síndrome de apnea-hipopnea del sueño en atención primaria

8/9/2019 Sndrome de apnea-hipopnea del sueo en atencin primaria

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Editado por RESPIRA - FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN -SEPAR.

Coordinado por: SEPAR - ALA OESTE.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede

ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico

o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de

recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular

del copyright.

Copyright 2009. SEPAR

ISBN: 978-84-936373-6-1

Dep. Legal: B-20152-2009

Con la colaboracin

Con el patrocinio


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Apnea del sueoen atencin primariaPuntos clave

Miguel ngel Martnez Garca

Joaqun Durn-Cantolla


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AGRADECIMIENTOSAgradecemos sinceramente al Dr. Julio Ancochea el esfuerzo que ha realiza-

do para que esta obra pueda ver la luz.

Asmismo queremos tambin agradecer a la Federacin Espaola de Empresasde Tecnologa Sanitaria (FENIN) su participacin desinteresada en este proyecto.


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Autores

Mara Luz Alonso lvarezAdjunto de la Unidad de Sueoy VentilacinSeccin de NeumologaComplejo Asistencial (Burgos)

Ferran Barb IllaJefe de Servicio de NeumologaHosp. Arnau de Vilanova (Lleida)

Ana Camarasa EscrigMIR de NeumologaHosp. Universtario San Juan(Alicante)

Eduardo Calvo Corbella

Representante de SEMFyCC.S.U. Pozuelo de Alarcn (Madrid)

Francisco Capote GilCoordinador de la Unidad de SueoServicio de NeumologaHosp. Virgen del Roco (Sevilla)

Carmen Carmona BernalAdjunto del Servicio de Neumologa

Hosp. Virgen del Roco (Sevilla)

Eusebi Chiner VivesJefe de Seccin de NeumologaHosp. Universitario San Juan(Alicante)

Joaqun Durn CantollaCoordinador de la U.T.R. del SueoHosp. Txagorritxu (Vitoria)

Cristina Embid LpezAdjunto del Servicio de NeumologaHosp. Clinic-Provincial-IDIBAPS(Barcelona)

Isabel Fernndez NavarroAdjunto del Servicio de NeumologaHosp. Universitario La Paz (Madrid)

Ana Mara Fortuna GutirrezAdjunto de la Clnica del SueoDepartamento de NeumologaHosp. Santa Creu i Sant Pau(Barcelona)

Francisco Garca Ro

Adjunto del Servicio de NeumologaHosp. Universitario La Paz (Madrid)

Fernando Gmez RuizRepresentante de SEMGC.S. Bargas (Toledo)

Nicols Gonzlez MangadoCoordinador de la Unidad de SueoJefe de Servicio de Neumologa

Fundacin Jimnez-Daz (Madrid)

Bartolom Leal CorreaRepresentante de SEMERGENC.S. Alburquerque (Badajoz)

Carmen Len MussonsDUE Unidad de SueoServicio de NeumologaHosp. Clnic-IDIBAPS (Barcelona)


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Elena Leuza LabeagaDUE Unidad de Trastornos del SueoHosp. Txagorritxu (Vitoria)

Marina Lumbierres BurguesAdjunto de NeumologaHospital Santa Mara (Lleida)

Miguel ngel Martnez GarcaAdjunto de la Unidad de NeumologaHosp. General de Requena (Valencia)

Cristina Martnez-NullBiobanco Vasco de ADNBioef. Hospital Txagorritxu (Vitoria)

Juan Fernando Masa JimnezCoordinador de la Unidad de SueoServicio de NeumologaHosp. S. Pedro de Alcntara (Cceres)

Merc Mayos PrezCoordinadora de la Clnica del Sueo.Departamento de NeumologaHosp. Santa Creu i Sant Pau(Barcelona)

Jess Molina ParsRepresentante de SEMFyCC.S. Francia. Fuenlabrada (Madrid)

Josep Maria Montserrat CanalCoordinador de la Unidad de SueoServicio de NeumologaHosp. Clnic-Provincial-IDIBAPS(Barcelona)

Estrella Ordax CarbajoAdjunto de la Unidad de Sueoy VentilacinSeccin de NeumologaComplejo Asistencial (Burgos)

Olga Parra OrdazCoordinadora de la Unidad de SueoServicio de NeumologaHosp. Universitari del Sagrat Cor(Barcelona)

Jos Antonio Quintano JimnezRepresentante de SEMERGENC.S. Lucena (Crdoba)

Daniel O. RodensteinServicio de Neumologa.Clinica Sant Luc. (Bruselas. Blgica)

Manuela Rubio GonzlezMedicina Familiar y ComunitariaCentro de Salud Zona Centro(Cceres)

Esperanza Snchez Gmez

DUE. Unidad Cuidados IntermediosServicio de NeumologaHospital San Pedro de Alcntara(Cceres)

Joaqun Tern SantosCoordinador de la Unidad de Sueoy VentilacinSeccin de NeumologaComplejo Asistencial (Burgos)


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Juan Antonio Trigueros CarreroRepresentante de SEMGC.S. Menasalbas (Toledo)

Ana Mara Troncoso AcevedoAdjunto del Servicio de NeumologaFundacin Jimnez-Daz (Madrid)

Jos Norberto Sancho ChustMIR de NeumologaHospital Universitario San Juande Alicante

Juan Jos Soler CataluaAdjunto de la Unidad de NeumologaHospital General de Requena (Valencia)


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ndice

Situacin actual del SAHS en atencin primariaM.A. Martnez Garca, J.A. Quintano Jimnez,

J.J. Soler Catalua

Definicin, fisiopatologa y factores de riesgoI. Fernndez Navarro, F.Garca Ro

El SAHS: Un problema de salud pblica.Situacin en Espaa

J. F. Masa Jimnez, M. Rubio Gonzlez

Accidentalidad y riesgo cardiovascularJ. Durn-Cantolla, Daniel O.Rodenstein, C. Martnez-Null

Historia clnica y exploracin fsica.Criterios de derivacin

F. Capote Gil, J. Molina Pars, C. Carmona BernalDiagnstico del SAHSE. Chiner Vives, A. Camarasa Escrig, J.N.Sancho Chust

Tratamiento: Recomendaciones generalesM. Mayos Prez, A. M. Fortuna Gutirrez

Tratamiento: CPAP y otros tratamientos.Manejo en primaria

N. Gonzlez Mangado, M.F.Troncoso Acevedo

Seguimiento del paciente con SAHS en primariaF.Barb Illa, F.Gmez Ruiz, M. Lumbierres Burgues

SAHS infantil. Manejo en atencin primariaM.L. Alonso lvarez, J. Tern Santos, E. Ordax Carbajo

Cul es el futuro del SAHS en atencin primaria?J.M. Montserrat Canal, C. Embid Lpez, O. Parra Ordaz

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SAHS. La visin del mdico de atencin primariaB. Leal Correa, E. Calvo Corbella. J.A. Trigueros Carrero.

SAHS. Papel de enfermeraE. Snchez Gmez, E. Leuza Labeaga, C. Len Mussons

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Muy pocas enfermedades en el mbito de la neumologa han evolucionadocientficamente tanto como lo ha hecho el sndrome de apneas-hipopneas duran-te el sueo (SAHS). En apenas un cuarto de siglo, esta enfermedad ha pasado deser una mera curiosidad mdica para convertirse en una de las derivaciones msfrecuentes que desde atencin primaria se realiza a especializada. Este vertigi-noso camino del SAHS ha sido debido a varios factores: por un lado, al descu-brimiento de que es una enfermedad enormemente frecuente (afecta a un 2-6%de la poblacin general), sobre todo a grupos de riesgo de gran importancia en

trminos epidemiolgicos como los ancianos, los obesos o los roncadores. Porotro lado, al desarrollo de un arsenal diagnstico y teraputico (en especial losdispositivos de presin positiva continua de la va area popularmente conocidoscomo CPAP) fiables y efectivos, y por ltimo, al convencimiento de que el SAHSimprime un carcter negativo al pronstico vital de los individuos que lo padecenal producir tanto un exceso de accidentalidad laboral, domstica o de trficocomo de morbimortalidad cardiovascular. Estudios cada vez de una mayor evi-dencia cientfica coinciden en sealar que el SAHS, no slo predispone, sino queprecipita un buen nmero de procesos cardiovasculares, en especial mediadospor el incremento en las cifras tensionales que estos enfermos padecen. No es de

extraar, por lo tanto, que el SAHS sea considerado hoy en da como un verda-dero problema de salud pblica al igual que otras enfermedades como el asma, lahipertensin arterial o la obesidad.

Todos estos condicionantes del SAHS no deberan pasar desapercibidos ennuestra Sociedad. En un problema de salud de tal magnitud deberan estar impli-cados todos los estamentos sociales, aportando los medios y conocimientos nece-sarios, ambos an claramente deficientes, en pro de la salud de la poblacin. Estapublicacin, primera en su serie por lo indito de su destino, es un ejemplo msde la actual preocupacin existente por esta enfermedad en nuestro entorno. El

destino principal elegido para su contenido, el personal sanitario de atencin pri-

Prlogo

P.


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maria, es una apuesta fundamental habida cuenta de la enorme importancia queen nuestro Sistema Nacional de Salud tiene este colectivo, puerta de entrada de la

mayor parte de los enfermos que llegan a la medicina especializada en general y alas Unidades de Sueo en particular y en los que, por lo tanto, un conocimientopreciso de esta enfermedad se hace imprescindible. Hemos intentado articular untexto de fcil lectura y rpida respuesta a las dudas que, da a da, van surgiendosobre el manejo de los pacientes con SAHS. Esperamos que sta sea la primerade otras muchas colaboraciones sobre esta enfermedad con atencin primaria,para que el SAHS se posicione definitivamente en el lugar que merece dentro delpanorama sanitario en nuestro pas.

Miguel ngel Martnez-GarcaJoaqun Durn-Cantolla

Directores


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Situacin actual del SAHSen atencin primaria

M.A. Martnez Garca, J.A. Quintano Jimnez, J.J. Soler Catalua

Nuestro sistema de salud otorga a los mdicos de atencin primaria (MAP)

un papel preponderante en la eleccin de un porcentaje elevado de pacientes quepasar a ser diagnosticado o tratado en el mbito hospitalario ya que de ellos de-pende la decisin ltima de derivacin. Este escenario precisa por lo tanto de unperfecto engranaje entre atencin primaria y especializada y una implicacin deambos colectivos en especial en aquellas enfermedades consideradas por sus ca-ractersticas epidemiolgicas como problemas de salud pblica (1,2). En este sen-tido las funciones del MAP relacionadas con la deteccin de casos, priorizacinen la derivacin de pacientes y control posterior de los mismos son, sin lugar adudas, imprescindibles para un buen funcionamiento del Sistema de Salud, comoha sido demostrado en mltiples ocasiones en patologas habitualmente conside-

radas de salud pblica como la hipertensin arterial, la diabetes o la obesidad.

En los ltimos aos, una enfermedad de la esfera neumlgica ha emergidocon fuerza tanto desde un punto de vista epidemiolgico como pronstico: el sn-drome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Se estima que el 2-4% dela poblacin general de mediana edad y hasta el 20% de los mayores de 65 aospadecen la enfermedad y que ms de 7 millones de espaoles presentan factoresde riesgo para padecerla (3-5). Por otro lado su presencia se ha relacionado, yahoy con una evidencia incuestionable, con un incremento en la accidentabilidadlaboral, domstica y de trfico (6-8) y un incremento en la incidencia de proble-

mas cardiovasculares y neuropsiquitricos (9-13). A pesar de su pronstico, sin

01.


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embargo, disponemos de herramientas diagnsticas fiables y de un tratamientomuy coste/eficaz ya a corto plazo (la presin positiva continua de la va area

[CPAP]), adems del control de sus factores de riesgo (14). Por todas estas carac-tersticas no cabe duda de que el SAHS es actualmente un problema de salud p-blica de primer orden y por lo tanto debe ser manejado como tal en los distintosescalones asistenciales por los que el paciente pasa desde su deteccin hasta sucontrol teraputico. Sin embargo, esta situacin ideal est lejos de ser real debi-do a que existe un evidente dficit de infraestructuras, personal y conocimientoalrededor del SAHS, no slo desde un punto de vista sanitario (4,5). El presentecaptulo est dedicado a exponer la situacin actual del SAHS en atencin pri-maria, a analizar los condicionantes principales de esta situacin y a valorar lasposibles soluciones a la misma tanto a corto como a largo plazo; soluciones que,probablemente, deben de implicar a todos y cada uno de los estamentos socialestanto sanitarios como no.

PREVALENCIA DE SNTOMAS DEL SAHS EN ATENCIN PRIMARIA

Si el SAHS, como ya ha sido comentado, es una enfermedad enormementeprevalente, lgicamente mucho ms lo son sus factores de riesgo o la presencia desntomas o signos relacionados con esta enfermedad. Algunos subgrupos de indi-

viduos presentan, aun ms, una frecuencia incrementada de estas circunstanciaspor sus especiales caractersticas, como por ejemplo, aquellos que son derivadosa las Unidades de Sueo. De la misma forma, la prevalencia de sntomas rela-cionados con el SAHS, y con trastornos del sueo en general, en pacientes queacuden a su MAP por cualquier causa es muy superior a la de la poblacin ge-neral de igual edad y sexo (15). Ello se explica por las caractersticas propias deeste subgrupo de la poblacin habitualmente de mayor edad, ms obesos y conun mayor nmero de comorbilidades especialmente cardiovasculares y neurop-siquitricas, todas las cuales han sido relacionadas con una mayor probabilidadde padecer SAHS. Netzer et al (16) en un estudio diseado para validar el cues-

tionario de Berln (cuestionario clnico especfico para la aproximacin diag-nstica de pacientes con SAHS) observaron que de 744 pacientes analizados queacudieron a un Centro de Atencin Primaria, el 52,2% presentaban roncopatacrnica (en el 24,6% era una roncopata estruendosa), que el 47,9% roncabanms de 3 veces por semana, que el 11,1% presentaban apneas presenciadas yque el 38,8% presentaban cansancio general al menos 3-4 veces por semana y el61,2% una o dos veces por semana. Los autores concluyeron que el 37,5% de losindividuos analizados presentaban una elevada probabilidad clnica de SAHS yque el 18,4% presentaban somnolencia al conducir. Un punto importante de esteestudio era que en 100 de estos individuos fue realizado un estudio de sueo y

por lo tanto daba la posibilidad de cuantificar la validez de los datos clnicos. Asel 59% de los individuos que presentaron una elevada probabilidad clnica de


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padecer SAHS, realmente lo padecan (IAH>5) y el 37% presentaba un IAH>15,mientras que el 24% de los que relataban una baja probabilidad clnica de SAHS

no lo padeca (IAH5). Porotro lado, Kushida et al (17) confirmaron estos resultados al observar en 1.254participantes a los que se les pregunt en primaria sobre sntomas relacionadoscon el sueo, una elevada probabilidad clnica de padecerlo en el 23,6%. Llamala atencin en este estudio que el 32,3% refirieran sntomas relacionados con elinsomnio y el 29,3% sntomas relacionados con el sndrome de piernas inquie-tas, otros dos problemas asociados con el sueo enormemente frecuentes en lasconsultas de atencin primaria. Por ltimo, nuevamente Netzer et al (15) reali-zaron un estudio a gran escala utilizando nuevamente el cuestionario de Berlnque el mismo grupo valid en ms de 6.000 individuos de 40 Centros de Saludde todo el mundo que consultaban a su MAP por cualquier causa. Los resultadosnuevamente confirmaron los anteriores y demostraron de una forma definitivaque el porcentaje de pacientes con sntomas o signos relacionados con SAHS ysobre todo aquellos con una alta probabilidad de padecerlos era muy elevada enAtencin Primaria. En la tabla 1, que recoge los resultados principales de esteestudio, se puede observar como el 32,3% del total de individuos (37,9% delos hombres) presentaron un alta probabilidad clnica de padecer un SAHS, el13,8% referan excesiva somnolencia durante la conduccin (uno de los snto-mas principales del SAHS y causa de una importante morbimortalidad, si bien

no un sntoma exclusivo del SAHS) y por lo tanto eran individuos claramentederivables. Resumiendo estos datos se podra concluir que ms del 50% de lospacientes que llegan a primaria por cualquier causa presentan sntomas o sig-nos relacionados con problemas del sueo, especialmente SAHS, y por lo tanto,son pacientes potencialmente estudiables, y que un porcentaje elevado (hasta un35%) presentaba una elevada probabilidad clnica pretest de padecer SAHS.Ms elevadas pueden ser incluso las cifras de prevalencia de sntomas alcanzadaspor pacientes de edad avanzada. Bailes et al (18) administraron un cuestionarioclnico a 196 ancianos reclutados de algunos centros de atencin primaria. Deellos, el 30% padecan insomnio, el 40% hipersomnia y el 10% apneas presen-

ciadas. De aquellos individuos que dieron su consentimiento para realizarse unestudio de sueo, el 88,5% fue diagnosticado de SAHS. Si bien an hoy existendudas sobre la naturaleza del SAHS y su tratamiento en individuos ancianos,estos presentan una mayor prevalencia de sntomas relacionados con el SAHScomo hipersomnia o roncopata crnica, si bien en la mayora de ocasiones noson tenidos en cuenta atribuyndose falsamente a la edad o a otras enfermedadesconcomitantes. Por otro lado, parte las apneas presenten en pacientes ancianoscon SAHS no son relatadas por el acompaante del paciente que suele ser tam-bin anciano o vivir o dormir slo, todo lo cual hace por lo tanto especialmentedifcil el diagnstico de SAHS en la poblacin de mayor edad. En cualquier caso

y atendiendo a todos estos resultados y a que el 80% de la poblacin general con-sulta en algn momento a su mdico de atencin primaria por cualquier causa,


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no cabe ninguna duda de que el MAP es un escaln absolutamente fundamental,probablemente el ms importante, en la deteccin de estos pacientes.

EL SAHS Y LA MEDICINA PRIMARIA. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

A pesar de que en la ltima dcada ha existido un incremento global e incues-tionable en el nmero de diagnsticos de SAHS derivados tanto de atencin pri-maria como desde otros colectivos, diversos estudios demuestran que en atencinprimaria existe un evidente infradiagnstico en esta patologa. Ello, entre otras

causas, hace que el 90% de los pacientes con SAHS siga sin diagnstico y que losMAP tan solo deriven un mnimo porcentaje de los pacientes que son atendidosen su consulta. Son varios los condicionantes que parecen permitir esta situacin.Los datos expuestos a continuacin estn basados en su totalidad en estudios deinvestigacin realizados al respecto:

> La realizacin de una historia clnica de sueo deficitaria

Tan slo el 6% de las historias clnicas realizadas en atencin primaria hacenreferencia explicita a posibles problemas durante el sueo en una poblacin en la

que, como ya ha sido comentado, ms del 30% de los individuos tiene factores

Tabla 1. Prevalencia (nmero global y porcentaje sobre el total) de sntomasrelacionados con el sndrome de apneas-hipoapneas durante el sueo en atencinprimaria (modificado de Netzer et al. Chest 2003; 124:1406

Zonageogrfica

Altaprobabilidad

de SAHSCategora 1 Categora 2 Categora 3

Hipersomniaal conducir

EEUU(n=3915)

1403(35,8%)

1695(43,3%)

1267(32,4%)

1755(44,8%)

693(17,7%)

Alemania

(n=1255)

347

(27,6%)

562

(44,7%)

200

(15,9%)

482

(38,4%)

105

(8,36%)

Espaa(n=1053)

260(24,7%)

443(42,1%)

72(6,8%)

373(35,4%)

58(5,5%)

Total(n=6223)

2010(32,3%)

2700(43,4%)

1539(24,7%)

2610(41,9%)

856(13,8%)

SAHS: Sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo.Categora 1: Sntomas frecuentes (casi todos los das o ms de 3 o 4 veces por semana) en lostems correspondientes a roncopata o apneas presenciadas.Categora 2: Sntomas frecuentes en dos o ms cuestiones relacionadas con hipersomnia diurna oal volante y cansancio general).

Categora 3: Presentar hipertensin arterial o un ndice de masa corporal superior a 30.Alta probabilidad de SAHS: Pertenecer al menos a dos de las tres categoras.


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de riesgo para padecer un SAHS. En un estudio, tan solo el 10% de los MAPrealizaban al menos dos preguntas relacionadas con el sueo en pacientes estan-

darizados que eran incluidos en su visita habitual por los investigadores (19).Namen et al (20) observaron que a pesar de un recuerdo escrito o verbal porparte de los investigadores, el personal de atencin primaria no recoga datossobre patologas relacionadas con el sueo en ms del 80% de los individuos,pero s lo haca de forma espontnea, sin necesidad de recuerdo en la anamnesisrelacionada con el tabaco o el alcohol por poner dos ejemplos de otros proble-mas de salud pblica. Por otro lado, aun en aquel 15-20% de historias clnicasdonde s aparecan datos relativos al sueo, tan solo en el 11% de las mismas(1% del total) se consideraba los datos recogidos como susceptibles de ser es-tudiados y por lo tanto aparecan entre los juicios diagnsticos del facultativo.Prcticamente ninguna historia de las 216 estudiadas presentaba consejos o tra-tamientos escritos relacionados con el sueo en general o con la apnea del sueoen particular, porcentaje nuevamente mucho menor que el observado para otrasenfermedades de salud pblica como la obesidad o el tabaquismo. Esta falta derecogida de datos o consejos teraputicos era igualmente deficitaria en aquellosindividuos con una probabilidad clnica de padecer SAHS elevada. Como sercomentado ms adelante el recuerdo verbal o escrito a los MAP para recogerdatos de la historia de sueo incrementaba los mismos de forma significativa enla historia clnica (6 vs 29%) pero el impacto de los mismos era escaso ya que no

eran considerados en la mayora de los casos como patolgicos. A pesar de ello,y aun con el recuerdo, el 70% de los MAP no recoga ningn dato de sueo en lahistoria clnica. Esta falta de recogida de datos era especialmente llamativa parael ronquido, de lo que se deduca de este estudio que el MAP no consideraba estefenmeno como una entidad potencialmente patolgica.

> Derivacin tan solo de las formas ms tpicas de la enfermedad

Kramer et al (21) en un estudio retrospectivo de revisin de historias clnicasobservaron que el 96% de los pacientes que son derivados desde atencin pri-

maria a especializada es diagnosticado de SAHS. Estos pacientes en un porcen-taje elevado eran SAHS graves (IAH medio de 44,2 (4,2) eventos/hora) y muysintomticos (obesidad manifiesta (IMC 37,9 (1,3)); roncopata crnica 93%;hipersomnia excesiva 91% y apneas presenciadas el 64%. Los autores del estu-dio concluyeron que tan solo son derivados aquellos pacientes con un fenotipomuy claro y no lo son aquellos con fenotipos no tpicos, pero ms frecuentes. Eneste sentido encontraron que tan solo se preguntaba al paciente por la presenciade despertares durante la noche en el 50% de las ocasiones, de cefalea matutinaen el 32%; alteraciones neuropsiquitricas en el 32% o por accidentabilidadde circulacin en el 54%. Mucho menor resultaban las datos recogidos sobre

problemas cardiovasculares a pesar de que hoy se admite que el SAHS es ya


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la primera causa conocida de hipertensin arterial y probablemente genera unexceso de morbimortalidad cardiovascular y que segn la mayora de consensos

el simple hecho de padecer una hipertensin arterial refractaria al tratamientoes motivo de realizacin de un estudio de sueo independientemente del restode la clnica del paciente. Se considera que en una Unidad de Sueo estndar elporcentaje de diagnsticos de SAHS debe fluctuar entre el 70 y el 80% de todaslas derivaciones que recoja, dependiendo de la poblacin que atienda, los aos defuncionamiento de la Unidad de Sueo, el grado de complejidad de la misma y elporcentaje de derivaciones por especialidad que reciba. Porcentajes por debajodel 70% implica la realizacin de pruebas de sueo a una poblacin con escasaprobabilidad clnica (roncopatas simples), mientras que porcentajes por encimadel 80-90% suponen un dficit de pruebas en pacientes con sospecha clnica deSAHS no derivados.

> Derivaciones mayoritarias por un escaso nmero de MAP

Otras de las conclusiones que dej al descubierto el estudio de Kramer et al(21) es que la mayora de derivaciones es realizada por un nmero reducido deMAP, a pesar de que el estudio introduca la utilizacin de una hoja de deriva-cin recordatoria a todos los participantes. As, el 72% de los MAP participantestan solo deriv un paciente, por lo que el 28% restante deriv un 80% de los

pacientes. La explicacin de este fenmeno probablemente tenga que ver con unamayor sensibilizacin sobre el tema de algunos profesionales o un mayor entre-namiento o reciclaje de los mismos sobre el tema. Resultados semejantes fueronrecogidos por Namen et al (20) al introducir un recordatorio en la historia clni-ca sobre la recogida de datos de sueo en las mismas y que tan solo fue utilizadoen mayor o menor medida por un 30% de los participantes que coincidan conaquellos que realizaban la mayor parte de las derivaciones a las US por sospechade SAHS.

> Derivacin de un porcentaje muy escaso de pacientes

Como fue demostrado por Netzer et al (15,16), al menos el 30% de la po-blacin que pasa por el MAP presenta criterios de derivacin a una Unidad deSueo, sin embargo el porcentaje de pacientes sobre el total que se deriva esmuy escaso. Kramer et al (21) observaron que, a pesar de la utilizacin de unrecordatorio por escrito a los investigadores del estudio, tan solo se derivaba el0,13% de los pacientes controlados. Una cifra similar (0,27%) es apuntada porthe Walla-Walla proyect (22), plan de formacin llevado a cabo en Washington,en el grupo de profesional no formados.


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> Desconocimiento del SAHS y sus consecuencias

Si bien el desconocimiento de esta patologa afecta a todas sus reas, lo hacede forma desigual. Gran parte de los MAP consideran todava al ronquido comouna situacin normal que aparece con la obesidad y a la hipersomnia diurnacomo algo banal atribuible a la edad o a la medicacin que toma el paciente.Existe un mayor desconocimiento incluso de aquellas reas de reciente aparicincomo la relacin entre el SAHS y los problemas cardiovasculares y en aquellasreferentes al tratamiento como la forma de solventar problemas con la CPAP,que los MAP consideran como un tratamiento de especialista. Este hecho fuecuantificado por un estudio realizado por Chung et al, al administrar un cuestio-nario de 36 items referidos a cuestiones relacionadas con la incidencia, clnica,diagnstico y tratamiento del SAHS. Del total de 151 MAP que respondieron lapuntuacin total no super el 70%, de lo que los autores concluyeron que losMAP tienen un bajo nivel de informacin y reciclaje en esta patologa (23).

> Relativa juventud del SAHS como enfermedad

La relacin del tabaco con el cncer de pulmn o de la hipertensin arterialcon eventos cardiovasculares son hechos indiscutibles desde hace muchas dca-das que tanto a la poblacin general como al MAP no se les pasan por alto. El

SAHS, sin embargo, es una enfermedad joven ya que hace tan solo unos aos hasido descubierto su verdadero potencial para provocar efectos devastadores so-bre la salud general. Ello ha hecho que en los planes de formacin de la mayorade los MAP con cierta edad no se haya contemplado esta patologa y que tampo-co se hayan puesto en marcha cursos de reciclaje sobre la misma con suficientecalidad o que incluso los mdicos jvenes no hayan pasado durante su formacinuniversitaria ms de algunas horas de formacin, lo que se traduce en un falta derecogida de datos relativos al sueo en las historias clnicas que realizan durantesu residencia.

> Desconocimiento del SAHS por parte de la poblacin general

Por ltimo, tambin falla algo indispensable; que la poblacin general conoz-ca la enfermedad y sus consecuencias as como que el SAHS tiene un tratamientomuy efectivo. Concienciar a la poblacin de este hecho es difcil de conseguir yaque tradicionalmente la gente considera a los sntomas tpicos del SAHS comoalgo normal que aparece con la edad, o por presentar demasiado peso o por lacantidad de medicacin que toman, lo que resulta en no acudir a solicitar consejomdico. Bartlett et al (24) realizaron un estudio en la poblacin general enviandouna carta a 10.000 individuos del censo de las que contest un 35,6%. Entre ellos

la prevalencia de insomnio referido fue del 33%, pero slo un 11% consult al


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mdico por esta causa. La prevalencia de ronquido y apneas presenciadas, lo quepodra marcar una probabilidad de SAHS elevada, fue del 6,2% pero tan solo

consult un 2,9% por esta causa sin existir diferencias significativas por sexo.

PLANES DE FORMACIN EN ATENCIN PRIMARIA. BUSCANDOSOLUCIONES

Por todo lo anteriormente expuesto, parece necesaria la formacin y reciclajedel MAP para un mejor manejo del SAHS en atencin primaria y tambin en laUnidad de Sueo. Las conclusiones del The Walla-Walla Project (22), estudiorealizado en la cuidad del mismo nombre en Washington y probablemente el es-tudio de formacin en SAHS ms importante realizado en atencin primaria, nodejaron lugar a dudas: formar al MAP es un mtodo excelente parta incrementartanto la calidad como la cantidad de las derivaciones del SAHS a las Unidadesde Sueo. Para ello establecieron un plan de formacin que inclua charlas, fcilcontacto con las Unidades de Sueo, equipos diagnsticos y fueron evaluadosdurante un periodo de 2 aos las derivaciones por sospecha de SAHS enviadascomparndolas con las realizadas en los dos aos previos a la formacin. Existiun incremento en el nmero de derivacin de 8 veces ms (0,27% vs 2,1%) de lospacientes evaluados. De los pacientes enviados por sospecha de SAHS en el 81%

se confirm el diagnstico y el 78% recibieron CPAP y el 18% presentaron sn-drome de piernas inquietas. Adems la calidad de las derivaciones se incrementde forma considerable y tan solo un muy pequeo porcentaje fueron considera-das como no apropiadas a tenor de la probabilidad clnica del paciente.

Diversos autores han valorado la efectividad de un simple Chart Remindero recuerdo aislado al MAP sobre la cantidad de las derivaciones realizadas. Laconclusin al respecto fue unnime: Esta accin no incrementa el nmero dederivaciones realizadas. Namen et al (20) observaron en un estudio de caso-control, que si bien un recuerdo sin formacin al MAP sobre los problemas del

sueo hace aumentar en 5 veces los datos al respecto de problemas de sueo queaparecen en la historia clnica sin embargo no supuso un incremento significativoen el nmero de derivaciones realizadas a las US. La explicacin de este fen-meno probablemente resida en que el MAP no considere la aparicin de algunossntomas o signos de SAHS suficientemente importantes como para ser derivadoso bien lo asocie a otras patologas o condiciones del paciente como su edad ola medicacin que toma. Por ejemplo, en el estudio comentado el ronquido nofue considerado como un problema mdico por la mayora de investigadores.Ello hace suponer que, adems del simple recordatorio, es necesario tambin unprograma de formacin en esta patologa. Zozula et al (25) demostraron que la

adherencia a los programas de educacin es adecuada por parte de los MAP con-siguiendo cuadriplicar el nmero de pacientes enviados a una consulta de sueo


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a los 4 aos de ser impartido el programa (del 0,06% al 0,21% de los pacientesatendidos en primaria), lo que provoc a su vez casi triplicar el nmero de diag-

nsticos de SAHS realizados.

Nuestro grupo de trabajo llevo a cabo durante seis meses un programa dereciclaje en SAHS para el personal de atencin primaria y de informacin a lapoblacin general. Se ofreci a un grupo de 16 MAP un programa de formacinsobre SAHS consistente en dos charlas-talleres con especial hincapi en el trata-miento con CPAP, su utilizacin y la forma de resolver posibles problemas, se lessuministr informacin actualizada sobre el SAHS, un contacto directo con laUnidad de Sueo y una hoja de derivacin consensuada, sencilla y gil, con las in-dicaciones de derivacin y la urgencia de la misma. Por ltimo, se repartieron en loscentros de salud a los que pertenecan estos MAP, trpticos de informacin parala poblacin general en los que se explicaba de forma sencilla qu es la enferme-dad, qu sntomas tiene y cundo debe consultarse con el mdico (figura 1). Ungrupo de 21 MAP no formados sirvi como grupo control. Durante seis mesesdespus del plan de formacin se analizaron y compararon todas las derivacionesde ambos grupos que fueron llegando a la US. Por otro lado, ambos grupos fue-ron comparados con ellos mismos en relacin a las derivaciones que realizaronen los seis meses previos al comienzo del programa. Los resultados del estudiofueron enormemente positivos y concordantes con los ya presentes en la litera-

Figura 1. Parte interior del trptico informativo para la poblacin general


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tura. As, el 81,3% de los MAP siguieron el curso. El nmero de derivaciones enel grupo formado se increment en un 238% respecto a los valores del mismo

grupo en el pasado, sin modificarse, como era de esperar, los valores del grupo noformado. Adems se increment en el grupo formado en un 236% el nmero deSAHS diagnosticados, en un 185% el de SAHS graves y en un 200% el nmerode CPAP prescritas. Por otro lado, tambin se increment de forma significati-va la calidad de las derivaciones, as: desaparecieron prcticamente en el grupoformado las derivaciones de informacin escueta del tipo sospecha de SAHS odescartar SAHS y el coeficiente de concordancia entre la informacin clnicaque aportaba el MAP y la recuperada en las consultas externas por el especialistade sueo era superior al 80% en la mayora de los casos. Por otro lado, gracias alplan, los MAP se actualizaban de temas ms recientes en relacin al SAHS comosu relacin con la patologa cardiovascular y en las derivaciones apareca esteitem de forma sistemtica en ocasiones como motivo de la derivacin preferentecomo puede ocurrir en la hipertensin refractaria al tratamiento descontrolada.Como puede observarse en la figura 3, conforme pasaban los meses, y como erade esperar, la eficacia del programa iba disminuyendo de forma progresiva aun-que a los seis meses de seguimiento segua siendo efectivo. Del estudio se conclu-y que la puesta en marcha de un plan de formacin sobre SAHS en los MAP esenormemente efectivo y consigue incrementar tanto la cantidad como la calidadde las derivaciones realizadas a las Unidades de Sueo y que es necesario un re-

cuerdo del programa probablemente semestral o anual para optimizar la eficaciadel plan (26). Por lo tanto, y atendiendo a la literatura existente, un programa deeducacin en SAHS para atencin primaria debera incluir al menos la formacinen SAHS y su tratamiento, la facilitacin de la informacin necesaria al respecto,

Figura 2. Reduccin de la eficacia del plan de formacin a lo largo del tiempo.Comparacin entre el grupo formado (F) y no formado (NF)

N derivaciones/poblacin asignada


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la protocolizacin en la derivacin y priorizacin de los pacientes, el contactoflexible del MAP con la Unidad de Sueo y la informacin a la poblacin general.

Bajo nuestro punto de vista este programa adems debe de ser sencillo de enten-der y llevara cabo para los MAP, sin utilizacin de sistemas sofisticados pococonocidos por los MAP, que no les consuma mucho tiempo ya que es conocidala gran carga asistencial de este colectivo y la proporcionalidad inversa entre ladificultad del programa y la adherencia al mismo, que tenga la mayor coberturaposible y por ltimo que despierte en el MAP un sentimiento positivo de utilidaddel mismo. Se debera aadir ineludiblemente, como ya ha sido comentado, unincremento en la informacin que llega a la poblacin general sobre la patologay la necesidad de acudir a su MAP para que le aconseje y ste ponga en marchael programa que se les propone.

CONCLUSIONES

Hace algo ms de dos dcadas el diagnstico de apneas obstructivas duranteel sueo no pasaba de ser una mera curiosidad mdica y el ronquido un objetode risa, sin implicaciones patolgicas y considerado poco serio para ser inclui-do en un programa de investigacin. Se han precisado 20 aos para reconoceral sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS) como un problema

sanitario de primer orden (27), para algunos autores, tan importante como elprovocado por la hipertensin, la diabetes o el tabaco y que cumple con todas ycada una de las caractersticas necesarias para ser considerado como problemade salud pblica. Es pues deber del colectivo sanitario localizar, diagnosticar ytratar al mayor nmero de individuos con SAHS o con un exceso de trastornosrespiratorios del sueo as como establecer pautas de prevencin y de informa-cin al ciudadano sobre esta patologa, que ha dejado de ser una curiosidad parapasar a ser una de las ms atendidas en las consultas de neumologa de todo elpas en los ltimos aos. Por otra parte, es deber de la administracin, como seha hecho con otros problemas de salud pblica, el dotar a los centros acredita-

dos de material e infraestructura suficiente como para llevar a cabo esta funciny de promover la educacin y prevencin sobre esta enfermedad. Sin embargo,actualmente siguen existiendo muchas deficiencias que probablemente se puedenresumir en la evidente falta de recursos existente y en la falta de formacin delcolectivo sanitario sobre esta patologa, hecho especialmente dramtico en lamedicina primaria.

Parece obvio, pues, que los MAP tienen que ejercer un papel ms importanteque el actual en lo referente a la medicina del sueo, ya no slo mediante un nivelde sospecha adecuado y una bsqueda activa de clnica relacionada sino tambin

en el seguimiento de los pacientes ya diagnosticados y tratados. Tambin parece


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obvio que para ello, es necesario y prioritario incrementar los programas de for-macin especfica en trastornos del sueo en atencin primaria y de informacin

para la poblacin general as como buscar cauces de coordinacin entre ellos ylos especialistas hospitalarios, las sociedades cientficas, las autoridades sani-tarias y las empresas suministradoras interesadas para el aporte de formacin,infraestructura y financiacin necesarias.

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Defnicin, fsiopatologa yactores de riesgo

I. Fernndez Navarro, F. Garca Ro

DEFINICIN

El sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS) se caracteriza por la pre-sencia de episodios repetidos de obstruccin de la va area superior, debido alcolapso de las partes blandas durante el sueo. Estas obstrucciones producenuna reduccin importante de la cantidad de oxgeno arterial as como mltiplesdespertares no conscientes que ocasionan un sueo no reparador, somnolenciadiurna excesiva, trastornos neuropsiquitricos, metablicos, respiratorios y car-diacos.

A lo largo del tiempo, el SAHS no siempre ha sido adecuadamente discrimi-

nado de otros trastornos del sueo que pueden presentarse de forma asociada ocon alguna semejanza clnica, como el sndrome de hipersomnia y respiracinperidica, la maldicin de Ondina o el sndrome de Pickwick. En la actualidad,se prefiere utilizar los trminos roncador simple y roncador cclico, sndrome deresistencia aumentada de la va area superior (SRAVAS), SAHS y sndrome dehipoventilacin-obesidad o sndrome de Pickwick. Frente a los roncadores sim-ples, que no tienen apneas, los roncadores cclicos experimentan apneas prolon-gadas en posicin supina, principalmente en los estadios de sueo ms superficialy en la fase REM. El SRAVAS consiste en la repeticin de episodios de incremen-to de la resistencia de las vas areas que no llegan a producir una disminucin

significativa del flujo areo, pero se acompaan de un microdespertar, por lo que

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el paciente sufre somnolencia diurna excesiva. No obstante, en la actualidad sediscute si el SRAVAS es una forma diferenciada o no de un SAHS.

Tambin en los ltimos aos han coexistido, y todava estn presentes, lostrminos OSAS (obstructive sleep apnea syndrome), en la literatura anglosajona,SAOS (sndrome de apnea obstructiva del sueo) o simplemente SAS (sndromede apnea del sueo), que incluye tanto a los cuadros obstructivos como a loscentrales. No obstante, en el consenso elaborado por la Sociedad Espaola deNeumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y por la Asociacin Latinoamericanadel Trax (ALAT) se recomend el trmino SAHS (sndrome de apneas-hipop-neas del sueo) ya que, adems de las apneas, engloba a las hipopneas, que hanadquirido una gran relevancia en los ltimos tiempos.

Guilleminault et al, introdujeron el trmino de apnea del sueo para definira pacientes con apneas obstructivas y excesiva somnolencia diurna (1). Apnease define como el cese completo de la seal de flujo inspiratorio de al menos10 segundos de duracin. Esta definicin presenta diversas limitaciones. En lamisma, no se recoge la presencia o no de desaturaciones de oxihemoglobina nide microdespertares o arousal electroencefalogrficos, por lo que no permite unaadecuada valoracin de la fragmentacin del sueo ni de las alteraciones en elintercambio gaseoso. Adems, es posible que su repercusin vare con la edad,

con el gnero o con la presencia de otras comorbilidades cardiorrespiratorias. Apesar de todas estas controversias, el concepto de apnea se ha mantenido hastala actualidad. No obstante, dada la alta sensibilidad de los modernos equipos depoligrafa se acepta que un cese del flujo areo superior al 90% puede ser con-siderado un evento apnico. Kurt et al, introdujeron el trmino hipopnea, quefue ratificado por Block et al (2). Se trata de una reduccin parcial de la sealrespiratoria junto con una desaturacin o un microdespertar, que alcanza unarepercusin clnica similar a las apneas. Sin embargo, la definicin de hipopneasha estado sujeta a ms controversias que la de apneas. La Academia Americanade Medicina del Sueo define una hipopnea como una reduccin discernible de

la seal respiratoria junto con disminucin de la saturacin de oxgeno de almenos un 3% y/o un microdespertar electroencefalogrfico (3). De todas formas,no existe un criterio unnime en su definicin y los descensos en la seal de flujovaran entre un 30 y un 90%. Adems, las cadas en la saturacin de oxihemo-globina varan entre un 2 a un 4%, segn los grupos. La eleccin de uno u otropunto de corte no resulta banal, puesto que se ha comprobado que puede mo-dificar hasta en un 30% los diagnsticos de SAHS (4). Finalmente, la definicinde microdespertar tambin origina una notable variabilidad interobservador ensu identificacin, dentro de un mismo laboratorio de sueo. A pesar de todas laslimitaciones, se acepta como hipopnea una reduccin objetiva de la seal respi-

ratoria mayor del 30% y menor del 90% que cursa con una disminucin de lasaturacin 3% y/o un microdespertar en el electroencefalograma.


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Si durante las apneas o hipopneas se mantiene el esfuerzo ventilatorio, eltrastorno se considerar obstructivo, mientras que si no existe dicho esfuerzo

se considerar de origen central. En ocasiones, se producen eventos mixtos, quecomparten caractersticas centrales y obstructivas.

El nmero de apneas ms hipopneas dividido por las horas de sueo es elndice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH >5-10 se considera anormal. Pero estehallazgo no define el SAHS en s mismo. En los ltimos aos, se han definidootros eventos denominados esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares(ERAM). Se corresponden a periodos de ms de 10 segundos, durante los cualesse aprecia un incremento progresivo del esfuerzo respiratorio, detectado ideal-mente mediante el registro de la presin esofgica, que finaliza con un micro-despertar. De forma opcional, el esfuerzo respiratorio tambin puede detectarsemediante el empleo de una cnula nasal o el sumatorio de las bandas torcica yabdominal, cuando se identifica un periodo de ms de 10 segundos y menor dedos minutos, sin reduccin marcada de la amplitud del flujo areo que terminaen un microdespertar. La Academia Americana de Medicina del Sueo ha defi-nido ms recientemente el SAHS como la presencia de un ndice de alteracinrespiratoria (IAR) anormal, considerando la suma del IAH junto con los ERAM.Un IAR >5 asociado a sntomas y signos clnicos relevantes se considera diagns-tico. No obstante, an quedan cuestiones por dilucidar como la repercusin que

puede tener la edad o el gnero a la hora de valorar estos resultados.El documento de Consenso Nacional sobre SAHS define esta enfermedad

como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales,respiratorios, cardiacos, metablicos o inflamatorios secundarios a episodios re-petidos de obstruccin de la va respiratoria superior durante el sueo. Estosepisodios se miden con el IAR. Un IAR 5 asociado con sntomas relacionadoscon la enfermedad y no explicados por otras causas confirma el diagnstico. ElIAR se define por el nmero de apneas, hipopneas y los ERAM por las horas desueo (5).

FISIOPATOLOGA

Aunque la compresin de las bases patognicas, expresin clnica y diagns-tico del SAHS es esencial para el desarrollo de acciones preventivas, de cribado yteraputicas efectivas, los mecanismos fisiopatolgicos asociados al mismo toda-va no resultan bien conocidos.

La faringe es una estructura compleja con mltiples funciones: el habla, la

ingesta y la respiracin. Est compuesta por ms de veinte msculos y divididaen cuatro secciones anatmicas: nasofaringe (desde fosas nasales hasta el paladar


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blando), velofaringe (desde el paladar blando hasta la vula), orofaringe (desdela vula hasta la epiglotis) e hipofaringe (desde el lmite superior de la epiglotis

a las cuerdas vocales). La estabilidad en el calibre de la va area superior (VAS)depende de la accin de fuerzas contrapuestas, por un lado los tejidos blandos yhuesos que la componen y que aumentan la presin extraluminal y por el otro,la accin de los msculos dilatadores y el control neuronal de los mismos. Lacolapsabilidad de la faringe est condicionada por cargas anatmicas y/o lasrespuestas neuromusculares a la obstruccin de la VAS que se producen duranteel sueo (Figura 1) (6).

Es difcil cuantificar las cargas mecnicas y neuromusculares que contribuyena disminuir el calibre de la va area durante el sueo. Una de las aproximaciones

ms interesantes ha sido la elaborada por Starling con un modelo de va area enel que se considera a sta como un tubo con un rea colapsable y dos presiones,una en el extremo superior (PSUP) y la otra en el inferior (PINF) (7). La oclu-sin de este segmento se produce cuando la presin de alrededor es superior ala intraluminal, se tratara de la presin crtica (PCRIT) (Figura 2) (8). En el serhumano, la presin crtica de la VAS est determinada por la presin que alcanzael flujo nasal al final de la maniobra inspiratoria y se han establecido valores dereferencia en funcin del nivel de obstruccin: inferiores a -10 cm H2O en respi-racin normal, entre -10 y -5 cm H2O en roncadores, -5 y 0 cm H2O en hipop-neas obstructivas y finalmente ms de 0 cm H2O en apneas obstructivas durante

el sueo. Los pacientes que presentan un sndrome de resistencia aumentada de

Figura 1. Balance de fuerzas que mantienen la permeabilidad de la va area

Dimetro Faringe

Presin Negativa VAS Msculos dilatadores VAS

Propioreceptores

Impulso ventilatorio Estmulo VAS

QuimioreceptoresPeriricos

CentroVentilatorio

SNC

QuimioreceptoresCentrales


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Figura 2. Modelo del resistor de Starling. El segmento colapsable del tubo diferencia unsegmento corriente arriba y otro corriente abajo, con sus respectivas presiones (PSUP yPINF) y resistencias. Vmax = flujo inspiratorio mximo, RSUP = resistencia corrientearriba. Modificado de Patil et al (8)

la va area superior (SRAVAS), desarrollan valores de Pcrit que oscilan entre elronquido y las hipoapneas (9).

Desde un punto de vista esquemtico, se puede considerar que existen facto-res anatmicos, neuromusculares y neuroventilatorios que contribuyen al desa-rrollo de un SAHS.

>Factores anatmicos

El SAHS est asociado con alteraciones en la anatoma que reducen el ca-libre de la VAS. Por ejemplo, hipertrofia amigdalar, retrognatia y variacionesen estructuras craneofaciales. Incluso, se plantea la existencia de una posiblepredisposicin gentica, puesto que se objetiva una agregacin familiar en deter-minadas alteraciones de las paredes farngeas (10). De hecho, estudios de imagenrealizados con tomografa y resonancia magntica demuestran que los pacientescon SAHS tienen una va area ms estrecha durante la vigilia con un dimetroanteroposterior superior al lateral en comparacin con individuos normales (Fi-gura 3). Al parecer, esto es debido a una hipertrofia de las paredes laterales de la

faringe de causa an no conocida.


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La obesidad constituye uno de los principales factores de riesgo de SAHS, yaque se produce un aumento del permetro del cuello por el depsito local degrasa, favoreciendo la obstruccin a la entrada del aire junto con una disminu-

cin de los volmenes pulmonares, especialmente la capacidad residual funcio-nal, contribuyendo an ms a la colapsabilidad farngea al disminuir la fuerzade traccin que la trquea ejerce sobre la misma (11). De esta forma, se postula,que existen diferencias estructurales en la va area de pacientes con SAHS frentea sujetos normales pudiendo predisponer a la oclusin de la misma cuando fallanlas respuestas neuromusculares.

Los volmenes pulmonares tambin parecen influir en la gnesis de la apneadel sueo, siendo esta dependencia mayor en pacientes que en sanos. Duranteel sueo, la resistencia de la va area aumenta conforme disminuye el volumen

pulmonar, de tal forma que si se mantiene una presin mnima al final de la es-piracin, disminuye la colapsabilidad en sujetos sanos y mejora en pacientes conSAHS.

> Factores neuromusculares

Hay que tener en cuenta que la obstruccin de la va area en pacientes conSAHS no depende slo de una carga anatmica. A modo de ejemplo, baste con-siderar que aunque las mujeres tienen una menor longitud de la faringe y la oro-faringe que los hombres, registran una menor prevalencia de este sndrome (12).

Esto se ve reforzado por el hecho de que la medicin de la Pcrit en condiciones

Figura 3. Cambios en la configuracin de la va area superior que favorecen eldesarrollo de un SAHS


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de poca actividad neuromuscular revela un solapamiento entre sujetos con SAHSy poblacin normal. Por este motivo, se propone que los factores neuromuscu-

lares deben desempear un importante papel en la proteccin de la va areasuperior.

Se han descrito cambios en la actividad neuromuscular de la va area duranteel sueo, que de esta forma mantiene su estabilidad durante los ciclos respirato-rios. Durante la vigilia, los pacientes con SAHS presentan un aumento de la pre-sin del msculo geniogloso y del tensor del paladar, mientras que la actividadde estos msculos se encuentra reducida en sujetos sanos. A su vez, existe unaclara relacin entre la actividad nocturna del msculo geniogloso y el desarrollode apneas, puesto que su actividad se reduce durante los episodios de apnea yaumenta en los arousal. Todo esto, sugiere la existencia de un aumento de lafuncin de los msculos dilatadores en pacientes con SAHS, para compensar unava area ms estrecha (13).

Los sensores de presin constituyen uno de los mecanismos ms relevantespara modular la respuesta neuromuscular durante la vigilia y el sueo. De hecho,existe una estrecha relacin entre la actividad registrada en el electromiogra-ma del msculo geniogloso y la presin farngea independientemente del centroregulador respiratorio en el sistema nervioso central (14). Esto se hace paten-

te cuando se valora a pacientes traqueostomizados, en los que se observa unadisminucin de la actividad electromiogrfica del msculo geniogloso as comouna mayor colapsabilidad de la faringe, en comparacin con pacientes cuya res-piracin es predominantemente nasal, sugiriendo que la presin negativa que segenera en la faringe durante la inspiracin estabiliza la va area.

Es posible que los pacientes con SAHS tengan una disfuncin de los recepto-res sensoriales, por lo que desarrollan una respuesta ms lenta de los msculosdilatadores frente a los cambios de presin de la faringe. De hecho, existen es-tudios histopatolgicos que demuestran la existencia de una miopata de deter-

minados msculos de la va area en comparacin con sujetos sanos, que pareceser el resultado de una respuesta adaptativa frente a fenmenos de hipoxia inter-mitente e inflamacin de la va area, ms que un marcador de progresin de laenfermedad (15).

> Factores neuroventilatorios

El tercer modulador de la funcin de los msculos de la faringe es el sistemanervioso central, que a su vez est regulado a travs de los estmulos que recibede los quimiorreceptores centrales y perifricos. Los primeros corresponden a

reas quimiosensibles localizadas en el bulbo, aunque no completamente defini-


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das, y que se estimulan por cambios en el pH o en la presin de anhdrido carb-nico del lquido cefalorraqudeo que las recubre. La quimiorrecepcin perifrica

se corresponde a los cuerpos carotdeos, que estn formados por clulas quimio-sensibles a variaciones del pH sanguneo y de las presiones parciales de oxgenoy dixido de carbono en sangre arterial (PaO2 y PaCO2, respectivamente).

La descarga neural que se origina por la estimulacin de estos quimiorrecep-tores estimula a los centros respiratorios bulbares, que incrementan el impulsoinspiratorio neural y, en consecuencia, la ventilacin. Adems, contribuye a regu-lar el calibre de la va area superior. La inestabilidad en el impulso ventilatoriodurante el sueo, es uno de los factores implicados en la etiopatogenia del SAHS(16).

Durante el sueo, se produce una reduccin fisiolgica de la actividad mus-cular as como una disminucin de la sensibilidad de los quimiorreceptores. Sepostula que los trastornos producidos durante el sueo se perpetan a lo largode la vigilia, de forma que los pacientes con SAHS e hipercapnia manifiestan unamenor respuesta ventilatoria a la misma incluso en vigilia. Sin embargo, cuandoreciben tratamiento con CPAP (nasal continuous positive airway pressure), me-jora la respuesta ventilatoria diurna a las alteraciones gasomtricas, aumentandotanto su sensibilidad a la hipoxia como a la hipercapnia.

Sin embargo, no est claro hasta que punto los factores neuromusculares soncausa o consecuencia de la enfermedad, ya que se ha constatado que se pue-den producir apneas obstructivas en pacientes normales aplicando una presinnegativa nasal por encima de la presin crtica de la va area, provocando laobstruccin de la misma.

Adems, los estudios actuales hacen referencia al posible papel protector quejuegan los arousals en el mantenimiento del calibre de la va area (17). Al pa-recer, el estmulo necesario para generar un arousal durante el sueo no-REM

(donde son ms frecuentes) es desencadenado por la estimulacin de mecano-rreceptores por la presin pleural negativa que se produce durante la repeticinde esfuerzos respiratorios. Aunque existe una gran variabilidad individual, lospacientes con SAHS tienen un menor nmero de arousals en respuesta a los fen-menos oclusivos de la va area superior, siendo precisas presiones ms negativaso estmulos ms intensos para generarlos (18).

Como resumen final de todo lo expuesto, se puede considerar que losfenmenos obstructivos de la va area superior estn condicionados por el dis-balance entre dos fuerzas. Por un lado, el aumento en las cargas mecnicas y por

otro, la respuesta neuromuscular que mantendra la integridad del calibre de lava area.


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FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para padecer SAHS son la edad, el gneromasculino y la obesidad, aunque los mecanismos implicados en su desarrollo noson del todo conocidos (Tabla 1).

Tabla 1. Principales factores de riesgo implicados en el desarrollo del SAHS

EDADSe piensa que existe una disminucin en la actividad de la mus-culatura de la VAS

GNEROMayor prevalencia en varones que en mujeres. Las mujeres pre-sentan un mayor tono del msculo geniogloso

HORMONAS

La permeabilidad de la va area es favorecida por los estrgenosy la progesterona. Los andrgenos favorecen el depsito grasoy disminuyen la activacin de los msculos dilatadores de lafaringe. La menopausia aumenta el riesgo de padecer apnea delsueo.

FACTORESANATMICOS

Micrognatia, hipoplasia mandibular producen un desplazamien-to posterior de la base de la lengua. Estrechamiento de las pare-des laterales de la faringe.

FACTORES

GENTICOS

Estructura craneofacial, distribucin de la grasa corporal,control neurolgico de la VAS as como del centro regulador de

la respiracin a nivel del sistema nervioso central.

POSTURAEl decbito supino favorece el desplazamiento posterior de la len-gua y del paladar blando reduciendo el dimetro de la VAS.

GRASACORPORAL

Circunferencia abdominal >94cm en varones y >80 cm en mu-jeres. Circunferencia del cuello >40cm.

OTRAS CAUSAS

Acromegalia, Sndrome de Down, hipotiroidismo, sndromesgenticos y enfermedades de depsito (amiloidosis) pueden fa-vorecer el estrechamiento de la va area.

> Obesidad

La obesidad constituye uno de los principales factores de riesgo habindosedemostrado que pequeas reducciones en el peso disminuyen la gravedad de laenfermedad. No obstante, los mecanismos fisiolgicos subyacentes todava nohan sido completamente aclarados. Cerca del 70% de los pacientes con SAHSson obesos y ste constituye el nico factor de riesgo claramente reversible. Exis-ten estudios que establecen una correlacin entre la distribucin de grasa predo-minantemente central y el SAHS. Parece ser que el depsito de grasa en torno

a la pared farngea aumenta la colapsabilidad de la misma, y que el depsito anivel abdominal produce una reduccin de la capacidad residual funcional, dis-


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minuyendo la fuerza de traccin sobre la trquea (19). Adems, una capacidadpulmonar disminuida contribuye a una mala ventilacin e intercambio gaseoso

y favorece la inestabilidad de los centros ventilatorios. Se debe considerar queno slo se ha objetivado una afectacin anatmica sino tambin funcional de losmsculos farngeos en relacin a la obesidad (20).

> Gnero

No est claro porqu el SAHS es ms prevalente en varones. Los estudios deimagen demuestran un mayor depsito de grasa en la va area as como una ma-yor longitud de dichos depsitos, en comparacin con las mujeres. No obstante,esta diferente longitud se corrige en la menopausia. Pero a pesar de estas diferen-cias anatmicas, no existen suficientes estudios que expliquen las diferencias decolapsabilidad de la va area en funcin del gnero (21). Existe la posibilidad deuna influencia hormonal, hecho que explicara la mayor propensin a padecerSAHS en mujeres menopusicas, adems, la respuesta ventilatoria a los arousales superior en varones que en mujeres. Se piensa que la presencia de altas con-centraciones de andrgenos podra alterar la distribucin de la grasa corporal einducir un mayor depsito de tejidos blandos en la faringe as como relajar a losmsculos dilatadores (22). En cualquier caso, las diferencias observadas por elmomento entre gneros parecen ser debidas a factores fundamentalmente anat-

micos, aunque el estmulo ventilatorio tambin podra jugar un papel importanteya que las mujeres tienen un umbral de apnea frente a la hipocapnia mucho msbajo que los varones, pudiendo existir un papel de la testoterona en la regulacinde los quimiorreceptores centrales.

> Edad

La frecuencia del SAHS aumenta con la edad, segn reflejan mltiples estu-dios, pero este incremento experimenta una meseta a partir de los 65 aos siendoindependiente del ndice de masa corporal (IMC) (23). No se ha podido demos-

trar una relacin de la edad con alteraciones en el impulso ventilatorio.

La mayor prevalencia relacionada con la edad tal vez pudiera explicarse debi-do al aumento en el depsito graso de la faringe independientemente del depsitoa nivel sistmico y a la disminucin de la respuesta del msculo geniogloso a lapresin negativa. Adems, queda por dilucidar si la prdida de la retraccin els-tica pulmonar contribuye a este fenmeno (24).

> Predisposicin gentica

Parece existir una predisposicin gentica para el desarrollo del SAHS. As-pectos relacionados con el sndrome, como la estructura craneofacial, la distri-


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bucin corporal de grasa y el control neural de la va area superior, as como elimpulso ventilatorio central, presentan una determinacin gentica claramente

establecida. Se estima que la prevalencia de la enfermedad en familiares de pri-mer grado oscila en los distintos estudios entre el 22 y el 84%, por lo que esimportante investigar acerca de los antecedentes familiares durante la evaluacinde una paciente con SAHS (25).

> Fases del sueo

Las caractersticas de la ventilacin varan en funcin de las distintas fasesdel sueo. Durante las fases 3 y 4 del sueo NREM, la ventilacin sigue unpatrn regular sin alteraciones en el flujo ni en la frecuencia, por lo que en su-jetos normales no se evidencian episodios apneicos. Durante el sueo REM, laventilacin se vuelve irregular, se produce una disminucin del tono muscular,una menor respuesta del msculo geniogloso a la presin negativa as como unadisminucin de la sensibilidad de los quimiorreceptores. Esto puede favorecer oempeorar los episodios de apnea. Sin embargo, todava no estn claras las causaspor las que puede existir un mayor nmero de episodios obstructivos duranteeste periodo de sueo (26).

Figura 4. Representacin esquemtica de la secuencia de alteraciones fisiopatolgicasdesencadenada por una apnea-hipopnea obstructiva y de los procesos que tratan deevitar su progresin (fuera de los crculos) o contribuyen a su perpetuacin (dentro delos circulos). Modificado de Eckert y Malhotra (6) VAS=va area superior.

Apnea-hipopnea

obstructiva

Rpido hPO2

hActividad/respuestamsculos dilatadores VASRpida reapertura VAS

iPCO2

iQuimiosensibilidadiActividad/respuestamsculos dilatadores VAShResistencia VASiVolumen pulmonar

iActividad msculos

dilatadores VAS

hFuerzas de superfcie


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> Otros

Como se ha mencionado anteriormente, la estabilidad de la va area superiordepende del balance entre distintas fuerzas. No obstante, este equilibrio puedeagravarse por otros factores como el uso de medicamentos sedantes, la ingesta dealcohol, la deprivacin de sueo o la adopcin de posicin en decbito supino,entre otras.

En definitiva, se puede concluir que el sndrome de apneas-hipopneas duran-te el sueo (SAHS) es un trastorno de elevada prevalencia, con una expresinclnica variable, que es el resultado de la interaccin entre distintos factores,anatmicos, funcionales, neuronales y genticos que influyen de forma distintaen cada paciente (Figura 4) (6,8).


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El SAHS. Un problemade salud pblica.

Situacin en EspaaJ.F. Masa Jimnez, M. Rubio Gonzlez

El sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS) se caracteriza por

episodios repetidos de obstruccin en la va area superior (VAS) que pueden sertotales (apneas) o parciales (hipopneas). Las consecuencias directas de estos epi-sodios son descensos en la saturacin de oxgeno y despertares transitorios, loscuales son a su vez responsables del cuadro clnico caracterstico de somnolenciadiurna y trastornos neuropsiquitricos (1-2).

EL SAHS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

La definicin de una enfermedad como problema de salud pblica viene de-

terminada por el cumplimiento de una serie de requisitos entre los que se in-cluyen la morbilidad (influida a su vez por la frecuencia y repercusin sobre lasalud y calidad de vida del paciente), la mortalidad, el coste al sistema sanitario,la repercusin social y la tendencia en el futuro as como la vulnerabilidad delproblema (disponer de fcil acceso al tratamiento). El SAHS cumple todas estascircunstancias para ser considerado un problema de salud pblica.

>Morbilidad

En su primera descripcin en 1965 (3), de lo que hoy se denomina SAHS, se

le reconoca como mecanismo patognico principal la existencia de obstruccinintermitente de la VAS pero fue aceptado con escepticismo por algunos que alu-

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dan al SAHS como una curiosidad mdica. Mucho hemos aprendido desdeentonces de los trastornos respiratorios del sueo, principalmente en datos de

prevalencia, mecanismos etiopatognicos, implicacin sobre el riesgo cardiovas-cular y tratamiento. Estudios poblacionales con mtodos epidemiolgicos robus-tos durante la dcada de los 90 demostraron que, lejos de ser una rara enferme-dad, era extremadamente comn. Entre los principales estudios de prevalencia(tabla 1) realizados sobre poblaciones de edad media en Wisconsin (4), Australia(5), Pensylvania (6) y Espaa (7), ofrecen una estimacin de la prevalencia condiferentes grados de severidad, e indican que la enfermedad afecta al 4-6% de losvarones y al 2-4% de las mujeres (con una odd ratio de 2-3:1 sobre las mujeres),aumentando en stas en la edad postmenopusica.

En Espaa se estima que hay entre 5-7 millones de personas con apneas desueo y entre 1.200.000 y 2.150.000 personas sufren enfermedad relevante (de-finido por un ndice de apneas/hipopneas patolgico asociado a sntomas) y portanto, subsidiarios de ser tratados. Sin embargo, slo estn diagnosticados y tra-tados entre el 5-9% de stos (7). El hecho de que una enfermedad frecuentepresente tan elevado infradiagnstico, teniendo en cuenta las negativas conse-cuencias sobre la salud y la existencia de tratamiento eficaz, es otra caractersticadeterminante de un problema de salud pblica (8).

A esto se aaden las importantes consecuencias sobre la salud relativas al de-

terioro en la calidad de vida, la presencia de hipertensin arterial y el desarrollode enfermedades cardio y cerebrovasculares (9-13), sin olvidar su estrecha rela-

Tabla 1. Prevalencia del SAHS en diferentes estudios5-8.

Autor/Ciudad Pacientes Prevalencia

Varones

IAH5IAH

15 20IAH5+

Somnolencia

Young (Wisconsin) 353 24 9.1* 4

Bearpark (Australia) 486 25 3.4 3.1

Bixler (Pensilvania) 4,364 17 5.6 3.3

Durn (Espaa) 2,148 15-19 (--) 3,4-4

Young (Wisconsin) 249 (--) 4 2

Bixler (Pensilvania) 12,219 (--) 2.2 1.2

Mujeres Postmenopusicas (--) 3.9 1.9

Durn (Espaa) 2,148 5-15x (--) 2-3

IAH: Indice de apneas-hipopneas.*IAH15/h. IAH20/h IAH10/h SAHS definidopor IAH10/h+motivo de tratamiento (ej, somnolencia, hipertensin arterial)


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cin con los accidentes de trfico (14-16), laborales y domsticos, intolerancia ala glucosa y resistencia a la insulina (16-17).

> Impacto econmico

Aunque el coste en sentido amplio (directo e indirecto) es difcil de calcular, elSAHS parece ser causa de un elevado coste econmico. Solamente el coste debidoa accidentes de trfico es enorme, (casi 16 millones de dlares en EEUU en el ao2000), a lo que hay que asociar los costes directos del diagnstico y tratamiento,comorbilidad, etc y los indirectos debido a prdida de trabajo, productividadetc, ascendiendo a 7.494 dlares en Australia en 2004, y en EEUU se estima quesuperara el coste de otras enfermedades crnicas como el asma (11 billonesde dlares en 1994), la EPOC (23 billones de dlares en 2002) e igualara elgasto en diabetes (132 billones de dlares en 2002) (18,19).

El coste-efectividad de la terapia con CPAP se evala por el IncrementalCoste-Effectiveness Ratio, o ICER, que es el ratio que compara el incrementodel coste de la intervencin frente al incremento del cambio medido en aosperdidos ajustados por calidad de vida (QALY), que sigue tras la adopcin deun tratamiento o en ausencia del mismo. Se estima que un ICER igual o inferiora 50,000$ por QALY ganado es considerado coste-efectivo. Se ha evaluado el

ICER de la terapia con CPAP para el tratamiento del SAHS demostrndose queel uso de CPAP es muy coste-efectivo para los recursos de los servicios de saludfrente a la comparacin con otras intervenciones teraputicas.

En el estudio de Ayas et al (20), se evalu el coste-efectividad de la CPAPteniendo en cuenta los recursos en el contexto americano, relacionando los be-neficios (disminucin de accidentes de trfico y mejora en la calidad de vida)frente al coste de la terapia (dispositivos y coste mdico) encontrando un ICERde 3.354$ por QALY ganado, y si se incluye la perspectiva social (prdida deproductividad en el trabajo, seguros, etc) disminuye a 314$ por QALY ganado,

valores muy inferiores a los obtenidos con el tratamiento de la artritis reumatoi-de (30.500/QALY), la ciruga de reduccin de volumen para el tratamiento delenfisema grave (190.000/QALY) o el tratamiento de la hipercolesterolemia enprevencin primaria (54.000-1.400.000/QALY). En Espaa tambin se apliceste modelo (21) y el ICER obtenido fue de 7,861 por QALY ganado (utili-zndose un modelo muy conservador al no incluir el coste de los accidentes detrfico).

> Mortalidad

El aumento de la mortalidad que ocurre en el SAHS se ha constatado en di-ferentes estudios (9-10,12-13,22) y viene influida por un lado, por la hipoxemia


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recurrente nocturna que incrementa la actividad simptica y la hipercoagulabi-lidad en los pacientes con SAHS, lo cual provoca un aumento del riesgo de las

complicaciones cardiovasculares como la hipertensin, enfermedad coronaria yaccidentes cerebrovasculares y aumento en la posibilidad de arritmias. Por otrolado, la somnolencia diurna es la principal responsable de los accidentes de tr-fico (14-16), laborales y domsticos que tambin puede provocar un aumento dela mortalidad, expuestos en otro captulo.

> Vulnerabilidad

Disponemos de un tratamiento, la presin positiva continua sobre la vaarea superior (CPAP), que confiere mltiples beneficios en los pacientes conSAHS, pues mejora los sntomas clnicos (especialmente la somnolencia diurna),la calidad de vida, el ndice de apneas-hipopneas, reduce la presin arterial ascomo mejora la inflamacin sistmica y la funcin endotelial (18,23). Estudiosprospectivos tambin sugieren que reduce el riesgo de eventos cardiovascularesfatales y no fatales (12,24-25) y el riesgo de sufrir accidentes de trfico (OR=7[IC95%: 0.10-0.22]) frente a no tratar con CPAP (26). El tratamiento con CPAPtambin ha demostrado mejorar el control de la diabetes y la resistencia a lainsulina (27).

> TendenciaDado que entre los factores de riesgo del SAHS (gnero, edad, obesidad, his-

toria familiar y factores genticos y crneo-faciales), la obesidad es el principal yesta sufre un claro aumento de proporciones epidmicas en las ltimas dcadas(28), la tendencia de evolucin del SAHS es hacia un considerable incremento.

SITUACIN DEL SAHS EN ESPAA

Espaa es uno de los pases donde la situacin del SAHS es bien conocida,segn se desprende de los estudios realizados desde los aos 90 hasta la actuali-dad (29-32), incluyendo estos dos ltimos (2002 y 2007) (30-32) estudios sobredemoras y recursos disponibles, lo que nos provee de una informacin actualiza-da sobre la situacin del diagnstico del SAHS en el tiempo.

> Centros

La evaluacin comentada indica que la situacin ha mejorado progresiva-mente desde el ao 1994 en cuanto a la dotacin de recursos (figura 1, panel A)

aunque con gran disparidad entre comunidades autnomas (CCAA) (Tabla 2).El nmero de centros privados y pblicos que evaluaban pacientes con sospecha


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SAHS por 100.000 habitantes fue de 0,690,34. Las demoras estaban muy porencima de lo deseable (aunque mejores que en el ao 2002), pues el tiempo dedemora para atender en consulta a un paciente con sospecha de SAHS alcanzlos 61130 das (rango=9-161) y para efectuar la primera revisin, 6066 das(Figura 1 Panel C), siendo mayor en los centros pblicos que en los privados (enlos pblicos, la demora para 1 consulta y revisin fueron de 69138 y 6768das y en los privados, 1318 y 1724 das). La derivacin se consider ade-

cuada o muy adecuada desde Atencin Primaria en el 74% de los centros queatendan pacientes con SAHS.

Figura 1. Panel A: nmero de centros de sueo, equipos de poligrafa respira-toria (PR) y camas de polisomnografa (PSG) por 100.000 habitantes. Panel B:

media nacional de estudios anuales de PR y PSG en un estudio previo y en elactual. Panel C: media nacional de das de demora para la primera consulotay revisin en un estudio previo y actual. Panel D: media nacional de das dedemora para la realizacin de una PR y PSG en un estudio previo y en el actual.Tomado de Masa Jimnez et al32.


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En el ao 1994 solamente el 24% de los centros encuestados realizaban algntipo de estudio de sueo (incluida oximetra) y solamente el 11% disponan de

polisomnografa (PSG). En 1997, ascendi al 68% y el 7,5% disponan de PSG.En el ao 2003, el 47% realizaban algn tipo de estudio de sueo y el 25%

Tabla 2. Distribucin del nmero de centros, das de demora para consulta, resultadosen relacin con la poligrafa respiratoria y polisomnografa por CCAA en Espaa*.

Centros/100.000

Demora1 Con-sulta

PR /100.000

PR Anual/100.000

Camas PSG/100.000

PSG Anual/100.000

Andaluca 0,56 2624 ,96 124 ,39 66

Aragn 1 104.8 ,58 116 ,50 61

Asturias 0,94 161211 1,32 125 ,28 54

C. Valenciana 0,58 4947 ,89 146 ,43 52

Canarias 0,47 5589 ,47 36 ,65 69Cantabria 0,19 30 1,12 120 ,56 56

Castilla L-Mancha 0,74 1810 1,36 174 ,40 35

Castilla-Len 0,57 1913 ,77 73 ,49 74

Catalua 0,52 144270 ,77 97 ,39 54

Ceuta 1,40 15 1,40 105 (--) (--)

Extremadura 0,76 3316 1,51 173 ,38 87

Galicia 0,26 8360 ,59 90 ,30 41

Islas Baleares 0,95 6163 1,90 177 1,07 178La Rioja 0,72 96 ,36 58 (--) (--)

Madrid 0,22 7463 ,33 41 ,44 56

Melilla 1,51 60 (--) (--) (--) (--)

Murcia 0,67 4638 1 111 ,25 4,17

Navarra 0,54 116 0,72 133 ,71 (--)

Pas Vasco 0,53 5052 1,49 209 ,67 79

Espaa (--) 61130 (--) 11646 0,490,20 6436

Un centro de Madrid y dos de Andaluca no respondieron a preguntas sobre demoras o PR anuales. Un centrode Andaluca, Castilla la Mancha, Madrid, Murcia y dos de la C Valenciana y Navarra no respondieron a laspreguntas sobre demoras o PSG realizadas anualmente. Datos expresados en media y DE. Centros/100.000:Nmero de centros que valoran SAHS por 100.000 habitantes. Demora 1 Consulta: Media de das de demorapara primera consulta. PR/100.000: nmero de equipos de Poligrafa Respiratoria por 100.000 habitantes. PRAnual/100.000: nmero de Poligrafas Respiratorias anuales por 100.000 habitantes. Camas PSG/100.000: ca-mas de PSG por 100.000 habitantes. PSG/Anual/100000: nmero de PSG practicadas anualmente por 100.000habitantes. Tomado de Masa Jimnez et al32.


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Figura 3. Infraestructuras necesarias en los laboratorios de sueo que realizanpolisomnografa, expresadas como porcentaje sobre el total de las comuni-dades autnomas y en el conjunto del pas. No se dispone de datos para lascomunidades de Navarra y Murcia. Tomado de Masa Jimnez et al32.

disponan de PSG y en el ao 2007, el 88% disponan de equipos de poligrafarespiratoria (PR) o PSG. (Figura 1, Panel A).

El 45% de los centros no contaba con algn requisito necesario en un labo-ratorio de sueo, principalmente, falta personal nocturno, falta mdico diurno,control de temperatura y puesto de control. Adems, no exista hospital de dapara aplicacin de CPAP en el 57% de los centros, personal administrativo

síndrome de apnea-hipopnea del sueño en atención primaria

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