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Sepsis
State of the Art
Dr. med. Marc Michot
Medizinische Intensivstation
Kantonsspital Aarau
Programm State of the Art
• Klinik
• Early Goal
• Antibiotika
• Flüssigkeit
• Blutdruck
• Hämoglobin
Labor: Diagnose der schweren Sepsis vs SIRS
Müller B, et al. Crit Care Med (2000) 28:977-983
1- Spezifität 1- Spezifität
Se
nsit
ivit
ät
0 1
1
0
PCT
Laktat
CRP
IL-6
0 1
Se
nsit
ivit
ät
1
0
PCT + klinische Diagnose
klinische Diagnose allein
Harbarth S et al, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402
Diagnose der Sepsis mit PRESEPSIN
Bo Liu, Crit Care 2013; 17:R244
Bis jetzt
nicht mit
Klinik
kombiniert
CD-14 = Rezeptor mit
hoher Affinität zu
LPS/LPB (Makrophagen
, Monocyten, Neutros)
CD 14 – LPS/LBP -
Komplex werden in
Zirkulation abgegeben
-> soluble CD-14
-> Presepsin = Subtyp
Klinik
• Anamnese
- auch längeres Zeitfenster vor Akutereignis
- Beruf, Ausland, Tiere, Hobbies, Wasser
• Klinische Untersuchung
- Zeichen der Sepsis
- Infektfokus
• Vitalparameter
• Laborwerte (u.a. Lc, CRP,PCT, ABGA / Lactat)
• Diagnostik
Infektfokus suchen
Kultivieren
Antibiotika
Sanieren
Antibiotika
Überlebensrate - Zeitnahe effektive antibiotische Therapie
Kumar A, Crit Care Med 2006;34: 1589-96
12% Mortalitätszunahme/h
hit it early
-
hit it hard
Konzept Antibiotika
Akute / Chronische Niereninsuffizienz !!!
Deeskalation
Early
Goal-Directed Therapy O2-Insufflation
bzw. AnalgoSedierung
Intubation + Beatmung
Zentraler Venenkatheter
Invasive Blutdruckmessung
ZVD
MAP
ScVO2
Ziel erreicht?
Kreislaufstabilisierung
Volumentherapie
8-12 mmHg
<8mmHg
Vasopressoren <65 mmHg
65 mmHg
Bluttransfusion bis
Hämatokrit 30%
<70% Inotropika ScVO2
70% 70%
<70%
nein
Therapie beibehalten,
regelmäßige Neuevaluierung ja
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77
• Monozenter, RCT, 263 Pat.
• schwere Sepsis od. sept. Schock
6h
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77
Letalität
49,2
Patienten (%)
EGDT Standard
* p < 0.05
70
46.5
49.2
56.9
30.5
33.3
44.3
50 30 10 0 20 15 10 5 0
Vasopressoren
Beatmung
Krankenhaus
Kranken-
haus -
survivors
Kranken-
haus
28-Tage
60-Tage
p=0.009
Tage
p=0.03 *
Early Goal-directed Therapy bei schwerer
Sepsis und septischem Schock: Outcome
LOS
p=0.01
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77
Early Goal-directed Therapy bei schwerer Sepsis
und septischem Schock: Interventionen
Interventionen erste 6 Std. Volumen (Liter)
0-6 h 7-72 h 70 50 30 10 0 0
4
8
12
Ery-Konz.
Vasopressor
Inotropika
Beatmung
PAK
Patienten (%) Standard
EGDT
*
* *
* p < 0.001
…13 Jahre
später…
USA
OCTOBER 1, 2014
ARISE ; October 2014 AU + NZ
ProMISe ; March 2015 ENG
ProCESS NEJM 2014;370:1683
Pe
rma
ne
nte
zeit
nah
e P
ati
en
ten
neu
beu
rteilu
ng
USA
Protocolized Care of Early Septic Shock
EC Gabe
Volumengabe frühzeitig RIVERS WIRD UMGESETZT
20
00
ml
Volume / L
+ 2200ml
E
G
D
T
St
an
da
rd
u
s
u
a
l
Randomized Trials of Early Goal Directed Therapy
with Severe Sepsis / Septic Shock
Praxis
• Klinische Zeichen der Hypoperfusion u/o
• Laktat ≥ 4mmol/l
- Kristalloide ≥ 30ml/kgKG, Infusionsdauer gemäss Klinik
• Repetitives Überprüfen der optimalen Volämie (6h +)
- Klinische Gewebeperfusion
- capillary refill
- mottling
- Kadiopulmonaler Status (+ TTE/ + PiCCO,LiDCO)
- Fluid responsivness (Volumentrial / passiv leg-raise)
- Laktatverlauf
Optimale Perfusion
Hämodynamische Eckpunkte
• Arterieller Mitteldruck ≥ 65 mm Hg
• Diurese >0.5 ml/kgKG/h
• Laktat im Normbereich
• aktiver Volumentrial , Passive leg-raise
• PiCCO: HI, SVI, SVV, GEDI, ELWI
• TTE, Doppler Ultraschall
• Scv02>70%, Sv02> 65%, ZVD
Early Goal – Usual Care
• Rivers hat massgeblich die Bedeutung der Diagnose Sepsis, die frühestmögliche Erkennung und Therapie herausgestellt
• 15 Jahre nach Rivers ist „usual care“ nicht gleich „usual care“
• Heutiges Vorgehen ist grundlegend durch Rivers bestimmt, daher sind Vergleiche zwischen „protocol based“ und „non protocol based“ quasi nicht mehr möglich
• Weiterhin hohe Mortalität von ca. 30%, daher braucht es ein strukturiertes Vorgehen
2012 6S
p < 0.03
Je 400 Pat.
SAPS 50
SOFA 7
Pam < 70mmHg !
Tod od.
Dialyse
n. 90 Tag
NaCl 0.9% oder HES (130/04) als Volumenersatz
Australien/New Zealand, 32 IPSen: 7000 Patienten, gemischtes Patientengut
NEJM 2012; 367:1901
Mehr RRT
Kein Mortalitäts-
unterschied, aber..
Albumin 4% als safe Alternative ?
Albumin ist safe bezüglich MODS, bringt aber auch keinen Vorteil
Intensive Care Med 2011;37:86
Australia/New Zealand, 16 Spitäler, 1218 Patienten mit Sepsis
ALBIOS Studie: Albumin >30g/l
• Kolloid-Onkotischer Druck
• Antioxidative und antiinflammatorische Eigenschaften
• Radikalfänger und NO Binder
• Puffer
• Design: – 100 Intensivstationen in Italien
– 1818 Patienten mit Schwerer Sepsis > 18 Jahre,
– 2 Arme:
• Albumin> 30g/l substituiert als Albumin 20% und Kristalloide oder
• Kristalloide allein
P = 0.94
Kein Bilanzvorteil
Ziel MAP 65-70
Ziel MAP 80-85
Wieviel BD braucht der Patient ?
Braucht der Hypertoniker mehr BD als der Normotoniker ?
SEPSISPAM / France
p=0.57 p=0.74
Holst LB. NEJM 2014; 371: 1381-91
Hb > 7.0 g/dl : 1 Ec (0-3)
Hb > 9.0g/dl : 4 Ec (2-7)
Holst LB. NEJM 2014; 371: 1381-91
Volumen / Vasopressoren
• Kristalloide/Albumin 4% = Volumen der Wahl
• HES = Nein
• Albumin 20% = bei übermässig Kristalloiden
• Initialer fluid challenge ≥ 30ml/kgKG
• Hb ≥ 70g/l
• Ziel Pam ≥ 65 mmHg
• Norepinephrin = Katecholamin der Wahl
• Vasopressin als Rescue-Katecholamin
• Dobutamin 20mcg/kg/min: tiefem HI und hohem
Füllungsdruck; persistierende Hypoperfusion
Sepsis-Management 2016
«Early goal-directed therapy» (NEJM 2001 / 2014/2015)
Anamnese / Klinik / Diagnostik
Antibiotika
Focussanierung
Supportive Therapie aller Organsysteme
Intensivierte Insulintherapie (NEJM 2001;345:1359-67/ 2006;354:449-61)
(Low dose Glucocorticoide ( NEJM 2008;358:111-124))
add on Toraymyxin® / Cytosorb®
Zeit (0-6h-24-48-72h)
Schwere Sepsis / Septischer Schock
Time is myocard
Time is brain
Time is
organ function
tissue -
perfusion