Sosioekonomiset erot ja terveyspalvelujen saatavuus

Kristiina Manderbacka CHESS-seminaari 13.11.2014

30

35

40

45

50

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Elinajanodote 35-vuotiailla miehillä ja naisilla tuloryhmittäin 1988-2007

Women 5thquintile(highest)Women 4thquintile

Women 3rdquintile

Women2nd quintile

Women 1stquintile(lowest)Men 5thquintile(highest)Men 4thquintile

Men 3rdquintile

Men 2ndquintile

Men 1stquintile(lowest)

Ero 3.9 vuotta

Ero 7.4 vuotta

Ero 6.8 vuotta

Ero 12.5 vuotta

Tarkiainen ym. 2011

Ylin

2 3 4 Alin

Ylin 2 3 4

Alin

Naiset

Miehet

Sosioekonominen ja poliittinen ympäristö

Hallintojärjestelmä

Politiikat

Kulttuuriset ja

sosiaaliset normit ja arvot

Sosiaalinen asema

Koulutus Ammatti

Tulot Työmarkkina

-asema Sukupuoli Etninen ryhmä

Materiaaliset olot Sosiaalinen koheesio Psyko-sosiaaliset tekijät Käyttäytyminen Biologiset tekijät

Terveyden ja hyvinvoinnin

jakauma

Terveydenhuolto- järjestelmä

CSDH 2008, muokattu

Yksinkertaistettu teoreettinen kehikko terveyserojen synnystä

CSDH 2008

Terveyspolitiikan tavoitteista

Terveyspolitiikan taso- ja jakaumatavoitteet

Terveyspalvelujen yhdenvertainen saatavuus = tarpeenmukainen käyttö riippumatta maksukyvystä tms

Pragmaattinen lähestymistapa: julkilausuttujen tavoitteiden toteutuminen terveydenhuollossa

Palvelujen käyttö ja laatu, sosiaalinen oikeudenmukaisuus

Terveydenhuollon vaikutus terveyteen näyttää lisääntyneen

Yleisempien kuolemansyiden torjunnassa väestölähtöisellä ehkäisevällä työllä (tupakka, alkoholi, ravinto, liikunta) iso rooli – myös politiikkatavoitteita

Eräiden syöpämuotojen varhainen toteaminen kohdunkaulan syöpäkuolleisuuden arvioitu vähentyneen 70% rintasyöpäkuolleisuuden 22-28%

Useimpien kansantautien hoitotulokset parantuneet sepelvaltimotautikuolleisuuden alenemisessa terveydenhuollon

toimien selitysosuudeksi arvioitu jopa 40-50% samansuuntaisia tuloksia aivoverenkierron häiriöissä

(liuotushoidot) sekundaariprevention keinot riskiryhmillä?

Lääkärikäyntien jakautuminen tulojen mukaan 15 OECD-maassa oikeudenmukaisuusindeksin perusteella arvioituna 2009

OECD estimates 2011

-0,04

-0,02

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

C

Häkkinen ja Nguyen 2010

Lääkärikäyntien horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksit (ja niiden 95 % luottamusvälit) sektoreittain vuosina 1987-2009

Perkiö-Mäkelä & Hirvonen 2013

*Maatalousyrittäjille ja muille yrittäjille liittyminen työterveyshuoltoon on vapaaehtoista. **Tieto vuodelta 2003

Työterveyshuollon kattavuuden mukaan heikommassa asemassa olevat ryhmät vuonna 2012. Niiden työssäkäyvien osuus (%), joille

työterveyshuoltoa ei ole järjestetty

% Palkansaajat 6 Yksityissektorilla työskentelevät palkansaajat

19

Palkansaajat, jotka työskentelevät 2-9 henkilön toimipaikoilla

31

Perusasteen koulutus 20 Palvelu- ja myyntityöntekijät 16 Rakennus-, korjaus- ja vamistustyöntekijät

18

Maa- ja metsätalousalalla työskentelevät

42

Maantalousyrittäjät * 44 Yrittäjät* 53 Kausi- tai keikkaluonteisessa työsuhteessa olevat**

48

Koskinen ym. 2012

Terveystarkastukseen osallistuminen viiden viime vuoden aikana koulutuksen mukaan Terveys 2011 -tutkimuksessa

%

0102030405060708090

100

Miehet Naiset

Perusaste Keskiaste Korkea-aste

Tyydyttymätön lääkäripalvelujen tarve tulojen mukaan EU/ETA maissa 2010

OECD 2012

Tyydyttymätön terveyspalvelujen tarve koulutuksen mukaan T2011 –tutkimuksessa

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Perusaste Keskiaste Korkea-aste

MiehetNaiset

Koskinen ym. 2013

%

12

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

Alin

2

3

4

Ylin

Somaattisen erikoissairaanhoidon käyttö 25-84-vuotiailla miehillä tulokvintiileittäin 1995-2010 väestössä

Manderbacka ym. 2014

/100 000 henkilövuotta

/100 000 henkilövuotta

Ikävakioitu somaattisen sairaalahoidon käyttö ylimpään ja alimpaan tulokvintiiliin kuuluvilla 25-84 -vuotiailla miehillä 1995-2010, kirurgiset (=toimenpiteelliset) ja ei-kirurgiset hoitojaksot

Manderbacka ym. 2014

0

5000

10000

15000

20000

25000

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Alin ei-kir

Ylin ei-kir

Alin kir

Ylin kir

Toimenpiteellisten ja ei-toimenpiteellisten sairaalahoitojaksojen jakautuminen miehillä ja naisilla 1995-2010

Manderbacka ym. 2014

-0,25

0

0,25

Ei-toimenpiteelliset jaksot -0,25

0

0,25

Ei-toimenpiteelliset jaksot

C Miehet Naiset

Toimenpiteelliset jaksot Toimenpiteelliset jaksot

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

Alaraaja-amputaatiot tulojen mukaan vuosina 1995-2010 25-84-vuotiailla miehillä ja naisilla (konsentraatioindeksit ja

95% luottamusvälit)

Miehet Naiset

Manderbacka ym 2014

C C

Minor/major amputaatioiden suhde diabeetikoilla 1993-2007 tuloviidenneksittäin (3 vuoden liukuva keskiarvo)

Venermo ym. 2013

Major amputaation tai kuoleman riski 2 vuoden kuluessa minor amputaatiosta diabeetikoilla 1993-2007

Venermo ym. 2013

Riskitekijä HR 95 % CI p-arvo (Waldin testi)

Tulot 1 (Alin) 1.00 (ref) 2 0.98 0.90-1.07 0.6989 3 0.95 0.86-1.05 0.3001 4 0.89 0.80-1.00 0.0405 5 (Ylin) 0.68 0.60-0.77 <0.001

Ikä riski / 10 v 1.64 1.58-1.70 <0.001 Sp Miehet 1.00 (ref)

Naiset 0.93 0.86-0.99 0.0317 Diabetestyyppi ITDM (-40 v. sairastuessa) 1.00 (ref)

ITDM (40+ v. sairastuessa) 0.99 0.84-1.16 0.8550 NITDM 1.09 0.93-1.27 0.2543

Diabeteksen kesto riski/ 10 v 1.12 1.08-1.17 <0.001

Amputatiovuosi 1.00 1.00-1.01 0.3275

Sosioekonomiset erot kohdunpoistoissa 1995-2010 (konsentraatiokertoimet ja niiden 95% luottamusvälit)

-0,1

-0,05

0

0,05

0,1

0,15

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Manderbacka ym 2014

Vältettävissä olevan kuolleisuuden relatiivisten tuloerojen kehitys 1992-2008 Suomessa

Lumme ym. 2012

Terveyspolitiikan ja terveydenhuollon keinoin vältettävissä olevan kuolleisuuden erojen kontribuutio elinajanodotteen eroihin ylimmän ja alimman tulodesiilin välillä 2006-2007

Ero EO

Terveyspolitiikan ja terveydenhuollon keinoin vältettävissä olevat kuolemat

Muut Kaikki Alkoholi Keuhko-

syöpä

Terveydenhuollon keinoin vältettävissä oleva kuolleisuus Sepelvaltimo-

tauti Kaikki PTH ESH syyt

e35 Miehet 11.56 7.29 3.40 0.60 1.04 0.72 0.32 2.25 4.26 100 63.13 29.45 5.23 9.01 6.21 2.8 19.44 36.87

Naiset 4.18 2.83 1.05 0.17 0.71 0.62 0.08 0.90 1.34 100 67.88 25.15 4.18 16.94 14.93 2.01 21.61 32.1

e35-75 Miehet 7.15 4.29 2.34 0.27 0.63 0.43 0.20 1.05 2.85 100 60.1 32.79 3.79 8.87 6.07 2.81 14.65 39.89

Naiset 2.33 1.39 0.66 0.09 0.40 0.34 0.06 0.24 0.94 100 59.65 28.51 3.77 17.25 14.68 2.57 10.12 40.36

Manderbacka ym 2013

-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50Highest 10%Lowest 10%

Highest 10%Lowest 10%

Highest 10%Lowest 10%

Highest 10%Lowest 10%

Highest 10%Lowest 10%

Change in life expectancy (years) -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50

Change in life expectancy (years)

Alcohol related

Lung cancer

Amenable to health care

Ischaemic heart disease

Other causes

MEN WOMEN

Eri kuolemansyiden vaikutus muutokseen elinajanodotteessa välillä 1996-97 ja 2006-07 ylimmän ja alimman

tulodesiilin välillä

Manderbacka ym 2013

Adjusted for Model 1 + Model 2 + Model 3 + Model 4 +

age and region education social class economic activity living arrangement

HR 95% CI HR 95% CI * HR 95% CI * HR 95% CI * HR 95% CI * ** Income 1 (highest) 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2. quintile 1.31 (1.20-1.42) 1.22 (1.12-1.33) 28 1.18 (1.09-1.28) 18 1.06 (0.98-1.16) 66 1.07 (0.99-1.17) -15 77 3. quintile 1.55 (1.43-1.68) 1.40 (1.30-1.52) 27 1.35 (1.24-1.46) 14 1.07 (0.99-1.17) 79 1.06 (0.98-1.16) 13 88 4. quintile 2.07 (1.92-2.23) 1.82 (1.69-1.97) 23 1.74 (1.60-1.88) 10 1.27 (1.17-1.38) 64 1.20 (1.11-1.31) 24 81 5 (lowest) 2.80 (2.60-3.01) 2.43 (2.25-2.62) 21 2.37 (2.19-2.56) 4 1.62 (1.50-1.76) 55 1.29 (1.19-1.40) 53 84 Other 6.41 (5.81-7.07) 5.52 ( 4.99-6.10) 16 5.61 (5.04-6.25) -2 3.72 (3.33-4.16) 41 2.33 (2.07-2.61) 51 75

Sosioekonomisten tekijöiden ja asumismuodon yhteys vältettävissä olevaan kuolleisuuteen 2000-2007

Manderbacka ym 2014

*Change in difference **Total change in the difference

Yhteenvetoa sosioekonomisista palvelujen käyttöeroista

Terveyspalvelujen käytössä, laadussa ja vaikuttavuudessa sosioekonomisia eroja Näkyvät melkein kaikissa osissa palveluketjua Joidenkin tekijöiden suhteen erot kansainvälisesti katsoen varsin suuret Eivät selity erilaisella palvelujen tarpeella Koko sosiaalisen hierarkian lävistävä portaittainen gradientti – ei pieni huono-osaisten joukko

Käyttöerojen syyt – kysyntätekijät

Mahdollisuus hyötyä hoidosta Tiedot terveydestä – “terveyden lukutaito” Hoitoon hakeutuminen (asenteet, kokemukset th:sta) Hoitopreferenssit Kyky navigoida järjestelmässä Potilas - lääkäri –vuorovaikutus

Tiedonsaanti Vuorovaikutus Hoitopäätösten teko

Perhe

Terveyskeskuslääkäri TERVEYDEN-

HOITAJA

FYSIOTERAPIA VETERAANI-TOIMISTO

VETERAANI- KUNTOUTUS avo/laitos

L

L

APUVÄLINEET asunnon muutostyöt apuvälineyksikkö/ toimintaterapeutti

L

ERIKOIS- LÄÄKÄRI

L

Pkl:n MUISTIHOITAJA

L

L

VANHUSPALVELUJEN SOSIAALITYONTEKIJÄ

KULJETUS- PALVELUT

L

INVAPARKKIOIKEUS Poliisi

L

LAH-hoitojaksot

L

PÄIVÄ-TOIMINTA

OMAISHOIDON TUESTA VASTAAVA

L

JALKAHOITO

L

KOTIHOITO/-KSH -siivous,pyykki - kauppa-asiat

- hälytyspalvelut - lääkityksen seuranta

OMAHOITO- VÄLINEJAKELU

L L

HAMMAS- HOITO

L

MAISTRAATTI edunvalvonta

L

L

JÄRJESTÖJEN JA YKSITYISET PALVELUT:

- kotipalvelu - Senioripysäkki

-omaishoitoyhdistykset -fysioterapia

-lääkärit

KELA: -lääkekorvaukset

- hoitotuki - asumistuki

- sopeutumisvalmennus - kuntoutus

DEMENTIANEUVOJA

ATERIA -PALVELU

VEROTTAJA: -kotitalousvähennys - veronmaksukyvyn

vähennys

L L

PANKKI - valtuutus - juristit

RAVINTO-NEUVONTA ravitsemusterapeutti

L L

L = lääkärin lähete/lausunto tarvitaan asian/palvelun hakemiseksi

APTEEKKI farmaseutti

Omaishoitoperheen yhteydet palvelujärjestelmään

Saarenheimo & Pietilä 2006

Käyttöerojen syyt − tarjontatekijät

Eroja hoidon saatavuudessa, saavutettavuudessa, laadussa…

Lääkäripalvelujen käytön suurituloisia suosivan jakautumisen takana rakenteellisia tekijöitä Kolmikanavainen avopalvelujen tuotanto Yksityispalvelujen ja työterveyspalvelujen suuri osuus

avopalvelujen käytöstä Rakenteesta johtuvia saatavuus- ja hintaeroja eri

väestöryhmien välillä Avopalvelujen käyttöerot heijastuvat sairalahoidon

käyttöön lähetekäytäntöjen kautta

Miten terveyspalvelut sitten vaikuttavat terveyseroihin?

27

Terveyspalvelujen käytössä ja laadussa todetut erot eivät viittaa siihen että palvelujärjestelmä vähentäisi terveyseroja

Monin paikoin voidaan arvioida jopa lisäävän terveyseroja

'Haavoittuvat ryhmät', syrjäytymisriskissä olevat ryhmät, ilkeät ongelmat ja sosiaalisten tekijöiden kietoutuminen niihin

Palveluissa posteriorisoitumisen mekanismit voivat olla samat eri sosiaalisten tekijöiden kohdalla ja tekijät voivat kietoutua toisiinsa