solicitud de medicaid y de una cobertura de salud asequible

NEED HELP WITH YOUR APPLICATION? Visit SCDHHS.gov or call us at 1-888-549-0820. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-888-549-0820. If you need help in a language other than English, call 1-888-549-0820 and tell the customer service representative the language you need. We’ll get you help at no cost to you. TTY users should call 1-800-753-8583.DHHS Form 3400 (May 2014)DW of 12

cosa

s pa

ra s

aber

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur

Utilice esta solicitudpara ver para cuálesopciones de cobertura califica

• Planesdesegurodesaludprivadosasequiblesqueofrezcanunacoberturacompletaparaayudarloaestarbien.

• Unnuevocréditofiscalquepuedaayudarloinmediatamenteapagarsuprimadelacoberturadesalud.

• UnsegurogratuitoodebajocostodeMedicaidodelProgramadeSegurodeSaludparaNiños(CHIP).

Usted puede calificar para un programa gratuito o de bajo costo incluso si gana $94,000 por año (para una familia de 4).

¿Quién puede utilizar estasolicitud?

• Utiliceestasolicitudparapostularaalguiendesufamilia.• Postúleseinclusosiustedosuhijoyatienencoberturadesalud.Podría

serelegibleparaunacoberturagratuitaodebajocosto.• Siessoltero/a,deberíapoderusarunformulariocorto. VisiteHealthCare.gov.• Lasfamiliasqueincluyeninmigrantespuedenpostularse.Puede

postularasuhijoinclusosiustednofueraelegibleparaunacobertura.Postularsenoafectarásucondicióndeinmigranteolasoportunidadesdeconvertirseenunresidentepermanenteociudadano.

• Sialgunapersonaloestáayudandoacompletarestasolicitud,quizásdebacompletarelFormulariodeRepresentanteAutorizado(1282),quepuededescargarseenSCDHHS.gov.

Postúlese más rápidamente en línea

• PostúlesemásrápidamenteenlíneaenSCDHHS.gov o HealthCare.gov.

Qué podría necesitar para postularse

• Númerosdesegurosocial(onúmerosdedocumentosparatodoinmigrantelegalquenecesiteseguro)

• Informacióndelempleadorodeingresosparacadapersonadesufamilia(porejemplo,recibosdehaberes,formulariosW-2odeclaracionesdesalarioseimpuestos)

• Númerosdepólizasparatodoslossegurosdesaludactuales• Informaciónsobretodosegurodesaluddisponibleparamifamiliaque

estérelacionadoamiempleo

¿Por qué solicitamos esta información?

Preguntamossobrelosingresosyotrainformaciónparahacerlesaberparaquécoberturacalificaycómoobteneralgunaayudaparapagarla.Mantendremos toda la información que usted provea privada y segura, como lo requiere la ley.ParaverlaDeclaracióndelaLeydePrivacidad,vayaahttps://www.SCDHHS.gov/internet/pdf/SCDHHSNoticeofPrivacyPractices080107.pdf.

¿Qué ocurre a continuación?

Envíesusolicitudfirmadaycompletaaladirecciónquefiguraenlapágina12.Si no posee toda la información que le solicitamos, firme y entregue su solicitud de todas formas. Realizaremosunseguimientoconusteden1o2semanas.Obtendrálasinstruccionesparacompletarsusolicitudparaunacoberturadesaludenlospróximospasos.Sinonoscontactamos,visiteSCDHHS.govocomuníqueseal1-888-549-0820.Completarestasolicitudnosignificaquetienequecomprarunacoberturadesalud.

Obtenga ayuda con esta solicitud

• En línea: SCDHHS.gov• Teléfono: ComuníqueseconnuestroCentrodeAyudaal1-888-549-0820.• En persona:Esposiblequehayaasesoresensuáreaquepuedanayudar. Visite nuestro sitio web ollameal1-888-549-0820paraobtenermás

información.• En español:Llameanuestrocentrodeayudagratisal1-888-549-0820.

Solicitud de Medicaidy de una cobertura de

salud asequible


PASO 1 Cuéntenos sobre usted.Necesitamosunadultoenlafamiliaquesealapersonadecontactoprincipaldesusolicitud.

1.Nombre,segundonombre,apellidoysufijo

2.Direccióndelrepresentanteautorizado(sinoposee,dejeelespacioenblanco). 3.Númerodedepartamentoosuite

4.Ciudad 5.Estado 6.Códigopostal 7.Condado

8.Direccióndecorreo(sifueradiferentedeladireccióndelavivienda) 9.Númerodedepartamentoosuite

10.Ciudad 11.Estado 12.Códigopostal 13.Condado

14.Númerodeteléfono 15.Otronúmerodeteléfono

16.¿Quiereobtenerinformaciónsobreestasolicitudmediantecorreoelectrónico? Sí No

Direccióndecorreoelectrónico:

17.¿Cuálessuidiomaoraloescritopreferido(sinofuerainglés)?

PASO 2 Cuéntenos sobre su familia.¿A quién necesita incluir en esta solicitud?Cuéntenossobretodoslosmiembrosdelafamiliaqueresidenconusted.Siusteddeclaraimpuestos,necesitamossabersobretodaslaspersonasensudeclaracióndeimpuestos.(Noesnecesarioquedeclareimpuestosparaobtenerunacoberturadesalud).DEBE incluir:• Austedmismo• Asucónyuge• Asushijosmenoresde21añosqueresidanconusted• Asuparejanocasadaquenecesitecoberturadesalud• Acualquierpersonaqueincluyaensudeclaraciónde

impuestos,inclusosinoresidenconusted• Acualquierotrapersonamenorde21añosalaque

ustedcuideyresidaconusted

NO debe incluir:• Asuparejanocasadaquenonecesitecoberturadesalud• Aloshijosdesuparejanocasada• Asuspadres,sivivenconustedperopresentansupropia

declaracióndeimpuestos(siustedesmayorde21años)• Aotrofamiliaradultoquepresentesupropiadeclaración

deimpuestos

Lacantidaddeasistenciaoeltipodeprogramaparaelquecalifiquedependerádelnúmerodepersonasdesufamiliaysusingresos.Estainformaciónnosayudaaasegurarnosdequecadapersonaobtengalamejorcoberturaposible.

Complete el Paso 2 para cada persona de su familia.Empiececonustedmismo,luegoagreguealosotrosadultosyniños.Sitienemásde4personasensufamilia,deberáhacerunacopiadelaspáginasyadjuntarlas.Noesnecesarioqueproporcionelacondicióndeinmigranteoelnúmerodesegurosocial(NSS)delosmiembrosdelafamiliaquenonecesitencoberturadesalud.Mantendremostodalainformaciónqueustedproveaprivadaysegura,comolorequierelaley.Soloutilizaremoslainformaciónpersonalparaverificarsiustedeselegibleparaunacoberturadesalud.

¿Alguna persona lo está ayudando a completar esta solicitud?Completelasiguientesecciónsiustedestácompletandoesteformularioennombredelsolicitante(lapersonamencionadaenelPASO 1).1.Fechadeiniciodelasolicitud(dd/mm/aa)

2.Nombre,segundonombre,apellidoysufijo

3.Nombredelaorganización(sicorresponde)4.Númerodeidentificación(sicorresponde)


PASO 2: PERSONA 1 (Comience por usted mismo)

CompleteelPaso2parausted,sucónyugeopareja,sushijosqueresidanconustedytodapersonaensumismadeclaraciónfederaldeimpuestos,enelcasodepresentarla.Vealapágina2paraobtenermásinformaciónacercadeaquiéndebeincluir.Siustednopresentaunadeclaracióndeimpuestos,recuerdedetodosmodosagregaralosmiembrosdelafamiliaqueresidanconusted.

1.Nombre,segundonombre,apellidoysufijo 2.¿Relaciónconusted?

3.Fechadenacimiento(mm/dd/aa) 4.Sexo: Masculino Femenino 5.Númerodesegurosocial(NSS)

Necesitamos esto si desea una cobertura de salud y posee un número de seguro social.Brindarsunúmerodesegurosocialpuedeserútilsinodeseaunacoberturadesalud,porquepuedeacelerarelprocesodelasolicitud.Utilizamoslosnúmerosdesegurosocialparaverificarlosingresosyotrainformaciónparaverquiéneselegibleparalaayudaconlosgastosdelacoberturadesalud.Sialguiendeseaayudaparaobtenerunnúmerodesegurosocial,llameal1-800-772-1213ovisitesocialsecurity.gov.Losusuariosdeteletipodebenllamaral1-800-325-0778. 6.¿Planea presentar una declaración federal de impuestos EL PRÓXIMO AÑO?(Puedesolicitarunsegurodesaludinclusosinopresentaunadeclaraciónfederaldeimpuestos).

SÍ.Sirespondiósí,respondalaspreguntasa–c. NO.Sirespondióno,PASEalapreguntac.

a.¿Lapresentarájuntoconsucónyuge? Sí NoSirespondiósí,nombredelcónyuge:

b.¿Incluiráalgúndependienteensudeclaracióndeimpuestos? Sí NoSirespondiósí,mencioneel/losnombre/sdelosdependientes:

c.¿Seráustedincluidocomodependienteenladeclaracióndeimpuestosdealgunapersona? Sí NoSirespondiósí,mencioneelnombredeldeclarante: ¿Quérelacióntieneconeldeclarante?

7.¿Estáembarazada? Sí NoSirespondiósí,a.¿Cuántosbebésespera? b.¿Cuáleslafechadeparto? 8.¿Necesita una cobertura de salud? (Incluso si tiene seguro, podría haber un programa con una mejor cobertura o de menor costo).

SÍ.Sirespondiósí,respondatodaslaspreguntasquefiguranacontinuación. NO.SirespondióNO,PASEalaspreguntassobreingresosenlapágina4.Dejeelrestodeestapáginaenblanco.

9.¿Poseeunacondicióndesaluddediscapacidadfísica,mentaloemocionalquelolimiteensusactividades? Sí No10.¿Necesitavivirenuncentromédicoocentrodecuidadosdeenfermeríaonecesitaserviciosdeenfermeríaensuvivienda? Sí No11.¿Hasidodiagnosticadoconoestárecibiendotratamientoporalgunadelassiguientesenfermedades? Sí No

•Cáncerdemama •Cáncerdecuellouterino•Hiperplasiaatípicadelamama•Lesionesprecancerosasdecuellouterino(CIN2/3)12.¿UstedesciudadanodeEE.UU.onacionaldeEE.UU.? Sí No13.Si usted no es ciudadano de EE. UU. o nacional de EE.UU., ¿tiene una condición de inmigrante elegible? Sí No

SirespondióSÍ,completeacontinuaciónsutipodedocumentoynúmerodeidentificación.

a.Tipodedocumentodeinmigración:

b.Númerodeidentificacióndeldocumento: c.¿HavividoenEE.UU.desde1996? Sí Nod.¿Usted,osucónyugeoalgunodesuspadresesveteranoomiembroenservicioactivodelejércitodeEE.UU.? Sí No

14.¿Deseaayudaparapagarlascuentasmédicasdelosúltimos3meses? Sí No

SirespondióSÍ,ingresesuingresomensualtotaldelosúltimos3meses.Últimomes:$ Hace2meses:$ Hace3meses:$ 15.¿Resideconalmenosunniñomenorde19añosyustedeslaprincipalpersonaquecuidadeesteniño? Sí No16.¿Esestudiantedetiempocompleto? Sí No17.¿EstuvoenunhogarsustitutoenCarolinadelSuralaedadde18añosomenos? Sí No18.¿Estáactualmenteviviendoenunhogarsustituto? Sí No19.¿EstáactualmenteviviendoenunhogarcompartidodelDepartamentodeJusticiaJuvenil? Sí No20.Si usted es hispano o latino, etnia (OPCIONAL; marque todas las que correspondan)

Mejicano Mejicano-estadounidense Chicano Puertorriqueño Cubano Otra:

21.Raza (OPCIONAL; marque todas las que correspondan)Blanco Amerindioo Filipino Vietnamita GuameñooChamorroNegro/Africano NativodeAlaska Japonés Otraasiática Samoano

Estadounidense Indioasiático Coreano Hawaianonativo OtradeislasdelPacífico

Chino Otra:

PROPIA


PASO 2: PERSONA 1 (Continúe con usted mismo)

Información de empleo e ingresos actuales Empleado

Siustedesactualmenteempleado,cuéntenossobresuingreso.Empiececonlapregunta22.

Desempleado PASARalapregunta34.

Independiente SALTARalapregunta33.

EMPLEO ACTUAL 1: 22.Nombreydireccióndelempleador 23.Númerodeteléfonodelempleador

24.Sueldos/propinas(antesdeimpuestos) Porhora Porsemana Cada2semanas Dosvecesalmes Mensualmente Anualmente

$ 25.Promediodehorastrabajadasporsemana 26.Fechadeinicio

EMPLEO ACTUAL 2:(Sitienemástrabajosynecesitamásespacio,adjunteotrahoja) 27.Nombreydireccióndelempleador 28.Númerodeteléfonodelempleador



32.El año pasado, usted: Cambiódetrabajo Dejódetrabajar Empezóatrabajarmenoshoras Ningunadelasanteriores

33. Si es trabajador independiente, responda las siguientes preguntas:a.Tipodetrabajo b. ¿Cuántosingresosnetos(gananciaunavezquesehayanpagadolosgastoscomerciales)

obtendrádeesteempleoindependienteestemes?

$

34.OTROS INGRESOS DE ESTE MES:Marquetodoslosquecorrespondan,yproporcionelacantidadylafrecuenciaenlaquelosrecibe.NOTA: Noesnecesarioquenosinformesobrelamanutencióndemenores,lospagosdeveteranosolaSeguridaddeIngresoSuplementario(SSI).

Ninguno

Desempleo $ ¿Conquéfrecuencia? Netoporagricultura/pesca:$ ¿Conquéfrecuencia?

Pensiones $ ¿Conquéfrecuencia? Netoporarrendamiento/regalía:$ ¿Conquéfrecuencia?

Seguridadsocial $ ¿Conquéfrecuencia? Otrosingresos:

Cuentasdejubilación$ ¿Conquéfrecuencia? Tipo: $ ¿Conquéfrecuencia?

Pensiónalimenticiarecibida$ ¿Conquéfrecuencia? Tipo: $ ¿Conquéfrecuencia?

35.DEDUCCIONES: Marquetodoslosquecorrespondan,yproporcionelacantidadylafrecuenciaenlaquelosrecibe.SilaPERSONA1pagaciertascosasquepuedendeducirseenunadeclaraciónfederaldeimpuestos,informarnossobreellaspuedehacerqueelcostodelacoberturadesaludseaunpocomenor.NOTA: Nodebeincluirungastoqueyahayaconsideradoensurespuestasobreempleoindependienteneto(pregunta33b).

Pensiónalimenticiapagada $ ¿Conquéfrecuencia? Otrasdeducciones: $ ¿Conquéfrecuencia?

Interésdepréstamoestudiantil $ ¿Conquéfrecuencia? Tipo:

36.INGRESO ANUAL: Complete solo si los ingresos de la PERSONA 1 cambian de mes a mes.Si no espera que cambien los ingresos mensuales de la PERSONA 1, agregue a otra persona en las páginas siguientes.

ElingresototaldelaPERSONA1esteaño ElingresototaldelaPERSONA1delañopróximo(siconsideraqueserádiferente)

$ $ ¡GRACIAS! Esto es todo lo que necesitamos saber sobre usted.


PASO 2: PERSONA 2CompleteelPaso2parasucónyugeopareja,sushijosqueresidanconustedytodapersonaensumismadeclaraciónfederaldeimpuestos,enelcasodepresentarla.Vealapágina2paraobtenermásinformaciónacercadeaquiéndebeincluir.Siustednopresentaunadeclaracióndeimpuestos,recuerdedetodosmodosagregaralosmiembrosdelafamiliaqueresidanconusted.1.Nombre,segundonombre,apellidoysufijo 2.¿Relaciónconusted?

3.Fechadenacimiento(mm/dd/aa) 4.Sexo: Masculino Femenino 5.Númerodesegurosocial(NSS)

6.¿LaPERSONA2resideenlamismadirecciónqueusted? Sí No

Sirespondióno,mencioneladirección: 7.¿La PERSONA 2 planea presentar una declaración federal de impuestos EL PRÓXIMO AÑO?(Puedesolicitarunsegurodesaludinclusosinopresentaunadeclaraciónfederaldeimpuestos).


a.¿LaPERSONA2lapresentarájuntoconsucónyuge? Sí No

Sirespondiósí,nombredelcónyuge:

b.¿LaPERSONA2incluiráaalgúndependienteensudeclaracióndeimpuestos? Sí No

Sirespondiósí,mencioneel/losnombre/sdelosdependientes:

c.¿LaPERSONA2seráincluidacomodependienteenladeclaracióndeimpuestosdealgunapersona? Sí No

Sirespondiósí,mencioneelnombredeldeclarante:

¿QuérelacióntienelaPERSONA2coneldeclarante?

8.¿LaPERSONA2estáembarazada? Sí NoSirespondiósí,a.¿Cuántosbebésespera? b.¿Cuáleslafechadeparto? 9.¿La PERSONA 2 necesita cobertura de salud? (Incluso si tiene seguro, podría haber un programa con una mejor cobertura o de menor costo).

SÍ.Sirespondiósí,respondalaspreguntas10-22acontinuación. NO.SirespondióNO,PASEalaspreguntassobreingresosenlapágina6.Dejeelrestodeestapáginaenblanco.

10.¿LaPERSONA2poseeunacondicióndesaluddediscapacidadfísica,mentaloemocionalquelalimiteensusactividades? Sí No11.¿LaPERSONA2necesitavivirenuncentromédicoocentrodecuidadosdeenfermeríaonecesitaserviciosdeenfermeríaensuvivienda? Sí No12.¿LaPERSONA2hasidodiagnosticadaconoestárecibiendotratamientoporalgunadelassiguientesenfermedades? Sí No

•Cáncerdemama •Cáncerdecuellouterino •Hiperplasiaatípicadelamama •Lesionesprecancerosasdecuellouterino(CIN2/3)

13.¿LaPERSONA2esciudadanadeEE.UU.onacionaldeEE.UU.? Sí No14.Si la PERSONA 2 no es ciudadana de EE. UU. o nacional de EE. UU., ¿la PERSONA 2 tiene condición de inmigrante elegible? Sí No

SirespondióSÍ,completeacontinuacióneltipodedocumentoynúmerodeidentificacióndelaPERSONA2.a.Tipodedocumentodeinmigración: b.Númerodeidentificacióndeldocumento: c.¿LaPERSONA2havividoenEE.UU.desde1996? Sí Nod.¿LaPERSONA2,sucónyugeoalgunodesuspadresesveteranoomiembroenservicioactivodelejércitodeEE.UU.? Sí No

15.¿LaPERSONA2deseaayudaparapagarlascuentasmédicasdelosúltimos3meses? Sí NoSirespondióSÍ,ingresesuingresomensualtotaldelosúltimos3meses.Últimomes:$ Hace2meses:$ Hace3meses:$ 16.¿LaPERSONA2resideconalmenosunniñomenorde19añosylaPERSONA2eslaprincipalpersonaquecuidaaesteniño? Sí No17.¿LaPERSONA2esestudiantedetiempocompleto? Sí No18.¿LaPERSONA2estuvoenunhogarsustitutoenCarolinadelSuralaedadde18añosomás? Sí No19.¿EstálaPERSONA2actualmenteviviendoenunhogarsustituto? Sí No20.¿EstálaPERSONA2actualmenteviviendoenunhogarcompartidodelDepartamentodeJusticiaJuvenil? Sí No21.Si usted es hispano o latino, etnia (OPCIONAL; marque todas las que correspondan)




Chino Otra: Ahora, cuéntenos sobre los ingresos de la PERSONA 2 en la siguiente página.

Necesitamos esto si la PERSONA 2 desea una cobertura de salud y posee un número de seguro social.


PASO 2: PERSONA 2

Información de empleo e ingresos actuales







33.El año pasado, la PERSONA 2: Cambiódetrabajo Dejódetrabajar Empezóatrabajarmenoshoras Ningunadelasanteriores

34. Si es trabajador independiente, responda las siguientes preguntas:a.Tipodetrabajo b.¿Cuántosingresosnetos(gananciaunavezquesehayanpagadolosgastoscomerciales) obtendrádeesteempleoestemes?

$

35.OTROS INGRESOS DE ESTE MES:MarquetodoslosquecorrespondanyproporcionelacantidadylafrecuenciaenlaquelaPERSONA2lorecibe.NOTA: Noesnecesarioquenosinformesobrelamanutencióndemenores,lospagosdeveteranosolaSeguridaddeIngresoSuplementario(SSI).

Ninguno






36.DEDUCCIONES: Marquetodoslosquecorrespondan,yproporcionelacantidadylafrecuenciaenlaquelosrecibe.SilaPERSONA2pagaciertascosasquepuedendeducirseenunadeclaraciónfederaldeimpuestos,informarnossobreellaspuedehacerqueelcostodelacoberturadesaludseaunpocomenor.NOTA: Nodebeincluirungastoqueyahayaconsideradoensurespuestaalempleoindependienteneto(pregunta34b).

Pensiónalimenticiapagada$ ¿Conquéfrecuencia? Otrasdeducciones: $ ¿Conquéfrecuencia?




$ $ ¡GRACIAS! Esto es todo lo que necesitamos saber sobre la PERSONA 2.

Pase a la siguiente página para proporcionar información sobre la PERSONA 3, si fuera necesario.

Empleado Siustedesactualmenteempleado,

cuéntenossobresuingreso.Empiececonlapregunta23.


Independiente PASARalapregunta34.


PASO 2: PERSONA 3CompleteelPaso2parasucónyugeopareja,sushijosqueresidanconustedytodapersonaensumismadeclaraciónfederaldeimpuestos,enelcasodepresentarla.Vealapágina2paraobtenermásinformaciónacercadeaquiéndebeincluir.Siustednopresentaunadeclaracióndeimpuestos,recuerdedetodosmodosagregaralosmiembrosdelafamiliaqueresidanconusted.1.Nombre,segundonombre,apellidoysufijo 2.¿Relaciónconusted?

3.Fechadenacimiento(mm/dd/aa)4.Sexo: Masculino Femenino5.Númerodesegurosocial(NSS)











8.¿LaPERSONA3estáembarazada? Sí NoSirespondiósí,a.¿Cuántosbebésespera? b.¿Cuáleslafechadeparto? 9.¿La PERSONA 3 necesita cobertura de salud? (Incluso si tiene seguro, podría haber un programa con una mejor cobertura o de menor costo).



•Cáncerdemama •Cáncerdecuellouterino •Hiperplasiaatípicadelamama •Lesionesprecancerosasdecuellouterino(CIN2/3)



15.¿LaPERSONA3deseaayudaparapagarlascuentasmédicasdelosúltimos3meses? Sí No

SirespondióSÍ,ingresesuingresomensualtotaldelosúltimos3meses.Últimomes:$ Hace2meses:$ Hace3meses:$ 16.¿LaPERSONA3resideconalmenosunniñomenorde19añosylaPERSONA3eslaprincipalpersonaquecuidaaesteniño? Sí No17.¿LaPERSONA3esestudiantedetiempocompleto? Sí No18.¿LaPERSONA3estuvoenunhogarsustitutoenCarolinadelSuralaedadde18añosomás? Sí No19.¿EstálaPERSONA3actualmenteviviendoenunhogarsustituto? Sí No20.¿EstálaPERSONA3actualmenteviviendoenunhogarcompartidodelDepartamentodeJusticiaJuvenil? Sí No21.Si usted es hispano o latino, etnia (OPCIONAL; marque todas las que correspondan)




Chino Otra: Ahora, cuéntenos sobre los ingresos de la PERSONA 3 en la siguiente página.



PASO 2: PERSONA 3











$


Ninguno







Pensiónalimenticiapagada$ ¿Conquéfrecuencia? Otrasdeducciones:$ ¿Conquéfrecuencia?





Pase a la siguiente página para proporcionar información sobre la PERSONA 4, si fuera necesario.

Empleado Siustedesactualmenteempleado,cuéntenos

sobresuingreso.Empiececonlapregunta23.




PASO 2: PERSONA 4CompleteelPaso2parasucónyugeopareja,sushijosqueresidanconustedytodapersonaensumismadeclaraciónfederaldeimpuestos,enelcasodepresentarla.Vealapágina2paraobtenermásinformaciónacercadeaquiéndebeincluir.Siustednopresentaunadeclaracióndeimpuestos,recuerdedetodosmodosagregaralosmiembrosdelafamiliaqueresidanconusted.

1.Nombre,segundonombre,apellidoysufijo 2.¿Relaciónconusted?

3.Fechadenacimiento(mm/dd/aa)4.Sexo: Masculino Femenino5.Númerodesegurosocial(NSS)











8.¿LaPERSONA4estáembarazada? Sí NoSirespondiósí,a.¿Cuántosbebésespera b.¿Cuáleslafechadeparto? 9.¿La PERSONA 4 necesita cobertura de salud? (Incluso si tiene seguro, podría haber un programa con una mejor cobertura o de menor costo).



•Cáncerdemama•Cáncerdecuellouterino•Hiperplasiaatípicadelamama•Lesionesprecancerosasdecuellouterino(CIN2/3)



15.¿LaPERSONA4deseaayudaparapagarlascuentasmédicasdelosúltimos3meses? Sí No

SirespondióSÍ,ingresesuingresomensualtotaldelosúltimos3meses.Últimomes:$ Hace2meses:$ Hace3meses:$ 16.¿LaPERSONA4resideconalmenosunniñomenorde19añosylaPERSONA4eslaprincipalpersonaquecuidaaesteniño? Sí No17.¿LaPERSONA4esestudiantedetiempocompleto? Sí No18.¿LaPERSONA4estuvoenunhogarsustitutoenCarolinadelSuralaedadde18añosomás? Sí No19.¿EstálaPERSONA4actualmenteviviendoenunhogarsustituto? Sí No20.¿EstálaPERSONA4actualmenteviviendoenunhogarcompartidodelDepartamentodeJusticiaJuvenil? Sí No21.Si usted es hispano o latino, etnia (OPCIONAL; marque todas las que correspondan)

Mejicano Mejicano-estadounidense Chicano Puertorriqueño Cubano Otra: 22.Raza (OPCIONAL; marque todas las que correspondan)

Blanco Amerindioo Filipino Vietnamita GuameñooChamorroNegro/Africano NativodeAlaska Japonés Otraasiática Samoano


Chino Otra:


Ahora, cuéntenos sobre los ingresos de la PERSONA 4 en la siguiente página.


PASO 2: PERSONA 4











$


Ninguno







Pensiónalimenticiapagada$ ¿Conquéfrecuencia? Otrasdeducciones:$ ¿Conquéfrecuencia?


37.INGRESO ANUAL: Complete solo si los ingresos de la PERSONA 4 cambian de mes a mes.



Si tiene más de cuatro personas para incluir, solicite un formulario DHHS 3400-01 para cada persona adicional.

Empleado Siustedesactualmenteempleado,cuéntenos

sobresuingreso.Empiececonlapregunta23.




PASO 3 Miembros de familia amerindios o nativos de Alaska (AI/AN)

1. ¿Es usted o alguna persona de su familia amerindio o nativo de Alaska? Si respondió NO, pasealPaso4.

SÍ. Si respondió SÍ, soliciteunFormulario3400deSCDHHS-ApéndiceB(MiembrodefamiliaamerindioonativodeAlaska).

PASO 5 Lea y firme esta solicitud.Porfavor,lealossiguientesderechosyresponsabilidades.Siustednoestádeacuerdoconladeclaración,estopuedeafectarsuelegibilidadparalosprogramas.Serequiereunafirmaparacompletarelprocesodesolicitudyenviarsusolicitudalaagencia.

1. Séquesegúnlaleyfederal,nosepermiteladiscriminaciónpormotivosderaza,color,paísdeorigen,sexo,edadodiscapacidad.Puedollamaral(803)898-2605oescribiralaoficinadeDerechosCiviles,SCDHHS,P.O.Box8206,Columbia,SC29202-8206parapresentarunadenunciapordiscriminación.

2. Séquesemesolicitaráquecolaboreconlaagenciaquerecolectaelpagodemanutenciónmédicadeunpadreausente.Sicreoquecolaborararecolectarlamanutenciónmédicamedañaráamíoamishijos,puedocomunicárseloalaagenciayesposiblequenotengaquecolaborar.

3. YocedoyentregomisderechosdetodoslospagosdeunterceroresponsablealSCDHHShastalacantidaddepagosqueelprogramaHealthyConnectionshayarealizadoparamicuidadomédico.Estacesiónseaplicaatodosmishijosmenoresquepuedanlesionarse.Estospagospuedenincluirpagosdesegurosdesalud,acuerdoslegalesuotrosterceros.TambiénentiendoquetengoeldeberdecolaboraraidentificaryproporcionarinformaciónparaasistiralprogramaHealthyConnectionsabuscaralostercerosquepuedanserresponsablesdepagarporloscuidadosyservicios.

(Los derechos y responsabilidades continúan en la página siguiente)

PASO 4 La cobertura de salud de su familia

Respondaestaspreguntasparacualquierpersonaquenecesiteunacoberturadesalud.1.¿Alguna persona está en este momento inscrita en una de las siguientes coberturas de salud? Siestuvieradisponible,proveaunacopiadelatarjetadeseguro.

SÍ.Sirespondiósí,marqueeltipodecoberturayescribaelnombredelapersonaolaspersonasjuntoalacoberturaqueposean. NO.

Medicaid Segurodelempleador

CHIP Nombredelsegurodesalud:

Medicare Númerodepóliza: Fechadeinicio: Númerodesolicitud: ¿EscoberturadeCOBRA? Sí No FechadeiniciodelacoberturadeMedicare: ¿Esunplandesaluddeunjubilado? Sí No

TRICARE(Nomarquesitieneasistenciadirectaporcomplicacionesderivadasdelejerciciodesusdeberes) Otrosegurodesalud

Nombredelsegurodesalud:

Númerodepóliza: Fechadeinicio: ProgramasdeatenciónmédicadelaVA: ¿Esunplandebeneficiosportiempolimitado(comounapólizade

accidentesdeuncolegio)? Sí No

CuerpodePaz:

2. ¿Se le ofreció una cobertura de salud de un empleo a alguna de las personas mencionadas en esta solicitud? Marquesíinclusosilacoberturaesdelempleodeotrapersona,comounodelospadresoelcónyuge.

SÍ. Si respondió SÍ,deberácompletareincluirelApéndiceA.¿EsteesunplandebeneficiosparaunempleadodelEstado? Sí No

NO. Si respondió NO,sigaconelPaso5.


4. Entiendoquedebocolaborarcompletamenteconlostrabajadoresfederalesydelestadosimicasofuerarevisado.Tambiénentiendoque,comocondicióndeelegibilidad,debosolicitarytomarmedidasparaobtenercualquierotrobeneficio,loqueincluyeperonoselimitaarentasvitalicias,pensiones,jubilación,pordiscapacidadyotrosbeneficios.

5. Comosolicitante/beneficiariodelosserviciosdeMedicaid,entiendoqueexistendosgruposdepersonasqueestánafectadasporlarecuperacióndelpatrimonio:• Unapersonadecualquieredadqueerapacienteenuncentrodecuidadosdeenfermería,centrodecuidadointermedio

paralaspersonascondiscapacidadintelectualuotrainstituciónmédicaalmomentodesumuerte,yquedebíadestinarlamayorpartedesuingresoalosgastosdelcuidado;o

• Unapersonaquetenía55añosomáscuandorecibióasistenciamédicaqueconsistióenserviciosdelcentrodecuidadosdeenfermería,serviciosenelhogarylacomunidad,yserviciosdemedicamentosrecetadosydehospitalproporcionadosaindividuosencentrosdecuidadosdeenfermeríaoquerecibieranserviciosenelhogarylacomunidad.Entiendoquesirecibocualquieradeestosservicios,elDepartamentodeSaludyServiciosHumanospresentaráunademandacontramipatrimonio(todapropiedadpersonaleinmobiliariaqueposeaenelmomentodemimuerte)porlacantidadqueMedicaidhayapagadopormisservicios.

6. SéquedeboinformarlealSCDHHSen 10 dias sicualquierinformaciónquehayamencionadoenestasolicitudcambiayresulta diferentedecuandoescribíestasolicitud.Entiendoqueuncambioenmiinformaciónpodríaafectarlaelegibilidaddelos miembrosdemihogar.

7. LainformaciónqueproveoenestasolicitudyenunafuturainteracciónconelSCDHHSseráutilizadaparaverificarmielegibilidadparaayudarapagarmicoberturadesalud,enelcasodesolicitarla.Silainformaciónqueproveonocoincideconlosdatoselectrónicos,semepuedesolicitarqueenvíeunaprueba.Séqueamenosquesoliciteespecíficamentequesedescarte,lainformaciónrecolectadaseráalmacenadadeformaseguraparagarantizarquelosserviciosqueseproveenamifamiliayamíseansuficientesynecesarios.

8. SiconsideroqueelSCDHHS,laagenciaqueadministraelprogramaHealthyConnections,elplanestatalMedicaidylosprogramasCHIP(programadesegurodesaludparaniños),hacometidounerror,puedoapelarestadecisión.ApelarsignificadecirleaalgunapersonadelSCDHHSqueconsideroquelaacciónesincorrectaysolicitounarevisiónjustadelaacción.DebopresentarunpedidoporescritoparadichaaudienciaaSCDHHS.Séquepuedoserrepresentadoporunapersonaquenoseayomismoenelproceso.Semeexplicarámielegibilidadyotrainformaciónimportante.

9. SéquelainformaciónpersonaldesaludqueproveaoqueelSCDHHSreúnaposteriormenteestácubiertaporlaLeydePortabilidadyResponsabilidaddelSeguroMédicode1996(HIPAA)yquerecibiréunAvisodelasPrácticasdePrivacidadjuntoconmi/starjeta/sdeHealthyConnections.

¿Algúnniñoenestasolicitudtieneunpadreounamadrequeresidafueradesuhogar? Sí No

Confirmoqueningunapersonaquesolicitaunsegurodesaludenestasolicitudseencuentraencarcelada(detenidaoenprisión).Sino,seencuentraencarcelada.

Renovación de la cobertura en los próximos añosParaqueseamásfácildeterminarmielegibilidadparaunaayudaquepaguemicoberturadesaludenlospróximosaños,permitoqueMedicaidoelMercadodeSegurosdeSaludutilicemisdatossobreingresos,incluidalainformacióndedeclaracióndeimpuestos.Medicaidmeenviaráunaviso,medejarárealizarcualquiercambioymedejaráoptarporsalirencualquiermomento.

Sí,renuevoautomáticamentemielegibilidadparalospróximos:

5años(elnúmeromáximodeañospermitido),oporunnúmeromenordeaños: 4años 3años 2años 1año Noutiliceinformacióndemideclaracióndeimpuestospararenovarmicobertura.

Firme esta solicitud. LapersonaquecompletóelPaso1debefirmarestasolicitud.Siustedesunrepresentanteautorizadopuedefirmaraquí,siempreycuandohayaproporcionadolainformaciónnecesariaenelformularioDHHS1282,RepresentanteAutorizado.Al firmar, declaro que he leído y estoy de acuerdo con los derechos y responsabilidades indicados en esta solicitud.

Firma Fecha(mm/dd/aa)

Porfavor,imprimaesteformularioyluegofirmeenlalíneaqueseencuentramásarribaantesdepresentarlo.

PASO 6 Envíe por correo la solicitud completa.Envíeporcorreolasolicitudfirmadaa:

SCDHHS PO Box 100101Columbia SC 29202-3101

Siquiereinscribirseparavotar,puedecompletarunformulariodeinscripcióndevotantesenscvotes.org.

NEED HELP WITH YOUR APPLICATION? Visit SCDHHS.gov or call us at 1-888-549-0820. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-888-549-0820. If you need help in a language other than English, call 1-888-549-0820 and tell the customer service representative the language you need. We’ll get you help at no cost to you. TTY users should call 1-800-753-8583.DHHS Form 3400 - Appendix A (January 2014)DW Page 1 of 2

Información del EMPLEADO1.Nombredelempleado(primero,segundo,apellido) 2.Númerodesegurosocialdelempleado

Información del EMPLEADOR3.Nombredelempleador 4.Númerodeidentificacióndelempleador(EIN)

5.Direccióndelempleador 6.Númerodeteléfonodelempleador

7.Ciudad 8.Estado 9.Códigopostal

10.¿Conquiénpodemoscomunicarnosporlacoberturadesaluddelempleadoenestetrabajo?

11.Númerodeteléfono(siesdiferentedelquefiguraanteriormente)12.Direccióndecorreoelectrónico:

13.¿Es actualmente elegible para la cobertura que ofrece este empleador o será elegible en los próximos 3 meses?

SÍ.SirespondióSÍ,sigaacontinuación. NO.SirespondióNO,deténgaseaquíyvayaalPaso5enlasolicitud.

13a.Siseencuentraenunperiododeesperaodeprueba,¿cuándosepuedeinscribirenlacobertura? (dd/mm/aa)Mencionelosnombresdetodaslasdemáspersonasqueseanelegiblesparalacoberturaporestetrabajo.

Nombre: Nombre: Nombre:

Cuéntenossobreelplan de saludqueofreceesteempleador.

14.¿Esteempleadorofreceunplandesaludquecumplaconelestándardevalormínimo*? Sí No

15.Paraelplandemenorcostoquecumplaconelestándardevalormínimo*ofrecidosolamentealempleado(noincluyelosplanesfamiliares):Sielempleadortieneprogramasdebienestar,provealaprimaqueelempleadopagaríasirecibieraeldescuentomáximoporcualquierprogramaparadejardefumarysinhaberrecibidoningúnotrodescuentobasadoenlosprogramasdebienestar.

a.¿Cuántotendríaquepagarelempleadoenprimasporesteplan?$

b.¿Conquéfrecuencia? Porsemana Cada2semanas Dosvecesalmes Mensualmente Anualmente

16.¿Quécambiorealizaráelempleadorparaelnuevoplan(siseconoce)?

Elempleadornoofrecerácoberturadesalud.

Elempleadorempezaráaofrecercoberturadesaludalosempleadosocambiarálaprimadelplandemenorcostodisponiblesoloparaelempleadoquecumplaconelestándardevalormínimo*.(Laprimadebereflejareldescuentoporlosprogramasdebienestar.Verpregunta15).



Fechadelcambio(dd/mm/aa):

*Unplandesaludfinanciadoporelempleadorcumpleconel"estándardevalormínimo"silacuotadelplandeloscostosporbeneficiospermitidostotalescubiertosporelplannoesmenordel60%deesoscostos[Sección36B(c)(2)(C)(ii)delCódigodeRentasInternasde1986]

APÉNDICE ACobertura de salud de empleosNOesnecesarioquerespondaestaspreguntasamenosquealgunapersonadesuhogarseaelegibleparalacoberturadesaluddeunempleo.Adjunteunacopiadeestapáginaparacadaempleoqueofrezcacobertura.

Cuéntenos sobre el empleo que ofrece cobertura.Entréguele la Herramienta de cobertura del empleador en la página siguiente al empleador que ofrezca una cobertura para que lo ayude a responder estas preguntas. Solo necesita incluir esta página cuando envíe su solicitud sin la Herramienta de cobertura del empleador.

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HERRAMIENTA DE COBERTURA DEL EMPLEADORCobertura de salud de empleosUtiliceestaherramientaparaayudararesponderlaspreguntasenelApéndiceAsobrecualquiercoberturadesaluddelempleadorparalaqueseaelegible(inclusosiesdelempleodeotrapersona,comounodesuspadresosucónyuge).LainformaciónenlascasillasnumeradasacontinuacióncoincidenconlascasillasdelApéndiceA.Porejemplo,larespuestadelapregunta14enestapáginadebecoincidirconlapregunta15enelApéndiceA.Escribasunombreysunúmerodesegurosocialenlascasilla1y2ysolicítelealempleadorquecompleteelrestodelformulario.Completeunaherramientaparacadaempleadorqueofrezcacoberturadesalud.

Información del EMPLEADOElempleadodebecompletarestasección.

1.Nombredelempleado(primero,segundo,apellido) 2.Númerodesegurosocialdelempleado

Información del EMPLEADORElempleadordebecompletarestasección.

3.Nombredelempleador 4.Númerodeidentificacióndelempleador(EIN)

5.Direccióndelempleador 6.Númerodeteléfonodelempleador

7.Ciudad 8.Estado 9.Códigopostal

10.¿Conquiénpodemoscomunicarnosporlacoberturadesaluddelempleadoenestetrabajo?

11.Númerodeteléfono(siesdiferentedelquefiguraanteriormente)12.Direccióndecorreoelectrónico:

13.¿El empleado es actualmente elegible para la cobertura que ofrece este empleador o el empleado será elegible en los próximos 3 meses?

SÍ.SirespondióSÍ,sigaacontinuación. NO.SirespondióNO,deténgaseaquíyvayaalPaso5enlasolicitud.13a.Sielempleadonoeselegibleenestemomento,inclusoacausadeunperiododeesperaodeprueba,¿cuándoseráelempleadoelegibleparala

cobertura? (mm/dd/aa)Mencionelosnombresdetodaslasdemáspersonasqueseanelegiblesparalacoberturaporestetrabajo.

Nombre: Nombre: Nombre:

Cuéntenossobreelplan de saludqueofreceesteempleador.

14.¿Esteempleadorofreceunplandesaludquecumplaconelestándardevalormínimo*? Sí No

15.Paraelplandemenorcostoquecumplaconelestándardevalormínimo*ofrecidosolamentealempleado(noincluyelosplanesfamiliares):Sielempleadortieneprogramasdebienestar,provealaprimaqueelempleadopagaríasirecibieraeldescuentomáximoporcualquierprogramaparadejardefumarysinhaberrecibidoningúnotrodescuentobasadoenlosprogramasdebienestar.



16.¿Quécambiorealizaráelempleadorparaelnuevoplan(siseconoce)?ElempleadornoofrecerácoberturadesaludElempleadorempezaráaofrecercoberturadesaludalosempleadosocambiarálaprimadelplandemenorcostodisponiblesoloparaelempleadoquecumplaconelestándardevalormínimo*.(Laprimadebereflejareldescuentoporlosprogramasdebienestar.Verpregunta15).


b.¿Conquéfrecuencia? Porsemana Cada2semanas Dosvecesalmes Mensualmente AnualmenteFechadelcambio(dd/mm/aa):

*Unplandesaludfinanciadoporelempleadorcumpleconel"estándardevalormínimo"silacuotadelplandeloscostosporbeneficiospermitidostotalescubiertosporelplannoesmenordel60%deesoscostos[Sección36B(c)(2)(C)(ii)delCódigodeRentasInternasde1986]

solicitud de medicaid y de una cobertura de salud asequible

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