Ósk um undanþágu frá akstri eigin bifreiðar vegna veikinda Skv. 17 gr. reglugerðar nr. 189/2002 um leigubifreiðar

FOR-0258 útgáfa 1.0 Síða: 1 af 1

17. gr. reglugerðar nr. 189/2002

Undanþágur vegna veikinda.

Heimilt er Vegagerðinni* að veita leyfishafa undanþágu frá akstri eigin leigubifreiðar í veikindum í allt að þrjá mánuði á ári sanni hann það með læknisvottorði að hann sé óvinnufær. Heimilt er að framlengja undanþáguna í allt að eitt ár í senn skv. vottorði trúnaðarlæknis Vegagerðarinnar enda liggi fyrir óvinnufærni. Undanþágan verður ekki veitt lengur en í 4 ár. Sækja þarf um heimildir til undanþágu vegna veikinda á þar til gerðu eyðublaði Vegagerðarinnar. Þá skal undanþága skv. þessari grein einnig háð því að viðkomandi stundi ekki aðra atvinnu á því tímabili sem hún gildir.

☐ Ný umsókn ☐ Endurnýjuð umsókn

Ég undirrituð/aður óska eftir undanþágu frá akstri eigin bifreiðar vegna veikinda samkvæmt meðfylgjandi læknisvottorði, frá

Dags Til

Dags

Nafn Kennitala

Heimilisfang Sími

Bifreiðastöð Stéttarfélag

Ég samþykki, með beiðni (umsókn/eyðublaði) þessari og undirskrift minni, vinnslu og meðferð á þeim upplýsingum sem henni fylgja. Samgöngustofa mun fylgja gildandi lögum og reglum sem um meðferð slíkra upplýsinga gilda

Staður / dagsetning Undirskrift

Læknisvottorð og fylgigögnum kunna að verða send trúnaðarlækni Samgöngustofu til umsagnar. Fyllsta trúnaðar er gætt við meðferð allra umsókna. *Ath. Samgöngustofa fer með hlutverk Vegagerðar í reglugerð nr. 189/2002 samkv. lögum nr. 119/2012.