Urgences abdominales de l’enfant

Marianne ALISON

Service d’Imagerie Pédiatrique, hôpital Robert Debré,

Université Paris 7

Urgences abdominales

• Motifs de présentation :

- Vomissements: alimentaires ou bilieux

- Douleurs abdominales ± fébrile

- Hémorragie digestive: rectorragies, melena

• Diagnostic

– Age

– Sexe

– Antécédents chirurgicaux

– Symptômes associés

Modalités d’imagerie

• Echographie +++

• ± ASP

• ± Thorax

• Rarement: TDM

Echographie +++

• Avantages:

- plus performante que le scanner (peu de graisse abdominale,

meilleure résolution spatiale, examen dynamique)

- non irradiante

• Idéalement :

- Après un examen clinique bien conduit +/- bilan bio

- En réponse à une demande précise

• En pratique:

– Examen de débrouillage pour les urgences abdominales

• Scanner: en 2ème intention (enfant obèse, traumatisme)

2 ans,

douleurs abdominales

fièvre à 39°

PIEGE

Pneumopathie basale

Penser au thorax !

Douleur abdo révélant une pneumopathie basale !

Place de l’ASP ?Recommandations HAS 2009

Tableau clinique Examen de référence Place de l’ASP

Appendicite Echographie En deuxième intention si échographie non contributive

Vomissements Echographie Si vomissements bilieux ou suspicion d’occlusion

Rectorragies et méléna Echographie Seulement chez nouveau-né si suspicion d’entérocolite

Constipation Non indiqué

Lithiase urinaire Echographie En deuxième intention si échographie non contributive

Infection urinaire Echographie Non indiqué

Traumatisme EchographieTDM

Non indiqué

Ingestion de corps étrangers

ASP si CE acéré ou potentiellement toxique

ASP chez l’enfant

• Ingestion de CE acérés ou dangereux

(pile lithium, aimant)

• Syndrome occlusif

• Recherche de perforation

Corps étranger

• Contendant

• Toxique

- pile lithium

- aimant

ASP: recherche de complications

ASP: recherche de complications

Vomissements

Nouveau né de 3 semaines

Vomissements après chaque biberon depuis 3 jours

• Concernant les vomissements, quel élément sémiologique

manque pour évaluer le degré d’urgence ?

• Hypothèse diagnostique ?

• Quelle imagerie ?

• Quel délai ?

Nouveau né de 3 semaines

Vomissements après chaque biberon depuis 2 jours

• Concernant les vomissements, quel élément sémiologique

manque pour évaluer le degré d’urgence ?

Vomissement alimentaire ou bilieux

• Hypothèse diagnostique ?

Si alimentaire = sténose du pylore ou reflux

• Quelle imagerie ? Echographie

• Quel délai ?

après réhydratation

≠ si vomissement bilieux = urgence +++

Pylore normal

Coupe sagittale Coupe transversale

Echographie: sonde linéaire

région épigastrique et hypochondre droit

Sonde barrette: toujours vérifier la position des vaisseaux mésentériques en début d’examen +++

Garçon de 3 semaines, vomissements lactés en jet après chaque

biberon depuis 3 jours

Mauvaise prise pondérale

Sténose hypertrophique du pylore

• Garçon (4:1)

• 2 semaines à 3 mois

• Vomissements alimentaires en jet, affamé

• Risque: perte de poids/ déshydratation

• Echographie: sonde barrette

- Epaissement musculeuse > 3 mm

- Allongement > 15-17 mm

- Absence d’ouverture du canal pylorique

• Piège: mesures limites (prématuré ou diagnostic précoce)

Recontrôler à 24 - 48h

• Différentiels :

pylorospasme ou dyskinésie antrale: passage pylorique

4 mois, vomissements verts d’apparition brutale, abdomen plat

Quelle hypothèse diagnostique ?

Quelle imagerie ? Quel degré d’urgence ?

Volvulus sur malrotation

Vomissements bilieux = urgence diagnostique

Enroulement de la veine autour de l’artère

TOGD aux hydrosolubles :

si doute diagnostic à l’échographie (et si enfant stable)

- Position anormale de l’angle de Treitz

- Dilatation duodenum proximal

- Spire de torsion

Volvulus sur malrotation

• Rare, mais dramatique: risque de nécrose du grêle

• A éliminer devant tout vomissement bilieux (vert) à ventre plat +++

• 25-40 % 1ère semaine de vie

50-68 % 1ère mois de vie

75-90 % 1ère année de vie

• Volvulus chronique: - enfants plus grands

- formes non serrées

- douleurs abdominales soulagées

par vomissements bilieux

Retard diagnostique

Embryologie

Embryologie: rotation 270° de l’anse digestive primitive

anti horaire autour Vx mésentériques

Rotation

Complète normale

Malrotation

Racine du mésentère

courte

= Risque de volvulus

!

Absence de rotation

= Mésentère commun

(grêle à D/ colon à G)

= pas de risque

Facteur prédisposant

Position normale de l’angle de Treitz

- Face: à gauche du rachis/ hauteur du pylore

- Profil: D2 et D3 postérieurs (rétropéritoine)

Malrotation

Normal

TOGD: angle duodéno jéjunal

Anormal

Position anormale du Treitz

Position du caecum ?

- cliché tardif

- lavement

Echographie- Position des vaisseaux mésentériques

- Duodenum dans la pince aorto mésentérique

Malrotation

Normal Malrotation 15-20%

Douleurs abdominales

- Oui +++

- Attention aux formes neurologiques

• Enfant de 2 ans, crises de pleurs, hypotonie,

pâleur, fièvre à 38.5°C, abdomen sensible

• Ce tableau est-il compatible avec une IIA ?

Invagination intestinale aigue

• Invagination d’un segment intestinal (+ méso) dans segment aval

• Œdème et congestion veineuse

• Risque: ischémie/ nécrose

perforation/ choc

• Iléo-colique: idiopathique (95%) +++

• Grélo grélique: secondaire

– Polype, Meckel, duplication

– Purpura rhumatoïde

– Lymphome digestif

A différencier des invaginations transitoires banales +++

• Frequent 1.5 à 4 / 1000 enfant

• Idiopathique : 3 mois– 3 ans

• Secondaire : < 3 mois, > 5 ans !

• Douleurs paroxystiques, vomissements,

rectorragies, parfois prostration, masse palpable

• Fébriles dans 30% des cas

• Pièges !– diarrhée, hypotonie, syndrome occlusif

Invagination intestinale aigue

ASP

– Peut être normal (25%)

– Faible aération avec disparition

du granité caecal

– Effet de masse

Complications:

– Syndrome occlusif

– perforation (avant le lavement)

• Sonde haute fréquence

• Valvule iléo caecale puis cadre colique

• Diagnostic positif (100% spécificité)

- « cible » ou « cocarde » > 25 mm diamètre

- « pseudo-rein » ou « sandwich »

• Signes de gravité (signes souffrance)

- Absence vascularisation en doppler

- Epanchement au sein du boudin

Echographie

Invagination grélo grélique

• Diamètre < 20 mm

• Souvent transitoire (gastroenterite)

Si sd occlusif

Attention aux formes

secondaires !

Invaginations secondaires

Analyser la tête du boudin +++

• Malformations

- duplication

- diverticule de meckel

• Lésions acquises

- Tumeur: lymphome (Burkitt)

- Purpura rhumatoïde

Duplication iléale

Meckel

3 mois, douleurs abdominales aigues et vomissements

IIA grélo grélique: diverticule de meckel

8 ans, douleurs abdominales

Pas de fièvre, pas de vomissement, masse hypochondre droit

Lymphome de Burkitt

Toujours réaliser une exploration échographique complète

sonde convexe + sonde barrette (digestif) +++

• IIA ileo-colique

• Contre indications:

- perforation

- péritonite

- signes de choc

• Voie veineuse

• Réduction

pneumatique ou

hydrostatique (hydrosolubles)

• Prémédication ou

anesthésie générale

• Chirurgien pédiatre

sur place

Lavement thérapeutique

6 ans, douleurs abdominales en fosse iliaque droite depuis

24h, fièvre à 38,5°

Cas clinique

Appendicite aigue non compliquée

• Cause la plus fréquente de douleurs abdominales chirurgicales

• Place de l’échographie +++

- Jeune fille (différentiels: pathologie annexielle)

- Nourrisson +++ (examen clinique difficile, formes compliquées)

- Formes compliquées (fièvre élevée…)

. Péritonite localisée (plastron) antibiothérapie

. Abcès drainage percutané

. Péritonite diagnostic clinique: chirurgie d’emblée

- Complications post opératoires: abcès

Appendicite

En pratique

- Confirmation du diagnostic (évite intervention blanche)

- Recherche de stercolithe

• Echographie : vessie pleine

– structure borgne, apéristaltique,

non compressible, douloureuse

– épaisseur > 6 mm

– échostructure variable

– stercolithe

– hyperémie doppler (sauf nécrose)

– Inflammation de la graisse adjacente

Complications: abcès, plastron, péritonite …

• ASP

- Normal le plus souvent

- Stercolithe (<10%)

- Complication: occlusion

Imagerie

Complication: collections

Echographie vessie pleine, en deux temps:

- sonde convexe: collection +++

- sonde barrette: appendice en totalité (pointe)

19 mois, douleurs abdominales depuis 2 jours, pas de fièvre,

syndrome inflammatoire marqué

FID : stercolithe +

épaississement pariétal

anses figées

= Plastron

appendiculaire

Formes compliquées chez le nourrisson !

2 mois plus tard, après traitement antibiotique

Piège: Appendicite du nourrisson

• Signes cliniques trompeurs (gastro-entérite)

• Pas de défense

• Diagnostic tardif +++

• Formes compliquées (péritonite, plastron)

Se : 88%/ Spe : 94%

Faux négatif

1. Appendice

- rétro-caecale +++

(décubitus latéral)

- mésocoeliaque

- pelvienne

- sous hépatique

2. Appendicite distale localisée

3. Operateur et patient dépendant…

Appendicite: limites de l’imagerie (1)

L’échographie n’est complète que si elle permet de visualiser

la totalité de l’appendice: pointe +++

5 ans, douleurs abdominales aigues, fièvre (38.5°),

sensibilité en fosse iliaque droite

Hyperplasie lymphoïdeHypertrophie sous muqueuse hypoéchogène

(micronodulaire), hypervascularisée

Parois régulières

Pas d’infiltration du méso autour

Faux positifs

- Hyperplasie lymphoïde

- Mucocèle: paroi non épaissie

- Maladie inflammatoire intestinale: atteinte du caecum et de la

dernière anse

Mucocele Crohn

Appendicite: limites de l’imagerie (2)

9 ans, douleurs abdominales aigues, rectorragies,

stagnation pondérale

Maladie

inflammatoire

intestinale

• Exposition aux rayonnements ionisants

• Non performant chez l’enfant (pas de graisse abdominale)

• Exceptionnellement

- Patient obèse

- Complications post opératoires

(stercolithe résiduel)

Appendicite: place du scanner

!

Complication post operatoire

Abcès sous phrénique avec stercolithe résiduel

Appendicite: différentiels

• Iléite, colite

• Meckelite

• Duplication surinfectée

…

Douleur pelvienne fille

Adolescente: dosage des β HCG +++

Echographie sus pubienne (vessie pleine) +++

6 ans, douleurs pelviennes droites brutales,

vomissement, sans fièvre

Chirurgie: détorsion

Suivi

Torsion d’ovaire

• A tout âge

• Adolescente: douleur brutale syncopale

Vomissements fréquents ou nausées

+/- défense

Non calmée par antalgique

• Clinique plus frustre chez la petite fille

• Echographie:

– Ovaire augmenté de taille

– Follicules déplacés en périphérie avec stroma

central hyperéchogène

– Épanchement intra péritonéal libre

– Doppler: non contributif

– Spontanée ou sur lésion sous jacente (tératome

• Urgence chirurgicale +++

Tératome: calcification + graisse + liquide

Lésion ovarienne sous jacente

Kyste fonctionnel

(adolescente)

Kyste hémorragique

Diamètre > 3 cm

Différentiel: kyste ovarien

Douleurs abdominales médicales

• Etiologies:

– Constipation,

– Gastro entérite,

– Adénite mésentérique,

– Purpura rhumatoïde,

– Iléites et colites,

– Causes extra digestives….

10 ans, douleurs cheville gauche, sans traumatisme

Lendemain: douleurs abdominales diffuses, vomissements, sans fièvre

Surlendemain: purpura des mb inférieurs

hématurie, insuffisance rénale

Purpura rhumatoïde

• 4-7 ans

• Vascularite immuno-allergique :

– digestive (duodénum, grêle)

parfois avant les signes cutanés +++

douleurs abdo, hémorragie, vomissement

– rénale (pronostic)

– musculo squelettique

– cutanée

• Echographie

– épaississement pariétal dédifférencié, hypervascularisé, œdème

sous muqueux

– invagination iléo-iléale

– Hématome duodénal

Take home message

• Echographie +++

Eliminer une urgence chirurgicale

Diagnostic différentiel : causes médicales

• Scanner en 2ème intention si enfant obèse

(un seul passage portal)

• Penser aux pathologies malformatives (meckel,

duplication…)