sistema respiratorio r. r06aa eteri aminoalchilici difenidramina r06ab alchilamine sostituite...

SISTEMA

RESPIRATORIO

R

R06AA ETERI AMINOALCHILICI

Difenidramina

R06AB ALCHILAMINE SOSTITUITE

Desclorfeniramina

Dimetindene

Clorfenamina

R06AC ETILENDIAMINE SOSTITUITE

Tonzilamina

R06AD DERIVATI FENOTIAZINICI

Prometazina

R06AE DERIVATI PIPERAZINICI

Oxatomide

Cetirizina

Levocetirizina

R06A ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO

Farmaco CaratteristicheASTEMIZOLO: Alta selettività per rec H1.

Lunga emivita > quindi monosomministrazione.Lunga durata del blocco H1.

CETIRIZINA: Selettiva per H1. Notevole rapidità d’azione.T ½= 11 ore > monosomministrazione

LORATADINA: Alta affinità H1.Rapido inizio d’azione.T ½= 18 ore > monosomministrazione.Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica.

ACRIVASTINA: Selettivo anti-H1.Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita).Inizia ad agire in 30 min.T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die).

ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE

.Farmaco Caratteristiche

MIZOLASTINA: Attivo già dopo 1 ora.T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die).

FEXOFENADINA: È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal citocromo P450)Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg.Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8.Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e alluminio.

LEVOCETIRIZINA Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5 mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente.

DESLORATADINA: Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile.

Ketotifene

Anti-H1 Anti-degranulazione mastociti Anti-leukotrieni Inibitore PDE

R. SISTEMA RESPIRATORIO

R01. PR01. PREPARATI RINOLOGICIREPARATI RINOLOGICI

R03. AR03. ANTIASMATICINTIASMATICI

R05. R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTORAFFREDDAMENTO

R06. R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICOANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO

R07. R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIOALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

L’esposizione all’antigene provoca la sintesi di IgE che si legano ai mastociti nella mucosa delle vie respiratorie. In seguito alla riesposizione all’antigene, l’inte-razione antigene-anticorpo sulla superficie dei mastociti stimola la liberazione dei mediatori dell’anafilassi. Tali composti provocano contrazione della muscolatura liscia bronchiale, con conseguente immediata diminuzione di FEV1. La riesposizione all’antigene provoca anche la sintesi e rilascio di una serie di citochine che a loro volta, richiamano e attivano eosinofili e neutrofili che producono proteina cationica degli eosinofili, proteina basica maggiore (MBP), proteasi e fattore attivante le piastrine (PAF). Tali mediatori provocano edema, ipersecrezione mucosa, contrazione della muscolatura liscia ed aumentata reattività bronchiale associata con la risposta asmatica tardiva, indicata da una riduzione del FEV1, 2-8 h dopo l’esposizione.

Modello concettuale della immunopatogenesi dell’asmaModello concettuale della immunopatogenesi dell’asma

Rappresentazione schematica di sezione trasversale di un bronchiolo che Rappresentazione schematica di sezione trasversale di un bronchiolo che mostra i cambiamenti riscontrati nei casi di grave asma cronica.mostra i cambiamenti riscontrati nei casi di grave asma cronica.

Le due fasi dell’asma sono dimostrate dalle variazioni di volume di Le due fasi dell’asma sono dimostrate dalle variazioni di volume di espirazione forzata in 1 sec (FEV1) dopo l’inalazione di polline di erba da espirazione forzata in 1 sec (FEV1) dopo l’inalazione di polline di erba da parte di un soggetto allergicoparte di un soggetto allergico

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELL’ASMA SULLA BASE CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELL’ASMA SULLA BASE DELLE MANIFASTAZIONI CLINICHEDELLE MANIFASTAZIONI CLINICHE

FARMACI DI FONDO:

Servono per ottenere e mantenere il controllo dell’asma persistente e devono essere assunti quotidianamente e per un lungo periodo di tempo. Essi comprendono:

• Glucocorticoidi per via inalatoria• Glucocorticoidi sistemici• Teofillina a lento rilascio

• I 2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria e orale

• Antileucotrieni• Risparmiatori di steroidi per via sistemica

FARMACI SINTOMATICI:

Servono per alleviare le broncocostrizioni e i sintomi acuti che le accompagnano. Essi comprendono:

• I 2-agonisti per via inalatoria ad azione rapida

• Glucocorticoidi sistemici• Gli anticolinergici per via inalatoria• Teofillina a breve durata d’azione

• I 2-agonisti orali a breve durata d’azione

TRATTAMENTO DELL’ASMA NEGLI ADULTI SECONDO LA TRATTAMENTO DELL’ASMA NEGLI ADULTI SECONDO LA CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ

R03AC AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI 2-ADRENERGICI

Salbutamolo

Terbutalina

Fenoterolo

Salmeterolo

Formoterolo

Clenbuterolo

Procaterolo

R03A. ADRENERGICI PER AEREOSOL

Agonisti Agonisti -adrenergici per inalazione-adrenergici per inalazione

MECCANISMO D’AZIONE DEI MECCANISMO D’AZIONE DEI 22-ADRENERGICI-ADRENERGICI

I I 22-agonisti si legano ai loro -agonisti si legano ai loro rispettivi recettori determinando a rispettivi recettori determinando a livello del 5° e 6° dominio livello del 5° e 6° dominio transmembranario una transmembranario una modificazione conformazionale in modificazione conformazionale in seguito alla quale si ha seguito alla quale si ha l’attivazione delle proteine G l’attivazione delle proteine G stimolatrici (Gstimolatrici (Gss), costituite da 3 ), costituite da 3 subunità (subunità (, , e e ). Queste ). Queste possono attivare direttamente i possono attivare direttamente i maxicanali di potassio Camaxicanali di potassio Ca2+2+ dipendenti, o stimolare l’adenilato dipendenti, o stimolare l’adenilato ciclasi (AC), facendo aumentare la ciclasi (AC), facendo aumentare la concentrazione di AMPc concentrazione di AMPc intracellulare. L’AMPc determina intracellulare. L’AMPc determina l’attivazione di una proteinchinasi l’attivazione di una proteinchinasi A (PKA) e di una proteinchinasi G A (PKA) e di una proteinchinasi G (PKG), che fosforilano numerosi (PKG), che fosforilano numerosi substrati, i quali a loro volta substrati, i quali a loro volta attivano e modulano diverse attivano e modulano diverse risposte cellulari ed in particolare il risposte cellulari ed in particolare il rilasciamento della muscolatura rilasciamento della muscolatura bronchiale.bronchiale. PI= fosfoinositidi di membrana; PI= fosfoinositidi di membrana; MLCK= chinasi della catena MLCK= chinasi della catena leggera della miosina.leggera della miosina.

MECCANISMI MOLECOLARI DEGLI EFFETTI DEGLI AGONISTI -ADRENERGICI SULLE CELLULE MUSCOLARI LISCIE DELLE VIE RESPIRATORIE.

La stimolazione del recettore beta attiva l’adenililciclasi (AC) attraverso Gs. I recettori muscarinici (M) hanno effetti opposti sull’adenililciclasi (Gi).

22-ADRENERGICI COME FARMACI DI FONDO:-ADRENERGICI COME FARMACI DI FONDO:

22-adrenergici per via inalatoria a -adrenergici per via inalatoria a lunga durata d’azionelunga durata d’azione ( (salmeterolo salmeterolo e formoterolo)e formoterolo)

22-adrenergici orali a -adrenergici orali a lunga durata d’azionelunga durata d’azione (formulazioni a lento (formulazioni a lento rilascio di salbutamolo o terbutalina)rilascio di salbutamolo o terbutalina)

22-ADRENERGICI COME FARMACI SINTOMATICI:-ADRENERGICI COME FARMACI SINTOMATICI:

22-adrenergici per via inalatoria a -adrenergici per via inalatoria a rapida insorgenza d’azionerapida insorgenza d’azione (terbutalina, fenoterolo, pirbuterolo, (terbutalina, fenoterolo, pirbuterolo, salmeterolo e formoterolo)salmeterolo e formoterolo)

22-adrenergici orali a -adrenergici orali a breve durata d’azionebreve durata d’azione (salbutamolo). Consigliati (salbutamolo). Consigliati in quei pazienti che non sono in grado di usare i farmaci per via in quei pazienti che non sono in grado di usare i farmaci per via inalatoria.inalatoria.

USO CLINICO DEGLI AGONISTI USO CLINICO DEGLI AGONISTI 22-ADRENERGICI-ADRENERGICI

I farmaci a breve durata d’azione (salbutamolo o I farmaci a breve durata d’azione (salbutamolo o

terbutalina, solitamente somministrati per via inalatoria) terbutalina, solitamente somministrati per via inalatoria)

per prevenire o trattare la dispnea nei pazienti con malattia per prevenire o trattare la dispnea nei pazienti con malattia

ostruttiva reversibile delle vie respiratorie.ostruttiva reversibile delle vie respiratorie.

Il salmeterolo (broncodilatatore a lunga durata d’azione) per Il salmeterolo (broncodilatatore a lunga durata d’azione) per

prevenire il broncospasmo (ad es. la notte o durante prevenire il broncospasmo (ad es. la notte o durante

un’attività fisica) nei pazienti che richiedono terapia un’attività fisica) nei pazienti che richiedono terapia

broncodilatatrice prolungata.broncodilatatrice prolungata.

AGONISTI AGONISTI 22-ADRENERGICI: REAZIONI AVVERSE-ADRENERGICI: REAZIONI AVVERSE

La terapia con tali farmaci per via orale provoca reazioni La terapia con tali farmaci per via orale provoca reazioni

avverse più marcate rispetto a quella per via inalatoria.avverse più marcate rispetto a quella per via inalatoria.

Stimolazione cardiovascolare (tachicardia, extrasistoli, Stimolazione cardiovascolare (tachicardia, extrasistoli,

anche per attivazione simpatica riflessaanche per attivazione simpatica riflessa), tremori muscolari, ), tremori muscolari,

ipopotassemia.ipopotassemia.

Trattamento continuo con Trattamento continuo con 22-agonisti per via inalatoria: -agonisti per via inalatoria:

desensibilizzazione (tolleranza, minore sensibilizzazione) desensibilizzazione (tolleranza, minore sensibilizzazione)

forse a causa della down-regulation dei recettori.forse a causa della down-regulation dei recettori.

R03BB ANTICOLINERGICI

Ipratropio bromuro

Ossitropio bromuro

Tiotropio bromuro

Azione su M1, M3, M2

USO CLINICO DELL’IPRATROPIO BROMURO USO CLINICO DELL’IPRATROPIO BROMURO (ANTICOLINERGICO)(ANTICOLINERGICO)

In associazione con gli agonisti In associazione con gli agonisti 22-adrenergici e con gli -adrenergici e con gli

steroidi quando questi da soli non sono in grado di steroidi quando questi da soli non sono in grado di

controllare l’asma. controllare l’asma.

Come broncodilatatore in alcuni casi di bronchite cronica, e Come broncodilatatore in alcuni casi di bronchite cronica, e

nel broncospasmo provocato dagli antagonisti dei recettori nel broncospasmo provocato dagli antagonisti dei recettori

22-adrenergici. -adrenergici.

BCPOBCPO

R03DA DERIVATI XANTINICI

Diprofillina

Teofillina

Aminofillina

Bamifillina

Doxofillina

R03DC ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI LEUCOTRIENI

Zafirlukast

Montelukast

R03D ALTRI FARMACI PER LE SINDROMI OSTUTTIVE DELLE VIE RESPIRATORIE PER USO SISTEMICO

TEOFILLINA: MECCANISMO D’AZIONETEOFILLINA: MECCANISMO D’AZIONE

MECCANISMO BRONCODILATANTE (DIRETTO):MECCANISMO BRONCODILATANTE (DIRETTO):

• Inibizione della fosfodiesterasi (PDE4).Inibizione della fosfodiesterasi (PDE4).

• Antagonismo del recettore per l‘adenosina.Antagonismo del recettore per l‘adenosina.

• Secrezione di adrenalina.Secrezione di adrenalina.

• Effetti sul trasporto intracellulare di calcio.Effetti sul trasporto intracellulare di calcio.

MECCANISMO NON BRONCODILATANTE:MECCANISMO NON BRONCODILATANTE:

• Aumentata secrezione di interleuchina-10 (IL-10).Aumentata secrezione di interleuchina-10 (IL-10).

• Immunomodulazione.Immunomodulazione.

USO CLINICO DELLA TEOFILLINAUSO CLINICO DELLA TEOFILLINA

Come farmaco di seconda scelta, in aggiunta agli steroidi, Come farmaco di seconda scelta, in aggiunta agli steroidi,

nei pazienti in cui l’asma non risponde adeguatamente agli nei pazienti in cui l’asma non risponde adeguatamente agli

agonisti beta2-adrenergici. agonisti beta2-adrenergici.

Endovena nell’asma severa acuta.Endovena nell’asma severa acuta.

Per ridurre i sintomi della malattia polmonare ostruttiva Per ridurre i sintomi della malattia polmonare ostruttiva

cronica.cronica.

R03BA GLICOCORTICOIDI

Beclometasone

Budesonide

Flunisolide

Fluticasone

R03BB ANTICOLINERGICI

Ipratropio bromuro

Ossitropio bromuro

Tiotropio bromuro

R03BC SOSTANZE ANTIALLERGICHE, ESCLUSI I CORTICOSTEROIDI

Cromoglicato sodico

Nedocromile

R03B ANTIASMATICI: CORTICOSTEROIDI, PARASIMPATICOLITICI

MECCANISMO D’AZIONE DEI GLUCOCORTICOIDIMECCANISMO D’AZIONE DEI GLUCOCORTICOIDI

SCHEMA SEMPLIFICATO DELL’ATTIVAZIONE DEL RECETTORE DEI SCHEMA SEMPLIFICATO DELL’ATTIVAZIONE DEL RECETTORE DEI GLUCOCORTIOCIDI.GLUCOCORTIOCIDI.

In seguito al legame al C terminale del glucocorticoide (GC) uno degli eventi chiave è In seguito al legame al C terminale del glucocorticoide (GC) uno degli eventi chiave è rappresentato dal distacco di due molecole di Hsp90 ed alla conseguente attivazione del rappresentato dal distacco di due molecole di Hsp90 ed alla conseguente attivazione del recettore che può traslocare al nucleo. GCbd=recettore che può traslocare al nucleo. GCbd= Glucorticoid binding domain Glucorticoid binding domain

CINETICA DI UN GLUCOCORTICOIDE SOMMINISTRATO CINETICA DI UN GLUCOCORTICOIDE SOMMINISTRATO PER VIA INALATORIAPER VIA INALATORIA

CARATTERISTICHE DI PK

• Emivita (es. fluticasone)

• Coniugazione con lipidi (es. budesonide)• Legame proteine plasmatiche (es. fluticasone)

• Tropismo tissutale (es. ciclesonide)

USO CLINICO DEI GLUCOCORTICOIDI NELL’ASMAUSO CLINICO DEI GLUCOCORTICOIDI NELL’ASMA

I pazienti che richiedono regolarmente un broncodilatatore dovrebbero I pazienti che richiedono regolarmente un broncodilatatore dovrebbero

essere considerati per il trattamento con glucocorticoidi.essere considerati per il trattamento con glucocorticoidi.

I pazienti affetti da asma più grave vengono trattati con farmaci più I pazienti affetti da asma più grave vengono trattati con farmaci più

potenti e per via inalatoria (come il budesonide) e farmaci addizionali potenti e per via inalatoria (come il budesonide) e farmaci addizionali

(come la teofillina a rilascio lento)(come la teofillina a rilascio lento)

I pazienti con esacerbazioni acute dell’asma possono richiedere I pazienti con esacerbazioni acute dell’asma possono richiedere

idrocortisone per via endovenosa e prednisolone per via orale.idrocortisone per via endovenosa e prednisolone per via orale.

Un “trattamento d’emergenza” con prednisolone orale potrebbe essere Un “trattamento d’emergenza” con prednisolone orale potrebbe essere

necessario a ogni stadio di gravità dell’asma se la condizione clinica necessario a ogni stadio di gravità dell’asma se la condizione clinica

precipitasse.precipitasse.

Il trattamento prolungato con prednisolone orale, in aggiunta ai Il trattamento prolungato con prednisolone orale, in aggiunta ai

broncodilatatori e agli steroidi per via inalatoria, è richiesto nel caso di broncodilatatori e agli steroidi per via inalatoria, è richiesto nel caso di

alcune gravi situazioni asmatiche.alcune gravi situazioni asmatiche.

Effetti di eccesso prolungatodi glucocorticoidi: sindromedi Cushing iatrogena.

CROMONI

DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN)

Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti ed inibiscono la trasmissione nervosa nel sistema respiratorio (effetti su canali al Cl)

Efficaci anche su rinorrea e prurito.

Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo di sicurezza.

R03DA DERIVATI XANTINICI

Diprofillina

Teofillina

Aminofillina

Bamifillina

Doxofillina

R03DC ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI LEUCOTRIENI

Zafirlukast

Montelukast

R03D ALTRI FARMACI PER LE SINDROMI OSTUTTIVE DELLE VIE RESPIRATORIE PER USO SISTEMICO

FORMULE DI STRUTTURA DEGLI ANTILEUCOTRIENIFORMULE DI STRUTTURA DEGLI ANTILEUCOTRIENI

MONTELUKASTMONTELUKASTZAFIRLUKASTZAFIRLUKAST

ANTILEUCOTRIENICI

• broncodilatazione

• infiltrazione basofili, eosinofili

• produzione muco

• eosinofili BAL, mucosa, espettorato

• produzione citochine/chemokine da Th2

ANTILEUCOTRIENI–

Comparison of the combinations of fexofenadine-pseudoephedrine and loratadine-montelukast in the

treatment of seasonal allergic rhinitis.

L’associazione fexofenadina-pseudoefedrina e l’associazione loratadina-montelukast hanno uguale efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita, e

l’ostruzione nasale nella rinite “stagionale” .

Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9.

RIEPILOGO DEL MECCANISMO D’AZIONE DEI BRONCODILATATORI

La broncodilatazione è dovuta a AMPc. I livelli intracellulari di AMPc possono essere aumentati con i beta-adrenergici, che aumentano la velocità di sintesi mediante attivazione della adenilciclasi (AC) o con gli inibitori della fosfodiesterasi (PDE), come la teofillina, che rallentano la velocità di degradazione. La broncodilatazione può essere inibita con gli antagonisti muscarinici e con gli antagonisti dell’adenosina.

OMALIZUMAB

R03DX - ALTRI FARMACI SISTEMICI PER DISTURBI OSTRUTTIVI VIE RESPIR.

R03DX01 - AMLEXANOX

R03DX02 - EPROZINOLO

R03DX03 - FENSPIRIDE

R03DX05 - OMALIZUMAB (anti-IGEab)

R03DX06 - SERATRODAST (TXA ant.)

R03DX07 – ROFLUMILAST (PDE4 in.)

MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE

MUCOLITICI:MUCOLITICI:

• Agiscono sulla struttura chimico-fisica del mucoAgiscono sulla struttura chimico-fisica del muco

• Rompono i polimeri di muco in unità più piccole, dotate quindi di minore Rompono i polimeri di muco in unità più piccole, dotate quindi di minore

viscositàviscosità

ESPETTORANTI:ESPETTORANTI:

• Aumentano il volume e facilitano la rimozione delle secrezioni tracheo-Aumentano il volume e facilitano la rimozione delle secrezioni tracheo-

bronchialibronchiali

• Utilizzati in associazione con altri farmaci dell’apparato respiratorio, Utilizzati in associazione con altri farmaci dell’apparato respiratorio,

agiscono per via riflessa, irritando i recettori vagali della mucosa gastrica: agiscono per via riflessa, irritando i recettori vagali della mucosa gastrica:

lo stimolo giunge al plesso polmonare, stimola l’attività delle ghiandole lo stimolo giunge al plesso polmonare, stimola l’attività delle ghiandole

bronchiali provocando broncorrea per aumento della componente acquosa bronchiali provocando broncorrea per aumento della componente acquosa

del secreto.del secreto.

• Utili per rimuovere le secrezioni bronchiali purulente, viscide o eccessive.Utili per rimuovere le secrezioni bronchiali purulente, viscide o eccessive.

R05CA ESPETTORANTI

Guaifenesina

Solfoguaiacolo

R05CB MUCOLITICI

Acetilcisteina

Bromexina

Carbocisteina

Mesna

Ambroxolo

Sobrerolo

Tiopronina

Dornase alfa

Neltenexina

Erdosteina

R05C ESPETTORANTI

INDICAZIONI:INDICAZIONI:

• Trattamento delle affezioni respiratorie acute e croniche caratterizzate da Trattamento delle affezioni respiratorie acute e croniche caratterizzate da

ipersecrezione densa e vischiosa (bronchite e sue riacutizzazioni, BPCO, ipersecrezione densa e vischiosa (bronchite e sue riacutizzazioni, BPCO,

enfisema polmonare, mucoviscidosi, bronchiectasie)enfisema polmonare, mucoviscidosi, bronchiectasie)

REAZIONI AVVERSE:REAZIONI AVVERSE:

• Farmaci di solito ben tollerati e le reazioni avverse sono scarse.Farmaci di solito ben tollerati e le reazioni avverse sono scarse.

• Disturbi gastrointestinali: pirosi gastrica, gastralgia, nausea, vomito, Disturbi gastrointestinali: pirosi gastrica, gastralgia, nausea, vomito,

diarreadiarrea

• Reazioni di ipersensibilità (rare): rash cutanei, orticaria, broncospasmoReazioni di ipersensibilità (rare): rash cutanei, orticaria, broncospasmo

• Per aerosol: irritazione nasofaringea e gastrointestinale: rinorrea, stomatiti, Per aerosol: irritazione nasofaringea e gastrointestinale: rinorrea, stomatiti,

nausea e vomitonausea e vomito

R05DA ALCALOIDI DELL'OPPIO E SUOI DERIVATI

Destrometorfano

Dimemorfano

Codeina

R05D ANTITUSSIGENI

POSSIBILE MECCANISMO D’AZIONE:

Inibizione a livello centrale del riflesso della tosse

R05DB ALTRI SEDATIVI DELLA TOSSE

Dropropizina

Levodropropizina

Butamirato

Oxolamina

TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale

cromone nasale

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia

GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER LA RINITE ALLERGICA

TRATTAMENTO

ANTISTAMINICI ORALI Alto

ANTISTAMINICI NASALI Alto

STEROIDI NASALI Alto

CROMONI NASALI Alto

ANTILEUKOTRIENI Alto IMMUNOTERAPIA S.C. Alto

IMMUNOTERAPIA S.L. A Alto

IMMUNOTERAPIA NASALE Alto

ALLONTANAM. ALLERGENE Debole

EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA

Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito Congiuntivite

Antistaminici

orali +++ +++ 0 a + +++ ++

nasali ++ +++ + ++ 0

collirio 0 0 0 0 +++

Steroidi nasali +++ +++ ++ ++ +

Cromoni

nasali + + + + 0

collirio 0 0 0 0 ++

Decongestionanti

nasali 0 0 ++ 0 0

orali 0 0 + 0 0

Anticolinergici 0 +++ 0 0 0

Antileucotrieni 0 + ++ 0 0

STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE

Scelta opzionale fra:

- Antistaminici orali o intranasali

- Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni, da non ripetere piu’ di 2 volte/mese)

- Decongestionanti orali (non al di sotto dei 12 anni)

STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE

MODERATO/GRAVE E LIEVE PERSISTENTE

Scelta opzionale fra:-Antistaminici orali o intranasali-antistaminici orali + decongestionante-Steroidi nasali-(Cromoni)

I pazienti devono essere rivalutati dopo 2-4 settimane:

Se persistono i sintomi aggiungere: A. Antistaminici orali (+/- decongestionanti)B. IpratropioC. Aumentare la dose di steroidi inalatori

Se migliorati continuare per almeno 1 mese

STEP 4: RINITE PERSISTENTE MODERATO/GRAVE

Approccio graduale (step-wise approach)

- Steroidi nasali come prima linea di trattamento; In caso di ostruzione nasale aggiungere un breve ciclo di steroidi orali o decongestionanti

Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane: se persistono i sintomi:

A. Antistaminici orali(± decongestionanti)

B. Ipratropio

C. Aumentare la dose di steroidi inalatori

- Se migliorato step-down. La durata minima del trattamento dovrebbe essere di 3 mesi o comunque tutta la durata della stagione pollinica

CONGIUNTIVITE


- Antistaminico orale o collirio

- Cromone collirio

- Salina

Non usare steroidi senza un’attenta valutazione e visita oculistica

RACCOMANDAZIONI

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma

2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza

GLI ANTISTAMINICI

• Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico.

• Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione.

GLI ANTISTAMINICI

• Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori.

• Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica.

ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE

• Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo 30-60 min.

• Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore.

• L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo.

• Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina.

• Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria.

• Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec)

• Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore H1 è’ simile al 40% al recettore per l’ACh), aumento dell’appetito.

ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

• Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione:

-Elevata potenza

-Lunga durata d’azione

-Minimo effetto sedativo


• Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1.

• Vantaggi : – Effetti sicuri sul blocco dei rec H1– Rapidità d’azione– Raggiungimento del Tmax rapido– Assenza di metabolismo epatico– Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno

sedazione– Non mostrano affinità per altri rec.– Elevato legame con le sieroproteine– Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina

• Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria.

VANTAGGI CLINICI DEGLI ANTISTAMINICI

DI II° GENERAZIONE

• Poco o nulla sedativi• Monosomministrazione giornaliera• Altamente selettivi per il rec H1• Somministrazione continuativa è più efficace di quella al bisogno• Il trattamento precoce nei bambini rinitici previene l’evoluzione di asma• Rapida insorgenza d’azione: 1-2 ore• Durata d’azione: fino a 24 h

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI

1) SNC: solo quelli di I generazione! agiscono sui 3 recettori cerebrali potenziati dall’alcool nell’anziano c’è maggiore effetto

sedativo2) CUORE: Terfenadina e Astemizolo sono cardiotossici,

prolungano il tratto QT > torsione di punta > tachicardia ventricolare > blocco A-V > arresto cardiaco.

3) EFFETTO ANTICOLINERGICO: dose-dipendente > xerostomia e ritenzione urinaria.

4) AUMENTO DELL’APPETITO E DEL PESO: ciproeptadina e ketotifene.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE

MENO NUMEROSI:

modesta sonnolenza (PRECAUZIONI: attenzione alla guida di

autoveicoli)

potenziati dall’alcool

nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo

.

Farmaco CaratteristicheASTEMIZOLO: Alta selettività per rec H1.

Lunga emivita > quindi monosomministrazione.Lunga durata del blocco H1.

CETIRIZINA: Selettiva per H1. Notevole rapidità d’azione.T ½= 11 ore > monosomministrazione

LORATADINA: Alta affinità H1.Rapido inizio d’azione.T ½= 18 ore > monosomministrazione.Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica.

ACRIVASTINA: Selettivo anti-H1.Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita).Inizia ad agire in 30 min.T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die).


.Farmaco Caratteristiche

MIZOLASTINA: Attivo già dopo 1 ora.T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die).

FEXOFENADINA: È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal citocromo P450)Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg.Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8.Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e alluminio.

LEVOCETIRIZINA Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5 mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente.

DESLORATADINA: Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile.

REQUISITI IDEALI DEI FARMACI ANTISTAMINICI USATI COME ANTI ALLERGICI

•Potente attività anti-istaminica

•Stabilizzazione dei mastociti

•Inibizione del rilascio di prodotti mastocitari (e.g.

Prostaglandine, leucotrieni, istamina, triptasi, citochina)

•Inibizione del rilascio dei mediatori basofili (e.g. leucotrieni,

istamina, citochina)

•Inibizione di aderenza e migrazione degli eosinofili

CETIRIZINA: FARMACO ANTISTAMINICO DI II° GENERAZIONE

• Esercita un effetto antagonista sui recettori H1 per l’istamina.

• Trova indicazione nel trattamento sintomatico delle riniti e delle congiuntiviti stagionali, della rinite cronica allergica e dell’orticaria allergica.

• Presenta un ridotto effetto sedativo sul sistema nervoso centrale.

• Cetirizina inibisce l’espressione dell’ICAM-1 nella mucosa nasale, congiuntivale, durante l’infiammazione allergica ed è in grado di ridurre il richiamo degli eosinofili nella mucosa nasale, congiuntivale, nelle vie respiratorie, nella pelle.

DESLORATADINA

• Efficacia anti-istaminica e anti-allergica

• Miglioramento dei sintomi nella rinite allergica stagionale

• Efficacia nella rinite allergica stagionale e contribuisce al controllo dell’asma stagionale concomitante

• Efficacia nell’orticaria cronica idiopatica

LEVOCITIRIZINA• Farmaco antistaminico di nuova generazione, enantiomero attivo della cetirizina

utilizzato in pazienti con rinite allergica stagionale e perenne con dosaggi di 5 mg-dì che equivalgono a 10 mg di cetirizina

• Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo nel ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione, rinorrea) (Leynadier F. Acta Otorhinolaryngol Belg.

2001;55(4):305-12. )

• E’efficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite allergica perenne in pazienti sensibilizzati a dermatophagoides si è dimostrata in grado di ridurre la congestione nasale (Potter PC. Allergy. 2003 Sep;58(9):893-9 )

1. Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta

2. Somministrazione continua e non solo sintomatica

3. Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico

ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI

E GLI ANTISTAMINICI TOPICI?

Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose nasali/congiuntivali

Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità d’azione (15 minuti)

Ma agiscono solo nel sito di somministrazione2 applicazioni/die

R01AA. SIMPATICOMIMETICI, NON ASSOCIATI

Fenilefrina

Ossimetazolina

Tetrizolina

Xilometazolina

Nafazolina

Tramazolina

R01A. DECONGESTIONANTI ED ALTRE PREPARAZIONI NASALI PER USO TOPICO

DECONGESTIONANTI TOPICI

• Agiscono sui recettori alfa-adrenergici.

• Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non

allergica.

• Scarso effetto sul prurito e rinorrea.

• Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora.

• Possono essere impiegati solo per 10 giorni.

• Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la

pervietà nasale.

• L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di “rimbalzo”, e rinite

medicamentosa.

R01AC. SOSTANZE ANTIALLERGICHE, ESCLUSI I CORTICOSTEROIDI

Acido cromoglicico

Levocabastina

Azelastina

Acido spaglumico

Nedocromile

R01AD CORTICOSTEROIDI

Beclametasone

Flun isolide

Budesonide

Betametasone

Fluticasone

Mometasone

Triamcinolone

CROMONI

DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN)

Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti

Efficaci su rinorrea e prurito.

Non efficaci sull’ostruzione nasale.

Non indicati nella rinite non allergica e infettiva.

Il DSCG va somministrato 4 volte/die.

Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo di sicurezza.

CORTISONICI TOPICI• 1973: fu commercializzato il beclometasone dipropionato (bdp),

che presenta elevata affinità per il rec (gr) e viene inattivato dal primo passaggio epatico.

• Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide (flu), fluticasone propionato (fp), mometasone furoato (mf) e triamcinolone acetonide (ta).

1. Sono i farmaci più potenti nel trattamento della rinite.2. Effetto strettamente locale.3. Agiscono su molti stadi e componenti cellulari

dell’infiammazione.4. Più efficaci degli antistaminici topici e orali.5. Agiscono soprattutto sull’ostruzione nasale.6. Maggiore rapidità d’azione

CORTISONICI TOPICI

EFFETTI COLLATERALI:

• Occasionalmente croste, secchezza della mucosa nasale e lieve epistassi, transitori e lievi

• Scarso assorbimento sistemico

R01BA SIMPATICOMIMETICI

Pseudoefedrina

Fenilpropanolamina

R01B. DECONGESTIONANTI NASALI PER USO SISTEMICO

DECONGESTIONANTI ORALI

• I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina

• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno

effetto di rimbalzo• Non agiscono sugli altri sintomi della rinite• Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore• Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.

DECONGESTIONANTI ORALI

• Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma.

• Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo.

• La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta da numerosi studi clinici


• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine

• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo

• I decongestionanti agiscono sull’ostruzione nasale mentre l’antistaminico sugli altri sintomi della rinite.

• Inizio d’azione del decongestionante: 30 min, durata d’azione:6 ore

• Prediligere le formulazioni a lento rilascio

ASSOCIAZIONE DECONGESTIONANTI ORALI E ANTISTAMINICO

ASSOCIAZIONE CETIRIZINA-PSEUDOEFEDRINA

•La cetirizina è un metabolita attivo dell’idrossizina, con alta specificità di legame per i rec h1, la pseudoefedrina è un simpaticomimetico che agisce direttamente sui recettori alfa-adrenergici.•Dosaggio: cetirizina/pseudoefedrina 5/120 mg: 2 vv/die/2-3 settimane max.•Migliora l’ostruzione nasale più dello steroide topico, riduce le secrezioni nasali e riduce la flogosi dopo challenge con allergene specifico.•Inizia ad agire dopo 30 min.

Wellington K, Jarvis B. Drug 2001; 61 (15); 2231-40.Grosclaude M et al Rhinology Rhinology 1997 jun, 35 (2): 67-73.

Horak F Allergy 1998 sep; 53(9): 849-56.

LA PSEUDOEFEDRINA

L’associazione pseudoefedrina-cetirizina può essere impiegata anche in ambito sportivo agonistico (non fa parte dei farmaci “dopanti”)

Il Ministero della Salute - Dipartimento per l'Innovazione ha comunicato che è stata aggiornata la lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive il cui impiego è considerato doping (L.

14.12.2000 n.376).

In particolare il Ministero ha precisato che i seguenti principi attivi - e relative specialità medicinali - non sono più contemplati dalla citata lista e, pertanto, non soggiacciono alle disposizioni di cui al decreto ministeriale 24 settembre 2003: - Anestetici locali e relativi principi attivi e specialità medicinali- Caffeina- Pseudoefedrina- Fenilefrina- Fenilpropanolamina- Pipradrolo Il decreto ministeriale di aggiornamento della lista è stato firmato dai Ministri competenti il 16 gennaio 2004 ed è attualmente presso la Corte dei Conti.



- Antistaminici orali o intranasali

- Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni da non ripetere piu’ di 2 volte/mese)

- Decongestionanti orali (non nei bambini)

ANTICOLINERGICI TOPICI: IPRATROPIO BROMURO

Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della rinorrea.

• 3-6 somministrazioni/die.

• Agiscono in 15-30 min e durano 3 ore.

• Non c’è tachifilassi.

Effetti collaterali:

Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle mucose, bruciore e irritazione.

R07AA SURFATTANTI POLMONARI

Fosfolipidi naturali

R07AB STIMOLANTI RESPIRATORI

Pretcamide

Dimeflina

R07AR07A SURFATTANTI ED ANALETTICI RESPIRATORI SURFATTANTI ED ANALETTICI RESPIRATORI

ANALETTICI RESPIRATORI: Farmaci che stimolano i centri del respiro direttamente o indirettamente tramite la stimolazione dei chemiocettori carotidei. Utilizzati principalmente in caso di insufficienza respiratoria acuta.

TIPI DI SURFATTANTE UTILIZZATI NELLA TIPI DI SURFATTANTE UTILIZZATI NELLA TERAPIA SOSTITUTIVATERAPIA SOSTITUTIVA

sistema respiratorio r. r06aa eteri aminoalchilici difenidramina r06ab alchilamine sostituite...

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