simposium international society of peritoneal dialysis khusus-simposium... · kelompok pasien...

788

LAPORAN KHUSUS

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

Kongres ISPD yang ke-14 ini dihadiri oleh para praktisi dialisis peritoneal (PD) multinasional, termasuk perawat

PD. Fokus program scientifi c pada kongres ini adalah : dialisis peritoneal sebagai alternatif pilihan terapi pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dengan penyakit kardiovaskuler dan permasalahan akses vaskuler.

Bertempat di Kuala Lumpur Convention Center, kongres terbagi dalam 3 sesi paralel. Pada sesi tertentu kapasitas ruangan yang besar tidak dapat menampung peserta. Hal tersebut menggambarkan antusiasme peserta hingga hari terakhir.

Bentuk acara sangat bervariasi berupa pre-

congress workshop, pleno, simposium paralel, pameran poster, dan acara debat. Materinya cukup beragam meliputi aspek dasar dialisis peritoneal (physiology of peritoneal dialysis), infeksi terkait dialisis peritoneal, jenis cairan, hingga aspek keperawatan pasien dialisis peritoneal.

Beberapa topik pilihan:The Future of Peritoneal Dialysis Worldwide Simon Davies• Perubahan dalam bidang kesehatan dunia seperti angka harapan hidup yang makin meningkat, peningkatan biaya kesehatan, hingga multimorbiditas membawa dampak bagi perkembangan PD di seluruh dunia.

• Peluang PD sebagai salah satu pilihan terapi pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) karena makin meningkatnya pasien PGK stadium akhir. Terapi dapat dilakukan di rumah, biaya relatif lebih rendah, otonomi pasien, dan tidak memerlukan transportasi ke pusat dialisis. Tantangannya adalah hambatan terhadap terapi di rumah, hasil akhir yang lebih buruk pada pasien dengan banyak komorbiditas, dan komplikasi metabolik.• Keunggulan PD yang telah diketahui: otonomi pasien dan pilihan gaya hidup, lebih baik dalam mempertahankan fungsi ginjal sisa, terapi bersifat kontinu, toksisitas jantung lebih sedikit, menghindari komplikasi hemodialisis.• Beberapa hal yang menyebabkan angka harapan hidup pasien dialisis peritoneal tidak

SimposiumInternational Society of Peritoneal Dialysis

9-12 September 2012Kuala Lumpur Convention Center, Kuala Lumpur, Malaysia

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 788CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 788 10/25/2012 11:13:09 AM10/25/2012 11:13:09 AM

789

LAPORAN KHUSUS

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

jauh berbeda dengan pasien hemodialisis di antaranya: technical failure, komplikasi metabolik akibat pajanan glukosa jangka panjang, keterbatasan fungsi membran peritoneum, dan risiko hipoalbuminemia (5- 10 g/hari).• Masa depan dialisis peritoneal akan terkait dengan inovasi teknologi, hasil uji klinik, kerjasama multitim, kebijakan negara, hingga menjamah negara berpenghasilan rendah.

Do Transplant Outcomes Diff er Whether the Patient Comes from PD or HD? Isaac Tetitalbaum - University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado, USA• Di antara pasien yang menjalani transplantasi ginjal, lebih banyak proporsi pasien dialisis peritoneal dibadingkan hemodialisis. • Angka mortalitas saat menunggu transplantasi tidak berbeda di antara kedua kelompok pasien tersebut.• Pasien yang menjalani dialisis peritoneal sebelum transplantasi ginjal, risikonya lebih rendah dalam hal delayed graft function, namun risiko terjadinya trombosis pembuluh darah organ transplan lebih tinggi. Belum diketahui pasti apakah terkait dengan dialisis peritoneal atau karena memang pasien dengan hiperkoagulasi tidak disarankan hemodialisis.• Secara umum, allograft survival jangka pendek dan harapan hidup pasien sebanding di antara pasien dialisis peritoneal dengan hemodialisis. Namun jangka panjang, allograft survival dan harapan hidup pasien yang menjalani dialisis peritoneal setidaknya sebanding, dan mungkin lebih baik, dibandingkan pasien hemodialisis.

Hemodialysis vs Peritoneal Dialysis: After Kidney Transplant FailureJeff rey Perl – St.Michael’s Hospital, University of Toronto, Canada• Penurunan harapan hidup terjadi pada pasien yang kembali menjalani dialisis setelah terjadinya allograft loss atau kegagalan transplantasi. Yang menjadi pertanyaan adalah, manakah yang lebih baik antara dialisis peritoneal dengan hemodialisis? • Penyebab utama mortalitas pasca terjadinya graft loss adalah penyakit kardiovaskuler dan komplikasi infeksi. Pada pasien yang menjalani hemodialisis pasca kegagalan transplantasi, maka risiko sepsis akan meningkat.

• Secara keseluruhan, angka harapan hidup pasien dialisis peritoneal dan hemodialisis sebanding pasca kegagalan transplantasi, baik pada fase awal (< 2 tahun), maupun fase kronik (setelah 2 tahun).

Causes of Low Serum Albumin in Dialysis PatientsRajnish Mehrotra• Kadar albumin serum merupakan faktor prediktor kuat terhadap terjadinya efek samping pada pasien dialisis. Penurunan sintesis albumin merupakan penyebab utama rendahnya kadar albumin pada pasien dialisis. Sementara pada pasien dialisis peritoneal kemungkinan penyebabnya adalah kehilangan albumin melalui peritoneum.• Beberapa hal yang dapat menyebabkan infl amasi yaitu kateter hemodialisis atau dialisis peritoneal, infeksi, periodontitis, volume overload, dialisat hemodialisis/dialisis peritoneal, membran hemodialisis, dan toksin ureum.• Pasien dialisis peritoneal mengalami kehilangan 6-8 g protein setiap hari terutama dalam bentuk albumin. Kehilangan protein (nitrogen losses) pasien dialisis peritoneal sebanding dengan pasien hemodialisis, namun kehilangan protein pasien hemodialisis adalah dalam bentuk asam amino. Penurunan kadar albumin lebih mudah diperiksa dan selain itu juga direkomendasikan untuk diperiksa, sehingga menimbulkan kesan bahwa kehilangan protein lebih banyak terjadi

pada pasien dialisis peritoneal.• Kadar albumin serum yang menjadi faktor risiko peningkatan mortalitas yang ekuivalen yaitu 0,2–0,3 g/dL lebih rendah pada pasien dialisis peritoneal dibandingkan pasien hemodialisis. Sehingga ambang batas untuk diagnosis protein-energy wasting seharusnya lebih rendah pada pasien dialisis peritoneal.• Pasien dengan penurunan kadar albumin tanpa manifestasi/gejala penyakit sistemik lain, dapat dipantau.

Dietary Energy Requirement in PDKriang Tungsanga• Konsep nutrisi dasar pada pasien dialisis peritoneal yaitu mencapai keseimbangan protein dan kalori, menjaga kadar Na, K, Ca, dan P normal, menjaga keseimbangan cairan, dan menjaga nafsu makan serta kualitas hidup yang baik.• Prevalensi malnutrisi ringan-sedang pada pasien dialisis peritoneal beberapa negara di dunia berkisar antara 26% (Jepang) hingga 45% (Amerika Utara). Sedangkan insidens malnutrisi berat berkisar antara 2,5% (Hong Kong) hingga 8% (Eropa dan amerika Utara).• Berbagai faktor menyebabkan protein-energy wasting pada pasien dialisis peritoneal seperti peningkatan resting hypermetabolism, penurunan asupan kalori, uremia, infl amasi, dan penyakit kardiovaskuler. Pasien dialisis peritoneal juga mengalami prevalensi gejala saluran cerna yang lebih tinggi dibandingkan pasien hemodialisis.


790

LAPORAN KHUSUS

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

• Untuk mencegah dan terapi protein-energy wasting, perlu anjuran diet yang tepat, konseling nutrisi berkala, mengidentifi kasi penyakit katabolik, mencegah acidemia, dapat dipertimbangkan pemberian antioksidan dan hormon anabolik, serta latihan fi sik. • Malnutrisi kalori protein merupakan hal yang sering terjadi pada pasien dialisis dan berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Perbaikan asupan energi perlu diperhatikan untuk mencapai kualitas hidup yang lebih baik pada pasien dialisis peritoneal.

Weight Gain and Hyperlipidemia in PDOlof Heimbürger – Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden• Pasien umumnya mengalami kenaikan berat badan setelah mulai terapi PD, terutama pada tahun pertama. Kenaikan berat badan terutama akibat peningkatan massa lemak dan juga lemak intraabdomen. Sebanyak 7% pasien (8/114) yang menjalani dialisis peritoneal setidaknya selama 2 tahun mengalami peningkatan berat badan lebih dari 10 kg, terutama pada jenis membran high transporter.• Pasien obesitas mengalami hasil akhir (outcome) yang lebih baik jika menjalani hemodialisis dibandingkan dialisis peritoneal. Pada pasien dialisis peritoneal, obesitas terkait dengan peningkatan risiko mortalitas, peritonitis, catheter loss akibat infeksi, dan kehilangan fungsi ginjal sisa. Outcome pasca transplantasi ginjal juga lebih buruk pada pasien dengan obesitas.• Profi l lipid lebih perlu diperhatikan pada pasien dialisis peritoneal karena:� Kehilangan protein selama dialisis menstimulasi sintesis albumin dan lipoprotein� Kehilangan small lipoprotein dalam dialisat� Absorpsi glukosa dari dialisatNamun hingga kini belum ada data yang dapat menjadi dasar rekomendasi target kadar kolesterol pada pasien dialisis peritoneal.

• Absorpsi glukosa dan peningkatan massa lemak dapat berkontribusi terhadap terjadinya sindrom metabolik dengan karakteristik hiperinsulinemia, dislipidemia, infl amasi, dan peningkatan kadar adipokin proaterogenik.• Terapi obesitas pada pasien dialisis peritoneum tidak mudah. Penanganan harus mencakup meminimalkan glucose load,

penggunaan cairan icodextrin, penyesuaian diet, dan latihan fi sik. Terapi farmakologi tidak dianjurkan pada pasien dialisis peritoneal. • Gangguan parameter lipid yang terjadi dapat diterapi dengan statin yang terpantau memiliki profi l tolerabilitas baik dan efektifi tas sebanding dengan kelompok pasien lain. Penggunaan cairan non-glukosa juga dapat bermanfaat.

Optimising Standards of Patient CareBak-Leong Goh – Serdang Hospital, Selangor, Malaysia• Keunggulan metode peritoneoskopi dalam pemasangan kateter dialisis peritoneal yaitu: visualisasi yang lebih baik mengenai struktur intraperitoneum sehingga mempermudah penempatan kateter, operator dapat meng-hindari bowel loops, perlengketan, dan omentum, tidak memerlukan insisi muskulus rektus dan peritoneum parietalis, insisi hanya berdiameter 3 mm, dan lapisan dinding abdomen tetap utuh dan dapat menjaga imobilisasi kateter.• Key performance indicators yang direkomendasikan berdasarkan data berbagai negara mengenai kualitas dialisis peritoneum yaitu: � Training / kualifi kasi staf PD: minimum 4 bulan pelatihan dan penatalaksanaan berbagai aspek keperawatan minimal pada 50 pasien.� Edukasi pre-dialisis dan pelatihan bagi pasien: minimum selama 7 jam edukasi, meliputi berbagai modalitas terapi pengganti ginjal.� Kt/V: minimal 1,7 pada 95% pasien� Hemoglobin: ≥ 80% dengan kadar Hb 10 – 12 g/dL� Sumber daya manusia: 1 klinisi full time untuk 50 pasien; 1 perawat full time untuk 30 pasien� Ukuran pusat dialisa: ≥ 25 pasien (2-4 pasien baru per bulan)� Frekuensi kunjungan pasien: kontak pasien dengan tim PD unit minimal sebulan sekali.

Optimizing Cardiovascular and Metabolic OutcomesStephen Holt – Monash University Victoria, Australia• Konsekuensi metabolik penggunaan cairan PD berbasis glukosa meliputi: peningkatan kadar gula darah, hiperinsulinemia, obesitas, perubahan membran peritoneum,

terbentuknya glucose degradation products dan advanced glycated end products, serta masalah survival. Kontrol gula darah yang tidak baik berhubungan dengan peningkatan risiko mortalitas.• Untuk itu diperlukan pengurangan pajanan glukosa dengan menggunakan cairan / regimen glucose sparing. • Tiga strategi mengurangi pajanan glukosa yaitu menggunakan cairan / regimen: � Extraneal® � D-E-N: Dianeal®, Extraneal®, Nutrineal®� P-E-N: Physioneal®, Extraneal®, Nutrineal®Dengan menggunakan regimen tersebut, terpantau pengurangan pajanan glukosa hingga 69%.• Mengurangi pajanan glukosa akan mengurangi produksi trigliserida, massa lemak, dan lebih mempertahankan struktur membran peritoneum sehingga kapasitas ultrafi ltrasi dapat dijaga baik lebih lama.

Optimizing Iron Use in Anemia ManagementDaniel W. Coyne – Washington University School of Medicine, St. Louis, USA• Pemberian Fe intravena pada pasien PGK meningkatkan kadar hemoglobin dan mengurangi dosis epoetin.• Dibandingkan pemberian Fe per oral, pemberian Fe intravena lebih meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,83 g/dL pada pasien PGK yang menjalani dialisis dan sebesar 0,31 g/dL pada pasien PGK.• Target terapi Fe pada pasien PGK yang menjalani hemodialisis yaitu:� Kadar feritin serum > 200 ng/mL� Saturasi transferin > 20%JIka kadar feritin serum > 500 ng/mL, maka pemberian Fe intravena perlu mempertimbangkan beberapa aspek seperti kondisi klinis pasien, dosis epoetin, respon terhadap epoetin, kadar hemoglobin, dan indeks Fe.• Kadar feritin serum tetap merupakan petanda yang terpercaya terhadap cadangan Fe di sumsum tulang. Namun tidak cukup terpercaya untuk menentukan keputusan klinis.• Faktor prediksi terbaik respon hemoglobin pasca pemberian Fe yaitu apakah pasien mendapat 1 gram Fe.• Jika dikehendaki kadar hemoglobin yang lebih tinggi, menghindari pemberian epoetin, atau membutuhkan dosis epoetin lebih rendah, maka KDIGO merekomendasikan


791

LAPORAN KHUSUS

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

pemberian Fe intravena jika saturasi transferin < 30% dan kadar feritin < 500 ng/mL.• Gejala alergi dapat terjadi pada semua jenis Fe intravena, sehingga perlu pemantauan saat pemberian.

Long-Acting Erythropoietic AgentsIain C MacDougall – King’s College Hospital, London, United Kingdom• Saat ini, telah tersedia jenis eritropoietin dengan masa kerja lama, yaitu darbepoetin alfa (Aranesp®) dengan pemberian 1 kali seminggu / tiap 2 minggu, methoxypolyethylene glycol epoetin beta (Mircera®) dengan pemberian sekali sebulan, dan peginesatide (Hematide®; Omontys®) dengan pemberian sekali sebulan..• Terdapat hal paradoks, yaitu: makin lama waktu paruh suatu sediaan eritropoietin, makin rendah afi nitasnya terhadap reseptor. Sehingga diperlukan keseimbangan antara waktu paruh dengan afi nitas ikatan.• Peginesatide berbeda dengan eritropoietin pada umumnya karena dibuat dengan teknik synthetic peptide chemical sehingga stabil pada suhu ruang. Secara imunologi, antibodi terhadap eritropoietin tidak bereaksi silang dengan obat ini.• Dibandingkan kontrol, insidens efek samping peginesatide tidak berbeda bermakna.

New Agents for the Treatment of AnemiaFrancesco Locatelli – Alessandro Manzoni Hospital, Lecco, Italy• Syarat epoetin yang ideal yaitu: efektif, aman, rute pemberian fl eksibel, jadual pemberian tidak terlalu sering, dan murah.• Waktu paruh CERA (Mircera®) sekitar 130 – 140 jam dan sebanding antara sukarelawan sehat dengan pasien dialisis peritoneal, serta sebanding antara pemberian intravena maupun subkutan. Waktu paruh CERA merupakan yang terlama di antara epoetin lainnya.• Peginesatide merupakan peptida sintetik yang bekerja pada reseptor epoetin. Waktu paruh peginesatide berkisar antara 75 – 80 jam pada pemberian intravena dan subkutan.• FG-2216 merupakan suatu obat oral yang merangsang produksi epoetin endogen. Namun pengembangan obat ini dihentikan karena adanya laporan hepatitis fatal.• FG-4592 tidak menunjukkan toksisitas hati dan saat ini sedang berjalan uji klinik fase II.

Obat lainnya yang sedang dikembangkan meliputi: GSK 1278863 (tahap uji klinik fase I dan IIa), AKB-6548 (tahap uji klinik fase IIa), dan sotatercept (uji klinik fase I menunjukkan peningkatan kadar hematokrit pada populasi pasien postmenopause; saat ini fase IIa).

The peritoneum as a dialysis membrane: An updateO. Devuyst – University of Zurich, Swiss• Model teori three pore yang terdiri dari small pores, large pores, dan aquaporins masih relevan saat ini. Teori ini menjelaskan terjadinya Na shieving dan protein loss yang terjadi pada pasien dialisis peritoneal. Aquaporins / transcellular pore menyebabkan 50% ultrafi ltrasi.• L-carnitine dapat bertindak sebagai agen osmotik yang serupa dengan glukosa.• Perubahan yang terjadi pada membran peritoneum pasien PD jangka panjang meliputi: kehilangan integritas mesotelial, fi brosis submesotelial, dan proliferasi vaskuler.• Perlu identifi kasi molekuler seperti AQP1, Il-6, eNOS, dsb. Pemahaman terhadap faktor klinis dan genetik pada masa depan akan menjadi acuan terapi dan faktor prediksi individual.

Treating Anemia in PD: The Pediatric PerspectiveJoshua Zaritsky – David Geff en School of Medicine, UCLA, USA• Pada pasien PD pediatrik, kadar Hb < 9,9 g/dL berhubungan dengan peningkatan mortalitas, hipertrofi ventrikel kiri dan penurunan kapasitas latihan fi sik. • Dosis epoetin pada anak usia < 5 tahun yaitu sebesar 100 – 150 U/kg/minggu, dan pada anak > 5 tahun sebesar 50 – 100 U/kg/minggu.• Target Hb pasien anak yaitu 11 – 12 g/dL.• Indikasi pemberian Fe pada anak tidak berubah, yaitu saturasi transferin ≤ 20% dan kadar feritin ≤ 100 ng/mL.

Recurrent and Complicated PeritonitisSharon Nessim – McGill University, Canada• Jenis bakteri yang dikategorikan ‘problem bugs’ yaitu: S aureus, Pseudomonas, organisme enterik, jamur, dan Coagulase-negative Streptococcus. Bakteri terakhir ini menjadi masalah karena kekerapannya, bukan karena virulensinya.• Peritonitis berulang dapat terjadi akibat

infeksi Coagulase-negative Streptococcus karena teknik yang kurang baik, dosis antibiotik yang tidak adekuat, pembentukan biofi lm, dan lebih sedikit mengalami pencabutan kateter. Jika terjadi relaps akibat bakteri ini, pastikan tidak terjadi touch contamination, pertimbangkan beralih ke CAPD, menggunakan cefazolin, berikan antibiotik lebih lama, dan pertimbangkan pencabutan kateter.• Pada suatu studi perbandingan antibiotik topikal mupirocin vs gentamicin dinyatakan sebanding, kecuali dalam hal infeksi exit site Gram negatif yang lebih baik untuk gentamicin.• Dua potensi penyebab perburukan pasca perbaikan kondisi setelah terapi peritonitis yaitu: peritonitis jamur dan organisme SPICE (Serratia, Pseudomonas, Indole-positive Proteus, Acinetobacter, Morganella, Citrobacter, dan Enterobacter).• Untuk mencegah terjadinya peritonitis jamur, diperlukan profi laksis setiap pemberian antibiotik (misal dengan fl uconazole).• Early catheter removal akan meningkatkan hasil akhir dan menurunkan mortalitas dibandingkan penundaan pencabutan kateter.

Quality of Life in Peritoneal Dialysis PatientsCengiz Utas – Kayseri, Turkey• Penyakit ginjal kronik berdampak luas terhadap penurunan kualitas hidup pasien. Sejak awal diagnosis hingga terapi pengganti ginjal menyebabkan perubahan gaya hidup pasien yang cukup besar.• Tidak terdapat kuesioner khusus bagi pasien dialisis peritoneal. Kuesioner SF-36 paling populer digunakan pada pasien penyakit ginjal kronik. Kuesioner tersebut memiliki nilai reliability dan validasi yang tinggi.• Kuesioner SF-36 menilai 8 aspek, yaitu : fungsi fi sik, peran fi sik, nyeri, kesehatan secara umum, vitalitas, fungsi sosial, dan kesehatan emosional.• Suatu studi yang membandingkan kualitas hidup pasien dialisis peritoneal dengan hemodialisis pada 736 pasien menemukan bahwa pasien dialisis peritoneal lebih puas terhadap pilihan terapinya. Sedangkan studi lain menemukan kualitas hidup yang lebih baik pada pasien dialisis peritoneal dibandingkan pasien hemodialisis. � (SFN)


simposium international society of peritoneal dialysis khusus-simposium... · kelompok pasien...

Documents