SPONDİLARTROPATİLER

Prof. Dr. Nuran TÜRKÇAPAR

AÜTF İç Hastalıkları –

Romatoloji Bilim Dalı

SERONEGATİF SPONDİLARTROPATİLER

Reaktif

Artrit

Psöriatik

Artrit IBD İlişkili

Artrit

Undifferansiye

Artrit

Ankilozan

Spondilit

Ankilozan Spondilit (AS)

• Seronegatif spondilartropatilerin prototipini oluşturur

• Sakroiliak eklem ve vertebraların kronik inflamasyonun yanısıra göz, barsak ve kalp tutulumu ile seyreden sistemik bir hastalıktır

• Prevelansı: %1-0.5

• E/K: 2/1

• HLA-B27 yakın ilişkili

AS-Klinik Özellikleri • 16-18 y’dan önce tipik inflamatuar tipte bel ağrısı ile başlar,

olguların çoğunluğunda bu yaşlarda eşlik eden oligoartrit (tipik diz veya MTP tutulumuyla), üveit ve/veya entezit öyküsü bulunur; JIA içinde yer alır

• Erişkin erkeklerde 20’li yaşlarda (20-30 yaş arası pik yapar) tipik olarak inflamatuar tipte bel ağrısı ve değişici kalça ağrısıyla bulgu verir. Kadınlarda ise geç semptom verir; 30’lu yaşlara kayabilirse de mutlaka 40 yaşından önce bulgu verir.

• Kostokondral ve kostovertebral bileşkede inflamasyona bağlı hassasiyet, entezit, topuk ağrısı, lomber lordozda kaybolma

• İleri evrelerde bel, boyun hareketlerinde ve göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık, osteoporoz ve buna bağlı kırıklar (özellikle vertebra), aseptik spondilodiskit (öz torakal vertebrada)

İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri

• 40 yaşından önce başlar

• Sinsi başlangıç

• En az 3 aydır sürmekte olması

• Sabahları ve uzun istirahat sonrası bel

tutukluğunun artması

• Egzersiz ile düzelmesi

• NSAİİ iyi yanıt

AS’in Klinik Bulguları

İskelete İlişkin

• Sakroiliit ve spondilit

• Kök eklemlerin artriti

(omuz ve kalça)

• Periferik eklem artriti

(nadir)

• Entezit

• Osteoporoz, vertebral

kırık

• Spondilodiskit (%1-28)

İskelet Dışı Semptomlar

• Akut anterior üveit

• Kardiyovasküler tutulum

• Akciğer tutulumu

• Cauda equina sendromu

• Enterik mukozal

lezyonlar

• Amiloidoz, diğerlerleri

Entezit

• Ligament ve

tendonların kemiğe

yapışma yerinde

gelişen (entezis

bölgeleri)

inflamasyon, AS’in bir

özelliğidir

Sakroiliit

• Tek veya sıklıkla iki taraflı

sakroiliak eklemlerde

(sinovyumla kaplı alt 1/3

kısımda) inflamasyon gelişir;

juxta-artiküler osteopeni ve

osteit gelişir

• Erken dönemde eklem

aralığında genişleme ve flu

görünüm, daha sonra eklem

aralığında düzensizlikler,

daralmalar ve skleroz ileri

evrede tam ankiloz gelişir.

Sakroiliak BT

Ankilozan Spondilit

Vertebralarda kareleşme ve osteopeni,anterior longitudinal ligamentin ossifikasyonu

Sinovit • AS’de periferik artritin varlığı,

hastalık seyrinde de farklılık yaratır, daha olumlu seyir

• Sinovyal sıvı inflamatuar karakterde olup diğer romatizmal hastalıklardan ayırt edilemez

• Kalça, diz, ayak bileği ve MTP eklemler sıklıkla tutulan eklemlerdir

• Kalça ve MTP tutulumu deformite ve subluksasyona neden olabilir

• Temporamandibular eklem tutulumu ağız açıklığını ve çiğnemeyi güçleştirir

• Daktilit özellikle ayak parmaklarında görülebilir

Üveit

• Akut anterior üveite neden olur. Üveit, tek taraflı ağrı, fotofobi, gözde kızarıklık ve bulanık görme ile bulgu verir

• Anterir üveit=iritis

• Silier cisimciğe komşu alanda da inflamasyon olduğunda ise iridosiklit adını alır

• Posterior üveit terimi; vitritis, intermediate üveit, pars planitis, choroidit, retinit, chorioretinit ve retinochorioditi kapsar

AS ve İnflamatuar Barsak Hastalığı

• İnflamatuar barsak hastalığı; Crohn ve ülseratif kolitli hastaların %6-25’inde sakroiliit gelişir; genellikle tek taraflı olup periferik artrit ve entezit de eşlik eder

• AS’li hastaların ise, %60’nın ince ve kalın barsağında subklinik değişiklikler saptanmış; ancak %10-15’i ülseratif kolit veya Crohn olarak semptom vermektedir

• Barsak aktivasyonu ile ankilozanın aktivasyonu birbirinden bağımsız olup, kolektomili hastalarda dahi semptomlar devam eder; periferik artritli hastalarda ise bir miktar azaldığı izlenmiştir

AS ve Diğer Klinik bulgular

• Kardiyovasküler tutulum: Aort kapak halkasında genişlemeyle birlikte aortit ve aort yetmezliği %1 AS’li olguda izlenir, genellikle eski olgulardır

• Pulmoner tutulum: Akciğer üst loblarında ilerleyici fibrozis %1 olguda izlenir. Kostokondral ve kostovertebral tutuluma bağlı göğüs ekspansiyonundaki azalma da restriktif değişikliğe neden olur

• Nörolojik: Spinal kırıklara bağlı olarak kök veya kord basıları sıktır. Dislokasyonlar ve atlanto-aksiyal subluksasyonlar görülebilir. Kauda equina sendromunda ise dural ektazi ile birlikte lomber ve sakral bölgede duyu kaybı, alt ekstremitede güçsüzlük, ağrı ve mesane-rektum sfinkter yetersizliği gelişebilir.

• Cilt: %25 olguda psöriazis benzeri lezyonlar

• Renal: Sekonder amiloidoz

Fizik Muayene

• Sakroiliak hassasiyeti belirlemek için; sakroiliak kompresyon testi, Mennel testi, FABERE testi

• Bel omurlarının hareket kısıtlılığı için: lateral fleksiyon, schober veya modifiye schober testleri, el-yer mesafesi

• Boyun hareket kısıtlılığı için; çene-sternum mesafesi, oksiput-duvar mesafesi ve lateral fleksiyonlar

• Tempora-mandibular eklem için: üst ve alt ön kesici dişler arası mesafe ile çene açılığı

• Torakal vertebral tutulum için göğüs ekspansiyonu

AS’de laboratuvar

• ESR’da ratış; %75 olguda izlenir

• CRP artış; daha iyi bir izlem markeri

• Hafif trombositoz, hafif ALP’de artış

• sIgA ve kompleman düzeylerinde hafif artış

• >%95 HLA-B27 (+)

• Radyolojik olarak direkt grafiler, CT, sintigrafi veya

MR görüntülemelerinden faydalanılır

• Hastalık aktivitesi (fiziksel fonksiyon): BASDAI (aktif

>4), BASFI, ASAS, Dougados fonksiyonel indeks

AS–Modifiye New York Kriterleri

• Klinik Kriterler

1. En az 3 ay süren, dinlenmeyle geçmeyen, egzersizle düzelen bel ağrısı

2. Lomber omurganın sagittal frontal planlarda kısıtlanması

3. Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre normalden azalması

4a. Tek taraflı sakroiliit grade 3-4

4b. Bilateral sakroiliit grade 2-4

Kesin AS tanısı: Herhangi bir klinik kriter (1-3) ve 4a veya 4b varlığında

Spondilartrit-Amor Sınıflama Kriterleri

A. Klinik semptomlar veya öykü Skor

1. Geceleri lomber veya dorsal ağrı veya sabah katılığıyla

birlikte lomber veya dorsal ağrı…………………………....…………..1

2. Asimetrik olgoartrit………………………………………………………2

3. Kalça ağrısı………………………………………………………………1

veya değişici kalça ağrısı……………………………………………….2

4. Sosis parmak…………………………………………………………….2

5. Topuk ağrısı veya diğer tanımlanan entezopati……………………...2

6. İritis………………………………………………………….…………….1

7. Artrit gelişiminden önceki bir ay içindeki nongonokokkal

üretrit veya servisit………………………………………………………1

8. Artrit gelişiminden önceki bir ay içindeki diyare………………………1

9. Psöriazis, balanitis veya IBD…………………………………...………2

B. Radyolojik Bulgular

10. Sakroiliit (bilateral grade 2 veya unilateral grade 3)………………..3

C. Genetik Yapı

11. HLA B27 varlığı ve/veya öyküde ailede ankilozan spondilit,

reaktif artrit, üveit, psöriazis ve IBD varlığı…………………………..2

D. Tedaviye yanıt

12. NSAİİ ile 48 saat içinde iyileşme veya ilacın kesilmesi ile

semptomların geri dönmesi…………………………………………...2

Hastada spondilartropati varlığı ≥6;

AS- Ayırıcı Tanı

• Omurgaya ait yapısal bozukluklar (dejeneratif ve diskopati), enfeksiyon (bruselloz, tbc vs.)metabolik, tümör veya metastazları

• Diğer spondiloartropatiler

• DISH: Diffüz idiopatik iskelet hiperostozu veya ankilozan hiperostoz (Forestier hastalığı); ön spinal ligamentte kemikleşme, ileri yaş, gn DM, Sİ yok

• Retinoidle tedavi görenlerde spinal ligament kemikleşmesi

Kadın ve Erkek AS Arasındaki Farklar

Erkek Kadın

HLA B27 >%90 >%90

Tanıda gecikme (yıl) 3 yıl 10 yıl

İlerleme +++ +

Şiddeti +++ +

Periferik eklem hastalığı

Başlangıç

Daha sonra

+ ++

+ +++

Spinal ankiloz ++ +

Boyun yakınması + ++

Osteit pubis + +++

AS’de Tedavi Prensipleri

• Erken tanı önemlidir

• Hasta eğitimi ve uyumu çok önemlidir

• NSAİİ kullanım ilkelerine uymalı

• Günlük egzersiz (boyun ve bel kaslarının güçlendirilmesi, göğüs ekspansiyonu),

• Düzenli ve devamlı ilaç tedavisi ve egzersiz

• Yatak ve yastık seçimi

• Sigara içmemeli,

• Travmadan uzak durmalı

• Kötü prognoz: ESR>30mm/sa, kalça artriti, bel omurlarında hareket kısıtlılığı, oligoartrit, 16 yaşından önce başlaması; 3 kriterin varlığı

Tedavi

• NSAİİ: İndometazin, diklofenak, naprosyn

• Maksimum doz ve en az birer aylık sürelerle en az iki NSAİİ rağmen hastalık semptomlarının devam etmesi veya NSAİİ yan etki nedeniyle kullanamayan hastalarda anti-TNF tedavi (infliximab, etanercept, abatacept)

• Kortikosteroidlerin AS tedavisinde yeri yoktur. Tek eklem tutulumlarında lokal tedavi-intra-artiküler enj, dirençli olgularda pulse steroid önerenler var.

• Yapılan çalışmalarda sülfasalazin ve metotreksatın özellikle periferik eklem tutulumlu AS’li olgularda ve erken dönem AS’li olgularda yararlı

• Üveitli olgularda yine sülfasalazin etkili, dirençli ise anti-TNF tedavi

• Reiter sendromu; periferik artrit (mono-oligo) le birlikte üretrit, servisit diyare ve konjonktivitle semptom verir.

• Patofizyoloji: Bakteriyel antijenlerin moleküler benzerlik veya bazı LPS antijenleri HLA-B27 molekülü ile sunulan antijenik determinantın Reiter sendromunu tetiklediği düşünülmektedir. HLA B27 negatiflerde de hastalık görülebilir (%50).

• Reiter sendromu genellikle enterik or genito-üriner enfeksiyonları takiben bir ay içinde gelişir; Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, ve Yersinia pseudotuberculosis. Bakteri veya ürünleri (RNA, DNA) sinovyal sıvıda, biyopside ve dolaşımdaki monositlerde saptanabilir. Ancak bakteri kültüre edilemez.

• lokal entezopati,kalkaneus, talar, and subtalar eklem bölgesi

• Balanitis circinata – Glans penis ve meatusda ağrısız ülsere şişlik

• Keratoderma blennorrhagica – Eritemli zeminde berrak veziküller ve makül, papül ve nodüle doğru ilerleyen hiperkerototik cilt (ayak tabanında, topukta, avuç içinde, skrotum, saçlı deride bulunur)

Reaktif Artrit /Reiter Sendromu

Reaktif Artrit /Reiter Sendromu

Balanitis circinata

Keratoderma blennorrhagica

Konjonktivit

Reaktif Artrit-Laboratuvar

• Akut faz yanıtının araştırılması; tam kan, ESR,

CRP

• TİT, gaita mikroskopisi

• ASO, idrar kültürü, gaita kültürü, vajinal kültür,

semen kültürü

• Ön idrar, üretral ve servikal örneklerden

mycoplazma ve clamidyal antijenlerin analizi

• Salmonella grup aglütinasyonu, Brusella grup

aglütinasyonu

Tedavi

• NSAİİ (sinovit ve entezit)

• Eklem içi steroid enj (monoartrit)

• İnatçı sinovitlerde sülfasalazin veya

metotreksat

• Siprofloksasin veya tetrasiklin (doksisiklin)

3 aylık tedavilerle ilgili çalışmalar tartışmalı

Enteropatik Spondilartritler • İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn ve ülseratif kolit) ile tanımlanır (Whipple

ve Cheliac hastalığı hariç).

• IBD’li hastaların %10-22’sinde gelişir. 20 yıllık takipte oran %30 çıkar. CT taramalarında %45 sakroiliit saptanır. %14 olguda asemptomatik sakroiliit.

• HLA B27 (+)’liği periferik %33 ve aksiyal tutulumda %85

• Periferik eklem tutulumu (mono-oligoartiküler, noneroziv, asimetrik), entezit, daktilit.

• Aksiyal tutulumu AS’den ayırt edilemez.

• Barsak aktivasyonları eklem tutulumundan bağımsızdır. Ancak periferik tutulum barsak aktivasyonu ile parelelizm gösterebilir (öz UC’de)

• Eritema nodozum; barsak ve periferik artritle parelelizm gösterir

• Piyoderma gangrenozum:ağrısız derin cilt ülserleri

• Akut anterior üveit

• Tekrarlayan oral ülserler

• UC’de total kolektomi ile artritlerde remisyona girerken, CD’da aynı şey görülmez.

Enteropatik Spondilartritler’de

Tedavi

• NSAİİ; birinci basamak tedavide kullanılsalar da

barsak semptomlarını artırabileceği kaygısı ile

sınırlı ve kontrollü kullanımı önerilir

• Sülfasalazin özellikle periferik tutulumlu

olgularda etkili

• Sistemik veya lokal kortikosteroidler

• Aksiyal tutulumlu olgularda anti-TNF tedavi

(etanercept barsak semptomlarına etkisiz)

Psöriatik Artrit

• Psöriazis toplumda %0.3-1 oranında görülür

• Psöriazisli olguların %26’sınde PsA gelişir.

• Psöriazisle birliktelik gösterir. %75 artritden yıllar önce psöriatik döküntü varken %15 olguda artrit ve döküntü eş zamanlıdır. %10 olguda ise artrit, deri bulgularından önce başlar.Tırnak değişiklikleri (onikoliz, pitting, lökonişia, transvers çizgilenme)

• K/E=1, ancak ankilozan tipi (omurga) tutulumda ½’dir

• Etyolojisi bilinmemekle birlikte genetik (%30 ailesel özellik, HLA B26, B27, B38, DR4, DR7 ilişkili) ve çevresel faktörler, enfeksiyon (streptokok vs), HIV’le infekte olgularda daha yoğun eritrodermik psöriazis ve ağır PsA gelişir. Travma; lokal travmalarla lezyon artar (Koebner fenomeni), ilaçlar (lityum, β-adrenerjik bloker ve antimalarialler psöriazisi tetikleyebilir.

• Sinovyal membran CD4 T lenf zengin infiltrasyon

• Patogenezde CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin rolü vardır

PsA- Klinik Özellikleri (Wright ve Moll)

1. DIP’leri tutan artrit (%5); tırnak değişiklikleriyle birliktedir

2. Artritis mutilans (%5); Falanks ve metakarpların osteolizine bağlı birbirinin içine doğru geçer; teleskopik parmak da denir, sıklıkla sakroiliitle birliktedir

3. Poliartiküler (RA benzeri) (%15); RA’ya benzer ancak DIP’lerin de tutulumuna bağlı pençe el görünümü vardır

4. Asimetrik oligoartrit (%70); diz gibi büyük eklem tutulumuyla birlikte 1-2 interfalangial eklem tutulumu, el veya ayak parmaklarında daktilit gelişir.Sıkılıkla travmayı takiben artrit gelişir

5. Spondilartropati (%40); sakroiliit (asimetrik), spondilit (omurgada atlamalı, kaba sindezmofitler), tek taraflı ekstremite ödemi (daktilitin ekstremite tutulumu)

PsA İlişkili Durumlar

• SAPHO sendromu: Sinovit, Akne, Püstülozis, Hiperosteozis, Osteit.

Püstüler psöriatik döküntü, göğüs ön duvarında kostokondral bileşkelerde ağrı, sternoklavikular eklemde hiperostoz,

Daktilit; PsA’in tipik tutulum özelliğidir; sinovit ve tenosinovite bağlı özellikle ayak parmaklarında sık.

Tendinit, tenosinovit; elde fleksör tendonlar ve ekstensör karpi ulnaris; pençe el, aşil tendiniti ve plantar fasiit

Entezit

PsA’in eklem dışı bulguları: konjonktivit (%19), iritis, episklerit, keratokonjonktivitis sikka, aort yetmezliği, üretrit, amiloidoz, IgA nefropatisi, piyoderma gangrenozum, üst ekstremite lenf ödemi, GİS’de inflamasyon

Laboratuvar: Akut faz yanıtında artış (CRP, ESR), hiperürisemi ((%10-20), hiperlipidemi

Psoriatik Artrit

PsA’li bir hastanın DIP eklemlerindeki ilerleyici değişik: A)Hafif yumuşak doku şişliği ve erken erezyon, B)daha büyük kemik kaybı ve erken proliferasyon ve C)kemik kaybı ve proksimalde yontulmaya bağlı "pencil-in-cup" deformitesi.

DIP eklemlerinde şişme ve deformiteyle birlikte psöriatik tırnak değişiklikleritırnak değişiklikleri

CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis; 2006)

İnflamatuar Eklem Hastalığı (Eklem, vertebra veya entezal)

3 veya daha fazlasını varlığı

1. Psöriazis varlığı (a,b, den biri) (a) Halihazırda psöriazis Romatolog veya dermatolog

tarafından saçlı deri veya deride

tanımlanmış psöriatik döküntü

(b) Psöriazis öyküsü

Hastanın öyküsünde bildirilen

ve doktoru tarafından

doğrulanan psöriatik döküntü

öyküsü

(c) Ailde psörizis öyküsü

Birinci veya ikinci derece

akrabalarda pöriazis öyküsü

2. Psöriatik tırnak değişiklikleri Onikoliz, pitting, hiperkeratoz

3. Romatoid faktörün negatifliği Latex hariç ELISA veya

Nefelometrik testle

4. Daktilit (a, b’nin biri) (a) Halihazırda

(b) Öyküde

Parmağın boylu boyunca

şişmesi

Öyküde doktor tarafından

daktilitin kaydedilmesi

5. Juxta-artikular yeni kemik oluşumunun

radyolojik kanıtı

Ön-arka el ve ayak grafilerinde

(osteofit oluşumu hariç) eklem

kenarlarına yakın ossifikasyon

PsA’in Radyolojik Bulguları

Periferik Artrit

• Terminal falanks taftlarında erezyon (akro-osteoliz)

• Falankslarda, MTP ve MCP’lerde kalem ucu gibi incelme

• Asimetrik tutulum

• Falanksların proksimal uçlarında genişleme

• Kemik ankiloz

• Kemiklerde osteoliz

• Osteoporozun RA’ya göre olmayışı veya azlığı

• TME tutulumu (erezyon ve osteolizle birlikte)

Omurga Tutulumu

• Paravertebral kemikleşme

• Atipik sindezmofit

• Asimetrik sakroiliit

• Toraasik vertebraların solid füzyonu

• İntervertebral disk alanlarında daralma ve ankiloz

• Apofizyal skleroz

• İnterspinöz ve anterior ligament kalsifikasyonu

• Servikal vertebralarda ankiloz

• C1-C2 subluksasyonu

PsA’de Ayırıcı Tanı

Romatoid Artrit (RA)

• RA’den farkı marjinal erezyonlar, eklem füzyonu, akro-osteoliz, periostit (erezyon ve yeni kemik yapımının birlikte oluşu)

• RF negatif ve deri altı nodüleri bulunmaz

• Fleksör tenosinovit (pençe el) ve asimetrik eklem tutulumu

• Ailede psöriazis öyküsü

• PsA’de DIP ve sakroiliak eklem tutulumu varken, TME ve kalça tutulumu nadir

• PsA’de daktilit, entezopati, üveit varlığı

Osteoartrit

• Heberden ve Bouchard nodüllerinin varlığı

GUT; bazen daktilitle karışabilir

PsA’de Tedavi

Hastalık aktivitesini değerlendirmede

Cilt için:PASI skoru, eklem için PSARC, DAS-28, DAS-44

Radyolojik: Modifiye Sharp (PsA için) skorları kullanılır

• NSAİİ;

• Kortikosteroidler; intra-artiküler enjeksiyon, düşük doz poliartiküler (döküntüleri artıracağından sistemik kortizondan kaçınılmalı)

• Metotreksat;En yaygın kullanılanı ve en etkini; cilt bulgularına da iyi gelir. Aksiyal tutulum hariç oldukça etkilidir. SLZ, LFA veya CysA ile kombine kullanılabilir

• Sülfasalazin (SLZ);

• Siklosporin A;

• Leflunamid (LFA);

• Azathioprin

• Anti-TNF tedavi; İnfliximab, etanercept ve adalimumab

• Diğer biyolojik ajanlar; Alefacept (LFA-3 blk), efalizumab (LFA-1 alt grubu CD-11 blk), abatecept (anti-CTLA4-Ig)

Undifferansiye - Spondilartropatiler

Tespit edilen herhangi bir tetikleyici enfeksiyon, psöriazis veya inflamatuar barsak hastalığı olmadan, genellikle alt ekstremiteleri tutan artritle seyreder.

• HLA-B27 ilişkili

• Entezit

• Daktilit

• Sakroiliit veya spondilit (unilateral grade 1-2, bilateral grade 1)

• RF (-) oligoartrit veya monoartrit

• Akut anterior üveit

• Diğer; deri-mukoza belirtileri, üretrit, epididmit, prostatit, inflamatuar barsak hastalığı, kalp vs