solange laurentino dos santos - fiocruz pe · solange laurentino dos santos recife, 2003...

Solange Laurentino dos Santos

Recife, 2003

ORIENTADORA:Profª. Drª. Lia Giraldo da Silva Augusto

Fundação Oswaldo Cruz

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

Departamento de Saúde Coletiva

AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA DENGUE: ASPECTOS CRÍTICOS E PERCEPÇÃO DA

POPULAÇÃO

Estudo de caso em um município do Nordeste

SOLANGE LAURENTINO DOS SANTOS

AVA LIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA DENGUE :

ASPECTOS CRÍTICOS E PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO


Dissertação apresentada ao Departamento de Saúde

Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da

Fundação Oswaldo Cruz (NESC/CPqAM/FIOCRUZ),

para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.

Orientadora:

Profa. Dra. Lia Giraldo da Silva Augusto

Recife, 2003

Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

616.98 S237a

Santos, Solange Laurentino dos. Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população / Solange Laurentino dos Santos. — Recife, 2003. [132] p. : il . , mapas color., tabs.

Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) — Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2003.

Orientador: Lia Giraldo da Silva Augusto. 1. Dengue – Prevenção e controle. 2. Controle de

vetores. 3. Avaliação de programas. 4. Plano e programas de saúde. 5. Percepção social. I. Augusto, Lia Giraldo da Silva. II . Título.

CDU 616.98

SOLANGE LAURENTINO DOS SANTOS

AVA LIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA DENGUE :

ASPECTOS CRÍTICOS E PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO


Dissertação apresentada ao Departamento de Saúde

Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da

Fundação Oswaldo Cruz NESC/CPqAM/FIOCRUZ),

para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.

Recife, 28 de março de 2003

BANCA EXAMINADORA :

________________________________________

Or ientadora: Profa. Dra. L ia Giraldo da Silva Augusto

NESC/CPqAM/ FIOCRUZ

_________________________________ _________________________________

Prof. Dr . Guilherme Franco Netto Profa. Dra. Lêda Narcisa Régis

FUNASA/ CGVAM CPqAM/ FIOCRUZ

Examinador Examinadora

Ao Prof. Dr . Ryam Paulo Ferreira da Costa Campos ( in memoriam )

AGRADECIMENTOS

A Deus e aos meus pais, pela vida

A Eládio, meu esposo, pela compreensão e companheirismo

A Dra. Lia Giraldo, pela valiosa orientação e amizade

A todas as pessoas que contribuíram para a realização deste trabalho,

MUITO OBRIGADA.

RESUMO

Este estudo aborda a problemática da Dengue no Brasil , a partir da avaliação crítica de alguns componentes do Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa) e dos ajustes realizados nos últimos quatro anos. Contextualiza o processo de implantação, tomando por referência um município do interior do Nordeste. Trata-se de um estudo de caso, de caráter avaliativo, que incorporou as variáveis relativas à percepção da população sobre a doença, sobre as ações desenvolvidas no nível local, e sobre as condições socioambientais que favorecem a manutenção dessa endemia na área de estudo. Foi realizada uma extensa análise documental para a compreensão dos fundamentos das estratégias adotadas pelo PEAa, no período de 1996 a 2002. Foi utili zado um questionário semi-estruturado, aplicado na forma de entrevista em 339 domicílios, selecionados por amostra randomizada, da sede do município de Glória do Goitá – PE. Os resultados mostram que há uma insuficiência de infra-estrutura urbana de caráter coletivo no Município, relacionada à rede de esgoto, deficiência na coleta do lixo e pela intermitência no fornecimento de água, o que obriga o seu armazenamento em 96% dos domicílios. Quanto ao comportamento epidemiológico, apesar do uso intensivo de produtos biocidas no combate ao vetor, a doença permanece um problema de saúde pública, com surtos epidêmicos anuais. Em relação ao conhecimento sobre a doença, observou-se que a maioria da população conhece os pródromos da doença, no entanto, desconhece as características morfológicas e comportamentais do vetor, embora seja esse o aspecto mais divulgado no material publicitário dos órgãos de saúde. A visita do agente de saúde para orientação e colocação do larvicida nos reservatórios foi a ação mais freqüentemente referida. A orientação dos agentes de saúde diz respeito, principalmente às formas de evitar a presença dos criadouros artificiais no domicílio. A população considera que os produtos químicos utili zados para combater o vetor não fazem mal à saúde humana, por ser essa uma garantia da saúde pública e que a continuidade da doença é de responsabili dade dos indivíduos. O programa atuou em alguns dos aspectos que compõem a complexa cadeia causal da doença. Deixa de intervir nas situações e contextos que geram os riscos ambientais. Não reconhece a interdefinibili dade dos fatores biológicos, ecológicos, sociais e culturais que compõem essa complexa doença. Não internaliza os riscos ambientais nos procedimentos adotados para o controle do vetor e não promove o reconhecimento dos riscos que agrega pelo uso de inseticidas químicos.

Palavras chave: dengue; controle de vetores; avaliação de programas; percepção social.

ABSTRACT

This study broaches the Dengue problem in Brazil starting from a criti cal evaluation of some components of the Aedes aegypti Eradication Program (PEAa, in Portuguese) and adjustments made in the last four years. It put s a context to the implantation process taking as reference a Northeast county side district. This is a study of evaluation character that incorporated the differences related to the population perception of the disease, about the actions developed in local level, and about the social and environmental conditions that favor the maintenance of that endemic in the study area. An extensive documental analysis was accomplished for the understanding of the strategies foundations adopted by PEAa, from 1996 to 2002. A semi-structured questionnaire was used, applied in the interview form in 339 homes, selected by randomized sample in the municipal district of Glory of Goitá – PE. The results show that there is an inadequacy of urban infrastructure of collective character in the Municipal district, related to the sewerage system, deficiency in the garbage collection and the discontinuous water supply, which is then stored in 96% of the homes. On the epidemic behavior, in spite of the intensive use of biocides products to combat the vector, the disease is still a problem of public health, with annual epidemic outbreaks. Most of the population knows the disease preambles, but, however, is ignorant of the vector’s behavior and morphologic characteristics, although it is most shown aspect in health institutions advertising material. The health agent visit for orientation and placement of the larvicida in the reservoirs was the most frequently referred action. The health agent orientation concerns mainly the forms of avoiding the presence of the artificial nurseries at home. The population considers that the chemical products used to the vector combat are not harmful to human health, it being a warranty of the public health and that the continuity of the disease is an individual responsibilit y. The program acted on only one of the aspects that compose the complex causal chain of the disease. It does not intervene in situations and contexts that generate the environmental risks. It does not recognize the inter definably of the biological, ecological, social and cultural factors that compose that complex disease. It does not internalize the environmental risks in the procedures adopted for the vector control and doesn't promote the recognition of the risks it takes for the use of chemical insecticides.

Keywords: dengue; vector control; program evaluation; social perception;

LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E QUADROS

FIGURA 1 – Áreas mundiais com Aedes aegypti e dengue em atividade. 26

FIGURA 2 – Sorotipos circulantes no Brasil , 2001-2002 29

FIGURA 3 – Série histórica da taxa de incidência de dengue, Brasil , 1986-

2002.

30

FIGURA 4 – Município com presença do Aedes aegypti, Brasil , 1997 e

2001.

41

FIGURA 5 – Taxa de letalidade por febre hemorrágica da dengue, Brasil ,

1990-2002.

59

FIGURA 6 – Distribuição espacial dos casos notificados de dengue no

período de 1999 – 2000, na sede do município de Glória do

Goitá – PE.

83

GRÁFICO 1 – Custo com os principais programas de saúde no país de 1995

a 1998.

42

GRÁFICO 2 – Distribuição da população urbana e rural no período de 1970

a 2000, Glória do Goitá – P E.

74

GRÁFICO 3 – Número de casos de Dengue por semana epidemiológica,

Glória do Goitá – PE, 1996.

80

GRÁFICO 4 – Demonstrativo da Precipitação pluviométrica (em mm) e

temperatura ( o C), em Glória do Goitá - PE, 1996.

81

GRÁFICO 5 – Evolução do número de domicílios que receberam larvicida e

o número de casos de dengue na sede do município de Glória

do Goitá nos anos de 1997 – 2000.

91

QUADRO 1 – Demonstrativo dos tipos de controle utili zados. 33

QUADRO 2 – Modelo de controle da dengue, utili zado pelo Ministério da Saúde, no

período de 1997 a 2000.

58

QUADRO 3 – Variáveis independentes 68

QUADRO 4 – Variáveis dependentes 68

QUADRO 5 – Distribuição dos 2.604 domicílios, segundo a cobertura de serviços

de saneamento ambiental da sede do município de Glória do

Goitá/PE, 2000.

76

QUADRO 6 – Distribuição dos domicílios, segundo o tipo de abastecimento de

água, na sede do município de Glória do Goitá – PE.

78

QUADRO 7 – Demonstrativo das ações de informação, educação e comunicação –

IEC, Glória do Goitá – PE, 1997 a 2000.

89

QUADRO 8 – Demonstrativo dos recursos financeiros repassados ao município para

o PEAa, a forma de repasse e a contrapartida municipal, Glória do

Goitá – PE, 2000.

92

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Distribuição da quantidade, valor e percentual destinado aos

insumos do componente Vigilância Entomológica/Combate

Vetorial do PIACD – 2001/2002.

45

TABELA 2 – Distribuição da amostra segundo número de domicílios

fornecido pelo IBGE, por setor censitário da sede do

município de Glória do Goitá – PE.

69

TABELA 3 – Distribuição dos domicílios, segundo cobertura de

abastecimento de água e coleta de lixo, de acordo com o censo

do IBGE (2000) e o inquérito epidemiológico (2002), da sede

do município de Glória do Goitá/PE, 2002.

77

TABELA 4 – Casos notificados e incidência de dengue, no período de 1997

– 2000, Glória do Goitá – PE.

82

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Aedes aegypt – Ae. aegypti

Aedes albopictus – Ae. albopictus

Bti – Bacill us thuringiensis israelensis

CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia

CNS – Conselho Nacional de Saúde

CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde

CPqAM – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

DC – Dengue Clássica

DIEVIS – Diretoria de Epidemiologia e Vigilância Sanitária

FAD – Febre Amarela e Dengue

FD – Febre da Dengue

FHD – Febre Hemorrágica da Dengue

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde

IB – Índice de Breteau

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IEC – Informação, Educação e Comunicação Social

IIP – Índice de Infestação Predial

IP – Índice Pluviométrico

LI – Levantamento de Índice

MS – Ministério da Saúde

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Panamericana de Saúde

PAB – Piso de Atenção Básica

PAHO – Panamerican Health Organization

PAr – Pesquisa em armadilhas

PCFAD – Programa de Controle da Febre Amarela e Dengue

PE – Pernambuco

PEAa – Programa de Erradicação do Aedes aegypti

Pes – Pesquisa em pontos estratégicos

PNCD – Programa Nacional de Controle da Dengue

SDC – Síndrome do Choque da Dengue

SE – Semana Epidemiológica

SES – Secretaria Estadual de Saúde

SES - PE – Secretaria Estadual de Saúde / Pernambuco

SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

Ttf – Tratamento total focal

WHO – World Health Organization

UBV – Ultrabaixo volume

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS

LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E QUADROS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

RESUMO

ABSTRACT

APRESENTAÇÃO......................................................................................................... 13

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 15

1.1 Dengue: Histórico, Epidemiologia, Etiologia e Aspectos Clínicos da Doença......... 16

1.2 Biologia e Ecologia dos Vetores do Dengue............................................................. 21

1.3 Dinâmica da Transmissão no Espaço Social............................................................. 23

1.4 A Reemergência de uma Endemia já Controlada ..................................................... 27

1.4.1 Mudança no Quadro Epidemiológico do Dengue Hemorrágico............................. 31

1.5 Controle Integrado e Ações de Promoção da Saúde..................................................

1.5.1 Controle Químico....................................................................................................

32

33

1.5.2 Controle Ambiental ................................................................................................ 35

1.5.3 Controle Biológico.................................................................................................. 35

1.6 Desenvolvimento de Vacinas Contra o Dengue......................................................... 37

2 ABORDAGEM OFICIAL PARA O CONTROLE DA DENGUE......................... 39

2.1 Programa de Erradicação do Aedes Aegypti –PEAa................................................. 49

2.2 O Papel do Município no Controle de Vetores ......................................................... 60

3 OBJETIVOS................................................................................................................ 62

3.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 63

3.2 Objetivos Específicos................................................................................................. 63

4 MÉTODO.................................................................................................................... 64

4.1 Desenho de estudo...................................................................................................... 65

4.1.1 Sobre avaliação 65

4.1.2 Sobre a Triangulação Metodológica 65

4.2 Área de estudo, população de estudo e período de estudo......................................... 67

4.3 Elenco de variáveis.................................................................................................... 68

4.4 Amostragem............................................................................................................... 68

4.5 Critérios de seleção e exclusão.................................................................................. 69

4.6 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados..................................................... 70

4.7 Plano de análise dos Dados........................................................................................ 70

4.8 Limitações metodológicas do estudo......................................................................... 71

4.9 Considerações éticas.................................................................................................. 72

5 RESULT ADOS........................................................................................................... 73

6 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 94

7 CONCLUSÕES........................................................................................................... 103

8 RECOMENDAÇÕES................................................................................................. 106

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 109

APÊNDICE...................................................................................................................... 118

Apêndice A – Questionário semi-estruturado .................................................................. 119

Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................... 123

ANEXOS ........................................................................................................................ 124

Anexo I – PIACD – Custos do plano por componente..................................................... 125

Anexo II – Lei Municipal no 849/99..................................................................................130

Anexo II – Comissão de Ética em pesquisa...................................................................... 132

Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 13

APRESENTAÇÃO

A problemática da dengue ressurgiu com muita ênfase nos dias atuais, em virtude do

grande número de pessoas que estão sendo acometidas ou que estão sob risco de

desenvolver a doença. Em todo o mundo, pesquisadores, técnicos e autoridades de Saúde

Pública, principalmente nos países em desenvolvimento, têm dedicado grandes esforços

para tentar solucionar esse problema. Vários programas já foram implantados, no entanto,

a endemia continua presente com seus surtos epidêmicos recorrentes. No Brasil , em

decorrência dos grandes aglomerados populacionais nas cidades, associados às precárias

condições de vida e socioambientais, o vetor da doença (o Aedes aegypti) encontrou as

condições ideais para sua proli feração e manutenção no meio urbano.

Para este estudo, foi realizada uma revisão bibliográfica nos principais documentos oficiais

do Ministério da Saúde, Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e Organização

Mundial de Saúde (OMS); nos principais bancos de consulta bibliográfica da saúde

(Medline, LILACS, Scielo, etc.), da análise histórica do Informe Epidemiológico do SUS,

de trabalhos apresentados em Congressos de Medicina Tropical e de Saúde Coletiva, bem

como teses, dissertações e relatórios de encontros e seminários sobre o tema.

Na Introdução, faz-se uma revisão da situação atual da dengue no mundo e no Brasil . A

dinâmica da transmissão do vírus, a biologia do vetor, sua reemergência, a mudança no

quadro epidemiológico da febre hemorrágica da dengue e aborda-se, ainda, o conceito de

controle integrado e a questão das pesquisas para o desenvolvimento de vacinas. No item

2, é feita uma abordagem do Programa de Controle da Dengue, com uma análise crítica de

alguns de seus componentes, das práticas implementadas pelo Programa de Erradicação do

Aedes aegypti (PEAa) frente aos gastos mobili zados para o combate ao vetor por meio

químico .

O PEAa foi avaliado segundo as seguintes categorias: como a dengue é vista pelo órgão

responsável pelo controle de doenças do Ministério da Saúde, o Centro Nacional de

Epidemiologia (CENEPI); qual foi o foco das ações de controle; qual a estratégia das

ações; como a vigilância epidemiológica se estruturou para o controle da endemia; qual a


concepção de promoção da saúde adotada; quais as ações objetivamente efetivadas e como

se deu o planejamento e a gestão do programa.

Nesse sentido, a hipótese que orienta esse trabalho é de que o PEAa fracassou em seus

objetivos e metas por não conseguir estabelecer medidas de controle integrado; por insistir

em um modelo baseado na monocausalidade, com foco no indivíduo e sem uma análise de

custo beneficio adequado; por não internalizar o custo ambiental e na saúde, nem os

problemas decorrentes dos métodos utili zados para o controle da infestação vetorial; por

não inserir a percepção da população e a participação comunitária no planejamento e

execução de suas ações, e por não incorporar as diretrizes do Sistema Único de Saúde

quanto à integralidade. Impondo aos municípios a execução acrítica do Programa, o PEAa

é, ainda, um programa vertical, que não promove a intersetorialidade. A ausência de uma

abordagem sistêmica e a falta de interdisciplinaridade em suas práticas, comprometem a

efetividade do programa de controle da dengue.

_______________________________________INTRODUÇÃO


1 INTRODUÇÃO

1.1 Dengue: Histórico, Epidemiologia, Etiologia, Aspectos Clínicos da Doença.

A origem do nome dengue é árabe arcaica, significando fraqueza (astenia) (FIGUEREDO,

1991). Alguns autores relatam que a palavra dengue é de origem espanhola, advinda de

uma manifestação marcante da doença, a dor nos joelhos, que confere ao portador uma

marcha característica, “o andar dengoso” afetado (OSANAI, 1984). Uma outra origem

para o nome, sugerido por Hastead (apud FIGUEREDO, 1991), é que teria surgido em

Zanzibar, durante a epidemia ocorrida em 1870 e estaria relacionado à frase “ Ki denga

Pepo” , que significa pancada ou golpe dado por um mau espírito, provocando ataque

doloroso semelhante à cãibra. Em alguns países, a dengue é conhecida como “ febre quebra

ossos” . No Brasil (1846-1872), inicialmente, a dengue recebe vários nomes, como “polca”,

“patuléia”, “ febre eruptiva reumatiforme”, “urucubaca” e “melindre” (OSANAI, 1984).

A doença foi relatada entre 1779 e 1780, tendo ocorrido epidemias na Ásia , na América

do Norte e também na África, indicando que há mais de 200 anos, tanto o vetor, como

populações de vírus apresentavam ampla distribuição nos trópicos. Afirma Jacobbs

(1999), que no mundo, existem cerca de 2,5 bilhões de pessoas expostas ao risco, 60

milhões de casos e 30 mil mortes por ano. Segundo Marques Junior (informação verbal)1,

25 a 30% da população do mundo vive em área endêmica, podendo aumentar esse

percentual para 60%, em virtude da ocorrência do aquecimento global e do efeito estufa.

De acordo com relatórios da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre casos de dengue

e mortes entre 1995 e 1998, muitos países e áreas no sudoeste da Ásia, no oeste do

pacífico, e Brasil , Venezuela e Colômbia, na América Latina experimentaram níveis mais

1 Palestra proferida pelo Prof. Ernesto Marques Jr. no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Recife em 28 jun./ 2002 (citação elaborada de acordo com o item 5.5 da NB10520 da ABNT de agosto de 2002).


altos de atividade da dengue e dengue hemorrágica em 1998 do que nos anos anteriores,

mostrando a ocorrência de uma pandemia de dengue (KING, 2002).

Dengue é uma doença infecciosa causada por um arbovírus2 que ocorre, principalmente,

em áreas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil . É considerada, pela

Organização Mundial de Saúde (2000), uma das mais importantes arboviroses que afetam

o homem em termos de morbidade e mortalidade. Entretanto, no Brasil , a febre amarela

silvestre apresenta uma mortalidade significativamente mais alta que a dengue (CONSOLI;

OLIVEIRA, 1994; DONALISIO, 1999; FUNASA, 2002a; FUNASA, 2001c).

O vírus dengue pertence à família Flaviviridae, que inclui aproximadamente 70 espécies,

sendo que cerca de 30 deles causam doenças ao homem. Alguns exemplos dessa família

incluem os vírus da febre amarela, encefalite do Oeste do Nilo, encefalite de St. Louis,

encefalite japonesa e rocio. Esses vírus têm sido isolados nos mosquitos do gênero Aedes,

subgênero Stegomyia e espécies aegypti, albopictus e polynesiensis (WENGLER, 1991).

Podem ser transmitidos por duas espécies de mosquito, o Aedes aegypti (Ae. aegypti),

Aedes albopictus (Ae. albopictus) e o Aedes mediovittatus (gymnometopa) (MARTINEZ

TORRES, 1990, p. 24). Entretanto, populações de Ae. albopictus existentes no Brasil

demonstram, experimentalmente, susceptibili dade e capacidade de veicular

horizontalmente os 4 sorotipos do vírus do dengue e de transmitir verticalmente

(transovarianamente) os sorotipos 1 e 4 desse vírus (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).

Donalisio (1999), cita que: “estudos em Cuba, após a erradicação do Ae. aegypti, mostram

a substituição desse vetor pelo Aedes mediovittatus, de gran capacidade vetorial”

2 Arbovírus são vírus que se perpetuam na natureza, principalmente devido à propagação biológica entre vertebrado hospedeiro susceptível e artrópodo hematófago, ou pela transmissão transovariana ou venérea em artropódos (REHLE, apud BARBOSA, 1996)


(FUENTES et al., 1992 apud DONALISIO, 1999, p. 63). Esse fato coloca para a América

um possível novo transmissor do dengue. Segundo Gubler et al. (1985) (apud

DONALISIO, 1999, p. 63) o Aedes mediovittatus estende-se de Cuba a Venezuela, é uma

espécie silvestre, predominante no meio rural e que se adaptou ao ambiente peridoméstico

em Porto Rico e em laboratório foi notificada sua maior susceptibili dade ao vírus do

dengue quando comparado ao Ae. aegypti.

O isolamento do vírus só ocorre na década de quarenta, por Kimura e Hotta, em 1943 e

1944, respectivamente, tendo-se denominado a esta cepa de Mochizuki. Em 1945, Sabin e

Schlesinger isolam a cepa Havaí, depois de identificarem o vírus na Nova Guiné. Observa-

se que as cepas têm características antigênicas diferentes e conclui-se que são sorotipos do

mesmo vírus. As primeiras cepas são denominadas sorotipo 1, e a da Nova Guiné, sorotipo

2. Em 1956, no auge da epidemia de dengue hemorrágica no sudeste asiático, Hammon e

colaboradores isolaram os sorotipos 3 e 4, definindo-se, a partir daí, que o complexo

dengue é formado por quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 (MARTINEZ

TORRES, 1990, p. 19)

Em Recife, o Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM) realiza uma pesquisa que

vai monitorar os sorotipos do vírus dengue, presente em mosquitos adultos Ae. aegypti e

Ae. albopictus, e estudar a transmissão transovariana ou vertical do vírus. Nesse estudo,

segundo a virologista e coordenadora da pesquisa, Marli Tenório Cordeiro:

será dada atenção especial ao Ae. albopictus, uma vez que o mosquito é o responsável pela

transmissão do dengue em países asiáticos, como também pelos resultados obtidos por

outro estudo desse Centro, em que foi detectada uma alta densidade do Ae. albopictus no

município de Moreno e no Bairro de Dois Unidos em Recife (VÍRUS..., 2003, p. 6).

Nas Américas o sorotipo DEN-2 foi isolado, em 1953, na região de Trinidad e Tobago em

situação não epidêmica. A primeira pandemia laboratorialmente documentada nas


Américas ocorreu na década de 60, quando em 1963 foi isolado o DEN-3, do qual se

observou a transmissão no Caribe e na Venezuela. Em 1968, ocorreram epidemias na

região do Caribe com circulação dos sorotipos DEN-2 e 3. Em 1977, o sorotipo DEN-1 foi

introduzido na Jamaica causando extenso surto. Posteriormente, em quase todas as ilhas do

Caribe, América Central (Cuba, Honduras, El Salvador, Belize e Guatemala) e na porção

norte da América do Sul (Colômbia, Suriname Guiana Francesa e Venezuela), houve

epidemias pelos sorotipos 2 e 3, chegando ao México em 1979, aos Estados Unidos da

América (Texas), em 1980. Durante a década de 80, ocorreram epidemias explosivas na

Colômbia, Venezuela, Suriname, Guiana Francesa, Belize, Honduras, El Salvador,

Guatemala e México. Nesse mesmo ano ocorreram casos autóctones no Texas, EUA

(MEDRONHO, 1993; DONALISIO, 1999) . O vírus do dengue sorotipo 4 não se

espalhou tão rapidamente pela região do Caribe como o sorotipo 1 (TONN, 1982 apud

DONALISIO, 1999). Esse sorotipo se tornou endêmico na região das Américas entre 1981

e 1984 (BRAVO, 1987 apud DONALISIO, 1999).

O primeiro registro de epidemia da febre hemorrágica do dengue, ocorrida fora dos limites

do Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental afetou Cuba em 1981, sendo considerado o mais

importante evento na história da dengue nas Américas. Foram 344.203 casos, dos quais

10.312 de dengue hemorrágica, associados ao sorotipo 2, resultando em 158 mortes

(CUBA, 1982; GUBLER; CLARK, 1994). Em seguida ocorreu o registro da epidemia na

Venezuela em 1989-1990, com 12.220 casos, 3.108 de FHD e 73 mortes (DONALISIO,

1994, p. 55; GUBLER; CLARK, 1994).

No Brasil o Ae. aegypti foi introduzido durante o período colonial, provavelmente, na

época do tráfego de escravos. Por ser o vetor da febre amarela urbana, foi combatido e

considerado erradicado em 1955. Contudo, países vizinhos como as Guianas, a Venezuela,


e outros mais distantes, (Estados Unidos, Cuba e vários países centro-americanos) não o

erradicaram. Há indícios de que a reinfestação no Brasil pelo Ae. aegypti deu-se a partir de

Belém do Pará em 1967 (considerado erradicado ainda na década de 1960). Também foi

marcante sua reintrodução no estado do Rio de Janeiro, provavelmente em 1977 e em

Roraima no início da década de 1980 (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).

O processo infeccioso desencadeado pelo vírus dengue possui um amplo quadro clínico,

podendo variar desde uma simples infecção inaparente, (assintomática), até quadros mais

graves, nos quais se verificam hemorragias, abrupto aumento da permeabili dade vascular e

desenvolvimento de choque hipovolêmico. A doença se manifesta clinicamente sob duas

formas: dengue clássica (DC), também descrita como febre da dengue (FD - “dandy

fever” ) e a dengue hemorrágica (DH) ou febre hemorrágica da dengue (FHD) (MORAIS,

1998).

A dengue clássica caracteriza-se por início de quadro febril , geralmente súbito, que pode

alcançar 40o C, e se estende por 3 a 5 dias. A partir da avaliação dos sinais e sintomas

aceitos para o diagnóstico da dengue clássica, no Hospital Evandro Chagas/FIOCRUZ,

pode-se concluir que os principais pródromos são, em ordem decrescente: febre alta,

cefaléia, mialgia intensa e generalizada, astenia, prostração, anorexia, naúseas, dor

retroorbitária, artralgia, vômitos, prurido, exantema maculopapular e sangramentos. Certas

manifestações hemorrágicas, como epistaxe e sangramento gengival, podem ocorrer até

mesmo nas formas benignas da doença, nas quais não é incomum a positividade da prova

do laço. Determinados casos podem evoluir com sangramento mais intenso, geralmente,

hemorragia digestiva e desidratação, com manifestação de choque podendo ser fatal, se

não houver assistência médica (RAMOS JUNIOR et al., 1997). Não se pode colocar as

manifestações hemorrágicas como constituintes exclusivas das formas graves da doença.


Na maioria dos casos, a dengue clássica tende a evoluir para a cura em aproximadamente

uma semana.

A dengue hemorrágica, apesar de sua denominação, não apresenta como características

preponderantes as hemorragias. O que a diferencia da dengue clássica é a ocorrência de um

súbito aumento da permeabili dade vascular, geralmente, precedido de plaquetopenia, que

leva ao extravasamento de plasma para os tecidos, resultando em hemoconcentração e em

formas mais graves como o choque hipovolêmico não-hemorrágico. As manifestações

clínicas iniciais são essencialmente as mesmas descritas para a dengue clássica, até que

ocorra o término da febre (o que acontece geralmente entre o terceiro e sétimo dias)

ocasião em que a síndrome se instala. Entretanto, esse quadro clínico se modifica de forma

rápida, surgindo manifestações hemorrágicas que podem acometer a pele, tecidos

subcutâneos e trato gastrintestinal. Nessa fase da doença, o baço não costuma ser palpável,

enquanto o fígado pode se apresentar pouco aumentado, mole e doloroso. No que se refere

à dor no hipocôndrio direito, indica a presença de formas graves da doença que ocorrem,

principalmente em crianças de até 15 anos de idade. Em relação aos adultos, o choque

apresenta pior prognóstico e é freqüente em idosos, alérgicos, em pacientes com doença

pulmonar obstrutiva crônica e nos cardiopatas. Caso não seja estabelecido um programa

terapêutico, a evolução da doença pode levar ao óbito, que geralmente ocorre em menos de

24 horas nas formas mais graves, em virtude da instalação da acidose metabólica e dos

distúrbios de coagulação intravascular disseminada (RAMOS JUNIOR et al., 1997). No

entanto, quando ocorre a adequada assistência médica para diagnóstico precoce e

tratamento imediato, a letalidade é reduzida.

1.2 Biologia e Ecologia dos Vetores do Dengue


Subgênero Stegomyia é natural do continente euro-asiático, mas duas de suas espécies (Ae.

aegypti e Ae .albopictus) invadiram países, incluindo o Brasil , fora da área geográfica de

origem. O Aedes desse subgênero desenvolve-se em criadouros do tipo recipiente, tanto

naturais (buracos em árvore, bromélias, interior de bambu), quanto artificiais (pneus,

garrafas vazias, vasos de plantas, etc.). Nesses locais, os ovos são depositados,

isoladamente, nas paredes internas e úmidas do recipiente próximo à lâmina d’água

(CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).

Esses mosquitos apresentam um curto ciclo biológico (média 8-12 dias) em regiões

tropicais que compreende as seguintes fases: ovo, quatro estádios larvais, pupa e adulto. As

fêmeas são hematófagas vorazes e atacam durante o dia, têm a capacidade de fazer

ingestões múltiplas de sangue durante um único ciclo gonadotrófico, o que amplia sua

capacidade vetorial (SCOTT et al., 1993 apud MELO SANTOS, 2001). Depositam ovos de

um mesmo ciclo gonadotrófico em locais variados. O desenvolvimento embrionário,

quando as condições ambientais são favoráveis, se completa 48 a 72 horas após a

oviposição. Mantidas as condições ambientais propícias ocorre a eclosão dos ovos

liberando as primeiras larvas, que em condições adversas, entram em diapausa por

períodos prolongados, permanecendo viáveis e resistentes à dessecação por

aproximadamente um ano. Este é o principal meio de dispersão passiva desse vetor. A

densidade populacional dessas espécies é fortemente influenciada pelo regime de chuvas,

que tende a ampliar consideravelmente o número de criadouros disponíveis.

Nas Américas, o Ae. aegypti é o único transmissor dos diferentes tipos de vírus nas áreas

urbanas, mas há evidências de que o Ae. albopictus também pode vir a ser um vetor em

razão de uma possível urbanização. O aprofundamento nas investigações desse vetor é

conseqüência de sua importância em surtos de dengue hemorrágico no sudeste da Ásia e


ilhas do Pacífico e de sua crescente dispersão nos Estados Unidos, na América do Sul e

Central, em regiões do Pacífico ocidental e Ásia sudoriental (DONALÍSIO, 1999, p. 64).

O Ae. albopictus está em mata atlântica no Brasil desde 1986, tendo se disseminado para

1.465 municípios (TEIXEIRA et al., 1999). O seu aparecimento no Brasil é um exemplo

nacional de infestação por um vetor que vem se adaptando ao meio ambiente americano

(MILLER, 1988 apud DONALISIO, 1999, p. 64). O que demonstra a necessidade de

revisão de estratégias de controle e vigilância de vetores no país.

1.3. Dinâmica da Transmissão no Espaço Social

Em 1906 é caracterizado o ciclo de transmissão da dengue, levantando-se a hipótese de que

o Ae. aegypti é o vetor da infecção, que foi confirmado por Agramonte e outros

pesquisadores (MARTINEZ TORRES, 1990). Assim os elos epidemiológicos envolvidos

na transmissão da doença foram estabelecidos:

mosquito são –> homem infectado –> mosquito infectado –> homem susceptível

Nesse processo de transmissão e circulação viral devem ser considerados alguns fatores

que os modulam .

Quanto ao vetor : a distribuição, a densidade e a dispersão do vetor. Essa última é dada

pela taxa de reprodução e longevidade, clima, chuvas, umidade, temperatura e quantitativo

de mosquitos (a relação entre machos e fêmeas e a quantidade de ovos depositados)

(TEIXEIRA et al., 1999).


Nesse contexto, o saneamento ambiental é fundamental porque sua insuficiência é

responsável pela presença de criadouros potenciais domicili ares, peridomicili ares, em

logradouros públicos e no ambiente urbano em geral.

Quanto ao hospedeiro, a susceptibili dade e as condições de vida são importantes fatores do

perfil de adoecimento nos diversos grupos populacionais.

Quanto aos quatro sorotipos do vírus, devem ser consideradas as seguintes variáveis no

processo patológico da viremia:

• A variabili dade genética de cepas entre os sorotipos e dentro deles;

• As diferenças genéticas: sorotipos associados à origem geográfica;

• A virulência das cepas, a quantidade de vírus inoculados no hospedeiro, a

circulação prévia de outros vírus nas populações, o intervalo de tempo ocorrido entre as

infecções no indivíduo e nas populações, a ordem seqüencial das infecções dos quatro

sorotipos e a transmissão transovariana (TEIXEIRA et al., 1999; ANTUÑANO et al.,

2000).

Para Teixeira et al. (1999), a dengue distingue-se das outras doenças infecciosas e

parasitárias porque sua distribuição e freqüência estão intrinsecamente relacionadas com a

plasticidade e o poder de adaptação do Ae. aegypti ao ambiente habitado pelo homem e aos

espaços com grande adensamento populacional, pois a transmissão e circulação são

condicionadas pela densidade e dispersão desse mosquito.

Essas condições são propiciadas pela forma de organização social do espaço. O modo de

vida de suas populações gera, em escala exponencial, os habitats para oviposição e

conseqüente proli feração do Ae. aegypti, principalmente, em locais onde as condições

sanitárias são deficientes. Consideram-se condições sanitárias insuficientes, não só aquelas


relacionadas à infra-estrutura urbana, mas também aos problemas ambientais relacionados

com os cuidados no domicílio e no peridomicílio.

Nas áreas mais pobres, os criadouros potenciais mais encontrados são vasilhames

destinados ao armazenamento de água para consumo, devido à freqüente intermitência ou

mesmo inexistência dos sistemas de abastecimento de água potável. Essa necessidade da

população de armazenar água de consumo adiciona um risco a mais para sua saúde,

favorecendo, dessa maneira, a formação de criadouros de mosquitos (CÂMARA NETO,

2000; DONALISIO, 1999, p. 60). Outros criadouros potenciais são os recipientes que são

descartados e permanecem expostos ao ar li vre no peridomicílio, o que se observa quando

não se dispõe de adequada sistema público de coleta de lixo (OPAS, 2001). No entanto,

são nessas áreas que estão as maiores carências de equipamentos urbanos, tornando o

ambiente urbano mais vulnerável.

A ornamentação (vasos de plantas com água) é outro fator que agregam riscos e que

recebem uma forte atuação dos Programas de controle vetorial. No entanto, a despeito da

contribuição individual para esse processo cabe ressaltar que são as condições coletivas de

saúde pública e saneamento ambiental as responsáveis pelos grandes criadouros artificiais,

e provavelmente, pelas epidemias (OPAS, 1991). O processo de apropriação do espaço nas

metrópoles de forma desordenada leva a diversos problemas relacionados à habitação

inadequada e que também contribui para o ambiente favorável à proli feração do mosquito

(PIGNATTI, 1996).

Se observarmos o mapa mundi quanto à distribuição do Ae. aegypti veremos que o

problema é mais difuso. O vetor da dengue tem maior incidência abaixo da linha do

equador, onde se concentra a maioria da população pobre do planeta.


Figura 1 – Áreas mundiais com Aedes aegypti e dengue em atividade3

3 Identificação da ilustração segundo o item 5.9 da NBR 14724 da ABNT de ago. 2002.


1.4. A Reemergência de Uma Endemia já Controlada

A força da reemergência das infecções causadas pelo vírus cresceu em magnitude e

extensão geográfica, desde meados do século XX, em função da velocidade de circulação

e replicação viral, facilit ada pela extraordinária capacidade de colonização, crescimento e

dispersão das populações de mosquitos que lhes servem como transmissores e pela

susceptibili dade do homem às infecções (TEIXEIRA et al., 1999). Acrescenta-se a isso as

condições socioambientais favoráveis à rápida propagação do Ae. aegypti, decorrentes da

urbanização acelerada que leva à deficiência no abastecimento de água e na limpeza

urbana, com conseqüente utili zação, em larga escala, de materiais não-biodegradáveis, tais

como recipientes descartáveis de plástico, vidros e pneumáticos e também, as mudanças

climáticas, com ocorrência do aquecimento global, e a intensidade de trânsito internacional

de pessoas e produtos.

No Brasil registram-se epidemias de dengue em vários estados, observando-se, ainda, a

endemização da doença na maioria dos locais onde ocorre transmissão (LIMA et al.,

1999). A primeira epidemia documentada, clínica e laboratorialmente, ocorreu em 1982,

em Boa Vista, capital do estado de Roraima, com circulação dos sorotipos 1 e 4. A partir

de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados do país. A mais importante

ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelos inquéritos sorológicos realizados, estima-se que pelo

menos um milhão de pessoas foram afetadas pelo sorotipo 1 nos anos de 1986 e 1987,

quando se observou a expansão das áreas de transmissão e foram registradas epidemias de

dengue em diversos estados.

Durante a década de 90, houve agravamento do quadro epidemiólogico como

conseqüência da difusão do Ae. aegypti, agravando-se a partir de 1994. Essa dispersão do

vetor é seguida pela difusão dos sorotipos 1 e 2 em 20 dos 27 estados do país


(PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION – PAHO, 1997). A circulação do

sorotipo 3 do vírus foi detectada pela primeira vez em dezembro de 2000, no estado do

Rio de Janeiro e posteriormente no estado de Roraima, em novembro de 2001(SILVA

JUNIOR et al., 2003).

As características genéticas dos sorotipos identificados que circulam no país são: a cepa

Caribe para o sorotipo 1, a cepa Jamaica para o sorotipo 2 (SCHATZMAYR, 2000) e a

cepa Sri Lanka para o sorotipo 3 (SILVA JUNIOR et al., 2003).

A figura 2 mostra a distribuição dos sorotipos circulantes no Brasil , nos anos de 2001 e

2002.


Figura 2 – Sorotipos circulantes no Brasil , 2001 – 2002


Entre 1990 e 2000, ocorrem várias epidemias, sobretudo nos grandes centros urbanos do

Sudeste e Nordeste do Brasil . No ano de 1995, do total de casos de dengue notificados no país

até o mês de setembro, 74,9% ocorreu no Nordeste. O estado do Maranhão apresentou a

maior incidência, com 38,8% dos casos dessa região. As maiores incidências da doença foram

observadas em 1998, com 528.000 casos e com taxa de incidência de 326,59 por 100.000 hab.

e no ano de 2002, com taxa de incidência de 385,14 por 100.000 hab., como mostra a figura

3.

Figura 3 – Série histór ica da taxa de incidência de dengue, Brasil , 1986-2002

Considerando a presença da doença no estado de Pernambuco, segundo Mota (2001), mesmo

com a implantação do Programa de Erradicação do Ae. aegypti desde 1997, há um quadro de

comprometimento progressivo dos municípios. Em 1995, havia 19 municípios em

Pernambuco (11% do Estado), com casos confirmados de dengue. No ano de 1998, a

transmissão se estabeleceu em 178 municípios, sendo os sorotipos circulantes DEN-1 e DEN-

2, com um número de 188.559 casos notificados. Em 2002 o Estado apresentou 100% dos


municípios com a presença do Ae. aegypti (informação verbal)4. Nesse ano ocorre um

aumento de casos notificados, com 53.000 casos presentes até a 13a Semana epidemiológica

(SE). Esse número refletiu a circulação do sorotipo DEN-3, que foi isolado tanto na capital

Recife, como em outros municípios da região metropolitana e interior do Estado (SILVA

JUNIOR et al., 2003).

1.4.1. Mudança no Quadro Epidemiológico da Dengue Hemorrágica

No Brasil , mudanças comportamentais da doença frente às epidemias têm ocorrido com o

passar dos anos e em diferentes locais. Donalisio (1999, p. 56) observa que a maior incidência

de dengue hemorrágica, nos adultos no Rio de Janeiro, contrariou as tendências observadas na

Ásia e em Cuba, onde a maior incidência foi em crianças, considera-se como hipótese para

essa mudança a “virgindade imunológica” da população carioca, expondo de forma mais

intensa os adultos à reinfecção.

Em 1997, em Cuba, foi demonstrado que a sensibili zação do hospedeiro humano por

infecções prévias pode ser um fator determinante da Síndrome do Choque ou FHD, durante a

segunda epidemia de dengue pelo vírus DEN-2, genotipo Jamaica. Pela primeira vez se

observa a possibili dade de as pessoas contraírem dengue hemorrágico, com uma infecção

secundária 16 a 20 anos depois da primeira infecção (VALDÉS, 1999). Pertencer à raça

branca foi outro fator de risco, tal como se havia observado desde a epidemia de 1981

(MARTINEZ TORRES, 1990, p. 111; VALDÉS, 1999).

Em Cingapura, que é conhecida por seu programa de controle de mosquito Ae. aegypti

nacionalmente integrado, houve a redução dos focos e educação de saúde pública.

4 Informação verbal do Dr. José Alexandre Menezes da Silva, da divisão de Endemias da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, 2003 (citação elaborada de acordo com o item 5.5 da NB 10520 da ABNT de agosto de 2002).


A efetividade do controle do Ae. aegypti, desde os anos 1970, foi confirmada pelo baixo nível

de transmissão do vírus através de uma pesquisa sorológica nacional, executada em 1993, a

qual mostrou que apenas 6.3% das crianças e jovens adultos, abaixo dos 15 anos de idade,

possuiam anticorpos hemoaglutinadores inibidores ao vírus Den-2 (GOH, 1995). Observou-se

que, apesar dos baixos percentuais de IP (1% a 2%), ocorreu uma epidemia com casos

hemorrágicos (PONTES; RUFFINO-NETO, 1994 apud MELO SANTOS, 2001).

1.5 Controle Integrado e Ações de Promoção da Saúde

Controle Integrado5 – é a interação simultânea de estratégias de diferentes naturezas, visando

a diminuir a densidade da espécie alvo e impedir a transmissão da doença. Tem suas bases na

ecologia aplicada. A filosofia que lança as bases do controle integrado apresenta como

argumento não a banição do uso de inseticidas, mas sim, sua utili zação com critérios,

procurando-se reduzir ao máximo sua aplicação. Procura-se, assim, evitar a contaminação

ambiental e postergar o aparecimento de resistência dos vetores aos componentes químicos

(NATAL, 1995).

Segundo Natal (1995), o quadro abaixo mostra os tipos de controle que podem ser

combinados.

5 Por integrado deve-se entender a utili zação harmônica, seletiva e razoável de duas ou mais técnicas de repressão de pragas (SILVA; BRAGA;CALDEIRON, 1997).


TIPOS DE CONTROLE

QUIMICO AMBIENTAL BIOLÓGICO

Inseticidas Drenagem Facilit ação da proli feração de

inimigos naturais

Inibidores de desenvolvimento Remodelamento de margens de

represas

Introdução de inimigos exóticos

naturais

Repelentes Saneamento ambiental Inseticidas microbiológcos

Quimioesterili zantes Barreira vegetal

Quadro 1 – demonstrativo dos tipos de controle utili zados

1.5.1 Controle químico

A utili zação pelo homem de pesticidas não sintéticos remonta a civili zações grega, romana e

chinesa, que já conheciam suas propriedades inseticidas. Mas, é por volta do século XIX, na

Europa e nos Estados Unidos, que começam a ser utili zados produtos químicos tais como o

“verde de Paris” (arsênico + acetato de cobre) e a “calda bordaleza” (sulfato de cobre +

hidróxido de cálcio) para o controle de pragas agrícolas (GARCIA, 1996).

A partir da década de 50, esses produtos passam a ser utili zados mais intensamente nas

campanhas de saúde pública, oportunamente em decorrência da síntese do dicloro-difenil -

tricloroetano (DDT) em 1939, com o qual se dá início a uma “nova” era para a agricultura e

para o combate à Malária. Nesse período, nos Estados Unidos, o uso de agrotóxicos em

lavouras é considerado “um sucesso” para a produção agrícola. Inicialmente são amplamente

empregados sem nenhuma preocupação de ordem ambiental ou de saúde (HENAO; COREY,

1986; REPETTO; BALIGA, 1996 p. 4).

Em várias regiões do mundo, usam-se inseticidas organoclorados, organofosforados,

carbamatos e piretróides para o controle de mosquitos. No entanto, a resistência de mosquitos


aos inseticidas tem sido um dos problemas do uso desse tipo de controle em Saúde Pública. A

resistência entre os vetores da malária é bem conhecida, dada a quantidade de estudos que são

desenvolvidos nessa área (HENAO; COREY, 1986, p. 18)

A resistência de mosquitos ao DDT (organoclorado) foi observada pela primeira vez em 1949

na Flórida, e na Cali fórnia. Apartir de 1950 ela se disseminou (PANT; FONTAINE; GRATZ,

1977 apud DONALISIO, 1999) . Depois da diminuição do uso do DDT em função de sua

toxicidade, no fim dos anos 70, o organofosforado Malathion passou a ser progressivamente o

principal inseticida no controle da malária, até que os piretróides foram introduzidos no país

entre os anos de 1995 e 1997. O uso extensivo de Malathion contribuiu para a seleção de

resistência aos compostos organofosforados em algumas populações do vetor da malária

(KARUNARATNE; HEMINGWAY, 2001).

Também no início da década de 1980, se observa haver populações pertencentes a 84 espécies

de culicíneos catalogados como resistentes a inseticidas. Em estudo recente com o Culex

quinquefasciatus, foi observado um grande nível de resistência a Malathion (78% de

sobrevivência na dose discriminada pela OMS) ( KARUNARATNE; HEMINGWAY, 2001).

O meio acadêmico e a sociedade vêm demonstrando crescente interesse quanto aos impactos

negativos dos pesticidas na saúde e no meio ambiente. No Brasil , o controle de endemias,

vem sendo realizado por políticas que têm se baseado no uso preferencial de substâncias

químicas. Além disso, a persistência ambiental de certos inseticidas químicos pode ocasionar

um aumento de contaminação ambiental que chega a ultrapassar os padrões aceitáveis.

Segundo Rahde (1994), o problema da utili zação de pesticidas químicos, para conter,

controlar ou destruir as pragas que atacam plantações e vetores transmissores de

enfermidades, deve ser matéria para estudos pluridisciplinares, envolvendo os critérios

toxicológicos, ecológicos, agronômicos.


1.5.2 Controle ambiental

De acordo com o Ministério da Saúde (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – FUNASA,

1996b) os principais métodos de gestão ambiental são as ações de saneamento básico pela

melhoria no abastecimento público de água, com ampliação da cobertura de atendimento; a

melhoria do sistema de coleta, transporte e destino final dos resíduos sólidos e a implantação

de Melhorias Sanitárias Domicili ares (MSD), especialmente para as populações não cobertas

por sistemas públicos de abastecimento de água. A educação em saúde e a participação

comunitária são fundamentais para qualquer programa de controle da Dengue.

A cooperação dos cidadãos para o controle do vetor depende de um modelo de intervenção

pró-ativo, ecologicamente correto e não paternalista como foi o PEAa. Porém a educação e a

participação não são suficientes, faz-se necessário promover, concomitantemente, ações de

saneamento ambiental. A ampliação da consciência da população para o problema é

fundamental para modificar as condições de risco que promovem a doença. A população

deveria ser corretamente informada sobre todos os aspectos relacionados à doença (modo de

transmissão, quadro clínico, tratamento, etc), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros

domicili ares e naturais) e sobre as medidas de prevenção e controle no âmbito coletivo e

individual, principalmente, as relacionadas as políticas públicas para o controle da doença.

1.5.3 Controle biológico

A regulação biológica existe na natureza, modulando o tamanho da população de mosquitos

através da predação, do parasitismo, da competição e de agentes patógenos que produzem

enfermidades e toxinas capazes de repeli r ou matar o vetor.

Os organismos capazes de parasitar ou predar mosquitos em suas várias fases evolutivas vêm

sendo estudados há vários anos. Em decorrência dos problemas relacionados ao controle


químico, principalmente em função do surgimento de resistência, vem sendo ampliado o

interesse pelo controle biológico (WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO, 1990).

Pesquisas estão sendo feitas com base no uso de algumas espécies predadoras (peixes,

larvófagos, copépodos), parasitas (nematóides) e patógenos (protozoários-microporídios,

Bacill us produtores de toxinas, fungos e vírus). Estes últimos agem como inseticidas de

natureza biológica.

Essa alternativa de larvicidas biológicos tem sido implementada (FURTADO et al, 1998;

RÉGIS et al., 2000). Hoje produtos comerciais à base de Bacill us thuringiensis sub

sp.israelensis (Bti), com boa atividade larvicida contra larvas de Aedes, podem ser

empregados em larga escala. Um modelo de sucesso foi administrado na Alemanha por mais

de 15 anos. Formulações baseadas em Bti também são usados em programas de controle na

França, na Espanha, na Hungria, na Suíça, na Rússia, na Itália, na Eslovênia e na Iuguslávia.

Nos Estados Unidos, o Bti se tornou um dos larvicidas mais usados no controle de mosquitos

(BECKER, 2000 apud RÉGIS, 2001).

Para Arriaga (1998), o controle biológico de mosquitos é mais sustentável e a Saúde Pública

poderia melhor desenvolvê-lo. No entanto, apesar dessas possibili dades, o método mais

empregado para combater mosquitos ainda é o químico, que até hoje não proporciona

resultados satisfatórios, que são cada vez mais difíceis de serem alcançados e cada vez mais

caros, tornando-se um modelo insustentável que deve ser radicalmente substituído.

Para Antuñano et al. (2000) as estratégias tradicionais de controle do vetor Ae. aegypti

apresentam grande eficácia quando são sustentadas por participação social e manejo integrado

do ambiente. Ressaltam, ainda, a importância do desenvolvimento de vacinas a serem

empregadas em conjunto com o controle de vetores e o saneamento ambiental, como a

possibili dade de prevenir epidemias de dengue.


Segundo Régis et al. (2001), a disponibili dade de um larvicida seguro e eficaz é importante,

mas outros fatores são essenciais para o sucesso do controle de populações de mosquitos,

como a utili zação de estratégias apropriadas, mapeamento e tratamento de todos os criadouros

e dados entomológicos para avaliar continuamente a estratégia de controle.

1.6 Desenvolvimento de Vacinas Contra o Vírus Dengue

O desenvolvimento de vacinas eficazes contra o vírus dengue tem especial importância,

levando-se em conta a magnitude do problema da transmissão dos quatro sorotipos no mundo.

Desde os anos 40, tenta-se desenvolver vacinas contra o vírus dengue. Apesar do insuficiente

conhecimento sobre a imunobiopatologia do dengue, tem-se feito importantes avanços para

conseguir uma resposta imunitária protetora com vírus atenuados e com antígenos obtidos por

meio de tecnologias recombinantes (ANTUÑANO et al., 2000). A eficácia de uma vacina

depende, em grande parte, da imunobiologia da infecção viral em questão e da tecnologia

disponível para o tipo de antígeno selecionado.

Atualmente, estão em curso estudos para produzir vacinas contra o vírus dengue, mediante

tecnologias de DNA recombinante, e outras técnicas de biologia molecular, utili zando como

antígenos proteínas estruturais e não estruturais (ANTUÑANO et al., 2000). Estudos de

Marques Junior (2002) demonstram a realização de vários testes de vacina de DNA em

diversas espécies de animais e também em humanos e, após algumas semanas de vacinação,

não se encontrou o DNA da vacina por nenhuma das mais sensíveis técnicas conhecidas,

indicando que essas vacinas são mais estáveis e potencialmente mais seguras que as virais.

No momento, não há vacina efetiva e segura que induza a proteção imunitária para todos os

quatro sorotipos do dengue, pois nenhuma delas cumpre totalmente os pré-requisitos de

segurança, ausência de efeitos colaterais, baixo custo e manutenção ou redução do risco de


FHD (VELZING J. et al., 1999; MARQUES JÚNIOR, 2002). Os pesquisadores consideram

que, para a produção de vacinas eficazes e seguras contra o vírus dengue, é requisito sine qua

non conhecer bem a resposta imunitária in vivo na fase aguda da infecção. Nesse sentido,

vemos florescer, no Brasil , iniciativas nessa linha de pesquisa (BANCO DE DADOS... 2002).

É necessário reconhecer que somente a vacina não é suficiente, dada a complexidade do

problema dessa endemia. A vacina deve estar integrada ao programa de vigilância

epidemiológica e ambiental, deve-se aprimorar o programa de vigilância entomológica e do

controle integrado de vetores com a participação comunitária.


2 ABORDAGEM OFICIAL PARA O CONTROLE DA DENGUE

A campanha continental de erradicação do Ae. aegypti, oficialmente iniciada em 1947, teve

relativo sucesso no decorrer da década de 1950, alcançando o controle desse vetor em 21

países e várias pequenas ilhas do Caribe. Porém, a partir de 1962, passa a ocorrer aumento na

densidade populacional do vetor (reinfestação) e, rapidamente, observou-se a presença urbana

da espécie em todos os países (PEREIRA, 2000).

No Brasil , com a extinção do antigo Programa de Erradicação na década de 80, as metas

ficaram estabelecidas para a manutenção da infestação em níveis que não constituíssem risco

de transmissão da doença e o Programa passou para uma fase de Controle. No entanto,

paralelamente, o órgão responsável pelo controle de endemias começava a caminhar no

sentido da descentralização, sem o fortalecimento das instâncias regionais e locais para

assumirem com competência as ações desse controle. Esse fato pode ter contribuído para o

descontrole vetorial; entretanto, o enorme êxodo rural, com crescimento sem precedentes

históricos, das periferias urbanas observadas na maioria dos países latino-americanos é uma

condição que balizou o ressurgimento da endemia. O Brasil , em 40 anos, saiu de uma

condição de país com maioria da população rural para a condição de país urbano. Segundo o

Censo de 2000, o país tem 81,2% de sua população residindo em áreas urbanas (IBGE,

2000).

Em 1996, o Ministério da Saúde apresenta o Plano Diretor de Err adicação do Ae. aegypti

do Brasil . Esse Plano só foi implantado na prática em 1997, por meio de celebração de

convênios com os municípios, alcançando um total de 3.701 municípios no ano de 1999, com

ações quase exclusivamente centradas no uso de inseticidas químicos tanto para formas

larvárias, como para as formas adultas do mosquito (FUNASA, 1996a). A proposta inicial do

PEAa, que previa a partir de 1998 uma queda acentuada no número de municípios infestados


pelo vetor, não foi alcançada, como mostra a Figura 4, onde se observa a evolução da

infestação pelo Ae. aegypti nos municípios em 1997 e 2001.


Figura 4 – Municípios com presença de Aedes aegypti, Brasil , 1997 e 2001


Esse modelo foi revisado em 1998, por intermédio do Ajuste Operacional do PEAa

(FUNASA, 1998), quando foi observado que as estratégias adotadas não estavam

respondendo aos objetivos programados. Apesar de ter sido o programa de saúde pública

que mais teve investimentos no país, conforme demonstra a publicação do Jornal Folha de

São Paulo nela os investimentos no PEAa é comparado com os demais programas de saúde

pública do país. No período de 1995 a 1998, observa-se que os investimentos no PEAa

superam os realizados em infra-estrutura de saneamento básico, sistema de abastecimento

de água, esgotamento sanitário, melhorias sanitárias e controle de qualidade da água para

consumo humano (Folha de São Paulo, 28 de março, 1998).

GRÁFICO 1 – Custo com os pr incipais programas de saúde do país, de 1995 a 1998


Em 2000 a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), devido à impossibili dade de alcançar

a meta da erradicação até esse ano, reformulou o Programa de Erradicação do Ae. aegypti,

através do “Plano de Intensificação das Ações de Controle do Dengue (PIACD) ” . Esse

plano objetivou a redução do dano causado pela doença. Incorporou como maior

preocupação os aspectos epidemiológicos da introdução do vírus tipo 3; a disponibili dade

de criadouros (depósitos) artificiais; e da enorme facili dade para a dispersão passiva do

vetor pela maior disponibili dade, freqüência e rapidez dos meios de transporte.

Em 2000 deu-se, também, o advento da sistemática de financiamento fundo a fundo para a

área de epidemiologia e controle de doenças, com a correspondente divisão de

responsabili dade para cada instância de governo.

No entanto, o Programa de Controle da Dengue manteve a mesma característica

verticalizada quanto à sua concepção. A descentralização da execução dos recursos

financeiros repassados aos municípios e estabelecimento da estratégia de Municípios

Pr ior itár ios6 , com a justificativa de que 70% dos casos notificados de dengue se

concentram em municípios com mais de 50.000 habitantes. As ações de controle

continuam sendo, prioritariamente, voltadas para o combate químico ao vetor (FUNASA,

2001b). No Brasil , segundo esses critérios, foram selecionados 657 municípios como

prioritários e o estado de Pernambuco teve 39 assim classificados. Ressalte-se a

característica vertical e de “receita única” do novo programa, que manteve a concepção

anterior, não permitindo que os municípios tivessem um grau de flexibili dade maior para

ajustar o programa segundo sua realidade social, cultural e ambiental, e assim participar

6 Municípios Prioritários – aqueles com presença de Ae. aegypti, com transmissão de dengue que apresente as características : capital de estado e região metropolitana , população igual ou superior a 50.000 habitantes e que sejam receptivos à introdução de novos sorotipos de dengue (fronteiras, portuários, de turismo, etc) (FUNASA, 2001b).


decisivamente do controle dos fatores condicionantes do processo saúde-doença da

dengue.

Quanto ao componente das ações de Saneamento Básico, o PIACD apresentou como

proposta a realização de oficinas municipais de saneamento como provedora de alternativa

tecnológica em áreas onde o armazenamento de água é determinante na infestação do Ae.

aegypti, como, por exemplo, a construção de tampas para caixas d’água e recipientes para

acondicionamento de água. Entretanto, os reservatórios de água existem onde há

intermitência no seu fornecimento, e que ocorre não apenas em áreas desassistidas de

saneamento básico. O enfoque na atitude individual frente aos problemas de

armazenamento de água oculta o grave problema relacionado ao saneamento básico, de um

modo geral, e ao sistema de abastecimento de água em particular.

Quanto ao componente das ações de Educação em Saúde e Mobili zação Social, ele foi

pensado para a mudança de atitude e práticas da população, no que diz respeito à

causalidade da doença, às formas de prevenção e de controle dos criadouros artificiais, por

considerá-los como de responsabili dade do indivíduo. O poder público não assume perante

a coletividade suas responsabili dades relacionadas com os problemas de infra-estrutura

urbana para um ambiente saudável. A ausência de um enfoque sistêmico, que apresente a

dengue em sua dimensão biológica, ecológica, relacionada com as mudanças climáticas

globais, com o modelo de desenvolvimento social e com a exclusão social, é um limitante

para as ações integradas.

No componente da Vigilância Entomológica e combate ao vetor, o plano apresenta a

possibili dade das ações por meio físico, químico ou biológico. Quando se analisa a

distribuição dos recursos financeiros destinados ao Programa, observa-se que são as ações

do componente entomológico e de combate ao vetor as que detêm a maior parte dos


recursos, (77,56%). As ações de Saneamento ficam apenas com 9,66% e as de

Comunicação, Educação em Saúde e Mobili zação Social, com 8,08% dos recursos (Anexo

I). Na verdade, os recursos gastos no combate ao vetor consomem a maior parte do seu

total, posto que são as ações por meio químico as que predominam, e o custo da compra

dos venenos e dos equipamentos para aplicá-los (veículos, máquinas), serem muito alto.

Agrega-se aos gastos àqueles relacionados a contratação de pessoal para a aplicação dos

produtos químicos. Para o larvicida químico são utili zados 34,66% dos recursos na

compra de insumos, como se observa na tabela 1.

Tabela 1 – Distr ibuição da quantidade, valor e percentual destinado aos Insumos do

Componente Vigilância Entomológica/combate vetor ial do PIACD – 2001/2002

DISCRIMINAÇÃO QUANTIDADE VALOR (R$) PERCENTUAL

Larvicida químico (Kg) 1.788.234 3.576.468,00 34,66 %

Larvicida biológico (Kg) 247.222 1.730..554,00 16,77 %

Pó molhável (Kg) 43.470 1.130.220,00 10,95 %

Concentrado emulsionável

(lit ros)

56.431 1.128.620,00 10,94 %

Óleo de soja /solvente (lit ros)

1.834.806 2.752.209,00 26,67 %

TOTAL 10.318.071,00 100,00 %

Fonte: FUNASA, 2001b

Uma novidade no PIACD foi a inclusão de um componente denominado “Legislação” ,

que objetivava facilit ar a ação da autoridade sanitária na fiscalização de focos do vetor,

possibilit ando a entrada em propriedades particulares e domicílios sem autorização de seus

donos. Há questionamento do caráter constitucional desse componente.


Em 2002 foi emergenciado o Plano Nacional de Controle da dengue (PNCD) em função

da introdução do novo sorotipo (DEN-3). Além dos aspectos já tratados, ressalta-se agora a

sua característica de um programa permanente de controle da doença, que visa aumentar

ainda mais a responsabili dade do indivíduo em seu ambiente doméstico, regulamentar o

componente de legislação com a utili zação de instrumentos legais, dando ao poder público

a possibili dade de ingresso forçado em imóveis particulares, incorporar a Assistência aos

pacientes com o objetivo de garantir maior resolutividade no tratamento, especialmente,

visando a reduzir a letalidade de formas graves da doença.

O componente “Legislação” foi melhor desenvolvido para amparar a ação de “polícia” dos

agentes sanitários. Foi assim denominado de Amparo Legal à Execução das Ações de

Campo – imóveis fechados, abandonados ou com acesso não permitido pelo morador

(FUNASA, 2002b), regulamentado pela Portaria No 599/2002/FUNASA. Nesses

documentos o poder público tem a possibili dade de ingresso forçado em imóveis

particulares.

Essa medida demonstra a fragili dade do Programa de Controle da Dengue, relativa às

ações de educação ambiental e de saúde, como também a impossibili dade da autoridade

sanitária frente aos condicionantes socioambientais e culturais da doença. O setor saúde

não pode querer resolver sozinho esse problema que deveria ser um problema de governo

como um todo.

O PNCD está organizado em 10 componentes. Agora considera-se a possibili dade de

elaboração de planos sub-regionais desde que sejam em sintonia com os objetivos , metas

e componentes do PNCD. O caráter verticalizado do programa é observado na prática.


A Organización Panamericana de la Salud (2001) publicou um documento em que vincula

a problemática da dengue à falta de saneamento nos domicílios, associa a existência de

criadouros a comportamentos humanos, individuais ou coletivos e reforça a proposta do

controle integrado A partir desse documento o programa de controle da dengue vem

sendo ajustado.

Na nova configuração, além das antigas estratégias, são incorporadas outras, tais como:

implementação de ações intersetoriais em saúde, ambiente e educação, além de outros

setores como indústria e comércio para desenvolvimento de novos materiais (Item II);

manejo ambiental e atenção aos serviços de saneamento básico como o abastecimento de

água, tratamento dos resíduos líquidos, gestão dos resíduos sólidos e de pneumáticos

usados (item IV); incorporação do tema dengue/saúde ao sistema formal de educação

(item VII) e no item VIII , contempla a análise crítica do uso de inseticidas químicos,

utili zados durante décadas nos programas de erradicação do Ae. aegypti. Reconhece que

esses causam resistência nos vetores, conforme pesquisas (MATIAS, 1991; RÉGIS et al.,

2001; WESSILING et al, 1997). Por essa razão, em documento da Organização Mundial

de Saúde, há recomendação dos testes de susceptibili dade aos inseticidas devem preceder

as avaliações de campo (REITER; NATHAN, 2001). Os inseticidas utili zados em

reservatórios de água potável para consumo humano expõem a população a produtos

químicos reconhecidamente tóxicos, cujos efeitos crônicos são mal avaliados.

Há um enorme desconhecimento dos efeitos neurológicos, imunológicos e endócrinos,

referentes à exposição crônica a esses produtos (RAHDE et al., 1994, p. 16). A saúde dos

trabalhadores que aplicam os venenos (larvicidas e adulticidas) não é alvo de vigilância

sistemática (INSETICIDA CONTAMINA..., 2003). No entanto, estudos revelam que há

danos para a saúde desses profissionais, como as perdas auditivas por exposição aos


inseticidas e a ruídos (TEIXEIRA, 2000) e queixas neuro comportamentais (GURGEL,

1998).

Em Manaus, no ano de 2001, foi registrado um surto de Pneumonia Eosinofíli ca,

relacionada à borrifação de uma mistura de organofosforado e piretróide para o controle do

Ae. aegypti. Sabe-se que o uso de borrifação espacial não diferencia as pessoas quanto à

susceptibil idade. A termonebulização, para ser efetiva, utili za óleo diesel que aumenta o

tempo de permanência dos venenos no ambiente doméstico, ampliando o tempo de contato

humano com esses produtos e que também é tóxico. A investigação do surto de Pneumonia

Eosinofíli ca de Manaus levou à recomendação da interrupção da atividade de

termonebulização. Entretanto, em outros lugares, esse procedimento continua sendo

adotado como rotina pelos programas de controle de dengue e de outras doenças

transmitidas por vetores no Brasil (COÊLHO et al., 2002). A evidência trazida por esse

surto parece não ter servido para sensibili zar os técnicos responsáveis sobre os riscos à

saúde, frente ao uso desses venenos.

Além disso, os ecossistemas dos países que têm utili zado venenos químicos como

estratégia de controle de vetores sofrem também os impactos negativos dos produtos. No

entanto, esse importante aspecto ambiental não é internalizado na avaliação do custo-

benefício do programa.

Cuba é um país que vem sofrendo com a dengue, especialmente, com a febre hemorrágica

da dengue (FHD). Em 1981, aquele país tomou a decisão de eliminar a dengue por

erradicação do mosquito Ae. aegypti. As autoridades locais estudaram os problemas

existentes e prepararam um programa com fase de ataque intensivo, com o qual concluíram

a “erradicação” do Ae. aegypti em menos de dois meses. Após esse período, foi introduzida

uma fase de consolidação, por um ano, que consistia na aplicação focal e perifocal de


venenos repetidas vezes até a eliminação do mosquito. Nessa experiência considerou-se

que os lugares onde não se conseguia a “erradicação” deveriam ficar sob vigilância

(CUBA, 1982). Apesar desses cuidados, no ano de 2001, esse país vivenciou a falência do

modelo, pelo ressurgimento da epidemia. Após profunda análise, as autoridades sanitárias

desenvolveram uma nova abordagem centrada na “vigilância ambiental” e não mais no uso

preponderante de inseticidas químicos, e tornou-se uma questão de política de estado,

mobili zando ações integradas de intervenção nos condicionantes ambientais (AUGUSTO

et al., 2003).

2.1 Programa de Erradicação do Aedes aegypti – PEAa

A proposta de erradicação do Ae. aegypti, pelo governo brasileiro, foi justificada pela

gravidade do quadro epidemiológico da dengue clássica e da dengue hemorrágica; pelo

risco de reurbanização da febre amarela urbana; pelo suposto grande número de mortes

prematuras que seriam evitadas; pela economia que se faria a longo prazo e por permitir o

fortalecimento das estruturas político-administrativas e de controle social do Sistema

Único de Saúde (SUS). Seu eixo central seria a promoção da qualidade de vida da

população, através de ações de saneamento dos centros urbanos.

Entretanto, apesar das incertezas sobre imunobiopatologia da doença, não há um quadro

epidemiológico de dengue hemorrágica que justifique tamanha mobili zação de recursos.

Existem outras doenças de saúde pública muito mais severas, tanto no que se refere à

mortalidade, quanto as suas seqüelas e que não são merecedoras de tal prioridade, como

por exemplo, a tuberculose. A Organização Mundial de Saúde, apresenta uma estimativa

de incidência para casos novos de 129.000/ano. O Brasil está em 10o lugar no “ ranking”

dos 22 países onde se supõe estejam albergados 80% dos casos mundiais (RUFFINO-

NETTO; SOUZA, 1999).


Também a febre amarela urbana não pode ser utili zada como justificativa para a prioridade

que é dada à dengue. A febre amarela se resolve com a vigilância epidemiológica e com a

vacina que o país dispõe. Obviamente, se fali r o sistema de vigilância epidemiológica, essa

e outras doenças transmissíveis tornar-se-ão problemas de saúde pública ainda maiores.

Em função de um suposto risco de reurbanização da febre amarela e de se prevenir mortes

decorrentes, tem-se promovido um “bombardeio químico” sobre a população,

indistintamente, ignorando a susceptibili dade do seu sistema imunológico, frente aos

venenos utili zados no controle de vetores e que podem, inclusive, produzir algum grau de

imunodeficiência decorrente da exposição a esses produtos (REPETTO; BALIGA, 1996 p.

49). Não se avalia a repercussão desses produtos nos sistemas orgânicos de pessoas

expostas aos inseticidas utili zados nos programas oficiais e que são de classe toxicológica

de risco para a saúde humana e para outras espécies animais (AUGUSTO et al., 2000;

COÊLHO et al., 2002; RAHDE et al., 1994)

O PEAa apresentava como objetivos gerais declarados: erradicar o Ae. aegypti do território

brasileiro, para eliminar a circulação do vírus dengue e evitar a reurbanização do vírus da

febre amarela; ampliar a cobertura da oferta de água em quantidade e qualidade

satisfatórias; realizar a coleta, manejo e destino adequado do lixo para os centros urbanos

e desenvolver uma estratégia de informação, educação e comunicação (IEC), articulada

com todos os setores sociais da nação. Dentre seus objetivos específicos, o PEAa

apresentava: a formulação de bases científicas e operacionais para a execução do

Programa de Erradicação do Ae. aegypti em observância aos pr incípios e diretr izes do

SUS; a elaboração e execução de projetos de saneamento básico para os centros

urbanos; a promoção de ações de informação, educação, comunicação e mobili zação

comunitária, na perspectiva de destruição dos criadouros potenciais do Ae. aegypti, no


domicílio e peridomicílio; o combate ao Ae. aegypti em todas as suas fases evolutivas, de

acordo com cada situação entomológica e de circulação viral; a articulação das forças

políticas e sociais do País, na perspectiva de garantir os recursos materiais e humanos

necessários à consecução do Programa; o for talecimento e apr imoramento dos sistemas

de vigilância epidemiológica e entomológica, visando a dar suporte às ações de

erradicação do vetor e a garantia da assistência médica opor tuna e adequada a todos os

casos das diversas formas clínicas das viroses transmitidas pelo Ae. aegypti.

No entanto, na prática sua implementação foi bastante prejudicada, como se verá adiante.

Em primeiro lugar, é incompreensível pensar que em um país tropical e subtropical, como

o Brasil , seja possível erradicar uma espécie de mosquito, sem que haja alteração dos

ecossistemas dos quais fazem parte, também, os seres humanos. Embora no país a oferta de

água através de redes de abastecimento venha tendo uma tendência histórica de aumento

de cobertura, essa não é acompanhada de garantia de água tratada ou de continuidade no

fornecimento, principalmente, nas periferias das cidades, na zona rural e no interior

(AUGUSTO et al., 2000). Ao contrário, a intermitência no abastecimento obriga essas

populações a armazenar água em recipientes inadequados. O sistema de coleta e destino

final dos resíduos sólidos está longe das necessidades das populações urbanas, a cobertura

observada foi de 79,01%. Cerca de 2 milhões de domicílios têm coleta de lixo feita de

forma indireta (IBGE, 2000). Para esses, o li xo é depositado em caçambas, à espera da

coleta em áreas próximas às residências, recebendo a ação direta de vetores de doenças,

torna-se esse um dos maiores problemas para o controle vetorial.

Em segundo lugar, existe o questionamento sobre o entendimento do que se denomina

“base científica” na formulação do Programa, posto que o mesmo foi elaborado sem levar

em consideração a interdisciplinaridade, no que diz respeito à segurança e inocuidade dos


venenos utili zados em seus procedimentos operacionais. De fato, não há provas científicas

nesse sentido. O modelo não resiste a uma análise científica, mesmo quando estudado na

perspectiva clássica (positivista) (AUGUSTO et al., 2000).

Como já foi dito, os projetos de saneamento e as ações de educação ficaram em segundo

plano e na verdade o PEAa e seus ajustes subseqüentes se constituíram em programas

paralelos ao SUS, que pouco contribuíram para o aprimoramento da vigilância

epidemiológica e entomológica. Ainda se observam falhas na notificação e investigação de

casos de dengue e a vigilância entomológica não está implantada, na maioria dos

municípios, que continuam sofrendo o grande número de casos de dengue.

O PEAa em sua elaboração inicial preconizava a atuação integrada nos grupos de ações:

Grupo 1. Ações de saneamento básico – especialmente as asseguradoras do abastecimento

de água em quantidade e de qualidade satisfatórias; e as voltadas para o manejo do lixo;

Grupo 2 – Ações voltadas para a divulgação de informações, comunicação social e

educação – IEC que favorecesse o envolvimento consciente da população em ações de

promoção da saúde e no controle social do programa;

Grupo 3 – Ações especificamente orientadas para o combate ao Ae. aegypti, através do uso

racional dos meios físicos, químicos e biológicos disponíveis.

Assim, no plano teórico, o programa incorporava novas práticas e conceitos para a

erradicação do Ae. aegypti, seguindo os princípios do SUS (descentralização da política e

das ações de controle para Estados e Municípios). Entretanto, na prática, o primeiro

(saneamento) e o segundo grupo (educação) não foram implementados. O terceiro, foi

executado quase exclusivamente pela adoção do modelo químico de controle do vetor


(AUGUSTO et al., 2000). O que demonstra o não fortalecimento do SUS, uma vez que são

programas verticais que não promovem a integração e a intersetorialidade.

No modelo adotado, o componente relacionado ao “combate ao vetor” , preconizava o uso

dos produtos químicos ou biológicos através do “ tratamento focal” , “ tratamento perifocal”

e da “aspersão de inseticidas em ultrabaixo volume (UBV). Essas operações são destinadas

a eliminar a forma larvária e adulta do mosquito (FUNASA, 1996a). Vale dizer que o

emprego do termo “ tratamento7” também merece uma crítica ao ser comparado ao termo

empregado na Medicina Clínica, que se utili za de fármacos para o ato de curar. No entanto,

para as operações do PEAa, utili zam-se venenos com função biocida. Essa analogia

promove um ocultamento de risco e uma perda da noção de perigo frente a esses venenos,

influenciando o seu consumo descontrolado no ambiente (AUGUSTO et al., 2000;

NOVAES, 2002).

O “ tratamento focal” está indicado para todos os depósitos de água de consumo que são

vulneráveis à oviposição do vetor. Segundo a FUNASA (2001a, p. 53), os larvicidas

indicados para utili zação na rotina do PEAa são : Temefós, Bacill us thuringiensis

israelensis (Bti), Metoprene e Cloreto de Sódio. Os larvicidas : temefós, Bti e Metoprene

são recomendados pela OMS para uso em água de consumo humano, de forma indistinta,

como se fossem todos inócuos para o homem. Em relação ao Metoprene do grupo químico

juvenóide (inibidor de desenvolvimento de insetos), segundo o fabricante Bernardo

Química, apresenta uma toxicidade de 34.600 mg/kg, sendo considerado de baixíssima

toxicidade (USO DE METOPRENE..., 2001). Aqui, o programa considera todos os

reservatórios de água potável como criadouros potenciais. A potabili dade da água de

7 Tratamento – na área médica significa um conjunto de meios terapêuticos, postos para cura ou alívio do doente (FERREIRA, 1977).


consumo que deveria ser garantida, não ocorre, sendo admitido o uso de produtos

químicos que comprometem sua qualidade. Essa falta de discriminação gera problemas

quanto aos procedimentos operacionais praticados pelos agentes de saúde no nível local.

Observa-se que por falta de critério ou de conhecimento do produto, um agente de saúde

deixou larvicida químico numa casa que visitou, para que esse fosse aplicado pelo próprio

morador (GLÓRIA DO GOITÁ, 2001). Deveriam ser pensadas outras medidas de

proteção para esses reservatórios.

Há, ainda, a recomendação de colocação do produto em pratos de plantas e também a

indicação para lavagem freqüente, o que leva à ineficácia do procedimento, ao desperdício

de recursos financeiros, além de aumentar a carga de agressão ao meio ambiente.

Outro aspecto diz respeito à quantidade de inseticidas químicos empregados. O temefós,

que tem apresentação em sacos plásticos de 500g, também gera outro tipo de poluição,

como se observa pelo consumo referente ao ano de 1998. Foram 8 milhões de quilos do

produto, que resultaram em 16 milhões de embalagens plásticas descartáveis pelo país

(AUGUSTO et al., 2000).

Desde 2001, por causa da resistência do mosquito aos inseticidas, os produtos químicos

vêm sendo substituídos progressivamente pelos biológicos (RÉGIS et al., 2001). No

entanto, os manuais mantêm a indicação química. A carcinogênese potencial e os efeitos

endócrinos observados na literatura dos agrotóxicos, também, não têm sido suficientes para

uma revisão no modelo de controle vetorial (LEÃO; PAVÃO, 1996; RAHDE, 1994, p. 14;

REPETTO; BALIZA, 1996, p. 45).

A análise das atividades de controle do vetor da dengue na cidade do Recife revela que a

Secretaria de Saúde, reconhecendo esses riscos, adotou a suspensão do uso rotineiro e


automático do inseticida organofosforado temefós em água potável (NOVAES et al.,

2003). Essa é uma demonstração de que é possível uma mudança nos procedimentos do

modelo, que incorpora a complexidade da cadeia de causalidade nas ações de prevenção da

dengue.

Em Seminário científico ocorrido em Recife, no ano de 1998, analisou-se os problemas

operacionais do PEAa. Foi feita uma abordagem sistêmica globalizada do programa e dos

efeitos iatrogênicos decorrentes do uso massivo de inseticidas organofosforados e

piretróides no combate do vetor (fase larvária e adulta) (AUGUSTO et al., 2000). Os dados

analisados informam que a quantidade de temefós consumida no ano de 1998, tem

indicação segundo o PEAa para uso em reservatórios de água potável (ou não), na

diluição de 1ppm. No entanto, há equívocos na concepção operacional, o que aumenta o

risco de lançamento de grandes quantidades desse produto no ambiente de maneira a

possibilit ar a contaminação da água de abastecimento (AUGUSTO et al., 2000;

SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO, 2000).

A indicação do “ tratamento perifocal” que tem como objetivo atingir o mosquito adulto na

ocasião do pouso, também deve ser questionada. A forma indiscriminada como é realizada

pelos aplicadores, no interior das residências, onde muitas vezes existem alimentos e

depósitos de água, ou mesmo em locais em que não foram identificados os vetores é um

risco para a saúde dos expostos. O inseticida atualmente empregado é um piretróide8, no

caso a Cipermetrina (pó molhavel a 40% em 10 mililit ros) (COÊLHO et al., 2002).

No entanto, em São Paulo, é verificado o uso do inseticida organofosforado Malathion nas

operações de nebulização domicili ar, em substituição à Cipermetrina, nas regiões do

Estado que apresentaram resistência a esse produto (NOVAES, 2002); esse procedimento

8 Inseticida de classe II – altamente tóxico, faixa amarela, com alto efeito residual em madeira e argamassa.


traz um aspecto de nocividade ainda maior, uma vez que o Malathion é comprovadamente

carcinogênico para animais (LEÃO; PAVÃO, 1996)

Em relação ao tratamento a ultrabaixo volume (UBV), que tem indicação restrita às

epidemias, apresenta a desvantagem de eliminar outros tipos de insetos e outras espécies

animais, como também tem provocado danos à saúde humana, como no caso de uma

criança que apresentou um quadro agudo de anemia aplástica e foi a óbito em poucas

semanas após a exposição ao UBV (CARMINO; SILVA; ARANHA, 1993).

Os custos estimados do PEAa para o período de 1996 a 1998, foi de

R$.1.450.177.823,00 assim distribuídos: 79,19% no elemento de despesa pessoal; 11,16%

em material de consumo; 9,05% em equipamentos e material permanente e 0,60% em

serviços de terceiros. O orçamento do componente saneamento foi calculado à parte, em

cerca de R$ 1.390.200.000,00 para correção do déficit do abastecimento de água

(ampliação, implantação e melhoria de sistemas); R$ 763.840.000,00 para melhorias

sanitárias, e R$ 252.000.000,00 para o tratamento dos resíduos sólidos (FUNASA, 1996a).

No entanto, o componente saneamento foi “glosado”, deixando o PEAa apenas centrado

nas ações de “combate químico do vetor” .

Em relação a Pernambuco, podemos observar que são gastos cerca de 87,5 gramas de

inseticidas por residência, a cada aplicação de UBV, que utili za diferentes produtos

agrotóxicos (organofosforados como Malathion ou piretróides, tais como o Deltrametrina,

a Cipermetrina e o Fenitrotion) de Classe toxicológica II, enquanto que no Sudeste, para a

mesma operação, são gastos 54g por domicílio (por operação) e no Sul 48g (ARAGÃO,

1988).

Esses dados evidenciam a necessidade de práticas avaliativas da efetividade do programa.

Para alguns autores, o controle da dengue só pode ser viabili zado através do combate ao


seu vetor, considerando a inexistência do mesmo como a única garantia de não haver

dengue (MOTA, 2001; TAUIL, 2002). Mas outros consideram que as ações de controle da

dengue não devem ser centralizadas apenas no mosquito, e o caráter complexo do processo

saúde-doença que envolve o ambiente, o homem, o vetor e o vírus, devem ser tratados

integradamente, conjugando ações de vigilância em saúde e saneamento ambiental

(AUGUSTO et al., 2000; DONALISIO, 1999; NOVAES, 2002; PIGNATTI, 1996).

A justificativa do PEAa é de que a erradicação tem como objetivo manter,

permanentemente, todos os municípios do País sem a presença do mosquito e, portanto,

sem possibili dade de transmissão da dengue. Essa justificativa é praticamente impossível

de ser alcançada, pois é muito difícil a completa eliminação de uma espécie da natureza.

É interessante ressaltar que há uma ideologia de controle de vetores com inseticidas

semelhante ao modelo de uso de agrotóxicos para controle fitossanitário na agricultura. No

entanto, também na atividade agrícola têm-se acumulado críticas bastante consistentes

sobre a insustentabili dade do modelo químico dependente. Diversos modelos alternativos

de controle de pragas vêm sendo utili zados com sucesso, tais como a agroecologia,

agricultura orgânica e o controle integrado de pragas (SERVIÇO DE TECNOLOGIA

ALTERNATIVA - SERTA, 2003).

Os aspectos críticos ao modelo oficial do Controle da Dengue, estão sintetizados no quadro

2.


Característica

do modelo

Justificativa oficial Contrapontos críticos

1. Importância da doença

A mais importante ARBOVIROSE em termos de morbidade e mortalidade (PAHO, 1997)

Doença benigna, com baixa letalidade .No Brasil a Febre Amarela é uma arbovirose com maior letalidade.

2. Foco da ação O vetor como único elo vulnerável da cadeia epidemiológica

As condições socioambientais devem ser consideradas como aspectos de vulnerabili dade .

3. Estratégia de ação

Erradicação9 do Ae. aegypti Integração da Vigilância Ambiental, entomológica e epidemiológica

4. Meios utili zados para a eliminação do vetor

Uso de inseticidas e como regra Controle de focos por meio mecânico, pela participação comunitária e pela educação com base no contexto socioambiental. Inseticidas apenas em situações limitadas e excepcionais.

5. Vigilância epidemiológica

Centrada nos casos notificados Ampliar o apoio diagnóstico e fazer acompanhamento dos casos confirmados; melhorar a assistência médica aos doentes; aumentar a notificação e fazer o acompanhamento sorológico.

6. Ações de promoção de saúde

Individual As ações devem ser também coletivas. Compreender que devem ser considerados os problemas habitacionais e de infra-estrutura urbana, além da situação domicili ar e peridomicili ar. Apenas a culpabili zação do indivíduo não tem sido útil para a promoção da saúde.

7. Realização das Ações

Baseada nos casos notificados (suspeitos e confirmados)

As ações devem ocorrer segundo o Princípio da Precaução (AUGUSTO et al.,1998), com a identificação dos riscos e baseada em casos confirmados laboratorialmente. A doença, por apresentar sintomas inespecíficos e variar de indivíduo para indivíduo, leva a uma grande quantidade de falsos positivos. Quando o diagnóstico é apenas clínico há um superdimensionamento das ações de controle vetorial desnecessariamente.

Planejamento do Programa

Verticalizado Aos municípios devem ser dadas as condições para equacionar o controle da dengue segundo seus contextos socioambientais e contendo ações integradas, e não como um programa independente. O programa precisa ser horizontalizado, premiar as propostas alternativas e criativas.

Quadro 2 – Contrapontos ao modelo de controle da Dengue, utili zado pelo Ministério

da Saúde no período de 1997 a 2000

9 Erradicação – não detecção por um período mínimo de dois anos de qualquer exemplar de Ae. aegypti em qualquer estádio (ovo, larva, pupa e alado) em pesquisas entomológicas domicili ares, pontos estratégicos, armadilhas (ovitrampas ou larvitrampas) com sistema de vigilância estruturado e operante (FUNASA, 1998)


Apesar de a dengue ser uma endemia que atinge milhares de pessoas, estando expostas

cerca de 3,5 bilhões de pessoas no mundo, ela é considerada uma doença benigna e de

baixa letalidade pela PAHO (1997).

Se compararmos com outras arboviroses e outras endemias, como por exemplo, a febre

amarela, que em termos de mortalidade, é uma doença que apresenta letalidade de 10% dos

pacientes com manifestações clínicas, sendo que nos casos graves e hospitalizados essa

aumenta para 50% (FUNASA, 2001b) enquanto na dengue a letalidade é de menos de 1%

quando há adequada assistência médica. Para a febre amarela, a vacina é uma vantagem

comparativa. Na dengue hemorrágica observa-se que, apesar do aumento do número de

casos da doença, a taxa de letalidade vem decrescendo consideravelmente, como mostra a

figura 5, provavelmente em função da melhoria da assistência médica aos pacientes e ao

diagnóstico precoce. São Paulo, em 14 anos de epidemia não apresentou nenhum caso de

morte por dengue hemorrágica (AUGUSTO et al., 2000).

Figura 5 – Taxa de letalidade por febre hemorr ágica da dengue, Brasil , 1990 – 2002


Ressaltamos que, se houver uma vigilância epidemiológica com investigação sorológica e

suporte médico aos pacientes para uma conduta correta, pode haver uma diminuição ainda

maior na taxa de letalidade (RAMOS JUNIOR et al.,1997; VERONESSI, 1999).

2.2 O papel do Município no Controle de Vetores

As atividades de combate ao vetor no Brasil , (historicamente conhecidas como operações

de campo), foram executadas até 1995, essencialmente, por agentes de saúde da Fundação

Nacional de Saúde e, a partir de então, foram paulatinamente descentralizadas para estados

e municípios, após treinamento pela FUNASA. No entanto, os municípios não têm

liberdade para ajustar o PEAa, são ameaçados de perda de recursos se não cumprirem o

que rege integralmente o programa. Isso difere de outros programas do Ministério da

Saúde que têm maior flexibili dade.

No documento da FUNASA (1996b) são descritas as atribuições que o município deve ter,

quando se apresentar com epidemia da dengue. Deve intensificar as medidas de combate

ao vetor e desenvolver atividades educativas visando a diminuição do número de casos e o

tempo de duração da epidemia. As determinações pelo Ministério da Saúde para os

municípios são:

• organização imediata da atenção médica. A rede básica de saúde deve dar suporte ao

atendimento dos doentes durante a epidemia;

• a Vigilância Epidemiólogica deve reorganizar o fluxo de informação para garantir o

acompanhamento diário ou semanal da curva endêmica, analisar a distribuição espacial

dos casos e acompanhar os indicadores epidemiológicos, intensificar o combate ao Ae.

aegypti;

• incremento das ações de Educação e Saúde, realizadas na rotina. Deve ser considerado

que depois de instalada a transmissão em níveis epidêmicos e após identificação do(s)


sorotipo(s) circulante(s), recomenda-se só usar o critério clínico-epidemiológico para

notificação de novos casos (FUNASA, 1996b) .

A partir de 1997, os municípios passaram a seguir o Novo Plano de Erradicação (PEAa).

Embora essas recomendações sejam fundamentais, a maioria dos municípios precisam ser

capacitados e criar as condições para atendê-las, o que não vem ocorrendo. O uso

sistemático de produtos químicos leva a uma atitude passiva diante da problemática da

dengue.

_________________________________________OBJETIVOS


3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral: Avaliar as ações de controle da dengue implementadas no município

de Glória do Goitá e a percepção da população.

3.2 Objetivos Específicos :

• Descrever o comportamento epidemiológico da dengue no município de estudo;

• Descrever a situação de risco que favorece a infestação do Ae. aegypti na área do

estudo;

• Descrever os principais aspectos da percepção de uma população local sobre a dengue

e sobre as ações executadas em seu município;

• Verificar as ações implantadas no município de estudo, segundo a orientação do PEAa;

• Identificar pontos críticos que podem estar relacionados com sua baixa efetividade.

• Fornecer subsídios para uma re-orientação do Programa de Controle da Dengue.

___________________________________________MÉTODO


4 MÉTODO

4.1 Desenho de Estudo

Trata-se de uma Pesquisa Avaliativa, com desenho de estudo de caso .

Pesquisa avaliativa é o procedimento que consiste em fazer um julgamento ex-post

de uma intervenção, usando o método científico. Analisa a pertinência, os

fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma

intervenção (HARTZ, 1997).

4.1.1 Sobre avaliação

[...] Avaliar significa emitir um juízo de valor sobre uma intervenção ou sobre um

de seus componentes ( SILVA; FORMIGLI, 1994; CONTANDRIOPOULOS et al.,

1999).

[...] Avaliar envolveria a consideração de várias ordens de problemas, o que aponta

para a necessidade de superar as avaliações instrumentais baseadas nas normas

fixas da clínica e da epidemiologia (SCHARAIBER et al., 1999).

[...] A consideração da avaliação como um processo que recorrerá a um julgamento

de valor significa um avanço ao lidar com esse componente do processo avaliativo.

(FURTADO, 2001).

4.1.2 Sobre a Triangulação Metodológica

Neste estudo se fará necessária a utili zação da triangulação metodológica, pois, segundo

Neves (1996), a triangulação dos dados quantitativos e qualitativos objetiva estabelecer


ligações entre descobertas obtidas por diferentes fontes, ilustrá-las e torná-las mais

compreensíveis.

Com o intuito de sistematizar a reflexão sobre a problemática da dengue, considera-se

necessário utili zar alguns conceitos sugeridos por Habermas, que podem abrir

possibili dades metodológicas para a compreensão da epidemia de dengue no município de

Glória do Goitá.

Ao investigar o homem e suas ações, Habermas (1989) apresenta uma visão integrada de

mundo e propõe a existência de três “mundos” , na perspectiva da ação e da concepção dos

atores sociais envolvidos.

O Mundo da Materialidade, isto é, “mundo objetivo dos estados de coisas existentes” . Na

sua dimensão biológica concreta, as epidemias carregam particularidades das relações

entre os indivíduos doentes e o contexto da transmissão, entre o hospedeiro e o vetor, entre

a transmissão e as influências do meio ambiente, entre outras relações.

O Mundo das Relações Sociais, onde a organização da vida humana interfere na extensão

das epidemias no tempo, no espaço e em sua distribuição na sociedade. Modifica, assim, a

expressão biológica da doença, suas características epidemiológicas, e com isso a evolução

dos casos, a gravidade, o prognóstico nos diferentes grupos de risco. Surgem as estratégias

particulares de lutar pela saúde, das diferentes classes sociais.

O Mundo das Representações, da subjetividade e das “vivências internas exteriorizadas”

permite revelar o universo da percepção dos sintomas, a sua interpretação, o entendimento

da gravidade da doença, pela sociedade da época. Interfere, assim, na relevância que passa

a ter a epidemia naquele momento social e político, influenciando na mobili zação de

esforços e na distribuição de recursos durante uma situação epidemiológica.


Para Minayo (1999, p. 158), a representação social é um termo filosófico que significa a

reprodução de uma percepção anterior e que nas Ciências Sociais é definida como uma

categoria de pensamento, de ação e de sentimento que expressa a realidade.

As teorias das representações sociais são uma forma possível de estudar o conhecimento

do senso comum, considerando o sujeito como parte de um conjunto indissociável com

objeto e sociedade. A partir dessa perspectiva, busca-se compreender processos que

ocorrem em contextos históricos e socioculturais precisos, na construção do senso comum

(SANTOS, 1998, p. 155).

4.2. Área de estudo, população de estudo e período de estudo

A área de estudo é a sede do município de Glória do Goitá, e está constituída por 11

setores censitários, com 2604 domicílios, o que corresponde a 38,4 % do total da

população do município. Esses setores estão distribuídos em 05 bairros , denominados:

Bairro Centro, Nova Glória, Santa Rita, Madre Deus e Cohab, conforme Lei municipal no

849/99 (anexo II).

A população de estudo são os 10.084 residentes nos 2604 domicílios dos 10 setores

censitários da sede do município de Glória do Goitá . A coleta de dados do estudo foi

realizada no período de agosto a dezembro de 2002.


4.3. Elenco de variáveis

VARIÁVEL

Saneamento ambiental

• % Abastecimento de água • % Esgotamento sanitário • % Manejo do lixo

IEC • Programa de rádio • Gincana/carreata/ peça teatral • Arrastão de limpeza

INDEPENDENTE: Implantação do PEAa

Combate • Meios físicos • Meios químicos • Meios biológicos

Quadro 3 – Var iáveis independentes e respectivos indicadores

VARIÁVEL / Número de casos notificados de dengue Incidência de dengue (SINAN) Número de domicílios que receberam colocação do inseticida

Tratamento focal (Kg)

Indice de Infestação Predial Indice de Breteau Fonte: SES/PE, SMS/GG Quadro 4 – Var iáveis dependentes 4.4. Amostragem

Considerando os 11 setores censitários da sede do município, com um total de 2.604

domicílios, freqüência esperada de 50% e nível de confiança de 95% de probabili dade, foi

definida a amostra de 335 domicílios, o que corresponde a 12,87 % do total dos domicílios

da sede do município.


Aplicando-se o critério da proporcionalidade (12,87%), foi calculado o número de

domicílios da amostra, por setor censitário como mostramos na tabela abaixo. Foi

considerado este tipo de amostra que possibilit a maior precisão quanto aos resultados

(FONSECA; MARTINS, 1996; RODRIGUES, 1993).

Tabela 2 – Distr ibuição da amostra segundo número de domicílios fornecido pelo IBGE, por setor censitár io da sede do município de Glór ia do Goitá – PE.

SETOR CENSITÁRIO

DOMICÍLIOS PARTICULARES PERMANENTES

PERCENTUAL %

AMOSTRA

Setor 1 400 51,45929339 52 Setor 2 152 19,55453149 20 Setor 3 225 28,94585253 29 Setor 4 325 41,81067588 42 Setor 5 352 45,28417819 46 Setor 6 1 0,128648233 1 Setor 7 340 43,74039939 44 Setor 8 209 26,8874808 27 Setor 9 162 20,84101382 21 Setor 10 207 26,63018433 27 Setor 11 231 29,71774194 30 TOTAL 2604 335 339 Fonte: Calculado através de dados fornecidos pelo IBGE, Censo Demográfico 2000

4.5. Critérios de seleção e exclusão

Os domicílios foram selecionados por amostra randomizada.

Nos casos em que o domicílio selecionado apresentou-se sem morador no momento da

entrevista, foi realizada a entrevista no domicílio imediatamente posterior.

A entrevista foi realizada com a pessoa responsável pelo domicílio, devendo essa ter idade

acima de 16 anos.

O Setor Censitário 6, por não apresentar características residenciais, foi excluído.


4.6. Instrumentos e procedimentos de coleta de dados

Para realizar a entrevista nos domicílios, foram utili zados 08 entrevistadores previamente

treinados.

Para coleta dos dados nos domicílios selecionados foi utili zado um questionário semi-

estruturado (apêndice A) composto por 30 questões: 14 para caracterização sobre a doença

e o vetor; 9 para caracterização das condições socioambientais e 7 para avaliação do

“entendimento” dos entrevistados quanto a:

- ações de controle da doença realizadas em seu município;

- as causas da presença da doença em seu município.

Os dados secundários foram obtidos de forma sistematizada pelo pesquisador nas seguintes

fontes: Divisão de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde em Pernambuco –

FUNASA/PE; Diretoria de Epidemiologia e Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual

Saúde de Pernambuco – SES/PE; Secretaria Municipal de Saúde de Glória do Goitá e na

Divisão de Pesquisa de Pernambuco do IBGE.

4.7. Plano de Análise dos dados

Sobre Análise “[...] Entre os grandes problemas enfrentados pela pesquisa

avaliativa, encontra-se a identificação de métodos que permite uma estimação válida dos

efeitos líquidos dos programas” (DENIS; CHAMPAGNE, 1997; HARTZ, 1997).

Os dados primários foram codificados e analisados segundo freqüência absoluta e

relativa para descrição com apoio do Programa Epi-info versão 6.0 (DENNIS; DEAN,

1996).


A identificação da percepção da população sobre o as ações de controle da dengue

implantadas no município, foi feita com base nas respostas dos entrevistados às seguintes

perguntas:

Na sua opinião, por que existe mosquito da dengue em sua residência ou no

município?

Em sua opinião, por que é que o problema dengue continua?

O que a Secretaria de Saúde tem feito?

Você acha que o produto usado na água, nos vasos e no fumacê pode fazer mal à

saúde humana?

4.8. Limitações Metodológicas do Estudo

Foi verificada a consistência do banco de dados, utili zando-se 02 digitadores

independentes.

Na coleta de dados secundários, das variáveis que foram medidas, os registros e o controle

de qualidade, não foram feitas pela pesquisadora

O questionário aplicado para o componente IEC, (mudança de hábito), dificuldade em

quantificar esse componente, pois as respostas obtidas diz respeito à memória recente.

O questionário não permitiu distinguir na população que referiu ter tido a dengue, a

distribuição etária e de gênero. Este dado seria importante para avaliar se houve maior

vulnerabili dade entre grupos da mesma população por permanecer mais tempo no

domicílio.

Os dados referentes às ações de controle vetorial (Índice de Infestação Predial – IIP e

Índice de Breteau – IB), referente aos anos de 1997 e 1998, não foram resgatados, em


virtude da implantação do sistema de informação da Febre Amarela e Dengue – FAD ter

ocorrido nos municípios a partir de 1998.

Nos estudos de avaliação buscar-se-á avaliar a coerência dos resultados na triangulação

metodológica ( dados secundários, dados primários, métodos quantitativos e qualitativos).

4.9 Considerações éticas

Foi solicitado aos entrevistados a assinatura do “Termo de consentimento livre e

esclarecido” , em cumprimento com a resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde

(apêndice B).

Os resultados da pesquisa serão encaminhados às instituições envolvidas com as atividades

avaliadas.

Esse trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas

Aggeu Magalhães (anexo III ).

______________________________________RESULTADOS


4 RESULT ADOS

4.1 CONDIÇÕES DE RISCO SOCIOAMBIENTAIS QUE FAVORECEM A

INFESTAÇÃO DO AEDES AEGYPTI.

Glória do Goitá, no ano de 2000, possuia uma população de 27.554 habitantes, sendo 47%

na área urbana e 53 % na rural. O crescimento da população urbana nesse município se

deu a partir da década de 70, conforme é ilustrado no Gráfico 2, e ainda está em processo

migratório intenso, semelhante à outras áreas do Nordeste; essa se dá tanto para a periferia

do município, como para outras cidades. A perda de vigor da atividade canavieira, a

ausência de tecnologias inovadoras para o campo e o surgimento de outros centros urbanos

próximos, mais atraentes, estão entre os fatores que explicam essa migração.

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

1970 1980 1991 2000

ano

núm

ero

de r

esid

ente

s

PopulaçãoUrbana

PopulaçãoRural

Fonte: IBGE, 2002

Gráfico 2 – Distr ibuição da população urbana e rural no período de 1970 a 2000 -

Glór ia do Goitá – P E


Essa expansão da periferia da cidade foi configurada pela ocupação desordenada do solo,

com o conseqüente aparecimento de bairros sem a adequada infra-estrutura de saneamento

ambiental.

O censo do IBGE (2000) mostra que a proporção de domicílios atendidos por rede geral de

abastecimento de água em Glória do Goitá, foi de 46,8%. Que é inferior à cobertura

nacional, que é de 89,8%. No entanto, na sede do município, que apresenta 2604

domicílios, esse percentual aumenta para 89,7% ficando semelhante à média nacional.

Apesar disso, nessa zona há, ainda, 269 domicílios com abastecimento de água

inadequado, uma vez que não estão conectados à rede geral de abastecimento público ou

não dispõem de ligação interna de água no domicílio. Esses, geralmente, são abastecidos

através de poços, nascentes ou chafariz (IBGE, 2000).

Em relação ao esgotamento sanitário, a sede do município apresenta 77% dos domicílios

com coleta para uma rede de esgoto que é comum à pluvial. Os demais domicílios adotam

fossa rudimentar, ou jogam os dejetos em valas. Observa-se que nesses domicílios não há

instalação sanitária, representando 3% do total.

A coleta do lixo é feita em 50,59% dos domicílios, também inferior à média nacional, que

é de 79,1%. Na sede do município, essa coleta é realizada em 93% dos domicílios os

demais jogam o lixo em terreno baldio ou queimam.

Conclui-se que há um déficit de saneamento ambiental no município e que esse é

significativamente menor em sua sede. No entanto, o dado de cobertura não é suficiente

para informar as condições de operação da rede de abastecimento de água (a freqüência no

fornecimento e qualidade). Quanto ao lixo, os dados do IBGE, também, não informam

como se dá a operação da coleta e destino final. Observa-se, ainda, que nesse banco de

dados não há informações sobre drenagem. Essa é fundamental quando interessa analisar o


comportamento de uma endemia que depende da via hídrica para sua transmissão, como é

o caso da dengue.

O quadro 5 mostra a cobertura de saneamento ambiental, exceto para drenagem urbana, na

sede do município, conforme exposto acima.

Quadro 5 – Distr ibuição dos 2.604 domicílios, segundo a cobertura de serviços de

saneamento ambiental da sede do município de Glór ia do Goitá/ PE, 2000.

As condições de saneamento, observadas no inquérito epidemiológico, apresentam valores

aproximados àquelas oriundas do censo do IBGE (2000), conforme a tabela 3: 94,4% dos

domicílios são servidos por abastecimento de água; 98,8%, são supridos por coleta de lixo

(tipo caminhão), com 1,2% dispondo-o em quintais ou terrenos baldios. E essa se dá 3

vezes por semana. Não há dados primários sobre o serviço de esgoto.

DOMICÍLIOS PARTICULARES PERMANENTES - SEDE FORMAS DE TOTAL ABASTECIMENTO ESGOTAMENTO SANITÁRIO DESTINO DO LIXO DE DE ÁGUA DOMICÍLIOS

Rede geral Outra forma Rede geral de

esgoto ou pluvial

Sem banheiro ou

sanitário Outra ColetadoTerreno baldio Queimado

2335 269 2005 80 519 2417 160 27 2604

89,67% 10,33% 77,00% 3,07% 19,93% 92,82% 6,14% 1% 100%Fonte: dados modificados do Censo Demográfico, 2000.


Tabela 3 – Distr ibuição nos domicílios da cobertura de abastecimento de água e coleta de lixo, segundo o censo do IBGE (2000) e o inquérito epidemiológico (2002), da sede do município de Glór ia do Goitá/PE.

Dados secundár ios

censo do IBGE (2000)

Dados pr imár ios

Inquérito epidemiológico (2002)

COBERTURA DE SERVIÇOS

No % No % Domicílios abastecidos por rede geral

2335

89,7

320

94,4

Domicílios abastecidos por outra forma

269

10,3

19

5,6

L ixo coletado

2417

92,82

335

98,8

Jogado em terreno

baldio ou queimado

187

7,14

4

1,2

Foi possível verificar, no inquérito epidemiológico, os dados qualitativos do abastecimento

de água conforme quadro 6: em 96% dos domicílios há intermitência no seu fornecimento,

levando à prática generalizada de armazenamento. Esse armazenamento é feito, em sua

maioria, em jarras, baldes e tonéis. Em 80% houve referência de adoção de recipientes com

tampas. Dessa forma esses não deveriam ser classificados como criadouros de mosquitos.

Existe, então, na sede do município, 20% desses recipientes que, potencialmente, podem

apresentar foco de infestação do vetor, pela existência desse tipo de criadouro domicili ar.

Esse dado demonstra que o controle de vetores deve direcionar suas ações de forma a

distinguir os domicílios com essa condição de risco .


SIM % NAO % TOTAL

SISTEMA DE

ABASTECIMENTO DE ÁGUA

FREQÜÊNCIA NO

FORNECIMENTO DE ÁGUA

TIPOS DE RESERVATÓRIOS DE ÁGUA

Baldes,tonéis e jarras Outros

320

14

280

59

94,4

4

83

17

19

325

5,6

96

339

Quadro 6 - Distr ibuição dos domicílios, segundo o tipo de abastecimento de água, na

sede do município de Glór ia do Goitá – PE, 2000 .

Quanto à presença de plantas ornamentais, cultivadas em recipientes com água no

domicílio, esse hábito não foi referido em 96% (326) dos domicílios. Portanto, não deveria

constituir em fator importante na cadeia de causalidade da dengue nesse município.

Também, aqui não há necessidade de realizar as ações de controle que o programa

preconiza (adição de larvicida em vasos de plantas). Essa prática torna-se desnecessária,

além de promover uma ampliação da contaminação ambiental por inseticidas

organofosforados.


4.2 COMPORTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE

O surgimento da dengue no município de Glória do Goitá se deu em 1996, quando ocorreu

a 1a. epidemia nos municípios de abrangência da II Diretoria Regional de Saúde de

Pernambuco. Os municípios de Glória do Goitá e Chã de Alegria apresentaram os maiores

coeficientes de detecção do Estado, sendo respectivamente 8.420 e 1.487 casos por 100 mil

habitantes (MORAIS, 1998).

Nesse ano, entre a 13a semana epidemiológica10 - SE , e a 34a , foram notificados, com

critério clínico-epidemiológicos, 2.227 casos de dengue clássica em Glória do Goitá. Na

20a SE houve o pico epidêmico, com 472 casos da doença. O sorotipo identificado foi o

DEN-1 (GLÓRIA DO GOITÁ, 1996). Observa-se que o comportamento da dengue não foi

homogêneo durante o ano e, conforme pode ser visto nos gráficos 3 e 4, há uma

correspondência entre o aumento do número de casos com o início do período de chuvas,

quando a precipitação pluviométrica tornou-se mais significante. No entanto, a partir de

maio desse ano, embora a precipitação pluviométrica se mantivesse elevada até julho, o

número de casos de dengue decresceu rapidamente. Na 35a SE (agosto) não houve mais

notificação e também encerrou o período de chuvas mais intensas.

Com as chuvas, observa-se uma queda na temperatura, que variou de aproximadamente

26,8oC, no mês de março, a 23,8oC no mês de agosto. Portanto, o fenômeno “aumento de

temperatura” como fator favorável à proli feração do mosquito não se mostrou evidente. Ao

contrário, o período de maior coeficiente de detecção da dengue foi no período em que a

temperatura ambiente caiu progressivamente. É evidente que o início do aumento da

precipitação pluviométrica coincide com o início da epidemia. A queda do número de

10 O período que vai da 13a semana epidemiológica a 35a é referente aos meses de Março a Agosto de 1996. A 20a semana é correspondente ao mês de Maio.


casos observada no gráfico 3, deve ser compreendida à luz das ações implementadas de

controle vetorial e/ou pelo esgotamento dos susceptíveis. Esta evolução não tem

correspondência com a manutenção do índice pluviométrico, que foi elevado até o mês de

agosto e com a queda da temperatura.

SEMANA EPIDEMIOLÓGICA

Fonte: SMS/GLÓRIA DO GOITÁ/PE, 1996

Gráfico 3 – Número de casos de Dengue por semana epidemiológica

Glór ia do Goitá – PE, 1996.


0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

JAN

MAR

MAI

JUL

SETNOV

(mm)

22

23

24

25

26

27

28(ºC)

PRECIPITAÇÃO

TEMPERATURA

Fonte: Estação Agrometeorológica de Vitória de Santo Antão/PE, 2003

Gráfico 4 – Demonstrativo da Precipitação pluviométr ica (em mm) e temperatura em

(o C) em Glór ia do Goitá,PE, 1996.

No período de 1997 a 2000, no município de Glória do Goitá, avaliando a série histórica de

casos notificados e as suas respectivas incidências, conforme mostra a tabela 4, observa-se

que houve dois surtos epidêmicos de menor porte nos anos de 1997 e 1998, e dois outros

surtos comparativamente de maiores portes, ocorridos nos anos de 1999 e 2000. Ressalta-

se que no ano de 1999 foi registrada a presença do sorotipo DEN – 2 (SECRETARIA

ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – SES/PE, 2002). Fato este, que deve ser

considerado, podendo vir a ser um dos fatores determinantes do acréscimo no número de

casos de dengue nesse ano.


Tabela 4 – Casos notificados e incidência anual de dengue no período de 1997 – 2000.

Glór ia do Goitá – PE

ANO NOTIFICADOS INCIDÊNCIA (por 100.000 hab.)

1997 36 131,75

1998 65 237,03

1999 118 428,79

2000 133 482,68

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde/Glória do Goitá – PE, 2002

Observa-se na figura 6 a distribuição espacial dos 352 casos de dengue notificados no

período de 1997 a 2000, nos setores censitários da sede do município. Nota-se que o maior

número de casos notificados ocorreu nos setores censitários 1, 10 e 3, cujo número de

casos foram 77, 63 e 62 respectivamente.

Dessa forma, pode-se observar que a distribuição de casos não foi homogênea para a sede

do município. Sendo esse outro fator importante a ser considerado, quando se planejam as

ações de controle vetorial, e que indica a adoção de medidas de controle químico no ponto

positivo no quarteirão, onde se localiza o foco e em oito quarteirões que o circundam (área

inicial de delimitação de foco). Considerando que neste estudo foi utili zado o setor

censitário para a análise, diferentemente do preconizado pelo programa oficial, que é o

quarteirão, não é possível comparar os dados obtidos, na avaliação das ações de controle

vetorial desencadeadas no município neste quesito.


FIGURA 6 – Distr ibuição espacial dos casos notificados de dengue no período de

1997-2000, na sede do município de Glór ia do Goitá – PE

MATER

NIDADE

FO NTE: Baseado no mapa dos setores censitários do IBGE, 2000

Lim ite U rbano

Term ina lR o doviária

r. San tos Paes

r. Dr. J osé de O

l iv ei ra

r. Líd a Câm

a ra

r. Cé sa r de

Albuque rque

r. Eur ipe de s

Bo rg es

r. Pe . J oaquim

Cou t in ho

1 Trav.. P

e . Jo aqu im Iná cio

Av. Dja lm

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r. Senado r V

igá rio C a rva lho

Pça. C ristoR e de ntor

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Vasconce losr. Alfre

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r. C el. J

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M AD R ED E D EU S

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L im ite U rbanoM a tad ou ro

C a d eia

L im ite U rbano

PE

-5 0

P E-50

M un icíp io deVitória de S to

Antão (PE )

M u nicíp io d eL im o eiro (PE)

L im ite Urbano

Fa zend a G rotaFu nda

I X

V I II

X I

V I I

X V I

I I

I

I I I

I V

V X

LEGENDASecretaria d e Saú deIgreja Mat r izEsc o las

1 a 20 casos no tif icados

21 a 40 casos noti f icados




4.3 PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO SOBRE A DENGUE E AS AÇÕES DE

CONTROLE DESENVOLVIDAS NO MUNICÍPIO

O estudo revelou que a dengue é uma manifestação nosológica reconhecida por 95% da

população. Que foi caracterizada por 75% como sendo febre, dor de cabeça e dor nos olhos

e 22% como prurido e eritema na pele. Em 85% das famílias houve relato de que algum

membro já havia contraído a doença, sendo que, 41% deles sofreram infecção mais de uma

vez. No entanto, essa é a memória recente, relativa aos anos 2000, 2001 e 2002.

O reconhecimento diferencial da dengue frente a outras viroses não foi realizado mediante

exame clínico laboratorial. Em 62% das vezes em que foi acometido, esse “diagnóstico”

foi feito de forma leiga, o que significa que diante do acomentimento, poucos recorrem aos

serviços médicos para um diagnóstico clínico ou laboratorial. Portanto, há uma evidência

de importante subnotificação de casos de dengue. A morbidade referida pode ser um

elemento útil de correção de subnotificação.

Em Glória do Goitá, a confirmação de casos correspondeu aproximadamente a 40% do

total de casos referidos pela população no período de 2000 a 2002. Se for considerado que,

nem todos os casos diagnosticados por atendimento médico são notificados a proporção de

subnotificações será ainda maior.

Em relação aos casos de morte por dengue, 98% não conhecem casos no município. Os 2%

que referiram ter conhecimento de casos de óbito relataram serem de pessoas que residiam

fora do município. Para a população a dengue é uma doença benigna pois tem baixa

letalidade. O desconforto dos pródromos da doença não é suficiente para que seja

compreendida como grave.


Quanto ao reconhecimento do vetor Ae. aegypti, 44% referiu desconhecer suas

características morfológicas. Os demais o distinguem do Culex quinquefasciatus (muriçoca

comum) pelo tamanho (o Aedes é maior que o Culex) e por ter o Aedes pernas e tórax de

aspecto listrado (faixas escuras e claras). Quanto ao hábito hematófago, 2% da população

relatou saber que a fêmea do Aedes é quem pica e que o faz, preferencialmente, durante o

dia, e não sabe que o mosquito que tem o hábito noturno é o Culex. Dessa forma, o

incômodo noturno decorrente da muriçoca é confundido, pela maior parte da população,

como sendo de risco para a dengue. Assim, a população busca proteção contra a picada do

mosquito à noite, deixando de tomar medidas de controle no período diurno.

Quanto à percepção das ações de controle da dengue desenvolvidas no município, 82% da

população referiram conhecer alguma das ações realizadas pela Secretaria Municipal de

Saúde. Dentre elas, a visita dos agentes de saúde para orientação foi a mais citada (31%),

seguida pela colocação do larvicida temefós (30%), e da realização de arrastão de limpeza

(18%). Cerca de 20% da população desconhece as ações desenvolvidas pela Secretaria

Municipal de Saúde para controle da dengue.

Quanto à fonte de informação sobre a dengue, essa provém, principalmente, dos meios de

comunicação de massa (58%); e pelas ações da Secretaria Municipal de Saúde (42%). Em

relação ao conteúdo das orientações recebidas, 94% diz respeito às formas de evitar a

presença do criadouro no domicílio, e 1% é relativa à doença e sua forma de transmissão.

Esse fato pode demonstrar que os meios de comunicação têm dado maior prioridade ao

controle domicili ar do vetor.

Para 94% da população referiram realizar alguma forma de controle do vetor em suas

residências, sendo os mais citados “ tampar os depósitos de água” (49%), e “recolher o

lixo” (38%). Apenas 6% da população referiram não realizar nenhuma ação de controle do


vetor, embora em quesito anterior o número dos que referiram tampar os recipientes tenha

sido 80%. Como se trata de informação bastante difundida é possível que essa informação

não corresponda à realidade. Esse dado poderia ser objetivo de futuros estudos, por

observação direta das evidências e não baseado apenas na referência do entrevistado.

Quanto ao uso de produtos químicos utili zados para controle de vetor, 35% da população

os considera prejudiciais à saúde humana. Esse entendimento é decorrente da observação

das queixas de saúde relacionadas após a exposição de algum membro da família, logo

após a borrifação por UBV (fumacê). Os sintomas mais citados foram: cansaço, falta de ar

e erupções na pele. Também reconhecem o risco para a saúde humana pelos efeitos

observados em outros animais (insetos e pássaros), que aparecem mortos após a aplicação

dos venenos utili zados nas borrifações aéreas. Outras citações de risco para os diversos

tipos de venenos podem ser ilustradas com as falas de alguns moradores:

“ ... Eu acho que prejudica porque a cor da água muda e mata os peixes...”

M. B. C.

“ … o fumacê tem mau cheiro, deve ser prejudicial a saúde...”

L. M. S.

O não reconhecimento do risco dos venenos à saúde, evidenciado em 65% da população, é

devido ao fato de não serem observados quaisquer efeitos de curto prazo. Para ilustrar,

citam-se mais algumas falas:

“ ..Porque ele não é capaz de nem matar os mosquitos, quanto mais, matar gente...”

I. A. M.

“ ...Não faz mal porque é remédio e mata as muriçocas...”

J. F. L.


Observa-se que existe uma confusão entre o conceito de “remédio” e de “veneno”. Essa

confusão tem ampla repercussão, pois o consumidor de praguicidas, de um modo geral, vê

esses venenos sem o risco que eles têm e não tomam a devida cautela em seu manuseio.

Outro aspecto interessante a ser considerado é a questão da credibili dade das pessoas para

com os órgãos responsáveis pelas ações de combate ao vetor. Em algumas falas, observa-

se que o fato de a Saúde Pública usar um produto biocida, para eles, isto é uma garantia de

que seu uso não leva risco para a saúde:

“ ...Se fizesse mal à saúde da gente, a Secretaria de Saúde não usava para combater o

mosquito...” E. M. N.

Também se pode observar o entendimento de que a adição do larvicida na água é para

tratá-la, isto é, torná-la de melhor qualidade. Há, então, uma perda da noção de

potabili dade da água:

“ ...Não faz mal porque está tratando a água....”

C. B. S.

A maioria da população, 78%, considera que a dengue continua sendo um problema de

Saúde Pública; onde a responsabili dade é dos indivíduos que não tomam os devidos

cuidados para o controle do vetor. Apenas 12% referiram que a dengue continua um

problema por falta de políticas públicas de saneamento ambiental, como pode ser ilustrado

pela seguinte fala:

“ ...Eu acho que é por conta das águas que não têm direto das torneiras, porque se tivesse

água todos os dias, não criava mosquito...”

V. M. S. M.


Assim, pode-se verificar que o trabalho de informação e educação que é realizado pelos

órgãos oficiais, focaliza o indivíduo como responsável e exime as ações coletivas e a ação

do estado de responsabili dades.


4.4 AÇÕES IMPLANTADAS NO MUNICÍPIO DE GLÓRIA DO GOITÁ

Observa-se no quadro 7 que o número de ações educativas e de limpeza, realizadas no

período de 1997 a 2000, foram esporádicas. Não foram adotadas ações periódicas,

permanecendo um modelo de tipo campanhista. Quanto ao controle de vetores, percebe-se

que os indicadores de infestação, dados pelo Índice de Infestação Predial – IIP e Índice de

Breteau – IB, só foram utili zados para a Vigilância entomológica nos anos de 1999 e 2000.

Observa-se, ainda, que no ano 2000, esses indicadores são maiores do que os detectados

no ano 1999. Relativo ao IIP, esse aumento foi de 1.90, e para o IB foi de cerca de 2.5. É

possível que esse aumento represente uma piora das condições que favorecem a

proli feração do vetor, ou que seja um indicativo de melhoria da própria vigilância

entomológica, com melhoria da capacidade dos técnicos em executarem essas medidas. No

entanto, o fato de a vigilância entomológica não ter sido adotada desde o início da

epidemia é um dado de que o PEAa não foi executado de acordo com o preconizado. Essas

falhas observadas fazem parte das dificuldades de operar um programa no nível local.

ANO 1997 1998 1999 2000

Arrastão de limpeza 2 1 2 _

Semana educativa/gincana 1 _ 1 1

Índice de infestação predial – IIP – – 4.05 5.94

Índice de Breteau – IB – – 4,38 6,92

Fonte: SMS/Glória do Goitá/PE, 2002.

Quadro 7 – Demonstrativo das ações de informação, educação, comunicação e

controle vetor ial (II P e IB), Glór ia do Goitá – PE. 1997 a 2000.


Nos anos de 1999 e 2000 já se contava com a implantação do sistema de informaçação em

Febre Amarela e Dengue (F. A. D.). Conforme dados desse sistema, no ano de 1999, 95%

do total de imóveis positivos foram em residências, 96% dos criadouros estavam em

tambores, tanques, barris e tonéis e 5% tipo caixa d’água. Em 2000, 97% das residências

foram positivas, com a mesma caracterização do ano anterior quanto aos tipos de

criadouros.

Considerando o FAD, para os anos de 1999 e 2000 o domicílio é o principal responsável

pela existência de criadouros. No entanto, conforme dados do inquérito epidemiológico há

uma incongruência, uma vez que a população referiu que adota as medidas preconizadas de

prevenção (não há pratica de cultivar plantas em água; tampa os recipientes de água e

acondiciona o lixo para coleta). Considera-se, ainda, que essas informações não foram

validadas por observação direta. Também faltam informações mais sistemáticas de

vigilância entomológica de aspectos ambientais extradomicili ares. O exame dos dados de

qualidade do saneamento ambiental revelou que esse é precário quanto a: fornecimento de

água, que é intermitente; coleta de lixo, que se dá três vezes por semana, com destino

inadequado; e insuficiência de rede coletora de esgoto.

O gráfico 5 mostra que as ações de controle químico foram realizadas, com o uso crescente

de larvicida temefós. Apesar dessas ações, houve aumento contínuo no número de casos de

dengue observados nos anos de 1997 a 2000. Isso é uma evidência de que a ação isolada de

aplicação sistemática de inseticida não é efetiva no controle vetorial.

As evidências acima formuladas implicam também a avaliação da gestão do PEAa em

Glória do Goitá. Por hipótese, pode-se dizer que o fato do PEAa focar, prioritariamente, o


controle vetorial com uso de produtos químicos leva a minimização da importância de

outras ações (manejo ambiental, educação continuada, vigilância epidemiológica).

Fonte: SMS/GLÓRIA DO GOITÁ/PE, 2002.

Gráfico 5 – Evolução do número de domicílios que recebeu larvicida e o número de

casos de dengue na sede do município de Glór ia do Goitá/ PE, nos anos 1997 a 2000.

Em relação a estratificação entomo-epidemiológica, Glória do Goitá segundo a FUNASA

(2001b), é considerado estrato 1 11 .

O quadro 8 apresenta os dados relativos ao repasse de verbas para o PEAa, no período de

1997 a 2000. Os recursos financeiros, despendidos pelo PEAa, em Glória do Goitá,

observa-se com os dados do ano de 1997 que as ações do Programa foram financiadas com

recursos provenientes da celebração de convênios entre o Ministério da Saúde e o

município (convênio 206/97/MS). Ocorre que em virtude de freqüentes atrasos no repasse

11 Estrato 1 – possui áreas com transmissão de dengue clássica pelo menos por dois anos consecutivos ou não, com circulação simultânea ou sucedânea de mais de um sorotipo, com risco ou ocorrência de FHD.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1997 1998 1999 2000

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E

CONSUMO DE TERMEFÓS PORDOMICÍLIO TRATADO NO ANONÚMERO DE CASOS DE DENGUE


desses recursos, houve necessidade de nos anos subseqüentes assinar diversos termos

aditivos para cumprimento das metas. Trata-se de um indicador econômico das

dificuldades de manejo do programa pelo município, que é dependente de verbas federais

específicas para essa doença.

ANO Forma de repasse

Total Recursos da Funasa

Contrapar tida municipal

1997

Convênio 206/97

68.037,17

61.233,46

6.803,71

1998

1o. Termo aditivo

60.376,80

54.888,80

5.488,00

1999

2o. Termo aditivo

60.376,80

54.888,80

5.488,00

2000

3o. Termo aditivo

60.772,80

55.248,00

5.524,80

TOTAL

249.593,57

226.259,06

23.304,51

Fonte: Secretaria Municipal de Finanças/GLÓRIA DO GOITÁ/PE, 2003

Quadro 8 – Demonstrativo dos recursos financeiros repassados ao município para o

PEAa, a forma de repasse e a contrapar tida municipal, Glór ia do Goitá – PE, 2000.

Observa-se que nos termos aditivos, os valores repassados nos anos de 1997, 1999 e 2000

são ligeiramente inferiores aos de 1997, apesar da epidemia ter sido progressivamente mais

intensa nos demais anos. Também permanecem praticamente constantes tanto os valores

oriundos da FUNASA, como a contrapartida municipal. Dessa forma, em função da

pressão exercida pelo número crescente de casos e a estagnação dos recursos, e ainda pela

forma de prestação de contas, cujos relatórios priorizam as ações de controle químico, o

município “economizou” nos componentes educativos e de manejo ambiental, como se

evidenciou no quadro 4. É possível que se o repasse do recurso fosse realizado sem que

houvesse indicadores de cumprimento de metas pré-estabelecidas pelo Governo Federal, o


município poderia adaptar o programa à sua realidade e necessidades locais e nesse caso,

as ações de educação e de manejo ambiental teriam maior prioridade.

Para cumprimento do princípio da integralidade previsto no Sistema Único de Saúde da

Constituição de 1988, seria fundamental que as ações de controle da dengue e de outras

doenças endêmicas, vetoriais ou não, fossem realizadas no âmbito da atenção básica para

otimização dos recursos, integração de ações e melhor adequação às necessidades e

características locais.

_________________________________________DISCUSSÃO


5 DISCUSSÃO

Avaliar as ações de um programa oficial que tem enorme prestígio político, e que é um dos

programas de maior investimento do Ministério da Saúde não é tarefa fácil . Desmistificar

as bases conceituais e as crenças sobre a eficiência do programa oficial requer um esforço

analítico embasado no método científico. A análise documental e o confronto de seus

dados, com a percepção social referente às condições socioambientais e culturais que estão

no processo saúde-doença é uma dificuldade para os estudos dessa natureza. A construção

de uma nova visão, utili zando as informações que estão disponíveis no banco de dados, em

si, requer a consciência de que eles foram formulados para objetivos diferentes daquele a

que se propôs o pesquisador neste trabalho.

Utili zar a percepção social sobre uma problemática baseada em entrevistas individuais é

outra limitação do método, pois faltou tempo necessário de vivência no local como

observador participante. Outra limitação observada foi a questão da memória; quando se

trata da percepção da população essa se refere mais à memória recente. Nesse sentido, o

desafio foi aproximar os tempos, relacionando a informação atual com os dados registrados

nos documentos.

A dengue constitui uma problemática indiscutível de Saúde Pública, tanto por sua

extensão (são 3,5 bilhões de pessoas expostas ao risco no mundo - Organização Mundial

de Saúde, 2002) como pela incerteza quanto ao futuro, pelo comportamento dos diferentes

vírus e frente à tendência epidemiológica da febre hemorrágica da dengue, a exemplo de

Cingapura, relatada por Goh (1995). Nesse local, apesar da baixa infestação do mosquito

Ae. aegypti, alcançada por um intensivo programa de controle do vetor, observou-se um

aumento da incidência da doença que.


No Brasil , diversas outras doenças acometem grandes extensões territoriais e um grande

número de pessoas, ainda com maior letalidade e, mesmo assim, elas não têm merecido a

mesma atenção do Ministério da Saúde, como por exemplo, a tuberculose e a

esquistossomose. Mas respeitando-se a prioridade governamental, é necessário avaliar a

efetividade do modelo utili zado no controle da dengue, não só pelo vulto dos recursos

gastos, como em razão dos potenciais riscos ambientais oriundos do modelo de controle

vetorial adotado.

Reconhece-se de antemão, que o Programa de Erradicação do Ae. aegypti – PEAa,

implantado a partir de 1996, não cumpriu a meta estabelecida até o ano de 1998, como

demonstram os ajustes realizados pelo Plano de Intensificação de Controle do Dengue –

PIACD (2001b) e pelo Programa Nacional de Controle da Dengue – PNCD (2002a). Nesse

sentido, foi vantajoso avaliar o modelo frente a um marco teórico-conceitual distinto

daquele hegemônico. A reflexão crítica tem o sentido construtivo de oferecer subsídios

para uma reformulação do modelo. Ao demonstrar que esse modelo não é sustentável, pois

não atende o caráter complexo da doença em seus aspectos biológicos, ecológicos,

socioambientais, econômicos e culturais, pretendeu-se sensibili zar as autoridades sanitárias

para melhor compreender os fenômenos relacionados a essa endemia.

Quanto aos aspectos biológicos, esses participam fortemente, seja : 1- em função do vetor,

cujo ciclo biológico compreende as quatro fases de desenvolvimento, sendo esse um fator

de grande importância, para as medidas de controle; 2 - em função do hospedeiro, pois,

segundo Teixeira (1999), deve-se observar a susceptibili dade individual das pessoas frente

às exposições químicas e também frente ao vetor; 3 - em função dos sorotipos de vírus,

cuja variabili dade, diferenças e virulência das cepas também influenciam o processo


patológico da viremia. Nesse sentido, há inúmeras lacunas de conhecimento. O modelo

utili zado de ”erradicação do vetor” , ainda, compreende mal sua biologia .

Assim o PEAa confrontou-se, por exemplo, com a resistência do Ae. aegypti aos

inseticidas utili zados. Esse fenômeno já ocorreu em outros programas de controle vetorial,

como no caso da malária (PANT; FONTAINE; GRATZ, 1977 apud DONALISIO, 1999 p.

108). Parece que o conhecimento sobre essa questão não tem servido como aprendizado

para se evitar a repetição de erros conceituais nos diversos programas de controle de

endemias. Outro aspecto é relacionado aos danos dos pesticidas e ao meio ambiente, onde

Rahde (p. 14, 1994), cita que

quando se têm como objetivo questionar os pesticidas e o meio ambiente, é preciso

levar em consideração problemas diferenciados, como segmentos que podem ser

afetados, diretamente por estas substâncias, ou indiretamente, por seus resíduos,

primeiro os trabalhadores e depois a população em geral, acometida por acidentes de

contaminação da água, do ar e do solo e pelos resíduos inaceitáveis nos alimentos.

É certo que existem forças motrizes ligadas ao modelo de desenvolvimento que estão no

topo da hierarquia da causalidade da dengue. A urbanização forçada, intensa e de curto

prazo nos países tropicais e subtropicais é bem estudada e sabe-se que esse é o grande

problema de ordem macro para a maioria das doenças endêmicas urbanas. Observa-se na

ocupação desordenada do solo, a deficiente infra-estrutura sanitária, especialmente,

relacionada aos serviços de drenagem, esgotamento sanitário, água, coleta e destino final

dos resíduos sólidos que fazem pressão sobre o ambiente, e o modificam, criando as

condições de riscos ambientais para a saúde. Esses fatores foram evidenciados no

município de estudo, ao se detectar a insuficiente condição de saneamento ambiental em

sua sede, principalmente relacionada ao sistema de abastecimento de água, levando à

necessidade de armazenamento em 96% dos domicílios. Essa situação, segundo a


Organização Panamericana de Saúde (2001), seria um macrofator para a determinação da

transmissão da dengue.

Concordamos com Rhodain (1996) que criti ca o modelo de controle da dengue como

sendo simplista que tem como utopia eliminar o mosquito. É utópico pois não considera as

diferenças culturais e socioeconômicas de cada país e locais acometidos. E acrescentamos

que é utópico por querer eliminar uma espécie do ecossistema sem produzir danos

ambientais e para a saúde.

Essa situação pode ser constatada nos resultados obtidos por esta pesquisa. Ao tomar

como área de estudo uma pequena cidade do Nordeste, com uma Secretaria de Saúde

razoavelmente estruturada, que buscou atender as ações preconizadas pelo Programa de

Erradicação do Ae. aegypti, pôde-se verificar as limitações do modelo oficial de controle

da dengue adotado no período de 1997 a 2000. Ficou evidente que tanto a concepção como

a operacionalização do programa, estão marcadas por elementos que o tornam pouco

efetivo.

O primeiro grande conjunto de problemas está ligado à tradição de “verticalidade”. O

Ministério da Saúde, ao mesmo tempo em que orienta o SUS para uma descentralização

cada vez mais efetiva, ampliando a autonomia municipal para a gestão local de seus

programas de saúde, impõe com o PEAa uma estrutura vertical de receita única para todos

os municípios e todas as situações de transmissão da doença. Não só há um forte

contingenciamento na aplicação dos recursos, como o modo de executar as ações

preconizadas está formatado de maneira igual para todos os cantos de Brasil , qualquer que

seja a sua realidade ou condições de risco.


Vimos que em Glória do Goitá a população, segundo a sua percepção, tem uma

compreensão satisfatória da doença, sabe quais as principais formas de controle do vetor,

não possui atitudes que favorecem a infestação (não cultiva plantas em água; coleta

adequadamente o lixo; não o joga em terrenos baldios). Porém os resultados dos índices de

infestação mostraram que o domicílio apresenta criadouros positivos para o vetor e que

estes estão relacionados principalmente aos hábitos da população em armazenar água para

consumo, esse fato pode evidenciar o “Mundo das representações” citado por Habermas

(1989) e que demonstra a vontade oculta das pessoas em querer realizar a ação. No

entanto, esta não se operacionaliza na prática.

O programa se baseia fundamentalmente na aplicação de larvicida químico nos

reservatórios de água e vasos de plantas nos domicílios (tratamento focal), deixando de

priorizar a ação educativa e de participação comunitária no envolvimento da problemática.

Como foi visto, no período de 1997 a 2000, houve aumento progressivo dos domicílios que

receberam esse tipo de tratamento, mas não foi acompanhado da redução do número de

casos de dengue, que ao contrário aumentou. Esse quadro geral se repete nacionalmente.

Isso demonstra que esse modelo de controle da dengue não é efetivo, como já havia sido

antecipado por alguns pesquisadores (AUGUSTO et al., 2000; TAUIL, 2002) e por não

considerar que o uso sistemático de inseticidas utili zado no controle vetorial, pode induzir

a seleção de resistência nos vetores.

Outro aspecto importante a ser observado é que, apesar da prioridade dada à dengue pelo

Governo Federal, desde o início da primeira epidemia e da grande difusão de informações,

a doença permanece com grande subnotificação. Há uma contradição entre o que as

autoridades sanitárias definem como um “grave problema de saúde pública” e o que é

percebido pela população. Em Glória do Goitá isso ficou bem evidente, pois só 38% dos


acometidos pela doença recorreram a um serviço médico para confirmação clínico-

laboratorial, a despeito de existirem recursos médico-sanitários nesse município.

Além das falhas de assistência médica e da vigilância epidemiológica da doença, pode-se

dizer que o controle vetorial tem sido ineficaz. Em Glória do Goitá, a ocorrência de dengue

comportou-se de forma variável nos diversos setores censitários e nos diferentes períodos

do ano. Essas diferenças necessitam serem mais exploradas, para identificar fatores de

riscos específicos que justificariam esse comportamento e que poderiam orientar melhor as

ações de controle da dengue. Nesse contexto, é preciso reconhecer as diferenças que estão

subjacentes ao território ( SANTOS, 1998).

A relação da dengue com o período de maior precipitação pluviométrica é um fato

conhecido e que também foi observado em Glória do Goitá. Por ser a dengue sazonal,

frente ao regime pluviométrico, permite desencadear com antecedência ações de

prevenção, como as ações de manejo ambiental, com o intuito de evitar a presença dos

criadouros artificiais, antes que os surtos ocorram.

A implementação da vigilância entomológica, com a capacitação de técnicos na

investigação dos focos de transmissão, é outra medida fundamental que deve anteceder

aos surtos.

Dada a capilaridade das ações de atenção básica, essas poderiam ter um papel mais

estratégico no controle de vetores. No modelo do PEAa, as equipes contratadas

funcionaram de forma paralela aos demais profissionais de saúde e obedecem às

determinações do âmbito Federal de forma descontextualizada. O Ministério poderia

elaborar um “menu” de opções adequadas para cada situação de risco, considerando que os

municípios não são um todo homogêneo, e propor a incorporação de indicadores de


efetividade, nos quais deveria incluir os aspectos relacionados com a educação popular em

saúde e que dependem da incorporação de pedagogias próprias.

Em Glória do Goitá, a distribuição dos casos de dengue, como se viu, não é homogênea

por todo o município. As diferenças observadas em cada um dos setores censitários

necessitam serem melhor exploradas para identificar fatores de riscos específicos, os quais

justificariam esse comportamento e que poderiam orientar melhor as ações de controle

vetorial, onde deveriam contar com a participação da comunidade.

Observou-se, ainda, que a população obteve informação, principalmente, da mídia, a qual

se apresentou de forma esporádica, com linguagem padronizada para todo território

nacional e que foi descontextualizada cultural e socialmente. O trabalho educativo a ser

promovido pelos agentes de saúde necessitaria ser preparado por um processo de formação

desses profissionais. Sabe-se que a contratação dessas pessoas para atuar no controle de

dengue é precária, de caráter temporário e com condições de trabalho deficientes. Também

para os funcionários da FUNASA, que atuam no controle de endemias vetoriais do Estado

de Pernambuco, observa-se que há pouca preocupação com sua capacitação, conforme foi

mostrado por Gurgel (1998).

A complexidade do problema é uma interdependência dos diversos fatores que o

condicionam, esses devem ser levados em consideração pelos gestores e profissionais de

saúde. A falta de sincronia nas ações é um indicativo da falta de compreensão de que para

o controle vetorial todas as ações são importantes e devem ser trabalhadas

concomitantemente.


Como também com a compreensão do conceito moderno de território, conforme defende

Santos (1998), os programas de controle de vetores não internalizam o ambiente como

parte do sistema de vigilância e sobre o qual deveriam agir para controlar os fatores de

riscos gerados pelas forças motrizes e pelos contextos socioambientais desfavoráveis, e

essa é a principal orientação que precisa ser introduzida na prática dos agentes de saúde no

nível local.

_______________________________________CONCLUSÕES


6 CONCLUSÕES

1 – A partir dos resultados encontrados, pode-se inferir que o município de Glória do Goitá

sofreu surtos de dengue clássica com incidência crescente no período de 1997 a 2000.

2 – O município, em sua sede (área urbana), possui condições ambientais favoráveis ao

aparecimento de surtos epidêmicos da dengue, representadas pela baixa cobertura da rede

de esgoto, deficiência na coleta de lixo e pela intermitência no fornecimento da água pela

rede pública de abastecimento, como também pela presença de focos do mosquito em

grande parte dos domicílios representados pelos IIP e IB nos anos de 1999 e 2000.

3 – Ao serem considerados os índices entomológicos, o município de Glória do Goitá

apresenta o domicílio e o peridomicílio como os principais focos do mosquito. Por outro

lado, ao se levar em consideração a opinião da população, verifica-se que o domicílio não é

o principal foco de criadouros de Aedes aegypti,no que se refere ao hábito da população em

cultivar plantas em água, como também por conhecer a necessidade de tampar os

reservatórios de água e acondicionar o lixo adequadamente para a coleta, o que representa

a vontade oculta dessa população.

4 – No período de 1997 a 2000 as ações de controle químico foram as únicas realizadas

com maior continuidade. As ações de educação e de manejo ambiental foram esporádicas.

5 – Há uma importante subnotificação de casos de dengue em Glória do Goitá, apesar de

ter sido considerado o município com maior incidência de casos no ano de 1996.

6 – A população, em sua maioria, não procura o serviço médico para o diagnóstico da

dengue, mas demonstra conhecer os principais sintomas da doença. Essa população, em


sua percepção, não considera a dengue uma doença grave, além de desconhecer casos de

morte por dengue.

7 – A população, em sua maioria, não reconhece os riscos para a saúde devido ao uso de

pesticidas para controle da dengue. Uma parcela menor (35%) reconhece algum risco para

a saúde e para o ambiente, decorrente do uso desses produtos, por ter observado algum

sintoma em pessoas expostas ou pela morte de outros animais.

8 – Há uma crença generalizada de que os pesticidas utili zados no controle da dengue, são

“ remédios para tratar” . Há um ocultamento dos riscos dos produtos (organofosforados e

piretróides) utili zados no controle de larvas e do inseto adulto.

9 – Em Glória do Goitá, apesar do aumento crescente da cobertura dos domicílios que

foram alvo das ações químicas preconizadas pelo PEAa, houve aumento da incidência da

dengue, esse fato demonstra a da baixa efetividade desse modelo.

10 – O modelo de Controle da dengue desenvolvido no período de 1997 a 2000 não foi

efetivo conforme esperado, por:

• Haver uma disparidade entre a percepção da comunidade e a das autoridades sanitárias

sobre a gravidade da doença;

• Não implementar ações de saneamento ambiental de caráter mais coletivo;

• Priorizar o uso de produtos químicos em detrimento das ações de manejo ambiental e

de educação;

• Não promover adequada assistência médica para confirmação de casos e de melhoria

no sistema de vigilância epidemiológica; Por ser um modelo de planejamento vertical,

paternalista e ao mesmo tempo omisso quanto às responsabili dades do poder público,

frente aos riscos ambientais e para a saúde, relacionados ao uso de produtos químicos.

___________________________________RECOMENDAÇÕES


7 RECOMENDAÇÕES

A adoção de um modelo sustentável de controle da dengue implica uma ampla consciência

ecológica e sanitária da população, para que seja efetiva, sem criar novos riscos para a

saúde e para o ambiente. Nesse entendimento e após a avaliação do programa vigente em

um pequeno município do Nordeste, compreendemos a necessidade de uma reflexão das

práticas adotadas ao longo dos anos e fazemos algumas recomendações:

1. Reformulação profunda no Programa de Controle da dengue, de modo a incluir o

controle integrado do vetor, priorizar as ações de manejo ambiental, e romper com

o modelo químico dependente vigente;

2. Contrapartidas locais e estaduais bem definidas, no que tange ao saneamento

ambiental, com resolução dos fatores de risco (garantia de água de boa qualidade e

de forma contínua, coleta do lixo, serviço de drenagem e esgoto adequados);

3. Expansão da rede de diagnóstico e atendimento aos casos de dengue, para

melhorar a capacidade da vigilância epidemiológica ;

4. Promoção do envolvimento dos serviços locais pela descentralização do Programa

de Controle da Dengue, com recursos definidos e com a possibili dade de integração

aos demais programas de vigilância à saúde. Nesse sentido, a verticalização do

programa atual deve ser substituída por uma orientação de horizontalidade;

5. Desenvolvimento de medidas de caráter educativo relacionado à dengue, de forma

permanente e de caráter interdisciplinar. E com pedagogias adequadas;

6. Adoção do Princípio da Precaução nas questões relacionadas ao uso de inseticidas

nos ambientes;


7. Suspensão do uso de produtos químicos tóxicos, no controle do Ae. aegypti.

Especialmente o uso de larvicidas químicos em água potável destinada ao consumo

humano, e as borrifações com produtos químicos tóxicos para a população e para

outros grupos específicos de maior vulnerabili dade biológica, como as crianças,

idosos, gestantes, alérgicos e imunodeficientes;

8. Adoção de medidas de avaliação das ações de prevenção da dengue, com

participação dos conselheiros de saúde, com intuito de fortalecer o controle social;

9. Priorização da vigilância entomológica integrada à vigilância ambiental, garantindo

ações continuadas. Ressaltar a avaliação e gerenciamento de risco em saúde, para

identificar as situações críticas no território.

_______________________REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANTUÑANO, López; FRANCISCO, J.; MOTA, J. Desarrollo de agentes imunizantes contra el dengue. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, v. 7, n. 5, p. 285-292, mayo 2000.

ARAGÃO, Mario B. Aplicação espacial de inseticidas em saúde pública. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 2, n. 4, p. 147-166, 1988.

ARRIAGA, Javier Trujill o. Control biológico de mosquitos, vectores importantes de enfermedades humanas. La Voz Del Consumidor, México, v. 6, n. 3, jul./sept, 1988.

AUGUSTO, Lia Giraldo da Silva et al. Saúde e Ambiente: uma reflexão da Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva – ABRASCO. Revista Brasileira Epidemiologia, Rio de Janeiro, v. 6, supl.1, 2003. No prelo.

AUGUSTO, Lia Giraldo da Silva et al. Avaliação crítica do programa de erradicação do Aedes aegypti: contribuições técnicas para medidas de controle. Revista do IMIP, Recife, v. 14, n. 1, p. 90-97, 2000.

AUGUSTO, Lia Giraldo da Silva.; FREITAS, C. M. O Princípio da precaução no uso de indicadores de riscos químicos ambientais em Saúde do trabalhador. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 85-95, 1998.

BANCO DE DADOS on line vai auxili ar desenvolvimento de vacina contra dengue. Informe CPqAM. Recife, v. 3, n. 3, p. 4, nov./dez., 2002.

BARBOSA, Maria Luiza. Dengue: revisão. Revista do Instituto Adolf Lutz, [S.l.], v. 56, n. 1, p. 27-45, 1996.

BROWN, A. W. A. Insecticide resistance in mosquitoes: a pragmatic review. J. Am. Mosq. Control. Assoc, [S.l.], v. 2, , p. 123-140, [19--].

CARMINO, S.; SILVA, L. J.; ARANHA, A. Anemia aplástica secundária à exposição à inseticida utili zados no combate ao Aedes aegypti: Relato de caso. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v. 26, supl. I, 1993.

CAMARA NETO, Henrique Fernandes. Condições sanitárias do ambiente urbano e uso de pesticida doméstico: implicações para a saúde. 2000. 125. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2000.

COÊLHO, Giovanini E. et al. Investigação do surto de pneumonia eosinofíli ca em Manaus, Amazonas. Boletim Eletrônico Epidemiológico, Brasili a, ano 2, n. 3, p. 3-4, 20 ago. 2002. Disponível em: < http: //www.funasa.gov.br>. Acesso em: 27 mar. 2003.

CONSOLI, R. A. G. B.; OLIVEIRA, R. L. Principais mosquitos de importância sanitária no Brasil . Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994. 228 p.

CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. Saber preparar uma pesquisa: definições, estrutura, financiamento. 3. ed. Rio de Janeiro: ABRASCO; São Paulo: HUCITEC, 1999.


CUBA Ministério de Salud Publica. Programa de eliminación del dengue y erradicación del Aedes aegypti en Cuba. Epidemiological Bulletin. Washington, DC v. 3, n. 1, p. 7-10, 1982.

DENNIS, D. T., DEAN, A. G. Epi-Info, version 6.0: A word processing database and statistical program for epidemiology o microcomputer. Stone Mountain: Georgia, 1996.

DONALISIO, Maria Rita. O Dengue no espaço habitado. São Paulo: HUCITEC: FUNCRAF, 1999. 195p.

DUARTE, Eneide Nóbrega; NEVES, D. A. B.; SANTOS, B. L. O. Manual técnico para realização de trabalhos monográficos: dissertações e teses. 4. ed. atual. Joao Pessoa: Ed. Universitária,/UFPB, 2001. 96p.

FIGUEREDO, Luís T. M. Dengue: Aspectos virológicos, históricos, fisiopatológicos e do Controle de Epidemias. Medicina, Ribeirão Preto. v. 24, n. 2, p. 111-121, abr./jun. 1991.

FONSECA Jairo Simon; MARTINS, G. A. Curso de Estatística. 6 ed. São Paulo: Atlas,. 1996. p. 166-199.

FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti no Brasil : (versão atualizada em 01 de mar.), Brasília, DF, 1996a, 160p.

______. Manual de Dengue: Vigilância Epidemiólogica e Atenção ao Doente: Departamento de Operações, Coordenação de Controle de Doenças Transmitidas por vetores). 2. ed. Brasília, DF, 1996b.

______. Ajuste operacional do PEAa. Brasília, DF, 1998. 14p.

______. Manual de vigilância epidemiológica da febre amarela. Brasília, DF, 1999. 60p.

______. Programação pactuada integrada: parâmetros de programação para ações de epidemiologia e controle de doenças. PPI-ECD. Disponível em: <www.funasa.gov.br.> Acesso em: 12 jun. 2000a.

______. Avaliação sobre a situação de dengue no Estado de Pernambuco nos anos 1999/2000. Divisão de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. Coordenação Regional de Pernambuco, Recife, 2000b, 15p.

______. Dengue: Instruções para pessoal de Combate ao Vetor: Manual de Normas Técnicas. Brasília, DF, 2001a. 83p.

______. Plano de Intensificação das Ações de Controle do Dengue. Brasília, DF, 2001b. 123p.

______. Plano de Intensificação das Ações de Prevenção e Controle da Febre Amarela. Brasília, DF, 2001c. 27p.

______. Controle de Vetores: Procedimentos de segurança: Manual do Supervisor de Campo. Brasília, DF, 2001d. 121p.


______. Programa Nacional de Controle da Dengue: instituído em 24 de julho de 2002. Brasília, DF, 2002a . 32p.

______. Programa Nacional de Controle da Dengue: Amparo legal à execução das ações de campo: Imóveis fechados, abandonados ou com acesso não permitido pelo morador. Brasili a, DF, 2002b. 153p.

FURTADO, A. F. et al. Papel do controle biológico do vetor, Culex quinquefasciatus, em um projeto bem sucedido de controle de Filariose Bancroftiana. In: VI SINCOBIOL , Rio de janeiro, 1998. Anais (Conferências) Rio de Janeiro: FIOCRUZ/EMBRAPA, 1998. p. 452-455.

FURTADO, Juarez Pereira. Um método construtivista para a avaliação em saúde. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, p. 165-181, 2001.

GARCIA, Eduardo. Segurança e saúde no trabalho rural com agrotóxicos: contribuição para uma abordagem mais abrangente. 1996. 231. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1996.

GLÓRIA DO GOITÁ – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE. Relatório das Ações de Combate a Dengue. 1996. 09 p. Mimeog.

GLÓRIA DO GOITÁ – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE. Relatório das ações de controle da dengue. 2001. 04 p. Mimeog.

GOH K. T. Changing epidemiology of dengue in Singapure. Lancet, London, v. 348, n. 8982, p. 1098-1098, 1995. Carta ao editor.

GUBLER, Duane J.; CLARK, G. G. Community-based integrated control of Aedes aegypti: a brief overview of current programs. Am. J. Trop. Med. Hyg., v. 50, n. 6, supl. p. 50-60. 1994.

GURGEL, Idê Gomes Dantas. Repercussão dos agrotóxicos na saúde dos Agentes de Saúde Pública em Pernambuco. 1998. 169. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 1998.

HABERMAS, J. Consciência moral e agir comunicativo. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1989.

HARTZ, Zulmira Maria de Araújo (Org). Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da Implantação de Programas. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 1997.

HENAO, H. Samuel; COREY, O. Germán. Plaguicidas organofosforados y carbamicos. Metepec: Centro Panamericano de Ecologia Humana y Salud. 1986. 194p. (Série Vigilância, 2).

IBGE. Censo demográfico: características da população e dos domicílios. Rio de Janeiro, 2000.


INSETICIDA CONTAMINA 122 servidores no Rio. Cotidiano. Rio de Janeiro, 22 de abril de 1998. Disponível em: < http: www.uol.com.br/fono.pgf/fsp1998.mo/query.-aedes+aegypti/doc.> Acesso em: 24/04/2003.

JACOBBS, Michael. Dengue: emergences a global public health problem and prospect dor control. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicien and Hygiene v. 94, p. 7-8, 1999.

KARUNARATNE, S. H. P. P.; HEMINGWAY, J. Malathion resistance and prevalence of the malathion carboxylesterase mechanism in populations of mosquito vectors of disease in Sri Lanka.. Bulletin of the World Health Organization. v. 79, n. 11, p. 1060-1064, 2001.

KING, Chwan-Chen et al. Dengue: major epidemies of dengue in Taiwan in 1981 – 2000: related to intensive virus activities in Asia. Disponível em: http:/w3.whosea.org/dengue bulletim 24/ch1.htm>. Acesso em: 06/12/2002.

LEÃO, M. B. C.; PAVÃO, A. C. Molecular Orbital Análisis of Chemical Carcinogens. International Journal of Quantum Chemistry, [S.l.] n. 62, p. 323-328, 1996.

LIMA, Marília de Carvalho; MARQUES, N. M. Informática aplicada à pesquisa científica com EPI-INFO. 2 ed. rev. e ampl. Recife: Ed. Universitária,/UFPE, 2000. 98p.

LIMA, V. L. C et al. Dengue: inquérito sorológico pós-epidêmico em zona urbana do Estado de São Paulo (Brasil ). Revista de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 33, n. 6, p. 566-574, 1999.

MACORIS, M. L. G. et al., Factors favoring houseplant container infestation with Aedes aegypti larvae in Marília, São Paulo, Brazil . Rev Panam Salud Publica, Washington, v. 1, n. 4, p. 280-286, 1997.

MATIAS, R. Verificação da eficácia de diferentes inseticidas no controle ambiental de Tunga Penetrans. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 24, n. 1, p. 31-36, 1991.

MARTINEZ TORRES, Eric. Dengue hemorrágico em crianças. Havana: Ed. José Martí, 1990. 180p.

MARTINS, F. S. V.; CASTIÑEIRAS, T. M. P. P. Dengue, Cives – Centro de Informação em Saúde para Viajantes. Disponível em: <http://www.cives.ufrj.br/informacao/dengue/den-IV.html>. Acesso em: 24 abr. 2001.

MARQUES JUNIOR, Ernesto. Vacina para dengue. As perspectivas de uma vacina contra o vírus de Dengue com a tecnologia do DNA recombinante. Biotecnologia Ciência & Desenvolvimento [S.l.], n. 25, p. 4-7, mar./abr. 2002. Entrevista concedida a Evanildo da Silveira.

MEDRONHO, R. A. A geografia do dengue no município do Rio de Janeiro: uma análise por geoprocessamento. Rio de Janeiro: 1993. 111p.

MELO SANTOS, Maria Alice Varjal. Eficiência de larvicidas à base de Bacill us thuringiensis sorovar Israelensis no controle de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae). 2001.


80. Dissertação (Mestrado em Biologia Animal) – Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2001.

MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 6 ed. São Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1999.

MORAIS, José Geraldo Matos de. Considerações críticas sobre os modelos de intervenção sobre o Aedes aegypti: perspectivas do plano de erradicação em PE. 1998. 42. Monografia (Programa de Residência em Medicina Preventiva e Social) – Universidade de Pernambuco, Recife, 1998.

MOTA, Maria do Carmo Barbosa. Estudo da Epidemia de Dengue no Estado de Pernambuco: Construção de um indicador composto de risco para a doença. 2001. 172p. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Núcleo de Saúde Pública, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2001.

NATAL, Delsio. Noções sobre controle integrado de mosquitos (diptera, culicidae): Fundamentos teóricos para comprênsão do controle integrado. Apostila do Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Pública. São Paulo, 1995.

NEVES, José Luís. Pesquisa qualitativa: características, usos e possibili dades. Caderno de pesquisa em administração. São Paulo: FEA – USP. v. 1, n. 3, 1996.

NOVAES, Tereza Carlota Pires. Conferência apresentada no II Seminário do Fórum Pernambucano de combate aos efeitos dos agrotóxicos na saúde do trabalhador, no meio ambiente e na sociedade. Recife, nov. 2002.

NOVAES Tereza Carlota Pires et al. Estudo evolutivo de dois procedimentos de controle vetorial do Aedes aegypti nos estados de Pernambuco e São Paulo: uma correção significativa e um grave retrocesso. Trabalho apresentado no Congresso de Medicina Tropical, Belém, 2003.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD – OPAS. Diretrizes relativas à prevenção e ao controle da dengue e da dengue hemorrágica nas Américas. RELATÓRIO DA REUNIÃO SOBRE DIRETRIZES PARA A DENGUE. Wasghington. D. C. Dez. 1991.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD – OPAS. Marco de Referencia para la Nueva Generación de Programas de Prevención y Control del Dengue en las Américas. [S.l.], 2001. Disponível em: http:/www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/VBD/dengue-nueva-generación.htm. Acesso em: 19 fev., 2003.

OSANAI, Carlos. H. et al. Surto de Dengue em Boa Vista, Roraima. Revista do Instituto de Medicina tropical, São Paulo, n. 25, p. 53-54. 1984.

PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION – PAHO. Re-emergence of Dengue in the Americas. Epidemiological Bulletin. v.18, n.2, p. 1-6, 1997.

PEREIRA, Marize; SANTUCCI, Silvana Gazola. Dengue, informações para os profissionais de saúde,


http://www.sucen.sp.gov.br/doencas/dengue_f_amarela/texto_dengue_pro.htm . Acesso em 12 ago., 2000.

PIGNATTI, Marta Gislene. Saúde e Ambiente: as práticas sanitárias para o controle do dengue no ambiente urbano. Parte da dissertação de mestrado “Saúde e Ambiente: as práticas sanitárias para o controle do dengue no estado de São Paulo. 1985-1995”. Campinas, Departamento de Medicina Preventiva e Social. UNICAMP, 1996.

RAHDE, Alberto Furtado (Org.) et al. Multifaces da Toxicologia I. Porto Alegre: EDIPUCRS, 1994. 94 p.

RAMOS JUNIOR, A. N. et al. Dengue. In: BATISTA, R. S. et al. Medicina Tropical : Abordagem Atual das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1997. v. 2, p. 613-620.

RÉGIS, Leda; SINARA, B. S.; MELO-SANTOS, M. A. V. The use of bacterial larvicides in mosquito and black fly control programmes in Brasil . Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. v. 95, suppl. I, p. 207-210, 2000.

REGIS, Lêda et al. Bacteriological larvicides of dipteran disease vectors. Trends in Parasitology, v. 17 n. 8, p. 377-381, 2001.

REITER, P.; NATHAN, M. B. Guidelines for assessing the eff icacy of insecticidal space sprays for control of the dengue vector Aedes aegypti. 2001. Publication of the World Health Organization (WHO). WHO/CDS/CPE/PVC/2001.1

REPETTO, R.; BALIGA, S. S. Los plaguicidas y el sistema inmunitario: riesgos para la salud publica. Washington, DC: WRI, 1996. 112 p.

RODRIGUES, Pedro Carvalho. Bioestatística. Niteroi: EDUFF, 2 ed. 1993. 268p.

RHODAIN, F. The situation of Dengue in the world. In: Bull . Soc. Pathol. Exot. v. 89, n. 2, p. 87-90, 1996.

RUFFINO-NETTO, Antonio; SOUZA, A. M. A. F. Reforma do Setor Saúde e Controle da Tuberculose no Brasil . Informe epidemiológico do SUS, Brasília, v. 8, n. 4, p. 35-51, 1999.

SANTOS, Maria de Fátima Souza. Representação Social e identidade. In: MOREIRA, A. S.; OLIVEIRA, D. C. (orgs.) Estudos interdisciplinares de Representação Social. Goiana: AB, 1998.

SANTOS, Milton O retorno do território. In: SANTOS, M.; SOUZA, M. A. A.; SILVEIRA, M. L. Terr itório: globalização e fragmentação.São Paulo: HUCITEC, 1998. p. 15 – 20.

SCHRAIBER, L. B. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.) Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997.

SCHATZMAYR, Hermann G. Dengue Situation in Brazil by Year 2000.. Memórias do Intituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 95, suppl. 1, p. 179-181, 2000.


SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO. COMISSÃO ESTADUAL DE CONTROLE DO DENGUE. Dengue: Manual de orientações. Recife, 1995. 32 p.

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – SES/PE. Diretoria de Epidemiologia e Vigilância Sanitária. Divisão de Endemias. Recife, 2002. (Documento Interno).

SERVIÇO DE TECNOLOGIA ALTERNATIVA – SERTA. II Encontro Latino Americano dos Centros de Ecotecnologias para o Desenvolvimento Sustentável. Glória do Goitá, maio. 2003.

SILVA JUNIOR, Jarbas Barbosa et al. El Dengue en Brazil: Situación Actual y Actividades de Prevención y Control. Disponível em: <http:/www.paho.org/Spanish/SHA/be v23nl-dengue.htm>. Acesso em: 19 fev. 2003.

SILVA, L. M. V.; FORMIGLI, V. L. A. Health evaluation: problems and perspectives. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 80-91, 1994.

SILVA, P. C.; BRAGA, I. A.; CALDERÓN, F. Métodos de Controle de Insetos: pragas agrícolas / vetores de doenças. In: ACIOLI, V. R. Controle Integrado. [S. l., s. n.], 2000. Apostila de curso.

TAUIL, Pedro Luiz. Aspectos críticos do controle do dengue no Brasil . Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 867-871, mai./jun. 2002.

TEIXEIRA, Cleide Fernandes. Exposição ocupacional aos inseticidas e seus efeitos na audição: a situação dos agentes de saúde pública que atuam em programas de controle de endemias vetoriais em Pernambuco. 2000. 126. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2000.

TEIXEIRA, Maria da Glória; BARRETO, M. L., GUERRA, Z. Epidemiologia e medidas de prevenção do Dengue. Informe epidemiológico do SUS, Brasília, DF, v. 8, n. 4, p. 5-33, out./dez. 1999.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. (Pesticide application equipment for vector control. Technical Reporter Series, 791), 1990, 58p.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Informal consultation on the use of f ish for mosquito control. (TDR/BCV/ICMC/, 81.3), 1981, 49p.

WENGLER, G. Family Flaviviridae. En; FRANCKI, R.I.B., ed Classification and nomenclature of viruses; fifth report of the International Commitee on Taxonomy of Viruses. Ach virol, v.2, p.230-231, 1991.

WESSELING, C.; McCONNELL, R.; PARTNE, T. Agricultural pesticide use in developing countries: health effects and research needs. Internacional Journal of Health Service, v. 27, n. 2, p. 273-308, 1997.

USO DE METOPRENE como alternativa no controle de Aedes aegypti, Culex e outros mosquitos de importância em Saúde Pública. SIMPÓSIO NACIONAL DE CONTROLE


DE VETORES E PRAGAS URBANAS, SAÚDE E AMBIENTE, 2001, Rio de Janeiro, set. 2001. Anais.

VALDÉS, Luis et al. La epidemiología del dengue y del dengue hemorrágico en Santiago de Cuba, 1997. Revista Panamericana de Salud Publica, Washington, v. 6, n. 1, p. 16-25, 1999

VELZING, J. et al. Inducion of protective immunity against Dengue virus typo 2: comparasion of candidate live attenuated and recombinant vaccines. Vaccine, [S.l.] v. 17, p. 1312-1320, 1999.

VÍRUS da dengue terá estudo epidemiológico e molecular. Informe CPqAM. Recife, ano 9, n. 4, p. 6, jan./fev. 2003.

VUORI, H. A qualidade da Saúde: divulgação em saúde para debate. Cadernos e Tecnologia. n. 1, p. 19-20, fev. 1991.

APÊNDICES

QUESTIONÁRIO PARA AVA LIAÇÃO DO COMPONENTE IEC (Informação – Educação e Comunicação Social)

SETOR CENSITÁRIO:_______________________________________________________________________ DOMICÍLIO: ___________________________________No. de residentes:______________________ Nome do entrevistado: ____________________________Idade: ________________________________ Endereço: ___________________________________________________________________________ Nome do entrevistador: ________________________________________________________________ Data da entrevista: _____/_____/______ I – CONHECIMENTO SOBRE A DENGUE E O VETOR I.1. VOCÊ SABE O QUE É DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO

I.2. VOCÊ SABE COMO PODE EVITAR A DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO

I.3. VOCÊ SABE DISTINGUIR UMA MURIÇOCA, DO MOSQUITO DA DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO

I.4. EM QUE CONSISTE A DIFERENÇA?

____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

I.5. NA SUA OPINIÃO, PORQUE EXISTE MOSQUITO DA DENGUE EM SUA RESIDÊNCIA OU NO

MUNICÍPIO? ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

I.6. O QUE VOCÊ TEM FEITO PARA CONTROLAR O MOSQUITO? _____________________________

_______________________________________________________________________________________

I.7. O QUE A SECRETARIA DE SAÚDE TEM FEITO? __________________________________________

________________________________________________________________________________________

I.8. VOCÊ RECEBEU ORIENTAÇÕES DE COMO PREVENIR A DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO

I.9.QUAIS FORAM ESSAS INFORMAÇÕES? _________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

I.10. ESSA INFORMAÇÃO FOI ATRAVÉS DE:

( ) rádio ( ) cartilha, jornal

( ) TV ( ) nas escolas

( ) carro de som ( ) agente de saúde

( ) difusora local ( ) outros

I.11. QUAIS AS DIFICULDADES PARA VOCÊ PRATICAR O QUE FOI ORIENTADO?

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

I.12. VOCÊ ACHA QUE O PRODUTO PARA USADO PARA COMBATER O MOSQUITO UTILIZADO

NA ÁGUA, NOS VASOS E NO FUMACÊ, PODE FAZER MAL Á SAÚDE HUMANA? ( ) SIM ( )

NÃO

PORQUÊ? _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

I.13. QUAIS SÃO OS SINTOMAS DO DENGUE?

I.14. VOCÊ OU ALGUÉM DE SUA FAMÍLIA JÁ TEVE DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO

I.15. QUEM?

I.16. ALGUÉM DE SUA FAMÍLIA TEVE DENGUE MAIS DE UMA VEZ? ( ) SIM ( ) NÃO

I.17. QUANTAS VEZES?

( ) Uma vez ( ) Três vezes

( ) Duas vezes ( ) Mais de duas vezes

I.18. HÁ QUANTO TEMPO FOI O ÚLTIMO CASO DE DENGUE EM SUA FAMÍLIA?

( ) Neste ano ( ) há 4 anos

( ) Ano passado ( ) há 5 anos

( ) Há 2 anos ( ) há mais de 5 anos

( ) Há 3 anos

I. 19. COMO VOCÊ SOUBE QUE ERA DENGUE E NÃO GRIPE? __________________________________

________________________________________________________________________________________

I. 20. VOCÊ CONHECE ALGUÉM QUE MORREU DE DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO

II – SOBRE AS CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO

II .1. NA SUA CASA TEM ÁGUA ENCANADA ? ( ) SIM ( ) NÃO

Se a resposta for SIM: há fornecimento contínuo? ( ) SIM ( ) NÃO

Se a resposta for NÃO:

1.1- Como você guarda água em casa ? _________________________________________________

1.2- O depósito tem tampa? ( ) SIM ( )NÃO

II.2. POSSUI PLANTA QUE FICA EM ÁGUA DENTRO DE CASA? ( ) SIM ( ) NÃO

II.3. QUAIS OS CUIDADOS QUE VOCÊ TEM COM PLANTAS EM VASOS COM PRATOS DE

SUPORTE?

( ) Rega diariamente

( ) Limpa o prato

( ) Nunca limpa

( ) Coloca algum produto na água do prato para evitar o mosquito.

II .4. ONDE VOCÊ JOGA O SEU LIXO?

( ) o carro da limpeza recolhe

( ) joga na rua

( ) joga em terreno baldio

( ) no quintal ( ) outro

II .5 O CARRO DO LIXO PASSA COM QUE FREQUÊNCIA?

( ) Diariamente

( ) 2 vezes por semana

( ) 1 vez por semana

( ) Nunca passa

II .6 . GUARDA GARRAFAS VAZIAS OU OUTROS RECIPIENTES DESCARTÁVEIS (PNEUS, LATAS,

ETC. ) NO QUINTAL? ( ) SIM ( ) NÃO

II .7 QUE CUIDADOS VOCÊ TEM COM ELES?____________________________________________

II .8. EM SUA OPINIÃO, PORQUE É QUE O PROBLEMA DENGUE CONTINUA?

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO*

Eu, _____________________________________________________________declaro que aceito participar do estudo científico sobre a problemática da DENGUE, intitulado “AVA LIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PROGRAMA DE ERRADICAÇÃO DO AEDES AEGYPTI – PEAa, NO MUNICÍPIO DE GLÓRIA DO GOITÁ – PE”. Foi-me explicado que faz parte de minha participação no estudo, responder a um questionário padronizado, cujo objetivo é levantar as variáveis e indicadores necessários ao estudo. Sei que minha participação no estudo poderá beneficiar a Vigilância à Saúde do meu município e melhorar a compreensão dos efeitos das ações de prevenção na saúde humana. Minha participação é voluntária e eu poderei deixar de participar a qualquer momento, sem que isto acarrete qualquer prejuízo a minha pessoa. Quando os resultados deste estudo forem apresentados meu nome não será identificado. Também estou ciente que receberei, através dos veículos de comunicação e/ou por reuniões os resultados alcançados por este estudo. Qualquer esclarecimento que eu necessite, eu devo entrar em contato com Solange Laurentino dos Santos, a qualquer momento pessoalmente no endereço: Av. Prof. Moraes Rego, s/n – Campus da Universidade Federal de Pernambuco, Caixa Postal No 7472, CEP 50670-420 – Fone: (081) 3301-6503, FAX (081) 3302-6514 – Recife – Pernambuco - Brasil .

Glória do Goitá, _____________/___________/__________

* Em cumprimento a resolução n o 196, do Conselho Nacional de Saúde

ANEXOS

solange laurentino dos santos - fiocruz pe · solange laurentino dos santos recife, 2003...

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