shock circulatorio nejm 2013
TRANSCRIPT
![Page 1: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/2.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
INTRODUCCIÓN.
![Page 3: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/3.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Inadecuada utilización de oxigeno Falla circulatoria Shock.• 1/3 de pacientes en UCI• Diagnostico:• Clínico: Hipotensión (TAS: <90mmHg o PAM <70 mmHg) + Taquicardia.• Hemodinámico: Hipoperfusión tisular: Cutánea, Renal y Neurológica. • Bioquímico: Hiperlactatemia (>1,5 mmol/L)
![Page 4: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/4.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
FISIOPATOLOGÍA.
![Page 5: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/5.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Mecanismos:• Hipovolemia: Perdida de líquidos interna o externa.• Factores cardiogéncios: IAM, Cardiomiopatía, Enf. Valvular avanzada,
miocarditis, arritmias.• Obstrucción: TEP, Taponamiento cardiaco, Neumotórax a tensión.• Factores distributivos: Sepsis severa o anafilaxis.
• Gasto cardiaco bajo transporte de oxigeno inadecuado.• Problema en la periferia RVS y Extracción de O2 alterada.
![Page 6: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/6.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
![Page 7: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/7.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
![Page 8: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/8.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
![Page 9: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/9.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Shock séptico + común en UCI (62%)• Shock cardiogenico (16%).• Shock hipovolémico (16%).• Shock obstructivo (2%).
• Historia clínica, examen físico y exámenes diagnósticos.
![Page 10: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/10.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
![Page 11: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/11.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
ENFOQUE INICIAL.
![Page 12: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/12.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Iniciar manejo mientras se investiga causa.• Causa detectada manejo dirigido.• Control de sangrado.• Intervención coronaria percutánea.• Trombolisis o embolectomía.• Antibióticos y control de foco.
• No se controla rápidamente Línea arterial y CVC.
![Page 13: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/13.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
Ventilate: O2.
Infusion: Reanimación
hídrica.
Pump: Vasoactivos
![Page 14: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/14.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• O2 inmediatamente Liberación de Oxigeno y Prevenir HTP.• Requerimientos de O2 Pulso- oximetría vs Gases sanguíneos?.• Ventilación mecánica por mascara Vs IOT?.• IOT Disnea severa, hipoxemia, acidemia persistente o que empeora
(<7.3).• VMI: • Demanda de O2 de los músculos respiratorios.• Disminución poscarga VI por PIT.
Soporte Ventilatorio.
![Page 15: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/15.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Mejorar flujo sanguíneo microvascular.• Aumentar GC.• Monitorear PVC.• Respuesta a líquidos:• Signos directos: Medición de VS latido-latido (monitores de GC).• Signos indirectos: Variación de presión de pulso arterial.
Reanimación hídrica.
![Page 16: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/16.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
1. Elegir tipo de liquido: Cristaloides.2. Velocidad de infusión: 300- 500 mL en 20-30 min.3. Definir objetivo de la reanimación:
1. Presión arterial sistémica y GU.2. FC.
Si no responde suspender evitar sobrecarga de líquidos.
![Page 17: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/17.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
1. Vasopresores:• Hipotensión severa o persistente a pesar de reanimación hídrica adecuada.• Primera línea: Agonistas adrenérgicos inicio de acción rápido, potentes y
corta vida media.• Ventajas y desventajas:
• 𝞫: FS, FC y contractilidad Riesgo de isquemia miocárdica.• 𝝰: Tono vascular y TA, también, GC y Altera Perfusión tisular.
Agentes Vasoactivos.
![Page 18: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/18.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
Norepinefrina primera elección.• 𝝰 predominante con efectos modestos en 𝞫 Mantiene GC.• TA, mínimos cambios en FC o GC.• Dosis: 0,1- 2 ug/kg/min.
Dopamina:• 𝞫 en bajas dosis y en altas dosis.𝝰• Efectos dopaminérgicos: <3 ug/kg/min.• Dilatación selectiva circulación hepato- esplacnica y renal.• Efectos endocrinos indeseados: Sistema Hipotalámico- hipofisario
Liberación PRL.
![Page 19: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/19.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
Adrenalina:• 𝞫 en bajas dosis y en altas dosis.𝝰• Arritmogénico. • FS Hepato- esplácnico. • Metabolismo Celular Lactato sérico.
![Page 20: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/20.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
Vasopresina:• Shock distributivo Deficiencia de vasopresina Bajas dosis TA.• VASST• Dosis Max: 0,4 UI/min.• Solo en pacientes con GC alto.
Terlipresina:• Análogo.• Vida media mas larga no ventajas en UCI.
![Page 21: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/21.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
2. Inotrópicos: Dobutamina:
• GC y liberación de O2.• Predominante .𝞫• Dosis máx. efectiva: 20 ug/ kg/min. • Efectos limitados sobre TA: Aumento ligero en disfunción miocárdica o
disminución ligera en hipovolemia.• Shock séptico mejora perfusión tisular.
![Page 22: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/22.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
Inhibidores de la FDE III: Milrinone y Enoximone:• Metabolismo de AMPc.• Refuerza acción de Dobutamina• Inotropico y vasodilatador.• Utiles sin hay regulación a la baja de receptores - adrenérgicos o pacientes 𝞫
como uso reciente de - bloqueadores.𝞫• Vida media larga: 4-5h No infusión
![Page 23: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/23.jpg)
Levosimendan: • Union a troponina C cardiaca Sensibilidad al calcio de los miocitos.• Abre canales de potasio sensibles a ATP en musculo liso Vasodilatación.• Vida media de varios días.
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369;
18.
![Page 24: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/24.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Vasodilatadores:• Poscarga sin demanda de O2 miocárdica.• Riesgo TA hasta comprometer perfusión tisular.• Mejora perfusión microvascular y función celular en algunos pacientes.
![Page 25: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/25.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
SOPORTE MECANICO.
![Page 26: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/26.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
Balón intraaórtico de contrapulsación (IABC):• poscarga ventrículo izquierdo y Flujo sanguíneo coronario. • No beneficios en Shock cardiogenico.
Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO):• Medida temporal en shock cardiogenico reversible• Como puente para trasplante cardiaco.
![Page 27: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/27.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
OBJETIVOS DEL SOPORTE HEMODINAMICO.
![Page 28: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/28.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Aportar un adecuado metabolismo celular.• Objetivo inicial: • PAM: 65- 70mmHg• Evaluar mejora de signos de shock.• PAM menor si hemorragia aguda sin alteración neurológica severa.
Presión arterial.
![Page 29: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/29.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Adecuado GC Adecuada entrega de O2.• SvO2 • Evaluar balance entre aporte y demanda de O2.• Interpretación del GC:
• Svo2 baja: Estados de bajo flujo o anemia.• SvO2 normal o alta: Shock distributivo.
• SvcO2: CVC – VCS• SvO2 de la mitad superior del cuerpo.• SvO2 > SvcO2• Mejor en pacientes UCI.
Gasto cardiaco
![Page 30: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/30.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Función celular.• Estados de bajo flujo hipoxia tisular Metabolismo anaerobio
Hiperlactatemia.• Shock distributivo + complejo:• Glicolisis• Inhibición de la enzima piruvato deshidrogenasa.• Si lactato >3 mmol/L 20% en 2h. Mortalidad
Lactato sérico.
![Page 31: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/31.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
• Visualización directa de la microcirculación evaluar intervenciones.• Imágenes de luz ortogonal polarizada (OPS).• Imágenes de iluminación lateral de campo oscuro (SDF). • Espectroscopia cercana de infrarrojo SatO2
• Hallazgos:• Densidad capilar.• Capilares perfundidos.• Heterogeneidad del flujo sanguíneo.
Variables de la microcirculación.
![Page 32: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/32.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369;
18.
![Page 33: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/33.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369; 18.
PRIORIDADES Y METAS TERAPEUTICAS.
![Page 34: Shock circulatorio NEJM 2013](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061604/5889f2ac1a28ab32458b7037/html5/thumbnails/34.jpg)
Vincent, Jean L. De Backer, Daniel. Circulatory Shock. Review Article. Critical Care Medicine. NEJM. October 31, 2013. 369;
18.