratadeadolescenteseadultosjovens.AexperiênciadaadoçãodeestratégiasdiferenciadasutilizadasnacampanhadevacinaçãocontraarubéolapoderásubsidiarasequipesdesaúdequantoanovasiniciativasnabuscadaadesãodapopulaçãoalvoparausodavacinacontraahepatiteB,demodoaalcançarcoberturassuficientesparaaproteçãodessegrupoetário.
Noqueserefereàvacinacontraorotavírushumano(VORH),conformejáreferido,amaisrecenteinclusãonocalendáriodacriança,osdadosrevelam,aindaquedeformapreli-minar,umareduçãodasinternaçõespelasformasgravesdediarréiacausadasporesseagente.
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS80
Discussão
ApresentarresultadoseavançosdoPNIcomointegrantedoSUSesuacontribuiçãoparaaconstruçãodesseSistemanosremeteareflexõesqueextrapolamavisãoconserva-doraelimitadadeummeroserviçoàdisposiçãodapopulaçãoenosfazemtestemunharqueaabrangênciadesseesforçocoletivo,deontemedehoje,estáindissociáveldocampodapromoçãodasaúde.ÀluzdasponderaçõestrazidasporPinto30notocanteaosváriossentidostrazidosparaasaúde,algumasvinculaçõespodemserfeitascomatrajetóriadoPrograma,especialmentenoqueserefereàsaúdeenquantoestadovital,comoorganizaçãodeserviçosecomocampodosaber.
Saúde enquanto estado vital
Tomandoasaúdeenquantoestadovitalretomamosaquestãodoimpactodousosiste-máticodasvacinasnoperfilepidemiológicodapopulação,pormeiodaredução,controleouerradicaçãodedoençascomoapoliomielite,osarampo,adifteria,acoqueluche,acaxumba,ameningite,formasgravesdatuberculose,ahepatite,otétano,arubéolaeafebreamarela.
Deoutromodo,oPNI,emsuatrajetória,aomesmotempoemqueseestruturoueseampliouemtermosdaofertadevacinasfoiobjetodeinúmerosestudosepesquisas,emespecialsobreoimpactodasvacinasnareduçãodamorbidadeemortalidade,modosdetransmissão,aspectosclínicoseterapêuticosdasdoençasimunopreveníveis,evidenciandoumforteestímulodoProgramaparaaproduçãocientíficanestecampo.
Saúde enquanto organização de serviços
Ousodosdadospopulacionaiseanoçãodeterritórioparaocálculodapopulaçãoalvoaservacinada,utilizandobasesdedadospormunicípioantesmesmodoprocessodemunicipalizaçãodasaçõeseserviçosdesaúdesãoimportantescontribuiçõesdoPNIparaaorganizaçãodarededeserviços.Comexceçãodosprogramasdecontroledatuberculoseedahanseníase,quetambémjátrabalhavamcombasesdedadossemelhantesparaefeitodeprogramação,oPNIpossibilitou,aolongodotempo,umexercícioimportanteparaasequipestécnicas,fortalecendoesteenfoquenoplanejamentoeprogramaçãolocal,con-tribuindoparaquetécnicosdaesferaestadualemunicipalincorporassemeaplicassemhabilidadesesaberes,noveiodosmovimentosdadescentralização,paraoutrasáreasdaassistênciaàsaúde.
OutroaspectodoplanejamentodesenvolvidopeloPNIfoiacomplexaprogramaçãodaaquisiçãoedistribuiçãodosimunobiológicosque,acadaano,alcançaacasadasdezenasdemilhõesdedoses,exigindologísticamodernaeeficienteparaevitarperdas,excessosedesabastecimento.AforçadoprogramanocontextodoSUSpodesersentidacomosexemplosdodesenvolvimentodemecanismoseinstrumentosdeacompanhamentoda
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 81
execuçãodasaçõesemtodososníveis,imprimindonovaspráticasnarotinadosserviçosdesaúde,orientandoaorganizaçãodegrandesmobilizaçõesdasociedade(campanhas)eimpulsionadooaperfeiçoamentodavigilânciaepidemiológicadedoençasinfecciosaspormeiodasestratégiasespeciaisdecontrole,erradicaçãoeoueliminaçãodedoençasimunopreveníveis,comtécnicaseprocedimentosmaissensíveiseespecíficos(buscaativadedoençasexantemáticas,notificaçãopositivaenegativadeparalisiasflácidasaguda,dentremuitasoutras).
Saúde enquanto campo do saber
Tambémnosentidodasaúdeenquantocampodosaberpodemseridentificadosas-pectosdesenvolvidospeloPNI,comoaprodução,desdeosseusprimórdios,dematerialtécnicoinstrucionaleinformativo,comoasediçõessucessivasdemanuaisdenormasedeprocedimentostécnicoseoperacionais.Alémdadisseminaçãodemetodologiasetécnicasdetreinamentovoltadasespecialmenteparaatualizaçãodopessoaldesaladevacinação,decoordenadoresetécnicosdoPrograma,especialmenteosvacinadores,nasmaisdetrintamilsalasdevacinas,emunidadesdesaúdedesseimensopaís.
Deoutrolado,umainiciativaqueseconstruiu,seconstróieseconsolida,tendocomopanodefundoumpaísdedimensõescontinentaisecomdiferençasgritantesintraeentreregiões,acabaporestimulareincentivarestudossobreodesenvolvimentodenovospro-dutosimunobiológicosedeformasdeproduçãovoltadasparaabuscadaautossuficiêncianacionaldealgunsdesses insumoscomoalternativaparagarantiracontinuidadedasações.OestudodoseventosadversosrelacionadasaosváriosimunobiológicostemsidodeumarelevânciacrucialparaasustentabilidadedoPrograma.
OenvolvimentoeaaproximaçãodacomunidadecientíficacomoPNItêmevidenciadoapotencialidadedotrabalhocompartilhadoesuacontribuiçãoparaaeficáciaeaeficiênciadasações,comumasignificativaproduçãocientíficasobreosváriosaspectos,abordandodesderespostasbiológicasaosprodutosutilizados,atéavaliaçõesdecaráteroperacional.
OPNI,hoje,temtidooportunidadedeser,aomesmotempo,causaeconsequênciademobilizaçõessociais.Umaaçãoquenopassadoproduziurejeiçãode indivíduosesetoresdasociedadeconseguiuao longodasuahistória,desenvolvermecanismosdebuscadaparticipaçãocomunitária,demobilizaçãodasorganizaçõesgovernamentaisenãogovernamentais,criandoumaculturadoenvolvimentodasociedadenapromoçãoeproteçãodasaúde,comosaudávelexercíciodecidadania.Amobilizaçãoporgarantiroacessoàsvacinastemsidotambéminstrumentodeincentivoàparticipaçãosocial,aexemplodaformaçãodeconselholocaldesaúdemotivadapeladiscussãodascampanhasdevacinaçãoedasatribuiçõesdecadaesferadegovernoparacomoProgramanasuarotinaouemcampanhas.
ParaosquelutaramelutampelaconstruçãoefortalecimentodoSUS,oreceio,emalgunsmomentos,dequealgunspercalçosnoprocessodedescentralizaçãodasaçõeseserviçosdesaúdepudessemcomprometeraconsolidaçãodoPrograma,foraminfunda-
O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS82
dos.OPNItemsidonosestados,municípiosenaesferafederalumeixoimportantedereorganizaçãodepráticaseprocessosdetrabalhoscomdinâmicaquetemcontribuídoparaofortalecimentodoSUS.Suasaçõesestão,reconhecidamente,dentreasmaisuni-versais,equânimeseparticipativas.
Referências bibliográficas1 Brasil.Leinº6259,de30deoutubrode1975.Dispõesobreaorganizaçãodasaçõesdevigilância
epidemiológica,sobreoProgramaNacionaldeImunizações,estabelecenormasrelativasànotificaçãocompulsóriadedoenças.DiárioOficialdaUnião,31out.1975.
2 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde–DepartamentodeOperações.CoordenaçãodeImunizaçõeseAuto-SuficiênciaemImunobiológicos.ProgramaNacionaldeImunizações–PNI/20anos.Brasília:MinistériodaSaúde;1993.
3 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde–DepartamentodeOperações.CoordenaçãodeImunizaçõeseAuto-SuficiênciaemImunobiológicos.ProgramaNacionaldeImunizações–PNI/25anos.Brasília:MinistériodaSaúde;1998.
4 Bahia.SecretariadaSaúdedoEstadodaBahia.PNI-BAHIA:25anosdehistória.Salvador:SecretariadaSaúdedoEstadodaBahia;1999.
5 ArandaCMSS.Rededefrioparaconservaçãodevacinasemunidadespúblicas.RevBrasEpidemiol.2006;9(2):172-85.
6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Programanacionaldeimunizações–30anos.Brasília:MinistériodaSaúde;2003
7 OselkaG.Vacinaçãoenfrentadesafiodecontrolemundialdedoenças.ComCiência.2005.8 ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.Asaúdenaopiniãodosbrasileiros.Umestudo
retrospectivo.Brasília:CONASS;2003.9 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Inquéritodecoberturavacinal
nascapitaisbrasileiras.(informepreliminar)Brasília:MinistériodaSaúde;2008.10 TemporãoJG.Oprogramanacionaldeimunizações(PNI):origensedesenvolvimento.História,
CiênciaseSaúde–Manguinhos.2003;10(suppl.2):601-17.11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilância
Epidemiológica.Manualtécnico-operacional:campanhanacionaldevacinaçãoparaeliminaçãodarubéolanoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
12 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Campanhanacionaldevacinaçãoparaeliminaçãodarubéola,Brasil,2008.Relatóriofinal.2009.
13 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaSVSn.66.Constituiocomitêtécnicoassessoremimunizações–CTAI.DiárioOficialdaUnião,4jun2008.
14 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaSVSn.80.Instituiocomitêtécnicooperacionaldoprogramanacionaldeimunizações.DiárioOficialdaUnião,24set.2008.
15 Brasil.ministériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Manualdoscentrosdereferênciaparaimunobiológicosespeciais.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.
16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Manualdevigilânciaepidemiológicadeeventosadversospós-vacinação.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 83
17 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.172.RegulamentaaNOBSUS01/96edefineasistemáticadefinanciamento.DiárioOficialdaUnião,15jun.2004.
18 HommaA.Desenvolvimentotecnológico:elodeficientenainovaçãotecnológicadevacinasnoBrasil.História,CiênciaseSaúde–Manguinho.2003;10(supl.2):671-96.
19 RISIJr.JB.AproduçãodevacinaséestratégicaparaoBrasil.EntrevistaconcedidaaCarlosFidelisPonte.História,Ciências,SaúdeManguinhos.2003;10(supl.2):771-83.
20 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.972.InstituioProgramaNacionaldeCompetitividadeemVacinas(Inovacina).DiárioOficialdaUnião,3maio2006.
21 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PNI:RelatóriodeGestão.Brasília:MinistériodaSaúde;2008
22 Brasil.MinistériodaSaúde,Secretaria-Executiva.MaisSaúde:direitodetodos:2008-2011.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
23 GuimarãesL,GiovanellaL.Entreacooperaçãoeacompetição:percursosdadescentralizaçãodosetorsaúdenoBrasil.RevPanamSaludPublica.2004;16(4):283-88.
24 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.602.Instituiemtodooterritórionacional,oscalendáriosdeVacinaçãodaCriança,doAdolescente,doAdultoedoIdoso.DiárioOficialdaUnião,18jul.2006.
25 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Tendênciadascoberturasvacinais.AnálisedascoberturasvacinaisnoBrasil2003a2007.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
26 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Brasillivredarubéola.Campanhanacionaldevacinaçãoparaeliminaçãodarubéola,Brasil,2008.Relatóriofinal.Brasília:MinistériodaSaúde;2009
27 BarretoML,CarmoEH.Padrõesdeadoecimentoedemortedapopulaçãobrasileira:osrenovadosdesafiosparaoSistemaÚnicodeSaúde.RevSaúdeColetiva.2007;12(supl):1779-90.
28 CampagnaA.TendênciademortalidadepordoençasrespiratóriasemidososantesedepoisdavacinaçãocontrainfluenzanoBrasil,1992a2005.Salvador:UniversidadeFederaldaBahia;2008.
29 MiranziSSC.Análisedetendênciatemporal:umaalternativaparaavaliaçãodoimpactodavacinaçãocontraHaemophilus influenzae tipob,noBrasil.RibeirãoPreto:UniversidadedeSãoPaulo;2004.
30 PintoLLS.OProgramanacionaldeimunizações:paraalémdocontroledasdoençasimunopreveníveis:umahistóriade30anos.RevistaBaianadeSaúdePública.2004;28(1):91-5.
3 Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Paulo Germano de Frias, Pricila Honorato Mullachery, Elsa Regina Justo Giugliani
Sumário
3 Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde 85Resumo 87Introdução 87Método 88Resultados 90
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 87
Resumo
Introdução: Nos últimos 20 anos as políticas públicas direcionadas às criançasbrasileiraspassaramportransformaçõesimportantesquesederamnoamplocontextodeorganizaçãodoSistemaÚnicodeSaúde–SUS.Objetivo: Estetextodescrevesucin-tamenteasiniciativasquecontribuíramparaodesenvolvimentodapolíticadesaúdedacriançanoBrasil,apontandoaspectosdocenárionacionaleinternacionalalémdeutilizarindicadorestraçadoresdaofertadeserviçosdesaúde.Método:FoifeitaumarevisãoeanálisededocumentosqueincluiupublicaçõesoficiaiseportariasdoMinistériodaSaúde.AanálisedaofertadeserviçosutilizoudadosdaPesquisadaAssistênciaMédico-Sanitária(AMS)realizadanosanosde1999e2005.Resultados: OProgramadeAssistênciaIn-tegralàSaúdedaCriança(PAISC)foiograndeeixoparaodesenvolvimentodeaçõesdesaúdedeumaformaintegral.Emumcenáriomaisabrangente,oincentivoàampliaçãodaatençãoprimáriacomooPisodaAtençãoBásicaeacriaçãodoProgramadeSaúdedaFamíliaforamtambémfundamentaisparaodesenvolvimentodapolíticadesaúdedacriança.Aobservaçãodetraçadoresdaofertadeleitos,equipamentoserecursoshu-manosrelacionadosàatençãoàcriançasinalizarammudançasnopadrãodeassistênciaobservadonoPaís,commelhoriasemmuitosdestesaspectosnasregiõesmaispobres.Considerações finais:ForammuitososavançosnaPolíticadeSaúdedaCriançanoBrasilnosúltimos20anostantodopontodevistanormativoquantodaimplementaçãodeprogramas.HouveumamelhorianadistribuiçãodosserviçospeloPaís,emboraaindapersistamdesigualdadesentreasregiõeseosestados.
Palavras-chave: SaúdedaCriança,AvaliaçãoemSaúde,ServiçosdeSaúde.
Introdução
Aatençãoàsaúdedasmulheresecriançaséumaprioridadenamaioriadospaíses,tendoemvistaointeresseemgarantirareproduçãodapopulaçãoemcondiçõesfavorá-veiseodesenvolvimentoadequadodasgeraçõesfuturas,possibilitandoaformaçãodeindivíduossaudáveis,úteisesocialmenteadaptados,poissãonosprimeirosanosdevida,devidoamaiorplasticidadecerebral,quemelhorsepodeestimularodesenvolvimentoglobaldoindivíduo.Particularmenteascriançasdespertamumsentimentodeproteção,devidoasuaextremafragilidadeeinocência,detalformaquepolíticasquepriorizemasuaatençãocostumamseconstituirempolíticasdeconsenso1.
Apesardisso,amagnitudedamortalidadeedoadoecimentonainfânciaéaindamuitoelevadaemgrandepartedomundo,emconsequênciadascondiçõesdevidaadversasexperimentadasporgrandepartedapopulação2.Nascrianças,oreflexodasadversidadesdoambienteémarcanteporqueelasdetêm,ao iníciodaexistência,umaimaturidadeimunológica,associadaaodesafiodoaprendizadodeconvivênciacomasagressõesdo
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS88
mundoqueacircunda.Nãoéporoutromotivoquesedizseramortalidadeinfantilenainfânciaumdosmaissensíveisindicadoresdecondiçãodevida.
Ocompromissosocialdoestadoedasociedadeparacomsuascriançascostumasetraduzir,naáreadasaúde,empolíticaspúblicasvoltadasparaaampliaçãodoacessoabenseserviços.Noentanto,senãohá,simultaneamente,uminvestimentomaciçoemeducaçãoenageraçãodeempregoparaafamília,aeficáciadaspolíticassetoriaisdasaúdeficamlimitadasamelhoriaspontuais,comperdadoimpactoesperadosobreasaúdesehouvesseumaabordagemmaiscoordenadasobreasituaçãodevidacomoumtodo3.
Diantedessasquestões,omovimentodereformasanitária, reveladonadécadade1980einseridonocontextomaisamploderedemocratizaçãodoBrasil,buscouampliaroconceitodesaúdedestacandosuarelaçãocomascondiçõesdealimentação,moradia,renda,educaçãoelazer.UmmarcodessemovimentofoiaConstituiçãoFederalde1988,quedefiniuopapeldoestadobrasileironagarantiadodireitoàsaúdedapopulação4.
HouveumaprofundatransformaçãodosistemadesaúdebrasileirocomacriaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)que–aotornar-sepúblicoadotandoasmesmasdire-trizeseprincípiosorganizativosemtodoterritórionacional,entreosquaissedestacamauniversalidade,aequidadeeaintegralidade,alémdocontrolesocial,daparticipaçãopopularedadescentralizaçãodasaçõeseserviços5,6–,foidecisivoparagarantiroacessoabenseserviçosaosgrupospopulacionaismaisvulneráveis.
Estetextopretendedescreversucintamenteaspolíticasdesaúdevoltadasparaascrian-çasnoBrasilapontandoaspectosdoscenáriosnacionaleinternacionalquecontribuíramparaoseudesenvolvimento,comdestaqueparaasmudançasocorridasduranteosúltimos20anoscomacriaçãodoSistemaÚnicodeSaúde.Utilizandoindicadorestraçadores,objetivademonstrarmudançasnaofertadeserviçosdesaúdeparaapopulaçãoinfantilnosestadosbrasileirosemperíodorecente.
Método
ParadescriçãodaspolíticasnacionaisdesaúdedacriançanoPaís,procedeu-serevisãoeanálisededocumentos,queincluíampublicaçõesoficiaiseportariasdoMinistériodaSaúde(MS).
TambémforamutilizadososdadosdaPesquisadaAssistênciaMédico-Sanitária(AMS)realizadapeloIBGEcomvistasaanalisaraofertadeaçõeseserviçosparacriançasnoPaís,regiõeseestados.APesquisadaAMSinvestigatodososestabelecimentosdesaúdedoBrasil,sejampúblicosouprivados,comoobjetivobásicoderevelaroperfildacapa-cidadeinstaladaemsaúdenoPaís7.
OIBGErealizaapesquisadesde1975,sendooprimeirovolumedivulgadopelains-tituiçãoreferenteàsestatísticasde1976.Essaéumapesquisaanual,comalgumasinter-rupções,aúltimaentre1993e1998.Apartirde1999,passouateroapoiodoMinistériodaSaúde7.DesdeaprimeiraAMSforamimplementadasmudançasnacoletadosdados,
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 89
comampliaçãoediversificaçãodasinformações.Essasmudanças,emboraimportantes,prejudicamumaanálisedasériehistóricadaofertadeserviços.Entretanto,desde1999apesquisavemmantendoumformatosimilar,oquepermitiuaanálisedaofertadeserviçoserecursoshumanosaquirealizados.
Osdadoscoletadosnaspesquisasde1999e2005,analisadosaseguir,sãoreferentesaosestabelecimentosqueprestavamassistênciaaoSUSnosanosde1998e2004,respectivamen-te.Foramexcluídosdaanáliseosdadosdosestabelecimentosdeapoioadiagnoseeterapia.
ComrelaçãoàprestaçãodeserviçosaoSUSforamselecionadostodososestabeleci-mentosquenomomentodapesquisaconfirmaramaexistênciadeserviçosfinanciadospeloSUS.Napesquisade1999existiaapenasumcampogeralnoinstrumentoondeerafeitooregistrodaprestaçãodeserviçosaoSUSpeloestabelecimento.Aanálisecom-parativadaspesquisasconsideroutodososequipamentosouinstalaçõespresentesnosestabelecimentosassimclassificados.Sóapartirdapesquisade2002ainformaçãoacercada disponibilidade de serviços ao SUS foi ampliada para instalações e equipamentosdentrodosestabelecimentos.
Agrandequantidadededadosdapesquisaimpôsanecessidadedeseleçãodealgunsindicadoresdenominadostraçadoresdaofertadeserviços,que,enquantoumatécnicaparaavaliaçãodaatençãoàsaúde,forampropostosinicialmenteporKessneretal8.Baseia-senaidéiadequeapartirdaavaliaçãodaassistênciaprestadaaumconjuntodeterminadodecondiçõesoupatologias,possa-seinferiraqualidadedaatençãoàsaúdeemgeral.Maisfrequentemente,ostraçadoresutilizadossãopatologiascomtécnicasdeatençãobem estabelecidas, de ampla aceitação e efetividade comprovada como a hipertensãoarterialetuberculose.Aquiostraçadoresutilizadossãoequipamentoserecursoshuma-noschavenaprestaçãodosserviços.Osindicadoresselecionadosforamutilizadoscomoumaexpressãoparcialdeumcontínuodaatençãoàcriança,donívelbásicoàmédiaealtacomplexidade.Procurou-seidentificarindicadoresqueexpressassem,pelomenosem parte, a dimensão estrutural do modelo sistêmico de Donabedian, considerandoequipamentoserecursoshumanos9.
Emrelaçãoàestruturaforamobservadososberçosemgeral(alojamentoconjuntoederecém-nascidonormal)eosleitosdeUTIinfantilpresentesnosestabelecimentosanalisados.Noqueserefereaosequipamentos,estesforamselecionadospararepresentaraatençãoprimária(estetoscópiodePinard/dopplerfetaleotoscópiopararepresentaremaatençãopré-nataleàcriança,respectivamente)eaatençãodemédiaealtacomplexidade(respirador/ventilador infantil). Também foram analisados alguns recursos humanosenvolvidoscomaatençãoàsaúdedagestanteedacriançaemestabelecimentosdesaúdetaiscomoginecologistas-obstetras,pediatras,enfermeiroseparteiras.
Osindicadorestraçadoressãoutilizadosaquiparaevidenciarumnívelmaisdesen-volvidodaofertadeserviços,considerandoosavançosjáobservadosnoquedizrespeitoàampliaçãodoacessoocorridanosúltimosanos,principalmentenaatençãoprimária,relacionadosaoProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúdeeaEstratégiadeSaúdedaFamília,descritosemcapítuloespecíficodestapublicação.
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS90
NaanálisedosleitosdeUTIforamselecionadosapenasosestabelecimentoscominter-nação.Onúmerodenascidosvivosutilizadosnocálculodosindicadoresfoiofornecidopelaspesquisas,evitando-se,assim,problemasrelacionadosàflutuaçãooumelhoriadacaptação de nascidos vivos pelo Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc).TambémforamutilizadososdadosdoIBGErelativosàpopulaçãoem1998e2004.
Resultados
O desenvolvimento da Política Nacional de Saúde da Criança
OdesenvolvimentodapolíticadesaúdedacriançanoBrasilocorreduranteumperíododegrandesmudançasnocenárionacionaleinternacional,sendoacriaçãodoSistemaÚnicodeSaúde,em1988,umimportantemarco,umdivisordeáguasnodesenvolvimentodapolíticadesaúdenoPaís.
EmdécadasqueantecederamacriaçãodoSUS,omodeloassistencialvigentenoPaíseaformadeorganizaçãodosserviçosadotavamumpadrãodeintervençãoestatalcarac-terizadopeladicotomiaentreasaúdepúblicaeaassistênciamédicaindividual(previden-ciária,filantrópicaouliberal)10.Aspolíticasdesaúdematerno-infantilsedesenvolveramnestecenáriodeexclusãodamaioriadosbrasileiros.
Noâmbitointernacional,apartirdadécadade70,organizaçõesinternacionaiscomoaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)eaOrganizaçãoPanamericanadeSaúde(Opas)incentivaramdebatesacercadauniversalizaçãodocuidado.ADeclaraçãodeAlma-Ata,em1978,apontavaaatençãoprimáriacomocaminhodesejávelparaaestruturaçãodesistemasnacionaisdesaúde10,11.
NoBrasil,éapartirdadécadade80quecomeçaaemergiromovimentodereformasanitária,apartirdascríticasaomodeloassistencialvigente,culminandocomainstitu-cionalizaçãodoSUSpormeiodacriaçãodesuabaselegalejurídica4-6.
Paraleloaomovimentopelareformasanitáriaquesefortaleciacomaadesãodediver-sossegmentos,asreivindicaçõesporpolíticasespecíficas,aexemplodasdesenvolvidaspelomovimentodemulheresemproldeumaatenção integralemtodososciclosdavida,foramdecisivasparaasuperaçãodepropostasfocadasnaatençãomaterno-infantileparaaadoçãodeabordagensqueconsiderassemoperfilepidemiológicovigenteeainclusãodetodos12,13.
Entreosprogramasrelacionadosàsaúdedacriançadesenvolvidosnadécadade80,destaca-seoProgramaNacionaldeIncentivoaoAleitamentoMaternoinstituídoem1981comafinalidadedeincentivaroaleitamentomaternoereduzirodesmameprecoce14.Esteprograma,consideradomodelonosâmbitosnacionaleinternacionalpeladiversidadedeaçõesquevisavamàpromoção (meiosdecomunicaçãodemassa, treinamentodeprofissionaisdesaúde),proteção(leistrabalhistas,controledacomercializaçãodeleitesartificiais)eapoio(grupodemães,aconselhamento individual,material informativo)
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 91
aoaleitamentomaterno15,estimulouepromoveuodebatesobreaspectosrelacionadosàeducação,organizaçãodeserviçosdesaúde,trabalhodamulherefaltadecontrolesobreapublicidadedosalimentosinfantisindustrializados.Entreoutrassugestõespropôsaimplantaçãodoalojamentoconjunto,oiníciodaamamentaçãoimediatamenteapósonascimento,anãoofertadeáguaeoutrosleitesnasmaternidades,acriaçãodeleissobrecrechenolocaldetrabalhodamulhereoaumentodotempodalicençamaternidade14.
Apartirde1984,oBrasilimplantouoProgramadeAssistênciaIntegralàSaúdedaCriança(PAISC),comoestratégiadeenfrentamentoàsadversidadesnascondiçõesdesaúdevivenciadaspelapopulaçãoinfantil,emparticularnoqueserefereàsobrevivênciainfantil16,hajavistaasaltastaxasdemortalidadedaépoca17.OPAISCfoicriadocomoobjetivodepromoverasaúdedeformaintegral,priorizandoascriançaspertencentesagruposderiscoeprocurandoqualificaraassistênciaeaumentaracoberturadosserviçosdesaúde18-22.Asaçõesenvolviamoacompanhamentodocrescimentoedesenvolvimento18,oincentivoaoaleitamentomaternoeorientaçãoalimentarparaodesmame19,ocontroledasdoençasdiarréicas20edas infecçõesrespiratóriasagudas21ea imunização22.Nestaépoca,foramelaboradoseimpressosManuaisdeNormasTécnicassobreestestemas18-22,comadefiniçãodoprimeiroCartãodeSaúdedaCriança18,alémdematerialdidático.ForamrealizadascapacitaçõesparaprofissionaisdesaúdesobreoPAISCemtodooPaís23.
Nomesmoano,oProgramadeAssistênciaIntegralàSaúdedaMulher(PAISM),inspi-radonasidéiasfeministassobreasaúdedamulher,enfatizaasaçõesdirigidasaocontroledasdoençaseagravosprevalentes,recomendandoumanovaposturadasequipesdesaúde,considerandoamulhercomoumserintegraleoferecendoossubsídiosparaqueelapossaseapropriardasinformaçõespertinentessobreoseucorpoesaúde12.EntreasaçõesdoPAISM,aassistênciapré-natal,oplanejamentofamiliareaqualificaçãodopartodomici-liarporparteirastradicionaistiveramparticularrepercussãosobreasaúdedacriança24.
ComaconstituiçãodoSUSeaconcepçãoorganizativadosistemaquepreconizaumarededeserviçosdefinidosemníveisdecomplexidadetecnológicacrescente(hierarqui-zada)dispostosnumaáreageográficaeatendendoaumapopulaçãodefinida(regionali-zada),aassistênciaàmulhereàcriançapassaramaincorporarnovosdesafios.Opoderdecisóriodautilizaçãodosrecursoseascompetênciasrelativasàsaçõeseserviçosdesaúde,estavam,apartirdeentão,descentralizadosoudistribuídosentreastrêsesferasdegoverno(municipal,estadualefederal).Previa,ainda,aparticipaçãodeentidadesdecaráterprivado,deformacomplementar,desdequecontratadasouconveniadas,sobafiscalizaçãodoEstadoedocontrolesocial4-6.
Em1990,duranteaReuniãodaCúpulaMundialemFavordaInfância,oBrasileoutros158estadosmembrosdaOrganizaçãodasNaçõesUnidasassinaramaDeclaraçãoMundialsobreaSobrevivência,ProteçãoeDesenvolvimentodaCriança,assumindoocompromissodeviabilizar,atéoano2000,osmeiosnecessáriosaocumprimentodas26metasestabelecidas,sendo19naáreadasaúde25,26.
Nomesmoano,oBrasilratificaospreceitosdaConvençãoInternacionaldosDireitosdaCriançaaopromulgaraLeiFederalnº8069,de13/07/1990,conhecidacomooEstatuto
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS92
daCriançaedoAdolescente27.Estefoiomarcolegalparaaelaboraçãodo“PlanoBásicodeAçãoparaaProteçãodaCriançaedoAdolescentenosAnos90”.Desencadeou-seumgrandemovimentodasociedadecivilorganizadaemdefesadosdireitosdacriança–OPactopelaInfância–objetivandoaintegraçãocomasinstânciasgovernamentaisembuscadamelhoriadascondiçõesdevidaesobrevivência25.
OMinistériodaSaúde,comoinstânciagovernamentaltécnico-normativoeregula-mentadora,responsávelpelaliderançadasaçõesdepromoção,proteçãoerecuperaçãodasaúde,passou,progressivamente,asubstituiroconceitodesaúdematerno-infantilpelodesaúdeintegraldamulheredacriança,criandoespaçoinstitucionalparaaconsolidaçãodosProgramasdeAssistênciaIntegralàSaúdedaMulheredaCriança28.
Aindanocomeçodadécadade90,iniciou-seumapropostadeprogramabaseadoempessoaspertencentesàcomunidadequerealizassematividadeseducativasepreventivas,originandooProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúde(PACS)29.Comasnovasneces-sidadesdeestruturarosserviçosdeatençãoprimárianosmunicípios,emergiuapropostadoProgramadeSaúdedaFamília(PSF)30.Noentanto,essaspropostaseramlimitadaspelomodelodefinanciamento,quenãoconseguiureverteraracionalidadedepagamentoporproduçãoambulatorialehospitalar.Sóem1996,comaNormaOperacionalBásicanº01/96(NOB96),promoveu-seumsistemadepagamentoper capita desvinculadodaproduçãodeprocedimentosedestinadoaocusteiodaatençãoprimária31.
EstasnormatizaçõeseaconsolidaçãodoPACSedoPSFnoPaís,sobretudonosmuni-cípiosdepequenoportedasregiõesNorteeNordeste,foramdecisivasnainteriorizaçãodealgumascategoriasprofissionais,alémdeampliaremoacessoaosserviçosdesaúdecominfluênciadiretasobreasaúdeinfantil.
ComestesinvestimentoseodesafiodecumprirasMetasdaCúpulaMundialemFavordaInfância,oMinistériodaSaúdelançou,em1995,oProjetodeReduçãodaMortalidadeInfantil(PRMI).Esseobjetivavaareduçãodosóbitosinfantiseamelhoriadasituaçãodesaúdedascriançasapartirdaintensificaçãodosdiversosprogramasgovernamentais,promovendoaarticulaçãointersetorialcominstituiçõesinternacionaistaiscomoUnicefeOpas,organizaçõesnão-governamentais,sociedadescientíficas,conselhosdesecretá-riosdesaúdeeasociedade32.OlançamentodoPRMIdesencadeouumamobilizaçãonacionalatravésdesemináriosnacionais,regionais,estaduaisemunicipaisenvolvendoasSecretariasdeSaúdeeasinstituiçõesparceiras33.
OPRMIfoiincorporadopeloProgramaComunidadeSolidária34(estratégiadearti-culaçãoecoordenaçãodeaçõesdegovernovoltadasparaocombateàfomeeàpobreza)comoumdosprojetosprioritários,sendodirecionadoparaasáreasmaiscarentesondeoriscodeadoecimentoemortedapopulaçãoinfantileramaiselevado.Forambeneficiadosinicialmente913municípiosselecionadosporcritériosdepobreza,alémdosbolsõesdemisériade12capitaisdoNorteeNordeste26,33.
ParaleloàimplantaçãodoPSFedoPRMI,aOMS,OpaseUnicefpropuseramode-senvolvimentodaestratégiadaAtençãoIntegradaàsDoençasPrevalentesnaInfância(AIDPI),quefoiincorporadapelaÁreaTécnicadeSaúdedaCriançadoMinistérioda
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 93
Saúdecomoumaestratégiaparareduçãodamortalidadeemcriançasmenoresdecincoanoseparaorganizaçãodoatendimentoàcriança.Essaestratégia,quepermitesiste-matizaroatendimentoàcriançanarotinadosserviçosdeatençãoprimáriaintegrandoaçõescurativascomasdepromoçãoeprevenção,foifundamentalemalgumasregiões,sobretudo onde a adversidade social persistia e se associava ao acesso deficiente aosserviços,eondeonovomodelodeatençãoàsaúdeestavaemprocessodeimplantaçãoeconsolidação.Assim,elafoiiniciadanosmunicípioscomelevadastaxasdemortalidadeinfantilequetinhamoPACS,PSFePRMIemdesenvolvimento35.ParaoperacionalizaraAIDPInoBrasil,foifeitaumaadaptaçãodosmateriaisdaOMS.
No plano internacional, os 189 países membros das Nações Unidas no ano 2000comprometem-seacumpriroitoobjetivosestabelecidospelaCúpuladoMilênio.Entreestessedestacamosrelacionadosàgarantiadoacessouniversaldecriançaseadolescentesapelomenosoensinofundamental,àreduçãodamortalidadedecriançasmenoresdecincoanos,àmelhoriadasaúdematerna,entreoutros1.
Noâmbitonacional,oMS(2004),reconhecendo,alémdagravidadedasituaçãorela-cionadaàsmortalidadesmaternaeneonatal,asdesiguaisconformaçõesqueseapresentamnoterritóriobrasileiro,equeestasseconfiguramemviolaçõesaosdireitoshumanosdemulheresecrianças,propõeoPactopelaReduçãodaMortalidadeMaternaeNeonatal36comoinstrumentoparaabuscadesoluçõessustentáveisegarantiadeco-responsabilizaçãogovernamentaledasociedade.EstePactoconstitui-seempolíticadeEstadoaté2015etemporobjetivoarticularosatoressociaishistoricamentemobilizadosemtornodamelhoriadaqualidadedevidademulheresecrianças,commonitoramentoporumaComissãoNacional.ÉconsideradopelaOrganizaçãodasNaçõesUnidas(ONU)ummodelodemobilizaçãoediálogosocialparapromoçãodosobjetivosdomilênio.
Em2005,oMinistériodaSaúdeapresentouaAgenda de Compromissos com a Saúde Integral da Criança e a Redução da Mortalidade Infantil. Oobjetivodaagendaéapoiaraorganizaçãodeumaredeúnicaintegradadeassistênciaàcriança,identificandoasprin-cipaisdiretrizesaseremseguidaspelasinstânciasestaduaisemunicipais.Odocumentopropõeumconjuntodeaçõesorganizadasemlinhasdecuidadoabrangendoacriançaintegralmenteparaquesesupereadesarticulaçãoentreosníveisdeatenção,garantindoacontinuidadedaatenção37.
OsprincipaiseixosdaslinhasdecuidadoelencadasnaAgendaenvolvem:onascimen-tosaudável(anticoncepçãoeconcepção,prevenção,diagnósticoetratamentodasDST/Aids,saúdedosadolescentes,atençãopré-natal,partoepuerpérioeurgência,emergênciamaternaeneonatal);ascriançasmenoresdeumano(cuidadoscomorecém-nascido-RN,acompanhamentodoRNderisco,triagemneonatal,aleitamentomaterno,saúdeeminstituiçõesdeeducaçãoinfantileatençãoàsdoençasprevalentes)easde1a6anose7a10anos(saúdeeminstituiçõesdeeducaçãoeatençãoàsdoençasprevalentes)37.
Em2006,areduçãodamortalidadeinfantilcomopolíticadegovernofoiratificadaaoserincluídaentreasprioridadesoperacionaisdoPactopelaVida.EssePactocontémumconjuntodecompromissossanitários,expressosemobjetivosdeprocessoseresultados
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS94
ederivadosdaanálisedasituaçãodesaúdedoPaísedasprioridadesdefinidaspelosgovernosfederal,estaduaisemunicipais38.
Em2008,foilançadopeloMSo“MaisSaúde:DireitodeTodos”,umambiciosoprogramacontemplando73medidase165metas.EsseconjuntodeiniciativasbuscaaprofundareatualizarosobjetivosdacriaçãodoSUS,comnovosdesafiosedimensões.Noeixo“Pro-moçãodaSaúde”umadasmedidasvoltadasparaascriançaséaimplantaçãodapolítica“BrasileirinhosSaudáveis:primeirospassosparaodesenvolvimentonacional”.Essapolíticaprevêaçõesdepromoçãoemonitoramentoparagestantesecriançasdezeroacincoanos39.
Atualmente,aÁreadeSaúdedaCriança,considerandooscompromissosassumidospeloGovernoBrasileiroemdefesadacriança1,assimcomoodiagnósticoepidemiológicodascondiçõesdesaúdedacriançabrasileira,elegeucomoprioritáriasasseguinteslinhasdecuidado:Incentivoequalificaçãodavigilânciadocrescimentoedesenvolvimento;atençãoàsaúdedorecém-nascido;promoção,proteçãoeapoioaoaleitamentomaterno;vigilânciadamortalidadeinfantilefetal;eprevençãodeviolênciasepromoçãodaculturadepaz37.ÉimportantesalientarqueoBrasiléumdospoucospaísesquepossuemumapolíticanacionaldepromoção,proteçãoeapoioaoaleitamentomaterno.
Apesardasdiversasintervençõesdirecionadasàsaúdedamulheredacriança,norma-tizadaseimplementadasnastrêsesferasdegovernoeemtodososníveisdecomplexidadedosistemadesaúde,háumadificuldadeconcretanacompreensãodasPolíticasNacionaisdeSaúdeconsiderandoosmúltiplosrecortesutilizadosbaseadosnotipodeproblemade saúde, no tipo de serviço de atenção (urgência/emergência, pequenos hospitais,etc.),emáreasdeatenção(saúdebucal,portadordedeficiência,etc.)ouemsegmentospopulacionais(criança,adolescente,mulher,idoso,etc.)13.Todosestesrecorteslançammãodeinstrumentosnormativosquetentamuniformizarnormasesparsasanteriores.Noentanto,osdiferentesrecortesdaspolíticascomcoletâneasdenormas,permanecemcomplexosededifícilcompreensão,exigindomuitasvezesaleituradediversasnormasparaumadequadoentendimento.
AÁreaTécnicadeSaúdedaCriança,apesardasuahistória,nãotemumaPolíticaNa-cionalpublicadapeloMinistériodaSaúdecomotêm,porexemplo,asPolíticasNacionaisdeAlimentaçãoeNutriçãoedeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico.Asnormassãomaisfragmentadasedispersasemváriasportarias.
Entreaspolíticas,programaseaçõesquedispõemdeinstrumentosnormativosoulegislaçãoespecíficoscomrepercussõesnasaúdedacriança,valedestacaraimplantaçãodoAlojamentoConjunto40,41,aHumanizaçãodoPré-nataleNascimento42,oMétodoMãeCanguru43,aIniciativaHospitalAmigodaCriança44,45,osBancosdeLeiteHumano46,47,asNormasparacomercializaçãodealimentosinfantis48,aTriagemNeonatal49,oProjetoNascer–relacionadoàtransmissãoverticaldasífilis/HIV50,asUnidadesdeCuidadosIntensivoseIntermediáriosNeonatais51,adistribuiçãodaCadernetadeSaúdedaCriançaatodasascriançasnascidasemterritóriobrasileiro52,avigilânciaaoóbitoinfantilefetal,aRedeNorte-NordestedeSaúdePerinatal53,aRedeAmamentaBrasil54,entreoutras.AtabelaaseguirlistaalgumasregulamentaçõesimportantesparaaatençãoàSaúdedaCriança.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 95
Tabela 3.1 Legislações importantes para Política de Saúde da Criança
Ano Tema Legislação Definições
1973 Imunização Lei no 6259
Institui o sistema nacional de vigilância epidemiológica e Imunização estabelecendo normas técnicas referentes à notificação de doenças e funcionamento do programa de imunização.
1977 Imunização Portaria MS no 452 Define vacinas obrigatórias para menores de um ano (contra tuberculose, poliomielite, difteria, tétano e coqueluche).
1982 Alojamento Conjunto Portaria no 18 do Inamps / MS Obrigatoriedade do alojamento conjunto.
1986 Alojamento Conjunto Portaria do Ministério da Educação – MEC
Obrigatoriedade do alojamento conjunto em hospitais universitários.
1988Norma de comercialização dos substitutos do leite materno
Aprovação, Pelo Conselho Nacional de Saúde, da norma para comercialização de alimentos para lactentes (Resolução nº 5)
Código Internacional de Comercialização de substitutos do leite materno.
1988 Constituição Federal Promulgação da constituição Assegura a licença-maternidade e paternidade (120 e 5 dias, respectivamente).
1988 Banco de Leite Humano Portaria MS no 322 Regula a instalação e funcionamento dos Bancos de Leite Humanos.
1990Norma de comercialização dos substitutos do leite materno
Aprovação do código de defesa do consumidor.
Artigos da Norma de comercialização de alimentos para lactentes.
1990 Estatuto Lei Federal nº 8069 Aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente.
1992Norma de comercialização dos substitutos do leite materno
Aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, do novo texto da norma para comercialização de alimentos para lactentes (Resolução no 31)
Item específico sobre o uso de bicos e mamadeiras.
1992Norma de comercialização dos substitutos do leite materno
Acordo Mundial entre a Unicef e a OMS, com a associação internacional de fabricantes de alimentos
Cessar o fornecimento gratuito ou a baixo custo de leites artificiais a maternidades e hospitais.
1993 Alojamento Conjunto Portaria GM / MS nº 1016. Aprova as normas básicas para implantação do alojamento conjunto.
1994Norma de comercialização dos substitutos do leite materno
Publicado Parecer nº 62/94 da consultoria jurídica do Ministério da Saúde.
Redefine as penalidades para as infrações à Norma.
1994 Hospital amigo da criança Portaria MS nº 1113 Assegura que o pagamento de 10% a mais sobre a assistência ao parto.
1994 Hospital amigo da criança Portaria SAS/MS nº 155 Estabelece diretrizes e normas do hospital amigo da criança.
1994 Atendimento ao recém-nascido Portaria SAS/MS nº 96
Define o atendimento ao recém-nascido na sala de parto quanto ao pagamento do pediatra e neonatologista.
Continua
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS96
Ano Tema Legislação Definições
1994 Triagem Neonatal Resolução CNS/MS no 146
Indica aos Conselhos de Saúde que desenvolvam política para realização dos screening neonatal para diagnóstico precoce da fenilcetonúria e do hipotiroidismo congênito, para o alojamento conjunto e utilização do cartão da criança a partir do nascimento.
1996 Transmissão vertical e aleitamento materno Portaria GM/MS no 2415
Determina medidas para prevenção da contaminação pelo HIV por intermédio do aleitamento materno.
1998 Gestação de Alto Risco Portaria GM/MS no 3016Institui o Programa de Apoio à implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para atendimento à gestante de alto risco.
1998 Unidade de Terapia Intensiva Portaria GM/MS no 3432 Estabelece critérios de classificação entre as
diferentes Unidades de Terapia Intensiva.
1999 Cuidados Intermediários neonatais Portaria GM no 1091
Cria a unidade de cuidados Intermediários neonatal no âmbito do SUS para atendimento ao recém-nascido de médio risco.
2000 Humanização no Pré-Natal e Nascimento
Portaria GM/MS no 569, 570, 571 e 572
Institui o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – PHPN e os componentes Incentivo à Assistência Pré-Natal, Organização, Regulação e Investimentos na área de Assistência Obstétrica e Neonatal, sistemática de pagamento a assistência ao parto e garantia da presença de pediatra na sala de parto.
2000 Atendimento ao Recém-nascido Portaria GM no 072
Inclui na tabela de procedimentos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) o atendimento ao recém-nascido de baixo peso.
2000 Método Mãe Canguru Portaria GM/MS nº 693 Aprova a norma de orientação para a implantação do Método Mãe Canguru.
2001 Triagem Neonatal Portaria MS nº 822 Cria o Programa Nacional de Triagem Neonatal.
2001 Maus tratos contra criança Portaria MS nº 1968 Dispõe sobre a comunicação de casos suspeitos de maus tratos contra criança.
2002 Banco de Leite Humano Portaria GM/MS no698 Define a estrutura e as normas de atuação e funcionamento dos Bancos de Leite Humano.
2002 Transmissão vertical do HIV e sífilis Portaria GM/MS nº 2104 Institui no âmbito do SUS o Projeto
Nascer Maternidades.
2002 Registro Civil de nascimento Portaria GM/MS nº 938 Inclui na tabela de procedimentos do SIH/SUS
o incentivo ao registro civil de nascimento.
2002 Triagem Neonatal Portaria GM/MS nº 1069
Define mecanismos de ampliação do acesso dos portadores triados no programa de Triagem Neonatal ao tratamento e acompanhamento das doenças diagnosticadas.
2002 Gestação de alto risco Portaria GM/MS nº 1343Inclui na tabela de procedimento do SIH/SUS atendimento da gestante de alto risco em hospitais de referência.
2003 Urgências Portaria GM/MS nº 1863 Institui a Política de Atenção às Urgências.
2003 Urgências Portaria GM/MS nº 1864Institui o componente Pré-hospitalar Móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências (Samu).
2003 Aleitamento Materno Portaria GM/MS nº 1893 Institui 1º de outubro como o Dia Nacional de Doação do Leite Humano.
Continua
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 97
Ano Tema Legislação Definições
2003 Transmissão Vertical Portaria GM/MS nº 1930
Qualifica estados para o recebimento de recursos adicionais para disponibilização da fórmula infantil às crianças expostas ao HIV verticalmente.
2004 Ações Interssetoriais Portaria Interministerial no 2509Dispõe sobre atribuições e normas de ofertas de ações de saúde aos beneficiários do programa Bolsa Família.
2004 Hospital amigo da criança Portaria SAS/MS nº 756 Estabelece normas para habilitação do hospital amigo da criança.
2004 Saúde Auditiva Portaria GM/MS nº 2073 Institui a Política Nacional de Atenção Auditiva.
2004 Saúde Auditiva Portaria SAS/MS nº 587 e 589 Normatizam a organização e implantação das Redes estaduais de Atenção À Saúde Auditiva.
2004 Prevenção do Óbito Infantil Portaria GM/MS nº 1258 Institui o Comitê Nacional de Prevenção
do Óbito Infantil e Neonatal.
2005 Atenção ao Parto Portaria GM/MS nº 2418 Regulamenta a presença do acompanhante para mulheres gestantes.
2005 Caderneta da Criança Portaria GM/MS nº 964Aprova Resolução Mercosul/GMC no 04/05 e seu anexo “Informação básica comum para caderneta de saúde da criança”.
2005 Caderneta da Criança Portaria GM/MS nº 1058 Institui a disponibilização gratuita da caderneta de saúde da criança.
2005 Brinquedoteca Portaria GM/MS nº 2261 Estabelece as diretrizes de instalação e funcionamento de Brinquedotecas.
2006Normas para comercialização de alimentos para lactentes
Lei no 11.265 Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância.
2006 Banco de Leite Humano Resolução RDC no 171 Dispõe sobre o regulamento técnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano.
2006 Imunização Portaria GM/MS no 1602 Institui os calendários de vacinação da criança, adolescente, adulto e idoso.
2006 Banco de Leite Humano Portaria GM/MS no2193 Define a estrutura e funcionamento dos Bancos de leite Humanos.
2007Normas para comercialização de alimentos para lactentes
Lei no 11.474Altera Lei no 11265 que regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância.
2007 Método Mãe Canguru Portaria GM/MS no 1683 Aprova norma para implantação do Método Mãe Canguru.
2007 Aleitamento Materno Portaria GM/MS no 2160 Institui o Comitê Nacional de Aleitamento Materno.
2008 Aleitamento Materno Portaria GM/MS nº 2.799 Institui a Rede Amamenta Brasil.
2008 Aleitamento Materno Portaria SAS/MS no 9 Altera critério 8 das normas para habilitação da IHAC.
2008 Saúde Perinatal Portaria GM/MS nº 2.800 Institui a Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal.
AFigura3.1mostraumalinhadotempocomastaxasdemortalidadeinfantilno
BrasileasaçõesdesenvolvidasnaÁreadaSaúdedaCriança,assimcomoaçõesdemaiormagnitudeparaampliaçãodoacessoequalificaçãodosserviçosparaapopulaçãoemgeral,masquetiveramespecialinfluêncianamelhoriadasituaçãodesaúdeinfantil.
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS98
Fig
ura
3.1
Li
nha
do t
empo
– S
aúde
da
Cri
ança
PSF
Proteção à criança no cenário Nacional
e Internacional Aspectos do SUSPolítica de Saúde da Criança
Alo
jam
ento
C
onju
nto
0102030405060708090TM
I
PNI –
Pro
gram
a N
acio
nal d
e Im
uniz
ação
TMI –
Tax
a de
Mor
talid
ade
infa
ntil
PAIS
C –
Pro
gram
a de
Ass
istê
ncia
Inte
gral
à S
aúde
da
Cri
ança
PAIS
M -
Pro
gram
a de
Ass
istê
ncia
Inte
gral
à S
aúde
da
Mul
her
IHA
C –
Inic
iati
va H
ospi
tal A
mig
o da
Cri
ança
PRM
I – P
rogr
ama
de R
eduç
ão d
a M
orta
lidad
e In
fant
ilA
IDPI
– A
tenç
ão In
tegr
ada
às D
oenç
as P
reva
lent
es n
a In
fânc
iaU
CI –
Uni
dade
de
Cui
dado
s In
term
ediá
rios
PHPN
– P
rogr
ama
de H
uman
izaç
ão d
o Pr
é-na
tal
ECA
– E
stat
uto
da C
rian
ça e
do
Ado
lesc
ente
PAC
S –
Prog
ram
a de
Age
ntes
Com
unit
ário
s de
Saú
dePS
F –
Prog
ram
a de
Saú
de d
a Fa
míli
aPA
B –
Pis
o da
Ate
nção
Bás
ica
NO
AS
– N
orm
a O
pera
cion
al d
e A
ssis
tênc
ia à
Saú
dePR
OES
F –
Proj
eto
de E
xpan
são
da E
stra
tégi
a Sa
úde
da F
amíli
a
Prog
ram
a N
acio
nal
de In
cent
ivo
ao
Ale
itam
ento
Mat
erno
PAIS
C/
PAIS
Nor
ma
de
Com
erci
aliz
ação
de
Subs
titu
tos
do L
eite
M
ater
no
Banc
o de
Lei
te
Hum
ano
Dec
lara
ção
d
e A
lma
Ata
IHA
CPN
IPR
MI
Sist
emas
Es
tadu
ais
de
refe
rênc
ia à
ge
stan
te d
e al
to r
isco AID
PI
UC
I Neo
nata
l
PHPNTria
gem
N
eona
tal
Proj
eto
Nas
cer
Age
nda
de S
aúde
da
Cri
ança
Pact
o pa
ra R
eduç
ão
da M
orta
lidad
eM
ater
na e
Neo
nata
l
Rede
A
mam
enta
Br
asil
Rede
Nor
te
Nor
dest
e de
Sa
úde
peri
nata
l
Con
stit
uiçã
oFe
dera
lPR
OES
F
Exti
nção
do
INA
MPS
ECA
PAB
Polít
ica
Nac
iona
l de
Med
icam
ento
s G
enér
icos
NO
AS/
01
Pact
o pe
la
Vid
a
Fom
e Ze
ro
Met
as d
o
Milê
nio
Leis
Org
ânic
asda
Saú
dePAC
S
Dec
lara
ção
M
un
dia
l da
Cri
ança
Com
unid
ade
Solid
ária
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 99
Distribuição da oferta de serviços no Brasil em período recente
NestasduasdécadasdeexistênciadoSUS,observou-seumcrescimentoconsiderávelno número de estabelecimentos de saúde, fruto das políticas governamentais, porémaindacomdistribuiçãoheterogêneaentreasregiõeseosestados.Dopontodevistageraldosestabelecimentosdesaúde,osdadosdaspesquisasAMSde1976a2005mostraramincrementodonúmerodeestabelecimentospúblicoseprivadosquerealizamatendimentoambulatorialedeemergência.Observando-seosperíodosanterioreposterioraoSUS,ocrescimentofoide1.550estabelecimentosaoanoentre1976e1989ede2.481estabele-cimentosaoanoentre1989e2005(Tabela3.2).
Tabela 3.2 Número de estabelecimentos de saúde de acordo com as pesquisas AMS de 1976, 1989, 1999 e 2005. Brasil e Regiões.
Região
Ano Crescimento anual de estabelecimentos
1976 1989 1999 2005 1976 – 1989 1989 – 2005
Norte 565 2580 4645 5528 143,9 173,4
Nordeste 3484 10499 16265 22834 501,1 725,6
Sudeste 5662 12656 21484 28371 499,6 924,4
Sul 2669 6979 9819 13113 307,9 360,8
Centro-Oeste 753 2117 3921 7158 97,4 296,5
Brasil 13133 34831 56134 77004 1549,9 2480,8
Fonte: Pesquisa AMS – 2005
Entreosestabelecimentosquerealizaminternações,operíodode1976a1989foidecrescimento,tantonosetorpúblicoquantonoprivado,comdestaqueparaopúblico55.Entreosanosde1992e1999,tambémhouvecrescimentodestesestabelecimentos,sendoqueosetorpúblicocresceu24,9%enquantoosserviçosprivadostiveramumareduçãode2,8%.Nestemesmoperíodo,foiobservadoumaumentodaparticipaçãodosestabeleci-mentosmunicipais,reflexodapolíticadedescentralizaçãodosserviçosdesaúdecriadaapósaimplantaçãodoSUS7.
Noquedizrespeitoàatençãoàcriança,aseleçãoeaobservaçãodetraçadoresdaes-truturaerecursoshumanossinalizammudançasnopadrãodeassistênciaobservadonoPaís.Aestruturafoiavaliadapelaobservaçãodedoisindicadores,berçospormilnascidosvivoseleitosdeUTIinfantilpor100.000criançasentre0e10anos.
O indicadorberçospor1.000NV,calculadopara relativizaraofertadeberçosdeacordocomanecessidadedeterminadapelanatalidadenasunidadesfederativasdoBrasil,
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS100
apresentareduçãoemseteEstados,trêssãodaRegiãoNorte,doisdaNordesteedoisdaCentro-Oeste.Nosdemaisestadosoindicadoraumentaquandocomparadososanosde1998e2004(Figura3.2).
Figura 3.2 Taxa de berços por 1.000 NV nos Estados e Regiões do Brasil, 1998 e 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Regi
ão N
orte
Ro
ndôn
ia
Acr
e A
maz
onas
Ro
raim
a Pa
rá
Am
apá
Toca
ntin
s Re
gião
Nor
dest
e M
aran
hão
Piau
í C
eará
Ri
o G
rand
e do
Nor
te
Para
íba
Pern
ambu
co
Ala
goas
Se
rgip
e Ba
hia
Regi
ão S
udes
te
Min
as G
erai
s Es
píri
to S
anto
Ri
o de
Jan
eiro
Sã
o Pa
ulo
Regi
ão S
ul
Para
ná
Sant
a C
atar
ina
Rio
Gra
nde
do S
ul
Regi
ão C
entr
o-O
este
M
ato
Gro
sso
do S
ul
Mat
o G
ross
o G
oiás
D
istr
ito
Fede
ral
Bras
il
1998 2004
Umfatoraserconsiderado,noentanto,éaquedadastaxasdefecundidadeexpe-rimentadasnoPaís,principalmentenasRegiõesSuleSudeste.A importantereduçãodonúmerodenascidosvivosnessasregiõespermiteumcrescimentodataxadeberçosmesmoquandoonúmeroabsolutodosberçoséreduzido.EmalgunsestadosdaRegiãoNorteocrescimentododenominador(númerodenascidosvivosnosserviçosdesaúde),quaseanulaocrescimentodonúmeroabsolutodeberçosquepodeservistonomapadavariaçãoabsoluta(Figura3.3).Aquedadataxaentre1998e2004,emalgunsestadosdaRegiãoNorte,indicaqueoaumentodosberçosnaregiãonãofoisuficienteparain-crementarataxadeberçospornascidosvivos,oquepodeterocorridopeloaumentodaprocurapelosestabelecimentosparaarealizaçãodoparto.Noentanto,amaiorreduçãodataxadeberçosnaRegiãoNorte,ocorridaemRoraima,podeseratribuídaaumarealreduçãodosberços,comopodeservistonaFigura3.3.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 101
Figura 3.3 Variação absoluta e relativa de berços nos estados brasileiros entre 1998 e 2004
Variação absoluta Variação relativa
Redução > 380 berços
Redução < 380 e > 180 berços
Redução < 180 e > 0
Aumento < 80 berços
Aumento > 180 berços
Redução relativa
Aumento relativo até 30%
Aumento relativo até 70%
Aumento relativo até 100%
Aumento relativo maior que 100%
HáumareduçãodonúmerodeberçosemtodososestadosdasRegiõesSul,Centro-OesteeSudestecomexceçãodoEstadodoEspíritoSanto.Omapadavariaçãorelativadosberçosofereceumamelhorvisualização(Figura3.3).AreduçãodosberçosacompanhaareduçãodosleitosdeumaformageralnoBrasil,queduranteoperíodode1992a2005foiacimade18%7.UmfatoraserconsideradonessadiscussãoéareduçãodonúmerodeAutorizaçõesdeInternaçõesHospitalares(AIH)ocorridaapartirde1995,comopartedaestratégiadereadequaçãodomodelodeatenção.Nesseano,oquantitativodeAIHdestinadasaosestadospassoude11%para9%dapopulaçãoresidenteestimadapeloIBGE56,oqueinduziuofechamentodeleitosemtodooPaís.
NãoforamidentificadosparâmetrosparaavaliarataxadeberçosdisponíveisparaosNV.APortariaGM1.001colocaparâmetroparaaexistênciadeleitosobstétricos57efoifeita,aqui,umaaproximaçãode0,87berçosparacadaleitodeobstetrícia(87%,deacor-docomoSistemadeInformaçõesHospitalares58)eaproporçãodeNVnapopulação*.
* Nota: na construção do parâmetro de berços considerou-se uma taxa de leitos de obstetrícia de 43 a 63 leitos por 100.000 habitantes e uma proporção de 2% dos nascidos vivos (NV) em relação à população total (relação entre NV Sinasc e população do IBGE para o ano de 1999). Desta forma, considerando 37,4 – 54,8 berços para cada 2.000 NV (2% de 100.000 hab.) ˜ 19 – 27 por 1.000 NV. 0,87 berços para cada leito de obstetrícia: 43 – 63 leitos por 100.000 hab. seria equivalente a 37,4 – 54,8 berços para cada 2.000 NV (2% de 100.000 hab.) ˜ 19 – 27 por 1.000 NV.
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS102
Oparâmetrodeberçosresultantevariouentre19a27berçospor1.000NV.AfaixaverdenaFigura3.2mostraoparâmetroemrelaçãoàstaxasdeberçosnasregiõeseestadosbrasileiros.Neleépossívelobservarque,naRegiãoNorte,apenasdoisestadosestavamdentrodafaixaem2004.
OnúmerodeleitosdeUTIinfantilemestabelecimentosqueprestamserviçosaoSUSteveaumentoemquasetodasasUFdoPaís.OsmapasdaFigura3.4apresentamosestadosdeacordocomataxadeleitosdeUTIinfantilpor100.000crianças.OsestadosdasRegi-õesSul,SudesteeCoentro-Oestemostram,emsuamaioria,taxaselevadas.(Figura3.4).
Figura 3.4 Taxa de leitos de UTI infantil por 100.000 crianças nos estados brasileiros em 1998 e 2004
1998 2004
Até 2,30
2,31 – 4,50
4,51 – 6,80
6,81 – 9,20
9,21 e mais
NaanálisedosberçoseleitosdeUTIinfantiléimportanteobservar,apartirdosda-dosdaAMS2005,adistribuiçãodeserviçosfinanciadospeloSUSeserviçosprivados.NasRegiõesNorteeNordeste,aproporçãodeberçosprivadosnosestabelecimentosqueprestamserviçosaoSUSécercade7%e6%,respectivamente,enquantonasRegiõesSul,SudesteeCentro-Oesteaproporçãodeberçosprivadosédeaproximadamente14%,11%e12%,respectivamente.ParaosleitosdeUTIinfantil,aRegiãoSudesteteveomaiorper-centualdeleitosprivados(19%),seguidodoNordeste(15%),Sul(14%),Centro-Oeste(12%)eNorte,comomenorpercentual(5%).Dessaforma,asmaioresproporçõesdeberçosprivadosnasregiõesmaisdesenvolvidaséumdosfatoresquecontribuiparaas
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 103
diferençasobservadasnaanálisedesseequipamentodeumaformageral.JáemrelaçãoaosleitosdeUTIinfantilchamaatençãooelevadopercentualdeleitosprivadosnoNordeste.
Aavaliaçãodaofertadosserviçosconsiderouaindaadisponibilidadedealgunsequi-pamentosutilizadosnaatençãoprimáriaenamédia/altacomplexidade.Aindefiniçãodeparâmetrosparaaexistênciadetaisequipamentosdificultaaavaliaçãodaoferta.Noentanto,éobservadoumaumentodataxaemquasetodososestadosentre1998e2004,commelhoriasignificativanasRegiõesNorteeNordestedoPaís.
AFigura3.5apresentaoestetoscópiodePinard/Dopplerfetalcomoequipamentotra-çadordaatençãoàgestante.OsestadosdoNorteeNordeste,queem1998apresentavamtaxasmuitobaixasdosequipamentosestetoscópiodePinard/dopplerfetal,apresentammelhoria em 2004. O crescimento da disponibilidade de equipamentos mais básicosrelacionadosàexpansãodaatençãoprimária temumexemplosignificativonaFigura3.6,comocrescimentodonúmerodeotoscópios.Oaumentodataxadeequipamentosrespirador/ventiladorinfantil(Figura3.7),representaaqualificaçãodaatençãodemaiorcomplexidade às crianças. Mesmo com o aumento observado para os equipamentosmencionadosemestadosdasRegiõesNorteeNordestedoPaísasmaiorestaxasaindaseconcentramnasregiõesSuleSudeste.
Figura 3.5 Taxa de equipamentos (Estetoscópio de Pinard/Doppler fetal) por 1.000 NV nos estados brasileiros em 1998 e 2004.
1998 2004
Até 5,0
5,1 – 10,0
10,1 – 20,0
20,1 – 30,0
30,1 e mais
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS104
Figura 3.6 Taxa de equipamentos (Otoscópios) por 10.000 crianças nos estados brasileiros em 1998 e 2004.
Figura 3.7
1998 2004
Até 2,50
2,51 – 4,50
4,51 – 6,50
6,51 – 10,00
10,01 e mais
Taxa de equipamentos (Respirador/Ventilador Infantil) por 10.000 crianças nos estados brasileiros em 1998 e 2004.
1998 2004
Até 0,50
0,51 – 1,00
1,01 – 1,50
1,51 – 2,00
2,01 e mais
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 105
Emrelaçãoàdisponibilidadederecursoshumanos,foianalisadaavariaçãopercen-tualdeobstetras,pediatras,enfermeiraseparteirasrepresentandoaatençãoaopartoeàcriança.AdistribuiçãodemédicosdeumaformageralnoPaísédesigual,commaioresconcentraçõesnasregiõeseestadosmaisdesenvolvidoseconomicamente.Asmaioresoportunidadeseducacionaiseaprópriaconcentraçãodosserviçosdesaúdenessasloca-lidadessãofatoresimportantesainfluenciaressadistribuição.Estima-sequenasregiõesSuleSudesteestãoquase80%dasvagasemprogramasderesidênciamédicadoBrasil.Dadaatendênciadessesprofissionaisapermaneceremnolocaldetreinamento,estefatorparecefundamentalparaadesigualdadeexistente59.
OsdadosdaspesquisasAMSde1998e2004mostramqueocorreuumaumentononúmeroginecologistas-obstetrasemtodososestadosdaRegiãoNorte,aqualtemtidoumdéficithistóricodemédicos.Emnoveestadosbrasileirosocorreuumavariaçãonegativanonúmerodeobstetras,trêsnoSudeste,trêsnoNordeste,doisnoCentro-OesteeumnoSul.Onúmerodepediatrastambémtevevariaçãonegativaemnoveestados,cincodosquaisnaRegiãoNordeste.Essareduçãodosobstetrasepediatrasemalgunsestadospodeestarrelacionadaàquedadafecundidadee/oucomamigraçãodessesprofissionaisparaaEstratégiadeSaúdedaFamília,influenciadapelomaiorincentivorelacionadoaesta(Figura3.8).
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS106
Figura 3.8 Variação percentual de recursos humanos nos estados brasileiros entre 1998 e 2004
Ginecologista-obstetra Pediatra
Enfermeiro
Variação negativa
0 – 20%
21 – 50%
51 – 100%
Acima de 100%
Comrelaçãoaonúmerodeenfermeiros,aampliaçãodaatençãoprimáriaéumfatorprimordialparaoaumentoobservadoemtodooPaísnoperíodoestudado.Em15estadosoaumentodonúmerodeenfermeirosfoiigualoumaiorque100%.Dentreestes,13sãodasRegiõesNorte,NordesteeCentro-Oeste(Figura3.8).
Onúmerodeparteiras institucionaisreduziunagrandemaioriadosestados,compercentuaisdequedasignificativos,sendoimportanteressaltarqueestassãoparteirascadastradasemalgumestabelecimentodesaúde,oqueapontaparaaqualificaçãodaassistênciaaopartoinstitucional.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 107
Figura 3.9 Variação percentual de parteiras nos estados brasileiros entre 1998 e 2004
Ginecologista-obstetra
Redução maior que 75%
Redução entre 75 e 30%
Redução de 30 a variação nula
Variação positiva
Considerações finais
ForammuitososavançosnaPolíticadeSaúdedaCriançanoBrasilnosúltimos20anos.Tantodopontodevistanormativoquantodaimplementaçãodeprogramaseações,essafoiumaáreadedestaqueecomresultadosimportantes,demonstradosporumconjuntodeindicadores,entreosquaissedestacaaacentuadaquedadataxademortalidadeinfantil.
AanálisedeindicadoresdaofertadeserviçosdesaúdeparaogrupoinfantilnoPaístambémseapresentacomoumaopçãoimportante,tendoemvistaapossibilidadedeidentificardesigualdadesnestaatenção,quepodemestarrelacionadasàmanutençãodediferentestaxasdemortalidadenasregiõeseestadosbrasileiros.
AobservaçãodosresultadosdaPesquisadaAssistênciaMédico-Sanitárianosanosde1999e2005mostrouaampliaçãodeaspectosdaestruturanasregiõesmaispobresdoPaísemboraaindapersistamasdesigualdades.Aquedanataxadefecundidade,ocorridacommaiorforçanasRegiõesSudesteeSuldoPaís,foiacompanhadaporumareduçãodeberçoserecursoshumanosanalisados.
AampliaçãodaatençãoprimárianoPaísduranteos20anosdeSUS,aincorporaçãodafilosofiadoPAISCeodesenvolvimentodeoutrasiniciativasparecetertidopesoim-portantenaevoluçãoobservada.
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS108
Referências Bibliográficas1 Unicef.Relatóriodasessãoespecialdaassembléiageraldasnaçõesunidassobreacriança.As
metasdasnaçõesunidasparaomilênio.NovaYork:OrganizaçãodasNaçõesUnidas;20022 Unicef.Situaçãomundialdainfância.Sobrevivênciainfantil.NovaYork:Organizaçãodas
NaçõesUnidas;20083 VictoraCG.Intervençõesparareduziramortalidadeinfantilpré-escolarematernanoBrasil.
RevBrasEpidemiol.2001;4(1):3-53.4 Brasil.Constituição(1988).ConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasil.Brasília,DF:Senado
Federal;1988.5 Brasil.Lein.8080de19desetembrode1990.Dispõesobreascondiçõesparaapromoção,
proteçãoerecuperaçãodasaúde,aorganizaçãoeofuncionamentodosserviçoscorrespondentesedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,20set.1990.
6 Brasil.Lein.8142de28dedezembrode1990.1.DispõesobreaparticipaçãodacomunidadenagestãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)esobreastransferênciasintergovernamentaisderecursosfinanceirosnaáreadasaúdeedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,31dez.1990.
7 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Estatísticasdasaúde:assistênciamédico-sanitária2005.RiodeJaneiro:IBGE;2006.
8 KessnerDM,KalkC,SingerJ.Assessinghealthquality–acasefortracer.NewEnglJMed.1973;288:189-94.
9 DonabedianA.Selectingapproachestoaccessingbyperformance.AnIntroductiontoqualityassuranceinhealthcare.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.p.45-57.
10 AguiarRAT,OliveiraVB.Asreformasnaáreadasaúde:aemergênciadosistemaúnicodesaúdeeaspropostasdemudançasdomodeloassistencial.In:AlvesCRL,AlmeidaMR,editors.Saúdedafamília:cuidandodecriançaseadolescentes.BeloHorizonte:Coopmed;2003.p.1-14.
11 UNICEF,OrganizaçãoMundialdeSaúde.DeclaraçãodeAlma-Ata.In:Conferênciainternacionalsobrecuidadosprimáriosdesaúde,1978,Alma-Ata,Cazaquistão,UniãodasRepúblicasSocialistaSoviéticas.Brasília:OMS,UNICEF;1979.
12 OsisMJMD.PAISM:ummarconaabordagemdasaúdereprodutivanoBrasil.CadSaúdePública.1998;1(supl.14):25-32.
13 Brasil.ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.AssistênciademédiaealtacomplexidadenoSUS.ColeçãoProgestores–paraentenderagestãodoSUS.Brasília:CONASS;2007.
14 Brasil.MinistériodaSaúde.Programanacionaldeincentivoaoaleitamentomaterno–PNIAM.Brasília:MinistériodaSaúde;1991.
15 ReaMF.TheBraziliannationalbreastfeedingprogram:asuccessstory.IntJGynecolObstet.1990;31:79-82.
16 Brasil.MinistériodaSaúde.Instrumentogerencialdasaúdedamulher,dacriançaedoadolescente:avaliação,sistemadeinformaçãoeprogramação.Brasília:MinistériodaSaúde;1995.
17 LanskyS,FrançaE,IshitaniL,PerpétuoIHO.EvoluçãodamortalidadeinfantilnoBrasil–1980a2005.in MinistériodaSaúde.SaúdeBrasil,2009.
18 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Acompanhamentodocrescimentodedesenvolvimento.3ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.
19 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Aleitamentomaternoeorientaçãoalimentarparaodesmame.3ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 109
20 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Assistênciaecontroledasdoençasdiarréicas.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.
21 Brasil.Ministériodasaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Assistênciaecontroledasinfecçõesrespiratóriasagudas(IRA).2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.
22 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Controlededoençaspreveníveisporimunização.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.
23 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI.Assistênciaintegralàsaúdedacriança.Guiadomonitor–módulos1a5.Brasília:MinistériodaSaúde;1988.
24 FormigaJFNF.PolíticasdesaúdereprodutivanoBrasil:umaanálisedoPAISM.In:DíazJ,editor.SaúdesexualereprodutivanoBrasil:dilemasedesafios.SãoPaulo:HUCITEC;1999.
25 Brasil.MinistériodaSaúde.Metasdacúpulamundialemfavordainfânciaavaliaçãodemeiadécada,1990–1995.Brasília:MinistériodaSaúde;1997.
26 Brasil.MinistériodaSaúde.SituaçãodacriançanoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;[cited200030nov.];Availablefrom:http://www.saúde.gov.br/programas/scriança/criança/situação.htm.
27 Brasil.Leifederaln.8069de13dejulhode1990.Dispõesobreoestatutodacriançaedoadolescenteedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,16jul.1990.
28 LannesR.Responsabilidadepartilhada–opapeldasinstânciasdoSUSnaorganizaçãodaassistênciaperinatal.Tema.1999(17):2-5.
29 MedinaMG,AquinoR.Avaliandooprogramadesaúdedafamília.In:SousaMF,editor.OssinaisvermelhosdoPSF.SãoPaulo:HUCITEC;2002.
30 Brasil.ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.Atençãoprimáriaepromoçãodasaúde.ColeçãoProgestores–ParaentenderagestãodoSUS.Brasília:CONASS;2007
31 Brasil.MinistériodaSaúde.NormaOperacionaldoSUS/NOB-SUS96.Dispõesobreapromoçãoeconsolidaçãodoplenoexercício,porpartedopoderpúblicomunicipaledoDistritoFederal,dafunçãodegestordaatençãoàsaúdedosseusmunícipios.DiárioOficialdaUnião,6nov.
32 Brasil.MinistériodaSaúde.Projetoparareduçãodamortalidadenainfância.Brasília:MinistériodaSaúde;1995.
33 Brasil.MinistériodaSaúde.Avaliaçãodoprojetoparareduçãodamortalidadenainfância–PRMI.Brasília:MinistériodaSaúde;1995.
34 PelianoAMTM,RezendeLFL,BeghinN.Comunidadesolidária,estratégiadecombateàfomeepobreza.RevistaPlanejamentoePolíticasPúblicas.1995;12.
35 Brasil.MinistériodaSaúde.Atençãointegradaàsdoençasprevalentesnainfância.Brasília:MinistériodaSaúde;[cited200001dez.];Availablefrom:http://www.saúde.gov.br/programas/scriança/criança/aidpi.htm.
36 Brasil.MinistériodaSaúde.Pactonacionalpelareduçãodamortalidadematernaeneonatal.Brasília:MinistériodaSaúde;2004[cited200821nov.];Availablefrom:http://dtr2002.saude.gov.br/proesf/Site/Arquivos_pdf_word/pdf/Pacto%20Aprovado%20na%20Tripartite.pdf.
37 Brasil.MistériodaSaúde.Agendadecompromissosparaasaúdeintegraldacriançaereduçãodamortalidadeinfantil.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
38 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.399.Defineasdiretrizesoperacionaisdopactopelasaúde.DiárioOficialdaUnião,23fev.2006.
39 Brasil.MinistériodaSaúde.Maissaúdedireitodetodos,2008-2011.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
40 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaINAMPS/MSn.18de1982.Instituiaobrigatoriedadedoalojamentoconjunto.
Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS110
41 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1016.InstituioalojamentoconjuntoemhospitaisematernidadesdoSUS.DiárioOficialdaUnião,01set.1993.
42 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.569.Instituioprogramadehumanizaçãonopré-natalenascimento–PHPN.DiárioOficialdaUnião,08jun.2000.
43 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.693.Aprovanormaparaorientaçãoparaimplantaçãodométodomãecanguru,destinadoaofereceratençãohumanizadaaoRNdebaixopeso.DiárioOficialdaUnião,06jun.2000.
44 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/SASn.155.EstabelecediretrizesenormasdoHospitalAmigodaCriança.DiárioOficialdaUnião,15set.1994.
45 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/SASn.756.EstabelecenormasparaoprocessodehabilitaçãodoHospitalAmigodaCriança.DiárioOficialdaUnião,17dez.2004.
46 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.322.Aprovanormasgeraissobrebancodeleitehumano.DiárioOficialdaUnião,27mai.1988.
47 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2193.Defineestruturaeatuaçãodosbancosdeleitehumano.DiárioOficialdaUnião,15set.2006.
48 Brasil.Lein.11.265de03dejaneirode2006.Regulamentaacomercializaçãodealimentosparalactentesecriançasdeprimeirainfânciaetambémprodutosdepuericulturacorrelatos.DiárioOficialdaUnião,04jan.2006.
49 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.822.InstituinoâmbitoSistemaÚnicodeSaúde,oprogramanacionaldetriagemneonatal.DiárioOficialdaUnião,07jun.2001.
50 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2104.InstituinoâmbitodoSUSoProjetoNascer-Maternidades.DiárioOficialdaUnião,21nov.2002.
51 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1091.CriaaunidadedeCuidadosIntermediáriosneonatal,noâmbitodoSUS,paraoatendimentoaorecém-nascidodemédiorisco.DiárioOficialdaUnião,26ago.1999.
52 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1058.Instituiadisponibilizaçãogratuitadacadernetadesaúdedacriança.DiárioOficialdaUnião,05jul.2005.
53 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2800.Instituiaredenorte–nordestedesaúdeperinatal.DiárioOficialdaUnião,19nov.2008.
54 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2.799.InstituiaredeamamentaBrasil.DiárioOficialdaUnião,19nov.2008.
55 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Estatísticasdasaúde:assistênciamédico-sanitária1988.RiodeJaneiro:IBGE;1990.
56 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/SASn.15.DiárioOficialdaUnião,03mar.1995.57 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1101.Estabeleceosparâmetrosdecobertura
assistencialnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde.DiárioOficialdaUnião,13jun.2002.58 Brasil.MinistériodaSaúde.InternaçõesHospitalaresdoSUS.Internaçõesporprocedimentos
obstétricos,1999.Brasília:MinistériodaSaúde;1999[cited200901fev.];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/piuf.def..
59 PóvoaA,AndradeMV.DistribuiçãogeográficadosmédicosnoBrasil:umaanáliseapartirdeummodelodeescolhalocacional.CadSaúdePública.2006;22(8):1555-64.
4 Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Regina Coeli Viola
Sumário
4 Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 111Resumo 113Introdução 113Método 114Resultados e Discussão 114Atenção ao Parto 122Conclusão 128Referências 129
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 113
Resumo
Introdução:Ahistóricasituaçãodediscriminaçãodasmulheresnasociedadebra-sileira,assimcomosuasespecificidadesbiológicas,apontamanecessidadedepolíticaspúblicasdesaúdedirecionadasparaessesegmentopopulacional.Objetivos:Analisarasmudançasnomodelodeatençãoàsaúdedamulher,preconizadopeloGovernoFederal,comênfaseparaaspolíticasdeprevençãoevigilânciadaviolência,nos20anosdeSiste-maÚnicodeSaúde(SUS)edescreverasmudançasnacoberturadasaçõesdeatençãoaopré-natal,parto,puerpérioeplanejamentoreprodutivo.Métodos: PesquisadocumentalcombaseemmaterialpublicadopeloGovernoFederal,bemcomobalançoserelatóriosdegestãoelaboradospelaÁreaTécnicadeSaúdedaMulherdoMinistériodaSaúde.Re-visõesdedadosrelativosàatençãoobstétricaeaoplanejamentofamiliarsãoprovenientesdaspesquisasnacionaissobredemografiaesaúdedacriançaedamulher,promovidaspeloMinistériodaSaúde.Resultados e conclusão: NosvinteanosdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)amulherpassaateracessoaumagamadeserviçosqueexpressamabuscapelaintegralidadedaatençãoàsuasaúde.Asaçõesgovernamentaisvoltadasparaasmulherestêminíciocomoaçõespontuais,sãosistematizadasemprogramaverticaletornam-sepolíticanacional,acompanhandoaevoluçãodosistemapúblicodesaúde.Deumaconcepçãorestritaaociclogravídico-puerperal,aelaboração,aexecuçãoeaavaliaçãodaspolíticasnacionaisdesaúdedamulherpassamasernorteadaspelaperspectivadegênero,deraça,deetnia,degeração,deorientaçãoeidentidadesexual,contemplandoaparticipaçãodasociedadecivilorganizadaedediferentessetoresgovernamentais.
Palavras-chaves:SaúdedaMulher;Políticapública;SistemaÚnicodeSaúde(SUS).
Introdução
Ahistóricasituaçãodediscriminaçãodasmulheresnasociedade,reforçadaporou-trasquestõescomopobreza,raça,etnia,orientaçãosexualegeração,assimcomosuasespecificidadesbiológicas,fazemcomqueasmulheressejammaisvulneráveisacertasdoençasecausasdemorte.Frenteaisso,ficaevidenteanecessidadedepolíticaspúblicasdesaúdedirecionadasparaessesegmentopopulacional.
Oobjetivodestetrabalhoéanalisarasmudançasnomodelodeatençãoàsaúdedamulher,preconizadopeloGovernoFederal,comênfaseparaaspolíticasdeprevençãoevigilânciadaviolência,nos20anosdeSistemaÚnicodeSaúde(SUS).
Estetrabalhoaborda,ainda,asmudançasnacoberturadasaçõesdeatençãoaopré-natal,parto,puerpérioeplanejamentoreprodutivoquenãoforaminseridasemoutroscapítulosdestapublicação.
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS114
Método
Paraorelatodaevoluçãodaspolíticaspúblicasdesaúdevoltadasparaasmulheres,foirealizadapesquisadocumentalcombaseemmaterialpublicadopeloGovernoFede-ral,bemcomobalançoserelatóriosdegestãoelaboradospelaÁreaTécnicadeSaúdedaMulherdoMinistériodaSaúde.
Osdadosrelativosàatençãoobstétricaeaoplanejamentofamiliarsãoprovenientesdaspesquisasnacionaissobredemografiaesaúdedacriançaedamulher,promovidaspeloMinistériodaSaúdeacadadezanos,queestãoinseridasnoprojetoMeasureDHS,conduzidoemescalaglobal.
APesquisaNacionalsobreSaúdeMaterno-InfantilePlanejamentoFamiliar(PNSMI-PF),realizadaem19861,elegeucomopopulaçãoalvotodasasmulheresde15a44anosdeidade,independentementedoestadocivil,eresidentesnosdomicíliosvisitados,oquepodeacarretaralgumprejuízoparaacomparaçãocomasdemaispesquisasrealizadasqueutilizaramcomopopulaçãoalvotodasasmulheresde15a49anos.Entreasreferidaspesquisasobservam-sediferençasnasvariáveislevantadas,oqueimpedeacomparabili-dadeparaasduasdécadasnaíntegra.
TambémsãoutilizadosdadosdosSistemasdeInformaçõesAmbulatoriais(SIA/SUS)eHospitalares(SIH/SUS)doSUS,gerenciadospeloDatasus,edoSistemadeInforma-çõesdeNascidosVivos(Sinasc),gerenciadopelaCoordenaçãoGeraldeInformaçõeseAnáliseEpidemiológica(CGIAE),daDiretoriadeAnálisedaSituaçãodeSaúde(Dasis),daSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS),todosdoMinistériodaSaúde.
Resultados e Discussão
A saúde da mulher e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil
Em1988,oMinistériodaSaúdecelebravaquatroanosdeimplantaçãodoProgramadeAssistênciaIntegralàSaúdedaMulher(PAISM),quemarcavaumarupturaconceitualcomosprincípiosnorteadoresdaspolíticasdesaúdeparaasmulheres,baseadosemsuaespecificidadebiológicaenoseupapelsocialdemãe.
OPAISMfoielaboradoematençãoaosreclamosdomovimentodemulheresefe-ministas,tendoincorporadocomoprincípiosediretrizesaspropostasdeintegralidadeeequidadedaatenção,bemcomodehierarquizaçãoeregionalizaçãodosserviços,nomesmoperíodoemqueoMovimentodeReformaSanitáriaconstruíaoarcabouçocon-ceitualqueembasariaaformulaçãodoSUS.
Concebidocomoprogramavertical,oPAISMpreconizavaqueosserviçosdesaúdefossemdotadosdemeiosadequados, articulando-seosesforçosdoGovernoFederal,estadosemunicípios.Objetivavaorganizara“assistência integralclínico-ginecológica
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 115
eeducativa,voltadasparaoaprimoramentodocontrolepré-natal,doparto(incluindooestímuloàamamentação,oalojamentoconjuntoeopartodomiciliarrealizadoporparteirastradicionais)epuerpério;aabordagemdosproblemaspresentesdesdeaado-lescênciaatéaterceiraidade;ocontroledasdoençassexualmentetransmitidas;docâncercérvico-uterinoemamário,eaassistênciaparaconcepçãoecontracepção”.DestacavaqueoMinistériodaSaúde,interagindocomasdemaisinstituiçõespúblicasdosetor,atuariabuscandoaexpansãoeconsolidaçãodarededeserviçosbásicosdeprestaçãodeaçõesintegradasdesaúde,dandoênfaseematividades-chave,identificadasmediantecritériosepidemiológicos.
Noâmbitofederal,asaçõesgerenciaisdoPAISMeramexecutadaspelaCoordenaçãodeSaúdedaMulherqueerapartedaCoordenaçãoMaterno-infantil,refletindoadificuldadeinstitucionalpararompercomantigosparadigmas.NoqueconcerneaoMinistériodaSaúde,paraestegrupopopulacional,osprimeirosseteanosapósacriaçãodoSUSforammarcadospelaelaboraçãodemódulosparasensibilizaçãodegestoreseprofissionaisdesaúde.Tambémforamelaboradasasprimeirasediçõesdasnormastécnicasdasaçõespreconizadasesobrevigilânciaepidemiológicadamortematerna,materiaiseducativos,instrucionais,módulosdeavaliaçãodoprogramaeinstrumentosderegistroqueserviamdebaseparaasaçõesdedesenvolvimentoderecursoshumanos.Adistribuiçãosimbólicademétodosanticoncepcionaiscomrecursosdeorganismosinternacionais;apromoçãodepesquisaseapromoçãodeeventosparadebaterquestõesdemaiorrelevâncianessecampotambémforamrealizadas.AestratégiadeCentroDocenteAssistencialfoiimple-mentadaparaaumentaroimpactodasaçõesdedesenvolvimentoderecursoshumanos,reduzindocustos.
Em1989,teveinícionopaísaorganizaçãodeserviçosparaprestaratençãoàsaúdedasmulhereseadolescentesemsituaçãodeviolênciasexual,poriniciativasmunicipais,oquecontribuiuparadarmaisvisibilidadeaotema.
Oâmbitofederalapresentou,aofinaldessaprimeiradécada,dificuldadesedescon-tinuidadenoprocessodeassessoriaeapoioaosestadosemunicípiosparaodesenvol-vimentodoPAISM.Apartirde1998,asaúdedamulherpassouaserconsideradaumaprioridadedegoverno.Nesseano,aCoordenaçãodeSaúdedaMulherfoidesvinculadadaCoordenaçãoMaterno-infantil,quefoiextinta.
Em2001,reconhecendoasdificuldadesparaconsolidaçãodoSUSeaslacunasqueaindaexistiamnaatençãoàsaúdedapopulação,oMinistériodaSaúdeeditouaNormaOperacionaldeAssistênciaàSaúde2,quenaáreadasaúdedamulherestabeleceuparaosmunicípiosagarantiadasaçõesbásicasmínimasdepré-natal,puerpério,planejamentofamiliareprevençãodocâncerdecolouterino.Paragarantiroacessoàsaçõesdemaiorcomplexidade,previaaconformaçãodesistemasfuncionaiseresolutivosdeassistênciaàsaúde,pormeiodaorganizaçãodosterritóriosestaduais.
Noperíodode1998a2002,oMinistériodaSaúdetrabalhounaperspectivaderesolu-çãodeproblemas,mantendocomoáreasprioritárias:areduçãodamortalidadematerna(atençãoobstétrica,anticoncepçãoevigilânciaepidemiológica);areduçãodamortalidade
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS116
femininaporcausasevitáveis(comoocâncerdecolodoúteroeprevençãoetratamentodasDST/Aids)eaintroduçãodeaçõesparaprevençãoetratamentodeagravosresultantesdaviolênciacontramulheres.
Obalanço institucionaldasaçõesrealizadasnoperíodoconsiderouqueaatuaçãosobreoutrasáreasestratégicas,dopontodevistadaagendaampladesaúdedamulhereatransversalidadedegêneroeraça,ficouprejudicada.Noentanto,identificaquehouveavançonosentidodaintegralidade,umavezqueosproblemasnãoforamtratadosdeformaisoladaehouveaincorporaçãodaviolênciasexualcomotemanovo.
Emrelaçãoàviolênciadomésticaesexual,esseperíodofoimarcadopelacriaçãodaCâmaraTemáticasobreViolênciacontraaMulher,compostaporespecialistas;pelaela-boraçãodaprimeiraediçãodanormatécnicadePrevençãoeTratamentodosAgravosResultantesdaViolênciacontraasMulhereseAdolescentes;epelofinanciamentode10projetosparaorganizaçãodeserviçosdeatençãoàsmulheresemsituaçãodeviolência.
AatuaçãodoMinistériodaSaúdenocampodasaúdedamulher,nosquatroanosseguintes,ganhadestaquecomolançamento,em2004,daPolíticaNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedaMulher(PNAISM)3,queadotacomoprincípiosahumanizaçãoeaqualidadedaatençãoqueimplicamnapromoção,reconhecimento,erespeitodosdireitoshumanosdasmulheres,dentrodeummarcoéticoparaagarantiadasaúdeintegraleseubem-estar.
OprocessodeelaboraçãodaPNAISMrefleteumadasgrandesmarcasdessagestão–aatuaçãoarticuladaintraeintersetorialmente,semdescuidardaparceriacomossetoresorganizados da sociedade civil. O documento da política traz a assinatura de outrosórgãosdegoverno,marcadamente,aSecretariaEspecialdePolíticasparaasMulhereseaSecretariaEspecialdePromoçãodaIgualdadeRacial,eaparticipaçãodomovimentodemulheresefeministas,domovimentodemulheresnegrasedetrabalhadorasrurais,sociedadescientíficas,entidadesdeclasse,especialistasdaárea,gestoresdoSUSeagênciasdecooperaçãointernacional.
Estapolíticareafirma,nassuasdiretrizes,algunsprincípiosdoSUS.AsprincipaisdiretrizesdaPNAISMestãoapresentadasnoTabela4.1.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 117
Tabela 4.1 Principais diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher4.
1. A elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher deverão nortear-se pela perspectiva de gênero, de raça e de etnia, e pela ampliação do enfoque rompendo-se as fronteiras da saúde sexual e da saúde reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher;
2. A gestão da política de atenção integral à saúde deverá estabelecer uma dinâmica inclusiva, para atender demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os níveis assistenciais;
3. O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três níveis gestores, de acordo com as competências de cada um, garantir as condições para a execução da política de atenção integral à saúde da mulher;
4. A atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço, no estabelecimento de relações com pessoas singulares, seja por razões econômicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientações sexuais, entre outros. O atendimento deverá nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem discriminação de qualquer espécie e sem imposição de valores e crenças pessoais;
5. No processo de elaboração, execução e avaliação das políticas de atenção integral à saúde da mulher deverá ser estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada, em particular do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuição técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher;
6. No âmbito do Setor Saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir o ajuste às diferentes realidades regionais.
APNAISMbuscaconsolidarosavançosnocampodosdireitossexuaisereprodutivos,comênfasenamelhoriadaatençãoobstétrica,naatençãoaoabortamentoinseguro,navigilânciaepidemiológicadamortematerna,noplanejamentofamiliarenocombateàviolênciadomésticaesexual.Eagregaaprevençãodasdoençassexualmentetransmissíveis,otratamentodemulheresvivendocomHIV/Aids;dasportadorasdedoençascrônico-degenerativasedecâncerginecológico.
Apolíticapreencheantigas lacunasao introduzirasaçõesdeatençãoàmulhernoclimatério;comqueixasginecológicas;areproduçãohumanaassistida;asaúdementalegênero;esegmentosdapopulaçãofemininahistoricamentealijadosdaspolíticaspúbli-cas,taiscomo:mulheresemsituaçãodeprisão,mulheresnegras,índias,trabalhadorasdocampoedacidade,naterceiraidade,lésbicasebissexuais,mulheresemeioambiente(asduasúltimassãoaçõesquenãoconstamnotextodapolítica,masforamefetivamentetrabalhadas).
Tambémcontemplaoapoioàparticipaçãodomovimentodemulheresnoprocessodeelaboração,execuçãoeavaliaçãodapolíticadeatençãointegralàsaúdedamulher,peloreconhecimentodesuacontribuiçãotécnicaepolíticanocampodosdireitosedasaúdedamulher.
FoinesseperíodoqueoMinistériodaSaúdedeuinícioàcooperaçãotécnicacomoutrospaísesnocampodareduçãodamortalidadematernaedaviolência,eadotouapolíticadeformaçãoderecursoshumanospormeiodosPólosdeEducaçãoPermanente.
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS118
ValedestacarqueoPlanodeAçãodaPNAISM,paraoperíodode2004-20075,noquetangeàatençãoobstétrica,contemplaaçõesinovadoras,taiscomo:
• o lançamentodaPolíticaNacionaldeDireitosSexuaiseDireitosReprodutivoselaboradapelosdiferentessetoresgovernamentaisenvolvidoscomaquestão;
• oPactoNacionalpelaReduçãodaMortalidadeMaterna,estratégiaque integraosdiferentessetoreseinstânciasdegovernoàumamplolequedeorganizaçõesrepresentativasdasociedadecivilparadarrespostasabrangentesemultisetoriaisàesseseventos;e
• aexpansãoequalificaçãodebancosdesangueedosserviçosdeatendimentomóveldeurgência.
Noquedizrespeitoàatenção integradaehumanizadaàsmulhereseadolescentesemsituaçãodeviolênciadomésticaesexual, teminício,nesseperíodo,aorganizaçãodanotificaçãocompulsóriadoscasosdeviolênciacontramulhereseéintensificadaacriaçãodeserviçosdesaúde, incorporandooconceitoderede.Esses serviçosdevematuardeformaarticuladacomosdiversossetores,serviçoseorganizaçõesque,diretaouindiretamente,contribuemcomaassistência,aexemplodasDelegaciasdaMulheredaCriançaeAdolescente,InstitutosMédico-Legais,MinistérioPúblico,asestruturasdoSistemaÚnicodeAssistênciaSocial(SUAS),sociedadescientíficas,casas-abrigo,gruposdemulheres,creches,entreoutros.Incluem,ainda,asaçõesdeprevençãoasDST/Aids,dahepatiteBedagravidez;promovendooempoderamentofemininoeanão-repetiçãodoscasosdeviolência.
Assim,nesseperíodo,observam-seavançosnosentidodaintegralidade;dapromoçãodemudançasdeparadigmas,particularmente,daatençãoobstétricaedocâncercérvico-uterino;edainstitucionalizaçãodaPNAISM,tendoinícioodesenvolvimentodeaçõesvoltadasparaosetordesaúdesuplementarsobreotema.
Aindaem2004,aSecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres3,daPresidênciadaRepública,promoveuaIConferênciaNacionaldePolíticasparaasMulheres,queen-volveudiretamentemaisde120milmulheresbrasileiras,detodoopaís.Estaconferênciaconstituiuummarcohistóricoparaaconsolidaçãodaspolíticaspúblicasparaasmulheresbrasileiras,colocando-ascomopartesdeumaPolíticadeGoverno.
Em2007,oPlanoIntegradodeEnfrentamentodaFeminizaçãodaAidseoutrasDSTeoPactoNacionaldeEnfrentamentodaViolênciacontraMulheres6,produtosdaparceriaentreoMinistériodaSaúdeeaSecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres,mostramaincorporaçãodoconceitodereduçãodasvulnerabilidades.
JáaPolíticaNacionaldePlanejamentoFamiliar,lançadanomesmoano,apresentaumadiretrizdeatuaçãojuntoaosetorprivado,pormeiodoProjetoFarmáciaPopular,paragarantiraampliaçãodacoberturadessaaçãodesaúde.
Comrelaçãoàviolência,noperíodode2007-2008,foramintensificadososesforçosparaaorganizaçãode270serviçosparaaatençãointegralàsaúdedamulhereode-senvolvimentodeestratégiapara institucionalizaçãodesta linhadeação,agregandoaviolênciacontraasmulheresàreduçãodamortalidadematernaeaocontroledocâncer
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 119
docolodeúteroedamama,indicadoresdoPactopelaVida,queéocompromissoentreosgestoresdoSUSemtornodeprioridadesqueapresentamimpactosobreasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileira.
NoIIPlanoNacionaldePolíticasparaasMulheres7,publicadoem2008,oscapítulos“Saúdedasmulheres,direitossexuaisedireitosreprodutivos”e“Enfrentamentodetodasasformasdeviolênciacontraasmulheres”espelhamoscompromissosassumidospeloMinistériodaSaúdecomodesenvolvimentodeumconjuntodeaçõespara:
• institucionalizarapolítica(publicaçãodaportariaqueregulamentaavigilânciaepidemiológicadamortematernaeaqueregulamentaofuncionamentodosser-viçosdeatençãoaoparto);
• aprofundarosprocessosdemudançasdeparadigmas;• efetivaraspolíticaslançadasnoanoanterior;• iniciare/ouconsolidaraorganizaçãodaatençãoàsaçõesdesaúde,introduzidasnos
quatroanosanteriores,buscandoaintegralidade(climatério,queixasginecológicas,saúdementalegênero,reproduçãohumanaassistida,mulheresemsituaçãodeprisão,mulheresnegras,índias,mulhernaterceiraidade,lésbicasebissexuais);e
• incorporarnovossegmentospopulacionais,taiscomo:mulhercomdeficiência,transexuais,ciganas,mulheresvivendonarua,mulheresdocampoefloresta.
Osdoisúltimosanosdestadécadacaracterizam-sepelaincorporaçãodaidentidadedegêneroeapreocupaçãocomareduçãodavulnerabilidade,comodiretrizesnaelabo-raçãodaspolíticasnacionaisdesaúdedamulher,ampliandocadavezmaisolequedeaçõesdesaúdeofertadas,contribuindoparaqueasmulheresbrasileirasavancemnassuasconquistas,naperspectivadasaúdecomodireitodecidadania.
Pré-natal
Noperíodode1996a2006,anteseapósacriaçãodoSUS,houveumadiminuiçãoconsiderávelnaporcentagemdemulheresquenãohaviamrealizadonenhumaconsultadepré-natal,passandode26%para1,3%,segundoaspesquisasnacionaisdedemografiaesaúde1,8,9.
Nessemesmoperíodo,houveaumentonarealizaçãodeaomenosseisconsultasdepré-natal,conformerecomendaçãodoMinistériodaSaúde,passandode66%para77%dasgestações.AcoberturamaiselevadafoiobservadanaregiãoSudeste(84,7%)eamaisbaixanaRegiãoNorte(61%)8,9.
Oacessoaopré-natalvemsemantendomaiornoextratourbanodoquenorural.Em2006,asproporçõesdemulheresquenãorealizaramnenhumaconsultanomeiourbanoenoruralforam0,8e3,6%,respectivamente,edasquerealizarampelomenosseisconsultasforam80%e66%,respectivamente9.
Noperíodode1996-2006,foiobservadoumaumentonaproporçãodegestantesquerealizaram a primeira consulta de pré-natal no primeiro trimestre, passando de 66%
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS120
para83%dasgravidezes.AproporçãomaiselevadafoiobservadanaRegiãoSul(87%),enquantoamaisbaixafoinaRegiãoNorte(74%)8,9.
Nomesmoperíodo,otempomédiodegestaçãonaprimeiraconsultapassoude2,9para2,3mesesparaoPaíscomoumtodo.AsmédiasmaiselevadasforamobservadasnasRegiõesNorte(2,7meses)eNordeste(2,6meses)8,9.
Ressaltam-seosavançosnaadesãoaocartãopré-natal.Em1996,51%dasgestantesentrevistadasportavamocartãodagestante,enquantoem2006estaproporçãopassoupara94,5%8,9.
ATabela4.2mostraaevoluçãodadistribuiçãopercentualdenascidosvivossegundoaidadegestacionalàépocada1ªconsultapré-natal,pornúmerodeconsultasdepré-natalrealizadapelamãeeexistênciadecartãodepré-natal,considerandooscincoanosanterioresàsentrevistas1,8,9.
Tabela 4.2 Distribuição percentual de nascidos vivos segundo número de consultas de pré-natal realizada pela mãe e existência de cartão de pré-natal.
Informações sobre o pré-natal
Ano da entrevista
1986 (%) 1996 (%) 2006 (%)
Com pré-natal 74 85,6 98,7
Com 4 consultas ou mais (a) 77,0 90,0
Com 6 consultas ou mais (a) 66,0 77,0
Com cartão (a) 51,0 94,5
(a) Dado não disponível no relatório da PNSMIPF 1986.Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9 (dados referentes aos cinco anos anteriores às entrevistas).
APNDS2006demonstraqueéuniversaladeterminaçãodapressãoarterialseguidadatomadadepesoduranteasconsultasdepré-natal,poisessesprocedimentosforamrealizadosemmaisde98%dasgravidezes, independentementedascaracterísticasso-ciodemográficasavaliadas.Ressalta-sequeestesresultadossereferemàrealizaçãodosprocedimentosempelomenosumaoportunidadeaolongodopré-natal9.
Oexamedeurinaémenosreferido(86,3%)doqueosexamesdesangue(91,3%)emtodasassituaçõesanalisadas.Em61,8%dasgestações,amulherfoiinformadasobreamaternidadedereferênciaparaoparto9.
ATabela4.3apresentaadistribuiçãopercentualdenascidosvivoscujasmãesfizerampelomenosumaconsultadepré-natal,segundoatividaderealizadanopré-natal,referenteaoscincoanosanterioresàentrevista9.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 121
Tabela 4.3 Distribuição percentual de nascidos vivos cujas mães fizeram pelo menos uma consulta de pré-natal, segundo atividade realizada durante o pré-natal (2001-2006).
Atividade 2006 (%)
Foi pesada 98,5
Foi medida a pressão arterial 99,2
Fez exame de sangue 91,3
Fez exame de urina 86,3
Foi informada sobre a maternidade a que deveria ir no momento do parto 61,8
Fonte: PNDS, 2008 (dados considerando os cinco anos anteriores à entrevista).
AsinformaçõesdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)nosúltimosanostambémmostramumincrementoconsideráveldonúmerodeconsultaspré-natalrealizadaspormulheresquerealizamopartonoSUS,conformeindicadonaTabela4.4.
Tabela 4.4 Razão entre o número de consultas de pré-natal e partos no SUS, Brasil e Regiões – 1995 a 2007.
Regiões
Anos
995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004* 2005 2006 2007
Norte 1,1 1,2 1,5 1,6 1,9 2,9 3,1 3,6 4,2 3,3 5,5 5,7 6,6
Nordeste 0,8 1,0 1,2 2,0 2,1 2,4 2,6 3,2 4,0 3,3 4,3 5,1 5,5
Sudeste 1,4 2,0 2,9 4,5 4,9 5,7 5,8 5,8 6,6 5,2 6,4 6,3 6,4
Sul 2,2 2,3 2,5 3,5 3,6 4,4 4,8 4,6 5,1 4,3 5,1 5,2 5,4
Centro-Oeste 1,9 1,9 2,2 4,2 4,7 4,2 5,2 5,3 5,6 3,7 6,7 6,6 8,5
Brasil 1,2 1,6 2,0 3,1 3,5 4,0 4,2 4,4 5,1 4,1 5,4 5,7 6,2
Fonte: SIA/SIH – Datasus – MS* No ano de 2004 ocorreram eleições municipais.
Apesardosavançosemtermosdecoberturadopré-natalecaptaçãoprecocedasges-tantes,aqualidadedaatençãodevesermelhorada.Essanecessidadeéevidenciadapelaincidênciadesífiliscongênita,pelofatodassíndromeshipertensivasviremsemantendocomoaprimeiracausademortematernaeaindapelamortalidadeporcausasperinataisrepresentarocomponentemaisexpressivodasmortesnoprimeiroanodevida,estandointimamenteligadaàqualidadedaatençãoprestadaduranteopré-natal,nopartoeaorecém-nascido.
Puerpério
Noperíodode1996a2006,foiobservadoumaumentonacoberturadaatençãoaopuerpérioquepassoude28%para39%dasgestantes,evidenciando,entretanto,queamesmaaindanãoestáconsolidadanosserviçosdesaúde8,9.
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS122
Atenção ao Parto
No Brasil, historicamente, a assistência obstétrica tinha um forte componente denascimentosdomiciliares.Apartirdadécadade1940,teveiníciooprocessodeinstitu-cionalizaçãodoparto,tornandoopartoumeventomédico.
Adespeitodosavanços,atransferênciadospartosparaoambientehospitalarinstitu-cionalizouprocedimentosquesetornaramrotinamesmoantesdeteremsuaefetividadecomprovada.Alemdisso,práticasadequadasparaumbomacompanhamentodotrabalhodeparto,comoousodopartograma,nãosãorealizadas.Esseconjuntodeatitudescon-tribuiuparaaconstruçãodomodelodeatençãoobstétricaatual,quesecaracterizapelaintensamedicalizaçãoepelasintervençõesdesnecessárias,que,comfrequência,geramiatrogenias.Porvezes,ocorreaindaoisolamentodagestantedeseusfamiliares,afaltadeprivacidadeeodesrespeitoàsuaautonomia.
Reflexodessatendênciafoiocrescimentodastaxasdecesárea,quealcançaramva-loresaltosemmuitosestadosbrasileirosaindanadécadade1980.APNMIPFrealizadaem19861 identificouumataxadecesáreade31,6%paraoBrasil.Acesárearealizadaporrazõesclínicastemumgrandepotencialdereduziramorbimortalidadematernaeperinatal.Noentanto,oexagerodesuapráticapodeterefeitooposto10.Essaprofundadistorçãonapráticamédicabrasileiraédeterminadapormúltiplosfatores–históricos,estruturais,conjunturais–eexpressamasinter-relaçõesentreasquestõesdegêneroeapráticamédica.
Entreosfatoresdeterminantesrelacionadosàinstituiçãoeaosmédicos,destacam-se:omaiorpagamentodoshonoráriosprofissionaisparaacesáreapeloInamps,aeconomiadetempo,ainsegurançademédicosdevidaatreinamentoobstétricoinsatisfatório,earealizaçãoclandestinadalaqueaduratubárianomomentodoparto.APNDS,realizadaem1996,mostrouquequatroemcadacincodaslaqueadurasdetrompaforamrealizadasduranteacesariana8.
Apósanosdestaprática,instituiu-seumaculturapró-cesáreanapopulaçãoemgeraleentreosmédicos,fortalecendoacriaçãodemitosemtornodessapráticacirúrgica.
Astaxas(%)decesáreatantonoSUS,comonaSaúdeSuplementar,vêmaumentandoprogressivamentedesde1999,colocandoopaísnaposiçãodecampeãoouvice-campeãomundialdeoperaçõescesarianas10.
NoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),ondesãoatendidos76%dototaldepartos,astaxasdecesáreaaumentaramde25%em1999para32%em2007(Figura4.1).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 123
Figura 4.1 Evolução das taxas de cesárea (%) no SUS, segundo regiões brasileiras, 1999-2007.
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
1999 2000
Brasil
Sudeste
Norte
Sul
Nordeste
Centro-Oeste
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: Sinasc/CGIAE/DASIS/SVS/MS *1996 = Dados preliminares
Nosetordesaúdesuplementar,ataxadecesáreaaumentoude64,5%em2003para83,7%em200611.
Ataxa(%)totaldecesáreas–incluindoSUSeserviçosprivados–erade40%em1996,reduziupara37%em1999eaumentoupara45%em20061(Figura4.2).
1 Nos vinte anos que antecedem a PNDS 2006 verifica-se um aumento gradual na cobertura de atenção ao parto até atingir a universalidade (PNMIPF 1986, PNDS 1996 e 2006).
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS124
Figura 4.2 Evolução das taxas (%) de cesárea (SUS e serviços privados) segundo regiões brasileiras, 1996 – 2006
20
25
30
35
40
45
50
55
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006*
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Fonte: Sinasc/CGIAE/DASIS/SVS/MS *1996 = Dados preliminares
APNDS2006revelaumaquestãoquetemagravadooquadrodaatençãoaopartonoBrasil:ofatodessaatençãonãoservistacomoobjetodeumtrabalhoemequipe.Agrandemaioriadospartosfoiassistidapormédico(89%).Poroutrolado,aenfermeiraobstetra,profissionalresponsávelpeloatendimentoaopartonormalemváriospaíses,époucoencontradanocenáriodospartosnoBrasil,conduzindoapenas8,3%doscasos,fatomaisfrequentenasregiõesNorte(21%)eNordeste(14%)9.
As maiores percentagens de parto domiciliar foram observadas na região Norte(7,5%),entremulherescomnenhumaescolaridade(8,4%)eentreaquelasquenãorea-lizaramconsultasdepré-natal(32%),sugerindoqueessasmulheresnãotêmacessoaosbenssociais.Essespartosgeralmentesãoacompanhadosporparteirastradicionaisqueenfrentamdificuldadesnarealizaçãodoseutrabalho,principalmente,porquenãotêmvínculosformaiscomosserviçospúblicosdesaúde9.
SegundoosdadosdaPNDS2006,oproblemadaperegrinaçãodasmulheresnomomen-todopartovemsendosuperado,umavezque90%dosnascimentosocorreramnoprimeiroserviçoprocurado,comdestaqueparaaregiãoSul,ondeestaporcentagemfoide96%9.
No que concerne aos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde paragarantirumaatençãohumanizadaaoparto,aPNDS2006mostraqueapenas28%dasgestantestiveramacessoamedidasfarmacológicasenãofarmacológicasparaoalíviodadore16%àpresençadeacompanhantenomomentodoparto9.
Aprobabilidadedeumamulherteradoratenuadanotrabalhodepartofoiaproxima-damente60%maiornosistemaprivadodoquenopúblico.Menosde10%dasmulherespuderamcontarcomumacompanhantenoSUS,comparadoa35%nosistemaprivado9.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 125
Asduaspráticasapresentam-semaisfrequentescomaelevaçãodaidade,masnãocomoaumentodonúmerodefilhos.Osdiferenciaisregionaiseurbano/ruraissóforammarcantesnoquedizrespeitoaoalíviodador:enquantonoSudeste42%dasmulheresorelataram,noNorteeNordeste,apenas17%e16%ofizeram,respectivamente9.
SegundoaPNDS2006,em76%dasgestaçõesopartofoirealizadonoSUS,sendoamaiorcoberturanaregiãoNordeste(86%)eamenornoSudeste(70%).Aescolaridadeseapresentacomoodiferencialmaismarcantedarealizaçãodaassistêncianosistemapúblicoouprivadonomomentodoparto:osetorprivadoesuplementardesaúderespondeuporquase81%dospartosdemulherescom12oumaisanosdeestudo,enquantooSUSres-pondeuporpelomenos86%dospartosdemulherescommenosdenoveanosdeestudo9.
Planejamento Reprodutivo
NoBrasil,oconhecimentodemétodosanticoncepcionaisvemsemantendopratica-menteuniversal,observando-seumaumentogradualdonúmerodemétodosconhecidos,sendoosmétodosmodernosmaisdisseminadosdoqueostradicionais,desdeoiníciodadécadade19801,8,9.
ConformeaPNDS20069,onúmeromédiodemétodosconhecidoséemtornode10.Acamisinhamasculinaeapílulasãoosmétodosmaiscitados,mostrandograndediferençaemcomparaçãocomosresultadosencontradosem1986,quandoapílulaeaesterilizaçãofemininaseapresentavamcomoosmétodosmaisconhecidos.
APNDS2006mostraque81%dasmulheresemidadefértilfazemusodeanticoncep-cionais.Umgrandeaumentofoiverificadonos20anosanterioresàpesquisa,dadoqueaprevalênciaobservadaem1986foide66%.Estaprevalênciaéconsideradaextremamentealtasecomparadacomadeoutrospaísesquejáatingirambaixosníveisdefecundidade,comoéocasodoBrasil1,9.
Ousodeanticoncepcionais,segundootipodemétodo,paratodasasmulheresemidadefértileparamulheresemidadefértilunidasaumcompanheiro,noperíodode1986a2006sofreuumamudançaprofundadepadrão(Tabela4.5).
Tabela 4.5 Proporção (%) de mulheres em idade fértil (total e mulheres atualmente unidas) fazendo uso de algum método anticoncepcional, Brasil, 1986, 1996 e 2006.
Grupo de mulheres
Ano
1986* (%) 1996** (%) 2006** (%)
Mulheres em idade fértil (MIF) 43,5 55,4 67,8
MIF atualmente unidas 65,8 76,7 80,6
*População de 15 a 44 anos. **População de 15 a 49 anos.Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9.
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS126
Em1986,osprincipaismétodoscontraceptivosutilizadospormulheresemidadefértilunidaseramlaqueadurastubárias(27%)epílula(25%;Tabela4.6).Em1996,observou-seumaumentodaprevalênciadaesterilizaçãopara40%ediminuiçãodousodapílulapara20%1,8.
APNDS2006mostraque29%dasmulheresemidadefértilunidasestavamesterili-zadas,25%utilizavampílulas,12%recorriamàcamisinhamasculina,5%tinhamcom-panheirovasectomizado,4%faziamusodeinjetáveis,2%DIUeapenas3%utilizavammétodostradicionais9.
Houveumareduçãosignificativanopercentualdemulhereslaqueadaseumaumentodosdemaismétodosmodernos,marcadamentedosinjetáveisedaquelesutilizadospelohomem:acamisinhamasculinaeaesterilizaçãomasculina.
Tabela 4.6 Proporção (%) de mulheres em idade fértil (total e mulheres atualmente unidas) fazendo uso de algum método anticoncepcional, segundo o tipo de método, Brasil, 1986, 1996 e 2006.
Método ***
Todas as mulheres Mulheres atualmente unidas
1986 1996 2006 1986 1996 2006
Esterilização feminina 17,2 27,3 21,8 26,9 40,1 29,1
Esterilização masculina 0,5 1,6 3,3 0,8 2,6 5,1
Pílula 17 15,8 22,1 25,2 20,7 24,7
DIU 0,7 0,8 1,5 1,0 1,1 1,9
Injeção 0,4 1,1 3,5 0,6 1,2 4,0
Implantes - 0.0 0,1 - 0,0 0,1
Camisinha masculina 1,1 4,3 12,9 1,7 4,4 12,2
Camisinha feminina - - 0,0 - - 0,0
Diafragma - 0,0 - - 0,0
Creme, óvulos - 0.0 - - 0,0
Pílula do dia seguinte - - 0,0 - - 0,0
Tabela/abstinência periódica** 2,8 2,0 0,8 4,0 3,0 1,1
Coito interrompido 3,2 2,1 1,5 5,0 3,1 2,1
Métodos vaginais* 0,1 0,1 - - 0,1 -
Outro método**** 0,3 0,2 0,2 0,5 0,3 0,3
Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9.*Os métodos vaginais incluem diafragma, espuma e tabletes.**Abstinência periódica inclui tabela, billings e temperatura. *** Se mais de um método é reportado, considera-se o método mais efetivo.**** Inclui outros métodos modernos e tradicionais não especificados no questionário, tais como adesivo hormonal, anel vaginal, chás, ervas, ducha vaginal etc.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 127
Em1986,aprevalênciadeusodemétodosanticoncepcionaisporgrupodeidade,entreasmulheresunidas,configuraumacurvaconvexaqueatingeseupontomáximoaos30-34anos(Tabela4.7).Nogrupodasmulheresde15a19anos,7,7%faziamusodealgummétodo,quaseexclusivamentedepílulas1.Essaprevalênciaeramaiornaáreaurbana,nasregiõesSuleSudeste,nasmulherescommaisanosdeestudoecommaisfilhos1.
Em2006,aprevalênciaporgrupodeidade,entreasmulheresunidas,configuraumacurvaconvexaqueatingeseupontomáximoaos40-44anos,emgrandemedidadevidoàesterilizaçãofeminina.Verifica-seumgrandeaumentonapercentagemdemulheresde15a19anosfazendousodealgummétodo,quepassoupara36,7%.Ocomportamentodessegrupoetáriotambémapresentamudanças,commaiorpresençadapílulaedacamisinhamasculina(18%e13,9%,respectivamente)9.
Nomesmoano,nãoforamobservadasdiferençasnaprevalênciaentreregiões,áreasderesidênciaesubgruposdefinidospelacordapele.Observa-sediferencialporníveldeinstrução,emboradepequenamagnitude,poisopercentualdeusovariaentre76%,nogruposemescolaridade,e82%,nodemulherescom12anosoumaisdeestudo9.Entretanto,considerandooconjuntodemétodos,observam-sevariaçõessubstanciais,particularmentepelocomportamentodaesterilização.
Observou-semaiorprevalênciadaesterilizaçãonasáreasrurais,nasregiõesondeasmulherestêmcondiçõessocioeconômicasmaisprecárias,entreasmulheresnegras,commenorescolaridade,commaioridadeemaiornúmerodefilhosvivos.Maisde20%dasmulherescomatédoisfilhosjáseencontramesterilizadase,entreasmulherescom3a4filhos,essepercentualalcança62%9.
Jáaprevalênciadeusodaesterilizaçãomasculinaedacamisinhamasculinacresceacentuadamentecomoaumentodaescolaridade.Nogrupodemulherescom12emaisanosdeestudo,elaalcança,respectivamente,11%e16%,oqueindicaumatendênciaemdireçãoaoestabelecimentodeumnovopadrãodecomportamento:oaumentodaparticipaçãomasculinanapráticaanticoncepcional9.
Noqueconcerneàidadenaépocadaesterilização,verifica-seumaumentogradualnapercentagemdelaqueadurasrealizadascommenosde25anoseumareduçãogradualdafaixaetáriademaiorconcentração(Tabela4.7).
Tabela 4.7 Distribuição (%) de mulheres esterilizadas segundo idade à época da esterilização, Brasil, 1986, 1996 e 20061, 8, 9.
Idade
Ano
1986 (%) 1996 (%) 2006 (%)
< 25 anos 16,1 20,5 27,5
25-29 anos 23,8 36,6 35,9
30-34 anos 37,7 27,9 24,0
35-39 anos 18,7 12,2 9,5
40 ou mais 3,7 2,7 3,2
Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9.
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS128
Poroutrolado,em2006,adistribuiçãodaidadenaépocadaesterilizaçãosegundoonúmerodeanostranscorridosdesdeacirurgia,mostraquenosperíodosmaisrecentesémenoropercentualdemulheresesterilizadascomidadesmaisprecoces,oquesetraduzporumaumentodaidademedianaàesterilização,aocontráriodoquefoiobservadoem19869.
Comrelaçãoàsfontesdeobtençãodemétodosanticoncepcionaismodernos,verifica-sequeasfarmáciascontinuamsendoafontemaisimportantedeobtençãodosmétodoshormonais(76%pílulae75%injeções)edacamisinhamasculina(66%)9.
JáosserviçosdesaúdedoSUSsãoosgrandesresponsáveispeloprovimentodaeste-rilizaçãofemininaedoDIU,enquantoosserviçosdesaúdeprivadosaparecemcomoolocalpredominantederealizaçãodaesterilizaçãomasculina9.
Em2006,maisde85%dasmulheres,independentementedaidade,afirmavaconhecerousodacamisinhamasculinacomoduplaproteção,ouseja,tantoparaevitaragravidez,comoparaseprotegerdedoençassexualmentetransmissíveiseAids,Esseconhecimentotendeacrescerconformeaumentaaescolaridade,comexceçãodafaixaetáriade15-24anos,com12anosoumaisdeestudo.Mas,efetivamente,apenas27,1%dasmulheresquetiveramrelaçãosexualnosúltimos12mesesutilizaramcamisinhamasculinaoufemininanaúltimarelaçãosexualocorrida.Quantomaisjovemamulher,maiorfoioseuuso9.
Comrelaçãoàconsistênciadousodacamisinhamasculinaentremulheressexual-menteativasnosúltimosdozemeses,foielevadoopercentualdemulheresquenuncausaramcamisinha,daordemde58%,informaçãodamaiorrelevânciaparaaprevençãodasDST/Aids9.
NosúltimosdezanosqueantecederamaPNDS2006verificou-seumdecréscimosignificativonapercentagemdenascimentosquenão foramplanejados,passandode50%para17,6%.Essasituaçãopodeestarocultandoaocorrênciadeabortamentosemcondiçõesinseguraseconsequentemente,oaumentodoriscodemorteporestacausa8,9.
Conclusão
AcriaçãodoSUS,quetemcomoprincípiosaintegralidade,amunicipalizaçãoeocontrolesocial,contribuiuparaaexpansãoereorganizaçãodasaçõeseserviçoseestabe-leceumecanismosparaqueaspolíticaspúblicasajustadasàsnecessidadesdapopulaçãotenhamsuacontinuidadegarantida.
Destaforma,foramcriadascondiçõesfavoráveisparaaelaboraçãodeumaPolíticaNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedaMulher,norteadapelaperspectivadegênero,deraça,deetnia,degeração,deorientaçãoeidentidadesexual.
OBrasilalcançoucoberturasuniversaisdepré-natalepartoassistido,assimcomoumaaltaprevalênciadeusodosmétodosanticoncepcionais,concomitanteaumamudançaprofundanopadrão,observando-seumareduçãosignificativanopercentualdemulhe-reslaqueadaseumaumentodosdemaismétodosmodernosdisponíveis,marcadamente
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 129
daquelesutilizadospelohomem.Observa-seumaexpansãodosserviçosdeatençãoàmulheremsituaçãodeviolênciaabrangendotodasasregiõesdopaís.
Estãocolocadosdesafiosdeconsolidarosavançosapresentadosnaorganizaçãodosserviços,acelerandoaqualificaçãodasaçõesofertadasedemanterodiálogocomosdiferentesatores,ampliandoolequedeaçõesdesaúdedamulher,deformaacaminharcadavezmaisnosentidodegarantirosseusdireitossexuaiseosdireitosreprodutivos,nocontextodofortalecimentodoSUS.
Referências1 SociedadeCivildeBem-estarFamiliarnoBrasil.Pesquisanacionalsobresaúdematerno-infantil
eplanejamentofamiliar.RiodeJaneiro,1986.2 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/GMn.95,de26jan.2001.NormaOperacionalda
AssistênciaàSaúde/SUS–NOAS-SUS01/01.(anexo).3 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres.IPlano
nacionaldepolíticasparaasmulheres..Brasília:PresidênciadaRepública;2004.4 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAções
ProgramáticasEstratégicas.Políticanacionaldeatençãointegralàsaúdedamulher:princípiosediretrizes.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.
5 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas,Mulher.ÁTdSd.Planodeaçãoparaoperíodo2004a2007.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.
6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde.PlanointegradodeenfrentamentodafeminizaçãodaepidemiadeAidseoutrasDST.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.
7 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaespecialdePolíticasparaasMulheres.IIPlanonacionaldepolíticasparaasmulheres.Brasília:PresidênciadaRepública;2008.
8 Bemfam,SociedadeCivilBem-EstarFamiliarnoBrasil.Pesquisanacionalsobredemografiaesaúde1996–PNDS1996.RiodeJaneiro:Bemfam;1997.
9 Brasil.MinistériodaSaúde,Cebrap.PNDS,Pesquisanacionalsobredemografiaesaúdedacriançaedamulher–2006.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
10 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadepolíticasdeSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas.Áreatécnicadesaúdedamulher.Parto,abortoepuerpério:assistênciahumanizadaàmulher.Brasília:MinistériodaSaúde;2001.
11 Brasil.MinistériodaSaúde,AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.Cadernodesaúdesuplementar,beneficiários,operadoreseplanos.RiodeJaneiro:ANS;2006.
12 CorreaSO,PiolaSF.Balanço1998-2002–Aspectosestratégicos,programáticosefinanceiros.Brasília:MinistériodaSaúde;2003.
13 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Relatóriodegestão2003-2006:Políticanacionaldeatençãointegralàsaúdedamulher.Brasília;2007
14 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadePolíticasdeSaúde,DepartamentodeGestãodePolíticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Prevençãoetratamentodosagravosresultantesdaviolênciasexualcontramulhereseadolescentes.1ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1998.
15 Brasil.MinistériodaSaúde.Políticademorbimortalidadeporacidenteseviolência.Brasília:MinistériodaSaúde;2001.
Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS130
16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadePolíticasEstratégicas,DiretoriadeAçõesProgramáticaseEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Violênciaintrafamiliar:orientaçõesparaapráticaemserviço.Brasília:MinistériodaSaúde;2002.
17 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Prevençãoetratamentodosagravosresultantesdaviolênciasexualcontramulhereseadolescentes.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
18 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas.Atençãointegralparamulhereseadolescentesemsituaçãodeviolênciadomésticaesexual:matrizpedagógicaparaformaçãoderedes.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.
19 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas.Direitossexuaisedireitosreprodutivos:umaprioridadedogoverno.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
20 Brasil.MinistériodaSaúde,ProgramaNacionaldeControledeDoençasSexualmenteTransmissíveiseAids.Basestécnicasparaeliminaçãodasífiliscongênita.Brasília:MinistériodaSaúde;1992.
21 FagundesA,etal.AoperaçãocesáreanoBrasil:incidência,tendências,causas,consequênciasepropostasdeação.CadSaudePublica.1991;7:150-73.
22 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaespecialdePolíticasparaasMulheres.IIPlanonacionaldepolíticasparaasmulheres.Brasília:PresidênciadaRepública;2008.
23 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres.Pactonacionalpeloenfrentamentoàviolênciacontraamulher.Brasília:PresidênciadaRepública;2007.
24 Brasil.ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.ParaentenderagestãodoSUS.Brasília:ParaentenderagestãodoSUS;2003
25 Brasil.MinistériodaSaúde,ConselhoNacionaldeSecretáriosMunicipaisdeSaúde.OSUSdeAaZ,garantindosaúdenosmunicípios.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
5 HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Maria Cristina Pimenta, Ivo Brito
Sumário
5 HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil 131Resumo 133Introdução 133Metodologia 135Resultados 135Discussão 149Considerações finais 152Referências 153
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 133
Resumo
Introdução: A epidemia de HIV/Aids emergiu como um dos mais importantesproblemas de saúde pública das últimas décadas, tornando-se um foco para iniciati-vasdepolíticaspúblicaseparaaorganizaçãodasociedadecivilnoBrasil.Arespostabrasileira à epidemia de Aids foi construída sobre princípios fundamentais, que seexpressamtantonaimplementaçãodosdiversosprogramasgovernamentais,comonamobilizaçãodasociedadeciviledocontrolesocialpreconizadosnosprincípiosdoSUS.Objetivo: O objetivo deste artigo é analisar o contexto político e social da respostabrasileiraàepidemiadoHIV/AidsnoBrasiledimensionarosseuspossíveisimpactosnaconstituiçãodoSistemaÚnicodeSaúde.Métodos: Oartigoanalisaasprincipaistendências da epidemia de HIV/Aids no Brasil, a construção da resposta brasileira ealgunsdeseusresultados.Foramrevisadosdadosdeestudosepesquisasnacionaisere-gionaisdasáreasepidemiológicaesocial.OsdadosapresentadossãodefontesecundáriaedabasededadosdoPN-DST/Aids,sendoalgunsresultadosapresentadoscomvistasàcontextualizaçãodamagnitudedarespostanacional.Resultados: AepidemiabrasileiradeHIV/Aidstemsidocaracterizadaporsubepidemiaseumcomplexoerápidoprocessodemudançadeperfilepidemiológico,quecombina,desdeoiniciodadécadade1980,transmissãohomossexualebissexual,transmissãosanguíneaportransfusãodesangueehemoderivados,eporcompartilhamentodeagulhaseseringasentreusuáriosdedrogasinjetáveis, e tambémumaaceleradaexpansãode taxasde transmissãoheterossexualapartirdosanos1990.Umtotalde474.273casosdeAidsforamnotificadosaoMinistériodaSaúdeatéjunhode2007,sendo67%entrehomense33%entremulheres.Em2009estima-sequeopaístenhaaproximadamente630milpessoas,de15a49anosdeidade,vivendocomHIV.DuzentasmilpessoasestãoemtratamentoparaAidscommedicamentosanti-retrovirais(ARV)nopaís.Conclusões:Estudosdemonstramoimpactopositivodaspolíticasdeprevenção,assistênciaetratamentoimplementadas,nasúltimasdécadas,nareduçãodainfecçãoporHIVenareduçãodamorbidadeemortalidadeporAidsnopaís.
Palavras-chaves: HIV/Aids, política de saúde, epidemiologia, descentralização,acessouniversal,prevenção,tratamento.
Introdução
AconstruçãodarespostabrasileiraàepidemiadoHIV/Aidsnosúltimos20anosseconfundedealgumamaneiracomomovimentosocialepolíticoquedeuorigemaoSis-temaÚnicodeSaúde(SUS).Essarespostafoiconstruídasobreprincípiosfundamentais,queseexpressamtantonaimplementaçãodosdiversosprogramasgovernamentais,comonamobilizaçãodasociedadeciviledocontrolesocial,inseridosnaConstituiçãode1988enosprincípiosdoSUS.Osbonsresultadosauferidosaolongodotemponocontroledaepidemiasedevem,emgrandeparte,àexistênciadeumsistemadesaúdecalcadoem
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS134
umabaselegaleemummarcoconceitualquevêasaúdeapartirdeseusdeterminantessociais,edeumapropostadeorganizaçãodeumarededeatençãobaseadanosprincípiosdaintegralidade,daequidadeedadescentralização.
Poroutrolado,podemosafirmarqueahistóriadarespostaàepidemiadoHIV/Aids,foitambémdecisivaparaaconsolidaçãodoprojetodereformadosistemadesaúdenoBrasil.Issofoipossívelporqueoenfrentamentodaepidemiatrouxeparaocampopolíticoetécnicodaáreadasaúdeaaudiênciaparaaquestãodasexualidadeedasaúdesexualparaalémdasaúdereprodutiva,etodasassuasconsequênciassociais,culturaiseepidemio-lógicas.Durantemuitosanos,asaúdepúblicaabordouaquestãodasexualidadeapartirdeumaperspectivabiomédica,quevinculava,emalgunsdeseusmomentosdecisivos,asexualidadeao“desvio”.Apenasmaistardeasexualidadefoivinculadaàsquestõesdesaúdereprodutiva,frenteàsdemandasapresentadasapartirdastransformaçõesocorridasnomundodotrabalho,comaautonomiaeconômicaepolíticadasmulheres.Talperspectivapropiciouumaabordagemgeneralistadeenfoquerestritoàssituaçõesedificuldadesnasrelaçõesentrecasaisheterossexuais.AepidemiadaAidsrecolocouoproblemaemoutradimensãoeofezdemaneiraqueasexualidadepassouaserpensada,esquadrinhadae“autonomizada”,desvinculando-se,pelomenos,parcialmentedadimensãodareprodução1.
AoexaminaraconstruçãodarespostabrasileiraàepidemiadeHIV/Aids,vemosqueesseprocessonostrouxeavançosimportantesnaspolíticasdeinformaçãoeeducaçãodapopulaçãonaperspectivadasaúdepreventiva,bemcomo,naadesãoaabordagensmultisetoriaiseinterdisciplinaresenoprogressodaintegraçãodasaçõesdeprevenção,assistênciaetratamento.Hoje,éindiscutíveloimpactopositivodotratamentocomme-dicamentosanti-retroviraisnopaís,eseusbenefíciossãoclaramenteobservadosatravésdareduçãodamortalidadeemorbidadedecorrentesdaAids,consequênciadiretadapolíticadeuniversalidadedeacessoatratamentodoSUS.
EsteartigotemoobjetivodedelimitarocampodeconstruçãodaspolíticasdeDST/Aidsapartirdaanálisedeseusprincipaismomentos,istoé,astendênciasepidemioló-gicas,aparticipaçãodasociedadecivilesuarelaçãocomosprocessosdeconstruçãodarespostabrasileiraepolíticadeacessouniversalaotratamentoeprevenção,dimensionaraimportânciapolíticadosresultadosalcançadosnocontroledaepidemiaesuasreper-cussõesnos20anosdoSUS.
EstemododesituarodebatetrazparaaabordagemdaspolíticaspúblicasemsaúdeareferênciaeimportânciaqueadquiremoscontextoshistóricosnosquaisosprojetosdesaúdesãoproduzidossocialmenteparaoenfrentamentodaepidemiadoHIV/Aids,eseuspossíveisdesdobramentosnoqueconcerneaosdilemaséticosededireitoshumanosorientadoresdepolíticaspúblicasdesaúde.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 135
Metodologia
Foramrevisadosdadosdeestudosepesquisasnacionaiseregionaisdasáreasepide-miológicaesociais.
OsdadosapresentadossãodefontesecundáriaedabasededadosdoPN-DST/Aids,sendoalgunsresultadosapresentadoscomvistasàcontextualizaçãodamagnitudedarespostanacional.
EspecialatençãoédadaaestratégiasdeimplementaçãodapolíticaparaHIV/Aids,numa perspectiva abrangente que articule seus diversos componentes com a políticanacional de saúde. Serão consideradas as seguintes dimensões analíticas: a) situação,magnitudeetendênciasdaepidemia;b)açãocoletiva,solidariedadeedireitoshumanos;c)ainstitucionalizaçãoeosdesafiosdadescentralização;d)alutapeloacessouniversale licençacompulsória.Taisdimensõesconformamoobjetodeanáliseapartirdeumenfoquedaspolíticaspúblicasdesaúde,segundoaabordagemhistórico-estrutural.Talmetodologiapressupõeorecursoàanálisecríticadedocumentosoficiais,edeartigoseinformaçõesepidemiológicasapartirdefontesecundárias.
Resultados
Tendências da epidemia
OprimeirocasodeAidsfoinotificadonoiníciodadécadade1980.Noinício,aepide-miaatingiaparticularmentegruposvulneráveisdehomensquefazemsexocomhomensegays;usuáriosdedrogasinjetáveiseprofissionaisdosexo.
AtransmissãosexualdoHIVcontinuasendoaformaprincipaldetransmissãonoBra-sil.Dototalde474.273casosdeAidsnotificadosatéjunhode20072,67%sãoreportadosentrehomense33%entremulheres.Em2009estima-sequeopaístenhaaproximadamente630milpessoas(de15a49anosdeidade)vivendocomHIV,dosquais200milpessoasencontram-seemtratamentocomanti-retrovirais(ARV).Ataxadeprevalênciaestimadaem2006foide0,61%napopulaçãogeral,sendo0,42%entreasmulheres3e0,82%entreoshomens4napopulaçãoqueseencontranafaixaetáriade15a49anos,eumataxademortalidadede6,4óbitos/100milhabitantes.
Ataxanacionaldetransmissãoverticaltemdemonstradoredução,porém,comam-plavariaçãoregional.Em2000,ataxadetransmissãoverticalnoBrasilfoide8,6%;em2002de7%,eem2004de6,8%por100milhabitantes.AcoberturanacionaldetestesparadiagnósticoHIVem2004paragestantesfoide63%eem2006de62%.AsenormesdesigualdadesregionaisdediagnósticoficamevidenciadasnacomparaçãodasregiõesNortecom35%eNordestecom31%,comasregiõesCentro-Oeste,SuleSudeste,queapresentaramproporçõessuperioresa75%5.
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS136
Utilizando-seastaxasmédiasdeincidênciadeAidsparaopaísemacrorregiõesdosanosde2004e2005eapopulaçãoestimadaparaosanosde2006a2011,emsemantendoascondiçõesatuais,estima–seem220.730onumerodenovoscasosdeAidsnoBrasilaté2011,51%detodososcasosdaseriehistóricadopaís(1981-2006).
Aepidemiaapresentadiferenciaisepidemiológicose sociais importantes, enãosecomportadamesmamaneiranasdiferentesregiõesdopaís.AregiãoquemostrouamenortaxadeprevalênciafoiaNorte,seguidadaNordeste,enquantoasmaiorestaxasforamencontradasnasregiõesSudesteeSul.Noentanto,convémsalientarqueestasregiõesforamasprimeirasaseremacometidaspelaepidemia.
EstudosespeciaiscomapopulaçãosexualmenteativanoBrasilservemcomofontesdeinformaçãoparaaconstruçãodeindicadoressobreadinâmicadaepidemianopaís.ForamrealizadosestudosdeamostragemnacionalcomConscritosdoExércitodoBrasil,jovensdosexomasculinode17a21anos,em1998e2002,demonstrandoqueataxadepreva-lênciadeHIVfoide0,09%6.Entresubgruposmaisvulneráveiscomohomensquefazemsexocomoutroshomens,profissionaisdosexoeusuáriosdedrogasinjetáveisataxadeprevalênciadoHIVencontra-seacimade5%,mantendoopaísentreaquelescomepidemiaconcentradasegundocritériosdaOrganizaçãoMundialdeSaúde7.ApartirdeumestudodebasepopulacionalapoiadopeloPN-DSTeAids,calculou-seumaestimativade4,5%deprevalênciadeHIVnapopulaçãodehomensquefazemsexocomhomensem20008.
Osestudoseasnotificaçõesdecasosdeaidsnopaísdemonstramvariaçõessignifi-cativasquantoàsviasdetransmissãodoHIV.Aviadetransmissãoporusodedrogasinjetáveiséamaisfrequentenosuldopaíseemcidadesdaregiãosudesteecentro-oesteacimade100milhabitantes.Em2006,18%doscasosdeaidsreportadosaoMinistériodaSaúdeeramentreusuáriosdedrogasinjetáveis,comparadocomopercentualde33%em1997.Entreasmulheresdamesmacategoria,aproporçãodeumadécadaatráserade17%,eparaoshomensde27,1%.Em2006,aproporçãofoideapenas4,3%paramulheresede13,1%parahomens.Essedeclíniosedeveaoimpactodosprogramasdeprevençãoedereduçãodedanosentreusuáriosdedrogaseamudançacomportamental,sobretudonoqueserefereaospadrõesdeusocomamigraçãoparaoutrotipodedrogas,bemcomoàsaturaçãodessesegmentopopulacional.EssatendênciafoiverificadanaregiãosudesteeemSalvador,BahiaporBastosetal.,em20059;etambémdocumentadanosuldoBrasilporPechanskyeInciardietal.,em200610.
NasregiõesmetropolitanasdaRegiãoSudeste,aepidemiaseconcentraempopulaçõescomoprofissionaisdosexo,gaysehomensquefazemsexocomhomens,ondetambémseobservaumatendênciadeestabilização,porémempatamaresaltos.Aepidemiaavançatambémemdireçãoaointeriordopaísejáatingeumnúmerosignificativodemunicípios,poisdos5560municípiosbrasileiros,91%têmcercade50milhabitantes,e74%destesapresentampelomenosumcasodeAidsnotificado11.
Noqueserefereàrazãodesexos,seobservaumaumentodoscasosdeAidsnapopu-laçãofemininaportransmissãoheterossexualdoHIV,hajavistaque,em1986,arazãodesexoserade15casosdeAidsemhomensparacadacasoemmulhernafaixaetáriade15
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 137
a49anos.Jáem2006,arazãodesexosapresentouvaloraproximadode15homensparacada10mulheresparaamesmafaixaetária(Figura5.1).DeacordocomasnotificaçõesdoBoletimEpidemiológicodeDSTeAidsde2007,nafaixaetáriados13aos19anos,onúmerodecasosdeAidsentremulheressuperaaqueleentrehomens.
Figura 5.1 Razão de sexo (H:M) dos casos de Aids, segundo ano de diagnóstico. Brasil, 1983 a 2007
40
16
27
15
09 06 06 05 05 04 03 03 03 02
02 02 02 02 02 02 02 01 01 01 02 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e AidsNota: Casos notificados no Sinan, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2008 e SIM de 2000 a 2007. Dados prelimin-ares para os últimos 5 anos.
EstatendênciaétambémexpressanosnúmerosrelativosàtransmissãoverticaldoHIV.Segundoestudo-sentinelarealizadoem2004,emamostrarepresentativadeparturientesde15a49anosdeidadedetodasasregiõesdopaís,ataxadeprevalênciademulheresportadorasdoHIVnomomentodopartoerade0,41%,oquecorrespondeaumaesti-mativadecercadeumtotalde13milparturientesinfectadascomHIV,igualàestimadapara2006,comdadossecundários12.Combasenessaestimativa,enosestudos-sentinelacomparturientes,calcula-seque52%dasgrávidasHIV+receberamtratamentoem2005(6.771),e50%(6.510)dasgrávidasreceberamtratamentoem2006.
EstasituaçãoapontaparaanecessidadeurgentedeaumentodacoberturadotestediagnósticodoHIVnopré-natal,queatingetaxasdecoberturadeapenas63%dasges-tantesquebuscamosserviçosdesaúde.ConformedadosdoestudoSentinelaParturientede2006,aregiãoquemaisrealizoutestagemparaHIVnopré-natalfoiaSul(86%),se-guidadaSudeste(74%)eCentro-Oeste(70%).AsregiõesNordeste(41%)eNorte(46%)apresentaramosíndicesmaisbaixosdetestesduranteopré-natal.AreduçãonastaxasdetransmissãoverticalestádiretamenteassociadaaodiagnósticoprecocedoHIVeaoacessoàterapiaARV,quefoiviabilizadodesdeoiníciodosanos1990,comagarantiadoAZTparaasgestantes.Considerandoacoberturanacionaldetestesdedetecçãodo
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS138
HIVparagestantesde63%acimamencionada,oProgramaNacionaldeDSTeAidsintensificousuasaçõescomaampliaçãododiagnósticoatravésdaimplantaçãodotesterápidoemcentrosdetestagemeaconselhamento(CTA),emserviçosdeatençãobásicaenasmaternidades.Comisso,seesperaumaumentodacoberturadatestagemeumareduçãoaindamaiordatransmissãoverticaldoHIV.
Comrelaçãoàcategoriadeexposiçãosexual,osegmentocompostoporhomensquefazemsexocomhomens(HSH)foiomaisseveramenteafetadodesdeoiníciodaepidemia.Em2004,enquantoaincidênciadeAidsnapopulaçãodeHSHfoide226,5por100.000HSH,napopulaçãogeralfoide19,5casosdeAidspor100.000habitantes,ouseja,ain-cidêncianessegrupopopulacionalfoi11vezesmaiorquandocomparadaàdapopulaçãogeral(Tabela5.1).Essecoeficientevariade133por100.000HSHnaregiãoNordestea475por100.000HSHnoCentro-Oeste13.Apartirde2004,houveumadiminuiçãoproporcionalnonúmerodecasosdeAidsentreHSHnasregiõesNorte,NordesteeSul,entretantoessasmudançasnãoforamsignificativasnoSudesteenoCentro-Oestedopaís.
Hoje,oincrementoproporcionaldoscasosdeAidsemhomensemdecorrênciadatransmissãoheterossexualtambéméexpressivoemtodasasregiõesbrasileiras(Tabela5.1)econtribui,demododecisivo,paraoaumentodecasosdeAidsentreasmulheres(Figura5.1).
Oscasosportransmissãosanguíneadiminuíramsignificativamenteemtodasasre-giões,emambosossexos,aolongodaultimadécada.De1980a2006foramnotificados2.831casosdeAidsnasubcategoriatransfusãodesanguenopaís.ConformedadosdoBoletimEpidemiológicodasDSTeAidsde2007,mantêm-se,umbaixopercentualdecasosportransfusãosanguíneacomrelaçãoàsoutrasformasdeexposiçãoemtodasasregiões,paraambosossexos.DototaldecasosdeAidsnotificados;0,2%sederamportransfusãosanguíneaem2005e20062.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 139
Tabela 5.1 Incremento anual da proporção dos casos de Aids por categoria de exposição
Categoria de exposição (percentual de adultos)
Incremento no período de 1994 a 2005 (IC 95%)
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Homens
HSH* -0,40 (-0,56;-0,23)
-1,79 (-2,38;-1,20)
-1,88 (-2,20;-1,56) – (a) -1,03
(-1,35;-0,70)0,47
(0,05;0,88)
Heterossexual 2,53 (2,34;2,72)
2,51 (2,09;2,94)
2,53 (2,16;2,90)
2,37 (2,13;2,62)
2,94 (2,74;3,14)
1,79 (1,30;2,29)
UDI** -2,02 (-2,10;-1,94)
-0,56 (-0,87;-0,25)
-0,51 (-0,69;-0,33)
-2,34 (-2,48;-2,19)
-1,86 (-2,18;-1,54)
-1,99 (-2,32;-1,66)
Transfusão/ Hemofílico
-0,11 (-0,17;-0,05)
-0,16 (-0,27;-0,05)
-0,14 (-0,20;-0,07)
– 0,11 (-0,17;-0,05)
-0,05 (-0,10;-0,01)
-0,27 (-0,47;-0,07)
Mulheres
Heterossexual 1,26 (0,93;1,59)
0,57 (0,18;0,97)
0,85 (0,51;1,18)
1,28 (0,93;1,62)
1,42 (1,04;1,81)
1,50 (1,04;1,95)
UDI** -1,12 (-1,37;-0,87)
-0,35 (-0,62;-0,08)
-0,57 (-0,84;-0,30)
-1,13 (-1,41;-0,86)
-1,33 (-1,66;-1,00)
-1,43 (-1,82;-1,03)
exposição, Brasil, período 1994 – 2005. Informação não disponível; * HSH=homens que fazem sexo com homens; ** UDI=Usuários de drogas injetáveis.Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde, PN-DST e Aids
ComrelaçãoàmortalidadeporAids,desde1996,quandoaterapiaARVfoidisponi-bilizadadeformauniversalatodososbrasileiros,astaxasdemortalidadetêmsidode-crescentes,passandode9,7óbitospor100mil/habitantesem1995para6,4por100mil/habitantesem2003(Figura5.2).Ataxamédiadesobrevidapassoude5mesesem1989para58mesesem1996.Opaísacumulouaproximadamente183milóbitosporAidsatédezembrode2005.Entre1997e2004,houveumareduçãode40%namortalidadeede70%namorbidadeporAids.Alémdisso,houveumareduçãodashospitalizaçõesem80%,gerandoumaeconomiadegastosnaordemdeUS$2,3bilhões,segundodadosdoPN-DSTeAids.
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS140
Figura 5.2 Coeficiente de mortalidade por aids (por 100.000 hab.) padronizado segundo região de residência por ano do óbito. Brasil, 1996-2005.
,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Ano do óbito
Co
efic
ien
te
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e Aids
Ação coletiva, solidariedade e direitos humanos
UmdosprincipaisdeterminantesdosucessodarespostabrasileiraàepidemiadoHIV/AidsnoBrasilfoiagrandemobilização,desdeoiníciodaepidemia,deprofissionaisdaáreadasaúde,particularmentenosestadosdeSãoPauloeRiodeJaneiro(ondeosprimeiroscasosdeAidsforamdetectadoseosprimeirosprogramasdeenfrentamentodaepidemiaforamestruturados),bemcomodeprofissionaisdaáreasocialcomoosociólogoHerbertdeSouza(oBetinho),eativistasdosváriosmovimentosintegradosporrepresentaçõesdeorganizaçõesdegays,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogasehemofílicosunidospelomovimentodasolidariedade.Taisiniciativascomeçarammuitotimidamenteeti-nhamcomoprincipaisfocosocombateaoestigmaeaopreconceitocomospacientesdeAidseoapoiosocialaospacienteseaseusfamiliares14.EsteperíodocoincidetambémcomasgrandesmobilizaçõesdasociedadepelaredemocratizaçãodopaíseaseleiçõesdiretasparaPresidentedaRepública,eomovimentosanitaristaepopulardasaúdequedeuorigemaoSUS.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 141
Acombinaçãodeesforçosdosprofissionaisde saúde,dosmovimentos sociaiseaacademia,nabuscaderespostasemergenciaisparaoenfrentamentodeumaepidemiaqueavançavasemprecedentesesemperspectivadetratamentooucura,optou-se,nosanos80,porabordagensinterdisciplinaresemultisetoriais.Aescolhapelaabordageminterdisciplinar resultou em avanços importantes para o campo da prática da saúdepública,emparticularparaasaçõesnaáreadaprevençãoepromoçãodasaúde.Estesavançosestiverampautadosportrêsordensdefatores:a)emprimeirolugar,aimportânciadoativismoemobilizaçãosocialdasociedadecivilemrelaçãoaosdireitoshumanosesociaisdaspessoasquevivemcomHIV/Aids;b)emsegundo,diretamenterelacionadoàimportânciadosavançosnaproduçãodoconhecimentocientificoedesenvolvimentodeestudosepesquisasnaárea,bemcomo,apromoçãodeaçõeseducativasdirigidastantoapopulaçõessobmaiorriscodeinfecçãocomoparaapopulaçãoemgeral,comoasintervençõesdirigidasparaapromoçãodepráticassexuaismaisseguras,dereduçãodedanoscomusuáriosdedrogas,entreoutras(Tabela5.2eTabela5.3);ec)emterceiro,aintroduçãodeserviçosespecializadosdediagnóstico,assistênciaetratamentoemHIV/AidsessenciaisàatençãoaospacientesdeAids.
Tabela 5.2 Proporção (%) de jovens que já tiveram relação sexual, por faixa etária e sexo, Brasil, 1998 e 2005
Ano
Faixa Etária (em anos)
16 – 19 (%) 20 – 24 (%)
1998
Homens 67,8 97,6
Mulheres 54,3 86,5
2005
Homens 67,4 92,4
Mulheres 55,2 84,7
Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids, 1998 e 2005 – Ce-brap/Ministério da Saúde – PNDST/Aids
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS142
Tabela 5.3 Pesquisa sobre conhecimento e práticas “Como se proteger do vírus da Aids”, por faixa etária, sexo e escolaridade, Brasil, 2005.
“Como se proteger do vírus da Aids”
Faixa Etária (em anos)
16 – 19 20 – 24
Homens Mulheres Homens Mulheres
Relação sexual com preservativo 97,8 98,0 98,9 95,0
Não ter vários parceiros 14,5 16,6 18,4 25,0
Conhecer/ confiar na pessoa com quem transa 6,1 11,4 12,2 9,1
Não usar drogas 7,2 10,5 8,9 12,3
Usar sempre seringas novas/ descartáveis 14,4 33,6 19,3 35,2
Evitar transfusões de sangue 6,2 8,0 6,6 7,7
Não ter contato com sangue de outras pessoas 5,2 8,0 5,8 5,1
Usar materiais esterilizados 0,0 2,0 0,4 1,0
Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids, 2005 – Ministério da Saúde – PNDST/Aids.
Nocursodoaperfeiçoamentodosprocessosdelegitimaçãodaspráticasdepromoçãoeprevenção,foramsendodesenhadosdiferentesmodelosdeintervençãocomportamental,dosquaisvaleressaltarasintervençõesbaseadasnaabordagemdorisco.Taisintervençõesbasearam-se,fundamentalmente,naexplicaçãodoprocessosaúde-doençaapartirdeumconjuntodeeventosestatísticosprobabilísticos,atribuíveisourelativosàbasepopulacio-nalequegerammodelosdeintervençãocomenfoquenapercepçãoindividualderisco.Aimpossibilidadedecompreenderaintersubjetividadeeoscontextosestruturantesdesteprocessotrouxeramparaocampodaprevençãoanecessidadedeumanovaabordagemconceitualeprática.Essaabordagem,combasenosprincípiosdedireitoshumanos,demobilizaçãosocialedevulnerabilidade(individual,socialeprogramática)foiincorpora-daapósaconstruçãodoprojetoPrevina(89-90),queseconstituiuemreferênciaparaocampodepráticasdaprevençãoatéaassinaturadosacordosdeempréstimocomoBancoMundialparaosprojetosAidsI(93/94)eAidsII(98/99),quandoentãoseabreodebatesobreaaplicabilidadedoconceitodevulnerabilidadeeviolênciaestruturalresultantedainter-relaçãoentreosaspectosindividuais,sociais,culturaisepolíticosnacontextuali-zaçãonecessáriaaodesenhodeestratégiasepráticasdeprevençãoàsDST/HIV/Aids.
Apartirdemeadosdadécadade1990,odiscursodavulnerabilidade15aoHIV/Aidspassouaseroreferencialparadiscussãoeproblematizaçãodasquestõesrelacionadasàprevenção,àéticaeaosdireitoshumanos,estendendo-seaostemasedemandasrelacio-nadasaoacessoàassistênciaetratamentodaAidscomosmedicamentosanti-retrovirais(ARV)emumpaísmarcadoporprofundasdesigualdadessociais.Assim,oeixocentraldomovimentosocialdeAidspassouaseroenfrentamentodaepidemiaapartirdosavançosalcançadosnaáreadedireitoshumanosedacompreensãodosprocessosrelacionadosatemascomo:adesigualdadedepodernasrelaçõesdegênero,oestigmaeadiscriminaçãosexual,adiscriminaçãoétnica,eprincipalmenteoestigmarelacionadoaovivercomHIVeAids.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 143
Damesmaforma,aolongodosanos1990,deu-seaconsolidaçãodocontrolesocialnoâmbitodoSUS.Alémdauniversalidadeegratuidadedoacessoaosserviçosdesaú-de,a integralidadedaatenção tambémpassoua ser reivindicadacomoumprincípiofundamentalnoquevemseconstituindocomoocampodapromoçãoàsaúde.MasénaexistênciadeinstânciasdecontrolesocialdoSUSqueseencontraapossibilidadedaefetivaçãodaparticipaçãodosmovimentossociaisnaconstruçãodepolíticasdesaúdepública. A participação popular seja por meio dos conselhos de saúde, na esfera dasentidadesdasociedadecivil,ouainda,noâmbitodosmovimentosdedefesadedireitoscivis,tornapossíveleviávelaparticipaçãocoletivadesseprocesso.
Orespeitoeapromoçãodoprincípiodosdireitoshumanostornaram-seopanodefundodeestratégiasepráticasdepromoçãoàsaúde,prevenção,assistênciaetratamentonoBrasil,indoaoencontrodoquefoiestabelecidopelaConstituiçãoBrasileirade1988enasnormasdoSUS.Assim,apolíticabrasileiraparaoenfrentamentodoHIV/Aidsfoiconstruídasobreprincípiosfundamentais,enosensinaqueaarticulaçãoentredireitoshumanosecidadaniaformaabasedessaresposta,edáascondiçõesquepermitemoenfrentamentoelegitimamosprogramasgovernamentaisenãogovernamentais.
Aspectos importantes dessa política pública de enfrentamento da epidemia são: avinculaçãodaprevençãoetratamentocomopilaresindissociáveis;apolíticadeacessouniversal aos insumos de prevenção com enfoque nas populações mais vulneráveis,comogayseoutroshomensquefazemsexocomhomens(HSH),travestis,transexuais,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogasinjetáveisepopulaçõesconfinadas;e,oacessouniversalegratuitoasaúde(acessouniversalàassistênciaetratamento).
Damesmaforma,questõescomoequidadedegênero,diversidadesexualepromoçãodedireitossexuaisereprodutivosganharamforçaedestaquenaagendadeaçãopolíticadosdiferentesmovimentossociaisquesereforçaramnasúltimasduasdécadasdeconvivênciacomaepidemia.Alutapelacidadaniabaseadanorespeitoàdiversidade,àequidadeeàgarantiadedireitospassaaserumobjetivoaseralcançadoportodos.
Taisprincípiosemergiramtantonamobilizaçãodasociedadecivil,comonaimple-mentaçãodosdiversosprogramasgovernamentais.Estesprincípiosconstituintesestãonabasedetodasasaçõesdeenfrentamentoerefletemoespíritodesolidariedade,quefoiecontinuasendoocoraçãodalutacontraaAidsnoBrasil,principalmentenaproposiçãoedefesadeprincípioséticosepolíticosfundamentaisorientadoresdepolíticasdesaúde,entreeles,asolidariedadecomosmaisvulneráveiseafetados,apriorizaçãodapromoçãodacidadaniaeacimadetudo,odireitoavida.
Avulnerabilidadetambémdizrespeito,quaseinvariavelmente,aumprocessoresultantedaexclusãosocialeeconômicadessaspessoasnasociedadebrasileira.Observamosassim,queavulnerabilidadeaoHIVeàAidstambémvariadeacordocomaoportunidadedapopulaçãodeteracessoapolíticassociaiseaoexercíciodacidadania.Grupossociaisdebaixaescolaridadeequeseencontramemsituaçãodepobrezasãomaisafetadosepossuemmenorcapitalsocialparareverteressadesvantagemnoqueserefereàadoçãodepráticassexuaismaisseguras.Masestadesvantagemtambémpodeserobservadaemoutroscon-
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS144
textosdevulnerabilidade,ondeaviolência,opreconceitoeoestigmaproduzemanomía,isolamecondenampessoasamorte.Paratanto,percebeu-seanecessidadedofortaleci-mentodainterdisciplinaridadeeintegralidadedeaçõeseprogramascomoutrossetoresestruturaisrelevantescomoeducação,assistênciasocialeproteçãonocombateaepidemia.
Paraoenfrentamentodessasvulnerabilidades,forampromovidasintervençõesestru-turaisdeâmbitogovernamentaldeacessoaserviçosdesaúdeeinsumosdeprevenção,campanhaseducativascontinuadas,aintegraçãointerssetorialdosprogramasdesaúdecomprogramasdeerradicaçãodapobreza,decombateàdiscriminação,depromoçãoeproteçãodosdireitoshumanos,educação,justiça,eintegraçãointrassetorialcomoutrasaçõeseprogramascomohepatite,tuberculoseemalária,saúdedamulher(reprodutiva,pré-natal),saúdementaleassistênciasocial.Tornou-seessencialpriorizaraimplemen-taçãodosprincípiosdepromoçãoedefesadosdireitoshumanoseprocessosdeorgani-zaçãocomunitáriaparapromoçãodemudançasestruturaisobjetivandoadiminuiçãodaexclusãosocialeeconômicacomoformadereduçãodasvulnerabilidades.Paratanto,leis,políticaseprogramasgovernamentaisforamrecentementeimplementados,comoosprogramasdeenfrentamentodahomofobia,decombateaoracismoedeenfrentamentoafeminizaçãodaepidemia.
NoqueserefereespecificamenteaosusuáriosdedrogasinjetáveiseoHIV,apolíticadeprevençãoetratamentodadependênciaquímicadosserviçosdesaúdedoBrasilincluiasaçõesdereduçãodedanos,vinculadaàsdiretrizesdaPolíticaNacionaldeÁlcooleDrogas-Pnad,apresentadanodocumentode2003,denominadoA Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas16.Essapolíticacompreendeaçõesdeinformaçãoeeducaçãodousuáriosobreosdanosrelacionadosaousodedrogas,distribuiçãodepreservativosedeequipamentosparaainjeçãosegura,diagnósticoeotrata-mentodaAids,hepatiteseoutrasdoençastransmitidaspelosangue,bemcomooestímuloàparticipaçãoefetivadosusuáriosdedrogas,nasmedidasdeprevençãoereduçãodedano,havendoinvestimentosimportantesporpartedopoderpúbliconaorganizaçãodousuárioemassociaçõeseredescomunitáriasedereferência.ComaadoçãodareduçãodedanosnoBrasil,alémdareduçãodrásticadainfecçãopeloHIVentreusuárioseseusparceiros(Tabela5.1),importantesavançosnocampodosdireitoshumanosforamconquistados,comoporexemplo,apromoçãodeleisquegarantemodireitodousuáriodedrogasaotratamentodadependênciaquímicadeformadignaenãopunitiva,bemcomoagarantiadoacessoaotratamentodaAids,dashepatitesedeoutrasdoençasmaisprevalentesentreusuáriosdedrogaseálcooldeformagratuitaeconfidencial.
Tratamento: Acesso universal e licença compulsória
UmdosprimeirospaísesaadotarpolíticasdesaúdeparaamelhoriadoatendimentoaosportadoresdeHIVeAidsfoioBrasil,destacando-seoacessouniversalegratuitoaosmedicamentosespecíficosparaotratamentodaAids.Noiníciodosanos1990,opaísassegurouadistribuiçãogratuitadoAZT,masfoiem1996queoacessouniversalfoide
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 145
fatoassegurado.Hoje,sãoquase200milpacientesqueseencontramemtratamentoerecebemacombinaçãodos18medicamentosanti-retrovirais(ARV)distribuídospeloSUS,oquerepresenta,emtermosderesultadosdiretos,umareduçãosignificativadamortalidadeedonúmerodeinternaçõeseinfecçõespordoençasoportunistas.
Até1995,acurvademortalidadeporAidsacompanhavaadeincidênciadeAidsnopaís.Apósaintroduçãodapolíticadeacessouniversaldotratamentocomanti-retrovirais,observou-seimportantequedanamortalidade,invertendo-searelaçãoentreascurvas.AtaxademortalidadecaipersistentementenoBrasilcomoumtodo.AsregiõesSudesteeCentro-Oesteacompanhamestatendênciadequeda,entre1994e2005,comelevaçãodasobrevidaapósodiagnóstico.Entretanto,essecomportamentonãoéobservadonasdemaisregiões.Considerando-seperíodosdeanosdesobrevidaapósodiagnóstico(Ta-bela5.4),aRegiãoNorteapresentaoquadromaisgrave,comumavariaçãocrescentenamortalidadede44,9%entreosdoisprimeirosperíodosede30,8%entreosdoisúltimosperíodos,finalizandooanode2005comumataxademortalidadede3,9por100.000habitantes(Figura5.2).Essesdadosapontamparaodesafioaserenfrentadodasdesi-gualdadesregionaisexistentescomrelaçãoaodiagnósticoprecoceetratamentooportuno.
Tabela 5.4 Proporção (%) de pessoas vivendo com Aids, diagnosticadas em 2000, por ano após o diagnóstico. Brasil, 2000 a 2005.
Regiões
Casos vivos diagnosticados em 2000 e registrados no Sinan
Tempo decorrido após o diagnóstico% de pessoas vivas, por período, após o diagnóstico
0 – 1 ano 1 – 2 anos 2 – 3 anos 3 – 4 anos 4 – 5 anos
Brasil 24337 83,1 80,0 77,3 75,2 73,2
Norte 740 79,3 75,5 73,9 71,9 70,5
Nordeste 2529 81,5 79,0 76,4 74,5 73,0
Sudeste 14192 82,6 79,5 76,8 74,7 72,5
Sul 5474 86,2 83,1 80,2 77,7 75,6
Centro-Oeste 1402 80,2 77,5 75,5 73,5 71,8
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e Aids.
Osresultadospositivosdecorrentesdapolíticadeacessouniversaldemedicamentossãoindiscutíveisepodemserdemonstradosemnúmeros.Entre1997e2004,houveumareduçãodamortalidadeporAidsnopaísem40%edamorbidadeem70%;umareduçãodasinternaçõeshospitalaresem80%edotempomédiodeinternaçãohospitalar,gerandoumaeconomiadegastoscominternaçõesnaordemdeUS$2,3bilhões.Noentanto,amanutençãodadistribuiçãouniversaldeARVssemprefoiameaçadapelasustentabilidadefinanceiradoPN–DST/Aids.Paraomesmoperíodo,ocustocomARVschegouaUS$2bilhões.Nessesentido,olicenciamentocompulsóriodemedicamentostemsidoumademandadomovimentosocialquehistoricamentelutapelagarantiaaoacessouniversalaosmedicamentosparatratamentodaAids,pelasustentabilidadedaspolíticaspúblicasdesaúde,epelofortalecimentodoSUS.
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS146
Osmedicamentosanti-retroviraisproduzidoslocalmentenãoestãosobproteçãopa-tentárianoBrasileessefatopermitiuadiminuiçãosubstancialdosvaloresdasterapias,ampliandooacessodapopulaçãoafetada.Noentanto,essarealidadefoialteradadeformapermanentecomoreconhecimentodepatentesfarmacêuticasnopaísem1996,mesmoanoemquefoiaprovadaaLeinº9.313–deautoriadoSenadorJoséSarney–,quetornouobrigatóriaadistribuiçãodemedicamentosanti-retroviraispelosistemapúblicodesaúde.
Apartirdessemomento,combasenosresultadosdereduçãodosíndicesdemorta-lidadeemorbidadeporAids,oProgramaNacionaldeDST/Aidssedeparoucomnovosdesafios,particularmente,nasáreasdeassistênciaetratamento,namedidaemqueau-mentavaademandaparainclusãodenovosmedicamentos.ALeidePatentes,vigenteàépoca,ratificouaadesãoaoordenamentodoAcordosobreDireitosdePropriedadeIntelectual Relacionados ao Comércio (Trips) da Organização Mundial do Comércio(OMC)muitoprecocemente,aocontráriodoqueocorreucompaísescomoÍndiaeChina,queexigiramumperíododeadaptaçãoatéaadesãoaoTrips17.NoBrasil,istoresultouemumaumentosignificativoderegistrosdepatentespormultinacionaisfarmacêuticas,semqueasempresasseinstalassemnopaís18.
Apósatrajetóriadelongasnegociaçõescomaindústriafarmacêuticamultinacional,emmaiode2007,oGovernoBrasileiroemitiualicençacompulsóriadomedicamentoEfavirenz.AdecisãotevecomobaseofatodequeoEfavirenzéumdosmedicamentosimportados mais utilizados no tratamento da Aids. Atualmente, conforme dados doPN-DSTeAids,80.000pacientesdeAidsnoBrasil(38%),utilizamoremédionosseusesquemasterapêuticos.Aadoçãodessamedidapossibilitouinicialmente,aimportaçãodomedicamentogenéricoproduzidonaÍndia,porR$1ocomprimido,comparadoaopreçodeR$3pagosanteriormente,alémdisso,possibilitoutambémaproduçãoposteriordomedicamentoporlaboratóriosnacionais.
ConformedadosdoPN-DST/Aids,comosvalorespraticadospeloLaboratóriomul-tinacionalparaopaís,ocustoporpaciente/anoequivaleaUS$580,oquerepresentariaumgastoanualdeUS$42,9milhõesem2007.OspreçosdoprodutogenéricovariamdeUS$163,22aUS$166,36ocustoporpaciente/ano.Apartirdessesvalores,comolicen-ciamentocompulsório,areduçãodegastosem2007ficouemtornodeUS$30milhões.Aestimativadeeconomiaaté2012,dataemqueapatenteEfavirenzexpira,édeUS$236,8milhões19.
Opontocríticoestánofatodopaíspoderdispordemeiosparasupriroatualestágiodedesenvolvimentoemqueseencontraaindústrianacional,reduzindoadependênciaemrelaçãoàproduçãodamatériaprimaparaproduçãodefármacose,poroutrolado,aumentaracapacidadedeproduçãoemescalacomvistasasuprirademandaporpro-duçãodemedicamentosgenéricosdequalidade.
Quantoaumdosinsumosemprevenção,oacessoaopreservativoparaapopulaçãobrasileiraaumentouemcercade100%entre1998e2005(Figura5.3).Adistribuiçãodepreservativosmasculinospelogovernobrasileirofoiampliadaem20vezesde1994a2003,passandode13para260milhõesdeunidadesdistribuídas.Nofinalde2007,foiinaugu-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 147
radaafábricaestataldepreservativosmasculinosnoestadodoAcrecomoobjetivodeampliaraindamaisoacessoapopulaçãoecontribuirparaodesenvolvimentotecnológicoeareduçãodecustosemlongoprazo.Aprevisãoinicialdeproduçãoédecemmilhõesdepreservativosporano,comcapacidadedeampliaçãoatéduzentosmilhõesporano.
Figura 5.3 Histórico da Distribuição Pública de Preservativos Masculinos Pelo Ministério da Saúde (PN-DST/AIDS),Brasil, 1994 - 2007
142 Milhões
613 Milhões
781Milhões
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1994 - 1999 2000 - 2003 2004 - 2007
Qu
anti
dad
e (e
m m
ilhõ
es d
e u
nid
ades
)
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e Aids
Pesquisasnacionaismostramqueaproporçãodeindivíduosqueiniciaavidasexualusandopreservativoaumentoude 47,8%em1998para65,8%em2005.Apopulaçãojo-vembrasileira,de15a24anos,éaquefazusomaisfrequentedopreservativo.Segundopesquisasobreocomportamentosexualdobrasileiro,realizadapeloCebrapeMinistériodaSaúde,59%dosjovensde15a24anosusaramcamisinhanaprimeirarelaçãosexual;84%sempreusamopreservativocomparceirocasual,e56%usaramcomparceirofixoounaúltimarelaçãosexual(Tabela5.5).
Acomparaçãodedadosdediferentesestudosaolongodotempomostraoacertodasestratégiasadotadas,quecombinouaçõesdirigidasàpopulaçãoemgeraleaçõesespecíficasdeprevençãoparaaspopulaçõesdegays20,21,travestis,profissionaisdosexo22,usuáriosdedrogas,caminhoneiros23epopulaçãoprisional(Tabela5.6).
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS148
Tabela 5.5 Uso do preservativo na população de 16 a 24 anos, por sexo e faixa etária, Brasil, 2005.
Faixa etária e sexoNa primeira
relação sexual
Nos últimos 12 meses
Uso regular Uso consistente
16 a 19 HomensMulheres
68% 78% 51%
62% 57% 33%
20 a 24 HomensMulheres
57% 69% 38%
52% 53% 23%
Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids, 2005 – Ministério da Saúde – PNDST/Aids.
Tabela 5.6 Indicadores de Uso do Preservativo e Testagem para HIV entre gays e outros HSH em Estudos Selecionados – BRASIL, 1991 a 2006
Estudo Amostra Prevalencia Preservativo Testagem
comportamento sexual e cidadania junto à população de homens que fazem sexo com homens do Distrito Federal (2005).Tipo do estudo: Quantitativo – Estudo transversal tipo CAP com questões semi-estruturadas. Amostra de conveniência mediante seleção da população nos locais de maior frequência. Tamanho da amostra: 46524
465 -Parceiro
fixo24,7%Parceiro eventual47,5%
70,3%
Fatores de risco para infecção do HIV entre homens que fazem sexo com homens na região metropolitana de Campinas (2005).Tipo de estudo: Respondent-Driven Sampling. Tamanho da amostra: 602 homens25
6027,2% (4,1%-
11,5%)Intervalo de confiança
Sempre 17,1%Na maioria das vezes
41,4%Algumas vezes 20,0%Raramente
14,3%Nunca usa 7,1%
59,2%
Pesquisa de opinião com homossexuais masculinos na Parada Gay – IBOPE/PN-DST/Aids, 200120.
800 -Parceiro
fixo81,0%Parceiro eventual95%
73,0%
Pesquisa de opinião com homossexuais masculinos presentes em paradas gays, bares, saunas, boates, ruas, praças, cinemas em 10 capitais brasileiras. IBOPE/PN-DST/Aids, 200226.
1200 - Relação anal sem uso do condom30,0% 69,0%
Práticas sexuais e mudanças de comportamento entre homens que fazem sexo com homens no Rio de Janeiro – 1990-1995. Estudo qualitativo e quantitativo sobre comportamento27.
503 - 68,7% -
Práticas sexuais e conscientização sobre Aids: uma pesquisa sobre comportamento homossexual e bissexual em São Paulo. Estudo comportamental (1995)28.
300 - 68,0% -
Pesquisa de comportamento: homens que fazem sexo com homens (1995). Estudo comportamental29.
121 - 69,4% -
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 149
Discussão
AconstruçãodaspolíticasdesaúdeparaHIV/Aidsnopaísconsolidou-secomopo-líticanacionalapartirdaexperiênciadeprogramasestaduaisemunicipaispioneirosnaelaboraçãoderespostasemergenciaislocais,comoSãoPauloeRiodeJaneiro,aocontráriodeoutraspolíticasnacionaisdesaúde,quepartiramdeiniciativasdonívelfederal.
Aolongodosúltimos20anos,comoamadurecimentodarespostanacional,aconsoli-daçãodaspolíticasdeHIV/AidseoutrasDSTintegraramoprocessodedesenvolvimentodapolíticanacionaldesaúde,pormeiodaqualsãodelegadasresponsabilidadescrescentesaEstadoseMunicípios,noquedizrespeitoàsaúdedoscidadãos,àassistênciamédico-sanitáriaeàorganizaçãodosrespectivossistemasestaduais,regionaisemunicipaisdesaúde.Considera-sequeaaçãodescentralizadaeintegradadastrêsesferasgovernamen-tais,alémdeseconstituirnumadasdiretrizesestratégicasdoSUS,éimprescindívelparagarantiraequidadeeoacessodetodaapopulaçãoaosdiferentesserviçosassistenciaiseaçõespreventivas,pormeiodadifusãodeaçõesnosseusdiferentesníveisdecomplexi-dade,bemcomodeatuaçãoconjuntacomasiniciativasdasociedadecivilorganizada30.
Sabe-se,noentanto,queparagarantiravançosedarcontinuidadeaopadrãodequalidadeederesultadosquevemsendoalcançadopeloMinistériodaSaúde,atravésdoProgramaNacionaldeDST/HIVeAidsdeformadescentralizada,seránecessárioodesenvolvimentodeprocessoseinstrumentosadequadosdeacompanhamento,monitoramentoeavaliaçãodemodoqueaatuaçãocoordenadapossarealmenteseefetivar.Nestesentido,vislumbra-seanecessidadeimediatadefortalecerosníveisdegestãolocal,bemcomo,asfunçõesdeformulação,regulação,avaliaçãoecontroledoProgramaNacionaldeDST/HIVeAids,namedidaemqueasaçõesoperacionaissãodelegadasaestadosemunicípios.
No âmbito da programação, passou-se a enfatizar a necessidade de se ampliar oescopodeatuaçãodosestadosedosmunicípiosparagrupospopulacionaisdemaiorvulnerabilidade.Nãorestadúvidaquetodooprocessodeconstruçãodainterssetoriali-dadefoiimportanteparaareflexãodocampodepráticadaprevenção,principalmenteosprocessosqueestiveramrelacionadosàconstruçãodaparceriacomatençãobásicaeoutraspolíticassetoriais.Assim,observa-seummovimentoqueseestendedesdeomarcodereferênciaespecíficodeatuaçãodaprevenção,cujasbasesforamconstruídasapartirdosconceitosdecomportamentoderiscoevulnerabilidade,paraumaabordagemsistê-micaqueprivilegiaaarticulação,acooperaçãoeaparceriacomoutrasáreastécnicasdasaúdeeoutrasesferasdogoverno.Estaabordagemsistêmicadoprocessodeformulaçãodepolíticasparaaprevençãotemsuasvantagens,quandocomparadacomasituaçãodefragmentaçãoprevalentenafaseanterior.Noentanto,aausênciadereferênciasme-todológicastornaapropostasistêmicafracaepoucoconsistenteparaenfrentaranovarealidade,principalmente,quandoseencontraemcursooprocessodedescentralizaçãodasaçõesdoprogramacomodesenhodapolíticadeincentivo.
ForamregistradosaquidoisaspectosimportantesdarespostadoProgramadeDSTeAidsnoâmbitodoSUS.Oprimeiroestárelacionadoàsatividades integradasentre
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS150
prevençãoeassistência,osegundoprevêasustentabilidadedasaçõesdeprevençãonaatençãobásica.Estespontossãoessenciaisparaasoluçãodosproblemasatuais,entreosquaissedestacam:a)estratégiadeapoioàsociedadecivilapartirdeumaconcepçãoquepriorizaaarticulaçãoemredeemoposiçãoaoapoioaprojetosisolados;eb)aprimo-ramentodoprocessodegestãoemaiorparticipaçãodosatoresnodesenvolvimentodepolíticasdeprevenção.
Noâmbitodecompetência local,omesmonãoocorreu, salvoalgumas iniciativaspontuaisnosestadosondeforamcriadosGruposdeTrabalho(GTs)dearticulaçãodeOSC–organizaçõesdasociedadecivileOGs–esferasgovernamentais,oprocessoseencontravamaisconsolidado.Poroutrolado,convémressaltarqueosmovimentossociaisdelutacontraaepidemiadoHIV/Aids,inicialmente,nãotinhamenvolvimentodiretocomomovimentopopulardasaúde,nocontextodoSUS.Estedistanciamentofoisendogradativamente superado, na medida em que as necessidades de saúde da populaçãoforamsetornandocadavezmaisrelacionadascomdireitossociais,decidadaniaededireitoshumanos.
Afaseatualdadescentralização,queteminíciocomoprocessodetransferênciafundoafundodoincentivoparaestadosemunicípios,nãoasseguroudeformamaispermanenteacontinuidadedosresultadosalcançadosanteriormentenaspolíticasdeprevençãoeassis-tência,eistoficaclaroquandoseanalisamosPlanosdeAçãoeMetas–PAMdosestadosedosmunicípios.Aprevenção,emgeral,évistadeformasecundáriaeestádesenhadacomocomponentedeeducaçãoemsaúdeoudeinformação,educaçãoecomunicação–IEC.OdesafiocontemporâneodoProgramaNacionaldeDSTeAidsédecombinaraestratégiadeenfrentarocenárioatualdaepidemiaapartirdeumaperspectivabaseadaemintervençõesestruturais,quecombineomanejoadequadodoconceitodevulnerabi-lidadedossegmentosmaisafetadospelaepidemiacomdemandassetoriaismaisamplasqueenvolvamosdireitoshumanos,combateàpobrezaeodesenvolvimentoeconômicoesocialdopaís.Estaestratégiarequeraadoçãodemedidaspráticasedecisãopolítica.
Umsegundoproblemarefere-seàcoberturadasações,aqualidadedosserviçosquesãocolocadosàdisposiçãodapopulaçãoesuaaplicaçãonaesferadaatençãobásica.Nessesentido,novasestratégiasdeprevençãoestãosendocolocadasempráticaparaampliaraefetividadedosprogramasdeprevenção,comoaprevençãopositivaqueéumaestratégiadeprevençãoparapessoasquevivemcomHIV/Aids(PVHA)visandoàpromoçãodasaúde,aproteçãodeoutrasdoençasdetransmissãosexual(DST),oretardamentodoprogressodadoençaeaadesãoàterapiacomARVs,integrandooconceitodequalidadedevidaeorespeitoaosdireitoshumanosdasPVHA,incluindoodireitodeterumavidasexualativaesaudável.
Naverdade,issonostrazumparadoxo.Nãohácomonãopensaraorganizaçãodeserviçosdesaúde,emparticular,serviçosqueestejamestruturadoseorganizadosparadisponibilizartestes,aconselhamento,assistênciaclínica,acessoaospreservativos,serviçosdepré-natal,acessoaosmedicamentosemedidasdevigilânciaemsaúde,quedealgummodonãoincorporemmedidascoordenadasdeprevençãoprimáriaousecundária.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 151
Ocorrequenamaioriadasvezes,aorganizaçãodosserviçoscolocaempráticaúnicaequasequeexclusivamenteaçõesdeprevençãodecarátergeral,enãoconsideramasespecificidades culturais, sociais, epidemiológicas e subjetivas das populações que seencontramemsituaçãodevulnerabilidade.Dessaforma,grupospopulacionaiscomoostravestiseusuáriosdedrogas,porexemplo,quandoprocuramosserviçosdesaúdesãomuitasvezessurpreendidoscomapráticadopreconceitoedoestigmaesãotratadoscomdesdémpelosprofissionaisdesaúde.
Poroutrolado,quandonãoseconfrontamcomaexclusão,aspopulaçõesvulneráveisdegayseoutrosHSH,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogasinjetáveis,travestis,en-treoutros,enfrentamdificuldadesdeacessoaosserviçosdesaúde,porrazõesdiversas.Entreessassepodecitaradistânciaentreolocalderesidênciaeosserviços,horáriosdefuncionamento,eexigênciasinjustificáveisemrelaçãoaoacessoaopreservativo,comoasquesãopraticadasemmuitasunidadesdesaúdeemrelaçãoàexigênciadereceitamédicaparaseteracessoaesteinsumo,ouaparticipaçãopreviaemgrupos,eàsvezespráticasdeaconselhamentoquenãolevamemcontaasnecessidadesdosusuáriosqueprocuramosCentrosdeTestagemeAconselhamento(CTA),levando-osmuitasvezesanãoretornaremmaisàunidadedesaúde31.
TodasessasquestõesapontamparaanecessidadedesereveraorganizaçãodosserviçosnocontextoatualdoSUS,buscandoalcançaraequidade.Antesdepassarmosalimpoàsquestõesdecaráteroperacionaldoprocessodeinstitucionalizaçãodaprevenção,éimpor-tanterecordarque,aolongodoenfrentamentodaepidemia,tornou-seimperativaacriaçãodeestruturasdeserviçosespecíficosdoSUS.Istoocorreuporqueosistemaàépocanãofoicapazderesponderàsdemandasqueaepidemiaproduziaaolongodeseudesenvolvimento.Estasestruturasforamsendocriadasdeformaverticalizadaeautônomassemintegraçãocomasestruturasdaatençãobásicaedasaúdedafamília,e,àsvezes,emconflitocomoprocessodedescentralizaçãoemcurso.Quandofoicolocadaempráticaadescentralizaçãodasaçõesdeprevençãoeassistênciaosproblemasaumentaram,poisasestruturasdosser-viçosespecializadosemDSTeAidsdealgummodonãoencontraramcorrespondênciascomasestratégiasdedescentralizaçãoeregionalizaçãopropostasnaNOB96enaNOAS.
Entretanto,analisandoosavanços,vemosquefoipossívelfirmarumapolíticademedi-camentosesuaimportânciaestratégica,jáquefinanciadainteiramentepeloEstado,comoumaprioridadeemtermosdepolíticasdeatençãoetratamentodopacientecomAidsnopaís.ApolíticadeacessouniversaldemedicamentosdeAidsofereceuapossibilidadedeumaintegraçãomaiorentreasaçõesdesaúdeeaquelasespecíficasparaaAidsquenocomeçosurgiramumtantodesvinculadasdoprocessodeimplantaçãodoSUS.Atravésdapolíticademedicamentos,sefortaleceuaintegraçãodaspolíticasdeAidsdentrodoSUS.Étambémumavançoaconsolidaçãodeumapolíticaqueasseguradeformasistemáticaoacessoaosinsumosdeprevenção.Nessecaso,oprocessoqueformalizouavinculaçãodosplanosdenecessidadesaosPlanosdeAçãoeMetas(PAM)resultouemumamelhoriadosprocessoslogísticosedasprioridades,fazendocomquetaismedidasestivessememconsonânciacomarealidadeepidemiológicalocal.
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS152
Considerações finais
Sãovinteetrêsanosdeepidemia,cujarespostanacionaldemonstraqueforamal-cançadosresultadospositivos,entreosquaissedestacaaestabilizaçãodaepidemia.Osdadossobreoalcancedarespostabrasileiranoqueserefereaocomportamentosexualdapopulaçãosãobastanteelucidativosdosucessodasaçõesdeprevenção.Dadosrecentesconfirmammudançasimportantesnessecampocomoaumentodousodopreservativoentreosjovens.Poroutrolado,oalcancedapolíticadeacessouniversalaotratamentocommedicamentosanti-retrovirais(ARVs)tambémdemonstraresultadosindiscutíveisnareduçãodamortalidadeemorbidadeporAids.
Nãoobstante,oatualcenáriooucenáriosdaepidemianos traznovosdesafios:a)tendênciadeconcentraçãodoscasoscomdiferenciaisdecrescimentovariávelnosgruposvulneráveis;b)distribuiçãodesigualemtamanhoevelocidade,oquepodeestaraindicaraconformaçãode“endemias”emalgunslugarese“epidemias”emoutroscomsobreposiçãooucombinaçãodefatoresqueexigemesforçocolegiadoparaentenderaatualdinâmicadaepidemia;ec)estabelecerparâmetrosdarespostanocampodaprevençãoquecombineestratégiasquedêemcontadoatualcenárioepidemiológico,taiscomoi)demandasdaspessoasquevivemcomHIV/Aids(cronificaçãodadoença);ii)identificareresponderàstendênciasecaracterísticasdedifusãodaendemiaemeentreosgruposvulneráveis,equaispontessãoestabelecidascomapopulaçãoemgeral;iii)incorporaràatençãobásicapráticasdeprevençãocompopulaçõesvulneráveis;eiv)avaliaçãodetecnologiasdepre-vençãoesuasinovaçõesrespaldadaemevidências,taiscomoaprofilaxiapós-exposiçãocomanti-retrovirais,easqueseencontramemdesenvolvimento(microbicidas,vacinas,testerápidoparadiagnóstico,profilaxiapré-exposição,circuncisãoemhomensadultos),bemcomoasinovaçõesemrelaçãoaopreservativomasculinoefeminino.
Esseúltimopontonosfazrefletirsobreosnovosdesafiosdecorrentesdaspossibilidadesdeaplicaçãodenovastecnologiasmédicasnãosóparaaassistênciaetratamento,mastambémnaprevençãodatransmissãodoHIV.Nessesentido,umaspectoimportanteaserconsideradoéqueessaspropostassãomuitasvezesapresentadascomoalternativasúnicasemdetrimentodautilizaçãodeestratégiasintegradasdeabordagenseducativasedemodelosmaisparticipativosdeprevençãoeassistência.Éindiscutíveloimpactoposi-tivodosresultadosobtidoscomosavançostecnológicoscomonocampodotratamentodaAids,masnamedidaemqueatecnologiamédicaavança,precisamostertambémumarespostaampliadaqueconsidereoalcancedasrespostassociais,educacionais,edeestruturadeserviçoedeatençãoàsubjetividadequeacompanhamessesdesafios.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 153
Referências1 LoyolaMA.Sexualidadeemedicina:arevoluçãodoséculoXX.CadSaúdePública.2003;19(4):
875-99.2 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaSanitária,PNDST/AIDS.Boletim
epidemiológicoAIDSDST2007.2007.p.14.3 Brasil.MinistériodaSaúde.EstimativasdastaxasdeprevalênciadoHIVentreparturientespor
GrandeRegião.Estudo-SentinelaParturiente.PNDST/Aids;2004.4 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,PNDST/AIDS.Boletim
epidemiológicoAIDSeDST2006Brasília.2006.5 Brasil.MinistériodaSaúde.Estudo-sentinelaparturiente.Brasília:PNDST/Aids;2004.6 Brasil.MinistériodaSaúde,PNDST/AIDS.Pesquisasrealizadascomconscritosdoexércitodo
Brasil.2002.7 WHO/UNAIDS.IntensifyingHIVprevention:UNAidspolicypositionpaper.Geneva:
UNAIDS;2005.8 SzwarcwaldCL.EstimativadaproporçãodeinfectadospeloHIVparahomensde18a59anos
segundoaorientaçãosexual,1998.Brasília:MinistériodaSaúde;2000.9 Brasil.Ministériodasaúde,SistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM).Casosnotificados
noSinan,registradosnoSiscelaté30/06/2006eSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)de2000a2005.MS/SVS/PN-DST/AidseMS/SVS/DASIS.Brasília;2006.
10 Brasil.MinistériodaSaúde,PNDST/AIDS.AcontribuiçãodosestudosmulticêntricosfrenteàepidemiadeHIV/AidsentreUDInoBrasil.10Anosdepesquisadereduçãodedanos.Brasília:MinistériodaSaúde;2003.
11 PechanskyF,KessllerF,DiemenL,InciardiJA,SurrattD.Usodesubstâncias,situaçõesderiscoesoroprevalênciaemindivíduosquebuscamtestagemgratuitaparaHIVemPortoAlegre,Brasil.RevPanamSaludPublica.2005;18(4-5):249-55.
12 SzwarcwaldCL.EstimativadeprevalênciadeHIVnapopulaçãobrasileirade15-49anos,2004.01ªà26ªsemanasepidemiológicasBoletimEpidemiológico-AIDSeDST.2006jan/jun;1.
13 Brasil.MinistériodaSaúde.EstudoPCAP-BR,2004.ProgramaNacionaldeDSTeAids.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.
14 GalvãoJ..Asrespostasdasorganizaçõesnão-governamentaisbrasileirasfrenteàepidemiadeHIV/Aids.In:ParkerR,editor.Políticas,instituiçõeseAIDSEnfrentandoaepidemianoBrasilRiodeJaneiro:JorgeZaarEditor/ABIA;1997.
15 MannJ..ComoavaliaravulnerabilidadeàinfecçãopeloHIVeAids.In:MannJTD,NetterW.,editor.Aidsnomundo.RiodeJaneiro:Relume-Dumará,ABIA,IMS-UERJ;1992.p.275-300.
16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,CoordenaçãoNacionalDST/Aids.ApolíticadoMinistériodaSaúdeparaaatençãointegralausuáriosdeálcooleoutrasdrogas..Brasília:MinistériodaSaúde;2003.
17 GalvãoJ.Apolíticabrasileiradedistribuiçãoeproduçãodemedicamentosanti-retrovirais:privilégiooudireito?.CadSaúdePública.2002jan/fev;18(1).
18 FlynnM.Publicproductionanti-retroviraismedicinesinBrazil,1990-2007.DevelopmentandChange2008;39(4):513-36.
19 KweitelJM,ReisR.AprimeiralicençacompulsóriadaAméricaLatina.Pontesentreocomércioeodesenvolvimentosustentável.InternationalCentreforTradeandSustainableDevelopment.2007;3:26-7.
20 IBOPE.Pesquisadeopiniãopúblicasobrehomossexuaismasculinos.RiodeJaneiro:IBOPE;2002.21 MelloM,PinhoAA,ChinagliaM,TunW,BarbosaA,Junior,IlarioMCFJ,etal.Assessment
ofriskfactorsforHIVinfectionamongmenwhohavesexmeninthemetropolitanareaof
HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS154
CampinasCity,Brazil.Camoinas:UsingRespondent-DrivenSampling.PopulationCouncil/HorizonsProgram;2008.
22 Brasil.MinistériodaSaúde.Avaliaçãodaefetividadedasaçõesdeprevençãodirigidasàsprofissionaisdosexo,emtrêsregiõesbrasileiras.Brasília:CoordenaçãoNacionaldeDSTeAids;2004.
23 ChinagliaM,Lippman,PulerwitzJ,MaeveM,HomanR,DíazJ.ReachingtruckersinBrazilwithnoon-stigmatizingandeffecttiveHIV/STIservices.Brasil:PopulationCouncil,HorizonsProgram;2007.
24 GodoiAMM,HollandaD,HammanEM,SilvaLimaFS,GonçalvesdaSilvaMJ,CostaMP.ComportamentosexualecidadaniajuntoàpopulaçãodehomensquefazemsexocomhomensdoDistritoFederal.Brasília:UniversidadedeBrasília,CentrodeEstudosMultidisciplinares,NúcleodeEstudosemSaúdePública;2005.
25 MelloM,PinhoAA,ChinagliaM,TunW,BarbosaJrA,IlárioMC,etal.AssessementofriskfactorsforHIVinfectionamongmenwhohavesexwithmeninthemetropolitanareofCampinasCity,Brazil,usingrespondent-drivensampling:HorizonsProgram/PopulationCouncil,DST/AidsProgram/Brazil;2008.
26 IBOPE.Pesquisadeopiniãocomhomossexuaismasculinospresentesemparadasgays,bares,saunas,boates,ruas,praças,cinemasem10capitaisbrasileiras:IBOPE/PN-DST/Aids;2002.
27 ParkerR.PráticassexuaisemudançadecomportamentoentrehomensquefazemsexocomhomensnoRiodeJaneiro,1990-1995.In:ParkerR,editor.RiodeJaneiro:Abia,A4MãosLtda;1998.p.15-48.
28 RaxachJ.PráticassexuaiseconscientizaçãosobreAIDS:umapesquisasobreocomportamentohomossexualebissexual.RiodeJaneiro:ABIA;2007.
29 Brasil.MinistériodaSaúde.BelaVistaeHorizonte:estudoscomportamentaiseepidemiológicosentrehomensquefazemsexocomhomens.Brasília:MinistériodaSaúde;2000.
30 Brasil.MinistériodaSaúde.PolíticadefinanciamentodasaçõesemHIV/AidseoutrasDSTparaestadosemunicípios:transferênciafundoafundonaformadeincentivo..Brasília:CoordenaçãoNacionaldeDSTeAids/SPS/MS;2002.
31 Brasil.MinistériodaSaúde.CentrosdetestagemeaconselhamentodoBrasil.Desafiosparaequidadeeoacesso.MinistériodaSaúde,CoordenaçãoNacionaldeDSTeAids.2008;11.
6 Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Marco Antonio Manfredini
Sumário
6 Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde 155Resumo 157Introdução 157Métodos 157Resultados e Discussão 158Considerações finais 171Agradecimentos 171Referências 171
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 157
Resumo
Introdução:Considerandoqueasaúdebucaléparteintegranteeinseparáveldasaúdegeraldoindivíduo,aspolíticasdesaúdebucalsãofundamentaisnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).Objetivos:Resgataratrajetóriadaspolíticasdesaúdebucalnos20anosdoSUSeavaliaroimpactodoSUSnascondiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira.Métodos: Trata-sedeumestudoqualitativo,queutilizoucomoinstrumentodecoletadedadosapesquisabibliográfica.Oestudofoirealizadoatravésdarevisãodabibliografia existentee coletadedados juntoaórgãosgovernamentais.Resultados: AsaúdebucaldoBrasilapresentouavançosnesteperíodo,comoareduçãodacáriedentáriaemcriançaseadolescentes;ampliaçãodoacessopopulacionalàfluoretaçãodaságuaseaoconsumodeprodutosdehigienebucal;naexpansãodosserviçospúblicosodontológicoseimplantaçãodeumdinâmicocomplexomédico-industrialnaáreaodontológica.Gravesproblemaspersistem,aexemplodoselevadosíndicesdedoençasbucaisemdeterminadosgrupospopulacionais,comoadultoseidosos;adistribuiçãodesigualdasdoençasbucais,deacordocomosdeterminantessociaiseasdisparidadesregionais;adificuldadenoacessoàassistênciaodontológicaeoaumentononúmerodecasoseóbitosporcâncerbucal.Conclusões: Noperíodoanalisado,houvemelhoraconsiderávelnascondiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira.Acredita-sequeissopossaestarrelacionadoàmelhorqualidadedosserviçospúblicosodontológicos,observadacomaimplantaçãodaspolíticasdesaúdebucalnoâmbitodoSUS.
Palavras-chave: SaúdeBucal,PlanejamentoemSaúde,PolíticadeSaúde,SistemaÚnicodeSaúde,Brasil.
Introdução
OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)contribuiuparamelhorarasaúdebucaldosbrasilei-ros?Tendocomoobjetivoarespostadessaquestão,abordou-senessecapítuloohistóricodaspolíticaspúblicasdesaúdebucaldosúltimos20anos,apartirdapromulgaçãodaConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasil,em5deoutubrode1988.
Paraefeitodecontextualização,foramcaracterizadososprincipaismomentosdees-truturaçãodestaspolíticas,articulando-asaomomentohistóricodeimplantaçãodoSUS.
Métodos
Trata-sedeumestudoqualitativo,realizadoatravésdarevisãodabibliografiaexistenteecoletadedadosjuntoaórgãosgovernamentais.
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS158
Foramrealizadasconsultasalivros,periódicoscientíficos,textosdiversos,dissertações,tesesesítiosnainternet.Osdocumentosconsultadosforampublicadosnoperíodode1980a2008.Aorientaçãodoestudoéanalítico-descritiva.
EmboraoperíododoestudosejaoestabelecidocomoodevigênciadoSistemaÚnicodeSaúde,iniciadoem1988,retroagiu-seaduasdatas,que,mesmoanterioresaesseano,sãofundamentaisparaoentendimentodesseprocesso.Estassãoade1980,anodereali-zaçãoda7ªConferênciaNacionaldeSaúde,eade1986,datada8ªConferênciaNacionaldeSaúdeeda1ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal.
OsmarcoshistóricosdaanálisesobreaspolíticasdesaúdebucaldesenvolvidaspeloEstadoBrasileiro,apósaimplantaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),sãoapresentadosemordemcronológica.DadosdoslevantamentosnacionaisdesaúdebucalsãoutilizadosparaavaliaroimpactodoSUSnascondiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira.
Resultados e Discussão
1980: 7ª Conferência Nacional de Saúde
Nasdécadasdos1970e1980,foramconstituídasváriasiniciativasvisandoproduzirmudançasnasituaçãocaóticaemqueseencontravaasaúdebucalnopaís.Esseesforçocoletivopermeouasáreasdaadministraçãopública,dauniversidadeedosmovimentossindicalepopular,articuladoàslutasgeraispelaredemocratizaçãoeretomadadoEstadodeDireito.
Dentreessasações,destacam-seadiscussãosobreOdontologiaeosServiçosBásicosdeSaúdena7ªConferênciaNacionaldeSaúde;a1ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal;acriaçãodoEncontroNacionaldosAdministradoreseTécnicosdoServiçoPúblicoOdon-tológico(Enatespo)edoEncontroCientíficodosEstudantesdeOdontologia(ECEO)2.
A7ªConferênciaNacionaldeSaúdeocorreuem1980,emBrasília.Emplenavigên-ciadoregimemilitar,umdosgruposdedebatesdessaConferênciadiscutiuosubtemaOdontologiaeosServiçosBásicosdeSaúde.PelaprimeiraveznahistóriadessasConfe-rências,destacava-seediscutia-sedeformaespecíficaacontribuiçãodaOdontologiaemumprogramanacionaldesaúde.
Essegrupocaracterizouomodelodepráticaeassistênciaodontológica,àépoca,comosseguintestraçosgerais:ineficácia;ineficiência,descoordenação,mádistribuição;baixacobertura;altacomplexidade;enfoquecurativo;carátermercantilistaemonopolistaeinadequaçãonopreparodosrecursoshumanos.
Parasuperaressequadro,ogrupoapresentavaumconjuntoderecomendaçõessobreanecessidadedaadequaçãodaformaçãodosrecursoshumanosàsnecessidadesdopaís,aênfasenaincorporaçãodepessoalauxiliaretécnico,aproduçãodeequipamentosedeinsumosbásicosparaaodontologiaeainstitucionalizaçãodeumnúcleotécnicovoltadoaosproblemasdaáreanoMinistériodaSaúde3.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 159
1986: 8ª Conferência Nacional de Saúde e 1ª Conferência Nacional de Saúde Bucal
ComaredemocratizaçãoeofortalecimentodoMovimentopelaReformaSanitária,asConferênciasNacionaisdeSaúdeassumiramumanovapostura.Exemploemblemá-ticofoiodarealizaçãoda8ªConferênciaNacionaldeSaúdeemmarçode1986,apósotérminodoregimemilitar.
Precedidaporpré-Conferênciasmunicipaiseestaduais,estaConferênciatevemaisde4milparticipantes,sendomildelegados.Apósarealizaçãoda8ªConferênciaNacionaldeSaúde,houveváriasconferênciastemáticas,taiscomoa1ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal (CNSB), realizada sobacoordenaçãodeVolneiGarrafa, emoutubrode1986.Oeventocontoucommaisde1.000participantes,dosquais286eramdelegadosoficiais,representandoasentidadeseautarquiasodontológicas(associações,sindicatoseconselhosprofissionais),secretariasestaduaisemunicipaisdesaúde,oInstitutoNacionaldeAssistênciaMédicadaPrevidênciaSocial(Inamps),aFundaçãoServiçosEspeciaisdeSaúdePública(SESP),aAssociaçãoBrasileiradeEnsinoOdontológico(Abeno),ascentraissindicaisexistentesàépoca(CentralGeraldosTrabalhadoreseCentralÚnicadosTrabalhadores),associaçõesdemoradoreseestudantes.
Naapresentaçãodorelatóriofinal,ocoordenadorsalienta:“NahistóriadaOdontologiaBrasileira,nãoháregistrodemomentosemelhante,sobopontodevistademocrático,onde a problemática de saúde bucal da população tenha sido exposta e discutida deformatãopluralista.Destavez,nãosetratavasimplesmentedeumencontroexclusivodeCirurgiões-Dentistas.Apopulação,principalinteressadanoassunto,tambémestavapresente,participandoemanifestando-se”4.
OcoordenadorgeralVolneiGarrafaponderaqueasconclusõesda1ªConferência“constituemoquedemaisdemocráticoeprogressistaaOdontologiaeaSociedadeCivilOrganizadadopaísproduziramatéestadatasobresaúdebucal”.4
Dentreasproposiçõesaprovadasna1ªCNSB,foidestacadoque:
“ASaúdeBucal,parteintegranteeinseparáveldasaúdegeraldoindivíduo,estádiretamenterelacionadaàscondiçõesdealimentação,moradia,trabalho,renda,meioambiente,transporte,lazer,liberdade,acessoepossedaterra,acessoaosserviçosdesaúdeeàinformação.Alutapelasaúdebucalestáintimamentevinculadaàlutapelamelhoriadefatorescondicionantessociais,políticoseeconômicos,oquecaracterizaaresponsabilidadeeodeverdoEstadoemsuamanutenção”.4
1989: Política Nacional de Saúde Bucal
ApublicaçãodaPortariaGMnº613/895,queaprovouaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,ocorreuemjunhode1989,oitomesesapósapromulgaçãodaConstituiçãoda
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS160
RepúblicaFederativadoBrasil.Odocumentodapolíticanacional foi elaboradopelaDivisãoNacionaldeSaúdeBucal(DNSB),órgãodaSecretariaNacionaldeProgramasEspeciaisdeSaúdedoMinistériodaSaúde,epelaCoordenadoriadeSupervisãoeAudi-toriadeOdontologiadoInstitutoNacionaldeAssistênciaMédicadaPrevidênciaSocial(Inamps).Essapolíticafundamentou-seemcincoprincípios:universalização,participaçãodacomunidade,descentralização,hierarquizaçãoeintegraçãoinstitucional.Inicialmentepriorizavaascriançasemidadedeescolarizaçãoprimária(de6a12anos),dopontodevistadegrupospopulacionais.Emsequência,seriamatendidasasfaixasetáriasdosado-lescentes(13a19anos),criançasde2a5anoseadultos.
Sobaóticadostiposdeserviços,aprioridadeeraconferidaaosserviçosemergenciais,àsaçõespreventivasedeeducaçãoemsaúdebucaleaosserviçosrecuperadoresbásicos.Comoquartaequintanecessidades,asespecialidadesbásicas(atençãoendodônticaeperiodôntica (sic), protética, cirúrgica e ortodôntica) e os serviços especializados demaiorcomplexidade.
Emrelaçãoaosdanos,priorizavam-seacáriedentária;doençasperiodontais;proble-masdentomaxilofaciaiseortodônticos;câncerbucal;infecçõesviróticas(hepatite,AIDS,herpes)eoutrosproblemas6.
Naapresentaçãododocumento,destacou-sequeestefoiaprovadopelosdirigentesdasáreastécnicasdostrêsMinistérioscomatuaçãoemsaúdebucal(Saúde,PrevidênciaeAssistênciaSocial–Inamps–eEducação),porcincoentidadesprofissionaisdeâmbitonacionalepelosrepresentantesdoscoordenadoresestaduaisdesaúdebucal.
Nomesmoano,emdecorrênciadessapolítica,oMinistériodaSaúdecriouoProgramaNacionaldePrevençãodaCárieDental(Precad).Oprogramaancorava-senaprevisãodaexpansãodafluoretaçãodaságuaspara35milhõesdepessoas,aplicaçãotópicasemestraldegelfluoretadopara12milhõesdecriançasde6a12anoseoapoioaoconsumodedentifríciosfluoretados.Acoberturapopulacionaldafluoretaçãodaságuasem1988eradecercade60milhõesdepessoas,oqueequivaliaa41%dapopulação7.
NarvaieFrazão8destacamqueoPrecadfoidefinidoemabsolutacontraposiçãoàuni-ficaçãoeàdescentralizaçãodosistemadesaúdeque,naquelecontexto,eramexigênciasdaConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasilde1988,praticamenteignorandoasdeliberaçõesda1ªCNSB.EssesautoresfazemumparaleloentreoPrecadeoProgramaNacionaldeControledaCárieDentalcomoUsodeSelanteseFlúor(PNCCSF),pla-nejadoeexecutadodemodoverticalecentralizado,em1987,peloDepartamentodeOdontologiadoInamps.
Emdezembrode1989,foipublicadaaPortarianº22,daSecretariaNacionaldeSaúdedeVigilânciaSanitária,queregulamentouaconcentraçãodesubstânciasfluoradas(sic)emdentifrícioseenxaguatóriosbucais,comercializadosnopaís9.
Essamedidaviabilizouaexpansãonoacessoaprodutosfluoretadosparaoconsumodapopulação.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 161
1990: Programa Nacional de Controle da Cárie pelo Método de Fluoretação do Sal
ComapossedeFernandoCollordeMellonaPresidênciadaRepúblicaem1990,oPrecadfoiabandonadopelanovagerênciadaDNSB.AprioridadepassaaseratentativadeimplantaçãodapropostadefluoretaçãodosalnoBrasil10.
Emdezembrode1990,atravésdaPortariaMS1437/90,erapropostaacriaçãodo“ProgramaNacionaldeControledaCáriepeloMétododeFluoraçãodoSal”,comim-plantaçãoprevistaparaasregiõesNorte,NordesteeCentro-Oeste.Faceàreaçãogerada,o Programa não prosperou, sendo acompanhado pela redução dos recursos federaisdestinadosàampliaçãoemanutençãodafluoretaçãodaságuas.
Afluoretaçãodosalcolidiacomapolíticadefluoretaçãodaságuasdeabastecimentopúblico,adotadapelogovernofederalemdecorrênciadapromulgaçãodaLeiFederalnº6.050/74,constituindo-seemexorbitânciadoPoderExecutivoedesrespeitoaoCongressoNacional11.
1991-1992: Procedimentos Coletivos de Saúde Bucal
Osanosde1991e1992secaracterizampelamodificaçãonaformaderepassederecur-sosdonívelfederal,comaimplantaçãodosProcedimentosColetivos(PC)eProcedimen-tosIndividuais(PI).AaprovaçãodeportariasministeriaisqueincluíamprocedimentoscoletivosnatabeladeprocedimentosdoSistemadeInformaçõesAmbulatoriaisdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)resultouemgrandeexpansãodesistemasdeprevençãoemescolaseoutrosequipamentossociais12.
Emborareconhecesseopoderindutordaremuneraçãodosprocedimentoscoletivosnareformulaçãodomodeloassistencial,oquepoderiafuncionarcomopotencializadordeumprogramadeSaúdeBucalColetiva,Werneck13criticouofatodequeoefeitoprincipaldapreconizaçãodessesprocedimentos(educaçãoemsaúde,bochechosfluorados,higienebucalsupervisionadaeterapêuticaintensivacomflúor),fosseoaumentodaarrecadaçãomensaldosmunicípiosqueadotassemtaisações13.
1993: 2ª Conferência Nacional de Saúde Bucal
Em1993, realiza-se a2ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,deliberadapela9ªConferênciaNacionaldeSaúde, em1992.A2ªCNSB teve792delegados, sendo388representantesdeusuáriose404dosdemaissegmentos(governo,profissionaisdesaúdeeprestadoresdeserviço).
Comoetapasmunicipaiseestaduaispreparatóriasà2ªCNSB,realizaram-secentenasdeConferênciasMunicipaise24ConferênciasEstaduais.Naapresentaçãodorelatóriofinaldaetapanacional,ocoordenadorgeraldaConferência,SwedenbergerBarbosa14
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS162
destacaqueaefetivainserçãodaSaúdeBucalnoSistemaÚnicodeSaúdeprocessar-se-iaatravésdeumprocessosobcontroledasociedade:
“Osusuários,representantesdapopulaçãoorganizada,deixaramclaroquenãoabremmãodasuacidadaniaemSaúdeBucalequevãolutarporela.AimplementaçãodasresoluçõesdaIIConferênciaNacionaldeSaúdeBucalsósedarácommuitaluta.LutajuntoaosConselhosdeSaúdeparaqueabsorvamasresoluçõescomodiretrizespolíticasequeapartirdaídefinamasprioridadeseosprogramaslocais;lutaatravésdoMinistérioPúblicoparaquesecumpraaConstituiçãoquantoaodeverdoEstadodeproporcionarSaúde;lutajuntoaosGovernosEstaduaiseMunicipaisparaqueincluamaSaúdeBucalentreasaçõesdesaúde”14.
NogovernoItamarFranco(1993-94)houveexpressivodeclíniodasaçõesdesaúdebucalnoMinistériodaSaúde,combaixíssimaprioridadeparaaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal.Essasegueirrelevanteduranteosanos1990,atravessandoessegovernoeodeFernandoHenriqueCardoso(1995-2002)semqualquerrenovação8.
1995-2002: Saúde bucal no PSF
Operíodode1995a2002émarcadopelarealizaçãodelevantamentoepidemiológiconacional,pelacriaçãodosinstrumentosderegulaçãodaSaúdeSuplementarepelaintro-duçãodaSaúdeBucalnoProgramadeSaúdedaFamília(PSF).
Nestaocasião,aspolíticaspúblicasdesaúdeapresentaramperíodosdecriseperma-nentedevidoàênfasedominanteconferidaaosproblemasmacroeconômicosdopaís,pelogovernoconservadordecaracterísticasneoliberais,iniciadoem199515.
AcrisedefinanciamentodoSUSnoperíodofoiconstante,afetandoosgastoscomsaúdebucal.Aparceladegastoscomassistênciaodontológicaambulatorialnosgastosfederaiscomsaúdeentre1996e1999,reduziu-sede4,9%para2,6%.Ovalornominaltambémdecresceu,passandode167milhõesem1996para127milhõesdereaisem199916.
Em1996,foirealizadolevantamentoepidemiológicoemsaúdebucal,pelaCoordenaçãodeSaúdeBucal(Cosab)doMinistériodaSaúde.Oprojetoserestringiuaexamesdecáriedentáriaemcriançasde6e12anosdeescolaspúblicaseprivadasdas27capitaisbrasilei-ras.Alvodediversascríticas,olevantamentoteveaparticipaçãodassecretariasestaduaisdesaúde,daAssociaçãoBrasileiradeOdontologia(ABO)edosConselhosRegionaisdeOdontologia.Nãofoipublicadorelatóriofinaldolevantamento,sendoseusdadosdis-ponibilizadosnainternet,nosítiodoDepartamentodeInformáticadoSUS(Datasus)17.
Sobreesselevantamento,Roncalli18afirmaque“aexperiênciade1996éanítidaex-pressãodoamadorismocomoqualfoiconduzidooprocesso,bemcomodaforçapolíticaedainserçãoinstitucionaldosetorsaúdebucal,ambasnitidamentefrágeisduranteboapartedadécadade1990”.
Em 1996, 68 milhões de brasileiros tinham acesso à água fluoretada. A coberturapopulacionalerade43,3%,comdesigualdadesregionaisexpressivas,variandode12,3%
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 163
naregiãoNortea64,3%naregiãoSul19.OcorreumdeclínionaexperiênciadecárieemdentespermanentesdeescolaresbrasileirosnofinaldoséculoXX,devidoàfluoretaçãodaságuasdeabastecimentopúbico,àadiçãodecompostosfluoretadosaosdentifrícioseàdescentralizaçãodosistemadesaúdebrasileiro,queviabilizouaexpansãodeprogramasmunicipaisdesaúdebucal20.
Emrelaçãoaocâncerbucal,observa-seumatendênciacrescentenonúmerodeóbitos,oscilandode4.132,em1998,para5.100,em200221.
ApromulgaçãodaLeiFederalnº9.656/9822eacriaçãodaAgênciaNacionaldeSaú-de Suplementar (ANS), através da Lei Federal 9.961/0023, constituem-se no primeiroinstrumentoparaaregulaçãodasaúdesuplementarnoBrasil.Apartirdaí,criam-seosinstrumentosemecanismosparaordenaromercadodeprestaçãodeserviçosprivadosdesaúdeatravésdeplanosesegurosdesaúde.Emdezembrode2002,2,31milhõesdebrasileiroserambeneficiáriosdaodontologiadegrupoe1,08milhões,decooperativasodontológicas24.
APesquisaNacionalporAmostragemdeDomicílios(Pnad),conduzidapeloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE)em1998,identificouque18,7%dosindivíduosentrevistadosdeclararamnuncaterconsultadoumcirurgião-dentista,oqueequivaleriaa29,6milhõesdebrasileiros.Asmaioresproporçõesdesteseramcriançasmenoresdequatroanos(85,6%),homens(20,5%)epopulaçãoresidenteemáreasrurais(32,0%).Oimpactodarendafamiliarmédiasobreoacessoaosserviçosdesaúdeodontológicostornou-seevidente,poisaporcentagemquedeclaroununcaterconsultadodentistaeranovevezessuperiorentreaspessoascomrendadeaté1saláriomínimo,quandocomparadascomasquerecebiammaisde20saláriosmínimos25.
Emboraalgunsmunicípiostivessemincorporadoaassistênciaodontológicanasativi-dadesdoProgramadeSaúdedaFamília(PSF)nadécadados1990,aprimeirainiciativadefinanciamentofederalocorreemdezembrode2000,quandofoipublicadaaPortariaGMnº1.444/0026,27.EssaportariacriouoIncentivodeSaúdeBucalparaofinanciamentodasaçõesedainserçãodeprofissionaisdesaúdebucalnoPSF,paraduasmodalidadesdeequipesdesaúdebucal.
Osmunicípiospoderiam implantar equipesdemodalidade I (cirurgião-dentista eauxiliardeconsultóriodentário)emodalidadeII(cirurgião-dentista,técnicoemhigienedentaleauxiliardeconsultóriodentário),alémdereceberemumincentivoadicionalemparcelaúnicaporequipe implantada,paraaquisiçãode instrumentaleequipamentosodontológicos27.
Cadaequipedesaúdebucaldeveriaatenderemmédia6.900pessoas,sendoquesepoderiaimplantarumaequipedesaúdebucalparacadaduasequipesdesaúdedafamíliaimplantadas28.Emmarçode2001,foramimplantadasasprimeirasequipesdemodali-dadeIeII.Emdezembrode2002,havia3.819equipesmodalidadeIe442equipesdemodalidadeIIimplantadas,comumacoberturapopulacionalde15,2%dapopulação29.
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS164
OlançamentodapropostadasaúdebucalnoPSFpeloMinistériodaSaúdeprovocougrandeinteresse,mormenteutilitarista,emrazãodecoincidircomumdosmomentosmaisagudosdacriseprofissionaldaOdontologia30.
Emrelaçãoaocomplexomédico-industrialnaáreaodontológica,constatou-sequeopaíseragrandeprodutordeequipamentos,apresentandobalançacomercialsuperavitá-riaentre1990e2002,numperíododeintensareestruturaçãoprodutivanoBrasil,comaliberalizaçãoedesregulamentaçãoeconômicaeareduçãodopapeldoEstado.EssasempresasemsuamaioriaeramnacionaiseaparticipaçãodoEstadonasaquisiçõesdessesequipamentosfoireduzida,sendomarcadamenteinferioremrelaçãoàscomprasreali-zadaspelastrêsesferasdegovernodasempresasprodutorasdeequipamentosmédicos31.
Asindústriasquefabricavamprodutosdehigienebucaleramtransnacionais,comex-pressivaproduçãorealizadanopaís.Entre1992e2002,observou-seoaumentode38,3%paraoconsumomédiodecremedental,de138,3%paraoconsumodeescovadental,de177,2%paraoconsumomédiodefiodentalede615,9%paraodeenxaguatóriobucal.OconsumomédiodecremesdentaisnoBrasilera90,4%maiorqueodaArgentinae25%superioraodaDinamarca.OconsumomédiodeescovasnoBrasilerasuperioraodaArgentinaeMéxicoemuitopróximoaodoCanadá31.
2003-2004: Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente
ComaeleiçãodoPresidenteLuís InácioLuladaSilva,abriu-seapossibilidadedeaglutinaçãodeumprojetocomumàsforçasdemocráticasquegestavamasaúdebucalcomodireitodecidadania32.
AprimeiraaçãofoiaconclusãodoProjetoSBBrasil:CondiçõesdeSaúdeBucalnaPopulaçãoBrasileira,iniciadoem2000econcluídoem2003.Foramexaminadas108,9milpessoas,de250municípios,representandoascincoregiõesbrasileiras.Olevanta-mentoconfirmouatendênciadequedanacáriedentáriadascriançasemidadeescolar,apersistênciadegrandesdesigualdadesregionais,comaconcentraçãodedeclínioedemelhorescondiçõesdesaúdebucalemáreaurbanadecapitaisdoSuleSudeste,oquadrodeedentulismoalarmanteeosurgimentodeoutrasnecessidadescomoasoclusopatias18.
OsresultadosdecáriedentáriaeasmetasestabelecidaspelaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)eFederaçãoDentáriaInternacional(FDI)paraoano2000,indicamqueasmetasforamatingidassomentenaidadede12anos.Nasoutrasfaixasetárias(5a6,18,35a44e65a74anos),asmetaspropostasnãoforamatingidas33.
Em2003,oIBGEconduziunovapesquisasobreacessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde.Aparceladebrasileirosquenuncafoiaodentistaerade15,9%,oquecorrespondiaa27,9milhõesdepessoas.Aproporçãodosquenuncaconsultaramumdentistaera81,8%entreosmenoresdecincoanos,17,5%entreoshomense14,3%entreasmulheres;13,6%napopulaçãourbanae28%narural.Enquanto31%dapopulaçãocomrendimentomensal
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 165
familiardeatéumsaláriomínimonuncafizeramumaconsultaodontológica,aproporçãodiminuíapara3%,nosquetinhamrendimentosuperiora20saláriosmínimos34.
Emjaneirode2004,foilançadoodocumento“DiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal”26.Otextorealçaqueesseprocessoresultoudediscussõescomcoordenadoresesta-duaisdesaúdebucalealicerçou-senasproposiçõesgeradasemcongressoseencontrosdeodontologiaedesaúdecoletivaenasdeliberaçõesdasConferênciasNacionaisdeSaúdeeda1ªe2ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal.Asdiretrizesconstituemoeixopolíticobásicoparaareorientaçãodasconcepçõesedaspráticasnocampodasaúdebucal26.
Areorganizaçãodaatençãoemsaúdebucalépropostaemtodososníveisdeatenção,sendoareorientaçãodomodelocentradanoeixodocuidado.Aconcepçãodesaúdepropõeapromoçãodaboaqualidadedevidaeintervençãonosfatoresqueacolocamemrisco,nãoserestringindoapenasàassistênciaaosdoentes.
Paraorganizarestemodelo,sãopropostas“linhasdocuidado”paraacriança,ado-lescente,adultoeidoso.Alinhadocuidadopressupõeacriaçãodefluxosqueresultemem ações resolutivas das equipes de saúde. No âmbito da assistência, essas diretrizesapontamparaaampliaçãoequalificaçãodaatençãobásica,comacessodisponívelparatodasasfaixasetáriaseaofertademaisserviços,denívelsecundárioeterciário,visandoàintegralidadedaatenção.
Omodelodeatençãoreorienta-sepelospressupostosdaqualificaçãodaatençãobásica,dagarantiadearticulaçãoentrerededeatençãobásicaearededeserviços,daefetivaçãodaintegralidadenasaçõesdesaúdebucal,dautilizaçãodaepidemiologiaparasubsidiaroplanejamento,doacompanhamentodo impactodasaçõespormeiode indicadoresadequados,daatuaçãocentradanavigilânciaàsaúde,daincorporaçãodaSaúdedaFa-míliacomoestratégiadereorganizaçãodaatençãobásica,dadefiniçãodeumapolíticadeeducaçãopermanenteparaostrabalhadores,doestabelecimentodeumapolíticadefinanciamentoedadefiniçãodaagendadepesquisacientífica.
Paraocuidadoemsaúdebucal,sãopropostososprincípiosdagestãoparticipativa,ética,acesso,acolhimento,vínculoeresponsabilidadeprofissional,alémdosexpressosnotextoconstitucional(universalidade,integralidadeeequidade).
Asaçõesdesaúdebucalprevistassãodepromoçãoeproteçãodesaúde,recuperaçãoereabilitação.Apromoçãodesaúdebucalseinserenumconceitoampliadodesaúde,quetranscendeadimensãodosetorodontológico,integrandoasaúdebucalàsdemaispráticasdesaúdecoletiva.Adota-sealógicadaconstruçãodepolíticaspúblicassaudá-veis,direcionadasatodaacomunidade,quepossamgeraroportunidadedeacessoàáguatratada,incentivemafluoretaçãodaságuas,autilizaçãodecremedentalfluoretadoeadisponibilidadedecuidadosodontológicosbásicosapropriados.
Abuscadaautonomiadoscidadãoseaadoçãodaabordagemsobrefatoresderiscooudeproteçãosimultâneosparadoençasdacavidadebucaleoutrosagravoscomodiabetes,hipertensão,obesidade,traumaecâncer,tambémsãoobjetivosdasaçõesdepromoção.
Asaçõesderecuperaçãoenvolvemodiagnósticoeotratamentodedoençaseasdereabilitaçãoconsistemnarecuperaçãoparcialoutotaldascapacidadesperdidascomo
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS166
resultadodadoença.Aampliaçãodoacessoépropostapelainserçãotransversaldasaúdebucalnosprogramasporlinhasdecuidadoouporcondiçãodevida(saúdedamulher,dotrabalhador,deportadoresdenecessidadesespeciais,doshipertensosediabéticos,dentreoutras).
Paraaampliaçãoequalificaçãodaatençãosecundáriaeterciária,propõe-seaimplan-taçãoemelhoriadeCentrosdeEspecialidadesOdontológicas,queofertamprocedimentosemperiodontia,endodontia,pacientescomnecessidadesespeciais,diagnósticobucalecirurgia26.
A publicação da Portaria GM 673/035 viabilizou aumento de 20% nos valores doincentivofederalparaasequipesdesaúdebucal,alémdepermitirainstalaçãodomes-monúmerodeequipesdesaúdebucalemrelaçãoàsequipesdesaúdedafamília,nosmunicípios5.Emdecorrênciadessasações,onúmerodeequipesdesaúdebucalnoPSFaumentou110,0%emapenasdoisanos,passandode4.261em2002para8.951em2004.
Até2004,apenas3,3%dosatendimentosodontológicosfeitosnoSUScorrespondiamatratamentosespecializados35.Emjulhoomesmoano,aPortariaGMnº1.570/0436esta-beleceuoscritérios,normaserequisitosparaaimplantaçãoecredenciamentodeCentrosdeEspecialidadesOdontológicas(CEO)eLaboratóriosRegionaisdePrótesesDentárias(LRPD).OCEOdeveriarealizar,nomínimo,asseguintesatividades:diagnósticobucal,comênfasenodiagnósticoedetecçãodocâncerbucal;periodontiaespecializada;cirur-giaoralmenordostecidosmoleseduros;endodontia;eatendimentoaportadoresdenecessidadesespeciais36.
APortariaGMnº1.571/0437estabeleceuincentivosfinanceirosfederaisparaaimplan-taçãodosCEO37.Atédezembrode2004,100CEOforamimplantadosnopaís.
2004: 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal
A3ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucalrealizou-sede29dejulhoa1ºdeagostode2004,precedidapor2.542ConferênciasMunicipaisouRegionaise27ConferênciasEstaduais.Aetapanacional,emBrasília,contoucomaparticipaçãode883delegadoseleitos,sendo447representantesdosusuáriosdosserviços,228representantesdostra-balhadoresdasaúdee208representantesdegestoreseprestadoresdeserviçosdesaúde.
Seutemacentralfoi“SaúdeBucal:acessoequalidade,superandoaexclusãosocial”,eorelatóriofinalapontavaquea3ªCNSBserealizavanumcontextoemqueeraenormeaexpectativadosbrasileirosdequereivindicaçõeshistóricaspoderiam,finalmente,seconcretizar,dentreelasasrelacionadasàsaúdeeàsaúdebucal38.
Aodestacarque83.978pessoasestiveramdiretamenteenvolvidasnasetapasmunicipal,regional,estadualenacionaldestaConferência,aComissãoOrganizadoraafirmavaquedesseesforçodeconstruçãocoletivadenovosrumosparaaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,resultaraumconjuntodeproposiçõesqueeramoferecidosàSociedadeeaoEs-tadobrasileiroparaorientarsuasdecisões,demodoaqueseproduzissemasmudançasnecessáriasparaasseguraracessoaaçõeseserviçosdesaúdebucalcomqualidade.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 167
Odeclínio,polarização,iniquidadeeexclusãosocialdacáriedentárianoBrasilforamanalisadosporNarvaiecolaboradores39quedestacaramquea3ªCNSBfoiumprocessoque possibilitou a ampla participação de agentes sociais representativos de diferentessegmentospopulacionaisnaformulaçãoeapresentaçãodepropostassobresaúdebucalàsautoridadespúblicas,comoenvolvimentodedezenasdemilharesdepessoas.Osautoresesperamque,comessemovimento,sejapossívelmanterodeclínioconstatadonoíndiceCPODe,“aindaqueconvivendocomumcertograudedesigualdadenadistribuiçãodadoença,eliminarocaráteriníquodessadesigualdade”39.
Deve-sesalientarquea3ªCNSBfoipautadapelodebatedasDiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,apresentadasemjaneirode2004.Aoseanalisaras298propostasaprovadasnoRelatórioFinalda3ªCNSB,observa-seque,emlinhasgerais,háumagran-deconcordânciadestascomasDiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,de2004.
2005-2008: Expansão do Brasil Sorridente
Esteperíodosecaracterizapelaexpansãodapolíticanacionaldesaúdebucal.Anali-sandoessemomento,Pucca40afirmaqueoBrasilSorridenteéapolíticanacionaldesaúdebucalenãoumapolíticaapenasdogovernofederal,sendo,portanto,apolíticadesaúdebucaldoSUS.Segundooautor,“opresidenteLula,emseusdiscursos,lembrasemprequeadiscussãoquetemosdetravarnaáreadesaúdebucalénãosódeacesso,masdeintegralidade...devemosgarantirqueaquiloquehojeéprivilégiodeumaminoriapossaserdeacessogeralatodaapopulação”40.
OsinvestimentosfederaisnoBrasilSorridenterepresentaramumimpactofinanceirosignificativo.Em2002,últimoanodagestãodeFernandoHenriqueCardoso,foramgas-tosR$56milhões32.OBrasilSorridenterecebeuinvestimentosdemaisdeR$1,2bilhão,entre2003e2006.Em2007,foraminvestidosmaisdeR$600milhões,valormaisdedezvezessuperioraodesembolsadoem200241.
Em2006,oMinistériodaSaúdelançouodocumentotécnico“CadernosdeSaúde-SaúdeBucal”,comoobjetivodeserumareferênciatécnicaecientíficaparalevarasin-formaçõesfundamentaisàorganizaçãodasaçõesdesaúdebucalemcadaestado,região,municípiooudistrito42.
Nesseperíodo,registra-seaampliaçãononúmerodebeneficiáriosdeplanosdesaúdequeoferecemcoberturaodontológica.Em2007,existiam11,6milhõesdevínculosdeplanosdesaúdecomcoberturaodontológica.Desses,69%eramdeplanosexclusivamenteodon-tológicose31%deplanosmédicoscomodontologia.Afaixaetáriapredominantecobertapelosplanoseraaentre20e39anosdeidade,sendoque88%dosplanoseramcoletivos29.
Entre2005eagostode2008,atravésdeaçõesconjuntascomaFundaçãoNacionaldeSaúde(Funasa)econvênioscomasSecretariasEstaduaisdeSaúde,foramimplantados711novossistemasdefluoretaçãodaságuas,beneficiando7,6milhõesdepessoas,em503municípios41.
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS168
O SUS melhorou a saúde bucal no Brasil?
Apesardapersistênciadeelevadosíndicesdedoençasbucaisemdeterminadosgrupospopulacionais,verifica-seamelhoraemdoisindicadoresavaliados(médiadoíndiceCPO-Daos12e15-19anos),nacomparaçãodosdadosdoslevantamentosepidemiológicosemsaúdebucalrealizadosem1986e2003,apresentadosnaTabela6.1.Nafaixaetáriadosidosos,olevantamentode1986analisouaidadede50a59anosdeidadeeode2003,aidadede65a74anos,oqueinviabilizacomparações.
Tabela 6.1 Média do índice CPO-D no levantamento epidemiológico em saúde bucal segundo faixa etária. Brasil, 1986 e 2003.
Faixa etária (em anos) 1986 2003
12 6,65 2,78
15-19 12,68 6,17
35-44 22,50 20,13
Fonte: Brasil, 1988. 33 Nota: o índice CPO-D refere-se ao número de dentes cariados, perdidos ou obturados
Para2008,estimam-se14.160novoscasosdecâncerbucal.Ataxabrutadeincidên-ciapor100.000éde11,0parahomensede3,8paramulheres.Entre1998e2005,houve39.671óbitos,emdecorrênciadocâncerbucal.
EmrelaçãoaonúmerodeequipesdesaúdebucalnoProgramadeSaúdedaFamília,éevidenteoincrementoapartirde2003.Emdezembrode2002,havia4.261equipesdesaúdebucalmodalidadesIeIIimplantadas.Emagostode2008,ototalatingiu17.349.Acoberturapopulacionalprevistadessasequipesosciloude15,2%emdezembrode2002para44,0%emjulhode2008.VinteanosapósaimplantaçãodoSUS,4.857dos5.564municípiosbrasileirosdispunhamdeequipesdesaúdebucal1,41.Asituaçãodaimplan-taçãodeEquipesdeSaúdedaFamília,SaúdeBucaledeAgentesComunitáriosdeSaúdepodeserobservadanaFigura6.1.
Persistecomoimportantedesafiomelhoraraproporçãodeprofissionaisauxiliaresporcirurgião-dentista,aindabastantebaixa,e,assim,conseguiravançarparaumequilíbrioentreasmodalidadesdeequipesdesaúdebucal.Opredomíniodasequipessempartici-paçãodeprofissionaisdeníveltécnicoseguecomprometendoaexpansãodacoberturanaatençãobásica.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 169
Figura 6.1 Situação da implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e de Agentes Comunitários de Saúde no Brasil em dezembro de 2002 e junho de 2008
ESF/ACS/SB ESF/AC
ACS SEM ESF, ACS E ESB
Fonte: Brasil, 200841
Outro indicador importante é o da expansão de serviços de especialidades odon-tológicas.Entredezembrode2004eagostode2008,onúmerodeCEOsimplantadosampliou-sede100para672.AFigura6.2ilustraoslocaisondeforamimplantadosCentrosdeEspecialidadesOdontológicos(CEO)atéagostode2008.
Estacaracterísticadopadrãoassistencialodontológiconosistemapúblicodesaúdebrasileiroé,talvez,acaracterísticaquemaisdistingueoBrasilSorridentedoquesefeznopaísatéentão,emqueasaçõesassistenciaispraticamenteseesgotavamnadenominadaatençãobásica,voltadaparaescolaresegestantes.Essavalorizaçãodonívelsecundáriodeatenção,quesetraduzpormaisinstalaçõesemaisserviçosprestados,constituiumindicadorpotentedaviradanomodeloassistencial.Quandoselevaemcontaqueissoé,reconhecidamente,acréscimoenãoveio,portanto,emsubstituiçãodoquesefaznaatençãobásica,entãosepodeafirmarcomrazoávelsegurançaqueoSUSmelhorouaqualidadedosserviçospúblicosodontológicos.Élícitoadmitir,também,queessaqualidadevemcontribuindodemodoimportanteparamelhorarasaúdebucal,emtermospopulacionais.
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS170
Figura 6.2 Situação de implantação de Centros de Especialidades Odontológicos (CEO) no Brasil, entre dezembro de 2004 e agosto de 2008
CEOs – Agosto/2008
CEOs – Dezembro/2004
Fonte: Brasil, 200841
OutroincrementoexpressivoseprocessounaimplantaçãodosLaboratóriosRegionaisdePrótesesDentárias(LRPD),paraaconfecçãodeprótesestotaisouprótesesparciaisremovíveis, em unidades municipais, estaduais ou terceirizadas credenciadas. CadalaboratóriorecebeatéR$16,94milmensaisparaaproduçãodestaspróteses.Orepassederecursosparaestes laboratórioséconsideradocomorecursos“extra-teto”,pornãocomprometerosrecursosjáexistentes.Emagostode2008,havia321LRPDemfuncio-namentonopaís.SualocalizaçãoestáindicadanaFigura6.3.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 171
Figura 6.3 Situação de implantação de Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias no Brasil, entre dezembro de 2004 e agosto de 2008
LRPDs – Agosto/2008
LRPDs – Dezembro/2004
Fonte: Brasil, 200841
Considerações finais
AsaúdebucaldoBrasilmelhorounos20anosdoSUS.Istoseconstatanareduçãodacáriedentáriaemcriançaseadolescentes;ampliaçãodoacessopopulacionalàfluo-retaçãodaságuasenoconsumodeprodutosdehigienebucal;naexpansãodosserviçospúblicosodontológicoseimplantaçãodeumdinâmicocomplexomédico-industrialnaáreaodontológica.
Persistemgravesproblemascomoapresençadeelevadosíndicesdedoençasbucaisemdeterminadosgrupospopulacionais,comoadultoseidosos;adistribuiçãodesigualdasdoençasbucais,deacordocomosdeterminantessociaiseasdisparidadesregionais;adificuldadenoacessoàassistênciaodontológicaeoaumentononúmerodecasoseóbitosporcâncerbucal.
Agradecimentos
OautoragradeceaoProfessorPauloCapelNarvai,porsuavaliosacontribuição,atravésdaleituraecomentárioscriteriosos.
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS172
Referências 1 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtenção
Básica.Evoluçãodocredenciamentoeimplantaçãodaestratégiasaúdedafamília.[updated09/07/2008];Availablefrom:http://dtr2004.saude.gov.br/dab.
2 ManfrediniMA.Abrindoaboca:reflexõessobrebocas,coraçõesementes.In:CamposFCB,HenriquesCMP,editors.Contraamaréàbeira-mar:aexperiênciadoSUSemSantos.SãoPaulo:Hucitec;1997.p.78-87.
3 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.Anais.ConferênciaNacionaldeSaúde,7;1980;Brasília:CentrodeDocumentaçãodoMinistériodaSaúde.
4 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.RelatórioFinal.ConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,1;1986;Brasília:CentrodeDocumentaçãodoMinistériodaSaúde.
5 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.673.AtualizaerevêoincentivofinanceiroàsAçõesdeSaúdeBucal,noâmbitodoProgramadeSaúdedaFamília,parteintegrantedoPisodeAtençãoBásica–PAB.DiárioOficialdaUnião2003;3jun.
6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeProgramasEspeciaisdeSaúde,DivisãoNacionaldeSaúdeBucal.Políticanacionaldesaúdebucal.Brasília:MinistériodaSaúde;1989a.
7 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeProgramasEspeciaisdeSaúde.Divisãonacionaldesaúdebucal.Saúdebucal.Panoramainternacional.Pinto,VG.Brasília:MinistériodaSaúde;1990.
8 NarvaiPC,FrazãoP.PolíticasdesaúdebucalnoBrasil.In:MoysesST,KrigerL,MoysesSJ,coords,editors.Saúdebucaldasfamílias–trabalhandocomevidências.SãoPaulo:ArtesMédicas;2008.p.1-20.
9 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeSaúdedeVigilânciaSanitária.PortariaSVS/MSn.22.Regulamentaaconcentraçãodesubstânciasfluoradasemdentifrícioseenxaguatóriosbucais.DiárioOficialdaUnião1989,20dez.1989.
10 ZanettiCHG.Asmarcasdemal-estarsocialnosistemanacionaldesaúde:ocasodaspolíticasdesaúdebucal,noBrasildosanos80[dissertaçãodemestrado].RiodeJaneiro:FundaçãoOswaldoCruz;1993.
11 NederAC,ManfrediniMA.SobreaoportunidadedefluoretaçãodosalnoBrasil:amodernidadedoatraso.SaúdeDebate.1991;32:72-4.
12 FrazãoP.Tecnologiasemsaúdebucalcoletiva.In:BotazzoC,FreitasSFT,editors.Ciênciassociaisesaúdebucal:questõeseperspectivas.Bauru:Edusc;1998.p.159-74.
13 WerneckMAF.AsaúdebucalnoSUS:umaperspectivademudança[tesededoutorado].Niterói:UniversidadeFederalFluminense;1994.
14 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.RelatórioFinal.ConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,2;1993;Brasília:ConselhoFederaldeOdontologia.
15 PintoVG.Saúdebucalcoletiva.SãoPaulo:Santos;2000.16 RoncalliAG.Aorganizaçãodademandaemserviçospúblicosdesaúdebucal:universalidade,
equidadeeintegralidadeemsaúdebucalcoletiva[tesededoutorado].SãoPaulo:UniversidadeEstadualPaulista;2000.
17 RoncalliAG.LevantamentosepidemiológicosemsaúdebucalnoBrasil.In:AntunesJLF,PeresMA,editors.Epidemiologiaemsaúdebucal.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan;2006.p.32-48.
18 RoncalliAG.Epidemiologiaesaúdebucalcoletiva:umcaminharcompartilhado.CiêncSaúdeColetiva.2006;11(1):105-14,b.
19 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadePolíticasdeSaúde,ÁreaTécnicadeSaúdeBucal.Situaçãodafluoretaçãodaáguadeconsumopúblico.Brasil:MinistériodaSaúde;1996[updated11/01];Availablefrom:http://www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/Bucal/fluor/levant96/levant96.htm.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 173
20 NarvaiPC,FrazãoP,CastellanosRA.DeclínionaexperiênciadecárieemdentespermanentesdeescolaresbrasileirosnofinaldoséculoXX.OdontologiaeSociedade.1999;1(1/2):25-9.
21 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica,CoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal.NúmerodecasosnovoseóbitosporcâncerbucalnoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
22 Brasil.Lein.9656/98.Dispõesobreosplanosesegurosprivadosdeassistênciaàsaúde.DiárioOficialdaUnião1998,4jun.
23 Brasil.Lein.9961/00.CriaaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar–ANSedáoutrasprovidências. DiárioOficialdaUnião2000,23fev.
24 Brasil.MinistériodaSaúde,AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.RelatóriodeGestão2000-2003:4anosdaANS.RiodeJaneiro:MinistériodeSaúde;2004.
25 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Acessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde:pesquisanacionalporamostradedomicílios,1998.RiodeJaneiro:IBGE;2000.
26 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica,CoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal.Diretrizesdapolíticanacionaldesaúdebucal.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.
27 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1444.EstabeleceincentivofinanceiroparaareorganizaçãodaatençãoàsaúdebucalprestadanosmunicípiospormeiodoProgramadeSaúdedaFamília.DiárioOficialdaUnião2000;28dez.
28 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaExecutiva.Programasaúdedafamília:equipesdesaúdebucal.Brasília:MinistériodaSaúde;2002.
29 Brasil.MinistériodaSaúde,AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.CadernodeInformaçãodasaúdesuplementar:beneficiários,operadoraseplanos.2008[updated11/07/2008];Availablefrom:http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoesss.asp.
30 MoysesSJ,NascimentoAC,GabardoMCL,DitterichR.Apontamentosparaestudosedebatessobreaestratégiasaúdedafamília–desafiosparaosmunicípios.In:MoysesST,KrigerL,MoysesSJ,coords,editors.Saúdebucaldasfamílias–trabalhandocomevidências.SãoPaulo:ArtesMédicas;2008.p.47-64.
31 ManfrediniMA.CaracterísticasdaindústriadeequipamentosodontológicosedeprodutosparahigienebucalnoBrasilentre1990e2002[dissertaçãodemestrado].SãoPaulo2006.
32 CostaJFR,ChagasLD,SilvestreRM,organs.ApolíticanacionaldesaúdebucaldoBrasil:registrodeumaconquistahistórica.Brasília:OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde/MinistériodaSaúde;2006.
33 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.ProjetoSBBrasil2003:condiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira2002-2003:resultadosprincipais.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.
34 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios2003–corpobásicoesuplementoacessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde.RiodeJaneiro:IBGE;2005.
35 MesserschmidtS.OBrasildebocaaberta.RevConasems.2008;28:35-41.36 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1570.Estabelececritérios,normaserequisitos
paraaimplantaçãoecredenciamentodeCentrosdeEspecialidadesOdontológicaseLaboratóriosRegionaisdePrótesesDentárias.DiárioOficialdaUnião2004;29jul.
37 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1571.EstabeleceofinanciamentodosCentrosdeEspecialidadesOdontológicas–CEO.DiárioOficialdaUnião2004;29jul.
38 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.RelatórioFinal.ConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,3;2005;Brasília:MinistériodaSaúde.
Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS174
39 NarvaiPC,FrazãoP,RoncalliAG,AntunesJLF.CáriedentárianoBrasil:declínio,polarização,iniquidadeeexclusãosocial.RevPanamSaludPublica/PanAmJPublichHealth.2006;19:385-93.
40 PuccaJrGA.Apolíticanacionaldesaúdebucalcomodemandasocial.CiêncSaúdeColetiva.2006;11(1):243-46.
41 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica,CoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal.Apolíticaquefazmuitosbrasileirosvoltaremasorrir.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
42 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.Saúdebucal.CadernosdeAtençãoBásica,editor.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.
7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Vilma Sousa Santana, Jandira Maciel da Silva
Sumário
7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios 175Resumo 177Introdução 177Revisão de literatura 178Métodos 182Resultados e discussão 183Conclusões 198Agradecimentos 202Referências 202
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 177
Resumo
Objetivos: Descrever a trajetória da incorporação da Saúde do Trabalhador noSUS,aolongodesuahistória,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpacto.Apresentam-se:asituaçãoantesdoSUSeosmarcoslegaiseinstitucionais.Métodos: Estudo ecológico cuja unidade de observação foram os anos calendáriosentre1988e2008.AliteraturafoibuscadanoScielo,Lilacs,Medline,GoogleScholar,Fundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhadoreCapes.Utilizaram-seaspalavraschave“medicinadotrabalhonoSUS”,“saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotraba-lhadornaredebásica”.Consultaram-setambémpesquisadoresegestores.Resultados: Verificou-se um expressivo avanço na consolidação da Saúde do Trabalhador sob aresponsabilidadedosistemapúblicodesaúdedoPaís,naperspectivadaSaúdePública,comênfasenaprevenção,etambémnapromoçãodasaúde,emcontrapontoaomode-lomédico-assistencialvigenteantesde1988.Esteprocessocontoucomaparticipaçãocrescentedasociedade,conformedemonstradonasConferênciasNacionaisdeSaúdedoTrabalhador.Implantaram-seaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTraba-lhador,anotificaçãocompulsória,eprotocolosdeprocedimentosparaagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho.Acapacidadeinstalada,aformaçãodepessoalqualificado,eoescopodeaçõessobaresponsabilidadedoSUSvêmsendoampliados,etodasasuni-dadesdafederaçãoestãoenvolvidas.Conclusões:Énecessáriaaurgentesuperaçãodasubnotificaçãodecasos,eimplementaroregistrodasatividadesdaRenaste,emespecial,definirumaPolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador,comagarantiadosrecursosnecessáriosàexecução,avaliando-sesistematicamenteoseudesenvolvimento.
Palavras-chave:saúdedotrabalhador,serviçosdesaúdedotrabalhador,impactodosserviçosdesaúdedotrabalhador.
Introdução
Otrabalho,alémdeserparteexpressivadocotidianoecrucialnaconstituiçãodasubjetividadeedaidentidadesocialdosindivíduosedascoletividades,éfundamentalparaareproduçãosocialdahumanidadeaosustentar,entreoutrosaspectos,aproduçãoeconômicadeumasociedade.Estudosmostramqueemrelaçãoàsaúde,otrabalhopodeserdestrutivo,benéfico,ouambos,podendooperardemododistinto,deacordocomomomentohistóricoecomaorganizaçãodostrabalhadores1,equeéumimportantedeter-minantenoprocessosaúdeedoença2.ASaúdedoTrabalhadorcompreendeaproduçãodeconhecimento,autilizaçãodetecnologiasepráticasdesaúde,sejanoplanotécnicooupolítico,visandoàpromoçãodasaúdeeaprevençãodedoenças,sejamdeorigemocupacionalourelacionadaaotrabalho.ÉimportantecomponentedaSaúdePúblicaedaSaúdeColetiva,distinguindo-seporsuasmarcantesparticularidades,comoosconflitosentreempregadoseempregadoresetensõesentreaesferapúblicaeprivada.Daíopapel
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS178
fundamental e especialdoEstado,dasorganizaçõesdos trabalhadoresemovimentossociaisnaestruturaçãoedesenvolvimentodaSaúdedoTrabalhador.
NoBrasil,aSaúdedoTrabalhador,entendidacomocampodepráticasapoiadasnomodelodaSaúdePública,sedisseminoumaisintensamentecomoMovimentodaReformaSanitáriaesedesenvolveumaisamplamenteapartirdapromulgaçãodanovaConstituiçãodoPaísem1988,eaimplementaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)3.AdescriçãodesseprocessodeincorporaçãodaSaúdedoTrabalhadoraolongododesenvolvimentoecon-solidaçãodoSUSéoqueseapresentanesteestudo,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpactodosserviçosespecíficos,sugeridospelosorganizadoresdestelivro.Diantedarelevânciadosaspectoshistóricosqueenvolveramesseprocesso,paraasuaadequadacompreensão,apresenta-seumarevisãodeliteraturasobreasaçõesdesaúdedotrabalhadorantesdoSUS,identificando-seosmarcoslegaiseinstitucionaisqueocorreramentre1988e2008.Todavia,comoaresponsabilidadeinstitucionaldaSaúdedoTrabalhadornoPaíséexercidademodocompartilhadoentreosMinistériosdaSaúde,doTrabalhoeEmpregoedaPrevidênciaSocial,asaçõessedesenvolvemfocalmenteouemâmbitouniversal,ouaindaintersetorialmente.Portanto,ficadifícilestabelecerumquadrocompletoapartirdaperspectivadeumaúnicainstituiçãocomooSUS.Valenotarque,asjámencionadasparticularidadesdessaáreadoconhecimentorepercutemtam-bémnaprodução,disponibilidade,abrangênciaequalidadedosdadosdisponíveisparaaanáliseempíricadasdimensõesestabelecidas,limitando,consequentemente,oescopodasinformaçõesapresentadas.
Revisão de literatura
NaprimeirametadedoséculoXIX,duranteaRevoluçãoIndustrialteveinícioopri-meiroserviçodeMedicinadoTrabalhonaInglaterracomafunçãodeproverassistênciamédicaaostrabalhadores4.Nestamesmaépoca,emrespostaapressõesdomovimentotrabalhista,foicriadaa“InspetoriadeFábricas”queeraumórgãoestatalresponsávelpelaverificaçãodecomoasaúdedotrabalhadorestavasendoprotegidacontraosagentesderiscoeagravos5.Entretanto,essasatividadesforamsendoapropriadasporempresas,prin-cipalmentecomaorganizaçãoeincorporaçãodaMedicinadoTrabalho,queassumiramaresponsabilidadepelasaçõesdediagnósticoetratamento,deprevençãodefatoresderiscosedeproteçãoàsaúdedostrabalhadores.Nestecontexto,coubeaoEstadoopapeldereguladordascondiçõesedasrelaçõesdetrabalho,desenvolvendopolíticascentradasnainspeçãodoslocaisdetrabalho.Estemodelosereproduziucomnuancesdistintasemdiversospaíses,dependendo,principalmente,doníveldeforçasnosenfrentamentosentreempregadoreseorganizaçõessindicais.
NoBrasil,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadoàsaúdedostrabalhadoreserapredo-minantementeassistencial.NoiníciodoséculoXX,cercademetadedasfábricasregis-tradasnoEstadodeSãoPaulodispunhadeserviçosmédicosvoltadosparaatividades
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 179
curativas6,custeadosparcialmentepelostrabalhadores.Deacordocomrelatosdaépoca,grandepartedosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseramaschamadas“doençasdapobreza”,consideradascomofatordecomprometimentodaprodutividade.Ocrescimentodoprocessodeindustrializaçãoeanecessidadedegarantiadeprodutividadedepartedosempresários,juntamentecomagrandemobilizaçãodostrabalhadores,organizadosemsindicatos,levaramaqueessesserviçosseexpandissemdandoorigemàsCaixasdeAposentadorias,precursorasdosInstitutosdeAposentadoriasePensões(IAP’s)7.Estes,alémdeproveratençãomédica,tambémconcediambenefíciosrelativosàcompensaçãosecuritária.Aidéiadeprevençãoeramínima,focalizadanarealizaçãodeexamesmédicosadmissionais6paraagarantiadaseleçãodosmaissaudáveis.
Em1943,foiassinadaaConsolidaçãodasLeisTrabalhistas(CLT),queestabeleceudispositivossobreagarantiadaSegurançaeMedicinadoTrabalho,tornando-osobri-gatóriosnas empresasdegrandeporte, contribuindoparaa expansãodessesúltimosserviços.Todavia,aincorporaçãodestesserviçosfoilenta,comodemonstradoemumestudode1954,segundooqualdentre3.001fábricasapenas4,1%contavamcommédiconaempresa.Aanálisedetalhadade43dessasempresasdoestadodeSãoPaulomostrouquegrandepartedessesserviçosdemedicinadotrabalhoestavasubordinadaaossetoresdepessoal,cominstalaçõesprecárias,oferecendoaçõesainda“essencialmentecurativaseclínico-assistencialistas”8.Nadécadaseguinte,outroestudocomempresasrelatouqueapenas72,4%tinhamComissõesInternasdePrevençãodosAcidentes(Cipa’s),esomente39,2%realizavaminvestigaçãodeacidentesdetrabalhoeadotavammedidasdepreven-ção5.AsCipa’s,geralmentecoordenadasporrepresentantesdopatronato,eramdescritascomo de papel apenas cartorial, comumente cooptadas pelos empregadores. Naquelecontextohistórico,ostrabalhadorestinhamlimitadopoderdepressãodevidoàforçadasameaçasderetaliações6,9.
Maistarde,nosanos70,aatençãoàsaúdedotrabalhadorcontinuavapolarizadapelaprovisãodeassistênciamédicaeaconcessãodebenefíciossociais,queàépoca,estavamsobaresponsabilidadedorecémcriadoInstitutoNacionaldePrevidênciaSocial(INPS),órgãoinstituídoapartirdajunçãodosdiversosIAP’sexistentesnadécadade607.Logodepois,criou-seoInstitutoNacionaldeAssistênciaePrevidênciaSocial(Inamps),res-ponsávelpelaassistênciamédicadostrabalhadoresseguradosefinanciadordamaioriadaassistênciamédicadoPaís(90%),sejapormeiodeserviçospróprios,contratadosouconveniados.Ofereciaainda,açõesdeproteçãosocial,atravésdeumsistemadecom-pensaçãosalarialparaincapacidadeparaotrabalho,ocupacionaisoudeoutrascausas.Essaamplaparticipaçãonaprovisãodeserviçosassistenciais,comoeradeseesperar,nãoredundavaembonsindicadoresdesaúdedostrabalhadores.OBrasilapresentavaumgrandenúmerodevítimasdeacidentesedoençasdotrabalho6,levandooINPSaexigirmaioratuaçãodoMinistériodoTrabalhonafiscalizaçãodasempresas,focalizando,especialmente,medidasdeprevenção.Asrespostasaessademandaseconcentraramnaformaçãodepessoal,criando-seprogramasdeespecializaçãoparamédicosdotrabalhoeengenheirosdesegurança.Entre1973e1976,formaram-se40.000especialistas,sendo
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS180
7.500médicosdotrabalhoe7.000engenheirosdesegurança,quesejuntaramaoutrosprofissionais,comoenfermeirosdotrabalhoepessoaltécnicoespecializado.Aindanessaépoca,foramcriadososCentrosdeReabilitaçãodoINPSqueofereciamserviçosespecia-lizadosparatrabalhadorescomincapacidade,queem1982,compreendiam14centrose16núcleosdereabilitação,distribuídosemtodoopaís7.
Estesavanços, todavia,contrastaramcomumfatoqueporsua importânciahistó-ricamerecemenção.Nosanos70foiaprovadooPlanodeProntaAçãodoINPSquetransferiaparaasempresasarealizaçãodeperíciasmédicas,aconcessãodelicenças,ebenefícios.Aoaderiremaessaestratégia,asempresasobtinhamrenúnciafiscalde20%sobreacontribuiçãodoSeguroAcidentedoTrabalho,SAT.Antesdasuaimplantação,osbenefíciossemafastamentorepresentavam39%dasconcessõesnasclínicasdaPre-vidência,masaumentavampara95%nosserviçosmédicosconveniadospelasprópriasindústrias.Em1975,eram6.000destesserviços,eaconsequênciamaisvisíveleimediatadestaprivatização,assumidaprincipalmentepelasempresasempregadoras,foiumafalsareduçãodonúmeroe incidênciadeacidentesedoençasocupacionais,donúmerodecasossemafastamentoedotempodeafastamentomédiodetrabalhadores.EstesdadosforamdivulgadospeloMinistrodoTrabalhocomoresultadodasmedidasdeprevençãoquehaviamsido“implementadas”pelasempresas.MasautorescomoPicaluga9ePossas6identificaramedocumentaramagrosseiramanipulaçãodosfatos,oquecausougranderepercussãonamídiaenomeioacadêmico.
MesmoasaçõesenvolvidasnoexercíciodaMedicinadoTrabalho,pautadanaassis-tência,nãotinhamumdesempenhosatisfatório.Exemplodissoéaconstataçãodequediagnósticosdedoençasvinculadasàscondiçõesde trabalho, i.e., comonexocausalocupacional, ocorriam apenas em São Paulo, Minas Gerais e Santa Catarina. Conse-quentemente, benefícios acidentários por incapacidade temporária se concentravamemacidentestípicos,querepresentavam98,3%em1971,reduzindo-separa95,9%em19809.Nadécadade80,estimava-seemmaisde4.000onúmerodemédicosquepres-tavamcuidadosdeMedicinadoTrabalhoparaoINPS,contratados,credenciadosouempregadosdeclínicascredenciadas,ouprestandoserviçosasindicatos.Valenotaraexpressivaparticipaçãodossindicatos(n=728)naprestaçãodeassistênciamédicapre-videnciária,queabrangiacercadeseismilhõesdetrabalhadores7.Apesardetodasessasações,permaneciaumagrandeinsatisfação,tantoporpartedostrabalhadoresquantodosempregadores,edaprópriaPrevidênciaSocial,culminandoemumacrisenãoapenasdemodelodeofertadecuidado,mastambémfinanceira,devidoaoexcessivoaumentodoscustosecomplexidadedagestãodosistema.Aomesmotempo,estavaemcursonoBrasilumfortemovimentopelaReformaSanitária,queseopunhaaomodelofragmentado,assistencialistaeexcludentedaPrevidênciaSocial,propondoasaúdecomoumdireitoedeverdoEstado,enoqualparticipavamsindicatosquecontribuíramcomainclusãonasdiscussões,dosproblemasenecessidadesdasaúdedotrabalhador.NessaépocajásereconheciaafragilidadedadivisãodecompetênciasinstitucionaiscomoMinistériodoTrabalho,quetratavadascondiçõeseambientesdetrabalho,enquantoaPrevidência
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 181
ficavacomosaspectospericiaisedepagamentodebenefícios,contandocom885postosdebenefíciosedispondodemédicosperitosem400deles.EnquantoissooMinistériodaSaúdeproviaaassistênciaaostrabalhadoresvítimasdeacidentesoudoençasdotrabalho,ealgumassecretariasdeestadoiniciavam,comoemSãoPaulo,aatuaçãonaprevençãopormeiodeestratégiasdevigilância10.
AincorporaçãodalógicadaSaúdePública,deprevençãoderiscosedepromoçãodasaúdecomaparticipaçãodostrabalhadores,emumaperspectivacoletiva,constituindooquesedenominacomoSaúdedoTrabalhador,efetivou-senopaísapartirdacriaçãodoSUS,em1988.NessaconstruçãooEstadodeSãoPaulotevepapeldedestaque,tendoemvistaquenoiníciodadécadade80ummovimentoinstituídopelostrabalhadoresatuounacriaçãodeserviçospúblicosdeSaúdedoTrabalhadoremváriosmunicípiosdoestado.IstotambémocorreuemoutrosEstadosbrasileiros,aexemplodaconcepçãoeimplantaçãodoCentrodeEstudosemSaúdedoTrabalhadoreEcologiaHumana/Fio-cruz,Cesteh/Fiocruz,queinovavacomaidéiadearticulaçãocomomeioambiente. CabeaindadestacaracriaçãodoInstitutoNacionaldeSaúdenoTrabalho,INST,apartirdeumacooperaçãotécnicacomaCentraleGeneraledeiLavoratori,CGLeaCentralÚnicadosTrabalhadores,CUT.Etambémacriação,em1980,doDepartamentoIntersindicaldeEstudosePesquisasdeSaúdeedosAmbientesdeTrabalho,Diesat,apartirde48entidades sindicais e seis federaçõesde trabalhadores.Desdeentão, estesdoisórgãossetornaramimportantesarticuladoresdalutapelaSaúdedoTrabalhador.Todasessasaçõesvoltavam-separaaofertadeumaalternativarealdeassistênciapúblicaàsaúdedotrabalhador,decompartilhamentodas informaçõesedeatençãoaos fatoresderiscosocupacionais, inclusivea compreensãodequeo interiordas fábricas erade interessepúblicoevitalparaasociedade11.
Emsíntese,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadodosproblemasdesaúdedotrabalha-doreradesenvolvido,disciplinarmente,pelaMedicinadoTrabalho,pelaEngenhariadeSegurançaeHigieneOcupacional,realizadapelosrespectivosespecialistas,emserviçosprópriosdeempresaseemalgunssindicatos.TambémalgunsestadosemunicípiosjádesenvolviamalgumasaçõesemSaúdedoTrabalhadornaperspectivadasaúdepúblicaedasaúdecoletiva.Dopontodevistainstitucional,oMinistériodaPrevidênciaSocialocupava-sedeatividadesdeperíciamédicaedeconcessãodebenefícioseoMinistériodoTrabalhodasaçõesdeinspeçõesefiscalizaçõesdosambienteselocaisdetrabalho.Aprevençãodosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseratímidaefragmentada,conduzidanaperspectivadaEngenhariadeSegurança,compequenaparticipaçãodostrabalhadores.AReformaSanitáriaincorporouaSaúdedoTrabalhadornassuaspropostas,dandolugarevozaummovimentodereivindicaçõesqueecoavatendênciasjáemdesenvolvimentoempaíses industrializados, lideradospelaOrganizaçãoInternacionaldoTrabalhoeaOrganizaçãoMundialdeSaúde.
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS182
Métodos
Esteestudocompreendeumarevisãodeliteraturaeumestudoecológico,comda-dosdoperíodoentre1988e2008,comoobjetivodedelineara1)oferta,2)utilizaçãoe3)coberturadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,bemcomooseu4)impactoepidemiológico.ArevisãodeliteraturafoirealizadacombuscanosistemaScielo,Lilacse Medline, empregando-se as palavras chave “medicina do trabalho no SUS”, “saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotrabalhadornaredebásica”.Buscaram-setambémreferênciasnoGoogleScholar,enossítiosdaFundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhador,bancodetesesdaCapes,alémdeconsultasapesquisadoresegestoresdaSaúdedoTrabalhadornoMinistériodaSaúdeedosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,Cerest’s,paraaidentificaçãoderelatóriosououtrosdocumentosnãopublicados.Ostextosforamselecionadoscombasenosseguintescritérios:apresentassemdadossobreasdimensõesemanálise,deestudospopulacionais,aindaquetenhamsidorealizadoscomamostras,equeapresentassemdadosporanocalendárionoperíododeinteresse.Nãoforamencontradostextosquesistematizassemdadossobreofertadeatividadesdosserviçosoudemandaatendida,especialmenteparaoperíodoatéoano2002,quandoseiniciouaimplantaçãodaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast.
Paraoestudoecológico,apopulaçãodereferênciafoiaeconomicamenteativaeocu-pada,PEAO,querepresentaototaldetrabalhadoresocupadosdopaís,limitando-separaafaixaentre10e65anos,devidoàdisponibilidadedosdados.Estapopulaçãorepresentatrabalhadoresnoexercíciodealgumaatividade,excluindo-seosqueseencontravamaprocura de emprego. Como a grande maioria dos dados restringe-se a trabalhadoressegurados,aabrangênciadealgunsindicadoreséparcial.AsfontesdedadosforamaRelaçãoAnualdeInformaçõesSociais,RAIS,ebasesdisponíveisnossítiosdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,IBGE,MPS,MTEeMS,especificamentedaRedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde,RIPSA,queempregadadosdaPrevidênciaSocial.Aunidadedeobservaçãofoioanocalendário,etodososdadosforamagregadosecensitários.
Outrosdadosnecessáriosparaaestimativadeindicadoresnasquatrodimensõesdeanálisesãorarosouinexistentes,especialmenteparao longoperíododoestudo.EssacarênciaderegistroéparticularmentevisívelparaasaçõesdesenvolvidaspelasunidadesdoSUS, e emparticularparaosCerest’s.ParaadimensãoOfertadeServiços, foramconsideradosdados sobreonúmero,datada implantaçãoe regiãodosCerest’s, esta-duais,regionaisemunicipais,edaexistênciadenotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,para2008.EssesdadosforamcedidospelaCosat12eaindanãoestãodisponibilizados.DadossobreaUtilizaçãodeServiçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUSselimitamaalgumasunidadeseanoscalendáriosesparsosenãopuderamserutilizados.Procedimentosnãosãoregistradoscomocódigododiagnósticoouespecialidademédicademodoapermitiranáliseespecífica.Somentefoipossívelo
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 183
usodealgunsdadosdoSistemadeInternaçõesHospitalares,SIH/SUS,paraocálculodemedidassobrehospitalizaçõesporacidentesdetrabalhoeporpneumoconioses.Gastoscorrespondem aos valores registrados dos custos com hospitalizações e atendimentoambulatorialparadoençaseagravosocupacionaispublicados.Resultadosdeestudosdebasepopulacionalcomdadosprimários,aindaquerestritosaregiõesouáreasurbanas,queestavamdisponíveisforamtambémempregados.ParaadimensãoCobertura,nãofoipossívelestimarindicadoresespecíficos,poisemboraosCerest’stenhamáreadeabran-gência,estainformaçãonãoseencontrasistematizadaedisponibilizadaparaaanálise,comosrespectivosnúmerosdetrabalhadoreseempresasexistentesecobertosporaçõesouprogramasespecíficos.OImpactofoianalisadopormeiodavariaçãoproporcionalrelativadosindicadoresdemorbidadeemortalidadeporacidentesedoençasdotrabalho,eexposiçãoàsílica,duranteoperíododoestudo,ressaltando-seaslimitaçõesrelativasaconclusõespossíveiscomessetipodeevidênciaempírica.
Asmedidasutilizadasforamproporções,comoocoeficientedemortalidade,geraleespecífico,aprevalênciaeocoeficientedeincidência,aletalidadegeralehospitalar,erazõescomoaCerest/populaçãoocupada.Avariaçãoproporcionaldemedidasdemorbi-mortalidadefoicalculadaparaoanocalendáriomaisanterioreoúltimo,emporcentual.Nãoforamutilizadosdadosindividuaiseprivados,osdadossãopúblicoseanônimos,oureproduzemdadospublicadosdeoutraspesquisas,nãohavendoanecessidadedesubmissãodoprotocoloaComitêdeÉticaemPesquisa.Aapresentaçãodosresultadosnesteestudogaranteoanonimatodetrabalhadores,instituiçõesespecíficaseempresas.
Resultados e discussão
NaFigura7.1apresentam-se,emumalinhadetempo,marcoshistóricosparaopro-cessodeincorporaçãoeinstitucionalizaçãodasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS.Jánoinícionosanos80,surgiramalgunsserviçosdeatençãoàsaúdedotrabalhador,comoosProgramasdeSaúdedoTrabalhador,PST,eCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,emváriosmunicípioseestadosdopaís,emuniversidadesesindicatos.Estesserviçosrealizavamaçõesdeassistência,devigilânciaedeformação/capacitaçãodepessoal.Emdezembrode1986,realizou-sea1ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhador, da qual participaram representações de 20 estados, e que redundou emamplaadesãoaoprojetodeconstruçãodoSUSporpartedossindicatos.Apoiaram-seoprincípiodasaúdecomodireitoe,apartirdeumdiagnósticodasituaçãodesaúde,aelaboraçãodeumaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhadorqueapresentassealterna-tivasaomododeatençãoexistente(Tabela7.1).Após1988,deu-seinícioaoprocessodeinstitucionalizaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUScomaexpansãodosPSTedosCRSTjáexistentes.Logodepois,em1990,publicou-seaLeinº8080,quedefineaabran-gênciadasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS,emassistência,vigilância,promoção,informação,ensinoepesquisa.
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS184
Fig
ura
7.1
Li
nha
do t
empo
das
açõ
es e
m S
aúde
do
Trab
alha
dor
(ST)
no
SUS,
198
6-20
08.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 185
Maistarde,em1994,realizou-sea2ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhadorqueabrangeuquasetodasasunidadesdafederação,efoicoordenadapelosMinistériosdaSaúdeedoTrabalho,comparticipaçãodaCentralÚnicadosTrabalhadores,aCUT.OfocodadiscussãocontinuousendoaconstruçãodaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhador,incluindoquestõesdomeioambiente.Aspropostasmais importantes, todavia, aindaeram:aunificaçãodasaçõesdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,asuperaçãodadicotomiaprevençãoecura,eaadoçãodeprocessosparitáriosenãotripartitesnatomadadedecisão(Tabela7.1).Trêsanosdepois,publicou-seaPortariaGM/MSn.14213,queaoregulamentaropreenchimentodasAutorizaçõesdeInternaçãoHospitalar,AIH,porcausasexternas,incluiuumcampoparaAcidentesdeTrabalho,dandoinícioaoesforçodemelhoriadoregistrodeagravosocupacionaisnasestatísticasdoSUS.Em1998,publicaram-seasPor-tariasMSn.3.120/9814e3.908/9815,quecontribuíramparaaorganizaçãodavigilânciaedasdemaisaçõesnosserviçosdeSaúdedoTrabalhador,considerandoosdiversosníveisdegestãodoSUS.Paramelhoraraqualidadedoregistroeoreconhecimentodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalho,foipublicadaaPort.MSn.1.339/199916,queins-tituiualistadestaspatologias.Em2002foicriadaaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast17,posteriormenteampliadaefortalecidaatravésdaPortarianº2.43718.ARenastdásequênciaaumconjuntodeaçõesdesaúdedotrabalhadorinicia-dasaolongodosanos80.Oprincipalobjetivodestaredeéodearticularaçõesdesaúdedotrabalhadornaperspectivadaintrasetorialidade,voltadasàassistência,àvigilância,epromoçãodasaúde,visandogarantiraatençãointegralàsaúdedostrabalhadores.Temtambémcomoobjetivoarticularaçõesintersetoriais,estabelecendorelaçõescomoutrasinstituiçõeseórgãospúblicoseprivados,comouniversidadeseinstituiçõesdepesquisa.ARenastestáestruturadaapartirdaatuaçãodeCentrosdeReferênciaemSaúdedoTraba-lhador,Cerest,deabrangênciaestadual,regionalemunicipal,esteúltimo,especificamente,nosmunicípiosdoRiodeJaneiroedeSãoPaulo.Aspráticasdestescentrossãomuitodiferenciadasentresi,emfunção,dentreoutrosaspectos,doperfildecadaregião.Mastodoselesdesenvolvemaçõesdeprevençãoepromoçãodasaúde,deassistência,incluindodiagnóstico,tratamentoereabilitaçãofísica,devigilânciadosambientesdetrabalho,deformaçãoderecursoshumanosedeorientaçãoaostrabalhadores.Essasaçõessãorealiza-dasdiretamentepelopróprioCerest,comotambém,pormeiodaarticulaçãocomarededeatençãoàsaúdedoSUS.RecebemfinanciamentodoFundoNacionaldaSaúde,deR$30milmensaisparaserviçosregionaiseR$40milmensaisparaasunidadesestaduais.Ressalte-sequecompõemaindaaRenastumarededeserviçossentinela,demédiaealtacomplexidade,capazdediagnosticarosagravosàsaúdequetêmrelaçãocomotrabalhoederegistrá-losnoSistemadeInformaçãodeAgravosdeNotificação(Sinan-NET).
UmmarcoregulatórioimportanteéaPortarian.77719quedispõesobreanotifica-çãocompulsóriade11agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalho.Sãoeles:acidentes de trabalho fatais, acidentes de trabalho com mutilações, com exposição àmaterialbiológico,acidentesdetrabalhodequalquertipoemcriançaseadolescentes,asdermatosesocupacionais,aperdaauditivainduzidapeloruído,àsintoxicaçõesexógenas
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS186
(porsubstânciasquímicas,incluindoagrotóxicos,gasestóxicosemetaispesados),lesõesporesforçosrepetitivos/distúrbiosósteo-muscularesrelacionadosaotrabalho,pneumo-coniosescomoasilicoseeaasbestose,transtornosmentaiseocâncer.Foitambémem2004,quefoielaboradaedivulgada,paradiscussão,umapropostadePolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador(PNSST),frutodeumtrabalhoconjuntodosMi-nistériosdaSaúde,PrevidênciaSocialeTrabalhoeEmprego.OprocessodeconstruçãodaPNSSTcontoucomamplaparticipaçãodeváriosatoressociais,tendosidorealizadosseminários,oficinaseconsultapúblicapormeiodaInternet.Seupropósitoprincipaléapromoçãodamelhoriadaqualidadedevidaedasaúdedotrabalhador,medianteaexe-cuçãodeaçõesintraeintersetoriaisdepromoção,vigilânciaeassistênciaàsaúde.EstaPNSSTfoicolocadaemconsultapúblicaemmaiode200520nãosendoatéomomentoconhecidooseuresultado.JáasdiretrizesdaPolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoSUS21compreendemaimplementaçãodaatençãointegralàsaúde,aarticulaçãointraeintersetorial,aestruturaçãodarededeinformaçõesemSaúdedoTrabalhador,oapoioaestudosepesquisas,acapacitaçãoderecursoshumanoseaparticipaçãodasociedadenagestãodessasações.
Emnovembrode2005,realizou-sea3ªConferênciaNacionaldeSaúdedoTrabalha-dor,apósumamploprocessodedebatesconduzidoemváriasconferênciasmunicipais,regionaiseestaduais,emtodasasunidadesdafederação,reflexodajáentãocriadaRenastesuacapilaridade.Esteprocessoenvolveucercade100.000pessoasemtodooPaís.Alémdisso,importanteparaaconsolidaçãodasaçõesdoSUSnavigilânciaàsaúdedotraba-lhadorfoiatransferênciadaCosatem2007,doDepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicasdaSecretariadeAtençãoàSaúde(Cosat/Dapes/SAS)paraaSecretariadeVigilânciaàSaúde(SVS)domesmoMinistériodaSaúde.Atualmentecompõe,juntamentecomasaúdeambiental,aDiretoriadeVigilânciaàSaúdeAmbientaledeVigilânciaàSaúdedoTrabalhador.Emboraestanovaconformaçãonãotenhasidoformalizada,abriuaperspectivadeinstitucionalizaçãodavigilânciadosambientesdotrabalhonoSUS,quepodesignificarumainflexãoexpressivanadireçãodaprevençãodedoençaseagravosenapromoçãodasaúde,consolidandodefatoaincorporaçãodaSaúdedoTrabalhador,emsuaessência,nosistemapúblicodesaúdedoPaís.
EmrelaçãoàparticipaçãodasociedadenaformulaçãoepactuaçãodaspolíticasdoSUSemSaúdedoTrabalhador,aTabela7.1resumeosprincipaiseventos,as jámen-cionadas Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador (CNST). Na 1ª CNST aparticipaçãofoide399delegados,amaiorparte(46%)formadaporprofissionaisdeSTeoutrasáreas,todosrepresentandooEstado,seguidapelostrabalhadores(40%).Na2ªConferênciahouveumcrescimentode41%nonúmerodedelegados,chegandoa563,eaumentandograndementeaparticipaçãodeorganizaçõesdostrabalhadores(67%).A3ªConferênciacontoucom1.241pré-conferênciasemmunicípios,regiõeseestados,1.500delegadoserepresentantesde590municípios22,comamaioriadeparticipantesoriundadaeconomiainformaloudeempregadossemvínculoformaldetrabalho23(Tabela7.1).EstaúltimaCNSTfoiseguidaporumtrabalhoinéditodedevoluçãodaspropostas,por
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 187
meiodeoficinasrealizadascomocontrolesocialem22estados.Infelizmente,orelatóriopublicadoda3ªCNSTapresentaapenasaspropostasaprovadaspelaplenária,nãotendosidodisponibilizadosdadossobreparticipantesecontextoquepoderiam,comoparaasanteriores,informarsobreosignificadodoeventoemsi.
Tabela 7.1 Participação e propostas principais das Conferências Nacionais em Saúde do Trabalhador no Brasil.
Especificação
Conferência
1ª CNST(17-23/03 de 1986)
2ª CNST(13-16/03 de 1994)
3ª CNST(24-26/11 de 2005)
Coordenação / instituições
Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Ministério da Previdência e Ministério da Educação
Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Central Única dos Trabalhadores (CUT)
Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho e Emprego, Ministério da Previdência Social
TemárioLinhas de Discussão
Saúde como Direito; Reformulação do sistema de saúde e Financiamento do setor1. Diagnóstico da situação de saúde2. Novas alternativas de
atenção em ST3. Política Nacional de Saúde
do Trabalhador (PNST)
Construindo uma Política Nacional de Saúde do Trabalhador1. Desenvolvimento, Meio
Ambiente e Saúde2. Cenário da ST em 1986 e 19933. Estratégias de avanço na
construção da PNST
Trabalhar sim, adoecer não!1. Políticas de integralidade
e intersetorialidade2. Desenvolvimento sustentável3. Controle social
DescentralizaçãoConferências Estaduais 20 estados 24 estados 26 unidades federadas
Participantes 526 (app. 700, com os convidados, membros da organização e relatores) 900 participantes 100.000
Delegados 399 (100%) 563 1.500
Profissionais ST/ e do Estado 162 (46,0%) 169 (30%) 48,7%
Sindicatos 183 (40%) 377 (67%) Não registrado
Movimentos Sociais Não registrado Não registrado Não registrado
Professores/pesquisadores 36 (9%) Não registrado Não registrado
Observadores 127 323 Não registrado
Outros Políticos (3,1%, empresários e 3% de outras categorias) 07 (3%) de empregadores Trabalhadores informais (11,3%)
Proposições principais
1ª Defesa do SUS Unificação das ações de ST no SUS
Integração entre o MS, MTE e MPS e cobertura universal integrando trabalhadores informais ao sistema
2ª Fortalecimento do setor público Superação da dicotomia prevenção/cura
Participação dos trabalhadores nas políticas do MTE e MPS
3ª Ampla Reforma Sanitária Processo paritário Estado/trabalhadores
Implantação Nexo Técnico Epidemiológico pela Previdência para inversão do ônus da prova no estabelecimento do nexo ocupacional
Fontes: Relatórios da 1ª, 2ª e 3ª. Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador. Coimbra D & Milani A, 2005.
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS188
UmadasprincipaisestratégiasadotadasvisandoàconsolidaçãodaatençãoàsaúdedotrabalhadornoSUSvemsendoaformaçãodeprofissionais.Istotemsedado,tantopormeiodofomentodecursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhador,quantodooferecimentodecursoscurtosdeextensãoecapacitação.Emrecentepesquisa24,foramlevantadososcursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhadornoPaís,identificando-seseiscursosentre1986e2006,quatropresenciaisedoisadistância.Entre2006e2008foramcriados12cursos, sendoamaioria(n=9)denaturezaprivada.Todavia,dentreoscursospúblicos,destaca-sepelaquantidadedealunosooferecidopelaFiocruzcomfinanciamentodoMS,quetitulou380alunos,em19turmasemparceriacomsecretariasestaduaisemunicipaisdesaúde,nosestadosdoAmapá,Maranhão,MatoGrossodoSul,Piauí,RiodeJaneiro,Roraima,ParanáeTocantins.Oscursosdeespecializaçãopresen-ciaistotalizaram290alunos(dadosdisponibilizadospelaCosat).Emalgunsestadosvêmsendorealizadosconcursosespecíficosparaacontrataçãodeprofissionaisparaestaáreadoconhecimento,oqueestimulaosurgimentodecandidatosparaestescursos.Todavia,ressente-seaindadafaltadeumacarreiraespecíficanoSUSparaaSaúdedoTrabalhador,eafaltadeestabilidadedosvínculoscontratuaisdopessoaldosCerest’smantidospelasSecretariasMunicipaisdeSaúde.
Oferta e cobertura de serviços em Saúde do Trabalhador pelo SUS
Em2000,antesdoiníciodaRenast,aofertadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUScompreendiaserviçosdereferênciaemâmbitoestadual,abrangendotodososestadosdafederação,aexceçãodoPará25.EmalgunsestadoshaviaNúcleosdeSaúdedoTrabalhador,Nusat,comfunçõessemelhantesaosatuaisCerest.Haviatambémredes,dosentãodenominadosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,e,especial-menteemSãoPaulohaviaProgramasdeSaúdedoTrabalhadoreserviçospúblicosdeMedicinadoTrabalho,dentreoutros11,25.NoestudodeLacazetal25foramencontrados183serviçosrelacionadosàSaúdedoTrabalhador,sendoamaiorialocalizadanaregiãoSudeste(51,4%),seguidapeloNordeste(9,8%),ficandoasdemaiscomcercade3,3%.
A Renast teve início em 2002, quando começou a habilitação formal dos Cerest’sestaduais, regionais e municipais (Figura 7.2). De acordo com o Plano Plurianual, aimplantaçãoseguiriaatéofinalde2007,masseestendeuaté2008,comaperspectivadecontinuarem2009paraocumprimentodametadehabilitaçãode200Cerest’s.Paraadistribuiçãodestes200Cerest’sfoiconsideradaapopulaçãototaldopaís,pormacroregiãoeporunidadedafederação(AnexoVIIdaPortaria2.43718).Emdezembrode2008,osCerest’shabilitadoseram15naregiãonorte,52nanordeste,72nasudeste,22nasul,e12nacentro-oeste.Atéofinalde2008,encontravam-sehabilitados173Cerest’semtodooPaís,faltando,portanto,27,paraseatingirametaproposta.AFigura7.2mostraadistribuiçãodestes173Cerest’sporperíodoeregião,verificando-sequehouveumcres-cimentodonúmerodessasunidades,especialmentenaregiãosulquepassoude12para
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 189
29,crescimentode142%enaregiãocentro-oestequepassoude6para15,aumentode150%.Forammenoresoscrescimentosnaregiãocentro-oeste(66,7%),nordeste(78,6%)esudeste(30%),sendoquenestaúltimaopatamardeiníciojáerabemelevado(n=55)passandoa72em2007-2008.
Alguns estados contam também com uma coordenação de Saúde do Trabalhadornassecretariasdesaúdedosestados,queacumula,ounão,ocargodedireçãodoCerestestadual.AregiãocommaiornúmerodeCeresthabilitadoséaSudeste(n=72),seguidapelaNordeste(N=52),aSul(n=22),aNorte(n=15)eaCentro-Oestecom12.ATabela7.2 mostra a distribuição dos Cerest habilitados, por região e unidade da federação.Observa-se que para a população economicamente ativa ocupada (PEAO) de 89.318milpessoasnoBrasil,estesCerest’scorrespondemàrazãode0,19:100.000.Observa-setambém,umaimportantevariaçãodesteindicadorentreascincomacrorregiõesdopaís,principalmente,secomparadoàPEAOdecadauma.Assim,emboraaregiõesNorteeCentro-Oeste apresentem os menores números em relação à população ocupada, é aregiãoNortequeapresentaamelhorrelaçãoCerest:populaçãoocupada,apresentandoumarazãode0,22:100.000,maiorqueamédianacional.ComparadoaoSudeste,aregiãoCentro-Oestetempoucomaisde16%daPEAO.Entretanto,ambastêmumarazãode0,19Cerestparacada100.000.AregiãoNordesteapresentaumasituaçãomaisequilibra-da,àmedidaquesendoasegundaemtermosdepopulaçãoocupada,apresentaarazãonúmerodeCerest:100.000,poucomaiorqueamédianacional.JáaregiãoSul,apresentaumquadromaispreocupante.Emborapossua16,3%dapopulaçãoocupadadopaís,dispõedeapenas12,8%dosCerest’s,defasagemdevida,principalmente,àbaixaofertadoParaná(0,09).Quantoaosestados,odemenorrazãoCerest:populaçãoocupadaéoParaná(0,09),seguidopeloAmazonaseAmapá(0,12),ParáePiauí(0,13),amaiorianaregiãoNorte.ODistritoFederalemboratenhabaixarazão(0,09),amenordoPaís,temasuaáreageográficalimitadaedeveserconsideradoseparadamente.EmboraoestadoqueapresentaamelhorofertasejaRoraima,comumarazãode0,52:100.000trabalhadoresocupados,oestadodeSãoPauloéoqueconcentraomaiornúmerodeCerest’sdopaís,com24,2%dototal,oqueparecerefletirtantoamaiordensidadedaproduçãoindustrialbrasileira,comotambémasuahistóriadeprecursordeste tipodeserviçopúblicodesaúde,bemcomoomaiordinamismoeforçadossindicatos.Todoestequadrotendeaseralteradoàmedidaqueos27Cerest’srestantesforemhabilitados.
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS190
Figura 7.2 Número cumulativo de Cerest habilitados por período e região do país.
913
15
28
42
50
55
6972
12
24
29
612
15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Norte Nodeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Nú
mer
o d
e C
ERES
T
2002-2005 2006 2007-2009
Fonte: COSAT/SVS/MS
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 191
Tabela 7.2 População Ocupada1, número de Cerest’s regionais e estaduais habilitados, e a razão Cerest: população por unidade da Federação e região do Brasil.
Regiões e Unidades da Federação
População Ocupada em 1.000, em 2006 CEREST (2008) 2 Razão CEREST/
População Ocupada1:100.000N % N %
Brasil 89.318 100 173 100,0 0,19
Região Norte 6.684 7,5 15 8,7 0,22
Amazonas 1.379 1,5 3 1,7 0,21
Amapá 234 0,3 1 0,6 0,43
Acre 307 0,3 1 0,6 0,42
Rondônia 758 0,8 2 1,2 0,26
Roraima 193 0,2 1 0,6 0,52
Pará 3.148 3,5 4 2,4 0,13
Tocantins 664 0,7 3 1,7 0,45
Região Nordeste 23.432 26,2 52 28,9 0,21
Bahia 6.440 7,2 15 8,7 0,23
Alagoas 1.212 1,4 3 1,7 0,25
Ceará 3.825 4,3 8 4,6 0,21
Maranhão 2.759 3,1 4 2,4 0,15
Rio Grande do Norte 1.329 1,5 4 2,4 0,30
Sergipe 900 1,0 3 1,7 0,33
Pernambuco 3.684 4,1 9 5,2 0,24
Piauí 1.551 1,7 2 1,2 0,13
Paraíba 1.662 1,9 4 2,4 0,24
Região Sudeste 38.274 43,3 72 41,6 0,19
São Paulo 19.768 22,1 42 24,2 0,21
Minas Gerais 9.872 11,1 17 9,8 0,17
Rio de Janeiro 6.876 7,7 10 5,7 0,15
Espírito Santo 1.758 2,0 3 1,7 0,17
Região Sul 14.523 16,3 22 12,7 0,15
Paraná 5.407 6,1 5 2,8 0,09
Santa Catarina 3.247 3,6 7 4,0 0,21
Rio Grande do Sul 5.869 6,6 10 5,7 0,34
Região Centro-Oeste 6.405 7,2 12 6,9 0,19
Goiás 2.784 3,1 5 2,8 0,18
DF 1.105 1,2 1 0,5 0,09
Mato Grosso 1.368 1,5 3 0,5 0,22
Mato Grosso do Sul 1.149 1,3 3 0,5 0,26
(1) Até dezembro de 2008.
Fonte: População Ocupada – dados do IBGE/Sistema Sidra; Dados sobre habilitação dos Cerest fornecidos pela Cosat/MS.
DessesresultadosficaevidentequeaimplantaçãodosCerest’sredesenhaomapadasdesigualdadesregionaisnaofertadeserviçosemsaúdedotrabalhador,superando-a,atin-gindoumadistribuiçãoadequada,compequenasdiferençasnosentidodeumviésdemaiorofertaparaoNordeste,regiãotradicionalmentecarentedeserviçosecompioresindicadores
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS192
desaúde.Notarquenãosedispõededadossobreainfraestrutura,capacidadeinstaladaepessoaldosCerest’s,ouasaçõesqueestãosendodesenvolvidas,masésabidoquediferemgrandemente,oquelimitaasinferênciassobreacesso,cobertura,resultadoseadequaçãodaofertaparaasdemandasregionaisrespectivas.Estasinformaçõessãorequeridaspelasuaimportânciaparaestimardesigualdadeseprogramaraofertadecuidadosmaisequânimeeadequada.EstudossobreaavaliaçãodaimplantaçãodaRenast,oumaisespecificamentedosCerest,suacobertura,adequaçãodaofertaeimpacto,sãonecessáriosparadarcontadessaseoutrasquestões.Apósa3ªCNST,aCosat26realizouuminquéritocom53repre-sentantesdeCerest’severificouquecontavamcomumamédiade18profissionaisporunidade.Dentreosqueforneceramdadossobreasatividades,17,2%referiramnãodispordesistemadeinformação,embora34%mencionassemarealizaçãodeserviçosdevigilância.
NaTabela7.3mostram-sedadossobreaexistênciadenotificaçãocompulsórianoSinan,deacidentesedoençasrelacionadascomotrabalho,portipodeagravo,nasunidadesdafederação.Verifica-sequemaisdametadedosestadosestavanotificandoacidentesdetra-balhofatais(70,8%),commutilação(66,7%)oumaterialbiológico(83,3%),asintoxicaçõesexógenas(62,5%)easLesõesporEsforçosRepetidos(62,5%).Osagravosqueestavammenoscontempladosnanotificaçãoforamoscânceresocupacionais(16,7%),asdoençasmentais (25,0%), a perda auditiva induzida pelo ruído (29,2%) e as pneumoconioses(37,5%).Notarqueestainformaçãonãopermitecompreenderoestadodaimplantaçãodanotificação,poisnãodispomosdedadossobreonúmerodeunidadessentinela,acober-turadoscasos,ouaqualidadedosdados,comooíndicedesubnotificação,porexemplo.
Deacordocomrecenterelatório,em200726,primeiroanoemquesecontabilizaramos registros da lista de agravos de notificação compulsória, foram notificados 55.878casosparaacidentes edoenças relacionadascomo trabalho.Entretanto, énecessárioquestionaraqualidadedessanotificação,quedeveserantecedidadeestratégiasrigorosasdeidentificaçãodecasos,comoadequadoreconhecimentodonexocausalocupacional.Valemencionarqueprotocolosparaoatendimentodessasenfermidades,noSUS,fo-ramelaboradoseamplamentedivulgados,algunsdelessendoobjetodecursosvisandoàcapacitaçãodosprofissionaisenvolvidospararealizarasaçõesrespectivas.Até2008,forameditadososprotocolosparaosacidentesdetrabalho,câncerocupacional,expostosaochumbometálico,aobenzeno,pneumoconioses,perdaauditivainduzidapeloruído,dermatosesocupacionaisetrabalhoinfantil.TudoistorepresentaumavançoexpressivonoâmbitodaorganizaçãodaspráticasdeSaúdedoTrabalhadordoSUS.Ressalte-sequeaimplantaçãodanotificaçãoestárestritaaserviçossentinela,enãoemtodasasunidadesdoSUS,umainconsistênciaemsetratandodauniversalidadeimplícitanacompulsorie-dadedoregistro.Poroutrolado,pode-seafirmarqueonúmerodecasosnotificadosnoSUS,em2007,éaindamuitopequenoconsiderandoqueosdadosdaPrevidênciaSocial,restritosapenasaostrabalhadoresseguradosdoINSSeaoscasoscomafastamentomaiorque15dias,correspondeuparaomesmoperíodo,a653.090casos27.Estudosrealizadosemtodoomundodemonstramqueasestatísticasdeacidentesdetrabalhosãosubnotificadas.DeacordocomDriscolletal.28,asrazõesparaasubnotificaçãodamorbimortalidadedos
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 193
agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalhopodemseratribuídasaproblemasrelacionadoscomadefinição,aidentificaçãoeopróprioregistrodofenômeno.Assimes-tariamenvolvidosaspectosrelativosàdificuldadenacompreensãodoqueéfatorderisco,suascircunstânciasdeocorrênciaearelaçãocomotrabalho,limitandooestabelecimentodonexoocupacionalnoprocessodediagnóstico.Poroutrolado,muitasvezestantoodiag-nósticocomoonexosãorealizados,nãosedesdobrandonanotificaçãodocaso.Talsituaçãodeve-seafatoresdeordempolítica,jurídica,conflitosdeinteresseseconômicos,estigmae,anegligênciadeprofissionaisdesaúde,empregadoreseatémesmodetrabalhadores29.
InfelizmentenãoestãodisponíveisregistrossobreaofertadeserviçospelosCerest’s,suaarticulaçãocomarededeserviçosdoSUS,seusprogramasecapacidadeinstalada,demodoquesepossaavaliarocrescimentoeníveldeadequaçãodasrespostasàsde-mandasemSaúdedoTrabalhador.ÉimportantedestacarqueduranteaExpoepi-2008foilançadooPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,queentreoutrosaspectos,abreapossibilidadeparaessesregistros,fundamentaisparaa transparênciaeprestaçãodecontasàsociedadedasaçõesdesenvolvidaspelosCerest’s.Alémdisso,aCosatveminiciandoatarefadesistematizaracoletadessesdados,organizandoumsistemadeinformaçõesquepermitadocumentaraatuaçãoeevidenciarosresultadosdaRenastnamelhoriadasaúdedostrabalhadoresnoPaís.
Tabela 7.3 Notificação no Sinan de acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e relacionadas com o trabalho (Portaria GM/MS 777/2004), por unidade da federação e tipo de agravo, em 2008.
Agravos relacionados ao trabalho
UF (N=27)
Códigos das UF que notificaram*n %
Acidentes de trabalho fatais 18 66,7 AP , BA, CE ,DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes de trabalho com mutilação 18 66,7 AP, BA, CE, DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes com material biológico 20 77,8 AL, AM, AP, BA, DF, ES, GO, MG, MT, PB, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes de trabalho com crianças e adolescentes 13 48,1 ES, AP, BA, CE, ES, MG, MT, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Dermatoses ocupacionais 11 48,1 BA; ES; MG; MT; PR; RJ; RN; RR; RS; TO, SP
Intoxicações exógenas por substâncias químicas incluindo agrotóxicos, gases e metais pesados
16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Lesões por Esforços Repetidos 16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Pneumoconioses 10 37,0 ES, MG, MT, PE, RJ, RN, RR, RS, TO, SP
Perda auditiva induzida pelo ruído ocupacional 8 29,6 AP, BA, ES, MG, MT, RN, RR, SP
Transtornos mentais relacionados ao trabalho 7 25,9 ES, MG, MT, PR, RN, RS, SP
Câncer relacionado ao trabalho 5 18,5 ES, MT, PB, RN, SP
* Estes dados são para pelo menos uma unidade sentinela onde tenha ocorrido notificação.Fonte: Cosat, 200812.
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS194
Utilização de serviços
Dados sobre a utilização dos serviços de saúde do SUS em Saúde do trabalhadoraindasãoincipientes,devido,emgrandeparte,àlimitaçãodainformaçãoemrelaçãoaousuáriodoSUS,noqueserefereaovínculoocupacionaleàrelaçãodoagravodesaúdecomotrabalho.Istoéobservadoemtodososníveisdecomplexidadedeatençãoàsaú-dedoSUS,ouseja,atençãoprimária,médiaealtacomplexidade.Verifica-setambém,aausênciaderelatóriosepublicaçõesrelativosàsatividadesfeitaspelosCerestepelasunidadessentinelas.Algunsdadoslimitam-seàproporçãoderegistrosdediagnósticosrealizadosnademandaatendida,compostaexclusivamenteporcasos,oque limitaasinferênciaspopulacionais,emespecialageneralizaçãodosachados,possívelcomme-didasepidemiológicas.Comdadospopulacionais,umdospoucosestudosadescreverautilizaçãodeserviçosportrabalhadoresacidentadosfoirealizadoemSalvador,comdadoslongitudinaisdeumaamostrade2.907trabalhadoresentre18e65anoscomre-gistroscolhidosem2000,2002e2004.Dos628casosdeacidentesdetrabalho(lesões,traumaseintoxicações)identificados,abrangendotodosostiposegrausdegravidade,estimou-seque49,5%receberamatendimento,sejaemserviçospúblicosouprivados30.Dosquereceberamtratamento,aprocurafoimaiorparaunidadesdoSUS,responsáveispeloatendimentode71,0%doscasos,enquantoplanosdesaúdeprivadosatenderamapenas15,1%.TrabalhadorescommenorníveldeescolaridadetenderamaprocurarmaisfrequentementeoSUS:aproporçãodeatendidosnestesistema,entreosquetinham1ºgraucompletoouincompletofoi76,5%,maiordoqueaestimativade50%entreaquelesquetinhammaisdoqueonívelsecundáriocompleto.OscasosatendidosnoSUSeramdetrabalhadoresmaispobres(77,5%)equetinhammaiscomumentetrabalhoinformal(82,7%)emcomparaçãocomosquereceberamatendimentoemoutroserviço.Apro-porçãodeparticipaçãodoSUSnosatendimentosnãovarioucomotipodoacidente,sedetrajetooutípico.Ograudesatisfaçãocomoatendimentorecebido,medidopelanotaatribuídapeloacidentado,foiemsuamaioriaalto,acimade8,0,tantoentreosclientesdoSUSquantodosoutrosserviços.Todavia,foimaiorentreosqueprocuraramosserviçosprivados(60,5%)emcomparaçãocomoSUS(48,2%).
Algunsestudosanalisaramamagnitudedeagravosedoençasocupacionaisnademandaatendidadeserviços.Estimativasdaproporçãodeacidentadosdotrabalho,emserviçosdeemergênciadoSUS,dentreoscasosdetrauma,variaramentre15e18,7%semainclusãodosacidentesdetrajeto31,a31,6%paraostípicosedetrajetoconjuntamente32.Emoutroestudoconduzidocomtodososcasosatendidosduranteummêsemunidadesdeemer-gênciaeprontoatendimentodeSalvador,dentreas6.544vítimasdecausasexternas,1.514(23,1%)eramvítimasdeacidentesdetrabalho29.OSUSéoprincipalresponsávelpeloatendimentohospitalarnopaíseosregistrosdasadmissõescompõemumsistemaespe-cificodeinformações,queem1998,passouaincluirdadossobreanaturezaocupacionaldapatologiacausadoradainternação,especificamenteparaaquelascausadasporcausasexternas.Combasenessesistema,verificou-sequedentreas12.248.632hospitalizações
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 195
registradasem1998,0,35%foramregistradascomoacidentesdetrabalho.Estepercen-tualsereduziupara0,34%em1999e0,32%em2000.Todavia,comessesmesmosdados,pôde-seestimarumaumentodarazãoóbito/hospitalizaçãoporacidentesdetrabalhonoSUS,de1,2em1998,1,4em1999e1,7:100em2000,menoresdoqueaestimativade2,2paraoanode199433.EmumestudoconduzidocomacidentadosdetrabalhoatendidosemserviçosdeemergênciadoSUS(n=406),a letalidadegeral foiestimadaem0,7%,aumentandopara5%entreaquelesquepermaneceraminternadosapósasprimeiras24horas29.Nesseúltimoestudo,oníveldegravidadedoscasosfoianalisadocomoIndexofSeverityScore,ISS,verificando-sequeamaioriaeradecasoslevesoumoderados(77,1%).Emnívelcríticodegravidadeforam2,2%,enquanto2,7%tiveramsequelasquelevaramàincapacidadepermanente.Apermanênciamédianohospitalfoide3,2diasemleitocomumede8,4diasemUnidadedeTratamentoIntensivo29.
Umoutroestudosobreocoeficientedehospitalizações,realizadoporCastroetal.34,avaliouaevoluçãotemporaldeinternaçõesporpneumoconiosesnoBrasil.Observou-se,nogeral,umaquedaentre1993e2003,detodosostiposdessaspneumopatias,commaiordeclínioparaaspneumoconiosesassociadascomaexposiçãoaocarvão,de4,0para0,31/1.000.000dehabitantes,correspondendoaumareduçãode92,2%.Apartirde1998eaté2003,atendênciafoideestabilizaçãodaprevalênciadehospitalizaçõesporpneumoconiosesdetodosostipos(Figura7.3).
Figura 7.3 Prevalência de hospitalizações por tipo de pneumoconioses no Brasil, 1993
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Por exposição ao carvão
Outras poeiras inorgânicas
Silicose
P. associada a tuberculose
Fonte: Castro HA, Gonçalves K, Vincentin G. Estudo das internações hospitalares por pneumoconioses no Brasil, 1993-2003. Revista Brasileira de Epidemiologia 2007;10(3): 391-400
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS196
DadossobreatendimentosambulatoriaisdeacidentesedoençasdotrabalhonaredeSUSsãoaindamaisraros.AnalisandoosprocedimentosdoSUS,estimaram-seem165.616osatendimentosambulatoriaiscomacidentesdetrabalhoem1998,queseelevarampara186.296em1999,atingindo272.619em2000.Esteincrementonosatendimentosde64,6%foiigualàporcentagemdevariaçãonosgastoscorrespondentesparaomesmoperíodo,sendo,respectivamente,deR$422.301,40,R$475.054,8eR$695.196,8935.Ashospitali-zaçõestambémrepresentaramgastoscrescentes,especificamente,deR$16.098.308,40,em1998,R$17.944.315,59,em1999,eR$18.978.859,73,em2000,correspondendoaumcrescimentode17,8%noperíodo,respectivamente35.
Impacto
Ocoeficientedemortalidadeporacidentesdetrabalhocaiude22/100.000trabalha-doresseguradosem1988para17,8em1997,ouseja,umaquedade19,0%.Nadécadaseguinte, dados até 2006, apontam para um decréscimo da ordem de 10,3/100.000,variaçãopercentualde–45,0%(Figura7.4).Estedeclíniocorrespondeespecialmenteaumareduçãoparaosexomasculino,comopodeservistonaFigura7.5comdiminuiçãodovalorde24,5/100.000em1997para16em2006,ouseja,umdeclíniode34,7%.Jáentreasmulheresestaquedacorrespondeua16,8%,respectivamente,de1,9a1,58.Issorevelaimportantesdiferençasdegêneroquedevemserconsideradasnoplanejamentodeintervençõesdeprevenção.
Figura 7.4 Coeficiente de Mortalidade por Acidentes de Trabalho por 100.000 trabalhadores segurados, entre 1988 e 2006.
0
5
10
15
20
25
30
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: Ripsa.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 197
Emrelaçãoàgravidadedosacidentesdetrabalho,nota-sequeaincidênciadeaciden-tesquedeixaramtrabalhadorescomincapacidadepermanentevemcaindonoperíododeestudo,entre1988e2006,comvariaçãode0,98/1.000para0,31x1000trabalhadoressegurados,umavariaçãonegativade67,3%(Figura7.5).
Figura 7.5 Coeficiente de Mortalidade de Acidentes de Trabalho por 100.000 segurados, de acordo com o sexo, 1997-2006.
0
5
0
5
0
25
30
Mulheres
Ano calendário
CM
AT/
1000
00
Homens
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fonte: Ripsa.
Amortalidadeporpneumoconioses,noentanto,queseencontravaemestabilidadeentre1988e1992,passouaseelevar,especialmenteem1995,quandoentãopassouadeclinar36.Issonãovemseacompanhandoporumareduçãodaprevalênciadaexposiçãoàsílica37,emgeral,deacordocomosdadosdaFigura7.6.
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS198
Figura 7.6 Coeficiente de Incidência de Incapacidade Permanente por Acidentes de Trabalho, 1988-2006.
Ano calendário
0
1
2
3
4
5
6
7M
orta
lidad
e po
r P
neum
ocon
iose
s X
1.00
0.00
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Exposição a Sílica Mortalidade por Pneumoconiose
Fonte: Ribeiro, 2004 e Castro et al., 2003.
Conclusões
Os20anosdeimplantaçãoeconsolidaçãodoSUStambémrepresentam20anosdeumatrajetóriabemsucedidadetransformaçãodaspráticasdeatençãoàsaúdedotraba-lhador,quefoireinventadaapartirdalógicadasaúdepública,incorporadaeinstitucio-nalizadacomoumcomponentedaPolíticaNacionaldeSaúde,comopapelcentraldoEstado,tantocomoreguladorquantodeexecutordasações.É,portanto,ummomentodecomemoração,especialmenteaoseconsiderarasituaçãoantesde1988.Assim,oEstadovemcorrigindo,aindaqueparcialmente,seulongoperíododesilênciofrenteaosriscoseagravosàSaúdedoTrabalhador.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 199
OsresultadosapresentadosmostramqueaprincipalconquistadaSaúdedoTraba-lhadorfoiadisseminaçãodosseusprincípioseestratégiasemcontrapontoaomodelomédico-assistencialhegemônicoanterioràimplantaçãodoSUS,easuainstitucionalizaçãocomocampodepráticassanitáriasnestesistemapúblicodesaúdequeédecoberturauni-versal.Istoficademonstradocomosdiversosinstrumentosdenormatizaçãoeregulaçãoadotadosnoperíodo,eosdadosquerevelamaimplementaçãodaRenast,queampliouacapacidadeinstaladaeoescopodeaçõesdesenvolvidassobaresponsabilidadedoSUS.Éimportanteressaltarqueistosetornoupossívelcomaparticipaçãodasociedade,re-sultantedofortalecimentodosmovimentossociaisnoperíododeredemocratizaçãodoPaís,emespecialdossindicatos,ecomaproduçãointelectualecientíficasobreSaúdedoTrabalhadoreasuadisseminaçãoparaalémdoambienteacadêmico.Esteprocessodeconsolidaçãovemenvolvendograndemobilizaçãoeparticipaçãodediferentesatoresdasociedade,conformedemonstradopelocrescentenúmerodeparticipantesnasCNST’s,eassuascaracterísticaserepresentações.
No período em análise, os achados deste estudo revelaram um crescimento semprecedentesdaofertadeserviçospúblicosdesaúdedotrabalhadornoPaís.Noprocessodeexpansãobuscou-seobservaraequidadenaofertadonúmerodeserviçosemrelaçãoàpopulaçãoativaocupada,seguindo-semetasplanejadas.Issonãoquerdizerqueexistaadequaçãodaofertaàdemanda,poisestadepende,alémdapopulaçãoocupadapropria-mentedita,doconhecimentodoperfilprodutivoedefatoresderiscosocupacionais,daextensãodetrabalhadoresexpostos,damorbi-mortalidade,edaprópriacapacidadeins-taladadaredeSUS,oquenãosedispõeparatodososestadoseregiões.Essediagnósticodasituação,comoplanejamentoregionalouestadualapropriadoparaaáreadasaúdedotrabalhador,énecessidadeurgente,nãoapenasparaumamelhorracionalidadedagestãodosserviços,mastambémparapermitiraavaliação,cobertura,utilizaçãoeimpacto,etambémpropiciaratransparênciapúblicadousodosrecursospúblicoseadivulgaçãodosresultadosalcançados.Outroaspectoderelevância,équenãoháumapadronizaçãodosCerest’s,queapresentamgrandediversidade,tantodecapacidadeinstaladaquantodedisponibilidadedepessoalqualificado,oquetornadifícilainterpretaçãodedadosdedistribuiçãodessasunidades.Emgeral,oquesepodedepreenderéquecompõemnúcleosdesustentaçãoeexpansãodecuidadoespecializado,reconhecidoserespeitadospelacomunidade,hajavistaamobilizaçãona3ªCNST.Nestesserviçoséexpressivaaparticipaçãodeprofissionaisquevêmsecapacitandoparaodesenvolvimentodeações,comoaimplantaçãodanotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,oSinanparaaSaúdedoTrabalhadoreosprotocolosparaalgunsagravoseenfermidades,bemcomoaçõesemtornodeprogramaseprojetosespecíficoscomfocoemproblemasregionais.NaExpoepi-2008foramapresentadasalgumasdessasexperiênciasquedemonstraramacriatividade,inovaçãoecompromissodeequipesdosCerest’snodesenvolvimentodospropósitosdaRenast.
Constata-setambémqueantesdoadventodoSUSjáhaviaumatendênciadedeclíniodamorbi-mortalidadeedagravidadedosacidentesdetrabalhotípicos,quevemperdendo
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS200
forçaapartirdoano2000.Entretanto,osdadosdisponíveissãorestritosaostrabalhadoressegurados,alémdenãoexistirinformaçãosuficienteparaatribuiressaquedaàsaçõesdoSUS.Mas,certamente,aofertauniversaldeassistênciaeamelhoriadoacessoaosserviçosdesaúde,alémdosdadosquerevelamocrescimentodasaçõesemsaúdedotrabalhadornoSUSdevem,emparte,tercontribuídoparaareduçãodamorbi-mortalidadedosaci-dentesdetrabalhoepeladisseminaçãodosprincípiosdaprevençãoepromoçãodasaúde.
Adocumentaçãodessasaçõesparaaavaliaçãodograudeimplantação,oferta,utili-zação,coberturaeimpactoaindaé,todavia,insuficiente.ÉextensaasubnotificaçãodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalhonossistemasdeinformaçãodoSUS,emquepesemosesforçosparasuamelhoria,oquevemocorrendogradualmente.Conta-se,em2007,comoregistrode55.000casosdedoençaseagravosocupacionaisnoSinan.Noentanto,estedadoaindaépoucoexpressivo,considerandoquerepresentaumpequenoper-centualdosregistrosdaPrevidênciaSocial,quecobremenosdametadedostrabalhadoresdoPaís.Comoosub-registroédisseminado,tambémaPrevidênciaSocialéafetada.Estequadroéagravadopelapoucaatribuiçãodenexoocupacionalnosdiagnósticosclínicos,feitospelaperíciamédicanoscasosdeincapacidadeparaotrabalho.Issosemodificouradicalmenteemabrilde2007quandofoiimplantadooNexoTécnicoEpidemiológico,Netep,propostaaprovadana3ªCNST.Apósasuaimplantaçãohouveumcrescimentoexpressivodeatribuiçãodenexosocupacionais,especialmenteparadoençasrelacionadasaotrabalho,comoasmúsculo-esqueléticaseasmentais.
Osdadosencontradosnemsempreabrangiamtodooperíododoestudoediversasfontesdedadosforamutilizadas,devidoànecessidadedeagregaçõesporcaracterísticasdistintas.ComodemonstradoporSantanaetal.38,maisde70%dosacidentadosdotra-balhoprocuramatendimentomédiconaredeSUS,oquetornaoSinanumsistemadeinformaçãocrucialparaanotificaçãodosacidentesedasdoençasrelacionadascomotrabalho.Háquesenotar,quesãoexpressivososavançosnacaminhadapelamaiorarti-culaçãocomoMinistériodaPrevidênciaSocialedoTrabalhoeEmprego,evidentena3ªCNST,aotempoemquevemsesedimentandoaintegraçãocomaSaúdeAmbientalnaperspectivadodesenvolvimentosustentável,aonívelinstitucionalnoMinistériodaSaúde.
Noentanto,aindapermanecemgrandesdificuldadesnaconsolidaçãoelegitimaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUS.Porexemplo,sãomuitasasdificuldadesdosgestores,emparticular,dereconhecerotrabalhocomoumdosdeterminantesdoprocessosaúde/doença,ouasuarelevânciaparaqueseconsideremasaçõesemSaúdedoTrabalhadorcomoprioridadedepolítica.Hátambémumdesconhecimentoexpressivo,porpartedosdiferentesprofissionaisdesaúde,dosagentesderiscoseagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,edaexistênciadeestratégiasviáveisdeprevençãooudepromoçãodasaúdedotrabalhadorcommudançasnosambientesdetrabalho.Omovimentosindicaltemsetornadomaisfrágildiantedaelevadaproporçãodedesempregadosedareestruturaçãoprodutivaquevemimpondoimportantesmudançasnomundodotrabalho,comíndicesexpressivosdetrabalhoinformal.Porfim,emquepeseàexistênciadealgumasexperiênciasexitosasemváriosmunicípiosdopaís,noplanonacional,existeumainsuficientearticulação
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 201
entreasinstituiçõesresponsáveispelasaúde,segurançaeproteçãosocialdotrabalhador,etambémcomaatençãobásicadesaúde,especialmenteoProgramaSaúdedaFamília.
Ocenário,todavia,acenaperspectivaspromissoras,aexemplodapassagemdaCosatparaaSecretariadeVigilânciaaSaúde,quepoderámoldarumamaiorênfasenasatividadesdevigilância,promoçãoeprevenção,aomesmotempo,quesuperandoofoconasaçõesdeassistênciaàsaúde,nãoapenasdeclínicamédica,dasaçõesdosCerest’s.Ademais,aRenastvempermitindomaiorfacilidadedeinterlocuçãocomosgestoresdesaúde,oqueaumentaaviabilidadedesuaconsolidação,emboramuitasdassuasdificuldadesatuaisseconcentremnagestão.Apesardejáexistirarecomendaçãodeseprepararplanosdetrabalho,comaexplicitaçãodasaplicaçõesdosrecursoseprestaçãodecontas,devida-mentediscutidoeaprovadopeloConselhodeSaúde,afaltademensuraçãodasatividadesrealizadaslimitaarelevânciaequalidadedosrelatórios,assimcomoademonstraçãodosresultadosalcançados.Comistoéprecáriaatransparênciadosgastosenãosepermiteavalorizaçãodoquevemsendorealizado.Épossívelqueistoserevertanocurtoprazo,comaparticipaçãodoSUSnaconstruçãodeinformaçõesuniversaissobreasaúdedotrabalhador,superandoaparcialidadedosdadosoriundosdaPrevidênciaSocialedeoutrosórgãoseinstituições.ParaistotemsidofundamentalanotificaçãocompulsóriadeagravosàSaúdedoTrabalhadornoSinan,aindaquesejamnecessáriosváriosajustesnapropostaatualmenteemcurso.
Emquepeseocrescimentodasnotificações,temsidoobjetodediscussõesaneces-sidadedemudançasnosparâmetroseestratégiasadotadasquerestringemanotificaçãocompulsóriaàrededeserviçossentinela.Comdadosexclusivosdeserviçossentinelajamaisserãoestimadosindicadorespopulacionais,necessáriosparaomonitoramentoeaprogramaçãodemedidasdeprevenção.Esteproblemajávemsendoobjetodediscussõesparaasuasuperação,emoficinasrealizadaspararevisãodasestratégiasderegistrodosacidentesdetrabalho,comoaqueocorreuduranteaExpoepi-2008.Tambémfoilançadonesteevento,oPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,pelaDiretoriadeSaúdeAmbientaledeSaúdedoTrabalhador,queirápermitirmaiordisseminaçãodedadossobreasituaçãodesaúdedotrabalhadoredoambientenoPaís.
Porfim,valelembrarqueumdocumentoformaldedefiniçãodapolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoPaís,demandaformalizadana1ªCNSTdesde1986,aindanãofoicumprida.Umapropostaelaboradaedivulgadaparaconsultapúblicaem2005,comaparticipaçãodostrêsministérios,aindanãofoifinalizadaeassinada.Estedocumentoéimportantenãoapenasnoseusentidodocumental,mastambémparacontribuirparaumaefetivaarticulaçãointersetorial,eaevoluçãodacooperaçãonaconcretizaçãodasaçõesdeponta.ValeressaltarqueaconstruçãodamelhoriadasaúdedostrabalhadoresdoPaísdependetambémdaalocaçãoderecursos,edatransparêncianoseuusoeaplicações,enadivulgaçãodosresultadosalcançados.NoâmbitoespecíficodoSUS,osdesafiosdaRenastsãomuitos,masumdosmaisfundamentaiséaformação,cadavezmaior,deprofissionaishabilitadosparaenfrentaremosdesafiosqueapráticainterdisciplinareintersetorialdaSaúdedoTrabalhadorexige,pavimentandoumcaminhoparaummaiordiálogocomo
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS202
MinistériodoTrabalhoeEmpregoeoMinistériodaPrevidênciaSocial,ossindicatoseasorganizaçõesdetrabalhadoresinformais,bemcomoospequenosemicroempresários,maiorianaproduçãoeconômica.Aatividadeprodutivadomiciliar,ocomércioemviaspúblicaseotrabalhonocampo,porexemplo,certamentemobilizarãooSUSparaumaintegraçãocomoPACSeoPSF,queemsuaconhecidacapilaridadepoderãodefinirumnovopatamardeaçõesdeSaúdedoTrabalhadorarticuladaàatençãobásicadesaúde.
Agradecimentos
Estetrabalhosomentefoipossívelcomacolaboraçãodeváriaspessoas,comoHelenicePereiraCavalcanteCosta,MárciaHidemiGuedes,GraçaHoefel,JaciraCâncioeCarlosVaz,todosdaCosat/MS,KoshiroOtani,IldebertoAlmeida,JoséCarlosCarmo,JacintadeFátimaSennadaSilva,FátimaSuelyRibeiroNeto,MarcoPerez,JulianaMoura,ElizabethCostaDiaseJairnilsonPaimquegentilmenteindicaramcontatos,cederamdados,livros,textos,teseserelatórios,algunsaindanãopublicados.MariaClaudiaLisboacolaboroupa-cientementecomamontagemdabasededados.Atodosnossossincerosagradecimentos.
Referências
1 BreilhJ.Nuevosconceptosytécnicasdeinvestigación–guíapedagógicaparauntallerdemetodología.Quito:CentrodeEstudiosyAsesoríaenSalud;1997.
2 LaurellAC.SocialanalysisofcollectivehealthinLatinAmerica.SocSciMed.1989;28(11):1183-91.3 DiasEC,HoefelMG.OdesafiodeimplementarasaçõesdesaúdedotrabalhadornoSUS:a
estratégiadaRenast.CiêncSaúdeColetiva.2005;10(4):817-27.4 MendesR,DiasEC.Damedicinadotrabalhoàsaúdedotrabalhador.RevSaúdePública.
1991;25(5):341-9.5 NogueiraDP.Incorporaçãodasaúdeocupacionalnaredeprimáriadesaúde.RevSaúdePública.
1984;18:495-509.6 PossasC.Saúdeetrabalho–acrisedaPrevidênciaSocial.SãoPaulo:Hucitec;1989.7 RibeiroHP(org).Políticasdesaúdeeassistênciamédica–umdocumentodeanálise.SãoPaulo:
AssociaçãoMédicaBrasileira;1983.8 BedrikowB,CorreiaPC,RedondoSF.Inquéritopreliminardehigieneindustrialnomunicípio
deSãoPaulo.In:MaenoM,CarmoJC,editors.SaúdedoTrabalhadornoSUS–aprendercomopassado,trabalharopresente,construirofuturo.SãoPaulo:Hucitec;2005.
9 PicalugaIF.Doençasprofissionais.In:Ibase,editor.SaúdeetrabalhonoBrasil.Petrópolis:Vozes;1982.
10 FaleirosV,SilvaJFS,VasconcellosLCF,SilveiraRMG.AconstruçãodoSUS–históriasdareformasanitáriaedoprocessoparticipativo.Brasília:MinistériodaSaúde;SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa;2006.
11 MaenoM,CarmoJC.SaúdedotrabalhadornoSUS–aprendercomopassado,trabalharopresente,construirofuturo.SãoPaulo:Ed.Hucitec;2005.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 203
12 Cosat.AvaliaçãodasnotificaçõesdeagravosàsaúderelacionadosaotrabalhoregistradasnoSinan-Net,em2007(Circulaçãorestrita);2008
13 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.142.Dispõesobreopreenchimentodeautorizaçãodeinternaçãohospitalar–AIH,emcasoscomquadrocompatívelcomcausasexternas1997;13nov.
14 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.3.120.AprovaainstruçãonormativadevigilânciaemsaúdedotrabalhadornoSUS.DiárioOficialdaUnião1998;2jul.
15 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.3.908.Aprovaanormaoperacionaldesaúdedotrabalhador.DiárioOficialdaUnião1998;10nov.
16 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.339.Instituialistadedoençasrelacionadasaotrabalho.DiárioOficialdaUnião1999;19nov.
17 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.679.Institui,noâmbitodoSUS,aredenacionaldeatençãointegralàsaúdedotrabalhador–Renast.DiárioOficialdaUnião2002;20set.
18 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2.437.Dispõesobreaampliaçãoeofortalecimentodaredenacionaldeatençãointegralàsaúdedotrabalhador–Renastnosistemaúnicodesaúde–SUS.DiárioOficialdaUnião2005;7set.
19 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.777.Dispõesobreosprocedimentostécnicosparaanotificaçãocompulsóriadeagravosàsaúdedotrabalhadoremrededeserviçossentinelaespecífica,nosistemaúnicodesaúde–SUS.DiárioOficialdaUnião2004;29abr.
20 Brasil.MinistériodaSaúde,MinistériodaPrevidênciaSocial,MinistériodoTrabalhoeEmprego.PortariaInterministerialMPS/MS/MTEn.800.Publicaotextobasedaminutadepolíticanacionaldesegurançaesaúdedotrabalho.DiárioOficialdaUnião,2005;3maio
21 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.125.DispõesobreospropósitosdapolíticadesaúdedotrabalhadorparaoSUS.DiárioOficialdaUnião2005;6jul.
22 Cosat.NovasperspectivasparaasaçõesemsaúdedotrabalhadordesenvolvidaspelaesferafederaldegestãodoSUS.Brasília:SecretariadeVigilânciaaSaúde;2007
23 CoimbraD,MilaniA,editors.Profissionaisdesaúdeetrabalhadorsemcarteiraassinadasãomaiorianasdiscussões.ConferênciaNacionaldeSaúdedoTrabalhador,3;2005;Brasília:AgênciaBrasil.
24 RamosJCL.EspecializaçãoemsaúdedotrabalhadornoBrasil:estudodoscursosnoperíodode1986-2006.Salvador:UniversidadeFederaldaBahia;2008.
25 LacazFAC,MachadoJMH,FirpoM.EstudodasituaçãoetendênciasdavigilânciaemsaúdedotrabalhadornoBrasil.SãoPaulo:Abrasco/Opas;2002
26 Estruturaçãoediagnósticodoscentrosdereferênciadesaúdedotrabalhadoreprocessosaúde-enfermidadeetrabalho[databaseontheInternet].OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.[cited10nov.2008].Availablefrom:http://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/Arquivos/Sala259.pdf.
27 Brasil.MinistériodaPrevidênciaSocial.Anuárioestatísticodaprevidênciasocial,2007.Brasília:MinistériodaPrevidênciaSocial;2008
28 DriscollT,TakalaJ,SteenlandK,CorvalanC,FingerhutM.Reviewofestimatesoftheglobalburdenofinjuryandillnessduetooccupationalexposures.AmerJIndMedicine.2005;48:491-502.
29 SantanaVS,XavierC,MouraMCP,OliveiraR,Espírito-SantoJS,AraújoG.Gravidadedosacidentesdetrabalhoemserviçosdeemergência.RevSaudePública.2009;[online]http://200.152.208.135/rsp_usp,consultadoem20deOutubrode2009.
30 SantanaVS,AraújoG,EspíritoSantoJ,AraújoFilhoJB,IriartJ.Utilizaçãodeserviçosdesaúdeporacidentadosdotrabalho.RevBrasSaúdeOcup.2007;35(115):135-43.
31 DeslandesSF,SilvaCFMP,UgáMAD.OcustodoatendimentoemergencialàsvítimasdeviolênciasemdoishospitaisdoRiodeJaneiro.CadSaúdePublica.1998;14(2):287-99.
Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS204
32 ConceiçãoP,NascimentoI,OliveiraP,CerqueiraM.Acidentesdetrabalhoatendidosemserviçodeemergência.CadSaúdePública.2003jan-fev;19(1):111-17.
33 LebrãoML,MelloJorgeMHP,LaurentiR.Morbidadehospitalarporlesõeseenvenenamentos.RevSaúdePública.1997;31(4Supl):26-37.
34 CastroHA,GonçalvesK,VincentinG.EstudodasinternaçõeshospitalaresporpneumoconiosesnoBrasil,1993-2003.RevBrasEpidemiol.2007;10(3):391-400.
35 SerafimJA,editor.DadossobreasaúdedotrabalhadorsegundooDatasus/MS.SeminárioNacionalEstatísticassobreDoençaseAcidentesdeTrabalhonoBrasil:situaçãoatualeperspectivas;2000;SãoPaulo:Fundacentro.
36 CastroHA,VincentinG,PereiraKCX.Mortalityduetopneumoconiosesinmacro-regionsofBrasilfrom1979-1998.JournalofPneumology.2003;29(2):82-8.
37 RibeiroFSN.ExposiçãoocupacionalàsílicanoBrasil:tendênciatemporal,1985a2001.SãoPaulo:FaculdadedeSaúdePública;2004.
38 SantanaVS,Araújo-FilhoJB,SilvaM,Albuquerque-OliveiraPR,Barbosa-BrancoA,NobreL.Mortalidade,anospotenciaisdevidaperdidoseincidênciadeacidentesdetrabalhonaBahia,Brasil.CadSaúdePública.2007;23(11):2643-52.
39 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde,SecretariadePolíticasdeSaúde,DepartamentodeAções,ProgramáticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedoTrabalhador.Cadernodesaúdedotrabalhador:legislação.Brasília:MinistériodaSaúde;2001.
40 DiasEC.Aorganizaçãodaatençãoàsaúdenotrabalho.In:RochaLE,editor.Istoétrabalhodegente?Vida,doençaetrabalhonoBrasil.SãoPaulo:Vozes;1993.p.138-54.
41 CostaD,PenaPG.Persistemestratégiaspolíticasultraliberaisparaasaúdedotrabalhador:umacontribuiçãoaodebate.CiêncSaúdeColetiva.2005;10(4).
42 SantanaVS,NobreL,WaldvogelB.AcidentesdetrabalhonoBrasilentre1994e2004–umarevisãodeliteratura.CiêncSaúdeColetiva.2005;10(4):841-55.
8 O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil
Cloer Vescia Alves, Karine Dutra Ferreira da Cruz
Sumário
8 O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil 205Resumo 207Introdução 207Resultados 208Agradecimentos 219Referências Bibliográficas 219
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 207
Resumo
Introdução:OSamu192éocomponentepré-hospitalarmóveldaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências.OpropósitodoSamuéchegarprecocementeaocidadãoapósterocorridoumagravoasuasaúde,dequalquernatureza,quepossalevarasofrimento,perdadeórgãosoufunção,sequelas,oumesmoàmorte.Em2003oSamufoiinstituídopeloMinistériodaSaúdecomoumprogramadegovernoedesdeentãovemseapri-morando.Objetivo:OpresentecapítuloobjetivaanalisaraimplantaçãodoSamu192dentrodocontextodaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências,descreversuaimplan-taçãoeosreferenciaisdaatençãoàsurgênciasnopaís.Métodos:Revisãodocumental.Resultados: AreferidaPolítica,bemcomooseucomponentepré-hospitalarmóvel,foiinstituídaem2003,pormeiodePortariasMinisteriais.Aocompletar6anosemsetembrode2009,aRedeNacionalSamu192contahojecom147serviçoshabilitadospeloMinis-tériodaSaúde,cobrindoumapopulaçãode106.462.056habitantes,estandopresenteem1.276municípios.OSamu192seconstituiemumimportanteobservatóriodasaúdedapopulaçãoedosdéficitsdosistemadesaúde.Induzaorganizaçãoderedesdeatençãoeaprocessosdepactuaçõesregionais.Alémdisso,permiteoenlacecomoutrosatoresnãooriundosdasaúde,como,porexemplo,oCorpodeBombeiros,aPolíciaRodoviáriaFederaleasForçasArmadas.ApesardopoucotempodecorridodesdeapublicaçãodalegislaçãoquedefiniuaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciase instituiuoSamu192NacionalnoâmbitodoSUS(5anos),osresultadosimpressionamesãoaltamentesatisfatórios,representandoumagrandeconquistaparaopaís.
Palavras-chave:Samu192,UrgênciaeEmergência,AtençãoMóvel.
Introdução
OSamu192éocomponentepré-hospitalarmóveldaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências.Em2003,quandoaPolíticafoilançadapeloMinistériodaSaúde,optou-seporiniciarsuaimplantaçãoapartirdocomponentepré-hospitalarmóvel.ACoordenaçãoGeraldeUrgênciaeEmergênciafoiestruturadaem2003,estandoligadaaoDepartamentodeAtençãoEspecializadadaSecretariadeAtençãoàSaúde.Noentanto,omarcolegaldeu-seemnovembrode2002,comaPortariaGM/MSnº20481,queeditouoRegulamen-toTécnicodosSistemasEstaduaisdeUrgência,apartirdosseguintescapítulos:PlanoEstadualdeAtendimentoàsUrgênciaseEmergências,RegulaçãoMédicadasUrgênciaseEmergências,AtendimentoPré-HospitalarFixo,AtendimentoPré-HospitalarMóvel,AtendimentoHospitalar,TransferênciaseTransporteInter-HospitalareNúcleosdeEdu-caçãoemUrgências,estecontendoadescriçãodegradescurricularesparacapacitaçãoderecursoshumanosdaárea.
Emsetembrode2003,aPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasfoiinstituídapelaPortariaGM/MSnº18632queeditoucincopilares:EstratégiasPromocionaisdeQuali-
O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS208
dadedeVida;OrganizaçãodeRedesLoco-RegionaisdeAtençãoIntegralàsUrgências;CentraisdeRegulaçãoMédica;CapacitaçãoeEducaçãoContinuadadasEquipesdeSaúde;Humanização.Namesmadata,oSamu192foiinstituídopelaPortariaGM/MSnº18643.
OprincípionorteadordoSamu192sãoasCentraisdeRegulaçãoMédicadeUrgên-cias.Qualquercidadão,aodiscaronúmero192,éatendidoporummédicoreguladorqueorientaopedidodeauxílioeavaliaanecessidadeounãodeenviarrecurso.OSamurealiza o primeiro atendimento em caso de urgências clínicas, cirúrgicas, obstétricas,pediátricas, psiquiátricas e decorrentes de causas externas (trauma). O tempo médioderespostaentreachamadatelefônicaeachegadadaequipenolocaldaocorrência,oprimeiroatendimentoadequadoeotransporteatéaunidadehospitalardereferênciasãofundamentaisparaareduçãodamorbimortalidadee,principalmente,desequelascausadasporurgências/emergênciasmédicas,principalobjetivodoSamu.
OpresentecapítuloobjetivaanalisaraimplantaçãodoSamu192dentrodocontextodaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências,descreversuaimplantaçãoeosreferenciaisdaatençãoàsurgênciasnopaís,pormeiodeumarevisãodocumental.
Resultados
Aspectos Históricos e Conceituais
Oatendimentoàscondiçõesdeurgênciapressupõedisponibilidadedeequipesedemateriaisemtempointegral,pois,diferentementedeserviçosquepodemtrabalharsobdemanda,aemergêncianãoescolhehoráriooulocalparaacontecer.Talcaracterísticarequer,porsuavez,umentendimentoporpartedequemplanejaeutilizaoserviçoarespeito do conceito e aplicação dos recursos disponíveis, pois, caso contrário, podehaver desvirtuamento da finalidade, provocando saturação e descrédito em relação àcapacidadederesolução.
Apremissadeumserviçodeatendimentomóveldeurgênciaéorápidoatendimento,apartirdeumaintervençãoqualificadaporpartedasequipesenvolvidas,sendotodooprocessosupervisionado–orientado–,pelaregulaçãomédica.Estenãoéumserviçodetransportedepacientescomambulânciasàderiva.OpropósitodoSamuéchegarpre-cocementeaocidadãoapósterocorridoumagravoasuasaúde,dequalquernatureza,quepossalevarasofrimento,perdadeórgãosoufunção,sequelas,oumesmoàmorte.Adecisãodomelhorrecursoaseroferecidoparacadacasoédaregulaçãomédica,quetemnomédicoreguladoroelementocentraldesseprocesso.
Em2003,quandooSamufoiinstituídopeloMinistériodaSaúdecomoumprogra-madegoverno,jáexistiam16serviçosdeAtendimentoPré-HospitalarMóvelnopaís,estandoeleslocalizadosem:Maceió(AL),VitóriadaConquista(BA),Fortaleza(CE),BeloHorizonte(MG),Betim(MG),Belém(PA),Recife(PE),Natal(RN),PortoAlegre(RS),Aracajú(SE),SãoPaulo(SP),Campinas(SP),Piracicaba(SP),RibeirãoPreto(SP),
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 209
Araras(SP)eValedoRibeira(SP).ApenasessesdoisúltimosnãoforamhabilitadospeloMinistériodaSaúde,pornãoseadequaremàpadronizaçãovisualestabelecida,bemcomoàsnormasdaregulaçãomédica.
Naquelaépoca,apopulaçãocobertaporessesserviçostotalizava10milhõesdeha-bitantes.
Princípios da Regulação Médica
Aatuaçãodomédicoreguladorsebaseiaemdoispilaresrepresentadospelocarátertécnicodasdecisõeseporsuasfunçõesgestoras.Aregulaçãooperacionalizafluxospactu-ados,buscandogarantiadeacessoequânimeetambémgeraumabasededados,essencialparaaorganizaçãodarededeatençãoàsaúde.Oatendimentopelaunidadehospitalardereferênciadeveserprestadoindependentementedaexistênciaounãodeleitosvagos,naperspectivadapolíticadenominadavagazero.Asnecessidadesagudasoudeurgênciadapopulaçãosãopontosdepressãoporrespostasrápidas.Arededeurgênciadevesercapazdeacolherocidadão,prestando-lheatendimentoeredirecionando-aparaoslocaisadequadosàcontinuidadedotratamento,atravésdotrabalhointegradodasCentraisdeRegulaçãoMédicadeUrgências(Figura8.1)comoutrasCentraisdeRegulação/ComplexosReguladores–deleitoshospitalares,procedimentosdealtacomplexidade,examescom-plementares,internaçõeseatendimentosdomiciliares,consultasespecializadas,consultasnaredebásicadesaúde,assistênciasocial,transportesanitárionãourgente,informaçõeseoutrosserviçoseinstituições,comoporexemplo,oCorpodeBombeiroseaDefesaCivil.
Essas centrais, obrigatoriamente interligadas entre si, constituem um verdadeirocomplexoreguladordaassistência,ordenadordosfluxosgeraisdenecessidade/resposta,quegaranteaousuáriodoSUSamultiplicidadederespostasnecessáriasaoatendimentodesuasnecessidades.
Acompetênciatécnicadomédicoreguladorsesintetizaemsuacapacidadedejulgaredecidirsobreagravidadedeumcasoquelheestásendocomunicadoporrádiooutelefone,estabelecendoumagravidadepresumida.Oreguladordeveinferiranecessidadeounãodoenviodeumaambulânciaeemcasonegativodeveesclareceraodemandantedosocorroquantoaoutrasmedidasaseremadotadas,pormeiodeorientaçãoouconselhomédico.
Comoaregulaçãoenvolveoexercíciodatelemedicina,impõe-seagravaçãocontínuadascomunicações,ocorretopreenchimentodasfichasmédicasderegulaçãoedeaten-dimento(médicoedeenfermagem),bemcomooconsensoemrelaçãoaprotocolosdeintervençãopré-hospitalar.
O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS210
Figura 8.1 Regulação Médica
Ao médico regulador também competem funções gestoras, envolvendo a decisãosobrequalrecursodeverásermobilizadofrenteacadacaso,procurando,entreosmeiosdisponíveis,arespostamaisadequadaacadasituação,advogandopelamelhorrespostanecessáriaacadapaciente.Deverádecidirodestinodopacientebaseadonaplanilhadehierarquiaspactuadaedisponívelparaaregiãoenas informaçõesperiodicamenteatualizadassobreascondiçõesdeatendimentonosserviçosdeurgência,exercendoasprerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional,comunicandosuadecisãoaosmédicosdasportasdeurgência.Omédicoreguladordevepossuirdelegaçãodiretadosgestoresmunicipaiseestaduaisparaacionarosmeiosdis-poníveis,deacordocomoseujulgamento.
Custeio e Investimento do Samu 192
Dentrodoprincípioderesponsabilizaçãotripartite–União,EstadoseMunicípios,aUniãocusteiamensalmente50%doserviço(equipesdasambulânciasdesuportebásico
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 211
eavançado)i,assimcomodestinarecursosparaaconstruçãodoespaçofísicodestinadoàsCentraisdeRegulaçãoMédicadeUrgências,doaasambulânciaseosequipamentosdelasecapacitaaequipedemédicosreguladores.Estes,devemsubmeter-seàcapacitaçãoespecíficaehabilitaçãoformalparaafunçãodereguladoreterexperiêncianaassistênciamédicaemurgência,inclusivenaintervençãopré-hospitalarmóvel.
APortariaGM/MSnº1864/20033estabeleceuocritériopopulacionalparadistribuiçãodeambulânciasii.Atualmente,tendoemvistaoprocessoderegionalizaçãodosserviços,leva-seemcontaoutroscritérios, taiscomoextensãoterritorial,malhaviária,viasdeacesso,fragilidadessociaisepopulaçãoflutuante.AreferidaportariainstituidiretrizestécnicasefinanceirasdefomentoàregionalizaçãodaRedeNacionalSamu192.
Entreosanosde2004e2008,oMinistériodaSaúdeadquiriu2.158ambulâncias,07 ambulanchas, 400 motolâncias, 9.537 equipamentos para as Unidades de SuporteAvançadoedestinourecursospara145CentraisdeRegulação,somandoaproximada-menteuminvestimentode327milhõesdereais, tendosidoempregadosparacusteioR$837milhões,nomesmoperíodo.OvalordecusteioanualtotalizaR$297.612.000,00.Mensalmente,oMinistériodaSaúdedestinaR$24.801.000,00paracusteiodos145Samuhabilitadosnoperíodo.
O papel do Samu 192 na Rede de Atenção à Saúde
OSamu192seconstituiemumimportanteobservatóriodasaúdedapopulaçãoedosdéficitsdosistemadesaúde.Induzaorganizaçãoderedesdeatençãoeaprocessosdepactuaçõesregionais.Alémdisso,permiteoenlacecomoutrosatoresnãooriundosdasaúde,como,porexemplo,oCorpodeBombeiros,aPolíciaRodoviáriaFederaleasForçasArmadas.
APolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasprevêaorganizaçãoderedesassistenciais.Conformemencionado,a implantaçãodaatençãopré-hospitalarmóvelfoipriorizadanoprimeiromomento(2003)havendoaindaoutroscomponentesaseremfomentados,taiscomo:
• Ocomponentepré-hospitalarfixo–implantaçãodasUnidadesdeProntoAtendi-mento(UPAs)eintegraçãocomarededeatençãobásica.
• QualificaçãodasPortas-HospitalaresdeAtençãoàsUrgências.• ComponentePós-Hospitalar–atençãodomiciliar,projetosdereabilitação.• Capacitação e Educação Continuada – implantação dos Núcleos de Educação
Permanente.• Humanização.
i As ambulâncias de suporte básico (USB) são tripuladas por um condutor e técnicos/auxiliares de enfer-magem e as ambulâncias de suporte avançado (USA) são tripuladas por um condutor, um enfermeiro e um médico.
ii Uma (1) USB para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes e uma (1) USA para cada grupo de 400.000 a 450.000 habitantes.
O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS212
APolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciaséumapolíticatransetorial,ouseja,perpas-savárioseixosdaatençãoàsaúde.Épreciso,pormeiodasCentraisdeRegulaçãodoSamu192,analisarasinformaçõesquepermitamindicaraosgestoresasmedidasnecessáriasaoaprimoramentodaatençãobásica,objetivandodiminuirosfatoresdeterminantesecontribuintesparaaocorrênciadosagravosàsaúdemaisprevalentes.
Háumfenômenomundialcrescentequevemprovocandograndeimpactonasaúdepúblicadospaíses:oaumentodamorbimortalidaderelacionadoaoseventoscardiovas-culares,aoscerebrovasculareseàscausasexternas(trauma).Reconhecidamente,estassituaçõessãodenominadas tempo-dependentes,umavezque,quantomaioro tempodecorridoentreoiníciodalesãoeaintervenção,maioresserãoosprejuízos,decorrentesdeaspectoscomo:maiornúmeroegravidadedassequelas,maiortempodeinternação,maiorescomplicações,maiortempodereabilitaçãoe,consequentemente,maiorcustoparaopaís.Poroutrolado,quantomaisrápidaforaintervençãoemaisqualificadooatendimento,tantoinicialquantodefinitivo,melhoresserãoosresultados,emvirtudedadiminuiçãodetodosessesfatoresrelacionados.
Portanto,oenfrentamentodosquadrosagudos,nasdemandasdaáreadeurgência,exigeumagamadeaçõescoordenadaseintegradasobjetivandogarantiraprontaatuaçãodosserviços–edeformaresolutiva–,emquaisquersituaçõeseemdiferentescenários.Assim,torna-seindispensávelumestadodealertaeprontidãoprópriosdosserviçosdeurgência,paraenfrentartantasadversidades.Faz-senecessáriodispor,certamente,derecursosvariados,alocadosdeacordocomfinalidadesecritériosdeempregoespecíficos,afimdequeseobtenhamresultadossatisfatóriosnouniversodasaúdepública,sejaapartirdosatendimentosfeitosnoâmbitopré-hospitalarouhospitalar.
O Ministério da Saúde, a partir da atuação da Coordenação Geral de Urgência eEmergência,trabalhacomofirmepropósitodediminuiroimpactodassituaçõesagudasdemaioragravoàsaúdedoscidadãosbrasileiros,pormeiodaestruturaçãodasRedesdeAtençãoàsUrgênciasnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde,sobosprincípiosdauniversalidade,equidadeeintegralidade.
Transcorreram apenas cinco anos desde a publicação da legislação que definiu aPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciaseinstituiuoSamu192NacionalnoâmbitodoSUS.Apesardopoucotempodecorrido,osresultadosimpressionamesãoaltamentesatisfatórios,representandoumagrandeconquistaparaopaís(Figuras8.2,8.3e8.4).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 213
Figura 8.2 Samu habilitados, Brasil, 2003-2009.
Figura 8.3
14
42
88
111 125
145 147
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Qu
anti
dad
e
Anos
Municípios cobertos pelo Samu, Brasil, 2003-2009.
14
168
478
817
1044
1183 1276
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Qua
ntid
ade
Anos
O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS214
Figura 8.4 População atendida pelo Samu, Brasil, 2003 – 2009.
10.000.000
44.100.000
77.400.000 89.192.426
96.685.547 100.329.000 106.462.056
0
20.000.000
40.000.000
60.000.000
80.000.000
100.000.000
120.000.000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Qu
anti
dad
e
Anos
Distribuição regionalizada
Emfunçãodeseugrandepotencialcomoagenteindutordaarticulaçãonaáreadasurgênciashouveumesforçoconcentradonaimplantaçãodocomponentepré-hospitalarmóveldapolítica–Samu192.Alicerçadanotrabalhodemaisde23milprofissionaisdasaúdeoSamuestápresenteemtodososEstadosdaFederação.Osistema,atémarçode2009, contavacom1.359ambulânciashabilitadas, sendo295unidadesde suporteavançadoe1.064unidadesdesuportebásico,apoiadasporoutras994ambulânciasdis-tribuídascomoreservatécnica,renovaçãoeampliaçãodefrota,eSamuemprocessodeimplantação,totalizando2.158veículosentreguesaosEstadoseMunicípios(Figura8.5).
Figura 8.5 Bases Samu 192.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 215
Alémdisso,seisambulanchasjácomplementamoatendimentonaRegiãoNorte,cujaespecificidadegeográficaincluiriosdegrandeextensão,enaRegiãoNordeste(Figura8.6).Quatrohelicópteros,estesemconvêniocomaPolíciaRodoviáriaFederal,ampliamaabran-gênciadasaçõesdoSamunosEstadosdeSantaCatarina,Paraná,PernambucoeParaíba.
Figura 8.6
Opróximopassoseráaentradaemfuncionamentode400motocicletasparainter-vençãorápida,jáadquiridaspeloMinistériodaSaúde(Figura8.7).
O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS216
Figura 8.7
Tambémserãoimplantadosdesfibriladoresexternosautomáticos(DEA)emtodasasunidadesdoSamu192,oquetraráumaimportantereduçãonotempo-respostanosaten-dimentosdecasosgraves,contribuindoparadiminuiçãodamorbimortalidade,principal-mentenoseventosdenaturezacardiovascular.Umnovosistemainformatizadoestásendodesenvolvidoeserádisponibilizadoàscentraisderegulaçãomédicaemtodopaís,comfluxosvoltadosaoregistro,àcaptaçãodeinformaçõeseaplicaçãodeprotocolosdeintervenção.
AscentraisderegulaçãomédicadoSamu192tambémpassamporumatransiçãoaonovomodelodefluxoeorganizaçãointerna(Figura8.8).
Figura 8.8 Central de Regulação Médica.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 217
Simultaneamente,estásendofeitaumaadequaçãodalegislaçãoemvigordeformaaatualizá-la,contemplandoaregionalizaçãoeampliaçãodoSamu192,bemcomoavia-bilizaçãoeoperacionalizaçãodosNúcleosdeEducaçãoemUrgências(NEU)eNúcleosdeEducaçãoPermanente(NEP).TaisnúmeroseiniciativasprojetamaRedeNacionalSamu192entreasmaioresemaisbemaparelhadasdomundo.
Diversasaçõesestãosendopropostasparaodesenvolvimentoplenodestecompo-nentemóvel.CabedestacaroProgramaNacionaldeCapacitaçãoparaProfissionaisdoAtendimentoPré-Hospitalar,anseiodatotalidadedosprofissionaisdasurgênciasequefoilançadoem2009,abrindocaminhoparaaqualificaçãoprofissional.Tambémdeveserenfatizadaaatençãoredobradaquecomeçaaserdadanestemomentoparaoatendimentoepadronizaçãodasaçõesdaurgênciaeemergênciacardiovascular,quesãoaprincipalcausademortepré-hospitalarnoBrasil,iniciandoodiagnósticoetratamentoporváriosrecursosmodernoscomoodetelemetria,entreoutros,quepodemcontribuirparamudarasaltastaxasatuaisdemortalidadeporesteseventos.
Ressalta-se,ainda,acriaçãodoPlanoNacionalparaenfrentamentodeAcidentescomMúltiplasVítimaseDesastres,cujoresultadotraráenormebenefícioaopaísnoquedizrespeitoàpronta-respostaporpartedosdiversosagentesenvolvidosnestescenários,es-pecialmenteporpartedoSamu192.Abre-se,desdejá,portanto,oespaçoparaodebatearespeitodedefiniçõesquantoàPlataformadeLogísticaNacionaliiiparaenfrentamentodedesastresecatástrofes,emcomplementaçãoaoPlanoNacional,aserimplementadade forma integrada com o Ministério da Defesa. De forma inédita, faz-se necessárioenaltecerainiciativadecriaçãodaForça-TarefadePronta-Respostaiv,aserconstituídaporprofissionaisdaRedeSamu192,numaaçãocoordenadapeloMinistériodaSaúdeequemuitopoderácontribuircomcausashumanitárias,tantodentroquantoforadopaís.
Dentretantasrealizaçõeseavanços,nãosepoderiadeixardemencionaroprogramaSamucacujoobjetivoésensibilizaropúblicoinfantileadolescentesobreaimportânciadeumestilodevidasaudáveleoscuidadosnaprevençãodeagravosàsaúde.Conjugareducaçãoesaúdeéabaseparamenoresíndicesdemorbidadeemortalidadedequalquerpopulação.OSamucacontarácomparticipaçãoativadosprofissionaisdoSamu192.Aprevençãopassaaestarnapautadediscussãodarede192,alémdoenormeesforçonapriorizaçãodasaçõesvoltadasparaoplanejamento,gestão,capacitaçãoeinserçãodenovastecnologiasnoâmbitodaatençãoàsurgências.
Háaindagrandesdesafiosqueseapresentamnomomentoemqueasdemandasapon-tamparaaprementenecessidadederegionalização,especialmentenoquedizrespeitoaoSamu192.Dentreestesdesafios,destaca-seaimplantaçãodeumaamplacoberturaaero-médicaparaatendimentoàsregiõesmaisisoladasededifícilacesso,bemcomopermitirachegadadasequipesdoSamu192nosmunicípioscomintensotráfego.ACGUEestuda
iii Trata-se de um quantitativo de equipamentos e materiais armazenados e prontos para serem aerotrans-portados para qualquer parte do país ou mesmo fora dele.
iv Cadastro de médicos e enfermeiros que estejam em plena atuação nos serviços da rede Samu 192 e que tenham sido capacitados em Atendimento a Múltiplas Vítimas e Desastres.
O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS218
talsistemáticadeatendimento,apartirdeunidadesdehelicópteroeaviões,distribuídosestrategicamenteemtodasasregiõesdopaís.Asambulânciasemotos,reconhecidamente,prestamumexcelenteserviçoacurtasdistâncias(emmédiaaté50km),masdependem,fundamentalmente,dotráfegoemalhaviária.Oshelicópterossãocapazesdesuplantardistânciasmaiores (atécercade300km)eemmenor tempo, independentementedotráfegoedascondiçõesdeacesso.Osaviões,porsuavez,transpõemgrandesdistânciasesãocapazesdecolocarumavítimarapidamentenumcentrodereferência,noscasosdepatologiasgravíssimas.Alémdisso,otransporteaeromédicodaRedeSamu192poderácontribuirsobremaneiracomotransportedeórgãosparatransplante(Figura8.9).
Figura 8.9 Tipo de transporte preconizado para distâncias especificadas.
OMinistériodaSaúdeavançacomdeterminaçãonaestruturaçãodasRedesdeAten-çãoàsUrgências,apartirtambémdofomentoàcriaçãodasunidadesnão-hospitalaresdeatendimentoàsurgências(UPAeSalasdeEstabilização),inseridasnapropostadoProgramaMaisSaúde.Reconhecendoereforçandoagrandearticulaçãonecessáriaàáreadasurgências,provocadapelaampliaçãodaabrangênciadoSamu192epelanecessidadedeimplantaçãodasunidadesnão-hospitalares(UPAs),oMinistériodaSaúdeinveste,
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 219
também,naQualificaçãodasPortasHospitalaresdeAtençãoàsUrgências,pormeiodoProgramaQualiSUS.Destaforma,aPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasestásendoconsolidadaeexercendoimportanteinduçãonofortalecimentodasdiretrizesderegionalização,hierarquizaçãoeintegralidadedoSUS.
Agradecimentos
OsautoresagradecemaCésioMellodeCastropelofornecimentodasfiguraseditáveisdestecapítulo.
Referências Bibliográficas1 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2048.Aprovaoregulamentotécnicodos
sistemasestaduaisdeurgênciaeemergência.DiárioOficialdaUnião,5nov.2002.2 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1863.Instituiapolíticanacionaldeatençãoàs
urgências.DiárioOficialdaUnião,29set2003.3 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1864.Instituiocomponentepré-hospitalar
móveldapolíticanacionaldeatençãoàsurgências.DiárioOficialdaUnião,29set.2003.
9 Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil
Guilherme Franco Netto, Daniela Buosi, Luiz Belino F. Sales, Cíntia Honório Vasconcelos, Adriana Rodrigues Cabral, Regina Maria Mello, Mariely H. Barbosa Daniel, Patrícia Louvandini, Cássia de Fátima Rangel, Marina Moreira Freire, Glauce Araújo Ideião Lins, Cleide Moura dos Santos, Eliane Lima e Silva, Dulce Fátima Cerutti, José Braz Damas Padilha, Herling Gregorio Aguilar Alonzo, Alysson Feliciano Lemos
Sumário
9 Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil 221Resumo 223Introdução 223Objetivos e métodos 224Resultados 224
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 223
Resumo
Introdução: Asaúdeambientalcompreendeaáreadasaúdepúblicaquecorrespon-dedesdeaformulaçãodepolíticaspúblicas,atéasintervençõesrelacionadasaoobjetivodemelhoraraqualidadedevidadoserhumano,considerandoainterdependênciaeacomplexidadedosfatoressocioeconômicosedemográficoscomosconflitosdecorrentesdesuainteraçãocomoambiente.AVigilânciaemSaúdeAmbientalconsisteemumcon-juntodeaçõesqueproporcionamoconhecimentoeadetecçãodemudançasemfatoresdomeioambientequeinterferemnasaúdehumana,comafinalidadedeidentificarasmedidasdeprevençãoecontroledosfatoresderiscoambientaisrelacionadosàsdoençasouaoutrosagravosàsaúde.Objetivos e métodos:EstecapítulotemcomoobjetivoanalisarosprocessosdeformulaçãoeimplantaçãodaVigilânciaemSaúdeAmbientalnoâmbitodoSUSpormeiodeumarevisãodocumental.Resultados:AVigilânciaemSaúdeAmbientaliniciousuaestruturaçãonoSistemaÚnicodeSaúdenofinaldadécada1990.SeuprincipalobjetivoéproduzirinstrumentosaoSUSparaoplanejamentoeexecuçãodeaçõesrelativasàsatividadesdepromoçãodasaúdeedeprevençãoecontroledeagravosrelacionadosafatoresambientais.Essecontextoimpõeanecessidadederealizaçãodediálogosintersetoriaiseinterdisciplinarescomossetoresambientaisedeinfraestrutura,paraaatuaçãoconjuntaemproblemasqueafetamasaúdedepopulaçõesespecíficas.Os10anosdevigilânciaemsaúdeambientalnoBrasildevemseranalisadosdentrodeumaperspectivahistórica,deumadécadadeprofundastransformaçõesnaleituratécnicaecoletivadoconceitode“saúdeambientale/ousaúdeeambiente”,dentrodeumafasedeamadurecimentodademocraciaedosprocessosdecontrolesocial.Esseartigoapresentaaimplantaçãoediagnósticodasaçõesrealizadas,entendendoqueospróximosanossãodepromissorasexpectativasnaconsolidaçãodaspolíticaspúblicasintegradasnabuscadaqualidadedevidaplenaparaapopulaçãobrasileira.
Palavras-chave: Vigilância em Saúde, Vigilância em Saúde Ambiental, Saúde eAmbiente,SaúdeeSustentabilidade,Determinaçãosocioambientalemsaúde.
Introdução
Ainterfaceentresaúdeeambiente,sobaóticadasustentabilidade,compreendees-forçosmultissetoriais(indodosaneamento,dahabitação,daeducação,dacultura,atépolíticasvoltadasparaacriaçãodeempregoerenda),geradosemtornodapromoçãodobem-estarcoletivoedasaúde.
Asaúdeambientalcompreendeaáreadasaúdepúblicaresponsávelpelaformulaçãodepolíticaspúblicas,subsidiadapeloconhecimentotécnico-científico,voltadasparaasintervençõesrelacionadasaocontroledefatoresambientaisnofirmepropósitodemelho-raraqualidadedevidadoserhumano.EstaáreanoSUSadotaoconceitoampliadodesaúdeinscritonaConstituiçãoBrasileirade1988paraumapráticasocial,considerando
Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS224
ainterdependênciaeacomplexidadedosfatoressocioeconômicosedemográficoscomosconflitosdecorrentesdesuainteraçãocomoambiente1.
AVigilânciaemSaúdeAmbientalconsisteemumconjuntodeaçõesqueproporcionamoconhecimentoeadetecçãodemudançasnosfatoresdeterminantesecondicionantesdomeioambientequeinterferemnasaúdehumana,comafinalidadedeidentificarasmedidasdeprevençãoecontroledosfatoresderiscoambientaisrelacionadosàsdoençasouaoutrosagravosàsaúde2.DentreosprincipaisobjetivosdaVigilânciaemSaúdeAmbientalestáaproduçãoeinterpretaçãodeinformações,visandodisponibilizaraoSUSinstrumentosparaoplanejamentoeexecuçãodeaçõesrelativasàsatividadesdepromoçãodasaúdeedeprevençãoecontroledeagravosrelacionadasafatoresambientais.
Nessecontexto,asaçõeseserviçosdepromoçãoàsaúdepelaVigilânciaemSaúdeAmbientalseconstituemcomoummododepensaredeoperararticulado,demodoqueaorganizaçãodaatençãoedocuidado,envolva,aomesmotempo,asaçõeseosserviçosqueoperemsobreosefeitosdeadoecereaquelesquevisemoespaçoparaalémdosmurosdasunidadesdesaúde.
Objetivos e métodos
EstecapítulotemcomoobjetivoanalisarosprocessosdeformulaçãoeimplantaçãodaVigilânciaemSaúdeAmbientalnoâmbitodoSUSpormeiodeumarevisãodocumental.
Resultados
AáreadaVigilânciaemSaúdeAmbientalcomeçouaserimplantadapelaFundaçãoNacionaldeSaúde–Funasa,combasenoDecretonº3.450/20003,queestabeleceucomosuacompetênciainstitucional“agestãodosistemanacionaldevigilânciaambiental”.
Noinício,asatividadesdavigilânciaemsaúdeambientalforamcentradasnacapa-citaçãoderecursoshumanos,nofinanciamentodaconstruçãoereformadosCentrosControledeZoonoseeaestruturaçãodoSistemadeInformaçãodaQualidadedaÁguaparaConsumoHumano(Sisagua).
Em2001,ascompetênciasdaCoordenaçãoGeraldeVigilânciaAmbientalemSaúde–CGVAMforaminstruídaspormeiodaINFunasanº01/2001.Em2003,comareformaadministrativapromovidapeloGovernoFederal,aáreadeSaúdeAmbientalfoiincorpo-radaaoMinistériodaSaúde,paraatuardeformaintegradacomasvigilânciassanitáriaeepidemiológica,noâmbitodaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS).
AatualizaçãodascompetênciassedeupelaINSVSnº01/2005.NessaregulamentaçãoforamestabelecidasasáreasdeatuaçãodoSubsistemaNacionaldeVigilânciaemSaúdeAmbiental(Sinvsa):águaparaconsumohumano;ar;solo;contaminantesambientaise
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 225
substânciasquímicas;desastresnaturais;acidentescomprodutosperigosos;fatoresfísicos;eambientedetrabalho.
Alémdisso,incluiuosprocedimentosdevigilânciaepidemiológicadasdoençaseagravosdecorrentesdaexposiçãohumanaaagrotóxicos,benzeno,chumbo,amiantoemercúrio.
A Consolidação da Vigilância em Saúde Ambiental
Noprocessodeconsolidação,oscaminhospercorridosconstruíramavançostécnicoseoperacionaiscomresultadospositivosnaimplementaçãodaVigilânciaemSaúdeAm-bientaldentrodaestruturadoSUS,hojeaCoordenaçãoGeraldeVigilânciaemSaúdeAmbiental–CGVAMépartedoDepartamentodeVigilânciaemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador,instituídopeloDecretonº6.860,de27demaiode20094,correlacionandoesforçoseexperiênciatécnicacomasaúdedotrabalhador,possibilitandoamaiorinte-graçãodasaçõesdevigilânciaterritorializadas.ODepartamentotemacompetênciade:
I. GeriroSubsistemaNacionaldeVigilânciaemSaúdeAmbiental,incluindoambientedetrabalho;
II. coordenar a elaboração e acompanhamento das ações de Vigilância em SaúdeAmbientaledoTrabalhador;
III.proporedesenvolvermetodologiaseinstrumentosdeanáliseecomunicaçãoderiscoemvigilânciaambiental;
IV.planejar, coordenar e avaliar o processo de acompanhamento e supervisão dasaçõesdeVigilânciaemSaúdeAmbientaledoTrabalhador;e
V. gerenciarosistemadeinformaçãodavigilânciaambientalemsaúde.
ParaodesenvolvimentodaVigilânciaemSaúdeAmbiental,foramimplementadosalgunsmétodosdevigilânciaecontrolecomoosIndicadoresdeSaúdeAmbientaleosSistemasdeInformações.
OsSistemasdeInformaçãoparaaVigilânciaemSaúdeAmbientalpermitemintegrarinformaçõesdesaúdeedadosambientais,facilitandoainterpretaçãoepossibilitandoaconstruçãodeindicadoresdesaúde2.
OsIndicadoresdeSaúdeAmbientalsãodivulgadosanualmentedesde2006,pelofolder“VigilânciaemSaúdeAmbiental:DadoseIndicadoresSelecionados”.Aconstruçãodestefolderé,dessaforma,umadasoportunidadespara“traduzir”edivulgarosresultadosdealgunsestudosepidemiológicosemestratégiaspreventivas5.
OSistemadeInformaçãodeVigilânciadeQualidadedaÁguaparaConsumoHu-mano–Sisagua,foiestruturado,apartirde2000,visandofornecerinformaçõessobreaqualidadeequantidadedaáguaprovenientedossistemas,soluçõesalternativascoletivaseindividuaisdeabastecimentodeágua,sendocompostodeentradadedadosdecadastro,controleevigilância.
O Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a SoloContaminado(Sissolo)éferramentaimportanteparaorientaçãoepriorizaçãodasações
Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS226
devigilânciaemsaúdedepopulaçõesexpostasaáreascontaminadas,permitindoomo-nitoramentodasaúdedestaspopulaçõespormeiodocadastramentocontínuo,porpartedosmunicípiosouestados,dasáreascontaminadasidentificadas,daidentificaçãodaspopulaçõesexpostas,docuidadointegraldesuasaúdeedaconstruçãodeindicadoresdesaúdeeambiente.
AlémdossistemasSissoloeSisagua,jáimplementados,existeosMapasInterativos,outrotipodesistemadeinformação,aindaemfasedeimplementação.Estesistemaper-miteaousuárioapossibilidadedemanipularinformaçõesespaciais,navegarsobreosmapaseconsultarbancosdedados,podendoassimvisualizarespacialmenteasconsultasrealizadas6.
Desde2004,pretende-seestabelecerdentrodosprocessosdelicenciamentoambientaldeempreendimentos,medidasqueminimizemos impactosambientaisnegativosdosempreendimentosàsaúdehumanadaspopulaçõesexpostas(Figura9.1).ASecretariadeVigilânciaemSaúdedoMinistériodaSaúde–SVSsobreacoordenaçãodoDepartamentodeVigilânciaemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador,vemdesenvolvendoestra-tégiaspararegulamentaçãoeumaparticipaçãoefetivadosetorsaúdenolicenciamentoambiental,paraissofoicriadonoâmbitodoMinistériodaSaúdeoGrupoTécnico“SaúdeeLicenciamentoAmbiental”.
Figura 9.1 Número de empreendimentos com a participação do Ministério da Saúde nos processos de licenciamento
2 4
14 16
20
14
0
5
10
15
20
25
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde/ CGVAM
Vigilância em Saúde das Populações Expostas a Contaminantes Químicos – Vigipeq
ApartirdaoficializaçãodanovaestruturaregimentaldoMinistériodaSaúde,regu-lamentadaemmaiode2009,aqualconsolidaoDepartamentodeVigilânciaemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador,noâmbitodaSecretáriadeVigilânciaemSaúde–SVS,
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 227
iniciou-seareorganizaçãodasáreastécnicasdaCoordenaçãoGeraldeVigilânciaemSaúdeAmbiental–CGVAM.Comênfasenaspopulaçõesexpostasariscosambientais,noqueserefereaoscomponentes:ar,áreascontaminadasesubstânciasquímicas;formou-seaáreadeVigilânciaemSaúdedasPopulaçõesExpostasaContaminantesQuímicos–Vigipeq,cujoobjetivoestápautadonodesenvolvimentodeaçõesdevigilânciaemsaúde,visandoadotarmedidasdeprevenção,promoçãoeatenção integraldepopulaçõesexpostasacontaminantesquímicos.Noentanto,valeressaltarqueasáreastécnicas,queintegramo Vigipeq (Vigiar, Vigisolo e Vigiquim), continuam desenvolvendo suas ações comoprevistas,porémdeformaintegrada.
Exposição humana em áreas contaminadas por contaminantes químicosAVigilânciaemsaúdedepopulaçõesexpostasaáreascontaminadascomeçouaser
estruturadaem2004(ObjetivoécomumdoVigipeq)apartirdeexperiênciaspilotoseatividadesdesenvolvidasemparceriacomestados,municípios,academia,controlesocialeoutrossetores.Apropostaédedesenvolverummodelodeatençãointegralqueincluipromoção,proteçãodasaúde,prevençãodeagravos,diagnóstico,tratamento,reabilitação,manutençãoevigilânciaàsaúdedeacordocomasespecificidadesdosterritórios.Alémdisso,foramelaboradososdocumentos,manuais,diretrizeseapropostadeumaportariaministerialparasuaoperacionalizaçãonoSUS.
AtualmentetodasasSESegrandepartedascapitaisdesenvolvemações,particular-mente,aidentificaçãodepopulaçõesexpostasaáreascontaminadasporcontaminantesquímicos,atividadesdecapacitação,articulaçãointraeintersetorial,eacompanhamentodasaúdedapopulaçãoexposta.Até2008,maisde500municípioshaviamidentificadoeregistradopelomenosumaáreacompopulaçãopotencialmenteexpostaacontaminantesquímicos,totalizando2.182emtodooPaís.
Noperíodode2004a2008,preliminarmente,emestimativadonúmeroabsoluto,ostrêsestadoscommaiornúmerodepessoaspotencialmenteexpostasforamrespectiva-mente:SãoPaulo,RioGrandedoNorteeRiodeJaneiro(Figura9.2).
Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS228
Figura 9.2 Número de Habitantes Potencialmente Expostos a Solos Contaminados, por Estado, no período de 2004 a 2008
0 100000 200000 300000 400000 500000 600000
SP RN RJ
MA PE
MS TO
MG MT PA RS PR CE BA RO AP GO ES
AM PI SC AL DF SE AC PB RR
habitantes
Fonte: Vigipeq, 2009.
Exposição humana a substâncias químicas prioritáriasNaVigilânciaemSaúderelacionadaàsSubstânciasQuímicas,asaçõessãodirecionadas
paraoconhecimento,detecçãoecontroledosfatoresambientaisderiscoàsaúdecomvistasaevitarquepopulaçõeshumanassejamexpostasacontaminantesquímicos,sendo,ini-cialmente,consideradosprioritáriosoamianto,benzeno,agrotóxicos,mercúrioechumbo.
Na perspectiva da estruturação da vigilância em saúde ambiental para mercúrio,benzeno,amiantoechumboaSVSvemparticipandodaelaboraçãodasagendasdefinidasemdiferentesfórunsnacionaiseinternacionais.Alémdisso,atuounoaprimoramentodapropostadosistemadeinformaçãoparamonitoramentodepopulaçõesexpostasaagentesquímicos–Simpeaq.
Alémdeelaborarapropostademodelodeatuaçãoparaoscontaminantesprioritáriosavançoutambémnodesenvolvimentodeinstrumentoseimplementaçãodavigilânciaepidemiológicaemáreasonderesidempopulaçõesexpostasaagrotóxicos,instituindoregistrosnosistemadeinformaçãodeagravosdenotificação–Sinan,doscasosdein-toxicação,alémdecriaroGrupodeTrabalhopermanenteresponsávelpelaelaboraçãoe implementaçãodoPlanoIntegradodeAçãodeVigilânciaemSaúdedePopulaçõesExpostasaAgrotóxicos,concluídoemmarçode2009.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 229
Em2008,deacordocomoIIInformeUnificadodasInformaçõessobreAgrotóxicosExistentesnoSUShouve22.548casosdeintoxicaçãoporagrotóxicosnoperíodode1999a2008(coeficientedeincidênciapor100.000hab.de1,53)registradosnoSinan,enquantooSistemaNacionaldeInformaçõesTóxico-Farmacológicas(Sinitox)registrounoperíodode1999a2006,105.683casosdeintoxicaçãoporagrotóxicos(coeficientecumulativo,de1999a2007,deincidênciapor100.000hab.de7,47)(Figura9.3).
Figura 9.3 Coeficiente de intoxicação por agrotóxicos (por 100.000 hab) notificadas no Sinan (1999-2008) e registradas no Sinitox (1999-2006), Brasil
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
11,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Sinitox Sinan
Fonte: Sinan (1999 a 2008) e Sinitox (1999 a 2006).
Populações expostas a poluentes atmosféricosObjetivandoapromoçãodasaúdedepopulaçãoexpostaaosfatoresambientaisrela-
cionadosaospoluentesatmosféricosfoiadotadaaestratégiadeidentificaçãodaspopu-laçõesexpostasapartirdomapeamentodasÁreasdeAtençãoAmbientalAtmosféricadeinteresseparaaSaúde,emâmbitonacional,utilizandocomoferramentaaconstruçãode mapas de risco com informações complementares e intercambiáveis baseadas emdadosdesaúde,demeioambiente,demográficos,cartográficosemeteorológicos.Alémdisso,utilizaestudosepidemiológicoscomoinstrumentodeacompanhamentovisandoproporcionarumpanoramadaevoluçãodasituaçãodesaúdeemumadadalocalidade.
Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS230
As ações encontram-se em processo de desenvolvimento e operacionalização em24estadose55%dascapitais.Valeressaltarasatividadesdeacompanhamentodapossí-velassociaçãoentredoençasrespiratóriasepoluentesatmosféricosemandamentonasSecretariasdeSaúdedoAcre,Bahia,MatoGrosso,RiodeJaneiro,SãoPaulo,RioGrandedoSuleTocantins,pormeiodaImplantaçãodeUnidadesSentinelasPilotos.
NodesenvolvimentodaatividadefoipropostaaaplicaçãodoInstrumentodeIden-tificaçãodeMunicípiosdeRisco–IIMR,ferramentaquetemafinalidadedeconstruirparâmetrosparahierarquizaçãodemunicípioscommaiorprobabilidadedeimpactodapoluiçãoatmosférica,visandoodesenvolvimentodeaçõesdevigilânciaeatençãointegralnosserviçosdesaúde(Figura9.4).
Figura 9.4 Distribuição do número absoluto de municípios de risco identificados por meio do IIMR, por estado, 2008.
64
41 39
31 30
11 10 10 9 8 7 6 4 4 3 3 3
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
10
20
30
40
50
60
70
PA
MT
RO
RS
TO
RR
ES
MS
PR
RN
AM
BA
AC
AL
CE
RJ
SP
DF
GO
MA
PI
SE
AP
MG
PB
PE
SC
Fonte: Formsus – Datasus 2008.
Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – Vigiagua
ODecretoFederalnº79.367/19777estabeleceacompetênciadoMinistériodaSaúde(MS)sobreadefiniçãodoPadrãodePotabilidadedaÁguadeConsumoHumano,aserobservadoemtodoterritórioNacional.EmcumprimentoaesseDecretofoiinstituídaaprimeiraNormadepotabilidadedeáguaparaconsumohumanonoBrasil(Portarianº
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 231
56/19778).ApartirdeentãoforamelaboradasoutrasPortariasconsiderandoosavançosalcançadosaolongodosanossobreatemáticaqualidadedaáguaparaconsumohumano.
ANormaemvigênciaéaPortariaMS518/20049queconsideraosprincípiospre-conizadospela3ªediçãodosguiasdaOrganizaçãoMundialdeSaúde/OMS,dentreosquais:visãosistêmicaeintegradanocontroledaqualidadedaágua;princípiosdeboaspráticas;avaliação,gerenciamentoecomunicaçãoderisco;enfoqueepidemiológico;alémdodireitodeinformaçãoaoconsumidor.
AConstituiçãoFederalde198810emseuart.200,incisoVI,explicitaaobrigatoriedadedeserealizarafiscalizaçãoeainspeçãodaáguaparaconsumohumano,eaLeinº8080,de1990(LeiOrgânicadeSaúde)11reforçaaresponsabilidadedosetorsaúdenoqueserefereàfiscalizaçãodaságuasdestinadasaoconsumohumano.
Noanode2000foicriadooProgramaNacionaldeVigilânciadaQualidadedaÁguapraconsumoHumano(Vigiagua)queestabeleceaçõesbásicaseestratégicasparaaefetivaimplantaçãodavigilânciadaqualidadedaáguaparaconsumohumanonastrêsesferasgovernamentaisdo setor saúde,deacordocomosprincípiosnorteadoresdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).
AtualmenteoVigiaguaencontra-seimplementadoemtodasasSecretariasEstaduaisdeSaúdeeemtornode67%dasSecretariasMunicipaisdaSaúde.Dentreasprincipaisaçõesdesenvolvidasdestacam-seasaçõesdemonitoramentodaqualidadedaágua,re-alizaçãodeinspeçõessanitáriasnossistemasdeabastecimentodeáguaerealizaçãodecapacitaçõesdostécnicosqueatuamnoPrograma.
ODecretonº5440/200512éconsideradofundamentalparaofortalecimentodocontrolesocial,umavezqueestabelecedefiniçõeseprocedimentossobreocontroledequalidadedaáguadesistemasdeabastecimentoeinstituimecanismoseinstrumentosparadivul-gaçãodeinformaçõesaoconsumidor.
UmadasferramentasutilizadasnodesenvolvimentodasaçõesdoVigiaguaéoSistemadeInformaçãodeVigilânciadaQualidadedaÁguaparaConsumoHumano(Sisagua)quetemcomoobjetivocoletar, transmitiredisseminardadosgeradosrotineiramentesobreaqualidadedaágua,porpartedassecretariasmunicipaiseestaduaisdesaúde,emcumprimentoàPortariaMS518/2004.Em2008,3.861municípiosdoBrasilalimentaramoSisagua,cominformaçõesdecadastrosdasdiferentesformasdeabastecimentodeágua(Figura9.5).Omonitoramentodaqualidadedaáguaérealizadoem61%dosmunicípioscadastradosnoSisagua.
Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS232
Figura 9.5 Porcentagem de Municípios Cadastrados no Siságua, por UF, 2008
Z
0 - 20
20 - 40
40 - 60
60 - 80
80 - 100
Brasil = 67%
Percentual
Legenda
0 1000 2000 3000
Quilômetros
Fonte: Sistema de Informações de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (SISAGUA) - CGVAM/SVS/MS
A Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada aos Desastres – Vigidesastres
OVigidesastresiniciousuasatividadesem2003comoobjetivodedesenvolverumconjuntodeaçõesaseremadotadascontinuamentepelasautoridadesdesaúdepúblicaparareduziraexposiçãodapopulaçãoedosprofissionaisdesaúdeaosriscosdedesastreseareduçãodasdoençaseagravosdecorrentesdeles.Apartirde2007,alémdaUnidadedeRespostasRápidas(URR)incorporouaVigilânciaemSaúdeAmbientalrelacionadaaosFatoresFísicos–VigifiseaosacidentescomProdutosPerigosos–Vigiapp.
EssetrêsmodelospropõemumaconcepçãodeVigilânciaemSaúdebaseadanagestãodorisco,queintegraoprocessodeplanejamento,organização,implementaçãoecontroledirigidoasuaredução,aogerenciamentododesastreearecuperaçãodosseusefeitos,contemplando-oemtodooseuciclocomaçõesvoltadasaprevenção,preparaçãoeresposta.
A atuação de saúde em desastres está se estruturando tanto nas áreas técnicas doMinistério da Saúde como nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, além daarticulaçãofortalecidajuntoaosdemaissetorescomoaSecretariaNacionaldeDefesaCivil(Sedec)doMinistériodaIntegraçãoNacional,MinistériosdasCidadesedoMeio
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 233
Ambiente.Em2007,foramimplantadosprojetospilotodoVigidesastresemoitoestados,sendoeles:Acre,DistritoFederal,EspíritoSanto,MatoGrosso,Paraíba,Pernambuco,RiodeJaneiroeRioGrandedoSule,em2008,foramadicionadososestadosdoMatoGrossodoSul,MinasGerais,AlagoaseRioGrandedoNorte.Esseprocessodeestruturaçãoeoperacionalização,noprimeiromomento,estávoltadoparaaelaboraçãodemapasderiscoondesãoidentificadosasprincipaisameaças,asvulnerabilidadeseosrecursosdis-poníveisparasubsidiaraelaboraçãodeumplanodepreparaçãoefortaleceracapacidadederespostanoâmbitodasaúde.
NoBrasil,eventoscomosecas/estiagens,enchentes/inundações,incêndios/queimadas,deslizamentodeterra,furacõescomooCatarina,queatingiuoSuldoBrasilemmarçode2004,e terremotoscomoosqueatingiramMinasGeraiseCearáem2007e2008,têmcausadograndestranstornosàpopulação.Noperíodode2003a2008houve8903decretosdesituaçãodeemergência(SE)ouestadodecalamidadepública(ECP),porocorrênciadedesastres,reconhecidospelaSecretariaNacionaldeDefesaCivil(Sedec).Destes,8.502foramporseca/estiagemeenchentes,sendoumamédiade69,11%e28,49%,respectivamente.
ATabela9.1apresentaonúmerodedecretosdesituaçãodeemergênciaouestadodecalamidadepúblicareconhecidospeloMinistériodaIntegraçãonoBrasilnoperíodode2003a2008.
Tabela 9.1 Número de Decretos de Situação de Emergência ou Estado de Calamidade Pública reconhecidos pelo Ministério da Integração, Brasil, 2003 a 2008.
Ano Total Seca/Estiagem Enchentes
2003 1684 66,1% 33,9%
2004 1402 37,9% 62,1%
2005 1771 88,9% 11,1%
2006 991 89,6% 10,4%
2007 1307 65,70% 30,20%
2008 1347 66,44% 23,24%
TOTAL 8502 69,11% 28,49%
Fonte: Dados da Sedec/MI
Nessecontexto,aatuaçãointersetorialenvolvendoasaúde,adefesacivil,osórgãosambientais, educação e outros são imprescindíveis para a integralidade das ações deprevenção,promoçãoeassistência.
Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS234
O enfrentamento dos desafios para os próximos 10 anos: construindo a sustentabilidade em saúde ambiental
PensaraatuaçãodaVigilânciaemSaúdeAmbientalreconhecendoseusprocessosesuasdinâmicas,comoseuolharsobreoterritório,tempromovidoumanovaformadeatuaçãonoSistemaÚnicodeSaúde.
Nessecontexto,oDepartamentodeSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador–DSAST,noanode2010,irárealizarumaavaliaçãodos10anosdaimplantaçãodaSaúdeAmbien-talnoBrasil,definindooscomponenteseconstituintesparaaavaliaçãodoimpactodapolíticanoserviçoeseusreflexosintereintrasetorial,diagnosticandosuaimplementaçãonoterritórionacional.
Outroponto,aserincorporado,éacompreensãodaevoluçãodosquadrosprognós-ticosdaquestãosocioambiental,quedemonstramanecessidadedecompreensãodascaracterísticas dos processos naturais (magnitude, frequência, duração, sazonalidade,velocidade)atuantes,eosníveisdealteraçãoambiental(esuasimplicações)impostospeloprocessodeusoeocupação.
Nosúltimosanosasociedadebrasileirapassouaperceber,reconhecere/ouvivenciarosimpactos,paraasaúdedaspopulaçõesexpostas,desériosproblemasambientaisfrutodoprocessodedesenvolvimentoemandamento,taiscomo,apoluiçãoatmosférica–nãosónosgrandescentrosurbanos,contaminaçãoeinviabilizaçãodeusodegrandesma-nanciais,disposiçãoinadequadaderesíduosindustriaiscontaminandoextensasáreas,usoinadequadodeinsumosagrícolas,entreoutros.Paralelamente,emdiferentesescalas,osdesastrescomorigemnoseventosclimáticosextremos,atingemcadadiaumnúmeromaiordepessoas,comfortesconsequênciasnegativasàsaúde.
Essecontexto impõeanecessidadederealizaçãodediálogos intersetoriaise inter-disciplinarescomossetoresambientaisedeinfraestrutura,paraaatuaçãoconjuntaemproblemasjáexistentes,eoporvir,queafetamasaúdedepopulaçõesespecíficas.
Emconseqüência,antecedidadedebatessobresaúdeeambiente,na13ªConferênciaNacionaldeSaúde,3ªConferênciaNacionaldeMeioAmbientee3ªConferênciadasCida-des,decidiu-se,em2008,pelarealizaçãoda1ªConferênciaNacionaldeSaúdeAmbiental.
A1ªCNSA,vemsendoorganizadadeformaparticipativaenvolvendodiferentesatoressociaisquemilitametrabalhamcomatemáticadasaúdeambientaledeinfraestrutura.Estaestratégiaestápossibilitandoaconstruçãodediretrizesparaapolíticapúblicaintegradanocampodasaúdeambiental,partindodeatuaçãotransversaleintersetorial.OtemadessaConferênciaserá“SaúdeeAmbiente:vamoscuidardagente!”tendocomolema“Asaúdeambientalnacidade,nocampoenafloresta:construindocidadania,qualidadedevidaeterritóriossustentáveis”.Aetapanacionalestáprogramadaparaosdias15a18dedezembrode2009emBrasília.
Os10anosdevigilânciaemsaúdeambientalnoBrasildevemseranalisadosdentrodeumaperspectivahistórica,deumadécadadeprofundastransformaçõesna leituratécnicaecoletivadoconceitode“saúdeambientale/ousaúdeeambiente”,dentrodeuma
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 235
fasedeamadurecimentodademocraciaedosprocessosdecontrolesocial.Ospróximosanossãodepromissorasexpectativasnaconsolidaçãodaspolíticaspúblicasintegradasquevêmsendopromovidasnaperspectivadabuscadaqualidadedevidaplenaparaapopulaçãobrasileira.
Referências bibliográficas1 Brasil.MinistériodaSaúde,ConselhoNacionaldeSaúde.SubsídioparaaconstruçãodaPolítica
NacionaldeSaúdeAmbiental.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.2 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde.Vigilânciaambientalemsaúde.
Brasília:Funasa;2002.3 Brasil.Decreton.3450de9demaiode2000.AprovaoEstatutoeoQuadroDemonstrativodos
CargosemComissãoedasFunçõesGratificadasdaFundaçãoNacionaldeSaúde–Funasa,edáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,10maio2000.
4 Brasil.Decreton.6860de27demaiode2009.AprovaaEstruturaRegimentaleoQuadroDemonstrativodosCargosemComissãoedasFunçõesGratificadasdoMinistériodaSaúde,integraoCentrodeReferênciaProfessorHélioFragaàestruturadaFundaçãoOswaldoCruz–Fiocruz.DiárioOficialdaUnião,28demaiode2009.
5 CorvalánC,BriggsD,JellstromT.Theneedforinformation:environmentalhealthindicators.In:CorvalánC,BriggsD,ZielhuisG,editors.Decision-makinginenvironmentalhealthFromevidencetoaction:WHO;2000.p.278.
6 Brasil.MinistériodaSaúde.Pisast–PaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador.Brasília:MinistériodaSaúde;2009;Availablefrom:http://www.saude.gov.br/svs/pisast.
7 Brasil.Decreton.79.367de9mar.de1977.Dispõesobrenormaseopadrãodepotabilidadedeáguaedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,10mar.1977.
8 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.56.Aprovaasnormaseopadrãodepotabilidadedaáguaaseremobservadosemtodooterritórionacional.DiárioOficialdaUnião,15jun.1977.
9 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.518.Estabeleceosprocedimentoseresponsabilidadesrelativosaocontroleevigilânciadaqualidadedaáguaparaconsumohumanoeseupadrãodepotabilidade.DiárioOficialdaUnião,26mar.2004.
10 Brasil.Constituição(1988).ConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasil.Brasília,DF:SenadoFederal;1988.
11 Brasil.Lein.8080de19desetembrode1990.Dispõesobreascondiçõesparaapromoção,proteçãoerecuperaçãodasaúde,aorganizaçãoeofuncionamentodosserviçoscorrespondentesedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,20set.1990.
12 Brasil.Decreton.5440de4demaiode2005.Estabelecedefiniçõeseprocedimentossobreocontroledequalidadedaáguadesistemasdeabastecimentoeinstituimecanismoseinstrumentosparadivulgaçãodeinformaçãoaoconsumidorsobreaqualidadedaáguaparaconsumohumano.DiárioOficialdaUnião,5maio2005.
Parte IIAnálise da Situação de Saúde da população brasileira
1 Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Sônia Lansky, Elisabeth França, Lenice Ishitani, Ignez Helena Oliva Perpétuo
Sumário
1 Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005 239Resumo 241Introdução 241Método 242Resultados e discussão 243Considerações finais 263Agradecimento 264Referências 264
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 241
Resumo
Objetivo: Analisaraevoluçãodamortalidadeinfantil(MI)noBrasilentre1980e2005segundocausasdeóbitoeocontextosocioeconômicoedemográfico.Método: AtendênciatemporaldastaxasdeMIporcausasecomponentesnoperíodofoianalisadapormeioderegressãoexponencial.ForamutilizadosdadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)edeNascidosVivos(Sinasc).Listasespecíficasdetabulaçãoforamutilizadasparaanálisedascausasdeóbito,eindicadoressociodemográficosedeassistênciadesaúdeforamselecionadosparaaanálisedosprincipaisfatoresrelacionadosàMI.Resultados: HouvequedasignificativadaMInopaíseregiões,maiornoNor-desteemenornoNorte.Contudo,osdiferenciaisregionaissemantiveramnoperíodo.Amaiorquedaocorreunocomponentepós-neonatal(8,1%)enascausasimunoprevení-veis,desnutrição/anemiasedoençasdiarréicasagudas.Ocomponenteneonatalprecoceapresentouamenorredução(2,9%).Entre1995-2005,períodoapósimplantaçãodoSis-temaÚnicodeSaúde(SUS),ocorreuomaiordeclíniodasinfecçõesrespiratóriasagudaseafecçõesperinatais(AP).AsAPapresentaram,porém,baixavelocidadedequeda.Houvereduçãoimportantedascausasmaldefinidasepequenaquedadamortalidadeporcausasevitáveis(8%).Conclusão:Amortalidadeneonatalseguecomoumapreocupaçãoporsuamenorvelocidadedequedaemenorreduçãodascausasperinatais.MelhoriasgeraisdacondiçãodevidaedeassistênciadesaúdeinfluenciaramaevoluçãodaMInopaís,porémpersistemdesigualdadesregionais,socioeconômicaseétnico-raciais.Oavançonasobrevivênciainfantilnopaísdemandaaimplementaçãodarededeatençãoperinataledemedidasdepromoçãodaequidadesocialeemsaúde.
Palavras-chave: mortalidade infantil, tendência temporal, causas de óbito,estatísticasdesaúde,sistemasdeinformação.
Introdução
MuitotemsidofeitonosúltimosanosnoBrasilparaapromoçãodasaúdedacriançaereduçãodataxademortalidadeinfantil(TMI)umdosObjetivosdeDesenvolvimentodoMilênio,compromissoassumidopelaONUnoano20001.Mortesinfantissãomortesprecocese,emsuamaioria,consideradasevitáveis,consequênciadeumacombinaçãodefatoresbiológicos,sociais,culturaisedefalhasdosistemadesaúde.Asintervençõesdirigidasàsuaredução,portanto,dependemtantodemudançasestruturaisrelacionadasàscondiçõesdevidadapopulação,assimcomodeaçõesdiretasdefinidaspelaspolíticaspúblicasdesaúde2.
Nosúltimos30anostemsidoobservadoumdeclínioimportantedaTMInoBrasil,porém,amortalidadeinfantil(MI)persistecomoumagrandepreocupaçãoemsaúdepública.Osníveisatuaissãoconsideradoselevadosehásériosdesafiosasuperar,comoas desigualdades regionais e as iniquidades relacionadas a grupos sociais específicos.
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS242
Ataxaatualésemelhanteàdospaísesdesenvolvidosnofinaldadécadade1960ecercade3a6vezesmaiordoqueadepaísescomooJapão,Canadá,CubaeChilecomtaxasentre3e10óbitosparacadamilnascidosvivos3.Das27UnidadesdaFederaçãobrasileiras,apenasoitoapresentavamTMIabaixode20óbitosparacadamilnascidosvivosem20054.
Neste trabalhoérealizadaaanálisedaTMInoperíodoentre1980e2005,comointuitodeavaliarastendênciastemporaisesuarelaçãocomasmudançasocorridasnosetorsaúdeenocontextosocioeconômicoedemográficonopaís,deformaaapoiaradefiniçãodasaçõesdeintervenção.
Método
ParaanálisedasTMInoperíodo1980-1996 foramutilizadasestimativas indiretasrealizadasapartirdoscensosdecenaisedasPnads–PesquisasNacionaisporAmostradeDomicílios5.Noperíodo1997-2005foramconsideradasasestimativasdemortalidadein-fantildaRipsa(RedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde),comastaxasapresentadasnoIDB-Brasil20072.ApesardamelhoraconsideráveldoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)nosúltimosanos6,asuacoberturaaindanãoéadequadaeosdadosdiretosforamutilizadosnocálculodaTMIapenasparaoDistritoFederalealgunsestadosdopaís,sendoadotadasastaxasestimadaspormétodosindiretosparaosdemaisestados2.
AevoluçãotemporaldaMIentre1980-2005foianalisadaapartirdaconstruçãodemodelosderegressãoexponencialdastaxasestimadasdemortalidadeinfantilporcau-saseporcomponentes(neonatalprecoce,neonataltardioepós-neonatal).Oajustedosmodelosfoitestadopelocoeficientededeterminação(R2-ajustado)epelaanálisedosresíduospormeiográfico,dostestesdeNormalidade7edeauto-correlação,paraverificardependêncianotempo8.Considerou-secomopercentualdevariaçãoanualocoeficienteangulardaregressãoexponencialmultiplicadopor1009.
Ascausasdemortalidadeinfantilforamanalisadasparaoperíodo1980-2005segundoseisgrandesgrupamentosdecausasdemorte,baseadosempropostasdaRipsaedoMS2:doença diarréica aguda,doenças imunizáveis,desnutrição e anemias,doenças respiratórias agudas,afecções perinataiseanomalias congênitas.OscódigosCID-9(1980-1995)eCID-10(1996-2005) foramcompatibilizadosparacadaumdessesgrupamentos.Ascausasmal-definidasdeóbito(códigosCID-10R00-R99eCID-9780-799)foramconsideradasaparte.ParaasdoençasimunizáveisforamincluídoscódigosespecíficosdaListaBrasileiradeEvitabilidadeedeBeckerecolaboradores10,11.Paraocálculodastaxasporgrupamentodecausas,astaxasdemortalidadeinfantilestimadasforammultiplicadaspelaproporçãodeóbitosdecadagrupodecausadentreascausasdefinidasdeóbito.Aevoluçãodessesgrupamentosdecausasfoiavaliadaemdoisperíodosdistintos:1980-1989e1996-2005.Foiutilizadooteste“t”deStudentparaverificaradiferençanastendênciasdereduçãodastaxasdemortalidadeporcausasespecíficasentreosdoisperíodos,utilizando-seoníveldesignificânciade0,05.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 243
ForamcalculadososcoeficientesdevariaçãopercentualporcausasutilizandoaListaBrasileiradeEvitabilidadenoperíodo1996-200510,quepropõeatabulaçãodegruposdecausasdemortesevitáveisporintervençõesnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasilparamenoresdecincoanosdeidade.
Paraoanode2005foirealizadaanáliseespecíficadamortalidadeneonatalsegundolistareduzidadetabulaçãodascausas,propostacomoobjetivodedestacarosgrupa-mentosdecausasneonataissegundosuaimportâncianaorientaçãodasaçõesdesaúdedirigidasàprevenção12.Foramconsideradosseisgrupamentosdecausasdefinidas,alémdascausasmaldefinidas(códigosR00-R99)eoutrosdoisgruposdemaiormagnitudedecausasneonatais,emgrandeparteinespecíficas,os“Transtornoscardíacosoriginadosnoperíodoperinatal”eas“Afecçõesoriginadasnoperíodoperinatalnãoespecificadas”,a saber: Prematuridade; Infecções; Asfixia/hipóxia; Malformações congênitas; Afecções respiratórias do RN; Fatores maternos e relacionados à gravidez.
Foramselecionadosindicadoresdascondiçõesdevidadapopulaçãoedeassistênciaàsaúderelacionadosàsobrevivênciainfantil,paraadescriçãodocontextoemqueocorreuaquedadamortalidadeinfantilnasúltimasdécadas.DadosdaPNADde1992,1996e2006foramutilizadosparadescreveraevoluçãodecondiçõessocioeconômicaseambientais.Indicadoressobremudançasnopadrãoreprodutivoeplanejamentodafecundidade,nu-triçãomaterna,imunização,cuidadopré-natal,atençãoaopartoepesoaonascerforamobtidosdaPesquisaNacionalsobreSaúdeMaterno-InfantilePlanejamentoFamiliarde1986ePesquisaNacionaldeDemografiaeSaúde(PNDS)de1996e2006.DoSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc)foramtrabalhadososdadosdosnascimentosporidadedamãe,pesoaonascereidadegestacionalpara1996e2005.
Resultados e discussão
Evolução da TMI e componentes no Brasil e regiões: níveis e tendências
Estima-seque180.048e51.544criançasmorreramantesdecompletarumanodevidaem1980eem2005,respectivamente,oquecorrespondeaumareduçãode73,6%naTMInopaís,quepassoude80,1em1980para21,2pormilnascidosvivosem2005.(Figura1.1)
AanálisedassériestemporaisdemonstraqueareduçãodasTMIedeseuscomponentesfoiestatisticamentesignificanteeoscoeficientesdedeterminaçãovariaramentre97%a99%,indicandobomajustedomodeloexponencial(Tabela1.1).AmédiadereduçãoanualdaTMIfoide5,5%.Ocomponentepós-neonatalapresentouamaiortendênciadequedaentre1980e2005(84,8%)comreduçãoanualde8,1%,seguidopelocomponenteneonataltardio(variaçãode70,7%entre1980e2005,comdecréscimoanualde4,8%).Ocomponenteneonatalprecoceapresentouamenortendênciadequedanoperíodocomdecréscimoanualde2,9%ereduçãode51,9%entre1980e2005.
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS244
Figura 1.1 Taxa de Mortalidade Infantil e componentes. Brasil, 1980-2005
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Taxa
s po
r 10
00 N
V
Neoprec Neotard Neo Posneo Infantil
Tabela 1.1 Modelos de regressão exponencial da tendência de mortalidade por causas específicas. Brasil, 1980-1989 e 1996-2005.
Períodos % Variação anual R2 ajustado
Componentes
Mortalidade Infantil -5,5* 0,999
Neonatal precoce -2,9* 0,970
Neonatal tardio -4,8* 0,988
Pós-neonatal -8,1* 0,995
Mortalidade infantil
Brasil -5,5* 0,999
Norte -4,5* 0,999
Nordeste -5,6* 1,000
Sudeste -5,4* 0,998
Sul -4,9* 0,990
Centro-Oeste -4,7* 0,998
Fonte: SIM-MS E RIPSA*p<0,05
Houvereduçãoestatisticamentesignificante(p<0,05)dataxademortalidadeinfantilemtodasasregiõesdopaísnoperíodode1980a2005(Figura1.2eTabela1.1),commenorpercentualdedecréscimoanualnaRegiãoNorte(4,5%)e65,9%entre1980e2005.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 245
AmaiorquedaanualocorreunaregiãoNordeste(5,6%),seguidapelaregiãoSudeste(5,4%);adiferençaentre1980e2005foide72,8%e73,6%,respectivamente.
OmaiordeclínioregistradonaregiãoNordestedecorreu,possivelmente,dasmaiorestaxasnoperíodoinicialanalisado.Entretanto,aregiãoNordestepermanececomníveiselevadosdemortalidadeinfantilem2005,50%maiordoqueataxanacional,comvalorsemelhanteaoencontradonadécadade1990paraasRegiõesSuleSudeste.AmaiorquedaproporcionaldaTMInoNordestenãofoisuficienteparadiminuirasdesigualdades:em1980,aTMIdaRegiãoNordesteera2,5vezesmaiorqueadaRegiãoSul,consideradaademelhornívelsocioeconômicoe2,3vezesmaiorem2005.OsEstadosdeAlagoas,Maranhão,PernambucoeParaíbaapresentaramasmaiorestaxasemtodososcomponentesem20054.
Figura 1.2 Taxa de mortalidade infantil. Brasil e regiões, 1980-2005.
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Brasil N NE SE S CO
Fonte: SIM-MS e Ripsa
O componente pós-neonatal
EstefoiocomponentedamortalidadeinfantilquepredominounoBrasilatéofinaldadécadade1980eoqueapresentouamaiortaxadedecréscimo.Observa-semaiorredu-çãonaregiãoNordeste,queapresentavaonívelmaisaltonoiníciodoperíodo(62/1000NV).Em1995,estaeraaúnicaregiãodopaíscommaiorproporçãodocomponentepós-neonatalnaMI(Figura1.3).Em2005,ocomponentepós-neonatalnoNordesteocupouosegundolugar,depoisdamortalidadeneonatalprecoce(16,6/1000).Osníveisdataxademortalidadepós-neonatal,noentanto,persistemelevadosnessaregião,comumataxa
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS246
de11/1000NVem2005,2,5vezesmaiordoqueataxademortalidadepós-neonatalnasregiõesSuleSudeste.
Poroutrolado,osmenoresníveisdemortalidadepós-neonatalobservadosnoPaís,nasregiõesSuleSudeste,emtornode4,4/1000NV,correspondemàTMItotaldealgunspaísescomooJapãoeCanadá3.NessecomponentedaMIaindaseregistramascausastradicionaisdeóbitosporcausasevitáveiscomoasinfecções(principalmenteasdiarréiasepneumonias)associadasàdesnutrição,consideradascomogrupamentodecausasrela-cionadasacondiçõessocioeconômicasdesfavoráveis13que,apesardaquedasignificativa,contribuemparaoexcessodemortesprecoces.Melhoriassubstanciaisrelacionadasàcondiçãogeraldevidaenutrição,assimcomodosserviçosdesaúdeimpactaramdeformamaissignificativaestecomponentedaMInasúltimasdécadas14,15.
Figura 1.3 Taxa de mortalidade infantil segundo componentes e regiões do Brasil, 1985-1995-2005
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005
NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTR ESTE
P atal Neonatal tardia Neonatal precoce
Outro aspecto importante diz respeito ao registro recente de menor redução damortalidadepós-neonatalemalgumascapitaisdopaís,pelofatodessecomponenteteratingidopatamaresbaixos(e,portanto,sermenoroimpactonasuaredução),alémdeteremocorridomudançasnoperfildas causasdeóbitopós-neonatal.Essa tendênciadecorredoaumentodaparticipaçãodascausasperinataisemalformaçõescongênitasnocomponentepós-neonatal,comoconsequênciadamelhoriadaassistênciaemaiorsobrevidadascrianças16-18.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 247
O componente neonatal
Desdeofinaldadécadade1980estecomponenteprevalece,correspondendoacercade70%daTMIatualmente.(Tabela1.2)AtaxademortalidadeneonatalnoBrasilvemmantendoníveiselevados,compoucamodificaçãodocomponenteneonatalprecoce,queocupaumpapelimportantenoexcessodemortesinfantis(Figura1.1).Defato,observa-semenorreduçãodocomponenteneonatalprecocenaanálisedesériestemporaisnoperíodoentre1980e2005(Tabela1.1).
NaTabela1.2observa-seaumentodacontribuiçãodosóbitosneonatais(0-27dias)entre1983e2005,emtodasasregiõesdopaís,representandoentre64e69%dototaldeóbitosinfantisem2003-2005,commaioraumentonaRegiãoNordeste(de33,6%para63,6%).Amortalidadeneonatalprecocecorrespondeapelomenos50%dasmortesin-fantisem2003-2005ehámaiorconcentraçãodosóbitosnoprimeirodiadevida,cercadeumquartodosóbitosinfantis,emtodasasregiõesdopaís.
Tabela 1.2 Mortalidade infantil e mortalidade neonatal. Brasil, 1983-2005
Variável Ano Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
Óbitos infantis segundo idade de ocorrência(%)
<1dia
1983-85 11,9 8,3 18,6 17,8 17,5 14,0
1993-95 20,5 13,7 24,6 21,8 21,2 20,2
2003-05 23,2 24,3 25,4 23,8 24,9 24,5
1-6 dias
1983-85 16,9 11,5 21,4 20,1 21,6 17,1
1993-95 21,7 15,2 25,2 22,6 25,1 21,3
2003-05 27,2 26,7 25,6 25,7 25,3 26,2
7-27 dias
1983-85 10,7 13,9 12,0 11,3 12,4 12,6
1993-95 10,8 10,9 11,4 12 13,6 11,4
2003-05 13,5 12,7 17,8 17 17,5 15,3
28-364 dias
1983-85 60,5 66,4 48 50,8 48,5 56,2
1993-95 47,1 60,2 38,7 43,5 40,1 47,1
2003-05 36,1 36,2 31,2 33,6 32,3 34,0
Óbitos neonatais entre os óbitos infantis(%)
1983-85 39,5 33,6 52,0 49,2 51,5 43,8
1993-95 52,9 39,8 61,3 56,5 59,9 52,9
2003-05 63,9 63,6 68,6 66,4 67,4 66,0
Afecções perinatais entre os óbitos neonatais(%)
1983-85 76,2 61,4 77,7 76,6 78,1 72,7
1993-95 76,3 71,9 81,4 77,6 79,0 78,4
2003-05 76,4 83,7 79,5 78,2 79,1 81,1
Anomalias congênitas entre os óbitos neonatais(%)
1983-85 5,7 3,2 8,4 11,4 8,4 7,1
1993-95 7,4 6,0 10,8 15,3 11,9 10,0
2003-05 11,7 10,7 16,8 19,3 17,9 14,4
Fonte: França & Lansky, 2009.
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS248
OBrasilseaproximadoperfildepaísesdesenvolvidos,comopredomíniodocompo-nenteneonatalnaMI.Entretanto,ataxademortalidadeneonatal(MN)noBrasiléalta(14,2/1000em2005),comparadacomoutrospaísescomoosEUA(4,6/1000em2004)eoChile(5,6/1000em2000)2.Nãohouvemudançaapreciáveldestecomponentenasúltimasdécadas,levando-seemconsideraçãoadisponibilidadedeconhecimento,recursostecno-lógicos,desenvolvimentoeconômicoeofertadeserviçosnopaís,enquantooutrospaísesconseguiramumadiminuiçãosignificativaesimultâneadamortalidadepós-neonataleneonatal2,19-21.NessecomponentetambémsereproduzemasdesigualdadesregionaisnaTMInopaís:enquantoataxadeMNdoPaísem2005era14,2,noNordesteera20,7/1000enoSul9,4/1000NV2.
Amenorreduçãodataxademortalidadeneonatalprecocenopaíspodeserexplicadapelaausênciadeumapolíticaconsolidadaderegionalizaçãoequalificaçãodaassistênciaperinatalnopaís.Amaiorproporçãodeóbitosinfantisnoprimeirodiaenaprimeirasema-nadevidaindicaaimportânciadeseconsiderarcomprioridadeamelhoriadaassistênciadesaúdedispensadaàgestanteeaorecém-nascidoduranteotrabalhodeparto,parto,nonascimentoenaunidadeneonatal.Hánecessidadedemaiorinvestimentonaorganizaçãodarederegional,hierarquizadaeintegradaentreopré-nataleaassistênciaaoparto,naqua-lificaçãodocuidadopré-natal,àgravidezeaorecém-nascido,incluindoodealtorisco,enagestãodaqualidadedocuidadohospitalaraopartoenascimento,aindaincipientenopaís.
Poroutrolado,outraexplicaçãosedá,paradoxalmente,emfunçãodeintervençõesdesaúdeemelhoriadoacessoedaassistênciadesaúde,assimcomodoaumentodaviabilidadefetal.OmaiorinvestimentonagravidezdealtoriscoeutilizaçãodeUTIne-onatalresultaemdiminuiçãodamortalidadefetaledeslocamentodestesóbitosparaoperíodoneonatalprecoce,contribuindo,pelomenosporumperíododetransição,paraamanutençãodosníveisdastaxasdemortalidadeinfantil,comoobservadoemalgumascapitaisdopaísenosEUA16,17,22.Igualmenteimportanteéoaumentodaprematuridadeiatrogênica,decorrentedainterrupçãoindevidadagravidezsemindicação,associadoaomaiorriscodemorbi-mortalidadeneonatal23.
Evolução temporal das causas de mortalidade infantil: 1980-2005
Em1980adoençadiarréicaagudarepresentavaasegundaprincipalcausadefinidademortalidadeinfantil,responsávelporcercadeumquartodosóbitosporcausasdefi-nidas.Em2005representaramsomente4%dototaldeóbitos,easprincipaiscausasdemortalidadeinfantilforamasafecçõesperinatais (61%dosóbitos)easmalformaçõescongênitas (16%) (Tabela 1.3). Houve ainda redução importante das causas de óbitonosgrupamentosdeDoenças imunizáveis,Deficiências nutricionais/anemias carenciais eInfecções respiratórias agudas (Tabela1.3). OmaioraumentorelativoobservadonosgruposdasAfecções perinataisedasAnomalias Congênitasentre1980e2005sedeveàmaiorreduçãodasoutrascausasnesteperíodo.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 249
Tabela 1.3 Principais grupamentos de causas de mortalidade infantil. Brasil, 1980 a 2005
Grupamento de Causas
1980 1985 1990 1995 2000 2005
n % n % n % n % n % n %
Doenca diarréica aguda
32704 24,3 17525 17,3 10824 14,0 6901 9,8 3004 5,0 1988 4,1
Doenças imunizáveis 2917 2,2 1227 1,2 639 0,8 279 0,4 137 0,2 80 0,2
Desnutrição e anemias nutricionais
8405 6,2 6270 6,2 3228 4,2 2229 3,2 1432 2,4 909 1,9
Infecção respiratória aguda
18852 14,0 12681 12,5 9235 11,9 6875 9,8 3310 5,5 2357 4,8
Afecções perinatais 51030 37,8 46030 45,4 38088 49,1 37856 53,8 36566 61,1 29690 60,8
Malformações congênitas 7191 5,3 7086 7,0 6424 8,3 7300 10,4 7798 13,0 7830 16,0
Demais causas 13755 10,2 10490 10,4 9073 11,7 8942 12,7 7564 12,6 5947 12,2
Causas definidas (sub-total)
134854 100,0 101309 100,0 77511 100,0 70382 100,0 59811 100,0 48801 100,0
Causas mal-definidas* 45194 25,1 29398 22,5 18427 19,2 11194 13,7 8388 12,3 2743 5,3
Total (todas as causas) 180048 100,0 130707 100,0 95938 100,0 81576 100,0 68199 100,0 51544 100,0
Fonte: SIM-MS*Proporção calculada em relação ao total de causas
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS250
Figura 1.4 Mortalidade Proporcional por principais grupos de causa de óbito infantil. Brasil, 1980-2005.
0
20
40
60
80
100
1980 1985 1990 1995 2000 2005
%
Demais causas Malformações congênitas Afecções perinatais
Infecção respiratória aguda
Desnutrição e anemias nut. Doenças imunizáveis Doenca diarréica aguda
Fonte: SIM-MS
Figura 1.5 Proporção de causas mal-definidas, por regiões, 1985-1995-2005
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005
NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTR STE E
Fonte:SIM-MS, Ripsa, 2008
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 251
Tabela 1.4 Percentual de variação anual das taxas de mortalidade infantil por causas específicas. Brasil, 1980-1989 e 1996-2005.
Grupamento causas % Variação anual R2 adj Teste t
Doença diarreica aguda
1980-1989 -9,8* 0,986 -2,734*
1996-2005 -13,0* 0,945
Doenças imunizáveis
1980-1989 -15,7* 0,927 -0,094
1996-2005 -15,9* 0,945
Desnutrição e anemias nutricionais
1980-1989 -10,3* 0,886 1,468
1996-2005 -7,8* 0,862
Infecção respiratória aguda
1980-1989 -7,4* 0,977 -1,625
1996-2005 -9,0* 0,937
Afecções perinatais
1980-1989 -2,5* 0,859 -4,608*
1996-2005 -4,4* 0,993
Malformações congênitas
1980-1989 -0,6 0,201 NA
1996-2005 -0,8 0,197
Fontes: SIM-MS e RIPSA, 2008* p<0,05
Chamaatençãoareduçãoimportantedaproporçãodecausasmaldefinidasdeóbito(Figura1.5)entre1995e2005,principalmentenasregiõesNordesteeNortedopaísapartirde2003,provavelmenteemdecorrênciadeaçõesespecíficasdesencadeadaspelaSecretariadeVigilânciaemSaúdedoMS24.Defato,amaiorreduçãodeóbitosinfantisporessascausasocorreunessasregiões:ascausasmal-definidasrepresentavam22,9%e44,9%dosóbitosinfantisocorridosem1985,passandopara9,4%e6,2%em2005,noNorteeNordeste,respectivamente.
Houvetendênciadereduçãoestatisticamentesignificantenosdoisperíodosanalisados(p<0,05)paratodososgrupamentosdecausas,excetoasMalformações congênitas(Figura1.5).Noprimeiroperíodo,amaiorreduçãoocorreuparaasDoenças Imunizáveis (médiadereduçãoanualde15,7%),seguidapelaDesnutrição e anemias nutricionais,Doen ça diarréica aguda, Infecções respiratórias e Afecções perinatais. No segundo período asDoenças Imunizáveispermanecemcomamaiortendênciaderedução(15,9%),seguidaspelaDoença diarréica aguda, Infecções Respiratórias agudas, Desnutrição e anemias nutri-cionais eAfecções perinatais. A Doença diarréica aguda, Infecções Respiratórias e Afecções Perinatais tiverammaiorreduçãonoperíodoapósaimplantaçãodoSUS(1996-2005),redução estatisticamente significante apenas para aDoença diarréica aguda e para as
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS252
Afecções Perinatais(p<0,05).AsDoenças imunizáveis mantiveramtendênciadereduçãoimportanteesemelhantenosdoisperíodos.AsAfecções perinatais representamamaiorTMIporcausadesdeadécadade1980e,apartirdemeadosdadécadade1990,asMal-formações congênitasassumemosegundolugar,seguidaspelasInfecções Respiratórias eDoença Diarréica(Figura1.6).
Figura 1.6 - Taxas de mortalidade por causas específicas. Brasil, 1980-2005
0
5
10
15
20
25
30
35
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
D diarreica aguda D imunizáveis Desnutri e Anemias nutr
Infec respiratória aguda Afecções perinatais Malform congênitas
Fonte: SIM-MS, RIPSA,2008
Algunsaspectosrelativosàassistênciadesaúdepodemterinfluenciadoatendênciaobservada.Nocasodasdoençasdiarréicas,houveavançosnoacessodapopulaçãoàáguae saneamento, expansãoexpressivados serviçosedoacessoàassistênciaematençãoprimáriadesaúde,assimcomoestratégiasdirigidasespecificamenteparaaprevençãoetratamentodadesidratação,pormeiodaTerapiadeReidratraçãoOral(TRO),cujosresultadosnadiminuiçãodasinternaçõesedamortalidadeinfantilporDoença Diarréica aguda jáforambemdocumentados15,25.
OgrupodasAfecções perinataisapresentoubaixavelocidadedequedanosdoisperí-odosanalisados,eomaioravançoobservadoapós1996podeestarrelacionadoàmaiordisponibilidadedeassistênciapré-natal,expansãodeleitosdeUTIneonataleutilizaçãodesurfactanteparatratamentodadoençademembranahialina–principalcausademorteentreprematuros–disponívelnoSUSapartirde1999.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 253
ComrelaçãoàsInfecções respiratórias agudas,amaiorquedaobservadanosegundoperíodopodeestarrelacionadaàmaiordisponibilidadedeserviçosdeatençãoprimáriadesaúdeeacessoàantibioticoterapia.Ressalte-se,porém,quenestegruposeencontraaterceiracausademorteinfantilnopaís,apneumonia,demandandooutrasaçõesespe-cíficasdeprevenção,como,porexemplo,vacinaseprogramasparaabordagemdaasmanainfância,aindanãoimplementadaspeloSUS.
Análise da mortalidade infantil segundo a Lista Brasileira de Evitabilidade, 1996-2005
NasTabela1.5eTabela1.6sãoapresentadas,respectivamente,amortalidadepropor-cionaleasTMIporcausassegundoaListaBrasileiradeEvitabilidade10,comavariaçãoocorridanoperíodoentre1996e2005.Aproporçãodemortesevitáveissegundoessapropostateveumareduçãodecercade8%entre1996e2005,commaiorquedapropor-cionalnasregiõesSudesteeCentro-Oeste.Oriscodemorteporcausasevitáveisnopaíspassoude19,0para17,4/1000noperíodo,commaiorredução(36%)naregiãoNorte.AregiãoNordestemanteveamaiortaxademortalidadeporcausasevitáveise,juntocomaregiãoSul–cujataxaeraamenornoiníciodoperíodo–apresentouamenorreduçãonoperíodo(8%).AmaiorreduçãoproporcionalocorreunogrupodecausasReduzíveis por ações de imunoprevenção,emboraessegrupo jáapresentassepatamaresbaixosdemortalidade(0,1%a0,4%dosóbitos)noperíodoinicialemanálise,chegandopróximodezeroem2005.Poroutrolado,manteve-sediferencialimportanteentreasregiões,comaregiãoSudesteapresentandotaxa10vezesmenorqueadaregiãoNordesteem2005.Essa região registrou o maior número de mortes por causas imunopreveníveis comotuberculose,tétanoneonatal,coqueluche,meningiteporhemófilosehepatiteviralcon-gênita.Em2005,trêsdoençasforamresponsáveispelomaiornúmerodeóbitosentreos80ocorridosporcausasimunopreveníveisnoPaís:varicela,nãoconsideradanestaLista,com25óbitos,coqueluche(n=21)etuberculose(n=11).
AseguiramaiorquedaocorreunosgruposdecausasReduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde e Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento, cujasprincipaiscausasdeóbitosãoasdo-ençasinfecciosasintestinais(diarréias)easdeficiênciasnutricionais,comreduçãoemtornode30%noperíodo.Oprimeirogrupopassaarepresentar5%(regiãoSudeste)e10%(regiãoNorteeNordeste)dasmortesinfantisem2005,commaiorquedadataxa(67%)naRegiãoNordeste.Apesardaquedaimportante,ataxanaregiãoNordesteem2005équatrovezesmaiorquea taxadaregiãoSudeste,amenordopaís,apontandoumapequenareduçãonarazãodastaxasem1996(4,7)erefletindoasdesigualdadesdodesenvolvimentoregionaldoPaís.OgrupodecausasReduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento, constituído principalmentepelaspneumoniasesepticemias(eemmenorescalapelasmeningites),diminuiuem33%nopaísnoperíodo.Essascausaspassamarepresentarentre7%(regiãoSul)e 11%(regiãoNorte)dosóbitosinfantisem
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS254
2005,comimportantequedadastaxasnoperíodoemtodasasregiões:amenor(40%)noNorteeamaior(62%)noSudeste.AmaiorquedanasregiõesSuleSudesteaumentouodiferencialdastaxasentreregiões,queerade2,1em1996epassouaserde3,4em2005.
OgrupodecausasReduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido, constituídoprincipalmentepelaprematuridadeesuascomplicações(comoodesconfortorespira-tóriodorecém-nascidooudoençadamembranahialinaeaenterocolitenecrotizante)easinfecçõesespecíficasdoperíodoperinatalfoiresponsávelpelamaiorproporçãodeóbitosinfantisemtodasasregiõesdoPaísem1996e2005.Ofatodaprematuridadeesuasconsequênciasestaremincluídasnessegruporeforçaapenasasfalhasnoacessoeconduçãoclínicadaprematuridadeenãoasuaprevençãopelodiagnósticoetratamentonagravidezeparto.SegundoaLista,houvediminuiçãodastaxasnessegrupoemtodasasregiõesdopaís,commaiorquedanaregiãoNordeste(42%).Em2005,aregiãoSulapresentoutaxa2,3vezesmenordoquearegiãoNordeste,semelhanteàdiferençaob-servadanoanode1996.Osavançosforamimportantes,porémomaiorinvestimentoemtecnologiaperinatalrealizadonoSuleSudestedopaíspodetercontribuídoparaamanutençãooumesmoaumentodasiniquidadesjáexistentes26.
OgrupodecausasReduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação apresen-touaumentoproporcionalnopaís(42,8%)namaioriadasregiõesdopaísentre1996e2005, representandoentre10,0%(regiãoCentro-Oeste)e13,6%(regiãoSul)dascausasdemortesinfantis.HouveaumentodonúmeroabsolutodeóbitosporestascausasnasregiõesNorteeNordeste,provavelmentedecorrentedamelhoriaexpressivadoregistrodeóbitos.Ataxavariouentre1,5/1000noSudestee4,0/1000noNordesteem2005ehouvereduçãode10%nataxaparaopaís,principalmenteemdecorrênciadaquedanasregiõesSudesteeCentro-Oeste.Novamente,aumentouadiferençanoperíodoentrearegiãoNordesteearegiãoSudeste,queapresentoutaxademortalidadenessegrupo2,6vezesmenorem2005.
Observa-seumatendênciademanutençãodamortalidadeproporcionaldogrupoRe-duzíveis por adequada Atenção à Mulher no parto entre1996e2005,eatémesmoaumentodaproporçãodeóbitosem2005emrelaçãoa1996,nasregiõesNordesteeCentro-Oeste.Entretanto,ataxademortalidadeporestegrupodecausareduziuemtodasasregiõesnoperíodo,entre22%naregiãoCentro-Oestee46%naregiãoSudeste,queapresentouamenortaxaem2005.AdiferençaentreastaxasdaregiãoSudesteeregiãoNordesteporestegrupodecausaspassoude2,1em1996para2,8em2005.OaumentodascausasdeóbitonosgruposAtenção à gestação e Atenção ao parto nasregiõesNorteeNordeste podeestarrelacionadoàdiminuiçãodascausasmaldefinidasdemorteeincorporaçãodascausasnestegrupo.
Importanteconsiderarqueestametodologiadeanálisedeóbitosnãolevaemconsi-deraçãoopesoaonascerdascrianças,sendo,portanto,poucoespecífica,trazendocomoconsequênciaprovávelasuperestimaçãodeóbitosevitáveis.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 255
Tab
ela
1.5
Mor
talid
ade
infa
ntil
prop
orci
onal
seg
undo
gru
pos
de c
ausa
s ev
itáv
eis
List
a Br
asile
ira
de M
orte
s Ev
itáv
eis*
Gru
po
Cau
sas
Evit
ávei
s A
no
Bra
sil
No
rte
No
rdes
teSu
des
te
Sul
Cen
tro
-Oes
te
N%
N%
N%
N%
N%
N%
Redu
zíve
is p
or a
ções
de
imun
opre
venç
ão19
9618
80,
322
0,4
550,
362
0,2
340,
415
0,3
2005
460,
15
0,1
230,
15
0,0
50,
18
0,2
Redu
zíve
is p
or a
dequ
ada
aten
ção
à m
ulhe
r na
ges
taçã
o
1996
5330
8,1
383
7,6
1321
7,6
2448
8,1
757
8,8
421
9,6
2005
5679
11,6
606
10,8
2273
12,8
1726
10,3
712
13,6
362
9,9
Redu
z.po
r ad
equa
da a
tenç
ão à
mul
her
no p
arto
1996
6918
10,5
637
12,6
1681
9,7
3179
10,5
961
11,1
460
10,5
2005
5288
10,8
652
11,6
2076
11,7
1565
9,4
571
10,9
424
11,6
Redu
z.po
r ad
equa
da a
tenç
ão a
o RN
1996
2418
236
,818
9737
,661
3935
,511
824
39,0
2723
31,5
1599
36,6
2005
1714
935
,018
7133
,459
6733
,663
7138
,116
9932
,512
4133
,9
Redu
z. p
or a
ções
ade
quad
as d
e di
agn.
e t
rata
m.
1996
9315
14,2
671
13,3
2275
13,2
4517
14,9
1288
14,9
564
12,9
2005
4627
9,4
650
11,6
1752
9,9
1536
9,2
354
6,8
335
9,1
Redu
z.aç
ões
adeq
. pro
m. s
aúde
vi
nc. a
ções
ade
q. a
t.à
saúd
e
1996
8094
12,3
644
12,8
3302
19,1
2723
9,0
948
11,0
477
10,9
2005
4007
8,2
528
10,5
1878
10,6
944
5,6
372
7,1
285
7,8
Subt
otal
evi
táve
is
1996
5402
782
,342
5484
,314
773
85,5
2475
381
,667
1177
,635
3681
,0
2005
3679
675
,143
1276
,913
969
78,6
1214
772
,737
1371
,026
5572
,5
Dem
ais
caus
as (
não
clar
amen
te e
vitá
veis
) 19
9611
620
17,7
795
15,7
2496
14,5
5564
18,4
1935
22,4
830
19,0
2005
1217
824
,912
9223
,137
9421
,445
6527
,315
1929
,010
0827
,5
Tota
l 19
9665
647
100,
050
4910
0,0
1726
910
0,0
3031
710
0,0
8646
100,
043
6610
0,0
2005
4897
410
0,0
5604
100,
017
763
100,
016
712
100,
052
3210
0,0
3663
100,
0
Font
e:SI
M-M
S, R
ipsa
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS256
Tab
ela
1.6
Taxa
de
mor
talid
ade
infa
ntil
segu
ndo
grup
os d
e ca
usas
evi
táve
i. Li
sta
Bras
ileir
a de
Mor
tes
Evit
ávei
s, (
Mal
ta e
col
., 20
07)
Gru
po
Cau
sas
Evit
ávei
s
Bra
sil
No
rte
No
rdes
te
Sud
este
Sul
Cen
tro
-Oes
te
1996
2005
Var
iaçã
o
%19
9620
05V
aria
ção
%
1996
2005
Var
iaçã
o
%19
9620
05V
aria
ção
%
1996
2005
Var
iaçã
o
%19
9620
05V
aria
ção
%
Açõ
es d
e im
unop
reve
nção
0,10
0,02
-79,
50,
10,
02-8
5,8
0,2
0,04
-75,
40,
050,
004
-91,
10,
850,
01-9
8,4
0,09
0,04
-55,
6
Ate
nção
à m
ulhe
r na
ges
taçã
o2,
82,
5-1
0,7
2,5
2,5
0,0
4,0
4,0
0,0
1,9
1,5
-21,
11,
91,
90,
02,
51,
8-2
8,0
Ate
nção
à m
ulhe
r no
par
to3,
62,
3-3
6,1
4,2
2,7
-35,
75,
13,
7-2
7,5
2,4
1,3
-45,
82,
41,
5-3
7,5
2,7
2,1
-22,
2
Ate
nção
ao
recé
m-n
asci
do12
,57,
4-4
0,8
12,6
7,8
-38,
118
,510
,6-4
2,7
9,0
5,4
-40,
06,
84,
5-3
3,8
9,4
6,0
-36,
2
Açõ
es d
e di
agnó
stic
o e
trat
amen
to4,
82,
0-5
8,3
4,5
2,7
-40,
06,
93,
1-5
5,1
3,4
1,3
-61,
83,
20,
9-7
1,9
3,3
1,6
-51,
5
Açõ
es d
e pr
omoç
ão
vinc
ulad
as à
at
ençã
o de
saú
de
4,2
1,7
-59,
54,
32,
2-4
8,8
10,0
3,3
-67,
02,
10,
8-6
1,9
2,4
1,0
-58,
32,
81,
4-5
0,0
Sub-
tota
l evi
táve
is
19,0
17,4
-8,4
28,3
18,0
-36,
444
,641
,0-8
,118
,916
,8-1
1,1
17,9
16,4
-8,4
18,7
16,7
-10,
7
Dem
ais
caus
as
de m
orte
(nã
o cl
aram
ente
evi
táve
is)
6,0
5,3
-11,
77,
75,
4-2
9,9
7,5
6,8
-9,3
4,2
3,7
-11,
94,
84,
0-1
6,7
4,9
4,9
0,0
Tota
l 33
,921
,2-3
7,6
33,6
23,4
-30,
552
,131
,6-3
9,4
23,1
14,2
-38,
521
,613
,8-3
6,1
25,6
17,8
-30,
3
Font
e: S
IM-M
S
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 257
Análise das principais causas de mortalidade neonatal em 2005
As afecções ou causas perinatais foram responsáveis por cerca de 80% dos óbitosneonataisnopaíseemtodasasregiõesem2003-2005(Tabela1.2),easmalformaçõescongênitasaparecemcomosegundacausadeóbito.Asafecçõesperinataisrespondemaindaporcercade50%dasmortesemmenoresde5anos19.Essascausasestãorelacionadasaproblemasduranteagravidez,nopartoenaprimeirasemanadevida,esãopreveníveisporaçõesdesaúdedamulherpré-concepção,duranteagravidez,partoeassistênciaaoRN.
Emumaabordagemmaisdetalhadadascausasdeóbitosneonatais,aprematuridadeaparececomoaprincipalcausaemtodasasregiõesdoBrasil,seguidapelasinfecções(predomíniodasepticemianeonatal),malformações(maisimportantenaregiãoSul)easfixia/hipóxia(Tabela1.7).Astaxasporprematuridade,infecçõeseasfixia/hipóxiasãoemgeralmaioresnasregiõesNordesteeNorteemenoresnoSuleSudeste.Jáastaxaspormalformaçõescongênitassãorelativamentesemelhantesemtodasasregiões.Ataxademortalidadeneonatalporhipóxia/asfixianosEUAem200316,porexemplo, foide0,13/1000,enquantonoBrasilessataxafoide1,12(códigosP20-P21)em2005(dadosnãoapresentados),indicandoqueascriançasbrasileirastêmumriscorelativo8,6vezesmaiorparamortesneonataisporhipóxia/asfixia12.Essaéumacausadeóbitocomgrandepotencialdeprevenção,umavezqueospartosnoBrasilsãonasuamaioriahospitalareserealizadospormédicos27,28.
Emboratenhaocorridodiminuiçãosignificativadotétanoneonatal(37óbitosneo-nataisnopaísem1996),asuapersistência(3casosnoNordestee1noNorteem2005)éaindamotivodepreocupaçãoporseremóbitostotalmenteevitáveispelaimunização.Damesmaformaosóbitosporsífiliscongênita,92casosem1996e60em2005,maisconcen-tradosnoSudesteeNordestedopaís12,indicadoresdaqualidadedaatençãoperinatal29.
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS258
Tabela 1.7 Distribuição proporcional e taxas de mortalidade neonatal (por 1000 NV) segundo causas detalhadas.Brasil e regiões, 2005.
Grupamento de Causas
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
% TMN % TMN % TMN % TMN % TMN % TMN
1. Prematuridade 24,0 3,4 23,3 3,5 23,9 4,9 24,2 2,4 24,8 2,3 23,5 2,8
2. Infecções 17,0 2,4 19,2 2,8 16,9 3,5 17,9 1,8 12,3 1,1 17,4 2,1
3. Malformações congênitas 14,6 2,1 12,3 1,8 11,2 2,3 16,6 1,6 20,2 1,9 17,6 2,1
4. Asfixia/hipóxia 14,3 2,0 15,7 2,3 16,1 3,3 11,9 1,2 13,4 1,3 16,0 1,9
5. Afecções respiratórias RN 8,7 1,2 7,7 1,1 8,9 1,9 9,1 0,9 7,5 0,7 8,7 1,0
6. Fatores maternos e relacionados à gravidez
7,9 1,1 4,1 0,6 8,0 1,7 7,5 0,7 12,5 1,2 8,1 1,0
7. Transt card orig per perinatal 3,7 0,5 4,7 0,7 4,1 0,9 4,2 0,4 1,7 0,1 1,2 0,1
8. Afecções orig per perinatal NE 3,0 0,5 3,8 0,6 4,0 0,8 2,3 0,2 2,0 0,2 1,6 0,2
9. Mal-definidas 1,5 0,2 3,1 0,5 1,9 0,4 0,8 0,1 0,7 0,1 0,8 0,1
10. Demais causas 5,3 0,8 6,1 0,9 5,0 1,0 5,4 0,5 4,9 0,5 5,1 0,6
Total 100,0 14,2 100,0 14,8 100,0 20,7 99,9 9,8 100,0 9,4 100,0 11,9
Fonte: adaptado de França; Lansky, 2009
Mudanças socioeconômicas e na composição demográfica e perfil dos nascimentos no Brasil nas três últimas décadas
Aevoluçãodamortalidadeinfantil(MI)estáassociadaamudançasestruturais,rela-cionadasaintervençõesdefinidaspelaspolíticaspúblicasquetiveramimpactonascon-diçõesdevidadapopulação.AliteraturatempropostoanalisaraMIcomidentificaçãodedeterminantesmacro-epidemiológicosoudistais,alémdosdeterminantesbiológicoserelativosaosserviçosdesaúde30,31.
Aquedadamortalidadeinfantil,principalmentedocomponentepós-neonatal,éatri-buídaaváriosfatores,comoaquedadafecundidade,amelhoriadoníveldeeducaçãoma-terna,omaioracessodapopulaçãoàáguatratada,aosaneamentoeaosserviçosdesaúde,oaumentodaprevalênciadealeitamentomaterno,daimunização,daantibioticoterapiaedaterapiadereidrataçãooral,entreoutras5.Areduçãodamortalidadeneonatal,porsuavez,estárelacionadaàmelhoriadaatençãoàgestação,aopartoeaorecém-nascido,alémdefatoressocioeconômicosedemográficosqueinfluenciamasituaçãodevidadasfamíliaseoscuidadosemsaúde.
AexperiênciabrasileiradereduçãodaMIpareceestarmaisassociadaàampliaçãodeserviçosmédico-sanitáriospúblicosqueadeoutrospaíses,desenvolvidosouemdesen-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 259
volvimento,ondetiverammaiorimportânciamelhoriassociais,taiscomodistribuiçãodariqueza,segurançaalimentar,educação,organizaçãourbana32,33.AlgunsautoresapontamcomooprincipalresponsávelpelareduçãodaTMI,nadécadade1980,aquedadataxadafecundidadee,nadécadaseguinte,amelhoriadascondiçõesdevidae,principalmente,daatençãoàsaúde15.
Apontamos,naTabela1.8algunsfatorescujamudançafoirelevanteparaaquedadamortalidadeinfantilnoperíodorecente,comoindicadoresdetransformaçõesdacondiçãosocioeconômica,ambiental,dopadrãoreprodutivoedeplanejamentodafecundidade,alémdeindicadoresdacoberturadaassistênciaàsaúdenosúltimos20anos,relacionadoscomasaúdedamulheredacriança.
Verifica-sesubstancialmelhoriadacondiçãosocioeconômicaentre1996e2006,queseexpressapeladiminuiçãodastaxasdeanalfabetismo,aumentodoníveldeescolari-dadedapopulaçãofemininaequedadoníveldepobrezanopaíseemtodasasregiões.Entretanto,osdiferenciaisregionaisemtodosestes indicadoressemantêm,compiorsituaçãonaregiãoNordeste.
Tabela 1.8 Indicadores relevantes relacionados à mortalidade infantil. Brasil e regiões, décadas de 1990 e 2000.
Indicador Fonte & ano Norte (1) Nordeste Sudeste (2) SulCentro-
Oeste (3) Brasil
Condição sócio-econômica
Taxa de analfabetismo (15 anos e +)
PNAD 1992 (*) 14,2 32,8 10,9 10,2 14,5 17,2
PNAD 1996 (*) 12,4 28,7 8,7 8,9 11,6 14,7
PNAD 2006 11,3 20,7 6,0 5,7 8,3 10,4
Mulheres (15 anos ou +) com 8 ou + anos de estudo
PNAD 1992 (*) 32,3 22,2 34,8 30,9 33,2 30,4
PNAD 1996 (*) 37,5 26,4 40,7 36,4 38,0 35,7
PNAD 2006 50,0 42,6 57,9 54,2 55,2 52,6
Proporção de pobres
PNAD 1992 (*) 49,4 67,3 27,2 31,2 39,7 41,5
PNAD 1996 (*) 50,8 67,4 26,4 30,6 39,5 41,1
PNAD 2006 46,1 55,8 21,3 19,8 27,4 33,1
Condições ambientais
População servida por rede geral de água
PNAD 1992 (*) 66,14 54,2 85,04 70,78 66,3 71,6
PNAD 1996 (*) 67,6 61,9 87,1 77,3 70,0 76,1
PNAD 2006 56,3 73,3 91,7 84,2 79,3 81,8
População servida por rede de esgoto
PNAD 1992 (*) 36,3 28,9 74,7 56,4 32,8 53,8
PNAD 1996 (*) 43,0 36,5 81,5 64,9 39,7 61,1
PNAD 2006 50,4 46,7 86,7 76,8 43,8 68,2
(+) Vacina tríplice viral. População < 1 ano obtidos do Sinasc, 2005.(++) Sinasc - partos realizados em hospitais e outros estabelecimentos de saúde em 1997 e 2005(*) Até 2003, a PNAD na região Norte não inclui áreas rurais(**) Na PNDS 1996, a região Sudeste compreende os estados de SP, RJ, MG, ES e DF. (***) Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Políticas de Saúde as criança brasileiras: breve histórico com Enfoque na oferta dos serviços. In Ministerio da Saude. Saude Brasil, 2009.
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS260
Indicador Fonte & ano Norte (1) Nordeste Sudeste (2) SulCentro-
Oeste (3) Brasil
Serviços de saúde
Crianças 12-23 m com cartão vacinação
PNDS 1996 (**) 68,4 75,4 77,8 88,1 87,6 78,9
Cobertura vacina (**) anti-sarampo pelo cartão
PNDS 1996 (**) 82,9 80,6 91,7 92,5 85,0 87,2
Cobertura vacina anti-sarampo < 1 ano
MS 1996 66,3 73,3 91,3 87,3 73,7 80,4
MS 2006 (+) 108,9 106,1 99,9 97,4 102,2 102,6
Cobertura PSF
MS 1990 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
MS 2000 15,8 25,6 12,2 16,6 19,6 17,4
MS 2006 41,8 67,2 34,0 44,6 44,7 46,2
Atenção ao parto
Leitos UTI infantil/10 mil NV
AMS 1999 (***) 1,0 2,5 6,8 8,1 8,6 5,2
AMS 2005 4,2 5,6 16,7 18,4 17,3 11,7
Partos hospitalares
PNSMIPF1986 - 71,0 93,0 88,7 - 84,5
PNDS1996 (**) 81,9 83,4 97,0 97,4 97,1 91,5
PNDS2006 91,7 96,7 99,8 99,7 99,1 97,9
Partos atendidos por médico
PNDS1996 (**) 55,1 57,4 92,7 87,6 92,0 77,6
PNDS2006 70,7 79,4 95,0 96,7 94,9 88,0
Partos feitos por atendentes habilitados
PNDS1996 (**) 75,0 76,3 96,1 93,1 96,4 87,7
PNDS2006 91,0 92,7 98,2 98,4 98,0 95,9
Taxa de partos cesáreos
PNSMIPF1986 42,9 24,8 44,3 31,9 - 36,6
PNDS1996 (**) 25,5 20,4 47,2 44,6 40,1 36,4
PNDS2006 30,8 30,9 51,7 49,4 49,3 42,9
Sem informação PNPNDS1996 (**) 14,9 21,2 5,5 2,4 5,7 5,7
PNDS2006 5,5 4,1 3,4 3,2 3,7 3,8
Prevalêcia declarada PN < 2500 g
PNDS1996 (**) 7,4 7,4 8,9 7,6 9,1 8,1
PNDS2006 7,5 4,2 7,7 8,8 5,5 6,6
PN < 2500 g (++)Sinasc 1997 6,4 7,0 8,7 7,9 7,1 7,8
Sinasc 2005 6,8 7,4 9,0 8,4 7,5 8,1
Prematuridade
% <32semSinasc 2000 0,9 1,0 1,2 1,1 1,0 1,1
Sinasc 2005 0,8 1,0 1,2 1,2 1,0 1,1
% 32-36semSinasc 2000 5,5 5,4 6,0 6,0 5,1 5,7
Sinasc 2005 4,4 4,7 6,3 6,1 5,7 5,5
(+) Vacina tríplice viral. População < 1 ano obtidos do Sinasc, 2005.(++) Sinasc - partos realizados em hospitais e outros estabelecimentos de saúde em 1997 e 2005(*) Até 2003, a PNAD na região Norte não inclui áreas rurais(**) Na PNDS 1996, a região Sudeste compreende os estados de SP, RJ, MG, ES e DF. (***) Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Políticas de Saúde as criança brasileiras: breve histórico com Enfoque na oferta dos serviços. In Ministerio da Saude. Saude Brasil, 2009.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 261
Indicador Fonte & ano Norte (1) Nordeste Sudeste (2) SulCentro-
Oeste (3) Brasil
% < 37 semSinasc 2000 6,4 6,4 7,2 7,1 6,1 6,8
Sinasc 2005 5,2 5,7 7,5 7,3 6,7 6,6
Padrão reprodutivo
Taxa de fecundidade total
PNSMIPF1986 - 5,2 2,9 2,8 - 3,5
PNDS1996 (**) 2,6 3,1 2,2 2,3 2,3 2,5
PNDS2006 2,3 1,8 1,7 1,7 2,1 1,8
Mulheres unidas que usam método
PNSMIPF1986 - 53,4 70,3 74,3 - 66,3
PNDS1996 (**) 72,3 68,2 79,5 80,3 84,5 76,7
PNDS2006 78,4 80,2 80,1 82,0 83,5 80,6
Nascimentos mães < 20 anos de idade
Sinasc 1996 30,8 25,1 20,1 20,9 26,7 22,9
SINAC 2005 28,6 25,2 18,0 19,5 22,5 21,8
Nascimentos mães com 35 anos ou +
Sinasc 1996 5,6 8,4 8,6 9,8 5,0 8,2
SINAC 2005 5,6 7,8 10,8 11,9 7,0 9,2
Intervalo nascim. < 24 m
PNDS1996 (**) 33,3 37,7 25,6 18,1 22,4 29,2
PNDS2006 23,8 24,5 17,9 14,1 19,3 20,2
(+) Vacina tríplice viral. População < 1 ano obtidos do Sinasc, 2005.(++) Sinasc - partos realizados em hospitais e outros estabelecimentos de saúde em 1997 e 2005(*) Até 2003, a PNAD na região Norte não inclui áreas rurais(**) Na PNDS 1996, a região Sudeste compreende os estados de SP, RJ, MG, ES e DF. (***) Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Políticas de Saúde as criança brasileiras: breve histórico com Enfoque na oferta dos serviços. In Ministerio da Saude. Saude Brasil, 2009.
Houvemelhoriageneralizadadacondiçãoambiental,persistindo,porém,importantesdiferenciaisregionais.Em2006,acoberturadeabastecimentodeáguanoBrasilalcançou82%,sendo56,3%naRegiãoNortee91,7%,naSudeste.Acoberturadeesgotamentosa-nitárioatingiu68,2%dapopulação,comumamelhorsituaçãonoSudeste(86,7%)epiornasregiõesNordesteeCentro-Oeste,ondemenosdametadedapopulaçãoeraservidaporrededeesgoto.
Opadrãoreprodutivosofreugrandesmodificaçõescomrápidadifusãodousodemétodosanticoncepcionaisemtodoopaísediminuiçãodosdiferenciaisregionaisnoperíodorecente.Essefoioprincipaldeterminantedaquedadafecundidadebrasileira.Astaxasdefecundidadedecresceramemtodasasregiões,atingindo,noPaís,1,8filhospormulherem2006.Apesardoníveldefecundidadeserbaixoerelativamentehomogêneoentreasregiões(2,3filhosnoNortee1,7,noSulenoSudeste),aindaexistemdiferenciaisimportantesentregrupossociais.Em2006,enquantoasmulherescom12emaisanosdeestudotinham,emmédia,1filho,asmãesseminstruçãotinham4,2filhos34.Atéofinaldadécadade1990aquedadastaxasdefecundidadefoirelacionadaàidadedamulher,comaumentoentreasadolescenteseapartirde1991houvedeclínioemtodasasidades35.Houvetendênciadedeclíniodaproporçãodenascimentosdemãesadolescentes36,maséaindaexpressiva(22%noBrasilem2005),maiornaRegiãoNorte(29,6%)emenornaSudeste(19,5%).Observa-seaindaumligeiroaumentodaproporçãodenascidosvivosdemãesde35emaisanosdeidade,commaioresvaloresnoSulenoSudeste.Amater-
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS262
nidadeabaixode20anoseacimados35anostemsidorelacionadaaomaiorriscodeMIporsuaassociaçãocomaprematuridadeeobaixopesoaonascer37.
Comoaumentodoplanejamentodafecundidadeequedadonúmerodefilhos,cresceointervaloentrenascimentos.Intervalomenorque24meses–fatorderiscoparaMI–representavaquaseumterçodosnascimentosdoPaísem1996ecaisubstancialmenteemtodasasregiões,paranomáximocercadeumquartonoNordesteem2006.Adimi-nuiçãodafecundidadecontribuiparaaquedadamortalidadeinfantilpelareduçãodaparticipaçãorelativadenascimentoscomintervalosgestacionaiscurtosedemãescomaltaparidadeeidade,pelareduçãodarazãodedependênciaintrafamiliarecompetiçãoporatençãomaterna,recursosemenordemandaporserviçosdesaúde38.
Tambémhouvemelhoradanutriçãomaterna,associadaaobaixopesoaonascereàprematuridade39-41.Em2006,cercade4%dasmãesnoBrasileramconsideradasdesnutri-das(IMC<18,5kg2),valor33%menorqueodadécadaanterior,comamaiorproporçãonaregiãoNordeste(4,7%)eamenornoSul(2,6%).
OSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc)indicaqueaproporçãodecrian-çascombaixopesoaonascer(<2500g)passoude7,9%para8,1%,entre1996e2005,commaiorprevalêncianasregiõesSudeste(9,0%)eSul(8,4%),oquepodeestarassociadoàprematuridadeeàstaxasdecesariana,comoapontamestudosrecentes17,22,42,43,44.
Aproporçãodenascimentosprematuros(<37semanasdegestação)manteve-sepra-ticamenteinalteradaentre2000e2005,variandoentre5,2%e7,5%nasregiõesNorteeSudeste.Oregistrodoaumentodaprevalênciadaprematuridadeedobaixopesoaonasceremcapitaisecidadesdemaiorporte,comooRiodeJaneiro(12%)ePelotas(16%)22,44temsidofontedepreocupação,porsuarelaçãocomtaxascrescentesdecesarianaspro-gramadascominterrupçãoindevidadagravidezsemjustificativamédica,tendocomoconsequênciaaprematuridade iatrogênica, inclusivecomaumentodoriscodemorteinfantileperinatal,inclusivenoestratomaisricodapopulação23,46.
DiversosindicadoresatestamamelhoriadaassistênciaàsaúdenoBrasil.Acoberturavacinalcontrasarampoemmenoresdeumano,tomadaaquicomomarcadoradaco-berturavacinal15,aumentounoperíodo1996-2000,atingindo100%emtodasasregiões.SegundoaPNDS-1996,78,9%dascriançasbrasileirasde12a23mesespossuíamcartãodevacinaçãoe87,2%haviamtomadovacinaanti-sarampo.Adisponibilidadedecartãovariouentre68,4%naregiãoNortee87,6%naCentro-Oeste.NoinquéritodecoberturavacinalrealizadonoDistritoFederaleemtodasascapitaisbrasileirasem2007,apropor-çãodecriançascominformaçãodocumentadasobrevacinas(cadernetadevacinaçãoouregistronasunidadesdesaúde)foiquasetotal47.Acoberturavacinalparadosesaplicadasapós12mesesdeidade(consideradasdosesválidas)davacinatrípliceviral(SCR,queincluiavacinaanti-sarampo)noBrasilfoide84%,apontandoanecessidadedeinter-vençãoeatençãopermanentetantoparaamelhoriadacoberturavacinal,quantoparaaqualificaçãodainformaçãosobreimunização47.
ASaúdedaFamília,estratégiaadotadaparaaexpansãoequalificaçãodaatençãopri-márianoPaís,foiassociadaàreduçãodaMInoBrasil48,49.Foiimplantadaapartirde1994
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 263
eapresentouumcrescimentoexpressivonosúltimosanos.Em2006,estavapresenteemcobrindo92%dosmunicípiosbrasileirose46%dapopulação,comdiferençasregionaisimportantes,variandoentre67%noNordestee34%noSudeste.
Osindicadoresassistenciaisselecionadosapontamavançosnacoberturaenoacessodaassistênciaàgravidezeaoparto,determinantesdamortalidadeneonatal.Aproporçãodemulheresquefizeram7oumaisconsultasdepré-natalpassoude47,5%,em1996,para63,7%,em2006.Osdiferenciaisregionaissãoimportantes,comproporçõesmaiselevadasnoSul(75,6%)emenoresnoNorte(44,1%)enoNordeste(51,1%).Entretanto,estasduasúltimasregiõesapresentaramasmaioresexpansõesnesseperíodo.Tambémseverificaoaumentodaproporçãodegestantesque iniciaramoacompanhamentonoprimeirotrimestredagestaçãoequereceberamduasoumaisdosesdevacinaantitetânica,índicebemabaixododesejável.Emtodasasregiões,excetoaNorte,maisde80%dasgestantestiveramaprimeiraconsultadepré-natalnoprimeirotrimestre.
Aproporçãodospartosocorridosemhospitaisaumentousubstancialmente,atingindo98%,em2006.Ospartossãonasuagrandemaioriaatendidosporprofissionaishabilitados(médicoseenfermeiros)e88%sãorealizadospormédicos,commenorproporçãonasregiõesNordesteeNorte.Aproporçãodepartoscesáreoselevou-sede36,6%em1986para42,9%,commaioresvaloresnaRegiãoSudesteemenoresnaregiãoNorte.
Considerações finais
ATMIvemcaindonoBrasil,porémavelocidadedequedaeopadrãodedistribui-çãonopaísestãoaquémdodesejado.Osníveisatuaissãoincompatíveiscomoníveldedesenvolvimentoeconômicoetecnológicodopaíseessasmortesprecocesseconcen-tramnaspopulaçõesmaisvulneráveis,refletindoasdesigualdadessocioeconômicaseétnico-raciais.Hádiferenças substanciais epreocupantes entregrupospopulacionais:ascriançaspobrestêmmaisdoqueodobrodechancedemorrerdoqueasricas,eaMIentrecriançasnegraseindígenasé,respectivamente,cercade40%e138%maiordoqueaTMIdecriançasbrancas4.
OSUSproporcionouavanços indiscutíveisnasaúdedapopulaçãoemgerale,emespecial,dapopulaçãoinfantil.Houvesignificativaampliaçãodoacessodapopulaçãoàassistênciadesaúde,contribuindoparaoalcancederesultadosimportantes,principalmen-tesobreascausastradicionaisdeóbitopós-neonatal,comoasdoençasimonupreveníveis,adesnutriçãoeasdiarréias.Noentanto,mortesporessascausaseoutrasevitáveisporaçãodosserviçosdesaúdecomoaspneumoniasedoençasimunopreveníveisocorrememnúmerosubstancialemgrupospopulacionaiseregiõesmaispobresdopaís,ondeaorganizaçãodosistemadesaúdenãofoisuficienteparareduzirasiniquidades.Asdesi-gualdadespersistentesrefletemaindaodiferencialdeinvestimentonasituaçãodevidaedesaúdedapopulaçãoentreregiõesdopaís,assimcomoasdiferençasintra-urbanas
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS264
queseobservaprincipalmentenasgrandescidades:derenda,deacessoàáguatratadaesaneamento,escolaridadeeacessoaserviçosqualificadosdesaúde.
Houvetambémesforçosconsideráveiseiniciativasimportantesnaassistênciaàsaúdedamulheredacriança,comavançosnadisponibilizaçãodetecnologiasessenciaisparaoaumentodasobrevivêncianoperíodoneonatal.Persiste,noentanto,odesafiodeseavançarnaorganizaçãodaassistência,qualificaçãodagestãoedocuidadoparaareduçãodamor-talidadeneonatal,ondeseconcentraamaiorpartedosóbitosevitáveisnaatualidade,comaconsolidaçãodarededeatençãoperinatal,regionalizada,hierarquizadaeresolutivanoBrasil.
Agradecimento
AgradecemosàProfessoraGlauradaConceiçãoFranco–ICEX-UFMGpeloapoionaanáliseestatística.
Referências1 KickbuschI,RocaA.Losobjetivosdedesarrollodelmilenioemlasaméricas.Boletín
Epidemiológico/OPS.2004;25(2):1-3.RedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde.2 RIPSA.IDB-2007.Brasília:RIPSA;2008;Availablefrom:http://www.datasus.gov.br/idb.3 FundodasNaçõesUnidasparaaInfância–Unicef.Situaçãomundialdainfância.2008[updated
nov2008];Availablefrom:http://www.unicef.org/brazil/pt/sowc2008_br.pdf.4 FundodasNaçõesUnidasparaaInfância–Unicef.Situaçãomundialdainfância.
CadernoBrasil.2008[updatednov2008];Availablefrom:http://www.unicef.org/brazil/pt/cadernobrasil2008.pdf.
5 SimõesCC.Amortalidadeinfantilnadécadade90ealgunscondicionantessocioeconômicos.RiodeJaneiro:InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística;2003.
6 MelloJorgeMHP,LaurentiR,GotliebSLD.Análisedaqualidadedasestatísticasvitaisbrasileiras:aexperiênciadeimplantaçãodoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)eSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc).CiêncSaúdeColetiva.2007;12(3):643-54.
7 ShapiroSS,WilkMB.Ananalysisofvariancetestfornormality(completesamples).Biometrika.1965;52:591-611.
8 BowermanBL,O’ConnellRT.Forecastingandtimeseries:anappliedapproach.3ed.Belmont:DuxburyPress;1993.
9 LealMC,SzwarcwaldCL.EvoluçãodamortalidadeneonatalnoestadodoRiodeJaneiro,Brasil,de1979a1993.Análiseporgrupoetáriosegundoregiãoderesidência.RevSaúdePública.1996;30(5):403-12.
10 MaltaDC,etal.ListadecausasdemortesevitáveisporintervençõesdoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasil.EpidemiolServSaúde.2007out/dez2007;16(4):233-44.
11 BeckerR,SilviJ,MaFatD,L’HoursA,LaurentiR.Amethodforderivingleadingcausesofdeath.BullWorldHealthOrgan.2006;84(4):297-304.
12 FrançaE,LanskyS.MortalidadeinfantilneonatalnoBrasil:situação,tendênciaseperspectivas.RedeInteragencialdeInformaçãoparaaSaúdeDemografiaesaúde:contribuiçãoparaanálisedesituaçãoetendências.Brasília:OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde;2009.p.83-112.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 265
13 FrançaE,SouzaJM,GuimarãesMD,GoulartEMA,ColosimoE,AntunesAMF.Associaçãoentrefatoressócio-econômicosemortalidadeinfantilpordiarréia,pneumoniaedesnutriçãoemregiãometropolitanadoSudestedoBrasil:umestudocaso-controle.CadSaúdePública.2001;17(6):1437-47.
14 PaimJS,CostaMCN.Decréscimoedesigualdadedamortalidadeinfantil:Salvador,1980-1988.BolOPAS.1993;114:415-28.
15 CostaMCN,Mota,MotaELA,PaimJS,SilvaLMVS,TeixeiraMG,etal.MortalidadeinfantilnoBrasilemperíodosrecentesdecriseeconômica.RevSaúdePública.2003;37(6):699-706.
16 KochanekMA,MartinJA.Supplementalanalysesofrecenttrendsininfantmortality.BaywoodPublishingCompanyInc;2004;Availablefrom:http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/infantmort/infantmort.htm.
17 LanskyS,EvangelistaP,DrummondE,etal.MortalidadeinfantilemBeloHorizonte:avançosedesafios.RevMédMinasGerais.2007;16(4Suppl2):105-12.
18 AlvesAC,FrançaE,MendonçaML,RezendeEM,IshitaniLH,CôrtesMCW.Principaiscausasdeóbitosinfantispós-neonataisemBeloHorizonte,MinasGerais,Brasil,1996a2004..RevBrasSaudeMaterInfant2008;8(1):27-33.
19 VictoraCG,BarrosFC.InfantmortalityduetoperinatalcausesinBrazil:trends,regionalpatternsandpossibleinterventions.RevPaulMed.2001;119(1):33-42.
20 OECD-OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment,2007.Disponívelemhttp://www.oecd.org/dataoecd/46/2/38980580.pdf(acessadoemoutubro2007)
21 GonzalezR,MerialdiM,LincettoO,LauerJ,BecerraC,CastroR,etal.ReductioninneonatalmortalityinChilebetween1990and2000.Pediatrics.2006;117:e949–e54.
22 BarrosFC,VictoraCG,BarrosAJD,SantosIS,AlbernazE,MatijasevichA,etal.Thechallengeofreducingneonatalmortalityinmiddle-incomecountries:findingsfromthreeBrazilianbirthcohortsin1982,1993and2004.LancetMar2005;365(9462):847-54.
23 SantosIS,MenezesAMB,MotaDM,etal.Infantmortalityinthreepopulation-basedcohortsinSouthernBrazil:trendsanddifferentials.CadSaúdePública.2008;24Suppl3:S451-S60.
24 Brasil.MinistériodaSaúde.Reorganizaçãoequalificaçãodossistemasdeinformaçãoemsaúde.In:Brasil:MinistériodaSaúde,editor.VigilânciaepidemiológicanoSistemaÚnicodeSaúde:Fortalecendoacapacidadederespostaavelhosenovosproblemas.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.p.43-7.
25 BarretoML,etal.Effectofcity-widesanitationprogrammeonreductioninrateofchildhooddiarrhoeainnortheastBrazil:assessmentbytwocohortstudies.Lancet.2007;370:1622-28.
26 VictoraCG,WagstaffA,SchellenbergJA,GwatkinD,ClaesonM,HabichtJ.Applyinganequitylenstochildhealthandmortality:moreofthesameisnotenough.Lancet.2003jul19;362(9379):233-41.
27 LealMC,ViacavaF.MaternidadesdoBrasil.RADIS.2002set.2002;2:9-26.28 LanskyS,FrançaE,KawachiI.SocialinequalitiesinperinatalmortalityinBeloHorizonte,
Brazil:Theroleofhospitalcare.AmJPublicHealth.2007;197(5):867-73.29 SaraceniV,GuimarãesMHFS,ThemeFilhaMM,LealMC.Mortalidadeperinatalporsífilis
congênita:indicadordaqualidadedaatençãoàmulhereàcriança.CadSaúdePública.2005;21(4):1241-50.
30 MosleyWH,ChenLC.Ananalyticalframeworkforthestudyofchildsurvivalindevelopingcountries.PopDevRev.1984;10Suppl:25-45.
31 ArroyoP,LangerA,AvilaH,LlerenaC.Modeloparaelanalisisdelasobrevivênciaenlainfância.SaludPublicaMex.1988;30:463-9.
Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS266
32 SimõesCCS,OrtizLP.AmortalidadeinfantilnoBrasilnosanos80.In:ChadadJ,CerviniR,editors.CriseeinfâncianoBrasil:oimpactodaspolíticasdeajustamentoeconômico.SãoPaulo:IPE;1988.p.243-68.
33 BezerraJGF,Kerr-PonteLRS,BarretoML.MortalidadeinfantilecontextosocioeconômiconoCeará,Brasil,noperíodode1991a2001.RevBrasSaúdeMaternoInfantil.2007abr/jun;7(2):135-42.
34 BerquóE,GarciaS,LagoT,(Coord.).Pesquisanacionaldedemografiaesaúdedacriançaedamulher:PNDS2006.SãoPaulo:Cebrap;2008.
35 BerquóE,CavenaghiS,editors.Mapeamentosócio-econômicoedemográficodosníveisdefecundidadenoBrasilesuavariaçãonaúltimadécada.AnaisdoXIVEncontroNacionaldeEstudosPopulacionaisdaABEP;2004;Caxambu.
36 RedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde–RIPSA.IDB-2007.TemadoAno:NascimentosnoBrasil.Brasília:RIPSA;2008;Availablefrom:http://www.datasus.gov.br/idb.
37 InstituteofMedicine.Improvingbirthoutcomes–Meetingthechallengeinthedevelopingworld.Washington,D.C:TheNationalAcademiesPress;2003.
38 MonteiroCA,BenícioMHA,FreitasICM.Evoluçãodamortalidadeinfantiledoretardodecrescimentonosanos90:causaseimpactosobredesigualdadesregionais.In:MonteiroCA,editor.VelhosenovosmalesdasaúdenoBrasil:aevoluçãodopaísesuasdoenças.2ed.SãoPaulo:Hucitec/Nupens/USP;2000.p.393-420.
39 WorldHealthOrganization.Maternalanthropometryandpregnancyoutcomes:WHOCollaborativeStudy.BullWHO.1995;73Suppl1:21-8.
40 HortaBL,BarrosF,HalpernRandVictoraCG.BaixopesoaonasceremduascoortesdebasepopulacionalnoSuldoBrasil.CadSaúdePública1996;12suppl1.
41 KramerMS,VictoraCG.Lowbirthweightandperinatalmortality.In:SembaRD,BloemMW,editors.NutritionandHealthinDevelopingCountries.Totowa,NJ:HumanaPressInc.;2001.p.57-70.
42 LamyFF,AssunçãoJN,SilvaAAM,LamyZC,BarbieriMA,BettiolH.Socialinequalityandperinatalhealth:comparisonofthreeBraziliancohorts.BrazilianJMedBiolRes.2007;40:1177-86.
43 RIBEIRO,V.S.;SILVA,A.A.M.TendênciasdamortalidadeneonatalemSãoLuís,Maranhão,Brasil,de1979a1996.Cad. Saúde Pública,[S.l.],v.16,n.2,p.429-438,2000.
44 LEAL,M.C.;GAMA,S.G.N.;CAMPOS,M.Fatoresassociadosàmorbi-mortalidadeperinatalemumaamostradematernidadespúblicaseprivadasdoMunicípiodoRiodeJaneiro,1999-2001.Cad.SaúdePública,[S.l.],v.20,p.S20-S33,2004.Suplemento1.
45 CascaesAM,etal.PrematuridadeefatoresassociadosnoestadodeSantaCatarina,Brasil,noanode2005:análisedosdadosdoSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc).CadSaúdePública2008;24(5):1024-32.
46 MatijasevichA,etal.Perinatalmortalityinthreepopulation-basedcohortsfromSouthernBrazil:trendsanddifferences.CadSaúdePública.2008;24(Supl3):S399-S408.
47 MoraesJC,LunaEA,BarbosaH,etal.Inquéritodecoberturavacinalnasáreasurbanasdascapitias,Brasil.pesquisa)rfd,editor.SãoPaulo:CentrodeEstudosAugustoLeopoldoAyrosaGalvão;2008.
48 MacinkoJ,MarinhoSMF,GuanaisFC,SilvaSimõesCC.Goingtoscalewithcommunity-basedprimarycare:ananalysisofthefamilyhealthprogramandinfantmortalityinBrazil,1999-2004.SocSciMed.2007;65(10):2070-80.
49 AquinoR,OliveiraNF,BarretoML.ImpactofthefamilyhealthprogramoninfantmortalityinBrazilianmunicipalities.AmJPublicHealth.2009;99(1):87-93.
2 A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007
Wolney Lisboa Conde, Carlos Augusto Monteiro
Sumário
2 A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007 267Resumo 269Introdução 269Métodos 270Coleta de dados 271Análise de dados 272Resultados 272Discussão 277Referências bibliográficas 279
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 269
Resumo
Introdução:NoBrasil,asintensasmudançaseconômicasesociaisdasúltimasdécadasvêmproduzindoimportantesrepercussõesnocampodasaúdeenutrição.Oacompanha-mentodasprincipaistendênciasquantoaoperfilnutricionaldapopulaçãopermitequeseconheçamadinâmicaeosentidodaquelasrepercussões.Doisindicadoresantropomé-tricossãoparticularmenteinformativossobreoperfilnutricionaldeumapopulação:aalturaalcançadapelosindivíduosnasváriasidadeseoÍndicedeMassaCorporal(IMC).Objetivo:DescreverofenômenodatransiçãonutricionalnoBrasil,apartirdaanáliseda evolução de indicadores provenientes de inquéritos antropométricos.Métodos:OsdadosprocedemdecincoinquéritosdomiciliaresprobabilísticosrealizadosnoBrasil,entre1974e2007.Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiradecriançaseadolescenteséretratadoapartirdadistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idade.Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiraadultaéretratadoapartirdadistribuiçãodaalturaedoIMC.Resultados:Quantoàdesnutrição,pro-gressosinequívocosforamdemonstradosapartirdaevoluçãocontinuamentepositivadadistribuiçãodaalturadosbrasileirosedaprogressivareduçãodedesvantagensobservadascomrelaçãoavaloresdereferência.AevoluçãodadistribuiçãodoIMCnosúltimostrintaanosindicapoucavariaçãonoriscodeobesidadeentrecriançasmenoresdecincoanosdeidade,independentedosexo,e,nocasodeadolescenteseadultos,aumentoscontínuosnoriscodeobesidadesãovistosapenasnosexomasculino.Entremeninasadolescentesemulheresadultas,aevoluçãodoIMCapresentou-sevirtualmenteestabilizadanaúltimadécadaeatécomtendênciadediscretaredução,comonocasodasadolescentes.
Palavras-chave:Nutriçãohumana,ÍndicedeMassaCorporal,transiçãonutricional,perfilantropométrico.
Introdução
NoBrasil,asintensasmudançaseconômicasesociaisdasúltimasdécadasvêmprodu-zindoimportantesrepercussõesnocampodasaúdeenutrição.Oacompanhamentodasprincipaistendênciasquantoaoperfilnutricionaldapopulaçãopermitequeseconheçamadinâmicaeosentidodaquelasrepercussões.
Aavaliaçãodoperfilnutricionaldepopulaçõespormeiodaanálisededistribuiçõesdasdimensõescorporaisdosindivíduoséumprocedimentoaceitoetradicionalnocampodaepidemiologianutricional1.
Duasdimensõescorporaissãoparticularmenteinformativassobreoperfilnutricionaldapopulaçãoquesequeravaliar:aalturaeamassacorporal.Namedidaemqueocres-cimentolinearrequerumótimoestadonutricional,desviosnegativosnadistribuiçãodaalturadosindivíduos(comrelaçãoaumadistribuiçãodereferência)indicamaexposiçãodapopulaçãoàdesnutrição.Quantomaisacentuadoseapresentaro“desvioàesquerda”
A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS270
nadistribuiçãodaaltura,maisintensaterásidoaexposiçãodapopulaçãoàdesnutrição.Desviosnegativosnadistribuiçãodaalturaobservadosnosprimeirosanosdevidarefletemexposiçãorecentedapopulaçãoàdesnutriçãoenquantoosmesmosdesviosobservadosemcriançasmaisvelhas,adolescenteseadultosrefletemexposiçãopassadaàdesnutrição.
Amassacorporalrefletetantoodesempenhodocrescimentolinearquantooacúmulodetecidosquedeveacompanharaquelecrescimento.Quandoamassacorporalé“ajus-tada”paraaaltura,comoquandosecalculaoÍndicedeMassaCorporal–IMC(pesoemkgdivididopelaalturaemmelevadaaoquadrado)tem-seumamedidadaadequaçãodo acúmulo de tecidos. Desvios negativos na distribuição do IMC (novamente, comrelaçãoaumadistribuiçãodereferência)refletemacúmuloinsuficienteouespoliaçãodetecidos,usualmentedetecidosadiposoemuscular,indicando,assim,ocorrênciadedesnutriçãonapopulação.Quantomaisacentuadoo“desvioàesquerda”,maisfrequentesemaisgravesserãooscasosdedesnutrição.DesviospositivosnadistribuiçãodoIMCrefletemusualmenteacúmuloexcessivodetecidoadiposo,indicando,assim,ocorrênciadeobesidadenapopulação.Quantomaisacentuadoo“desvioàdireita”nadistribuiçãodoIMC,maisfrequentesemaisgravesserãooscasosdeobesidadenapopulação.Dife-rentementedadistribuiçãodaaltura,emqualqueridade,adistribuiçãodoIMCrefleteoestadonutricionaldapopulaçãovigentenomomentodaavaliação.
Arealizaçãode inquéritosantropométricosnoBrasil,desdemeadosdadécadade1970,ofereceoselementosnecessáriosparaseestabeleceratendênciadeevoluçãodadistribuiçãodaalturaedoIMCdapopulaçãobrasileiraaolongodastrêsultimasdécadas,propiciando,comoseverá,informaçõesinéditasevaliosassobreofenômenodatransiçãonutricionalnoPaís.
Métodos
Amostragem
Osdadosutilizadosnesteestudoprocedemdecincoinquéritosdomiciliaresproba-bilísticosrealizadosnoBrasilentre1974e2007:EstudoNacionaldeDespesaFamiliar(Endef1974/75),PesquisaNacionaldeSaúdeeNutrição (PNSN1989),PesquisaNa-cionaldeDemografiaeSaúde(PNDS1996),PesquisadeOrçamentosFamiliares(POF2002/03)ePesquisaNacionaldeDemografiaeSaúde(PNDS2006/07).Procedimentosprobabilísticoscomplexosdeamostragem,queasseguramrepresentatividadenacionalàsestimativas,foramutilizadospeloscincoinquéritos.Taisprocedimentossãodescritosemoutraspublicações2-5.
AevoluçãodadistribuiçãodaalturaedoIMCdapopulaçãobrasileiradecriançasentrezeroe59mesesdeidadelevaráemcontaasamostrasdecriançasnestafaixaetáriaestudadaspelos inquéritosEndef1974/05,PNSN1989,PNDS1996ePNDS2006/07.Amesmaevoluçãonocasodapopulaçãodeadolescentes(10a19anosdeidade)ede
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 271
adultos(20oumaisanosdeidade)levaráemcontaasamostrascorrespondentesestudadaspeloEndef1974/75,PNSN1989ePOF2002/03.Emfacedequeosinquéritosrealizadosaté1996nãoincluíramnoseuplanoamostralossetoresruraisdaRegiãoNorte,foramexcluídosdetodososinquéritososindivíduosresidentesemdomicíliosruraisdaquelaregião.Tambémforamexcluídososindivíduosnãomensuradosouqueapresentassemvaloresbiologicamenteimplausíveisdepesoeoualtura1.Onúmerodecrianças,adoles-centeseadultosanalisadosnesteestudopodeservistonoTabela2.1.
Tabela 2.1 Número de indivíduos estudados em cada inquérito, segundo faixa etária e sexo
Faixa etária e inquérito Total
Sexo
Masculino Feminino
0 – 4 anos
ENDEF (1974/75) 33.469 16.823 16.646
PNSN (1989) 7.288 3.704 3.584
PNDS (1996) 4.068 2.049 2.019
PNDS (2006/07) 3.986 2.048 1.938
10 -19 anos
ENDEF (1974/75) 63.963 31.237 32.726
PNSN (1989) 13.689 6.908 6.781
POF (2002/03) 35.420 18.338 17.082
20 ou + anos
ENDEF (1974/75) 118.888 57.179 61709
PNSN (1989) 31.262 15.435 15.827
POF (2002/03) 93.329 44.097 49.232
Coleta de dados
Acoletadosdadosantropométricosemcadaumdosinquéritosédescritaemdetalheemoutraspublicações2-5.Demodogeral,asmedidasforamcoletadascommaiorprecisãonosinquéritosPNSN1989ePNDS1996e2006/07doquenosinquéritosEndef1974/75ePOF2002/03.Porexemplo,asmedidasdepesoealturaforamregistradasemfraçõesde100gede1mm,nostrêsprimeirosinquéritoseemfraçõesde500ge5mmnosoutrosdoisinquéritos.Amenorprecisãodasmedidascoletadasem1974/75e2002/03nãodeveinfluenciarestimativasdetendênciacentraldaalturaedoIMC,comomédiasemedianas,maspodeaumentarograudedispersãodassuascurvasdedistribuição,sobretudonocasodecriançasdepoucaidade.Poressarazãoe,também,pordispormosdemedidasdepesoealturademenoresdecincoanosemperíodospróximos,esteestudonãoconsiderouasmedidasobtidaspelaPOF2002/03nessafaixaetária.Informaçõessobreaidadedosindivíduosforamcoletadasapartirdedocumentosoficiaisnoscincoinquéritos.
A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS272
Análise de dados
Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiradecriançaseadolescentesseráretratadoapartirdadistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idade.Aaltura-para-idade,expressaemescoresz,écalculadasubtraindo-seaalturaobservadadamedianadealturaesperadaparaidadeesexo,segundoumpadrãodereferência,edividindo-seoresultadodasubtraçãopelodesvio-padrãoesperadonamesmaidadeesexo1.OIMC-para-idade,tambémexpressoemescoresz,écalculadodeformaanáloga,subtraindo-seoIMCobservado(pesoemkgdivididopeloquadradodaalturaemm)damedianadoIMCesperadapara idadeesexo,segundoumpadrãodereferência,edividindo-seoresultadodasubtraçãopelodesviopadrãoesperadonamesmaidadeesexo.
Opadrãodereferênciautilizadoparaaconstruçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadedecriançaseadolescentesseráadenominadacurvaOMS.Atéoscincoanosdeidadeessepadrãoreproduzadistribuiçãodosíndices,talcomoobservadaentreemestudomulticêntricorealizadonoBrasileemoutroscincopaíses(Índia,Gana,Norue-ga,OmaneEUA)comamostrasdecriançassaudáveisesubmetidasaregimesótimosdeamamentaçãoealimentação6.Doscincoaos19anosdeidade,opadrãoOMSreproduzadistribuiçãodosíndicesantropométricosesperadanasváriasidadescombaseemmode-lagensestatísticasquelevamemcontaadistribuiçãoinformadapeloestudomulticêntricoaos5anosdeidadeeadistribuiçãodosíndicesemumconjuntodeestudostransversaisrealizadoscomcriançaseadolescentesentre5e19anosdeidade7.
Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiraadultaseráretratadoapartirdadistribuiçãodaaltura(cm)edoIMC(kg/m2).NaausênciadedistribuiçõesdereferêncianormativasparaadistribuiçãodaalturaedoIMCdeadultos,empregaremosasdistribuiçõesdaalturaedoIMCestimadaspelacurvaOMSparahomensemulherescom19anosdeidade.
Aevoluçãodoperfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiradecrianças,adolescenteseadultosserádescritaapartirdainspeçãovisualdegráficosdadistribuiçãodosíndicesantropométricosemcadainquéritoedacomparaçãodosvaloresmédiosdosíndicesestimadoseminquéritosadjacentes.Osignificadoestatísticodasdiferençasentremédiasseráavaliadoportestecomadistribuiçãot de student.Todasasanálisesapresentadasnesteestudolevaramemcontaodelineamentoamostral(estratos,conglomeradosepesosamostrais)decadainquéritoeforamrealizadascomoempregodoaplicativoStata,versão108.
Resultados
Crianças menores de 5 anos
AFigura2.1apresentaascurvasdedistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadeconstruídasparaapopulaçãobrasileirademenoresdecincoanoscombaseem
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 273
quatroinquéritosrealizadosentre1974/75e2006/07.Nocasodaaltura,éevidente,nosdoissexos,atendênciatemporaldedeslocamentocontínuodascurvasparaadireitaeaprogressivaaproximaçãodopadrãodereferência.Noinquéritomaisrecente(2006/07),acurvadedistribuiçãodasalturasdasmeninasapresenta-sequasesuperpostaàcurvadopadrãodereferência.Emcontrastecomadistribuiçãodaaltura,adistribuiçãodoIMCdascriançaspoucosealteraaolongodosinquéritos,mantendo-se,nosdoissexos,sempreligeiramentedesviadaàdireitadopadrãodereferência.
Figura 2.1 Evolução da distribuição da altura-para-idade e do IMC-para-idade na população brasileira de crianças menores de cinco anos de idade entre 1974 e 2007.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
%
Altura para idade (escores Z)
OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
IMC para idade (escores Z)
OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07
0 2 4 6 8 10 12
Altura para idade (escores Z)
OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
IMC para idade (escores Z)
OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07
Sexo masculino
Sexo feminino
---- Padrão de referência
Estimativasdosvaloresmédiosdosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadenosquatroinquéritosconfirmam,nosdoissexos,atrajetóriafortementepositivadadistribui-çãodaalturadascriançasbrasileiraseapresençadeoscilaçõesnadistribuiçãodoIMC.Comparando-seamédiadoíndicealtura-para-idadedemeninosnosanosextremosdoperíodoestudado(-1,50em1974/75e-0,35em2006/07),conclui-sequeempoucomais
A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS274
de30anoso“déficit”dealturanosexomasculinofoireduzidoem77%.Nocasodasmeninas,amesmacomparação(-1,42em1974/75e-0,22em2006/07)indicareduçãode85%do“déficit”dealtura.(Tabela2.2).
Tabela 2.2 Média (e erro-padrão) dos índices altura para idade e IMC para idade em crianças e adolescentes. Brasil, 1974/75 – 2006/07
Faixa etária e inquérito
Altura-para-idade (Z) IMC-para-idade (Z)
Sexo Sexo
Masculino Feminino Masculino Feminino
0 – 4 anos
ENDEF (1974/75) -1,50 (0,06) -1,42 (0,05) 0,42 (0,02) 0,31 (0,02)
PNSN (1989) -0,81 (0,05)* -0,77 (0,04)* 0,53 (0,03)* 0,48 (0,03)*
PNDS (1996) -0,61 (0,05)* -0,49 (0,04)* 0,43 (0,03)* 0,32 (0,03)*
PNDS (2006/07) -0,35 (0,05)* -0,22 (0,06)* 0,46 (0,04) 0,44 (0,04)*
10 -19 anos
ENDEF (1974/75) -1,41 (0,04) -1,20 (0,04) -0,73 (0,02) -0,37 (0,01)
PNSN (1989) -0,94 (0,04)* -0,84 (0,03)* -0,38 (0,03)* -0,05 (0,02)*
POF (2002/03) -0,46 (0,02)* -0,32 (0,02)* -0,13 (0,02)* -0,11 (0,02)*
* Média estatisticamente diferente da média estimada no inquérito anterior.IMC: Índice de Massa Corporal.Adolescentes
AFigura2.2apresentaascurvasdedistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadeconstruídasparaapopulaçãobrasileiraentre10a19anosdeidadecombaseemtrêsinquéritosrealizadosem1974/75,1989e2002/03.Nosdoissexos,comonocasodascrianças,ascurvasdedistribuiçãodaalturadosadolescentesbrasileirosmostramdeslocamentocontínuoparaadireita,nadireçãodacurvadopadrãodereferência.No-vamente,sãoasmeninasquesemaisaproximamdopadrãodereferêncianoinquéritomaisrecente(2002/03).AevoluçãodadistribuiçãodoIMCdapopulaçãoadolescenteseguepadrõesdistintosconformeosexo.Entremeninos,adistribuiçãodoIMCdesloca-secontinuamenteparaadireita,ultrapassando,noinquéritomaisrecente,opadrãodereferência.Entremeninas,adistribuiçãodoIMCsedeslocaparaadireitaentreopri-meiroeosegundoinquérito,quandoalcançaformatovirtualmentesuperpostoàcurvadopadrãodereferência.AsituaçãodesuperposiçãodoIMCdasmeninascomopadrãodereferênciamantém-senoinquéritomaisrecente.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 275
Figura 2.2 Evolução da distribuição da altura-para-idade e do IMC-para-idade na população brasileira de adolescentes (10-19 anos) entre 1974 e 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
Altura para idade (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
IMC para idade (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
Altura para idade (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
IMC para idade (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
Sexo masculino
Sexo feminino
---- Padrão de referência
Asestimativasparaosvaloresmédiosdoíndicealtura-para-idadedosadolescentesnostrêsinquéritosconfirmamatendênciasecularpositivadocrescimentolinearnoBrasil,indicandoreduçãodecercadedoisterçosdo“déficit”dealturanocasodosexomasculino(-1,41em1974/05e-0,46em2002/03)edecercadetrêsquartosnocasodosexofeminino(-1,20em1974/75e-0,32em2002/03).AvariaçãotemporaldosvaloresmédiosdoIMCdosadolescentesbrasileirosconfirmaatrajetóriacontinuamenteascendentedesseíndiceentremeninos.Entremeninas,amédiadoIMCaumentasignificativamentenoprimeiroperíodo(1974/75-1989),masdiminui,tambémsignificativamente,nosegundoperíodo(1989-2002/03)(Tabela2.2).
Adultos
AFigura2.3apresentaascurvasdedistribuiçãodaalturaedoIMCconstruídasparaapopulaçãobrasileirade18oumaisanosdeidadecombaseeminquéritosrealizadosem
A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS276
1974/75,1989e2002/03.Nosexomasculino,acurvadadistribuiçãodaalturadesloca-separaadireitademododiscretonoprimeiroperíodo(1974/75-1989)edemodomaisintensonosegundoperíodo(1989-2002/03).Nosexofeminino,acurvadadistribuiçãodaalturapoucosealteranoprimeiroperíodoedesloca-sefortementeparaadireitanosegundoperíodo.Dequalquermodo,emambosossexos,diferentementedoobservadoparacriançaseadolescentes,adistribuiçãodaalturadosadultosnoinquéritomaisrecenteaindaseencontrabastanteafastadadopadrãodereferência.Em1974/75,nosexomascu-lino,acurvadedistribuiçãodoIMCseapresentaligeiramentedesviadaàesquerdacomrelaçãoaopadrãodereferência;em1989ultrapassaligeiramenteopadrãodereferênciaeem2002/03ultrapassalargamenteessepadrão.Nosexofeminino,acurvadedistribuiçãodoIMCpartedeumadistribuiçãojádesviadaàdireitadopadrãodereferência(1974/75),desloca-seaindamaisparaadireitaem1989emantém-seestávelem2002/03.
Figura 2.3 Evolução da distribuição da altura e do IMC na população brasileira de adultos (20 ou mais anos) entre 1974 e 2003
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
0 2 4 6 8 10 12
%
IMC padronizado (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
Altura padronizado (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
IMC padronizado (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12
%
Altura padronizado (escores Z)
OMS-2007 1974/75 1989 2002/03
Sexo masculino
Sexo feminino
---- Padrão de referência
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 277
Asestimativasparaamédiadealturadaadultadosexomasculinoconfirmamaten-dênciasecularpositivadocrescimento,indicandoganhomédiode0,9cmentre1974/75e1989eganhomédiode1,9cmentre1989e2002/03.Nocasodapopulaçãoadultafe-minina,atendênciasecularpositivaapenassemanifestanosegundoperíodo,indicandoumganhode3,3cm,portantoquaseduasvezessuperioraoobservadonosexomasculino.AvariaçãotemporaldosvaloresmédiosdoIMCdapopulaçãoadultabrasileiraconfirmaatrajetóriacontinuamenteascendentedesseíndiceapenasentrehomens.Entremulhe-res,amédiadoIMCaumentasignificativamentenoprimeiroperíodo(1974/75-1989)emantém-seestávelnosegundoperíodo(1989-2002/03)(Tabela2.3).
Tabela 2.3 Média (e erro-padrão) da altura e do IMC de adultos. Brasil, 1974/75 – 2006/07
Inquérito
Altura (cm) IMC (kg/m2)
Sexo Sexo
Masculino Feminino Masculino Feminino
20 ou + anos
ENDEF (1974/75) 167,3 (0,2) 155,2 (0,2) 22,4 (0,8) 23,1 (0,8)
PNSN (1989) 168,2 (0,1)* 155,3 (0,1) 23,5 (0,7)* 24,5 (0,7)*
POF (2002/03) 170,1 (0,1)* 158,6 (0,1)* 24,6 (0,4)* 24,7 (0,4)
* Média estatisticamente diferente da média estimada no inquérito anterior.IMC: Índice de Massa Corporal.
Discussão
Combaseemdadoscoletadosporinquéritosnacionaisprobabilísticosrealizadosaolongodeumperíododecercade30anos,levandoemcontatrêsdistintosagrupamentosdeidade(crianças,adolescenteseadultos)eempregandoindicadoresantropométricosqueavaliamaexposiçãodapopulaçãotantoàdesnutriçãoquantoàobesidade,opresenteestudoidentificouimportantescaracterísticasdofenômenodatransiçãonutricionalnoBrasil.
Quanto à exposição à desnutrição, progressos inequívocos foram demonstrados apartirdaevoluçãocontinuamentepositivadadistribuiçãodaalturadosbrasileirosedaprogressiva reduçãodedesvantagensobservadas comrelaçãoavaloresde referência.Ofatodequeessasdesvantagensestãosendomaisrapidamentediminuídasnocasodascriançasébastantepositivoeautorizaperspectivasotimistasparaasavaliaçõesfuturas.Porexemplo,mantidaavelocidadedaevoluçãodaalturaobservadaentre1996e2006/07,asmeninasbrasileirasigualariamosvaloresdereferênciaemaproximadamente10anoseosmeninosemaproximadamente15anos.Aindacomrelaçãoàdesnutrição,aausênciadedesviosnegativosnadistribuiçãodoIMCdapopulaçãobrasileira,independentedefaixaetária,confirmaindicaçõesanterioresdequeadeficiênciacrônicadeenergianãomaisalcançarelevânciaepidemiológicanoPaís5,9.
A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS278
Estudosanterioresindicamqueocontínuoincrementoobservadonaalturadapopula-çãobrasileira,queatualmentetemnainfânciaseumaiorpontodeinflexão,estáassociadoprincipalmenteavariaçõesnarendadasfamíliaseounacoberturadeserviçospúblicosessenciais.Noperíodode1974/75a1989,oaumentodaalturadascriançasmostrou-seassociadoàforteexpansãodosserviçospúblicosdeeducação,saúdeesaneamentobemcomoaaumentosmoderadosnarendafamiliar10.Noperíodode1989a1996,aumentodaescolaridadedasmães,maioracessoacuidadosbásicosdesaúdeeexpansãodaredepúblicadeabastecimentodeáguaforamfatoresdecisivos,cabendomenorimportânciaaomodestoaumentoobservadonarendafamiliar11.Noperíodode1996a2006oaumentoda altura das crianças mostrou-se associado à forte elevação do poder aquisitivo dasfamíliasbemcomoaoprosseguimentodaexpansãodoacessodapopulaçãoaserviçospúblicosessenciais12.
Comrelaçãoàexposiçãodapopulaçãoàobesidade,osresultadosdesteestudoapre-sentamevidênciasque,emalgunscasos,contrariamalgumasidéiascorrentessobreoaumentoindiscriminadodafrequênciadeobesidadenoBrasil.AevoluçãodadistribuiçãodoIMCnosúltimostrintaanosindicapoucavariaçãonoriscodeobesidadeentrecrian-çasmenoresdecincoanosdeidade,independentedosexo,e,nocasodeadolescenteseadultos,aumentoscontínuosnoriscodeobesidadesãovistosapenasnosexomasculino.Entremeninasadolescentesemulheresadultas,aevoluçãodoIMCapresentou-sevirtu-almenteestabilizadanaúltimadécada,eatécomtendênciadediscretaredução,comonocasodasadolescentes.Estudosanterioresjávinhamevidenciandotendênciadecontroledaobesidadenapopulaçãobrasileirademulheresdenívelsocioeconômicoelevado5,13.
Dentreosfatoresquepoderiamexplicarocontroledaobesidadenapopulaçãobra-sileiradosexofeminino,destacam-seoaumentodaalturaeamelhorianosníveisdeescolaridadedasmulheres.Importaacompanhardoravanteamanutençãodessasten-dênciaspositivasnaalturaenaescolaridadeparaverseoefeitoprotetordelassobreaobesidadesemanterá.Porexemplo,comosecomportarãoquantoàobesidadeasmulheresqueascenderameconomicamentenaúltimadécada?Umapossibilidadeéassumiremopadrãodecuidadoobservadoentreasmulheresdenívelsocioeconômicomaiselevado,outraéconservaratendênciadeaumentodoIMCobservadanosgruposmaispobres.OspróximosinquéritosserãoimportantesparaseanalisaroefeitodamudançasocialsobreadistribuiçãodoIMCnosexofeminino.
AtendênciadeaumentodoIMCmédiodaspopulaçõeséumfenômenodisseminadoempaísesdesenvolvidoseemdesenvolvimento.Aobesidadeéosextofatormaisimpor-tanteparaacargaglobaldedoenças,afetandocercade1,1bilhãodeadultose10%dascriançasdoplaneta14.Osvetoresqueimpulsionamaexpansãodaobesidadesãocomple-xos.Nospaísesemdesenvolvimento,aobesidadeéumapandemialigadaaambientesurbanos,alimentosaltamenteprocessadosemudançasquereduzemopadrãodogastoenergéticodaspopulações15.Maisimportanteéobservarquenospaísesemdesenvolvi-mentoaobesidadeéumfortevetoraalimentarosprocessosdedesigualdadeemsaúde16.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 279
Nosúltimostrintaanos,astransformaçõespolíticas,econômicasesociaisobservadasnoBrasilcontribuírampararedimensionarasagendasdealimentaçãoenutrição.Nestecontextoépossívelvislumbrar,pelaprimeiravez,apossibilidadedenospróximos10a15anos,mantidasastendênciasatuais,oBrasilvirtualmentecontrolaroueliminaradesnutriçãoinfantil.
Ainterrelaçãoentreasagendasdasaúdeenutriçãoeasdemaisagendasédinâmicaecomplexa,comportandoodesafiodeaceleraratendênciadereduçãodadesnutriçãoedeimplementarpolíticasparadeteroureverteratendênciadeelevaçãodoriscodeobe-sidadeedesuasconsequênciassobreaincidênciadedoençascrônicaseamortalidadeprecoce.Nessesentido,sãoprioritáriaspolíticaspúblicasquepromovamcomportamentossaudáveis, envolvendoalimentaçãoeatividade física, equeprotejamespecialmenteapopulaçãoinfantileosgruposmaisdesfavorecidossocialmente.
AuniversalizaçãodoensinobásicoedoacessoaserviçosdesaúdeedesaneamentoeaspolíticasdetransferênciacondicionadaderendaagrupossocialmentevulneráveisestãoentreaspolíticaspúblicasquecontribuemparaasuperaçãodefinitivadoproblemadadesnutriçãonoBrasilesuacontinuidadeécrucialparaaconsecuçãodesseobjetivo.Onovodesafioquesurge,odecontrolaroureduzirafrequênciadaobesidade,requeroutrageraçãodepolíticaspúblicasquearticulemapromoçãodaalimentaçãosaudáveledeestilosdevidaativoscommedidasregulatóriasqueimpeçamapropagandadeali-mentosnãosaudáveis,comintervençõesquetornemoambienteurbanomaispropícioparaapráticaregulardaatividadefísicaecomaçõesdesaúdedirigidasaindivíduosquejáapresentemexcessodepeso.
Referências bibliográficas1 WorldHealthOrganization.Physicalstatus:theuseandinterpretationofanthropometry.
Geneva:WHO;1995.2 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,FundodasNaçõesUnidasparaaInfância.
PerfilestatísticodecriançasemãesnoBrasil:aspectosnutricionais,1974-75.RiodeJaneiro:IBGE;1982.
3 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,FundodasNaçõesUnidasparaaInfância.PerfilestatísticodecriançasemãesnoBrasil:aspectosdesaúdeenutriçãodecriançasnoBrasil,1989.RiodeJaneiro:IBGE;1992.
4 Bemfam,SociedadeCivilBem-EstarFamiliarnoBrasil.Pesquisanacionalsobredemografiaesaúde1996–PNDS1996.RiodeJaneiro:Bemfam;1997.
5 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisadeorçamentosfamiliares2002-2203:primeirosresultados:Brasilegrandesregiões.2ªed.RiodeJaneiro:IBGE;2004.
6 WorldHealthOrganization.WHOChildgrowthstandards:length/height-for-age,weight-for-age,weight-for-length,weight-for-heightandbodymassindex-for-age:methodsanddevelopment.Geneva:WHO;2006.
7 DeOnisM,OnyangoAW,BorghiE,SiyamA,NishidaC,SiekmannJ.DevelopmentofaWHOgrowthreferenceforschool-agedchildrenandadolescents.BullWorldHealthOrgan.2007;87:660-67.
A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS280
8 StataCorporation.Statastatisticalsoftware.Version10.CollegeStation,TX:StataCorporation;2007.9 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisadeorçamentosfamiliares2002-
2203:antropometriaeanálisenutricionaldecriançaseadolescentesnoBrasil.RiodeJaneiro:IBGE;2006.
10 MonteiroCA,BenicioMHD’A,LunesRF,GouveiaNC,TaddeiJAAC,CardosoMAA.NutritionalstatusofBrazilianchildren:trendsfrom1975to1989.BullWorldHealthOrgan.1992;70(5):657-66.
11 MonteiroCA,BenícioMHA,FreitasICM.Evoluçãodamortalidadeinfantiledoretardodecrescimentonosanos90:causaseimpactosobredesigualdadesregionais.In:MonteiroCA,editor.VelhosenovosmalesdasaúdenoBrasil:aevoluçãodopaísesuasdoenças.2ed.SãoPaulo:Hucitec/Nupens/USP;2000.p.393-420.
12 MonteiroCA,BenicioMHD’A,KonnoSC,SilvaACF,LimaALL,CondeWL.EvoluçãodadesnutriçãoinfantilnoBrasil:descriçãoedeterminantes(1996-2006).RevSaúdePública.2008(Noprelo).
13 MonteiroCA,CondeWL,CastroIRR.AtendênciacambiantedarelaçãoentreescolaridadeeriscodeobesidadenoBrasil(1975–1997).CadSaúdePública.2003;19(Supl1):67-75.
14 HaslamDW,JamesWPT.Obesity.Lancet.2005;336:1197-209.15 PrenticeAM.Theemergingepidemicofobesityindevelopingcountries.IntJEpidemiol.
2006;35:93-9.16 MonteiroCA,CondeWL,LuB,PopkinBM.Obesityandinequalitiesinhealthindeveloping
world.IntJObes.2004;28:1181-6.
3 As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Jarbas Barbosa da Silva Juniorsumo
Sumário
3 As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde 281Resumo 283Introdução 283Método 284Resultados e Discussão 285Tendências e desafios das Doenças Transmissíveis nos vinte anos de SUS 285Referências 308
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 283
Resumo
Introdução:AsDoençasTransmissíveis(DTs)apresentampadrõesdistintosecom-plexos,comasuperposiçãodenovosdesafiosedepersistentesproblemas,alémdeumacrescenteinfluênciadefatoressociais,culturaiseambientais,entreseusdeterminantes.Nesses20anosdeexistência,oSUSacumulouvitóriasimportantescontraasDTs,aomesmotempoemqueseviuobrigadoareestruturaremodificarestratégiaseadesen-volvernovosinstrumentosparareduziracargadealgumasdessasdoenças.Objetivos: EsseartigodescreveeanalisaastendênciasepidemiológicasrecenteseasrespostasdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)àsDTsduranteseusprimeiros20anos,de1988a2008.Métodos:ForamrealizadasanálisesdesériestemporaisdecasoseóbitosdasDTseexaminadasasrespostasinstitucionaisproduzidaspeloSUSduranteosúltimos20anos.Resultados e Discussão: Oestudoenfatizaqueapesardatendênciadecrescentenacargadasdoençastransmissíveisnasúltimasdécadas,assimcomoimportantesconquistascomoaeliminaçãodapoliomieliteeaenormereduçãonasdoençasimunopreveníveis,asDTspermanecemcomoumadesafiantequestãodesaúdepública.Algumasdoenças,comoatuberculose,apresentaramumaimprevistapersistênciadealtamorbi-mortalidadeeoutras,comoamalária,apresentaramperíodosdeincremento.OSUStambémtevequeenfrentaraemergênciaereemergênciadedoençascomoacóleraeodengue.Estaúltimatemproduzidodiversossurtoscomelevadoimpactosobreosistemadesaúdeepermanececomoumimportantedesafioporsuaforterelaçãocomdeterminantessociaiseambientais.Entreasdoençasnegligenciadas(DN),foiobservadoumgrandeprogressoemrelaçãoàoncocercoseeafilarioselinfática,masaindaénecessárioumesforçoadicionalparaeliminarahanseníase.OSUSenfrentouosdesafioscolocadospelasDTsatravésdofortalecimentodavigilânciaepidemiológica,deinovaçõesemprogramasdeprevençãoecontrole,bemcomopormeiodesignificativasmudançasinstitucionais.OprocessodedescentralizaçãodasaçõesdoMinistériodaSaúdeparaestadosemunicípios,esuaintegraçãocomaatençãoprimária,forneceramumaplataformainovadoraefortalecidaparaadaptaravigilânciaearespostaàsatuaisefuturasnecessidadesnocampodasDTs.
Palavras-chave: epidemiologia de doenças transmissíveis, vigilância de doençastransmissíveis,SUSedoençastransmissíveis.
Introdução
Amelhoriadaqualidadedevida,odesenvolvimentodevacinaseantibióticos,oesta-belecimentodeestratégiasadequadasdesaúdepública,entreváriosfatores,produziramvitóriasimportantes,emescalamundial,contraasdoençastransmissíveis(DTs),aolongodoséculoXX.Areduçãodramáticadamorbi-mortalidadeporestegrupo,aerradica-çãodavaríola,eaeliminaçãodeváriasdoençasemalgumasáreasdomundo,recriouaexpectativaqueasDTsiriamreduzir,progressivaeinexoravelmente,suaimportância
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS284
emsaúdepública.NoBrasil,asDTseramresponsáveispor45,6%dototaldasmortesocorridasnascapitaisbrasileiras,em1930,percentualquesereduziua5,6%,em20011.
ÀépocadonascimentodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),segundametadedosanos1980,jáseproduziaumamudançaimportantenessavisãosobreasDTs.Oaparecimentodasíndromedaimunodeficiênciaadquirida(Aids),apersistênciadealgumasDTsquesepensavairiamdesaparecerrapidamenteeaemergênciaoureemergênciadeoutras,consolidouaidéiaqueavitóriacompletasobreasDTseraumautopiairrealizável.NoBrasil,alémdaAids,airrupçãodaprimeiraepidemiadedengue,em1986,eachegadadapandemiadecóleraem1991,eliminariamqualquerdúvidasobreaimportânciaquearespostaàsDTsassumiriamnoSUS.
AsDTsapresentampadrõesdistintosecomplexos,comasuperposiçãodenovosde-safiosedepersistentesproblemas,alémdeumacrescenteinfluênciadefatoressociais,culturaiseambientais,entreseusdeterminantes.Nesses20anosdeexistência,oSUSacumulouvitóriasimportantescontraasDTs,aomesmotempoemqueseviuobrigadoareestruturaremodificarestratégiaseadesenvolvernovosinstrumentosparareduziracargadealgumasdessasdoenças.
Opresentecapítuloanalisaocomportamentodasdoençastransmissíveis(DTs)nopaís,duranteosprimeiros20anosdoSUS,buscandodestacarsuasprincipaiscaracte-rísticasetendências,eoimpactodaspolíticaseprogramasadotadosparapromoversuaprevençãoecontrole.
Método
ForamrealizadasanálisesdesériestemporaisdecasoseóbitosdasDTseexaminadasasrespostasinstitucionaisproduzidaspeloSUS,apartirde1988.Quandonecessárioparaoentendimentodasituaçãoepidemiológica,aanáliseiniciou-seemumperíodoanterioraodosurgimentodoSUS.OúltimoanodassérieshistóricasdecadaDTvaria,poisfoiadotadoocritériodeescolhersempreoanomaisrecentecomdadosjáconsolidados.
AfonteprincipaldosdadospararealizarasanálisesforamossistemasdeinformaçõesdoSUS,especialmenteoSistemadeInformaçõesdeAgravosdeNotificação(Sinan)eoSistemadeInformaçõesdeMortalidade(SIM),alémdedadoseinformaçõessobreDTsconsolidadospelasáreastécnicasdaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS)edisponíveisnosguiastécnicosenosítioeletrônicodaSVS.AsinformaçõesreferentesaosprogramasforamobtidasdosdocumentosoficiaisdoMinistériodaSaúde(MS),osdadosdepopula-çãoutilizadossãoasestimativasdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE).
Comoobjetivodefacilitaraanálise,asDTsforamagrupadas,apartirdedeterminadacaracterísticacompartilhada,comoaformadetransmissão(e.g.porvetores),oinstru-mentodeprevenção(e.g.imunopreveníveis),aemergênciarecenteeoutras.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 285
Resultados e Discussão
Tendências e desafios das Doenças Transmissíveis nos vinte anos de SUS
As doenças imunopreveníveis
As doenças imunopreveníveis experimentaram uma redução importante na suamorbidadeemortalidade,duranteesses20anosdoSUS,consolidandoumatendênciajáiniciadaanteriormente,desdeosesforçosqueculminaramnaerradicaçãodavaríola,em1971.OProgramaNacionaldeImunizações(PNI),criadoem1973,continuouessatrajetória,implantandonovasestratégias,comoascampanhasdevacinaçãocontraapo-liomielite,em1980,quepermitiramaeliminaçãodessadoença.Oúltimocasoregistradodepoliomieliteocorreuem1989,nomunicípiodeSouza,Paraíba2,naépocaqueoSUScompletavaseuprimeiroanodevida.
Nesses20anos,oSUSmanteveapólioeliminada,combinandoaçõesdevacinação,comoasCampanhasNacionais,comavigilânciadasparalisiasflácidasagudas(PFAs);interrompeuatransmissãodeoutrasdoenças,comoosarampo;iniciouoprocessodeeliminaçãodarubéola;eestápróximodealcançaraeliminaçãodotétanoneonatalen-quantoproblemadesaúdepública(incidênciamenorque1/1.000nascidosvivos),nonívelmunicipal.
Osarampo,antesdaintroduçãodavacinaçãoemmassa,apresentavaepidemiascíclicas,commilhõesdecasosestimadosnosanosdepico,esuascomplicações,comoapneumonia,eramumaimportantecausademortenainfância.OPlanoNacionaldeEliminaçãodoSarampo,lançadoem1992,acelerouareduçãodaincidênciaedamortalidade,porém,apósquatroanossobcontrole,eclodenovaepidemia,em1997.ApartirdeSãoPaulo,aepidemiaestendeu-seaoutrosestados,ocasionandomaisde53milcasose61óbitos3.
Entresuascausas,encontram-sefalhasnaestratégia,poisacampanhadevacinaçãodeseguimentode1995atingiuapenas77%decoberturaenãoos95%recomendados;obolsãodesuscetíveisnafaixaetáriade20a29anos,grupolimítrofeentreosimunizadospeloacometimentoquaseuniversaldadoençaeageraçãocomacessoàvacina;eàsde-ficiênciasdosistemadevigilância,quenãodetectouoportunamenteachegadadovírus,provavelmentedaItália,nofinalde19963,4.
Aepidemiafoicontroladacomarealizaçãodeumacampanhadevacinaçãoemmeno-resdecincoanos;vacinaçõesdebloqueio;eaintensificaçãodavigilânciaepidemiológica.Ofortalecimentodoprogramaconseguiuobterainterrupçãodatransmissãoautóctone,apartirdoano2000.Desdeentão,ocorremapenascasosimportadosetransmissãolo-calizada,apartirdealgunsdessescasos(Figura3.1).
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS286
Figura 3.1 Sarampo. Série histórica de casos. Brasil, 1988 a 2007, com destaque ao período de 2000 a 2007 (detalhe da figura).
36
2000
1990
80
60
Cas
os
(x1
.00
0)
40
20
0
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
57
01 1 2 1 6
Entre1988e2007,aincidênciadacoquelucheapresentoureduçãode12vezes(-91,5%).Osresultadosparaadifteriaforamaindamelhores,comoscincocasosregistradosem2007representandoumareduçãode99,4%.Ocorreramapenascincocasosde tétanoneonatalem2007,umadiminuiçãode81vezes,quandocomparadosaos403casosde1988.Ametadeeliminaçãodotétanoneonatal,enquantoproblemadesaúdepública,jáfoiobtidaparaoconjuntodopaís,sendonecessárioagoraalcançá-laparacadamunicípio.Paraotétanoacidental,areduçãofoideseisvezes,decrescendo-sede1.852casospara334,númerorelativamenteelevadoequeindicaanecessidadedeestratégiasespeciaisparagarantirarevacinaçãodosadultos5,6,7,8(Tabela3.1).
Tabela 3.1 Redução (% e número de vezes) do número de casos de algumas doenças imunopreveníveis. Brasil, 1988 e 2007.
Doença
Casos Redução
1988 (a) 2007 (b) % vezes (a/b)
Coqueluche 8868 753 91,5 12
Difteria* 801 5 99,4 160
Tétano Acidental 1852 334 82,0 6
Tétano Neonatal 403 5 98,8 81
* O ano inicial para a difteria é 1989
Amortalidadeporessegrupodedoençasimunopreveníveistambémexperimentoudecréscimoimportante,de96,9%paraadifteria,69,6%paraotétanoacidentale95,7%,
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 287
paraotétanoneonatal,noperíodode1990a2006(Figura3.2).Osseisóbitosportétanoneonatal,ocorridosem2006,concentraram-senasRegiõescommaiordificuldadedeacessoaosserviçosdesaúde,oNordeste(4)eoNorte(2).ONordestetambémconcentrou42,1%dototaldosóbitosportétanoacidental5,6,8.
Figura 3.2 Óbitos por Difteria, Tétano Acidental e Tétano Neonatal. Brasil, 1990 e 2006.
64
461
141
2
140
6 0
100
200
300
400
500
Difteria Tétano Acidental Tétano Neonatal
Ób
ito
s
Doenças
1990 2006
Arubéolafoiincluídaentreasdoençasdenotificaçãocompulsóriaem1996,registran-do-seumsurto,comcercade30milcasos,noanodeseguinte.Apartirdeentão,têmseregistradováriossurtos,empraticamentetodososestados,resultandonocrescimentodecasosdaSíndromedeRubéolaCongênita(SRC).Apartirdosavançosobtidosnaeli-minaçãodosarampo,oMSpassouaaplicaressaestratégiatambémparaarubéola,porintermédiodeumacampanhadevacinaçãorealizadaem2008,queatingiumaisde70milhõesdepessoas,sendoesperadaainterrupçãodatransmissãodadoença9.
Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis10, 11
Asíndromedaimunodeficiênciaadquirida(Aids)teveseuprimeirocasoregistradonopaísem1980,masatéametadedaqueladécada,aincidênciaerarelativamentebaixa.Em1988,foramregistrados4.590casos,eatendênciadecrescimentoprossegueaté1998,quandoocorrem30.142casos,correspondendoaumcoeficientedeincidênciade18,13p/100.000hab.Apartirdaí,observa-seumperíododeaparentereduçãoeestabilização,atéoanode2001.Essamudançanatendência,provavelmente,foiproduzidaporpro-blemasnanotificação,pois,emseguidaocorreumsalto,de31.224para38.156casos,em2002,oquenãoécompatívelcomahistórianaturaldaAidsecomseucomportamentoepidemiológiconopaís.Provavelmente,a incidênciadaAidsdevetersemantidoem
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS288
crescimentoaté2002,quandopassaefetivamenteaapresentarumatendênciaderedução,comoseevidencianacurvaapresentadanaFigura3.3.
Figura 3.3 Aids. Coeficiente de incidência e de mortalidade (p/ 100.000 hab.).
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Coef. Inc. 3,248 4,387 6,189 8,114 10 11,29 12,21 13,77 15,4 16,62 18,13 16,32 17,53 17,96 21,64 21,33 20,77 20,22 19,11 17,95
Coef. Mort. 1,455 2,274 3,672 4,941 5,952 7,448 8,56 9,54 9,309 7,375 6,478 6,235 6,265 6,299 6,27 6,312 6,085 6,053
0
10
20
30
Co
efic
ien
te p
/100
.000
hab
.
Anos
Brasil, 1988-2007.
EssatendêncianãoéhomogêneaentreasRegiões.AdiminuiçãorecentedaincidênciadaAidséverificada,principalmente,noSudeste,ondeforamregistrados21.136casosem2002,e16.030em2007.NoSulenoCentro-Oeste,hátambémumaredução,aindaquemenosacentuada,de8.525para7.631ede2.469para2.035,respectivamente.NoNorte,comumaumentode1.491para4.535casos,enoNordeste,de2.333para5.660,aepidemiaaindacontinuaemcrescimento.
Essasdiferençasnastendênciasregionaistêmproduzidomodificaçõesimportantesnacontribuiçãoregional.HáumaprogressivareduçãodopesodoSudestenototaldecasosdopaísentre1988e2007,quediminuide80,2%para47,6%,enquantotodasasdemaisRegiõescresceramsuaparticipação,comoNortepassandode1,0%para6,9%,oNordestede7,5%para16,8%,oCentro-Oestede3,3%para6,0%eoSul,de7,9%para22,7%(Figura3.4).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 289
Figura 3.4 Proporção dos casos de Aids por Região. Brasil, 1998-2007.
0
20
40
60
80
100
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
%
Anos
Centro-Oeste Sul SudesteNordesteNorte
A mortalidade por Aids apresentou comportamento crescente entre 1988 e 1995,quandoocoeficienteaumentade1,45para9,54p/100.000hab.,passandoareduzir-se,apartirdeentão,demaneiraprogressivaaté2005,quandoatinge6,05.Essareduçãoinicia-seapósaimplantaçãodoacessouniversalaotratamentocomantiretrovirais(ARVs)noSUS,umadasgrandesconquistasnalutacontraadoença.
AepidemiadeAidsvemapresentandoalgumasmodificaçõesimportantesnoseuperfilepidemiológico,comoocrescimentoentreasmulheres,demonstradopelareduçãodarazãomasculino/feminino,noperíodo1998a2007,de6,5para1,5,emboranosúltimoscincoanosdoperíodo, essa razão tenhapermanecidoestável.Emambosos sexos,ogrupoetáriomaisacometidoéode20a34anos,com46,8%dototal,paraomasculinoe49,1%paraofeminino,seguidodogrupode35a49anos,com39,4%e33,5%doscasos,respectivamente,em2007.
AproporçãodecasosdeAidspelascategoriasdeexposiçãotambémexperimentoumudanças.Em1988,atransmissãohomossexualcorrespondiaa32%dototaldecasos,eabissexuala15%,aheterossexuala14%e,emusuáriosdedrogainjetável(UDI),a22%.Aofinaldoperíodoanalisado,2007,aproporçãodetransmissãohomossexualreduziu-sea6%ea3%,embissexuaiseemUDIs,respectivamente.Atransmissãoheterossexualcresceuatéo finaldos90,quandoeraresponsávelpor52%doscasos, reduzindosuaproporção,apartirdeentão,até33%,em2007.Essaanálise,entretanto,ficarelativamentecomprometidaporqueacategoriadetransmissãoignoradavemapresentandoimportantecrescimentoproporcional,dos10%de1988atéos54%verificadosem2007.Comonessacategoria,63%pertencemaosexomasculino,opesoatualdatransmissãohomoebissexualpodeestarsubestimado,porfalhasnavigilânciaepidemiológicae/oupelopreconceitoassociadoaestascondições(Figura3.5).
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS290
Figura 3.5 Aids. Série histórica de proporção de casos por principais categorias de transmissão. Brasil, 1988-2007
0
10
20
30
40
50
60
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07
%
Anos
Homossexual Bissexual Heterossexual
UDI T . V ertical Ignorado
Atransmissãoverticalapresentaumareduçãode67,8%,entre1988e2007,porém,comosetratadeumaformadetransmissãoquasecompletamenteevitável,os323casosde2007apontamqueesseaindaéumdosdesafiosimportantesdoSUS.
Em2004,estimava-sequeaprevalênciadeinfecçãopeloHIVerade0,6%napopula-çãode15a49anos.Empesquisarealizadanaqueleano,38%dapopulaçãosexualmenteativainformouousodopreservativonaúltimarelaçãosexual,proporçãoqueseelevapara57%nogrupoetáriode15a24anos.Ousodepreservativonaúltimarelaçãocomparceiroeventualcresceude63,7%em1998para67%,em2004.Essesnúmerosrefletemasatividadesdeprevençãodesenvolvidasnopaís.
Osdadosparaasífiliscongênitaestãodisponíveisapartirde1998.Adoençaapre-sentaumataxadeincidênciaelevada,de1,8p/1.000nascidosvivosem2007,ecomumatendênciadecrescimentoatéoanode2006.Essatendênciapodeserexplicada,emparte,pelamelhoradavigilânciaepidemiológicadadoença,masacargadadoençaémuitoelevada,maisdecincomilcasosporano, levando-seemcontasuavulnerabilidadeamedidas bastante simples e altamente custo-efetivas (Figura 3.6). A decisão por umaestratégiadeeliminaçãodasífiliscongênita,enquantoproblemadesaúdepública(taxade incidênciamenorque0,5p/1.000nascidosvivos),apartirde2006,deveproduzirimpactosemmédioprazo.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 291
Figura 3.6 Sífilis congênita. Taxa de incidência em menores de 1 ano (p/1.000 nascidos vivos). Brasil, 1998-2007. Fonte: MS/SVS modificada pelo autor.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Anos
0
1
2
3
Taxa
de
inci
dênc
ia p
/ 100
0 nv
Refletindoadificuldadedeacessoàatençãopré-nataleaqualidadedamesma,ataxadeincidênciadasífiliscongênitaétrêsvezesmaiornoNordestequenoSul,apesardaprováveldeficiêncianoregistrodecasosnaquelaRegião(Tabela3.2).
Tabela 3.2 Sífilis congênita. Número de casos e taxa de incidência (p/1.000 nascidos vivos) por Região. Brasil, 2006
Região
Casos
número Taxa de incidência
Norte 625 2
Nordeste 2210 2,4
Sudeste 2207 1,9
Sul 326 0,8
Centro-Oeste 381 1,6
Ataxademortalidade,emmenoresdeumano,porsífiliscongênitamanteve-seestávelnadécadade1990,comumcoeficientedecercadequatroóbitospor100.000nascidosvivos.Apartirde1999,apresentouumatendênciaderedução,chegando, em2005,a2,5p/100.000nascidosvivos,podendoestarrelacionadacomamelhorianoacessoenaqualidadedaatenção.
Doenças emergentes e reemergentes
Emjaneirode1991,asétimapandemiadecólerachegouaocontinenteamericano,comaeclosãodeumsurtonoPeru,produzindomaisde320milcasosnaqueleano12.Encontrandocondiçõessanitáriasfavoráveisàsuapropagação,aepidemiarapidamentealcançououtros13paísesdaAméricadoSul,eemagostoregistraram-seosprimeiros
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS292
casosnoBrasil,noAltoSolimões.Apartirdaí,aepidemiadissemina-serapidamentepelasRegiõesNorteeNordeste,comregistrosdesurtosdemenorintensidadenoCentro-OesteeSudeste13.
Opicodaepidemiadecóleraocorreuem1993,quandoforamregistrados60.340casose670óbitos,sendooCearáoestadomaisacometido,com22.751casos.Atransmissãopraticamenteéinterrompidaapartirde2001,quandoseregistramapenassetecasos.UmsurtolocalizadoemPernambucoproduziu21casosem2004,nãohavendomaisregistrosdecasosnopaís,desdeentão13(Figura3.7).
Emumpaísonde,apesardosavanços,aindaháimportantesdeficiênciassanitárias,arespostadosetorsaúde,comfortalecimentodavigilânciaepidemiológicadasdoençasdiarréicasagudas;implantaçãodeguiasparaoatendimentoaospacientes;eintegraçãocomoprogramadeAgentesComunitáriosdeSaúde(ACS),foidecisivaparaareduçãododanoproduzidopelaepidemia,epelaposteriorinterrupçãodatransmissão.
Figura 3.7 Cólera. Série histórica de casos e óbitos. Brasil, 1991-2006.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
Ób
ito
s
Cas
os
Anos
Casos Óbitos
Doenças transmitidas por vetores
DengueOvetordadengue(edafebreamarelaurbana),oAedes Aegypti,quehaviasidode-
claradoerradicadodopaísem1973,ressurgiuem1976.Noiníciodosanos1980,foramnotificadososprimeiroscasosdedengue,emRoraima,porémsemseestabelecer,naquelemomento,transmissãoautóctonepersistente.Em1986,ocorreaprimeiraepidemiadadoença,produzidapelosorotipoDEN1,localizada,inicialmente,noestadodoRiode
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 293
Janeiroedisseminando-se,aseguir,paraoutrosseisestados.OSUSnasceu,portanto,quaseimediatamenteapósaprimeiraepidemiadadoençaquevaiseconstituiremumdosprincipaisproblemasdesaúdepúblicanasdécadasrecentes14,15.
Adenguetemapresentadoumaocorrênciapersistente,compicosepidêmicosassocia-dosàintroduçãodenovossorotiposemáreasanteriormenteindenes.Nadécadade90,amaiorincidênciafoiobservadaem1998,com528milcasosregistrados.AintroduçãodoDEN3propiciaoutraepidemiaem2002,tambéminiciadanoRiodeJaneiro,equeproduziuquase695milcasosdedengueclássicae2.714casosdafebrehemorrágicadadengue(FHD).Em2007,observou-seoiníciodenovopico,peladispersãodoDEN3paranovasáreas,epeloacúmulodesuscetíveisaoDEN2,quenãocirculavahámaisde10anos,produzindoamaiorepidemiadedengue,atéomomento,com776milcasosconfirmados,em200816(Figura3.8).
Figura 3.8 Dengue. Série histórica de casos. Brasil, 1990-2008
0
200
400
600
800
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Cas
os
(x1.
000)
Anos
Acirculaçãodostrêssorotiposdovírusdadenguetemfavorecidooaumentopro-gressivodaincidênciadaFHD,tendosidoregistrados4.137casos,em2008,e158óbitos,em2007(Figura3.9).OutroindicadordessatendênciadeagravamentoéoincrementonataxadehospitalizaçãopordengueeFHD,quecresceuoitovezes,entre1998e2008,de2,7para22,2p/100.000hab16,17.
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS294
Figura 3.9 Febre Hemorrágica da Dengue. Série histórica de casos e óbitos. Brasil, 1990-2008 para os casos e 2006 para os óbitos.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Óbi
tos
Cas
os
Anos
FHD Casos FHD Óbitos
Observa-se,recentemente,umdeslocamentodasformasgravesparacriançaseadoles-centes.Em1998,ogrupoetáriodemaiorriscodehospitalizaçãoeraodepessoascom60emaisanos(7,0p/100.000hab.),seguidopelode40a59(5,3p/100.000hab.),enquantoem2008,ogrupode5a9anosapresentouomaiorrisco,52,5p/100.000hab.,seguidopelosmenoresde1ano(39,5p/100.000hab.)17.
AprimeirarespostadoSUSàemergênciadadenguefoioPlanodeErradicaçãodoAedes aegypti(PEAa),ambiciosapropostalançadaem1994.Apesardosméritosdebuscaratacaralgunsdosdeterminantesdadengueedeproporummodelodescentralizadodecombateàdoença,oPEAapartiadeumpressupostosemevidênciadefactibilidade:aerradicaçãodovetor.Aurbanizaçãoacelerada,semacorrespondenteinfraestruturadeacessoàáguaeàdestinaçãoadequadadolixo,alémdacrescenteutilizaçãodeplásticoseembalagensdescartáveis,criouumambientealtamentefavorávelaoA. aegytpi,tornandoinviávelumaestratégiadeerradicação15,18,19.
Em2001,foilançadooProgramaNacionaldeControledoDengue(PNCD),propondoumaestratégiaintegradadecontrole.OPNCDdesenvolveuinstrumentosparaampliaracapacidadedeprediçãodoriscodeepidemias,comooLevantamentoRápidodeÍndicedeInfestaçãoporA. aegypti(LIRAa);aprimoroueintensificoucampanhaseducativasedemobilizaçãocomunitária,comoaimplantaçãodoDiaNacionaldeCombateàDengue;promoveuodesenvolvimentodeprotocolosclínicosearealizaçãodeamplosprocessosdecapacitaçãodeprofissionaisdesaúdevisandoreduziraletalidadedadoença;eimplantou
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 295
processosdemonitoramentoeavaliaçãosobreasatividadesdesenvolvidaspelosgestoresestaduaisemunicipais19.
Apesar do continuado esforço nacional, a inexistência de intervenções simples eeficazes,comoumavacina;osdeterminantessocioambientaisdedifícilresolução;eosdistintosníveisdecompromissoedecapacidadedosgestoresmunicipaiscomaplenaimplantaçãodoPNCD,têmfeitocomqueadenguepersistacomoumdosprincipaisdesafiosàsaúdepública.
MaláriaARegiãoAmazônicaconcentra99,8%dototaldecasosdemaláriadopaís.Nasde-
maisRegiões,ospoucoscasossãogeralmenteimportadosdeestadosedeoutrospaísesondeadoençaéendêmica.Esseprocessodeconcentraçãogeográficarevela-setambémnoregistrode286.106casos,correspondentea79,2%dototaldopaís,emtrêsestados,Amazonas,ParáeRondônia,noanode2007.Nesteano,cercade80municípiosforamconsideradosdealtorisco,comÍndiceParasitárioAnual(IPA)maiorque50/1.000hab.,eem11deles,oíndicefoisuperiora300p/1.000hab20.
Duranteosanos1960,eatéametadedadécadade1970,amédiaanualdecasosdemaláriaerainferiora100mil.Apartirde1976,ocorreumincremento,relacionadocomointensoprocessomigratórioparaaRegiãoAmazônicapropiciadopelaimplantaçãodeprojetosdecolonização,mineração,expansãodaatividadeagrícolaegrandesobrasdeinfraestrutura.Essatendênciaacentuou-senosanos1980e,quandooSUSseinicia,amédiaanualdecasosjáerade500mil20.
Entre1987e1995essamédiaanualdecasospermanecerelativamenteestáveleobserva-seumareduçãode21,3%,em1996,ede28,1%em1997.Apartirdeentão,provavelmenteassociadacomnovoprocessomigratórioproduzidopelosassentamosagráriosecomocrescimentorápidoedesordenadodascidadesnaAmazônia,registra-seumnovociclodeaceleração,alcançandocercade640milcasos,em1999.EssecrescimentolevaoMSalançaroPlanodeIntensificaçãodasAçõesdeControledaMalárianaAmazôniaLegal(PIACM).
OPIACMproduziuumintensoprocessodemobilizaçãopolíticadostrêsníveisdegovernoeincluíaaçõesnosetorsaúde,comoadescentralizaçãodoprogramadecontroleaosestadosemunicípios;aretomadadasaçõesdecontroleseletivodevetores,ainte-graçãocomaestratégiadeatençãoprimária;eaçõesmultissetoriais,comoarticulaçãocomoInstitutoNacionaldeReformaAgrária(Incra)eoInstitutoBrasileirodoMeioAmbiente(IBAMA)21.
Comoresultado,observou-seumaestabilizaçãonoano2000,com615.245casos,ereduçãopara389.775casos(38,5%),em2001,omaiordeclínioregistradodesde1961.Afaltadesustentabilidadedasações,emalgunsestadosemunicípios,permitiunovoincremento,apartirde2003(607.827casos).AretomadadasaçõeseofortalecimentodoProgramaNacionaldeControledaMalária(PNCM)revertemessatendência,com457.650casosem2007,umareduçãode24,7%22(Figura3.10).
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS296
Figura 3.10 Malária (todas as formas). Série histórica de casos. Brasil, 1988-2007
0
200
400
600
800
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Cas
os
(x10
00)
Anos
Outramodificaçãoimportantenascaracterísticasdamalária,iniciadanadécadade80,foioprogressivoaumentoproporcionaldoscasosporP. vivax,queatéentãoproduzianumerodecasosequivalenteaodeP. falciparum.Noiníciodapresentedécada,oP. vivaxjáeraresponsávelpor75%doscasos,esuaparticipaçãoprosseguiuaumentando,nosanosrecentes.EssatendênciatemsidoimputadaàintroduçãodoesquematerapêuticodecombinaçõescomderivadosdaartimisininaeseuimpactosobreonúmerodecasosporP. falciparum.Em2007,aproporçãodecasosporestaformamaisgravedemalária,foide19%dototaldoscasos22.
NoiníciodaimplantaçãodoSUS,ocorriamquase1.000óbitosanuaispormalária,en-quantoem2006,houveregistrode93(reduçãode91%)22,23,provavelmentepelaampliaçãodoacessoaodiagnósticoeaotratamento,assimcomopelasmodificaçõesintroduzidasnoesquematerapêutico.
Doença de ChagasUma importanteconquistaobtidapela saúdepúblicabrasileiraduranteoperíodo
dos20anosdoSUSfoiainterrupçãodatransmissãovetorialdadoençadeChagas,des-cobertapelobrasileiroCarlosChagasháumséculo.Essadoençaproduzia,háalgumasdécadas,milharesdecasosnovosanuaiseseuprincipalvetor,oTriatoma infestans,eraamplamentedisseminadoemáreasruraisdopaís,obtendo-seumaprevalênciadeinfecçãopeloTripanosoma cruzide4,2%paraapopulaçãoruraldopaís,eminquéritorealizadonosanos197024.
Apartirde1991,comolançamentodaIniciativadoConeSul25,asaçõesdecombateaessevetorforamintensificadas,alcançando-seprogressivamenteainterrupçãodatrans-missãonosestadosendêmicos(Goiás,MatoGrosso,MatoGrossodoSul,Paraíba,Rio
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 297
deJaneiro,SãoPaulo,MinasGerais,Pernambuco,Piauí,Tocantins,Paraná,RioGrandedoSuleBahia),culminandocomacertificaçãointernacional,atestadapelaOrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde(Opas),em200626.
Tambémhouveimportantereduçãodatransmissãosanguínea,atualmenteestimando-seemmenosde10casosanuaisfrenteaos20.000dadécadade1970,pelauniversalizaçãodatriagemsorológicanosbancosdesangue27.Apesardessesimportantesavanços,aindapersistemdesafios,comogarantiraassistênciaadequadaaosestimados1,6milhõesdeportadoresdaformacrônica;manteravigilânciasobreoutrospotenciaisvetores;ederesponderàsnovassituações,comoatransmissãoporviaalimentar,identificadaemsur-tosporconsumodecaldo-de-cana,emSantaCatarina,edeaçaínaRegiãoAmazônica28.
Febre AmarelaAfebreamarelaurbanafoierradicadadopaísem1942,entretantoaformaselvática
dadoençacontinuaaocorrer,sobaformadesurtosoucasosisolados,quandopessoasnãovacinadastêmcontatocomambientessilvestresondehácirculaçãoviral.Ossurtossãogeralmenteprecedidosporepizootiasentreprimatas,eocorremacadacincoouseteanos.Atéofinaldadécadade1990,asáreasdecirculaçãoendêmicadovírusamarílicolocalizavam-senasRegiõesNorte,Centro-Oeste,partedoMaranhãoedecasosisoladosnaáreaoestedeMinasGerais.Apartirdoiníciodapresentedécada,entretanto,houveumaexpansãodessaárea,comocorrênciadeepizootiasesurtosemáreasdasRegiõesSudesteeSul29.EssefenômenodacirculaçãoviralemáreassilenciosaspordécadasvemocorrendotambémemoutrospaísesdaAméricadoSulenãotemsuascausascomple-tamenteesclarecidas.Assim,temocorridoumanecessidadepermanentederedefiniçãodas áreas vulneráveis, que exigem a adoção de medidas preventivas, especialmente avacinaçãodaspopulaçõesexpostas.
DuranteoperíododeexistênciadoSUS,ocorreramsurtosem1993(83casos);notriênio1999,2000e2001(76,85,41casos,respectivamente);2003(64casos);e2008,com42casos(Figura3.11).AletalidademédiadaFAtemsidoelevada,variandoentre50%a60%,oquepodeindicarumsub-registrodasformasclínicaslevese/oudeficiênciasnaatençãoaoscasos.TodasasRegiõesexperimentaramsurtosnesseperíodo,comoNorteapresentandoomaiorregistroacumuladodecasos(177)eaRegiãoSul,omenor,comapenastrês.MinasGeraisfoioestadoqueapresentouomaiornúmerodecasosacumu-lados,109,seguidodeGoiás(90),Maranhão(90), Pará (83)eAmazonas(43)29,30.
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS298
Figura 3.11 Febre Amarela Silvestre. Série histórica de casos e óbitos. Brasil, 1990 a 2008.
2
15 12
83
19
4
15
3
34
76
85
41
15
64
5 3 2
13
42
0
20
40
60
80
100
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Cas
os
Anos
Casos Óbitos
Porsuascaracterísticasdetransmissão,aFASémaisfrequenteempessoasmaioresde15anos(84%)edosexomasculino(84%)30.Aosgrupospopulacionaistradicionalmentemaisatingidos,comoagricultores,temsesomado,maisrecentementepessoasque,mesmoresidindoemcentrosurbanos,têmcontatoocasional,geralmenteporatividaderecreativa(ecoturismo,pescarias,acampamentoetc.),comambientessilvestres.Estacondição,so-madaàproximidadeentreáreasurbanasesilvestres,eaoaltograudedispersãodovetorA. AegyptielevaapossibilidadedereurbanizaçãodaFA.AmaiorevidênciadesseriscofoiosurtodeFAUrbana, nomunicípiodeLaurelty,Paraguai,ocorridoem2008,66anosdepoisqueessaformadadoençahaviasidoerradicadanasAméricas31.
As Zoonoses:
RaivaAraivahumana transmitidaporcãesapresentou tendênciadecrescenteduranteo
períodode1986a2008,reduzindo-sedamédiade36casosanuais,nametadefinaldadécadade1980,paraumadoençacompossibilidadedetersuatransmissãointerrompidabrevemente.Comexceçãode2006,quandoforamregistradosseiscasos,em2005eem2007sóhouveumcaso,eem2008,nenhumregistro(Figura3.12).Esseavançoéresul-tadodamelhorianacoberturavacinaldeanimaisdomésticos;maioracessoàvacinaçãopós-exposição;eàsaçõesdebloqueiodiantedecasosderaivaanimal.Poroutrolado,ocorreramsurtosimportantesderaivatransmitidapormorcego,em2004(22casos)eem2005(42casos),emáreasselváticasecontíguasdoMaranhãoePará32,33.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 299
Essessurtospodemestarrelacionadosàsmodificaçõesambientaisproduzidaspeloaumento da atividade pecuária na Amazônia e a dificuldade de acesso à vacinaçãopós-exposição dessas populações. Ocorreram surtos semelhantes em outros paísesquecompartilhamaAmazôniacomoBrasil,comoaColômbia,oEquadoreoPeru34.AemergênciadaraivatransmitidapormorcegoscolocanovosdesafiosparaoSUS,sendoum,entreoutrosexemplos,dasituaçãocomplexadasDTs.
Figura 3.12 Raiva humana. Série histórica de casos por animal de transmissão.
0
10
20
30
40
50
60
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Cas
os
Anos
Cão Morcego
Brasil, 1986-2008
HantaviroseA hantavirose, uma zoonose emergente que foi identificada pela primeira vez no
paísem1993,nomunicípiodeJuquitiba(SP),temapresentadosurtosapartirdofinaldosanos1990,especialmentenasRegiõesSuleSudeste,queconcentraram78%dos664casosacumuladosaté2005,comosestadosdoParanáeSantaCatarinasendoosmaisacometidos,com149e114casosacumulados,respectivamente35(Tabela3.3).
Pelascaracterísticasdesuatransmissão,relacionadacomexposiçãoaroedoressilves-tres,omaioracometimentotemsidoregistradoentreresidentesdeárearural(51%)epessoascomocupaçãorelacionadaàsatividadesagrícolase/ouàpecuária(65%)36.
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS300
Tabela 3.3 Hantavirose. Casos (acumulados e distribuição percentual) por local de ocorrência. Brasil, 1993-2005
Região
Casos
Acumulado (N) Percentual (%)
Norte 20 3,0
Nordeste 10 1,5
Centro-Oeste 112 16,9
Sudeste 215 32,4
Sul 307 46,2
Brasil 664 100
Leishmaniose visceralAleishmaniosevisceraltemapresentado,nosúltimosanos,aocorrênciacíclicade
surtosacadaperíodomédiodecincoanos,eumatendênciacrescentedesuaincidênciaedeampliaçãodaáreadeocorrência.Em1990,houveumpicocom1.944casos,seguidodenovaselevaçõesem1995(3.885casos),2000(4.858casos)e2005(3.597casos)(Figura3.13).Asrazõesdessecomportamentonãoseencontramcompletamenteesclarecidas,masosprocessosmigratórioseaurbanização,comainvasãodeáreasanteriormentesilvestres,têmsidoapontadascomoseusprincipaisfatores37.Aausênciadeestratégiaseficazestemrepresentadoumobstáculoaocontroledadoença.
Figura 3.13 Leishmaniose visceral. Série histórica de casos. Brasil, 1990-2006.
0
2000
4000
6000
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Cas
os
Anos
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 301
A nossa agenda inconclusa
Apesardosavançosobtidosnareduçãodamorbi-mortalidade,algumasdoençastrans-missíveisaindaapresentamumacargarelativamentealtaeconcentradaempopulaçõescombaixaqualidadedevidaedificuldadedeacessoaosserviçosdesaúde.Háexemplosdeavançosimportantes,comoosobtidosnocontroledaoncocercoseedafilariose,masaindaénecessárioaprofundarasaçõesparaahanseníase,ashelmintíases,aesquistossomose,entreoutrasdoençasparaasquais,porestaremdisponíveisestratégiaseinstrumentoseficazes,épossívelobter-seumareduçãomuitomaiordesuacarga.
HanseníaseAhanseníaseaindaéumproblemadesaúdepública,apesardosavançosregistrados.
Opaísaindanãocumpriuocompromissoglobal,estabelecidonaAssembléiaMundialdaSaúdede1991,dereduziraprevalênciaparamenosde1casopor10.000hab.,eliminando-aenquantoproblemadesaúdepública38,masencontra-sepróximodessameta.Ocoeficientedeprevalênciadiminuiudos19,54casosp/10.000hab.,em1990,para2,11p/10.000hab.,em2007,comvaloresbastantediferenciadosentreasRegiões.EnquantooSuleoSudestejáapresentamprevalênciamenorque1/10.000hab.,oNorte(5,43),oNordeste(3,15)eoCentro-Oeste(4,06),aindanãoatingiramesseobjetivo,em2007(Figura3.14).Entreosestados,oTocantinseoMatoGrossoapresentavamasmaioresprevalências,9,19e6,86casosp/10.000hab.,respectivamente39.
Figura 3.14 Coeficiente de prevalência (p/ 10.000 hab) da hanseníase. Brasil e Regiões, 1990 a 2006. No detalhe: Coef. de prevalência (p/10.000 hab.) por Regiões. Brasil, 2007.
0
10
20
30
40
50
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Co
ef. P
reva
lên
cia
Anos
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
1,65
4,73
2,52
0,61 0,78
2,67
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
Essesresultadospositivosdecorrem,entreoutrosfatores,daintroduçãodapoliqui-mioterapia(PQT),em1991;docompromissopolíticogeradopelomovimentoglobalpara
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS302
cumprirametadaeliminaçãoenquantoproblemadesaúdepública;dadescentralizaçãodasaçõesdevigilânciaecontroleparaosmunicípiosesuaintegraçãocomaestratégiadesaúdedafamília.
Outrosindicadoresutilizadosnomonitoramentodahanseníasetambémapresentamimportantesmodificações,comoataxadedetecçãodecasosnovos,quecresceude26,61p/100.000hab.,em2001,para29,34,em2003,passando,apartirdeentãoaapresentarredução,atingindo21,08,em2007,umdecréscimode28,2%.ONorte,queapresentaosmaioresvaloresentreasRegiões,registrou78,0,em2003,declinando,apartirdeentão,atéatingir54,2.Noanode2007,osestadoscomasmaiorestaxaseramoMatoGrossoeoTocantins,com100,3e93,0casospor100.000hab.,respectivamente.Esseindicadortambémmostroutendênciadereduçãoentreosmenoresde15anos,diminuindode7,83,em2003,para5,3,em200739.
OncocercoseAoncocercoseécircunscritaaoterritórioondevivemosYanomamis,emáreasdos
estadosdeAmazonaseRoraimaeáreasnaVenezuela.Apesardeserumapopulaçãocomdificuldadedeacesso,aintroduçãodotratamentocomaivermectinatornoupossívelaadoçãodeumaestratégiadeeliminaçãodessadoençanasAméricas,apartirdoiníciodosanos1990.ImplantadanoBrasilapartirde1995,aestratégiadedoistratamentosanuaiscomessadroga,passou,apartirde2001asuperarametadospreconizados85%decoberturadapopulaçãosobrisco(Figura3.15).Esseresultadopositivosemantématéopresenteefortaleceaperspectivadeeliminaçãodadoença,em201240.
Figura 3.15 Cobertura (%) do tratamento com ivermectina em população sob risco de onco cercose, por semestre. Brasil, 1995 a 2008.
0
20
40
60
80
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Co
ber
tura
(%
)
Anos Semestre 1 Semestre 2 Meta
Fonte: MS/SVS modificada pelo autor
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 303
Filariose linfáticaAfilarioselinfáticaestáacaminhodesuaeliminaçãonopaís.Dostrêsfocosexistentes
naúltimadécada,Belém,MaceióeaRegiãoMetropolitanadeRecife,apenasnesteúltimoaindapersisteatransmissão.Aestratégiadeeliminaçãoadotadapelassecretariasmuni-cipaisdeRecifeeOlinda,nosúltimosanos,jávemproduzindoumareduçãoimportantedaprevalência,comosúltimosdadosapontandopositividademenorque1%nasáreasvulneráveisdessesmunicípios41.Mantidaaatualtendência,eincorporando-seosoutrosdoismunicípioscomfocos,JaboatãodosGuararapesePaulista,adoençapodetersuatransmissãointerrompidaemmédioprazo.
EsquistossomoseNasúltimasdécadas,observou-seumdeclínionamorbidadeporesquistossomose,
particularmentenoqueserefereàsformasgraves,enamortalidade.Astaxasdeinterna-çãohospitalar(1998a2007)edemortalidade(1980a2005)apresentaramsignificativodecréscimo,emtornodos57%41(Figura3.16).Apesardesseavanço,aindapersistemáreasdealtaprevalênciaemlocalidadesruraisdopaís.
Figura 3.16 Esquistosomosse. Série histórica das taxas de internação hospitalar e da taxa de mortalidade (p/ 100.000 hab.). Brasil, 1977-2005 e 1984-2007.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Tx. Mortalidade Tx. Internação
Fonte: MS/SVS modificada pelo autor.
TuberculoseAincidênciadatuberculose,noscincoprimeirosanosdadécadade1990,apresentou
discretatendênciadecrescimento,variandode51,8a58,4,por100.000hab.Desdeentão,essataxafoideclinando,alcançando38,2casosp/100.000hab.em2007.Essepatamar,no
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS304
entanto,aindacolocaatuberculosecomoumproblemaimportantedesaúdepúblicanopaís,representandoumamédiade77.000casosnovosporano,napresentedécada(Figura3.17)42.
Em 2007, o risco de adoecer de tuberculose apresentava desigualdade importanteentreasunidadesfederadaseRegiões.AsRegiõesNorte(45,02p/100.000hab.)eSudeste(41,18p/100.000hab.)registravamtaxassuperioresànacional,comumavariaçãoaindamaiorentreosestados,ondeoRiodeJaneiroapresentavataxade73,27p/100.000hab.,91,7%maiorqueanacional42.
Figura 3.17 Tuberculose. Série histórica do coeficiente de incidência (p/100.000 hab.). Brasil e Regiões, 1990-2007.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Coe
f. In
cidê
ncia
p/1
00.0
00 h
ab
Anos
Região Norte Região Nordeste Região Sudeste
Região Sul Região Centro-Oeste Brasil
Aincidênciadatuberculose(TB)temsidopressionadaglobalmentepelaassociaçãocomainfecçãopeloHIV.Nopaís,aTBéacausademortemaisfrequenteentrepacientesdeAids.AproporçãodecasosdeTBtestadosparaoHIValcançouos63%em200743.Alémdisso,ofenômenodamultidrogaresistência(MDR)temseconstituídoemumapreocupaçãomundial.
NoBrasil,apadronizaçãoegratuidadedotratamentotêmcontribuídoparamanterrelativamentebaixaaprevalênciadetuberculoseMDR,emtornode1,4%44.
Amortalidadeportuberculosetambémtemapresentadotendênciaderedução,comtaxade3,58p/100.000hab.,em1990ede2,58p/100.000hab.,em2005,masencontra-seestabilizadaemumpatamarrelativamentealto.Onúmeromédioanualdeóbitos,naprimeirametadedapresentedécada,esteveaoredorde5.10042.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 305
A resposta às doenças emergentes
Asdoençasemergentesalcançaramprioridadeglobal,porseupotencialdeimpactarossistemasdesaúdeeavidasocialeeconômica,cominterferêncianotrânsitodepessoasemercadorias.
OSUSimplantouváriasiniciativaspararesponderàsdoençasemergentes,comoacriaçãodoProgramadeTreinamentoemEpidemiologiaAplicadaaosServiçosdoSistemaÚnicodeSaúde(Episus),em2000,visandoqualificarequipesderespostaàsemergênciasepidemiológicaseasmodificaçõesrealizadasnoprocessodenotificaçãodedoençaseagravos,em2006,queampliaramoescopodosagravossobmonitoramentoeasensi-bilidadedadetecção,adotandoprincípiossemelhantesaonovoRegulamentoSanitárioInternacional(RSI2005).Alémdisso,foicriadooCentrodeInformaçõesEstratégicasemVigilânciaemSaúde (CIEVS),em2006,iniciativaampliadacomaestruturaçãodarededeCIEVSnasSecretariasdeSaúdedosestadosemunicípiosdascapitais.Tambémfoiimplantadaarededelaboratóriosdeníveldebiossegurança3em12estadosearededenúcleosdevigilânciaemhospitais45,46.
Desde a inauguração do CIEVS, com a utilização da nova sistemática de registropassivoedebuscaativaemmeiosdecomunicação,foramidentificados533eventosqueapresentavampotencialriscosanitário.Asdoençasdetransmissãohídricaealimentar,aszoonoseseasdoençastransmitidasporvetoresforamresponsáveispor56,5%dototaldesseseventos46,47(Figura3.18).
Figura 3.18 Distribuição (%) dos eventos com potencial risco sanitário notificados ao CIEVS (N=533). Brasil, março de 2006 a agosto de 2008
22.51%
21.76%
12.20%
8.44%
7.13%
5.25%
5.25%
17.45%
D. Trans.Hídrica e Alimentar
Zoonoses
D. Transmitida por Vetores
D. do Sistema Neurológico
Epizootias
D. Exantemáticas
Etiologia Indeterminada
Outros
%
Gru
po
de
even
tos
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS306
A resposta institucional do SUS aos desafios das doenças transmissíveis4, 46
Duranteseus20anosdeexistência,oSUSimplementouimportantesmudançasins-titucionaispararesponderaosdesafiospostospelavigilância,prevençãoecontroledasdoençastransmissíveis.
Em1990,foicriadooCentroNacionaldeEpidemiologia(Cenepi),buscandoincorpo-rar,àtradicionalvigilânciaepidemiológicadasDTs,novasaplicaçõesdaepidemiologia,comoaanálisedesituaçãodesaúdeparasubsidiaraformulaçãodepolíticas.OCenepidesempenhouumrelevantepapelnoestímuloàcriaçãoedesenvolvimentodeunidadesdeepidemiologianosestadosemunicípios,aolongodosanos1990,epassouaassumir,cada vez com maior ênfase, as ações de vigilância, prevenção e controle de doençastransmissíveis,nopropósitoderesponderadesafioscomoaemergênciadaepidemiadecóleraeacoordenaçãodaeliminaçãodosarampo.
Oprocessodedescentralizaçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrolededoen-ças,desencadeadoapartirdedezembrode1999,redefiniuasresponsabilidadesdastrêsesferasdegestãodoSUSerepassouaosestadosemunicípiosaexecuçãodeatividadesqueeramexecutadasdiretamentepeloMinistériodaSaúde.
Esse processo consolidou, nessa área, os princípios do SUS relativos à execuçãodescentralizadadasaçõeseestabelecimentodegestorúnicoemcadaesferadegoverno.Oprocessodedescentralizaçãotevecomodiretrizesoestabelecimentodeatribuiçõeseresponsabilidadesparacadaesferadegoverno;acriaçãodeummecanismoestáveldefinanciamentodasações,oTetoFinanceirodeVigilânciaemSaúde(TFVS);atransfe-rênciaaosestadosemunicípiosdos26.000agentesdecampo,equipamentoseveículosutilizadosnasaçõesdecontrolequeeramexecutadasatéentãopeloMS;acriaçãodeuminstrumentodeprogramaçãopactuadaintegrada(PPI)entreosgestores;eaimplantaçãodeumprocessodemonitoramentodasações.
Ogestorfederalpermaneceucomasatribuiçõesdepadronizaçãoeanormatizaçãotécnica; o fornecimento de insumos estratégicos (vacinas, medicamentos usados nosprogramasdecontrole,inseticidasereagentesparaexameslaboratoriais);acoordenaçãodeaçõesqueexigemsimultaneidade,comoosdiasnacionaisdeimunização,entreoutras.Ogestormunicipal,aoreceberaexecuçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrolededoenças,podeintegrá-lascomosserviçosmunicipaisecomaestratégiadesaúdedafa-mília,substituindoomodelodascampanhasporumaatividadepermanenteesustentável.Ogestorestadualtemaresponsabilidadedoapoiotécnicoaosmunicípios,coordenaçãoeexecuçãodasaçõesmaiscomplexas.
Apartirdaexperiênciademobilizarrecursosdeacordos-empréstimoscomoBancoMundialparaaçõesdecontrole,comooProgramadeControledasDoençasEndêmicasnoNordeste(PCDEN)eoProgramadeControledaMalárianaAmazônia(PCMAM),oSUSutilizouessafonteparaapoiaroprocessodedescentralizaçãoeodesenvolvimentodainfraestruturanecessáriaparaarealizaçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrole
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 307
dedoençasnastrêsesferasdegoverno,comaimplementaçãodoProjetoVigisus.Inicia-doem1999,oVigisusapoiouaimplantaçãodediversosprogramasdetreinamentoemepidemiologiaaplicada;ofortalecimentodarededelaboratóriosdesaúdepública,comconstruçõeseequipamentos;ainformatizaçãodasações;aaquisiçãodeequipamentosutilizadosnosprogramasdecontrole;earealizaçãodeestudosepesquisasoperacionais,entreoutrasações.
OutromarcoimportantenaorganizaçãoinstitucionalpararesponderaosdesafiosdasDTsfoiacriaçãodaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS),em2003.Pelaprimeiravezforamintegradosnummesmoórgão,todasasaçõesdevigilânciaepidemiológicadasDTseosprogramasdecontroledaAids,tuberculose,hanseníase,malária,dengueetc.Alémdisso,comaSVSessasaçõesforamcolocadasnonívelmaiselevadodahierarquiadoMS,comvinculaçãodiretaaoMinistrodaSaúde,fortalecendoopapeldogestorfederalnacoordenaçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrolededoençastransmissíveis.Outrosobjetosrelevantes,comoavigilânciadasdoençasnãotransmissíveisedefatoresderiscoambientais,eaanálisedesituaçãodesaúde,tambémpuderamserdesenvolvidasdemaneiramaissustentávelnonovoambienteinstitucionalcriadopelaSVS.
Aintegraçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontroledasDTscomaestratégiadesaúdedafamíliafoioutrarespostainstitucionalrelevantedoSUS.AlémdopapelqueosAgentesComunitáriosdeSaúde(ACS)desempenharamnocontroledacólera,entre2002e2006,69.436ACSforamcapacitadosparaocontroledadengue,incorporandoesseimportantecontingentenosesforçosdeeliminaçãodecriadourosdomosquitoA. aegypti48.
Noprogramadecontroledamalária,essaestratégiatambémfoiutilizadademaneiraexitosa,comincorporação,apartirde1999,deumnúmerocrescentedeACS,chegandoa44.510em2008,querealizaramcercade400milexamesparadiagnósticodadoença.Essainiciativapossibilitouquasetriplicaronúmerodelaboratóriosdediagnóstico(leituradelâmina)naAmazônia,passandode1.182,em1999,para3.371,em2008,tornandomaisoportunaadetecçãoecontroledesurtosdessadoença.
Emconclusão,oSUSenfrentouimportantesdesafiosduranteseusprimeiros20anos,produzidospelasprofundastransformaçõesocorridasnesseperíodo,referentesàurbaniza-çãoacelerada,aosprocessoseconômicos,àtransiçãodemográfica,aospadrõesculturais,àpersistênciadebaixascondiçõessanitáriasemproporçãoimportantedenossapopulação,aoincrementodasviagensinternacionaisedocomércioentrepaíses,entremúltiplosfatores.
OSUSsoubetransformaremimportanteslições,asexperiênciasvividascomasepi-demiasdeAids,decólera,dedengueeoutrasemergênciasepidemiológicasocorridasnesseperíodo.Elasserviram,emgrandeparte,paraimpulsionarmudançasnamaneiracomoseorganizavaarespostaàsDTsnopaís,paraenfatizaranecessidadedereforçarsuaestrutura,desenvolverseusrecursoshumanosemateriaiseintegrá-lacomapolíticainstitucionaldadescentralização.Assim,oSUScontinuou,eaprofundou,atendênciadereduçãodacargademorbidadeemortalidaderelacionadacomasDTsnopaíseseposiciona,nosdiasdehoje,melhorpreparadoparaconcluirsuaagendaaindapendenteeparaenfrentarosnovosdesafiosquepodemsecolocarnofuturo.
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS308
Referências1 Silva-JuniorJB,GomesFBC,CezárioAC,MouraL.Doençaseagravosnãotransmissíveis:bases
epidemiológicas.In:RoquayrolMZ,AlmeidaFilhoN,editors.Epidemiologia&Saúde.RiodeJaneiro:Medsi;2003.
2 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Poliomielite).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
3 PrevotsDR,PariseSM,SegatoCT,SiqueiraMM,SantosED,GanterB.InterruptionofmeaslestransmissioninBrasil,2000-2001.InfectDis.2003;187(1):S111-20.
4 Silva-JuniorJB.Epidemiologiaemserviço:umaavaliaçãodedesempenhodoSistemaNacionaldeVigilânciaemSaúde.Campinas:UniversidadeEstadualdeCampinas;2004.
5 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-Difteria.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1547.
6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-TétanoAcidental.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1575.
7 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-Coqueluche.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1546.
8 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-TétanoNeonatal.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1576.
9 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-RubéolaBrasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1569.
10 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde–Aids.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS3AEF23BBPTBRIE.htm.
11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-SífilisCongênita.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://www.aids.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sifilis/sifilis.def.
12 OrganizaçãoPanamericanadaSaúde–OMS.NúmerodecasosdecóleraenlasAméricas,1990-2006.Washington:OMS;2006[cited200907jun];Availablefrom:http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/cholera-1990-2006.pdf.
13 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Cólera).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
14 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Dengue).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
15 Silva-JuniorJB,PimentaJuniorFG.Dengue–diagnóstico,tratamentoeprevenção.In:SouzaLJ,editor.EpidemiologiadaDengue.RiodeJaneiro:RubioLTDA;2007.p.11-35.
16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Dengue.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31131.
17 SiqueiraJrJB,editor.DenguefeverinBrazil:epidemiologyandclinicaloutcomes,withemphasisontheoutbreaksof2008.ASTMH57thAnnualMeeting,Symposium124;2008.
18 Brasil.MinistériodaSaúde.PlanodiretordaerradicaçãodoAedesaegyptidoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;1996.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 309
19 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde.Programanacionaldecontroledadengue.Brasília:MinistériodaSaúde;2002.
20 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Malária).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
21 Brasil.MinistériodaSaúde.PlanodeintensificaçãodasaçõesdecontroledamalárianaAmazôniaLegal–PIACM:Períododejulhode2000adezembrode2002-RelatóriodeGestão.Brasília:MinistériodaSaúde;2004
22 Brasil.MinistériodaSaúde.Vigilânciaemsaúde.SituaçãoepidemiológicadamalárianoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
23 Brasil.MinistériodaSaúde,Datasus.MortalidadeBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obtuf.def.
24 DiasJCP,PrataAR.Histórico:OprimeiroinquéritosorológiconacionalparadoençadeChagas(Brasil,1975-1980).DoençadeChagas.RiodeJaneiro:Fiocruz;[cited200911ago];Availablefrom:http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=130.
25 OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.ElcontroldelaenfermedaddeChagasenlospaísesdelConoSurdeAmérica:Historiadeunainiciativainternacional,1991/2001.Washington:Opas;2002[cited200911ago];Availablefrom:http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/dch-historia-incosur.htm.
26 OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.ReunióndelacomisiónintergubernamentaldelConoSurparalaeliminacióndeTriatomainfestansylainterrupcióndelatransmisióndetripanosomiasistransfusional(INCOSUR-Chagas),15.Brasília:Opas;2006[cited200911ago];Availablefrom:http://www.paho.org/Spanish/ad/dpc/cd/dch-incosur-xv.htm.
27 GontijoED,SantosSE.MecanismosprincipaiseatípicosdetransmissãodadoençadeChagas.RiodeJaneiro:Fiocruz;[cited200911ago];Availablefrom:http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=173.
28 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-DoençadeChagas-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31454.
29 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Febreamarela).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
30 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-FebreAmarela-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1552.
31 OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.BrotedefiebreamarillaenParaguay.BolEpidemiol2008;27(1).
32 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Raiva-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1567.
33 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Raiva).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
34 SchneiderMC,RomijnPC,UiedaW,TamayoH,daSilvaDF,BelottoA,etal.Rabiestransmittedbyvampirebatstohumans:anemergingzoonoticdiseaseinLatinAmerica?RevPanamSaludPublica.2009;25(3):260-69.
35 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Hantaviroses-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200907ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1558.
36 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Hantaviroses).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS310
37 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Leishmaniosevisceral).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
38 WorldHealthOrganization.LeprosyElimination.Genebra:WHO;2009[cited200909ago];Availablefrom:http://www.who.int/lep/strategy/wha/en/index.html.
39 Brasil.MinistériodaSaúde.Vigilânciaemsaúde:situaçãoepidemiológicadahanseníasenoBrasil-2008.Informeepidemiológico.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
40 OnchocerciasisEliminationProgramfortheAmericas.ProgramaparalaEliminacióndelaOncocercosisenlasAméricas.Guatemala:OEPA;[cited199122jul];Availablefrom:http://www.oepa.net/brasil.html.
41 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Filariose.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200901ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1551.
42 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Tuberculose.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200901ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tuberculose.pdf.
43 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Boletimepidemiológicoeletrônico.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200912ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/boletim_tb_julho09.pdf.
44 CentrodeRecursosIntegradosdeAtençãoàSaúde.Brasil:resistênciadebactériadatuberculosenopaíséde1,4%,apontaestudo.CRIASnotícias;2009[cited200913ago];Availablefrom:http://criasnoticias.wordpress.com/2009/03/30/brasil-resistencia-de-bacteria-da-tuberculose-no-pais-e-de-14-aponta-estudo/.
45 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.05.Definedoençasdenotificaçãoimediata.DiárioOficialdaUnião,22fev.2006.
46 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.VigilânciaemSaúdenoSUS:Fortalecendoacapacidadederespostaaosnovosevelhosdesafios.Brasília:MinistériodaSaúde;2006
47 Brasil.MinistériodaSaúde,OliveiraW.DistribuiçãodoseventosnotificadosaoCIEVS,segundogrupo,queapresentarampotencialriscosanitário-Prováveiseventosdesaúdepúblicadeimportâncianacional.Brasil,marçode2006aagostode2008.Brasília:MinistériodaSaúde.
48 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.NotaTécnican.201/DIGES/SVS.AtividadesrealizadaspeloProgramaNacionaldeControledaDengue.
4 As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de Saúde
Elisabeth Carmen Duarte, Rosane Aparecida Monteiro, Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva
Sumário
4 As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de Saúde 311Resumo 313Introdução 313Método 314Resultados 316Discussão 332Conclusões 335Referências 335
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 313
Resumo
Introdução: Os acidentes e violências representam um sério problema de saúdepúblicanoBrasil,oqueimpõedesafiosimportantesaoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).Objetivo:DescreveramagnitudeeastendênciasdamorbidadehospitalaremortalidadeporacidenteseviolênciasnoBrasiledescreverasprincipaisrespostasinstitucionaisparaoenfrentamentodoproblemadascausasexternasnoBrasil,analisandoocontextodoSUSedepolíticasintraeintersetoriaisselecionadas.Método:Trata-sedeumestudoepidemiológicodescritivodasituaçãoetendênciasdamortalidadeemorbidadehospi-talarporcausasexternas(acidenteseviolências),emanosrecentes,análisedocumentalerevisãodaliteraturapertinente.OsindicadoresestudadosforamestimadosapartirdedadossecundáriosoriginadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM),doSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)edadospopu-lacionaisdoIBGE.Resultados:AanálisedasituaçãodasinternaçõesemortalidadeporcausasexternasnoBrasilapontaumcenárioaindadramático.Asquedaseosacidentesdetransporteterrestre(ATT)sãoasprincipaiscausasdeinternações.Altastaxasdemorta-lidadesãoatribuídasaacidentesdetransporteehomicídios.Noentanto,umconjuntodeindicadoresapontaparacertamelhoriaemanosrecentes,taiscomo:estabilização(comligeiratendênciadedecréscimo)doriscodemorteporATTedecréscimo,emanosrecen-tes,dataxademortalidadeporhomicídios,emespecialdaquelasvinculadasàsarmasdefogo.Conclusão:Aolongodos20anosdoSUSgrandesavançospuderamsernotadosnoqueserefereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticaspúblicascomprotagonismooucolaboraçãodosetorsaúde,paraoenfrentamentodosdeterminantesedasconsequênciasdascausasexternasnoBrasil.Apesardealgunsindíciosdeimpacto,outrosestudossãonecessáriosparamonitoraressesimpactosnaprevençãodamorbimortalidadeporcausasexternasnoBrasilenapromoçãodasaúdeedaculturadepaz.
Palavras-chave:violência,acidentes,políticaspúblicas,morbidadeporcausasex-ternas,mortalidadeporcausasexternas.
Introdução
Asgrandesmodificaçõesnospadrõesepidemiológicosdospaísesemdesenvolvimentonasúltimasdécadasfomentamdebatessobreosdeterminanteseconsequênciasdopro-cessodetransiçãoepidemiológica1.Emváriospaíses,épossívelidentificaracoexistênciaprolongadadepadrões“antigos”deadoecimentoemorte,comoapersistênciademor-bidaderelevantedevidaadoençasinfecciosas,compadrões“novos”,comoaumentodacargadasdoençasnão-transmissíveisecausasexternas(acidenteseviolências)2-4.
NoBrasil,apesardapersistênciadedoençasinfecciosascomomalária,hanseníase,tu-berculoseedengue,observa-seincrementodasdoençasnãotransmissíveisedosacidenteseviolências.Esseéumpadrãodetransiçãoepidemiológicaquetemsidocaracterizado
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS314
como“prolongadoepolarizado”,segundooquepropõemFrenkecolaboradores(1991)2.Acargageradaporessepadrãoepidemiológicorecenteafetasobremaneiraosgrupossocialmentemenosprivilegiadosetemcomoumadesuasconsequênciasaperpetuaçãoe,porvezes,oagravamentodasiniquidadesemsaúde.
Emparticular,amorbidadeeamortalidadedevidasaosacidenteseviolênciasex-pressam-sedediferentesformas,moduladaspelosmomentosdoprocessodetransiçãoepidemiológica,osestágiosdedesenvolvimentosocialdopaíseaefetividadedasrespostassociais,incluindoaquelasoriginadasnosetorsaúde.Nessecenário,oSistemaÚnicodeSaúde(SUS)temograndedesafioderesponderadequadamenteaessasmudançasedecolaborarcomasdiferentesestratégiasintersetoriaisparaoenfrentamentodoproblemadosacidenteseviolênciasnoBrasil.
Opresentecapítulotemcomoobjetivos:1)descreveramagnitudeeastendênciasdasdiferentesmanifestações(morbidadehospitalaremortalidade)dosacidenteseviolênciasnoBrasile2)descreverasprincipaisrespostasinstitucionaisparaoenfrentamentodoproblemadascausasexternasnoBrasil,analisandoocontextodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)edepolíticasintraeintersetoriaisselecionadas.
Método
Oestudofoidesenvolvidoemduasetapas:Aprimeiraetapabuscaatenderaopri-meiroobjetivodocapítulo,atravésdeumestudoepidemiológicodescritivodasituaçãoe tendênciasdamortalidadeemorbidadehospitalarporcausasexternas (acidenteseviolências)emanosrecentes.Asegundaetapabuscaatenderaosegundoobjetivo,atra-vésdeumaanálisedocumentalederevisãodaliteraturapertinente,paradescreverasprincipaisrespostasinstitucionaisparaoenfrentamentodascausasexternasnoBrasilemanosrecentes,analisandoocontextodoSistemaÚnicodeSaúdeepolíticasintraeintersetoriaisselecionadas.
1ª etapa
Realizou-seestudosobreoperfildamorbidadehospitalaremortalidadeporcausasexternasnoBrasiltendocomoalcanceadescriçãodesuamagnitudeeaanálisedesuastendências históricas, segundo sexo, idade e região. Essas análises se deram segundosubgruposdecausas,asaber:
• Causasexternas(total);• Acidentes:acidentesdetransporteterrestre(ATT)equedasacidentais;• Violências:agressões(homicídios)elesõesautoprovocadasintencionalmente.Nesseestudo, conceitua-se “causasexternas”como todososacidenteseviolências
queprovocamalgumtipodelesão,sejafísica,mental,oupsicológica,equepodemounãoteroóbitocomodesfecho5.Adota-separa“acidente”oconceitode“eventonãoin-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 315
tencionaleevitável,causadordelesõesfísicasouemocionais,noâmbitodomésticoousocialcomotrabalho,escola,esporteelazer”6.Incluem-senestegrupoosacidentesdetransporteterrestre(ATT),quedas,queimaduras,cortes,quedadeobjetossobreapes-soa,envenenamento,sufocação,afogamento,dentreoutros.Adota-separaaviolênciaoconceitodo“usointencionaldeforçafísicaoudopoder,realouemameaça,contrasipróprio,contraoutrapessoa,oucontraumgrupoouumacomunidade,queresulteoutenhaqualquerpossibilidadederesultaremlesão,morte,danopsicológico,deficiênciadedesenvolvimentoouprivação”7.Sobestadenominação,incluem-seaslesõesautopro-vocadasintencionalmente,maus-tratoseagressões.
Apesardacomplexidadeconceitual,assume-senesseestudoumadefiniçãooperacionaldesseseventos,segundoaClassificaçãoEstatísticaInternacionaldeDoençaseProblemasRelacionadosàSaúde(CID-9ªe10ªrevisões),conformeapresentadoaseguir:
• Causasexternas:E800-E999(CID-9);V01-Y98(CID-10);• Acidentesdetransporteterrestre(ATT):E800-E829,E846-E848(CID-9);V01-
V89(CID-10);• Quedasacidentais:E880-E888(CID-9);W00-W19(CID-10);• Violências,incluindoagressões(homicídios,tentativasdehomicídios,maustratos,
intervençãolegaleoperaçõesdeguerra:códigosE960-E969,E970-E977(CID-9);X85-Y09;Y35-Y36(CID-10);lesõesautoprovocadasintencionalmente:E950-E959(CID-9);X60-X84(CID-10);Agressõesporarmadefogo:códigosE9650-E9654,E970(CID-9);X93-X95,Y350(CID-10).
Alémdisso,ogrupodecausasdemortesporcausasmaldefinidas[780-799(CID-9)eR00-R99(CID-10)]foitambémanalisado,umavezqueauxilianainterpretaçãodastendên-ciashistóricasenosdiferenciaisregionaisdastaxasdemortalidadepelascausasselecionadas.
Paraapresenteanálise,foramconsultadososseguintessistemasdeinformaçãona-cionaisemsaúde:SistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)eSistemadeInfor-maçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS).Paraocálculodastaxasdemortalidadeeinternaçõeshospitalares,foramutilizadasaestimativaspopulacionaisdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE).
Osindicadoresestudadosforam:taxademortalidadepor100milhabitantes,taxademorbidadehospitalarpor10milhabitantesetaxademortalidade(letalidade)hospitalar(%).Quandopertinente,astaxasforampadronizadasporidadeutilizandoométododiretodepadronizaçãoeutilizandocomopopulaçãopadrãoapopulaçãobrasileiradocensode2000(IBGE).Emanálisesselecionadas,osresultadosincluíramapenasascapitaisdeEstadosafimdehomogeneizaraqualidadedainformaçãoetornarascomparaçõesmaisválidasinternamente.Paraatenuarvariaçõesdevidasaoacaso,médiasmóveistrianuaisforamutilizadasemanálisesselecionadas.
Afimdeobterumaaproximaçãomaisassertivadamagnitudedoseventosnovosdeinternaçõeshospitalares(SUS)porcausasexternas,naanálisecomdadosdoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS),foramselecionadasasAutorizaçõesdeInternaçãoHospitalar(AIH)quetinhamcomomotivodesaídaosóbitos
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS316
easaltas(excluídasas altasadministrativaseasaltasdaparturientecompermanênciado recém-nascido). Foram excluídas ainda as AIH que tinham como procedimentorealizadooregistrodebuscaativadedoadordeórgão,poisessasfrequentementerepre-sentamaaberturadeumanovaAIHparaumóbitohospitalarjánotificadoaoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)comamesmacausaexterna.Apesardeserumsistemacomafinalidadeprimáriadegerarinformaçõesparaofaturamentohospitalar,oSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)temagrandevantagemdepossuirabrangêncianacionaledaroportunidadeparaanálisescomgrandevalidadeexterna.
Asvariáveisidade,sexoeanoforamconsideradasnaanálise.Avariávelidadefoicate-gorizadacomosseguintesintervalos:0-9anos,10-14anos,15-19anos,20-29anos,30-39anos,40-49anos,50-59anos,60emaisanos.Avariável“ano”refere-seaoperíodocom-preendidode1988a2006paraosóbitosede1998a2006paraasinternaçõeshospitalares.
2ª etapa
Foramrevisadosdocumentos,relatóriosemateriaiscientíficospublicadosemanosrecentessobreasações,programasepolíticasnoâmbitodasaúde,comespecialênfaseàvigilânciaemsaúde,voltadospara:i)aproduçãoeaprimoramentodedadoseinfor-mações,ii)monitoramentodeindicadoreseiii)enfrentamentodasconsequênciasdascausas externas na saúde da população brasileira. Além disso, uma breve revisão deliteraturapermitiudiscutirpolíticasintereintrasetoriaisselecionadas.Oobjetivodessaetapaédescreverexemplosderespostasdosetorsaúde,implantadasouaprimoradasemanosrecentes,paraoenfrentamentodoproblemadosacidenteseviolênciasnoBrasil,eanalisarocontextodepolíticasintraeintersetoriasselecionadas.
Resultados
Contexto Epidemiológico
Internações e mortes por causas externas no BrasilNoanode2006,noBrasilfoiregistradoumtotalde662.653internaçõeshospitalares
associadasalesõesdecorrentesdecausasexternas,resultandoemumgastode603.265,00milhõesdereaispeloSUS,comvalormédiode910,40reaisporinternação.
Asquedasforamaprimeiracausadeinternação(42,5%),porémcontribuíramcompoucomaisde6%dototaldeóbitosporcausasexternasnoanode2006(Tabela4.1).Osacidentesdetransporteterrestre(13,2%)representaramasegundacausadeinterna-çãomaisfrequenteporcausasexternasetambémasegundacausademorte(28,3%)nomesmoano.Poroutrolado,asagressõesrepresentaram5,8%dototaldeinternaçõesporcausasexternassendo,entretanto,responsáveispelaprincipalcausademorte(38,7%)porcausasexternasnoBrasil,anode2006(Tabela4.1).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 317
Tabela 4.1 Número e proporção de internações hospitalares e óbitos devido a causas externas notificadas, Brasil, 2006.
Causas Externas Internações % Óbitos %
Total 662 653 100 128 388 100
Acidentes 542 652 81,9 59 729 46,5
Acidentes de transporte terrestre (87 264) (13,2) (36 367) (28,3)
Quedas (281 324) (42,5) (7 903) (6,2)
Violências 46 825 7,1 58 343 45,5
Agressões (homicídios, tentativas de homicídios e maus tratos) (38 467) (5,8) (49 704) (38,7)
Lesão autoprovocada intencional (8 234) (1,2) (8 639) (6,7)
Demais causas externas 73 176 11,0 10 316 8,0
Eventos cuja intenção é indeterminada (28 884) (4,4) (9 147) (7,1)
Complicações de assist. médica e cirúrgica (24 873) (3,8) (901) (0,7)
Sequelas de causas externas (12 189) (1,8) (268) (0,2)
Fatores suplementares* (7 230) (1,0) (0) (0,0)
* relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificadas em outra parte
CombasenosdadosdeinternaçõeseóbitosdoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)porcausasexternas,épossívelestimarataxademortalidadehospitalar(ouletalidadehospitalar)pordiferentescausas(Tabela4.2).Comoesperado,asagressõesapresentamamaiortaxadeletalidadehospitalar(6,4%)seguidaspelosATT(5,8%).Amenortaxadeletalidadehospitalarestárelacionadaàsquedas(2,2%).
Tabela 4.2 Número e proporção de óbitos hospitalares e taxa de mortalidade (letalidade) hospitalar decorrentes das internações notificadas por causas externas, Brasil, 2006
Causas Externas
Óbitos hospitalaresTaxa de
letalidade (%)n %
Total 21 691 100 3,3
Acidentes 16 083 74,1 3,0
Acidentes de transporte terrestre (5 062) (23,3) 5,8
Quedas (6 083) (28,0) 2,2
Violências 2 842 13,1 6,1
Agressões (2 484) (11,5) 6,4
Lesão autoprovocada intencional (358) (1,7) 4,3
Demais causas externas 2 766 12,7 3,8
Eventos cuja intenção é indeterminada (895) (4,1) 3,1
Complicações de assist. médica e cirúrgica (1111) (5,1) 4,5
Sequelas de causas externas (330) (1,5) 2,7
Fatores suplementares* (430) (2,0) 5,9
* relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificadas em outra parte
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS318
Risco de morte por causas externas no Brasil
a. Risco de morte por causas externas segundo regiõesEm2006,noBrasil,oriscodemorteporcausasexternasfoide67,8mortespor100
milhabitantesnoBrasil(Tabela4.3).Asmaiorestaxasdemortalidadedevidoàscausasexternas(total:77,8por100milhab.)eporATT(26,1por100milhab.)foramobservadasnaregiãoCentro-Oeste(Tabela4.3).Poroutrolado,asmaiorestaxasdemortalidadeporhomicídiosforamverificadasnasregiõesNordesteeNorte,com28,7e28,3por100milhab.,respectivamente.AregiãoSulapresentouamaiortaxademortalidadeporlesõesautoprovocadas(7,5por100milhab.).EmtodasasregiõesdoBrasil,oriscodemorteporhomicídiosémaiorqueoriscodemorteporATT,excetonaregiãoSul,ondeoinversofoiobservado.
Tabela 4.3 Taxa padronizada de mortalidade (por 100 mil habitantes) por causas externas, segundo regiões do Brasil, 2006
Regiões Causas externas ATT* Homicídios Lesão autoprovocada
Norte 67,5 19,2 28,3 3,6
Nordeste 67,8 17,5 28,7 4,1
Centro-oeste 77,8 26,1 27,2 5,9
Sudeste 66,2 17,8 25,8 3,9
Sul 68,9 24,8 20,8 7,5
Brasil 67,8 19,4 26,0 4,6
* ATT: Acidentes de Transporte Terrestre.
b. Risco de morte por causas externas segundo períodos de análiseOriscodemorteporcausasexternasnoBrasilécompostoprincipalmentepelasta-
xasdemortalidadeporhomicídios(26,0mortespor100milhabitantes)epelastaxasdemortalidadeporATT(19,4mortespor100milhabitantes,Tabela4.4).
Analisandoastendênciastemporaisdoriscodemorteporcausasexternas,destaca-seque,demaneirageral,foinoperíodode1988e1998queseobservaramosmaioresincre-mentosdesseindicadornoBrasil,especialmentedevidoaoincrementodamortalidadepor homicídios (Tabela 4.4). Por outro lado, é observada redução marcante (-65,1%)dataxademortalidadeporcausasmaldefinidas,emtodooperíododeanálise(1988a2006),indicandosimultâneamelhoriadequalidadedosistemademortalidadenoBrasil(Tabela4.4).
Noperíodomaisrecente(1998a2006),oriscodemorteporcausasexternasapresentouvariaçãoapenasdiscretatantoemseutotal,comoparaoshomicídios,ATTesuicídios(Tabela4.4).Os resultados indicampequenos incrementosmédiosdesse indicador, edecréscimosimportantesemalgumassubpopulaçõesdeanálise(Tabela4.4eFigura4.1).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 319
Tabela 4.4 Taxas padronizadas de mortalidade (por 100 mil habitantes)a por causas externas, variação no período e razão de riscos (RR) dos homens em relação às mulheres, Brasil, 1988, 1998 e 2006
Ano do óbito Variação (%)
Taxas de mortalidade por 100 mil habitantes (a) 1988 1998 2006 2006-1998 2006-1988
Por causas externas
Total 72,3 72,6 67,8 -6,6 -6,2
Homens 121,0 123,9 116,3 -6,1 -3,9
Mulheres 25,4 23,5 21,4 -8,9 -15,7
RR 4,8 5,3 5,4 --- ---
Por homicídios
Total 17,3 25,4 26,0 2,4 50,3
Homens 32,3 40,2 48,6 20,9 50,5
Mulheres 2,9 4,1 4,1 0,0 41,4
RR 11,1 9,8 11,9 --- ---
Por Acidentes de Transporte Terrestre
Total 21,6 19,4 19,4 0,0 -10,2
Homens 34,5 31,6 32,5 2,8 -5,8
Mulheres 9,2 7,7 6,9 -10,4 -25,0
RR 3,8 4,1 4,7 --- ---
Por suicídio
Total 3,6 4,4 4,6 4,5 27,8
Homens 5,5 7,3 7,6 4,1 38,2
Mulheres 1,8 1,8 1,9 5,6 5,6
RR 3,1 4,1 4,0 - -
Por causas mal definidas
Total 131,5 93,9 45,9 -51,1 -65,1
Homens 158,0 112,1 57,3 -48,9 -63,7
Mulheres 107,8 77,7 35,9 -53,8 -66,7
RR 1,4 1,4 1,6 --- ---
(a) Taxas padronizadas pelo método direto, com uso da população do Brasil em 2000 (IBGE) como população padrão.
AanálisedastendênciasdamortalidadeporhomicídioseATTentrehomensjovens(20a49anosdeidade)exemplificaosresultadosapresentadosanteriormente(Figura4.1).Nessaanálise,foramincluídososdadosapenasdascapitaisdeEstadosafimdeganharmaiorhomogeneidadenaqualidadedainformaçãoaolongodoperíododeanáliseemaiorvalidadenacomparaçãodosresultados.Observa-setendênciamonotonicamentecrescentedoriscodemorteporhomicídiosnessegrupopopulacionaldesdeoanode1981(cercade56óbitospor100milhabitantes–dadosnãoapresentados)atéoanode1996(cerca
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS320
de120óbitospor100milhabitantes).Após1996,certaestabilidadepodesernotadanamagnitudedesseindicadoratéoanode2003.Emanosmaisrecentes(2004-2006),oriscodemorteporhomicídiosentrehomensjovenspareceiniciarumatendênciadequeda.
QuantoàtaxademortalidadeporATT,atendênciageralobservadaemtodoope-ríodofoideligeiraredução.Merecedestaqueoperíodode1996(cercade53,7por100milhabitantes)a1999(cercade38,6por100milhabitantes),quandoquedaacentuadapôdeserobservada,seguidaemanosmaisrecentesdeestabilizaçãonamagnitudedesseindicador(Figura4.1).
Figura 4.1 Taxas de mortalidade (médias móveis trianuais) por homicídios e acidentes de transporte terrestre e respectivas tendências lineares, homens de 20 a 49 anos de idade, das capitais do Brasil, 1988-2006.
0
20
40
60
80
100
120
140
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ano do óbito
Homicídios
Acidentes transporte terrestreCoe
ficie
nte
(por
100
mil
hom
ens)
c. Risco de morte por causas externas, segundo sexo e idadeQuandocomparadosàsmulheres,oshomensapresentaramexcessoderiscodemorte
porcausasexternas(total),homicídios,ATTesuicídios(Tabela4.4).Osdiferenciaisdosriscosdemorteentrehomensemulherespelasdiferentescausasexternas, estimadospelarazãoderiscos(RR), jáeramelevadosem1988,eaindaapresentaramaumentosimportantesatéosanosde1998e2006.
Em2006,oshomenstiveram5,4vezesmaisprobabilidadedemorrerporcausasex-ternasdoqueasmulheres.Tiveramaindaprobabilidade11,9vezesmaiordemorrerporhomicídiose4,7vezesmaiordemorrerporATTdoqueasmulheres.Essediferencialentreossexospersiste,quandooriscodemorteporsuicídioséanalisado(RR=4,0).Foiobservadoaindaqueoshomensapresentaramriscodemorteporcausasmaldefinidascercade60%maiordoqueoriscodasmulheres(RR=1,6),noanode2006(Tabela4.4).
Alémdisso,paratodososgruposdeidadeanalisados,observa-seexcessoderiscodemortedevidoacausasexternas(total,homicídioseATT)entreoshomens,quando
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 321
comparadosàsmulheres(RR>1,Figura4.2).Aexpressãomaiordessadesigualdadeentrehomensemulheres,estánoriscodemorteporhomicídiosentrepessoasde15a39anosdeidade,quandooexcessoderisconosexomasculinoultrapassa10vezesodasmulhe-res.Porexemplo,oriscodemortedeumhomemde20-24anosdeidademorrerdevidoahomicídionoBrasil,em2006,foi15,9vezesmaiordoqueoriscodeumamulhernamesmafaixaetária.
Oriscodemortedevidoahomicídiosapresentaincrementoabruptoparaosgruposetáriosdeadultosjovens,especialmenteparahomens,apartirdaidadede15-19ede20-24anosdeidade(Figura4.2b).Noentanto,apartirdaí,esseriscocaigradativamenteatéasidadesmaiselevadas(70-75anosdeidadeoumais).
Demaneirasemelhante,oriscodemortedevidoaATTapresentaincrementotambémabruptonosgruposetáriosde15-19anosede20-24anosdeidade,especialmenteparahomens,esemantémapenascompequenasoscilaçõesatéaidadede74anos(Figura4.2c).Nogrupode75anosoumais,novoincrementoimportantepodesernotado,prin-cipalmenteentreoshomens.
Emgeral,merecedestaqueogrupoetáriode75anosemaisparaambosossexos,noqualoriscodemorteporcausasexternasmostrou-sebastanteelevado(Figura4.2a).ContribuemparaesseincrementonãoapenasoriscodemorteporATT(Figura4.2c),mastambémasdemaiscausasexternas(taiscomoasquedas–dadosnãoapresentados).
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS322
Figura 4.2 Taxas (brutas) de mortalidade por causas externas (4.2a: Total, 4.2b: Homicídios, 4.2c: ATT) e razão de riscos (RR) comparando homens e mulheres, segundo idade, Brasil, 2006
0 50 100 150 200 250 300
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
1,4
1,7
2,3
7,2
9,5
9,5
8,5
7,6
6,8
6,4
6,1
5,5
4,7
3,6
2,7
1,4RR
4.2a = causas externas
faix
a et
ária
(an
os)
fem masc
taxa (por 100 mil hab)
RR
4.2b = homicídios
0 20 40 60 80 100 120
0-4 5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
75+
1,2 2,23,1
13,615,914,512,511,19,69,89,39,09,38,85,55,1
faix
a et
ária
(an
os)
fem masc taxa (por 100 mil hab)
4.2c = acidentes de transporte terrestre
00 10 20 30 40 50 60 70
0-4 5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
75+
faix
a et
ária
(an
os)
fem masc
taxa (por 100 mil hab)
RR
1,3 1,5 1,93,86,06,26,76,45,85,85,85,54,43,42,82,8
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 323
Taxa de hospitalização no SUS por causas externas no BrasilForamanalisadosindicadoresepidemiológicosselecionadosdemorbidadehospitalar
porcausasexternasnoBrasil,segundoregiões(Tabela4.5),causadehospitalizaçãoesexo(Tabela4.6).
NoBrasil,ataxadeinternaçãovarioupouconoperíodoestudado,partindode33,4por10milhabitantesem1998a35,5por10milhabitantesem2006,apresentandovalormáximode36,4por10milhabitantesem2002(Tabela4.5).Semelhanteaoobservadonosanosanteriores,em2006,aRegiãoNortefoiaqueapresentouamaiortaxadeinternaçãoporcausasexternas(45,2por10milhabitantes),seguidapelasRegiõesSul(42,3por10milhabitantes)eCentro-Oeste(41,6por10milhabitantes).
Tabela 4.5 Taxa de internação (por 10 mil habitantes) por causas externas, Brasil e regiões, 1998-2006.
Região de residência
Ano
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Norte 44,6 47,9 45,9 44,5 42,2 42,1 44,2 43,9 45,2
Nordeste 28,3 33,0 32,6 32,4 31,0 31,7 31,3 31,4 32,0
Sudeste 32,8 34,7 33,5 32,3 33,1 33,3 33,0 33,0 32,6
Sul 36,9 40,4 41,0 40,7 43,4 41,0 43,9 42,7 42,3
Centro-oeste 33,0 36,2 39,3 43,0 56,4 46,6 41,8 43,0 41,6
Brasil 33,4 36,2 35,7 35,2 36,4 35,6 35,6 35,5 35,5
Comparandoosanosde1998ede2006,observa-sequeataxadeinternaçãoporlesõesdecorrentesdecausasexternasapresentougrandeestabilidade,comincrementosapenasdiscretosnasregiõesNordeste,SudesteeCentro-Oeste(Tabela4.5).
NoBrasil,ataxadeinternaçãoporcausasexternasécompostaprincipalmentepelasinternaçõesassociadasaquedas(Tabelas4.1,4.5e4.6).Asquedas,alémdeteramaiormagnitudeentreasinternações,tambémforamascausasdeinternaçãoquemaiscon-tribuíramparaoincrementodoindicadoranalisado,noperíodode1998a2006(8,6%).
Astaxasdeinternaçõesdevidasatentativasdehomicídiosapresentaramapenasva-riaçõesdiscretasnoperíodode1998a2006.Quantoàstaxasdeinternaçõeshospitalaresdevido a lesões auto provocadas e ATT, essas apresentaram, em geral, tendências dereduçãonoperíodode1998a2006.
Novamente,quandocomparadosàsmulheres,oshomensapresentarammaiorestaxasdeinternaçõesporcausasexternas,homicídios,ATT,suicídioequedas,tantonoanode1998,quantonoanode2006(Tabela4.6).EssasdiferençasentrehomensemulheresforammaioresquandocomparadasastaxasdeinternaçãoportentativadehomicídioeporATT,porémsemgrandesoscilaçõesnoperíododeanálise(anode2006comparadoaoanode1998).
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS324
Tabela 4.6 Taxas de internação (por 10 mil habitantes) por causas externas, variação do período e razão de riscos (RR) dos homens em relação às mulheres, Brasil, 1998 e 2006
Taxas de internação por 10 mil habitantes (a) 1998 2006 2006-1998 variação (%)
Por causas externas
Total 33,4 35,5 6,3
Homens 47,3 49,9 5,5
Mulheres 19,9 21,5 8,0
RR 2,4 2,3 ---
Por tentativa de homicídio
Total 2,0 2,1 5,0
Homens 3,3 3,3 0,0
Mulheres 0,7 0,8 14,3
RR 4,7 4,1 ---
Por acidentes de transporte terrestre
Total 5,3 4,7 -11,3
Homens 8,1 7,2 -11,1
Mulheres 2,6 2,2 -18,2
RR 3,1 3,3 ---
Por lesão autoprovocada
Total 0,5 0,4 -20,0
Homens 0,6 0,6 0,0
Mulheres 0,4 0,3 -25,0
RR 1,5 2,0 ---
Por quedas
Total 13,9 15,1 8,6
Homens 19,1 20,3 6,3
Mulheres 9,0 10,0 11,1
RR 2,1 2,0 ---
(a) taxa bruta de internação
Devidoàrelevância,foramanalisadasemmaiordetalheastaxasdeinternaçãoporquedas,segundogruposetários,noBrasil,noanode2006(Figura4.3).Observa-seque,comparadasaoshomens,asmulheresapresentaramconsistentementeasmenorestaxasdeinternaçãoporquedasacidentais.Essediferencialexistedesdeainfância(RR=1,4),sendo,noentantoampliadonosgruposetáriosdeadolescenteseadultosjovens(10a39anosdeidade),quandooshomenspassamaterumaprobabilidadepelomenos3vezesmaiordeteremsidointernadosdevidoaquedasacidentaisdoqueasmulheres.Apartirdogrupoetáriode65-69anos,essatendênciaseinverte,nosgruposde70a74anosdeidadeede75anosemais,asmulherespassamaapresentarmaiorestaxasdeinternaçãoporquedasacidentaisdoqueoshomens(RR=0,9e0,7respectivamente).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 325
Figura 4.3 Taxa de internações no Sistema Único de Saúde (por 10 mil habitantes), por quedas acidentais, segundo idade e sexo [e razão de riscos (RR) dos homens em relação às mulheres], Brasil, 2006
fem masc
taxa (por 100 mil hab)
0 25 50 75
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75 e+
1,4
2,2
3,5
3,2
3,5
3,6
3,4
3,2
2,9
2,3
1,8
1,5
1,3
1,0
0,9
0,7RR
faix
a et
arár
ia(a
nos)
Contexto do Sistema Único de Saúde
Énosetorsaúdequeseverificammuitosdosimpactoscausadospelosacidentesepelasviolênciasemumapopulação,incluindoasdespesascomassistênciamédico-hospitalar,acargadasperdasprecocesdevidashumanas,sequelasfísicasepsicossociaiseasdemandasparaaatençãoereabilitaçãodasaúde.
Aolongodos20anosdeimplantaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),oMinistériodaSaúdeveminvestindoesforçosnosentidodeaperfeiçoarosistemadevigilânciadosacidenteseviolênciasedegarantiraatençãointegralereabilitaçãoàspessoasquesofre-ramdessesagravos.OMStambémvemimplementandoaçõesdepromoçãodasaúde,buscandodiminuirasvulnerabilidadesàsviolênciaseaosacidentes,alémdefomentaraçõesdeconstruçãodeumaculturadepaznopaís.
OsistemadevigilânciadosacidenteseviolênciasnoBrasilrequerfluxosistemáticodedadosválidos,reprodutíveiseoportunos,produçãoedisseminaçãodeinformaçõesrele-vantes,avaliaçãodeintervençõesetomadadedecisãobaseadanasevidênciasproduzidas.
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS326
ComoinstrumentosdeapoioaessesistemadevigilânciadascausasexternasnoBrasil,têmsidoaprimoradosossistemasnacionaisdeinformaçãoemsaúdejáexistentes,taiscomooSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)eoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS).Alémdisso,têmsidocriadosmeca-nismosdevigilânciaquecomplementamoconhecimentodasdiferentesfacesdaviolênciaeacidentesdoBrasil,equepermitamconhecertambémaslesõesdemenorgravidadequenãoimplicaramemmortesouinternações,masquesãoresponsáveisporgrandesconsequênciassociaisedemandasdeatendimentosnosserviçosdeemergênciaeambu-latoriais.Parapreencheressalacuna,oMinistériodaSaúdeimplantou,em2006,aRededeServiçosSentinelasdeVigilânciadeViolênciaseAcidentes(RedeViva),estruturadaemdoiscomponentes,asaber:
a. vigilânciadasviolênciasdoméstica, sexual, e/ououtrasviolências interpessoaisouautoprovocadas.Essecomponentecumpreàsexigênciaslegaisdenotificaçãocompulsóriadaviolênciacontracriança,adolescente,mulhereidoso;
b. vigilânciadeviolênciaseacidentesememergênciashospitalares,quevisaàcarac-terizaçãodosatendimentosdeemergênciaporcausasexternas8.
Noqueserefereàatençãoàspessoasquesofremviolênciasouacidentes,oMinistériodaSaúdeincluiu,desde2001,nasuaagendadeprioridades,oenfrentamentodascausasexternas,medianteaformulação,pactuaçãoeimplantaçãodeumasériedepolíticas.Estasestãovoltadasprincipalmenteparaaprevençãodesseseventos,paraaatençãointegralereabilitaçãoeparaodesenvolvimentodeaçõesdepromoçãodasaúdequeatuemsobreosdeterminantesecondicionantesdasviolênciasedosacidentesnopaís,incluindonessecontexto,maisrecentemente,oestímuloàculturadepazemnossasociedade(Tabela4.7)9.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 327
Tabela 4.7 Exemplos de políticas e iniciativas para o enfrentamento das violências e dos acidentes no contexto do Sistema Único de Saúde, Brasil, 2001 a 2008.
Ano de implantação
Iniciativa Objetivos
2001 Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências
Instituir os princípios e diretrizes para fomentar ações intersetoriais de prevenção das violências, de assistência às vítimas das causas externas e de promoção de hábitos e comportamentos seguros e saudáveis.
2002 Projeto de Redução da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito
Apoiar ações de prevenção e redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito, através de ações de mobilização da sociedade para a mudança de comportamentos e hábitos e para o planejamento urbano. Um dos desdobramentos desse projeto é a qualificação dos sistemas de informação sobre lesões e mortes provocadas pelo trânsito e o georreferenciamento desses agravos (projeto Geotrans).
2003 Rede de Atenção Integral para Mulheres e Adolescentes em Situação de Violência Doméstica e Sexual
Organizar redes integradas e intersetoriais de atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual.
2003/2006 Projeto de Redução da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito e Projeto Geotrans
Apoiar ações de prevenção da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito, priorizando o planejamento urbano; Georreferenciar os acidentes de trânsito em capitais brasileiras selecionadas.
2004 Criação da Rede Nacional de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde
Implantar Núcleos de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde, com o objetivo de articular e facilitar redes de atenção e proteção às pessoas em situação de violências ou que sofreram acidentes através de ações intersetoriais, interinsititucionais e interdisciplinares (uma das estratégias para a implementação da “Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências”).
2004 Política Nacional de Atenção às Urgências
Implantar a Política Nacional de Atenção às Urgências, incluindo o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu).
2004 Saúde Brasil Publicar, anualmente, uma análise da situação das causas externas no Brasil
2005/2007 Agenda Nacional de Vigilância, Prevenção e Controle dos Acidentes e Violências.
Definir prioridades e metas de vigilância e prevenção das violências e acidentes e de ações de intervenção e promoção da saúde a serem pactuadas e efetivadas pelos três níveis de gestão do SUS.
2006 Política Nacional de Promoção da Saúde
Contribuir com ações efetivas para o enfretamento das violências e dos acidentes objetivando a promoção da qualidade de vida e a redução da vulnerabilidade e dos riscos à saúde relativos aos seus determinantes e condicionantes.
2006 Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva)
Estruturar a Vigilância de Violências e Acidentes (causas externas); implantar a notificação/investigação da violência doméstica, sexual e/ou outras violências (interpessoais e autoprovocadas) e a vigilância de violências e acidentes em serviços sentinela de urgência e emergência hospitalar.
2006 Diretrizes Nacionais para a Prevenção do Suicídio
Prevenir suicídios e tentativas de suicídio mediante um trabalho articulado e integrado entre os profissionais de saúde e de outros setores. Orientar profissionais das equipes de saúde mental na prevenção e atenção às pessoas que tentaram suicídio e seus familiares; orientar profissionais da comunicação social e mídia; implementar a vigilância e atuar sobre fatores de risco.
2007 Educação a Distância (EAD): “Impactos da Violência na Saúde”
Capacitar gestores e técnicos de secretarias estaduais e municipais de saúde para o enfretamento das violências a partir de ações de vigilância, prevenção, atenção e promoção da saúde (parceria com o Claves da ENSP/Fiocruz).
Continua
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS328
Ano de implantação
Iniciativa Objetivos
2008/2009 Notificação/Investigação de Violências Doméstica, Sexual e/ou outras Violências no sistema Sinan net
Implantar a Ficha de Notificação e Investigação de Violências no Sinan net que tem como objetivo conhecer a magnitude e gravidade das violências, assim como também ser um dispositivo de garantia de direitos, de atenção e proteção social às pessoas em situação de violências (estratégia facilitadora da consolidação do Viva).
2008/2010 Pacto pela Vida Prevenir violências e acidentes através de pactuações feitas com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde tendo como prioridades a implantação da notificação e investigação de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, das redes de atenção às pessoas em situação de violências e dos Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde.
2008/2011 Mais Saúde Uma das várias prioridades do “Mais Saúde” é prevenir as lesões e mortes provocadas pelo trânsito a partir de estratégias intersetoriais articuladas com os órgãos de trânsito e com a sociedade civil.
2009/2010 Plano Emergencial de Combate ao uso nocivo de Álcool e Drogas (Pead)
Ampliar o acesso às ações de prevenção e tratamento do uso nocivo de álcool e outras drogas na rede de atenção e saúde mental do SUS (até 2010). Sabe-se que o álcool e as drogas são fatores de risco para as violências, portanto, esse plano é mais uma das estratégias do MS para intervir sobre esse grave problema de saúde pública.
OSistemadeVigilânciaemSaúdeeasdemaispolíticasdoMinistériodaSaúderela-cionadasaoenfrentamentodamorbidadeemortalidadeporcausasexternasnoBrasilvêmsendoaprimoradoseinstitucionalizados,combaseemumconjuntodeatoslegaisenormativos,taiscomo:
• Leinº6.259,de30deoutubrode1975–DispõesobreaorganizaçãodasaçõesdeVigilânciaEpidemiológicanoâmbitodoSistemadeSaúde;
• Leinº8.069(EstatutodaCriançaedoAdolescente),de13dejulhode1990–Emseuartigo13,determinaquetodocasosuspeitoouconfirmadodeviolênciacontracriançaseadolescentesédenotificaçãoobrigatória(Notificaçãodeviolênciasemaustratoscontracriançaseadolescente);
• PortariaGM/MSnº737,de16demaiode2001–DispõesobreaPolíticaNacionaldeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidenteseViolências;
• PortariaGM/MSnº1.968,de25deoutubrode2001–Dispõesobreanotificação,àsautoridadescompetentes,decasosdesuspeitaoudeconfirmaçãodemaustratoscontracriançaseadolescentesatendidosnasentidadesdoSUS;
• PortariaGM/MSnº344/2002,de19defevereirode2002–DispõesobreaPolíticaNacionaldeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidentesdeTrânsito;
• Leinº10.741,de1ºdeoutubrode2003(EstatutodoIdoso)–Prevêqueoscasosdesuspeitaouconfirmaçãodemaustratoscontraidosossãodenotificaçãoobrigatória(Notificaçãodeviolênciascontraidosos);
• Leinº10.778,de24denovembrode2003–Estabeleceanotificaçãocompulsória,noterritórionacional,docasodeviolênciacontraamulherqueforatendidaemserviçosdesaúdepúblicosouprivada(Notificaçãodeviolênciascontramulheres);
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 329
• Portaria GM/MS nº 777, de 28 de abril de 2004 – Notificação compulsória deagravosàsaúdedotrabalhador,comoosacidentesdetrabalho,emrededeserviçossentinela,específicadoSUS;
• PortariaGM/MSnº936,de18demaiode2004–DispõesobreaestruturaçãodaRedeNacionaldePrevençãodaViolênciaePromoçãodaSaúde;
• DecretoPresidencialnº5.099, de03dejunhode2004–RegulamentaaLeino10.778,de24denovembrode2003,einstituiosserviçosdereferênciasentinela.Estede-creto,emseuartigo1ºinforma:“Ficam instituídos os serviços de referência sentinela, aos quais serão notificados compulsoriamente os casos de violência contra a mulher”;
• PortariaGM/MSnº2.406,de05denovembrode2004–Instituioserviçodeno-tificaçãocompulsóriadeviolênciacontraamulhereaprovainstrumentoefluxoparanotificação;
• PortariaGM/MSnº687de30/06/2006–instituiaPolíticaNacionaldePromoçãodaSaúde,queincluidentreseusobjetivosareduçãodamorbimortalidadeemde-corrênciadousoabusivodeálcooleoutrasdrogas,areduçãodamorbimortalidadeporacidentesdetrânsitoeaprevençãodaviolênciaeestímuloàculturadepaz;
• PortariaGM/MSnº1876,de14deagostode2006–InstituiDiretrizesNacionaisparaPrevençãodoSuicídio,aseremimplantadasemtodasasunidadesfederadas.
• Leinº11.340,de7deagostode2006(LeiMariadaPenha)–Criamecanismosparacoibiraviolênciadomésticaefamiliarcontraamulher,nostermosdo§8ºdoart.226daConstituiçãoFederal,daConvençãosobreaEliminaçãodeTodasasFormasdeDiscriminaçãocontraasMulheresedaConvençãoInteramericanaparaPrevenir,PunireErradicaraViolênciacontraaMulher;dispõesobreacriaçãodosJuizadosdeViolênciaDomésticaeFamiliarcontraaMulher;alteraoCódigodeProcessoPenal,oCódigoPenaleaLeideExecuçãoPenal;edáoutrasprovidências.
Exemplos de políticas intra e intersetoriais
Código de Trânsito Brasileiro (1998)ALeinº9.503/1997(LeiOrdinária)23/09/1997,instituiuoCódigodeTrânsitoBra-
sileiro(CTB),queentrouemvigoremjaneirode1998.AanálisedamortalidadeporcausareferenteaATTdemonstraumareduçãodataxademortalidadeporessacausaemperíodocoincidentecomaimplantaçãodoCTB(Figura4.1).Alémdisso,váriosestudostêmapontadoevidênciasqueassociamquedadamortalidadeporATTàimplantaçãodoCTBnoBrasil.UmestudosobreamortalidadeporATTentrehomensjovensdascapi-taisdasRegiõesNorteeCentro-OestedoBrasil,noperíodode1980a2005,identificoureduçãomédiade10,9óbitospor100milhomensapósaimplantaçãodessecódigoem1998,aindaquecontroladooefeitodatendênciaanualmédia10.OutrosestudostambémtêmapresentadoevidênciasquesustentamaplausibilidadedeimpactodoCTBnamor-bimortalidadeporATTnoBrasil11-14.ApósaimplantaçãodoCTBdeveserdestacadoacriaçãodoConselhoNacionaldeTrânsitoea“PolíticaNacionaldeTrânsito(PNT)”.Além
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS330
disso,em2007,foicriadoo“ComitêNacionaldeMobilizaçãopelaSaúde,SegurançaePaznoTrânsito”,queteveoMinistériodaSaúde(MS)comograndeprotagonistadesuacriaçãoepossuirepresentaçãogovernamentaledasociedadecivileestásobacoordenaçãodoDepartamentoNacionaldeTrânsito(Denatran)doMinistériodasCidades(MCid).
Política Nacional de Atenção às Urgências (2003)Em2003,oMinistériodaSaúdeinstituiuaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências
comoprioridadenacional,incluindodiretrizesparaoAtendimentoàsUrgênciaseEmer-gências,RegulaçãoMédicadasUrgênciaseEmergências,AtendimentoPré-HospitalarFixoeMóvel,AtendimentoHospitalar,TransferênciaseTransporteInter-HospitalareNúcleosdeEducaçãoemUrgências.Umdosprincipaiscomponentesdessapolíticaéoseucomponentepré-hospitalarmóvel–“Samu”,instituídopelaPortariaGM/MSnº1864desetembrode200315.Atualmente,essecomponentecontacom145serviçoshabilitadospeloMinistériodaSaúde,cobrindoumapopulaçãode100.321.950habitantes,estandopresenteem1.183municípios15.Particularmente,asconsequênciasdascausasexternassãoeventostempo-dependentes.Dessaforma,oefeitoesperadodoSamuénareduçãodotempomédioderespostaentreachamadatelefônicaeoprimeiroatendimentoade-quadoequalificadoeachegadaatéaunidadehospitalardereferência,oquedeveterconsequênciaspositivasnaprevençãodemorbidades,mortalidadeesequelascausadasporurgências/emergênciasmédicas.
Estatuto do Desarmamento (2003)OEstatutodoDesarmamaneto foipublicadoem22dedezembrode2003 (Leinº
10.826).Esseestatutodispõesobreregistro,posseecomercializaçãodearmasdefogoe munição, sobre o Sistema Nacional de Armas (Sinarm), define crimes e dá outrasprovidências.Em2004,comoumadasestratégiasparaaprevençãodaslesõesemortesprovocadasporarmasdefogo,realizou-se,sobacoordenaçãodoMinistériodaJustiça,a“CampanhadoDesarmamento”.
OMinistériodaSaúde,em2007,analisouadecomposiçãoeatendênciadataxademortalidadeporhomicídiosentrehomensnoBrasil16.Observou-sequeaprincipalcausademortenessegrupodecausascorrespondeaoshomicídiosenvolvendoarmasdefogo(Figura4.4).Alémdisso,a taxademortalidadeporhomicídiosenvolvendoarmasdefogo,apósapresentarincrementoconstantenoperíodode1980a2002,demonstraquedaapartirde2004,coincidentecomaimplantaçãodoestatutododesarmamento(Figura4.4).Interessantetambéménotarqueparaastaxasdemortalidadeporhomicídiosenvol-vendooutrostiposdeinstrumentosdeagressão(excetoarmasdefogo)contrahomens,apresentoutendênciamarcadamentediferenciadacomreduçãomuitomaisprecocenoperíodo,principalmenteapartirdoiniciodadécadade1990(Figura4.4).Comportamentosemelhante,porémemmenorescala,foitambémdescritoparaasmulheres(dadosnãoapresentados).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 331
Figura 4.4 Tendências das taxas de mortalidade padronizadas por homicídios entre homens, segundo tipo de arma, Brasil, 1980 a 2006.
ano2005200019951990
Tipo de arma
19851980
50
40
30
20
10
Todos Arma de fogo Outros tipos de arma
Campanha dodesarmamento
Taxa
pad
roni
zada
por
100
mil
habi
tant
es
Fonte: Ministério da Saúde. Saúde Brasil, 2007
Marinhoecolaboradores(2007),tambémanalisaramastaxasdemortalidadeedeinternaçõesnoBrasil.Em2004,pelaprimeiravezemmaisdeumadécada,nãoapenasataxademortalidade,mastambémastaxasdeinternaçõesdevidasaagressõesenvol-vendoarmasdefogoreduziramem8%e4,6%,respectivamente,emcomparaçãocomoanode200317.
EssassãoevidênciasqueapontamparaumpossívelimpactodoEstatutodoDesar-mamentonoBrasil,quemereceacompanhamentosfuturos.
“Lei Seca” (2008)ALeinº11.705,aprovadaem19dejunhode2008,alteraoCódigodeTrânsitoBra-
sileiro,proibindoconsumodebebidaalcoólicaporcondutoresdeveículoseestabeleceograuzerodealcoolemiapermitida,imputandoimportantespenalidadesparaocondutorquedirigirsobinfluênciadoálcool.Essaleifoiresultadodearticulaçõesdeváriossetores,incluindoosetorsaúde,edasociedadeciviljuntoaolegislativonosentidodegarantiraimplementaçãodeleisprotetorasdavidaapartirdeevidênciascientíficas.Comessalei,omotoristaalcoolizadoqueprovocaalgumtipodeacidentedetrânsitorespondeporlesãocorporalouhomicídiodoloso(comintençãodematar),queanteseraconsiderado
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS332
homicídioculposo(semintençãodematar).Aleitambémproíbeavendadebebidasalcoólicasnasrodoviasfederais,excetonasáreasurbanasdascidades,comobjetivodedificultaroacessoaessetipodebebidaereduziraocorrênciadeacidentesdetrânsito.
Entre20dejunhoe20denovembrode2008,ocorreram2.828prisõesporembriaguezaovolantee2.486autuaçõespeloetilômetro.Nototal,5.314condutoresforamautuadoscombasenaLeiSeca.Espera-sequeessamedidatenhaimpactodiretonareduçãodamorbidadeemortalidadeassociadaaosATTnoBrasil, assimcomopossíveisganhosindiretos,como,porexemplo,areduçãodaviolênciaurbana.Estudos futurosdevemproduzirevidênciasconclusivassobreesseimpacto.
Discussão
Ao longodos20anosdoSUS,grandesavanços foramnotadosnoquese refereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticaspúblicascomprotagonismooucolaboraçãodosetorsaúde,paraoenfrentamentodosdeterminantes,doscondicionantesedasconse-quênciasdascausasexternasnoBrasil.OSistemadeVigilânciafoiaprimoradoenovosinstrumentosforamcriadosparadarcontadomonitoramentodetodaaamplitudedoproblema,noquetangeosetorsaúde.Foramabordadasdiferentesfacesdaviolência,sejainterpessoal,autoinfligidaoueventoacidental,esuasdiversasconsequênciasparaasaúde,comanotificaçãoeanálisedascaracterísticasdasvítimasnão-fataisefatais.Nessesentido,essecapítulodestacouaimportânciadeampliaroconhecimentosobreamagni-tudeeagravidadedasviolências–incluindoaslesõesquenãolevamàsinternaçõesouaoóbito–ederevelaraviolênciadomésticaesexual,pormeiodanotificaçãodoscasosdeviolênciadomésticaesexual,sejacontramulheresouhomens,independentedafaixaetária.Buscandoconhecermelhoressefenômeno,oMSimplantou,em2006,a“SistemadeVigilânciadeViolênciaseAcidentes(Viva)”emserviçosdereferênciaparaviolênciaseserviçosdeurgênciaeemergênciahospitalar.Alémdisso,políticasespecíficasdirecionadasamelhoraracoberturaequalidadedaatençãoaessaspessoasquesofreramviolênciasouacidentesforamtambémimplantadase/oufomentadas,noâmbitodosmunicípios,estadoseunião.Sãoexemplos,aspolíticasnacionaisdeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidenteseViolências,deAtençãoàsUrgências,dePromoçãodaSaúde,alémdaimple-mentaçãodasRedesdeNúcleosdePrevençãodasViolênciasePromoçãodaSaúdeedeAtençãoIntegralàsMulhereseAdolescentesemsituaçãodeviolênciadomésticaesexual.
EssasiniciativasrepresentamrespostasinstitucionaisaumasituaçãoepidemiológicaalarmantedosagravosexternosnoBrasil.Em2006,foramnotificadas662.653interna-çõeshospitalaresnoSUSe128.388óbitosporcausasexternas.Esseseventosindicamumriscodemorteporcausasexternasnapopulaçãobrasileirade67,8mortespor100milhabitantesem2006(homicídios=26,0mortespor100milhabitanteseATT=19,4mortespor100milhabitantes).Deve-sedestacar,ainda,queasestatísticasdisponíveissobreascausasexternasnoBrasil,adespeitodosavançosrecentes,representamapenas
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 333
umapequenapartedeumproblemaaindamaior.Osacidenteseasviolênciasnãofataiseaquelesquenãodemandamhospitalização,taiscomoasviolênciasdomésticasesexuais,permanecemaindasubnotificados,respondempelapartemenosvisíveldoproblemaenumericamentemaissignificativa.
Dentre as causas externas, as quedas são identificadas como a principal causa dehospitalizaçãoemanosrecentesnoBrasil,comtendênciaascendente,atingindohomensemulheresemidadesmaisavançadasehomensadultosjovens.Comatransiçãodemo-gráficaporquepassaopaís,observa-seumaumentonaproporçãodepessoasidosasnapopulação.Comoconsequência,amédiadeidadedapopulaçãotambémaumentouaolongodosanosdeanálise,assimcomoarepresentatividadedos“idososmaisidosos”.Essefenômenodemográficopodeser,pelomenosparcialmente,responsávelpeloincrementodaproporçãodepessoasidosasvítimasdequedasequedemandainternações,denun-ciandoumimportanteproblemadesaúdepública.Alémdisso,deveserlembradoqueastaxasdeinternaçõesdevidasaquedaspodemestarsujeitasaerrosdenotificação,comoidentificadoporMonteiro(2008).Porexemplo,pornãohaverauditoriaacercadotipodeevento,quedasdemotosedebicicletas,podemsererroneamentenotificadascomo“quedasacidentais”enãocomoATT18.
Na literatura são descritos como fatores associados às quedas aqueles ligados aoambientedomésticoeurbano,eosefeitosmedicamentososoureferentesaocuidadodelongoprazodapessoaidosacomproblemascrônicosdesaúde19.Alémdisso,ofatodasmulheresidosasseremasmaisafetadaspelasquedasquelevaramainternaçõespodeserconsequênciadamaiorsuscetibilidadedasmulheresàosteoporose,umacondiçãoqueprovoca fragilidadeósseae,portanto, sequelasmaisgravesdasquedas.Esseseventospodemcomprometerparcialmenteoudefinitivamenteaautonomiadapessoaidosaesuaqualidadedevida,gerandoimpactoimportantenosgastosfinanceirosdoSUSedasfamíliasenvolvidas.
Comomencionado,aRededeServiçosSentinelasdeVigilânciadeViolênciaseAci-dentes(RedeViva)avançanosentidodemelhoraroconhecimentodessaquestãodesaúdepública,tambémidentificandoasquedasatendidasememergênciasquenãodemandaraminternações,mostrandoqueelassãoresponsáveisporcercade40%detodososacidentes,comdestaqueparaascriançasepessoasidosas.
Emrelaçãoaoshomicídios,detaca-seofatodesteseraprincipalcausadeóbitoporcausasexternasnoBrasil,comtendênciaascendentenaseriehistóricaanalisada.Alémdisso,essacausademorteatingeespecialmentehomensjovens,comgrandeimpactonaexpectativadevidadapopulaçãobrasileiraeenormeônussocial.Destaca-seacomparaçãodastendênciasdastaxasdemortalidadeporhomicídiosedastaxasdehospitalizaçõesnoSUSportentativasdehomicídios,noBrasil,emanosrecentes.Enquantoqueastaxasdehospitalizaçõesporessascausassãovirtualmenteestáveis(2,0internaçõespor10milhabitantesem1998e2,1por10milhabitantesem2006),emanosrecentes,astaxasdemortalidade por homicídios apresentaram tendência ascendente, tanto para homens,quantoparamulheres,nomesmoperíodo.Essefatolevantaahipótesedequeacapaci-
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS334
dadedeproduzirvítimasfataisimediatasnastentativasdehomicídiosnoBrasilemanosrecentesémaiordoquenopassado,poisnãoseobservouincrementoconcorrentenastaxasdehospitalizaçãocomoaumentodeocorrênciasdessanatureza.Issopodeestarassociadoaousodearmasdemaiorcalibreemaisletais.
OenfrentamentodacrescentemortalidadeporhomicídiosnoBrasiledosdetermi-nantesdaviolênciaemgeral,demandapolíticasintersetoriaisquetranscendemaosetorsaúde.OSUStemapoiadováriaspolíticas,legislaçõeseprogramasquevisamequacionaresseproblemacomplexo.ForamdestacadasnessecapítuloaPolíticaNacionaldeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidenteseViolências,oCTB,oEstatutodoDesarmamento,ea“LeiSeca”.Noentanto,asiniciativasdasociedadeedosgovernosnosentidodeenfrentarasviolênciasnoBrasilnãoseextinguemnaquelasdescritasnopresenteartigo.MerecemdestaqueoEstatutodaCriançaedoAdolescente,aLeinº10.778/2003deNotificaçãodeViolênciascontramulheres,oEstatutodoidosoeoProgramaNacionaldeSegurançacomCidadania(Pronasci).Essassãoestratégiasimportantesquemarcaramesses20anosdeSUSapontandoparaaprioridade,dadapelasociedade,aessaquestão.
ExistemevidênciasqueapontamparapossíveisimpactospositivosdealgumasdessaspolíticasnamagnitudeegravidadedasviolênciasnoBrasil.EsseéocasodoEstatutodoDesarmamento(2003),cujaimplantaçãocoincidecomumareversãonatendênciaascendentedastaxasdehomicídiopormeiodearmasdefogonoBrasil.
Alémdisso,aalteraçãodoCTBem2008,comaintroduçãoda“LeiSeca”,apesardemaisdiretamenterelacionadaàprevençãodaocorrênciadeATTedamorteporessacausa, tambémparece ter interferidonamortalidadeporhomicídios. Issosedeveaoimpactonoshomicídiosrelacionadosàsdesavençasnotrânsito,sejapelomaiorrigornacriminalizaçãodoóbitoocorridodevidoaacidentesenvolvendomotoristasqueingerirambebidasalcoólicas,sejapelarepressãodessetipodecomportamentoereduçãodebrigasdetrânsitoquetenhamoálcoolcomoumfatoragravante.
Nessesentido,tambémoEstatutodoDesarmamentoconcorreparaesseefeito,reti-randodessecenáriodasdesavençasfúteisdetrânsito,oacessoàsarmasdefogo,eamaiorpotencialidadeparaaproduçãodehomicídiosnessecontexto.Destaca-setambémqueesseestatutotempotencialparacontribuirparaareduçãodossuicídiosporarmasdefogo,alémdeefeitosobreareduçãodasmortesdecorrentesdaviolênciadoméstica.Noentanto,apoucaproduçãocientíficaeonúmeroreduzidodeestudosvoltadosparaaavaliaçãosistemáticadaefetividadedepolíticaspúblicasnareduçãodoshomicídiosnoBrasil,apontamparaanecessidadedemaioratençãoefomentoparaprojetoscomessefoco.
OsATTsãoasegundamaisimportantecausadeinternaçãoedeóbitoporcausasexternasnoBrasilemanosrecentes,atingindoprincipalmentehomensapartirde15anosdeidade.Diferentedamortalidadeporhomicídio,observam-sepequenasvariaçõesdataxademortalidadeporATTnoperíodode1998a2006,tantoparaoshomens(comincrementode2,8%)comoparaasmulheres(comreduçãode10,4%).JáparaastaxasdeinternaçõesporATTnoSUS,observam-seconsistentementequedasdesseindicadorentrehomens(-11,1%)emulheres(-18,2%),nomesmoperíodo.Tambémnocasodoriscode
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 335
morbidadeemortalidadedecorrentedosATT,váriaspolíticasnacionaisabordaramessetema,tantoapartirdoprotagonismodosetorsaúde,comoapartirdaaçãoprioritáriadoDepartamentoNacionaldeTrânsito,MinistériodasCidades.Nessesentido,essecapítulodestacouacriaçãoeimplantaçãodonovoCTBem1998,apolíticaNacionaldeAtençãoasUrgências(2003)ea“LeiSeca”.
VáriosestudostêmmostradoareduçãodasmorteseoutrasconsequênciasdosATTdeformacoincidentecomaimplantaçãodoCTBnoBrasil.Noentanto,opossívelim-pactonamortalidadeporATTparecetergrandevariaçãoentreasregiõesdoBrasil,egradativareduçãodesseefeitoemanosmaisrecentes,oquemereceatenção.EstudosaindamerecemserrealizadosafimdeentendermelhoressesachadossobreoCTB,assimcomoinvestigaroimpactoqueaexpansãodosserviçosderesgatetemproporcionadoàspopulaçõesbrasileiras.RevisãosistemáticadaliteraturasobreavaliaçõesrealizadasnosEstadosUnidos,concluiqueexisteforteevidênciadequereduzirolimitedeconcentraçãosanguíneadeálcoolconsideradoilegaléefetivoparareduzirATT,ferimentosemortesassociadasaousodeálcoolpormotoristasdeveículos20.
Conclusões
AanálisedasituaçãodasinternaçõesedamortalidadeporcausasexternasnoBrasilapontaumcenáriodramático.AsquedaseosATTsãoasprincipaiscausasdeinternaçõesporcausasexternas.AstaxasdemortalidadedevidoaATTehomicídiossãoelevadas.Consequênciasrelevantesparaaexpectativadevidaeautonomiadoscidadãos,assimcomoparaofinanciamentodosetorsaúde,podemserantecipadas.Noentanto,umconjuntodeindicadoresapontaparacertamelhoriarecentenastendênciasdesseseventos,como,porexemplo:estabilização(comligeiratendênciadedecréscimo)doriscodemorteporATTedecréscimorecentedataxademortalidadeporhomicídios,emespecialdaquelesvinculadosàsarmasdefogo.Aolongodos20anosdoSUS,grandesavançospuderamsernotadosnoqueserefereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticaspúblicascompro-tagonismo ou colaboração do setor saúde, para o enfrentamento dos determinantes,doscondicionantesedasconsequênciasdascausasexternasnoBrasil.Apesardealgunsindíciosde impacto jádescritos,outrosestudos sãonecessáriosparamonitoraressesimpactosnaprevençãodamorbimortalidadeporcausasexternasnoBrasil.
Referências1 OmranAR.Theepidemiologictransition.Atheoryoftheepidemiologyofpopulationchange.
MilbankMemFundQ.1971;29:509-38.2 FrenkJ,FrejkaT,BobadillaJL.LatransiciónepidemiológicaenAméricaLatina.BolOficina
SanitPanam.1991;111:485-96.
As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS336
3 SchrammJMA,OliveiraAF,LeiteIC,ValenteJG,GadelhaAMJ,PortelaMC.TransiçãoepidemiológicaeoestudodecargadedoençanoBrasil.Ciêncsaúdecolet2004;9(4):897-908.
4 LunaEJA.AemergênciadasdoençasemergenteseasdoençasinfecciosasemergentesereemergentesnoBrasil.RevBrasEpidemiol.2002;5(3):229-43.
5 Brasil.MinistériodaSaúde.Impactodaviolêncianasaúdedosbrasileiros.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
6 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.737.Instituiapolíticanacionaldereduçãodamorbimortalidadeporacidenteseviolências.DiárioOficialdaUnião2001,18maio2001
7 WorldHealthOrganization.Worldreportonviolenceandhealth.Geneva:WHO;20028 GawryszewskiVP,SilvaMMA,MaltaDC,MascarenhasMDM,CostaVC,MatosSG.A
propostadarededeserviçossentinelacomoestratégiadavigilânciadeviolênciaseacidentes.Ciência&SaúdeColetiva.2006;11(supl.1):1269-78.
9 MaltaDC,SilvaMMA,MascarenhasMDM,SouzaMFM,MoraisNetoOL,CostaVC.AvigilânciaeprevençãodeviolênciaseacidentesnoSistemaÚnicodeSaúde:umapolíticaemconstrução.DivulgaçãoemSaúdeparaDebate.2007;39:82-92.
10 DuarteEC,TauilPL,DuarteE,SousaMC,Monteiro,RA.MortalidadeporacidentesdetransporteterrestreehomicidiosemhomensjovensdascapitaisdasRegiõesNorteeCentro-OestedoBrasil,1980-2005.EpidemiolServSaúde.2008;17(1):7-20.
11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.SaúdeBrasil,2004:umaanálisedasituaçãodesaúde.Brasília:MinistériodaSaúde;2004
12 PolideFigueiredoLF,RasslanS,BruscaginV,CruzR,RochaeSilvaM.IncreaseinfinesanddriverlicencewithdrawalhaveeffectivelyreducedimmediatedeathsfromtraumaonBrazilianroads:first-yearreportonthenewtrafficcode.Injury.2001;32(2):91-4.
13 LiberattiCLB,AndradeSM,SoaresDA.ThenewBraziliantrafficcodeandsomecharacteristicsofvictimsinsouthernBrazil.InjuryPrevention.2001;7:190-3.
14 AmatuzziMM,AzzeRJ,MontenegroNB.Retrospectivestudyoftrafficaccidentvictims:incidenceafterthenewNationalTrafficCodeimplantation.RevistadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadeSãoPaulo.1998;53(6):299-2302.
15 Vescia-AlvesC,MellodeCastroC,DutraK.OSamu192nocenáriodasurgências:desafiosdaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasnoSistemaÚnicodeSaúdenoBrasil.In:Brasil,MinistériodaSaúde.SaúdeBrasil2008:20anosdeSistemaÚnicodeSaúde(SUS)noBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2009.
16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.SaúdeBrasil,2007:perfildemortalidadedobrasileiro.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.
17 SouzaMFMetal.Reductionsinfirearm-relatedmortalityandhospitalizationsinBrazilafterguncontrol.FacultyofMedicine,UniversityofSãoPaulo,SP,Brazil.HealthAff(Millwood).2007;26(2):575-84.
18 MonteiroRA,Hospitalizaçõesporcausasexternas,naregiãodeRibeirãoPreto,SP,em2005:análiseepidemiológicadescritivaeavaliaçãodaqualidadedosregistrosemhospitaisselecionados.RibeirãoPreto:USP;2008.
19 StevensJA,HasbrouckLM,DurantTM,DellingerAM,BatabyalPK,CrosbyAE,etal.Surveillanceforinjuriesandviolenceamongolderadults.MMWRCDCSurveillSumm.1999;48(8):27-50.
20 FellJC,VoasRB.Theeffectivenessofreducingillegalbloodalcoholconcentration(BAC)limitsfordriving:evidenceforloweringthelimitto.JSafetyRes.2006;37(3):233-43.
5 Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Deborah Carvalho Malta, Lenildo de Moura, Fátima Marinho de Souza, Francisco Marcelo Rocha, Roberto Men Fernandes
Sumário
5 Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006 337Resumo 339Introdução 339Metodologia 341Resultados 342Discussão 356Referências 362
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 339
Resumo
Objetivo: AnalisaraevoluçãodasDoençasCrônicasNãoTransmissíveis(DCNT)eseusfatoresderiscoeproteçãonoBrasil.Metodologia: ForamextraídosdadossobredoençascardiovascularesediabetesdoSistemadeInformaçõesdeMortalidade(SIM),noperíodode1990a2006einformaçõessobrefatoresderiscoeproteçãodosistemadevigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparaDCNTporinquéritotelefônico(Vigitel)doanode2006.Resultados:Asfrequênciasdefatoresderiscoeproteção(Hábito de fumar, Consumo de bebidas alcoólicas, Índice de Massa Corporal, Consumo Alimentar, Atividade Física, Morbidade Referida), apresentaram diferenças significativas entre ossexos.Em2006,ocorreramnoBrasil302.682óbitospordoençasdoaparelhocirculatório,oquecorrespondeua29,4%dototaldeóbitos,entretodasascausasespecíficas,adoençacerebrovascularfoiaprimeiracausadeóbitonapopulaçãocorrespondendoa9,4%damortalidadegeral.Oriscodemortepordoençadoaparelhocirculatórionapopulaçãoentre20a74anospassoude187,9/100milhabitantesem1990para149,4/100milem2006,paraoDiabetesesseriscoevoluiude16,3por100milhabitantesem1990para24,0por100milhabitantesem2006.Discussão: Aconsolidaçãodo sistemadevigilânciaemdoençascrônicasnãotransmissíveis(DCNT),emtodasasesferasdoSistemaÚnicodeSaúde,éimportanteparaomonitoramentodastendênciasdessasdoençasedeseusfatoresderiscoeproteçãonapopulação,identificandoseuscondicionantessociais,eco-nômicoseambientais,comoobjetivodesubsidiaroplanejamento,execuçãoeavaliaçãodaprevenção,controleegarantiadepolíticaspúblicaspromotorasdesaúde.
Palavras-chave: Doenças crônicas não transmissíveis, Sistema Único de Saúde,doençadoaparelhocirculatório,diabetes,vigilânciadefatoresderisco.
Introdução
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) constituem sério problema desaúdepública,tantonospaísesricosquantonosdemédiaebaixarenda.EstimativasdaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)apontamqueasDCNTjásãoresponsáveispor58,5%detodasasmortesocorridasnomundoepor45,9%dacargaglobaldedoença1.Noanode2005,cercade35milhõesdepessoasnomundomorreramdedoençascrônicas,oquecorrespondeaodobrodasmortesrelacionadasàsdoençasinfecciosas2.
AsDCNTsecaracterizampor terumaetiologiamúltipla,muitos fatoresderisco,longosperíodosdelatência,cursoprolongadoeorigemnãoinfecciosae,também,porassociarem-seadeficiênciaseincapacidadesfuncionais.Suaemergênciaémuitoinfluen-ciadapelascondiçõesdevida,nãosendoresultadounicamentedeescolhasindividuais;aolongodavidaexistemmuitasoportunidadesdeprevençãodevidoàlongaduraçãodestasdoenças.AsDCNTrequeremaindaumaabordagemsistemáticaparaotratamento,exigindonovasestratégiasdosserviçosdesaúde2.
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS340
Porseremdeetiologiamúltipla,torna-sedifícildefinirclaramenteascausasdasDCNT.Noentanto,épossívelidentificardiversosfatores de risco que podemserclassificadosem não modificáveis (sexo, idade e herança genética) e comportamentais (tabagismo,alimentação,inatividadefísica,consumodeálcooleoutrasdrogas).Osfatores de risco comportamentais são potencializados pelos fatores condicionantes socioeconômicos,culturaiseambientais2,3.
AOMSdefinecomodoençascrônicasasdoençascerebrovasculares,cardiovasculares,diabetesmellitus,doençasrespiratóriasobstrutivas,asmaeneoplasias.Esteconjuntodedoençastememcomumdiversosfatoresderisco,resultandonapossibilidadedeseterumaabordagemcomumnasuaprevenção2.
AOMStambémincluinoroldascondiçõescrônicasoutrasdoençasquetambémcontribuemparaosofrimentodosindivíduos,famíliasesociedade;como:asdesordensmentaiseneurológicas,asdoençasbucais,ósseasearticulares,osteoporoses,desordensgenéticasepatologiasoculareseauditivas.Entretantoelasnãoserãoaquiabordadas,pelofatodemuitasdelasnãodividiremosmesmosfatoresderiscodasDCNTerequereremdiferentesestratégiasdeintervenção,alémdeesforçosdeumgrandeconjuntodeequi-pamentosdepolíticaspúblicasepessoasemgeral,comoéocasodasdoençasmentais2,4.
OBrasiltemexperimentado,nasúltimasdécadas,importantestransformaçõesnoseupadrãodemortalidadeemorbidade,emfunçãodosprocessosdetransiçãoepidemio-lógica,demográficaenutricional.EmrelaçãoaoprimeiroocorreuimportantereduçãodasdoençasinfecciosaseaumentodasDCNT,acidenteseviolências.SérieshistóricasdeestatísticasdemortalidadedisponíveisparaascapitaisdosestadosbrasileirosindicamqueaproporçãodemortesporDCNTaumentoumaisdetrêsvezesentreasdécadasde1930ede19905.
Atransiçãodemográficadecorredareduçãodamortalidadeprecoce,reduçãodastaxasdefecundidade,aumentodaexpectativadevidaaonascereincrementodapopu-laçãoidosa.Emfunçãodocrescimentodapopulaçãoidosahouveaumentodascausasdeadoecimentoemorteprevalentesnestegrupoetário5.
Soma-seaindaatransiçãonutricional,queseprocessoudeformamuitorápida,nasúltimastrêsdécadas,comodeclíniodadesnutriçãoemcriançaseadultose,aumentodaprevalênciadesobrepesoeobesidadenapopulação6.
Torna-seumgrandedesafiocompreenderaevoluçãodastendênciasdasDCNTe,so-bretudo,omonitoramentodosseusfatoresderiscoeproteçãovisandosubsidiarpolíticaspúblicasdeprevençãoecontrole.
OobjetivodestetextoédescreverocontextodasDCNTnoBrasiladistribuiçãodosprincipaisfatoresderiscoeproteçãodasDCNTem2007eastendênciasdemortalidadedecausasselecionadasdeDCNT,asaber:doençascardiovasculares,cerebrovasculares,ediabetesmellitus.Asneoplasiasserãoabordadasemcapítuloemseparadonestelivro.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 341
Metodologia
Ousodas informaçõesgeradaspelos sistemasde informaçõesnacionais temsidoestimuladoerecomendadoparaoconhecimentodoperfilepidemiológicodasdoençascrônicasnopaís,elaboraçãodeindicadoresparagestão,monitoramentoevigilânciadasDCNTerealizaçãode inquéritosparamonitoramentodosprincipais fatoresderiscoparaDCNT.Nesteestudo,analisamosbasesdedadossobremortalidadeparaasprinci-paisDCNT(doençascardiovascularesediabetes)einformaçõesdoinquéritotelefônicoreferentesaosseusfatoresderisco(FR)edeproteção.
AsinformaçõessobreFReproteçãoforamextraídasdosistemadevigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparaDCNTporinquéritotelefônico–Vigitel–,realizadonascapitaisdos26estadosbrasileirosenoDistritoFederal.Trata-sedeinquéritocom54.369entre-vistastelefônicasrealizadasem2006emamostrasprobabilísticasdapopulaçãoadultacomtelefonedecadacidade.Asestimativasforamponderadaslevando-seemcontaasdiferençasnacomposiçãosociodemográficadessasamostrascomrelaçãoàcomposiçãodapopulaçãoadultatotaldecadacidade,segundoadistribuiçãocensitáriade20007,8.
Foramanalisadasinformaçõessobrefatoresderiscoeproteção.AsvariáveiscoletadasestãolistadasnoTabela5.1.
Tabela 5.1 Fatores de risco e de proteção para doenças crônicas não transmissíveis coletadas no inquérito telefônico Vigitel, Brasil, 2006
Variáveis Categorias de interesse Definição
Fato
res
de r
isco
Hábito de fumar Fumantes Indivíduos que fumam, independentemente da frequência e intensidade do hábito de fumar
Ex-fumantes Indivíduo que já fumou em alguma época da vida
Consumo de bebidas alcoólicas
Consumo abusivo Indivíduos que, nos últimos 30 dias, chegaram a consumir, em um único dia, mais de quatro (mulheres) ou cinco (homens) doses de bebida alcoólica
Índice de Massa Corporal (IMC)
Excesso de peso Indivíduos com IMC igual ou superior a 25 kg/m2
Obesidade Indivíduos com IMC igual ou superior a 30 kg/m2
Consumo Alimentar
Hábito de consumir carnes com excesso de gordura
Indivíduos que costumam consumir carne vermelha gordurosa ou carne de frango com pele sem remoção da gordura visível do alimento
Atividade Física Sedentarismo Indivíduos que não praticaram qualquer atividade física de lazer nos últimos três meses, que não realizam esforços físicos intensos no trabalho, que não se deslocam para o trabalho caminhando ou de bicicleta e que não são responsáveis pela “limpeza pesada” de suas casas
Morbidade Referida
Diabetes Indivíduos que referem diagnóstico médico prévio de diabetes
Hipertensão arterial Indivíduos que referem diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial
Fato
res
de p
rote
ção Atividade Física Atividade física no lazer
ou tempo livreIndivíduos que praticam atividades físicas no lazer de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos diários em cinco ou mais dias por semana ou atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos diários em três ou mais dias da semana
Consumo Alimentar
Consumo regular de frutas e hortaliças
Indivíduos que consomem frutas e hortaliças em cinco ou mais dias da semana
Consumo adequado de frutas e hortaliças
Indivíduos que consomem frutas e hortaliças em cinco ou mais dias da semana e 5 vezes ao dia
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS342
Paraoprocessamentodedadoseasanálisesestatísticasutilizou-seoaplicativo“STA-TA”,versão099empregando-secomandosquecomputamproporçõescomintervalosdeconfiançaquelevamemcontaoempregodefatoresdeponderação7,8.
OsdadosdemortalidadeforamobtidosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)doMinistériodaSaúde.Estesistemadeinformaçõesfoiinformatizadoem1979,temcoberturanacional,cobrindocercade90%dapopulaçãobrasileiraeaqualidadedainformaçãotemmelhoradoaolongodotempo10.Aanálisedamortalidadeéapresentadaemproporções,taxasbrutasepadronizadaseanálisedetendência.ForamdescritastodasascausasdemortenoBrasilconsiderando-seosgrandescapítulosdecausadeóbitonaCID-10noanode2006.
Paraanálisedastendênciasdemortalidade,foramselecionadasdoençascardiovas-cularesdemaiormagnitude:doençacerebrovascular(CID-9430-438,CID-10I60-I69)edoençaisquêmicadocoração(CID-9410-414,CID-10I21-I25),bemcomodiabetesmellitus(CID-9:250;CID-10:E10aE14),noperíodoanalisadode1990a2006.
ForamutilizadasparacálculodastaxasasinformaçõesdepopulaçãodoIBGE(censos2000,contagempopulacionalde1996)eprojeçõesdisponibilizadaspeloDatasus11.
ParaavaliaratendênciadamortalidadeemcadaregiãodoBrasil,foramrealizadasanálisesdescritivaseanálisesinferenciais.Foramadotadosmodelosderegressãobinomialnegativa12,13,ondeavariávelrespostafoionúmerodeóbitos,controlandoparaonúmerodehabitantesnapopulação.Nessaanáliseforamconsideradososóbitosocorridosentre1990e2006,poisnesseperíodoobserva-seumatendêncialineardataxaaolongodotempo.Éimportantelembrarqueessemodelopermiteaobtençãodataxademortalidadeem1990e2006eaestimaçãodavariaçãopercentualanualdataxademortalidade.
Alémdas taxasdemortalidadeporcausageraisajustadaspor idadeparaoBrasil,tambémforamcalculadastaxasestratificadasporfaixaetária(20a39;40a59;60a74anos),sexo,emacrorregião.
Foicalculadoovalorajustadoparaataxademortalidadeem1990eem2006,ava-riaçãopercentualanualdessataxaeoníveldesignificância(p-valor).Foiadotadoumdesignificânciaabaixode0,05(5%)pararejeitarahipótesedequeavariaçãopercentualanualsejaigualazero,sendoelaverdadeira.
Resultados
OVigitelrealizou,em2006,54.369entrevistas,sendo21.294comhomense33.075commulheres.ATabela5.2mostraafrequênciadefatoresderiscoeproteçãoparaDCNTnoconjuntodapopulaçãoestudadadecapitais,querepresenta23,8%dapopulaçãobrasi-leira.Todososindicadores,àexceçãodaobesidade,apresentamdiferençassignificativasentreossexos.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 343
Tabela 5.2 Frequência (%) de indicadores de doenças crônicas não transmissíveis em adultos (≥ 18 anos) nas capitais de estado e Distrito Federal, segundo sexo*. Vigitel, Brasil, 2006.
IndicadoresTotal Homens Mulheres
% (95%IC) % 95%IC % 95%IC
Hábito de fumar
Fumante 16,2 (15,9-16,5) 20,3 (19,8-20,8) 12,8 (12,4-13,2)
Ex-fumante 22,1 (21,8-22,5) 26,3 (25,7-26,8) 18,6 (18,2-19,1)
Excesso de peso
Excesso de peso (IMC1 ≥ 25 Kg/m2) 43,0 (42,6-43,4) 47,3 (46,7-48,0) 38,8 (38,2-39,4)
Obesidade (IMC1 ≥ 30 Kg/m2) 11,4 (11,1-11,7) 11,3 (10,9-11,7) 11,5 (11,1-11,9)
Alimentação
Consumo regular de Frutas e hortaliças ≥5 dias na semana 23,9 (23,5-24,2) 17,8 (17,3-18,3) 29,1 (28,6-29,6)
Consumo adequado de frutas e hortaliças ≥ 5 por dia ≥ 5 dias na semana
7,3 (7,1-7,6) 5,0 (4,7-5,2) 9,4 (9,0-9,7)
Consumo de carne ou frango com a gordura aparente 39,2 (38,8-39,7) 51,2 (50,6-51,9) 29,0 (28,5-29,5)
Atividade física
Atividade física no lazer considerada suficiente2 14,9 (14,6-15,2) 18,3 (17,8-18,8) 11,9 (11,6-12,3)
Sedentarismo3 29,2 (28,8-29,6) 39,8 (39,2-40,4) 20,1 (19,6-20,6)
Consumo de bebidas alcoólicas
Abusivo (> 5 doses (homem) e > 4 dose (mulher) em ≥ 1 dia nos últimos 30 dias )
16,1 (15,7-16,4) 25,3 (24,8-25,9) 8,1 (7,8-8,4)
Referência a diagnóstico médico
Hipertensão arterial 21,6 (21,3-22,0) 18,4 (17,9-18,8) 24,4 (23,9-24,9)
Diabetes 5,3 (5,1-5,5) 4,4 (4,2-4,7) 6,0 (5,7-6,2)
* Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta de cada cidade no Censo Demográfico de 2000 e para levar em conta o peso populacional de cada cidade.Vigitel: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico.IC95%: Intervalo de Confiança de 95%.
Dentreos fatoresderiscosãomais frequentesnoshomens:hábitode fumaratual(20,3%)epassado(26,3%),excessodepeso(47,3%),consumodecarneoufrangocomgorduraaparente(51,2%),sedentarismo(39,8%),consumoabusivodebebidaalcoólica(25,3%).Nasmulheresestasfrequênciasforam:hábitodefumaratual(12,8%)epassado–ex-fumantes(18,6%),excessodepeso(38,8%),consumodecarneoufrangocomgorduraaparente(29,0%),sedentarismo(20,1%)econsumoabusivodebebidaalcoólica(8,1%).
Asmulheresreferemcommaisfrequênciaodiagnósticomédicopréviodehipertensãoarterial(24,4%)ediabetes(6,0%),estas frequênciasentrehomensforam:hipertensãoarterial(18,4%)ediabetes(4,4%)(Tabela5.2).
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS344
Quantoaosfatoresdeproteçãohomenssãomaisativosnolazer(18,3%),enquantoasmulheresativasnolazerforam(11,9%).Asmulherestêmmaiorfrequênciadeconsumoregulardefrutasehortaliças(29,1%)econsumoadequadodefrutas,legumeseverduras(9,4%)enquantooshomenstêm17,8%e5,0%,respectivamente.
Nãohouvediferençaentresexosemrelaçãoàobesidade:11,3%entrehomense11,5%entremulheres.
MortalidadeAsdoençasdoaparelhocirculatórioforama principalcausademortenoBrasilpara
ambosossexos.Em2006,foramresponsáveispor29,4%(302.682)dosóbitosnopaís,enquanto as neoplasias foram 15,1% (155.734) e as causas externas 12,4% (128.255)(Tabela5.3).
Tabela 5.3 Grupos de causas de óbito na população Brasileira em 2006
Capítulo CID-10 Masc % Fem % Ign Total %
IX. Doenças do Aparelho Circulatório 158435 26,7 144220 33,0 27 302682 29,4
II. Neoplasias (Tumores) 83719 14,1 71998 16,5 17 155734 15,1
XX. Causas Externas de Morbidade e Mortalidade 107146 18,1 20996 4,8 113 128255 12,4
X. Doenças do Aparelho Respiratório 55490 9,4 47331 10,8 13 102834 10,0
XVIII. Sint, Sinais e Achad Anorm Ex Clin e Laborat 48596 8,2 36802 8,4 71 85469 8,3
IV. Doenças Endócrinas, Nutricional e Metabólica 26315 4,4 32543 7,4 9 58867 5,7
XI. Doenças do Aparelho Digestivo 33250 5,6 18654 4,3 6 51910 5,0
I. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitarias 27428 4,6 19051 4,4 8 46487 4,5
XVI. Algumas Afec originadas no Período Perinatal 16059 2,7 12167 2,8 102 28328 2,7
VI. Doenças do Sistema Nervoso 9653 1,6 9503 2,2 1 19157 1,9
XIV. Doenças do Aparelho Geniturinário 9136 1,5 8282 1,9 1 17419 1,7
XVII.Malf Cong, Deformid e Anomal Cromossômicas 5387 0,9 4906 1,1 105 10398 1,0
V. Transtornos Mentais e Comportamentais 7728 1,3 2518 0,6 3 10249 1,0
III. Doenças Sangue, Org Hemat e Transt Imunitar 2758 0,5 2734 0,6 0 5492 0,5
XIII.Doenças Sist Osteomuscular e Tec Conjuntivo 1200 0,2 2394 0,5 1 3595 0,3
XII. Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 1066 0,2 1397 0,3 1 2464 0,2
XV. Gravidez, Parto, Puerperio 0 0,0 1637 0,4 0 1637 0,2
VIII.Doenças do Ouvido e da Apófise Mastóide 79 0,0 65 0,0 0 144 0,0
VII. Doencas do Olho e Anexos 13 0,0 15 0,0 0 28 0,0
Total 593458 100 437213 100 452 1031149 100
Fonte: SIM/DASIS/SVS/Ministério da Saúde
Em2006,entretodasascausasespecíficasdeóbitopordoençasdoaparelhocirculató-rio,osóbitospordoençascerebrovascularesforamaprimeiracausa(9,4%),seguidospelasdoençasisquêmicasdocoração(8,8%).Dentreasdoençasisquêmicas,oinfartoagudo
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 345
domiocárdiocorrespondeuà6,7%daproporçãodeóbitos.Adoençahipertensivafoiumacausaimportantedeóbitoecorrespondeua3,6%damortalidadegeral.Adoençaaisquêmicadocoração,acerebrovasculareahipertensivarespondempor74%dosóbitospordoençacardiovascular(Tabela5.4).
Tabela 5.4 Causas de óbito por doenças do aparelho circulatório segundo o sexo em 2006
Causa – CID-BR-10 Masc % Fem %
Total* %
% Total óbitosAp. Circ.
Aparelho Circulatório
066 Febre reum.ag, doen reum crôn. coração 849 1 1343 1 2192 1 0,2
067 Doenças hipertensivas 17155 11 19529 14 36687 12 3,6
068 Doenças isquêmicas do coração 52553 33 38044 26 90604 30 8,8
068.1 Infarto agudo do miocárdio 41110 26 28340 20 69457 23 6,7
069 Outras doenças cardíacas 32133 20 31164 22 63303 21 6,1
070 Doenças cerebrovasculares 48535 31 47984 33 96530 32 9,4
071 Aterosclerose 716 0 961 1 1677 1 0,2
072 Rest doenças do aparelho circulatório 6494 4 5195 4 11689 4 1,1
066-072 DOENÇAS DO AP CIRCULATÓRIO 158435 100 144220 100 302682 100 29,4
*27 óbitos tiveram sexo ignoradoDados preliminares em 2006Fonte: SIM/SVS – Ministério da Saúde
Doenças cardiovasculares: tendência do risco de morte no Brasil e regiões, população 20 a 74 anos, 1990 a 2006NoBrasil,oriscodemortepordoençadoaparelhocirculatórionapopulaçãoentre
20a74anospassoude187,9/100milhabitantesem1990para149,4/100milem2006(taxasajustadas),mostrandoquedade1,4%aoanonoperíodoanalisado(Figura5.1).
AsregiõesSudesteeSulapresentaramquedadesde1990,enquantoaregiãoNordesteapresentouaumentoeasregiõesCentroOesteeNortenãomostraramalteraçãosignifi-cativanoperíodo.OsvaloresmenoresdastaxasdemortenasregiõesNorteeNordestese devem, em parte, por serem menores os riscos nestas regiões, e também pela altaproporçãodecausasmaldefinidasdemorte.
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS346
Figura 5.1 Taxas ajustadas de mortalidade por doença do aparelho circulatório para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.
Ano
20102005200019951990
Taxa
po
r 10
0000
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
Brasil Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul
Fonte: Dasis/SVS/Ministério da Saúde
Tendência da mortalidade por doença cardiovascular segundo Brasil, região e faixa etária e sexo, 1990 e 2006Aanáliseda tendênciadamortalidadeconsiderando-sea faixaetária, sexo,paíse
regiõesmostrouquedanoBrasil,nasregiõesSudesteeSul,namaioriadasfaixasetáriasesexos(Tabela5.5).
Entremulheres,nafaixaetáriade20a39anos,aquedanoriscodemortepordoençacardiovascularocorreunopaíseregiões,sendomaisimportantenoSudeste,comreduçãode4,8%aoano.Nafaixade40a59anosocorreureduçãonopaís,Sul,SudesteeCentro-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 347
Oeste,sendoaquedamaisimportanteocorreunaregiãoSul(3,0%aoano).NoNordesteocorreuaumentode1,2%aoanonoperíodo.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaís,Sul,SudesteeCentroOeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudestedopaís(2,8%).NoNordestefoiobservadoaumento(1,8%aoano),podendorefletirmelhorianaqualidadedainformaçãodoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)(Tabela5.5).
Entrehomens,nafaixaetáriade20a39anos,foiobservadocomportamentoseme-lhanteàsmulheres.Ocorreuquedanoriscodemortepordoençacardiovascularnopaíseemtodasasmacrorregiões,excetoaNordeste,ondeastaxassemantiveramestáveis.AreduçãomaisimportanteocorreunoSudeste(4,8%aoano).Nafaixade40a59anos,ocorreureduçãonopaísenasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendoaquedamaisimportantenaregiãoSul(2,9%aoano).NoNordestehouveaumentode1,2%aoano.NaregiãoNorte,astaxasforamestáveisnoperíodo.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendoestaúltimaamaisimportante(2,4%).AstaxassemantiveramestáveisnasregiõesCentroOesteeNorte.AindaocorreuaumentodoriscodoNordeste(1,7%),(Tabela5.5).
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS348
Tabela 5.5 Taxas ajustadas de mortalidade por doença do aparelho circulatório, segundo sexo e faixas etárias selecionadas, para Brasil e regiões, de 1990 a 2006, variação % anual e nível de significância (p-valor)
Sexo/Faixa etária
Brasil eRegiões
Taxas ajustadas
var % anual P1990 2006
Feminino20-39
BR 22,0 12,2 -3,6 <0,001
N 12,6 9,7 -1,6 <0,001
NE 14,3 13,3 -0,5 0,044
SE 28,2 12,9 -4,8 <0,001
S 21,6 9,9 -4,7 <0,001
CO 21,9 12,4 -3,5 <0,001
Feminino40-59
BR 168,4 123,7 -1,9 <0,001
N 94,3 90,5 -0,3 0,366
NE 102,1 123,6 1,2 <0,001
SE 207,3 129,8 -2,9 <0,001
S 178,4 109,3 -3,0 0,008
CO 171,9 136,9 -1,4 <0,001
Feminino60-74
BR 812,3 619,6 -1,7 <0,001
N 481,5 482,1 0,0 0,976
NE 416,9 552,8 1,8 <0,001
SE 1009,2 643,1 -2,8 <0,001
S 957,1 636,6 -2,5 0,002
CO 809,9 744,9 -0,5 0,028
Masculino20-39
BR 31,5 18,5 -3,3 <0,001
N 16,5 16,2 -0,1 0,008
NE 18,3 19,5 0,4 0,083
SE 42,9 19,7 -4,8 <0,001
S 27,2 13,6 -4,3 <0,001
CO 29,3 22,1 -1,7 <0,001
Masculino40-59
BR 280,8 204,9 -2,0 <0,001
N 130,3 132,1 0,1 0,732
NE 152,0 183,3 1,2 0,018
SE 366,9 231,2 -2,8 <0,001
S 314,8 196,3 -2,9 <0,001
CO 244,3 226,5 -0,5 0,030
Masculino60-74
BR 1225,7 975,7 -1,4 <0,001
N 667,1 676,8 0,1 0,686
NE 615,3 801,0 1,7 0,016
SE 1586,0 1070,2 -2,4 <0,001
S 1469,5 1057,1 -2,0 0,002
CO 1104,0 1093,1 -0,1 0,766
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 349
Doença cerebrovascular: tendência do risco de morte Brasil e regiões, população 20 a 74 anos, 1990 a 2006Ataxaajustadademortalidadepordoençacerebrovascularnapopulaçãoentre20a
74anoserade64,5por100milhabitantesem1990epassoupara44,6por100milem2006.AtendênciadoriscodemortepordoençacerebrovascularapresentoudeclínionoperíodoparaBrasil,Sudeste,SuleCentroOeste.NasregiõesNorteeNordeste,astaxassemantiveramestáveisnoperíodoentre1990e2006.
Figura 5.2 Taxas ajustadas de mortalidade por doença cerebrovascular para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006
Ano
20102005200019951990
Taxa
po
r 10
0000
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
Brasil Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul
Fonte: Dasis/SVS//Ministério da Saúde
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS350
Tendência da mortalidade por doença cerebrovascular para Brasil e regiões, segundo faixas etárias selecionadas e sexo, 1990 e 2006AstaxasdemortalidadecaemparatodasasfaixasetáriaseambosossexosnoBrasil
enasregiõesSudeste,SuleCentro-Oeste(Tabela5.6).Entremulheresnafaixaetáriade20a39anos,aquedanoriscodemortepordoença
cerebrovascularocorreunopaíseregiões,sendomaisimportantenoSul,comreduçãode6,2%aoano.Nafaixade40a59anosocorreureduçãonopaís,bemcomonasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendoaquedamaisimportantenaregiãoSul(4,0%aoano).Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendomaisimportanteareduçãonoSul(3,6%).AindaocorreuaumentodoriscodoNordeste(Tabela5.6).
Entrehomensnafaixaetáriade20a39anos,foiobservadocomportamentosemelhanteàsmulheres.Ocorreuquedanoriscodemortepordoençacerebrovascularnopaíseemtodasasregiões,excetoaNorte.AreduçãomaisimportanteocorreunoSudeste(6,3%aoano).Nafaixaetáriade40a59anos,ocorreureduçãonopaísenasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendoaquedamaisimportantenaregiãoSul(4,5%aoano).Nafaixaetáriade60a74anos,ocorreureduçãonopaís,bemcomonasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudeste(3,1%).Astaxassemantiverames-táveisnaregiãoNorteeaumentaramnoNordeste(0,8%).(Tabela5.6).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 351
Tabela 5.6 Taxas ajustadas de mortalidade por doença cerebrovascular no Brasil e regiões, segundo sexo e faixas etárias selecionadas, 1990 e 2006, variação percentual anual e nível de significância (p-valor)
Sexo/Faixa etária
Brasil eRegiões
Taxas ajustadas
var % anual P1990 2006
Feminino20-39
BR 9,1 4,2 -4,6 <0,001
N 4,9 3,7 -1,8 <0,001
NE 5,2 4,3 -1,3 <0,001
SE 11,8 4,6 -5,8 <0,001
S 9,6 3,5 -6,2 <0,001
CO 8,6 4,3 -4,2 <0,001
Feminino40-59
BR 66,8 43,5 -2,6 <0,001
N 43,0 41,9 -0,2 0,637
NE 43,4 45,2 0,3 0,314
SE 79,3 44,0 -3,6 <0,001
S 76,7 39,7 -4,0 <0,001
CO 69,1 46,9 -2,4 <0,001
Feminino60-74
BR 279,3 192,1 -2,3 <0,001
N 187,5 202,0 0,5 0,141
NE 169,7 192,7 0,8 <0,001
SE 323,5 185,9 -3,4 <0,001
S 368,2 206,0 -3,6 <0,001
CO 284,5 214,1 -1,8 <0,001
Masculino20-39
BR 9,7 4,4 -4,8 <0,001
N 4,3 4,5 0,2 0,737
NE 6,0 4,6 -1,6 <0,001
SE 13,3 4,6 -6,3 <0,001
S 9,1 3,6 -5,6 <0,001
CO 7,9 5,0 -2,9 <0,001
Masculino40-59
BR 93,9 54,5 -3,3 <0,001
N 46,0 45,8 0,0 0,923
NE 51,1 50,7 0,0 0,827
SE 121,4 59,6 -4,3 <0,001
S 106,7 50,9 -4,5 <0,001
CO 77,4 54,5 -2,2 <0,001
Masculino60-74
BR 415,7 295,5 -2,1 <0,001
N 241,2 249,6 0,2 0,474
NE 227,4 258,6 0,8 0,001
SE 508,7 307,4 -3,1 <0,001
S 555,4 339,5 -3,0 <0,001
CO 381,9 304,5 -1,4 <0,001
Fonte: Dasis/SVS//Ministério da Saúde
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS352
Doençaisquêmicadocoração:tendênciadoriscodemorteBrasileregiões,população20a74anos,1990a2006
Atendênciadoriscodemortepeladoençaisquêmicadocoraçãotemapresentadodeclíniodesde1990noBrasileregiõesSuleSudeste.NoBrasil,ataxaajustadadapo-pulaçãoadultaentre20a74anos,manteve-seestabilizada,passandode56óbitospor100milhab.por100milhabitantesem1990para50,8por100milem2006(Figura5.3).
AtendênciadereduçãoocorreunasregiõesSuleSudeste,ocorrendoaumentonasregiõesCentroOeste,NordesteeNortedopaís(Figura5.3).
Figura 5.3 Taxas ajustadas de mortalidade por doença isquêmica do coração para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.
Ano
20102005200019951990
Taxa
por
100
000
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
Brasil Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul
Fonte: Dasis/SVS/Ministério da Saúde
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 353
Tendência da mortalidade por doença isquêmica do coração segundo regiões e faixa etária – 1990 e 2006Astaxasdemortalidadepordoençaisquêmicacaemparatodasas faixasetáriase
ambosossexosnoBrasilenasregiõesSudesteeSulentre1990e2006(Tabela5.7).Entremulheresnafaixaetáriade20a39anosaquedanoriscodemortepordoença
isquêmicaocorreunopaíseregiõesSuleSudeste,sendomaisimportantenoSudeste(4,1%aoano).NaregiãoNordesteocorreuaumentode1,4%aoanoenasregiõesCentro-OesteeNordestenãohouvemudançanoriscoentre1990e2006.Nafaixade40a59anosocor-reureduçãonopaís,bemcomonasregiõesSuleSudeste.Nessasregiões,foiregistradaquedade1,9%aoano.NasregiõesNordeste,Centro-OesteeNorte,ocorreramaumentos.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudeste(2,1%).OcorreuaumentodorisconasregiõesNordesteeCentro-Oeste(Tabela5.7).
Emhomensnafaixaetáriade20a39anos,observou-sequedanoriscodemortepordoençaisquêmicaocorreunopaíseregiõesSul,Sudeste,CentroOesteeNorte,sendomaisimportantenoSudeste(4,3%aoano).NaregiãoNordesteocorreuaumentode1,7%aoano.Nafaixade40a59anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendoaquedade2%aoanonestasregiões.NasregiõesNordeste,CentroOesteeNorteocorreuaumentodorisconoperíodo.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudeste(1,9%).OcorreuaumentodorisconoNorte,NordesteeCentroOeste,(Tabela5.7).
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS354
Tabela 5.7 Taxas ajustadas de mortalidade por doença isquêmica do coração para Brasil, regiões, sexo e faixas etárias selecionadas, 1990 e 2006, variação percentual anual e nível de significância (p-valor)
Sexo/Faixa etária
Brasil eRegiões
Taxas ajustadas
var % anual p1990 2006
Feminino20-39
BR 2,9 2,0 -2,4 <0,001
N 1,5 1,6 0,3 0,752
NE 1,8 2,3 1,4 0,001
SE 3,8 1,9 -4,1 <0,001
S 2,8 1,8 -2,9 <0,001
CO 2,1 2,2 0,2 0,777
Feminino40-59
BR 40,2 36,1 -0,7 0,0
N 18,4 21,3 0,9 0,038
NE 20,2 35,2 3,5 <0,001
SE 51,2 37,8 -1,9 <0,001
S 47,7 35,3 -1,9 <0,001
CO 30,4 36,3 1,1 <0,001
Feminino60-74
BR 228,2 194,9 -1,0 <0,001
N 107,1 114,1 0,4 0,267
NE 91,5 160,5 3,6 <0,001
SE 277,8 198,5 -2,1 <0,001
S 310,4 225,3 -2,0 <0,001
CO 167,0 211,6 1,5 <0,001
Masculino20-39
BR 8,0 5,2 -2,7 <0,001
N 4,4 4,0 -0,5 0,003
NE 3,9 5,1 1,7 <0,001
SE 10,8 5,4 -4,3 0,0
S 7,6 4,6 -3,1 <0,001
CO 6,1 5,1 -1,1 0,0
Masculino40-59
BR 99,6 83,1 -1,1 <0,001
N 45,6 47,7 0,3 0,024
NE 45,6 69,0 2,6 <0,001
SE 132,4 95,0 -2,0 <0,001
S 119,8 86,4 -2,0 <0,001
CO 71,4 86,5 1,2 <0,001
Masculino60-74
BR 405,4 356,1 -0,8 <0,001
N 180,9 203,3 0,7 0,002
NE 166,3 272,0 3,1 0,001
SE 547,3 402,5 -1,9 <0,001
S 547,3 430,1 -1,5 <0,001
CO 280,0 369,3 1,7 <0,001
Fonte: DASIS/SVS//Ministério da Saúde
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 355
Tendência da mortalidade por Diabetes para Brasil e regiões para a população 20 a 74 anos, 1990 a 2006.Oestudoatual levouemconsideraçãoapenasoóbitoporcausabásica,nãosendo
computadoodiagnósticodediabetescomocausaassociada.Osdadosatuaismostraramoaumentodastaxasdemortalidadepordiabetesde1990até2006,eaestabilizaçãonosúltimosanosemalgumasregiõesdopaís.Ataxaajustadaentreadultosde20a74anosevoluiude16,3por100milhabitantesem1990para24,0por100milhabitantesem2006.Oaumentoocorreutambémemtodasasregiões,sendoqueapósoano2000hácertatendênciadeestabilizaçãodastaxasparaBrasileregiões,excetoaregiãoNordeste,ondeocrescimentoécontínuoemtodososanos.
Figura 5.4 Taxas ajustadas de mortalidade por Diabetes mellitus para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.
Ano
20102005200019951990
Taxa
por
100
000
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
Brasil Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS356
Tendência da mortalidade por diabetes no Brasil, regiões, faixas etárias selecionadas e sexo, 1990 e 2006Astaxasdemortalidadepordiabetessereduzemnafaixaetáriade20a39anose
aumentamnasdemaisfaixasetáriasemambosossexosnoBrasilemaioriadasregiões,entre1990e2006.OmaioraumentonamaioriadasfaixasetáriasesexoseprocessounoNordeste(Tabela5.8).
Entremulheresnafaixaetáriade20a39anosobserva-sequedanoriscodemortepordiabetesnopaísenasregiõesSudesteeCentroOeste.AregiãoNordesteregistrouaumentode2,0%,enquantoasregiõesSuleNortenãomostraramalteraçõesnoperíodo.Nafaixade40a59anosocorreuaumentonoBrasiletodasasregiões,excetoSudeste,ondeocorreudeclíniode0,8%aoano.Nafaixade60a74anosocorreuaumentonopaísetodasasregiões,excetoSudeste,ondehouvereduçãode0,4%aoano.OmaioraumentodoriscoocorreunoNordeste(5,6%aoano)(Tabela5.8).
Entrehomensnafaixaetáriade20a39anos,verificou-sequedanoriscodemortepordiabetesnopaísenaregiãoSudeste.NoCentroOesteobservou-seaumentode0,5%aoano.NasregiõesSul,NordesteeNortenãohouvealteraçãosignificativanoperíodo.Nafaixade40a59anosocorreuaumentonoBrasil,etodasasregiões,comdestaqueparaoNordeste,ondeocorreuaumentode5,2%aoano.Nafaixade60a74anosocorreuaumentonopaísetodasasregiões.NoNordesteocorreuomaioraumentodorisco(6,3%aoano),(Tabela5.8).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 357
Tabela 5.8 Taxas ajustadas de mortalidade por diabetes para 1990 e 2006, segundo sexo, faixas etárias selecionadas para Brasil e regiões, variação % anual e nível de significância (p-valor), 1990 a 2006.
SexoFaixa etária
Brasil eRegiões
Taxas ajustadas
var % anual P1990 2006
Feminino20-39
BR 1,8 1,4 -1,6 0,003
N 1,2 0,9 -1,7 0,262
NE 1,2 1,6 2,0 0,001
SE 2,4 1,5 -3,2 0,023
S 1,7 1,3 -1,4 0,763
CO 1,5 1,4 -0,6 0,009
Feminino40-59
BR 18,4 21,7 1,0 <0,001
N 10,5 20,8 4,3 0,001
NE 14,5 27,4 4,1 <0,001
SE 22,8 20,2 -0,8 <0,001
S 15,7 18,5 1,0 <0,001
CO 13,9 20,7 2,5 <0,001
Feminino60-74
BR 105,7 139,1 1,7 <0,001
N 64,6 127,5 4,3 0,001
NE 68,7 163,7 5,6 <0,001
SE 134,1 126,5 -0,4 <0,001
S 98,9 137,8 2,1 <0,001
CO 87,5 154,2 3,6 <0,001
Masculino20-39
BR 2,4 1,9 -1,5 0,011
N 1,0 1,4 1,7 0,105
NE 1,9 2,3 1,4 0,473
SE 3,2 1,8 -3,4 0,001
S 1,8 1,6 -0,8 0,843
CO 2,0 2,2 0,5 <0,001
Masculino40-59
BR 18,0 25,9 2,3 <0,001
N 9,4 17,9 4,1 <0,001
NE 13,3 29,8 5,2 <0,001
SE 23,6 26,7 0,8 0,002
S 14,8 22,8 2,7 <0,001
CO 11,0 22,8 4,7 <0,001
Masculino60-74
BR 77,7 136,6 3,6 <0,001
N 48,0 101,6 4,8 <0,001
NE 55,6 148,7 6,3 <0,001
SE 98,3 134,2 2,0 <0,001
S 73,3 143,9 4,3 <0,001
CO 53,2 123,5 5,4 <0,001
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS358
Discussão
Seguindoatendênciadospaísesdesenvolvidos,oimpactodasDCNTemmuitospaísesemdesenvolvimentocrescecontinuamente.DeacordocomaOMS(2005),asDCNTeapobrezacriamumcírculoviciosonospaísesderendamédiaebaixaumavezqueimpactamnegativamenteseudesenvolvimentomacroeconômico.AsDCNTsãoresponsáveispelomaiorcustoeconômicorepartidoentrefamílias,sistemadesaúdeesociedade2.
Aanálisedasituaçãodesaúdenacionalrevelaquesãoenormesosdesafioscolocadosaosgovernoseaosgestoresdesaúdeparagarantirdireitosdecidadaniaedemelhorqualidadedevidaàssuaspopulações.Contudo,asinvestigaçõesepesquisasrealizadastambémapontamdireçõesparaareduçãodosimpactosnegativosdascondiçõesdevidadasociedadeatualnasaúdedaspopulações.
Parececonsensonaproduçãotécnico-científicaatualarecomendaçãodequemelhorarasaúdedesujeitosecoletividadesnãoconformaumgastonemétãodispendiosoquantoalgunssetoresdasociedadefazemcrer.Aocontrário,garantiraqualidadedevidadapopulaçãoéinvestirnodesenvolvimentodopaísefazê-loporintermédiodepolíticaspúblicasintegradasécusto-efetivo.Assim,porexemplo,umaAtençãoBásicafortalecidaeresolutiva,aqualoperecomopartedeumapolíticaedeumsistemadesaúdepúblicos,integradoseintegrais,segundoaOMS,poderesponderefetivamenteaduplacargadeadoecimentodospaísesemdesenvolvimento2,14.
Nessamesmadireção,aexperiênciadeoutrospaísesmostraqueosucessodasinter-vençõesdesaúdepública,noqueserefereàreduçãodosfatoresderiscoedaprevalênciadasDCNTémaioràmedidaquesejamrealizadasdemaneiraintegradaeabrangenteasaçõesdepromoçãodasaúdeedeprevençãodeDCNTeseusfatoresderisco.Trabalha-se,portanto,comaproduçãodeinformaçõeseanálisesdasituaçãodesaúde,comoplaneja-mentodeaçõesvinculadasadeterminadocenárioepopulação,comaimplementaçãodeestratégiassetoriaiseintersetoriaisecomasuaavaliação,operandoumcuidadointegraldasDCNTeseusfatoresderisco.
NomonitoramentodosFRdeDCNTopaísaindanãodispõedesérieshistóricassufi-cientementelongasecomparáveisparaavaliarastendências.Algumaspesquisasanteriores,mesmonãosendointeiramentecomparáveis,podempropiciarparâmetrosúteisparaestemonitoramento.Nocasodotabagismo,aPesquisaNacionaldeSaúdeeNutriçãoem1989,mostrouprevalênciade33,1%,eem2003aPesquisaMundialdeSaúdenoBrasil,comamostranacionalmostroudeclíniopara22,4%15.OsdadosaquiapresentadosdoVigitel2006mostramqueaquedaseacentuou,enascapitaisaprevalênciaéde16,6%.Emboraosdadosaquiapresentadosnãosejamcompletamentecomparáveiscomosinquéritosanteriores,pode-seinferirumaquedaimportantenaprevalênciadotabagismonope-ríodo7.Outrasevidênciasqueapóiamestesdados,segundooVigitel,sãooaumentodeex-fumantesespecialmentenasfaixasetáriasmaiores,expressandooabandonocrescentedotabagismoapós45anos(dadosnãomostrados)7.Estedeclíniopodeseroresultado
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 359
demaiorcontroledousodotabaco,comrestriçõesdeconsumoemlugarespúblicoseproibiçãodapropagandanatelevisão,maiordivulgaçãodosmalefíciosjuntoàmídia16.
Emtermosnutricionais,ocorreuaumentodaprevalênciadeexcessodepesoeobesi-dadenasúltimasdécadas.AspesquisasquefizeramestemonitoramentonoBrasilforamoEstudoNacionaldaDespesaFamiliar(Endef)em1975,aPNSNem1989eaPOFem2003.Entrehomens,oexcessodepesoaumentou,de18,6%em1975,para29,5%em1989e41,0%em2003.Entremulheres,passoude28,6%,para40,7%,chegandoem39,2%,nosmesmos anos, respectivamente. Nestas mesmas pesquisas, a obesidade entre homenspassoude2,2%para5,1%epara8,8%,eemmulheresde7,8%,a12,8%epara12,7%nomesmoperíodo14.OsdadosdoVigitel(2006)aquiapresentadosreforçamestesachadosemostramqueatendênciacontinuacrescenteemhomens:excessodepeso47,4%,obe-sidade(11,3%).Emmulhereshouveestabilizaçãodosdadosem2006,comparadoscomosdadosde2003:deexcessodepeso38,8%eobesidade11,5%14.
AobesidadeesobrepesosãoimportantesfatoresderiscoparaDCNT,emespecial,diabetesedoençascardiovasculares,mostrandoaimportânciadeinvestiremaçõesdepromoçãodealimentaçãosaudável,atividadefísica.Damesmaforma,omonitoramentodoVigitelmostraqueesteshábitosaindanãosãolargamenteadotadospelapopulaçãoadultanopaís.Ossedentáriossomam29,2%eosativosnolazersomam14,9%.Aalimentaçãosaudáveltambéméumproblema,apenas23,9%temconsumoregulardefrutaslegumeseverduras(FLV)eapenas7,3%dapopulaçãoadultaatingiriamosníveisrecomendadospelaOMS.OquecorroboraasinformaçõesdaPesquisadeOrçamentoFamiliar(POF),quemostraqueédecercade140gramasdeFLVoconsumomédiodopaís,enquantoasrecomendaçõesdaEstratégiaGlobaldeAlimentaçãosaudávelsãodeemtornode400gramasdeFLV7,17,18.
Oaltoconsumodeálcoolédescritocomofatorderiscoparahipertensão,cirrose,acidentevascularcerebral,câncerdefaringe,laringe,esôfagoefígado.OaltoconsumodeálcoolemhomenséconsistentecomoutrosestudosnoBrasilenomundo19,20.
Avidacontemporâneaexpõeosindivíduosesociedadesainúmerosfatoresderiscocomportamentais(tabagismo,alimentação,inatividadefísica,consumodeálcooleoutrasdrogas)eaomesmotempo,reduz-seaaçãodosfatoresprotetores,taiscomo:oacessoampliadoaalimentosin natura edemelhorqualidadenutricional,existênciaderedesdesuportesocialedeespaçospúblicossegurosefacilitadoresdeinteraçãosocialpormeiodepráticasesportivase/ouculturais,edesenvolvimentodeferramentasnãoviolentasparamediaçãodeconflitos,dentreoutros14.Torna-seimportantereforçarpolíticaspúblicasquepossamapoiaracessoahábitossaudáveis,comoalimentaçãodeboaqualidade,acessoaespaçospúblicosquefacilitemaatividadefísica,ambienteslivresdefumo,regulamentaçãodapropagandadoálcooleoutras.
As doenças do aparelho circulatório são as principais causas de morte nos paísesdesenvolvidosenospaísesemdesenvolvimento.Temsidoobservadaumareduçãonaincidênciaenamorteporestasdoençasdesdemeadosdadécadade1960,nospaísesde-senvolvidos.NosEstadosUnidos,nadécadade1980,odeclínioanualdamortalidadepor
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS360
doençaisquêmicadocoraçãofoiporvoltade3,5%paraambososexo.DadosdoNational Center of Health Statistics (USA)mostraramqueem1997,comaquedadamortalidadepordoençasdocoraçãoeocrescimentodoscasosdeneoplasias,onúmerodeóbitospordoençasdoaparelhocirculatóriofoipraticamenteigualaoóbitoporneoplasmas21.
Areduçãodamortalidadepordoençacerebrovasculartemsidoobservadanospaísesdesenvolvidos22.Nospaíseseuropeus,areduçãodamortalidadepordoençaisquêmicadocoraçãofoide2,7%emhomense2,1%entreasmulheres23.
Aanálisedatendênciamostrouumadiminuiçãonopaís,nastaxasdemortalidadepordoençasdoaparelhocirculatório,comquedanoriscodemortepordoençacerebro-vascularedoençaisquêmicadocoração.
Oatualestudo,debasesecundária,apresentaalgunslimites,dentreelesacoberturaaindaincompletadoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)nasregiõesNorteeNordestedoBrasil,emboragrandeesforçotenhasidoconduzidonosúltimosanosparareduzirestespercentuais,alémdemelhoriaidentificaçãodascausasmaldefinidas.Outrolimiterefere-seaolongoperíododeanálise,incluindodadoscodificadossegundoaCID9eCID10,podendohavererrosnacodificaçãodascausas.Estesfatorespodemafetarastendências,especialmentenasregiõesdemenorcoberturadoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM).
AtendênciadamortalidadepordoençacerebrovascularmostroudeclínionasregiõesSudeste,SuleCentro-Oeste,emtodasasfaixasetáriasesexo.Tambémamortalidadepordoençaisquêmicadocoração(DIC)declinounasregiõesSudesteeSul,masaumentouorisconaregiãoCentro-OesteeNordeste.
Essastendênciasdedeclínionasprincipaiscausasdemorteentreasdoençasdoapa-relhocirculatórioprovavelmenterefletemmudançasnocomportamentorelacionadoaocontroledosprincipaisfatoresderisco,tabagismo,dislipidemia,diabetesehipertensãoarterialsistêmica.ÉimportanteressaltarqueamortepordoençacerebrovascularmostratendênciadiferentequandocomparadacomDIC.AcerebrovascularapresentaquedaouestabilizaçãoemtodasasregiõeseaDICsomenteapresentaquedanoSuleSudeste.
Sabe-sequeaaçõesdeprevençãoprimáriaesecundáriadasdoençascirculatóriassãomaisacessíveisnasregiõesmaisricas,comooSuleoSudeste,ondeocorreramreduçõessignificativasdamortalidade.Entendemosqueasmudançasnoscomportamentosderisco,sãoresultantedemaiorprevençãoprimáriaesãoimportantesparareduziraincidênciadadoençacardiovascular.
Sabe-sequemelhorescondiçõessocioeconômicassãofacilitadoresdeumamelhorrespostanareduçãodamorbidadeemortalidadepordoençascirculatórias,outropro-blemanoBrasilconsistenasdiferençasregionaisdeacessoàsaúde.
Osresultadosobservadosnesteestudocomplementamasmesmastendênciasobser-vadasemestudosanterioresaoanode200024,25.
SegundoaOMS,odiabeteséumadas10principaiscausasdemortenomundo,eseurápidocrescimentonomundoresultadoaumentodapopulaçãodeidosos,emudançasnutricionais.NoBrasil,em1998,estimou-secercade4,9milhõesdediabéticos26,ese-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 361
gundooVigitelem2006,5,3%auto-referiramdiabetesnapopulaçãoacimade18anosemcapitais.Adotando-seestasprevalênciasparaopaís,estima-secercade6.399.030portadoresdediabetes27.
Diabetes é um importante preditor de mortes prematuras e está associado com oaumento da mortalidade por doenças cardiovasculares. O efeito adverso do diabetesestendeparatodososcomponentesdosistemacardiovascular,tantoasgrandesartérias,ocoraçãoerins28.NosEstadosUnidos,estima-sequeodiabeteséresponsávelpor3,6%a5,1%dasmortes29,30.
AstaxasdemortalidadepordiabetesnoBrasilem2006foram24/100milhabitantes,semelhantesàstaxasdosEstadosUnidos(24,5/100milhabitantes)20.
EstudorealizadoporBarretoetal.28emestadosdasregiõesSuleSudeste,quepossuemmelhorqualidadederegistrodainformaçãonoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM),analisouosóbitospordiabetesnessesistema,levandoemconsideraçãoosóbitossegundoacausabásicaecausaassociadas.Osautoresidentificaram4,6%deóbitospordiabetes(causabásica)e4,2%deóbitostendodiabetescomocausaassociada.Osautoresidentificaramocrescimentododiabetesnestasregiõessomando-seàstaxasdemortepordiabetesàscausasassociadas.
Oestudoatualapresentaastaxasdemortalidadepordiabetessegundoacausabásica,podendoestarcomtaxassubestimadas,casoseconsidereodiabetestambémcomocausaassociada.NasregiõesNorte,NordesteeCentroOesteoaumentodastaxastambémpodeserresultantedemelhoranacaptaçãodosóbitos,oumelhorianacoberturadoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM).
Oestudoatualadotoufaixasetáriasselecionadas,entre18a74anos.Opontodecorteaos74anosfoiutilizadoemfunçãodaopçãoadotadapelalistabrasileiradecausasdeóbitosevitáveis,queconsideradaaexpectativadevidajáalcançadapelopaíseoavançodastecnologiasdisponíveisnoacessoàsaçõesdesaúde31.OconceitodemortesevitáveisseaplicaàsDCNT,devendoseraprofundadoodebatesobeasmortesprematuras,des-necessáriaseincapacidadescausadasporestasdoenças.Oconceitodemortesevitáveisdeveserincorporadoeanalisadonaavaliaçãodedesempenhodeserviçosesistemasdesaúde32.Emsuagrandemaioria,estesóbitospoderiamserevitadoscasoasaçõesfossemacessíveiseoportunas.OparadigmadequeasDCNTsãoocorrênciasinevitáveisecon-sequêncianatural,devesermudado,paraanecessáriacompreensãodaevitabilidadedamaioriadestesóbitos.
Diferençasregionaisnastaxassãoparcialmenteexplicadaspelasprofundasdesigualda-desnoacessoaosserviçosdesaúde,oqueresultatambémnaqualidadeedisponibilidadedosdados.TaxasmenoresemregiõescomoNorteeNordestedoBrasiltambémsãoexpli-cadasporincompletudedosregistros,proporçãodecausasmaldefinidasnestasregiões.
Osserviçosdesaúdetambémprecisamintegrarsuasrespostasnaabordagemdessaspatologias (DCNT) para produção efetiva de resultados positivos. Há que organizarserviçosquebusquemareorientaçãodosmodelosdeatençãoàsaúde,buscandomaiorqualidadenaatenção,capacitaçãodasequipesnomanejodestasdoenças,seguimento
Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS362
eacompanhamentolongitudinaldoscasos,apoiaroprocessodecisórioemevidências,respeitoàqualidadedevidadaspessoasedesuasfamílias.Hádesedestacaraindaaimportânciadavigilânciaedaanálisedasituaçãodesaúde,buscandoapoiaroplaneja-mentolocalemdadosparaaatuaçãonarealidadedesaúde.OtemadasDCNTcolocaanecessidadedeseatuarsobreoscondicionantesedeterminantesdesaúdearticulandoaçõesmaisefetivasdoestadovisandominimizarasdesigualdades,bemcomoarticularaçõesintersetoriais.Torna-senecessárioagarantiadepolíticaspúblicassaudáveisparaqueasopçõesindividuais(quersejapelaalimentaçãosaudável,atividadefísica,ambienteslivresdefumo)tenhamacessoapolíticaspúblicaspromotorasdesaúde.
Referências1 WorldHealthOrganization.Worldhealthreport2002.Reducingrisks,promotinghealthylife.
Geneva:WHO;2002.2 WorldHealthOrganization.Preventingcronicdiseasesavitalinvestmet.Geneva:WHO;2005.3 MaltaDC,CezárioAC,MouraL,MoraisNetoOL,SilvaJrJB.Construçãodavigilânciae
prevençãodasdoençascrônicasnãotransmissíveisnocontextodosistemaúnicodesaúde.EpidemiolServSaúde.2006;15:47-64.
4 WorldHealthOrganization.ResolutionWHA55.10–mentalhealth:respondingtothecallforaction.Fifty-fifthworldhealthassembly.Geneva:WorldHealthOrganization;2002.
5 SilvaJBJ,GomesFBC,CezárioAC,MouraL.Doençaseagravosnãotransmissíveis:basesepidemiológicas.In:RoquayrolMZ,AlmeidaFilhoN,editors.Epidemiologia&Saúde.RiodeJaneiro:Medsi;2003.
6 BatistaFilhoM,RissinA.AtransiçãonutricionalnoBrasil:tendênciasregionaisetemporais.CadSaúdePública.2003;19(suppl1).
7 Sistemadevigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparadoençascrônicasnãotransmissíveis(DCNT)–Vigitel[databaseontheInternet]2007[cited10/10/2007].Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_vigitel_2006_cd.pdf.
8 MouraEC,MoraisNetoOL,MaltaDC,MouraL,SilvaNN,BernalR,etal.Vigilânciadefatoresderiscoparadoençascrônicasporinquéritotelefôniconascapitaisdos26estadosbrasileirosenoDistritoFederal(2006).RevBrasEpidemiol2008;11(Suppl1)20-37.
9 StataCorporation.Statastatisticalsoftware:release9.0.StataCorporationCollegeStation,TX;2005.10 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisede
SituaçãoemSaúde.SaúdeBrasil2006:umaanálisedasituaçãodesaúdenoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.
11 Populaçãocenso2000econtagempopulacionalde1996[databaseontheInternet]2007[cited02/06/2007].Availablefrom:http://www.datasus.gov.br.
12 PaulaGA.Modelosderegressãocomapoiocomputacional.SãoPaulo:IME-USP;2004.13 McCullaghP,NelderJA.Generalizedlinearmodels.2ed.BocaRaton:Chapman&Hall/CRC;1989.14 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,SecretariaExecutiva.Diretrizesde
DCNT:promoçãodasaúde,vigilância,prevençãoeassistência.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.15 MonteiroCA,CavalcanteTM,MouraEC,ClaroRM,SzwarcwaldCL.Population-based
evidenceofastrongdeclineintheprevalenceofsmokersinBrazil(1989-2003).BullWorldHealthOrgan.2007;85:527-34.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 363
16 MaltaDC,MouraL,SouzaMFM,DuradoMP,AkencarAP,AlencarGP.Tendênciadamortalidadeporcâncerdepulmão,traquéiaebrônquiosnoBrasil,1980-2003.JBrasPneumol.2007;33:536-43.
17 Brasil.MinistériodaSaúde.GuiaalimentarparaapopulaçãoBrasileira.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.
18 WorldHealthOrganization.WHOglobalstrategyondiet,physicalactivityandhealth.FoodNutrBull.2004;25(3):292-302.
19 BarrosMBA,BotegaNJ,DalgalarrondoP,Marín-LeónL,OliveiraHB.Prevalenceofalcoholabuseandassociatedfactorsinapopulation-basedstudy.RevSaúdePública.2007;41(4):502-9.
20 CenterforDiseaseControlandPrevention(CDC).Alcoholuseamongadolescentsandadults–NewHampshire,1991-2003.MMWRMorbMortalWklyRep.2004;53(8):174-5.
21 HoyertDL,KochanekKD,MurphySL.Deaths:finaldatafor1997.Nationalcenterforhealthstatistics.VitalHealthStat.1999;47:1-16.
22 BonitaR,StewartA,BeagleholeR.Internationaltrendsinstrokemortality:1970-1985.Stroke.1990;21:989-92.
23 Tunstall-PedoeH,KuulasmaaK,MähönenM,TolonenH,RuokokoshiE,AmouyelP.Contributionoftrendsinsurvivalandcoronaryeventratestochangesincoronaryheartdiseasemortality:10-yearresultsfromWHOMONICAProjectpopulations.Lancet.1999;353:1547-57.
24 MansurAP,SouzaMFM,TimermannA,RamiresJR.Trendsoftheriskofdeathduetocirculatory,cerebrovascular,andischemicheartdiseasesin11braziliancapitalsfrom1980to1998.ArqBrasCardiol.2002;79:277-84.
25 SouzaMFM,RochaFMM,MaltaDC,MoraisNetoOL,BarbosadaSilvaJ.EpidemiologiadasdoençasdoaparelhocirculatórionoBrasil:umaanálisedatendênciadamortalidade.RevSOCESP.2006;16:48-60.
26 KingH,AubertRE,HermanWH.Globalburdenofdiabetes,1995–2025:Prevalence,numericalestimatesandprojections.DiabetesCare.1998;21(9):1414–31.
27 SchmidtMI,DuncanBB,HoffmannJF,MouraL,MaltaDC,CarvalhoRMSV.EstimativasparaaprevalênciadediabetesehipertensãonoBrasilderivadasdeinquéritodemorbidadeauto-referida,Vigitel,2006.Noprelo:EncaminhadoparaRSP;2006.
28 BarretoSM,PassosVMA,AlmeidaSKF,AssisTD.TheincreaseofdiabetesmortalityburdenamongBrazilianadults.RevPanamSaludPublica.2007;22(4):239-45.
29 McEwenLN,KimC,HaanM,GhoshD,LantzPM,MangioneCM,etal.Diabetesreportingasacauseofdeath:ResultsfromtheTranslatingResearchIntoActionforDiabetes(TRIAD)study.DiabetesCare.2006;29(2):247-53.
30 RoglicG,UnwinN,BennettPH,MathersC,TuomilehtoJ,NagS,etal.Theburdenofmortalityattributabletodiabetes:realisticestimatesfortheyear2000.DiabetesCare.2005;28(9):2130-5.
31 MaltaDC,etal.ListadecausasdemortesevitáveisporintervençõesdoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasil.EpidemiolServSaúde.2007out/dez2007;16(4):233-44.
32 RutsteinDD,BerenbergW,ChalmersTC,ChildCG,FishmanAP,PerrinEB.Measuringthequalityofmedicalcare:aclinicalmethod.NEnglJMed.1976;294(11):582-88.
6 Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Gulnar Azevedo e Silva, Maria Teresa Bustamante Teixeira, Maximiliano Ribeiro Guerra, Lenildo de Moura
Sumário
6 Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 365Resumo 367Introdução 367Métodos 370Resultados 372Discussão 381Referências 383
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 367
Resumo
Objetivos:DescreveratendênciadaocorrênciadecâncernoBrasilnosúltimos20anos,eanalisaraprevalênciadosprincipaisfatoresderiscoeoacessoàsaçõesderas-treamentoetratamento. Métodos:AincidênciadecâncernoBrasilcomparadacomadeoutrospaísesfoiobtidacombasenosdadosdosRegistrosdeCâncerdeBasePopula-cionalpublicadospelaAgênciaInternacionalparaPesquisaemCâncer(IARC)em2007.ApartirdosdadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM),foramcalculadososcoeficientesdemortalidadeparaototaletiposprincipaispadronizadosporidadeentre1980a2005,eforamcalculadososcoeficientesderegressãosegundosexo.Paracidadesselecionadas,foramdescritasasprevalênciasdosprincipaisfatoresderiscoeproteçãoparaocâncereoutrasdoençascrônicas,estimadasnosinquéritospopulacionaisrecentes.Ascoberturasrelatadasdosexamesderastreamentoparaoscânceresdocolodoúteroedamamaforamcomentadas.Foramutilizadosdadosdeassistênciahospitalareambu-latorialparaavaliaroacessoaotratamentonarededoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).Resultados: Osdadosdeincidênciapodemserconsideradosaltosquandocomparadosaoutrasregiõesdomundo.Amortalidadeparaosprincipaistiposdecânceréascendente,comexceçãodocâncerdeestômago,emambosossexos,edocâncerdeesôfago,entremulheres.Exposiçõesde riscosãoprevalentesnascincocidades selecionadas.Houvemelhoradeacessoàsaçõesderastreamentodocâncerdocolodoúteroedamama,eoinvestimentodoSUSnotratamentoespecializadotemsidocrescente.Conclusões:Osdadosapresentadosmostramqueocânceréumacausaimportantedemorbi-mor-talidadenopaís e evidenciamasdesigualdadesdeacessoa serviçosdediagnósticoetratamento.OusodossistemasdeinformaçãodoSUSéessencialparaoaprimoramentodasaçõesdeprevençãoecontrole.
Palavras-chave: Neoplasiasmalignas,mortalidade,incidência,prevenção,rastre-amento,acessoaserviços.
Introdução
NoBrasil,asneoplasiasmalignasrepresentamosegundogrupodecausadeóbito,apósasdoençascardiovasculares.Oprogressivoaumentodapopulaçãoidosanopaísacarre-taráemumaumentoexpressivonaprevalênciadocâncer.IssodemandadosgestoresdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)aelaboraçãodepolíticasdecontrolefocadasfortementenaprevenção,masquegarantamtambémofertaadequadadeatençãoaindivíduossobriscoouportadoresdadoença.Taispolíticasdevemestaralinhadasaoprincípiodainte-gralidadedoSUS,abrangendoapromoçãodasaúde,orastreamento,adetecçãoprecoce,aassistênciaaospacienteseoscuidadospaliativos.
Visandosubsidiaressaspolíticas,éessencialumaanálisedasituaçãodesaúdequeenglobeopesodocânceredeseusfatoresdeterminantesoudesencadeantesnoperfil
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS368
epidemiológicodapopulaçãobrasileira.Entretanto,amedidadopesodeumadoençanãoéumprocedimentosimplesenemsempreosindicadoresdisponíveissãocapazesdeexpressararealmagnitudedoproblemaemtodososseusaspectos,considerandodesdeonívelindividual,ossistemasdesaúdeeasociedadecomoumtodo.Emepidemiologia,sãoutilizadasváriasmedidasparaavaliaropesodeumadoençanaspopulações,asquaispodemseraplicadasaocâncereàscondiçõesinerentesàdeterminaçãodomesmo.Parte-se,assim,doentendimentodequeaincidênciadocânceréamedidamaisdiretadopesodasexposiçõescarcinogênicasnoníveldapopulação,enquantoamortalidadeéoreflexodaincidênciadadoença,bemcomodeseuprognósticoque,porsuavez,dependedaefetividadedotratamento1.
ApesardagrandecontribuiçãoqueoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)trazparaoconhecimentodoperfilepidemiológicodaspopulações,éessencial,nocasodasneoplasiasmalignas,queseconheçatambémaincidência.Apenasasinformaçõessobreóbitonãopermitemoentendimentorealdamagnitudedoproblema,umavezqueexistemdiferençasentreosváriostiposdecâncer,emfunçãodaletalidadeesobrevida.Paraostumoresmuitoletais,amortalidadepoderepresentarumaboaaproximaçãodoqueseriaaincidência.Noentanto,emsetratandodetumoresdemelhorprognóstico,como,porexemplo,osdemamafemininaepróstata,apenasamortalidadenãoexpressaacargadadoença.Comoavançodamedicinaecomamelhoriadodiagnósticoedotratamento,arelaçãoentreincidênciaemortalidadevemsealterandonasúltimasdécadas.Algunstiposdetumoresmalignostêmsidodiagnosticadosemfasesprecoces,oquepossibilitatratamentomaisefetivo,e,consequentemente,reduçãodaletalidade.
Foijustamentecomointuitodepreencheralacunaquantoàincidênciadeneoplasiasmalignasquesurgiramosregistrosdecâncer.Emdiversospaíses,estesregistrostêmseconsolidadoeintegram,deformaefetiva,osistemadeinformaçãosobreocâncer,de-sempenhandopapelfundamentalnavigilânciaepidemiológicadocâncereatuandocomofonte imprescindívelparaodesenvolvimentodepesquisasepidemiológicaseclínicas,assimcomoparaplanejamentoeavaliaçãodasaçõesdecontroledadoença.
Osregistrosdecâncerpodemserclassificadoscomodedoistipos,conformeapa-dronizaçãointernacional:osRegistrosHospitalaresdeCâncer(RHC)eosRegistrosdeCâncerdeBasePopulacional(RCBP).OsRHCreúneminformaçõesquetêmporfinali-dadeaavaliaçãodaqualidadedaassistênciaprestadaemdeterminadohospitalounumconjuntodestes2,enquantoqueosRCBPproduzeminformaçõesquepermitemdescreveremonitoraroperfildaincidênciadocânceremumapopulaçãogeograficamentedefini-da3.OsRHCpermitemoacessoainformaçõesdemográficas,característicasdotumor,alémdoestadogeraldospacientesao longodotempo,permitindoacoletadedadosnecessáriosparaarealizaçãodeestudosdeestimativadesobrevida.Noiníciodosanos1980,foiimplantadonoInstitutoNacionaldeCâncer(Inca)oprimeiroRHCbrasileiro2.
OsRCBPsurgiramnoBrasilnadécadade1960nascidadesdeRecifeeSãoPaulo.Nofinaldosanos1980,existiamseisRCBPdistribuídosentreascincomacrorregiõesgeográ-ficas;nosanos1990surgiramoutrose,em2003,havia22RCBPematividadenoBrasil3.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 369
Paraaelaboraçãodepolíticasdesaúde,alémdosdadosreferentesàincidênciaemor-talidadeporcâncer,tambéméimportanteconhecerafrequênciadosfatoresassociadosaoaparecimentodocâncer.Nosúltimos60anos,oconhecimentocientíficosobreacausali-dadedosváriostiposdecâncervemsendoacumulado,agregandoresultadosdeestudosoriundos,principalmente,dasáreasmédica,biológica,socialeepidemiológica.Nãohádúvidadequeoaparecimentodocânceréfrutodeumprocessocomplexoemulticausaldeinteraçãoentreasusceptibilidadegenéticaeaexposiçãoaagentesexternos,osquaissãoaltamentedeterminadosporfatoressociais,culturaiseeconômicos.
As evidências científicas levantadas e analisadas a partir de resultados de estudoscombasepopulacionalsãoperiodicamenteavaliadaspelaAgênciaInternacionalparaPesquisaemCâncerdaOrganizaçãoMundialdaSaúde(IARC/OMS)e,apartirdaí,cri-tériosparaclassificaçãodosagentesconsideradoscancerígenossãoestabelecidos4.Entreestes,destacam-senãosópelaforçadeassociação,comotambémporseremprevalentesentrepopulaçõesdetodasasregiõesdomundo:ousodetabaco,fatoresdadieta,agentesinfecciosos,substânciaseprocessosocupacionaiseambientais,obesidade,sedentarismo,álcool,eoutros5,6.
Éimportanterealçarque,empaísesemdesenvolvimento,aindanãosedispõemdeestimativasobjetivasqueindiquemopesorelativodosfatoresexternosnaocorrênciadecâncer,mas,semdúvida,osagentesinfecciososexercemaindaumpesoconsiderável7,8.
Ograndemovimentoglobalquelevouàescolhadeestratégiasdeprevençãoprimá-riadeváriasdoençascrônicas9preconizaaimplementaçãodeintervençõesquepodemsermuitoefetivasparareduziraprevalênciadefatoresderiscocomotabagismo,dietainadequada,inatividadefísica,sobrepeso/obesidadeeconsumodeálcool.Considerandoopesoqueestesfatoresexercemsobreoriscodeadoecerporcâncer,espera-sequeumgrandeinvestimentodogovernobrasileironareduçãodestasexposiçõesnapopulaçãoteráimpactosignificantenoscustoseconômicosesociaisdasdoençascrônicasnopaís,entreelasocâncer10.
ComoformadecontribuirnaavaliaçãodoSUSemseus20anosdecriação,esteca-pítuloabordaocâncer,contemplandoaspectosdorisco,ocorrênciaeacessoaaçõesdeprevençãoecontrole.Sãoobjetivosdopresentetrabalho:descreveraincidênciadecâncernoBrasilcomparadaadeoutrospaíses;analisarastendênciasdamortalidadeporcâncernoBrasil;apresentardadossobreprevalênciadosprincipaisfatoresderiscoeproteçãoparaocâncernapopulaçãobrasileiraeoutrasdoençascrônicasestimadaeminquéritosepidemiológicos,descreveracoberturadasaçõespararastreamentodoscânceresdocolodoúteroedamamaentremulheresbrasileirasinformadanosinquéritospopulacionaiseavaliarindicadoresselecionadosdeacessoaorastreamentoeaotratamentoespecializadoemcâncer.
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS370
Métodos
Incidência de câncer
ComoformadeexemplificareestimularousodasinformaçõesgeradaspelosregistrosdecâncersãoapresentadososcoeficientesdeincidênciadosprincipaistiposdecâncerfornecidospelosRCBPemfuncionamentonoBrasilnofinaldadécadade1990,utilizando-seapenasosdadosdosregistroscomdoisanosoumaisdeinformaçõesconsolidadas.
Sãoapresentadostambémoscoeficientesdeincidênciaparaosprincipaistiposdecâncer,emcadasexo,informadospelosquatroRCBPbrasileirosqueforamincluídosnapublicaçãomaisrecentedaIARC11,quecondensainformaçõesprovenientesde300po-pulações,225registrose60países.Estescoeficientessãocomparadosàquelesdasregiõesdomundocomincidênciadecâncermaisaltaemaisbaixa.
Mortalidade por câncer
Osdadosdeóbito foramobtidosnoSistemade InformaçõessobreMortalidade12.Paraoconjuntodecâncereparaosprincipaistipos,foramcalculadoscoeficientespa-dronizadossegundosexo,tomando-secomopopulaçãopadrãoapopulaçãomundial13efoifeitaanálisedetendências.
Prevalência de fatores de risco e proteção
ParaavaliaraprevalênciadefatoresderiscoeproteçãonoBrasil,foramutilizadasasinformaçõesproduzidaspelosinquéritosdomiciliaresnacionaisquemedirammorbidadereferidae/oufatoresderiscoparadoençascrônicasquetiveraminícionoBrasilnadé-cadade1980.Entre1987e1988,oIBGErealizouaPesquisasobreOrçamentoFamiliar(POF),quecoletouinformaçõessobregastoscomsaúdeehábitosalimentaresnascapitaisbrasileiras.APesquisaNacionalsobreSaúdeeNutrição(PNSN)levantoudadosdepesoealturaedadossobrealimentaçãoenutriçãoem198914.
Entre2002e2005,oInstitutoNacionaldoCâncer(Inca),emparceriacomaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS/MS),realizouoInquéritoDomiciliarsobreComportamen-tosdeRiscoeMorbidadeReferidadeAgravosnãoTransmissíveis,cobrindo17capitaiseoDistritoFederal15.Aomesmotempo,em2003,sobacoordenaçãodeumaequipedaFundaçãoOswaldoCruz,foiconduzidaaPesquisaMundialdeSaúde(PMS),nosmoldespropostospelaOMS,queanalisoudadosdemorbidadereferida,acessoaserviçosdesaúdeefatoresderiscoparadoençascrônicasemâmbitonacional16.Em2006,foiimple-mentadooSistemadeVigilânciadeFatoresdeRiscoeProteçãoparaDoençasCrônicasporInquéritoTelefônico(Vigitel)17.
Comoformadeilustrarapotencialidadedosinquéritospopulacionaisrecentesnopaís,foramselecionadasinformaçõescoletadasreferentesaotabagismoeaoconsumo
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 371
defrutas(comoindicadordequalidadealimentar)emcincocapitaisdistribuídaspelascincoregiõesdopaís.Osdadossãooriundosdedoisinquéritosdistintos:InquéritoDo-miciliarsobreComportamentosdeRiscoeMorbidadeReferidadeDoençaseAgravosNão-Transmissíveis,realizadoem17capitaiseDistritoFederalentre2002-200515,eoInquéritodeVigilânciadeFatoresdeRiscoeProteçãoparaDoençasCrônicasporIn-quéritoTelefônico–Vigitel,realizadoem200717.
Osdadosdestacadosdestesinquéritos,assimcomoumagrandevariedadedeoutrasinformações,encontram-sedisponíveisnosrespectivossitesinstitucionais15,17.Asesti-mativasdeprevalênciaselecionadasnãopermitemcomparaçãodireta,poisasidadesdeiníciodaspopulaçõesestudadassãodiferentes(15e18anosoumais)easmetodologiasparacoletadedadosforamdistintas:noprimeiroinquéritoforamfeitasentrevistasdo-miciliaresenosegundoinquéritoasentrevistasforamtelefônicas.
Cobertura das ações de rastreamento dos cânceres do colo do útero e da mama
Paraanalisaracoberturainformadadasaçõesderastreamentodoscânceresdocolodoúteroedamama,foramrevistososdadosdosinquéritospopulacionaiscitados,espe-cificamenteemrelaçãoaopercentualdecoberturasegundoalgumascaracterísticasquemarcamdiferençasnoacesso.
ApartirdasbasesdedadosdoSistemadeInformaçãoAmbulatorial12,paraoperíodode2000a2007,Brasileregiões,foramestimadasasrazõesanuaisentreonúmerototaldeexameseonúmerodemulherespertencentesàspopulações-alvo,considerandoasidadesdeiníciopreconizadaspeloMinistériodaSaúdeparaosrastreamentosdocâncerdocolodoúteroedamama.Paraocâncerdocolodoútero,orastreamentoéindicadoparamu-lheresentre25a59anos.Nocasodorastreamentodocâncerdamama,recomenda-se,apartirdos40anos,oexameclínicodasmamas(commamografiasubsequentecasoesteexameestejaalterado)e,entre50-69anos,recomenda-seamamografiacomperiodici-dadedeatédoisanos18.Dividiu-seentãoototaldeprocedimentoscomcódigo1201101(examecitopatológicocérvico-vaginal)pelototaldapopulaçãofemininacom25anosemais,segundooInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística–IBGE(dadosdisponíveisnositedoDatasus),eototaldeprocedimentoscomcódigo13092022(mamografia)pelototaldapopulaçãofemininacom40anosoumais.
Acesso ao tratamento especializado em câncer
ForamcalculadasasproporçõesdeinternaçõescontidasnoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)12paraototaldeneoplasiaseprincipaistiposentre2002e2005paraoBrasilegrandesregiões.
AdistribuiçãoporunidadesfederativasdosserviçosderadioterapiaequimioterapiacredenciadosnoSUSeemfuncionamento,queconstamentreasAutorizaçõesdeProce-
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS372
dimentosdeAltaComplexidadeemOncologia(Apac-Onco)doSIA-SUSfoireferenciadaemmapasemseparado.
Resultados
A incidência de câncer no Brasil
CombasenaanálisedosdadosdosRCBPemfuncionamentonoBrasilnofinaldadécadade1990,utilizando-seapenasosdadosdosregistroscomdoisanosoumaisdeinformaçõesconsolidadas,foramconstatadasqueasmaiorestaxasmédiasdeincidênciadeneoplasias,paraosexomasculino,seencontravamnacidadedeSãoPaulo(1997-1998;391,0/100mil)e,paraosexofeminino,noDistritoFederal(1996-1998;374,9/100mil).Emhomens,ostumoresmaisfrequentesforamdepróstata,pulmão,estômago,cóloneretoeesôfagoe,emmulheres,predominouocâncerdemama,seguidopelocâncerdecolouterino,cólonereto,pulmãoeestômago.ApartirdosdadosdisponíveisnestesRCBP,foipossívelperceber,também,aexistênciadevariaçõesnafrequênciadadistribuiçãodasdiversaslocalizaçõesdecâncer,deacordocomasregiõesdopaís3.
Paraocâncerdepulmão,noperíodoentre1998e2002,asmaioresincidênciasforamobservadasnosregistrosnorte-americanos,tantoparaosexomasculino,quantoparaosexofeminino,asquaiscorresponderamacercade3-5vezesaosvaloresdasmaioresincidênciasevidenciadasnosregistrosbrasileiros(parahomensemSãoPaulo:33,5/100mileparamu-lheresemBrasília:12,5/100mil).AsmenoresincidênciasentrehomensforamconstatadasnaÍndia,noPerueemUgandae,entreasmulheres,naArgélia,TunísiaeÍndia(Tabela6.1).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 373
Tabela 6.1 Coeficientes de incidência de câncer de pulmão em cidades brasileiras e regiões de mais alta e mais baixa incidência do mundo, segundo sexo, 1998-2002
Região
Incidência*
Homens Mulheres
EUA, Louisiana, Nova Orleans: Pop. negra 96,6a 34,9
EUA, Louisiana: Pop. negra 91,7a 33,5
EUA, Kentucky 90,1a 50,3b
EUA, Pennsylvania: Pop. negra 85,9 46,8b
EUA, West Virginia 77,9 46,3b
Brasil, São Paulo 33,5 12,5
Brasil, Brasília 26,8 11,7
Brasil, Cuiabá 26,3 10,4
Brasil, Goiânia 21,0 10,0
Índia, Poona 6,1c 3,0
Peru, Trujillo 5,9c 4,8
Uganda, Kyadondo Condado 4,8c 3,8c
Tunísia, Centre, Sousse 37,1 1,7d
Argélia, Setif 19,9 1,7d
India, Trivandrum 9,9 1,7d
* Por 100.000 habitantes ajustada por idade pela população mundial13.Taxas mais altas: aem homens e bem mulheres; taxas mais baixas: cem homens e dem mulheres.Fonte: Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX, IARC11.
Emrelaçãoaocâncerdemamafeminino,asmaiselevadastaxasdeincidênciaforamidentificadasnosregistrosnorte-americanos,sendoomaiorvalorobservadonapopulaçãonativadoHavaí.Entreascidadesbrasileiras,SãoPauloexibiuamaiorincidência(80,8/100milmulheres),comparávelàstaxasobservadasnosregistrosderegiõesdesenvolvidas.Asme-norestaxasdeincidênciaforamevidenciadasemregistrosdepaísesasiáticos(Tabela6.2).
Tabela 6.2 Coeficientes de incidência de câncer de mama feminina em cidades brasileiras e regiões de mais alta e baixa incidência no mundo, 1998-2002
Região Incidência*
EUA, Hawaii: Havaianas 118,9
EUA, District of Columbia: Brancas 115,2
EUA, California, São Francisco: Brancas não-hispânicas 110,9
Brasil, São Paulo 80,8
Brasil, Brasília 68,7
Brasil, Goiânia 53,8
Brasil, Cuiabá 51,7
China, Zhongshan 15,4
China, Jiashan 14,7
Oman: Omani 14,6
* Por 100.000 mulheres ajustada por idade pela população mundial13.Fonte: Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX, IARC11.
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS374
Osregistrosnorte-americanostambémapresentaramasmaiorestaxasdeincidênciadecâncerdepróstata,queforamcercadeduasvezesmaiselevadasqueamaior taxaconstatadaparaosregistrosbrasileiros(Brasília:101,5/100milhomens).
Paraocâncerdecolodeútero,osregistrosbrasileirosapresentaramtaxasdeincidênciapor100milmulheresaindabastanteexpressivas(Brasília:37,7;Cuiabá:37,7;Goiânia:33,9;SãoPaulo:21,1),próximasàsobservadasempaísesdaÁfricaenoPeru(Tabela6.3).
Tabela 6.3 Coeficientes de incidência de câncer do colo do útero em cidades brasileiras e regiões de mais alta e baixa incidência no mundo, 1998-2002
Região Incidência*
Zimbabowe, Harare: Africanas 47,3
Uganda, Kyadondo Condado 45,8
Peru, Trujillo 43,9
Brasil, Brasília 37,7
Brasil, Cuiabá 37,7
Brasil, Goiânia 33,9
Brasil, São Paulo 21,1
Israel: Não-judias 2,4
China, Jiashan, 2,4
Egito, Gharbiah 2,1
* Por 100.000 mulheres ajustada por idade pela população mundial13.Fonte: Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX, IARC11.
Enquantoosregistrosasiáticosapresentaramasmaiorestaxasdeincidênciadecâncerdeestômagopor100milhabitantesparaambosossexos,noBrasil,asmaioresincidênciasparaambosossexosforamobservadasemSãoPaulo.
Paraocâncerdecólon,osregistrosindianosexibiramasmenoresincidênciaseosregistrosnorte-americanosasmaioresincidências,tantoparaoshomens,quantoparaasmulheres.NoBrasil,SãoPauloapresentouamaior taxade incidênciapor100milhabitantesparaambosossexos(homens:19,3emulheres:15,9),seguidaporBrasília(homens:15,3emulheres:14,9).
Noqueserefereaocâncerdereto,amaiorincidênciaparaambosossexosfoicons-tatadaemregistrocanadense(31,6por100milhomense21,3por100milmulheres),sendoqueosregistrosasiáticostiveramasmenores incidências.NoBrasil,SãoPauloapresentouasmaiorestaxasdeincidênciapor100milhabitantesparaambosossexos(homens:12,7emulheres:9,2).
Paraocâncerdeesôfagonosexomasculino,osregistrosasiáticosapresentaramasmaiorestaxasdeincidênciapor100milhomens(China,Jiashan:20,2;China,Zhongshan:16,5;Japão,Miyagi:15,4),valoresestesrelativamentepróximosdaquelesevidenciadosparaasmaioresincidênciasobservadasnosregistrosbrasileiros(Brasília:13,1eSãoPaulo:12,0).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 375
A mortalidade por câncer no Brasil
Oconjuntodecausasdeóbitorepresentadopordoençascardiovasculares,neoplasiasedoençasdoaparelhorespiratóriocorrespondeuacercade58,5%do totaldeóbitosrelativosatodasasfaixasetáriasem2005,comvariaçõesentreasregiõesdopaís(Norte:46,5%;Nordeste:55,9%;Sudeste:60,8%;Sul:62,5%;eCentro-Oeste:55,7%).
Ogrupodecausasclassificadascomoneoplasiasfoiresponsávelpor16,3%dototaldeóbitosconhecidosparaoanode2005.
Quandoconsideradasasprincipaiscausasespecíficasdeóbito,segundoaClassifica-çãoInternacionaldeDoençasparaoBrasil(CID-BR10),destacaram-seoscânceresdepulmão,próstataeestômago,entreoshomens,eosdemama,pulmão,cólon,retoeânuse,ainda,osdecolodoúteroeestômago,entreasmulheres.
Foiobservadaumatendênciadecrescimentodastaxasdemortalidadeporcâncer,padronizadasporidadepelapopulaçãomundial13,paraambosossexosnoperíodode1980a2005,sendoverificadastaxasmaiselevadasparaosexomasculino.
Quandoanalisadasastaxasdemortalidadeporcâncer,segundosuasprincipaisloca-lizações,foipossívelobservarque,paraosexomasculinonoanode2005,sobressaíramoscânceresdepulmão,próstata, estômago, esôfagoe cólon-retal,destacando-seumatendênciaascendente, considerando todooperíodo (1980-2005),paraosdepulmão,próstatae cólon-retal eumadiminuiçãoparaocâncerdeestômago, enquantoqueocâncerdeesôfagomanteve-seestável(Figura6.1).
Figura 6.1 Tendência da mortalidade* por câncer em homens, segundo as principais localizações topográficas, Brasil, 1980-2005
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Taxa
s po
r 10
0 m
il ho
men
s
Ano
Pulmão Próstata Estômago Cólon e Reto Esôfago
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS376
Localização Coeficiente de regressão linear
Topográfica (Beta) Valor de p Tendência
Pulmão + 0,101 <0,001 Crescente
Próstata + 0,282 <0,001 Crescente
Estômago - 0,023 <0,001 Decrescente
Cólon e Reto + 0,094 <0,001 Crescente
Esôfago + 0,008 0,185 Estável
*ajustada por idade pela população mundial13
Fonte: SIM/DATASUS/MS, 200812
Entreasmulheres, asneoplasias responsáveispelasmaiores taxasdemortalidade,em2005, foramasdemama,pulmão,cólon-retal,colodoútero,estômagoeesôfago.Oscânceresdemama,pulmão,colodoúteroecolorretalexibiram,nesteperíodo,umatendênciaascendente,enquantoqueosdeestômagoeesôfagoapresentaramumatendên-ciadecrescente(Figura6.2).Destaca-sequeatendênciadamortalidadeparaocâncerdecolodoútero,incluindoapenasóbitoscorrespondentesaocódigoC53daClassificaçãoInternacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10), foi ascendente. No entanto, quandosomadososóbitosclassificadoscomo“úteroporçãonãoespecificada”(C55daCID-10),observou-seumatendênciadescendente(Beta=-0,046p=0,00004).
Figura 6.2 Tendência da mortalidade* por câncer em mulheres, segundo as principais localizações topográficas, Brasil, 1980-2005
0
2
4
6
8
10
12
14
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Taxa
s po
r 10
0 m
il m
ulhe
res
Ano
Mama Pulmão Cólon_Reto Colo de Útero
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 377
Localização Coeficiente de regressão linear
Topográfica Beta Valor de p Tendência
Mama + 0,116 <0,001 Crescente
Pulmão + 0,131 <0,001 Crescente
Cólon e Reto + 0,066 <0,001 Crescente
Colo do Útero + 0,009 0,0455 Crescente
Estômago - 0,011 <0,001 Decrescente
Esôfago - 0,010 <0,001 Decrescente
*ajustada por idade pela população mundial13.Fonte: SIM/DATASUS/MS, 200812.
A prevalência de fatores de risco e proteção para o câncer no Brasil
Emambososinquéritosanalisados,aprevalênciadetabagismoobservadaaindaémaiorentrehomensnascincocapitaisePortoAlegreapresentaosmaisaltospercentuaisemambosossexos(Tabela6.4).
Tabela 6.4 Percentual de fumantes regulares por sexo, capitais selecionadas, dados de inquéritos nacionaisa,b, Brasil, 2002-2005a e 2007b
Capital
15 anos ou maisa 18 anos ou maisb
Masculino% (IC 95%)
Feminino% (IC 95%)
Masculino% (IC 95%)
Feminino% (IC 95%)
Distrito Federal 20,8 (17,1-24,4) 14,6 (12,6-16,7) 24,8 (19,4-30,2) 9,1 (7,1-11,1)
Porto Alegre 28,2 (24,1-32,2) 22,9 (19,7-26,1) 23,6 (18,5-28,7) 20,1 (16,9-23,4)
Manaus 24,2 (21,1-27,3) 12,0 (10,1-14,0) 22,9 (18,7-27,2) 10,2 (7,4-13,0)
Recife 21,9 (18,0-25,7) 14,1 (11,2-16,9) 22,3 (16,5-28,1) 10,8 (7,5-14,0)
Rio de Janeiro 19,8 (17,3-22,3) 15,9 (13,9-17,9) 16,5 (12,7-20,3) 15,3 (12,2-18,4)
a Fonte: Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não-Transmis-síveis, 2002-200515. Disponível em: http://www.inca.gov.br/vigilancia/fatores_de_risco.htmlb Fonte: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – Vigitel 200717. Dis-ponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel2007
Nestesmesmosinquéritos,entreascincocapitaisselecionadas,oconsumodefrutasémaiorentremulheresnascincocidadesselecionadas,sendomaisaltoemRecifenoprimeiroinquérito,diferentementedoverificadonosegundoinquéritoqueapontamaiorconsumoemPortoAlegre.
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS378
Rastreamento de câncer
NoBrasil,oMinistériodaSaúderecomendaorastreamentopopulacionalparaoscânceresdocolodoúteroedamamaeasorientaçõesespecíficaspodemserconferidasemdocumentosproduzidospeloInstitutoNacionaldeCâncer18.
Osdadosgeradosnosinquéritosepidemiológicosdeabrangêncianacionalpermitiramavaliaropercentualdecoberturainformadadosexamesempregadosnorastreamentoparaoscânceresdocolo(examedePapanicolaou)edamama(exameclínicodasmamasemamografia).
ATabela6.5apresentaopercentualdemulheresqueinformaramterrealizadoexamesderastreamentoparacâncerdocolodoútero,porníveldeescolaridade, tomando-secomopontodecorteterensinofundamentalcompleto,segundodadoslevantadospeloInquéritoDomiciliarsobreComportamentosdeRiscoeMorbidadeReferidadeDoençaseAgravosNão-TransmissíveisconduzidopeloINCA/SVSentre2002-200515.Nascincocidades,maisde80%dasmulherescomescolaridademaisaltainformaramterrealizadoexamepreventivoginecológiconosúltimostrêsanos.
Tabela 6.5 Percentual de mulheres (25 a 59 anos) que realizaram exame de Papanicolaou nos últimos três anos, segundo escolaridade, em capitais brasileiras selecionadas, 2002-2005
Capital
Escolaridade (ensino fundamental) Incompleto completo e mais
% (IC 95%) % (IC 95%)
Distrito Federal 69,9 (64,1-75,8) 87,4 (83,8-90,9)
Porto Alegre 78,7 (71,8-85,7) 90,2 (87,3-93,1)
Manaus 76,2 (70,8-81,6) 90,3 (86,9-93,8)
Recife 79,3 (72,5-86,1) 81,1 (76,0-86,1)
Rio de Janeiro 70,6 (65,8-75,3) 89,2 (87,0-91,3)
Fonte: Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não-Transmis-síveis, 2002-200515. Disponível em: http://www.inca.gov.br/vigilancia/fatores_de_risco.html
Osdadosdomesmoinquéritosobreolocalderealizaçãodemamografia,dentrodafaixaetáriaeperiodicidadepreconizadaspeloMinistériodaSaúde,mostramqueamaiorpartedestesexamessãorealizadasemserviçosdaRedeSUS.
Noperíodode2000a2007,foramrealizados83.491.754examescitopatológicosnoSistemaÚnicodeSaúde,sendoquedestes,34.689.005(42%)foramfeitosnaregiãoSu-destee25.322.431(30%)naregiãoNordeste.AFigura6.3apresentaonúmerototaldeexamescitopatológicoscérvico-vaginais(Papanicolaou)divididopelototaldapopulaçãofemininacom25anosoumaisparaoBrasileregiões.Houveaumentodestesexamesnoperíodode2000a2007,especialmentenasregiõesNorte,Centro-OesteeSul.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 379
Figura 6.3 Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres (25 anos ou mais) e a população feminina nesta mesma faixa etária, Brasil e regiões, 2000 – 2007
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Região Norte Região Nordeste Região Sudeste
Região Sul Região Centro-Oeste Brasil
Fonte: SIA-SUS/ Datasus/MS12.
Quantoaoexamedemamografia,foramrealizadas209.480.389examesnoSUSemmulheresacimade40anos,sendoquedestes,99.099.103(47,3%)foramfeitosnare-giãoSudeste,52.987.344(25,3%)naregiãoNordeste,33.842.731(16,2%)naregiãoSul,12.585.635(6,0%)naregiãoCentro-Oestee10.965.576(5,2%)naregiãoNorte.Arelaçãoentreonúmerototaldemamografiasrealizadaseapopulaçãofemininade40anosemaisnoBrasileRegiõesentre2000a2007seencontranoFigura6.4.DamesmaformaqueparaosexamesdePapanicolaou,houveaumentodemamografiasemtodasasregiõesdopaís,emespecialnaregiãoSul.
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS380
Figura 6.4 Razão entre exames de mamografia em mulheres (40 anos e mais) e a população feminina nesta faixa etária, Brasil e regiões, 2000 – 2007
12
10
8
6
4
2
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: SIA-SUS/ Datasus/MS12.
Acesso ao tratamento especializado em câncer
As neoplasias foram responsáveis por 6,6% internações registradas no Sistema deInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)emtodoopaísentre2002e2005.Destas,asneoplasiasdemama,colodoúteroedebocaefaringesãoasquemaiscontribuemparaamorbidadehospitalar.
NaFigura6.5,sãoapresentadasasdistribuiçõesdeserviçosdequimioterapiaeradio-terapia,respectivamente,credenciadosnoSUSeregistradosnasAutorizaçõesdeProce-dimentosdeAltaComplexidadeemOncologia(Apac-Onco)disponíveisnoSIA/SUS.Percebe-seagrandeconcentraçãodestesserviçosnasregiõesSudesteeSul,eaausênciadosmesmosnaregiãoNorte.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 381
Figura 6.5 Distribuição dos Serviços de Quimioterapia e Radioterapia no Brasil, 2008
Serviços de Quimioterapia
Serviços de Radioterapia
Fonte: SIA-SUS/ Datasus/MS12.
Discussão
Ocâncer,deumaformageral,temassumido,cadavezmais,granderelevâncianoce-náriodasaúdecoletivanacional,representando,naatualidade,asegundacausadeóbitoidentificadanapopulaçãobrasileira.Oscoeficientesdeincidênciaparaosprincipaistipossegundosexopodemserconsideradosdeintermediáriosaaltos,secomparadoscomosdeoutrasregiõesdomundoquesecaracterizamcomodealtaincidência.
AdistribuiçãodocâncernoBrasilsugereumprocessodetransiçãoepidemiológicaemandamento,representadoporumaumentodostiposassociadosamelhorescondi-çõessocioeconômicas,taiscomoostumoresdemama,próstata,ecâncercolorretale,simultaneamente,umapersistênciadecoeficientesde incidênciaelevadosdetumoresquegeralmenteguardamrelaçãocomapobreza,comoéocasodoscânceresdocolodoútero,pênis,estômagoecavidadeoral19.
A tendência de mortalidade geral para o câncer, quando ajustada por idade pelapopulaçãopadrãomundial,mostraaumentoentre1980a2005.Entreostiposquemaislevamaoóbito,comexceçãodeestômagoemambosossexoseesôfagoentremulheres,ascurvasdemortalidadeaindasãoascendentesnesteperíodo.Comrespeitoàmortalidadeporcâncerdocolodoútero,observa-sequequandoéfeitacorreção,incluindotodososóbitosclassificadoscomo“úteroporçãonãoespecificada”,atendênciadamortalidadeparatodoopaísélevementedeclinante,oquepoderefletirmelhoranopreenchimentodoatestadodeóbitoeaumentodeacessoaserviçosdedetecçãoprecoce.
Recentemente,algunsautorestêmchamadoaatençãoparaocomportamentodife-renciadodetectadoemrelaçãoàmortalidadeporcâncerdepulmãonoBrasilsegundosexo.Tendênciainversavemsendorelatadaentreapopulaçãoaté60anosdeidade,com
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS382
quedaparahomenseaumentoparamulheres20,sendomaisevidenteentreindivíduosde40a59anosnaregiãoSudestenoperíodoentre1996e200321.
Damesmaforma,comportamentodiferenciadodoobservadoparatodoopaísfoiverificado em relação ao câncer do colo do útero, sendo possível constatar queda damortalidadeemalgumascapitais,comonomunicípiodeSãoPaulo22,23,oumesmoemalgunsestadoscomooobservadonoParaná24.
Osdadoslevantadosnosinquéritosepidemiológicosbrasileirostêmpermitidoumaaproximaçãodaprevalênciadefatoresoucondiçõesderiscoeproteçãoparaocâncereoutrascondiçõescrônicas,assimcomoumaavaliaçãosobremorbidadereferida,acessoegraudesatisfaçãocomaassistênciarecebida,percepçãodesaúdeequalidadedevida.Estasinformaçõessãoespecialmenteimportantesnocampodaprevençãodocânceredemaisdoençascrônicasnão-transmissíveis.
Nosúltimoscincoanos,asinformaçõesprovenientesdosinquéritosepidemiológicosmostramqueosproblemasdesaúdedistribuem-sedemaneiradesigualentreindivíduosdeclassessociaisdistintaseseconcentramentreosgrupossociaismenosprivilegiados,sendoqueamagnitudedasdesigualdadesobservadaémaiordoqueadeoutrospaíses25.Mostram,ainda,queváriasexposiçõesconsideradasderiscoparaocâncersãoampla-menteprevalentesnopaís,oqueintensificaanecessidadedeorganizaçãodemedidasdeprevençãoemonitoramento18.
Osindicadoresmaisrecentesestimadossobretabagismoparaopaísindicamtendênciamarcadadequeda.AcomparaçãodosdadosdaPesquisaNacionalsobreSaúdeeNutrição(PNSN)realizadaem1989(MinistériodaSaúde/InstitutoNacionaldeAlimentaçãoeNutrição,1990)comosresultadosdaPesquisaMundialdeSaúde(PMS)de2003apontaumadiminuiçãode35%naprevalênciadetabagismo(2,5%aoano)nosindivíduosde18anosemais26.
OsdadoslevantadosnaPMSem2003paratodooBrasilconstataramque41%dosindivíduosadultosrelataramterconsumidofrutas,porém,oconsumoémaiornasáreasurbanaseaumentacomaidade,escolaridadeecomonúmerodebensnodomicílio27.Talconstataçãomostraclaramentequeaqualidadedaalimentaçãoémelhornosestratospopulacionaisdemaiornívelsocioeconômico.
EstudosqueanalisaramosdadosdeinquéritospopulacionaisdeabrangêncianacionalrelativosàcoberturadoexamedePapanicolaouedamamografiaevidenciaramimpor-tanteaumentonospercentuaisdeacesso,secomparadosaospoucosdadosdisponíveisnoiníciodadécadade1980.SegundoLealecolaboradores28,acoberturadestesexamesrelatadapelasmulheresnosúltimostrêsanosfoiestimadaparatodoopaísem65%paraopreventivoginecológicoentremulheresde18a69anoseem47%paraamamografiaentreasmulheresde40a69anos.Estesautoresverificaramqueosmunicípiosmaiorestiveramcoberturamelhor.ParaoexamedePapanicolaou,porexemplo,opercentualdecoberturaemmunicípioscommenosde50milhabitantesfoide56,8%,aopassoquenosmunicípioscommaisde400milhabitantesfoide72,3%.Nocasodamamografia,talpercentualfoide34,2%ede62,3%,respectivamente.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 383
ComdadosdaPesquisaNacionalporAmostradeDomicílios (PNAD)–2003 foipossívelconcluirque,entremulherescom25anosoumais,76%referiramterfeitoexamedePapanicolaounosúltimoscincoanoseosprincipaisfatorespreditivospararealizaçãodoexameforam:terfilhos,tertidoconsultamédicanoúltimoano,rendaelevada,médioealtograudeescolaridade,terplanodesaúdeemoraremzonaurbana29.
Paraquese tenhamelhoraproveitamentodos recursosdoSUS,comusoracionaldosserviços,aarticulaçãoentreosdiversosníveisdeatençãosetornafundamentalparaassegurarefetividadeàsaçõesderastreamento.Umadasprincipaisquestões,nestecaso,éestruturaralinhadecuidadoegarantiroseguimentodasmulheresqueapresentamalteraçõesnosexames30.
Oinvestimentodosserviçospúblicosdesaúdecomodiagnósticoetratamentodocâncertemsidocrescentenosúltimosanos.Emboraestejaocorrendo,maisrecentemente,umadiminuiçãodamortalidadeparaalgunstiposdecâncer,ondearededesaúdefuncio-nacomalgumgrauderesolutividade,sãonítidasasdesigualdadesdeacessoquepodemdefinitivamenteinterferirnaspossibilidadesdecuraoudemelhoradaqualidadedevida.
OusodasinformaçõescontidasnossistemasdeinformaçãodoSUSdeveseresti-muladoentreosgestoresdesaúdeepesquisadoresdaáreae,assim,seconstituircomoferramentaesubsídioindispensávelparaoplanejamentodasaçõesdeprevençãoecontroledocânceremtodoopaís.
Referências1 LagiouP,AdamiJ,MacMahonB,TrichopoulosD.Measuresandestimatesofcancerburden.
In:AdamiH-O,HunterD,TrichopoulosD,editors.TextbookofCancerEpidemiology.2ed.Oxford:OxfordUniversityPress;2008.p.34-60.
2 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer.Registrohospitalardecâncer–Relatórioanual1994-1998.RiodeJaneiro:INCA;2004.
3 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer.CâncernoBrasil:dadosdosregistrosdebasepopulacional.RiodeJaneiro:INCA;2003.
4 IARC.Monographsontheevaluationofcarinognicriskstohumans.Lyon:IARC;2008.5 MacMahonB.Accomplishmentsincancerepidemiology.In:AdamiH-O,HunterD,
TrichopoulosD,editors.Textbookofcancerepidemiology.2ed.Oxford:OxfordUniversityPress;2008.p.3-33.
6 BoffettaP.Cancerepidemiology.In:AhrensW,PigeotIeditors.Handbookofepidemiology.Berlim:Springer;2006.p.1405-42.
7 KirkGD,BahE,MontesanoR.Molecularepidemiologyofhumanlivercancer:insightsintoetiology,pathogenesisandpreventionfromTheGambia,WestAfrica.Carcinogenesis2006;27:2070-82.
8 SchiffmanM,CastlePE,JeronimoJ,RodriguezAC,WacholderS.Humanpapillomavirusandcervicalcancer.Lancet.2007;370:890-90.
9 WorldHealthOrganization.Globalstrategyondiet,physicalactivityandhealth.Fifty-seventhWorldHealthAssemblyGeneva:WorldHealthOrganization;2004
10 BarretoSM,PinheiroARO,SichieriR,MonteiroCA,BatistaFilhoM,SchimidtMI,etal.Análisedaestratégiaglobalparaalimentação,atividadefísicaesaúdedaOrganizaçãoMundialdaSaúde.EpidemiolServSaúde.2005;14:41-68.
Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS384
11 CuradoMP,EdwardsB,ShinHR,StormH,FerlayJ,HeanueM,etal.Cancerincidenceinfivecontinents.Lyon:IARC;2007.
12 Brasil.MinistériodaSaúde.Informaçõesdesaúde.MinistériodaSaúde;[cited2008set2008];HomepagenaInternet].Availablefrom:http://www.datasus.gov.br.
13 DollR,PayneP,WaterhouseJ.Cancerincidenceinfivecontinents:atechnicalreport.Berlim:Springer-Verlag(forUICC);1966.
14 ViacavaF,NorbertoDACHS,TravassosC.Osinquéritosdomiciliareseosistemanacionaldeinformaçõesemsaúde.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:863-69.
15 Brasil.MinistériodaSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Inquéritodomiciliarsobrecomportamentosderiscoemorbidadereferiadedoençaseagravosnão-transmissíveis,2002-2005.RiodeJaneiro:INCA;2008.
16 SzwarcwaldCL,ViacavaF.PesquisamundialdesaúdenoBrasil,2003.CadSaúdePública.2005;21(Suppl1):S4-S5.
17 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadevigilânciaemSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa.VigitelBrasil2007:vigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparadoençascrônicasporinquéritotelefônico.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.
18 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer,SecretariadeVigilânciaàSaúde,CoordenaçãodePrevençãoeVigilância.AsituaçãodocâncernoBrasil.RiodeJaneiro:Inca;2006.
19 KoifmanS,KoifmanRJ.EnvironmentandcancerinBrazil:anoverviewfromapublichealthperspective.MutatRes.2003;544:305-11.
20 MaltaDC,MouraL,SouzaMFM,DuradoMP,AkencarAP,AlencarGP.Tendênciadamortalidadeporcâncerdepulmão,traquéiaebrônquiosnoBrasil,1980-2003.JBrasPneumol.2007;33:536-43.
21 AzevedoeSilvaG,NoronhaCP,SantosMO,OliveiraJFP.Diferençasdegêneronatendênciademortalidadeporcâncerdepulmãonasmacrorregiõesbrasileiras.RevBrasEpidemiol.2008:411-9.
22 FonsecaLA,RamacciottiAdeS,ElufNetoJ.TendênciadamortalidadeporcâncerdoúteronomunicípiodeSãoPauloentre1980e1999.CadSaúdePública.2004;20:136-42.
23 AntunesJL,Wünsch-FilhoV.TheeffectofperformingcorrectionsonreporteduterinecancermortalitydatainthecityofSãoPaulo.BrazJMedBiolRes.2006;39:1091-9.
24 BleggiTorresLF,WernerB,TotsuguiJ,CollaçoLM,Araujo,HuçulakM,etal.CervicalcancerscreeningprogramofParana:cost-effectivemodelinadevelopingcountry.DiagnCytopathol.2003;29:49-54.
25 ViacavaF,TravassosC,NorbertoDACHS.InquéritosnacionaisemsaúdenoBrasil.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:860-60.
26 MonteiroCA,CavalcanteTM,MouraEC,ClaroRM,SzwarcwaldCL.Population-basedevidenceofastrongdeclineintheprevalenceofsmokersinBrazil(1989-2003).BullWorldHealthOrgan.2007;85:527-34.
27 JaimePC,MonteiroCA.Consumodefrutasehortaliçasnapopulaçãoadultabrasileira,2003.CadSaúdePública.2005;21(Supl1):S19-S24.
28 LealMC,GamaSGNda,FriasP,CLS.Estilosdevidasaudáveiseacessoaosexamesperiódicosdesaúdeentreasmulheresbrasileiras.CadSaúdePública.2005;21(Suppl1):S78-S88.
29 NovaesHMD,BragaPE,SchoutD.Fatoresassociadosàrealizaçãodeexamespreventivosparacâncernasmulheresbrasileiras,PNAD2003.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:1023-35.
30 ParadaR,AssisM,SilvaRCF,AbreuMF,SilvaMAF,DiasMBK,etal.Apolíticanacionaldeatençãooncológicaeopapeldaatençãobásicanaprevençãoecontroledocâncer.RevAPS.2008;11:199-206.
7 Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Maria Fernanda Lima-Costa, Divane Leite Matos
Sumário
7 Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde 385Resumo 387Introdução 387Metodologia 388Resultados 391Discussão 400Agradecimentos 403Referências 404
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 387
Resumo
Introdução: OBrasilsitua-seentreospaísesnomundocomritmomaisacentuadodeenvelhecimentoeoimpactodesseenvelhecimentopopulacionaljásemanifestanosserviçosdesaúdedopaís.OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)brasileirotemfunçãoestra-tégicaparaapromoçãodoenvelhecimentoativo.Objetivo:Oobjetivodestetrabalhofoiavaliarastendênciasdascondiçõesdesaúdeenosusosdeserviçosdesaúdedapo-pulaçãoidosabrasileira.Métodos:ForamutilizadosdadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(1980-2005),doSistemadeInformaçõesHospitalares(2000-2006),daPesquisaNacionalporAmostradeDomicílios(1998,2003)edoSistemaVigitel(2006).Resultados:Osresultadosmostraramtendênciaspositivas:diminuiçãodataxageralde mortalidade e da mortalidade por doenças cerebrovasculares e doença isquêmicadocoração,discretamelhoriadaautoavaliaçãodasaúdeedacapacidadefuncional,au-mentodonúmerodeconsultasmédicasedopostooucentrodesaúdecomoreferênciaparaatendimento,ereduçãodasinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária(ICSAP).Poroutrolado,observou-seaumentodataxademortalidadeporneoplasiase,entreestas,dasneoplasiasmalignasdatraquéia,brônquiosepulmõesentrehomensedamamaentreasmulheres,baixaprevalêncianarealizaçãodamamografiaentreusuáriasdoSUScom60-69anosealtaprevalênciadefatoresderiscomodificáveisentrehipertensos.Conclusões:Amelhoradosindicadoresdascondiçõesdesaúdepodeserdevidaàatu-açãodoSUS,afatoresexternosouaumacombinaçãodesses.Amelhoradosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúdedeve-seprovavelmenteàatuaçãodoSUS.
Palavras-chave:Envelhecimento,condiçõesdesaúde,usosdeserviçosdesaúde.
Introdução
Oenvelhecimentotemimpactosignificativonascondiçõesdesaúdedapopulação,comrepercussõesimportantesparaosistemadesaúde.Sociedadesmaisenvelhecidasapresentammaiorcargadedoençascrônicasedeincapacidades,querequeremmaioresgastoscomequipamentos,medicamentoserecursoshumanosqualificados,modificandoeaumentandoademandaporserviçosmédicosesociais.
Asprojeçõesindicamqueosdezpaísescompopulaçõesmaisidosasnaspróximasdécadasserãopaísesemergentes,incluindooBrasil,com33milhõesdehabitantescom60oumaisanosde idadeem20251.O impactodoenvelhecimentopopulacionalnosserviçosdesaúdejásemanifestanoBrasil.Em2006,osgastoscomhospitalizaçõesdeidososnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)corresponderama26%dototal,pro-porçãotrêsvezesmaisaltaqueos8%deidososquecompunhamapopulaçãobrasileiranessemesmoano2.
Oenvelhecimentopopulacionalempaísesemergentesdiferencia-sedaqueleobser-vadonopassadoempaíseseuropeuspelavelocidadecomquevemocorrendo.OBrasil
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS388
situa-seentreospaísesnomundocomritmomaisacentuadodeenvelhecimento3.Entreosdoisúltimoscensosbrasileiros,apopulaçãoidosaaumentou2,5vezesmais(36%)doqueamaisjovem(14%),sendoimportantesalientarqueentreosidosos,osaumentosmaisexpressivosforamobservadosnasfaixasetáriassuperiores(28%,42%e62%nasfaixasetáriasde60-69,70-79e80+anosdeidade,respectivamente)4.
AOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)temenfatizadoanecessidadedemudançasestruturais,semasquaishaveráumriscodequebradossistemassociaisemconsequênciadoenvelhecimentopopulacional.Oenvelhecimentoativoéumaformadeamenizaresserisco,umavezqueidososativosesaudáveiscontribuemparaasociedadeeconsomemmenosrecursos.Oenvelhecimentoativoébaseadonotripésaúde,participaçãoesegu-ridadesocial1.OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)temfunçãoestratégicaparaapromoçãodoenvelhecimentoativo.
Opresentetrabalhotemporobjetivos:(1)avaliarastendênciasdascondiçõesdesaúdeenousodeserviçosdesaúdedapopulaçãoidosabrasileira;(2)verificarseocorrerammudançasdeacordocomoesperado5,tendoemvistaasaçõesdoSUS.
Metodologia
Fontes de informações
Paraexaminarastendênciasdosindicadoresacimamencionados,foramutilizadosdadossecundáriosdedoisinquéritosnacionaisdesaúde6-8,dashospitalizaçõespeloSUS2edamortalidade2.Apopulaçãoidosafoiconsideradacomoaquelacom60oumaisanosdeidade,paraatenderàsdiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdedoIdoso.
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), realizada pelo InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE),éuminquéritodebasepopulacional,comabrangêncianacional.Realizadaanualmente,apesquisaproduzinformaçõessobreca-racterísticasdemográficas,habitação,educação,trabalhoerendimentosdapopulaçãobrasileira.Nosanosde1998e2003,apesquisaincluiuumsuplementosobresaúde6,7.APnadébaseadaemumaamostraprobabilísticadapopulaçãobrasileira,sendoinvesti-gadas,pormeiodeentrevistas,asinformaçõesrelativasatodososresidentesnodomicílio.APnad1998foiconduzidaentreosdias20e26desetembroeaPnad2003entreosdias21e27desetembro.Paraopresentetrabalho,foramselecionadostodososparticipantesdessesdoisinquéritoscom60oumaisanosdeidade.
Foramincluídosnesteestudoindicadoresdacondiçãodesaúde,usosdeserviçosdesaúdeebenefíciodamedicinasuplementar.Ascondiçõesdesaúdeauto-referidasforamexaminadas,considerando-seaautoavaliaçãodasaúdeeacapacidadefuncional.Aauto-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 389
avaliaçãodasaúdefoidefinidapelapergunta“De um modo geral, considera o seu próprio estado de saúde como bom, regular, ruim ou muito ruim?”.Acapacidadefuncional foidefinidapelorelatodograudedificuldadepararealizarpelomenosumaentretrêsativi-dadesdavidadiária:alimentar-se,tomarbanhoouiraobanheiro.Entreosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúdeforamconsiderados:númerodeconsultasmédicasnosúltimos12meses,tempodecorridoapósaúltimavisitaaodentistaelocaldeprocuraquandonecessitadeatendimentodesaúde.Alémdesses,foiexaminadootempodecorridoapósarealizaçãodaúltimamamografia,utilizandosomenteinformaçõesdaPnad2003,umavezqueessainformaçãonãoexistenaPnad1998.Obenefíciodamedicinasuplementarfoidefinidocomoqualquerrespostaafirmativaaterplanodesaúdeparticular,deempresaouórgãopúblico;foiatribuídaacondiçãodeusuáriosdoSUSàquelescomrespostane-gativaaessapergunta.Maioresdetalhespodemservistosempublicaçõesanteriores9,10.
Sistema Vigitel
OSistemaVigitelébaseadoemuminquéritotelefônicosobrefatoresderiscoeprote-çãoparadoençascrônicasrealizadopeloMinistériodaSaúde8.AamostragemdosistemaVigitelfoidelineadaparaproduzirestimativasdeadultosresidentesemdomicíliosser-vidosporpelomenosumalinhatelefônicafixaemcadaumadascapitaisdos26estadosbrasileirosedoDistritoFederal.Osparticipantesforamselecionados,pormeiodesorteio,entreosmoradoresdodomicíliocom18oumaisanosdeidade.Paraopresentetrabalhoforamconsideradososparticipantescom60oumaisanosdeidadenadatadapesquisa.
AsseguintesinformaçõesdoSistemaVigitelforamincluídasnestetrabalho:hipertensãoauto-referida,tabagismo,consumoirregulardefrutasehortaliças,consumodecarnescomexcessodegorduras,atividadefísicainsuficientenolazeresobrepeso.Foramconsideradoshipertensosaquelesquerelataramteremsidoinformadosporummédicoquetinhamessacondição.Considerou-sefumantetodoindivíduoquefuma,independentedafrequênciaeintensidadedohábitodefumar.Consumoirregulardefrutasehortaliçasfoidefinidocomoingestãodecadaumdessesalimentosmenosdecincodiasnasemana.Oconsumodecarnevermelhagordurosaoufrangocompele,semremoveragorduravisíveldessesalimentos,foidefinidocomoconsumodecarnescomexcessodegordura.Acondiçãodeatividadefísicainsuficientenolazerfoiatribuídaaosindivíduosqueinformaramnãoterpraticadoatividadesdeintensidadeleveoumoderadaporpelomenos30minutosdiáriosemcincooumaisdiasnasemanaouatividadesdeintensidadevigorosaporpelomenos20minutosemtrêsoumaisdiasnasemana.Sobrepesofoidefinidocomoíndicedemassacorporal(pesodivididopelaalturaaoquadrado)comvalorigualousuperiora25kg/m2,baseando-senainformaçãodopesoealturafornecidospeloentrevistado.MaisdetalhespodemserencontradosnapublicaçãooriginaldosistemaVigitel8.
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS390
Sistema de Informações Hospitalares
Foram consideradas as hospitalizações pelo SUS entre 2000 e 2006 registradas noSistemadeInformaçõesHospitalares(SIH)doMinistériodaSaúde8.Foramexaminadasashospitalizaçõesportodasascausaseasinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária(ICSAP).AsúltimassãoconstituídasporvintediagnósticosconstantesdalistabrasileiradeICSAPrecentementepublicadapeloMinistériodaSaúde11,12.Alistadediag-nósticosfoidiscutidaporespecialistaseassociaçõesprofissionais,tendosidoaprovadaapósconsultapública12.
Astaxasdehospitalizaçõesforamestimadasconsiderando-sedoisdenominadores:populaçãototalcom60oumaisanosdeidadeepopulaçãousuáriadoSUSnamesmafaixaetária.Paraoano2000,utilizou-seapopulaçãocensitáriaeparaosanossubsequen-tes foram consideradas as estimativas populacionais disponibilizadas pelo MinistériodaSaúde2.ApopulaçãousuáriadoSUS,ouseja,aquelanãobeneficiáriadamedicinasuplementar,foiestimadacombaseeminformaçõesoriundasdaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar13.
Sistema de Informações sobre Mortalidade
Foiconsideradaamortalidadenafaixaetáriade60anosoumaisocorridaentre1980e2005eregistradanoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)doMinistériodaSaúde2.Paraocálculodastaxasdemortalidadeforamutilizadasaspopulaçõesdosanosdoscensoseasestimativasparaosanosintermediários,conformeanteriormentemencionado2.Nopresentetrabalho,alémdataxageraldemortalidade,foramconside-radas:astaxasdemortalidadepordoençasdoaparelhocirculatórioeentreestasastaxascorrespondentesparadoençacerebrovascularedoençaisquêmicadocoração;astaxasdemortalidadeporneoplasiasmalignaseentreelasastaxasdemortalidadeporcânceresdatraquéia,brônquiosepulmãoentreoshomenseporcâncerdemamaentreasmulheres.
Análise dos dados
AanálisedosdadosdaPnadedoSistemaVigitelfoibaseadaemestimativasdepreva-lência,considerando-seopesodoindivíduonaamostra,assimcomooefeitodasestrati-ficaçõespertinentes6-9.Essasanálisesforamrealizadasutilizando-seosprocedimentosdoprogramaStata,versão10.0(CollegeStation,Texas,USA),parainquéritospopulacionais.Astaxasdemortalidadeforamcalculadasutilizando-seoprogramaTabWindisponibili-zadopeloMinistériodaSaúdeeastaxasdehospitalizaçõesforamcalculadasapartirdobancodedadosimportadodoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)2.Astaxasdemortalidadeforamajustadas(métododireto,utilizando-secomopadrãoapopulaçãodocensobrasileirode2000),umavezqueforamconsideradassériestemporaismaislongas,compreendendoumperíodonoqualocorrerammudanças
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 391
expressivasnacomposiçãoetáriadapopulação idosabrasileira.Paraorientara inter-pretaçãodosresultados,foramconsideradososintervalosdeconfiançadasestimativasbaseadasemdadosdaPnad6,7edoSistemaVigitel9.
Resultados
AsestimativasoriundasdasinformaçõesdaPnadforambaseadasem28.943partici-pantesidososdoinquéritode1998eem35.042doinquéritode2003.Amédiadaidadefoiiguala69,5anosnoprimeiroe69,8anosnoúltimo;aproporçãodemulheresnosanoscorrespondentesfoiiguala55,5%e56,0%,respectivamente.Asestimativasdasprevalên-ciasdosfatoresderiscocardiovascularesforambaseadasem9.038idososparticipantesdoSistemaVigitelem2006;amédiadaidadefoiiguala69,7anose66,1%erammulheres.AstendênciasdashospitalizaçõesforambaseadasemcercadedoismilhõesanuaisdeinternaçõesdeidosospeloSUS.OnúmerodeóbitosdeidososregistradosnoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)variouentre287.755em1980e590.015em2005.
Nosanosde1998e2003,73,1%(IC95%67,8-79,9)e70,6%(IC95%65,7-75,0)dosidosos,respectivamente,nãopossuíambenefíciodamedicinasuplementareforamde-finidoscomousuáriosdoSUSnestetrabalho.
AscaracterísticassociodemográficasdeidososusuáriosdoSUSedebeneficiáriosdamedicinasuplementarestãoapresentadasnaTabela7.1.Amédiadaidadedosdoisgruposfoide69anos,compequenasvariaçõesentre1998e2003,ecompredomíniodosexofeminino.Diferençasexpressivasnaescolaridadeenarendadomiciliarper capita podemserobservadasentreusuáriosenãousuáriosdoSUS,comevidentepredominânciadabaixaescolaridadeedabaixarendadomiciliarper capita entreosprimeiros.
Tabela 7.1 Características sociodemográficas dos idosos usuários do Sistema Único de Saúde e dos beneficiários da medicina suplementar. (Brasil, 1998, 2003)
Características
Usuários do Sistema Único de Saúde Beneficiários da medicina suplementar
1998 2003 1998 2003
Idade em anos, média69,6
(69,5-69,8)69,8
(69,6-70,0)69,1
(68,8-69,4)69,7
(69,5-70,0)
Sexo feminino, %54,2
(53,4-55,1)54,6
(53,4-55,8)59,0
(57,8-60,1)59,2
(58,1-60,4)
Escolaridade completa inferior a três anos, %
64,9(61,3-68,4)
60,3(53,5-67,0)
22,2(19,2-25,1)
21,8(18,5-25,1)
Renda domiciliar per capita em salários mínimos da época, média
1,53(1,40-1,66)
1,27(1,13-1,41)
5,71(5,03-6,38)
4,41(4,00-4,83)
Estimativas apresentadas em médias ou percentagens e intervalos de confiança de 95%Fonte: Dados brutos originados da Pnad (1998, 2003)
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS392
NaTabela7.2estãoapresentadasataxageraldemortalidade,ataxademortalidadepordoençasdoaparelhocirculatórioeataxademortalidadeporneoplasiasmalignasentreidososentre1980e2005.Nesseperíodo,ataxageraldemortalidadediminuiu16%,ataxademortalidadepordoençasdoaparelhocirculatóriodiminuiu32%eataxademortalidadeporneoplasiasmalignasaumentou25%.Comreferênciaàmortalidadepordoençasdoaparelhocirculatório,astaxasdemortalidadepordoençascerebrovascularesepordoençaisquêmicadocoraçãodiminuíram34%e29%,respectivamente.Nosentidooposto,ataxademortalidadeporneoplasiasmalignasdatraquéia,brônquiosepulmãoentreoshomensaumentou51%eataxademortalidadeporneoplasiamalignadamamaentremulheresaumentou43%noperíodoconsiderado.
Tabela 7.2 Taxas de mortalidade geral e especificas por doenças do aparelho circulatório e por neoplasias malignas entre idosos, segundo o ano (Brasil, 1980-2005)
AnoMortalidade
Geral
Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório Mortalidade por Neoplasias Malignas
Todas 1Doença
cerebrovascularDoença isquêmica
do coração Todas 2Traquéia, brônquios
e pulmão Mama
1980 4.485,9 2.022,6 677,9 568,5 484,1 54,9 38,9
1985 4.351,9 1.826,5 613,9 538,1 472,2 59,2 42,4
1990 4.134,6 1.683,2 568,3 483,1 486,0 65,6 47,1
1995 4.326,8 1.665,3 555,3 465,2 549,4 76,9 53,3
2000 3.592,9 1.322,5 437,5 391,6 522,6 72,4 49,3
2005 3.791,7 1.385,6 447,1 402,6 606,6 82,8 56,7
Diferença entre 1980 e 2005
-15,5% - 31,5% - 34,0% -29,2% +25,3% + 50,7% + 45,8%
Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes ajustadas pela idade, tendo como referência a população do ano 2000.1 : Todas as doenças do aparelho circulatório2 : Todas as neoplasias malignas entre idosos e idosasFonte: Dados brutos originados do SIM-SUS (1980-2005)
Em1980eem2005,astaxasdemortalidadepordoençascerebrovascularesforamsuperioresàstaxasdemortalidadepordoençaisquêmicadocoraçãoemtodasasregiõesbrasileiras,excetonaRegiãoSudeste.Nesta,ataxademortalidadepordoençaisquêmicadocoraçãohaviaultrapassadoataxademortalidadepordoençascerebrovascularesem2005(Tabela7.3).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 393
Tabela 7.3 Taxas de mortalidade por doenças cerebrovasculares e por doença isquêmica do coração entre idosos, segundo a região (Brasil, 1980, 2005)
Região
1980 2005
Doenças cerebrovasculares
Doença isquêmica do coração
Doenças cerebrovasculares
Doença isquêmica do coração
Norte 469,6 280,9 388,5 229,2
Nordeste 328,5 157,4 431,6 293,5
Centro Oeste 432,6 328,9 439,8 398,9
Sudeste 870,2 837,5 438,6 453,2
Sul 871,6 685,9 531,4 499,6
Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes ajustadas pela idade, tendo como referência a população do ano 2000.Fonte: Dados brutos originados do SIM-SUS (1980, 2005)
EntreidososresidentesnascapitaisbrasileirasenoDistritoFederal,55,5%informaramserhipertensos.Destes,8,5%eramfumantes,67,5%consumiamirregularmentefrutasehortaliças,20,6%consumiamcarnescomexcessodegorduras,87,5%tinhamatividadefísicainsuficientenolazere62,4%apresentavamexcessodepeso.NaFigura7.1pode-seobservarqueaconcomitânciadedoisoumaisdessesfatoresderiscopredominavaentreidososhipertensosdeambosossexos.
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS394
Figura 7.1 Número de fatores de risco cardiovascular modificáveis entre idosos hipertensos, segundo o sexo (capitais brasileiras, 2006)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Nenhum Um Dois Três Quatro ou mais
Homens Mulheres Total
2%
12%
2% 2%
14% 13%
34%
39%
37% 35%
37% 36%
17%
8% 12%
Fonte: Sistema Vigitel (2006).
Otempodecorridoapósarealizaçãodaúltimamamografiaentreidosascom69-69anosdeidadeestámostradonaFigura7.2.Somente42,5%haviamrealizadoumamamo-grafianosúltimosdoisanose49,3%jamaishaviamrealizadoesseexame.AsdiferençasentreusuáriasdoSUSebeneficiáriasdamedicinasuplementarforammarcantes:31,0%dasprimeiras,emcomparaçãoa67,5%dasúltimas,haviamrealizadoumamamografianosúltimosdoisanos.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 395
Figura 7.2 Tempo decorrido após a realização da última mamografia entre idosas com 60-69 anos de idade, segundo a condição de uso do Sistema Único de Saúde (Brasil, 2003)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar
Entre 1 e 2 anos 3 anos ou mais Nunca
Total
26%
67%
39%
10%
64%
23%
52%
10% 10%
Fonte: PNAD (2003).
Aautoavaliaçãodasaúdeentreidososapresentoualgumamelhoraentre1998e2003,tantoentreusuáriosdoSUSquantoentrebeneficiáriosdamedicinasuplementar,masasdiferençasobservadasestavamdentrodoesperadodevidoàvariaçãoamostral.Houvediferençasimportantesnessaavaliaçãoentreessesdoisgrupos.EntreusuáriosdoSUSpredominouaavaliaçãodasaúdecomorazoável,aopassoqueentrebeneficiáriosdamedicinasuplementarpredominouasuaavaliaçãocomoboa(Figura7.3).
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS396
Figura 7.3 Distribuição da auto-avaliação da saúde entre idosos, segundo a condição de uso do Sistema Único de Saúde (Brasil, 1998, 2003)
0
10
20
30
40
50
60
1998
Boa
Razoável
Ruim
Boa
Razoável
Ruim
Boa Razoável
Ruim
% 35%
39%
46% 45%
19%
16%
51%
56%
39%
36%
10% 8%
39%
44% 45% 43%
16% 13%
2003
Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar Total
Fonte: PNAD (1998, 2003).
Verificou-seumdiscretoaumentodaproporçãodeidososquerelataramnãoterdifi-culdadespararealizaratividadesdavidadiária(AVD)entre1998e2003(de84,6%para86,5%),masessavariaçãoestavadentrodavariaçãoamostral.ChamaatençãoadiferençanadistribuiçãodograudedificuldadespararealizarAVDentreusuáriosdoSUSebenefi-ciáriosdamedicinasuplementar,compiordesempenhodosprimeiros.Adiferençaentreessesdoisgrupospersistiuentre1998e2003,conformepodeserobservadonaFigura7.4.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 397
Figura 7.4 Grau de dificuldades para realizar atividades da vida diária (alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro) entre idosos, segundo a condição de uso do Sistema Único de Saúde (Brasil, 1998, 2003)
1998 2003
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar Total
83% 85%
10% 8% 7%
84%
7%
90%
6% 5% 4% 5%
85% 87%
9% 7% 6% 6%
%
Nenhuma dificuldade
Nenhuma dificuldade
Nenhuma dificuldade
Alguma dificuldade Alguma
dificuldade Alguma
dificuldade
Muita dificuldade ou incapacidade
Muita dificuldade ou incapacidade
Muita dificuldade ou incapacidade
Fonte: PNAD (1998, 2003).
NaFigura7.5pode-severificarque, tantoem1998,quantoem2003,aproporção
deidososquenãohaviamconsultadoummédiconosúltimos12mesesfoiduasvezesmaiorentreusuáriosdoSUSdoqueentreosbeneficiáriosdamedicinasuplementar.Noperíodo,houveaumentodonúmerodeconsultasmédicas(quatrooumaisconsultas)nasduaspopulações;entrebeneficiáriosdamedicinasuplementaradiferençaobservadaentre1998e2003estavadentrodoslimitesdavariaçãoamostral,enquantoentreusuáriosdoSUSelaultrapassavaesseslimites.
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS398
Figura 7.5 Número de consultas médicas nos últimos doze meses entre idosos usuários do SUS e beneficiários da medicina suplementar (Brasil, 1998, 2003).
0
20
10
30
40
50
60
Nenhuma Uma Duas ou três
Quatro ou mais
Nenhuma Uma Duas ou três
Quatro ou mais
Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar
% 32%
26%
15% 13%
24% 25%
29%
36%
16% 13% 12% 12%
27% 27%
45%
48%
1998 2003
Fonte: PNAD (1998, 2003).
Entre1998e2003,verificou-seexpressivoaumentodaproporçãodeusuáriosdoSUSqueinformaramteropostooucentrodesaúdecomolocaldeatendimento(de36,5%em1998para46,6%em2003).Essaproporçãoaumentoudiscretamenteentrebeneficiáriosdamedicinasuplementar(de5%para8%),masessadiferençaestavadentrodavariaçãoamostral.Arealizaçãodeconsultasodontológicasnosúltimos12mesesaumentouentreusuáriosdoSUS(de8%em1998para12%em2003)eentrebeneficiáriosdamedicinasuplementar (de27%para33%, respectivamente).Nãohouvediferenças importantesentreessaspopulaçõesnorelatodetersidohospitalizadonosúltimos12meses,tantoem1998quantoem2003(13%e12%dosusuáriosdoSUSe16%e14%dosbeneficiáriosdamedicinasuplementar,respectivamente;essasdiferençasestavamdentrodavariaçãoamostral)(Figura7.6).
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 399
Figura 7.6 Alguns indicadores de uso de serviços de saúde entre idosos usuários do SUS e beneficiários da medicina suplementar (Brasil, 1998, 2003).
1998 2003
0 10 20 30 40 50 60 70
Usuários do SUS
Beneficiários da medicina suplementar
Usuários do SUS
Beneficiários da medicina suplementar
Usuários do SUS
Beneficiários da medicina suplementar
Posto de Saúde como Local de atendimento
5% 63%
50%
8%
8% 11%
27% 33%
13% 12%
16% 14%
Uma ou mais consultas odontológicas nos últimos 12 meses
Uma ou mais hospitalizações nos últimos 12 meses
Fonte: PNAD (1998, 2003).
NaFigura7.7estãoapresentadasastaxasdehospitalizaçõesdeidososnoSUSporICSAPeporoutrascondições,noperíodocompreendidoentre2000e2006.AstaxasdehospitalizaçõespelasICSAPapresentaramreduçõesexpressivasentre2000e2006,aopassoqueashospitalizaçõesporoutrascausasaumentaramnesseperíodo.AreduçãodastaxasdehospitalizaçõespelasICSAPfoide15,4%quandoseutilizouapopulaçãoidosabrasileiracomodenominadorparaoseucálculo(de734por10.000em2000para621em2006)ede13,1%quandoosidososbeneficiáriosdamedicinasuplementarforamexcluídosdomesmo(de954por10.000em2000para829em2006).Asdemaiscausasaumentaram3,9%naprimeirasituação(de813por10.000em2000para846)e6,9%nasegunda(de1057por10.000em2000para1130).
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS400
Figura 7.7 Taxas de hospitalizações de idosos (por 10.000 habitantes) no Sistema Único de Saúde por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) e por outras condições (Brasil, 2000-2006)
1200
1000
1800
600
400
200
0
Outras
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
ICSAP
(+6,9%)1
(-13,1%)1 (+3,9%)2
(-15,4%)2
Fonte: dados brutos originados do SIH-SUS1 População usuária do SUS como denominador; 2 População total como denominador
Noanode2003,entreasICSAPquejustificaramhospitalizaçõesdeidosospeloSUS,seisrepresentavam68,5%dasmesmas:insuficiênciacardíacacongestiva[CID10:I50,J81](21,2%),doençasdasviasaéreasinferiores[J20,J21,J40-44,J47](12,6%),doençacerebrovascular[I63–I67,I69,G45,G46](12,2%),gastroenteritesecomplicações[E86,A00-A09](9,7%),hipertensão[I10,I11](7,6%)ediabetes mellitus[E10.0-E10.1,E11.0-E11.1,E12.0-E12.1,E13.0-E13.1,E14.0-E14.1,E10.9,E11.9,E12.9,E13.9,E14.9,E10.2-E10.8,E11.2-E11.8,E12.2-E12.8,E13.2-E13.8,E14.2-E14.8](5,2%).
Discussão
Osresultadosdeste trabalho indicamquehouvereduçãodamortalidadegeral,damortalidadepordoençasdoaparelhocirculatórioemelhoranousodeserviçosdesaúdeentre idosos brasileiros nos períodos investigados. Outros indicadores das condiçõesgeraisdesaúde(autoavaliaçãodasaúdeecapacidadefuncional)tambémapresentaramevoluçãopositiva,masessatendêncianecessitadeconfirmação,umavezqueasdiferen-
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 401
çasobservadasentre1998e2005foramdiscretaseestavamdentrodoesperadodevidoàvariaçãoamostral.Poroutrolado,houveaumentonataxademortalidadeporneoplasias.
Asdoençasdoaparelhocirculatóriosãoaprincipalcausademortalidadeentreidososbrasileiros.Entreestas,predominamasdoençascerebrovasculares,seguidaspeladoençaisquêmicadocoração14.Ahipertensãoarterialestáassociadaaambasasdoenças,masessaassociaçãoémaisforteparaasdoençascerebrovasculares,representandoasuacom-plicaçãomaisgrave15.Emsociedadesnasquaisocontroledahipertensãoarterialémaisefetivo,espera-seasubstituiçãodasdoençascerebrovascularespelasdoençasisquêmicasdocoraçãocomoprincipalcausademortalidadenogrupodedoençasdoaparelhocircu-latório14.Astendênciasdamortalidadedapopulaçãoidosabrasileiranasúltimasdécadasmostramreduçãodataxademortalidadepordoençascerebrovascularesereduçãodataxademortalidadepordoençaisquêmicadocoração.Entretanto,asubstituiçãodaquelaporestasóocorreunaregiãosudeste.
Osresultadosacimamencionadoschamamaatençãoparaaimportânciadahipertensãoarterialcomoprincipalfatorderiscoparaamortalidadeemidosos.Ahipertensãoéacondiçãocrônicamaisfrequentenasfaixasetáriassuperiores,comprevalênciaentre50e80%16-18.EstudosconduzidosnoBrasileemoutrospaísestêmmostradoquemenosdametadedoshipertensosfazemusodemedicamentoseque,mesmoentretratados,umterçooumenosapresentamníveisdepressãoconsideradosadequados18-20.Umaspectopoucoconsideradoéacontribuiçãodasmudançasdecomportamentosemsaúdeparaocontroledahipertensãoarterial.Aadoçãodehábitossaudáveisérecomendadacomomedida isolada ou como medida associada ao uso de medicamentos para o controledahipertensãoarterial já instalada21.Alémdisso,existemsólidasevidênciasdequeahipertensãonãoocorredeformaisoladaequeaconcomitânciadestacomoutrosfatoresaumenta o risco cardiovascular16, 22. Os resultados do presente trabalho, baseados emdadosdoSistemaVigitel,mostraramaltasprevalênciasdefatoresderiscomodificáveisemidososhipertensos,predominandoaconcomitânciadedoisoumaisdessesfatores.
Asneoplasiasmalignasrepresentamosegundomaiorgrupodecausadamortalida-deentreidososbrasileiros.Entreestas,asneoplasiasmalignasdatraquéia,brônquioepulmõesocupamaprimeiraposiçãoentreoshomenseaneoplasiamalignadamamaocupaaprimeiraposiçãoentremulheres14Osresultadosdestetrabalhomostramqueastaxasdemortalidadeporessasneoplasiasaumentaramnasúltimasdécadas,equeesseaumentofoimaisacentuadonoperíodomaisrecente.Oprincipalfatorderiscoparaoscânceresdetraquéia,brônquiosepulmãoéotabagismo.Altastaxasdemortalidadeporessescânceresemidosossãodevidasaumefeitodecoorte,refletindoexposiçõesaotabacoemfasesmaisprecocesdavida.Comaadoçãodepolíticasparaareduçãodotabagismo,espera-seemlongoprazoumareversãodastendênciasobservadas.
Asmortespelocâncerdemamapodemserreduzidasquandootumorédescobertoprecocemente,sendoamamografiaoinstrumentomaisefetivoparaodiagnósticoprecoce.Estima-sequeousodamamografiapossareduziramortalidadeporcâncerdemamaemaproximadamente20-35%nasmulherescom50-69anos23.Nessafaixaetária,recomenda-
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS402
searealizaçãodoexameacadaumoudoisanos10.Osresultadosdopresentetrabalho,baseados em dados da Pnad 2003, mostram baixa prevalência da mamografia entreusuáriasdoSUScom60-69anosdeidade,aopassoqueentrebeneficiáriasdamedicinasuplementaraprevalênciaestavapróximade70%,comodesejável24.Aindicaçãomédicaeadisponibilidadedemamógrafossãoosprincipaisdeterminantesdarealizaçãodoexame.
A autoavaliação da saúde e a capacidade funcional são indicadores centrais dascondiçõesdesaúdedapopulaçãoidosa.Aprimeiraconsistenapercepçãointegradadoindivíduoacercadoseubem-estarfísico,mentalesocial,refletindoadefiniçãodesaúdeadotadapelaOrganizaçãoMundialdeSaúde25.Alémdisso,entreidosos,apiorpercepçãodasaúdepredizdeformaindependenteamortalidadeeaincapacidadefuncional26,27.Acapacidadefuncionaléumamedidadaautonomia,sendoconsideradaumdosindica-doresmaisimportantesdoenvelhecimentoativo.Elaégeralmentemensuradautilizando-seescalascomo“Atividadesdavidadiária”(AVD)e“Atividadesinstrumentaisdavidadiária”(AIVD);aprimeiraincluiatividadesbásicas,taiscomoalimentar-seetomarbanhoeaúltimaincluiatividadescomopreparodealimentoseiràscompras.APnadpossuisomente uma pergunta sobre AVD, consistindo no grau de dificuldade para realizaratividadesquecaracterizamadependênciaextrema(tomarbanho,alimentar-seouiraobanheiro),equefoiconsideradanopresentetrabalho.
Tantoaautoavaliaçãodasaúdequantoàcapacidadefuncionalsãomedidasdedemandaporatençãoàsaúde.Ambassãoinfluenciadaspelasituaçãosocioeconômica,compiorperformanceentreosidososcomrendadomiciliarper capita maisbaixa28.Nestetraba-lho,foramobservadasdiferençasimportantesnaautoavaliaçãodasaúdeenacapacidadefuncionalentreidososusuáriosdoSUSebeneficiáriosdamedicinasuplementar.Apre-valênciadaautoavaliaçãodasaúdecomoruimoumuitoruimfoiduasvezesmaiorentreosprimeiroseadedificuldadesoudeincapacidadepararealizarumaentretrêsAVDfoicercadeumaemeiavezesmaior.Essasdesigualdadespersistiramnoperíodocompre-endidoentre1998e2003.OrelatóriofinaldaComissãosobreDesigualdadesSociaisemSaúdedaOrganizaçãoMundialdeSaúde,recentementepublicado29,destacouaatençãoprimáriacomoumadasmaisimportantesmedidasparareduzirasdesigualdadessociaisemsaúde.Considerando-sequeaatençãoàsaúdeéumdireitoconstitucionalnoBrasil,espera-sequeasatividadesdoSUScontribuamparaareduçãodasdesigualdadessociaisemsaúde,sendoesteumdosseuspapéismaisproeminentes.SãonecessáriosmecanismosquepermitammonitoraraefetividadedasaçõesdoSUSparaareduçãodessasdesigual-dadesnomédioelongoprazos.
ForamobservadasdiferençasexpressivasnousodeserviçosdesaúdeentreusuáriosdoSUSebeneficiáriosdamedicinasuplementar.Osprimeirostiverammenosconsultasmédicasnos12mesesprecedentes,haviamconsultadomenosumdentistanomesmoperíodoeinformaramcommaisfrequênciateropostodesaúdecomolocaldeatendi-mento.Poroutrolado,houvesemelhançanorelatodehospitalizaçõesnosúltimos12meses,sugerindoigualatendimentodademandaporhospitalizaçõesnasduaspopulações.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 403
Comrelaçãoàstendênciasnosusosdeserviçosdesaúde,trêsresultadoschamaramaatenção:(1)aumentomaisexpressivodonúmerodeconsultasmédicasentreusuáriosdoSUSdoqueentreosbeneficiáriosdamedicinasuplementar;(2)aumentoimportantedopostooucentrodesaúdecomolocaldereferênciaparaatendimentoentreosprimeiros,masnãoentreosúltimos; (3)reduçãodashospitalizaçõesporICSAP.OaumentodonúmerodeconsultasmédicasentreusuáriosdoSUSéumaexpressãodamaiorofertaeacessoaessesserviços.OsegundoindicadorrefleteaampliaçãodaatençãoprimáriaparausuáriosdoSUS.AsICSAPrepresentamhospitalizaçõesquepodemserevitadasporaçõesefetivasdaatençãoprimária.Altastaxasdeadmissõeshospitalaresporessascondiçõespodemindicarsériosproblemasdeofertaouacessoaosistema30.Trata-se,portanto,deumindicadorvaliosoparaavigilânciaepidemiológicaeparaaavaliação.Osresultadosdopresentetrabalhomostramqueentre2000e2006houveumareduçãode13-15%nasICSAPpeloSUS,enquantoqueashospitalizaçõesporoutrascausasaumentaram4-7%nomesmoperíodo.
Análisesdastendênciasdascondiçõesdesaúdeedeusosdeserviçosdesaúdedapopulaçãoidosabrasileirasãolimitadaspelosdadosexistentesepelosperíodosparaosquaisessasinformaçõesestãodisponíveis.ComexceçãodoSistemadeInformaçõesso-breMortalidade(SIM),osdemaissistemasdeinformaçõeseosinquéritosdesaúdecomabrangêncianacionalsãoposterioresàcriaçãodoSUS(egeralmenteimplantadoscomoumadassuasiniciativas).Dessaforma,nãoépossívelcomparartendênciasdascondiçõesdesaúdeedosusosdeserviçosdesaúdeanteseapós1998–anodacriaçãodoSUS–,quesejamgeneralizáveisparaapopulaçãobrasileira.Asanálisesrestritasacurtosespaçosdetempotendemasubestimaroimpactodessesistemasobreoseventosdeinteresse.Issopodeteracontecido,nopresentetrabalho,emrelaçãoàsestimativasbaseadasemdadosdaPnadedoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS).
Apesardessaslimitações,tendênciasdemelhoraforamobservadas,enenhumdosindicadoresdecondiçõesdesaúdeedeusosdeserviçosdesaúdeapresentoupioranasuaevolução,excetoamortalidadeporneoplasiasmalignas.AmelhoradeindicadoresdascondiçõesdesaúdepodeserdevidaàatuaçãodoSUS,afatoresexternos(como,porexemplo,melhoradascondiçõessocioeconômicas)ouaumacombinaçãodessesfatores.Aadequaçãodoimpacto5dasaçõesdoSUSpodesermaisclaramenteinferidaapartirdastendênciasdosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúde.Osresultadosdestetrabalhomostramqueocorrerammelhoradediversosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúdeentreidosos,provavelmentecomoconsequênciadasaçõesdoSUS.
Agradecimentos
ADra.JoséliaOliveiraAraújoFirmopelaajudaemdiversasfasesdapreparaçãodestetrabalho.AosPesquisadoresdoProjetoICSAP-BrasilemMinasGerais(Nescon-UFMG)
Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS404
pelastaxasdehospitalizaçõesapresentadasnaFigura7.7.ADra.MariaAparecidaTurcieaosrevisoresanônimospelarevisãocríticadomanuscrito.
TrabalhodesenvolvidocomopartedasatividadesdoNúcleodeEstudosemSaúdePúblicaeEnvelhecimentodaFundaçãoOswaldoCruzeUniversidadeFederaldeMinasGerais(Nespe-Fiocruz/UFMG)comoCentroColaboradoremEpidemiologiadoEnvelhe-cimentoeSaúdedoIdosodaSecretariadeVigilânciaemSaúdedoMinistériodaSaúde.
Referências1 WorldHealthOrganization.Activeageing:apolicyframework.Geneva:Worldhealth
Organization;2002.2 Brasil.MinistériodaSaúde.Informaçõesdesaúde.MinistériodaSaúde;[cited2008set2008];
HomepagenaInternet.Availablefrom:http://www.datasus.gov.br.3 WongLR,CarvalhoJAM,PerpétuoIHO.Atransiçãodaestruturaetáriadapopulaçãobrasileira
nocurtoemédioprazos–evidênciassobreopanoramademográficocomreferênciasàspolíticassociais,particularmenteàsdesaúde.In:RIPSAInformedeSituaçãoeTendências,editor.Demografiaesaúde.Brasília:OrganizaçãoPanAmericanadeSaúde/OrganizaçãoMundialdeSaúde;2008.p.27-52.
4 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Censosdemográficos.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística;[updatedset.2008];Availablefrom:http://www.ibge.gov.br.
5 HabichtJP,VictoraCG,VaughanJP.Evaluationdesignsforadequacy,plausibilityandprobabilityofpublichealthprogrammeandperformanceimpact.IntJEpidemiol.1999;28:10-8.
6 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios(Pnad1998).RiodeJaneiro:IBGE;1998.
7 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios(Pnad2003).RiodeJaneiro:IBGE;2003.
8 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa.VigitelBrasil2006:vigilânciadefatoresderiscoedeproteçãoparadoençascrônicasporinquéritotelefônico.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.
9 Lima-CostaMF,LoyolaFilhoAI,MatosDL.Tendênciasnascondiçõesdesaúdeeusodeserviçosdesaúdeentreidososbrasileiros:umestudobaseadonaPesquisaNacionalporAmostrasdeDomicílio(1998,2003).CadSaúdePública.2007a;23:2467-78.
10 Lima-CostaMF,MatosDL.Prevalênciaefatoresassociadosàrealizaçãodamamografianafaixaetáriade50-69anos:umestudobaseadonapesquisanacionalporamostradedomicílios(2003).CadSaúdePública.2007;23:1665-73.
11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde.PortariaGM/MSn.221.Publica,naformadoanexodestaportaria,alistabrasileiradeinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária.DiárioOficialdaUnião2008,17set.
12 AlfradiqueME,BonoloP,DouradoI,Lima-CostaMF,MacinkoJ,MendonçaCS,etal.Listabrasileiradeinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária:umanovaferramentaparamedirodesempenhodoserviçodesaúde.2007.
13 AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar[databaseontheInternet].AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.[citedset2008].Availablefrom:http://www.ans.gov.br.
14 Lima-CostaMF,PeixotoSWV,GiattiL.Tendênciasdamortalidadeentreidososbrasileiros(1980-2000).EpidemiolServSaúde.2004;13:217-28.
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 405
15 MacMahonS,PetoR,CutlerJ,CollinsR,SorlieP,NeatonJ,etal.Bloodpressure,stroke,andcoronaryheartdisease.Part1,Prolongeddifferencesinbloodpressure:prospectiveobservationalstudiescorrectedfortheregressiondilutionbias.Lancet.1990;335(8692):765-74.
16 KannelWB.Riskstratificationinhypertension:newinsightsfromtheFraminghamStudy.AmJHypertens.2000;13(1Pt2):3S-10S.
17 BarretoSM,PassosVMA,FirmoJOA,GuerraHL,VidigalPG,Lima-CostaMF.HypertensionandclusteringofcardiovascularriskfactorsinacommunityinSoutheastBrazil–Thebambuíhealthandageingstudy.ArqBrasCardiol.2001;77(6):576-81.
18 Wolf-MaierK,CooperRS,KramerH,BanegasJR,GiampaoliS,JoffresMR,etal.HypertensiontreatmentandcontrolinfiveEuropeancountries,Canada,andtheUnitedStates.Hypertension.2004;43:10-7.
19 FirmoJOA,BarretoSM,Lima-CostaMF.Thebambuihealthandagingstudy(BHAS):factorsassociatedwiththetreatmentofhypertensioninolderadultsinthecommunity.CadSaudePublica.2003;19:817-27.
20 PereiraMR,CoutinhoMSSA,FreitasPF,D´OrsiE,BernardiA,HassR.Prevalência,conhecimento,tratamentoecontroledehipertensãoarterialsistêmicanapopulaçãoadultaurbanadeTubarão,SantaCatarina,Brasil,em2003.CadSaúdePública.2007;23:2363-74.
21 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.Hipertensãoarterialsistêmica.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.
22 ManciaG,DeBackerG,DominiczakA,etal.Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension:thetaskforceforthemanagementofarterialhypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2007;28:1462-536.
23 CenterforDiseaseControlandPrevention.Useofmammogramsamongwomenaged>40years–UnitedStates,2000-2005.JAmMedAssoc.2007;297:942-43.
24 Healthypeople2010[databaseontheInternet].CenterforDiseaseControlandPrevention.[citedout2008].Availablefrom:http://www.healthypeople.gov.
25 Lima-CostaMF,FirmoJOA,UchoaE.Aestruturadaautoavaliaçãodasaúdeentreidosos:ProjetoBambuí.RevSaúdePública.2004;38:827-34.
26 Lima-CostaMF,PeixotoSWV,MatosDL,FirmoJOA,UchoaE.Ainfluênciaderespondentesubstitutonapercepçãodasaúdedeidosos:umestudobaseadonapesquisanacionalporamostradedomicílios(1998,2003)enacoortedeBambuí,MinasGerais,Brasil.CadSaúdePública.2007;23:1893-902.
27 IdlerEL,BenyaminiY.Self-ratedhealthandmortality:areviewoftwenty-sevencommunitystudies.JHealthSocBehav.1997;38:2-37.
28 Lima-CostaMF,MatosDL,CamaranoAA.Evoluçãodasdesigualdadessociaisentreidososeadultosbrasileiros:umestudobaseadonaPesquisaNacionalporAmostradeDomicílios(Pnad,1998,2003).CiêncSaúdeColetiva.2006;11(4):941-50.
29 CommissiononSocialDeterminantsofHealth.CSDH.Closingthegapinageneration:healthequitythroughactiononthesocialdeterminantsofhealth.Finalreportofthecommissiononsocialdeterminantsofhealth.Geneva:WorldHealthOrganization;2008
30 BillingsJ,AndersonGM,NewmanLS.Recentfindingsonpreventablehospitalizations.HealthAff.1996;15:239-49.
Considerações finais
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese
Maurício Lima Barreto, Maria Glória Teixeira, Otaliba Libânio de Morais Neto, Elisabeth Carmen Duarte
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 409
NodecorrerdoséculoXXapopulaçãobrasileiraexperimentouintensastransformaçõesnasuaestruturaecomposição,bemcomonosseuspadrõesdenascimento,adoecimentoedemorte.Apartirdasegundametadedaqueleséculo,aconstantequedadataxadefecundidade,maisacentuadaqueaverificadanocoeficientegeraldemortalidade(CGM),provocoudiminuiçãoacentuadanastaxasdecrescimentopopulacionalnoBrasil(Minis-tériodaSaúde,2004).Essasmudançasforamaindamaisaceleradasnasúltimasdécadas:ataxadefecundidadesofreureduçãode2,8para2,3filhospormulherentre1990e2005(reduçãode-17,9%)eoCGM(ajustadoporidade)de7,7para6,8(-11,7%)por1000hab.nomesmoperíodo.Emconsequência,ataxadecrescimentoanualdapopulaçãocaiude1,7%paral,2%,entre1990e2008.
Oacúmulodestesefeitosseexpressaconcretamentenoaumentodaexpectativadevidaque,aonascimento,passade45,9anosem1950para66,3anosem1990e72,6anosem2008,enataxademortalidadeinfantilquenoiníciodadécadade1960estavanafaixade117,0por1000nascidosvivos,decrescepara50,2por1000nascidosvivosnoiníciodadécadade1980ealcança21,2por1000nascidosvivosnoanode2005.Emúltimainstância,estastendênciasdestacamadiminuiçãodachancedemorrereoaumentodachancedesobreviverdecadacidadãooucidadãbrasileiraerefletiránoaceleradoprocessodeenvelhecimentopopulacional,comaumentoscontínuosesignificativosdaspopulaçõesdeidosos.Aproporçãodapopulaçãode65oumaisanosdeidadenapopulaçãobrasileiraatingiu4,9%em1995e6,5%em2008.
Adespeitodestasimportantesealvissareirasmudançasdemográficaseepidemioló-gicas,existemaindapercalços,desafioseproblemasnocampodasaúdequeresistemepersistemnotempooueventualmenteemergemourecrudescem,emclarademonstraçãodequeasociedadebrasileiratemmuitoaavançarparaestabelecerpadrõesdesaúdequejáforamalcançadospormuitassociedadesdesenvolvidas.
Deve-sedestacarqueasmudançasnasaúdeocorremimbricadasaumconjuntodemudanças em diversos outros planos da sociedade, quer sejam econômicos, sociais,ambientais, culturais ou comportamentais. Estes fatores, constituem-se nos grandesdeterminantesque,emúltimainstância,definirãoaschancesdenascer,viver,adoeceremorrerdanossapopulação.
Quandocomparadocomofinaldosanos80,opadrãosocioeconômicoemergentedapopulaçãobrasileiraindicaqueelaémaisurbana,maisescolarizada,commaioresníveisdeemprego,commaiorrendaecommenordesigualdadesocial.Noentanto,apesardosavanços,astaxasdeanalfabetismofuncional,pobrezaedesigualdadesnoBrasildehojesãoaindamuitoelevadas,secomparadascompaísescomsemelhanteníveldedesenvol-vimento.EmumpaísemtrajetóriadedesenvolvimentocomooBrasil,estasmudanças–aindaquepositivasemgeral–porvezesamplificamosdiversostiposdedesigualdadesemsaudeeiniquidadesprevalentes.Assim,apesardosavanços,asociedadebrasileiracon-tinuaaexperimentarbarreirasgeográficas,sociaiseculturaisimportantesquerefletememgrandestensõesentreasclassessociais,osgêneros,asgeraçõeseosgruposraciaiseétnicos.
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS410
Umadasestratégiasutilizadasparareduzirosefeitosnegativosdestesmacrodetermi-nanteseparaestimularefeitospositivossobreasaúdedapopulaçãoouindivíduosqueosestadosmodernoslançammão,éumconjunto,cadavezmaiscomplexo,deaçõesdepromoção,prevençãoeatençãoàsaúde,queseconstituemnossistemasdesaúde.
OevolverdestesistemanoBrasil foiacompanhado,nodecorrerdoséculoXX,detransformaçõesimportantes,merecendoespecialdestaqueasmudançasqueocorreramnasduasúltimasdécadas.Em1988,apartirdalutapolíticatravadaemtodopaísembusca da criação de um renovado sistema de saúde, a nova constituição federal pro-mulgadanaqueleanodefiniuemseuartigo196que“asaúdeédireitodetodosedeverdoEstado,garantidomediantepolíticassociaiseeconômicasquevisamàreduçãodoriscodedoençaedeoutrosagravoseaoacessouniversaleigualitárioàsaçõeseserviçosparasuapromoção,proteçãoerecuperação”.EsteseráomarcodeumprocessointensodetransformaçõesqueseseguematéopresenteequeseprojetamparaofuturoequetemporfulcroaconsolidaçãodoSistemaÚnicodeSaúde–SUS.Nosúltimos20anos,atarefadeconstruirumsistemadesaúdequereflitaavontadeexpressanaConstituiçãoeinspiradanosprincípiosdeequidade,universalidade,integralidade,temsidoumatarefacomplexaquemobilizarecursosevontadesdosmaisdiferentessetoresdanossasociedade.
Estacoletânea–SaúdeBrasil2008,20anosdeSistemaÚnicodeSaúde(SUS)noBrasil–,trazumapanhadodosacontecimentosdestasduasdécadas,semteroobjetivodeserumaavaliaçãodoSUS.Estatarefaaindaestaporserperpretadaecertamenteexigiráaconduçãodepesquisasavaliativasespecialmentedesenhadasparaaconsecuçãodesteobjetivo.Contudo,asanálisesdosdadosedocumentosdisponíveisrevelamqueoSUS,noperíodoconsiderado,temsidoumcomponenteimportantedosesforçosdasociedadebrasileiradirecionadoparaaconstruçãodeumasociedademaisjustaeinclusiva.Deumlado,temreestruturadoosistemadesaúdeparaalémdamerareorganizaçãodaassistênciaàsaúde,passandoaseruminstrumentomaisamplodasociedadevoltadoparaatuarsobreosproblemasedeterminantesdasaúde,medianteofortalecimentodasáreasdepromo-çãoevigilânciadasaude,prevençãoecontrolededoençaseregulação.Alemdisso,essareestruturaçãovisaestabelecerestreitarelaçãoentreocampodainvestigaçãocientíficaeocampodaatençãoàsaúde,nopropósitodeatuarsempresobfirmesbasestécnicaseevidênciascientíficas.NacontramãodasproposiçõesneoliberaisquemarcaramofinaldoséculoXXemescalamundial,quenocampodasaúdeserefletiunasrecomendaçõesdasresponsabilidadesmínimasdosEstadosnestesetor,oSUSmanteveseusprincípiose,passo-a-passo,foiampliandoaparticipaçãodoEstadobrasileironestaárea.
Apesardosavanços, imensosdesafiossecolocam.Osetorsaúde,tantonotocanteassuasaçõescomonoqueserefereaopadrãoidealaseralcançado,nãopossuia priorimetasbemestabelecidas.Estassãoconstruídasdeumladopelapressãodos intensosavançoscientíficosetecnológicosqueacadamomentoadicionamnovas(nemsemprecusto-efetivas)possibilidadesdeintervenção.Dooutro,ospaísesmaisdesenvolvidoscon-quistamelevadosníveisdesaúdeeatingempatamaresquepassamaser,legitimamente,desejadosportodos.Portanto,aidéiadeumasociedadecadavezmaissaudável,naqual
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 411
cadacidadãooucidadãtenhachancedesobrevivênciacadavezmaioredeadoecimentocadavezmenoreadequecadaumtenhaassistênciadignaeefetivanomomentodoadoecimentoenamedidadesuanecessidadeéumidealquedeveráserconstruídodiu-turnamente,comamplaparticipaçãodetodaasociedade.
Ascondiçõesdesaúdedapopulaçãoeosistemadesaúdequeaatendeemsuacom-plexidade,refletemmuitasdascaracterísticasdasociedadeemquesesitua.Anaçãobra-sileiracomseuimensoterritórioeimportantesdesigualdadessociaiseregionaispropôs,emsuaconstituição,odesafiodeconstruirumsistemadesaúdeequânime.Paraatingiresteobjetivocontacomumasériedeelementospositivos,quealavancamoprocessodeconstrução,mas,também,elementosnegativosqueprovocamretrocessosoudificuldadesparaosavançosnecessários.
OrganizadoemduasparteseemdiversoscapítulosestenúmerodoSaúdeBrasiltentacaptardiferentesaspectosrelacionadostantoaosistema,comoàscondiçõesdesaúdedapopulação,enfocandoasmudançasqueaconteceramnestasduasdécadas.OscapítulostiveramoobjetivodetransmitirdeformaobjetivaparaasociedadebrasileiraanálisesdatrajetóriadoSUSedascondiçõesdesaúdedapopulação,escritasporprofissionaisdesaúdeepesquisadores.
Naprimeiraparteapresentaanálisesobreumconjuntoselecionadodepolíticas,progra-maseaçõesdesaúdee,nasegundaparte,sobrediferentesgruposdeproblemasdesaúde.Emcadacapítulobusca-seanalisarosprocessos,políticaseacontecimentosespecíficosdecadaáreaanalisadaqueocorreramnasúltimasduasdécadas.Destaforma,espera-seque,emseuconjunto,sejaumacontribuiçãoaoesforçodedocumentareinterpretarosacontecimentosdesaúdenasociedadebrasileiradesdeaconstituiçãode1988.
ParaenfrentaralgunsdosdesafiospropostosparaoSUS,estesedesdobraemumconjuntocomplexodepolíticaseestratégias.NoqueserefereàreorganizaçãodaatençãobásicanopaísaestratégiaadotadaéoProgramadeSaúdedaFamília(PSF),queapós15anosdeexistênciaseuprocessodedesenvolvimentopodeserperiodizadoemtrêsfases:constituição(1994-1998),expansão(1999-2003)econsolidação(2004-2008).Acoberturaatualjáatingeaproximadamente50%dapopulaçãobrasileira,correspondendoamaisde93milhõesdepessoas,em2008.AofertadeserviçoseaçõesprogramáticastambémtemsidocrescentenoPSF.Estudosavaliativosdemonstram,entreoutrosefeitospositivos,seuimpactonareduçãodamortalidadeinfantileseupapelnapromoçãodaequidade.ASaúdedaFamíliaéumaestratégiabemsucedidademelhoriadaefetividadedaatençãobásicanoBrasil.Apesardaclarademonstraçãodoseugrandepotencial,oPSFapresentaaindaumconjuntoimportantededeficiênciasestruturaisedeprocessos,quetrazemlimitesaoseudesempenhoeimpactosobreasituaçãodesaúdedapopulação.AsuperaçãodessasdeficiênciasseráessencialparaviabilizarumsaltodequalidadedoSUS.
OProgramaNacionaldeImunizações(PNI)éumadasmaisexitosasatuaçõesnocampodasaúdepúblicabrasileira.OsresultadosdiretosdessePrograma,expressosempercentuaisdecoberturadaspopulaçõesalvo,vêmrepercutindonoquadroepidemiológicodopaís,noqueserefereaocontrole,eliminaçãoouerradicaçãodeumnúmerodedoençasimunopreveníveis.Umasériededoenças,taiscomopoliomielite,sarampo,difteria,tétano
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS412
neonatal,queatormentavamavidadapopulaçãoinfantil,hojesãopartedanossahistória.OPNI,aomesmotempoemquebuscaaauto-suficiênciacomrelaçãoaumconjuntodevacinasquecompõemoesquemabásicodevacinação,temestimuladoodesenvolvimentocientíficoetecnológico.Muitasfrentesdetrabalhosãodesenvolvidaspelaáreadeimu-nizaçãonabuscacontínuadeobtençãodemaiorabrangênciaeimpactoepidemiológicosobreaocorrênciadestegrupodedoenças,razãopelaqualvemsendoampliadoolequedeimunobiológicoseaexpansãodasfaixasetáriascobertaspeloprograma,aperfeiçoadaalogísticadedisponibilizaçãodosimunobiológicosnarededeserviçosearededefrio,qualificadaaforçadetrabalhoepromovidoestudosepesquisaseincentivoaproduçãonacional.OprogramadevacinaçãodoBrasiltemsidoreconhecidocomoreferênciadequalidadepororganismosinternacionaiscomoUnicef,OMSeUnesco.
OprogramadeatençãointegralàsaúdedaCriança(Paisc)possibilitouaorganizaçãodelinhasdecuidadoparaaatençãoecuidadodasaúdedascriançasnadireçãodainte-gralidadedasaçõeseserviçosdesaúde.Esteenfoqueampliadodaatençãodosprogra-mas,associadoaosprincípiosdaresponsabilização,davinculaçãodeusuáriosaequipesmultiprofissionaisquesãoasbasesdaestratégiasaúdedafamília–modelopriorizadoparaaorganizaçãodaatençãobásicanoSUS–eamudançadomodelodefinanciamentoatravésdaimplantaçãodopisodaAtençãoBásicaquegaranterecursospercaptaeregu-laresforamresponsáveisporumagrandeexpansãodoacessoaatençãonoBrasileaosavançosnadireçãodauniversalizaçãodaatençãoprimária.
Noentanto,aobservaçãodaevoluçãodaofertadeleitos,equipamentoserecursoshu-manosrelacionadosàatençãoàcriançaaindasinalizaramasnecessidadesdemudançasnopadrãodeassistênciaobservadonopaís,commelhoriasemmuitosaspectos,especialmentenasregiõesmaispobres,emboraaindapersistamdesigualdadesentreregiõeseestados.
Asaçõesgovernamentaisvoltadasparaasmulherestêminíciocomoaçõespontuais,sistematizadasemprogramaverticale,aospoucos,setransformaemumaimportantepolíticadesaúdenacional,acompanhando,par-e-passoaevoluçãodoSUS.Assim,deumaconcepçãorestritaaociclogravídico-puerperal,apartirdaarticulaçãocomosmo-vimentossociais,emespecialdasmulheres,eváriossetoresdegoverno,apolíticapassapor aprimoramentos, expansão do leque de ações, acompanhamento e avaliação quefazemcomqueelasejanorteadapelaperspectivadegênero,deraça,deetnia,degeração,deorientaçãoeidentidadesexual.NosvinteanosdoSUSamulherpassaateracessoaumagamadeserviçosqueexpressamabuscapelaintegralidadedaatençãoàsuasaúde.OBrasilalcançoucoberturasquaseuniversaisdepré-nataledepartohospitalar,assimcomoaltaprevalênciadeusodosmétodosanticoncepcionais,concomitanteaumamu-dançaprofundanopadrãodecontracepçãocomreduçãosignificativanopercentualdemulhereslaqueadaseaumentodosdemaismétodosmodernosdisponíveis,marcadamentedaquelesutilizadospelohomem.Observa-seumaexpansãodosserviçosdeatençãoàmulheremsituaçãodeviolênciaabrangendotodasasregiõesdopaís.
ComrelaçãoaosagravosemergentessurgidosnatrajetóriadoSUS,destaca-seosvinteetrêsanosdaAids.Aspolíticaseaçõesvoltadasparaoseucontrolevêmapresentando
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 413
resultadospositivos,dentreosquaisaestabilizaçãodaepidemia.Osdadossobreoalcancedarespostabrasileiranoqueserefereaocomportamentosexualdasuapopulaçãosãobastanteelucidativosdosucessodasaçõesdeprevenção.Análisesrecentesconfirmammudançasimportantesnessecampocomaumentodousodopreservativoentreosjovens.Noqueserefereaoconhecimentoeacessoàinformação,avançosimportantesesigni-ficativosnosgruposmaisvulneráveisvêmsendoregistrados.Acomparaçãodedadosdediferentesestudosnotempomostraoacertodasestratégiasadotadas,quecombinouaçõesdirigidasàpopulaçãoemgeraleaçõesespecíficasdeprevençãoparaaspopula-çõesdehomensquefazemsexocomhomens,travestis,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogas,caminhoneirosecarcerária.Poroutrolado,oatualcenáriooucenáriosdaepidemiacolocanovosdesafiostaiscomoatendênciadeconcentraçãodoscasoscomdiferenciaisdecrescimentovariávelnosgruposvulneráveiseadistribuiçãodesigual,emtamanhoevelocidade,sugereaconformaçãode“endemias”emalgunslugarese“epide-mias”emoutros,comsobreposição/combinaçãodefatoresqueexigemesforçocolegiadoparaentenderaatualdinâmicadaepidemia.Dessemodo,faz-senecessárioestabeleceremonitorarosparâmetrosdarespostanocampodaprevençãoquecombineestratégiasefetivasparaoatualcenárioepidemiológico.
Aspolíticasde saúdebucaldesenvolvidasapósa implantaçãodoSUS,produziramreduçãodaprevalênciadecáriedentáriaemcriançaseadolescentes,ampliaçãodoacessopopulacionalàfluoretaçãodaságuaseaoconsumodeprodutosdehigienebucal,expansãodosserviçospúblicosodontológicose implantaçãodeumdinâmicocomplexomédico-industrialnestaárea.Gravesproblemaspersistem,aexemplodoselevadosindicadoresdedoençasbucaisemadultoseidosos;distribuiçãodesigualdessesproblemasdesaúdecomoreflexodasdisparidadessocioeconômicasregionais,alémdemanutençãodasdificuldadesnoacessoàassistênciaodontológicaeaumentononúmerodecasoseóbitosporcâncerbucal.
AosetornarresponsávelpelaáreadeSaúdedoTrabalhador,anteriormentecoorde-nadapelosMinistériosdoTrabalhoePrevidênciaSocial,oSUSpossibilitouexpressivoprogressonasuaconsolidação.Grandeênfasevemsendodadanaprevençãoepromo-çãodasaúde,secontrapontoaomodelomédico-assistencialvigenteantesde1988.Esteprocessocontoucomaparticipaçãocrescentedasociedade,conformedemonstradonasConferênciasNacionaisdeSaúdedoTrabalhador.Implantaram-seaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador(Renast),anotificaçãocompulsóriaeprotoco-losdeprocedimentosparaagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho.Acapacidadeinstalada,aformaçãodepessoalqualificado,eoescopodeaçõessobaresponsabilidadedoSUSvêmsendoampliadosetodasasunidadesdafederaçãoestãoenvolvidas.Éne-cessáriaeurgenteasuperaçãodasubnotificaçãodecasoseaimplementaçãodoregistrodasatividadesdaRenast.Alémdisso,éfundamentaldefinirumaPolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhadorcomagarantiadosrecursosnecessáriosàsuaexecuçãoeavaliaçõessistemáticasdoseudesenvolvimento.
AimplantaçãodaPolíticadeAtençãoasUrgênciaseEmergênciasnoâmbitodoSUS,traduzidaemaçõesestratégicascomoacriaçãodaRedeNacionaldeServiçosdeAtenção
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS414
MóveldeUrgências(Samu192)vemcontribuindoparaaqualificaçãodaatençãoapopu-laçãoeparaauniversalizaçãodoacessoaosserviçosdesaúde.OSamu192contacom145serviçoshabilitadospeloMinistériodaSaúde,cobrindoumapopulaçãode100.321.950habitantes,em1.183municípios.Osdesafiosquepersistemsãoaqualificaçãodaatençãoaurgênciapré-hospitalarehospitalarnoâmbitodasunidadesambulatoriaisedeinternação.
TodoesselequedeaçõeseserviçosofertadosnoâmbitodoSUSquevêmsendodesen-volvidosnosmaisde5.000municípiosdopaís,entrelaçam-seeinfluenciamnasmudan-çasdospadrõesdeadoecimentoemortedaspopulações.Algunsdosmaisimportantesproblemasdesaúdedopontodevistaepidemiológicoforamselecionadoscomoobjetodeanáliseparacomporestapublicação,cujasínteseseráapresentadaseguir.
Significativareduçãonamortalidadeinfantil(MI)vemsendoobservadaemtodasasregiõesdoBrasil,entre1980e2005,sendomaisacentuadanaregiãoNordesteemenornaregiãoNorte;contudo,osdiferenciaisregionaissemantiveramnoperíodo.Ocom-ponentepós-neonatalapresentoumaiorvariaçãoanualdastaxas(8,1%)eocomponenteneonatalprecoceamenorvariação(2,9%).AstaxasdeMIporcausasimunopreveníveis,desnutrição/anemiasedoençasdiarréicasagudasapresentaramamaiorredução,seguidaspelasinfecçõesrespiratóriasagudaseafecçõesperinatais;essesdoisúltimosgruposdecausastiverammaiordeclínioentre1995-2005.AmortalidadeneonatalseguecomoumapreocupaçãoporsuamenorvelocidadedequedaemenorreduçãodastaxasdeMIporcausasrelacionadasàassistênciapré-natal,aopartoeaoRN,querepresentamaprimeiracausadeóbitoinfantil.
Inquéritosnacionaisprobabilísticosrealizadosaolongode30anos,evidenciampro-gressosinequívocosnamelhoriadoestadonutricionaldecrianças,adolescenteseadultos.Ofatodequeessasmelhoriasestejamsendomaisrapidamenteobservadasemcriançasébastantepositivoeautorizavislumbrarperspectivasotimistasparaasavaliaçõesfuturas.Porexemplo,mantidaavelocidadedaevoluçãodaalturaobservadaentre1996e2006/07,asmeninasbrasileirasigualariamosvaloresdereferênciaemaproximadamente10anoseosmeninosemaproximadamente15anos.Aindacomrelaçãoàdesnutrição,aausênciadedesviosnegativosnadistribuiçãodoÍndicedeMassaCorporal(IMC)dapopulaçãobrasileira,independentedefaixaetária,confirmaindicaçõesanterioresdequeadeficiênciacrônicadeenergianãomaisalcançarelevânciaepidemiológicanoPaís.Estudosanterioresindicamqueocontínuoincrementoobservadonaalturadapopulaçãobrasileira,queatualmentetemnainfânciaseumaiorpontodeinflexão,estáassociadoprincipalmenteavariaçõesnarendadasfamíliase/ounacoberturadeserviçospúblicosessenciais.
Nesses20anosdeexistência,oSUSacumulouvitórias importantescontramuitasdasDoençasTrasnsmissíveis(DT),especialmente,comojáreferido,naáreadasimu-nopreveníveiscomerradicação, eliminaçãoousubstancial controledealgumasdelas.TambémvemseobtendoalgumníveldereduçãodeincidênciadeoutrasDT,aexemplodatuberculosequenoscincoprimeirosanosdadécadade1990apresentoudiscretaten-dênciadecrescimento,variandode51,8a58,4,por100.000hab.Desdeentão,essataxafoideclinando,alcançando38,2casospor100.000hab.em2007.Desafortunadamente,
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 415
oBrasilvemconvivendocomalgumasDT,dentreasquaissedestacaodengueporestarcausandodanos,pânicoesofrimentoàsuapopulação.Ovetordestavirose(edafebreamarelaurbana), o Aedes aegypti,quehaviasidodeclaradoerradicadodopaísem1973,ressurgiuem1976.Noiníciodosanos80,foramnotificadososprimeiroscasosdeden-gue,emRoraima,porémsemseestabelecer,naquelemomento,transmissãoautóctonepersistente.Em1986,ocorreaprimeiraepidemiadadoença,produzidapelosorotipoDENV1,localizada,inicialmente,noestadodoRiodeJaneiroedisseminando-se,aseguir,paraoutrosseisestados.OSUSnasceu,portanto,quaseimediatamenteapósaprimeiraepidemiadestadoençaqueveioaseconstituiremdosprincipaisproblemasdesaúdepúblicadomundonasdécadasrecentes,adespeitodeconsumirparcelassignificativasdosrecursosdasaúdedestinadosàsaçõesdeprevençãodedoenças.Estecenáriodeve-seaofatodenãosedispordevacinascontraodengueedasaçõesdecombatevetorialnãoproduziremimpactonacirculaçãodovírus,nãosónoBrasil,comotambémemoutrospaísesdesenvolvidosouemviasdedesenvolvimentoatingidospelodengue.
AsituaçãodasinternaçõesemortalidadeporcausasexternasnoBrasilapontaparaumcenárioaindadramático.Destaca-seofatodasquedasedaslesõescausadaspelosacidentesdetransporteterrestreseremasprincipaiscausasdeinternaçõesporcausasexternasnoBrasil,emanosrecentes.Alémdisso,asaltastaxasdemortalidadeporcausasexternasestãoassociadasaosacidentesdetransporteterrestreeaoshomicídios.Noentanto,umconjuntode indicadoresapontaparacertamelhorianocenáriodesseseventos,comoporexemplo:estabilização(comligeiratendênciadedecréscimo)doriscodemorteporacidentesdetransporteterrestreeredução,emanosrecentes,dataxademortalidadeporhomicídios,emespecialdaquelesvinculadosàsarmasdefogo.Aolongodos20anosdoSUSgrandesavançospuderamsernotadosnoqueserefereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticassaúde,voltadasparaavigilânciaeprevençãodasviolênciaseparaoenfren-tamentodosdeterminantesedasconsequênciasdascausasexternasnoBrasil.ExemplosimportantessãoacriaçãodesistemasdevigilânciadeviolênciaseacidenteseaformulaçãodaspolíticasdereduçãodamorbimortalidadeporviolênciaseacidenteseaPolíticadePromoçãodaSaúde,responsáveisporaçõesdeprevençãodeviolênciasepromoçãodasaúdenosmunicípioseestadosbrasileiros.
Em2006,ocorreramnoBrasil302.682óbitospordoençasdoaparelhocirculatório,oquecorrespondeua29,4%dototaldeóbitosnopaís.Entretodasascausasespecíficas,adoençacerebrovascularfoiaprimeiracausadeóbitonapopulaçãocorrespondendoa9,4%damortalidadegeral.Oriscodemortepordoençadoaparelhocirculatórionapopulaçãoentre20a74anospassoude187,9por100milhabitantesem1990para149,4por100milem2006.Paraodiabetes,esseriscoevoluiude16,3por100milhabitantes,em1990,para24,0por100milhabitantesem2006.Essasvariaçõesdastaxasmostramumatendênciadecrescentedasdoençasdoaparelhocirculatório,provavelmenterelacionadaàexpansãodaatençãoasaúdeemudançascomportamentaisrelevantes,comoareduçãodotabagismonasúltimasdécadas.
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS416
Asfrequênciasdefatoresderiscoeproteção(hábitodefumar,consumodebebidasalcoólicas,índicedemassacorporal,consumoalimentar,atividadefísica,entreoutros)vemsendomonitoradosno sentidode subsidiarpolíticasmais efetivasdeprevençãonestaárea. OSUSvemconsolidandoapráticadeidentificaroscondicionantessociais,econômicoseambientaisdeocorrênciadedoençascomoobjetivodesubsidiaropla-nejamento,execuçãoeavaliaçãodasaçõesdeprevenção,controleedeoutraspolíticaspúblicas,setoriaiseextrassetoriais,voltadasparaapromoçãodasaúde.
HouvemelhoradeacessoàsaçõesderastreamentodocâncerdocolodoúteroedamamaeoinvestimentodoSUSnotratamentoespecializadotemsidocrescente.Observa-se,queamortalidadeparaosprincipaistiposdecânceréascendentecomexceçãodosdeestômago,emambosossexos,eesôfago,entremulheres.Asinformaçõesdisponíveisoferecemumalinhadebaseparaimplementarpolíticasdecontroledestegrupodedoençasepermitemomonitoramentoconstanteparaoacompanhamentodasações.
Comrelaçãoàscondiçõesdesaúdedosidososobservam-setendênciaspositivas:di-minuiçãodataxageraldemortalidadeedamortalidadepordoençascerebrovascularesedoençaisquêmicadocoração,discretamelhoriadaauto-avaliaçãodasaúdeedacapacidadefuncional,aumentodonúmerodeconsultasmédicasedospostosoucentrosdesaúdecomoreferênciaparaatendimentoereduçãodasinternaçõessensíveisàatençãoprimária(ICSAP).Poroutrolado,comoreferido,observou-seaumentodataxademortalidadeporneoplasiasnestegrupoetário,baixaprevalêncianarealizaçãodamamografiaentreusuáriasdoSUScom60-69anosealtaprevalênciadefatoresderiscomodificáveisentrehipertensos.Adespeitodessesproblemasamelhoriadosindicadoresdascondiçõesdesaúdedosidosos,emparte,édevidaàatuaçãodoSUS,semdesconsideraraimportânciadosfatoresexternoseacombinaçãodeles.
OsorganizadoresdestaediçãodolivroSaúdeBrasil2008têmaconvicçãodequeaofinaldaleituradoscapítulos,oleitorestarámaisinformadosobreosavançosapresentadosnatrajetóriadaconstruçãodoSUSesobreascondiçõesdesaúdedapopulaçãobrasileira.Espera-setambémquepossamentenderacomplexidadeeosdesafiospostos–emumasociedadefundadaemimensasdesigualdades,paraorganizarumsistemadesaúdequetenhaporbaseabuscadaequidade.Istosignificaconquistarumanovaordemsocialemqueoriscodeadoeceremorrernãosódecresçademaneiramaiscoerenteaodesenvol-vimentoeconômicodoBrasil,comosejamextintososexcessosderiscosassociadosaosgruposmenosfavorecidoseconomicamente,permitindoqueasaúdesedistribuadeformamaisequânime,entreosváriosgruposeextratosquecompõemasociedade.
OSUSéumapropostagenerosaqueprecisaserentendidaeinterpretadaporcadacidadãooucidadã,paraquetenhaorespaldonecessárioparaoseucontínuodesenvol-vimentoeaperfeiçoamento.Estesistema,umaconquistadopovobrasileiro,podeserconsideradoomaiorProgramaSocialdasAméricaseapenas20anosdoseu inícioetambémdaredemocratizaçãodopaís,importantesresultadospodemserassociadosàsuaimplantação.
Secretaria deVigilância em Saúde
Ministérioda Saúde