síndrome hellp

Síndrome HELLPDr. Emmanuel LC

Definición• Síndrome considerado como una variante o complicación

de la preeclampsia severa y que está constituido por la presencia de hemólisis (H), elevación de enzimas hepáticas (EL), y trombocitopenia (LP).

• Descrito por primera vez por Weinstein en 1982 como una entidad separada de la preeclampsia severa.

Weinstein L: Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. 1982. Am J Obstet Gynecol 2005, 193:859.Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.

Epidemiología

• El síndrome HELLP se presenta en alrededor de 0,5 a 0,9% de todos los embarazos.

• Se presenta en 10 a 20% de los casos con preeclampsia severa.


Epidemiología

• El 70% de los casos ocurre antes del parto

• 10% ocurre antes de 27 SDG y 20% ocurre después de 37 SDG

• La mortalidad oscila entre 7.4 a 34%

• En México incidencia de 12.7%

Kjell Haram,Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard ; The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review; BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8

Vázquez-Rodríguez JG, Flores- Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189.

Fisiopatología del Sd HELLP

Daño endotelial

Anemia hemolítica microangiopatica

DHLHemoglobinuria

Lesión Hepática

AST, ALTGlutatión S-

transferasa-1

Consumo plaquetarioPLAQ <100.00


Fisiopatología del Sd HELLP

La Tríada del Sd HELLP. Hemólisis

• La hemólisis es debido a una anemia hemolítica microangiopática (MAHA).

• La fragmentación de los glóbulos rojos es causada por la alta velocidad de paso a través del endotelio dañado.


La Tríada del Sd HELLP. Hemólisis

• La presencia de fragmentos de globulos rojos (esquistocitos) o globulos rojos con espiculas (células Burr) en el frotis de sangre periféricarefleja el proceso hemolítico y sugiere fuertemente el desarrollo de MAHA.


Hemólisis

• La destrucción de los eritrocitos de la sangre por hemólisis ocasiona aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH) y disminución de la concentración de hemoglobina.

• La hemoglobinuria es macroscópicamente reconocibles en alrededor del 10% de las mujeres.

Rath W, Faridi A, Dudenhausen JW: HELLP syndrome. J Perinat Med 2000, 28:249-260.

Hemólisis

• La hemoglobina liberada es convertida a bilirrubina no conjugada en el bazo.

• El complejo haptoglobina-hemoglobina se elimina rápidamente por el hígado.

• Concentración de haptoglobina baja(<1 g / L - <0,4 g / L) se puede utilizar para diagnosticar hemólisis.

Poldre PA: Haptoglobin helps diagnose the HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1987, 157:1267.

Hemólisis

• El diagnóstico de hemólisis se basa en los niveles de DHL elevados, niveles elevados de bilirrubina no conjugada pero el indicador más específico es el nivel bajo o indetectable de haptoglobina.

Elevación de enzimas hepáticas

• La elevación de las enzimas hepáticas puede reflejar el proceso hemolítico, así como también una afectación hepática.

• La elevación de los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y alanino aminotransferasa (ALT) se deben principalmente al daño hepático.

Knapen MF, Mulder TP, Bisseling JG, Penders RH, Peters WH, Steegers EA: Plasma glutathione S-transferase alpha 1-1: a more sensitive marker for hepatocellular damage than serum alanine aminotransferase in hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998, 178:161-165.

Elevación de enzimas hepáticas

• La glutatión S-transferasa-a1 (α-GST o GST-a1) puede proporcionar un indicador más sensible para el daño agudo en el hígado y permitir el reconocimiento precoz.

Knapen MF, Mulder TP, Bisseling JG, Penders RH, Peters WH, Steegers EA: Plasma glutathione S-transferase alpha 1-1: a more sensitive marker for hepatocellular damage than serum alanine aminotransferase in hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998, 178:161-165.

Trombocitopenia

• La trombocitopenia (PLAQ <150,000/ul) en el embarazo puede ser causada por trombocitopenia gestacional (59%), púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) (11%), preeclampsia (10%), y el síndrome de HELLP (12%).

Parnas M, Sheiner E, Shoham-Vardi I, Burstein E, Yermiahu T, Levi I, Holcberg G, Yerushalmi R: Moderate to severe thrombocytopenia during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006, 128:163-168.Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004, 59:838-845.

Trombocitopenia

• Los conteos de PLAQ <100, 000/ul es obligatorio en el síndrome HELLP (De acuerdo con la definición de Sibai).

• Disminución del conteo de PLAQ en el síndrome de HELLP se debe a su mayor consumo.

Parnas M, Sheiner E, Shoham-Vardi I, Burstein E, Yermiahu T, Levi I, Holcberg G, Yerushalmi R: Moderate to severe thrombocytopenia during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006, 128:163-168.Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004, 59:838-845.

Cuadro clínico

• El 70% de los casos, el síndrome HELLPse desarrolla antes del parto, con una frecuencia máxima entre la semanas 27 – 37 de gestación.

• La edad media de las mujeres embarazadasmujeres con síndrome de HELLP es generalmente mayor que en mujeres con preeclampsia.

Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA: Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993, 169:1000-1006.

Cuadro clínico

• El aumento de peso excesivo y generalizadoedema preceden el síndrome en más de 50%de los casos.

• En el período post-parto, el síndrome HELLP usualmente se desarrolla dentro de las primeras 48 horas en mujeres que han tenido proteinuria e hipertensión antes del parto.


Cuadro clínico

• La hipertensión y la proteinuria, pueden estar ausentes en 10-20% de los casos de Síndrome HELLP.

• Los síntomas clínicos típicos son dolor abdominal en región superior, dolor en el cuadrante derecho o epigástrico, náuseas y vómitos.


Cuadro clínico

• El dolor abdominal superior puede ser fluctuante, de tipo cólico.

• Hasta 30-60% de las mujeres tener dolor de cabeza, sobre los síntomas visuales 20%.

Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM: Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996, 175:460-464.

Cuadro clínico

• El síndrome HELLP es caracterizado por la exacerbación durante la noche y la recuperación durante el día.

• Las mujeres con síndrome de HELLP incompleto tienen menos síntomas y desarrollar menos complicaciones que las que desarrollan la forma completa.

Koenen SV, Huisjes AJ, Dings J, van der GY, Visser GH, Bruinse HW: Is there a diurnal pattern in the clinical symptoms of HELLP syndrome? J Matern Fetal Neonatal Med 2006, 19:93-99.Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM: Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:914-934.

Criterios diagnósticos de Síndrome HELLP

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM: Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:914-934.

Criterios diagnósticos para síndrome HELLPClase HELLP Clasificación de Tennessee Clasificación de Missississi

1 Plaquetas ≤100,000/ulAST ≥70 UI/LDHL ≥ 600 UI/L

Plaquetas ≤ 50,000/ulAST o ALT ≥ 70 UI/LDHL ≥ 600 UI/L

2 Plaquetas ≤ 100,000/ul - ≥ 50,000/ulAST o ALT ≥ 70 UI/LDHL ≥ 600 UI/L


Criterios diagnósticos

• El diagnóstico del síndrome HELLP completo requiere la presencia de los 3 componentes principales.

• El síndrome HELLP parcial o incompleto, consta de sólo 1 o 2 elementos de la tríada (H o EL o LP).

Sibai BM: The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990, 162:311-316.Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.


• El Sistema de Clasificación de Tennessee: Sibai ha propuesto criterios estrictos para el síndrome HELLP “completo” o “verdadero”

• La hemólisis intravascular se diagnostica por un frotis sangre periférica anormal, un aumento de la bilirrubina sérica (≥ 1,2 mg/100 ml), niveles elevados de DHL (> 600 unidades / L) o ausencia de haptoglobina en plasma.

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.


• El sistema de clasificación de Mississippi-Tres clases, se basa en el nivel más bajo de PLAQ en cualquier momento del curso de la enfermedad.

• La clase 1 y la clase 2 se asocian con hemólisis (LDH> 600 U / L) y concentración de AST elevada (≥ 70 U/L).

• La clase 3 se considera como una fase del síndrome de HELLP que tiene la capacidad de progresión.

Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM: Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:914-934.

Indicadores de Severidad• LDH > 1400 u/L

• AST >150 u/L

• ALT > 100 U/L

• Ac Úrico: > 7.8 mg/100ml


Tratamiento del síndrome HELLP

Hay tres opciones principales de tratamiento:1) Interrupción inmediata del embarazo como primera opción

en gestaciones de 34 semanas o más.2) Interrupción del embarazo dentro de 48 horas después de la

evaluación, estabilización de la condición materna y tratamiento clínico con corticoesteroides en embarazos entre las 27 - 34 semanas de gestación.

3) Tratamiento conservador de más de 48-72 horas que puede ser considerado en mujeres embarazadas con menos de 27 semanas de gestación.

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and lowplatelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.

Tratamiento conservador > 48 hrs.

• El manejo expectante antes de completar 34semanas de gestación puede ser una opción aceptable en determinados casos.

• Se lleva a cabo en las unidades de cuidados terciarios con vigilancia materno-fetal estricta (por ejemplo tratamiento antihipertensivo, el ultrasonido y el examen Doppler)

Haddad B, Sibai BM: Expectant management of severe preeclampsia: proper candidates and pregnancy outcome. ClinObstet Gynecol 2005, 48:430-440.

Tratamiento conservador > 48 hrs.

• Las posibles ventajas debido a la prolongación limitada de embarazo deben ser cuidadosamente sopesados contra un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales.

• Si la condición materna empeora la cesárea urgente es inevitable.

Barton JR, Sibai BM: Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004, 31:807-33.

Tratamiento con corticoesteroides (CS)

• El tratamiento prenatal con CS ha demostrado que acelera la maduración pulmonar fetal.

• En los seres humanos el pulmón deber estar biológicamente preparado para la inducción de maduración con el uso de los CS (entre las 26 y 33 semanas de gestación)

Stiles AD: Prenatal corticosteroids – early gain, long-term questions. N Engl J Med 2007, 357:1248-1250.

Tratamiento con corticoesteroides (CS)

• El tratamiento de la preeclampsia severa con betametasona en el lapso entre la 26 y 34 semanas de gestación ha demostrado que reduce significativamente la tasa de SDR, hemorragia intraventricular y la muerte perinatal en el parto prematuro.

Amorim MM, Santos LC, Faundes A: Corticosteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999, 180:1283-1288.

Corticoesteroides

Beneficios

• Reducción en la adhesión paquetaria

• Reducción en degradación paquetaria por el bazo

• Mecanismo reológico directo endotelial

• Disminuye la activación plaquetaria

Corticoesteroides

• Dexametasona 32 mg IV posterior 8mg IV cada 8hrs. Suspendido a las 72 hrs.*

• Dexametasona 10mg IV cada 12hrs. Suspendido 48hrs post parto.**

* Kjell Haram,Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard ; The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review; BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 **Vázquez-Rodríguez JG, Flores- Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189.

Medicamentos antihipertensivos

• Los fármacos antihipertensivos se administran para mantener la sangre presión por debajo de 155/105 mmHg.

Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15

Medicamentos antihipertensivos


ALFA METIL DOPA 250-500 mg VO c/8-6 horasIncrementos cada 48 horasDosis máxima: 2 g/día.

NIFEDIPINA 10 mg VO c/8-6 horas Dosis máxima: 80 mg/ día.

LABETALOL 200-400 mg VO c/12 horasDosis máxima: 2.400 mg/día

PRAZOSIN 0.5-2 mg VO c/12 horasDosis máxima: 6 mg/ día.

SULFATO DE Mg (Esquema de Zuspan) Dosis inicial: 4-6 gr IV en 20 min.Mantenimiento: 1-2 gr/hr, hasta 24 hrs postparto.

DFH Impregnación: 15-20 mg/kg/dosisMantenimiento: 5-10 mg/kg/día

Medicamentos antihipertensivosOpciones para el manejo de la Hipertensión >160/110

• LabetalolDosis inicial 20mg IV ; repetir 20-80mg IV cada 30 min ó 1-2 mg/min ; dosis máxima 300mg

• Nifedipino5-10mg cápsulas cada 30 min10 mg PA cada 45min hasta 80mg/dia

• HidralacinaDosis inicial 5mg IV; repetir 5-10 mg IV cada 30min o 0.5-10mg/ hora ; dosis máxima 20mg IV o 30 mg IM


Manejo de la Trombocitopenia

• Transfundir plaquetas:• < 50,000/ul , con descenso rápido o existe evidencia

de coagulopatia.• Antes de la cesárea, en la clase 1 del síndrome

HELLP• Antes del parto, con recuento de plaquetas por

debajo de 20,000 - 25,000/ ul


Interrupción del Embarazo

La vía de resolución del embarazo debe ser seleccionada de acuerdo a las condiciones obstétricas:

Cuello uterinoLa historia obstétricaLa condición de la madreLa condición del feto

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004, 59:838-845.


• Esta indicada la cesárea:

En el síndrome HELLP antes de la 30 SDGOligohidramniosCon índice de Bishop no favorable


Interrupción del EmbarazoMayor a 34 SDG

• TA >160/110 mmHg• Empeoramiento de los síntomas• Deterioro de la función renal• Ascitis severa• Abrutio placentae• Oliguria• Edema Pulmonar• Eclampsia



• < 34 SDG (27 – 34 SDG)

• Dificultad para el control rápido de las condiciones maternas

• Empeoramiento de los síntomas• Signos de baja reserva fetal

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.

Anestesia en el Sd HELLP• La anestesia regional está indicada para los casos

con recuentos de ≥ 75,000 - 100,000/ul

• Sin embargo, la anestesia epidural está contraindicada si el recuento es inferior a 75,000/ul.


Diagnóstico diferencial del Síndrome HELLP

Sibai BM: Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia. Clin Perinatol 2004, 31:835-852.

Diagnóstico diferencial del síndrome HELLPEnfermedades relacionadas al embarazo Trombocitopenia gestacional

Falla hepática aguda del embarazoEnfermedades infecciosas o inflamatorias no relacionadas específicamente con el embarazo

Hepatitis viralColangitisColecistitis

Infecciones del tracto urinario superior

GastritisÚlcera gástricaPancreatitis aguda

Trombocitopenia Púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI)Deficiencia de folatoLESSAAF

Enfermedades raras que pueden simular síndrome HELLP

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)Síndrome hemolítico-urémico

Diagnóstico diferencial del Síndrome HELLP

Duarte Mote, Jesus; Díaz Meza, Salvador; Lee Eng Castro, Victor Enrique. Higado graso agudo del Embarazo. Experiencia en 8 años. Med Int Mex 2007; 23(5):464-70

Complicaciones del Síndrome HELLP

Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM: Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000, 183:444-448.

Complicaciones maternas en el síndrome HELLPComplicación Frecuencia (%)

Eclampsia 4-9DPPNI 9-20CID 5-56Falla Renal Aguda 7-36Ascitis severa 4-11Edema cerebral 1-8Edema pulmonar 3-10Hematoma o infección 7-14Hematoma subcapsular hepático 0.9-2Ruptura hepática >200 casos o 1.8Infarto hepático >30 casosTrombosis recurrente Asociado a mutación del gen protrombina 20210aDesprendimiento de retina 1Infarto cerebral Pocos casos reportadosHemorragia cerebral 1.5-40Muerte materna 1-25

Complicaciones del Síndrome HELLP

Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM: Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000, 183:444-448.

Complicaciones fetales en el síndrome HELLP

Complicación Frecuencia (%)

Muerte perinatal 7.4-34

RCIU 38-61

Parto pretérmino 70 (15% < 28 SDG)

Trombocitopenia neonatal 15-50

SDR 5.7-40

síndrome hellp

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