soporte nutricional y termorregulacion en quemados
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SOPORTE NUTRICIONAL Y TERMORREGULACION EN QUEMADOS
Mario Fernando López
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SOPORTE NUTRICIONAL
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NUTRICION
QUEMADURA:
•Induce una respuesta inflamatoria (catecolaminas) y de citoquinas
•Aumento en tasa metabólica 3 veces lo normal
200%
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NUTRICIÓN
•Soporte nutricional precoz es beneficioso:
• Atenuando el catabolismo (50%)
•Mejorando la función inmunológica y la supervivencia
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NUTRICIÓN
•SUPERFICIE QUEMADA
•Suponen entre 1.2 y 2 veces la tasa metabólica basal lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/dia.
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NUTRICIÓN
•REQUERIMIENTOS CALORICOS DEL PACIENTE FORMULA CURRERI:
•25 KCAL /KG + 40 KCAL / % SC •O DOS VECES HARRIS – BENEDICT
•Al menos 2gr proteina /kg/dia
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ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT
• Esta ecuación estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).
• Para determinar el gasto calórico total de energía, se deben aplicar a la tmb los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés.
• VARONES TMB (KCAL) = 66,5 + 13,7P + 5T – 6,8E• TMB (KJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37E• MUJERES TMB (KCAL) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E• TMB (KJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58E• P = PESO (KG); T = TALLA (CM); E = EDAD (AÑOS)
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Coeficientes de ajuste para la ecuación de Harris-Benedict
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NUTRICIÓN• Carbohidratos: 40%-60% del total de calorías no
proteicas, sin sobrepasar 4 mg/kg/minuto = 23 calorías/kg/día (altos cocientes respiratorios(RQ), lipogénesis, esteatosis hepática y aumento en la producción de ac. carbónico)
• Lípidos: (linoleico) sin exceder los 5 gr./Kg./Día en el adulto.▫0,5-1,5 g/kg/día, constituyendo el 20-30% del
aporte calórico total y el 30-50% del aporte calórico no proteico
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NUTRICIÓN•Esteatosis a dosis altas y en ausencia de
aporte de ácidos grasos esenciales, respuesta alterada del sistema retículo endotelial, descenso de la síntesis de inmunoglobulinas y depresión de la inmunidad celular, trombocitopenia, embolismo graso y disfunción pulmonar.
•Ácidos grasos omega-3 : (rta inmune, componente de membranas celulares, disminuir mediadores eicosaniodes).
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NUTRICIÓN
•Proteicos: en el paciente quemado son muy elevados, recomendándose la administración de un 25 % de las calorías en forma de proteínas
•1.5-2 g/kg/día de aminoacidos.•Reducen la resistencia a la insulina,
mejora el balance nitrogenado, fomentan el ahorro proteico y aumentan la síntesis proteica. Preferentemente ramificados.
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NUTRICIÓN
•LIMITAR LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA:▫ Tratamiento del dolor▫Ansiedad e hipo/hipertermia ▫ESTADO HIPERADRENERGICO
(propranolol)
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NUTRICIÓN
•Soporte nutricional temprano agresivo vía enteral es critico en prevenir:
▫TRANSLOCACIÓN BACTERIANA DEL INTESTINO
▫SEPSIS SISTÉMICA
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NUTRICIÓN
•Se empieza en las 18 horas de admisión
• A pesar que la nutrición gástrica es segura es mejor que quede a nivel distal:
▫Previene la aspiración de comida durante la anestesia
▫Y permite que sea alimentado continuamente sin interrumpir la nutrición antes y después de continuos desbridamientos
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NUEVAS TERAPIASAGENTES ANABOLICOS•rhGH• IGF-1 y IGFBP-3• Insulina•Fenofibrato (alfa agonista activado proliferador
de peroxisomas) = mejoría de la función oxidativa mitocondrial.
•Oxandrolone = análogo sintético de testosterona
•Antagonistas receptor Beta (PROPRANOLOL) EJERCICIO
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TERMORREGULACIÓN Y QUEMADOS
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TERMORREGULACIÓN
•Aumento de la temperattura 0.030C x % SCQ
• Hipermetabolismo--catabolismo•Umbral central sensible y respuesta
exagerada a la sensación de frío• Aumento de liberación de catecolaminas• Aumento del stress• Hipotermia < 36 0 C
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TERMORREGULACIÓN
•Hipermetabólico
•Termostato metabólico se ajusta hacia arriba
•Los quemados tienden a aumentar la temperatura cutánea y central por encima de lo normal, con independencia de la temperatura ambiental
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TERMORREGULACIÓN
•Las funciones termorreguladoras de la piel incluyendo:
▫Vasoactividad ▫Sudoración▫Pilo erección ▫Aislamiento
Se ven abolidas o disminuidas
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TERMORREGULACIÓN
•La piel deja de funcionar como barrera eficaz para el vapor de agua, produciéndose perdida de agua libre
•En los niños la perdida de agua diaria por evaporación equivale a 4000ml/m2 de superficie quemada
•2500ml /m2 en los adultos
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TERMORREGULACIÓN
•Se pierden 0,58 calorías por cada ml de agua evaporada
•Perdida de agua 4000ml supondrían una perdida energética diaria de 2400 calorías.
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TERMORREGULACIÓN
•Quemaduras profundas dañas las glándulas sudoríparas en la dermis
•No regeneran llevando a alteración de la sudoración = disfunción en la termorregulación
•Piel seca friable
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Definiciones y Conceptos
• Central: Temperatura basal, órganos irrigados.
• Periférico: Sistema musculoesquelético (>cambios vasculares).
• Cáscara: Piel, TCS, grasa.
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TEMPERATURA EN DISTINTOS SITIOS ANATÓMICOS
Sitio Temperatura(ºC) Eficacia
Arteria Pulmonar 36,9-37,7 ++++
Axila 35,3-36,7 ++
Esófago 36,9-37,7 ++++
Bucal 35,8-37,5 +++
Rectal 36,0-37,8 +++
Tímpano 36,9.37,7 ++++
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REGULACIÓN
•Hipotálamo
▫Sensibilidad térmica aferente
▫Regulación central
▫Respuestas eferentes
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Aferencia
Células sensitivas térmicas.
Conducción por fibras A-delta y C
Asta dorsal médula espinal.
Tractos espinotalámicos al cerebro.
Evaluación por hipotálamo, formación reticular mesencefálica y parte inferior de la médula oblongada.
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CONTROL CENTRAL
• Integrada en el hipotálamo
• Procesada predominatemente en médula espinal ▫ Puede generar de forma
aislada respuestas termoreguladoras
• Umbrales absolutos de temperatura▫ Sexo▫ Ritmo circadiano▫ Ciclo hormonal femenino
(más alta fase lutea)▫ NA; Ach, dopamina, 5-
hidroxitriptamina, PG E1, neuropéptidos.
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RESPUESTAS EFERENTES•Diversos mecanismos efectores
•Cada uno con su propio umbral y ganancia
•Ganancia▫Pendiente de la intensidad de la respuesta
frente a la T° central ▫Intensidad de respuesta máxima cuando no hay
aumento en la pendiente independientemente de los cambios en la temperatura central.
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RESPUESTAS EFERENTES• Vasodilatación Activa• Sudoración• Vasoconstricción activa • Termogénesis sin escalofríos
▫Tejido adiposo pardo y músculo esquelético▫Lactantes duplica la producción de calor▫Adultos aumenta ligeramente
• Termogénesis con escalofrios▫Aumenta producción metabólica 50 – 100%
adultos▫RN no experimentan escalofrios
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MECANISMOS
•Mecanismo humoral
•Mecanismo metabólico
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Norepinefirna y Hormona tiroidea
Lipolisis
Ac Grasos libres
Calor
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Radiación 39%
•Transferencia de calor en forma de ondas electromagnéticas entre objetos separados por aire.
•Niño desnudo y la pared de la incubadora.
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Convección 34%
•Transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con él.
•La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta
•Velocidad del aire.•Cambio constante en el quirófano abierto.
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Conducción 3-5%
•Transferencia de energía cinética de molécula a molécula entre dos cuerpos en contacto.
•La pérdida de calor por conductividad en agua fría es 32 veces superior a la del aire.
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Evaporación 24%
•Es la pérdida de calor por transformación de líquido a gas.
•C/ml de agua evaporada de la superficie corporal, se pierden 580 calorías.
•Exposición del peritoneo.
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Grado Rango (ºC)
Eutermia 36.0 - 37.9
Hipotermia leve 34.0 - 35.9
Hipotermia moderada 32.0 - 33.9
Hipotermia severa 28.0 - 31.9
Hipotermia profunda 20.0 - 27.9
Hipotermia extrema ≤ 19.9
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PEDIATRIA• Postura corporal
▫ "acurrucarse" disminuye la exposición de superficie corporal al medio ambiente.
• Alta relación de superficie/volumen▫ Mientras mas pequeño el recién nacido más alta es esta
relación y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor.
• Menor aislamiento cutáneo▫ La piel y el tejido subcutáneo son también mas escasos
en el recién nacido, lo que es más notorio a mayor prematurez y bajo peso. Los niños de muy bajo peso (<1500g) tienen además una piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporación.
• Control vasomotor▫ Es más inmaduro a mayor prematurez.
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TERMOGENESIS METABÓLICA
•Grasa parda▫Localizacion lipidos en gotas rodeadas por
mitocondrias▫Mitocondrias: carecen de aparato celular
para transformar la energia liberada por la oxidacion de los acidos grasos en ATP.
▫26 – 30 semanas▫Escapulas, Vasos sanguineos del cuello,
Axila, Mediastino, Glandula adrenal
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TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA
•Aumento ligero del umbral para la sudoración
•Disminución notable del umbral para vasoconstricción y escalofios
•Rango interumbral 2 – 4°C
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FASES DE LA HIPOTERMIA EN CIRUGÍA
• Redistributiva: Primera hora de anestesia▫ 0,5 -1,5 °C ▫ Siempre se presenta ▫ Vasodilatación farmacológica.
• Fase de decremento lento (lineal): 2da y 3ra horas▫0.3-0.5 °C = producción calor relativamente
constante▫ Baja T° ambiental, pobre aislamiento térmico,
evaporación, líquidos fríos• Plateau o meseta: 3-4 horas
▫ Vasoconstricción periférica▫ Termogénesis química: umbral de disparo 34,5°C
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TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA
•Midazolam▫Único fármaco sedante o anestésico que
influye de manera mínima sobre el control termorregulador.
•La estimulación dolorosa incrementa ligeramente los umbrales para la vasoconstricción▫Por lo que se hacen aún menores cuando la
AG se acompaña de regional o local.
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TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA
•Lactantes, niños y adultos expuestos a isofluorano o halotano, tienen alterada la vasoconstricción reguladora de forma comparable con el adulto.
•Los ancianos (60-80 años) en cambio tienen un umbral 1°C menor para la vasoconstricción
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CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA
•Disminución del consumo de oxigeno y de la taza metabólica (episodios hipoxicos e isquemicos)
•Disminución del flujo renal•Depresión del sistema de conducción
cardiaco < 35°C
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▫TV o FV•Disminuye FSC•Disminuye metabolismo y retarda
despertar (CAM-RM)•Alteración de la coagulación y de la
respuesta inmune.•Disminuye perfusión al sitio de lesión
térmica
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MECANISMOS PARA PREVENCIÓN
•Caliente la sala de cirugía•Circuito de anestesia cerrado o
semicerrado a bajos flujos•Calentamiento y humidificación de los
gases anestésicos•Calor irradiado convectivo
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•Sistemas que usan circulación de agua caliente
•(“Thermo-wrap”, “water-garment” )•Cobijas electricas•Colchones calientes•Calentar los líquidos•Calentadores de CO2 para cirugía
laparoscópica
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Gracias