SCREENING NEL TUMORE SCREENING NEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

Dr. Alessandro AndreaniDr. Alessandro Andreani

SCREENING NEL TUMORE SCREENING NEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

IntroduzioneIntroduzione

Primi studiPrimi studi

Stato attualeStato attuale

Prospettive futureProspettive future

ConclusioniConclusioni

SCREENING NEL TUMORE SCREENING NEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

IntroduzioneIntroduzione

Primi studiPrimi studi

Stato attualeStato attuale

Prospettive futureProspettive future

ConclusioniConclusioni

Neoplasia più diffusa al mondo Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa)(Nord-America ed Europa)

Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donneSeconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne

Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi

Aumento di incidenza nelle donneAumento di incidenza nelle donne

Aumento di incidenza negli anzianiAumento di incidenza negli anziani

Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circaSopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa

SCREENING: PERCHE’?SCREENING: PERCHE’?

A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49SA.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S

TUMORE POLMONARE: TUMORE POLMONARE: Sopravvivenza e stadioSopravvivenza e stadio

Mountain 1997

0

25

50

75

100

0 12 24 36 48 60

MONTHS

% S

UR

VIV

ING IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

SCREENING:OBIETTIVOSCREENING:OBIETTIVO

Identificare la neoplasia agli stadi operabiliIdentificare la neoplasia agli stadi operabili

CT

CT + RTCT + RT

chirurgia

chirurgia

CT ± (chirurgia) +RT

chirurgia

chirurgia

chirurgia

chirurgia

Terapia

IV

IIIB

IIIB

IIB

IIIA

IIIA

IIA

IIB

IA

IB

Stadio

Ogni T,N,M1

T4N0-2M0

T1-4N3M0

CT

RT + (CT)

T3N0M0*

T3N1M0

T1-3N2M0

CT

CT

T1N1M0

T2N1M0

(CT)

CT

T1N0M0

T2N0M0

Terapia adiuvante TNM

A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389, ASCO 2004A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389, ASCO 2004

SCREENING NEL TUMORE SCREENING NEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

IntroduzioneIntroduzione

Primi studiPrimi studi

Stato attualeStato attuale

Prospettive futureProspettive future

ConclusioniConclusioni

1.Screening e Rx Torace standard1.Screening e Rx Torace standard

North London Cancer Study, 1959North London Cancer Study, 1959

Erfurt County Study, 1972Erfurt County Study, 1972

John Hopkins Lung project, 1970 John Hopkins Lung project, 1970 Nessuno di questi studi ha Nessuno di questi studi ha rilevato rilevato

una diminuzione di mortalità una diminuzione di mortalità perper

MSKLP, 1970MSKLP, 1970 tumore polmonare tumore polmonare Mayo Lung Project, 1971-1983Mayo Lung Project, 1971-1983

Perché lo screening con Rx ha fallito? Perché lo screening con Rx ha fallito?

• Difficoltà nel rilevare lesioni del Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro inferiore a 10 mmdiametro inferiore a 10 mm

• Scarsa definizione dei tumori perifericiScarsa definizione dei tumori periferici• Elevato indice di accrescimento dei Elevato indice di accrescimento dei

tumori centralitumori centrali

A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 JunJun

2.Screening e analisi citologica 2.Screening e analisi citologica dell’espettoratodell’espettorato

ANNI ’70 E ‘80ANNI ’70 E ‘80 John HopkinsJohn Hopkins MSKLPMSKLP

Nessun decremento della Nessun decremento della mortalitàmortalità

P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88SP.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S

Perché lo screening con l’analisi citologica dell’espettorato ha Perché lo screening con l’analisi citologica dell’espettorato ha fallito?fallito?

• Esame non adeguato per indagare i Esame non adeguato per indagare i carcinomi perifericicarcinomi periferici

• Individua i tumori centrali ad una Individua i tumori centrali ad una stadio troppo avanzatostadio troppo avanzato

SCREENING NEL TUMORE SCREENING NEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

IntroduzioneIntroduzione

Primi studiPrimi studi

Stato attualeStato attuale

Prospettive futureProspettive future

ConclusioniConclusioni

1000 volontari di età media 60 aa, fumatori 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori >> 10 pack/years 10 pack/years

RX torace e TC a bassa dose RX torace e TC a bassa dose

Early Lung Cancer Action Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)Project (ELCAP)

Rx torace LTCRx torace LTC

Noduli 196 559

Noduli con calcificazioni benigne 118(60%) 196 (35%)

Elevato riscontro di noduliLancet 1999; 10:99-105Lancet 1999; 10:99-105

1000 volontari di età media 60 aa, fumatori 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori >> 10 pack/years 10 pack/years

RX torace e TC a bassa dose RX torace e TC a bassa dose

Early Lung Cancer Action Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)Project (ELCAP)

Rx torace LTCRx torace LTC

Noduli non calcifici 68(23%) 233 (23%)

Neoplasie 7(0,7%) 27 (2,7%)

Neoplasie resecabili: 26/27Lancet 1999; 10:99-105Lancet 1999; 10:99-105

A:Nodulo di 5 mm adeso alla pleura a carico del lobo

medio

B: Analisi istopatologica da resezione chirurgica:

adenocarcinoma polmonare

Early Lung Cancer Action Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)Project (ELCAP)

La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella popolazione a rischiopopolazione a rischio

Elevata frequenza di falsi positiviElevata frequenza di falsi positivi

Early Lung Cancer Action Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)Project (ELCAP)

Lancet 1999; 10:99-105Lancet 1999; 10:99-105

CONCLUSIONICONCLUSIONI

IDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENINGIDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENING

New Engl J Med 2005;352:2714-2720New Engl J Med 2005;352:2714-2720

Studi:

• Henschke; Lancet 1999

• Sobue; j Clin Oncol 2002

• Nawa ; Chest 2002

• Swensen; Radiology 2003

• Pastorino; Lancet 2003

DIFETTI:

Mancanza dei dati relativi alla sopravvivenza

Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggettiStudio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti

ScreeningScreening

SCREENING E SOPRAVVIVENZASCREENING E SOPRAVVIVENZA

Proceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstractProceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstract

Rx torace 49%

CT 84%

Sopravvivenza a 5 anni

International Early Lung Cancer Action Project International Early Lung Cancer Action Project Studio non randomizzato multinazionaleStudio non randomizzato multinazionale

SCREENING E SOPRAVVIVENZASCREENING E SOPRAVVIVENZA

Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321

• 19,555 pazienti sottoposti a screening

• Identificate 350 tumori polmonari

• 82% allo stadio I

• Follow-up medio di circa 40 mesi con tasso di sopravvivenza globale del 95%

Lead-Time BiasLead-Time Bias

Length-Time BiasLength-Time Bias

Overdiagnosis BiasOverdiagnosis Bias

LIMITAZIONE DEGLI STUDILIMITAZIONE DEGLI STUDI

Lead-Time BiasLead-Time Bias

Length-Time BiasLength-Time Bias

Overdiagnosis BiasOverdiagnosis Bias

LIMITAZIONE DEGLI STUDILIMITAZIONE DEGLI STUDI

La diagnosi dil tumore è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo; in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dell’exitus è lo stesso in entrambi I gruppi

Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633

Lead-Time Bias

Lead-Time BiasLead-Time Bias

Length-Time BiasLength-Time Bias

Overdiagnosis BiasOverdiagnosis Bias

LIMITAZIONE DEGLI STUDILIMITAZIONE DEGLI STUDI

La probabilità di diagnosticare un tumore è in relazione al suo indice di accrescimento. I tumori aggressivi hanno un breve periodo di screening (il tempo tra la possibile diagnosi e la comparsa di sintomi); per tale motivo, I pazienti con tumori aggressivi, anche se indagati frequentemente, hannopiù probabilità di essere sintomatici, al contrario dei pazienti con tumori non aggressivi che hanno una maggior probabilità di essere indagati quando ancora sono asintomatici: ne risulta che una maggior percentuale di tumori asintomatici è trovata nei pazienti sottoposti a screening, determinando un apparente aumento della sopravvivenza

Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633

Length-Time Bias

Lead-Time BiasLead-Time Bias

Length-Time BiasLength-Time Bias

Overdiagnosis BiasOverdiagnosis Bias

LIMITAZIONE DEGLI STUDILIMITAZIONE DEGLI STUDI

Il riscontro di tumori asintomatici nei gruppi sottoposti a screening aumenta apparentemente il numero di casi di tumore polmonare e ne aumenta la sopravvivenza; questo perchè i soggetti sottoposti a screening potrebbero giungere ad exitus per altre cause, senza che il tumore sia sintomatico.

Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633

Overdiagnosis Bias

• Solo una piccola frazione di lesioni Solo una piccola frazione di lesioni che alla CT appaiono non calcifiche, che alla CT appaiono non calcifiche, risultano poi essere carcinomirisultano poi essere carcinomi

ANSIAANSIA

RISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENINGRISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENING

• A volte, a scopo diagnostico o A volte, a scopo diagnostico o terapeutico, è necessaria la terapeutico, è necessaria la CHIRURGIACHIRURGIA

MORTALITA’ e MORBILITA’MORTALITA’ e MORBILITA’

AMERICAN CANCER SOCIETYAMERICAN CANCER SOCIETY

Non raccomanda l’esecuzione di tale Non raccomanda l’esecuzione di tale screening in persone a basso rischio screening in persone a basso rischio (< 20 pk/years)(< 20 pk/years)

Danno iatrogeno> del beneficioDanno iatrogeno> del beneficio

James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-202005;352:2714-20

SCREENING NEL TUMORE SCREENING NEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

IntroduzioneIntroduzione

Primi studiPrimi studi

Stato attualeStato attuale

Prospettive futureProspettive future

ConclusioniConclusioni

1.Associazione LDCT-PET1.Associazione LDCT-PET

PET: Positron Emission TomographyPET: Positron Emission Tomography

Metodica che studia il metabolismo cellulareMetodica che studia il metabolismo cellulare

Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normalicellule neoplastiche rispetto alle cellule normali

Impiego di Impiego di 1818FDG che viene intrappolato dalle cellule e FDG che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una PET-camerarilevato da una PET-camera

F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308

1035 pazienti di età 1035 pazienti di età >> 50 aa, 50 aa, >> 20 pack/years 20 pack/years

TC a bassa dose ogni anno TC a bassa dose ogni anno ++ PET PET (lesioni non calcifiche (lesioni non calcifiche >> 7 mm) 7 mm)

Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and Positron Emission Tomography in Heavy Positron Emission Tomography in Heavy

Smokers: 2-year ResultsSmokers: 2-year Results

22 neoplasie polmonari (11 al controllo basale, 11 all’anno 2)

Resezione di 21/22 (95%)

PET positiva in 18 su 20 neoplasie

Pastorino Lancet 2003; 362:593-597Pastorino Lancet 2003; 362:593-597

LIMITI DELLA PETLIMITI DELLA PET

Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …)Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …)

Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma)carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma)

Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distaliScarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali

Glicemia > 180 mg /dlGlicemia > 180 mg /dl

Alto costo del mezzo di contrastoAlto costo del mezzo di contrasto

F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308

2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFE2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFE

Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale è diverso da quello delle condizioni precancerosenormale è diverso da quello delle condizioni precancerose

DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN SITUDISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN SITU

LUCE BLU

LIMITI della tecnica LIFELIMITI della tecnica LIFE

• INVASIVITA’INVASIVITA’

• LIMITATA ALL’INDAGINE DEI TUMORI A LIMITATA ALL’INDAGINE DEI TUMORI A LOCALIZZAZIONE CENTRALELOCALIZZAZIONE CENTRALE

S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702702

3.Immunocitologia dell’espettorato3.Immunocitologia dell’espettorato

PCR e ANALISI dei MicroarrayPCR e ANALISI dei Microarray

indagini sul DNA delle cellule dell’espettoratoindagini sul DNA delle cellule dell’espettorato

UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche nell’espettorato rappresentano reperti ad alto rischio di nell’espettorato rappresentano reperti ad alto rischio di trasformazione neoplastica in breve tempo.trasformazione neoplastica in breve tempo.

F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201abstract 1201

SCREENING NEL TUMORE SCREENING NEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

IntroduzioneIntroduzione

Primi studiPrimi studi

Stato attualeStato attuale

Prospettive futureProspettive future

ConclusioniConclusioni

In definitiva, per il futuro, possiamo essere In definitiva, per il futuro, possiamo essere fiduciosi sulle nuove tecniche di fiduciosi sulle nuove tecniche di screening, anche se gli alti costi ne screening, anche se gli alti costi ne limiteranno ancora per molto tempo il limiteranno ancora per molto tempo il loro utilizzo.loro utilizzo.

Attualmente non ci sono indagini di Attualmente non ci sono indagini di screening che permettano una screening che permettano una diminuzione di mortalità del tumore diminuzione di mortalità del tumore polmonare….polmonare….

……non bisogna però dimenticare che non bisogna però dimenticare che qualsiasi indagine di screening fa qualsiasi indagine di screening fa parte di un programma di parte di un programma di prevenzioneprevenzione secondariasecondaria……

Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella riduzione del tumore polmonare è senza riduzione del tumore polmonare è senza dubbio il programma di dubbio il programma di prevenzione prevenzione primaria:primaria: LA SOSPENSIONE DELL’ABITUDINE LA SOSPENSIONE DELL’ABITUDINE TABAGICATABAGICA

Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro il 5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo perciò il 5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo perciò dire che, anche se indirettamente, tale indagine di screening contribuisce dire che, anche se indirettamente, tale indagine di screening contribuisce di certo alla diminuzione della mortalità per tumore polmonare…!di certo alla diminuzione della mortalità per tumore polmonare…!

James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20A.J.Alberg et al, Chest 2003;123:21S-49SA.J.Alberg et al, Chest 2003;123:21S-49SChest 2000; 117:80SChest 2000; 117:80SP.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88SP.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88ST.J.Kuzniar et al, Med Sci Monit, 2004; 10(2):RA21-30T.J.Kuzniar et al, Med Sci Monit, 2004; 10(2):RA21-30J.R.Swensen et al, Radiology 2003; 226:756-761J.R.Swensen et al, Radiology 2003; 226:756-761F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 JunA.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 JunVan Klaveren et al, Eur resp J 2001;18: 857-866Van Klaveren et al, Eur resp J 2001;18: 857-866Diederich S. et al,Lung Cancer 2004 Aug; 45 Suppl 2:S13-9Diederich S. et al,Lung Cancer 2004 Aug; 45 Suppl 2:S13-9Deppermann KM, Lung Cancer 2004 Aug;45 Suppl 2:S39-4Deppermann KM, Lung Cancer 2004 Aug;45 Suppl 2:S39-4Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389, ASCO 2004Lancet 1999; 10:99-105Lancet 1999; 10:99-105Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168Clin Imaging 2004;28:317-321Clin Imaging 2004;28:317-321Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633Pastorino Lancet 2003; 362:593-597Pastorino Lancet 2003; 362:593-597