slajd 1 - umb.edu.pl...title: slajd 1 author: admin created date: 4/15/2020 9:58:52 am
TRANSCRIPT
Uwarunkowania kliniczne
w technice dentystycznej
Proteza stomatologiczna jest tworem sztucznym,
który nie stanowiąc całości biologicznej
z organizmem, ma nie tylko zastępować utracone
tkanki, ale także przejmować ich funkcję.
Powinna spełniać nie tylko zadania lecznicze, ale
także profilaktyczne. Takie warunki może spełniać
tylko proteza prawidłowo zaprojektowana przez
lekarza i wykonana wg ściśle przestrzeganych reguł
postępowania techniczno - laboratoryjnego, co jest
zadaniem technika.
Proteza niewłaściwie zaprojektowana oraz
błędnie i niedbale wykonana technicznie jest
najczęściej przyczyną zaburzeń i zmian
chorobowych zdrowych dotychczas tkanek US.
Może powodować postępujące zmiany zapalne
i zanikowe podłoża, ułatwiać rozwój próchnicy
i chorób przyzębia → doprowadzając w efekcie do
dalszej utraty uzębienia.
Powikłania dotyczyć mogą także ssż i mięśni żucia,
zaburzając podstawowe funkcje US w zakresie
mowy , żucia i estetyki.
Nieprawidłowości postępowania protetycznego
są przyczyną wielu opisywanych schorzeń
(stomatopatie protetyczne, periodontopatie, artopatie)
lub zaburzenia (parafunkcje) powstałych z przyczyn
jatrogennych.
Dlatego zarówno lekarz, ale w równiej mierze
technik dentystyczny, musi w codziennej pracy,
podczas każdej wykonywanej czynności, mieć pełną
świadomość odpowiedzialności za powierzoną mu
w tym momencie cząstkę zdrowia pacjenta.
Także jego – jak każdego pracownika opieki
zdrowotnej- obowiązuje podstawowa zasada etyczna –
primun non nocere, czyli: po pierwsze nie szkodzić.
Kliniczne aspekty wykonawstwa technicznego
protez całkowitych
Bezzębie – całkowita utrata uzębienia to przykład
drastycznego defektu zdrowia pacjenta
protetycznego. Dotyczy najczęściej ludzi
w podeszłym wieku, schorowanych.
Kalectwo bezzębia upośledza wszystkie funkcje US,
a w głównej mierze żucie, mowę, estetykę twarzy →
choroby ssż, przewodu pokarmowego, wpływ na
psychikę.
Utrata zębów doprowadza do znacznych zaników
podłoża śluzówkowo - kostnego, co znacznie
utrudnia wykonawstwo protez.
Proteza zębowa powinna ściśle współdziałać z tkankami
organizmu i spełniać następujące zadania:
- odtwarzać utraconą funkcję żucia w stopniu
pozwalającym na normalne odżywianie się,
- umożliwiać prawidłową wymowę,
- poprawiać estetykę twarzy,
- nie stwarzać ani miejscowych, ani ogólnych
zagrożeń dla organizmu pacjenta.
Proteza ma być aparatem leczniczo - rehabilitacyjnym,
który musi dobrze utrzymywać się na podłożu
i współdziałać bezkolizyjnie z tkankami otaczającymi
j.u. w procesach czynnościowych US.
Kluczowym zadaniem lekarza będzie rozpoznanie
na podstawie badania warunków j.u., właściwe
zaplanowanie i bezbłędne wykonanie zabiegów
klinicznych.
Zadaniem technika będzie precyzyjne wykonanie
protez zgodnie z zaleceniami lekarza i zasadami techniki
laboratoryjnej.
Stabilizacja protezy (utrzymanie na podłożu
w czasie czynności) zależy głównie od warunków
podłoża, czynności tkanek otaczających i sił
oddziałujących między tkanką a protezą – z tego
względu konstrukcja techniczna protez musi być
podporządkowana tym parametrom.
Współzależność konstrukcji i technicznego wykonania
protez należy więc rozważać w kontekście
następujących uwarunkowań klinicznych:
- uzależnienia zew. kształtu protez od topografii
otaczających tkanek miękkich j.u. oraz ich
oddziaływania na protezę podczas funkcji US
(policzki, wargi, język, podniebienie, tkanki dna j.u.),
- uzależnienie konstrukcji protez od morfologicznych
warunków podłoża protetycznego (wyrostki
zębodołowe, podniebienie twarde, kształt, podatność
podłoża),
- uwzględnienia dysproporcji przestrzennego
usytuowania wyrostków zębodołowych szczęki
i żuchwy, który wynika z ich nierównomiernego
zaniku po utracie zębów.
- wytyczenie odpowiedniego przebiegu płaszczyzny
okluzyjno - artykulacyjnej z pkt. widzenia
stabilizacji protez i funkcji żucia,
- zastosowania optymalnej w danym przypadku
metody ustawienia zębów, gwarantującej
równomierny rozkład sił żucia na podłożu
śluzówkowo - kostnym.
Powyższe dane, rejestrowane przez lekarza, muszą
być następnie szczegółowo uwzględnione w całym
cyklu postępowania laboratoryjnego, tak aby
wykonane uzupełnienia protetyczne spełniały rolę
rehabilitacyjną, nie doprowadzając do powikłań
w trakcie ich użytkowania.
Protezy całkowite
Protezy całkowite są najbardziej rozległymi
uzupełnieniami, ponieważ odtwarzają całkowity brak
zębów.
Potencjalnym obszarem dla nich jest tzw.
przestrzeń neutralna, w której występuje stan
równowagi sił wzajemnego oddziaływania języka
oraz warg i policzków.
Anatomiczna przestrzeń neutralna mieści się
w obszarze ograniczonym od góry szczęką
i podniebieniem, od dołu żuchwę i tkankami dna j.u.
odśrodkowo językiem, jej zamknięcie zew. stanowią
wew. pow. warg i policzków.
W praktycznym postępowaniu protetycznym
istotne znaczenie ma takie uformowanie
i usytuowanie protez w przestrzeni neutralnej, aby
siły te wspomagały ich stabilizację, także
skonstruowanie całej bryły protezy, aby działające na
jej pow. zew. siły tkanek otaczających równoważyły
się – wspomagając utrzymanie protezy na podłożu.
Możliwe to jest na drodze odpowiedniego
modelowania płyty, zastosowania najwłaściwszej
w danym przypadku metody ustawiania zębów,
zastosowanie odpowiedniej metody wycisku
czynnościowego, dokładne odlanie modeli i ich
obróbka.
Czynniki warunkujące utrzymanie
protezy całkowitej
Stabilizacja protezy – opór chroniący protezę przed
działaniem sił poziomych i rotacyjnych
powodujących przesuwanie się protezy względem
podłoża.
Retencja – opór przeciwdziałający odpadaniu protezy
od podłoża.
Czynnikami decydującymi o utrzymaniu protez na
podłożu są:
- prawidłowe warunki okluzyjne,
- ukształtowanie wyrostków zębodołowych,
- stan tkanek miękkich,
- czynności nerwowo – mięśniowe US,
- pozytywne oddziaływanie sił wspomagających
retencję:
* adhezja,
* kohezja (spójność międzycząsteczkowa),
* przyleganie,
* ciśnienie atmosferyczne,
* ciążenie,
* uszczelnienie brzeżne, tylne.
Ze względu na różnice podatności podłoża
protetycznego zachodzi często konieczność
wykonania odciążenia pewnych rejonów
(wygórowany wał podniebienny) ostre, nierówne
brzegi zębodołów, ujścia n. bródkowego – co
z jednej strony stabilizuje protezę (zapobiega
kołysaniu się protezy, pękaniu), z drugiej strony
oszczędza miejsca te, mało podatne i wrażliwe na
ucisk podczas żucia.
Odciążenia
Sposób ustawienie zębów i ukształtowanie
powierzchni okluzyjnej ma decydujący wpływ na
stabilizację i fiksację protezy. Wyzwalane podczas
żucia siły mechaniczne powinny dociskać protezę do
podłoża a nie odrywać.
Najkorzystniejsze jest usytuowania powierzchni
okluzyjnej z zastosowaniem zębów płaskoguzkowych,
z wyeliminowaniem fenomenu Christensena, czyli
ustawienie zębów w tzw. artykulacji wybalansowanej,
czyli kontaktu wzajemnego zębów zarówno po stronie
pracującej jak i balansującej.
Eliminacja czynnika urazowego – głównej
przyczyny stomatopatii i procesów zanikowych
Powikłania związane z użytkowaniem protez
płytowych, tzw. stomatopatie i zaniki są często
wynikiem błędów postępowania laboratoryjnego
i klinicznego.
Najczęstszą przyczyną tych powikłań jest uraz
mechaniczny tkanek podłoża.
W wykonawstwie laboratoryjnym należy zwrócić
uwagę na:
- zasięg płyty - nie może przekraczać granicy
neutralnej i linii AH,
- łagodne, nietraumatyczne ukształtowanie obrzeży,
- równomierne obciążenie, dokładne przyleganie
płyty do podłoża,
- gładkość powierzchni dośluzówkowej (dokładna
izolacja modelu w trakcie puszkowania
i polimeryzacji ),
- dokładna polimeryzacja ( monomer resztkowy →
cytotoksyczne uszkodzenie błony śluzowej, alergie,
brak porowatości ),
- perfekcyjna obróbka mechaniczna protezy,
nadająca gładkość i połysk strony zewnętrznej
zapobiegającej odkładaniu się płytki (denture
plague),
- właściwa stabilizacja, okluzja i artykulacja.
Kliniczne aspekty wykonawstwa technicznego
protez częściowych.
protezy częściowe
Proteza szkieletowa - acetal
W konstrukcji częściowych protez należy
uwzględnić ochronę pozostałych jeszcze zębów
i przyzębia.
Proteza częściowa osiadająca (śluzówkowa) lub
śluzówkowo – ozębnowa ( podparta) w czasie żucia
pokarmów obciążają w większym lub mniejszym
stopniu podłoże, na którym spoczywa,
stymuluje przebudowę struktur kostnych
i przyzębia, bądź po przekroczeniu progu
odporności fizjologicznej siły żucia mogą działać
destrukcyjnie → zaniki podłoża kostnego,
śluzówkowego, stomatopatie, periodontopatie.
Decydującą rolę w profilaktyce protetycznej ma
do spełnienia konstrukcja protezy, której zadaniem
jest bezurazowe oddziaływanie sił żucia na podłoże.
Naczelną zasadą planowania konstrukcji protezy
częściowej jest rozłożenie trzonu protezy, jej
elementów utrzymujących (klamry) i podpierających
(ciernie) na obszarze całego pola protetycznego, aby
obciążenie czynnościowe było przekazywane
równomiernie na tkanki w stopniu tolerowanym.
Każdorazowo należy indywidualnie rozważyć
dobór najwłaściwszych materiałów i metod
wykonawstwa technicznego.
Rozmieszczenie braków, liczba pozostałych zębów,
stan ich przyzębia decydują o wyborze planowanej
konstrukcji, zwłaszcza zasięgu jej trzonu, liczby
i rozmieszczenie elementów utrzymujących
i podpierających.
Znaczeniem kluczowym jest ochrona uzębienia
resztkowego i przyzębia zarówno w fazie
wykonawstwa klinicznego jak i laboratoryjnego.
W sytuacji korzystnego rozmieszczenia braków
(np. braki międzyzębowe) korzystnym rozwiązaniem
jest planowanie protez ozębnowych (podparte,
nieosiadające), które przenoszą siły żucia przez
ozębną zębów własnych.
Protezy częściowe mogą być stosowane we
wszystkich przypadkach braków zębowych
(częściowych), przy czym szczególnym wskazaniem są
braki rozległe, gdy mała liczba zębów filarowych, ich
niekorzystne rozmieszczenie lub uszkodzone przyzębie
wyklucza wykorzystanie uzębienia resztkowego jako
filarów mostu.
Przeciwwskazaniem do stosowania konstrukcji
ruchomych, które nie mają wystarczająco skutecznego
utrzymania na bazie zębów własnych (mocne zatrzaski,
zasuwy, itp.) i łatwo poddają się złamaniu (akryl) są
wszystkie choroby, które łączą się z utratą świadomości
lub brakiem samokontroli ruchowej np. padaczka, zab.
neurologiczne, choroby psychiczne.
Użytkowanie częściowych protez ruchomych
śluzówkowych pociąga za sobą wiele niekorzystnych
zjawisk morfologicznych i czynnościowych w jamie
ustnej pacjenta:
- przeciążenie i nadmierne ścieranie pozostałych
zębów własnych,
- utrata kontaktu z zębami przeciwstawnymi,
- osłabienie wydolności żucia,
- tzw. „osiadanie” siodeł protezy → stany zapalne
błony śluzowej,
- obniżenie ramion klamer w kierunku szyjki →
osłabienie umocowania,
- rozchwianie zębów.
W miarę możliwości należy projektować elementy
podpierające wg następujących wytycznych:
- objęcie podparciami ozębnowymi jak największej
liczby zębów,
- lokalizacja elementów podpierających na
poziomych pow. zębów, aby pionowe obciążenia
przechodziły wzdłuż długiej osi zęba,
- sztywne połączenia podparć z płytą protezy,
- rozległe pokrycie płytą podstawową podłoża
śluzówkowego w rozległych brakach i słabego
przyzębia zębów pozostałych (rozchwianie).
Możliwości redukcji płyty protezy
- ogólne zmniejszenie zasięgu płyty,
- odsunięcie jej brzegów od przyzębia zębów własnych
na 6 – 10 mm
Możliwości redukcji płyty podstawowej są uzależnione
od:
- liczby zachowanych zębów,
- rozmieszczenia zębów,
- wydolności zębów.
W szczęce zasięg płyty może być redukowany
w okolicy fałdów podniebiennych lub w strefie
gruczołowej.
W żuchwie - w przypadku braków skrzydłowych
płytę podjęzykową można zastąpić łukiem
podjęzykowym (Ø 2-3 mm) – konieczne podparcia (!)
i pełny zasięg siodeł.
Uwaga – przesadna redukcja płyty i brak podparć
skutkuje dużym osiadaniem płyty → zaniki podłoża
kostnego, przerosty błony śluzowej.
Konieczność analizy paralelometrycznej
i blokowania podcieni
Analiza paralelometryczna powinna być
przeprowadzona dla wszystkich odmian protez
stosowanych w przypadku braków zębowych, a nie
tylko przy wykonawstwie protez szkieletowych.
Ważną czynnością techniczną jest tzw.
opracowanie laboratoryjne modeli roboczych, jako
czynność przygotowawcza do ich wykonania.
Modele te każdorazowo i do wszystkich odmian
protez częściowych powinny mieć zablokowane
podcienia, w położeniu zgodnym z kierunkiem toru
wprowadzenia protezy, wyznaczonym w wyniku
analizy paralelometrycznej.
Materiałem do blokowania podcieni modeli nie
przeznaczonych do powielania jest gips lub
specjalny cement, natomiast w wykonawstwie protez
szkieletowych podcienie blokuje się woskiem.
Konsekwencją braku przygotowania modeli są
szkodliwe następstwa kliniczne, począwszy od
trudności wprowadzenia protezy na podłoże
przez lekarza, niespełnienia przez protezy
zadań czynnościowych, a nawet jatrogennego
oddziaływania na otaczające tkanki miękkie, zęby
i przyzębie zębów filarowych.
Kliniczne aspekty wykonawstwa
technicznego koron i mostów
Korona metalowa
Korona pełnoceramiczna
Most pełnoceramiczny
Most protetyczny
Korony protetyczne oraz przęsła mostów, jako
odpowiednik utraconych zębów naturalnych, mają
spełniać przypisane tym zębom funkcje w zakresie
żucia, mowy i estetyki.
Ze względu na trwałe umocowanie w jamie
ustnej szczególnej uwagi w ich konstrukcji nabiera
problem higieny, okluzji oraz profilaktyki
stomatopatii i periodontopatii.
Wytyczne do modelowania kształtów,
doboru materiałów i obróbki protez stałych
Modelowanie
W przeciwieństwie do dawnych twierdzeń
o konieczności wzorowania się na dokładnych
kształtach anatomicznych zębów utraconych, obecnie
przeważa tendencja do modelowania koron
o nieznacznych tylko wypukłościach anatomicznych
i łagodniejszych guzkach, a przęseł mostów
o ograniczonym wymiarze poprzecznym (o 1/3).
Nadmierne wymodelowanie koron i przęseł stwarza
zagrożenie przeciążenia filarów i sprzyja odkładaniu
płytki nazębnej.
Powierzchnie styczne koron powinny być
formowane tak, aby stykały się ze sobą liniowo, a nie
płaszczyznowo oraz zaleca się tworzenie przestrzeni
otwartych ze względów higienicznych oraz ochrony
brodawki dziąsłowej.
Styk płaszczyznowy doprowadza do ucisku
brodawkę oraz tworzy pow. niedostępną dla zabiegów
higienicznych.
Wadliwie ukształtowana powierzchnia żująca lub
brzeg przydziąsłowy może powodować uszkodzenie
przyzębia zęba filarowego lub p.stawnego oraz ułatwić
powstawanie próchnicy.
W modelowaniu przęseł mostów należy uwzględnić
lokalizację w łuku zębowym oraz względy higieniczne
(łatwość samooczyszczania).
Obowiązuje ogólna zasada, aby w przęśle każdy
sztuczny ząb był modelowany jako wydzielona
jednostka anatomiczna.
Miejsca łączenia przęsła z koronami powinny być
łukowate, wymiar policzkowo - językowy przęsła
zredukowany w stosunku do wymiaru zębów
odtwarzanych.
Dowyrostkowy kształt
przęseł mostów:
A – przęsło kładkowe
B – przęsło o kształcie
nakładki
C – przęsło o kształcie
zmodyfikowanej
nakładki
Kształt przęsła z napalaną porcelaną w moście
wykonywanym w przednim (A) i tylnym (B) odcinku
łuku zębowego
Takie ukształtowanie minimalizuje kontakt z błoną
śluzową, wytwarza otwarte przestrzenie
międzyzębowe, zmniejsza głębokość zachyłków między
członami przęsła - stwarza korzystne warunki
higieniczne i zapewnia ochronę brodawek
dziąsłowych.
Powierzchnie żujące koron i mostów winny być
ukształtowane czynnościowo, w artykulatorach,
z prawidłowym ustawieniem okluzji wg
indywidualnych danych pacjenta, aby uzyskać
powierzchnie zwarciowe o wysokości guzków
i kierunkiem bruzd zgodnych z torami ruchów
w kontakcie łuku górnego i dolnego.
Aby uniknąć powikłań w postaci przedwczesnych
kontaktów i przeciążeń zębów filarowych należy
kierować się następującymi zasadami:
1. Uzyskanie stabilizacji żuchwy wobec szczęki
poprzez równomierny kontakt zębów w zwarciu
nawykowym.
2. Zachowanie swobody ruchu żuchwy (swobodne
ruchy ślizgowe) między jej fizjologicznymi
pozycjami okluzyjnymi w zwarciu centrycznym a
ekscentrycznym, co zapewnia harmonijną pracę
mięśni żucia.
3. Konieczność zapewnienia osiowego kierunku
działania sił żucia i grupowego prowadzenia po
stronie pracującej.
Dobór materiału
Materiały stosowane w procedurze kliniczno -
laboratoryjnego wykonania protez zębowych muszą
spełniać warunek obojętności biologicznej tzn.
nieszkodliwości dla organizmu ludzkiego
(biokompatybilność) przy równocześnie
najkorzystniejszych cechach fizycznych .
W koronach i mostach licowanych innym
materiałem niż porcelana należy dążyć, aby z błoną
śluzową kontaktowały się tylko części metalowe
z wyeliminowaniem przylegania akrylu, kompozytu
lub też miejsca łączenia metalu z tworzywem
licującym.
Korony licowane tworzywem modeluje się tak,
aby ich kontakt z zębami sąsiednimi był utworzony
przez część metalową korony z wyłączeniem
płaszczyznowego kontaktu zęba z tworzywem
sztucznym → zapobieganie próchnicy zęba.
Niezależnie od użytego materiału bardzo ważna
jest obróbka techniczna (polerowanie galwaniczne,
mechaniczne).
Niedokładności polerowania powodują drażnienie
mechaniczne, zaleganie resztek pokarmowych,
utrudnione samooczyszczanie → stając się przyczyną
trudności w utrzymaniu dobrej higieny.
Proces polerowania jest rodzajem uszlachetniania
powierzchni metalu, co zapobiega korozji i ma
znaczenie zapobiegawcze w wyzwalaniu
niekorzystnych zjawisk elektrogalwanicznych w j.u.
Szczególnej dokładności wymaga polerowanie protezy
stałej w przestrzeniach międzyzębowych, w miejscach
łączenia przęsła z koronami.
Zasada – u danego pacjenta należy stosować jeden
rodzaj stopu i ściśle przestrzegać zasad cieplnej,
mechanicznej i chemicznej obróbki metalowych
elementów protezy.
Dopuszczalne są tylko te stopy, które posiadają
odpowiednie atesty i zostały dopuszczone przez
Komisję Instytutu Leków do stosowania w praktyce
lekarskiej
Dziękuję za uwagę !