Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Síndromes dolorosas dos membros superiores Upper limb pain Lin Tchia Yeng *

, Manoel Jacobsen Teixeira **

, Helder Picarelli ***

, Sérgio Yoshimasu Okane ****

, Miriam Aparecida Romano *****

, Eduardo Benegas ******

, Regina Aparecida Franco *******

, Ronaldo J. Azze ********

, Daniel Ciampi Araújo de Andrade ********* Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Picarelli, H., Okane, S.Y., Romano, M.A., Benegas, E., Franco, R.A., Azze, R.J., Andrade, D.C.A. Síndromes dolorosas dos membros superiores. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):317-34, 2001. RESUMO: Dor é comum nos membros superiores. Várias são as razões de sua ocorrência quer em afecções músculo-esqueléticas, dermatológicas, vasculares, neuropáticas ou viscerais torácicas e cervicais concorrem para sua ocorrência nos membros superiores. Os dados de história e de exames clínicos e, quando necessário, os exames subsidiários possibilitam diagnóstico preciso na maioria dos casos. Dentre as condições acarretam dor nos membros superiores destacam-se as afecções músculo-esqueléticas, especialmente a síndrome dolorosa miofascial. O tratamento da condição primária e o uso de medidas analgésicas especialmente de medicamentos antiinflamatórios ou opióides, psicotrópicos, medicina física, psicoterapia e, quando necessário, intervenções neurocirúrgicas funcionais aliviam na maioria dos casos.

DESCRITORES: Síndromes da dor miofascial/fisiopatologia. Braço. Dor de ombro/fisiopatologia. Artropatias/fisiopatologia. *

Médica Fisiatra do Centro de Dor da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. **

Médico Neurocirurgião, Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, diretor da Liga de Dor do Centro Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Univesidade de São Paulo. ***

Médico Neurocirurgião, pesquisador pelo Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ****

Médico Assistentedo Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. *****

Médica reumatologista, pesquisadora do Grupo de Dor Músculo-Esquelética da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ******

Médico Ortopedista da Divisão de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. *******

Anestesista, colaboradora no Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ********

Médico Ortopedista, Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. *********

Aluno de graduação do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e membro da Liga de Dor do Centro Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI de Outubro da Faculdade de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. São Paulo, SP.

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318 Teixeira, M.J. et. al. Síndromes dolorosas dos membros superiores. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):317-34, 2001. Edição Especial INTRODUÇÃO

Síndromes dolorosas são comuns nos

membros superiores (MMSS). Podem ser decorrentes de acometimento por processos degenerativos, metabólicos, inflamatórios, infecciosos, neoplásicos, macro ou microtraumáticos de inúmeras estruturas localizadas na região cervical, torácica, abdominal, MMSS, medula espinal e encéfalo, incluindo músculos, ligamentos, tendões, ossos, articulações, nervos

periféricos, vasos sangüíneos e linfáticos, estruturas viscerais, sistema nervoso (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP) ou expressar afecções sistêmicas. Além da dor, outros sintomas e sinais representados por parestesias, limitação da amplitude do movimento articular, fraqueza, fadiga e alterações neurovegetativas e tróficas, entre outros, podem manifestar-se nestes doentes na dependência da natureza e localização das lesões causais. AFECÇÕES DO APARELHO LOCOMOTOR As afecções dolorosas músculo-esqueléticas dos MMSS podem ser decorrentes de contusões, entorces, fraturas, deslocamentos, instabilidades articulares, artropatias (inflamatórias, degenerativas, infecciosas, neoplásicas e metabólicas), sinovites, bursites, tendinites, lesões ósseas (fraturas, tumores, infecções e metabolo- patias) e síndromes dolorosas miofasciais, entre outras 6,41,75

. As bursas são cavidades revestidas de tecido conjuntivo e sinóvia, têm superfície interna lisa e contêm líquido sinovial. Possibilitam deslizamento fácil, suave e harmônico das estruturas em locais onde há acentuado grau de movimento, mesmo na ausência de articulação verdadeira, tal como ocorre quando dois músculos relacionam-se com direção e força de tração opostas, em locais onde músculos e tendões cruzam-se e onde os tendões sofrem atrito contra os ossos, ligamentos ou outros tendões. Quando lesadas, inflamam-se e geram espessamento da parede e aumento do líquido sinovial. Os ligamentos são feixes de fibras colágenas dispostas regularmente com tendência à disposição espiral e muito sensíveis à tensão na maioria das posições que a articulação adota. Podem ser capsulares, extra-capsulares e intra-articulares. Atuam como elementos que estabilizam, limitam e orientam os movimentos e como sinalizadores de sensibilidade para os movimentos e posicionamento dos segmentos corpóreos e para ativação de mecanismos musculares reflexos. Os ligamentos são especialmente numerosos nos punhos e nas mãos. Os tendões são estruturas alongadas com forma cordonal que possibilitam a inserção dos músculos nos ossos. São formados por fibras colágenas paralelas, recobertas pelo epitendão, por sua vez, composto de bainha fibroelástica de tecido conjuntivo frouxo, que penetra entre os feixes. No ponto em que se inserem no periósteo, as fibras abrem-se em leque. Os tendões são inervados por fibras

sensitivas, originadas nos nervos musculares. Os tendões, situados em túneis osteofibrosos, como ocorre na mão e no pé, são recobertos por bainhas sinoviais com duas camadas, contendo líquido semelhante ao sinovial com finalidade de facilitar o movimento e minimizar a fricção. Infecções ou processos inflamatórios ou degenerativos podem provocar aderências entre as duas camadas e restringir o movimento 6,45

. As principais afecções músculo-esqueléticas dolorosas dos MMSS são apresentadas no Quadro 1. Além dos traumatismos ou microtraumatismos, anormalidades metabólicas, infecciosas, inflamatórias ou degenerativas são causas destas condições. Articulares Tumores Instabilidades Tumores primários Alterações degenerativas Metástases Infecções Artropatias não infecciosas e inflamatórias Musculares Sinovites Síndromes dolorosas miofasciais Capsulite adesiva (primária ou secundária) Fibromialgia Miosite Periarticulares Síndromes dolorosas miofasciais Tendões Bursites Rotura de tendões Tendinites Tenossinovites Outras Cistos Ósseas Tendinite de Quervain Fraturas Dedo em gatilho Osteomielites Tendinite calcificante aguda Osteonecrose Tendinite calcificante crônica Quadro 1 - Afecções dolorosas músculo-esqueléticas dos MMSS 6

Síndrome dolorosa miofascial (SDM) e fibromialgia. A região cervical, a cintura escapular e o membro superior são locais freqüentes de dores primárias ou referidas de pontos dolorosos musculares latentes ou ativos, que podem ser resultantes de estressores físicos e

emocionais. A partir de estímulos iniciais (traumatismos, fadiga, estresses físicos e mentais), são gerados focos de estímulos nociceptivos desencadeando pontos gatilhos onde ocorrem alterações isquêmicas, que, por sua vez, geram alterações no ambiente extracelular, com liberação de substâncias algiogênicas (bradicinina, prostaglandinas, radicais H +

), que sensibilizam os nociceptores. A atividade dos nociceptores sensibiliza os neurônios sensitivos no SNC. Os músculos associados acometendo pontos gatilhos podem tornar-se tensos e mais susceptíveis à fadiga. Estas modificações acentuam as reações locais ao estresse, à fadiga e aos estímulos dolorosos devido à redução do limiar de excitabilidade nas terminações nervosas livres e recrutamento de outros pontos gatilhos adicionais. Secundariamente, ocorrem alterações vasomotoras mediadas pelo sistema nervoso simpático que agravam a isquemia ao redor dos PGs. Em doentes predispostos, estas modificações geram circuitos auto-sustentados, que mantém a dor mesmo após a eliminação do fator causal. Os principais fatores predisponentes da instalação dos PGs são constitucionais, psíquicos, físicos, sociais, doenças prévias, desbalanços hormonais e nutricionais, ganhos secundários, etc 32

. A síndrome dolorosa miofascial é uma das síndromes mais comuns em doentes com dor em MMSS e cervical, estando presentes em quase totalidade dos doentes que apresentam lesões por esforços repetitivos (LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) 23,24,33,37,41,45,65

. Em torno de 85% dos doentes com distrofia simpático reflexa e 65% com causalgia do Centro de Dor do HCFMUSP apresentaram SDM 34

, sendo que o tratamento desta síndrome contribuiu significativamente para melhora de dor e da disfunção nestes doentes. Os principais músculos comprometidos por SDM das regiões cervicais e MMSS estão apresentados no Quadro 2. Quadro 2 - Síndromes dolorosas miofasciais da região cervical, cintura escapular e MMSS: local da dor e da dor referida Músculo Local de dor Região de dor referida m. escalenos cervical anterior, lateral e posterior do ombro,

cintura escapular, face radial do braço, antebraço e 1º, 2º e 3º dedos da mão. m. trapézio cervical, cintura escapular fronto-temporal e occipital m. esternocleidomastóideo cervical frontal, parietal, occipital, retroarticular e esternal m. supraespinhal cintura escapular, lateral do ombro lateral do braço e antebraço m. infraespinhal cintura escapular, ombro lateral volar e dorsal do braço, antebraço e 1º, 2º, 3º e 4º dedos da mão m. elevador de escápula ombro, cintura escapular cervical m. redondos maior e menor lateral, anterior e posterior do ombro dorsal do braço e antebraço m. peitoral menor peitoral, anterior do ombro, volar do braço e antebraço, 3º, 4º e 5º tórax e ombro dedos da mão m. peitoral maior peitoral, anterior do tórax e ombro medial e volar do braço, cotovelo m. bíceps braquial anterior do ombro e braço cintura escapular e cotovelo m. deltóide ombro lateral do braço m. braquial anterior do braço ombro, cotovelo e polegar m. tríceps braquial posterior do ombro, braço e cotovelo cintura escapular, face ulnar dorsal e volar do antebraço e 4º e 5º dedos da mão m. braquioradial dorsal do cotovelo e antebraço dorsal da mão e polegar m. extensor radial do carpo cotovelo e dorsal do braço dorsal do punho e mão m. extensor ulnar do carpo antebraço dorsal ulnar do punho m. extensor dos dedos dorsal do antebraço cotovelo e dorsal do punho e mão m. flexor radial do carpo volar do antebraço volar do punho e mão m. flexor comum dos dedos volar do antebraço volar dos dedos da mão m. oponente do polegar

polegar e tenar da mão radial e volar do punho m. interósseos da mão mão e dedos

O tratamento visa à interrupção dos círculos viciosos com a desativação dos PGs e alongamento muscular e modificação dos fatores perpetuantes. Infiltrações com anestésicos locais ou soluções salinas nos PGs, agulhamento seco, analgésicos AAINHs e morfínicos, psicotrópicos, psicoterapia, manobras de relaxamento muscular, manipulação e fisioterapia, devem ser utilizados no tratamento da SDM 1,6,20,22,23,42,52,57,65

. Há doentes que apresentam cronificação de dor e evoluem de uma condição de tenossinovite ou SDM localizada para quadro de fibromialgia, caracterizado por dores difusas, acima e abaixo da cintura, no hemicorpo direito e/ou esquerdo e, muitas vezes, migratórias, fadiga, sono não reparador, sensações parestésicas nos membros, cefaléia de tensão e síndrome do cólon irritável e de cistite inespecífica. A fibromialgia é considerada produto da modulação inadequada da sensibilidade dolorosa; ocorre deficiência serotoninérgica ou da regulação serotoninérgica no eixo hipotálamo-pituitário, pituitário- adrenal e hiperatividade da substância P. Há íntima relação entre a substância P e o peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina que parece também ter atividade alterada. Evidências experimentais indicam que os receptores de N-metil-d-aspartado (NMDA) no SNC estejam envolvidos nos mecanismos de dor em fibromiálgicos. Anormalidades tireoidianas podem também contribuir para a instalação da fibromialgia. Estímulos nociceptivos musculares acionam unidades neuronais sensibilizadas e agravam a dor fibromiálgica. O fator desencadeante da fibromialgia é obscura. Muitos doentes não identificam eventos que possam ter sido a causa dos sintomas. Alguns referem ocorrência de viroses, traumatismos físicos, estresse emocionais e uso de certos medicamentos 3,33,73

. Osteoatrites ou osteoartroses (doenças articulares degenerativas). É processo crônico, degenerativo e inflamatório que acomete as articulações diartrodiais. É mais comum em mulheres entre a quarta e quinta década de vida e após a menopausa. Traumatismos prévios nas articulações acometidas, posturas, obesidade

e alterações endócrinas, entre outras causas, podem desencadear ou manter o processo degenerativo. Os estresses mecânicos ou microtraumatismos agem sobre a superfície articular podendo desencadear o quadro, a reação inflamatória ativa enzimas proteolíticas na substância fundamental (hialuronidase e enzimas sinoviais) que provocam erosão da cartilagem e acentuam a fagocitose pelas células sinoviais (retirada de restos cartilaginosos) e a migração condrocitária para reparar a cartilagem. Isto gera degeneração dos condrócitos, liberação de interleucina-1 e TNF-a e aumento da atividade de enzimas proteolícas e colagenolíticas. Estas alterações, em cascata, da cartilagem, tornam o processo auto- sustentado, o que acentua a erosão que limita o movimento, agravando o estresse e a deformidade articular e a perda de cartilagem. O quadro clínico consiste de ocorrência de dor à movimentação e rigidez articular após períodos de inatividade. Com a progressão do quadro, pode ocorrer dor durante o repouso. Deformidade e limitação da movimentação, espasmos da musculatura periarticular e palpação dolorosa da articulação na ausência de caráter sistêmico, difere-a de algumas afecções reumáticas. Em geral, várias articulações são acometidas (mais de três), sendo mais freqüentemente acometidas as articulações de carga (articulação coxo-femoral e joelhos), a do esqueleto axial e as pequenas articulações das mãos. As articulações do ombro e do cotovelo raramente são comprometidas 6

. O ombro é articulação complexa e sede freqüentemente de dor nos MMSS. O cotovelo é uma articulação com pequena mobilidade, mas muito solicitada durante a execução de atividades de força e de alavanca; é várias vezes acometido por lesões por esforços repetitivos e por sobrecarga de peso. O punho e a mão são formados por vários ossos, ligamentos, tendões e articulações envolvidos na maioria das atividades do membro superior e adaptados para a execução de movimentos finos e precisos 6,75

. • Dor no ombro A dor e disfunção no ombro podem ser ocasionadas por traumatismos de repetição, traumatismos agudos, artropatias, infecções localizadas, tumores, síndrome do impacto (quando os tendões do músculo (m.) do manguito rotador chocam-se com estruturas suprajacentes), afecções da articulação acrômio-clavicular e esterno-clavicular.

Essas estruturas, quando acometidas, tornam-se doloridas e sensíveis à palpação. A pesquisa dos PGs da musculatura regional é importante para identificar a causa da dor. Freqüentemente, anormalidades do ombro causam dor referida no trapézio e na face lateral do braço, mas não na região cervical propriamente dita. A injeção localizada de lidocaína no espaço subacrominal e nas áreas dolorosas pode ser útil para o diagnóstico diferencial 57

. Artropatias do ombro. O ombro é uma das articulações mais complexas do corpo humano. Apresenta alto grau de mobilidade e é vulnerável à instabilidade, sobrecargas repetidas e posturas inadequadas; envolve a função integrada de diversas articulações, ossos, músculos e tendões. Apresenta os movimentos mais completos e complexos do corpo porque é composto de três articulações (esterno-clavicular, acrômio-clavicular, gleno-umeral) que atuam com a articulação escápulo- torácica sincronizadamente, possibilitando extensão, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do braço. Entretanto, o movimento destas três articulações pode ser inibido devido à dor, anormalidades neurológicas e afecções articulares ou de partes moles. Dor no ombro é uma das causas mais comuns de dor músculo esquelética, em indivíduos com mais de 40 anos de idade. O ombro doloroso é, geralmente, resultado do comprometimento de estruturas peri-articulares, particularmente do manguito rotador. O manguito rotador é constituído pelos tendões do músculo supra-espinhal, infra-espinhal e do redondo menor que se inserem na tuberosidade maior do úmero e pelo tendão do sub-escapular que se insere na tuberosidade menor. O tendão do supra-espinhal situa-se na porção anterior do acrômio e o do ligamento córaco-acromial e insere-se na tuberosidade maior do úmero 6,29,37,57

. Síndrome do impacto. Várias estruturas podem ser acometidas: Tendinites do ombro. As tendinites do ombro são lesões não traumáticas decorrentes de degenerações graduais do manguito rotador que podem ou não ser acompanhadas de depósitos de cálcio nos tendões, podendo durar meses. Em casos de tendinite calcárea, a dor localiza-se na face súpero-lateral do ombro. Pode ser aguda, intensa e contínua, acentuar-se com a respiração profunda; o doente habitualmente mantém o membro imóvel, junto ao corpo. Episódios agudos podem associar- se a bursites. Este pode penetrar no saco bursal

4,37,75

. A dor causada pela tendinite calcárea geralmente melhora quando o depósito de cálcio drena espontaneamente para a bursa sub-acromial. Tendinopatia do supra-espinhal. Caracteriza-se pela ocorrência de dor na tuberosidade maior do úmero que limita a movimentação ativa. A movimentação passiva pode estar preservada, ainda que dolorosa. Tendinite do supra-espinhal. Caracteriza-se pela ocorrência de dor na tuberosidade maior do úmero que se agrava durante a abdução contra resistência. Tendinite do infra-espinhoso ou redondo menor. Caracteriza-se por dor na tuberosidade maior do úmero exacerbada durante a rotação contra resistência. Tendinite sub-escapular. Caracteriza-se por dor localizada na tuberosidade menor que pode estar exacer- bada durante a rotação medial contra resistência. Tendinite do manguito rotador. O manguito rotador é uma banda de tecido fibrotendinoso composto pelos tendões do músculo sub-escapular, supra-espinhal, infra- espinhal e redondo menor situados ao redor do colo anatômico do úmero. A inserção do m. supra-espinhal apresenta suprimento sangüíneo deficiente, fato que facilita a sua degeneração e induz à instalação de sintomas após traumatismos de pequena monta durante a execução de atividades normais. A compressão dos tendões é causa comum de tendinite do manguito rotador. Pode ocorrer em casos de doenças degenerativas em que há formação de osteófitos na articulação acrômio-clavicular e em doentes que executam atividades repetitivas ou sustentadas que envolvem elevação do ombro. O tendão do supra- espinhal é o mais freqüentemente comprometido nestas condições; o tendão do infra-espinhal, como também da cabeça longa do bíceps pode também comprometer-se. A tendinite do manguito rotador caracteriza-se por dor, predominantemente noturna, situada na face lateral do ombro, na região lateral do deltóide e na área do tendão do supra-espinhal. Dor durante o arco de abdução de 60 e 120 graus sugere comprometimento do manguito rotador ou tendinite do supra-espinhal. A abdução contra resistência exacerba a dor sendo a movimentação passiva, geralmente, menos dolorosa. O sinal do impacto caracteriza-se pela ocorrência de dor devido ao impacto de estruturas tendíneas na tuberosidade inseridas na tuberosidade maior contra o arco córaco acromial. O diagnóstico de lesão dos tendões do manguito rotador pode ser confirmado pelo exame ultrassonográfico. Quando há dor durante a abdução de 140 a 180 graus, a articulação

acrômio-clavicular deve ser pesquisada como causa. Nos primeiros 30 a 40 graus de abdução, há predominância de movimentação da articulação gleno-umeral. A restrição dos movimentos da articulação gleno-umeral podem, em parte, ser compensadas com a movimentação da articulação escápulo torácica. O atrito pela exostose da escápula nas costelas pode causar dor, apesar da amplitude da movimentação ser freqüentemente normal. A pesquisa dos pontos dolorosos e a palpação na articulação do ombro, bíceps e região sub-acromial (síndrome de impacto) e os testes específicos para tendinites e síndrome de impacto possibilitam o diagnóstico 4,6,29,37,57,75

. Tendinite do bíceps. Resulta de alterações degenerativas crônicas; às vezes causadas por movimentos repetitivos e de impacto da cabeça longa do bíceps contra o arco córaco acromial. Caracteriza-se pela ocorrência de dor na região anterior do ombro. Pode ocorrer após levantamento de peso ou atividade atlética. A dor pode ser precipitada pela supinação do antebraço contra resistência (sinal de Yergusson) e pela flexão do ombro em RE contra resistência (sinal de Speed). Pode ser confundida com bursite. O diagnóstico deve ser suspeitado quando a dor localiza-se no ombro à palpação do tendão do bíceps O tratamento das tendinites no estágio agudo é realizado com o uso de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais (AAINHs), imobilização com bandagem funcional, compressa com gelo e acupuntura. Alguns doentes podem necessitar de opióides nos dias com mais dor (codeína, propoxifeno, tramadol, oxicodona ou metadona). O tratamento das tendinites do ombro necessita incluir programas para modificar as atividades que exijam utilização inadequada do ombro 28,41,45

. A reabilitação pode ser iniciada com atividades passivas ou assistidas na amplitude da movimentação não dolorosa, exercícios pendulares (Codman) inicialmente sem carga e com aumento de carga progressiva para relaxamento cápsulo- ligamentar e para evitar a perda da movimentação do ombro. O uso de métodos físicos (gelo, calor, eletroterapia e acupuntura) alivia a dor, reduz a inflamação local e facilita realização de exercícios. Somente em casos graves e rebeldes, a injeção de corticosteróides na bainha do tendão bicipital deve ser realizada, pois este procedimento pode desencadear rotura do tendão. A movimentação deve

ser mantida durante o tratamento para prevenir capsulite adesiva e síndrome complexa de dor regional (SCDR) 4,29,34,57,75

. Lesão do manguito rotador. É rara em indivíduos com menos de 40 anos de idade. Nos indivíduos jovens, a lesão do manguito rotador, geralmente é precedida de traumatismo; em idosos, pode decorrer por alterações degenerativas, traumatismos leves ou instalar-se na ausência de traumatismos. A história deve incluir dados sobre a adoção de posturas durante o trabalho (postura dos braços sobre a cabeça), quedas com traumatismos no ombro ou quedas interrompidas com extensão do braço e da mão causando fratura ou deslocamento do ombro. A dor é latejante e profunda, localiza-se na margem ântero- lateral do acrômio e piora com a movimentação. Dor residual, associada à diminuição da movimentação após traumatismos, também é sugestiva de lesão. Além da dor, pode haver fraqueza para rotação externa, atrofia do m. supra-espinhal, dor entre 60 a 120 graus de abdução, dificuldade para início da abdução (que é dolorosa contra resistência). A pressão sobre a tuberosidade maior é dolorosa. O doente pode perder o controle motor para abaixar o braço, que cai livremente. A lesão pode ser completa ou parcial. As lesões mais graves são caracterizadas pela ocorrência de dor intensa e impotência funcional. As lesões pequenas são difíceis de distinguir da tendinite do manguito rotador pois os quadros clínicos podem ser similares. Injeção de anestésicos locais na bursa sub-acromial é freqüentemente útil para o diagnóstico; esta manobra melhora parcialmente a dor mas não impotência funcional quando presente. O diagnóstico por imagem da lesão do manguito rotador é realizado com exames de imagem (ultrassom, ressonância magnética, artrografia do ombro). A adoção de conduta cirúrgica depende da gravidade da lesão, idade, atividade e necessidades funcionais dos doentes. A lesão maciça do manguito rotador em indivíduos idosos pode resultar em artropatia do ombro, com migração acromial da cabeça do úmero, redução do espaço sub-acromial e alterações degenerativas da articulação gleno-umeral. Esses achados são particularmente freqüentes em mulheres idosas. O tratamento, nestes casos, é complexo devido às alterações destrutivas intensas presente no manguito rotador e na articulação gleno-umeral 29,34,57,75

. Tendinite calcária. Pode haver deposição de cálcio

nos tendões do manguito rotador, particularmente no tendão do supra-espinhal. As calcificações, predominantemente de hidroxiapatita, geram inflamação local. Os sintomas nos episódios agudos podem ser similares aos de outras formas de lesão do manguito rotador. A dor é freqüentemente muito intensa. A radiografia do ombro revela calcificação nos tendões do manguito rotador ou na bursa sub-acromial. O tratamento da tendinite calcária aguda consiste do uso de AAINHs e de crioterapia. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de punção com agulha para aspirar o depósito de cálcio. Depósitos calcários visualizados em radiografias de doentes assintomáticos, especialmente idosos, são comuns e não necessitam terapias específicas. Capsulite adesiva. A capsulite adesiva (ou ombro congelado) é uma entidade caracterizada pela ocorrência de ombro doloroso associada a perda progressiva da amplitude de movimentação. É mais freqüente em indivíduos com mais de 40 anos. Pode ocorrer após afecções primárias do ombro ou outras afecções concomitantes. É geralmente secundária a traumatismos repetitivos, imobilização, hemiparesias ou hemiplegia, tendinites, fraturas das articulações do ombro e outros segmentos do membro superior, infecções, neoplasias, infarto agudo do miocárdio, etc. A dor localiza-se habitualmente próximo ao deltóide (principalmente na sua inserção) e acentua-se à noite. A dor tem de início insidioso, inicia-se sem evidências de traumatismos e gera dificuldade para a realização das atividades de vida diária. Associa-se a comprometimento da amplitude da movimentação passiva e ativa em todos os planos dos movimentos. Anormalidades ocorrem em toda a articulação e acarretam aderências progressivas de estruturas cápsulo-ligamentares na articulação gleno- umeral e retração acentuada da cápsula articular. As adesões resultam de reações inflamatórias que produzem exudato serofibrinoso. A radiografia óssea pode ser normal ou com rarefação óssea e a artrografia pode revelar lesão do manguito rotador e redução do volume articular. O tratamento da capsulite adesiva consiste da prevenção da sua instalação, ou seja manutenção da movimentação diária (passiva ou ativa), uso de AAINHs, relaxantes musculares e programas de terapia física. A terapia física (termoterapia e cinesioterapia para aumentar a amplitude articular) deve ser iniciada com exercícios suaves de movimentação articular, pendulares e de alongamento, dentro do limite tolerável. A movimentação pode ser facilitada por infiltração com anestésicos locais dos pontos

gatilhos ou com bloqueios regionais (principalmente do nervo supra-escapular). Os pontos gatilhos podem também ser desativados com manipulação, agulhamento seco, ultrassom, etc. Pode haver necessidade de manipulação articular sob narcose ou descompressão hidráulica do ombro, seguida de fisioterapia intensiva e do uso de AAINHs. As manipulações sob narcose devem ser realizadas com critério pois podem agravar as condições prévias do doente ou gerar SCDR (síndrome complexa de dor regional). A injeção de corticosteróides na articulação do ombro e na bursa sub-acromial pode ser necessária em alguns casos 4,29,34,57,75

. Bursite. É uma reação inflamatória aguda das bolsas sinoviais freqüentemente associada ao depósito de material cálcico e a alterações degenerativas ou inflamatórias dos tendões e músculos adjacentes ou a traumatismos diretos. Casos primários são raros. É essencialmente afecção do indivíduo adulto; ocasionalmente ocorre em jovens (associada a alterações inflamatórias). A bursite sub-deltóidea é a mais freqüente. A abdução passiva é limitada entre 70 a 115 graus devido à dor. A dor é aguda e localizada; piora acentuadamente com a abdução e rotação externa do braço. É exacerbada durante quaisquer movimentos e à noite. O exame radiográfico pode demonstrar depósitos de cálcio. O tratamento é semelhante ao da tendinite 4,29,37,57,75

. Capsulite adesiva pode ser conseqüente a ela quando o tratamento não assegura mobilização. Instabilidade gleno-umeral. Ocorre secundaria- mente à frouxidão da cápsula articular. Pode gerar sub- luxação ou luxação da articulação do ombro. A frouxidão pode ser congênita, bilateral e multidirecional, (instabilidade atraumática), ou ocorre após traumatismos (instabilidade traumática). Pode ser classificada segundo o grau de instabilidade como sub-luxação (deslocamento causador de dor e de alteração funcional, que pode rápida e espontaneamente reverter para a posição da normalidade) ou luxação (deslocamento completo da superfície articular, sem resolução espontânea). Segundo a direção, a instabilidade é classificada como anterior, inferior e posterior. Quanto à duração, pode ser aguda, crônica ou recorrente (repetidas luxações ou sub-luxações). Quando há sub-luxação ou luxação, o início da dor é súbito. Quando a luxação é anterior, a limitação funcional ocorre para a abdução e rotações, enquanto que para a posterior,

a limitação ocorre para abdução e rotação externa. O diagnóstico é baseado na anamnese e no exame físico. Este, na instabilidade atraumática, demonstra frouxidão articular. O tratamento na instabilidade traumática consiste no fortalecimento do manguito rotador com exercícios. Quando não há melhora, a reparação cirúrgica deve ser indicada. A luxação aguda deve ser reduzida rápida e suavemente para prevenir lesões nervosas ou vasculares e espasmos musculares. Pode ser realizada sob anestesia geral ou após bloqueio do plexo braquial (interescalênico ou supra-clavicular) 4,29,37,57,75

. Sub-luxação do bíceps. Doentes idosos, devido a processos degenerativos, são os mais freqüentemente acometidos; em jovens, pode estar associada aos traumatismos esportivos. Pode ser percebida como estalo muscular. Quando ocorre em jovens e em indivíduos ativos, o tratamento cirúrgico é indicado. Em indivíduos idosos, a restrição das atividades, às vezes é preferível, a menos que curse com dor intensa. A sub-luxação bicipital, freqüentemente, é causa de tenossinovite crônica. Lesões da articulação acrômio-clavicular. Artrites, entorses, contusões e luxações podem acometer esta articulação e causar dor no ombro e no braço. Os tumores são raros nesta região. Artrite acrômio-clavicular. Além das artropatias inflamatórias e das artrites infecciosas observadas em indivíduos consumidores de cocaína intravenosa, a inflamação desta articulação pode ser causada por degeneração relacionada à instabilidade articular resultante de traumatismos prévios. Causa a dor e crepitação da articulação acrômio-clavicular. A flexão do ombro maior do que 90º e a adução podem provocar dor. A palpação pode causar dor e sinais inflamatórios, incluindo dor, edema e aumento da temperatura (sugerindo artrite degenerativa). O exame radiográfico comparativo auxilia no diagnóstico. Em casos discretos, o membro deve ser imobilizado ao nível do ombro e cotovelo durante uma ou duas semanas, enquanto que nos casos graves, a imobilização deve ser mantida durante cinco a seis semanas. Ocorrendo resultado insatisfatório, o tratamento cirúrgico deve ser indicado. A mobilização passiva do ombro, cotovelo e punho deve ser iniciada assim que a dor for controlada 29,37,57,75

. • Síndromes dolorosas do cotovelo

Exceto em casos de doentes com artrites e processos inflamatórios sistêmicos, a dor do cotovelo é geralmente periarticular. A amplitude da movimentação articular passiva geralmente é livre e indolor, exceto quando há acometimento articular. As artropatias inflamatórias também podem acometer o cotovelo. Em casos de artrite reumatóide podem ocorrer a bursite olecraniana e os nódulos reumatóides. A osteoartrite raramente acomete o cotovelo, exceto em indivíduos com história prévia de traumatismos ou com lesões repetitivas importantes como ocorre em esportistas, arremessadores e trabalhadores braçais. Alterações similares aos da osteoartrose podem ser observadas em atropatias de depósito como a do pirofosfato de cálcio 1,6,29

. Epicondilite lateral. É conhecida também como epicondilite do tenista. A epicondilite lateral do cotovelo é uma das causas mais comuns de dor no cotovelo. O epicôndilo lateral é o local de inserção dos músculos extensores do punho e dos dedos; a epicondilite lateral é precipitada, geralmente, por movimentos repetitivos ou vigorosos de preensão ou extensão do punho. Ocorre, freqüentemente, em indivíduos de média idade, com exceção dos casos de distúrbios osteoarticulares relacionados ao trabalho (DORT); é freqüente em indivíduos que praticam esportes tipo tênis ou executam movimentos repetitivos de punho e digitação sem apoio de antebraço e punho. A dor é referida na região lateral do cotovelo e é exacerbada durante a preensão; a dorsiflexão do punho também pode ser dolorosa. As manobras que geram ou agravam a dor são a extensão resistida do punho e o do terceiro dedo; o alongamento passivo dos músculos extensores do antebraço pode também gerar dor. A amplitude de movimentação costuma ser normal; ocorre dolorimento na região do epicôndilo lateral ou distalmente a ele. A inspeção e palpação revelam inflamação e edema localizado. O tratamento deve ser iniciado com modificações ou limitações das atividades precipitantes, ou seja, das atividades vigorosas de preensão dos dedos e extensão do punho. Quando necessário, repouso dos extensores do punho é melhor induzido com imobilização do punho, ou seja com o uso de órtese, e por curto período de tempo, que deve ser removida várias vezes ao dia para realização de exercícios suaves de alongamento ou mobilização. Faixas compressivas (bsndagens funcionais) nos músculos extensores do punho proporcionam compressão no local da dor, limitam a força

no local da lesão e melhoram a percepção das contrações musculares, que passam a ser mais harmoniosas mas também não devem ser utilizadas de modo indiscriminado. Os métodos físicos (calor, frio e agulhamento dos pontos gatilhos) também são muito eficazes. O alongamento suave desses músculos é recomendada desde que se respeitem o limite da amplitude dos movimentos sem dor. O alongamento vigoroso deve ser evitado para não agravar o quadro clínico. O relaxamento e o alongamento de outras estruturas musculares da região cervical, trapézio, região escapular, tríceps e extensores deve ser realizado concomitantemente para melhorar a eficácia do tratamento. Quando necessário, o agulhamento seco ou a infiltração localizada com anestésicos locais deve ser realizada. A infiltração do epicôndilo com anestésicos locais associados a corticosteróides deve ser realizado quando a dor é rebelde aos tratamentos prévios. Não deve ser realizada freqüentemente, para não causar necrose localizada. O retorno às atividades usuais deve ser gradual e ser precedida de alongamento global dos MMSS. Os procedimentos operatórios podem ser úteis, quando a dor é refratária ao tratamento conservador ou quando há necessidade de infiltrações freqüentes com anestésicos locais e corticosteróides. Em alguns doentes, pode ocorrer fibrose local e compressão do nervo interósseo posterior. A síndrome dolorosa miofascial dos músculos extensores do punho e dos dedos e do músculo tríceps braquial é causa mais comum de dor na região lateral do cotovelo do que a epicondilite lateral propriamente dita do cotovelo 29,33,34,45,57,64,72,75

. Epicondilite medial. Doentes com dor miofascial dos músculos flexores de dedos e pronador redondo (que se originam da região do epicôndilo medial do cotovelo) podem apresentar dolorimento, na região do epicôndilo medial e nos ventres musculares destes músculos. Em indivíduos que executam atividades repetidas de flexão do punho e dedos e pronação do antebraço como em trabalhadores braçais ou em esportistas podem ter dor e sinais inflamatórios na região do epicôndilo medial, caracterizando a epicondilite medial. É muito mais rara que a lateral. Indivíduos que trabalham com flexão do cotovelo apoiado em superfícies duras podem também desenvolver dor na região medial do cotovelo. Flexão resistida do punho e pronação do antebraço agrava os sintomas dolorosos. O tratamento é similar ao do epicôndilo lateral, tendo necessidade também de restrição

de movimentos provocativos da inflamação 29,64,57,72,75

. Bursite do olécrano. Doentes com gota ou artrite reumatóide e raramente lesões infecciosas apresentam dor e aumento de volume na região do olécrano. Disto resulta compressão da bursa do olécrano, que se torna edemaciada, quente e dolorosa à palpação. O tratamento com AAINHs, analgésicos morfínicos, termoterapia, mobilização precoce e evitação de compressão da área irritada é recomendável. Quando a dor é persistente, o líquido da bursa deve ser aspirado para realização do diagnóstico. Não havendo melhora, o tratamento deve ser cirúrgico. SÍNDROMES DOLOROSAS DO PUNHO E DAS MÃOS Tendinite de Quervain. É a tendinite do primeiro compartimento dorsal dos extensores. Resulta em acometimento do abdutor longo e extensor curto do polegar. Caracteriza-se pela ocorrência da dor na região radial do punho nas proximidades do processo estilóide radial, que é exacerbada durante a preensão de objetos com a mão. É relacionada a traumatismos cumulativos e a esforços repetitivos. Pode evoluir lentamente ou agudamente e ser precipitada por lesões no punho, que causam edema nos tendões espessados previamente pela doença. Ocorre mais freqüentemente em mulheres que executam atividades que envolvem movimento do polegar e desvio ulnar do punho (uso de tesouras, ato de cozinhar e costurar) e durante a gestação 18

. Freqüentemente coexiste com síndrome do túnel do carpo e de dedos em gatilho. A dor é relacionada à estenose da bainha fibro-elástica que circunda o primeiro compartimento extensor do polegar. O doente apresenta dor na região radial do punho, principalmente durante a abdução ativa do polegar associadamente à fraqueza para “apertar a mão”. A palpação da apófise estilóide e dos tendões adjacentes é dolorosa; podem ocorrer sinais inflamatórios localizados. O teste de Finkelstein (flexão do polegar com distensão ulnar dos tendões gera dor no local e irradia para o antebraço) é altamente sugestivo de sua ocorrência. Em geral, a radiografia óssea é normal a não ser que haja tendinite calcificante. O diagnóstico diferencial envolve a osteoartrite da articulação carpo-metacarpiana do polegar e compressão do vaso sensitivo do nervo radial no nível do punho. O tratamento consiste da eliminação das atividades repetitivas, uso de órteses de posicionamento, imobilização do polegar e métodos físicos localizados. A

imobilização do punho e do polegar durante curtos períodos de tempo com órtese é recomendada principalmente, quando há agravamento dos sintomas durante a movimentação do punho. O AAINHs e os meios físicos são úteis para o tratamento da dor e a infiltração com anestésicos e corticosteróides na bainha do tendão pode ser útil em alguns casos. A mobilização precoce ativa ou passiva deve ser iniciada assim que possível. O sucesso do tratamento depende também de modificações das atividades. Quando episódios são recorrentes e não há melhora com o tratamento clínico, a descompressão cirúrgica está indicada 23,24,28,29,37,44,45,52,64

. Lesões ligamentares. Caracterizam-se por anormalidades dos movimentos e adoção de posturas articulares anormais e pela ocorrência da dor. Manifestam- se comumente no punho como dor a palpação na ausência de sinais inflamatórios. A torção do ligamento colateral ulnar caracteriza-se pela ocorrência de dor durante o desvio radial do punho. Quando o ligamento envolvido é o radial, a dor ocorre com o desvio ulnar. A torção do ligamento capitato ulnar caracteriza-se por dor irradiada na região dorsal da mão durante a flexão do punho. O tratamento envolve injeção local de corticosteróides. Em casos de ruptura ligamentar, o tratamento é cirúrgico. Dedo em gatilho. Caracteriza-se pelo travamento do “dedo em flexão”, particularmente à noite. O nódulo do tendão flexor pode ser palpável durante a movimentação do tendão que ocorre durante a flexão e extensão do dedo na região da articulação metacarpo- falangeana. O dedo em gatilho decorrente de microtrau- matismos do tendão flexor dos dedos torna-os abaulados, adotando forma esférica, principalmente com proximidade da sua inserção distal. Este nódulo pode interferir com a mobilidade normal; força tensional anormal é necessária para executar a extensão. Nesta condição, o dedo assume o formato de um gatilho e a movimentação ou palpação do seu tendão torna-se dolorosa e às vezes, compromete gravemente a função. É relacionado a atividades de movimentações repetitivas, condições degenerativas e artrites inflamatórias (artrite reumatóide). O tratamento consiste do uso de órtese compressiva na região metacarpo-falangeana e da adoção de medidas para redu- ção da inflamação localizada (calor, massagem), infiltração com corticosteróides e uso de AAINHs. Em casos recorrentes, a liberação cirúrgica da polia proximal é eficaz. Este procedimento não deve ser realizado em

casos de artrite reumatóide, condição em que a tenosinovectomia extensa é o procedimento de eleição 1,29,41

. Cistos. Apresentam-se como massas císticas proeminentes, com dimensões variadas. Podem localizar- se na região volar ou dorsal do punho. São mais freqüentes nas mulheres. Estão associados à frouxidão dos ligamentos do punho. Os cistos dorsais do punho são relacionados ou não ao trabalho. Os cistos, geralmente surgem a partir do ligamento escafo-amato-interósseo e são mais comuns na região dorsal-radial apesar de poder localizar-se em qualquer região do punho. Os cistos na região volar são os segundos em freqüência; são localizados no lado radial e podem originar-se da articulação rádio-carpal, trapézio- metacarpal e escafo-trapézio-trapezóide; dissecam ao longo do tendão do flexor radial do carpo. Freqüentemente são assintomáticos; ocasionalmente podem ser dolorosos à movimentação ou à palpação. Freqüentemente, o diagnóstico dos cistos é clínico e a história de seu aumento de volume com as atividades e redução com o repouso sugere diagnóstico. A radiografia óssea, em geral, é normal. Lipomas, neuromas do ramo sensitivo do nervo radial, cistos sinoviais secundários à artrite reumatóide, neuromas plexiformes e tumores malignos (sarcoma de células sinoviais, sarcoma de células claras) são os diagnósticos diferenciais. Cistos assintomáticos não requerem tratamento. Quando sintomáticos, a punção do cisto com agulha fina, a aspiração e instilação de lidocaína 1% com corticosteróides, e o uso de órtese para imobiliza- ção do punho durante três semanas é recomendado. A recorrência ocorre em 25% a 80%, dos casos. Em casos persistentes ou recorrentes, a exerese cirúrgica, a dissecção e curetagem até o ligamento escafo-lunato-interósseo é recomendado. A recorrência ocorre em até 5% dos casos após o último procedimento 29

. Osteoartrose. As articulações das mãos podem apresentar tumefações nodulares rígidas nas superfícies interfalangeanas distais e proximais (nódulos de Heberden e Bouchard). A artrose da articulação carpo-metacarpeana do polegar resulta em dor na região do polegar que pode irradiar-se para a região radial do punho, acarretando a condição conhecida como rizoartrose do polegar ou artrose das costureiras. Os exames radiológicos podem demonstrar osteófitos, redução do espaço articular, esclerose sub-condral e deformidade articular. A velocidade de

hemossedimentação pode estar discretamente aumentada. A artrite reumatóide, metástases ósseas e o mieloma múltiplo são diagnósticos diferenciais para esta entidade. O tratamento consiste de programas educacionais e de apoio, mudança de hábitos e de postura (redução do estresse articular). Medidas fisioterápicas (hidromas- sagem, eletroterapia, hidroginástica, termoterapia, cinesioterapia) são úteis na maioria dos casos. Os AAINHs e o paracetamol podem controlar a dor. O tratamento cirúrgico é reservado a doentes com grave deformidade articular do que resulta incapacidade funcional, principalmente em casos de rizoartrose do polegar 29

. DOR NEUROPÁTICA • Radiculopatia cervical Pode ser causada por tumores, inflamações, hérnias discais etc. Radiculopatias manifestam-se como dor e alterações sensitivas com distribuição dermatomérica, em faixas ao longo dos MMSS e transversais na região cervical, déficits motores segmentares e anormalidades dos reflexos miotáticos. Os locais onde a dor é referida, alterações de reflexos e alterações motoras estão representadas no Quadro 3. A dor pode ser agravada quando se executam manobras que reduzem o diâmetro do forâmen de conjugação, como ocorre com a execução do teste de Sterling: estando o doente com a cabeça ligeiramente rodada para o lado acometido efetua-se pressão rostro-caudal no vértex; a reprodução da dor sugere compressão radicular. Entretanto, esta manobra não é sensível. A dor pode também ser gerada pela manobra de Valsava. O teste de Lhermitte sugere mielopatia cervical. A espondilose cervical agrava gradualmente a sintomatologia clínica e pode causar radiculopatia múltipla. Manifesta-se particularmente em doentes com mais de 55 anos de idade. Em indivíduos mais jovens, a herniação discal cervical é causa mais comum de radiculopatia cervical. Os achados da tomografia computadorizada e de ressonância magnética cervical e os estudos eletrodiagnósticos possibilitam firmar o diagnóstico 16

. Cumpre salientar que a espondilose cervical e outras alterações degenerativas vertebrais são muito comuns e, não necessariamente, são causa de dor. A radiculopatia cervical pode agravar a dor causada por neuropatias compressivas distais, condição conhecida como síndrome de dupla compressão 10,23,35,43

. Raiz cervical Dor e parestesias Alterações motoras Reflexos miotáticos C5 face lateral do ombro déficit funcional do deltóide bicipital (lesão associada de C6) e braço C6 região lateral do braço, déficit funcional do bíceps e bicipital (lesão associada de C5) antebraço, polegar e dos extensores do punho braquioradial e tricipital indicador (lesão associada de C7) (lesão associada de C7) C7 face lateral do braço e do déficit funcional do tríceps e reflexo tricipital terceiro dedo os dedos C8 na região medial do braço déficit funcional dos flexores sem alterações de reflexos até o quarto e o quinto e extensores do dedo dedos da mão Quadro 3 - Sintomas e anormalidades clínicas causadas por radiculopatias cervicais Lesões do plexo braquial. A luxação do ombro pode lesar o tronco posterior do plexo braquial (nervo axilar e radial), o nervo músculo cutâneo, além de todo o plexo braquial. A lesão do plexo braquial pode decorrer de traumatismos por agentes penetrantes, pressões locais por tumores, falsos aneurismas traumáticos, neoplasias, trações (trabalho de parto e acidentes de tráfego), linfedema pós-mastectomia, procedimentos operatórios, neuropatia actínica, hematomas cervicais, muletas, uso de heroína, doença de Hodgkin, afecções imunológicas (vacinações, soros, hiperimunes, lúpus eritematoso disseminado), fraturas da cabeça do úmero, luxações, manipulações durante redução de luxações do úmero, radiação ionizante, afecções imunoalérgicas, etc. Geralmente localizam-se na fossa supraclavicular e pode envolver qualquer das raízes ou troncos. As lesões calcificadas, infra-claviculares, calo ósseo, compressão por enfaixamento em oito (fraturas, pseudo-atrose por não consolidação da fratura e luxação do úmero) podem comprometer tanto os troncos como

nervos periféricos. Em casos de lesões por tração é importante fazer a distinção entre as lesões proximais das raízes (pré-ganglionares) com avulsão de raízes que apresentam mau prognóstico, e situadas distalmente à raiz sensitiva (pós-ganglionares) que apresentam melhor prognóstico. A ocorrência de sinal de Horner implica, freqüentemente, em lesão pré-ganglionar da raiz T. A ocorrência de tríplice resposta a histamina ou a estimulação ao frio indica lesão pré-ganglionar e significa mau prognóstico. O estudo perimiolográfico e a ressonância nuclear magnética podem evidenciar ou pseudomeningoceles no local da avulsão das raízes. O sinal de Tinel, quando presente no ponto de Erb, especialmente quando gera dor irradiada distalmente significa pouca probabilidade de avulsão de raiz e torna o prognóstico melhor. Alguns doentes com lesão do plexo braquial apresentam freqüentemente lesões compressivas distais sugerindo mecanismos de dupla compressão 6,35,43,55,76

. Síndrome do desfiladeiro torácico. A compres- são de estruturas neurovasculares na região cervicobra- quial é conhecida como síndrome do desfiladeiro torácico (SDT). Estas estruturas são representadas pelas veias e artérias subclávias e elementos do plexo braquial que trafegam entre os músculos escalenos anterior e médio e situam-se anteriormente à primeira costela, posteriormente à clavícula e músculo peitoral menor, antes de penetrar no membro superior. A compressão pode ocorrer em vários locais e ser devida a várias condições como presença de costela cervical, processo transverso alongado da sétima vértebra cervical, banda fibrosa no local da costela cervical, músculo escaleno mínimo entre outros. A proporção de indivíduos do sexo feminino para o masculino com SDT é de 2/1. A compressão pode estar situada no triângulo interescalênico, espaço costoclavicular e espaço sub-peitoral menor. Variações anatômicas congênitas fibromusculares e ósseas nestes espaços podem tornar os indivíduos suceptíveis ao desenvolvimento de SDT após traumatismos repetitivos maiores ou menores, inflamações e outros fatores relacionados às posturas, atividades ocupacionais e esportivas, entre outras. Comumente, pode haver compressão sintomática em indivíduos que adotam postura de ombros caídos. Ocorre costela cervical em 0,5% a 0,6% dos indivíduos; quando bilateral, a SDT ocorre em 50% a 80% dos casos. O músculo escaleno mínimo pode ocorrer em 30% a 50% dos indivíduos com SDT e, dependendo

da dimensão do acometimento, 10% a 20% destes indivíduos desenvolve sintomatologia. Os sintomas neurológicos da SDT são mais comuns que os vasculares. Apenas 10% dos doentes com SDT apresenta sintomas puros ou predominante motores. Dor, parestesia e adormecimento, principalmente na face ulnar do braço, antebraço e mão são sintomas predominantes em 90% a 95% dos doentes. A dor é, em geral, descrita como peso, latejamento, dolorimento e queimor. O comprometimento neurológico pode ocorrer no segmento superior do plexo braquial (C5, C6 e C7) ou no segmento inferior (C8 e T1) ou ser combinada. Em 85% a 90% dos casos, o acometimento é do tipo inferior ou combinado. Os sintomas são geralmente intermitentes, variando de acordo com a postura e posição dos segmentos da região cervical e do membro superior; podem ocorrer também durante o sono. As atividades que implicam na elevação repetitiva ou mantida dos MMSS acima do ombro freqüentemente exacerbam os sintomas. Déficit motor é incomum; quando presente, geralmente acomete os músculos intrínsecos da mão. As anormalidades vasculares incluem palidez e cianose distal, que se agravam durante o frio, intolerância ao frio e fenômeno de Raynaud. Claudicação vascular é incomum 6,29,30,37,75

. O exame físico pode revelar dolorimento e sinal de Tinel na fossa supra-clavicular. As manobras desencadeantes apresentam boa sensibilidade mas não são específicas da SDT. Geralmente ocorre redução da magnitude do pulso radial ou reprodução dos sintomas álgicos e indução de parestesias com a mudança do posicionamento da cabeça, e elevação do membro acometido. Várias manobras podem ser realizadas para detecção do SDT, dependendo do local de compressão: a manobra de Adson, quando positiva, caracteriza-se por redução da magnitude do pulso radial após a inspiração profunda; a manobra de Valsalva associada à extensão cervical e à rotação discreta da cabeça para o lado acometido; a manobra de hiper-abdução do ombro ou a depressão do ombro para baixo e para atrás podem gerar os sintomas e sinais e sugere compressão na região do m. peitoral menor. Entretanto, os testes podem ser positivos tanto em indivíduos normais como em indivíduos sintomáticos. A manobra de Roos consiste da elevação dos MMSS acima da cabeça, flexão do cotovelo e atividade de flexão e extensão repetida dos dedos das mãos durante três minutos; quando o teste é positivo, as atividades não

são possíveis durante mais de um minuto. Entretanto, indivíduos com DORT podem ter a manobra positiva devido à fadiga e à dor, mesmo não apresentando SDT. O Doppler dinâmico para avaliar o fluxo arterial durante a execução destas manobras pode ser normal ou alterado em indivíduos sintomáticos. Além disto, anormalidades nos exames vasculares são de valor questionável em doentes com sintomatologia predominantemente neurológica. Os testes eletroneuromiográficos são geralmente normais; são porém úteis para exclusão de radiculopatia cervical e síndromes compressivas neuropáticas distais. O diagnóstico diferencial deve considerar a síndrome do Pancoast (compressão ou invasão do plexo braquial por carcinoma de ápice do pulmão) e síndromes compressivas de raízes cervicais e de nervos periféricos em MMSS. O tratamento consiste da execução de programas de exercícios de alongamento e relaxamento das estruturas músculo-ligamentares da região cervicobraquial, termoterapia, eletroterapia, modificação das posturas durante o trabalho e o sono e evitação de atividades que impliquem em elevação dos MMSS. Após a fase de exercícios de alongamento e relaxamento muscular cervical, cintura escapular, peitoral e MMSS, devem ser prescritos exercícios para fortalecimento dos músculos elevadores e adutores da escápula, extensores de coluna (dorso=lombar), m. abdominais e glúteos, como também para alongamento de estruturas da região lombar e MMI, para prevenir recorrências freqüentemente encontradas. AAINHs, antidepressivos (tricíclicos) e neurolépticos e, eventualmente, anticonvulsivantes são bastante úteis para o tratamento da dor. Acupuntura, agulhamento e infiltração com anestésicos locais dos pontos dolorosos miofasciais freqüentemente contribuem para melhorar o quadro clínico. O tratamento operatório deve ser reservado para casos em que não ocorreu melhora com o tratamento clínico ou com comprometimento vascular importante como trombose da veia subclávia 29,30,31,35,57

. Nervo radial. Está envolvido com o movimento de extensão do punho, cotovelo, articulações metacarpo- falangeanas, carpometacarpeanas e interfalangeana do polegar e com a inervação sensitiva via ramos cutâneos posteriores do antebraço. As lesões do nervo radial ocorrem mais freqüentemente na região da face lateral do úmero. Pode ser comprometido por compressão (paralisia do sábado à noite), compressão pelo cordão umbilical,

redução da atividade fetal, fratura do úmero, tumores, compressão na região da cabeça lateral do tríceps devido à atividade muscular exagerada (transporte de sacolas) ou fibrose, entre outros. Em alguns casos a constrição pode ser observada sem nenhuma causa evidente. As doenças concorrentes incluem alcoolismo, intoxicação pelo chumbo, arsênico, diabetes mellitus, poliarterite nodosa, doença do sono, etc. Caracteriza-se por fraqueza de extensão do punho e dedos (mão caída) e comprome- timento do músculo braquiorradial, poupando o m. tríceps. As alterações sensitivas são limitadas à face dorsal dos primeiros dois dedos e ou nas metades proximais dos primeiros três dedos. Nas lesões axilares há comprometimento proximal e da inervação do tríceps. Esta condição decocorre do uso de muletas ou de catéteres e marcapassos. Os achados podem ser similares aos do desfiladeiro torácico ressaltando-se o déficit funcional do tríceps e as alterações sensitivas no antebraço (nervo cutâneo dorsal do antebraço). O nervo interósseo posterior (ramo motor do nervo radial) pode ser comprimido na região do músculo supinador no antebraço ou lesado por traumatismos (uso de bengalas canadenses), fratura da cabeça do rádio, síndrome do cotovelo do tenista (arremessos), tumores, nódulos, artrite reumatóide, angustiamento por bandas fibrosas (arcadas de Frohse) ou em outras regiões ao longo de sua passagem através do músculo supinador. Durante a gestação pode ser ocorrer opressão de fibrose distal do nervo ou compressão pelo epineuro espessado entre o músculo braquial e braquiorradial. Lesões bilaterais podem ser relacionadas a edema. Em situações mais raras, a lesão pode ser simultânea do nervo interósseo anterior ou posterior. Freqüentemente há relato de prono-supinação repetitiva; os sintomas seriam desencadeados por excesso de atividades. Em alguns casos há antecedentes de infiltrações repetidas de corticosteróides no epicôndilo lateral, introduzindo a necrose localizada e, como conseqüência, compressão do nervo interósseo posterior. A dor, nestes casos, manifesta-se na região lateral do cotovelo e dorsal do antebraço. A sintomatologia predominante é a fraqueza na extensão da articulação metacarpo-falangeana; ocorre extensão do punho com desvio radial (devido ao fato do extensor radial do carpo receber inervação proximal ao músculo supinador que é poupado). Do mesmo modo, a atividade músculo braquiorradial e do tríceps é normal. Teoricamente não há alterações sensitivas, uma vez que essa estrutura é

motora; entretanto, é comum a ocorrência de parestesias radiais. Dor na posição dorsal do punho pode ser observada em doentes que executam dorso-flexão repetida do punho. O quadro simula epicondicondilite lateral ou síndrome dolorosa miofascial regional. O tratamento consiste da monitoração das atividades precipitantes e da imobilização com órtese. Esta deve ser usada criteriosamente, pois seu uso contínuo causa amiotrofia do segmento imobilizado. A terapia física localizada é eficaz. Quando não há melhora, o tratamento operatório, que consiste da descompressão nervosa deve ser considerado. No antebraço, o ramo superficial do nervo radial pode ser comprometido gerando neuralgia parestésica (dormência isolada e dor sem déficits motores). Pode decorrer da flexão aguda do cotovelo, compressão no punho por vasos linfáticos, cistos e uso de luvas compressivas ou pulseiras e mal de Hansen. O sinal de Tinel pode estar presente no antebraço; os sintomas podem ser agravados pela pronação acompanhada de flexão do punho. A compressão aguda do nervo digital destinado ao polegar pode estar relacionada a traumatismos durante esportes ou uso de bandagens 10,35

. Nervo ulnar. A sua lesão pode ocorrer na cintura escapular, na arcada de Struthers e na região do músculo anconeo e epitroclear; ocorre freqüentemente na região do cotovelo. A neuropatia ulnar gera dormência, parestesias na distribuição do nervo e dor na região do cotovelo e do antebraço e, em alguns casos, na região precordial e região interescapular. Os sintomas podem ser acentuados com a postura em flexão do antebraço durante o ato da leitura ou durante percussão em ponto atrás do epicôndilo medial do úmero (sinal de Tinel). As alterações sensitivas e os sintomas freqüentemente envolvem as porções terminais destas estruturas (porção palmar do quinto e medial da metade do quarto dedo da mão, dorso das extremidades destes dedos); menos freqüentemente, os ramos palmares e dorsais e cutâneos são acometidos causando sintomas na região volar ou dorsal nas proximidades do punho. Ocasionalmente, alterações tróficas da pele podem ser evidenciadas na distribuição sensitiva do nervo do quarto e quinto dedos da mão. Ao exame clínico podem ser evidenciados déficits dos músculos interósseos e dos músculos hipotenares, cabeça profunda do flexor curto e adutor do polegar, flexor ulnar do carpo e flexor digital profundo do quarto dedo. O flexor ulnar do carpo e a porção ulnar do flexor

digitorum profundo podem também estar envolvidos. O quarto e o quinto dedos, muitas vezes, mantém-se separados havendo hiperextensão metacarpofalangeana e flexão das articulações interfalangeanas e instala-se mão em garra; a adução do polegar geralmente causa flexão da falange distal da articulação do polegar devida à ação do flexor longo do polegar e não do adutor do polegar (sinal de Froment). As lesões do nervo ulnar na região do epicôndilo medial são mais freqüentemente causadas por traumatismos recorrentes ou sub-luxações do nervo anterior ao epicôndilo especialmente em casos de deformidade ulnar em varo e deslocamento medial do tríceps. Postura mantida com flexão do cotovelo apoiado em superfície dura também pode predispor compressão do m. ulnar na região do epicôndilo medial por espessamento da aponeurose. Alguns desses doentes não toleram a flexão do cotovelo; a compressão pode ocorrer nos locais de fraturas ou de calcificações pós-traumáticas, pode ser relacionada a linfonódios, tofos de gota, anormalidades vasculares, tumores, músculo acessório ou aberrante anconeus, anormalidades metabólicas ou tóxicas, artrite reumatóide, cistos sinoviais, contratura de Dupruytren, repouso prolongado, entre outros. O estrangulamento do nervo ulnar na região do cotovelo (síndrome do túnel do cubital) pode decorrer da penetração do nervo no canal do cubital. As paredes deste túnel são formadas pelas duas cabeças do flexor ulnar do carpo, o seu assoalho pelos ligamentos mediais na articulação do cotovelo, e o seu teto, pelo arco aponeurótico que liga as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. Anormalidades desse arco ou do assoalho do túnel podem comprimir o nervo ulnar. A sintomatologia pode melhorar após abertura da banda de compressão, embora a transposição anterior ou a epicondilectomia medial possam ser necessárias em algumas ocasiões. A estenose pode ser também devida à aponeurose profunda flexora-pronadora entre o flexor dos dedos profundo, superficial e pronador redondo. A lesão do nervo acarreta déficit do primeiro interósseo dorsal, abdutor dedo mínimo, terceiro e quarto flexor dedo profundo e poupa o flexor ulnar do carpo e causa amiotrofia da musculatura inervada pelo nervo ulnar na mão. Pode ocorrer concomitantemente a outras neuropatias compressivas. Pode associar-se a lesões sediadas em outros pontos, como a compressão do nervo ulnar na região do canal de Guyon (síndrome de dupla compressão), que deve ser suspeitada em doentes que não melhoram com tratamentos conservadores. Os estudos eletrofisiológicos de condução

nervosa auxiliam o diagnóstico diferencial. O estudo da velocidade de condução nervosa pode, entretanto, ser normal em doentes sintomáticos. O tratamento conservador consiste na modificação das atividades desencadeantes e na evitação da flexão do cotovelo. Órteses noturnas com acolchoamento localizado e a proteção do cotovelo evitando a compressão traumática contra superfícies firmes podem ser úteis. Os AAINHs são eficazes em muitos casos. Ocasionalmente, pode haver necessidade de infiltração com corticosteróides, contudo, deve-se evitar a injeção inadvertida no nervo. As descompressões cirúrgicas devem ser realizadas quando as terapias conservadoras não foram satisfatórias 10,35

. A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon (na região ulnar do punho) causa dor e parestesias na face ulnar do punho, na região hipotenar e no quarto e quinto dedos da mão. A sintomatologia costuma agravar-se à noite e durante a flexão ou extensão do punho. Fraqueza dos músculos intrínsecos da mão e, em casos avançados, amiotrofia no quarto e quinto dedos podem ser evidencia- dos nestes doentes. As causas mais comuns de compressão do nervo ulnar no punho são macro ou microtraumatismos por fraturas, traumatismos vibratórios (ciclistas que adotam postura em extensão dorsal prolongada do punho), tumores, linfonódios, cistos, artrite inflamatória, artrose, diabetes mellitus e outras anormalidades estruturais. A eliminação das atividades desencadeantes e perpetuantes, o uso de órteses e medidas antiinflamatórias localizadas incluindo iotonforese com AAINHs e corticosteróides no punho são eficazes. O diagnóstico diferencial é a lesão tronco inferior e médio do plexo braquial (tumor de Pancoast), siringomielia escleorse lateral amiotrófica, discartose cervical, etc. 10,35

. Nervo mediano. Está relacionado na pronação do antebraço, flexão da mão, das articulações interfalangeanas proximais e distal do dedo indicador e médio e abdução e oposição do polegar. Pode ser acometido na cintura escapular por traumatismos e compressões extrínsecas, no cotovelo pela compressão do músculo pronador redondo (interósseo anterior) e fáscia de Struthers, no punho (túnel do carpo) e na palma das mãos (encarceramento dos nervos digitais). A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum dos MMSS. O túnel do carpo é constituído dorsalmente pelos óssos do carpo e volarmente

pelo ligamento transverso do carpo. A compressão ocorre no nervo mediano sob o túnel carpal da região volar do punho, abaixo dos retináculos dos flexores e ao longo dos tendões flexores. O aumento do conteúdo do canal carpal pode ser devida a fibrose crônica e espessamento tenossinovial dos tendões flexores, artrite reumatóide, outras sinovites inflamatórias no punho, gravidez, diabetes mellitus, hipotiroidismo, acromegalia, amiloidose, gota, pseudo-gota, fratura de Colles, anomalias na porção distal do rádio, subluxação do carpo na região radio-ulnar, tenossinovites, cirurgias para artrodese em doentes com artrite reumatóide entre outros. Outras afecções também podem comprometer a relação conteúdo-continente no canal carpal, como em mieloma múltiplo, tuberculose, mucopolissacaridose, a forma córeo-atetósica e distônica de paralisia cerebral, fístulas artério venosas para hemodiálise, hipertrofia braquial, lúpus eritematoso sistêmico e esclorodermia. Atividades ocupacionais envolvendo flexões repetidos dos dedos e do punho, quando associadas a uso excessivo de força, podem precipitar ou agravar a síndrome 8,12,18,19,32,49

. Manifesta-se inicialmente como parestesias intermitentes na mão, geralmente no polegar, indicador e dedo médio e face radial do anular, geralmente noturnas, acordando os doentes. Sensação subjetiva de edema é freqüentemente associada. O quadro costuma ser bilateral sendo o membro dominante o mais acometido. A movimentação repetida da mão e do punho costuma exarcebar os sintomas 42

. Muitos doentes apresentam dor na região do antebraço e na região cervical e descrevem que a melhora da sua sensação dolorosa com o balanço das mãos (sinal do chicote). Déficit motor e a amiotrofia dos músculos tenares podem ser observadas. Esta condição é interpretada por alguns autores como sendo decorrentes de radiculopatia e que seria a causa de síndrome de dupla compressão. A redução no forâmen de conjugação cervical e maior ocorrência de epicondilite nos doentes são atribuídas a anormalidades do tecido conjuntivo. Pode ocorrer comprometimento do ramo motor na região tenar quando trafega em seu próprio canal resultando em atrofia, e em poucas alterações sensitivas. Os achados clínicos inicialmente são mínimos; na fase tardia, ocorre amiotrofia na região tenar. Alterações superficiais sensitivas podem ser evidenciadas na maioria dos casos, assim como o sinal de Tinel e de Phalen. Os testes são anormais ou positivos

em aproximadamente 70% dos doentes. Entretanto, estes testes podem ser falso-positivos ou falso-negativos. O diagnóstico é confirmado com o exame eletroneuromio- gráfico, que diagnostica a síndrome em mais de 90% dos casos. Quando não há alterações motoras, o tratamento é conservador; o punho pode ser imobilizado com órtese na posição neutra (não usar continuament, apenas para diminuir o processo inflamatório) e as atividades desencadeantes devem ser modificadas ou eliminadas. Os AAINHs podem ser necessários para o alívio de dor. Quando manifestada durante a gravidez, os sintomas geralmente são auto-limitados, havendo melhora após o parto; imobilização com órtese, infiltração com corticosteróides podem aliviar os sintomas nestes casos. Quando a síndrome é relacionada ao trabalho, a avaliação dos riscos ergonômicos, a terapia ocupacional, a modificação das posturas, e o treinamento para uso dos instrumentos e do modo de trabalho são fundamentais. A injeção de corticosteróides pode ser útil em alguns casos, porém, a melhora geralmente é temporária. Quando há melhora com a injeção, a descompressão cirúrgica costuma ser eficaz. Quando há amiotrofia na região tenar ou quando o tratamento conservador não é satisfatório, a descompressão cirúrgica endoscópica ou a céu aberto, é indicada. A restauração funcional, entretanto, nem sempre é completa 1,35,46,49,52,54

. Na região do cotovelo, o nervo mediano trafega entre as duas cabeças do músculo pronador redondo e dos flexores dedos e pode ser comprimido devido a tenossinovite, hemorragia muscular, rotura de fáscias, cicatrizes pós-operatórias, artéria mediana anômala, atividades ocupacionais, etc. O quadro clínico é similar ao da síndrome do túnel do carpo sendo os déficits nos músculos proximais ao punho e ocorrência do sinal de tínel e dolorimento na região da compressão. A sintomatologia pode ser agravada durante pronação do antebraço, flexão do cotovelo e contração do músculo flexor do segundo dedo 10,35

. O nervo interósseo anterior é ramo motor do nervo mediano que inerva o m. flexor do polegar, o flexor digital profundo do segundo e às vezes o terceiro dedo e o pronador quadrado, lesado por traumatismos diretos, fratura do antebraço e do úmero, punções da artéria cubital, fratura umeral supracondilar, bandas fibrosas relacionadas ao músculo flexor do dedo profundo e flexor digitorum

sublimis e exercícios, infecção pelo citomegalovírus, carcinoma broncogênico metastático, mas pode ter origem incerta. A manobra de pinça pode demonstrar déficit do músculo flexor na falange distal do polegar e do indicador. Os músculos lesados pelo nervo ulnar também podem ser envolvidos se as fibras motoras para esses músculos cruzarem inicialmente o nervo interósseo anterior antes de juntar-se ao nervo ulnar 10,35

. Muitos doentes apresentam dor no antebraço na ausência de anormalidades sensitivas. A síndrome pode também simular rotura do flexor do polegar longo em caso de fratura do escafóide. A compressão pode ocorrer no segmento distal do braço sob ligamento de Struthers que conecta o epidôndillo medial do úmero a uma saliência óssea anômala que, em alguns casos, é palpável e evidenciada ao exame radiológico. Tal ligamento manifesta-se em 0,7% a 2,7% dos indivíduos, sendo freqüentemente bilateral; ocasionalmente o ligamento ocorre na ausência da saliência óssea. Nestes casos, há comprometimento da extensão do antebraço, do punho e dos dedos e, às vezes, quando há compressão da artéria braquial, evidenciam-se alterações vasculares associadas; todos os músculos inervados pelo nervo mediano inclusive o m. pronador redondo tornam-se anormais. O nervo mediano na borda lateral muscular pode ser comprometido causando dolorimento local, fenômeno que distingue a síndrome do túnel do carpo. A punção inadvertida da artéria radial na região do punho pode causar extravazamento de sangue e lesão do nervo mediano, malformação de bandas fibrovasculares no antebraço pode causar comprometimento do nervo mediano, fraturas com deslocamento da porção distal da articulação rádio-ulnar e do terço distal do úmero e as luxações do cotovelo podem comprometer o nervo mediano 35

. Nervo torácico longo. Sua lesão causa déficit do músculo serrátil anterior caracterizada por escápula alada e déficit de abdução do ombro. Geralmente é causada por trações por posicionamento inadequado de doentes durante trabalho, operações, exercícios, microtraumatismos (jogo de tênis), difteria, frio e choques elétricos 35

. Nervo escapular dorsal (C5-C6). Sua lesão compromete a função do músculo elevador da escápula e

rombóide maior e menor e causa escápula alada e dor escapular. Nervo subescapular. Sua lesão compromete a função da musculatura subescapular e do redondo maior e gera rotação medial do ombro 35

. Nervo axilar. Sua lesão, na região da cabeça lateral do tríceps é causada pela paralisia do sono ou exercícios intensos 35

. Nervo musculocutâneo. É responsável pela inervação do músculo coracobraquial (flexão e abdução do ombro), braquial (flexão do antebraço), bíceps braquial (flexão e supinação do antebraço). A lesão do nervo cutâneo lateral do braço causa dor na face ântero-lateral do cotovelo, parestesias na face radial do antebraço e limitação para extensão do antebraço pronado. Pode ser devido à estenose pela aponeurose do bíceps e seu tendão, tração, exercícios, doença do sono, vacinações e infecções 35

. Nervo peitoral medial e lateral. Inerva os músculos peitorais. O déficit do músculo peitoral menor altera rotação medial do braço e a do peitoral maior, déficit de abdução do braço 35

. Nervo supraescapular. Ocorre na região da espi- nha supraescapular por linfonódios, doença reumatóide, rotura do manguito rotador e luxações do ombro. A condição, geralmente é indolor 35

. Nervo cutâneo do antebraço medial. Pode ser vulnerável a lesões do canal durante manobras de extensão 35

do punho, mas não é muito comum. Síndrome complexa de dor regional (SCDR). Causalgia e distrofia simpático-reflexa podem decorrer de traumatismos acidentais, iatrogenias (execução de procedimentos de liberação do nervo mediano), neoplasias, imobilizações do ombro, lesões espinais e encefálicas, etc. Caracterizam-se por alterações neurovege- tativas (alteração da cor, temperatura e sudorese), sensitivos motoras e discrásicas (edema) na mão e ou antebraço. Tardiamente, se não tratado adequadamente, podem ocorrer alterações distróficas, amiotrofias, retrações

cápsulo-ligamentares, pele lisa e brilhante, disfunção e incapacidade proveniente do desuso do membro acometido. O tratamento consiste do uso de psicotrópicos, inativação dos pontos dolorosos miofasciais e, quando necessário do bloqueio do sistema nervoso neurovegetativo ou estimulação elétrica da medula espinal visando à facilitar a reabilitação física e funcional 29,34,54,57

. DOR NO DOENTE COM CÂNCER Pode ser decorrente da infiltração neoplásica dos tecidos (ósseas, troncos nervosos periféricos, neuroeixo, vasos sangüíneos e linfáticos, mucosas, tegumento e estruturas de sustentação), de procedimentos terapêuticos (incisão, cicatrizes, amputações e quimioterapia), supressão de medicamentos (corticosteróides e morfina), neuropatias infecciosas (herpes zoster), actínicas, traumáticas e tóxicas, uso de agentes morfínicos e corticosteróides, afecções carênciais, nutricionais (inanição, caquexia, toxicidade medicamentosa), etc. As síndromes paraneoplásicas (dermatomiosite, miopatias, artrite, polimialgia reumática, síndrome dolorosa do tromboembolismo secundária à hipercoagulabilidade sangüínea) são resultantes da ação de agentes liberados na circulação pelas células neoplásicas ou por mecanismos imunológicos secundários ao câncer (tumores pulmonares de células pequenas, mamas e ovários). A dor não relacionada à doença oncológica (afecções infecciosas, vasculares, traumáticas, metabólicas, carenciais, degenerativas e imunoalérgicas) é causa de dor em cerca de 10% dos doentes com neoplasias). Admite-se que as medidas antineoplásicas controlem dor em até 3/4 dos doentes com câncer. A radioterapia e a cirurgia oncológica podem contribuir significativamente para o tratamento da dor da doença neoplásica localizada ou da dor localizada em casos de doença generalizada 2,56

. A radioterapia alivia a dor de 73% a 83% dos casos de metástases ósseas ou quando a neoplasia é limitada ao parênquima dos órgãos 2,9

. A irradiação do encéfalo, medula espinal e plexos nervosos freqüentemente proporciona melhora da dor neuropática que persiste durante longos intervalos de tempo em mais de 50% dos casos 21

. O emprego de radioisótopos permite a ação focalizada da irradiação sobre o tecido neoplásico e pouco comprometimento do tecido vizinho, do que

resulta a possibilidade do uso de doses elevadas de radiação 9

. O 131

I e o 32

P proporcionam melhora da dor em casos de metástase de carcinoma folicular da tireóide em até 72% dos casos 7

e o 32

P proporciona melhora da dor em 50% a 80% dos casos de carcinoma de próstata. O 89

Sr proporciona alívio da dor em 75% dos casos de metástases ósseas de neoplasia prostática e outras neoplasias. O 153

Sm e o 186

Re são outras opções igualmente eficazes. A quimioterapia contribui menos para a melhora da dor oncológica que a radioterapia. Remissão completa do quadro doloroso é observada em até 20%; melhora pode ocorrer em até 80% dos doentes. A hormonioterapia pode proporcionar melhora sintomática em até 80% dos tumores hormonio dependentes de próstata e mama. A cirurgia radical visando à cura da doença oncológica ou à remoção das anormalidades anatômicas e funcionais gerada pela neoplasia pode resultar em melhora sintomática da dor em casos de doença localizada. A cirurgia paliativa está indicada em casos de doença avançada quando o efeito expansivo do câncer ou da doença iatrogênica focalizada geram ou agravam a dor em regiões em que a remoção total ou parcial é simples e segura 56

. Condições tais como fraturas, sangramento ou isquemia tumoral podem precipitar a necessidade de procedimentos operatórios. A remoção de metástases ou do volume da neoplasia pode aliviar a compressão ou distensão da estrutura afetada e a oclusão ou a suboclusão das vias digestivas, urinárias e genitais. A correção das deformidades ósseas e das instabilidades causadas pelas fraturas patológicas pode aliviar a dor e melhorar a funcionalidade dos doentes. A descompressão da medula espinal e das raízes nervosas, o tratamento da hidrocefalia e a remoção das lesões expansivas encefálicas primárias e secundárias melhoram a dor, a qualidade de vida e prolongam a vida dos doentes e são regiões comuns da

indicação de procedimentos cirúrgicos paliativos visando ao tratamento da dor em doentes com câncer 56

. Os procedimentos operatórios apresentam limitações relativas à sua eficácia, aceitação pelos doentes e seus familiares e pode resultar em complicações, especialmente em doentes idosos e em mau estado nutricional. DOR REFERIDA A dor extrínseca às estruturas do ombro pode ser devida à síndrome dolorosa miofascial da musculatura da região cervical e do músculo trapézio, disfunção da articulação têmporo-mandibular, tensionamento do ligamento cérvico-dorsal, síndrome do desfiladeiro torácico (SDT), lesões do plexo braquial, afecções viscerais (afecções de vesícula biliar, hepatopatias, carcinomatose peritonial, abcesso sub-frênico, cardiopatias e pneumopatias) e mielopatias cervicais e encefalopatias. A dor referida ocorre geralmente na região ântero-superior do ombro, onde não se evidenciam anormalidades objetivas especialmente articulares, ativas e passivas. A dor referida no ombro raramente manifesta-se em pontos além da inserção do deltóide. Em idosos, é possível que afecções extrínsecas e intrínsecas ocorram concomitantemente; espondilose cervical pode comprometer raízes nervosas, em associação com alterações degenerativas ou macro e microtraumáticas articulares, musculares e tendíneas do manguito rotador. As radiculopatias cervicais que acometem raízes de C4 a T1 e as lesões do plexo braquial, do nervo axilar, nervo supraescapular e de outras estruturas nervosas periféricas podem ser causa de dor referida no ombro e nos MMSS. As síndromes dolorosas miofasciais, via mecanismos sômato-somáticos e víscero-somáticos, são reacionais a condições álgicas primárias, agudas ou crônicas, neuropáticas e não neuropáticas, viscerais e músculo- esqueléticas, traumáticas, degenerativas, infecciosas e neoplásicas. A dor aumenta em freqüência com o progredir da idade. No idoso, é mais freqüentemente associada ou agravada pela espondilose, espondiloartrose, degeneração articular, afecções miofasciais do manguito rotador, neuropatias metabólicas e anormalidades psicocomportamentais. CONCLUSÃO O diagnóstico diferencial dos quadros dolorosos dos MMSS é complexo. As afecções músculo-esqueléticas são as causas mais freqüentes neste segmento corpóreo. Na

maioria dos casos, o diagnóstico é fundamentalmente baseado na história e no exame físico, sendo necessárias para exclusão de afecções mais graves. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado previnem a cronificação da dor e das suas repercussões biológicas, psíquicas e sociais. Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Picarelli, H., Okane, S.Y., Romano, M.A., Benegas, E., Franco, R.A., Azze, R.J., Andrade, D.C.A. Upper limb pain . Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):317-34, 2001. ABSTRACTS: Pain is very commom in upper limbs. Many muscle-skeletal, neuropathic, vascular and visceral abnormalities may be responsible for pain in the upper limbs. The analysis of the clinical history, the medical evaluation and when necessary, the complementary exams allows the precise diagnosis in majority of the cause. The treatment is based in the elimation of the causal condictions and, when necessary, in the use of analgesics, psychotropics, physical medicine, psychotherapy and functional neurosurgical procedures results. KEYWORDS: Myofascial pain syndromes/physiopathology. Arm. Shoulder pain/physiopathology. Joint diseases/physiopathology. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Almquist, E.E., Bonica, J.J. Painful condition of the forearm, wrist and hand. In: Bonicca, J.J., ed. The management of pain. 2.ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990. v.1, p.924-46. 2. Basso Ricci, S. Radiation therapy. In: Bonica, J.J., Ventrafridda, V., ed. Advances in pain research and therapy. New York, Raven Press, 1979. v.2, p.167-74. 3. Bennett, R.M. Fibromyalgia. In: Wall, P.D., Melzack, R., ed. Textbook of pain. 4.ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1999. p.579-602. 4. Bland, J.H., Merrit, J.Á., Bousley, D.R. The painful shoulder. Semin. Arthritis Rheum., 7:21-47, 1977. 5. Bond, M.R. Psychologic and emotional aspects of cancer pain. In: Bonica, J.J., Ventafridda. Advances in pain research and therapy. New York, Raven Press, 1979. v.2, p.81-8, 1476-506. 6. Bonica, J.J., Carlliet, R. General considerations of pains in the neck and upper limb. In: Bonica, J.J., ed. The management of pain. 2.ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990. v.1, p.812-47. 7. Botney, M., Fields, H.Z. Amitriptyline potentiates morphine analgesia in a direct action on the central nervous system. Ann. Neurol., 13:160-4, 1983. 8. Bureau of Labor Statistcs. Lostwork time injuries: characteristics resulting time away from work. Washington, DC, US Government Printing Office, 1998. 9. Caponero, R. Tratamento das metástases ósseas com radioisótopos e inibidores da reabsorção óssea. Rev. Med. (São Paulo), 76:48-58, 1997. 10. Carneiro, A.P., Musse, C.A.I. Lesão nervosa periférica. In: Lianza, S., ed. Medicina de reabilitação. 2.ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1995. p.22, 327-60. 11. Chapmam, C.R., Casey, K.L., Dubner, R., Foley, K.M.,

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