skygge!!! kunne skygge!!!skygge!!!skygge!!!€¦ · viewed, international’ (på dansk...

Brug LOGOS 63 jubilæumsnummer til

opsætning af fremtidige (fra LOGOS 65)

kunne

Tema Mere forskning i praksis

SKYGGE!!!

SKYGGE!!!SKYGGE!!!

SKYGGE!!!

LOGOSAudiologopædisk Tidsskrift

nr. 67 • Februar 2013

LOGOS Audiologopædisk Tidsskrift nr. 67 Februar 2013 2

LEDER

Audiologopæder som »forskningsforbrugere«Rikke Vang Christensen, Logos-redaktør

IndholdLEDERAudiologopæder som ’forskningsforbrugere’ 3Af Rikke Vang Christensen

INDBLIKHvordan bliver man en kritisk konsument af forskning? 4Af Catherine E. Brouwer, Teresa Cadierno & Gitte Rasmussen

INDBLIKSvar på Brouwer, Cadierno & Rasmussens kritiske 11 læsning af “Significant regional differences in Denmark in outcome after cochlear implants in children” Af Lone Percy-Smith & kolleger

INDBLIKEr vi funktionelle nok? 16Af Iben Christensen & Annesofie Ishøy Nielsen

PH.D.-NYTNår den neonatale hørescreeningsproces svigter 18Af Christina Degn

PH.D.-NYTIndlæring af nye ord under selvstændig læsning 20 – kan processen fremmes? Af Anne-Mette Veber Nielsen

PH.D.-NYTHørelse og pragmatik 22Af Sanne Schou Olesen

FORSKNINGKunsten at integrere klientens holdninger og 25 audiologopædens synspunkter Af Jytte Kjærgaard Isaksen

SPECIALENYTValidation study of the Danish Speech, Spatial, 28 and Qualities of Hearing Scale - Comparative version (SSQ-C) Af Atefeh Hafez

SPECIALENYTVoksne med CI – En spørgeskemaundersøgelse 30 af de faktorer, der påvirker udbyttet med CI Af Christina Hill

Næste nummer af Logos udkommer i maj

Denne udgave af Logos er præget af to indlæg om at forholde sig kritisk til forskning og til andres tolkning af forsk-ningsresultater. De to indlæg bryder med den længde, som Logos-indlæg sædvan-ligvis har, og tonen i dem er også skarpere, end vi er vant til i Logos-sammenhæng.Redaktionen mener dog, at indlæggene kan øge vores bevidsthed om, hvordan vi som audiologopæder navigerer i forsk-ning – og i den form for forskningsout-put, som vi får adgang til i videnskabelige artikler.

I sommeren 2012 modtog redaktionen en henvendelse fra Rineke Brouwer og kolleger, som gerne ville skrive et ind-læg om audiologopæder som ’kritiske

konsumenter’. Det lød interessant, efter-som en evidensbaseret audiologopædisk praksis blandt andet kræver, at vi kan forholde os til resultater og perspek-tiver i forskningsartikler. Det gør vi fx ved at stille nogle af de spørgsmål, som Brouwer og kolleger foreslår, og ved at sætte indsigterne fra en given artikel op imod evidensen fra tidligere forskning. Og så skal vi vurdere, om forskningsevi-densen samlet set bør føre til ændringer i audiologopædisk praksis.

Brouwer og kolleger har i deres indlæg valgt at bruge en konkret artikel til at eksemplificere nogle af de spørgsmål, man som ’kritisk konsument’ kan stille. Det drejer sig om en artikel fra Danish

Medical Journal af Lone Percy-Smith og kolleger om talesproget hos børn, der tidligt i livet er blevet CI-opereret. Indlægget indeholder en række kritik-punkter og spørgsmål til artiklen.Derfor har vi fra redaktionens side fun-det det rimeligt at lade Percy-Smith og kolleger svare på kritikken i dette blad. Det giver Logos’ læsere mulighed for at se tingene fra flere vinkler – og danne de-res egen mening.

Trods de to indlægs længde, er der blevet plads til andet stof i bladet. Vi bringer blandt andet indlæg om fire igangvæ-rende ph.d.-projekter på det audiologo-pædiske område.

God læsning!

LOGOS Audiologopædisk Tidsskrift

FUA, Postboks 19271023 København KHjemmeside: www.fua.dk

Ansvarshavende redaktørRikke Vang Christensen

RedaktionMarie Kaas AhmLine Husted BaungaardMette BrændgaardPernille Hartmann Jensen

LayoutSusanne Hjelm Pedersen

AnnoncerMette BrændgaardE-mail: [email protected]

WebmasterLine Dahl JørgensenE-mail: [email protected]

KontingentFærdiguddannede/passive medlemmerkr. 365,- årligtStuderende/arbejdsløse:kr. 220,- årligtInstitutioner: kr. 500,- årligtKontingentperiode: 1. september - 31. august

Deadline for indlægNæste nummer af Logos udkommer i maj 2013 med deadline d. 15.3. 2013. Indlæg sendes på e-mail til [email protected]

FUA har copyright på alle artikler trykt i bladet og forbeholder sig ret til at op-bevare og publicere artikler i elektronisk form, fx via internettet. Desuden forbe-holder redaktionen sig ret til at forkorte og redigere indlæg.

ISSN: 1901-502XOplag: 500

LOGOS Audiologopædisk Tidsskrift nr. 67 Februar 2013LOGOS Audiologopædisk Tidsskrift nr. 67 Februar 2013 54

INDBLIKINDBLIK

denne type af forskning, Dermed kan gennemgangen af artiklen tjene det for-mål at vise læseren, hvad man kan se på, når man vil bedømme en artikels viden-skabelige kvalitet.

Hvor er artiklen publiceret, og hvem har skrevet den?En forholdsvis enkel start på at forholde sig kritisk til en hvilken som helst artikel er at se på, hvor og under hvilke omstæn-digheder den er publiceret. I forsknings-verdenen skelnes der mellem forskellige typer af publikationer. For såvel tidsskrif-ter som antologier gælder, at ’peer-re-viewed, international’ (på dansk ’inter-national fagfællebedømt’) publikationer er højeste standard. Er artiklen udgivet i et fagfællebedømt, internationalt tids-skrift, betyder det, at andre forskere fra internationale miljøer har læst og bedømt artiklen og været med i afgørelsen af, om artiklen i det hele taget skulle publiceres.En meget vigtig del i denne procedure er, at andre forskere via review-processen gi-ver feedback på et første udkast af artik-len. På denne måde fungerer peer-review både som et filter og som en form for fag-fællevalidering. Tidsskrifter gør det som regel klart i deres kolofon eller på deres hjemmeside, om de er internationalt fagfællebedømte.

Eksempelartiklen er publiceret i Danish Medical Journal, der, som nævnt ovenfor, er udgivet af Lægeforeningen. Dette tids-skrifts webside giver ikke klar melding om publikationsprocessen, men via e-mail oplyses det, at tidsskriftet er ’dansk peer-reviewed’. Kvalitetssikringen er med andre ord nationalt baseret. Det behø-ver naturligvis ikke betyde, at artiklen ikke er af høj standard, men kvaliteten

er ikke blevet sikret i et internationalt forskningsmiljø.

Herudover kan man få indtryk af artik-lens kvalitet ved at undersøge, hvem der har skrevet artiklen. Hvad er forfatternes faglige baggrund, og hvor er de ansat? Har de en forskeruddannelse (typisk be-tegnet med titlen ’ph.d.’)? Er deres dag-lige arbejde forskning, eller er artiklen skrevet ud fra en daglig (behandlings-)praksis? Forfatterne kan have forskning som deres profession eller bedrive forsk-ning som en bibeskæftigelse. Dette giver indikation af, hvilken type indsigt forfat-terne har i materien, og om der kan være interessekonflikter.

På eksempelartiklens første side er der angivet nogen information om forfat-terne, nemlig deres ansættelsessted. For at få mere at vide kan det være en god ide at foretage en google-søgning. Efter nogen søgning fandt vi, at forfatterne har forskellige baggrunde: Der er én for-skeruddannet statistiker, som er ansat i et adjunktur (en kvalifikationsstilling efter erhvervelse af ph.d.-graden). Herudover er en af forfatterne overlæge, ph.d. Denne forfatter har en lang liste af internationalt fagfællebedømte forskningsartikler inden for det medicinfaglige område, og er både tilknyttet CI-center Øst og Københavns Universitet. Vi opgav at google efter Georg W. Busch, som i følge artiklen er privatpraktiserende (i hvad?). Hvad angår eksempelartiklens øvrige forfattere har ingen forskeruddannelse. De er audiolo-gopæder og er tilknyttet CI-centre i en-ten Øst- eller Vestdanmark. Herudover er det væsentlig information, at første-forfatteren (som skal opfattes som den væsentligste forfatter, da navnene ikke

anført er i alfabetisk rækkefølge) tidligere har publiceret artikler om børn med co-chlear implant og dermed også har del-taget i debatten om det kontroversielle emne, (re)habilitering af børn med CI i Danmark. Vi anbefaler læsning af den akademiske debat: Geers (2006); Geers et al. (2002); Kermit (2010); Percy-Smith (2006); Wheeler et al. (2009) samt lit-teratur, der beskriver og søger at forklare den store variation i clinical outcome efter CI (fx Pisoni et al., 2008; Nicholas & Geers, 2007).

Det skal understreges, at oplysninger om forfatterne, publikationssted eller review-processen i sig selv hverken er garanti for eller imod kvaliteten af artiklen. Det kan kun give et første indtryk. De øvrige punkter, der vil blive gennemgået neden-for, svarer til, hvad man ville gennemgå i en review-proces. Vores bemærkninger om artiklen kan dermed læses som en slags fagfællebedømmelse.

Hvordan er studiet sprogligt formidlet i artiklen?Inden for det kvantitative paradigme gælder det ikke kun om at finde frem til tal. Der skal også gøres rede for, hvorfor og hvordan man kom frem til disse tal, og hvad de betyder for studiets eget forsk-ningsspørgsmål og andre forskningsre-sultater. Til sådan en formidling bruger man sprog. Det er uhyre væsentligt, at der i forskningsartikler gøres brug af et sprog, hvis funktion er utvetydig. Man kan stille spørgsmål til sprogbrug som: Er titlen klar og relevant? Er artiklen opbyg-get på en logisk måde? Er nogle punkter tvetydige? Bliver terminologien forkla-ret? Bruges der videnskabelige termer? Er betegnelserne præcise nok? Er de

’Evidence-based practice’ er blevet et ko-deord i audiologopædien og er på alles læber. Det giver god mening: Ligesom læger bestræber audiologopæder og tale- og hørepædagoger sig på at basere deres praksis på forskningsresultater, klinisk erfaring og den enkelte borgers behov og ønsker. Denne artikel handler om det ene ben i EBP-tanken: Det at basere praksis på videnskabelig forskning. Men det er lettere sagt end gjort.

Ét væsentligt problem er, at man ikke kan basere sin praksis på resultaterne fra et enkelt studie. Den tidsmæssige ramme for det daglige arbejde lægger ellers umiddelbart op til, at man sætter sig ind i et sådant enkelt studie. Vælger man alligevel at sætte sig ind i flere stu-dier om samme emne, vil man finde ud af, at konklusionerne fra studierne ofte peger i forskellige – nogle gange endda modsatte – retninger. Denne manglende konsensus skal praktikeren forholde sig til. Det kræver færdigheder i at fortolke og kritisk tage stilling til de resultater og konklusioner, man kan læse sig til.

Denne artikel har til formål at guide audiologopæder og tale- og hørepæda-goger i at være kritiske konsumenter af forskning. Vi vil i artiklen pege på cen-trale kendetegn ved ’god forskning’, som man kan forholde sig til og i nogle til-fælde endda efterprøve.

Vi har valgt at behandle kendetegnene ved kritisk at gennemgå en artikel, der omhandler et emne af audiologopædisk relevans, og som er publiceret i Danish Medical Journal, der udgives af Den Almindelige Danske Lægeforening. Det handler konkret om:Percy-Smith, L., Busch, G.W., Sandahl, M., Nissen, L., Josvassen, J.L., Bille, M., Lange, T. & Cayé-Thomasen, P. (2012). Significant regional differences in Denmark in outcome after cochlear implants in children. Danish Medical Journal, 59 (5), 1-5.

Der er et antal grunde til at vælge lige præcis denne artikel. For det første omhandler artiklen et emne inden for

audiologopædi, undersøgelsen er fore-taget i Danmark, og den er publice-ret for nylig. For det andet omhandler artiklen et emne, som er kontrover-sielt: Der er debat om (re)habilitering af CI-opererede børn såvel i en dansk (Engberg-Pedersen, 2006; Percy-Smith, 2006) som i en international kontekst (Connor et al., 2000; Geers & Spehar, 2002; Nicholas & Geers, 2007), og for-skere er langt fra enige. En tredje grund til at vælge artiklen er, at den er publiceret i et medicinsk tidskrift og at den tilhører det kvantitative paradigme. Sådan forsk-ning betragtes på det audiologopædiske felt hyppigt som ’hård’ videnskab i mod-sætning til socialvidenskabelig/ lingvi-stisk og kvalitativ forskning. Hensigten med den foreliggende artikel er ikke at sætte de to paradigmer over for hinan-den og/eller at kritisere artiklen ud fra kriterier, der opstilles af det kvalitative paradigme. Vi har valgt artiklen, fordi vi har andre indvendinger imod den. Disse indvendinger hviler, som det vil fremgå af det følgende, på almindelige kriterier for, hvordan man udfører og præsenterer

Hvordan bliver man en kritisk konsument af forskning?Audiologopædisk praksis baseret på forskning forudsætter, at den praktise-rende kan tage kritisk stilling til relevante forskningsartikler. Enkelte studier giver ikke et endegyldigt svar på de problemstillinger, der måtte være i et givent praksisfelt, og derfor skal den praktiserende kunne vurdere, i hvor høj grad og på hvilken måde et studie bidrager til løsninger. I denne artikel viser vi ved at gennemgå et studie fra det audiologopædiske område, hvilke kritiske spørgsmål man kan stille til studier, og hvordan man kan besvare dem

Catherine E. Brouwer, Teresa Cadierno og Gitte Rasmussen, Institut for Sprog og Kommunikation, Syddansk Universitet


INDBLIKINDBLIK

har meget forskellig karakter. Artiklen gengiver procedurerne for de forskel-lige test-/vurderingsmaterialer og angi-ver, hvilke færdigheder der søges målt, i overordnede termer. Materialernes anvendelighed og scoringsprocedurer diskuteres imidlertid ikke. En sådan diskussion kunne have sat resultaterne i perspektiv. For eksempel anvender en-kelte test billeder, hvilket kan have været problematisk for de 8 børn med visuelt handicap. Herudover skal nævnes, at nogle test er defineret som instrumenter, der måler forståelse eller produktion af talt sprog, mens andre mere overordnet måler barnets receptive sprog eller re-ceptive ordforråd. Nogle børn kan imid-lertid betegnes som tosprogede, da de er vokset op i en kontekst med såvel talt sprog som tegnsprog. Deres receptive og produktive ordforråd bør derfor testes på såvel tegnsprog som talt sprog (Kohnert, 2007). Alternativt kunne artiklen have gjort klart, at forfatternes konceptuali-sering af ’CI outcome’ ikke inkluderer tegnsprog, og at de 12 børn der vokser op i en tosproget kontekst højst sand-synligt har et større ordforråd end det fremgår af resultaterne. Desuden er der de 11% af deltagerne, som har anden etnisk baggrund, og som også kun blev testet på dansk. I eksempelartiklen gives ikke information om, hvordan de forde-ler sig på de to CI-centre. Ovenstående giver anledning til spekulation om, hvor-dan resultaterne skal forstås.

Hvordan bliver forskningsresultaterne præsenteret?Præsentationen af forskningsresultater er forskellig fra det ene til det andet forsk-ningsparadigme. I kvantitative studier præsenteres forskningsresultater ofte i

tabeller og figurer, og til tabellerne hører der som regel forklarende tekst. Det er væsentligt, at tabellerne er gennemsku-elige for den akademisk uddannede læ-ser. Man behøver ikke at være statistiker eller selv arbejde kvantitativt for at forstå tabellerne. Den kritiske konsument af forskningsarbejde bør løbe tallene efter. Desværre er det vores indtryk, at mange opfatter forskningsresultater udtrykt i tal som uomtvistelige og som ’sandhed’. Tal er imidlertid blot én måde blandt mange at beskrive og repræsentere den samme virkelighed på. Har man ingen erfaring i at forholde sig kritisk til tal-lene, er der hjælp at hente på nettet og i bøger (fx Johnson & Christensen, 2008; Maxwell & Satake, 2006; Pring, 2005).

Tallene og tabellerne i eksempelartiklen giver anledning til nogle spørgsmål. Det er et ikke helt klart, hvor mange børn der egentlig udgør populationen. Er det de 94 børn (omtalt som sample), eller er populationen en større gruppe børn, hvilket brugen af ordet sample tyder på? Eller skal vi se de 94 børn som subject pool, dvs. gruppen af potentielle delta-gere, som af forskellige grunde blev til 83 reelle deltagere? Hvis det kun er de 83 børn, der blev testet og altså deltog i studiet, hvorfor optræder der så i tabel 1 94 subjects?Eftersom ingen test blev taget af alle 83 deltagere, havde det også været infor-mativt, hvis tabel 2 var opdelt, sådan at læseren fik indblik i fordelingen mellem Øst og Vest i de enkelte test (denne in-formation fremgår dog af tabel 3).

En yderligere uklarhed går på opgørel-sen af de CI-implanteredes alder. Den repræsenteres i tabel 2. I forhold til hele

artiklens pointe, regionale forskelle i resultater efter CI-operation, bør de CI-implanteredes alder opdeles ud fra region, altså ud fra hvor mange børn i hvilken alder der er blevet CI-opereret i Øst- og Vestdanmark. Også den gen-nemsnitlige alder fordelt på Øst og Vest burde have været opgjort ifølge almin-delige videnskabelige konventioner for kvantitativ forskning og præsentation heraf. For eksempel deltog i alt 49 børn i testning med ’Viborg materialet’, som operationaliserer produktivt ordforråd. På baggrund af tabel 3 kan det udregnes, at 25 deltog fra Øst og 24 fra Vest. Men hvad er alderen på disse børn? Og hvor-dan er aldersfordelingen blandt børnene i Øst og dem i Vest? Skulle det tilfæl-digvis være sådan, at deltagerne i Vest er betydeligt yngre end dem i Øst, så kunne det nemlig kandidere som en forklaring på, at scoren i Vest er lav i forhold til den i Øst. Eller omvendt, hvis børn i Øst sammenlagt er yngre, så er det påfalden-de, at de scorer højere. Måske er børnene aldersmæssigt fuldstændig sammenlig-nelige, men er det tilfældigvis sådan, at der blandt de 24 fra Vest eller de 25 fra Øst er betydelig flere med tillægshan-dicap, flere tosprogede (enten med tegn eller et andet talt sprog, hvilket betyder at kun en del af barnets ordforråd er te-stet), flere med lavt selvværd eller noget fjerde? Som læser kan man ikke afgøre, hvilke af mange forskellige forklaringer der kan eller ikke kan bruges i denne sammenhæng, fordi informationen er utilstrækkelig. Alder, tillægshandicap, og tosprogethed er med andre ord muligvis såkaldte ’confounders’, dvs. intervene-rende variable som systematisk varierer med den uafhængige variabel (i denne undersøgelse: geografisk tilhørsforhold/

beskrivende? Vurderende? Hvor og hvor-når er de det? Som kritisk konsument af forskningsartikler er det altså væsentligt, at man har indblik i den konventionelle akademiske sprogstil, og at man er i stand til at fange, når der afviges fra denne stil, og ikke mindst hvilke implikationer afvi-gelsen har for videnskabeligheden.

I eksempelartiklen gengives informatio-nerne generelt på det der kaldes ’saglig vis’, idet den beskriver (fx tal gengives) og analyserer (fx tal behandles og ana-lyseres), hvor det per konvention kræves. Nogle steder afviges der imidlertid fra akademiske konventioner for videnska-belig sprogbrug og dermed delvist fra videnskabelighed. I forbindelse med be-handling af resultater fra udførte test (s. 5 og s. 3 i artiklen) indbygges vurderin-ger, der grundet deres værdiladning ikke hører hjemme i en forskningsartikel, fx ’a stunning 71%’ (’forbavsende’ s. 5.) (vores fremhævelse), og ’poorer’ (’dårligere’ s. 3.) (vores fremhævelse) i stedet for ’lower’. Herudover bruges der i artiklen termer, som er unødvendigt implicerende, når de nuværende Centre for Høretab bliver omtalt som ’former schools for the deaf ’. Betegnelsen implicerer en favorabel holdning fra disse centre til tegnsprogs-brug, som det kendes fra døveverdenen. Sådan en holdning er imidlertid ikke dokumenteret.

Hvad er det overordnede forsknings-spørgsmål i artiklen, og hvordan er dette spørgsmål motiveret?I forskningsartikler bliver der givet svar på spørgsmål. Disse spørgsmål bør frem-gå tydeligt og utvetydigt af artiklen, men der skal samtidigt gøres rede for, hvorfor det er relevant at stille spørgsmålene.

I eksempelartiklen fremsættes artiklens formål som: ‘to investigate whether regi-onal differences in CI outcome still exist between East and West Denmark’ (s. 1). Artiklen angiver således, at den variabel, som er af interesse i studiet, er det geo-grafiske tilholdssted for børn, der implan-teres med CI. Medmindre man er godt inde i diskussionen om CI-intervention i en dansk sammenhæng, kan dette un-dre. Hvorfor dele Danmark op i Øst og Vest? Hvorfor ikke fx Nord og Syd, eller Fastland og Øer? Under læsningen af ar-tiklen får man ikke svar på, hvorfor den-ne variabel er relevant. Først til sidst (s. 4) får vi svar på, hvorfor det er interessant at dele Danmark op i Øst og Vest: Det er fordi en anden variabel, tilgangen til rehabilitering (1), knytter sig til den geo-grafiske placering. I stedet for at moti-vationen for det overordnede forsknings-spørgsmål og dertil knyttede variable er klar og entydig fra begyndelse til slut, bliver en ubehandlet og ikke omtalt vari-abel brugt i konklusionen som en forkla-ring på, at der er forskelle på Øst og Vest. Der kræves tydeliggørelse af motivation og en behandling af alle dertil knyttede variable i forskningsartikler, for at artik-lerne og deres konklusioner kan leve op til videnskabelig akademisk standard. I eksempelartiklen er den egentlige moti-vation tilsyneladende ikke forskelle imel-lem Øst og Vest, men forholdet mellem CI-(re)habiliteringstilgang og CI-(re)habiliteringsresultat. Herudover ville en tydeliggørelse af motivationen for at lave en skelnen mellem Øst og Vest, nemlig at der er forskellige tilgange til (re)ha-biliteringen af CI-implanterede børn, have været formålstjenstlig ud fra et læ-serperspektiv. For læseren er det selvsagt forvirrende at få en sådan oplysning sent

i artiklen. Som indikeret ovenfor, kan man ikke selv slutte sig til denne moti-vation før meget sent, da artiklens orga-nisering ikke afspejler hele tankegangen i forskningsprocessen.

Hvordan bliver konstrukter operatio-naliseret i studiet?Et ’konstrukt’ er en abstrakt karakteristik eller færdighed, som ikke kan observeres direkte, og som man gerne vil måle. De grundlæggende konstrukter, der arbej-des med i forskningsartikler, defineres igennem de instrumenter, de måles med. Sådanne konstrukter kan fx være ’ordfor-råd’ eller ’forståelighed’ som man på det audiologopædiske område ofte er inte-resseret i. Men studier ser ikke på disse konstrukter per se. De belyser konstrukter ved at bruge en test eller et vurderings-redskab, hvilket betyder, at man ser på færdigheden, sådan som den udfolder sig i selve test- eller vurderingssituationen. Dette kalder man ’operationaliseringen af et konstrukt’. Forskerens operationa-lisering af konstrukterne er afgørende for studiets kvalitet. Høj kvalitet kræver dels, at instrumentet rent faktisk måler den færdighed, man vil sige noget om (intern validitet), og at det måler færdigheden på konsistent vis (reliabilitet).Det er med andre ord god videnskabelig praksis at forholde sig kritisk til de an-vendte materialer i en undersøgelse. En kritisk konsument kan selv forholde sig til anvendelsen af materialerne til et givet studie ved fx at overveje, om materialer-ne er udviklet til det formål, de er blevet brugt til i undersøgelsen.

Eksempelartiklen bruger 8 forskellige test-/vurderingsmaterialer, som alle ud-trykker resultater i tal. Disse materialer


INDBLIKINDBLIK

ved at udelukke de eventuelle intervene-rende variable.

Hvis man er interesseret i at udforske sammenhængen mellem en lang række variable i et og det samme studie, vil man nemlig typisk anvende multivariat kor-relationsstatistik såsom multipel regres-sion, diskriminantanalyse eller kanonisk korrelationsanalyse. Der er to grunde til det: For det første giver det forskeren mulighed for at analysere, om forskellige identificerede variable, enten enkeltvis eller i kombination (som uafhængige va-riable), varierer systematisk med et givet adfærdsmønster (den afhængige varia-bel). For det andet vil det give informa-tion om graden af sammenhæng mellem de identificerede variable (er der ingen, en svag eller en stærk sammenhæng mel-lem dem). Almindeligvis bliver sådanne studier tilrettelagt ved først at identifi-cere de uafhængige variable, som tænkes at være væsentlige faktorer for de karak-teristikker eller adfærdsmønstre, man gerne vil sige noget om. I nærværende studie ville de uafhængige variable være dem, der er præsenteret i tabel 4, og de afhængige variable ville være de forskel-lige test- og vurderingsresultater af bør-nenes sproglige færdigheder. Herefter ville man selektere informanter, udføre test og vurderinger og beregne sammen-hængene mellem dem. Sådanne frem-gangsmåder er beskrevet i litteratur om forskningsmetodologi (fx Borg & Gall, 1989; Johnson & Christensen, 2008; Pring, 2005).

Slutteligt skal det bemærkes, at største-delen af eksempelartiklens forfattere er

tilknyttet CI-centre i enten Øst- eller Vestdanmark. Siden artiklen peger på, og argumenterer for, at tilgangen til og orga-niseringen af (re)habilitering i Vest, hvor CI-centre i mindre grad er involverede i (re)habilitering, er årsagen til det mindre gode outcome i Vest, kan det vel siges, at forfatterne har en interesse i udfaldet af studiet. Det er derfor interessant, at det oplyses, at forfatterne har no conflicts of interest. Vi vil pege på muligheden for en research bias.

OpsummeringVi håber med nærværende artikel at have vist, hvordan man som kritisk konsument af forskning – også på det audiologopæ-diske felt – kan analysere og dermed for-holde sig til forskning og præsentationen af den. Som eksempel blev fremhævet en artikel inden for det kvantitative forsk-ningsparadigme. Det kunne også have været et andet paradigme. I forhold til det kvantitative paradigme er det nær-værende artikels overordnede pointe, at kvantitativ forskning er en beskrivelse og analyse af den samme virkelighed, som kvalitativ forskning søger at beskrive på andre måder. Begge paradigmer er un-derlagt bestemte videnskabelige krav. Nogle af dem kan man godt efterprøve som kritisk konsument. Også selvom vir-keligheden er beskrevet i tal.

Note (1): At artiklens forfattere katego-riserer fx undervisning og behandling af børnene som ’rehabilitering’ kan i øvrigt undre. Beskrivelsen af populationen in-dikerer, at kun 8 børn har en erhvervet hørenedsættelse. I alle andre tilfælde er der derfor snarere tale om ’habilitering’ af børnene.

ReferencerBorg, W. R. & Gall, M. D. (1989). Educational research. An introduction. Fifth edition. New York / London: Longman.Connor, C.M.D., Hieber, S., Arts, H.A. &, Zwolan, T.A. (2000). Speech, Vocabulary, and the Education of Children Using Cochlear Implants: Oral or Total Communication? Journal of Speech Language and Hearing Research, 43, 1185-1204.Engberg-Pedersen, E. (2006). Sprog-udvikling med børn med coclear implant. Dansk Audiologopædi 42(4), 22-28.Geers, A. (2006). Spoken Language in Children With Cochlear Implants. I: Spencer, P.E. & Marschark, M. (eds.) Advances in the Spoken Language Development of Deaf and Hard-of-Hearing Children. Oxford: Oxford University Press, 244-270.Geers, A., Spehar, B. & Sedey, A. (2002). Use of Speech by Children From Total Communication Programs Who Wear Cochlear Implants. American Journal of Speech and Language Pathology, 11, 50-58.Johnson, B. & Christensen, L. (2008). Educational Research. Quantitative, Qualitative and Mixed Approaches. Los Angeles, London, New Delhi, Singapore: Sage.Kermit, P. (2010). Choosing for the child with cochlear implants: a note of precaution. Medical Health Care and Philosophy, 13, 157-167.Kohnert, K. (2007). Language disorders in bilingual children and adults. San Diego & Oxfordshire: Plural Publishing.Maxwell, D.L. & Satake, E. (2006). Research and statistical methods in communication sciences and disorders. Boston, MA : Thomson/Delmar Learning.Nicholas, J. G. & Geers, A. E. (2007).

(re)habiliteringstilgang) og dermed har indflydelse på den afhængige variabel (i denne undersøgelse CI outcome).

Heller ikke i forhold til de kategorier, forfatterne opstiller for studiets testre-sultater er der fuldstændig klarhed. Når forfatterne fx i tabel 4 rapporterer resul-tater for variablen ’støttetimer per uge’, præsenteres 3 kategorier: ’none’, ’5-15’ og ’>15’. Som læser undrer man sig over, at der ikke er en kategori mellem 0-5. Hvis der ikke findes nogen, der har mel-lem 0 og 5 støttetimer, bør dette angives i tabellen. Et lignende forhold er, at når forfatterne rapporterer resultater for for-ældreinvolvering (parent participation), skelnes der mellem kategorierne ’yes’ og ’no’. Læseren kan her undre sig over, at forfatterne ikke bruger en finere katego-risk skala af kategorier (som fx inkluderer ’to a certain extent’) eller en intervalskala, der angiver antallet af timer, som foræl-dre ifølge egen rapportering involverer sig i barnets (re)habilitering. Og kan det overhovedet tænkes, at forældre ikke in-volverer sig i deres barns (re)habilitering? Det ville vel betyde, at de ikke kommu-nikerer med barnet?

Hvordan fortolkes resultaterne, og hvad konkluderes der på den bag-grund?Det er i diskussionsafsnittet og i kon-klusionen, at forfattere argumenterer og forklarer, hvordan deres resultater er meningsfulde. Det er her, de viser, hvad deres studie har vist i forhold til tidli-gere undersøgelser, tager forbehold for undersøgelsens begrænsninger, foreslår fremtidig forskning og peger på studiets kliniske relevans.I eksempelartiklen bliver der, som anført

ovenfor, argumenteret for, at forskelle mellem Øst og Vest kan forklares med forskellige former for (re)habiliterings-organisering og (re)habiliteringstilgang i de to forskellige regioner. I tabel 4 præsenteres tal til delvis beskrivelse af forskelle i (re)habiliteringen. Tallene angiver antallet af ugentlige undervis-ningstimer, forældreinvolvering, støtteti-mer, forældrenes kommunikationsmåde, placering i skolesystemet, og hvorvidt forældrene modtager kompensation for at tage sig af deres hørehæmmede barn. Et første spørgsmål, som melder sig, er til tabel 4, hvor 62 forældre har angivet de-res involvering i barnets (re)habilitering. Hvorfor er der 21 forældre, som ikke har oplyst om dette?

Et yderligere problem i forfatternes kon-klusion af, at vejledningen af forældre foregår forskelligt i Vest og Øst, ligger i følgende formulering:These advisory services at the former schools of the deaf with a core tradition of teaching sign language to deaf children are thus the parents’ first-hand rehabilitation contact; their contact is not with the team at the CI centre, which focuses on and stresses the evi-dence-based importance of the use of spoken language and parental involvement in the rehabilitation of the children with CI (s. 5).

Artiklen antyder altså, men har ikke præ-senteret dokumentation for, at vejlednin-gen ved Centre for Høretab er mere fo-kuseret på tegnsprog, end den er ved CI-centrene. Det er muligt, at det forholder sig sådan, men vi har kun adgang til tal, der beskriver hvad forældre gør, ikke hvad de er blevet vejledt til at gøre. Der er her med andre ord indbygget en an-tagelse om, at forældre altid gør, hvad de

bliver vejledt til at gøre. I det hele taget er det meget lidt, vi får at vide om, hvad der faktisk foregår i (re)habiliteringen. Vejleder man i Vest oftere til, at man ikke behøver at involvere sig i barnets (re)ha-bilitering, at man kan anvende tegnsprog, og at barnet placeres på en specialskole?

Herudover kan man rejse spørgsmålet om, hvor grænsen mellem ’(re)habilite-ring’ og ’outcome’ går. Skal det, at nogle forældre bruger tegnsprog i denne sam-menhæng forstås som en del af (re)habi-literingen, eller kan det ligeledes forstås som ’outcome’?

Vores overordnede indvending mod eksempelartiklen er, at der peges på en forklaring på forskelle i test- og vurde-ringsresultater, der ikke er blevet do-kumenteret. Der er ikke foretaget kor-relationsberegninger mellem de tal, der tænkes at gengive regionale forskelle i (re)habilitering i de to regioner og de op-nåede test-og vurderingsscoringer. Ergo kan der ikke påvises en sammenhæng i selve studiet. I stedet synes en del in-tervenerende variable (’confounders’) at kunne spille en rolle for studiet. Som an-tydet ovenfor, er det variable, der ikke er taget højde for eller styret i studiet, men som meget vel kan have en indflydelse på de variable, studiet styrer, altså på studi-ets interne validitet. Sagt med andre ord, er der adskillige forhold, som muligvis kan forklare de tal, man har fundet frem til. Det skyldes muligvis, at forfatterne ikke på videnskabelig vis har arbejdet ud fra en hypotese om, at (re)habiliteringsor-ganisering og CI-outcome korrelerer eller endda står i et årsag-virkning-forhold til hinanden. Derved har de heller ikke ak-tivt forsøgt at tilbagevise denne hypotese


INDBLIKINDBLIK

Will They Catch Up? The Role of Age at Cochlear Implantation in the Spoken Language Development of Children With Severe to Profound Hearing Loss. Journal of Speech Language and Hearing Research, 50, 1048-1062.Percy-Smith, L. (2006). Danske børn med cochlear implant.Undersøgelse af medvindsfaktorer for børnenes hørelse, talesprog og trivsel. Virum: Videnscenter for døvblevne, døve og hørehæmmede.Pisoni, D.B., Conway, C.M., Kronenberger,

W.C., Horn, D.L., Karpicke, J. & Henning, S.C. (2008). Efficacy and Effectiveness of Cochlear Implants in Deaf Children. I: Marschark, M. & Hauser, P.C. (eds.) Deaf cognition. Foundations and outcomes. Oxford: Oxford University Press, 52-101.Pring, T. (2005). Research methods in Communication Disorders. London & Philadelphia: Whurr Publishers.Spencer, L.C. & Tomblin, J.B. (2006). Speech production and Spoken Language Development of Children Using ‘Total

Communication’.I: Spencer, P.E. & M. Marschark (eds.) Advances in the Spoken Language Development of Deaf and Hard-of-Hearing Children. Oxford: Oxford University Press, 166-192.Wheeler, A. & Archbold, S.M. & Hardie, T. & Watson, L.M. (2009). Children with cochlear implants: The communication journey. Cochlear Implants International, 10(1), 41-62.vbnxfgndndfndnAudiologopæder som ’forskningsforbrugere’

IntroduktionI det følgende vil der være et svar på ind-lægget ”Hvordan bliver man en kritisk konsument af forskning?” af Catherine E. Brouwer, Teresa Cadierno og Gitte Rasmussen.Brouwer og kolleger har mange kritik- punkter af artiklen, og vi finder det dybt

beklageligt, at de ikke har kontaktet os for at få afklaret nogle af de kritikpunk-ter, som de anfører. Det er ellers god vi-denskabelig praksis, at hovedforfatteren kontaktes for at afklare undren og stille nogle af de nye spørgsmål, som enhver undersøgelse gerne skulle rejse.

Kritikerne anfører, at man kan læse deres bemærkninger til vores artikel som et ek-sempel på en slags fagfællebedømmelse, men vi undrer os over, at de kun har valgt ét studie. Dette ene studie kommer til at fremstå som indeholdende alverdens dårligdomme, og vi mener, at den skarpe kritik på væsentlige punkter grænser til

Svar på Brouwer, Cadierno & Rasmussens kritiske læsning af »Significant regional differences in Denmark in outcome after cochlear implants in children«Audiologopæd Lone Percy-Smith, Østdansk Center for CIAudiologopæd Jane Lignel Josvassen, Østdansk Center for CIPsykolog Georg Busch, privatpraktiserendeAudiologopæd Minna Sandahl, CI-koordinator Vestdansk Center for CIAudiologopæd Lena Nissen, Vestdansk Center for CIPh.d. Theis Lange, lektor Biostatistisk afdeling Københavns UniversitetAudiolog Michael Bille, overlæge Østdansk Center for CIMD DMSc Per Cayé-Thomasen, kirurgisk overlæge Østdansk Center for CI

Audiologopæder som ’forskningsforbrugere’Rikke Vang Christensen, Logos-redaktør

Specialefest på KUA Audiologopædi indbyder til specialefest fredag d. 12. april fra kl. 17.15-20.00. Arrangementet vil indeholde spændende fremlæggelser, og der vil efterfølgende være en mindre buf-fet med nogle drikkevarer

Logos-redaktøren vurderer til tider i samråd med øvrige redaktionsmedlemmer, at det er nødvendigt med en gennemgående revision af indlæg, før de kan trykkes i Logos. I sådanne tilfælde er det redaktionens praksis, at skriben-ter tilbydes, at det oprindelige indlæg lægges på FUAs hjemmeside.

Det foreliggende svar er en revideret version af det svar, som redaktionen i sin tid modtog. Interesserede læsere kan finde det oprindelige svar af Percy-Smith og kolleger på www.fua.dk – under fanen ’Medlemsblad’ og så inde i ’Tid-ligere udgivelser’.


INDBLIKINDBLIK

skulle omhandle tilgangen til rehabilite-ring. Dette kan imidlertid ikke læses eller tolkes ud af artiklen. I artiklens diskussi-onsdel fremhæves ’rehabiliteringstilgang’ netop som én forklaringsmulighed. Men vi peger også på, at forskellene i implan-tationsalder og tilbud om sekventiel, si-multan og bimodal behandling kan være forklaringer. Hvorfor undlader man at fremhæve disse forhold i den kritiske læsning?

Sproglig formidling i artiklenI de kritiske kommentarer til vores artikel anføres det ikke, at det vurderende ud-tryk ”stunning” udelukkende anvendes i diskussionen. I diskussionsafsnit kan for-fattere netop tillade sig at reflektere over de opnåede resultater, og det er viden-skabeligt tilladt at anvende vurderende terminologi som fx ”stunning”, når for-fattere mener, at deres resultater faktisk ér ”stunning”, altså stærkt overraskende.Vores anvendelse af begrebet ”poorer” (i stedet for ”lower”) anser vi ikke for pro-blematisk. I Oxford Dictionary angives det, at ”poor” også har betydningen ”less than is expected” og altså har en mere neutral kvantitativ betydning.Endelig nævnes vores anvendelse af ud-trykket ”former schools for the deaf ” for vejledningscentrene som problematisk. Begrebet ’implicerer en favorabel holdning … til tegnsprogsbrug’ ifølge kritikerne, og en sådan favorabel holdning til tegn-sprogsbrug er ikke dokumenteret. Denne kritik er vi uforstående overfor, da vej-ledningscentrene rent faktisk er place-ret på tidligere døveskoler. Vi diskuterer denne placering, hvilket er videnskabe-ligt tilladeligt i et diskussionsafsnit. At kritikerne fortolker en bevidst hensigt i denne terminologi og lader sig provo-kere, kan vi ikke være ansvarlige for. Men

vi kunne bestemt ønske os videnskabelig dokumentation for vejledningscentrenes aktiviteter.

Endelig finder vi det bemærkelsesvær-digt, at Brouwer og kolleger i deres ind-læg anvender et vurderende begreb som ”kontroversiel” med reference til artikler, som er op til 12 år gamle, og som ikke ef-ter vores mening repræsenterer aktuelle videnskabelige diskussioner om pædia-trisk CI.

Operationalisering af konstrukterBrouwer, Cadierno & Rasmussen stil-ler forskellige kritiske spørgsmål til den testning, der ligger til grund for undersø-gelsens resultater.For det første må det påpeges, at alle de test, som er anvendt i undersøgelsen og beskrevet i artiklen, er standardtest i dansk audiologopædisk praksis. En kri-tisk gennemgang og diskussion af testene og deres anvendelighed som efterspurgt i kritikken er langt uden for rammerne for en artikel publiceret i DMJ, hvor ma-nuskriptvejledningen foreskriver 14.000 tegn for originalartikler.

En del af den grundlæggende faglighed for audiologopæder er at sikre sig, at bar-net er testbart. Derfor er bekymringen om, hvorvidt de 8 børn med visuelle van-skeligheder ikke kunne se billeder eller objekter i testene helt ubegrundet. For opgørelser over antal ikke-testbare børn henviser vi til artiklen i International Journal of Pediatric Otorhinolarynglogy (Percy-Smith et al., 2012).

Det er korrekt, at 11% af deltagerne har anden etnisk baggrund end dansk, og det skulle være anført, at alle forældre var an-den og tredje generationsindvandrere og

angav, at dansk var deres primære sprog med deres barn. Skulle nogen børn være testet på tegnsprog? Selv om det kan være interessant at foretage en undersø-gelse af tegnsprogsfærdigheder i børne-gruppen, var målet med undersøgelsen at afklare, hvordan børn med CI klarer sig talesprogligt. Derfor var det ikke rele-vant i denne sammenhæng at undersøge tegnsprog. Det er muligt, at målet om at undersøge deltagernes danske talesprogs-færdigheder kunne være gjort tydeligere.

Præsentation af forskningsresultaterneBrouwer og kolleger finder anledning til at stille en række kritiske spørgsmål til præsentationen af undersøgelsens resultater.94 børn født i perioden mellem januar 2005 og januar 2011 blev tilbudt delta-gelse. Elleve af disse børn deltog ikke, og der redegøres i brødteksten, som knytter sig til Tabel 1, for bortfaldet. Deltagelsesprocenten var således 88, og data stammer fra 83 børn med coch-lear implant og deres familier. Det er en gængs måde at anføre sample som grup-pen af potentielle deltagere, og det er beklageligt, hvis Tabel 1 med tilhørende tekst kan afstedkomme tvivl om antal mulige og faktiske deltagere. Vi undrer os dog over Brouwer og kollegers tvivl på dette punkt.

Kritikerne anfører også, at der mangler aldersfordeling mellem Øst og Vest, men Tabel 1 angiver netop medianalderen for både CI-implantering og testning for hhv. Øst og Vest. Derudover – som der også redegøres for i artiklen i DMJ – er testene scoret i forhold til aldersnormer. Derfor er yderligere justering for alder unødven-dig, og forskelle i aldersfordeling er ikke efter vores mening en mulig forklaring på

at klassificere artiklen som videnskabe-ligt uredelig og afvise undersøgelsesre-sultaternes gyldighed.

Vi i projektgruppen bag artiklen “Significant regional differences in Denmark in outcome after cochlear implants in children” bragt i Danish Medical Journal, 59 (5), vil indledningsvis fastslå, at artiklen er den første i en række af artikler med afsæt i samme datasæt.I det følgende adresserer vi de kritik-punkter, som Brouwer og kolleger rejser. PublikationsstedFor det første forholder Brouwer og kol-leger sig til fagfællebedømmelsen af ar-tiklen. Den videnskabelige bedømmelse, som artiklen har gennemgået, er na-tional, fordi artiklens kerneområde er af national interesse. Den næste artikel om datasættet har været i internationalt peer review og er videnskabeligt godkendt til publikation i International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (heref-ter IJOPOL) (Percy-Smith et al., 2012). Derudover er der bragt en populærviden-skabelig artikel i Dansk Audiologopædi (DA) i december 2012. Projektgruppen anbefaler at fagligt interesserede i områ-det pædiatrisk CI læser disse artikler.

Hvem har skrevet artiklen?Brouwer og kolleger peger på, at man skal forholde sig til, hvem der har skre-vet en given publikation. Projektgruppen bag ”Significant regional differences in Denmark in outcome after cochlear im-plants in children” bestod af fire audio-logopæder, to på hvert CI-center, en audiolog, en kirurg, en tekniker, en psy-kolog og en statistiker. Gruppen dækker dermed en bred vifte af fagprofiler.Vi får indtryk af, at projektgruppen

kritiseres for ikke at være forskningstung, men forskningsområdet er klinisk, og derfor er det naturligt, at gruppen også består af klinikere, som alle i øvrigt har kandidatgrader og er bekendte med me-todiske overvejelser for videnskabelige undersøgelsesformer.Det anføres, at en af forfatterne med en ph.d.-grad er ansat i et adjunktur, men dette er ikke korrekt. Der er tale om et lektorat. Brouwer og kolleger undlader at informere om at en anden forfatter, Per Cayé- Thomasen, har en doktorgrad.Data er behandlet og analyseret af sta-tistikere fra Biostatistisk afdeling ved Københavns Universitet, og det skal un-derstreges at ingen statistikere herfra er del af et fagligt CI-team, men udeluk-kende har behandlet data ud fra analyti-ske overvejelser om typen af data.

Vi finder det besynderligt, at de tre kriti-kere ikke refererer til, at hovedforfatteren har et antal publikationer i videnskabe-lige tidsskrifter med internationalt peer review (se referencelisten). Derimod re-fererer de til en rapport fra Videnscentret (2006), som gennemgik resultater fra et udbyttestudie på de første årgange af børn med CI i Danmark. Brouwer og kolleger anfører, at artiklens førsteforfat-ter indgår i debatten om ’det kontrover-sielle emne, habilitering af børn med CI’, men flere af de referencer (Connor et al., 2000; Geers et al., 2002), som Brouwer og kolleger nævner, omhandler en helt anden population end populationen af hørescreenede børn med tidlig behand-ling med HA og CI. De er således ikke opdaterede referencer i forhold til aktu-elle videnskabelige diskussioner på områ-det pædiatrisk CI. Vi anbefaler at fagligt interesserede læsere studerer mere op-daterede artikler, der omhandler samme

population som populationen i artiklen i Danish Medical Journal (DMJ) (se fx referencer i artiklerne på referencelisten til slut i dette indlæg).

Endelig opgiver kritikerne at google Georg W. Busch. Googles software op-fatter beklageligvis konsekvent en sådan søgning som en fejlstavning af en tidlige-re amerikansk præsidents navn og leverer dermed tusindvis af hits om George W. Bush. For andre med faglig interesse an-befales det at kombinere en google søg-ning med fx Georg W. Busch og cochlear implant.

ForskningsspørgsmålArtiklen i Danish Medical Journal havde fokus på de statistisk signifikante for-skelle mellem børn med CI i Øst- og Vestdanmark. Brouwer, Cadierno & Rasmussen peger på, at man kan undre sig over opdelingen i Øst og Vest, og knytter denne opdeling til en anden va-riabel ’tilgangen til (re)habilitering’. For os er det dog en fuldstændig logisk opde-ling, som er baseret på børn og famili-ers tilhørssted til de to pædiatriske CI-centre i Danmark.

Det skal understreges, at studiet i sin op-rindelse ikke havde til formål at afdække regionale forskelle, men da disse frem-stod i databearbejdningen med så mar-kant signifikans, besluttede vi at publice-re disse data nationalt i DMJ. I artiklens introduktion peger vi på, at der også i et tidligere studie er fundet regionale for-skelle på børn med CI i Danmark (Percy-Smith, Cayé-Thomasen, Breinegaard & Jensen, 2010), men det har de tre kriti-kere undladt at referere til.Brouwer og kolleger antager, at vi har haft et andet forskningsspørgsmål, som


INDBLIKINDBLIK

forklare de regionale forskelle.Den viden som er fremkommet af studiet giver ingen entydig forklaring på de regi-onale forskelle og det samlede meget lave niveau af sprogforståelse og ordforråd for danske børn med cochlear implant. Men vi bør undre os og stille spørgsmål til os selv og indsatsen på området.

Forfatterne er enige med Brouwer et al. i vigtigheden af kritisk læsning af viden-skabelige publikationer, men det er ikke kutyme, at selvbestaltede peer reviews foretager offentlige bedømmelser, uden at forfatterne kontaktes. Man kan frygte, at indlægget af Brouwer og kolleger kan få audiologopædiske kandidater til at af-stå fra at publicere videnskabelige artik-ler, hvilket der ellers er hårdt brug for på fagområdet audiologopædi.

Afslutningsvis vil vi bemærke, at det har været en mystificerende oplevelse at

skulle forholde sig til en kritik af kvalite-ten af vores undersøgelse og publicerin-gen heraf ud fra et indlæg, hvis erklærede formål er et helt andet, nemlig en ind-føring i kritisk læsning af videnskabelig litteratur. Men som det fremgår af oven-stående, mener vi, at absolut hovedparten af kritikpunkterne kan afvises.

Eventuel henvendelse kan ske til Lone Percy-Smith ([email protected])

ReferencerPercy-Smith L, Busch GW, Sandahl M, Nissen L, Josvassen JL, Lange T, Rusch E & Cayé-Thomasen P. Language understanding and vocabulary of early cochlear implanted children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2012).Percy-Smith L., Cayé-Thomasen P., Breinegaard N., Jensen JH. (2010). Parental Mode of Communication is

Essential for Speech and Language Outcomes in Cochlear Implanted Children. Acta Oto-Laryngologica, 130, 708-715.Percy-Smith L., Cayé-Thomasen P., Gudman M., Jensen J.H., Thomsen J. (2010). Associations between Level of Communication, Speech/Language and Auditory Performance. Cochlear Implants International, 11(1), 50-62.Percy-Smith L., Cayé-Thomasen P., Gudman M., Jensen J.H., Thomsen J. (2008). Self-esteem and social well-being of children with cochlear implant compared to normal-hearing children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 72, 1113-1120.Percy-Smith L., Cayé-Thomasen P., Gudman M., Jensen J.H., Thomsen J. (2008). Factors that affect social well-being of children with cochlear implants. Cochlear Implants International, 9(4), 199-214.

de observerede regionale forskelle.Desuden peges der på, at der ikke i Tabel 4 findes en kategori for 0-5 støttetimer, og at forældredeltagelse angives som enten ’ja’ eller ’nej’. Med hensyn til sidst-nævnte var det projektgruppens valg ikke at afdække delvis deltagelse. Sådanne valg træffes i alle studier, og vi mener ikke, at det skaber uklarhed. I forhold til en kategori for 0-5 støttetimer, mener vi ikke, at en sådan kategori er klinisk rele-vant, da vi ikke har kendskab til, at så få støttetimer tildeles.

Brouwer, Cadierno & Rasmussen peger på, at mange variable/confounders kan være forklaringer på de regionale for-skelle. Det er helt korrekt og noget, som vi har analyseret nærmere i vores interna-tionale publikation i IJOPORL.

Fortolkning af resultater og konklusionI afsnittet om fortolkning og konklusion spørger Brouwer og kolleger blandt an-det, hvorfor kun 62 af de 83 forældre gav svar om deltagelse i talehørepædagogisk-undervisning. I datasættet var der tre ”missing” besvarelser, men den primære årsag til det lave antal af forældresvar er, at 18 børn slet ikke modtog talehørepæ-dagogisk bistand. Det fremgår af Tabel 4 i artiklen. Forældrene til disse 18 børn skulle naturligvis ikke besvare spørgsmå-let om deltagelse eller ej.Til kritikken af at projektgruppen an-fører forskelle i vejledningsprocedurer mellem Øst og Vest som en mulig for-klaring på, at de CI-opererede børn i Øst klarer sig bedre i testningen af talesprog, ønsker vi at understrege, at i et diskussi-onsafsnit er det videnskabeligt tilladeligt at diskutere og reflektere over sammen-hænge og mulige forklaringer, der kan medføre nye studier og/eller nye analyser.

Undersøgelsen har aldrig haft til formål at afdække, hvad der foregår i vejlednin-gen. Dette ville kræve et helt andet stu-die med en anden metodisk tilgang. Vi mener dog, at undersøgelsens markante resultater må få alle professionelle og forældre til at reflektere over indhold og kvalitet i vejledningen. Enhver undersø-gelse af et klinisk område skulle gerne føre til undren, og denne undren kan forfattere netop tillade sig at udtrykke i diskussionsafsnit.

Brouwer og kolleger anfører desuden, at der ikke er foretaget justerede analyser, og de foreslår multipel regression, hvil-ket dog ikke kan anvendes på binært data som vores. Vi ønsker igen at understrege, at nærværende artikel afdækkede regio-nale forskelle, mens opfølgende studier netop foretager grundig statistisk analyse med inddragelse af multipel logistisk regression. Resultater fra denne analyse er publiceret i både IJPORL og DA og afdækker netop sammenhænge mellem variable og resultater fra udvalgte test. Til fagligt interesserede læsere kan det oplyses, at de regionale forskelle forbliver udtalte, uanset hvilke variable der i øvrigt inkluderes i analysen.

Afslutningsvis anføres en særdeles al-vorlig kritik. Brouwer og kolleger peger på muligheden for en research bias, idet seks ud af otte forfattere er tilknyttet de to pædiatriske CI-centre. De bygger deres antagelse på, at det i artiklen dis-kuteres, hvorvidt forskelle i organiserin-gen af (re)habiliteringen mellem Øst og Vest bidrager til de regionale forskelle. Også her undlader de dog at beskrive, at vi også diskuterer, hvorvidt implanta-tionsmåde spiller ind, og at vi peger på, at der på trods af Sundhedsstyrelsens

retningslinjer stadig foreligger et stort arbejde for audiologopædisk praksis, hvis danske børn med CI skal indhente den sproglige forsinkelse de har qua deres hø-retab. Vi undrer os i høj grad over, hvor-for Brouwer og kolleger så ensidigt slår ned på diskussionen om vejledningscen-trenes tilbud. Vi må spørge, om Brouwer, Cadierno & Rasmussen i virkeligheden ønsker at fremhæve vejledningscentrene, endog uden at have dokumentation for disse centres auditive og talesproglige resultater for den nye gruppe af tidligt diagnosticerede børn med CI?

AfrundingProjektgruppen er klar over, at vores stu-die naturligvis kun belyser ét specifikt aspekt af børn med CI’s sprog og trivsel, og at selv dette specifikke aspekt kunne være belyst med andre metoder. Men de aspekter, som vi har kastet lys over i vores artikel, og som naturligvis har væ-ret genstand for diskussion og undren i projektgruppen, kan ikke bare forka-stes med Brouwer og kollegers såkaldte fagfællebedømmelse. Det er klart, at ét studie aldrig kan un-dersøge hele verden, men altid kun en lil-le flig af den. Professionelle har forskel-lige faglige tilgange til det pædiatriske CI-område, og vi bør være konstruktive i diskussionen af hinandens indsatser. I den forbindelse vil vi igen opfordre til, at professionelle anvender muligheden for at kontakte hovedforfatteren af vi-denskabelige artikler for at afklare even-tuelle tvivlsspørgsmål eller undren i et givet datasæt. Hvis de tre kritikere havde gjort sig den ulejlighed at gøre brug af kontaktmuligheden, ville de for eksem-pel have fået vished for, at nærmere stati-stisk analyse var i gang for om muligt at

På FUAs generalforsamling den 25.10.12 blev der skiftet ud i FUAs bestyrelse

Rikke Vang Christensen, næstformand i for-eningen, Bjarne Dammsbo Nissen og Ellen Lomholt har valgt at træde ud af bestyrel-sen. De skal have stor tak for indsatsen.

Marit Clausen og Line Dahl Jørgensen er i

stedet blevet valgt ind i bestyrelsen sam-men med to nye studenterrepræsentan-ter - fra KU Frederik Gybel Jensen fra årgang ’10 og fra SDU Mette Wozniak fra årgang ’09.

En præsentation af samtlige medlemmer i den nuværende bestyrelse findes på FUAs hjemmeside, www.fua.dk


INDBLIKINDBLIK

forstyrrelserne kommer fuldt ud til ud-tryk. Når vi skaber strukturen, bliver vi med Sheila MacDonalds ord patien-ternes frontallapper. Dem, der skaber overblik, træffer afgørelser m.m. Det er vores udfordring ikke at blive patien-ternes frontallapper, men tværtimod at stille dem opgaver, hvor de skal bruge deres eksekutive funktioner i samspil med sproglig formidling mundtligt som skriftligt. Opgaver, hvor de skal generere idéer, ændre strategi og skifte spor, vælge mellem relevant og irrelevant informa-tion og ræsonnere sig frem til afgørelser på basis af givne informationer.FAVRES-testen (MacDonald, 2005) har netop opgaver af denne karakter, og patienterne interviewes undervejs om de overvejelser, de gør sig i opgaveløsningen.

Udredningen bør også se på kommuni-kationen i kontekst, idet forskellige kon-tekster fordrer forskellige behov. Der er stor forskel på krav og patienternes kom-petencer i fx kommunikation med fami-lien, på job, som opdrager, i nye omgivel-ser med fremmede osv. Der kan fokuseres på dette ved anamneseoptagelsen og som en del af udredningen via et spørgeskema (Hartley, 1995). Det er i den forbindelse vigtigt at understrege betydningen af at involvere patientens pårørende. Patienter med kognitive kommunikationsforstyr-relser har ofte nedsat indsigt i deres vanskeligheder, og de er afhængige af feedback fra deres omgivelser i selve in-teraktionen, hvis de skal ændre på deres kommunikation. Vi kan som logopæder bidrage med at vise kommunikations-strategier, men implementeringen ligger primært i de nærmeste omgivelser.

En vigtig del af det logopædiske udred- ningsarbejde er derfor at uddanne de

pårørende – at give dem et sprog for det de oplever. Et brugbart redskab kan være en tjekliste med punkter, de kan obser-vere: Taler patienten mere eller mindre, end han plejer; kan han starte en samtale og holde den røde tråd, eller skal kom-munikationspartneren i højere grad end tidligere tage styringen; medtager han irrelevant og måske upassende informa-tion, eller mangler man tværtimod infor-mationer for at forstå, hvad han mener, fordi han fordrer for meget forforståelse?

I logopædiske udredningsbeskrivelser kan den funktionelle tilgang bruges til at rette fokus mod patientens kommunika-tive samspil i forskellige kontekster frem for udelukkende at indeholde måling af forståelse og udtryksevne. Eksempelvis kan man beskrive, hvordan patienten klarer at tale i telefon eller skrive en kort besked, samt formidle hvilke kommuni-kative og kognitive krav lige netop denne patient møder i sit dagligliv.

ImplementeringVi ønsker som følge af kurset at nytænke nogle dele af vores kliniske arbejde (for ikke at tale om at få tid til fortsat for-dybelse). Vi vil bl.a. gerne udarbejde en weekendtjekliste til de pårørende og se patienterne i kommunikative situa-tioner, der er mere komplekse end ved vores skrivebord. Vi vil også gerne lave en guideline til afdækning af kommuni-kationsbehov, så vi sikrer, at vi kommer systematisk omkring relevante emner, og udarbejde informationsmateriale til både pårørende og patienter. Endelig ønsker vi et materiale, der kan anvendes ved feed-back til patienterne, for hvordan giver man egentlig en brugbar tilbagemelding til en 45-årig om, at hans tendens til ikke at kunne træffe en beslutning på basis af

skriftlige informationer, vil få stor betyd-ning for hans arbejdsliv?

OpsamlingVi oplevede stor tilslutning, interesse og begejstring blandt deltagerne på kurset, hvilket understreger det store behov, der er for specifik logopædisk efteruddan-nelse i Danmark. Samtidig var det en mulighed for at fordybe sig i emnet over flere dage med logopædkolleger med samme interesser. Kurset gav mange nye ideer, og der ligger et arbejde i at få det implementeret i hverdagen, og bl.a. på den baggrund er der oprettet et netværk til udveksling af materialer, ideer m.m.

Noter1) De underliggende kognitive og sprog-lige forstyrrelser kan naturligvis analyse-res på funktionsniveau bl.a. for at kunne udelukke/afdække afasi.

ReferencerCollege of Audiologists and Speech-Language Pathologists of Ontario, 2002.Grice, P. (1975). Logic and Conversation. Genoptrykt i Henriksen, C. (ed.) (2001), Can You Reach the Salt? Pragmatikkens klassiske tekster (pp. 199-219). Roskilde Universitetsforlag.Hartley, L. (1995). Cognitive-Communicative Abilities following Brain Injury: A Functional Approach. San Diego: Singular.Perkins, M. (2005). Pragmatic ability and disability as emergent phenomena. Clinical Linguistics and Phonetics, 19 (5). pp. 367-377.MacDonald, S. (2005). Functional Assessment of Verbal Reasoning and Executive Strategies. Ontario: CCD Publishing.

Annesofie Ishøy NielsenIben Christensen

Introduktion4. og 5. oktober 2012 gæstede den ca-nadiske logopæd Sheila MacDonald Hvidovre Hospital for at give et 2-dages logopædisk efteruddannelseskursus om kognitive kommunikationsforstyrrel-ser efter erhvervet hjerneskade. Kursets indhold spændte bredt over udredning og behandling i alle faser af rehabilite-ringen fra akut sygehusbehandling til til-bagevenden til arbejdsmarkedet. Et gen-nemgående tema på kurset var logopæ-dens funktionelle tilgang - i udredning og beskrivelse såvel som i den egentlige undervisning af patienter med kognitive kommunikationsforstyrrelser.

Den funktionelle tilgang er selvsagt vig-tig indenfor alle logopædiske områder for at rumme de problemer, som perso-ner med kommunikationshandicap ople-ver i dagligdagen. Det særlige ved kog-nitive kommunikationsforstyrrelser er, at de faktisk kun eksisterer i den kommu-nikative udveksling. Det ligger således i selve forstyrrelsernes natur, at de kun kan belyses ved en funktionel tilgang.

Definition og symptomerKognitive kommunikationsforstyrrelser defineres som vanskeligheder med kom-munikativ kompetence (lytte, tale, læse,

skrive, samtale, social interaktion), der skyldes underliggende kognitive forstyr-relser (opmærksomhed, hukommelse, organisation, informationsbehandling, problemløsning, eksekutive funktioner) (CASLPO, 2002). Især forstyrrelser af de eksekutive funktioner menes at spille en afgørende rolle.

Ved kognitive kommunikationsforstyr-relser ses symptomer som problemer med at initiere og fastholde samtaleemner, manglende tilpasning af kommunika-tion til samtalepartners behov eller kon-tekst og desorganiseret taleproduktion (Hartley, 1995). Ud fra disse symptomer betragtes kognitive kommunikationsfor-styrrelser som pragmatiske sprogforstyr-relser som kontrast til egentlige struktu-relle sprogforstyrrelser fx afasi.

Sprog og kommunikationNetop denne skelnen mellem sprogets struktur og dets anvendelse (pragma-tik) er central i forståelsen af kogni-tive kommunikationsforstyrrelser. Siden 1960’erne har det været antaget, at prag-matik, i modsætning til de strukturelle aspekter ved sproget, bygger på mange forskellige og samvirkende kognitive sy-stemer og ikke udelukkende det sprog-lige (Grice, 1975).

Perkins (2005) argumenterer endvidere for, at pragmatik ikke skal ses som et enkeltstående element, som interagerer med andre elementer fx sprog og hukom-melse. I stedet beskrives pragmatik som et epifænomen – en egenskab, der opstår af samspillet mellem disse elementer.Herigennem tydeliggøres det, at kogniti-ve kommunikationsforstyrrelser er kom-plekse forstyrrelser, der først opstår i in-teraktionen, hvor de kognitive elementer samvirker. Relateret til ICF-terminologi er det på deltagelsesniveauet, at kognitive kommunikationsforstyrrelser kommer til udtryk (1). Dét er en yderst vigtig be-tragtning i både udredning og behand-ling af kognitive kommunikationsfor-styrrelser, for det stiller krav til, at test-materialer og træningsopgaver afspejler de reelle kommunikationskrav. Det er her, den funktionelle tilgang bliver rigtig interessant.

Funktionel tilgang i udredning og beskrivelseNår kognitive kommunikationsforstyr-relser opstår i det daglige samspil med omverden, bør vi måske se på, om vo-res traditionelle logopædiske udred-ningspraksis bag et skrivebord med testmaterialer og tydelig struktur fra vores side skaber udfordring nok til, at

Er vi funktionelle nok?En funktionel tilgang er afgørende for at kunne udrede og beskrive kogni-tivekommunikationsforstyrrelser optimalt. Det var ét af hovedtemaerne, da der blev holdt stort logopædisk efteruddannelseskursus på Hvidovre Hospital i oktober 2012

Iben Christensen, cand. mag. i Audiologopædi, & Annesofie Ishøy Nielsen, cand. mag. i Audiologopædi, Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabili-tering, Glostrup Hospital


PH.D.-NYT PH.D.-NYT

FormålProjektet kombinerer pædagogisk audio-logisk grundforskning med anvendte perspektiver og har til formål at med-virke til en kvalitetssikring af den danske hørescreeningspraksis. Projektet fokuserer på forhold, der forven-tes at kunne indvirke positivt eller negativt på den overordnede screeningstæthed. En viden der, ved at bidrage med indsigt på et hidtil udækket område, fremadrettet forventes at optimere tilrettelæggelsen af screeningsprocessen.

UdfordringerDen største udfordring er, at projektet er baseret på registerdata og derfor er af-hængig af, at screeningsenhederne og de audiologiske afdelinger indkoder i patient-systemerne som forventet. Samtidig er re-gistrene opbygget via tabeller samt koder og kræver derfor, at man lærer at tænke på en helt ny måde for at kunne identificere relevant information i forhold til de varia-bler og forhold, man ønsker at undersøge.Projektet strækker sig endvidere ud over de traditionelle audiologiske rammer, idet den neonatale hørescreening ikke initieres på audiologiske afdelinger, men i stedet på barselsafdelinger, jordmodercentre og biokemiske afdelinger og derved udføres af sygeplejersker, jordemødre, sosu-assi-stenter og bioanalytikere. Det har betydet, at det har været nødvendigt at gennemgå og sætte sig ind i de forskellige procedurer i screeningsenhederne, da det er vigtigt at påtænke personalets daglige rutiner som en indvirkende faktor på indkodningen i patientjournalerne, og derved de data projektet bygger på. Derudover skal data

behandles gennem en lang række kvan-titative analyser, som sætter krav til mine statistiske færdigheder og ikke mindst samarbejdsevner med statistikprogrammet STATA.

Disse udfordringer giver til tider anledning til grå hår, men er imidlertid også, hvad der gør projektet spændende at arbejde med, for det giver ikke bare mulighed for at for-dybe sig i et fantastisk audiologisk fagom-råde, men udfordrer også én på uforudsete måder og kontribuerer til en lang række nye kompetencer.

Forventet afslutningProjektet forløber over 3 år og forventes af-sluttet i marts 2015. Hovedvejleder er Pia Thomsen, lektor, ph.d., Institut for Sprog og kommunikation, SDU og medvejleder er Oke Gerke, lektor, ph.d., COHERE, Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi, SDU.

ØkonomiProjektet er finansieret af Oticon Fonden og udføres ved Institut for Sprog og Kommunikation på Syddansk Universitet.

For yderligere oplysninger kan forfatteren kontaktes på: [email protected]

Noter1) Hørescreeningsprocessen for raske nyfødte skal ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer senest være igangsat inden barnets 10. levedøgn og en endelig audiologisk udredning være afsluttet indenfor de første tre måneder.

2) PKU er også kendt som hælblodprøven og tester bl.a. for alvorlige stofskiftesygdomme.

ReferencerCapacent (2009). Uddannelsesresultater og -mønstre for børn og unge med handicapClausen, T. (2003). Når hørelsen svigter – Om konsekvenserne af hørenedsættelse i arbejdslivet, uddannelsessystemet og for den personlige velfærd, Socialforskningsinstituttet, KøbenhavnKorver, A.M.H., Konings, S., Dekker, F. W., Beers, M., Wever, C. C., Frijns, J. H. M., & Oudesluys-Murphy, A. M. (2010). Newborn hearing screening vs. later hearing screening and developmental outcomes in children with permanent childhood hearing impairment, JAMA 304(15): 1701-1708NHS (2011). Annual Report NHS Newborn Hearing Screening Programme 2010 -11, Annual Report and 2009-10 Data ReportSundhedsstyrelsen (2010). Opfølgende evaluering af den neonatale hørescreeningsindsatsSundhedsstyrelsen (2008). Biokemisk screening for medfødt sygdom hos nyfødte – principper, erfaringer, anbefalingerVIHSP - Victorian Infant Hearing Screening Program (2012). Resultater for screeningsåret 2011 er udleveret via e-mail korrespondance d. 12.07.12 med Gabrielle Kavanagh, senior project officer for VIHSP på The Royal Children Hospital Melbourne, AustraliaYoshinaga-Itano, C. (1998). Language of early- and later-identified children with hearing loss, Pediatrics 102(5): 1161-1171

BaggrundDet er alment kendt, at sen identifice-ring af høretab blandt børn ofte leder til forsinket udvikling af tale, sprog og indlæring af sociale færdigheder. Disse vanskeligheder følger ofte børnene resten af livet og hæmmer dem i deres uddan-nelsesmæssige fremtidsmuligheder og livskvalitet. Dette afspejles bl.a. i, at kun 44 % af unge med høretab starter på en ungdomsuddannelse i forhold til 80 % af unge uden høretab (Capacent, 2009). Derudover har voksne med høretab en øget risiko for arbejdsløshed, udbrændt-hed på jobbet og førtidspension sam-menlignet med baggrundspopulationen (Clausen, 2003). International forskning har imidlertid demonstreret, at hvis børn identificeres og modtager optimal inter-vention, allerede inden de er 6 måneder gamle, styrkes deres sproglige, kognitive og sociale udvikling markant, hvilket mu-liggør en udvikling, der er på lige fod med normalthørende børn (Yoshinaga-Itano, 1998; Korver, et al., 2010). Af samme årsag er den neonatale hørescreening et særdeles vigtigt audiologisk redskab, da den netop muliggør denne tidlige iden-tifikation (1).

Desværre viser Sundhedsstyrelsens sene-ste evaluering (Sundhedsstyrelsen, 2010), at selvom hørescreeningen har været et landsdækkende tilbud siden 2005, så bli-ver stadig kun 85 % af fødselsårgangene

i Danmark hørescreenet, hvorved der er en øget risiko for, at flere børn med medfødt høretab ikke identificeres ret-tidigt. Da screeningen er smerte- og bi-virkningsfri for barnet og relativt hurtigt udført, synes det ikke tilfredsstillende, at der i Danmark ikke er en højere scree-ningstæthed. Dette kan sidestilles med, at PKU-testen (2), som ligeledes udføres i dagene efter fødslen, har en screenings-tæthed nær 100 % (Sundhedsstyrelsen, 2008).

Opgørelser fra UK og staten Victoria i Australien viser, at der her kun er hen-holdsvis 0,1 % og 0,4 % af forældrene, som direkte fravælger hørescreeningstil-buddet (NHS, 2011; VIHSP, 2012). Da der ikke umiddelbart foreligger nogen grund til at tro, at disse tal skulle være anderledes i Danmark, må det forven-tes, at den lave screeningstæthed skyldes indirekte fravalg, som følge af den måde hvorpå hørescreeningsprocessen er or-ganiseret og struktureret. Herunder bl.a. manglende information, fleksibilitet og fokus.

For at kunne optimere hørescreenings-processen og tilrettelægge den således, at flest mulige forældre tager imod tilbud-det, er det nødvendigt at vide, hvem de 15 %, som ikke bliver hørescreenet, er, og om der er specifikke grupper af forældre, som har behov for særligt fokus.

Nærværende ph.d.-projekt ønsker derfor at undersøge følgende:1. Hvilke sociodemografiske, -geografi-ske og -økonomiske forskelle forekom-mer der mellem de familier, hvis børn er blevet hørescreenet, og de familier hvis børn ikke er blevet hørescreenet?2. Hvilke strukturelle forhold i fødsels- og barselsforløbet har en indvirkning på screeningstætheden?3. Er screeningstætheden højere for børn med identificerede risikofaktorer for medfødt høretab end for børn uden identificerede risikofaktorer?

DesignInformantgruppen udgøres af alle børn født i Danmark i perioden 2008-2011. Herfra ekskluderes alle dødfødte, og børn der er døde i løbet af første levemåned ud fra den betragtning, at disse børn ef-ter al sandsynlighed ikke har været i en tilstand, som har gjort dem screeningseg-nede. Således bliver den samlede infor-mantgruppe på ca. 250.000 børn.Studiet er et registerforskningsprojekt og forskningsspørgsmålene vil således blive belyst kvantitativt via udtræk fra hen-holdsvis det Medicinske Fødselsregister, Landspatientregistret, CPR-registret og registre fra Danmarks Statistik (disse registre er på nuværende tidspunkt ikke fuldt defineret).

Når den neonatale hørescree-ningsproces svigterChristina Degn, ph.d.-stipendiat, cand. mag. i audiologopædi

Christina Degn


PH.D.-NYT PH.D.-NYT

og en matchet kontrolgruppe. Træningen er inddelt i to dele så jeg kan under-søge, hvorvidt staveundervisning (del 1) kan fremme indlæring af nye ord under selvstændig læsning (del 2). Eksperimentgruppen deltager i begge dele af træningen, mens kontrolgruppen kun deltager i del 2. Det giver mulighed for at sammenligne effekten af staveun-dervisning + selvstændig læsning med ef-fekten af selvstændig læsning alene.

DeltagereDa det skal være muligt for deltagerne at indlære nye ord gennem selvstændig læsning, skal de kunne afkode alderssva-rende tekst med en høj grad af præcision. Samtidig skal der være tale om begynder-læsere, der endnu ikke er sikre i læsning og stavning af ord med mere avancerede stavemønstre. Valget er derfor faldet på elever i 2. klasse. Konsekvensen af det valg er, at jeg har at gøre med elever, der alle-rede har modtaget læseundervisning og har læseerfaring i et vist omfang. For at sikre at deltagerne har samme udgangs-punkt, når det drejer sig om nye ord, der skal indlæres, har jeg valgt, at ordmateria-let består af nonsensord. Det vil sige ord, ingen af deltagerne har mødt tidligere.

Matchning af grupperFor at kunne tilskrive eventuelle grup-peforskelle en effekt af staveundervisnin-gen, er det nødvendigt, at de to grupper før træningen er nøje matchede. Fire 2. klasser fra den samme skole screenes med gruppeprøver for at få mål for elevernes læsning og stavning af enkeltord samt ordforråd. På baggrund af screeningen udvælges 40 elever, der herefter præ-testes

individuelt. De 40 elever inddeles efter-følgende i par matchet på udvalgte scree-nings- og præ-testscorer. Parrene split-tes tilfældigt i en eksperiment- og en kontrolgruppe.

Træning del 1Deltagerne i eksperimentgruppen under-vises individuelt i stavning. Formålet er, at de lærer at koble udvalgte stavemøn-stres udtale og stavemåde på tværs af ord. Stavemønstrene indgår i nyt ordmateriale i træningens del 2.

Træning del 2Formålet er, at begge grupper får lejlighed til at indlære nye ord gennem selvstændig læsning. Den samme korte tekst skal læ-ses tre gange. I teksten indgår et nonsens-ord, eleven ikke tidligere har set på skrift. Nonordet er navnet på en opfindelse, der beskrives i teksten og en ledsagende illu-stration. Gentagen læsning skal simulere selvstændig læsning, hvor eleven over tid støder på ord, han eller hun ikke tidligere, eller kun få gange, har mødt på skrift i meningsfuld kontekst. Under gentagen læsning ses generelt en fremgang, så læs-ningen bliver mere flydende. Dette kan forventes at fremme elevens mulighed for at indlære nye ord.

Post-testningPost-testningen består af mål for elever-nes tilegnelse af nonsensordene fra læse-teksterne. Det vil sige mål for en direkte træningseffekt. Eleverne skal genkende ordenes stavemåde blandt fonologiske distraktorer i en såkaldt ”orthographic choice test”, og de skal genkalde sig orde-nes stavemåde i en stavetest. Testningen

består yderligere af mål for overføringsef-fekt til ikke-trænet ordmateriale. Blandt andet hvorvidt deltagerne læser matche-de nonsensord i analogi med målordene. Hypotesen er, at effekten vil være størst hos eksperimentgruppen, der er blevet direkte undervist i de udvalgte stavemøn-stre, modsat kontrolgruppen, der kun har haft mulighed for at tilegne sig stave-mønstrene indirekte gennem selvstændig læsning.

Pilotering af test, læsetekster og sta-veundervisning gennemføres i 2013. Træningsundersøgelsen skal løbe af sta-blen i foråret 2014. Fortsættelse følger…

ReferencerCastles, A. & Nation, K. (2006). How does orthographic learning happen? I: S. Andrews (red.), From inkmarks to ideas: Challenges and controversies about word recognition and reading. Psychology Press.Cunningham, A. E., Nathan, R. G. & Raher, K. S. (2011). Orthographic Processing in Models of Word Recognition. I: Kamil, M. L. m.fl. (red.), Handbook of reading research bd. 4 (259-285). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.Ehri, L. C. (2005). Learning to Read Words: Theory, Findings, and Issues. Scientific Studies of Reading, 9, 167-188.Share, D. (1995). Phonological recoding and self-teaching: sine qua non of reading acquisition. Cognition, 55, 151-218.Share, D. (2008). Orthographic learning, phonological recoding and self-teaching. I: Kail, R. (red.), Advances in Child Development and Behavior, 36, (31-82). Amsterdam: Elsevier.

Mit ph.d.-projekt omhandler den del af den tidlige læseudvikling, der fin-der sted, efter de basale afkodningsfær-digheder er på plads. I denne fase skal elevernes afkodning udvikles fra en res-sourcekrævende omkodningsproces til det, man kan karakterisere som umid-delbar ordgenkendelse. Overgangsfasen har fået betegnelsen ortografisk indlæ-ring, da eleverne skal tilegne sig viden om og få erfaring med skriftsproget (Castles & Nation, 2006). En væsentlig kilde til ortografisk indlæring antages at være begynderlæseres selvstændige læs-ning. Det overordnede formål med mit ph.d.-projekt er at få indsigt i samspil-let mellem sproglig viden og selvstændig læsning hos begynderlæsere – herunder samspillet mellem ortografisk viden (fx kendskab til morfemer og avancerede stavemønstre) og udbyttet af selvstændig læsning målt som (ortografisk) indlæring af nye ord.

BaggrundEn dominerende teori om ortografisk indlæring er selvindlæringshypotesen (”the self teaching hypothesis”) beskrevet af David Share. Her betragtes fonolo-gisk omkodning som en selvindlærings-mekanisme, der gør begynderlæseren i stand til at tilegne sig såvel ordspecifik som generel ortografisk viden gennem selvstændig læsning. Det er indbygget

i hypotesen, at undervisning i det mest simple af skriftens principper, at der er én til én forbindelser mellem bogstav og lyd, er tilstrækkelig til at kickstarte selvind-læringsmekanismen hos begynderlæsere (Share, 1995). En kernekomponent i hypotesen er, at ortografisk indlæring i høj grad sker på enkeltordsniveau. Det vil sige, at afkodningen af et ord er afhæn-gig af, hvor hyppigt man har set det spe-cifikke ord, og i hvor høj grad man har haft succes med at genkende det. Der er tale om en proces, der løbende foran-dres og raffineres som følge af den viden, barnet tilegner sig gennem erfaring med skriftsproget (Share, 2008). Dette står i kontrast til andre teorier, hvis udgangs-punkt er, at børn gennemgår en række faser, der defineres af den type afkod-ningsstrategi, de anvender (Cunningham et al., 2011). En anerkendt faseteori om børns tilegnelse af umiddelbart gen-kendte ord (”sight words”) er fremsat af Linnea Ehri. Hun beskriver fire faser, der karakteriserer den tidlige læseudvikling. En afgørende komponent i teorien er, at det er barnets viden om grafem-fonem-systemet, der udgør ”limen”, som for-binder ords stavemåde med deres udtale i hukommelsen. Og det er omfanget af denne viden, der adskiller faserne i læse-udviklingen. Øget ortografisk viden kan opnås direkte gennem undervisning eller indirekte gennem øvelse. Efterhånden

som barnet bliver bevidst om stavemøn-stre, der optræder i mange ord (fx -und udtalt ”ån” som i ’mund’), bliver større enheder (såsom hyppige bogstavfølger, morfemer og stavelser) anvendt til at danne forbindelserne mellem skrevne ord og deres udtale i hukommelsen. Det er etableringen af disse forbindelser, der ifølge Ehris faseteori sikrer en hur-tig og præcis ordlæsning (Ehri, 2005, Cunningham et al., 2011).

I mit projekt skal jeg blandt andet gen-nemføre en træningsundersøgelse, der tager afsæt i begge teorier. Jeg er interes-seret i at undersøge, hvorvidt kendskab til stavemønstre fremmer selvindlærings-mekanismen, når begynderlæsere støder på nye ord under selvstændig læsning. Mere specifikt, hvorvidt staveundervis-ning med udvalgte stavemønstre efter-fulgt af selvstændig læsning af tekst med nye ord, der indeholder de trænede sta-vemønstre, giver anledning til indlæring af stærkere ortografiske repræsentationer end selvstændig læsning alene. Jeg er også interesseret i at undersøge, hvilke faktorer der forklarer individuelle for-skelle i indlæring af nye ord under selv-stændig læsning.

Træningsundersøgelsens designTræningsundersøgelsen består af to dele med deltagelse af en eksperimentgruppe

Indlæring af nye ord under selvstændig læsning – kan processen fremmes?Anne-Mette Veber Nielsen, cand.mag. i audiologopædi, ph.d.-stipendiat ved Institut for Nordiske Studier og Sprogvidenskab, KU

Anne-Mette Veber Nielsen


PH.D.-NYT PH.D.-NYT

vanskeligheder udgør spørgeskemaet henvendt til personer i barnets nærhed, Children’s communication checklist (CCC), aktuelt eneste publicerede danske udred-ningsværktøj (1). Til trods for at CCC er baseret på den anerkendte engelske ud-gave, som er empirisk forankret i Bishops omfattende studier af pragmatiske van-skeligheder, synes den danske udgave ikke uproblematisk at anvende i forhold til danske børn med høretab. Dette skyl-des delvist, at normeringerne er begræn-sede (omfatter kun 21 danske børn med kommunikative vanskeligheder og uden høretab). Delvist og mere problematisk synes det imidlertid, at CCC’s spørgs-mål forekommer komplekse og har en indbygget forståelse af pragmatiske vanskeligheder som grænsende til autis-mespektrumforstyrrelser uden hensyns-tagen til bagvedliggende ætiologi – fx hørenedsættelse. MetodePh.d.-projektet er en tværsnitsundersø-gelse baseret på sprogtestning af danske børn såvel med som uden høretab. I det anvendte testbatteri indgår både tests, som er alment kendte i den audiologo-pædiske praksis (fx TROG-2), samt tests der er udviklet specielt til formålet. De specielt udviklede ”tests” er koncentre-ret omkring afdækning af semantiske og pragmatiske færdigheder, herunder inferensdannelse.

DeltagereTre grupper af børn deltager i projek-tet; børn med høretab (hvad enten de anvender høreapparater eller CI), børn uden høretab med en typisk sprogudvik-ling og børn, der på baggrund af faglige skøn forventes at have vanskeligheder af

pragmatisk karakter.Første gruppe udgør således den primære testgruppe, mens de øvrige grupper ho-vedsageligt tjener som normerings- og valideringsgrupper. Fælles overordnede selektionskriterier for deltagerne på tværs af grupperne er:

•De har en alder på 5;0-7;11 år•De har ingen diagnoser, der forventes at

have indflydelse på sprogudviklingen.•De har dansk som modersmål og anven-

der dansk tale som primær kommu- nikationsform.

Det har vist sig vanskeligt at skaffe deltag-ere til projektet, både til gruppen af børn med høretab og gruppen af børn med vur-derede pragmatiske vanskeligheder. Der skal derfor lyde en stor opfordring til jer som læsere om at overveje, om I har kendskab til potentielle deltagerbørn. Forventninger til resultaterJeg er meget åben i forhold til udfaldet af min undersøgelse og har bevidst valgt ikke at tilslutte mig en given hypotese, men i stedet alene at lade mine data drive min forståelse af feltets kompleksitet. Slutteligt er det afgørende at under-strege, at min undersøgelse alene udgør første skridt på vejen til en dybere forstå-else af sprogbrug med fokus på inferens-dannelse, i almindelighed og i relation til høretab hos børn i særdeleshed, hvorfor projektets resultater alene forventes at blive pejlende snarere end endegyldige.

Artiklen har karakter af et procesdokument, da ph.d.-projektet stadig er i gang.Projektet er planlagt til at forløbe fra 15. marts 2012 – 15. marts 2015. Jeg kan kontaktes på [email protected]

Projektet er finansieret af og baseret på et samarbejde mellem Region Syddanmark + Center for Høretab og Institut for Sprog og Kommunikation ved Syddansk Universitet.

Noter(1) CCC-2 udkom dog medio november 2012.

ReferencerAdams, C. (2001). Clinical diagnostic and intervention studies of children with semantic–pragmatic language disorder. International Journal of Language & Communication Disorders, 36(3), 289-305. Bishop, D. V. M. (2000). Pragmatic language impairment: A correlation of SLI, a distinct subgroup, or part of the autistic continuum? I Bishop, D.V.M. & Leonanard, L.B (eds.): Speech and Language impairments in children: Causes, characteristics, intervention and outcome. London: Psychology PressLaws, G., & Bishop, D. V. M. (2004). Pragmatic language impairment and social deficits in Williams syndrome: a comparison with Down’s syndrome and specific language impairment. International Journal of Language & Communication Disorders, 39(1), 45-64. Reisinger, L. M., Cornish, K. M., & Fombonne, É. (2011). Diagnostic differentiation of autism spectrum disorders and pragmatic language impairment. Journal of autism and developmental disorders, 41(12), 1694-1704. Wozniak, M., & Erlund, T. (2012). Pragmatiske vanskeligheder - En kortlægning af danske logopæders intervention. Bacheloropgave i audiologopædi, Syddansk Universitet.

BaggrundI efteråret 2011 blev jeg kontaktet af min nuværende vejleder Pia Thomsen, idet hun var i dialog med Center for Høretab, som ønskede at få belyst sprogbrugen hos danske børn med høretab. Centerets konsulenter havde nemlig i flere tilfælde oplevet, at nogle børn med høretab an-vendte deres sprog på en måde, som afslørede vanskeligheder med at ”læse mellem linjerne”, og i relation dertil havde alternative konceptforståelser. Spørgsmålet var således, om der var tale om vanskeligheder af sproglig pragma-tisk karakter (som disse kendes fra den logopædiske praksis), eller om helt andre ting var og er i spil, når en hørenedsæt-telse indvirker på sprogudviklingen og derved sprogbrugen.Med ønske om at se nærmere på kom-pleksiteten af relationen mellem prag-matik og høretab blev jeg derfor ansat som ph.d.-stipendiat ved Syddansk Universitet under samarbejde med Center for Høretab. Projektet forbinder altså praksis og forskning nært, af værdi for gensidig udveksling og optimering af eksisterende vilkår. Dette er vigtigt, da danske forskningsbaserede undersøgelser inden for feltet er begrænsede, ligesom beskrivelser af sammenfaldet mellem pragmatiske vanskeligheder og hørened-sættelser i en international kontekst er mangelfuld.

FormålProjektets formål blev således afledt af praksisobservationer kombineret med, at tilgængelig forskning inden for feltet var og er mangelfuld.

•Formålet er at undersøge, om der fore-kommer en ophobning af pragmatiske vanskeligheder i gruppen af danske børn med høretab?

• I forlængelse heraf at udvikle en test som måler pragmatisk dygtighed via evne til inferensdannelse.

UdfordringerFlere udfordringer i forhold til at kunne besvare det overordnede spørgsmål gør sig imidlertid gældende, hvoraf de mest markante vedrører:

- Manglende klinisk og forskningsmæs-sig konsensus i forhold til definition af pragmatiske vanskeligheder.

- Utilstrækkelig mulighed for via eksi-sterende tests at kunne ”måle/vurdere” pragmatiske vanskeligheder. Netop dette punkt var udslagsgivende i for-hold til at opstille delformålet vedrø-rende udvikling af egen ”test”.

- At børn med pragmatiske vanskelig-heder i den danske logopædiske og audiologiske praksis typisk er udpeget på baggrund af subjektive skøn sna-rere end ud fra afgrænsede kriterier.

Dette med risiko for uens klassifikati-onskriterier på tværs af praktikere og landsdele.

Den manglende kliniske konsensus i forhold til definitionen af pragmatiske vanskeligheder er blevet belyst i et dansk bachelorprojekt baseret på en spørge-skemaundersøgelse af 30 kommuner. Konklusionen var, at flere termer med forskellig relation til sprogbrug ses an-vendt – fx pragmatiske vanskeligheder og ekspressive vanskeligheder (Wozniak & Erlund, 2012). I den internationale forskningslitteratur ses ligeledes uover-ensstemmelser vedrørende definitionen af pragmatiske vanskeligheder, idet disse vanskeligheder kan forstås som en isole-ret sproglig vanskelighed; en vanskelig-hed der relaterer sig til andre sproglige vanskeligheder; eller et symptom i en autismespektrumforstyrrelse (Bishop, 2000; Reisinger, Cornish, & Fombonne, 2011). I tillæg kommer diskussionen om, hvorvidt det er muligt at have en velfun-gerende pragmatik uden tilstrækkelige semantiske repræsentationer, hvilket af-spejles i en uens navngivning af forstyr-relser af pragmatisk karakter, jf. bl.a. semantic-pragmatic disorder og pragma-tic language impairment (Adams, 2001; Laws & Bishop, 2004).

I forhold til udredning af pragmatiske

Hørelse og pragmatikSanne Schou Olesen, ph.d.-stipendiat, cand.mag. i audiologopædi

Sanne Schou Olesen

LOGOS Audiologopædisk Tidsskrift nr. 67 Februar 2013 25

FORSKNING

DM er også fagforening for logopæder og audiologopæder. Som medlem bidrager du til at skabe bedre arbejdsvilkår for dig selv og andre, du får adgang til et stort fagligt netværk og til en række ydelser og kontante rabatter. Kontingentet er fradragsberettiget, og det dækker:

Det får du ud af et DM-medlemskab

Læs mere om alle medlemsfordele og meld dig ind på www.dm.dk/medlemskab

dm.dk/medlemskabdm.dk/medlemskab

JOBSØGNING Gode råd og sparring på cv og ansøgning

KARRIERERÅDGIVNING Hjælp til nyt job og nye kompetencer

LØN OG ANSÆTTELSE Rådgivning om løn og vilkår på jobbet, hvis du er ansat på en akademisk overenskomst

ARRANGEMENTER Viden om højaktuelle emner

DM PROCENT Rabatter og fordelagtige tilbud

MAGISTERJOB Jobdatabase og skræddersyet jobsøgning

NETVÆRK Kontakter og inspiration

EFTERUDDANNELSE Kurser og kompetencegivende fag

Det faktum, at der kan trækkes på an-dre resurser end videnskabelig evidens i evidensbaseret praksis, kan formentlig få mangen en audiologopæd til at ånde lettet op, for inden for mange audiolo-gopædiske discipliner findes der kun få eller ingen studier, der kan kravle helt op i evidensstigens top til metaunder-søgelser af randomiserede, kontrollerede forsøg. Hvad så med de to andre dele af evidensbaseret praksis? Det lyder umid-delbart lettere at skulle trække på egne kliniske erfaringer og ekspertise samt inddrage de meninger, behov mv., som klienten ytrer. Denne artikel beskriver, hvordan logopæder bestræber sig på at inddrage deres klienters synspunkter i

evalueringssamtaler, og hvordan svære situationer i disse samtaler forsøges løst.

Data og metodeStudiet, der her præsenteres, er en del af et kvalitativt og etnografisk inspireret ph.d.-projekt. 34 evalueringssamtaler efter afasiundervisningsforløb, hvor lo-gopæd, person med afasi og evt. dennes pårørende deltog, er blevet videooptaget og dele er transskriberet med henblik på konversationsanalyse (Hutchby & Woofitt, 2008). Samtalerne er foregået på 4 taleinstitutter med deltagelse af 12 forskellige logopæder og 28 personer med afasi. I 15 af samtalerne deltog pårø-rende. Efterfølgende er de 12 logopæder

interviewet med en semistruktureret til-gang, og interviewene er efterfølgende transskriberet ordret. Alle deltagere er anonymiserede.

Bag denne artikel er en fænomenologisk inspireret indholdsanalyse af de 12 inter-view, hvor en mængde temaer blev iden-tificeret (Isaksen, 2013; Starks & Brown Trinidad, 2007). I det følgende behand-les udelukkende temaer, som er relevante for denne artikel om integrering af kli-entens holdninger og audiologopædens synspunkter. Temaerne underbygges af scenarier lavet på baggrund af resultater fra en anden artikel om emnet, der skal indgå i ph.d.-afhandlingen (Isaksen,

Kunsten at integrere klientens holdninger og audiologopædens synspunkterEvidensbaseret praksis handler om mere end ekstern videnskabelig evidens i form af videnskabelige undersøgelser af høj kvalitet. Klientens ønsker og behov skal også integreres sammen med klinikerens (fx audiologopædens) ekspertise

Jytte Kjærgaard Isaksen, cand.mag. i audiologopædi, ph.d.-stipendiat ved Institut for Sprog og Kommunikation, SDU

Jytte Kjærgaard Isaksen

Det meste af artiklens teoretiske grundlag er udeladt af pladshensyn. Inddragelse af klienten – som i dette tilfælde i evaluering af undervisning – er en del af en stigende ten-dens i store dele af sundheds-, undervisnings- og social-sektoren. Måtte nogen ønske at sætte sig mere ind i artik-lens emne, kan forfatteren kontaktes for litteraturforslag på [email protected]


FORSKNING FORSKNING

samtaler, foreslår hun, at Frank skal stoppe i gruppen. Hun begrunder forslaget med, at hun ikke synes, det er det rigtige tilbud for ham. I stedet tilbydes Franks hustru Vivi at deltage i et SPPARC-forløb (1). Vivi, som også deltager i evalueringen, spørger tre gange efter hinanden, om det betyder, at Frank er opgivet. Lone siger, at sådan kan man ikke sige, og vender hver gang tilbage til forslaget om SPPARC og fordele ved me-toden. Enden bliver, at Lone kalder Franks stop i gruppen en pause, og at parret tilbydes kontakt til afdelingens ledende logopæd som både måske kan fortælle om andre mulighe-der til Frank og fortælle mere om SPPARC. Frank, der ikke har sagt ret meget, accepterer uden yderligere spørgsmål, hvorimod Vivis verbale accept er ledsaget af et kropssprog, der udtrykker det modsatte.

Her ender logopædens forslag med at blive imødekommet som i første sce-nario med Christian. Alligevel ses der modstand. Uden at gå nærmere ind i mange forhold, der også kan problemati-seres, vil jeg pege på en enkelt ting, nem-lig logopædens begrundelse for, at Frank bør stoppe i undervisningen. Her argu-menteres ikke fagligt. Det bliver alene nævnt, at det ikke er det rigtige tilbud ud fra logopædens synspunkt. Uden faglige argumenter og referencer til erfaring, som logopæden Simone benyttede i det før-ste scenario, står Lones synspunkt tilbage som et fordi-jeg-siger-det, og yderligere i kontrast til det hun har fortalt om Franks fremskridt.

Hvordan forsøge at få alles mening med?At integrere egne professionelle erfaringer og viden med synspunkter fra sine klienter og måske endda deres pårørendes

rummer stor kompleksitet, hvilket jeg har åbnet en smule op for i ovenstå-ende resultater. Selvom første scenario er anført som uproblematisk, forholder det sig måske slet ikke sådan. Christian kunne tage hjem og være utilfreds med den beslutning, som han tog sammen med Simone. Måske følte han, at han blev taget som gidsel og ikke kunne give svar på hendes argumenter, måske endda på grund af hans afasi. Omvendt lægger parret i sidste scenario måske slet ikke mærke til den manglende faglige argu-mentation fra logopæden Lone. Måske handler Vivis indvendinger om, at hun ikke ønsker at deltage i SPPARC, eller at hun frygter, at det logopædiske tilbud til hendes mand, der forsat har svære afatiske problemstillinger, snart ophører.

I interviewene gives der udtryk for, at samarbejdet og integrationen af de for-skellige deltageres holdninger forsøges imødekommet ved komme forberedt som professionel, men samtidig være åben over for at egne forslag kan ændres i mødet med klient og pårørende: ”Jeg altså gør mig også sådan umage for at være åben overfor, at det kan ændre sig, hvis borgeren siger et eller andet. Det kan godt være, at der er noget der kan få mig til at ændre den mening jeg havde på forhånd.”

Måske giver denne artikel flere spørgs-mål end svar på, hvordan audiologopæ-den kan integrerede de andre dele af evi-densbaseret praksis end den videnskabe-lige evidens. Som titlen antyder, ser jeg det selv som lidt af en kunstart, men en kunstart man som kliniker formentlig kan opøve, og som vi bør forske mere i.

Noter(1) SPPARC er en forkortelse for sup-porting partners of people with aphasia in relationships and conversation (Lock et al., 2001). SPAARC er et terapeutisk forløb, der har til formål at udruste i særdeles-hed samtalepartneren til personer med afasi interaktionelt. Metoden bygger på konversationsanalytiske principper.ReferencerCroteau, C., Le Dorze, G., & Baril, G. (2007). Development of a procedure to evaluate the contributions of persons with aphasia and their spouses in an interview situation. Aphasiology, 21(6-8), 791-801.Hutchby, I., & Woofitt, R. (2008). Conversation Analysis (2 ed.). Cambridge: Polity Press.Isaksen, J. (2013). ‘It really makes good sense’: The role of outcome evaluation in aphasia therapy. Manuscript in preparation. Kagan, A. (2012). Living well. Paper presented at the Australian Aphasia Association, 9th national conference, Melbourne, Australia. Lock, S., Wilkinson, R., Bryan, K., Maxim, J., Edmundson, A., Bruce, C., & Moir, D. (2001). Supporting Partners of People with Aphasia in Relationships and Conversation (SPPARC). International Journal of Language & Communication Disorders, 36(1), 25-30. Starks, H., & Brown Trinidad, S. (2007). Choose Your Method: A Comparison of Phenomenology, Discourse Analysis, and Grounded Theory. Qualitative Health Research, 17(10), 1372-1380.

2013). Her er udvalgte videoklip ana-lyseret ud fra konversationsanalytiske principper og sammenholdt med samme temaer fra de 12 interview.

Et ønske om samarbejde og enighedFælles for alle 12 logopæder er et ønske om at inddrage og samarbejde med deres klienter og eventuelle pårørende. En lo-gopæd beskriver det sådan:”Jeg vil gerne have, at der skal være tid og rum til at både den pårørende og eleven og jeg selv kan give udtryk for, hvordan det går. Jeg vil gerne have at eleven og den pårørende skal føle at de har fået tid til at fortælle, hvad de gerne vil fortælle. Jeg vil gerne at jeg kan rose og jeg vil også gerne at jeg kan sige hvis jeg synes det går knap så godt. Og så håber jeg på at der kan være noget forventningsafstemning i forhold til hvor går vi hen ad, og så vil jeg gerne at man får sat nogle nye mål hvis man skal fortsætte eller får afsluttet godt.”Ligeledes er enighed noget, logopæderne gerne vil opnå: ”(…) hvad har jeg oplevet og min evaluering sammen med deres og komme til en eller anden enighed om, hvad gør vi nu. (…) En evaluering kan ikke være at jeg siger det hele og se hvad jeg synes og det er sådan og sådan og sådan, en del af det er at lytte.”

Af videoerne fremgår det, at beslutning-er om for eksempel afslutning af under-visning eller nye mål for forsat under-visning ofte foregår uproblematisk. Et fælles synspunkt bygges typisk op over længere tid med begge parters input og sluttes af med, at de i fællesskab kommer frem til en beslutning. Følgende scenarie med logopæden Simone og hendes klient Christian illustrerer dette:Christian har afasi som følge af en tumor i hjernen. Det sidste stykke tid har han fået

undervisning af Simone i et gruppetilbud, som nu evalueres. De taler i lang tid om de mål, der har været sat for undervisningen – om hvorvidt de enkelte mål er opnået eller ej. Begge parter kommer med deres input. Det er helt klart undervejs, at Christian gerne vil forsætte i gruppen. Lidt henne i samta-len siger Simone så, at hendes forslag er, at Christian skal stoppe i gruppen, så længe han modtager kemoterapi. Hun præsenterer en masse faglige begrundelser og erfaringer med lignende klienter i sin argumentation herfor. Til slut spørger hun til, hvad Christian sy-nes om det. Efter nogle få afklarende spørgs-mål af mere praktisk karakter, om hvornår han ville kunne komme tilbage i gruppen og lignende, accepterer han Simones forslag.

Logopæd og klient har her begge mu-lighed for at komme til orde med egne meninger og synspunkter, inden de i fæl-lesskab bliver enige om at følge logopæd-ens forslag om pause i undervisningen til begges umiddelbare tilfredshed.

Når sproget er en hindringPå videooptagelserne ses inddragelse af visuelt støttende hjælpemidler, fx skalaer hvor klienter kan score sig selv. Uanset hvilke supplerende og støttende tiltag der benyttes, er sproget forsat den bærende komponent i interaktionen. Det betyder, at sproget, som netop er klientens pro-blem, både er centrum i evalueringen og redskabet i evalueringen:”Hvad kan man sige? Interaktiv brugerind-dragelse er der jo sådan ikke i det, men det ligger jo meget i at de [personer med afasi] har svært ved at formulere sig.”

Mange logopæder vælger at inddrage pårørende som støtte for klienten. Flere af undersøgelsens logopæder siger, at det i særdeleshed sker, når klienter har

svært ved at give udtryk for egne behov og ønsker. Det er dog ikke en selvfølge, at den pårørende taler på vegne af klient-en. Måske er det snarere i stedet for kli-enten, og en undersøgelse peger på, kan dette sagtens finde sted uopfordret og uønsket af personen med afasi (Croteau, Le Dorze, & Baril, 2007). Personer med afasi er kompetente mennesker, der kan træffe deres egne beslutninger. Sproglige barrierer, der hæmmer dem i det, bør re-duceres (Kagan, 2012). Men hvordan det bedst sker, er ikke let at svare på.

Den professionelles rolleMåske ønsker personen med afasi slet ikke at deltage i beslutninger om egen behandling. Nogle logopæder har udtrykt dette på forskellig vis:”De vil jo egentlig gerne have, at der er én [logopæden] der tager ansvaret og én der viser vejen. Jeg tror, der er rigtig mange der, hvis man har været ude for en blodprop, så har man ikke lige overskud til at mene det store om, hvordan man skal gøre tingene. Det gør dem usikre i stedet.””Nogle af dem, som jeg oplever som meget autoritetstro, og hvor der også sådan i un-dervisningen, har haft den der holdning: gør noget ved mig og så gør jeg hvad du siger og så skal det nok blive godt.”

Det ser altså ud til, at nogle klienter øn-sker, at logopæden skal indtage en mere paternalistisk rolle, som den der bestem-mer, hvad der skal ske. Paternalisme kommer dog også til udtryk uden at blive efterspurgt, som i dette scenario:Frank har en sværere Broca-agtig afasi og siger ikke meget ud over ’ja’ og ’nej’, men har umiddelbart en god forståelse. Efter at have evalueret Franks udbytte af gruppe-undervisning, hvor logopæden Lone fortæl-ler, at han er blevet bedre til at blande sig i


SPECIALENYTSPECIALENYT

10 subscales in the SSQ-C (developed to avoid complex sets of data tables; Gatehouse & Akeroyd, 2006), and 0.01 was used for the three questionnaire sections (Speech, Spatial, and Qualities of Hearing). This approach is referred to as the Bonferroni correction, which adjusts the significance level according to the number of comparisons made. The Bonferroni correction is very conservative, but was implemented to avoid the risk of multiple comparisons bias, which inevitably follows when performing multiple, simultaneous t-tests on individual items.

No significant differences between the DIR+NR and the OMNI-NR setting were found in the obtained SSQ-C results. However, the mean participant ratings did show a DIR+NR preference on all but two of the 18 expected items, although the two exceptions were close to the expected. The magnitudes of the mean participant ratings were generally low, indicating minor perceived differences, but certain tendencies that followed an expected - as well as an unexpected pattern - were observed. In addition, participants’ reported a setting preference (whether expected or unexpected) and their SSQ-C ratings were consistent, supporting the SSQ-C’s ability to capture actual listening experiences.

A setting order bias was revealed when dividing participants in two groups based on the order of the two HA settings tested. The following tendencies were observed: (1) the preference seen in one setting order group, was opposite of the preference seen in the other setting order group, and (2) participants often preferred the second setting rather than the setting they were

first given (on the spatial and qualities items especially). During the questionnaire administrations it became evident that the majority of participants experienced difficulties answering 26 of the 49 SSQ-C items, due to misunderstandings of the questions’ wording or a need of additional information to define the described situations. The interview format implemented in the study made clarifications of these items possible.

DiscussionSubjective ratings involve the risk of biasing the outcome due to the lack of a fixed level of reference when responding to the questions. Because the SSQ-C in this study is used for a comparative experiment, sufficient awareness of one’s hearing abilities in different listening environments is needed, along with observations of the different HA settings’ function in these environments, to obtain valid responses. In addition, comparisons require memory of how both HA settings have functioned in the different situations.

Perhaps the SSQ-C can indeed capture perceived differences, but the chosen contrast might not have been appropriate for the study sample, hence not resulting in major differences noticed between the two settings. A clear perceived difference would be expected in this group of participants, if for instance amplification was cut off at high frequencies. However, both ethical and practical limitations follow such a change, as this presumably would disturb the participants’ hearing and well-being severely, disenabling them to complete the test periods. In addition, the SSQ-C is intended for comparing newly fitted HAs. However, in the present study participants used their own HAs

(to which adjustments were made), which could have influenced the present findings and attributed to the less clear results.

ConclusionThe present study provides an ambiguous answer to whether the SSQ-C allows for a valid assessment of HA users’ self-perceived listening abilities and disabilities. With half of the SSQ-C items causing difficulties, the face validity of the SSQ-C has proved doubtful in this study. However, strong conclusions cannot be made based on the current data, due to the small number of participants (as revealed by a power analysis), which may have influenced the variations in the data, and due to the perhaps not so distinct experimental contrast chosen. Further investigation is needed in order to validate the SSQ-C, which may include (1) a larger study sample, (2) participants that encounter the different listening environments observantly, and (3) more distinctly perceived differences in the HA settings that are being compared.

For more information please contact me by email: [email protected]

ReferencesGatehouse, S., & Akeroyd, M. (2006). Two-eared listening in dynamic situations. International Journal of Audiology, 45(1), S120-S124.Gatehouse, S., & Noble, W. (2004). The speech, spatial and qualities of hearing scale (SSQ). International Journal of Audiology, 43, 85-99.Jensen, N. S. (2009). Development of the Danish SSQ, SSQ-B, and SSQ-C version 5.6 (Report No. 042-08-14). Oticon A/S, Research Centre Eriksholm.

IntroductionReduced audibility accounts for a substantial part of reduced speech intelligibility in noise and localization difficulties in hearing impaired listeners. To address such difficulties HAs are fitted hearing impaired listeners, to provide audibility of the surrounding sound and improve speech intelligibility by applying different types of noise reduction (NR) strategies in the HAs. Directional (DIR) microphones in HAs improve speech intelligibility and decrease listening effort by reducing the ambient noise from behind the listener, when facing the target talker. However, omnidirectional (OMNI) microphones in HAs provide all-around hearing. NR-algorithms in HAs work by reducing the amplification when the listeners are in noisy surroundings.

The effect of the HA fitting can be established by evaluating the HA users’ listening abilities. Using questionnaires to do so allow you to evaluate difficulties encountered in everyday life situations, in contrast to evaluations done in laboratory experiments that often do not represent

everyday listening environments. The SSQ-C ( Jensen, 2009) is the comparative version of the Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale questionnaire (SSQ; Gatehouse & Noble, 2004). Both the SSQ and the SSQ-C reflect hearing in everyday listening situations by addressing a wide variety of sound localization and speech understanding situations. The SSQ-C uses a relative rating scale, with the intention of making it possible to indicate an increase or decrease in perceived abilities with different HAs or HA settings, without encountering a ceiling effect.

The empirical studyThe study included 24 hearing impaired participants. Participants were subjected to two HA settings, for two consecutive periods of time, and they used their own HAs to which adjustments were made. The HA settings were chosen to represent a well-defined experimental contrast and consisted of DIR and NR activated (DIR+NR), as well as OMNI activated and NR deactivated (OMNI-NR). Each participant received both types of HA

settings implemented in this study (cross-over design), with a counterbalancing of the setting order amongst participants. The study analysis was made upon the participants involved in the study (comparing their SSQ-C ratings), making it a within-subject design. In addition, participants were informed that their HA setting would be changed, but were not told which changes would be made, which made the test conductor the only one aware of the investigated condition (single-blinded design).

The SSQ-C consists of 49 items, out of which 18 were identified as situations where participants would benefit from setting DIR+NR. These 18 items addressed speech intelligibility in competing noise and listening effort. Furthermore, it was expected that the participants would consider all of the SSQ-C questions as addressing relevant situations.

ResultsThe significance level of 0.001 was used for the 49 items, 0.005 was used for the

Validation study of the Danish Speech, Spatial, and Qualities of Hearing Scale - Comparative version (SSQ-C)The SSQ-C is a questionnaire intended for measuring the perceived difference between two newly fitted hearing aids (HA) or hearing aid settings. The validity of the SSQ-C has yet to be established. In my thesis, I investigated the use of the Danish SSQ-C in documenting a clinical intervention in a comparative HA study

Atefeh Hafez, masters in audiologopaedics, research clinician at Eriksholm Research Centre, Oticon A/S.

Atefeh Hafez


SPECIALENYTSPECIALENYT

Jeg gennemførte en pilotundersøgelse med deltagelse af tre normalthørende og efterfølgende en pilotundersøgelse med deltagelse af tre CI-brugere. I min ende-lige spørgeskemaundersøgelse deltog 33 CI-brugere. Som udgangspunkt skulle de alle have dansk som modersmål, samt være postlingvalt døve. Jeg måtte dog fravige disse kriterier i flere tilfælde, men de efterfølgende statistiske analyser har vist, at dette formentlig ikke har haft be-tydning for de endelige resultater.

ResultaterJeg foretog statistiske beregninger i form af én-vejs variansanalyse, samt simpel og multipel regression.

Langt de fleste faktorer i min undersø-gelse havde ikke signifikant betydning for CI-udbyttet, og ingen af faktorerne viste sig at have signifikant betydning for alle tre udbyttemål. Jeg fandt dog seks faktorer med signifikant betydning for mindst ét udbyttemål:

•Alder ved implantation korrelerede po-sitivt med brugernes vurdering af re-habiliteringsudbytte. Det vil sige, at jo højere alder, jo bedre rehabiliterings-udbytte. Dette resultat adskiller sig fra litteraturen (Pasanisi et al., 2003). Årsagen er muligvis, at de ældre CI-brugere selv stiller færre krav til udbyt-tet, eller at der stilles færre krav til dem. Gennemsnitsalderen i undersøgelsen var høj (52;3 år). Havde der været flere yngre deltagere, havde resultatet mu-ligvis været et andet.

•Speechtracking viste sig at være en vig-tig del af rehabiliteringsforløbet, og der kunne påvises signifikant betyd-ning for det generelle udbytte.

•Ønsket om anderledes rehabilitering viste sig at have signifikant betydning for rehabiliteringsudbyttet: 12 deltagere ønskede et andet indhold i rehabilite-ringen, og deres rehabiliteringsudbytte viste sig at være lavere end de andre deltageres.

• Justering af CI ved kontrolbesøg havde signifikant betydning for CI-udbyttet i forskellige situationer.

•Lytning til radio/tv benyttedes af de fleste af CI-brugerne som hjemmetræ-ning, og dette havde signifikant betyd-ning for det generelle udbytte.

•CI-brugernes vurdering af pårøren-des tilfredshed med udbyttet viste sig at være signifikant både ved det generelle udbytte og CI-udbytte i forskellige situationer.

Størstedelen af de generelle faktorer og samtlige specifikke faktorer viste sig ikke at have signifikant betydning for de dan-ske CI-brugere, og selv døvhedens varig-hed, som ellers i andre undersøgelser har vist sig at være den vigtigste faktor for CI-udbyttet (Ganz et al., 1993), havde ikke betydning i min undersøgelse. De fleste af mine deltagere havde dog lange døvhedsperioder, og hvis flere deltagere havde haft en kort døvhedsperiode kun-ne resultatet have været anderledes.Faktorerne fra ”God Praksis” havde hel-ler ikke betydning for CI-udbyttet, og dermed er det primært faktorerne om-handlende indhold i rehabilitering, der havde signifikant betydning for de dan-ske CI-brugeres udbytte.Antallet af deltagere er desværre ikke stort nok til, at resultaterne kan gene-raliseres til alle danske CI-brugere, men hvor det er muligt i daglig praksis, er det vigtigt at være opmærksom på, hvorvidt

den enkelte CI-bruger kunne have særli-ge ønsker til rehabiliteringen. Jeg fandt i hvert fald i min undersøgelse, at telefon-træning, musiktræning og bedre træning af brugernes andet CI efterlyses af flere CI-brugere.

Ved interesse for specialet kan jeg kon-taktes på [email protected]

ReferencerClark, G. (2003). Cochlear Implants Fundamentals and Applications. New York: Springer-Verlag.Barsham, L.J. & Stephens, S.D.G. (1980). The Use of an Open-ended Problems Questionnaire in Auditory Rehabilitation. British Journal of Audiology, 14 (2), 49-54.Gantz, B.J, Woodworth, G.G, Knutson, J.F., Abbas, P.J. & Tyler, R.S (1993). Multivariate Predictors of Success with Cochlear Implants. Advances in Otorhinolaryngology, 48, 153-167.Pasanini, E., Bacciu, A., Vincenti, V., Guida, M., Barbot, A., Berghenti, M.T. & Bacciu, S. (2003): Speech Recognition in elderly cochlear implants recipients. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 28 (2), 154-157.Worsøe, K., Obling, B., Andersen, A.S., Kondrup, L., Møller., I.B. & Josvassen, J.L. (2006): Vejledning i audiologopædisk udredning af ressourcer og funktionsnedsættelser hos kandidater til CI (cochlear implantat) og CI-brugere (s. 1-17).Summerfield, A.Q. & Marshall, D.H. (1995a): Preoperative Predictors of Outcome from Cochlear Implant in Adults: Performance and Quality of Life. I: Clark, G.M. & Cowan, R.S.C. (Eds.): International Cchlear Implant, Speech and Hearing Symposium – Melbourne 1994. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 104 (supplement 166), 105.

Ifølge Summerfield & Marshall (1995) er der tre gode grunde til at ønske at forudsige udbyttet af en cochleaimplan-tation: 1) Det kan give potentielle CI-brugere mulighed for at vurdere de for-dele, de personligt kan opnå med CI; 2) Fagpersoner på det audiologiske område får mulighed for at identificere, hvem der får henholdsvis mest og mindst ud af behandlingen; 3) Man kan identificere de patienter, som ikke lever op til de ge-nerelle forventninger til CI-udbyttet og derfor har brug for mere rehabilitering.

I min specialeundersøgelse tog jeg ud-gangspunkt i Clarks (2003) opdeling af generelle og specifikke faktorer med be-tydning for udbyttet med CI:

•Generelle faktorer: Alder ved døvhedens opståen, alder ved implantation, døv-hedens varighed, periode med CI, æti-ologi, høretabets eventuelle progres-sion, taleprocesseringsstrategi, generel helbredstilstand, støtte fra pårørende

•Specifikke faktorer: Antal elektrode-punkter, dynamikområde

Jeg inddrog desuden de postoperative faktorer fra ”God Praksis”-vejledningen (Worsøe, Obling, Andersen, Kondrup, Møller & Josvassen, 2006) for at med-tage faktorer, der er vurderet relevante for dansk praksis, herunder CI-type, udbytte af evt. modsidigt høreapparat, samt på-virkning af arbejdslivet. Derudover har jeg tilføjet faktorerne køn, uni- eller bila-teralt CI, reimplantering, justeringsantal og -tidspunkter, samt brug af CI (antal timer om dagen).Fra et audiologopædisk perspektiv fandt jeg det interessant også at undersøge re-habiliteringsforløbet, som er den eneste faktor, audiologopæden kan påvirke. Jeg undersøgte CI-brugernes vurdering af rehabiliteringsforløbet, herunder om de evt. havde ønsker til et andet indhold i dette forløb.For at måle faktorernes betydning op-stillede jeg tre udbyttemål: Det generelle

udbytte, rehabiliteringsudbyttet og CI-udbyttet i forskellige situationer.

SpørgeskemaetJeg valgte at benytte mig af spørgeskema-metoden til at belyse betydningen af de udvalgte faktorer, da jeg vurderede, at det ville volde deltagerne mindst mulig ulej-lighed. Ifølge Barcham & Stevens (1980) er spørgeskemaer og interviews desuden den eneste måde, hvorpå man kan un-dersøge kommunikationsproblemer hos den enkelte CI-bruger. Mit spørgeskema blev opdelt i syv kategorier:

1) Indledende baggrundsspørgsmål; 2) Baggrunden for dit høretab; 3) CI-forløbet; 4) Operationen og evt. pro-blemer i forbindelse med denne; 5) Rehabiliteringsforløbet efter din CI-operation; 6) Udbyttemål for brug af CI; 7) Samtykkeerklæring.Spørgeskemaet blev således brugt til at indhente data om både faktorer og udbyttemål.

Voksne med CI – En spørgeskemaundersøgelse af de faktorer, der påvirker udbyttet med CIDer er aldrig garanti for, at en cochleaimplantation bliver succesfuld. Samti-dig viser litteraturen, at forskellige faktorer påvirker CI-udbyttet hos voksne. I Danmark er der ikke tidligere lavet en empirisk undersøgelse af disse fakto-rers påvirkning af danske CI-brugeres udbytte, og dette var derfor formålet med mit speciale. Jeg havde desuden særligt fokus på de danske CI-brugeres vurdering af deres rehabilitering

Christina Hill, cand. mag i audiologopædi, hørekonsulent ved Institut for Syn og Hørelse, Aalborg

Christina Hill

CELF-4 i dansk versionClinical Evaluation of Language Fundamentals – Fourth edition (CELF-4) er et individuelt administreret klinisk instrument til identificering, vurdering og opfølgning af sprog- og kommunikationsforstyrrelser hos børn i alderen 5–12 år.

CELF-4 tilbyder en fleksibel, alsidig vurderingsproces til præcisering af et barns sproglige og kommunikative styrker og svagheder samt til udarbejdelse af undervisningsmæssigt relevante anbefalinger i forbindelse med intervention. CELF-4 publiceres foråret 2013.

CCC-2 med danske normerThe Children’s Communication Checklist – Second Edition (CCC-2) er et nyt screenings-instrument til sprogvanskeligheder og pragmatisk sprog hos børn i alderen 4–16 år.

CCC-2 giver oplysninger om såvel specifikke sprogforstyrrelser, som vanskeligheder med pragmatisk sprog og kommunikative vanskeligheder, der er karakteristiske for autismespektrumforstyrrelse. Instrumentet giver information om hvordan barnet faktisk anvender sit sprog, hvilket kan være vanskeligt at fange ved mere formel testning med traditionelle sprogtest.

De danske versioner af CELF-4 og CCC-2 kan købes og anvendes af logopæder, tale-pædagoger, tale-hørelærere og psykologer.

Læs mere og bestil på www.pearsonassessment.dk

skygge!!! kunne skygge!!!skygge!!!skygge!!!€¦ · viewed, international’ (på dansk...

Documents