ÇOCUKLARDA

NEFROTİK SENDROM

DR.AYTÜL NOYAN

Tanınız

nedir?

İdrarda protein 4+

İdrarda kan 2-3+

Hct 42 %

Na 134 mEq/l

K 4.2 mEq/l

BUN 12 mg/dl

Kreat. 0.5 mg/dl

Can B.

4 yaşında erkek

çocuk 2 gündür göz

kapaklarında şişlik

yakınması var.

Fizik muayene

KB 105/75mmHg Nabız 85/dk

Bacaklarda gode bırakan ödem

Alb. 2.2 g/L

Koles. 270 mg/dl

Aile hekimi “allerjik

reaksiyon tanısı koymuş

Karın muayenesi: N

AC ve Kalp: N

Genital muayene: N

Nefrotik Sendrom

Ağır proteinüri (>40mg/m2/h)

Hipoalbuminemi (<2,5g/dl)

Ödem

Primer olarak veya sistemik bir

hastalığa sekonder olarak ortaya

çıkabilir.

İDİOPATİK NEFROTİK SENDROM

Minimal lezyon hastalığı(MLH)

Fokal ve segmental glomeruloskleroz (FSGS)

Diffüz mezengial proliferasyon (DMP) patolojik

tiplerini kapsayan bir nefrotik sendrom

kombinasyonudur.

Bu üç histolojik tip arasında birbirine geçişler

olabilir

Çocukluk çağı primer nefrotiksendromların büyük kısmı,ışık mikroskopunda minimalhistolojik değişikliklerin olduğu(minimal lezyon hastalığı)ve steroid tedavisine yanıtveren (steroide cevaplı NS,SSNS) özelliktedir.

İNSİDANS

100.000’de 15,7

100.000’de 2-7 yeni vaka (yılda)

ISKDC: Primer nefrotik sendromların

%78’i SSNS

%92’si MLH

YAŞ VE CİNS

MCNS ve FSGS için pik insidans okul

öncesi dönemdir.

Ortalama tanı yaşı:

MCNS: 2,5 yaş

FSGS: 6 yaş

Küçük çocukta E/K 3:2

Adolesan ve erişkinde oran eşit

%3,4 familial

Tüm NS’ların %90’ı SSNS, %10 kadarı SRNS’dir

Prognoz açısından, başlangıç biyopsinin histopatolojik özelliğine göre steroide cevap daha önemlidir.

IM tamamen normal olabilir

EM’de podosit foot proçes füzyonu yaygındır

GBM normaldir/ endotelyal hücrelerde şişme olabilir

Mezengial değişiklikler olabilir

Glomeruler Hasta Steroid yanıtı

Histoloji

MCNS %77 %93

FSGS %8 %30

MPGN %6 %7

MN %1 %0

FGGS %1 %75

DMH %1 %55

Minimal Change(H&E)

FSGS H&E boyası

PAS boyası FSGS

Global tip FSGS’de Trichrome boyası

SSNS İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

ATOPĠ: Polen allerjisi olan bir hastada

mevsimsel proteinüri saptanmış.

SSNS’li hastalarda %34-60 oranında

atopi

IgE düzeyleri %12 hastada yüksek

bulunmuş. Özellikle sık relaps olan

hastalarda

Allerjenin uzaklaştırılması ile remisyon

MALĠGNENSĠ:

Hodgkin hastalığı ve diğer T hücre

ile ilişkili tümörler, mezotelyoma,

timoma, miyastenia gravis ile

birliktelik bildirilmiş.

DĠĞER: Diabetes mellitüs ile

birliktelik

SSNS İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

KLİNİK BULGULAR

Ödem: NS’un kardinal bulgusudur.

Ekstrasellüler sıvının aşırı artması ve

yerçekimi ile ilişkili olarak yumuşak

dokularda birikmesi sonucunda oluşur.

Başlangıçta özellikle sabahları göz

kapaklarında başlar. Ġleri dönemde

vücut boşluklarında (asit, plevral

efüzyon, skrotal şişme) sıvı toplanır.

Damar içi sıvısıInterstitial

sıvı

Ağır protein kaybı

Hipoalbuminemi

Renin-ATII-aldosterone aksı ve ADH

Na ve H20’un

absorbsiyonunda artış

Hipovolemi

Ödemin artması

Ödem oluşumunda “Underfill” teorisi

Hipovolemi Ödem

30%

45%

25%Decreased

Normal

Increased

Donckerwolcke RA et al Kidney Int 1997

NS’da intravasküler sıvı

Belirgin hipoalbuminemi olmadan renin-ATII-aldosterone

ve/veya ADH aksında reaktif bir stimulasyon olmamaktadır.

Schrier RW et al Kidney Int 1998

NS’un erken safhasında Na retansiyonu olmaktadır.

İntravasküler sıvı İnterstisyel sıvı

Ödem oluşumunda “Overfill” teorisi

*NS’lu hastaların toplayıcı kanalları ANP’ye

dirençli??????

Primer Na retansiyonu*

Schrier RW et al Kidney Int 1998

Intravaskular

Sıvı artışıÖdem

Sıvının transkapiller hareketi

NS’lu hastaların çoğunda;

Hipovolemi

Hipoalbuminemi

Ödem

Erken dönemde 'underfill' mekanizması çalışır

Daha sonraki dönemde normal veya artmış kan volumu ile

yeni denge oluşturulur ('overfill’ mekanizması).

Donckerwolcke RA et al Kidney Int 1997

İntravaskuler sıvı

artışıÖdem

Sıvının transkapiller hareketi

Primer renal Na ve su retansiyonu

Hipoalbuminemi nedeniyle kapiller onkotik basıncın düşmesi sonucu ekstrasellüler sıvının intravasküler ve interstisyel alanlar arasındaki dağılımı değişir. Albumin<2,5g/dl olduğunda ödem oluşmaya başlar.

Ġntravasküler kompartmanda sıvının azalması hipovolemi olarak algılanır. Böbrekte RAS aktive olur. Distal tubulde Na reabsorbsiyonu olur.

KLİNİK BULGULAR

Hipovolemi: Ciddi, fatal komplikasyonlardan sorumludur. Doku perfüzyonu bozulur. TA genellikle düşüktür.

Plazma volümü azalır, hemokonsantrasyon olur. Kan viskozitesi artar. Trombotik komplikasyonlara eğilim artar.

Plazma renin aktivitesi ve aldosteron düzeyi artar.

KLİNİK BULGULAR

Enfeksiyonlar: Ciddi bakteriyel sepsis olabilir.

Primer peritonit: Etken pnömokoklar, hemofilus influenza, gram (-) mo.

Sellulitis.

Viral enfeksiyonlarda da artış vardır.

Viral enfeksiyonlar relapsı presipite edebilir.

Kızamık uzun süreli remisyonu indükleyebilir.

KLİNİK BULGULAR

Humoral defans bozulur. IgG düzeyleri düşüktür. (kayıp nedeniyle)

Kompleman faktör B düzeyi düşer. Alternate komp. aktivasyonu bozulur.

Lenfosit fonksiyonları bozulur.

Steroid ve immunsupresif ilaçların kullanımı

Tromboz: Derin ven trombozu pulmoner emboliye neden olabilir. Yüzeyel ven tr. Gangrene neden olabilir. Renal ven trombozu da görülebilir.

Trombozun nedeni multifaktoriyeldir.

Fibrinojen artar

Antitrombin III azalır.

Faktör V Leiden mutasyonu

Viskozite artışı

KLİNİK BULGULAR

Akut böbrek yetmezliği:

Hipovolemi......akut tubuler nekroz

Protein casts.....tubuler

obstrüksiyon

Renal ven trombozu

Ġnterstisyel nefrit (diüretik tedavisi)

KLİNİK BULGULAR

LABORATUVAR BULGULARI

KAN: Htc

Hiponatremi (hipovolemiye bağlı ADH

salınımı)

Kreatinin (%33)

Albumin <2,5g/dl

IgG IgA IgM IgE

Fibrinojen, lipoprotein gibi büyük

proteinler artar.

Küçük proteinler (TBG,

transferrin,alternative kompleman yolu

faktör B, antitrombin III, Vit-D3 bağlayan

protein) azalır.

Hiperlipidemi, hiperkolesterolemi (post

heparin LPL aktivitesinde azalma)

LABORATUVAR BULGULARI

ĠDRAR: Rutin idrar analizinde silendirler, lipid damlaları

Mikroskopik hematüri %22

Makroskopik hematüri beklenmez

UNa çok azalır, osmolalitesi artar.

LABORATUVAR BULGULARI

Proteinüri: Relaps döneminde stix

ile 3+4+

Zamanlı idrarda 40mg/m2/h,

1,7g/24h (erişkin)

Up/Ucre>2(mg/mg)

LABORATUVAR BULGULARI

KOMPLİKASYONLAR

Enfeksiyonlar: Pnömokoklar,

suçiçeği, kızamık, gram (-)ler

Aşılar: Normal aşılarını almalı. Canlı

aşılar günlük steroid (2mg/kg)

almaktayken yapılmamalı. Günaşırı,

düşük doz tedavi alırken yapılabilir.

Ġnaktive aşılar herhangi bir zamanda

yapılabilir.

Tromboz:

Arterial ve venöz trombozlara eğilim vardır.

Hipovoleminin düzeltilmesi.

Antitombotik tedavi

Hiperlipidemi:

SSNS’de kısa süreli diyet önerileri yeterlidir.

Uzun süre steroide dirençli olanlarda ilaçların

kullanımı tartışmalı.

KOMPLİKASYONLAR

RENAL BİYOPSİ

Tedavi öncesi

Başlangıç yaşı<6 ay

Makroskopik hematüri

Mikroskopik hematüri+hipertansiyon

Düşük plazma C3

Hipovolemiye bağlı olmayan böbrek

yetmezliği

Başlangıç yaşı 6-12 ay

Persistan HT veya mik. Hematüri

Başlangıç yaşı>12 yaş

Tedavi sonrası

Steroid resistansı (erken veya geç)

Sık relaps, siklofosfamid kullanımı

öncesi

RENAL BİYOPSİ