1

SKENARIO 2

RUPTUR TENDO ACHILLES

Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan

nyeri hebat pada daerah belakang pergelangan kaki kirinya. Sekitar 3 jam yang lalu pasien

bermain bola, saat berebutan bola, tiba-tiba kaki kirinya berbunyi krek, pasien langsung

terjatuh dan merasakan sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Pasien tidak mampu

berdiri kembali sehingga harus dibopong keluar lapangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki bagian belakang didapatkan

udem, nyeri bila ditekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki. Pada

pemeriksaan radiologi didapatkan ruptur total tendo Achilles kiri. Pasien disarankan

menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus.

2

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Mikroskopis Tendo Achilles

LO 1.2. Makroskopis Tendo Achilles

LO 1.3. Kinesiologi Tendo Achilles

LI 2. Memahami dan menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

LO 2.1. Definisi ruptur dan ruptur tendo Achilles

LO 2.2. Etiologi ruptur tendo Achilles

LO 2.3. Patogenesis ruptur tendo Achilles

LO 2.4. Manifestasi klinis ruptur tendo Achilles

LO 2.5. Diagnosis dan diagnosis banding ruptur tendo Achilles

LO 2.6. Pemeriksaan ruptur tendo Achilles

LO 2.7. Tatalaksana ruptur tendo Achilles

LO 2.8. Prognosis ruptur tendo Achilles

LO 2.9. Pencegahan ruptur tendo Achilles

3

LI 1. Memahami dan menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Mikroskopis Tendo Achilles

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk

melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun

pergelangan kaki, yaitu Calcaneus.

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot

terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen

tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat

menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam

proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke

tulang.

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh

limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon

dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah

dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan

mengurangi pergesekan.

4

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen itselt. Ligamentum

atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran).

Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel

biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat

ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari

fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan

kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

TENDON

1. Tendon mengandung kolagen tipe I

2. Tendon mengandung matriks proteoglycan

3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara paralel

Fungsi dasar:

1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang

2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol

Struktur:

1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)

2. Glycine (±33%)

3. Proline (±15%)

4. Hydroxyproline (±15%)

Blood Supply

1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)

2. Pada periosteol insertion

3. Jaringan sekitarnya

LO 1.2. Makroskopis Tendo Achilles

Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot

plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah

5

tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai

dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada

bagian tengah-belakang tulang calcaneus.

LO 1.3. Kinesiologi Tendo Achilles

Gerak sendi:

- Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan

M. extensor hallucis longus.

- Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M.

peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior

6

LI 2. Memahami dan menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

LO 2.1. Definisi ruptur dan ruptur tendo Achilles

Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan.

Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang

mempengaruhi bagian bawah belakang kaki.

LO 2.2. Etiologi ruptur tendo Achilles

Ruptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat

kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat,

bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus

putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga

dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa

disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya ruptur

tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya

juga bisa karena:

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan

risiko pecah,

3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton,

tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya,

4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,

5. Obesitas.

LO 2.3. Patogenesis ruptur tendo Achilles

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril

kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang

menyebabka pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak,

tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di

7

tempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum

serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan

antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar

molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara

makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan

interfibriller.

LO 2.4. Manifestasi klinis ruptur tendo Achilles

Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai

berikut:

1) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki

atau betis

2) Bengkak, kaku dan memar

3) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit

4) Tumit tidak bisa digerakan turun naik

LO 2.5. Diagnosis dan diagnosis banding ruptur tendo Achilles

Diagnosis

Dalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki

akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedra terjadi dan apakah pasien

sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki

dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air mata. Rentang

gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan

pergelangan kaki. Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang

dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada

jari kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui

pemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI

atau lainnya.

Diagnosis Banding

1. Ruptur tendon Achilles

8

Yaitu putusnya tendon achilles secara paksa, karena terlalu sering di beri tekanan,

periode tendon achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah.

2. Tendo calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika

bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di

belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa

tebal di belakang tumit meluncur turun naik.

3. Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari,

achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon

achilles dan betis.

4. Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga

menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

LO 2.6. Pemeriksaan ruptur tendo Achilles

Pemeriksaan fisik :

Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak ada

pergerakan maka dicurigai tendo achilles mengalami ruptur

Thompson test

- Posisi pasien tengkurap ,kemudian betis pasien diremas.

- Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles.

Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.

Obrien’s Test

- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari

calcaneus masukkan jarum berukuran 25.

9

- Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar

fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak

bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur.

- Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar

Copeland Test

- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.

- Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.

- Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila

tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama

sekali.

Pemeriksaan penunjang lainnya :

A. Foto Rotgen

Foto rotgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya “Calcaneous spur”. Pada

penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari

normal.

B. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk membedakan pecah tidak

lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara

paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat

seragam untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian

dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari

keselarasan. Ketika proton kembali mereka memancarkan gelombang radio mereka sendiri

yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar yang tajam

penampang silang dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi

dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga timur untuk teknisi untuk

menemukan air mata dan cedera lainnya.

Radiografi dapat juga digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung

menangis Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini

sangat tidak efektif dalam mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika

10

elektron energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan

memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam

tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan

ditangkap di film. Sinar-X umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti

tulang, sementara jaringan lunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang. Radiografi

memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk

mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis

LO 2.7. Tatalaksan ruptur tendo Achilles

- Terapi Fisik

Seorang individu yang mengalami ruptur tendon Achilles-nya harus mencari

pengobatan medis yang segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase akut

pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total.

Pengobatan Konservatif

Imobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial,maupun seluruhnya.

• Latihan bergerak sangan penting dalam proses pemuliahn rupture tendo Achilles

• Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung

tendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah

pasien dapat bergerak.

• Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6

minggu dalam posisi fleksi 30°-40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan

kaki.

• fisioterapi

Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon, pasien dalam kelompok

bedah memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow,

diikuti oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan

langsung di cor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas

dengan posisi pergelangan kaki pada 20 º dari fleksi plantar. Pasien melepas splint selama 5

11

menit setiap jam, dan duduk dengan kaki menggantung, melatih dorsofleksi secara aktif dan

fleksi plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman.

Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama

seperti minggu sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan

yang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk

melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosis

dan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2

di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan

yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien nonsurgical

tergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan.

Lainnya, protokol konservatif yang lebih baru menggunakan periode nonweight-

bearing-casting, baik di atas atau di bawah lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2-4 minggu,

dan kemudian seri casting atau dengan penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval

2 hingga 4 minggu.

Percutaneous Surgery

Pada tindakan ini,dibuat sayat kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan

melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada

equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, dan

mendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan steril

Setelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips dilakukan

selama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan pemakaian gips dengan elevasi

tumit rendah.

Open Surgical Repair

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal medial.

Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang lebih baik pada tendon plantaris, serta

menghindari cedera pada saraf Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan karena tingginya

tingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang 3-10 cm.

setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan

didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakan

12

nonabsorbable suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Paratenon

harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit akan

membatasi terjadinya komplikasi luka.

Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasangan

orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikit

dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi

biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif dan

aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi

dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas

kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan memiliki

tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot pasca

operasi,dan daya tahan, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali

beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan

terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan

kulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.

Pengobatan lainnya

Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati,

atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperative

karena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,

dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).

• Gips kaki pendek adalah dipasang pada kaki yang terkena sementara pergelangan kaki

ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).Dengan menjaga kaki dalam

posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama

sekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki

secara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode

imobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangan

kaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor diperbolehkan

13

saat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dab

dipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.

• Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya,

kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumah

sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan

anestesi.

• Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture

(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapat

menyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yang

mengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

LO 2.8. Prognosis ruptur tendo Achilles

Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali

normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya

untuk ruptur lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali

setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelah

cedera terjadi.

LO 2.9. Pencegahan ruptur tendo Achilles

Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga. Biasakan

latihan yang memperberat betis. Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah. Jaga berat

badan ideal agar tidak obesitas. Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat.