sinusitis fúngica alérgica
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Mónica Hidalgo Venegas
MR1 ORL
Sinusitis Fúngica Alérgica
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Rinosinusitis Crónica
En el Perú no se cuenta con estadísticas publicadas.
Existe una incidencia aproximada de 20 a 25 % en algunas temporadas en el servicio de ORL del HNAL.
Sinusitis crónica: variantes anatómicas determinadas mediante tomografìa helicoidal “Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 2003-2004”. Valdivia C. Víctor. 1994.
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Rinosinusitis Fúngica
Los hongos pueden causar trastornos agudos y crónicos, ya sea en forma invasiva o no invasivos, descritas por DeShazo y col.
Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas.
‒ Invasivas Hifas en mucosa, submucosa, vasos, hueso de SPN.
‒ No invasivas No hifas en ningún componente estructural de los senos
Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330
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De acuerdo a la presentación:
De acuerdo al estado inmune:
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Sinusitis Fúngicas Invasivas
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1. Sinusitis Fúngica Aguda InvasivaEs la forma de sinusitis fúngica más letal.Mucormicosis
‒ Géneros Rhizopus, Absidia, Mucor, Rhizomucor, Apophysomyces,
Cunninghamella y Saksenaea.Mortalidad 50 – 80%, incide especialmente en
pacientes diabéticos o con neutropenia grave.Nariz, cornete medio y mucosa de SPN.Amplio desbridamiento quirúrgico y terapia
concomitante de medicamentos antifúngicos.
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Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009
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2. Sinusitis Fúngica Crónica Invasiva
A menudo reportado en diabéticos.Lenta e invasiva durante meses.Se localiza en antro maxilar y frecuentemente
conduce al tejido periorbitario, paladar y fosa pterigopalatina.
“Síndrome de vértice orbitario”
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3. Sinusitis micótica invasiva granulomatosa
Sinusitis micótica asintomática.Llamada también “granuloma paranasal primario”Afecta mucosa superficial, siendo un hallazgo en
mucosas de SPN de RSC.Asociado al aspergillus flavus.
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Sinusitis Fúngicas NO Invasivas
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4. Bola fúngica o micetomaEs una manifestación infrecuente de la SF.No ID.Múltiples hifas comprimidas en un exudado dentro del
lumen del SPN.Hiposmia, rinorrea mucopurulenta y dolor facial. TC: imagen similar a un cuerpo
extraño calcificado muestra una opacidad total y heterogénea con áreas de mayor densidad y erosión ósea variable.
Remoción quirúrgica.
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5. Rinosinusitis Fúngica Alérgica (RSFA)
Entidad descrita recientemente.Prevalencia 4%-7% de los pacientes con
rinosinusitis crónica.La RSFA fue mencionada por primera vez por
Millar y cols. (1981) similar a la aspergilosis broncopulmonar (ABP).
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Patogenia Reacción inflamatoria crónica (IgE) Producción de abundante de moco con eosinófilos.
‒ SPN: se eleva el contenido proteico (mucina) y disminuye la cantidad de agua
‒ Los eosinófilos atacan a las hifas.
‒ Al elevarse la proteína básica mayor se induce un fenómeno alérgico-inflamatorio, mediado por la IgE, específico contra el hongo.
Los eosinófilos atrapados en el moco se degeneran y eliminan gránulos enzimáticos en conjunto con los mediadores químicos de la inflamación
Remodelación ósea: proteína básica mayor,además es tóxica para los tejidos
Cambios expansivos: por el tiempo La mucosa del seno se estimula antigénicamente,
produciendo inflamación y pólipos. No hay invasión de la mucosa.
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Reacción de Hipersensibilidad tipo I
Hongos dematiaceous: Bipolaris spicifera or Curvularia lunata
Aspergillus: A. fumigatus, A. flavus or A. niger.
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Características clínicasAdultos jóvenes, inmunocompetentes, con
antecedentes de atopia, con clínica sugerente de hipertrofia de cornetes y pólipos nasales. ‒ Estos con frecuencia son unilaterales, pudiendo ser
bilaterales.‒ Característicamente existe recurrencia.
Atopía: 77%-100% de los pacientesAsma bronquial: aproximadamente el 50% Intolerancia a la aspirina hasta un 25%
Congestión nasal unilateral, cefalea, descarga posterior.
Secreción mucosa espesa, de color amarillento verdoso “mantequilla de maní”: mucina alérgica.
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Mucina alérgica: exudado rico en mucina, eosinófilos y cristales deCharcot-Leyden, que corresponden al producto dela degradación de eosinófilos.
Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.
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DiagnósticoNo existe consenso.Es histopatológico, del estudio de muestras de
mucina.‒ Hifas con tinciones para hongos‒ No invasión de mucosa por hongos:
necrosis de la mucosa, formación de granulomas y células gigantes.
Imágenes de AP: A) Fragmento de mucosa del seno maxilar en el que se observa el epitelio respiratorio junto a la masa de Aspergillus (tinción hematoxilina-eosina. B) Detalle de las hifas de Aspergillus
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Criterios propuestos
Bent y Kuhn Schubert1. Poliposis nasal2. Presencia de mucina
alérgica3. Tomografía
computarizada (TC) concordantes con RSFA
4. Cultivo o histología positivos para hongos
5. Hipersensibilidad tipo I, diagnosticada por historia, test cutáneo o serología.
1. Presencia de mucina alérgica como hallazgo quirúrgico o histopatológico
2. Presencia de hifas en mucina alérgica
3. Ausencia de evidencia histopatológica respecto a invasión de la mucosa por hongos, necrosis, granulomas o células gigantes
4. Exclusión de otras formas de rinosinusitis fúngica.
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Algunos autores sugieren a la IgE total para dx y seguimiento.
Otros proponen las IgE específicas para hongos por RIA.‒ IgG‒ Valor seguimiento y recurrencia (10%)
Al contrario de lo que se observa en ABP, los pacientes afectados no presentan eosinofilia significativa.
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Rol de la endoscopíaPermite etapificar la RSFA mediante los
hallazgos en la mucosa rinosinusal, según los criterios propuestos por Kupferberg.
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ImágenesTAC
‒ Remodelación ósea, engrosamientos mucosos y velamientos difusos.
‒ Presencia en las áreas veladas, de zonas hiperatenuadas (mucina alérgica en las cavidades paranasales), precipitación de sales de calcio, concentración aumentada de hierro y magnesio.
‒ No es infrecuente de observar erosión ósea.El diagnóstico diferencial en la TC se debe hacer con
poliposis nasal, RSC, bola fúngica y cuadros de rinosinusitis fúngica invasiva.
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Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.
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TratamientoAltas tasa de recidivaNo existen estudios que comparen los resultados
entre las diferentes técnicas quirúrgicas.El tratamiento médico en el postoperatorio es
necesario casi de rutina.Tratamiento de elección: corticoides orales y la
remoción broncoscópica de la mucina.‒ Antifúngicos tópicos.‒ Antifúngicos sistémicos.‒ Inmunoterapia ‒ Antihistamínicos, leucotrienos.
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Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.
Copyright © 2010 Mosby, An Imprint of Elsevier
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Gracias