sốt không rõ nguyên nhân

Sốt không rõ nguyên nhân

Lê Bửu Châu

1

1. ĐỊNH NGHĨA SỐT

SỐT:

T 0 ≥ 380C (≥ 37,5 đo ở nách, ≥ 38 đo ở

miệng, hậu môn)

Đơn vị đo: 0F= 1,8 x 0C +32

0C= 5/9 (0F-32)

Fahrenheit, Celsius

2

Sốt và tăng thân nhiệt

3

Sốt:

- Gia tăng thân nhiệt qua

trung gian tăng set point

- Đáp ứng với thuốc hạ sốt

Tăng thân nhiệt:

- Set point bình thường

- Không đáp ứng với thuốc

hạ sốt

2. TIẾP CẬN BN SỐT KRNN

4

Các dấu hiệu bệnh nặng Tìm nguyên nhân

2.1. CHẨN ĐOÁN: Các dấu hiệu bệnh nặng

5

- Dấu hiệu suy một hoặc nhiều cơ quan: Suy hô hấp, tuần

hoàn, tử ban, rối loạn tri giác, hôn mê…

- Dấu hiệu kèm với sốt: hội chứng màng não, co giật, âm

thổi ở tim, đau bụng, rash…

- Dấu hiệu gợi ý bệnh ngoại khoa: viêm phúc mạc, viêm

ruột thừa, nhiễm trùng đường mật…

- Bệnh nền: suy dinh dưỡng, béo phì, tiểu đường, xơ gan,

dùng thuốc ức chế miễn dịch, cắt lách…

Nhiễm trùng

huyết và sốc

nhiễm trùng

6

Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng

Thuật ngữ Định nghĩa

Nhiễm trùng

(infection)

Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình

thường vô trùng hoặc những sự hiện diện của vi sinh

vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể.

Vi khuẩn huyết

(Bacteremia)

Sự hiện diện của VT trong máu, xác định bằng cấy

máu.

Nhiễm trùng huyết

(Septicemia)

Sự hiện diện của vi trùng hoặc độc tố của chúng trong

máu.

Nhiễm trùng (Sepsis) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng hoặc

nghi ngờ do nhiễm trùng.

Hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân

(Systemic

Inflammatory

Response Syndrome -

viết tắc SIRS)

Được biểu hiện bởi ít nhất là 2 trong những tình trạng

sau:

- M > 90 lần/phút.

- T0 ở miệng >38oC hoặc < 36o C

- Nhịp thở > 24 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.

- BC máu >12000/mm3 hoặc <4000/mm3 hoặc > 10%

BC chưa trưởng thành (band forms). 7

Nhiễm trùng

huyết

hay Hội chứng

huyết nhiễm

(Severe sepsis

hay Sepsis

syndrome)

NTH có RL chức năng của 1 hay nhiều cơ quan.

1. Tim mạch: HA max 90 mmHg hoặc HA trung

bình 70 mmHg, còn đáp ứng với điều trị dịch

truyền.

2. Thận: V nước tiểu < 0,5 mL/kg/h

3. Hô hấp: PaO2 /FiO2 250 hoặc 200 nếu phổi là cơ

quan duy nhất bị RL chức năng.

4. Huyết học: TC < 80.000/µL hoặc 50% số lượng

TC cao nhất trong vòng 3 ngày trước đó.

5. Toan chuyển hóa: PH < 7.3 hoặc Kiềm thiếu (base

deficit) ≥ 5 mEq/L và lactate huyết tương ≥1,5 bình

thường

6. Truyền dịch đầy đủ: Áp suất bờ ĐM phổi ≥ 12

mmHg hoặc CVP ≥ 8 mmHg.

7. Tình trạng tri giác xấu đi cấp tính.

8



Sốc nhiễm trùng

(Septic shock)

NTH có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc giảm

hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước đó mà

không có nguyên nhân nào khác), tình trạng này kéo

dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy đủ.

Hoặc Cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA

tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70

mmHg.

Sốc khó phục hồi

(Refractory shock)

Sốc nhiễm trùng kéo dài hơn 1 giờ mà không đáp

ứng với dịch truyền hoặc thuốc vận mạch.

Hội chứng rối loạn

chức năng đa cơ quan

(Multiple Organ

Dysfuntion Syndrome)

Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏi phải

can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi

(homeostasis).

9

10

2.2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO:

11

Lâm sàng

DTH

Tiền cănCLS

HỎI BỆNH• BỆNH SỬ

– Đặc điểm sốt:

– Các triệu chứng kèm theo sốt: ho, nhức đầu, tiêu chảy, tiểu

gắt…

– Đặc điểm của các triệu chứng

– Thứ tự và diễn tiến của các triệu chứng

• DỊCH TỄ HỌC: nơi cư ngụ hoặc lui tới, tiền sử du lịch,

tiếp xúc với thú vật bệnh.

• TIỀN CĂN: bệnh lý có sẵn, các thuốc đã và đang dùng…

Cần hỏi nhiều lần nếu còn có điều gì chưa rõ ràng.

12

KHÁM LÂM SÀNG:

xác định cơ quan tổn thương

• + Đầu mặt cổ, chú ý dấu màng não,

+ Họng: sang thương ở họng

+ Tim: âm thổi tâm thu, tâm trương

+ Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi

+ Bụng: khối u, gan lách lớn..

+ Trực tràng, tinh hoàn, cơ quan vùng chậu ở nữ.

+ Da niêm: sang thương da, XH da, dưới móng…

+ Hạch: thượng đòn, cổ, khuỷu, nách, bẹn…

+ ….

13

LÂM SÀNG

+ Đầu mặt cổ:

14

Lâm sàng: Dấu màng não

15

LÂM SÀNG• + Họng: sang thương ở họng

16

Nấm miệng

LÂM SÀNG

Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi

17

LÂM SÀNG

+ Tim: tiếng thổi ở tim.

18

Sang thƣơng da

19

• Do Rickettsia

Sang thƣơng da

20

• Do nấm

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1. Do vi trùng

- Vi trùng thường: Gram (-), Gram (+)

- Vi trùng lao: Phổi và ngoài phổi

1. Do vi rút:

2. Do ký sinh trùng: sốt rét, amíp, sán lá gan lớn

3. Nấm: thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch

* Lưu ý: Trên cơ địa suy giảm miễn dịch, có thể bị nhiều

tác nhân gây bệnh cùng lúc

21

CHẨN ĐOÁN CƠ QUAN BỊ TỔN THƢƠNG

1. Màng não: Viêm màng não mủ, lao nấm, KST

2. Phổi: Viêm phổi VT, virus, lao

3. Tim: VNTM

4. Gan, đường mật: Nhiễm trùng đường mật, áp xe gan…

5. Hệ niệu: Nhiễm trùng tiểu trên, dưới

6. Sinh dục: nhiễm trùng hậu sản

7. ….

22

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN Ở NGƢỜI CÓ

BỆNH NỀN

1. TIỂU ĐƢỜNG

- Nhiễm trùng thường gặp: NTH, nhiễm trùng tiểu, áp

xe gan

- Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý bệnh

Melioidosis (do Burkholderia pseudomallei)

2. XƠ GAN

- Nh trùng thường gặp: NT dịch báng, NTH

- Tác nhân thường gặp: Ecoli, Klebsiella, Streptococcus

23

1. GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH

- Nhiễm trùng thường gặp: NTH

- Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý

Pseudomonas

24

25

Hội chứng thực bào máu

26

Kết quả CT Scan

MỘT SỐ LƢU Ý

1. Môt cơ quan bị tổn thương có thể do nhiều loại tác

nhân gây ra.

2. Một tác nhân gây bệnh có thể gây tổn thương nhiều cơ

quan khác nhau.

27

SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

(Fever of Unknown Origin- FUO)

28

PHẦN II

Nội dung

1. Định nghĩa và phân loại

2. Các nguyên nhân thường gặp

3. Cách tiếp cận chẩn đoán

29

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI FUO

1.1. Định nghĩa (theo Petersdorf và Beeson -1961):

Sốt nhiều lần T0 > 38,30C (>1010F)

Thời gian sốt > 3 tuần

Không tìm ra chẩn đoán sau 1 tuần nằm viện

30

1.2. Định nghĩa (theo Durack và Street) -1991*):

FUO cổ điển

FUO ở bệnh nhân đang nằm bệnh viện

FUO ở bệnh nhân giảm BC hạt

FUO ở người nhiễm HIV

*: Curr Clin Top Infect Dis;11:37

FUO

32

34

1.2. (theo Durack và Street) -1991*):

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

(theo Durack và Street)

35

Phân loại FUO Định nghĩa

Cổ điển T0> 38,30C (100,90F), kéo dài > 3 tuần, khám

ngoại trú ít nhất 3 lần hoặc nằm viện 3 ngày

Trong bệnh viện T0> 38,30C, nhập viện 24h nhưng không sốt

hoặc không có ổ NT đang TK ủ bệnh lúc nhập

viện, tìm 3 ngày nhưng KRNN

Ở người giảm

neutrophil

T0> 38,30C, Neutrophil 500/l, tìm 3 ngày

nhưng KRNN

Cơ địa HIV T0> 38,30C, HIV(+), Sốt> 4 tuần đối với BN

ngoại trú, nhập viện > 3 ngày

Phân loại FUO Nguyên nhân FUO

Cổ điển Nhiễm trùng, bệnh lý ác tính, bệnh collagen

mạch máu

Trong bệnh viện Viêm ruột do Clostridium difficile, do thuốc,

thuyên tắc phổi, viêm TM nhiễm trùng, viêm

xoang

Ở người giảm

neutrophil

NT cơ hội, aspergillosis, candidiasis, herpes

vius

Cơ địa HIV CMV, MAC, PCP, do thuốc, Kaposi’s sarcoma,

lymphoma

36

NGUYÊN NHÂN FUO

38Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041

2. Các nguyên nhân thường gặp

39

41

Các nhóm nguyên nhân gây FUO

Nhiễm trùng Nguyên nhân FUO

Do vi trùng Lao phổi và ngoài phổi

Áp xe trong ổ bụng, viêm nội TM, viêm

tủy xương, viêm xoang, viêm tiền liệt

tuyến.

Virus HIV, EBV, CMV, bệnh Lyme

KST KSTSR, áp xe gan do amíp

43

NHIỄM TRÙNG TRONG FUO

SỐT KHÔNG CHẨN ĐOÁN ĐƢỢC

NGUYÊN NHÂN

Nhóm 1: BN nhiễm siêu vi kéo dài nhưng tự

giới hạn. Không phân lập được virus.

Nhóm 2: BN đáp ứng tốt với kháng sinh

nhiễm vi trùng.

Nhóm 3: gồm BN có sốt đáp ứng nhanh với

steroids, giống như một bệnh liên quan đến

miễn dịch.

44

3. Cách tiếp cận chẩn đoán

45

Chẩn đoán FUO dựa vào

• Hỏi kỹ bệnh sử

• Khám lâm sàng thật kỹ

• XN: Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, huyết học…

• Chẩn đoán sau khi tử vong: tử thiết

49

Lưu đồ tìm nguyên nhân 1 BN sốt

51

Hỏi bệnh sử, khám

LS, DTH, tiền căn

CTM, KSTSR, Paracheck, X-quang phổi,

siêu âm bụng, TPTNT, cấy máu, Widal

Làm XN đặc hiệu để

Nhiễm trùng

- HIV test

- Lao

- CMV, EBV

-SA tim

Bệnh lý ác

tính

Huyết đồ

Tủy đồ

PSA, CEA,

AFP

Bệnh tự miễn

ANA, anti ds-

DNA, RF, LDH,

CPK, AST, ALT.

Khác

CT scan bụng,

ngực, MRI

Sốt >38,30C

I

II

III

Có

CóKhông

Không

Làm XN đặc hiệu để

1. Xử trí như thế nào khi BN mới

nhập viện???

1. Nặng: Hồi sức, tìm nguyên nhân, điều trị theo

kinh nghiệm?

2. Tình trạng BN có thể chờ được: Chờ xác định

nguyên nhân để có hướng điều trị đặc hiệu

theo nguyên nhân

52

KẾT LUẬN

• Chẩn đoán nguyên nhân gây sốt đôi khi còn gặp

nhiều khó khăn, nhất là FUO

• Khám bệnh cẩn thận, cố gắng tìm các triệu chứng

“chìa khóa” sẽ giúp tìm được nguyên nhân. Đồng

thời nâng cao chất lượng XN của các cơ sở y tế

• Chẩn đoán, xử trí mức độ nặng của bệnh và tìm

nguyên nhân gây sốt luôn luôn phải thực hiện

đồng thời

53

sốt không rõ nguyên nhân

Health & Medicine