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Sinusitis Alérgica Fúngica(SAF)
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SAF• Concepto:
– Proceso inflamatorio crónico recurrente.– Respuesta inmunológica a hongos.– Sin invasión de tejidos.– Paciente inmunocompetente.
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Sinusitis Fúngica
• Clasificación:– Invasiva:
• Aguda necrotizante.• Crónica
– Simple– Granulomatosa
– No invasiva:– Balón fúngico– Alérgica (5-10% , SCr)
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• Afecta 14% de la población generalSlavin RJ JAMA 1997
• Costos totales de tratamiento /año (1996):$5.78 billones de dólares (30.6% niñosmenores de 12 años)
Ray NF J AP Clin Imm, 1999
• 7 al 12% del total de prescripciones de antibióticos (E.U.A.)
Otolaryngology-Head and Neck Surgery Volume 123, Numero1, Parte 2, Julio 2000
E.U.A. INCIDENCIA / COSTOS:RINOSINUSITIS
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RINOSINUSITIS
Definición
• Respuesta inflamatoria de la mucosa naso-sinusal
• Eventualmente puede extenderse al epitelio y hueso adyacente
Infectious Disease in Clinical Practice Supl. Especial I Consenso Latinoamericano de Sinusitis Mayo 2000Otolaryngology-Head and Neck Surgery Volume 123, Numero1, Parte 2, Julio 2000Lanza D, Kennedy D 1997
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Fisiopatología de la Rinosinusitis
Edema de mucosa / Obstrucción mecánica / secresión anormal
Hipoxia mucosa
Vasodilatación Disfunción ciliar Disfunciónmucoglandular
Transudado Estancamiento Secreción viscosa
Retención de mucosidad
Proliferación de bacterias
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RINOSINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES
Obstrucción mecánica:
– Hiperplasia adenoidea– Alteración septum /
Cornete médio– Pólipos– Trauma– Cuerpo extraño – Neoplasias
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SAF
• Microbiología - Hongos– Dermatiaceous (87%)
• Bipolaris• Curvularia• Alternaria• Drechslera• Fusarium
– Aspergillus (13%)
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SAFFisiopatología
• Infección Vs. Alergia– Neutrofil Vs. Eosinofil– ATB Vs Corticoides
• Reacción inmunológica– Coombs I-III– Producción de superantígenos
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Locales-Mucostasis-Anomalías anat
Ambientales-Exposición a hongos
Genéticos-Atopia-Suscept Linf T
+ +
ExposiciónProliferación de hongosExposición a antígenosFactores
anatómicos
Infecciónbacteriana
EdemaObstrucción
EstasisDism ventil
Mucinaalérgica
Disparador inflamatorio-Gell &Coombs I/III-Células T-Otros
InflamaciónInflamación eosinofílica
CICLO SAFC
ENTR
O M
EDIC
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TORR
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LARI
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SAFClínica
Paciente jóven
Inmunocompetente
Síntomas sinusales crónicos
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SAFClínica
Paciente atópico
Asmáticos (50%)
AAS baja sens
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SAFClínica
MUCOSIDAD FUNGICA
CARACTERÍSTICA
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SAFClínica
Antec de cirugías previas
=RECURRENCIA
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SAFEndoscopía
Pólipos nasales uni o bilat
Mucosidad fúngica característica
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SAFHallazgos laboratoriales
• IgE elevado (>1000)
• Test cutáneo (+) aeroalergénos y hongos
• RAST (+)
• Eosinófilos N
• Eritrosedimentación N
• Inmunoglobulinas N
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• Opacificación uni o bilateral heterogénea.
• Imágenes de alta densidad aisladas (hifas).
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SAFHallazgos radiológicos
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SAFHallazgos radiológicos
• Adelgazamiento/• Erosión de
paredes.
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SAFHallazgos radiológicos
• Formación de mucocele.
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SAFHallazgos radiológicos
• Formación de mucocele.
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SAFRMN
MUCOSIDAD FUNGICA = PROTEINAS = HIPERSEÑAL EN T2
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SAFHallazgos histopatológicos de mucosa
•Hipertrofia
•Infiltrado eosinofílico
•SIN evidencia de necrosis, granuloma
o células gigantes.
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SAFHallazgos histopatológicos de mucosidad
•Concreciones eosinofílicas
•Hifas
•Cristales de Charcot-Leyden
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SAFDiagnóstico
Criterios de Bent & Kuhn
•Atopia & hipersensibilidad tipo I
(Clínica, Test cutáneo, RAST, IgE)
•Poliposis nasal
•Hallazgos radiológicos compatibles
•Mucosidad fúngica SIN invasión.
Otol H & N Surg 1994;111:580-588CEN
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SAFDiagnóstico diferencial
•Enfermedad polipoidea
nasosinusal.
•Sinusitis fúngica
invasiva.
•Micetoma.
•Sx Samter (poliposis
AAS sens, asma) CEN
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SAFTratamiento•OBJETIVOS
Eliminación de Ag Fúngico=
Tto. Médico Quirúrgico
Control de recurrencia=
Tto. Médico
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Tratamiento del Ciclo AFS
I- ELIMINACION DEL ANTIGENO FUNGICO(CIRUGÍA)
II- CONTROL DE RECURRENCIA
Inmunomodulación Tto. antifungico
IT Esteroides Tópico Sistémico
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SAFEliminación del antígeno fúngico
• Tto. médico:– Corticoides vía oral/local– Antihistamínicos– ATB en sobreinfección– Lavados sinusales
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Prof. Dr. L. Costas
SAFEliminación del antígeno fúngico
• Tto. quirúrgico = F.E.S.S.– Objetivos
• Extracción de mucina fúngica• Ventilación• Marsupialización
• “CONSERVATIVA pero COMPLETA”
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F.E.S.S.
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COMPLICACIONES QUIRURGICAS
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Cirugía
Paciente sanoAntimicóticospor irrigación
ExposiciónProliferación de hongosExposición a antígenosFactores
anatómicos
Infecciónbacteriana
EdemaObstrucción
EstasisDism ventil
Mucinaalérgica
Disparador inflamatorio-Gell &Coombs I/III-Células T-Otros
InflamaciónInflamación eosinofílica
Ciclo SAF
Inmunoterapia
EsteroidesPoliposis
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SAFControl de recurrencia
Inmunoterapia
Inmunoterapia por SAF, three years expOtol H&N Surg 1998;119:648-51
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SAFControl de recurrencia
• Corticoides• Antihistamínicos• Antileucotrienos (J All Clin Imm 2001)
• Irrigación (J All Clin Imm 2002)
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Prof. Dr. L. Costas
SAFControl de recurrencia
• Antifungicos sistémicos = EVITAR– Sin efectividad en vivo– Alta toxicidad– No hay estudios comparativos– Costos
• Antifúngicos locales = IRRIGACION– Aparenta retrasar recurrencia (J All Clin Imm 2002;110:862-6)
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SAFControl de recurrencia
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(J All Clin Imm 2002)
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SAFManejo práctico
SOSPECHA DX
CIRUGIA
Tto. médico
ALERGISTA OTORRINO
ClinicaLabRxT cutaneos
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“Recurrencia permanece alta a pesar de un tratamiento adecuado”
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SAFConclusiones
• Afección relativamente NUEVA.(1er. reporte Millar et al 1981)
• Representa una reacción INMUNOLOGICA mas que una infección.
• El proceso inflamatorio está relacionado a la presencia de MUCINA FUNGICA sin invasión.
• El nivel de IgE ayuda a monitorizar la enfermedad.
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SAFConclusiones
• El tratamiento QUIRURGICO es crucial, conservativo y no radical.
• El tratamiento ha evolucionado con la INMUNOMODULACION.
• El tratamiento y el control evolutivo a largo plazo es fundamental para evitar las altas RECIDIVAS.
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Asunción - Paraguay
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