L'intervention est conduite par laparotomie mEdiane et aprEs les gestes habituels d'exploration comprend schEmatiquement les temps suivants :

- - liberation de la grande courbure depuis le bord infErieur du premier duodenum jusqu'au bord gauche du cardia par dEcolle- ment colo-Epiploique puis par ligature des vaisseaux courts au contact de la rate. Le grand Epiploon est conserve solidaire de l'estomac;

--splEnectomie intra-hilaire, les sections vasculaires Etant pratiquEes au contact mEme du parenchyme splEnique pour avoir la certitude de respecter l'origine de la gastro-Epiploique gauche; un artifice de detail consiste h placer d'abord toutes les ligatures vasculaires centrales puis ~t sectionner les vaisseaux auras de la rate sans poser de ligature pEriphErique;

- - section et fermeture de l'oesophage; section des vagues, liberation du ligament phrEno-gastrique et enfin dEcollement du mEsogastre postErieur qui est poussE le plus possible vers la ligne mEdiane.

La taille du bulbe lui-m~me varie dans ses modalitEs suivant qu'on rEalise un tube purement gastrique ou un tube gastro- duodenal. Dans le premier cas (tube purement gastrique) on procEde d'abord h une section transversale de la grande courbure quelques centimEtres en amont du pylore. Un gros drain tubulaire d'un centim~tre et demi de diamEtre environ est place dans l'estomac le long de la grande courbure. Des clamps incurvEs spEciaux places parall~lement h la grande courbure dElimitent la longueur de la section gastrique. L'estomac est alors incise parall~lement ~ la grande courbure jusqu'au sommet de la grosse tubErositE. Le tube ainsi constituE peut &re EtalE ~ la face antErieure du thorax et l'on peut alors suturer par un double surjet la totalitE de la tranche gastrique et du tube. Cette suture est faite sous tension modErEe et dans cette modalitE technique la continuitE gastrique n'est pas interrompue. En raison de la vagotomie, une pyloroplastie est en principe nEcessaire. A l'heure actuelle cette section et cette suture du tube gastrique peuvent 6tre menEes h bien rapidement par utilisation de la suture mEcanique ~t la pince GIA. Dans le second cas (tube gastro-duodEnal) le duodenum est sectionnE transversalement un peu en amont de la gastro~duod6nale, la section gastrique part alors de la petite courbure d'abord transversale puis parall~le ~i la grande courbure. AprEs suture du bord gauche de l'estomac et suture du tube la continuitE gastro-duodEnale est alors rEtablie par anastomose gastro-duodEnale termino-terrninale.

Les plasties gastriques tubul~es pddiculis~es sur la gastro- dpiploVque droite. Ce sont les plus gdnEralement utilisEes dans la chirurgie du cancer oesophagien. Elles permettent en effet d'emporter avec t'cesophage la partie supErieure de l'estomac, le pEdicule coronaire et les ganglions c0eliaques. Quelles que soient les modalitEs ou l'Etendue de la resection cesophagienne l'inter- vention nEcessite toujours un abord abdominal, un dEcollement duodEno-pancrEatique et une gastrolyse complete conservant ou non la rate mais liant ~t leur origine, la gastro-Epiploique gauche et les vaisseaux coronaires. Les vaisseaux pytoriques et gastro-

6piploiques droits sont en revanche soigneusement respectEs, l'origine de la gastro-Epiploique droite est libErEe le plus compl~tement possible. Le tube gastrique lui-m~me peut ~tre prEparE soit au cours du temps abdominal soit apr~s ascension de l'estomac dans le thorax. La section gastrique dEbute transversale- ment sur la petite courbure ~ environ trois centimEtres au-dessus du pylore jusqu'~ environ deux centimEtres de la petite courbure pour se redresser et remonter parallElement ~ la grande courbure jusqu'au sommet de la grosse tubErositE. Le dEroulement de la grande courbure permet de donner au tube une longueur de 25 ii 30cendm~tres, longueur qui peut 6tre augmentEe jusqu'~t 35 centimEtres selon Sugimachi (1980) par une sErie de myoto- mies transversales du tube (fig. 7).

L'op~ration de Yamagishi (1970). Cette intervention consiste ~t confectionner ~t partir de la grande courbure un tube gastrique isolE vascularisE par les vaisseaux gastro-Epiploiques droits (fig. 8).

Par laparotomie mEdiane la grande courbure est libErEe par dEcollement coloEpiploique. Les vaisseaux gastro-Epiploiques droits sont soigneuement dissEquEs et libErEs de faqon /~ leur donner le maximum de mobilitE et de longueur. Cette liberation exige la ligature des vaisseaux ~t destinEe duodEnale ou pylorique venus de la gastro-Epiploique droite. La taille du tube gastrique est commencEe ~t trois centim~tres en amont de la pylorique par section transversale de l'estomac, elle est poursuivie par une section parallEle ~tla grande courbure remontant le plus haut

.possible. L'arcade de la grande courbure est alors sectionnEe en regard de l'extrEtmit6 cEphalique du tube. AprEs suture longitu- dinale du tube et fermeture de la brEche gastrique la partie distale de l'estomac est rEsEquEe et ta continuit6 digestive est rEtablie par anastomose gastro-duodEnale. Le tube ainsi form6 est monte par Yamagishi en prE-thoracique mais pourrait aussi bien ~tre monte intrathoracique ou rEtro-sternal. I1 est ~ noter qu'en cas d'envahis- sement ganglionnaire cceliaque cette technique est compatible avec la resection complete de l'estomac restant, ~t la difference du tube de Gavriliu. Cette technique a donne ~ son auteur sur 17 cas 15 bons rEsultats et 2 fistules spontanEment guEries.

Conclusion

De part sa souplesse, sa mobilitE et sa bonne vascularisation t'estomac se prete ainsi ~ la rEalisation de nombreux types de plasties tubulEes. La variabilitE de la disposition anatomique de ses piliers vasculaires n'est qu'un obstacle apparent h son utilisation chirurgicale car elle est largement compensEe par la richesse du rEseau anastomotique intra-pariEtal. L'utilisation de l'estomac comrne materiel de plastie n'est guEre limitEe que par l'existence de lesions gastriques pathologiques ou par une gastrectomie antErieure. En outre, les plasties gastriques tubulEes peuvent connattre un regain d'intErEt depuis que l'inconvEnient que reprEsentait l'allongement du temps opEratoire nEcessitE par la suture du tube est en grande partie supprimE par l'utilisation des sutures mEcaniques.

Segmentation vasculaire de la rate (Lien) Bases anatomiques et exp~rimentales des spl~nectomies partielles r~gl~es

Nguyen Huu, H Person, R Hong, B VallEe et Nguyen Hoan Vu

De tr~s nombreuses publications aussi bien cliniques que fonda- mentales ont, depuis ees deux demiEres decades confirmE le r61e primordial de la rate (Lien) dans la defense immunologique de l'organisme contre l'infection [2, 13, 14, 17, 20, 22, 27, 29, 30, 31, 39, 49, 50, 54, 55, 56]. Des voix autorisEes se sont ElevEes contre le sacrifice abusif de cet organe considErE, classiquement

comme non indispensable ~t la vie. Le principe d'une chirurgie spldnique conservatrice est de nos jours consider6 comme acquis non seulement chez le jeune enfant, mais Egalement chez l'adulte [11, 38, 49] et ceci, non seulement en traumatologie mais aussi dans diverses affections (tumeur bEnigne, maladie hEmatologique, staging de la maladie de Hodgkin, blessure iatrog~ne de la rate

dans la chirurgie de l'6tage sus-m6socolique...). Dans le cadre de ce traitement conservateur, la spl~nectomie partielle r ~ g l ~ e - nagu~re consid6r6e comme une h6r6sie, tout comme la spl6nor- raphie - - int~resse de plus en plus les chirurgiens, des progr~s techniques permettant une h6mostase de plus en plus sfire, plus fiable.

Bases a n a t o m i q u e s

Segmentation vasculaire de la rate

Depuis Assolant (1802), tous les auteurs sont d'accord pour insister sur le caractdre terminal de/ ' irrigation spl6nique, chaque art~re l~n6trant au niveau du hile d6tient un ~ d6partement ~> parenchymateux absolument ind6pendant.

A notre connaissance, le premier travail anatomique ~ vis4e nettement chirurgicale est celui que nous avons r6alis6 dans le laboratoire d'Anatomie de Cordier h Paris entre 1950 et 1952 et que nous avons pr6sent6 au 39 ~ Congr~s de l'Association des Anatomistes en avril 1952 [41a]. A cette 6poque, les substances plastiques venaient d'etre introduites dans la m6thode de corrosion et les I~sections segmentaires r6gl6es 6taient tr~s en honneur : poumon (pulmo), foie (hepar), rein (ten).

Ce travail sur la syst6matisation intraparenchymateuse de la vascularisation spl6nique montre que la rate (lien) est compos6e de segments vasculaires autonomes r6pondant aux art~res p6n6trantes qu'on peut aborder et lier au bile de l'organe (hitus lienis) :

- - segments superposes perpendiculairement au grand axe de l'organe, en broche d'abattis ou en ~ pile d'assiettes ~;

- - segments nettement s6par6s les uns des autres par des plans intersegmentaires avasculaires ou paucivasculaircs, v6ritables <~plans exsangues ~ permettant, en principe de diviser le parenchyme spl4nique en autant de tranches empil6es (figs 1 et 2).

Les rares et minuscules anastomoses art6rielles ou veineuse - - visibles sur les angiographies ou sur les casts - - sont pratiquement n6gligeables, ce qui confirme ainsi le caract~re terminal de ces vaisseaux qui p6n~trent la rate au niveau du hile (Hilus lienis).

Simionescu et coll., de Bucarest [53], parfaitement au courant de nos travaux, donnent le nom de lobes (lobus) ~ ces deux h6mirates : un lobe sup~rieur (lobus lienalis superior) et un inf6rieur (lobus lienalis inferior) comportant chacun deux seg- ments; un polaire (segmentum polaris) et un m6soli6nal (seg- mentum mesolienale). Comme nous, ils d6crivent des plans paucivasculaires interlobaires et intersegmentaires orient6s trans- versalement. Par contre, its pensent que si les art~res sont terminales, les ~ veines sont dispos6es en un r6seau unique (avec de larges anastomoses) situ6 dans l'int6rieur de l'organe >> [53] (fig. 3).

Cayotte et l'6cole de Nancy ont repris en d6tail << l'organisa- tion vasculaire de la rate >> en 1970 [10]. Retenons, pour le probl~me qui nous concerne que darts 90 % des cas, l'art~re spl6nique (Arteria lienalis) se bifurque desservant ainsi les deux h6mirates que nous avons d6crites en 1952, et que dans les 10 % restants, elle donne 3 branches (20 % pour Michels), la 3 ~ branche serait une terminale moyenne et non une polaire sup6rieure comme l 'a affirm6 Lipshutz.

Comme Simionescu, ils divisent la rate en deux lobes, chacun d'eux comportant deux segments (lobes et segments 6tant irrigu6s respectivement par les ramifications primaires et secondaires de l'art~re spl6nique) :

- - segments polaire sup6rieur et m6soli6nal sup6rieur pour le lobe sup6rieur;

- - segment m6soli6nal inf6rieur et polaire inf6rieur pour le lobe inf6rieur (fig. 4).

En cas de trifurcation de l'art~re spl6nique, un 3 ~ segment interm6diaire serait plut6t rattach6 au lobe sup6rieur. D'ailleurs ~ l'authenticit6 de cette 3 ~ branche est contestable car il peut s 'agir en r6alit6 d 'une branche de division de l 'une ou de l'autre des deux terminales classiques >> [10].

Des ramifications tertiaires peuvent aussi aborder s6par6ment le hile et irriguent des ~ territoires plus minces >>. I1 arrive

6galement qu'une m6soli6nale p6n6trante envoie une branche sur le territoire sus ou sous-jacent, ce qui modifie le plan de s4paration des segments et permet ~ Cayotte et coll., de d6crire 4 types: au maximum, ce plan sera longitudinal et non plus transversal, divisant en cons6quence, la m6sorate en deux valves ~ ant~rieure et post~rieure ~ (type D, fig. 4).

Plus r6cemment (1976) Gupta et coll., d'Agra (lndes), apr~s avoir affirm6 que Dreyer et Budtz-Olson sont consid6r6s couram- ment comme les premiers ~ d6crire les segments de la rate (dans le travail de Dreyer et Budtz-Olson sur la phl6bographie spl6nique, un paragraphe de trois lignes rappelle le caract~re terminal des veines spl6niques) ont trouv6 84 % de bifurcation et 16 % de trifurcation de l'art~re spl6nique, desservant ainsi ~ 2 ou 3 segments r~ dans chaque rate. Ils rappellent aussi que d'autres autres auteurs ont trouv6 dans ces segments un certain nombre de compartiments veineux :Braithwaite et Adams chez le rat, (1956); Goldlewski, Pelissier et Emberger chez le chien, (1957); Fuld et Irwin chez l 'homme, (1954).

P~dicule spl~nique (Radix lienis)

Comme les spl6nectomies partielles reposent essentiellement sur la dissection et la ligature premiere des vaisseaux qui p6n~trent et desservent ces segments, il est int6ressant d 'en rappeler les diff6rentes dispositions.

Sans reprendre les vues des divers auteurs que le lecteur pourra trouver darts l'article de Cayotte et coll., [10], nous rappelons les points principaux suivants :

L'art~re spl6nique (Arteria lienalis) et ses ramifications gagnent le hile de la rate en cheminant dans l'6piploon pancr6atico-spl6nique (Lig. phrenicolienale) dont l'abord se fait tr~s facilement apr~s ouverture de l'arri~re-cavit6 des 6piploon (Bursa omentalis) en sectionnant l'6piploon gastro-spl6nique (Lig. gastrolienate) et les vaisseaux courts (V. gastricae breves) qu'i l contient.

Le point de bifurcation terminale de l'art~re spl6nique s'6chelonnant en gfn6ral entre 2 et 6 cm du hile (extremes : 1 et 12 cm), on peut distinguer en gros deux types chirurgicaux de l~dicules (fig. 5, I) :

p~dicule long en Y couch( en cas de bifurcation pr6coce, dormant des ramifications segmentaires rayonn4es, relativement longues, facile ~ isoler et ~ traiter.

- - p(dicule court en T couch,, en cas de bifurcation tardive : l'art~re spl6nique ~< s'6crase contre le hile ~ [41a] en deux terminales sensiblement parall~les h ce demier, d4tachant par leur face externe des segmentaires tr~s courtes (1 cm en moyenne) en ~ dents de peigne ~> disposition nettement moins favorable sur le plan chirurgical.

D'un autre c6t6 depuis Ssoson-Jaraschewitzch (1927), les anatomistes distinguent les ~ maitres-types ~> (marginal type de Michels) et les types dispers6s (distributed type de Michels) :

Les maftres-types, heureusement rares (23 % pour Cayotte et coll., 30 % pour Michels) correspondent aux bifurcations terminales tardives : les p6n~trantes, volumineuses et peu nom- breuses se regroupent ~< en 1 faisceau compact; le bile est r6duit et sa longueur n'atteint pas la moiti6 de celle de la face antfro- interne (facies gastrica) dont il occupe la r6gion centrale ~ [10] c'est le type condensd (fig. 5, II).

- - A u contraire, lorsque les orifices de p~n6tration se regroupent en plusieurs ~ hiles distincts, bien s6par6s ~, on parle de types disperses qui sont plus fr6quents (70 % pour Michels) et concernent les bifurcations pr6matur6es d'art~res spl6niques dites coultes.

- - Entre ces deux types, Cayotte et coll. [10] d6crivent un type ~tald (30 %).

I1 est remarquable que les dispositifs vasculaires sont bien plus simples chez les jeunes enfants que chez l'adulte [10], les art~res rencontr6es dans le p6dicule ne sont repr6sent6es que par les divisions primaires et secondaires de l'art~re spl6nique (A. lienalis).

Bases exp~rimentales

La r6v61ation, sur les casts de plastiques, de territoires vasculaires segmentaires (diff6remment color6s), de leur possible et facile s6paration grace ~ des plans intersegmentaires nettement indivi- dualis6s, nous a donn6 l'id6e, ~ une 6poque o~ les r6sections segmentaires 6taient tr~s en honneur (poumon, foie, rein), de r6aliser d'une part, des spl~nectomies partieUes r6gl6es, d'autre part, des ~ sections parenchymateuses exsangu~s ~ tendant donner une explication anatomique h certaines ~ ruptures s~ches ~ de la rate.

Ces possibilit6s nouvelles qui se d6gagent de l'organisation vasculaire terminale de cette v6ritable ~ 6ponge sanguine ~ [41a], nous les avons v6rifi6es exp6rimentalement sur 20 chiens. Dans cette 6tude publi6e dans la Presse M6dicale de 1956 [41c], nous avons ex6cut6, soit des spl6nectomies partielles distales (spl6nec- tomie polaire, h6mispl6nectomie), soit des r6sections en bandes, en pleine m6sorate, suivies ou non de suture des deux parties polaires restantes (fig. 6).

Nous avons montr6 que le rep6rage des ~ plans exsangues ~ intersegmentaires se fait par simple ischemisation provoqu~e des territoires segmentaires (clampage provisoire ou ligature-section de l'art~re p6n6trante) : les zones isch6mi6es deviennent violac6es, voire noir~tres, tranchant nettement sur la couleur ~ lie-de-vin ~ du reste de l'organe.

La section parenchymateuse est ex6cut6e perpendiculairement l'axe du visc~re ~ soit au bistouri, soit mieux avec un instrument

mousse, 6crasant la pulpe spl6nique et refoulant la trame vasculaire (ciseaux courbes ferm6s, dissecteur de Leriche, ongle du pouce gant6, ~ digitoclasie ~ avant la lettre, propos6e en 1972 par De Boer et al., [16]).

Un protocole op6ratoire similaire a 6t6 utilis6, apr~s nous, par de nombreux auteurs dont la plupart nous ont cit6: Zappala (1959), Campos Christo (1962) de l'6cole br6silienne de Belt Horizonte, Walter GR, Field P e t Conen (1959), Gmenagel HH (1962), Bourgeon R, et Mouiel (1960-1966), De Boer J, Summer Smith G, et Downie HG (1972), Morgenstern L, et Shapiro SJ (1965-1979), W Ruf, Pon D, Presler V, et McNamara JJ (1979), Dixon JA, Miller F, McCloskey D et Siddoway J (1980).

Simionescu N et coll., de Bucarest [53], dans la partie discussion de leur article sur les segments art6riels de la rate (1960) ont propos6 l'injection de bleu de m6thyl~ne dans l'art~re segmentaire pour mettre en 6vidence le segment.

Jan de Boer et coll., en 1972, ont utilis6 la digitoclasie pour 6craser la pulpe spl6nique avant de mettre en place 3 clamps de Doyen, d'enlever l'interm6diaire, de couper puis de suturer les bords de la capsule au catgut chrom6 2 z6ros (fig. 7).

L'ann6e demi~re, Dixon et al., [18] ont exp6riment6 avec succ~s une technique originale combinant la section coagulation au Yag Laser pour le 1/3 superficiel p6riph6rique de l'6paisseur spl6nique, et l'aspiration de la pulpe suivie de ligature ou clippage des vaisseaux pour les 2/3 profonds de la tranche.

En ce qui conceme la suture du parenchyme r6put6 tr~s friable, W Ruf et son 6quipe [60] ont propos6 des points simples ou en U appuy~s sur deux lani~res de silastic pr6alable- ment trou6es (voir sch6ma). Sur 9 babouins et un chien, les auteurs n'ont observ6 aucune h6morragie imm6diate ou secondaire (fig. 8).

l'6cartement en V des m~choires est bien plus grand, pourrait convenir, moyennant quelque artifice.

Nous avons ainsi op6r6 12 chiens du 07/12/78 au 24/06/80. Tous sont des chiens adultes, d 'un poids variant de 15 ~ 30 kg. Ils sont anesth6si6s au Nesdonal et intub6s.

A la faveur d'une laparotomie m6diane ~t cheval sur l 'ombilic, nous ext6riorisons facilement la rate (lien) qui, chez cet animal, est longue, plate et flottante. Particuli~rement ext6riorisable est son p61e ventro-caudal (extremitas ventralis) dont le long meso est dot6 d 'un repli avasculaire implant6 en Y sur la r6gion r6trohi- laire. Apr~s section de ce repli, nous rep6rons, vers le milieu du hile (hilus lienis), et sur l'6piploon pancr6atico-spl6nique (Lig. phrenicolienale), les deux branches de bifurcation de l'art~re spl6nique (Art. lienalis) qui, tr~s longues, se dirigent vers les deux p61es (Extremitatis) de l'organe, accompagn6es d 'une veine volumineuse tr~s fonc6e et d 'un plexus nerveux blanc-nacr6.

Ces deux branches d6tachent de nombreuses art~res p6n6- trantes en dents de peigne pour la rate (Lien) et des branches plus clairsem6es pour l'estomac (Gaster) et le grand 6piploon (Omentum majus) (fig. 6 a).

Selon le type d'interventions projet6es (h6mispl6nectomie, spl6nectomie polaire, m6sospl6nectomie segmentaire), nous trai- tons par ligature et section d'abord les branches gastro6piploiques (R. gastricae et epiploici), source 6ventuelle de retour sanguin, puis, soit la branche de bifurcation terminale elle-m6me, soit un certain nombre de segmentaires p6n6trantes.

Cette interruption totale et rapide de l'apport art6riel entraine, au bout de 1 ~ 15 minutes, une isch6mie parenchymateuse marqu6e. On peut acc616rer cette isch6misation provoqu6e soit par spl6nocontraction adr6nalinique, soit par excitation pr6alable des nerfs p6riart~re- spl6nique.

La zone isch6mi6e tranche nettement sur le reste de l'organe par sa coloration violac6e, voire noir~tre. Elle apparalt sous la forme soit de bandes rectangulaires (m6sorate), soit de plages triangulaires (p61e).

Quand la ~ ligne exsangue intersegmentaire ~ s'est bien dessin6e, nous lions la veine satellite, puis nous faisons une application de TA, juste en deq~ de cette fronti~re, en zone isch6mique. I1 ne reste plus qu'~t sectionner au bistouri le long du plat de l'appareil pour enlever les segments ~ sacrifier. On peut ainsi r6aliser des r6sections partielles totalisant les deux tiers, la moiti6, le quart ou un des p61es de la rate. La tranche de section rectiligne, nette, sans ~ bavure ~ ne pr6sente en g6n6ral aucun suintement sanguin. Nous n'avons fait aucune h6mostase compl6- mentaire, ni par ligature, ni par coagulation : une application de TA 6quivaut (figs. 9 et 10 a) ~ un 6crasement du parenchyme et une ligature d'6ventuels vaisseaux tass6s dans la trame conjonctive de la rate (Trabeculae lienis).

La seule condition est de bien choisir la taille des agrafes. Chez le chien, ~t rate plate et flottante, donc tr~s complaisante, nous utilisons soit les TA3o pour sa moiti6 gauche peu large, soit les TA55 (le TA9o convient aux rates tr~s larges) pour la r6gion m6soli6nale et son p61e ventro-caudal, les agrafes 6tant les 3,5 ou les 4,8 selon l'6paisseur du parenchyme.

La rate est ensuite r6int6gr6e dans la cavit6 p6riton6ale (Cavum peritonei) sans autre geste compl6mentaire telle qu'une 6piplooplastie, une apposition de muscle ou de visc~re sur la tranche. La paroi est referrn6e en deux plans aux fils synth6tiques non r6sorbables.

Agrafage automatique de la tranche au TA (fig. 9 et 10).

Le principe d'une chirurgie conservatrice de la rate revenant ~t l'ordre du jour, nous croyons int6ressant de reconsid6rer nos exp6rimentations de 1954-55 ~ la faveur des progr~s techniques modernes. Utilisant couramment les agrafeuses automatiques TA en chirurgie pulmonaire, nous pensons que ces instruments peuvent ~tre associ6s avantageusement aux spl6nectomies partielles r6gl6es, ceci surtout pour les rates relativement aplaties comme celles des enfants. Pour celles dont l'6paisseur d6passe 2,5 cm, la nouvelle g6n6ration de TA ~t usage unique, dont

Les chiens se r61~vent rapidement de l'intervention. Nous n'avons d6plorer aucun d6c~s.

Ils sont sacdfi6s ~ des intervalles allant de deux semaines ~t neuf mois (36 semaines) apr~s l'op6ration. Tous pr6sentent une cavit6 p6riton6ale tr~s propre sans 6panchement, sans adh6rence aux visc~res, sans agglutination des anses intestinales entre elles, signant ainsi l'absence de toute h6morragie de quelque importance apr~s la fermeture de la laparotomie.

Seul le grand 6piploon (Omentum majus) est retrouv6 accol6 la tranche de section (fig. 10 b).

La qualit6 de la cicatrisation est excellente : aucune n6crose, aucun l~chage, aucun h6matome sous-capsulaire.

Etape clinique

Si l'6tape anatomique et l'6tape exp6rimentale ont 6t6 franchies au d6but des ann6es 50, il faut attendre au moins une d6cade pour qu'on ose passer au stade clinique.

R Bourgeon - - qui a tent6 les <~ premieres spl6nectomies partielles de r&luction ~ chez l 'homme en 1960 - - a 6crit en 1966: <~ la plupart des organes... ~ vascularisation terminales peuvent ~tre l'objet d 'une chimrgie conservatrice. La rate pourtant 6chappe ~t cette tendance.., il semble hasardeux ou r~trograde de revenir sur cette question tant la spl6nectomie (totale) est ancr6e darts l'esprit des chirurgiens... >~ [5].

Quoiqu'ayant ouvert la voie de la syst6matisation chirurgicale segmentaire de la rate sur le plan aussi bien anatomique qu'exp6rimental, cette peur d'apparaRre ~ r6trograde ~ a arr~t6 notre enthousiasme : nous avons bien v6rifi6 la parfaite possibilit6 de ces diff6rentes interventions sur quelques-uns de nos malades dans les ann6es 55-56, mais nous avons fini par enlever la rate avant de refermer l'abdomen.

Il a fallu attendre la ~ hardiesse ~ de R Bourgeon pour r6aliser d~s 1960 puis publier les premieres spl6nectomies partielles r6gl6es chez l 'homme, bas6es sur ces principes anatomiques et exp6rimentaux [5]. Dans la Presse M6dicale de F6vrier 1966, il a fait 6tat de 5 r6sections partielles de r6duction suivies de transposition intra-thoracique (4 polaires inf6rieures, 1 bipolaire).

L'6cole Br6silienne de Minas Gerais h Belo Horizonte avec Campos Christo et ses collaborateurs a largement contribu6 divulguer ces notions anatomiques et exp6rimentales sur lesquelles ils ont bas6 leurs premieres spl6nectomies partielles r6gl6es chez l 'homme.

En effet, dans deux articles successifs publi6s en Fran~ais darts la Presse M6dicale de 1960 [8] et en Anglais dans la revue br6silienne ~ O Hospital ~ de 1962 [9], Campos Christo a rapport6 respectivement 3 puis 8 ablations partielles de la rate : amputation polaire (4 cas), h6mispl6nectomies (3 cas), r6section m6so-li6nale, suivie de suture des 2 h6mirates restantes (1 cas) (fig. 1).

Morgenstein de Los Angeles (UCLA) est le premier aux Etats Unis ~t r6aliser une spl6nectomie partielle pour my61ofibrose en 1966. Ardent d6fenseur du traitement conservateur de la rate, il a publi6 r6cemment (1979), avec Shapiro [38], une 6tude d6taill6e de la technique utilis6e pour les 6 r6sections partielles r6gl6es parmi les 42 rates trait6es par la chirurgie conservatrice (dont 37 sutures pour 16sions iatrog6nes).

Burrington JD de Chicago en 1977, [7] a ex6cut6 deux excisions du p61e sup6rieur suivies de sutures de la tranche par des points en U au catgut chrom6 (2 sur 8 trait6s conservativement).

Mishalany et coll. en 1978 [35 b] ont cit6, comme exemple de r6section partielle, une excision de la zone contuse d 'une rupture de rate en deux fragments, suivie de suture simple des deux tranches au Dexon 2 z6ros.

Strauch GO, [57] en Avril 1979, ~ propos de deux cas personnels, a collig6 dans la litt6rature 227 observations de spt6nectomie partielle et/ou spl6norraphie pour rate traumatique (dont 103 cas du Russe Shushpanov).

Dixon et al., (de Salt Lake City) ont 6valu6, en Avril 1980, plus de 200, les cas de ~< spl6nectomies partielles, subtotales ou segmentaires ~, r6ussies publi6es dans la litt6rature [18].

A la lumi6re de notre modeste exp6rience [42] et des donn6es de la litt6rature, nous essayons de r6sumer ici les diff6rentes 6tapes d 'une spl6nectomie partielle r6gl6e.

Voies d' abord

La voie d'abord doit permettre un large acc6s sur le p6dicule spl6nique et une mobilisation als6e et atraumatique du visc6re.

Chez l 'enfant une laparotomie m6diane d6passant plus ou moins l 'ombilic suffit en g6n6ral.

Chez l'adulte, Morgenstein recommande soit une laparotomie m6diane combin6e ~t une sous-costale, soit une large laparotomie xipho-pubienne, tandis que Campos Christo pr6fere soit une

thoraco-phr6no-laparotomie passant par le 9 ~ EIC, soit une laparo- tomie par une incision de Kehr; Bourgeon qui r6alise des spl6nectomies bipolaires de r6duction en vue des spl6no- pneumopexies, utilise une thoraco-phr6notomie passant par la 9 ~ c6te.

Mobilisation et superficialisation de la rate

La mobilisation de la rate - - n6cessaire pour un bilan complet des 16sions et pour son ext6riorisation dans la plaie op6ratoire - - sera conduite avec douceur, de faqon atraumatique :

Section, sous contr61e de la vue, des attaches ligamentaires allant de l'organe (surtout de son p61e inf6rieur) au grand 6piploon (Omentum majus), ~ l 'angle colique gauche (Flexura coli sinistra), au p6ritoine pari6tal diaphragmatique : ce qui 6vite les 6raillures capsulaires lors des tractions sur la rate.

Incision du p6ritoine post6rieur au pied de l'6piploon pancr6a- tico-spl6nique (Lig. phrenicolienale) et mobilisation progressive au doigt et au tampon mont6 de la queue du pancr6as (Cauda pancreatis) de mani~re ~t pouvoir la ramener avec la rate (Lien) vers la ligne m6diane et l'ext6rioriser par l 'incision op6ratoire (chirurgien ~ droite du malade).

Abord du p~dicule spl~nique

L'acc~s aux vaisseaux spl6niques (Vasa lienales) se fait en sectionnant partiellement l'6piploon gastro-spl6nique ouvrant ainsi l'arri~re-cavit6 des ~piploons [42].

L'art~re spl6nique (Arteria Lienalis), facile h rep6rer dans son dernier segment pr6pancr6atique, peut &re diss6qu6e et charg6e sur un lacet de silicone en vue d 'une 6ventuelle h6mostase provisoire lors du temps parenchymateux. La traction sur ce lacet permet de rep6rer ses 2 ou 3 branches de divisions (art~res lobaires) ainsi que leurs ramifications en art~res p6n6trantes, dites segmentaires.

La dissection et la ligature des vaisseaux est facile en cas de p6dicule long dit en Y couch6e, la bifurcation de l'art~re spl6nique se faisant loin du hile, plus difficile en cas de p6dicule court en T couch6e, la bri~vet6 des art~res p6n6trantes laissant peu de libert6 de manoeuvre.

Rep~rage du plan intersegmentaire paucivasculaire

Pour tous les auteurs, le rep6rage du plan ~ exsangue >> interseg- mentaire s'obtient comme nous l 'avons montr6 exp6rimenta- lement, par simple isch~misation du territoire.

La simple interruption de l'art~re p6n6trante - - ligature- section ou clampage - - s'accompagne rapidement d 'un change- ment net de coloration de la zone isch6mique qui vire au violet fonc6 tranchant sur la coloration bmn-rouge~tre, lie-de-vin normal du visc~re. Campos Christo (1960) qui a exp6riment6 l'injection de bleu de m6thyl~ne dans le segment distal de l'art~re tout comme Simionescu (1960), n 'a jamais eu recours /~ cet artifice chez l 'homme. Au cours des spl6nectomies totales, il a cependant remarqu6 qu'en cas de choc h6morragique grave, la ligne de d6marcation tarde ~t apparaJtre ou peut &re absente.

Section du parenchyme et contrOle de l'h~mostase

Apr~s ligatures des veines satellites, l 'incision de la capsule se fait au bistouri.

Celle du parenchyme sous-jacent varie selon les auteurs, dissociation avec un instrument mousse : ciseaux courbes, manche de bistouri, bec de la canule d'aspirateur (Morgenstein), 6crase- ment par digitoctasie (De Boer et al., Sherman).

Au fur et ~t mesure de la section, on rep~re tout vaisseau important qui saigne et on contr61e l'h6mostase par ligature ou h6moclip : l'aspiration et l'h6mostase provisoire h distance (lacet sur l'art~re [38]; ~< pince-digitale >> de l'aide [5]), facilitent cette identification.

Campos Christo tranche le parenchyme perpendiculairement

au grand axe de l'organe ~ un demi-centim~tre en de~t de la ligne exsangue, en plein territoire ischtmit, comme dans nos exptri- mentations.

Bourgeon R et Morgenstein L rtalisent une section cuntiforme ~t angle profond dans la rate restante de faqon ~ mieux rapprocher les deux l~vres.

Ces derniers effets suturent la tranche de section par des points en V affrontant ses deux bords; les sinuso'ides h faible pression qui << suintent >, sont contrt l ts par les htmostatiques locaux du genre Surgicel, Gelfoam ou mieux Avit~ne [38].

Pour Morgenstein, l'61ectrocoagulation ne convient pas l 'htmostase du parenchyme, la thermocoagulation expose ~ la ntcrose et /~ l'h~morragie secondaire.

En conclusion de ce chapitre on peut dire que le long de la ligne paucivasculaire intersegmentaire, la division se fait sans grande htmorragie par 6crasement du parenchyme, avec htmostase compl6mentaire de quelques vaisseaux et des sinusoides.

C'est pour cette raison que nous pensons que le Laser propos6 par Dixon s'av~re inttressant, et que les TA - - comme l 'ont montr6 nos rtcentes exptrimentations - - pourraient convenir aux rates dont l 'tpaisseur ne dtpasse pas 2,5 cm, ~ celles des enfants par exemple.

Drainage

La rate restante une fois remise en place, il convient d'instaUer, pour 24-36 heures, un drainage de la loge sous-phrtnique gauche, soit au Penrose, soit au drain souple de silicone (Jackson Pratt).

Indications

l ~ s les premitres extr~ses partielles, Campos Christo et Bourgeon [5, 8, 9] ont bien entrevu les indications possibles de ce traitement

chirurgical conservateur, indications 61argies ces derni&es a n n t e s

depuis qu'on connait mieux le r61e primordial de la rate dans les processus immunologiques de dtfense de l'organisme (fig. 12) :

- - transposition thoracique pour le traitement de l'hyperten-. sion portale, accident htmorragique de la spltnoportographie;

- - certaines contusions ou plaie de la rate; - - d t c h i r u r e localistes, 6raillures capsulaires iatrog~nes au

cours des interventions de l ' t tage sus-mtsocolique; - - tumeurs btnignes; - - staging du Hodgkin (Boles et al.; Strauch GO).

C o n c l u s i o n

Reprtsentant ~t elle seule 25 % de la masse lympho'ide du corps, la rate joue un r61e primordial dans la dtfense immunologique contre l'infection (fig. 12). La ntcessit6 d 'une ~ spltnectomie d 'h t - mostase >~ doit donc ~tre rtviste, i

Dotte d'une irrigation de type terminal, cette << 6ponge sanguine >>, paradoxalement, est divisible en segments vasculaires autonomes, superposts <~ en pile d'assiettes >> et stparts les uns des autres par des plans intersegmentaires paucivasculaires, presque exsangues, plans qu'on peut actualiser par simple isch~misation provoqute du territoire inttress6 en interrompant son art~re ptnttrante, abord~e au niveau du hile.

Ce concept anatomique de segmentation vasculaire, confirm6 par l 'exptrimentation animal explique certaines ~< ruptures stches >> de la rate ou la forme de certains de ses infarctus, et surtout un traitement chirurgical conservateur de l 'organe, traitement de plus en plus prtconis6 depuis la dernitre dtcade : spltnectomie partielle rtglte, spltnorraphies diverses sous couvert ou non d 'une ligature de l'art~re segmentaire.

Sur plus de 300 cas colligts dans la litttrature, Morgenstein [38] n 'a enregistr6 aucune htmorragie importante ntcessitant l'ablation ulttrieure de tout l'organe.

Bases anatomiques du cath6t6risme de la veine ombilicale

BF Martin et RG Tudor

Depuis que Gonzales a dtmontr6 sur le cadavre en 1959 que l 'on pouvait obtenir de bonnes veinographies portales par cathtttrisme de la veine ombilicale (ligamentum teres), la technique de ce cathtttrisme a 6t6 utiliste en clinique pour diverses investigations d'ordre diagnostique ou thtrapeutique. Les principales indications et complications ont 6t6 6tudites en d6tails par Watts et Douglas en 1971. Lorsque les injections rtptt tes de drogues sont ntcessaires, des cathtters peuvent ~tre laissts in situ pendant plusieurs semaines sans aucune constquence (Bevan 1973).

Le taux de rtussite du cath6ttrisme est augment6 par le passage prtalable d 'un dilatateur dans la branche gauche de la veine porte. Faisant suite ~t une prtc6dente 6tude de ta structure et des rapports des veines ombilicales et para-ombilicales (Martin et Tudor 1980), une 6tude histologique et radiologique de la veine ombilicale et de la jonction ombilico-portale a 6t6 faite en utilisant des injections de produit de contraste avec ou sans dilatation prtalable de la lumi~re apparente.

M a t e r i e l e t m ~ t h o d e s

Huit foies macroscopiquement normaux ont 6t6 prtlevts avec leurs attaches ligamentaires et la veine ombilicale sur des sujets d'fige variant entre 18 et 75 ans. Les dissections et les 6tudes radiologiques ont 6t6 effectutes sur les pitces fralches puis difftrents segments de la veine ombilicale et de la jonction ombilico-portale ont 6t6 fixts dans une solution formolte ~t 10 % en vue d'ttudes histologiques. Aprts inclusion dans la paraffine, les pi~ces ont 6t6 couptes ~t une 6paisseur de 7 ~tm et colorites

avec de l 'htmatoxiline 6osine, l'61astine de Miller et le trichrome de Van Gieson et Masson. Quelques coupes ont 6t6 traittes selon la technique de Schiff, ce sont elles qui ont permis d'obtenir les meilleures images de la lumi~re rtsiduelle. La dissection a 6t6 effectute, comme en pratique chirurgicale, sur la partie moyenne de la veine ombilicale situte entre le segment distal htpatique et le segment proximal. Apr~s htmisection de ce segment moyen jusque en son centre, les instruments sont alors introduits dans la veine et poussts en direction du foie comme on peut le voir sur la fig. 1. Cette figure montre 6galement, en vue posttrieure, les rapports de la veine ombilicale et du syst~me porte. L'examen d e

la veine htmisectionnte montre qu'il existe une zone interne plus pfile et de consistance plus molle que les tissus ptriphtriques et la lumitre rtsiduelle peut ~tre identifite ~ l'ceil nu car elle forme une petite tache un peu plus sombre. Des 6tudes histologiques (Butler 1954, Krahn 1974, Martin et Tudor 1980) ont montr6 que les parois de la veine avaient une structure stratifite qui apparait sur la fig. 2. La petite lumi~re rtsiduelle (L) dont le diamttre est approximativement de 0,2 mm, est en situation excentrique au sein d 'une zone interne de tissu conjonctif lhche (N). Ce dernier se forme aprts la naissance, c'est une proliftration sous-endothEliale qui comprime et oblittre progressivement la plus grande partie de la lumitre initiale (Butler 1954, Martin et Tudor 1980) de telle sorte que la zone interne initiale (I) qui est formte de tissus musculo-61astiques se retrouve en ptriphtrie de cette nouvelle zone. Celte-ci correspond sans aucun doute ~ la zone interne p~le observ6e macroscopiquement et sera appelte, par convention, la ~< lumitre apparente >>. Les principales caracttristiques de la